SKEMA TIL BRUG FOR AFGIVELSE AF FORSIKRINGSTILBUD

Transkript

1 SKEMA TIL BRUG FOR AFGIVELSE AF FORSIKRINGSTILBUD Spørgsmålene bedes venligst besvaret så korrekt som muligt, da fejlagtige oplysninger vil kunne have indflydelse på forsikringsdækningen. Efter udfyldelse bedes skemaet returneret til vort kontor. Generelle Oplysninger 1 Forsikringstager 2 Postadresse Postnummer 3 Beskrivelse af aktiviteter 4 Hjemmeside 5 Hvornår blev banen/klubben etableret 6 Medlem af FBP og/eller DGU 7 Hvornår skal forsikringen træde ikraft Fra Til Klubbens Navn & Adresse 1 Navn & Adresse Postnummer 2 Andre adresser (hvis nogen) Postnummer

2 Dækning 1 Vælg de ønskede forsikringsdækninger Bygninger og Løsøre Ansvar Bygninger Ja Nej Erhvervsansvar Ja Nej Løsøre Ja Nej Produktansvar Ja Nej Driftstab Ja Nej Bestyrelsesansvar Ja Nej Golf - udvidelser Ja Nej Produktansvar kan være salg af tøj, restaurantdrift, hoteldrift m.v. 2 Oplysninger om særlige forsikringsbehov i tilknytning til klubben / golfbanen Bygning & Løsøre Udfyld venligst såfremt dækningen skal omfattes af forsikringen 1 Kort beskrivelse af ordinære bygninger (og vedlæg seneste BBR-meddelelse for oplysning om antal m2 m.v.) 2 Kort beskrivelse af særlige bygninger, f.eks. bygninger med stråtag, fredede ejendomme, træbygninger m.fl. 3 Er forsikringsstedet overvåget af tyverialarmer Ja Nej - 2 -

3 Hvis der er installeret tyverialarmer, så oplys venligst sikringsniveau (eller vedlæg sikringserklæring) og oplys hvilke arealer/lokaler som tyverialarmen dækker (butik, restaurant, klublokaler m.fl.) 4 Er forsikringsstedet overvåget af brandalarmer Brandalarmer kan være; a. ABA-anlæg automatisk brandalarmering med lokal alarmgivning b. ABA-anlæg automatisk brandalarmering med alarmoverførsel til brandvæsen c. Sprinkleranlæg Ja Nej Hvis der er installeret brandalarmer, så oplys venligst venligst hvilke arealer/lokaler som er dækket af brandalarm (butik, restaurant, klublokaler, og måske mere specifikt punktslukningsanlæg i køkken) 5 Er forsikringsstedet A. Beliggende tæt ved hav, å eller vandløb Ja Nej E. Er området præget af hærværk Ja Nej B. Risiko for jordskred Ja Nej F. Er banen i særlig grad udsat for naturskader, f.eks. fra skov eller vand C. Er bygninger vedligeholdte Ja Nej G. Er banen og lokaler lukket for vinteren Ja Ja Nej Nej D. Bor der personer på stedet Ja Nej H. Er alle lokaler opvarmet Ja Nej Uddyb ovennævnte, såfremt du mener der er behov herfor - 3 -

4 6 Andre særlige oplysninger om banen/klubben, dens bygninger eller drift Forsikringssum Bygninger og Løsøre Forsikringsstedet Andre adresser Total Bygninger (opførselsværdi) Baneanlæg, excl. tekniske anlæg Tekniske anlæg, excl. baneanlæg Maskiner; køretøjer og uden dørs vedligeholdelse Golfvogne Kontorinventar incl. stationært IT Bærbart IT Inventar i restaurant / hotel Inventar og maskiner i køkken Kunst og udstilling Værdi af trofæ, og andre klubgenstande - 4 -

5 Driftstab Forsikringssum Dækningsperiode Forventet omsætning (2008) DKK Forventet (2008) dækningsbidrag DKK Lønomkostninger til ansatte i 2008 DKK Dækningsbidrag for restaurant/hotel alene DKK Dækningsbidrag for butiksdrift alene DKK Rede Penge Forsikringssum Oplys Penge i alm. gemme DKK Beskriv alm. gemme Penge i pengeskab DKK Kender du pointværdi for pengeskab Penge under egen transport til/fra bank DKK Hentes penge af pengetransportvirksomhed Penge i spillemaskiner DKK Andet Tyveri af penge egne ansatte Max. pr. begivenhed DKK Særlige oplysninger Ødelæggelse af fødevarer i køleskab/fryser Beskriv varer og opbevaring Max. periode/omsætning Forsikringssum DKK - 5 -

6 Ansvarsdækning Udfyld venligst nedenfor, såfremt dækningen ønskes 1 Er klubben mere end blot en golfbane Ja Nej Beskriv alle klubbens aktiviteter, herunder restaurant, hotel, rejser, catering osv. 2 Overholder klubben myndigheders forskrifter og regler Ja Nej Hvis nej så oplys om hvorfor og på hvilke områder kllubben ikke overholder disse regelsæt 3 Oplys om køretøjer, herunder golfvogne Ja Nej Udarbejd oversigt over alle køretøjer og deres brug, herunder kørselsområde, evt. vedlæg som bilag Dækningssum Arbejdsgiveransvar (Erhvervsansvar) 1 Oplys lønforhold for følgende personkreds Løn pr. år (2008) Løn pr. år (2008) Kontor og Markedsføring DKK Baneanlægsfolk DKK Ledelse DKK Alm. vedligeholdelse DKK Butik/restaurant/catering DKK Øvrige DKK Trænere / PRO DKK Øvrige DKK - 6 -

7 Erhvervsansvar 1 Dækningssum DKK 10 millioner DKK DKK Omsætning af varer og tjenesteydelser Eget salg Underleverandører Total Klub kontingent, Baneleje og lign. ydelser Salg i butik, herunder leje af udstyr Salg i restaurant/hotel 3 Antal medlemmer ved årets start (2008) Skadeoplysninger 1 Oplys venligst skader for de seneste 3 / 5 år, evt. vedlæg skadesoversigt fra nuværende forsikringsselskab som bilag. Type Skadesdato Skadesbeskrivelse Erstatning Reserve - 7 -

8 Underskrift 1 Særlige informationer A. Har noget forsikringsselskab tidligere opsagt forsikring Ja Nej B. Har klubben fået påkrav eller bøde fra nogen offentlig myndighed Ja Nej 2 Har klubben A. Tidligere været i betalingsstandsning eller været under konkursbehandling Ja Nej B. Modtaget erstatningskrav (andet end hvad fremgår af skadesoversigten) Ja Nej Hvis der er anført Ja til noget ovenfor, så uddyb venligst dette Underskriv venligst denne tilbudsblanket Jeg accepterer at alle ovennævnte svar og vedlagte bilag danner baggrund for et uforbindende forsikringstilbud til klubben. Caplloyd kan på anmodning besigtige bygninger og faciliteter for at vurdere de faktuelle risikoforhold og jeg accepterer, at sådan besigtigelse kan resultere i krav eller betingelser for at etablere forsikringen. I så fald er klubben naturligvis fritstillet i forhold til etablering af forsikringen. Underskrift Titel Dato Dækning er først effektueret, når særskilt bekræftelse herom er modtaget fra Caplloyd A/S