Vitalparametre. Kontaktårsagskort

Transkript

1 Danish Emergency Process Triage Vitalparametre Kontaktårsagskort D.E.P.T

2 Indhold: Danish Emergency Process Triage Varslingskort: Hjertestop respirationsstop Traumekaldskriterier Overordnede kort: i) ii) iii) iv) Blåt kort Vitalparametre Risikopatient Sundhedsfaglig op- eller nedtriagering Specifikke : 1 Abstinenssymptomer 26 2 Allergiske symptomer 27 3 Anorektale symptomer 28 4 Besvimelse 29 5 Bevidsthedspåvirkning 30 6 Bid stik 31 7 Blodsukker, afvigelser 32 8 Blodtryk, højt 33 9 Blødning fra øvre luftveje Brystsmerter Ekstremitetssymptomer uden skade Ekstremitets- sårskade El- lynskade Feber /eller infektion 39 Hud- slimhindesymptomer Ikterus /eller ascites Katheter, stomi eller sondeproblemer Kramper, generaliserede Kvalme, opkastning, diarré Laboratorietal, afvigende Mandlige kønsorganer, symptomer Mave- flankesymptomer Neuroliske udfaldssymptomer Næsesymptomer Psykiatri eller krisesymptomer Ryg- nakkesymptomer Røg- inhalationsskade Servicekontakt 15 Forbrænding, ætsning, skoldning, forfrysning 40 Stikuheld anden biolisk eksposition 16 Forgiftning 41 Svimmelhed faldtendens 17 Forvirring /eller agitation Fremmedlegeme Gastrointestinal blødning Gipsgener Graviditets- barselssymptomer Halssymptomer Hjertebanken (rytmeforstyrrelser) Hoved- ansigtssymptomer Hovedpine 100 Tandskade Thoraxskade Underlivssymptomer Urinvejssymptomer Vejrtrækningssymptomer Ødem Øjensymptomer Øresymptomer Utilpas eller pylret Referencekort: Smertevurdering Glasgow Coma Scale (GCS) Danske Regioners triage model

3 Hjertestop/Respirationstop 1 Rød Livstruende 1 Bevidstløs unormal (agonal) eller ophørt vejrtrækning 02 Traumekaldskriterier 07 Bevidsthedspåvirkning Hjertestop (Dansk Cardiolisk selskab)

4 Traumekaldskriterier: Region Hovedstaden 1 Rød Livstruende 1 Højhastighedsulykker med betydende skader på køretøj (>65 km/t, >0,5 m deformation) 2 Har patienten været fastklemt? 3 Er patienten blevet kastet ud af køretøjet ved ulykken? 4 Anden person død i samme køretøj? 5 Motorcykel/knallert ulykker (kollision eller hastighed > 50 km/t)? 6 Personpåkørsel (cyklist eller fodgænger) af lastbil/bus/t/andet køretøj? 7 Fald fra højde >4 meter (sv.t. 2. etage)? 8 Børn fald >3 gange egen højde? 9 Drukningsulykker eller/ hypotermi (< 32 0 C)? 10 Voldshandlinger med alvorlig anatomisk skade (skud/stiksår/eksplosionskader)? 11 Ustabilt barn efter akut traumatisk påvirkning? 12 GCS 13 efter hovedtraume? 13 BT <90 (systolisk) efter akut traumatisk påvirkning? 14 Skademekanisme Fysioliske kriterier Anatomiske kriterier Alle penetrerende læsioner (skud/stik/eksplosionsfragmenter) på hoved, hals, thorax, abdomen ekstremiteter proksimalt for albue/knæ? 15 Ustabilt (løst) thorax? 16 Forbrændinger (som hovedregel børn >10% voksne >15%) eller/ inhalationskade? 17 Større brud på to eller flere lange rørknler eller mistanke om bækkenfraktur? 18 Mistanke om brud på ryg eller/ lammelser i arme/ben efter traume? 19 Amputationer i eller proksimalt for håndled eller fodled? Kriterier Akut fysisk traume kan udløse traumekald på baggrund af: i) Skademekanisme /eller ii) Fysioliske kriterier /eller iii) Anatomiske kriterier Efter ovenstående retningslinier, såfremt blot ét kriterium er opfyldt. behandling Altid primært triagekategori RØD Protokol for traumemodtagelse følges.

5 Traumekaldskriterier: Region Midt region Nord 1 Rød Livstruende 1 2 point talt sammen fra traumemeldeskema udløser traumekald Traumemeldeskema: Bevidsthedsniveau Åndedrætsfunktion Kredsløb Thorax/ brystkasse Abdomen/ bughule Nakke/ rygsøjle Brud: Arme/ben/bækken Traumemekanisme Point Vågen = GCS 15 Uklar GCS Kortvarig bevidstløs Bevidstløs GCS < 13 Normal Besværet Sat < 90 Frekvens < 10 eller > 30 Systolisk BT > 90 mmhg Uøm /let ømhed Kold, klamtsvedende Puls>100 Vedvarende smertepåvirket, +/- berøring Systolisk BT < 90 mmhg Åben læsion Uøm /let ømhed Svært smertepåvirket Åben læsion Uøm Ingen mistanke Lavenergi Øget risiko: Alder / eller comorbiditet* Pointsum i alt : 2 point udløser traumekald Eksempler på: Blød trafikant: Knallert/ MC uheld, Cyklist- høj fart, Cyklist/ fodgænger påkørt af bil/ MC, Solo- MC uheld uden hjelm med lav hastighed. Konstant eller vedvarende smertepåvirket elelr smerter ved berøring. Snurren i arme eller ben. Ekstremitetsbrud i større rørknler Blød trafikant eller højenergi. < 6 år > 75 år Comorbiditet Traumemekanisme - Højenergi: Person kastet ud af køretøj. Hvis person dræbt i samme køretøj. Svært fastklemt. Frontal sammenstød / kollision med fast genstand. Hvis køretøjet er rullet rundt / kabine er svært deformeret. Fald fra > 6 m, obs underlag (beton, mudder, etc.) Lammelser, brud eller mistanke om brud på rygsøjlen Åbent brud, 2 brud i større rørknler. Bækkenbrud. Amputation over hånd eller fodled Forbrændning(2. 3. grads):børn > 10 %, Voksne >15 % Penetrerende skade (stik/skud) på hovedhals * Comorbiditet: Alle aldersgrupper med kendt betydende comorbiditet - f.eks. Alvorlig hjerte- eller lungesygdom, behandling med blodfortyndende medicin, kendt rygmarvsskade. Kriterier for Udvidet Traumekald (kun for Aarhus Universitetshospital): Systolisk BT < 90 mmhg mistanke om betydelig indre blødning (relevant stumpt eller penetrerende traume). Akutlægens skøn Lægeligt skøn behandling

6 Ved "" til alle nedenstående spørgsmål, kan patienten triageres BLÅ: 1) Er patientens upåvirket (vejrtrækning, farve, vågen/klar/orienteret)? 2) Mindre skade med god sammenhæng mellem årsag virkning? 3) Skade uden sammenhæng med evt.forudgående sygdom? 4) Tilhører skaden/symptombilledet nedenstående liste? Blåt kort Hvis "nej" til blot ét af ovenstående spørgsmål, eller hvis comorbiditet kan komplicere skadesforløbet, bør der måles vitalparametre optriageres. Bid stik: Blødning hvor der kan opnås hæmostase ved komprimerende forbindning Lokal sviende eller kløende hudreaktion efter bid eller stik Bidsår uden læsion af sener, led, kar eller nerver Insektstik, bi/hvepsestik, flåtbid uden allergiske symptomer eller infektionstegn Ekstremitetssymptomer uden skade: Overfladisk sårinfektion eller hævede led Ekstremitets- sårskade: For voksne børn 12 år: Mistanke om lukket ekstremitetsbrud (ikke hofte/femur) uden klinisk fejlstilling Blødning hvor der kan opnås hæmostase ved komprimerende forbindning Mistanke om forstuvning, aflåst led eller isoleret ledbåndsskade Overfladisk sårinfektion Suturkrævende eller overfladiske sår eller overfladisk fremmedlegeme eller mistanke om lukket senelæsion Forbrændning, ætsning, skoldning, forfrysning: Lokale overfladiske frostskader eller solskoldning grads forbrændinger. Fremmedlegeme: Øre, næse, svælg Kort 6 Kort 11 Kort 12 Kort 15 Kort 18 Gipsgener: Normale neurovaskulære forhold lette/ingen smerter Kort 20 Hoved- ansigtssymptomer: Minimalt hovedtraume uden commotiosymptomer Kort 24 Simple sår i ansigt/hoved Hud- slimhindesymptomer: Enkeltstående, ikke lednær absces Kort 26 Katheter, stomi eller sondeproblemer: Genanlæggelse af KAD/topkatheter/ nasalsonde/peg-sonde, ingen infektionsmistanke Kort 28 Engangskaterisation Næsesymptomer: Næseblødning, der kan bringes til ophør ved kompression Kort 35 Mistanke om næsebrud Fremmedlegeme i næse Ryg- nakkesymptomer: Ældre skade, ikke mistanke om fraktur Kort 37 Servicekontakt: Stikuheld anden biolisk eksposition: Tandskade: Knækket tand/krone, bøjleproblemer eller lignende (IKKE eksartikulerede eller lukserede tænder) Øjensymptomer: Fremmedlegeme eller abrasio af hornhinde/ conjunctiva UV-stråler (solarie, svejsning, sneblindhed) Øjenbetændelse uden synspåvirkning Øresymptomer: Hæmatom over ørebrusk eller mindre sutur-krævende rifter ved øre Fremmedlegeme i øre Kort 39 Kort 40 Kort 42 Kort 48 Kort 49 Nedenstående tiltag udføres i umiddelbar tilknytning til triagering: i) Mitella/armslynge eller lign. (immobilisering/elevation) ii) Ispose iii) Midlertidig forbinding, plaster eller kompression af sår (stands blødning) iv) Skylning af brandsår v) Relevant PO/IV/IM smertestillende behandling jfr gældende lokal instruks

7 Danske Regioners nationale grænser for Vitalparametre Voksne børn 12 år 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor SpO 2 < 90% med O 2 SpO 2 < 95% med O 2 SpO 2 < 95% uden O 2 SpO 2 95% uden O 2 B SpO 2 < 80% uden O 2 SpO 2 < 90% uden O 2 RF > 35 eller < 8 RF > 30 RF > 25 RF: 8-25 C Puls > 140 Puls > 120 eller < 40 Puls > 110 eller < 50 Puls: BT sys < 80 mmhg BT sys < 90 mmhg BT sys 90 mmhg D GCS 8 GCS: 9-13 GCS = 14 GCS = 15 E Tp < 32 0 C Tp > 40 0 C Tp: C Tp > 38 0 C Tp: C For patienter med kendt KOL nedsættes saturationsgrænsen med 5% B SpO 2 < 85% med O 2 SpO 2 < 90% med O 2 SpO 2 < 75% uden O 2 SpO 2 < 85% uden O 2 SpO2 < 90% uden O2 SpO 2 90% uden O 2

8 Børn: 8 11 år A B 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn Obstruerede luftveje Påvirkede luftveje Påvirkede luftveje kun ved Frie luftveje aktivitet SpO 2 < 85 uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO 2 95 % uden 0 2 SpO 2 < 90 med 0 2 SpO med 0 2 SpO 2 97 med 0 2 RF > 35 eller < 8 RF 30 > eller < 10 RF > 25 eller < 12 RF C D E Puls > 140 eller < 40 Puls > 120 eller < 45 Puls > 110 eller < 50 Puls Kapillærrespons > 4 sek* Kapillærrespons 4 sek* Kapillærrespons 3 sek* Kapillærrespons 2 sek* Ukontaktbar Ændret bevidsthedsniveau eller cerebralt irritabelt Vågen/kan vækkes men pylret GCS 8 GCS 9-13 GCS 14 GCS 15 Tp < 35 Tp > 41 Vågen/kan vækkes relevant * centralt kapillærrespons, hvis perifert ikke 2 sek

9 Børn: 3 7 år A B 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn Obstruerede luftveje Påvirkede luftveje Påvirkede luftveje kun ved Frie luftveje aktivitet SpO 2 < 85 uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO 2 95 % uden 0 2 SpO 2 < 90 med 0 2 SpO med 0 2 SpO 2 97 med 0 2 RF > 35 eller < 10 RF 30 > eller < 13 RF > 24 eller < 16 RF C D E Puls > 165 eller < 40 Puls > 125 eller < 55 Puls > 110 eller < 70 Puls Kapillærrespons > 4 sek* Kapillærrespons 4 sek* Kapillærrespons 3 sek* Kapillærrespons 2 sek* Ukontaktbar Ændret bevidsthedsniveau eller cerebralt irritabelt Vågen/kan vækkes men pylret GCS 8 GCS 9-13 GCS 14 GCS 15 Tp < 35 Tp > 41 Vågen/kan vækkes relevant * centralt kapillærrespons, hvis perifert ikke 2 sek

10 Børn: 1 2 år A B 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn Obstruerede luftveje Påvirkede luftveje Påvirkede luftveje kun ved Frie luftveje aktivitet SpO 2 < 85 uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO 2 95 % uden 0 2 SpO 2 < 90 med 0 2 SpO med 0 2 SpO 2 97 med 0 2 RF > 50 eller < 10 RF 40 > eller < 15 RF > 30 eller < 20 RF C D E Puls > 200 eller < 40 Puls > 165 eller < 59 Puls > 130 eller < 75 Puls Kapillærrespons > 4 sek* Kapillærrespons 4 sek* Kapillærrespons 3 sek* Kapillærrespons 2 sek* Ukontaktbar Ændret bevidsthedsniveau eller cerebralt irritabelt Vågen/kan vækkes men pylret GCS 8 GCS 9-13 GCS 14 GCS 15 Tp < 35 Tp > 41 Hos barn 3 mdr 3 år: Tp 38.5 samt pylret Vågen/kan vækkes relevant * centralt kapillærrespons, hvis perifert ikke 2 sek

11 Børn: 3 11 måneder A B 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn Obstruerede luftveje Påvirkede luftveje Påvirkede luftveje kun ved Frie luftveje aktivitet SpO 2 < 85 uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO 2 95 % uden 0 2 SpO 2 < 90 med 0 2 SpO med 0 2 SpO 2 97 med 0 2 RF > 80 eller < 10 RF 70 > eller < 20 RF > 60 eller < 30 RF C D E Puls > 230 eller < 40 Puls > 190 eller < 60 Puls > 160 eller < 80 Puls Kapillærrespons > 4 sek* Kapillærrespons 4 sek* Kapillærrespons 3 sek* Kapillærrespons 2 sek* Ukontaktbar Ændret bevidsthedsniveau eller cerebralt irritabelt Vågen/kan vækkes men pylret GCS 8 GCS 9-13 GCS 14 GCS 15 Tp < 35 Tp > 41 Hos barn 3 mdr 3 år: Tp 38.5 samt pylret Vågen/kan vækkes relevant * centralt kapillærrespons, hvis perifert ikke 2 sek

12 Børn: 0 2 måneder A B 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn Obstruerede luftveje Påvirkede luftveje Påvirkede luftveje kun ved Frie luftveje aktivitet SpO 2 < 85 uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO uden 0 2 SpO 2 95 % uden 0 2 SpO 2 < 90 med 0 2 SpO med 0 2 SpO 2 97 med 0 2 RF > 90 eller < 10 RF 80 > eller < 20 RF > 60 eller < 30 RF C D E Puls > 230 eller < 50 Puls > 205 eller < 70 Puls > 180 eller < 90 Puls Kapillærrespons > 4 sek* Kapillærrespons 4 sek* Kapillærrespons 3 sek* Kapillærrespons 2 sek* Ukontaktbar Ændret bevidsthedsniveau eller cerebralt irritabelt Vågen/kan vækkes men pylret GCS 8 GCS 9-13 GCS 14 GCS 15 Tp < 35 Tp.< 36 eller 38.5 Vågen/kan vækkes relevant * centralt kapillærrespons, hvis perifert ikke 2 sek

13 Risikopatient 1 Konkurrerende lidelse: Alder < 3 måneder (< 6 måneder hvis født præmaturt) Kendt koronarkar sygdom Medfødt hjertefejl eller alvorligt hjertesvigt (behandlet på specialistniveau) Alvorlig lungesygdom (behandlet på specialist niveau) Tidligere lungeemboli Insulinkrævende diabetes Dialysebehov 2 Immunosupression, GUL VP, GRØN VP Eks.: Immunsupprimerende behandling Medfødt eller erhvervet immundefekt Betydelig co-morbiditet / eller immunosuppresion medfører en særlig risiko for undervurdering af patientens samlede kliniske tilstand. Konkurrerende lidelse: Patienter med en eller flere af ovenstående risikotilstande skal minimum triageres GUL. Immunosuppression: Patienter med immunosupression skal som hovedregel optriageres en triagekategori i forhold til deres vitalparametre (VP).

14 Sundhedsfaglig op- eller nedtriagering 1 Optriagering (læger sygeplejersker) 2 Nedtriagering (kun læger)

15 1 Abstinenskramper Pågående Nu ophørt Ved tidligere kontakt 2 Rastløs/urolig med konfusion eller hallucinationer Let eller ingen Kontaktårsagskort 01 Abstinenssymptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 16 Forgiftning 07 Blodsukker, afvigelser 29 Kramper, generaliserede

16 1 Hævelse af tunge, læber, svælg eller/ hals, stridor, evt grødet stemme Kontaktårsagskort 02 Allergiske symptomer 2 Åndenød Svær hviledyspnø Hviledyspnø 3 Tidligere anafylaktisk shock 4 Kløe i halsen 5 Urticaria Universelt Udtalt Lokalt 9 Hvis intet af ovenstående 06 Bid stik 46 Vejrtrækningssymptomer 26 Hud slimhindesymptomer

17 1 Tarmopereret < 14 dage Med blødning Uden blødning 2 Infektionsmistanke/absces 3 Fremmedlegeme 9 Hvis intet af ovenstående Kontaktårsagskort 03 Anorektale symptomer 19 Gastrointestinal blødning 44 Underlivssymptomer 33 Mave- flankesymptomer OBS!!! Ved blødning: se kort 19 Gastrointestinal blødning

18 Kontaktårsagskort 04 Besvimelse 1 ICD Pågående ICD stød Gentagne stød indenfor sidste døgn 2 Anstrengelses udløst 3 Gentagne episoder (seneste døgn) Nej 4 EKG påvirkning Nye ST-T ændringer eller bred kompleks arrytmi Smalt kompleks arrytmi 05 Bevidsthedspåvirkning 23 Hjertebanken (rytmeforstyrrelser) 41 Svimmelhed faldtendens 10 Brystsmerter 29 Kramper, generaliserede 100 Utilpas

19 Kontaktårsagskort 05 Bevidsthedspåvirkning 1 Hovedtraume Traumekaldskriterier opfyldt AK behandling eller pupildifferens 2 Mistanke om meningitis 3 Pludselig indsættende 4 Mistanke om forgiftning 5 Immunsuprimeret 6 Abnormt blodsukker 9 Hvis intet af ovenstående Traumekaldskriterier 07 Blodsukker, afvigelser 16 Forgiftning 29 Kramper, generaliserede 04 Besvimelse 14 Feber /eller infektion 25 Hovedpine 34 Neuroliske udfaldssymptomer

20 1 Traumekaldskriterier opfyldt 2 Hævelse af hals eller øvre luftveje, stridor, evt. grødet stemme 3 Blødning Gennemsivning trods komprimerende forbinding eller manuel kompression i 5 minutter Kontaktårsagskort 06 Bid stik Hæmostase ved komprimerende forbinding 4 Hudforandringer Universel urticaria eller bulløs reaktion Med tegn på lokal infektion Lokal reaktion. Kløe eller svie 5 Bidsår Dybe bidsår med læsion af sene, led, kar eller nerver 6 Bid eller stik af giftige dyr (toxinmedieret reaktion) Bidsår uden læsion af sener, led, kar eller nerver 7 Insektstik, bi/hvepsestik, flåtbid Tidligere anafylaktisk shock Bid i mund eller svælg Uden tegn på infektion eller allergiske symptomer 02 Allergiske symptomer 16 Forgiftning 12 Ekstremitets- sårskade 26 Hud- slimhindesymptomer Giftlinjen (Bispebjerg hospital)

21 1 Lavt blodsukker < 2 mmol/l 2-4 mmol/l 2 Højt blodsukker > 30 mmol/l mmol/l 4-20 mmol/l 3 Bevidsthedspåvirket, indenfor sidste døgn 4 Mistanke om ketoacidose 5 Opkastninger Kontaktårsagskort 07 Blodsukker, afvigelser 01 Abstinenssymptomer 16 Forgiftning 29 Kramper, generaliserede 05 Bevidsthedspåvirkning 17 Forvirring /eller agitation 30 Kvalme, opkastning, diarré

22 1 Cerebral påvirkning (kvalme, hovedpine, konfusion, eller/ synsforstyrrelser) 2 Systolisk blodtryk (mmhg), med BT min. som gul (angivet nedenfor). > 240 (voksne børn > 8 år) > 160 (gravide) (voksne børn > 8 år) < 220 (voksne børn > 8 år) Kontaktårsagskort 08 Blodtryk, højt > 140 (børn 5-8 år) > 115 (børn 1-5 år) > 110 (børn 1-12 mdr.) > 80 (nyfødt) 3 Diastolisk blodtryk (mmhg) 4 Dyspnø > 130 (voksne børn > 8 år) (voksne børn > 8 år) > 110 ( gravide) (gravide) < 120 (voksne børn > 8 år) 17 Forvirring /eller agitation 34 Neuroliske udfaldssymptomer 25 Hovedpine 48 Øjensymptomer

23 1 Truet luftvej Kontaktårsagskort 09 Blødning fra luftvejene 2 Hoster/spytter blod op Pågående Flere gange det sidste døgn 3 Kendt med mund, svælg eller strube cancer 4 Svælg- eller halskirurgi indenfor 14 dage 5 Feber, hoste /eller dyspnø Enkelt gang sidste døgn Mere end et døgn siden 19 Gastrointestinal blødning 46 Vejrtrækningssymptomer 35 Næsesymptomer

24 1 Trykkende/pressende/ klemmende smerter eller ubehag, seneste døgn Kontaktårsagskort 10 Brystsmerter 2 Varighed Minutter - timer, vedvarende 3 EKG abnormiteter Nye ST-T ændringer eller bred kompleks arrytmi Minutter, forbigående Smalt kompleks arrytmi Ingen 04 Besvimelse 33 Mave- flankesymptomer 23 Hjertebanken (rytmeforstyrrelser) 46 Vejrtrækningssymptomer

25 Kontaktårsagskort 11 Ekstremitetssymptomer uden skade 1 Infektion/ Inflammation Hastigt prredierende misfarvning, varme hævelse eller påvirket almen tilstand Mistanke om dyb sårinfektion eller Lymphangitis Overfladisk sårinfektion eller hævede led 2 Mistanke om Compartment Syndrom 3 Påvirkede neurovaskulære forhold eller akut kold ekstremitetsdel 4 Mistanke om DVT Med dyspnø Uden dyspnø 5 Vurdering af smerter Voksne børn 5 år: NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Smertepåvirket Påvirket Grønne VP Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 06 Bid stik 20 Gipsgener 12 Ekstremitets- sårskade

26 1 Amputation Proksimalt for eller sv.t. ankel- eller håndled 2 Mistanke om brud (inkl.bækken skulderbælte) Brud på to eller flere større rørknler eller mistanke om bækkenbrud Distalt for ankeleller håndled Åbent brud eller klinisk fejlstilling eller hoftenært brud 3 Blødning Gennemsivning trods komprimerende forbinding eller manuel kompression i 5 minutter Lukket femur brud (uden klinisk fejlstilling) For børn < 12 år: Lukket brud (ej femur el. hofte) uden klinisk fejlstilling Kontaktårsagskort 12 Ekstremitets- sårskade Voksne børn 12 år: Lukket brud (ej femur el. hofte) uden klinisk fejlstilling Hæmostase ved komprimerende forbinding 4 Mistanke om ledskade Luxation Forstuvning, aflåst led eller isoleret ledbåndsskade 5 Infektion efter skade Hastigt prredierende misfarvning, varme hævelse eller påvirket AT Mistanke om dyb sårinfektion eller lymphangit Overfladisk sårinfektion 6 Bløddelsskade Mistanke om Compartment Syndrom Dyb sårskade eller revisions-krævende sår eller åben sene/muskel læsion Suturkrævende eller overfladiske sår eller overfladisk fremmedelegeme eller mistanke om lukket senelæsion Traumekaldskriterier 06 Bid stik 11 Ekstremitetssymptomer uden skade 15 Forbrænding, ætsning, skoldning, forfrysning 20 Gipsgener

27 1 Bevidstløs Kortvarigt Kontaktårsagskort 13 El- lynskade 2 Vurdering af smerter Voksne børn 5 år: NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 3 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering 4 Spænding Højspænding > 1000 V eller lynnedslag 5 EKG Nye ST-T ændringer eller bred kompleks arrytmi, grøn smertevurdering V < 220 V Smalt kompleks arrytmi 15 Forbrænding, ætsning, skoldning, forfrysning

28 1 Mistanke om meningitis 2 Indopereret fremmedlegeme (f.eks CVK, P- dialyse kateter, alloplastik mv) 3 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år samtidig klinisk oplagt infektion NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Kontaktårsagskort 14 Feber /eller infektion Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 4 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst. 5 Sepsis, gul smertevurdering Svært påvirket eller sløret bevidsthed eller RF > 20, grøn smertevurdering 2 ud af 3 følgende (kun voksne børn > 12 år): oliguri eller laktat > 4 mmol/l Puls > 90 Temp > 38 C eller < 36 C 6 Lokal infektion Udbredt eller i operationssår velafgrænset 05 Bevidsthedspåvirkning 26 Hud- slimhindesymptomer 46 Vejrtrækningssymptomer 25 Hovedpine 33 Mave- flankesymptomer

29 Kontaktårsagskort 15 Forbrænding, ætsning, skoldning, forfrysning 1 Lokalisation art Alle termiske eller ætsende skader lokaliseret til øvre luftveje, mund, svælg, ansigt, hals (truet luftvej) Ætseskader Solskoldning eller lokale overfladisk frostskade 2 Udbredelse >15% for voksne > 5% for ældre eller >10% for børn (>65 år) >3% eller alle mindre grads forbrændninger lokaliseret til hoved/ansigt, hals, hænder <3% Alle 1. grads 2.grads forbrændinger : 13 El- lynskade 38 Røg- inhalationsskade Arealberegning (kun forbrændinger): Voksen: 1 årigt barn: 5 årigt barn: for RØD/ustabil ORANGE:

30 Kontaktårsagskort 16 Forgiftning 1 Stoffets farlighed Meget høj Høj eller ukendt, med påvirket almen tilstand Lav 2 Kramper Pågående Enkeltstående tilfælde efter forgiftning 3 Intention adfærd Suicidal øjemed eller fortsat risiko for selvbeskadigelse Accidentiel indtagelse i lille dosis 4 Mistanke om skjult skade 01 Abstinenssymptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 29 Kramper, generaliserede 38 Røg- inhalationsskade 02 Allergiske symptomer 17 Forvirring /eller agitation 36 Psykiatri eller krisesymptomer Giftlinjen (Bispebjeg Hospital)

31 1 Mistanke om meningitis Kontaktårsagskort 17 Forvirring /eller agitation 2 Varighed Akut opstået (< 48 timer) Ikke akut (> 48 timer) 3 Mistanke om forgiftning 4 Adfærd Selvskadende eller voldelig 5 Hovedtraume Indenfor 48 timer Mere end 48 timer siden 6 Blodsukker BS < 4 eller BS > 30 Traumekaldskriterier 01 Abstinenssymptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 14 Feber /eller infektion 16 Forgiftning 34 Neuroliske udfaldssymptomer 25 Hovedpine 36 Psykiatri eller krisesymptomer

32 1 Mistænkt fastsiddende i luftveje Stridor Påvirket Upåvirket Kontaktårsagskort 18 Fremmedlegeme 2 Synkebesvær ( mistænkt fastsiddende i esophagus) Påvirket almen tilstand Upåvirket 3 Type af fremmedlegeme (hvis indtaget) Batteri Spidse/skarpe genstande Afrundede genstande 4 Øre/næse/svælg 22 Halssymptomer 49 Øresymptomer 35 Næsesymptomer

33 1 Opkastning frisk blod Pågående Hyppige Enkelte Ingen Kontaktårsagskort 19 Gastrointestinal blødning 2 Vitalparametre ( kun voksne børn 12 år) BTsys< 100 Puls > 100 BTsys< 100 eller Puls >100 3 Blødning per rectum Pågående Hyppige Enkelte 4 Mælena/ "Kaffegrums" Pågående Hyppige Enkelte opkastning 5 Risikopatient Antikoagulation eller tidligere øsophagusvaricer 03 Anorektale symptomer 22 Halssymptomer 09 Blødning fra øvre luftveje 30 Kvalme, opkastning, diarré

34 Kontaktårsagskort 20 Gipsgener 1 Ophævet puls eller forlænget kapillær-respons distalt for bandagen Nej 2 Vurdering af smerter Voksne børn 5 år: NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Smertepåvirket Grønne VP Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS Påvirket sensibilitet distalt for bandagen Nej 11 Ekstremitetssymptomer uden skade

35 Kontaktårsagskort 21 Graviditet- barselssymptomer 1 Blødning I slutningen af graviditeten, ledsaget af smerter Blødning i 1. trimester, ledsaget af smerter Sidste halvdel af graviditeten, ingen smerter Blødning i 1. trimester, uden smerter 2 I fødsel eller ve-lignende sammentrækninger < 28 uger > 28 uger 3 Svangerskabs forgiftning Kramper Synsforstyrrelser / eller kraftig hovedpine / eller åndenød /eller smerter i epigastriet 4 Systolisk blodtryk > Diastolisk blodtryk > Opkastninger Vedvarende > 12 timer 7 Feber 9 Hvis intet af ovenstående 08 Blodtryk, højt 29 Kramper, generaliserede 14 Feber /eller infektion 33 Mave- flankesymptomer

36 1 Mistanke om øvre luftvejsobstruktion Stridor Hævelse i hals/svælg eller grødet stemme Kontaktårsagskort 22 Halssymptomer 2 Synkebesvær Kan ikke synke spyt påvirket almen tilstand 3 Traume mod hals Penetrerende traume mod hals/ thorax 4 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år påvirket almen tilstand ja upåvirket almen tilstand Kan ikke synke mad NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 5 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering Traumekaldskriterier 14 Feber /eller infektion 02 Allergiske symptomer 46 Vejrtrækningssymptomer

37 Hjertebanken (rytmeforstyrrelser) 1 ICD Pågående ICD stød Gentagne stød Kontaktårsagskort 23 2 Brystsmerter, vedvarende 3 Åndenød (dyspnø) Hviledyspnø Nytilkommet funktionsdyspnø 4 Besvimelse indenfor seneste døgn let eller ingen funktionsdyspnø 5 Mistanke om forgiftning ja 6 EKG påvirkning Nye ST-T ændringer eller bred kompleks arrytmi Smalt kompleks arrytmi 9 Hvis intet af ovenstående 01 Abstinenssymptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 04 Besvimelse 10 Brystsmerter 14 Feber /eller infektion 16 Forgiftning

38 Kontaktårsagskort 24 Hoved- ansigtssymptomer 1 Mistanke om hovedtraume Bevidstløs / eller Traumekaldskriterier opfyldt. Bevidsthedstab i forbindelse med skade commotiosymptomer eller tilstand med øget blødnings-tendens. Ingen bevidsthedstab commotiosymptomer. Minimalt traume, ingen commotiosymptomer 2 Nytilkommet pupilforskel (størrelse /eller lysreaktion) 3 Mistanke om brud eller luxation af kæbe eller ansigtskelettet Multiple brud eller kæbeluxation Isoleret brud 4 Bløddelslæsioner Betydelig bløddelslæsion 5 Ebrieret Mindre hæmatom Simple sår Traumekaldskriterier 25 Hovedpine 05 Bevidsthedspåvirkning 42 Tandskade

39 1 Mistanke om meningitis Danish Emergency Process Triage Kontaktårsagskort 25 Hovedpine 2 Pludseligt indsættende svær hovedpine (ukendt for patienten) 3 Bevidstløshed ved debut Indenfor sidste døgn Mere end et døgn siden 4 Synsforstyrrelser Akut synstab/ nedsættelse eller dobbeltsyn eller synsfelt udfald indenfor sidste døgn 5 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 6 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering 7 Systolisk blodtryk (mmhg) > 240 (voksne børn > 8 år > 140 (børn 5-8 år), grøn smertevurdering > 115 (børn 1-5 år) > 110 (børn 1-12 mdr.) > 80 (nyfødt) 8 Hovedtraume < 48 timer 9 Hvis intet af ovenstående 08 Blodtryk, højt 34 Neuroliske udfaldssymptomer 14 Feber /eller infektion 48 Øjensymptomer

40 Kontaktårsagskort 26 Hud- slimhindesymptomer 1 Hud- eller slimhindeblødninger (petekkier eller ekkymoser) Mistanke om meningitis 2 Infektion/ Inflammation Hastigt prredierende misfarvning, varme hævelse eller påvirket almen tilstand 3 Epidermisløsning Huden kan afløses ved let gnidning efterlader åbne, væskende sår Mistanke om dyb sårinfektion eller Lymphangitis Overfladisk sårinfektion eller hævede led 4 Udslæt debut Over timer Over dage 5 Urticaria Universelt Udtalt Lokalt 6 Absces Antal lokalisation Multiple eller lednær Enkeltstående 02 Allergiske symptomer 14 Feber /eller infektion 06 Bid stik 15 Forbrændning, ætsning, skoldning, forfrysning

41 1 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 Kontaktårsagskort 27 Ikterus /eller ascites en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 2 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst. 3 Nytilkommen konfusion ja, gul smertevurdering, grøn smertevurdering 4 Infektionsmistanke 5 Risikopatient (se generel definition) eller graviditet trimester 05 Bevidsthedspåvirkning 17 Forvirring /eller agitation 33 Mave- flankesymptomer 14 Feber /eller infektion 30 Kvalme, opkastning, diarré

42 Kontaktårsagskort 28 Katheter, stomi eller sondeproblemer 1 Genanlæggelse af KAD/topkatheter/ nasalsonde/pegsonde PEG sonde eller Top-katheter Febrilia, infektion eller tillukning Ingen feber, infektion eller tillukning 2 Stomi komplikationer Nekrose eller infektion Prolaps eller stenose eller retraktion 3 Engangskatheter for vanlig katheterbruger med urinretention 33 Mave- flankesymptomer 45 Urinvejssymptomer

43 Kontaktårsagskort 29 Kramper, generaliserede 1 Anfald Pågående kramper Ophobede anfald det sidste døgn Kendt epilepsi med typisk anfald 2 Førstegangs anfald 3 Mistanke om abstinens 4 Hovedtraume < 48 timer 5 Akutte neuroliske udfald Persisterende kraft, spr eller synsforstyrrelse Ophørte kraft, spr eller synsforstyrrelse 04 Besvimelse 05 Bevidsthedspåvirkning 07 Blodsukker, afvigelser 08 Blodtryk, højt 34 Neuroliske udfaldssymptomer

44 1 Bevidsthedspåvirket 2 Mistanke om ketoacidose Kontaktårsagskort 30 Kvalme, opkastning, diarré 3 Varighed Vedvarende > 24 timer uden bedring Enkelte episoder eller varighed < 24 timer 10 Brystsmerter 19 Gastrointestinal blødning 33 Mave- flankesymptomer 14 Feber /eller infektion 25 Hovedpine

45 Kontaktårsagskort 31 Laboratorietal, afvigende 1 Hæmlobin < 4,5 mmol/l samtidig blødning < 4,5 mmol/l uden > 4,5 mmol/l blødning eller < 6,0 mmol/l iskæmisk hjertesygdom 2 Kalium >7,0 > 6,5 mmol/l > 6,0 mmol/l < 2,5 mmol/l < 3.0 mmol/l 3 Laktat > 4 mmol/l 2-4 mmol/l 4 INR > 6,0 < 6,0 5 Natrium > 155 mmol/l > 150 mmol/l < 120 mmol/l 6 Calcium (ioniseret) > 1,6 mmol/l < 0,8 mmol/l < 130 mmol/l > 1,5 mmol/l < 1,0 mmol/l

46 Mandlige kønsorganer, symptomer 1 Mistanke om torsio testis Kontaktårsagskort 32 2 Vedholdende rejsning (priapismus) 3 Skrotalhæmatom efter traume 4 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år (obs bækkenfraktur) NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 5 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 33 Mave- flankesymptomer Torsio testis skal opereres < 6 timer efter smertedebut

47 1 Mistanke om abdominal traume 2 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år Traumekaldskriterier opfyldt NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 Kontaktårsagskort 33 Mave- flankesymptomer en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 3 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 4 Mistænkt hernie Irreponibelt Reponibelt 5 Risikopatient Kendt aortaaneurisme 6 Peritonealdialyse eller nefrostomikateter 7 Opkastninger indenfor de sidste 4 timer 8 EKG Nye ST-T ændringer eller bred kompleks arrytmi (se generel definition) eller > 70 år Flere Enkelte 10 Brystsmerter 30 Kvalme, opkastning, diarré 19 Gastrointestinal blødning 45 Urinvejssymptomer

48 1 Trombolyse kriterier opfyldt Kontaktårsagskort 34 Neuroliske udfaldssymptomer 2 kraft-nedsættelse eller sensibilitetsudfald sidste døgn 3 Sprforstyrrelser i sidste døgn 4 Halvsidig synsfeltudfald i sidste døgn Fortsatte symptomer Fortsatte symptomer Fortsatte symptomer 9 Hvis intet af ovenstående Ophørte symptomer Ophørte symptomer Ophørte symptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 17 Forvirring /eller agitation 25 Hovedpine 14 Feber /eller infektion 24 Hoved- ansigtssymptomer 29 Kramper, generaliserede Trombolysebehandling skal indledes < 4½ timer efter symptomdebut.

49 Kontaktårsagskort 35 Næsesymptomer 1 Næseblødning Pågående blødning trods kompression, cirkulatorisk påvirket Pågående blødning trods kompression, cirkulatorisk upåvirket Blødning, der kan bringes til ophør ved kompression 2 Mistanke om næsebrud 3 Fremmedlegeme 24 Hoved- ansigtssymptomer

50 1 Voldelig/truende adfærd Dårlig kontakt, fjendtlighed eller manglende impulskontrol Kan tales til ro, Samarbejdsvillighed Ingen 2 Suicidal truet Aktuelt suicidalforsøg eller 3 Angst agitation Motorisk uro eller anspændthed 4 Delir Synshallucinationer bevidsthedspåvirkning 5 Behov for akut krisehjælp ( ex. akut sorgreaktion) 6 Kendt sindslidelse (skizofreni, bipolær sindslidelse) Suicidaltanker Kan tales til ro, Samarbejdsvillighed Syns-hallucineret men orienteret i egne data Suicidaltanker, ønsker hjælp Ingen Kontaktårsagskort 36 Psykiatri eller krisesymptomer 01 Abstinenssymptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 07 Blodsukker, afvigelser 14 Feber /eller infektion 16 Forgiftning 17 Forvirring /eller agitation

51 1 Traume Mistanke om brud på rygsøjle med lammelser/parastæ sier Ankommer på spineboard Mistanke om brud på rygsøjle uden neuroliske symptomer. Akut skade, ikke mistanke om fraktur. Kontaktårsagskort 37 Ryg- nakkesymptomer Ældre skade, ikke mistanke om fraktur 2 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 3 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 4 Nervepåvirkning Akut < 24 timer: nedsat motorik eller sensibilitet i ekstremiteter eller nedsat sensibilitet i underliv eller urinretention eller incontinens Ikke akut kronisk Traumekaldskriterier 34 Neuroliske udfaldssymptomer 11 Ekstremitetssymptomer uden skade 45 Urinvejssymptomer

52 1 Røggas forgiftning Sod i mund, svælg næsebor med påvirket almen tilstand Sod i mund, svælg næsebor med upåvirket almen tilstand Ingen sod i luftvejene, evt irritativ hoste Kontaktårsagskort 38 Røg- inhalationsskade 2 Kulilte (CO) forgiftning Neurolisk påvirkning / eller svær hovedpine / eller CO-Hb < 25% 3 Anden kemisk inhalation (klor, tåregas, mv) Pt. har været bevidstløs / eller Gravide / eller CO-Hb > 25% Påvirket almen tilstand Upåvirket almen tilstand Traumekaldskriterier 46 Vejrtrækningssymptomer 15 Forbrænding, ætsning, skoldning, forfrysning

53 1 Sociale problemer 2 Myndighedserklæring 3 Vaccination 4 Lægeerklæring Kontaktårsagskort 39 Servicekontakt

54 Kontaktårsagskort 40 Stikuheld anden biolisk eksposition 1 Accidentiel stik- /skæreskade 2 Accidentel exposition af slimhinder med blod eller vævsvæsker 3 Seksuel smitteeksposition (usikker sex/risiko sex)

55 1 Akutte neuroliske udfald Trombolyse kriterier opfyldt. Persisterende kraft, spr eller synsforstyrrelse indenfor sidste døgn. 2 Varighed Akut opstået varighed < 24 timer Ophørte kraft, spr eller synsforstyrrelse indenfor sidste døgn. Varighed > 24 timer Kontaktårsagskort 41 Svimmelhed faldtendens 3 Mistanke om forgiftning 4 Mistanke om skade Hoved eller truncus Ekstremiteter 5 Besvimelse Multiple besvimelser Enkelt besvimelse indenfor det sidste døgn 6 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 7 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 04 Besvimelse 25 Hovedpine 17 Forvirring /eller agitation 34 Neuroliske udfaldssymptomer

56 1 Blivende tænder Eksartikulerede Lukserede, men fastsiddende 2 Mistanke om kæbebrud Mistanke om kompliceret brud, med dislocation unormal tandokklusion Udisloceret brud med normal tandokklusion Kontaktårsagskort 42 Tandskade Knækket tand/ krone, bøjleproblemer eller tilsvarende 3 Tandbyld Feber, alment påvirket Afebril, alment upåvirket 4 Mælketænder Både eksartikulerede lukserede, fastsiddende Traumekaldskriterier 24 Hoved- ansigtssymptomer

57 Kontaktårsagskort 43 Thoraxskade 1 Mistanke om ribbensbrud Multiple /eller løs thorax Respiratorisk påvirket Respiratorisk upåvirket 2 Mistanke om traumatisk pneumo- eller hæmothorax Respiratorisk påvirket Upåvirket 3 Mistanke om sternumbrud 9 Hvis intet af ovenstående Traumekaldskriterier 46 Vejrtrækningssymptomer Trykpneumothorax er en klinisk diagnose - skal aflastes på mistanken INDEN rtg!

58 1 Blødningsforstyrrelser (IKKE gravide) Pågående blødning med cirkulatoriskpåvirkning (systolisk BT < 90 mmhg) Præ- postmenopausal blødningsforstyrrelser Kontaktårsagskort 44 Underlivssymptomer 2 Voldtægt/ traume mod underlivet 3 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 4 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst. 5 Udflåd/mistanke om infektion, gul smertevurdering, grøn smertevurdering 21 Graviditets- barselssymptomer 45 Urinvejssymptomer

59 1 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 Kontaktårsagskort 45 Urinvejssymptomer en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 2 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering 3 Akut urinretention akut opståede føleforstyrrelser i ridebukse-området, grøn smertevurdering (isoleret symptom) 4 Feber/kulderystelser eller påvirket almen tilstand 5 Hæmaturi Rent blod Intermitterende eller blodtingeret 14 Feber /eller infektion 44 Underlivssymptomer 33 Mave- flankesymptomer

60 1 Mistanke om øvre luftvejsobstruktion 2 Grad af åndenød udtrætning Danish Emergency Process Triage Stridor eller kan ikke synke spyt Svær hviledyspnø /eller respiratorisk udtrætning 3 Mistanke om luftvejsskade Brand- eller ætsningsskader eller penetrerende traume mod hals/ thorax Hævelse i hals/svælg eller grødet stemme Nytilkommen eller forværring af habituel hviledyspnø Traume mod hals eller thorax Nytilkommet funktionsdyspnø Let funktionsdyspnø 4 Apnø episoder hos spædbørn 5 Hoste Hæmoptyse flere Purulent Hoste uden gange seneste døgn ekspektoration eller ekspektoration enkelt hæmoptyse 6 Smerter ved vejrtrækning. Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 7 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 8 EKG Nye ST-T ændringer eller bred kompleks arrytmi Smalt kompleks arrytmi Kontaktårsagskort 46 Vejrtrækningssymptomer 02 Allergiske symptomer 05 Bevidsthedspåvirkning 09 Blødning fra øvre luftveje 10 Brystsmerter 14 Feber /eller infektion 22 Halssymptomer 38 Røg- inhalationsskade

61 1 Lokalisation Øvre luftveje Ansigt eller hals Øvrig Kontaktårsagskort 47 Ødem 2 Infektionsmistanke Med hastigt prredierende rødme hævelse, indopereret protese 3 Specifikke risikofaktorer Mistanke om compartment syndrom eller ophævet kapillærrespons 4 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 5 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 02 Allergiske symptomer 11 Ekstremitetssymptomer uden skade 22 Halssymptomer 10 Brystsmerter 14 Feber /eller infektion 26 Hud- slimhindesymptomer

62 Kontaktårsagskort 48 Øjensymptomer 1 Traume Mistanke om Læsion af øjenlåg penetrerende skade eller tårekanal eller stumpt traume med synspåvirkning Fremmed-legeme eller abrasio af hornhinde/ conjunctiva 2 Vurdering af smerter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Smertepåvirket Påvirket Grønne VP Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 3 i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst., gul smertevurdering, grøn smertevurdering 4 Stråling kemiske øjenskader Ætsning eller forbrænding af øje eller øjenomgivelser UV-stråler (solarie, svejsning, sneblindhed) 5 Akut opstået synsforstyrrelse eller - sløring Akut synstab eller dobbeltsyn eller synsfelt udfald indenfor sidste døgn Øjenbetændelse med synsnedsættelse pussekretion Isoleret skelen Øjenbetændelse med pussekretion uden synspåvirkning 6 Akut rødt øje Periciliært Diffust Traumekaldskriterier 34 Neuroliske udfaldssymptomer 24 Hoved- ansigtssymptomer

63 1 Blod eller liqour i øregang efter relevant traume OBS kraniefraktur Kontaktårsagskort 49 Øresymptomer 2 Mistanke om infektion Rødme hævelse bag øret. 3 Skader ydre øre Brusklæsion Hæmatom over ørebrusk eller mindre suturkrævende rifter 4 Fremmedlegeme 24 Hoved- ansigtssymptomer

64 1 Almen tilstand Svært påvirket Moderat påvirket Let påvirkning 2 Utrøsteligt eller slapt barn 3 Akut opstået (< 24 timer) Nej Kontaktårsagskort 100 Utilpas eller pylret 14 Feber /eller infektion 17 Forvirring /eller agitation 16 Forgiftning 41 Svimmelhed faldtendens Dette kort bør kun anvendes undtagelsesvis.

65 Referencekort: Smertevurdering 1 Smerter fra hoved/ hals, torso eller ved usikker lokalisation: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS 1-3 NIPS 0 2 Smerter fra ekstremiteter: Voksne børn 5 år NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 4-10 NRS/ VAS 0-3 en eller flere af flg.: Gule VP Grønne VP Smertepåvirket Påvirket Børn 2 måneder - 5 år FLACC 8-10 FLACC 4-7 FLACC 0-3 Børn 0-2 måneder NIPS 4-6 NIPS i.v./i.m. morfika indenfor 120 min før ankomst til behandling af centralt udløste smerter ( linje 1), gul smertevurdering (linje 1), grøn smertevurdering (linje 1) Smerteanamnese, med vurdering af intensitet karakter (patientens egen vurdering). Sammenholdes med de kliniske fund(objektiv smertevurdering). Morfin administreret inden ankomst til akutafdelingen skal indgå i den samlede bedømmelse af patientens smerteniveau. Morfin gives som udgangspunkt på indikation af stærke smerter. For børn mellem 5 12 år benyttes Visual Anal Skala (VAS) fremfor Numerisk Rang Scala (NRS).

66 Numerisk Rang Skala (NRS): Smertescoringssystem bestående af en 11 punkts talskala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte 10 er værst tænkelig smerte. Visuel Anal Skala med ansigter: VAS score E eller F = 8-10 VAS score C eller D = 4-7 Tegnforklaring: A: Man kan gøre fuldstændig, som man plejer uden at tænke på det gør ondt B: Man kan gøre, som man plejer, men af til må man standse op, fordi det gør ondt C: Man har mest lyst til at sidde stille få læst en historie eller se fjernsyn, fordi det gør ondt D: Man tænker på, at det gør ondt hele tiden E: Man har så ondt, at man har lyst til at græde, fordi det gør ondt F: Man har så ondt, at man slet ikke kan holde det ud Børn: 2 måneder - 5 år FLACC Ansigtsudtryk Ben Trækker benene op under sig, sparker Urolig, spændt Aktivitet Hyppigt til konstant dirren omkring munden eller sammenbidt "Går i bro", stiv eller kaster sig rundt Bekymret, inadvendt Vrider sig, kan ikke finde ro Gråd Græder uafbrudt, skriger eller klager sig Klynker, klager sig af til hyppigt "trøstbarhed" Vanskelig at trøste eller utrøstelig Kan beroliges ved berøring, ved at blive talt til kan afledes fra smerten FLACC - Face, Leg, Activity, Cry, Consolability. Hvert parameter får 0-2 point hvilket resulterer i en samlet score på Upåvirket, afslappet Normal position eller afslappet Normal stilling eller ligger stille, bevæger sig frit Græder ikke (vågen eller sovende) Tilfreds, afslappet Neonatale < 2 måneder NIPS Ansigtsudtryk Gråd Respirationsmønster Arme Ben Bevidsthedsniveau Muskler afslappede Fredfyldt ansigt, neutralt udtryk Uden lyd, ingen gråd Normalt mønster for barnet, afslappet Normal muskelspænding (-tonus), afslappet, periodevis tilfældige bevægelse af armene. Normal muskelspænding (-tonus), afslappet, periodevis tilfældige bevægelse af benene. Stille, fredfyldt, sovende eller vågen opmærksom, veltilpas Grimasseren, spændte muskler, rynkede bryn, kæber, kinder. (Negativt ansigtsudtryk - næse, mund øjenbryn) Stille jamren, klynken, intermitterende Gisp, snapper efter vejret, uregelmæssig vejrtrækning, hurtigere end normalt, forkvalmet, holder vejret. Anspændte, bøjede eller strakte arme, stive /eller hurtige bevægelser. Anspændte, bøjede eller strakte benene, stive /eller hurtige bevægelser. Anspændt, hvileløs, opgivende Kraftig gråd, høje skrig, skingrende, vedvarende.

67 Referencekort: Glasgow Coma Skala 1 Rød 3 Gul 5 Blå Livstruende 2 Orange Haster Haster mindre 4 Grøn Haster ikke Haster ikke GCS 8 GCS 9-13 GCS 14 GCS 15 GCS 15 Voksne børn > 5 år Børn < 5 år Øjenåbning Verbal respons Motorisk respons Total Spontant åbne På tiltale På smertestimulation Ingen Orienteret (egne data, tid sted) Konfus, desorienteret Usammenhængende men forståelige ord Uforståelige ord, grynt, jamren Intet Efterkommer opfordringer Lokaliserer Afværger (flekterer) Abnorm flektion med supination (udad-drejning af hånd) Ekstension med pronation (indad-drejning af hånd) Intet Øjenåbning Verbal respons Motorisk respons Total Spontant åbne På tiltale På smertestimulation 2 Ingen 1 Smiler, vender sig mod lyde, følger genstande, 5 Kan trøstes, samarbejder mrer, grynter, klager sig Irritabel, sitren 2 Intet 1 Bevæger sig spontant, efterkommer opfordringer 6 Lokaliserer Afværger (flekterer) Abnorm flektion med supination (udad-drejning af hånd) Ekstension med pronation (indad-drejning af hånd) Intet

68 Referencekort: Danske Regioners triagemodel Voksne børn 12 år 1 Rød 2 Orange 3 Gul Livstruende Haster Haster mindre A B Potentielt truet luftvej Skader i luftveje (brand, ætsning eller traume) Trækker ikke vejret Hævelser af læber / eller mundhule Følelse af hævet hals Røginhalation i lukket rum Kraftig åndenød Moderat åndenød Åndenød ved anstrengelse C Blødning trods kompression Frisk blødning "løbende" Frisk blødning "dryppende" Stærke smerter Moderate smerter Lette smerter D Brystsmerter Pågående kramper Kramper, nu ophørte Ophørte kramper kendt epilepsi Besvimelse ved anstrengelse E K Gentagne besvimelses tilfælde Pludselig indsættende voldsom hovedpine Syns-, balance-, taleforstyrrelser eller kraftnedsættelse med debut < 24 timer Bevidsthedssløret abnormt blodsukker Akut nedsat følesans på ekstremitet Forgiftning Eksposition for farlige stoffer Selvdestruktiv adfærd Mistanke om hypotermi Anstrengelses udløst hovedpine Bevidsthedssløret normalt blodsukker

69 Børn < 12 år A 1 Rød 2 Orange 3 Gul Livstruende Haster Haster mindre Truede luftveje (inkl. Hævelse af læber/mundhule/hals fremmedlegeme) Skader i luftvejene (brand, ætsning, traume) Anafylaksi med stridor Stridor med påvirket bevidsthed B Paradox respiration Røginhalation i lukket rum C Blødning trods kompression Frisk blødning, løbende Frisk blødning, dryppende Pågående kramper Kramper, nu ophørt Kramper, nu ophørt kendt epilepsi D VAS/FLACC 8-10 VAS/FLACC 4-7 NIPS 4-6 NIPS 1-3 Bevidsthedstab, nu ophørt E K Pludseligt indsættende voldsom hovedpine Ecchymoser/suggilationer Petekkier med feber Petekkier uden feber Nakke/rygstivhed Forgiftning eller mistanke herom Eksposition for farlige stoffer El-stød med forbrændinger