Triagering AVA, Vejle Sygehus

Transkript

1 Triagering AVA, Vejle Sygehus Triage-1 Tid: 0 minutter Resuscitation A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor B Svær resp.insuff. SpO2: < 80% uden ilt RF: > 35 eller < 8 C Puls: (regelm) > 130 Puls: (uregelm) > 180 BTSYS: < 80 D GCS: 8 Obs pupilforhold Kramper / Status EP E OBS! Kemisk forurenet? Triage-2 Tid: 15 min. Stabilisering Truet luftvej Ændret stemme Hviledyspnøe SpO2: 80 89% uden ilt RF: Puls: > 120 eller < 40 BTSYS < 90 GCS: 9 13 Kraftig agiteret Akut uklar Tp: > 40ー Hypoterme < 32ー Triage-3 Tid: 60 min. Standard prioriteret Generet hals Normal stemme Funktionsdyspnøe SpO2: 90 94% uden ilt RF: Puls: Puls: GCS: 14 Moderat agiteret Tp: 38,1 40,0ー eller < 36,0ー (sepsismistanke) Triage-4 Tid: 180 min. Standard, kan vente Frie luftveje Normal uden gener SpO2: 95% uden ilt RF: 8 24 Puls: GCS: 15 + normale pupilforhold. Tp: 36,0 38,0 Triage-5 Tid: 240 min. Fast-Track Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre SVÆR KOL (opfølgning ved speciallæge): SpO2 nedsættes med 5%. B Svær resp.insuff. SpO2: < 75% uden ilt RF > 35 eller < 8 Hviledyspnøe SpO2: 75 84% uden ilt RF: Funktionsdyspnøe SpO2: % uden ilt RF: Normal uden gener SpO2: 90% uden ilt RF: 8 24 Kan ikke indgå i denne kategori Udarbejdet af: Annette Fuhlendorff, Vicki Vinding, Lone H Hedegaard, Trine Broberg, Helle Skærbæk og Jannie C Frølund, 2010

2 Indholdsfortegnelse Indledning S. 3 Arbejdsgruppen S. 3 Projektansvarlig S. 3 Projektgruppe S. 3 Arbejdsgruppens opgaver S. 3 Formål S. 4 Triagering S. 4 Skema over vitalparametre S. 5 Kontaktårsagskort S. 5 Patientforløbsbeskrivelser S. 6 RØDT triage-niveau S. 6 ORANGE triage-niveau S. 6 GULT triage-niveau S. 7 GRØNT triage-niveau S. 7 Triage S. 8 Primær triage S. 8 Sekundær triage S. 9 Tertiær triage S. 9 Organisering S. 9 Strukturel organisering S. 9 Elektronisk patientjournal, EPJ S. 9 Infonet S. 10 Visiteringspolitik S. 10 Fysiske rammer S. 10 Personale S. 10 Implementering S. 10 Evaluering S. 10 Referenceliste S. 13 Bilagsliste S. 14 2

3 Indledning Det er en stor og kontinuerlig opgave, at optimere og udvikle de medicinske patientforløb. 80% af alle patienter på medicinske afdelinger indlægges akut (1). Visitationen til indlæggelse og kvaliteten af den akutte behandling er kommet i fokus med Sundhedsstyrelsens rapport om akutområder i Danmark (2). Triagesystemet er meget udbredt i udenlandske akutmodtagelser og kan blandt andet være med til at sikre, at de sygeste patienter behandles først. Triage er en måde at prioritere på og er et redskab, hvis mål er at sikre en hurtig og korrekt vurdering af patienter (3, 4, 5). Triage kommer af det franske verbum: trier og betyder at sortere eller vælge (3). I anden halvdel af 1900-tallet indførtes begrebet triage i modtagelserne på sygehusene i USA (7). Triage som proces bruges til klassificering og udvælgelse af patienter på baggrund af type, tilstand og akuthed. Triageprocessen handler om at få den rigtige patient det rigtige sted hen til de rigtige ressourcer på det rigtige tidspunkt. Et velfungerende triagesystem øger patientsikkerheden ved at sikre korrekt vurdering af den akutte patient og sikre passende intervention, hvilket reducerer mortalitet og morbiditet (3, 8). Formålet med dette projekt er således at indføre triagering i Akut Visitationsafsnit, AVA, Vejle Sygehus med henblik på at skabe større systematik og dermed større sikkerhed og de bedste behandlingsmuligheder for de akutte patienter. I AVA er triageringen inspireret af den svenske ADAPT model, der er oversat til dansk (3). ADAPT modellen er ligeledes anvendt i Kolding, hvorfor det findes nærliggende også at bruge den i Vejle. Arbejdsgruppen Nærværende rapport er udarbejdet af en nedsat arbejdsgruppe i Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus. Projektgruppen består af en række medarbejdere fra Akut Visitationsafsnit, AVA, Vejle Sygehus. Projektgruppen består af: Projektansvarlig: Udviklingssygeplejerske Jannie C Frølund, Medicinsk Afdeling Projektgruppe: Sygeplejerske Annette Fuhlendorff Sygeplejerske Vicki Vinding Sygeplejerske Lone H Hedegaard Sygeplejerske Trine Broberg Overlæge Helle Skærbæk, Medicinsk Afdeling Arbejdsgruppens opgaver Nedenfor opsummeres arbejdsgruppens opgaver i punktform: Organiseringsplan Flowchart over patientforløb Udarbejdelse af relevante patientforløbsbeskrivelser Udarbejdelse af relevante instrukser (ud fra triageringsprincippet) Udarbejdelse af funktionsbeskrivelse for triagesygeplejersken Ændring af EPJ opsætning Plejeplan vedr. triage Infonet Implementeringsplan 3

4 Undervisning af relevant personale Sammenfattende rapport omhandlende triagering i A Se desuden bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med indførelse af triagering i AVA. Formål Som nævnt i indledningen er formålet med dette projekt, at indføre triagering i AVA med henblik på at skabe større systematik og dermed større sikkerhed og de bedste behandlingsmuligheder for de akutte patienter. Triagering Triageringsprincipperne inddeler patienterne i fem kategorier, der bestemmer, hvilke patienter der skal tilses først og fastlægger en løbende revurdering afhængig af sværhedsgraden af patienternes sygdom. Ved triagering får alle patienter tildelt en farvekode alt efter tilstand: RØD - Livstruende ORANGE - Haster GUL - Haster mindre GRØN - Haster ikke BLÅ Lette tilfælde For at understøtte triageringen bruges et skema over vitalparametre. Skemaet sikrer et hurtigt overblik og er et støttende redskab gennem hele triageringen. Skemaet er opbygget efter ABCDE-principperne: A for airway Frie luftveje B for breathing Respirationsstatus* C for circulation Cirkulatorisk status D for disability Neurologisk status E for exposure Ekstern påvirkning og/eller feber * For patienter med svær KOL er der specielle principper gældende, jf. skema for vitalparametre. Skemaet er opbygget efter at patienten først vurderes efter A, så B, så C og så fremdeles. Først når patienten er vurderet i det enkelte vitalparameter fortsættes til den næste. Skemaet er opdelt i fem kategorier efter alvorlighed af patientens tilstand. Hver kategori har sin egen farve, - RØD for de livstruede, ORANGE for de meget syge, GUL for de stabil syge, GRØN for de mindre syge og BLÅ for de lette tilfælde. Patienterne får tildelt det triageniveau, hvori de har den dårligste score (3). Se nedenstående skema for vitalparametre. 4

5 Skema over vitalparametre Triage-1 Tid: 0 minutter Resuscitation A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor B Svær resp.insuff. SpO2: < 80% uden ilt RF: > 35 eller < 8 C Puls: (regelm) > 130 Puls: (uregelm) > 180 BTSYS: < 80 D GCS: 8 Obs pupilforhold Kramper / Status EP E OBS! Kemisk forurenet? Triage-2 Tid: 15 min. Stabilisering Truet luftvej Ændret stemme Hviledyspnøe SpO2: 80 89% uden ilt RF: Puls: > 120 eller < 40 BTSYS < 90 GCS: 9 13 Kraftig agiteret Akut uklar Tp: > 40ー Hypoterme < 32ー Triage-3 Tid: 60 min. Standard prioriteret Generet hals Normal stemme Funktionsdyspnøe SpO2: 90 94% uden ilt RF: Puls: Puls: GCS: 14 Moderat agiteret Tp: 38,1 40,0ー eller < 36,0ー (sepsismistanke) Triage-4 Tid: 180 min. Standard, kan vente Frie luftveje Normal uden gener SpO2: 95% uden ilt RF: 8 24 Puls: GCS: 15 + normale pupilforhold. Tp: 36,0 38,0 Triage-5 Tid: 240 min. Fast-Track Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre SVÆR KOL (opfølgning ved speciallæge): SpO2 nedsættes med 5%. B Svær resp.insuff. SpO2: < 75% uden ilt RF > 35 eller < 8 Hviledyspnøe SpO2: 75 84% uden ilt RF: Funktionsdyspnøe SpO2: % uden ilt RF: Normal uden gener SpO2: 90% uden ilt RF: 8 24 Kan ikke indgå i denne kategori Kontaktårsagskort Kontaktårsagskortene bruges som supplement til skemaet over de vitale parametre, med henblik på styrke grundlaget for triageringen (3). Samtidig refereres til relevante undersøgelser, behandlinger, patientforløbsbeskrivelser og instrukser, hvilket er med til at sikre en hurtig og korrekt opstart af pleje og behandling. Kontaktårsagskortene er delt op i tre dele. Øverste del indeholder relevante spørgsmål indenfor den enkelte kontaktårsag - Spørgsmålene er prioriteret således at de vigtigste står øverst Midterste del af kontaktårsagskortet indeholder relevante undersøgelser, der enten skal eller kan foretages af sygeplejersken - Ydermere findes differentielle diagnostiske overvejelser så sygeplejersken får hjælp til, hvilke andre kontaktårsager den enkelte patient kan have Sidste del indeholder uddybende beskrivelser og definitioner på de spørgsmål stillet i øverste del 5

6 Som ved skemaet og vitalparametre gælder det, at patienten triageres til det triageniveau, hvor der er den dårligste score. I AVA er der 22 forskellige kontaktårsagskort. Oversigt over kontaktårsagskort samt kontaktårsagskortene findes i bilag 2. Patientforløbsbeskrivelser I nærværende projekt er der udarbejdet patientforløbsbeskrivelser instrukser svarende til de fem kategorier i triagesystemet. Der er nedsat forskellige arbejdsgrupper med det formål, at udarbejde patientforløbsbeskrivelserne. I første omgang udarbejdes patientforløbsbeskrivelser svarende til RØD, ORANGE, GUL og GRØN farvekode. Behovet for yderligere patientforløbsbeskrivelser vurderes løbende. Ved patientforløbsbeskrivelser forstås en afgrænset patientgruppes vej gennem sundheds- og sygehusvæsenet. Det er beskrivelser af patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor de sundhedsfaglige beslutninger og handlinger og de organisatoriske elementer er koordineret. Patientforløbsbeskrivelserne indeholder en kronologisk beskrivelse af de enkelte ydelser, der indgår i patientforløbet, en fordeling af sundhedsfaglige ansvars- og opgavedelinger, koordinering m.m. (8). På bilag 3 ses manuskriptvejledningen for opbygningen af patientforløbsbeskrivelser. Patientforløbsbeskrivelse RØDT triage-niveau RØDT triage-niveau er tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes at der er risiko for forværring) og som derfor kræver en umiddelbar intervention. Patienten skal ses umiddelbart af en læge. Det kan også være nødvendigt, at tilkalde hjertestophold. Patienten indbringes ofte med kørsel 1, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører RØDT triage-niveau kan have: - Hjertestop - Svært cirkulationssvigt - Pludselig bevidstløshed - Fortsatte kramper (status epilepticus) Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau RØD skal behandles af en læge umiddelbart ved ankomst, og samtidig skal behov for tilkald af f.eks. hjertestophold, medicinsk-, kirurgisk- eller kardiologisk bagvagt overvejes. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienter med triage-niveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og monitorering af både læge og sygeplejerske fast på stuen. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Den modtagende triagesygeplejerske indgår her, og medvirker til udførelse af relevant behandling af patienten. Se desuden Bilag 4. Patientforløbsbeskrivelse ORANGE triage-niveau 6

7 ORANGE triage-niveau er tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed, og som derfor kræver hurtig behandling. Patienten skal ses indenfor 15 minutter af minimum sygeplejerske og læge. Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres. Indbringes oftest med kørsel 1 eller 2, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører ORANGE triage-niveau kan have eller vil ofte være: - ABCDE-påvirket (jf. skema over vitalparametre) - Smerter (meget svære, VAS 10) - Brystsmerter Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau ORANGE skal behandles af både læge og sygeplejerske, hvor behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder sygeplejersken tæt sammen med lægen om udførelse af behandlingen af patienten. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 15 minutter og vil definitorisk have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens samt blodtryk hver 15. minut. For patienter med kardiologisk fokus også kontinuerligt ekg-monitorering. Både læge og sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre revurdering af patienten minimum hver 15 min. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Se desuden Bilag 5. Patientforløbsbeskrivelse GULT triage-niveau Gult triage-niveau er tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp. Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben. Skal ses indenfor 60 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes ofte med kørsel 2 eller 3, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører GUL triage-niveau kan have eller være: - Klinisk let påvirket - Svimmelhed og utilpashed - Mistanke om infektion - Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener - Smerter (svære, VAS 6-9) Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau GUL skal modtages af sygeplejerske, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant. Behandlingen har karakter af at være udredende, og patienten fremstår akut men let påvirket i vitale værdier. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienter på triage-niveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via patientkald. Patienten skal tilses af sygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis kontinuerlig monitorering. Patienten skal revurderes med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres. 7

8 Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Se desuden Bilag 6. Patientforløbsbeskrivelse GRØNT triage-niveau GRØNT triage-niveau er tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk upåvirket, fraset let smerteproblematik. Patienten skal ses indenfor 180 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller kommer selv herind. Patienter der tilhører GRØNT triage-niveau kan have: - DVT - Udredning af f.eks. cancer eller anæmi Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau GRØN er vågne og har stabile værdier. De er selv i stand til at kalde hjælp ved behov. Disse patienter kan derfor ved travlhed henvises til venterum indtil endelig behandling/sekundær triage. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienter med triage-niveau GRØN skal ses af sygeplejerske, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant. Patienten skal som et minimum revurderes hver 3. time. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Se desuden Bilag 7. Triage Triagering inddeles i henholdsvis den primære-, den sekundære- og den tertiære triage. Alle tre niveauer vil blive gennemgået i det følgende. Primær triage Formålet med primær triage er at sikre, at alle patienter modtages og sundhedsfagligt vurderes ved ankomst Ved den primære triage, risikovurderes patienterne og inddeles i triageniveau efter vitale parametre samt kontaktårsag. I den forbindelse er der udarbejdet en såkaldt Meldeseddel, hvor relevante oplysninger vedrørende patienten skrives på. Meldesedlen tager udgangspunkt i skemaet over vitalparametrene. Se Bilag 8. Den primære triage indeholder både: - Modtagelse og sikring af korrekt ID og registrering - Sundhedsfaglig vurdering ved triagesygeplejerske, som supplerer med måling af vitale parametre (ikke temperatur-måling) samt anamnese/ kontaktårsag På baggrund af det samlede indtryk af patienten kategoriseres patienten til relevant triageniveau Triagesygeplejersken er ansvarlig for at alle akutte patienter tildeles triage farve ved ankomst, dette ud fra vitalparametre. Den primære triagering forventes at kunne gennemføres i løbet af de første 10 minutter. Præhospitale værdier fra f.eks. Falck, kan bruges men må ikke være ældre end 15 minutter. Dette er medvirkende til at akut behandlings behov identificeres allerede ved ankomst. Triage plejeplan oprettes og triageniveau og kontaktårsagskort skrives ind. 8

9 Patienten tildeles venterum alt afhængig af farve kode og den enkeltes situation. RØD: Skal ses her og nu af læge og sygeplejerske ORANGE: Skal ses af læge og sygeplejerske inden for 15 minutter GUL: Skal ses af sygeplejerske inden en time, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant GRØN: Skal ses af sygeplejerske inden tre timer, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant BLÅ: Skal ses af sygeplejerske inden fire timer, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant Sekundær triage Formålet med den sekundære triage er at lave en uddybende sundhedsfaglig vurdering af patienten, med tidlig opstart af relevant diagnostik og behandling, hvor observationsbehovet defineres ud fra patientens triageniveau. Når patienten ankommer til sekundær triage revurderes denne og triageniveauet sikres ved måling af yderligere vitalparametre, uddybende anamnese og undersøgelser. Relevant diagnostik og behandling opstartes i samarbejde med evt. læge. Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges igen både skemaet med vitalparametre samt kontaktårsagskortene - Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del Den modtagende sygeplejerske er, i samarbejde med triagesygeplejersken, ansvarlig for at sekundær triage finder sted. Ved sekundær triage forstås en uddybende sundhedsfaglig vurdering af patienten, herunder indlæggelsessamtale og revurdering af triage niveau. Tertiær triage Formålet med det tertiære triage er at sikre kontinuerlig revurdering af alle patienter indlagt i AVA, således at patienter med forværring identificeres hurtigt. Endvidere formaliseres observationsbehovet og det tydeliggøres, hvor ofte patienterne revurderes. Denne revurdering skal følges op med en sikring af, at patienten fortsat er på korrekt triageniveau. Ved tertiær triage kan den enkelte patient både op- og nedgraderes i triageniveau, hvilket tydeligt skal dokumenteres og vagthavende læge orienteres. Gruppeleder og gruppemedlem er ansvarlig for en kontinuerlig revurdering af triage niveau i forhold til den gruppe de har overblikket over. Patienterne tertiær triageres ud fra skemaet over vitalparametre minimum to gange i døgnet, - morgen og aften samt ved behov. Det er et lægeligt ansvar at ordinere hvor ofte værdierne skal måles. Organisering Triagering er et fagligt og organisatorisk koncept, der implementeres på AVA, Vejle Sygehus med det formål at skabe større systematik og dermed større sikkerhed og de bedste behandlingsmuligheder for de akutte patienter. I nedenstående afsnit beskrives de organisatoriske rammer i triagefunktionen, herunder den strukturelle organisering, elektronisk patientjournal, Infonet, visiteringspolitik, fysiske rammer og 9

10 personalekompetencer. Strukturel organisering Triagering på AVA starter mandag d. 22. november Elektronisk patientjournal, EPJ Med henblik på dokumentering af triagering oprettes en plejeplan indeholdende følgende: Triageniveau og kontaktårsagskort Tidspunkt for triagering Tidspunkt for kontakt til læge Tidspunkt for ankomst af læge Endvidere beskrives hvor ofte patienten skal triageres og hvilket triageniveau patienten er på. Triageringen og de vitale værdier skrives i rapporttermen, der er bygget på efter ABCDE principperne. Infonet Samtlige dokumenter udgives på Infonet. Jf. Bilag 9 for oversigt over Infonet. Visiteringspolitik Alle patienter modtages straks efter ankomsten af en sygeplejerske. Ved ankomsten bliver alle patienter triageret. Triageringen foretages af en sygeplejerske og baseres på et validt scoringssystem, som anvendes til at registrere patientens tilstand, så der kan foretages en prioritering af indsatsen. Hvis det er relevant gentages scoringen løbende for at følge udviklingen i patientens tilstand. Patienten vurderes ud fra vitalparametre og kontaktårsagskort. Fysiske rammer Triagering udføres på modtagestuer, patientstuer, samt venteværelse. Dette afhængig af hvor patienten har fået tildelt seng/venteplads. Personalekompetencer Det er personale fra AVA, der vil være ansvarlig for triageringen. Der er i den forbindelse udarbejdet instrukser for: Triagesygeplejersken Bilag 10 Forløbslederen Bilag 11 Modtagende sygeplejerske Bilag 12 Gruppeleder og gruppemedlem Bilag 13 Der er endvidere udarbejdet funktionsbeskrivelse indeholdende kompetencekrav og profil, jf. Bilag 14. Implementering I forbindelse med indførelse af triagering i AVA er der forskellige projekter/opgaver der skal afklares. Hele personalet på AVA bør undervises i triagesystemet. Undervisningen foregår på en temadag. Samtidig er det vigtigt, at der løbende afholdes konferencer, hvor der diskuteres triagering af forskellige patienter på en casebaseret måde. Herved opnås en høj grad af ensartethed i vurderingen af patienterne. Se desuden bilag 1 for projekter/opgaver. 10

11 Evaluering Triageringen bliver løbende evalueret i projektgruppen, og der vil derfor blive afholdt såkaldte evalueringsmøder. Baggrunden for at afholde evalueringsmøder er, at det er muligt at få et indblik i sygeplejerskernes, lægernes og ledelsens arbejde og erfaringer med triageringen og samtidig have muligheden for at ændre organiseringen undervejs alt efter behov. Gennem evalueringsmøderne er det samtidig muligt at få et indblik i organiseringen af ordningen. En yderligere fordel er, at der kan spørges ind til konkrete oplevelser og erfaringer undervejs, som ellers ikke vil være synliggjort projektet. Samtidig vil der blive gennemført en journal audit over følgende elementer i triageringen: Antal patienter Antal patienter der er triageret Antal RØDE patienter Antal ORANGE patienter Antal GULE patienter Antal GRØNNE patienter Hvor lang tid går der fra patienten ankommer til vedkommende primær triageres? Hvor lang tid går der fra patienten er triageret og indtil lægen kommer? Bliver patienten sekundært triageret? Bliver patienten tertiært triageret? Journalaudit skal bruges til at kvalitetssikre triageringen. Evaluering af triage på AVA Arbejdet med triage har fundet sin plads i dagligdagen på AVA. Triage understøtter sygeplejerskens daglige modtagelse af den akutte patient, og dette har bevirket øget fokus på patientens tilstand og dennes akuthed. Der stilles krav til entydig og konkret kommunikation og koordinering i arbejdet med triage. Dette menes at have skabt grobund for et fælles akut sprog på AVA, både sygeplejerskerne imellem men ligeså i det tværfaglige samarbejde mellem læger, ambulance folk, laboranter m.v. Arbejdet med triage har skabt faglig debat i dagligdagen og har gjort at personalet nu i højere grad bruger sygeplejefaglige termer og argumentere fagligt ud fra deres observationer. Faglig konkrethed og øget overblik over patientens akutte tilstand, fordrer en optimering af behandlingsmulighederne for de akutte patienter der indlægges på AVA. Journalaudit Triage I den første audit der blev foretaget i opstartsperioden med triage (December 2010) tydeliggøres et klart potentiale for forbedret dokumentation af triage. Dette resultat er forventeligt idet al opstart af nye arbejdsmetoder er en udfordring i sig selv. I en journalaudit fra oktober 2011 ses tydeligt forbedringer i arbejdet med triage på AVA. Sygeplejerskens observationer dokumenteres tydeligere og oftere, tiden fra patienten ankommer til AVA til vedkommende tilses af en læge er forbedret og slutteligt er den sekundære og tertiære triage udført ved de fleste patienter. Der er i juli 2012 udført en ny journalaudit. Herudfra fremgår at stort set alle patienter primær triageres og at der er plads til forbedring af dokumentationen af den sekundære og tertiære triage. Der er som noget nyt undersøgt hvorledes primær triageringen af patienten begrundes fagligt ved dokumentering af dette i triage plejeplanen. I 17 ud af 20 journaler er dette fagligt begrundet, eksempelvis skrives Rød pga. temperaturforhøjelse og RF el. Grøn pga. lette mavesmerter, VAS score 4. Dette anses for at være et resultat af den klare og tydelige kommunikation triage fører med sig. Det ses dog tydeligt at dokumentationen af lægens ankomsttid fortsat ikke udføres 11

12 tilstrækkeligt. I 10 uf af 20 journaler er dette ikke dokumenteret, hvilket besværliggør evalueringen af hvorvidt lægerne overholder det fastsatte tider for tilsyn af patienten. Tidsmæssige fund i auditten viser, at fra patienten fysisk ankommer til AVA og triageres af sygeplejersken går i gennemsnit 17,5 minutter. Fra lægen kaldes af sygeplejersken, til denne ankommer til stuen går i gennemsnit 17,7 min. Disse tider skal ses overordnet ud fra patienter med triage vurdering fra grøn-rød. Ønskes et specifikt resultat for eksempelvis modtagelsen af en rød patient og tiden herfor, henvises til auditmaterialet sidst i evalueringen. Skønnet har fortsat en afgørende betydning i sygeplejerskernes faglige vurdering af patientens akutte tilstand. Generelt har triage levet op til forventningerne om at effektivisere og ensrette modtagelsen af den akutte patient på AVA. Fremadrettet arbejdes videre med følgende: Ifølge triage rapporten skal patienterne tertiær triageres ud fra skemaet med vitalparametre og kontaktårsagskort minimum to gange i døgnet samt ved behov. Denne tertiære triagering foregår når patienterne får målt vitale parametre morgen og aften. Det er et lægeligt ansvar at ordinere hvor ofte værdierne skal måles samt hvor ofte patienten skal revurderes i forhold til triagefarve/vurdering. Alle patienter på AVA bliver triageret morgen og aften, dette er en fast arbejdsrutine og prioriteres højt af alle. Lægerne starter op på at ordinere skriftligt i journalen hvor ofte værdierne skal måles i forhold til triagen. Dette er stadig ikke en rutine hos lægerne, men det er blevet meldt tilbage fra afdelingens ansvarlige overlæge, at alle lægerne introduceres til udførelsen af dette i journalen. I de fortsat mange tilfælde hvor antallet af triage ikke er ordineret fra lægelig side, bliver det fortsat op til sygeplejersken at vurdere hvilke patienter der skal triageres oftere end to gange i døgnet. Sygeplejersken bør fortsat kontakte lægen ved den mindste tvivl, idet ingen patienter er ens. Under kontaktårsagskort kan man arbejde videre med at udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelser. Triagesygeplejersken skal konsekvent bære triage-telefonen på sig i dagtimerne. Her kan arbejdes videre med at dette bliver en indarbejdet rutine fra morgenstunden. Tværfaglig sparring omkring triage mellem de akutte modtagelser i Sygehus Lillebælt. Dette er aktuelt under udarbejdelse. Der er taget kontakt til Region Sjælland og Kolding akut modtagelse med henblik på udveksling af erfaringer og ideer omhandlende triagering. 12

13 Referenceliste 1. Ishøy T et al. Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger. Ugeskr. for læger; Sundhedsstyrelsen. Styrket akutberedskab. Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2007; Triage-Manual, version 1.1, Hillerød; Schröder M, Hansen TM, Jørsboe H. Udfordringer I triagefunktionen. Sygeplejersken; 2010, 9 5. Brabrand M, Folkestad L, Hallas P. Visitation og triage af akut indlagte medicinske patienter. Ugeskr. for læger; Gilboy N, Tanabe P, Travers DA et al. Emergency SeverityIndex, Version 4: Implementation Handbook. Rockville: AHRQ Publication No ; May Göransson K, Eldh AC, Jansson A. Triage på akutmottagning 1. oplag. Pozkal, Poland; Triagehandboken. Tilgængelig på internettet; 3/Triagehandbok 2008.pdf 9. Region Syddanmark. Udarbejdelse af politikker, kliniske retningslinjer, instrukser og forløbsbeskrivelser i Region Syddanmark 13

14 Bilagsliste Bilag 1 - Projekter/opgaver i forbindelse med indførelse af triagering på AVA S. 15 Bilag 2 - Kontaktårsagskort S. 17 Bilag 3 - Manuskriptvejledning for opbygningen af patientforløbsbeskrivelse S. 60 Bilag 4 - Patientforløbsbeskrivelse RØD S. 62 Bilag 5 - Patientforløbsbeskrivelse ORANGE S. 64 Bilag 6 - Patientforløbsbeskrivelse GUL S. 66 Bilag 7 - Patientforløbsbeskrivelse GRØN S. 68 Bilag 8 Meldeseddel S. 69 Bilag 8 - Infonet S. 70 Bilag 9 - Instruks for Triagesygeplejersken S. 71 Bilag 10 - Instruks for Forløbslederen S. 73 Bilag 11 - Instruks for modtagende sygeplejerske S. 74 Bilag 12 - Instruks for Gruppeleder og gruppemedlem S. 75 Bilag 13 - Funktionsbeskrivelse for triagesygeplejersken S

15 Bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med triagering Emne Formål Materiale og metode Ansvarlig Samarbejdspartnere Status 1 Beskrivelse af organisationen At få klarlagt de organisatoriske ændringer ved indførelse af triagering - Visiteringspolitik - Kompetenceprofil - Fysiske rammer (Rum, tavle m.m.) Sammenfattende rapport Meldeseddel Kompetenceprofil/funktionsbeskrivelse for triageringssygeplejerske Jannie Lone Lone Projektgruppen Påbegyndt juni 2010 Afsluttet November Visiteringsprocedure At udvikle og implementere værktøjer, der understøtter systematisk visitering - triagering Tavle Kontaktårsagskort Instruks for triagering, modtagende sygeplejerske, forløbsleder og gruppeleder Helle Helle Jannie Trine, Lone og Jannie Projektgruppen Påbegyndt august 2010 Afsluttet November Forløb i EPJ At oprette en tjekliste med frasetekst i EPJ 3 Flowchart og patientforløb Opsætning i EPJ At udvikle og implementere kontaktårsagskort, meldeseddel m.m. Opsætning i Infonet Oprette behandlingsplejeplan med frasetekst i EPJ Udarbejde pædagogiske vejledninger vedr. brug af EPJ Opsætning i EPJ Kontaktårsagskort Meldeseddel Jannie Annette Vicki Jannie Jannie Helle Jannie Lone Helle EPJ Projektgruppen Påbegyndt september 2010 Afsluttet November 2010 Påbegyndt august 2010 Afsluttet November

16 4 Udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelse Patientforløbsbeskrivelse udvikles Udarbejde patientforløbsbeskrivelser svarende til følgende kategorier; rød, orange, gul og grøn. Vicki Helle Jannie Påbegyndt august Patientflow i AVA Kortlægge hvor mange og på hvilke tidspunkter patienter kommer i AVA. 6 Evaluering af triagering Beskrivelse af metoder til evaluering af patientforløb 7 Undervisning/information af sundhedspersonale 8 Kommunikation vedr. opstart af triagering Sikre at personalet har de rette kvalifikationer og kompetencer til at kunne arbejde med triagering, samt at kvalitetssikre indsatsen Sikre en relevant og målrettet kommunikation internt og eksternt Deskriptiv opgørelse i en 1 mdr. s periode. Casebaserede konferencer afholdes en gang ugentligt. Udveksling til AMA, Kolding Afvikling af undervisning Videndelingsmøder Afholdelse af to temadage i efteråret 2010 Information til Medicinsk Afdeling (Skriftligt og mundtligt) Patientinformation Infonet STIKPILLEN Information til andre afsnit/læger Annette Annette Helle Sekretær Jannie Projektgruppen AMA, Kolding Oversygeplejerske Susanne Lauth Læge lene Due Projektgruppen Annette Jannie Helle Afsluttet November 2010 Påbegyndt juli 2010 Afsluttet september 2010 August 2010 Er afsluttet Kvalitetsmedarbejderen Påbegyndt august 2010 Afsluttet

17 Bilag 2 Kontaktårsagskort Indholdsfortegnelse 1. Abdominale klager (inkl. abscess og blødning) 2. Alkohol/Abstinens 3. Anafylaksi 4. Besvimelse 5. Bevidsthedssløring 6. Blodsukkerafvigelse 7. Blødtrykt, højt 8. Brystsmerter 9. Dyspnø/Hoste /inkl. KOL og astma) 10. Ekstremitetshævelse/Smerter 11. Forgiftning 12. Hovedpine (inkl. næseblødning) 13. Infektion/Feber 14. Kardielle klager (ikke brystsmerter) 15. Kramper 16. Laboratorietal, afvigende 17. Neurolgiske forstyrrelser 18. Psykisk lidelse 19. Ryg- og Nakkesmerter (Columna Totalis) 20. Stød (El-stød) 21. Urinvejsklager 22. Øjet 17

18 01. KONTAKTÅRSAGSKORT: Abdominale klager (incl. abscess og blødning) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Blodige opkastninger 2. Rektal blødning/ mælena 3. Hernie Pågående opkast Hyppige opkast Pågående blødning Incarcereret/ ireponibelt Enkelte opkast Blodtilblanding/ mælena Ingen opkast/ kaffegrumslign. Ingen Reponibelt Ingen opkast Ingen Intet hernie 4. Smerter 5. Alimentære opkastninger 6. Diarre 7. Risiko patient? 8. EKG påvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Pågående opkast Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Ingen/ enkelte opkastninger Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Ingen opkast Ja 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 Hurtig hæmoglobin HCG ved kvinder i den fertile alder Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystsmerter) Laboratorietal, afvigende NIP (PULP?) 18

19 Definitioner: 1. Diarre: Ja, HUSK! isolation ved gastroenterit 2. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AV-blok 3 med bred eskapaderytme. 4. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 5. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 6. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. indikatorskema for akut mave-tarm-kirurgi 2. Sund Viden. Søgeord: Gastrointestinal blødning, ileus, appendicitis samt obstipation 3. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

20 02. KONTAKTÅRSAGSKORT: Alkohol/Abstinens Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Delirium tremens 2. Alkoholforgiftning 3. Abstinens 4. Sygelighed? 5. EKG-påvirkning Ja 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej Ja 3 Nej Nej Betydende sygelighed 4 Ikke betydende sygelighed Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Undersøgelser: S-ethanol Urin stix Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Bevidsthedssløring Forgiftning Kramper Laboratorietal, afvigende Blodsukkerafvigelse Alkoholabstinensbehandling Ved fulminant delir er pt. tilknyttet psykiatrisk regi. 20

21 Definitioner: 1. Delirium tremens: Patienten er (syns og/eller høre) hallucineret. Patienten er usamlet, uklar, med manglende evne til at fokusere og fastholde opmærksomheden. Patienten er motorisk urolig, evt. rodende og pillende, tremulerende og svedende, subfebril med hurtig puls og høj (evt.lavt) blodtryk. Evt. angst. Ved manifest delir også desorientering i tid og sted. 2. Alkohol forgiftning: Svær beruselse, spiritusduftende og somnolent, kan vanskeligt kooperere. 3. Abstinenssymptomer: Søvnforstyrrelser, sved, tremor, indre uro, rastløshed, angst, motorisk uro, temperaturforhøjelse og evt. (intermitterende og ofte inducerbare) syns/høre-hallucinationer (truende delir). 4. Betydende sygelighed: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 6. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 7. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 8. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Alkoholabstinensbehandling med benzodiazepiner Instruks fra Regionshospitalet Horsens, april Abstinensbehandling til patienter med et overforbrug af alkohol instruks medicinsk afdeling, Fredericia sygehus, feb Behandling af alkoholabstinenser april Indikation for behandling med B-vitaminer Institut for rationel farmakoterapi, juni Alkohol forebyggelse på sygehus. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital, Samarbejdsaftale mellem medicinsk, psykiatrisk afdeling, Kolding sygehus, Vejle Kommune og Regionen, Instruks om abstinens behandling medicinsk afdeling Vejle Sygehus 9. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

22 03. KONTAKTÅRSAGSKORT: Anafylaksi Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Pågående åndenød 2. Angioødem 3. Kløe/urticaria 4. Tidligere allergisk reaktion 5. Kløe i halsen 6. Kendt astma 7. Nældefeber Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen Hævede Ingen læber, øjenbryn eller tunge Voldsom 3 Moderat 4 Lidt Tidligere svær reaktion med sygehusindlæggelse Ja 5 Ja (med dagl. medicinforbrug) Kraftigt: på > 10% af kroppen Ja, men uden sygehusindlæggelse/ Ingen Nej Nej Lidt/ Ingen Undersøgelser: Arteriel blodgas Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Forgiftning Dyspnø/hoste Hovedpine Infektion/feber Bevidsthedssløring Anafylaksi 22

23 Definitioner: 1. Kraftig åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Voldsom kløe: Patienten er ikke istand til at foretage sig andet. 4. Moderat kløe: Tydelig generende kløe. 5. Kløe i halsen: Uden åndenød eller hævet tunge. Dokumentation Referencer og litteratur 1. Klaringsrapport: Akutberedskab ved procedurer med øget risiko for anafylaksi. Specielt med henblik på allergen-specifik immunterapi. Udarbejdet af DSA, DSAM, DASAIM. 3. marts Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

24 04. KONTAKTÅRSAGSKORT: Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. ICD? 2. Gentagne episoder 3. Indtruffet ved anstrengelse 4. Post-iktal træthed 5. Alder? 6. Risikopatient 7. EKGpåvirkning? Pågående ICDstød 1 Akutte ICDstød 2 Ja, gentagene episoder 3 Ingen ICD-stød Nej, enkelte tilfælde Ingen ICD-stød Nej Ja 4 Nej Nej Ja 5 Nej Nej Ældre end 40 år yngre end 40 år Yngre end 40 år Ja 6 Nej Nej Livstruende 7 Alvorlige 8 Ikke alvorlige 9 Ikke akut 10 Ikke akut 10 Undersøgelser: EKG Blodgas Alternative kontaktårsagskort: Brystsmerter Dyspnø/hoste Kardielle klager (ikke brystsmerter) Kramper Laboratorietal, afvigende Patientforløb: Indlæggelse til telemetri 24

25 Definitioner: 1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator: Pågående gentagen aktivering af ICD (kan afstilles med magnet via kardiolog). 2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): Flere enkeltstående aktiveringer af ICD indenfor det sidste døgn. 3. Gentagne episoder: Gentagne episoder med besvimelse det seneste døgn. 4. Indtruffet ved anstrengelse: Pludselig besvimelse ved anstrengelse og/eller fysisk aktiviet. 5. Post-iktal træthed: Træthed efter formodet krampeanfald. 6. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 7. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 8. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 9. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 10. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. vejledning 23 "Syncope" Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

26 05. KONTAKTÅRSAGSKORT: Bevidsthedssløring Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke om meningitis 2. Immunsuppression 3. Desorienteret 4. Skadesmekanisme 5. Kulderystelser 6. Hyperglycæmi 7. Hypoglycæmi 8. Tabletbehandlet diabetes 9. Opkast 10. Risiko patient? 11. EKGpåvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Stærk mistanke 1 Ja og orange vitalparametre 3 Mistanke 2 Ja og gule vitalparametre 3 Akut uklar 4 Stump 5 Akutte 6 Nej eller grønne vitalparametre Ikke akut Ikke akutte > 30 mmol/l < 30 mmol/l < 3 mmol/l > 3 mmol/l Ja Vedvarende 7 Ja 8 Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Blodsukker (< 3 mmol/l gives glukagon efter delegeret rettighed) Arteriel blodgas EKG Urin stix (ved positiv urinstix urindyrkning) Besvimelse (men nu vågen)/synkope Blodsukkerafvigelse Infektion/Feber Kramper Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Forgiftning Anafylaksi Abdominale klager 26

27 Patientforløb: Definitioner: Ketoacidoseregime Urinvejsinfektion Sepsis Meningitis 1. Stærk mistanke: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS. 2. Mistanke: Petekkier eller feber med sløret bevidsthed NRS. 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Chron sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medfødt immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Akut uklar: Akut desorientering indenfor det sidste døgn ved patienter, der normalt er fuldt bevidste. 5. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade fx skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 6. Akutte kulderystelser: Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 24 timer. 7. Vedvarende opkastninger: Kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 12 timer. 8. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 9. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 10. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 11. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sund Viden. Søgeord. Hypoglykæmi, ketoacidose samt meningitis 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

28 06. KONTAKTÅRSAGSKORT: Blodsukkerafvigelse Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Hyperglycæmi 2. Hypoglycæmi 3. Tablet behandlet diabetes 4. Opkastning? 5. Risiko patient? Undersøgelser: > 30 mmol/l < 17 mmol/l mmol/l < 3 mmol/l > 3 mmol/l Ja Vedvarende 1 Ja 2 Nej Ikke Vedvarende Nej Blodsukker (< 3 mmol/l gives glukagon/glucose efter delegeret rettighed) Arteriel blodgas Urin stix (ved positiv urinstix, urindyrkning) Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Definitioner: Abdominale klager (incl. absces og blødning) Infektion/feber Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Urinvejsklager Ketoacidose regime 1. Vedvarende opkastninger: Kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 12 timer. 2. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sund Viden. Søgeord. Diabetes, hypoglykæmi samt ketoacidose 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

29 07. KONTAKTÅRSAGSKORT: Blodtryk, højt Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i Kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Cerebral påvirkning 2. Højt systolisk BT 3. Højt dialstolisk 4. Sygelighed? 5. EKGpåvirkning Ja 1 Nej Nej >240 mmhg >220 mmhg <220 mmhg mmhg >130 mmhg >120 mmhg <120 mmhg betydende Ikke betydende Ikke betydende sygelighed 2 sygelighed sygelighed Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 ikke akut 6 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: EKG Rekleksbedømmelse Evt. CT-cerebrum Bevidsthedssløring Neurologiske forstyrrelser Brystsmerter Urinvejsklager Hovedpine Øjet Patientforløb: Apoplexiregime AKS-regime Hjertesvigtsregime TCI 29

30 Definitioner: 1. Cerebral påvirkning: Hovedpine med utilpashed eller synsforstyrrelse og samtidig forhøjet blodtryk (220/120 mmhg). 2. Betydende sygelighed: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 4. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 5. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 6. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sundviden. Søgeord. Hypertension. Apopleksi 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

31 08. KONTAKTÅRSAGSKORT: Brystsmerter Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i Kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. EKG-påvirkning? 2. Pågående kardielle brystesmerter? 3. Smerter det sidste døgn? 4. Funktionsdyspnø/smerter? 5. Risiko patient? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Meget svære Svære bryst Moderate bryst smerter smerter brysts (VAS10) (VAS 6-9) merter (VAS 1-5) Kardiel karakter 5 Ikke akut 4 Ingen smerter Ikke kardiel karakter Meget svær 6 Svær 7 Lidt/ Ingen Ja 8 Nej Patienter med bryst smerter kan ikke blive BLÅ Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: EKG Koronartal Evt. røntgen af Thorax Abdominale klager (incl. absces og blødning) Dyspnø/hoste Kardielle klager (ikke brystsmerter) Blodtryk, for højt Infektion/feber AKS-regime Hjertesvigtsregime Lungeemboli Hypertensionsbehandling 31

32 Definitioner: 1 Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 2 Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 3 Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 4 Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 5 Hvilesmerter af kardiel karakter: Brystsmerter af trykkende eller diffus central karakter i hvile, varende minimum 15 min. Kan have udstråling til venstre arm, hals, mave, højre skulder, eller begge arme. Smerten er ikke stikkende, ikke respirations synkron og kan ikke provokeres ved bevægelse af overkroppen. 6 Meget svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 meter på flad overflade. 7 Svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 meter på flad overflade. 8 Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistopgave) - Alvorlig lungesygdom (specialistopgave) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer Dokumentation Referencer og litteratur 1. Vejledning 1 Akut koronart syndrom 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

33 09. KONTAKTÅRSAGSKORT: Dyspnø/Hoste (incl. KOL og Astma) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Åndenød? 2. Hoste og ekspektoration? 3. Immunsuppression? 4. Funktionsdyspnø? 5. Udtrætning? 6. Inhalationsskader i luftveje? 7. Risiko patient? 8. EKGpåvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Kraftig åndenød 1 Hæmoptyse med pågående blødning Voldsom sekret stagnation Ja og orange vital-parametre 3 Moderat åndenød 2 Ingen Ingen Blodtingeret og Akutte multiple Tør hoste Ingen massiv purulent hæmoptyser ekspek-toration (indenfor 24 timer) Ja og gule vitalparametre 3 Produktiv Ja og grønne Nej Nej vital-parametre 3 Meget svær 4 Svær 5 Lidt/Ingen Lidt/Ingen Tiltagende 6 Ej tiltagende Ej tiltagende Ja 7 Nej Nej Ja 8 Nej Nej Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Ikke akut 12 Ikke akut 12 Arteriel blodgas Røntgen af Thorax Bloddyrkning (ved mistanke om infektion) Urinstix (ved positiv urinstix, urindyrkning) Ekspektorat (mikroskopi og dyrkning) Peak-flow? (astma) Brystsmerter Ekstremitetshævelse/smerter Infektion/feber Kardielle klager Forgiftning NIV-regime 33

34 Definitioner: 1. Kraftig åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Chron sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatika behandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medfødt immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Meget svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 meter på flad overflade. 5. Svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 meter på flad overflade. 6. Tiltagende træthed: Tydelig tiltagende træthed over det seneste døgn ved astmatisk besvær. 7. Inhalationsskader i luftveje: Brandskader med sorte belægninger og hævelse i mund, svælg eller næse. Sorte partikler i sekret. Og/eller inhalation af dampe med risiko for lungeødem, ex. Chlordampe. 8. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 9. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 10. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 11. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 12. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Lokale vejledninger: SundViden vejledning: Udredning og behandling af KOL SundViden vejledning: KOL akut forværring behandlingsvejledning SundViden vejledning: Akut svær astma NIV behandling til KOL patienter med svær eksacerbation i Lungemedicinsk afdeling. Non Invasiv Ventilation, NIV 2. Regionale vejledninger: Referenceprogram for KOL 3. Nationale rekommandationer: 34

35 Pneumoni; Dansk selskab for infektionsmedicin. 4. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

36 10. KONTAKTÅRSAGSKORT: Ekstremitetshævelse/Smerter Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Smerter 2. Mistanke om compartment? 3. Påvirkede neurovaskulære forhold 4. - med samtidig åndenød? 5. Kold ekstremitet? 6. Hævet ekstremitet 7. Blødningsrisiko? 8. Risiko patient? 9. EKGpåvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Meget svære smerter (VAS10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ Ingen smerter (VAS 1-5) Ja 1 Nej Nej Påvirket distal status 2 Ja 3 Akut kold 4 Ikke påvirket distal status Nej, ingen åndenød Ej akut kold ekstremitet Lidt/ Ingen smerter (VAS 1-5) Ikke påvirket distal status Nej, ingen åndenød Ej kold ekstremitet Akut 5 Ikke akut Ej hævet Mindre Ingen Øget 6 Ja 7 Nej Nej Livstruende 8 Alvorlige 9 Ikke alvorlige 10 Ikke akut 11 Ikke akut 11 Neurovaskulære forhold (incl. doppler) Evt. D-dimer Evt. EKG Evt. arteriel blodgas Røntgen ved mistanke om fraktur Brystsmerter Dyspnø/hoste Kardielle klager (ikke brystsmerter) Neurologiske forstyrrelser Ryg- og nakke smerter (columna totalis) 36

37 Patientforløb: DVT-regime Lungeemboli A-grafi/PTA Atrieflimmer AKS Definitioner: 1. Mistanke om compartment: Blødning/hævelse indenfor fascie, som medfører påvirkning af neurovaskulære forhold distalt for hæmatom, som vil være svært ømt ved palpation. 2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt: Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse eller nedsat sensibilitet distalt for skaden. 3. Med samtidig åndenød: Nytilkommen åndenød med tydelig forværring af aktivitetsniveau og samtidig hævet underekstremitet. 4. Akut kold ekstremitet: Kold smertende ekstremitet med debut indenfor det sidste døgn (24 timer). 5. Hævet ekstremitet: - Hævet femur + crus. - Crusomfang > 3 cm større på det syge ben (målt 10 cm under tub. Tibia). - Deklivt ødem kun i det syge ben. 6. Øget blødningsrisiko: Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget blødningsrisiko fx. Marevan behandling eller blødersygdom. 7. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/PTA) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 8. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 9. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 10. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 11. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Lungeemboli, Dansk Cardiologisk Selskab, Akut koronart syndrom, Dansk cardiologisk Selskab, Akut hjertesvigt, Dansk Cardiologisk Selskab, Perifer arterie sygdom (PAD), Dansk Cardiologisk Selskab, Trombocardiologi rapporten, Dansk Cardiologisk Selskab DVT, Institut for Rationel Farmakoterapi, Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

38 11. KONTAKTÅRSAGSKORT: Forgiftning Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Alvorlighedsgrad? 2. Kramper? 3. Selvdestruktiv adfærd? 4. Planlagt? 5. Skadesmekanisme? 6. EKG-påvirkning? Meget alvorligt Alvorlig til moderat Lindring/Let Akutte kramper 1 Ikke akutte kramper Ja, udtalt destruktiv 2 Ja, planlagt 3 Stump skade 4 Ikke planlagt Ikke stump skade Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Arteriel blodgas ved respiratorisk besvær Cyanid (i relation til ildebrande og røgforgiftning) Kulilte Stof-test? Alkohol/abstinens Bevidsthedssløring Brystsmerter Dyspnø/hoste Kramper Hovedpine Paracetamolforgiftning/NAC-drop 38

39 Definitioner: 1. Akutte kramper: Har generelt krampeanfald det seneste døgn (24 timer). 2. Udtalt destruktiv: Tydelig destruktiv adfærd, med ønske om selvdestruktion eller mundtlige trusler om selvmord. 3. Planlagt selvmordsforsøg: Selvmordsforsøg, som er forudgået af tydelig planlægning. 4. Stump skade: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade, fx skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 6. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 7. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer Dokumentation Referencer og litteratur Vejledning for personale omkring CO-forgiftning og behandling i trykkammer (Rigshospitalet) 3. Cyanidforgiftning, Ugeskrift for læger, 16. juni Center for selvmordsforebyggelse 6. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

40 12. KONTAKTÅRSAGSKORT: Hovedpine Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 5. Stress Stærk mistanke 1 Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke Ja 3 Nej Nej Akut påvirkning 4 Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) 1. Mistanke om meningit 2. Pludselig debut 3. Synsforstyrrelser 4. Smerter Anstrengelsesudløst Ingen Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Stressudløst Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Venyler Ekspektorat Evt. lumbalpunktur (ved mistanke om meningitis) Evt. CT-Cerebrum Besvimelse (men nu vågen)/ Synkope Bevidsthedssløring Blodtryk, højt Kramper Neurologiske forstyrrelser Øjet Infektion/Feber Meningitis Hovedpine 40

41 Definitioner: 1. Stærk mistanke til meningit: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS 2. Mistanke til meningit: petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS 3. Pludselig debuterende hovedpine: Debut på sekunder eller indenfor nogle minutter af svær konstant smerte, i mindst 1 time indenfor det sidste døgn. 4. Akut synsforstyrrelse: - Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje, i løbet af det sidste døgn. - Blivende blindhed i højre eller venstre synsfelt. Debut indenfor 24 timer. - Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut gangforstyrrelse, med debut indenfor 24 timer. Dokumentation Referencer og litteratur 1. Dansk Hovedpine Selskab: 2. Klassifikation af hovedpinelidelser,kranielle neuralgier og ansigtssmerter; og diagnostiskekriterierfor primære hovedpineformer, Oversat forkortet udgave af: The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II). Cephalalgia 2004;24 suppl. 1: Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

42 13. KONTAKTÅRSAGSKORT: Infektion/Feber Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke til meningit 2. Immunsuppression 3. Kulderystelser 4. Smerter 5. Almen tilstand 6. Risiko patient Stærk mistanke 1 Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke Ja og orange vitalparametre 3 Ja og gule vitalparametre 3 Ja og grønne Nej Nej vitalparametre 3 Akutte 4 Ikke akutte Ingen Ingen Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Svært nedsat Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Let nedsat/normal Ja5 Nej Nej Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Normal Undersøgelser: Bloddyrkning ved temp.> 38 0 Urinstix (ved positiv urinstix, urindyrkning) Ekspektorat, mikroskopi og dyrkning Arteriel blodgas Lumbalpunktur ved meningitis mistanke Evt. CT-Cerebrum Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Dyspnøe/hoste Bevidsthedssløring Neurologiske forstyrrelser Urinvejsklager Abdominale gener Ekstremitetshævelse Sepsis Meningit Pneumoni Urinvejsinfektion 42

43 Definitioner: 1. Stærk mistanke: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS 2. Mistanke: Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Chron sygdom samtidig med Imurel (Azathioprin) eller Methotrexate behandling. - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medfødt immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Akutte kulderystelser: Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 24 timer. 5. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistnveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer Dokumentation Referencer og litteratur Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

44 14. KONTAKTÅRSAGSKORT: Kardielle klager (ikke brystsmerter) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. ICD? 2. EKGpåvirkning? 3. Anstrengelses udløst besvimelse 4. Overdosering af hjertemedicin 5. Tidligere rytmeforstyrrelser 6. Smerter 7. Ødem af UE 8. Risiko patient? Undersøgelser: Pågående ICDstød 1 2 Akutte ICD-stød Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 EKG Coronartal Ja Nej Nej Ja Nej Nej Livstruende 7 Ej livstruende Ej livstruende Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Akut 8 Ikke akut Ikke akut Ja 9 Nej Nej Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Abdominale klager (incl. absces og blødning) Brystsmerter Dyspnø/hoste Stød (el-stød) Infektion/feber Forgiftning Ekstremitetshævelse AKS-regime? Telemetri? 44

45 Definitioner: 1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator): Pågående gentagen aktivering af ICD (kan afstilles med magnet via kardiolog)* 2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): Flere enkeltstående aktiveringer af ICD 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 4. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 5. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 6. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 7. Tidligere livstruende rytmeforstyrrelse: Patienten er kendt med livstruende tidligere rytmeforstyrrelser. 8. Hævet ekstremitet: - Hævet femur + crus - Crusomfang > 3 cm større på det syge ben (målt 10 cm under tub. Tibia). - Deklivt ødem kun i det syge ben 9. Risiko patienter: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer Dokumentation Referencer og litteratur 1. Vejledning 13 Atrieflimmer (AFLI) og atrieflagren (AFLA) Vejledning 18 Implanterbar defibrillator (ICD) Vejledning 23 Synkope 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

46 15. KONTAKTÅRSAGSKORT: Kramper Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Kramper 2. Førstegangs kramper 3. Post-Iktal træthed 4. Blødningsrisiko 5. EKGpåvirkning Status epileptikus Ja, gentagne 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej Ja 3 Nej Nej Øget 4 Nej Nej Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Ikke akut 8 Undersøgelser: EKG Arteriel blodgas Alternative kontaktårsagskort: Alkohol/Abstinenser Besvimelse (men nu vågen)/synkope Bevidsthedssløring Infektion/feber Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Patientforløb: 46

47 Definitioner: 1. Gentagne kramper: Bevidnede gentagne kramper i løbet af det sidste døgn. 2. Førstegangs kramper: Observerede kramper ved en person ikke kendt med epilepsi. 3. Postiktal træthed: Træthed efter formodet krampeanfald. 4. Øget blødningsrisiko: Kramper indenfor 24 timer og samtidig øget blødningsrisiko fx. Marevan behandling eller blødersygdom. 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 6. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 7. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 8. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sund Viden. Søgeord. Kramper, eklampsi samt epilepsi 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

48 16. KONTAKTÅRSAGSKORT: Laboratorietal, afvigende Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Hæmoglobin 2. INR 3. Natrium 4. Kalium 5. Calcium (ioniseret) 6. EKGpåvirkning Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: < 3,0 mmol/l < 4,5 mmol/l > 4,5 mmol/l < 120 mmol/l > 150 mmol/l < 2,5 mmol/l > 6,5 mmol/l < 0,8 mmol/l > 1,6 mmol/l Ja 1 > 6,0 mmol/l < 6,0 mmol/l < 130 mmol/l > 150 mmol/l < 3,0 mmol/l > 6,0 mmol/l < 1,0 mmol/l > 1,5 mmol/l Stumpe traumer Evt. venøs blodgas hvis hurtigt svar Bevidsthedssløring Blodsukkerafvigelse Kardielle klager (ikke brystsmerter) Kramper Neurologiske forstyrrelser Forgiftning mmol/l 3-6 mmol/l 1,0-1,5 mmol/l Nej Patientforløb: Definitioner: 5. EKG-påvirkning: EKG-påvirkning talende for hypo- eller hyperkaliæmi. Eller EKGpåvirkning talende for hypo- eller hypercalcæmi Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sundviden søgeord. INR samt kalium 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

49 17. KONTAKTÅRSAGSKORT: Neurologiske forstyrrelser Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde 1. Ensidig kraftnedsættelse 2. Taleforstyrrelse 3. Ansigtslammelse 4. Gangforstyrrelse 5. Balanceproblemer 6. Synsforstyrrelser 7. Svimmelhed 8. Risiko patient 9. EKGpåvirkning RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ Akut blivende 1 Akut blivende 3 Akut forbigående 2 Ej akut Ingen Akut Ej akut ingen forbigående 4 Ej akut Ingen Akut 5 Ej akut Ingen Akut blivende 6 Akut Ej akut Ingen forbigående 7 Akut påvirkning 8 Ingen Ingen Invaliderende 9 Ej invaliderende Ingen Ja 10 Livstruende 11 Alvorlige 12 Ikke alvorlige 13 Ikke akut 14 Ikke akut 14 Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Refleks bedømmelse Evt. CT-Cerebrum Bevidsthedssløring Besvimelse (men nu vågen)/ Synkope Kramper Laboratorietal, afvigende Øjet Infektion/feber Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Apoplexi-regime? Carotisstenose AKS Diskusprolaps 49

50 Definitioner: 1. Akut blivende ensidig kraftnedsættelse: Manifest svaghed/slaphed af arm og/eller ben på den ene side med debut indenfor 24 timer. 2. Akut forbigående ensidig kraftnedsættelse: Forbigående svaghed/slaphed af arm og/eller ben på den ene side med debut indenfor 24 timer. 3. Akut blivende taleforstyrrelse: Blivende problemer med at tale med debut indenfor 24 timer. 4. Akut forbigående taleforstyrrelse: Forbigående problemer med at tale med debut indenfor 24 timer. 5. Akut gangforstyrrelse: Gangbesvær i form af kraftig usikkerhed uden svimmelhed, bredsporet gang, hvor patienten ikke er i stand til at holde balancen selv. Debut indenfor 24 timer. 6. Akut blivende balanceproblemer: Blivende problemer med at holde balancen ved gang. Debut indenfor 24 timer. 7. Akut forbigående balanceproblemer: Forbigående balanceproblemer ved gang. Debut indenfor 24 timer. 8. Akut synsforstyrrelse: - Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i løbet af det seneste døgn. - Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debur indenfor 24 timer. - Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer. 9. Invaliderende svimmelhed: Patienten er sengeliggende pga. svimmelhed. 10. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeødem - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 11. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 12. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 13. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 14. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sund Viden. Søgeord. Apopleksi 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

51 18. KONTAKTÅRSAGSKORT: Psykiske lidelser Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Fysisk voldstendens 2. Angst 3. Nedstemthed 4. Psykiatrisk sygdom Kraftig 1 Middel 2 Ingen/let Kraftig 3 Middel 4 Ingen/let Kraftig 5 Middel 6 Ingen/let Ja 7 Nej Undersøgelser: Samtale Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Bevidsthedssløring Forgiftning Evt. kontakt til psykiater Selvmordstruede Bæltefiksering/"Røde papirer" 51

52 Definitioner: 1. Kraftig voldstendens: Udtrykker alvorlig had med tendens til fysisk vold eller faktisk fysisk vold. 2. Middel voldstendens: Hadefuld udad reagerende adfærd. 3. Kraftig angst: Kraftig angst med problemer med at sidde stille og udføre andre aktiviteter. 4. Middel angst: Angst uden problemer med at sidde stille og udføre andre aktiviteter. 5. Kraftig nedstemthed: Udtrykker udtalt meningsløshed og har et passivt handlingsmønster. 6. Middel nedstemthed: Virker depressiv og har svært ved at koncentrere sig i længere tid af gangen 7. Psykiatrisk sygdom: Diagnosticeret med psykiatrisk lidelse, og som samtidig følges på specialistniveau (fx.indlagt på psykiatrisk afdeling, følges i distriktpsykiatri, Akut psykoseteams eller bor på særligt psykiatrisk boinstitution). Dokumentation Referencer og litteratur 1. Vurdering og visitation af selvmordstruede - Rådgivning til sundhedspersonale, SST Tjekliste for vurdering af selvmordstruede, SST Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

53 19. KONTAKTÅRSAGSKORT: Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Smerter 2. Nervepåvirkning 3. Skadesmekanisme 4. Immobilisering Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Akut 1 Ikke akut Ingen Stump 2 Ikke stump Ingen Neurovaskulære forhold Funktion af ekstremiteterne/reflekser Urininkontinens Røntgen Abdominale klager (incl. absces og blødning) Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystsmerter) Neurologiske forstyrrelser Urinvejsklager Ja 3 Nej Nej Patientforløb: Definitioner: 1. Akut nervepåvirkning: Ændret sensibilitet eller motorik i arm eller ben indenfor det sidste døgn. Følelsesløshed i underlivet med urin-/fæcesinkontinens eller urin-/fæces retention. 2. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade fx. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt børn og ældre 3. Immobilisering: Sengeliggende i over 2 døgn. Dokumentation Referencer og litteratur 1. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

54 20. KONTAKTÅRSAGSKORT: Stød (EL-stød) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i Kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. EKGpåvirkning 2. Været bevidstløs? 3. Elektrisk brandskade? 4. Smerter 5. Nervepåvirkning 6. Risiko patient? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Ikke akut 4 Ikke akut 4 Ja Nej Nej Ja 5 Nej Nej Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Ja 6 Ingen Ingen Ja 7 Nej Nej Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Undersøgelser: EKG Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Forbrænding Kardielle klager (ikke brystsmerter) Bevidsthedssløring Besvimelse (men nu vågen)/synkope Indlæggelse til telemetri ved: - Spænding > 1000 V (højspændingsulykker og/eller lynnedslag) - Abnormt EKG - Mistanke om arytmi i tilslutning til ulykken 54

55 Definitioner: 1 Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AV-blok 3 med bred eskapaderytme. 2 Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 3 Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 4 Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 5 Elektrisk brandskade: Sårskade/forbrænding på det sted, hvor kontakten med strømmen har været. 6 Nervepåvirkning: Prikkende og stikkende fornemmelse, der hvor kontakten med strømmen har været 7 Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer Dokumentation Referencer og litteratur Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

56 21. KONTAKTÅRSAGSKORT: Urinvejsklager Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Smerter 2. Pludselig svær smerte 3. Kulderystelser 4. Pågående hæmaturi 5. Immunsuppression 6. Risiko patient Ja og orange vital parametre 4 Meget svære smerter (VAS 10) Ikke kendt nyresten 1 Svære smerter (VAS 6-9) Kendt nyresten 2 Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Ikke pludselig debut Akutte 3 Ikke akutte Ingen Ingen Ja og gule vital parametre Rent blod Ja og grønne vital parametre Normal/rødlig urin Nej Lidt/Ingen smerter (VAS 1-5) Ikke pludselig debut Normal urin Nej Ja 5 Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Urin stix (ved positiv stix, urindyrkning) Evt. EKG Evt. KAD Evt. blærescanning Abdominale klager (incl. abscess og blødning) Infektion/feber Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Urinvejsinfektion Urisepsis? Nyresten Blærecancer 56

57 Definitioner: 1. Pludselig svær smerte med ikke kendt nyresten: Debut på nogle minutter af udtalt smerte, der medfører at patienten ikke kan foretage sig andet. 2. Pludselig svær smerte med kendt nyresygdom: Debut med minutter af udtalt smerte, der medfører at patienten ikke kan foretage sig andet. 3. Akutte kulderystelser: Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 24 timer. 4. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Chron sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller Methotrexate behandling - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medfødt immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 5. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer Dokumentation Referencer og litteratur 1. klaringsrapporter og vejledninger: Betænkning blærecancer 2. Sygehus Lillebælt retningslinje; Blærekateter - anlæggelse, pleje, problemløsning og seponering. 3. Sygehus Lillebælt retningslinje; Steril intermitterende kateterisation (SIK) 4. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

58 22. KONTAKTÅRSAGSKORT: Øjet Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Kemisk eksponering af øjet 2. Penetrerende øjenskade 3. Blindhed 4. Dobbeltsyn 5. Synsfænomen 6. Fremmedlegeme i øjet 7. Rødt øje Akut 1 Ja 2 Nej Nej Akut 3 Ej akut Ej akut Akut 4 Ej akut Ej akut Ja og smerter 6 Ja 5 Ja Ja og uden smerter Nej Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Pupilforhold/øjenundersøgelse Egale reflekser/muskelkraft Øjenskylning Neurologiske forstyrrelser Forgiftning Bevidsthedssløring Hovedpine Kontakt til øjenlæge 58

59 Definitioner: 1. Akut kemisk eksponering af øjet: Udsat for kemisk substans, som har givet sviende og 2. Penetrerende øjenskade: Øjenskade, der penetrerer øjeæblet. 3. Akut blindhed: Forbigående eller blivende blindhed af det ene øje med debut indenfor det sidste døgn. Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut inden for 24 timer. 4. Akut dobbeltsyn: Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut gangforstyrrelse med debut inden for 24 timer. 5. Synsfænomen: I form af blinkende, flimrende fænomen med sorte pletter. Synsnedsættelse i form af et gardin går ned. 6. Rødt øje med smerter: Mistanke til snæverviklet Glaukom (smerter, kvalme, opkast, rødt øje (ciliær hyperæmi), dilateret pupil) kontakt øjenlæge straks. Dokumentation Referencer og litteratur 1. Akut rødt øje. Proff. Dr med. Mogend Stig Norn. Leo temabog, 2. ud 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

60 Bilag 3 Manuskriptvejledning for opbygning af patientforløbsbeskrivelse Titel - Faglig betegnelse for patientforløbsbeskrivelsen Områdedækning - Det skal angives hvor patientforløbsbeskrivelsen gælder - Det skal angives for hvem patientforløbsbeskrivelsen er gældende Resumé - Kort resume over patientforløbsbeskrivelsens væsentligste indhold samt formål Indhold Følgende punkter kan indgå i patientforløbsbeskrivelsen. De skal udelukkende ses som værende vejledende. 1. Disposition - Der indledes med en disposition for teksten. 2. Baggrund, problem og definition - Her beskrives baggrund, problem og relevante nøgleord defineres - Her beskrives endvidere ætiologi, forekomst og evt. risikofaktorer 3. Udredning og diagnostik i primær sektor - Her beskrives mulighed for udredning i primærsektoren 4. Behandling i primær sektor - Her beskrives behandling i primær sektor, herunder henvisning til forebyggende ydelser, henvisning til patientundervisning m.m. 5. Inden hospitalsforløbet Når den praktiserende læge/vagtlæge henviser patienten skal følgende beskrives: - Årsag til henvisning - Hvilke oplysninger (anamnetiske) bør stå i henvisningen - Hvilke undersøgelser praksis på bør foretage inden henvisningen 6. Under hospitalsforløbet - Her beskrives undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering - Hvor undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering skal foregå - Behov for samarbejdsaftaler med primær sektor 7. Efter hospitalsforløbet - Hvem står for det efterfølgende forløb - Behov for undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering 8. Kvalitetssikring - Her beskrives evt. indikatorer for det samlede patientforløb 9. Litteratur - Her beskrives de brugte referencer Desuden skal forfatter, godkendelse for patientforløbsbeskrivelse, dato for seneste revidering samt 60

61 planlagt tidspunkt for næste revision anføres. 61

62 Bilag 4 Patientforløbsbeskrivelse for RØDT triage-niveau Titel - Patientforløbsbeskrivelse for patienter tilhørende RØDT triage-niveau Områdedækning - Akut visitationsafsnit/ava, Vejle Sygehus - Patientgruppe: Patienter tilhørende RØDT triage-niveau Resumé Denne patientforløbsbeskrivelse omhandler forløbet for patienter, der triageres til triage-niveau RØD. Patienterne vurderes som værende kritisk syge. Disposition - Baggrund, problem og definition - Inden ankomst til sygehuset - Ved modtagelse på sygehuset - Under hospitalsforløbet - Litteratur Baggrund, problem og definition RØDT triage-niveau er tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes at der er risiko for forværring) og som derfor kræver en umiddelbar intervention. Patienten skal ses umiddelbart af en læge. Det kan også være nødvendigt, at tilkalde hjertestophold. Patienten indbringes ofte med kørsel 1, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører RØDT triage-niveau kan have: - Hjertestop - Svært cirkulationssvigt - Pludselig bevidstløshed - Fortsatte kramper (status epilepticus) Inden ankomst til sygehuset Den koordinerende sygeplejerske indhenter oplysninger om patienten fra henvisende læge eller skadestuen, udfylder meldeseddel og informerer triagesygeplejerske. Ud fra triage-niveau, fysiske og psykiske ressourcer vurderes placering af patienten i afdelingen. Patientens data skrives på oversigtstavlen. Ved modtagelse på sygehuset Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau RØD skal behandles af en læge umiddelbart ved ankomst, og samtidig skal behov for tilkald af f.eks. hjertestophold, medicinsk-, kirurgisk eller kardiologisk bagvagt overvejes. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Under hospitalsforløbet Patienter med triage-niveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og monitorering af både læge og sygeplejerske fast på stuen. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Den modtagende triagesygeplejerske indgår her, og medvirker til udførelse af relevant behandling af patienten. 62

63 Litteratur Triage-Manual, Version 1.1 Hillerød;

64 Bilag 5 Patientforløbsbeskrivelse for ORANGE triage-niveau Titel - Patientforløbsbeskrivelse for patienter tilhørende ORANGE triage-niveau. Områdedækning - Akut visitationsafsnit/ava, Vejle Sygehus - Patientgruppe: Patienter tilhørende ORANGE triage-niveau Resumé Denne patientforløbsbeskrivelse omhandler forløbet for patienter, der triageres til triage-niveau ORANGE. Patienterne vurderes som værende kritisk syge. Disposition - Baggrund, problem og definition - Inden ankomst til sygehuset - Ved modtagelse på sygehuset - Under hospitalsforløbet - Litteratur Baggrund, problem og definition ORANGE triage-niveau er tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed, og som derfor kræver hurtig behandling. Patienten skal ses indenfor 15 minutter af minimum sygeplejerske og læge. Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres. Indbringes oftest med kørsel 1 eller 2, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører ORANGE triage-niveau kan have eller være: - ABCDE-påvirket (jf. skema over vitalparametre) - Smerter (meget svære, VAS 10) - Brystsmerter Inden ankomst til sygehuset Den koordinerende sygeplejerske indhenter oplysninger om patienten fra henvisende læge eller skadestuen, udfylder meldeseddel og informerer triagesygeplejerske. Ud fra triage-niveau, fysiske og psykiske ressourcer vurderes placering af patienten i afdelingen. Patientens data skrives på oversigtstavlen. Ved modtagelse på sygehuset Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau ORANGE skal behandles af både læge og sygeplejerske, hvor behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder sygeplejersken tæt sammen med lægen om udførelse af behandlingen af patienten. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Under hospitalsforløbet Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 15 minutter og vil definitorisk have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens samt blodtryk hver 15. minut. For patienter med kardiologisk fokus også kontinuerligt ekg-monitorering. Både læge og sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre revurdering af patienten minimum hver 15 min. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. 64

65 Litteratur Triage-Manual, Version 1.1 Hillerød;

66 Bilag 6 patientforløbsbeskrivelse for GULT triage-niveau Titel - Patientforløbsbeskrivelse for patienter tilhørende GULT triage-niveau. Områdedækning - Akut visitationsafsnit/ava, Vejle Sygehus - Patientgruppe: Patienter tilhørende GULT triage-niveau Resumé Denne patientforløbsbeskrivelse omhandler forløbet for patienter, der triageres til triage-niveau GULT. Patienterne vurderes som værende ikke kritisk syge. Disposition - Baggrund, problem og definition - Inden ankomst til sygehuset - Ved modtagelse på sygehuset - Under hospitalsforløbet - Litteratur Baggrund, problem og definition GULT triage-niveau er tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp. Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben. Skal ses indenfor 60 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes ofte med kørsel 2 eller 3, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører GUL triage-niveau kan have eller være: - Klinisk let påvirket - Svimmelhed og utilpashed - Mistanke om infektion - Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener - Smerter (svære, VAS 6-9) Inden ankomst til sygehuset Den koordinerende sygeplejerske indhenter oplysninger om patienten fra henvisende læge eller skadestuen, udfylder meldeseddel og informerer triagesygeplejerske. Ud fra triage-niveau, fysiske og psykiske ressourcer vurderes placering af patienten i afdelingen. Patientens data skrives på oversigtstavlen. Ved modtagelse på sygehuset Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau GUL skal modtages af sygeplejerske, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant. Behandlingen har karakter af at være udredende, og patienten fremstår akut men let påvirket i vitale værdier. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Under hospitalsforløbet Patienter på triage-niveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via patientkald. Patienten skal tilses af sygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis kontinuerlig monitorering. Patienten skal revurderes med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres. 66

67 Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Litteratur Triage-Manual, Version 1.1 Hillerød;

68 Bilag 7 Patientforløbsbeskrivelse for GRØNT triage-niveau Titel - Patientforløbsbeskrivelse for patienter tilhørende GRØNT triage-niveau. Områdedækning - Akut visitationsafsnit/ava, Vejle Sygehus - Patientgruppe: Patienter tilhørende GRØNT triage-niveau Resumé Denne patientforløbsbeskrivelse omhandler forløbet for patienter, der triageres til triage-niveau GRØN. Patienterne vurderes som værende ikke kritisk syge. Disposition - Baggrund, problem og definition - Inden ankomst til sygehuset - Ved modtagelse på sygehuset - Under hospitalsforløbet - Litteratur Baggrund, problem og definition GRØNT triage-niveau er tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk upåvirket, fraset let smerteproblematik. Patienten skal ses indenfor 180 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller kommer selv herind. Patienter der tilhører GRØN triage-niveau kan være: - DVT - Udredning af f.eks. cancer eller anæmi Inden ankomst til sygehuset Den koordinerende sygeplejerske indhenter oplysninger om patienten fra henvisende læge eller skadestuen, udfylder meldeseddel og informerer triagesygeplejerske. Ud fra triage-niveau, fysiske og psykiske ressourcer vurderes placering af patienten i afdelingen. Patientens data skrives på oversigtstavlen. Ved modtagelse på sygehuset Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau GRØN er vågne og har stabile værdier. De er selv i stand til at kalde hjælp ved behov. Disse patienter kan derfor ved travlhed henvises til venterum indtil endelig behandling/sekundær triage. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Under hospitalsforløbet Patienter med triage-niveau GRØNT behandles af sygeplejerske og læge når tiden tillader det, men skal som et minimum revurderes hver 3. time. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Litteratur Triage-Manual, Version 1.1 Hillerød;

69 Bilag 8 Meldeseddel Dato: Kl.: Sign. I S Vitale parametre Identifikation Navn: Cpr. nr.: Henvist fra: Meldt til: EDI: Situation RF: GSC: Puls: SAT: BT: TP Triage A B C Triage-1 Tid: 0 minutter Resuscitation Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor Svær resp.insuff. SpO2 < 80% u. ilt RF > 35 eller < 8 Puls (regelm) > 130 Puls (uregelm) > 180 BTSYS < 80 D GCS 8 Obs pupilforhold Kramper / Status EP E OBS! Kemisk forurenet? Triage-2 Tid: 15 min. Stabilisering Truet luftvej Ændret stemme Hviledyspnøe SpO2: 80 89% u.ilt RF: Puls > 120 eller < 40 BTSYS < 90 GCS: 9 13 Kraftig agiteret Akut uklar Tp > 40- Hypoterme < 32ー Triage-3 Tid: 60 min. Standard prioriteret Generet hals Normal stemme Funktionsdyspnøe SpO2: 90 94% u.ilt RF: Puls: Puls: GCS: 14 Moderat agiteret Tp: 38,1 40,0 - eller < 36,0ー (sepsismistanke) Triage-4 Tid: 180 min. Standard, kan vente Frie luftveje Normal uden gener SpO2 95% u. ilt RF: 8 24 Puls GCS: 15 + normale pupilforhold. Tp: 36,0 38,0 - Triage-5 Tid: 240 min. Fast-Track Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre B Svær resp.insuff. SpO2 < 75% RF > 35 eller < 8 Kontaktårsagskort: SVÆR KOL (opfølgning ved speciallæge): SpO2 nedsættes med 5%. Hviledyspnøe SpO2 : 75 84% RF: Funktionsdyspnøe SpO2 : % RF: Normal uden gener SpO2 ³ 90% RF: 8 24 Kan ikke indgå i denne kategori B A R Baggrund Anamnese: Analyse Blodprøver skal bestilles (hvilken pakke): Blodtype kendt Blodtype kendes ikke + skal bestilles EKG bestilles Bestilles til runden kl. Bestilles som livsvigtige Råd Patient modtages på stue Evt. forslag til observationer / behandling Praktiske / specielle hensyn 69

70 Bilag 9 - Infonet 8 TRIAGE TRIAGE Vitale parametre Meldeseddel Triage dokumenter Indhold Triage: Vitale parametre: - Skema over vitale parametre kan downloades her Meldeseddel: - Meldeseddel kan downloades her Triage dokumenter: - Rapport Vejle - Funktionsbeskrivelse triagesygeplejerske - Instruks triagesygeplejerske - Instruks modtagesygeplejerske - Instruks forløbsleder - Instruks gruppeleder og gruppemedlem - Patientforløbsbeskrivelser RØD, ORANGE, GUL og GRØN 70

71 Bilag 10 Instruks for triagesygeplejersken Formål: At optimere modtagelsen af den akutte patient At udføre triagering i AVA At sikre at patientens individualitet tilgodeses, samt imødekomme dennes behov At sikre korrekt og optimal modtagelse af akut dårlige patienter At patienten oplever at blive godt modtaget i AVA Baggrund: Triage er en måde at prioritere på og et redskab, hvis mål er at sikre en hurtig og korrekt vurdering af patienter. Triageringsprincipperne inddeler patienterne i fem kategorier, der bestemmer, hvilke patienter der skal tilses først og fastlægger en løbende revurdering afhængig af sværhedsgraden af patientens sygdom. Planlægningsmæssigt: Triageringen foretages af en sygeplejerske og baseres på et validt scoringssystem, som anvendes til at registrere patientens tilstand, så der kan foretages en prioritering af indsatsen. Triagering udføres på modtagestuer, patientstuer, samt venteværelse - Dette afhængig af hvor patienten har fået tildelt seng/venteplads Triagesygeplejersken er tilgængelig i perioden fra kl til på alle hverdage Triagesygeplejerske har egen intern telefon, 5366 Ved forløbslederens fravær, er det triagesygeplejersken der modtager og visiterer opkald fra indlæggende læge Triagesygeplejerskens eneste faste funktion er triage Fremgangsmåde: Inden patienten ankommer til AVA: Triagesygeplejersken orienterer sig løbende omkring de meldte patienter ud fra meldesedlen (link ISBAR/ meldeseddel) Triagesygeplejersken vurderer hvilke specielle behov den enkelte patient kan have, herunder om patienten har behov for at komme på liftstue, på luftmadras, stue med gynækologisk leje, lille stue m.m. Triagesygeplejersken sikrer at der er tomme og rene senge klar til patienterne i afdelingen Efter patienten er ankommet til AVA: Triagesygeplejerske får besked via sekretær at patienten er ankommet Patienten tilses og triageres ud fra vitale værdier samt kontaktårsagskort Triagesygeplejerske anvender de målte værdier fra Falck i sine observationer/triagering Triagesygeplejersken synliggør triagefarve vha. farvet karton på tavlen, samt sikrer at modtagende sygeplejerske og læge er informeret om evt. ankomst af RØD og ORANGE patient Melde patienten til lægen og modtagende sygeplejerske (link instruks modtagende sygeplejerske) ud fra ISBAR (link ISBAR) Triagefarver og værdier dokumenteres i EPJ under rapportværdier samt på belægningslisten under kommentarer Behandlingsplejeplan for triagering opstartes I det omfang arbejdet tillader det, påbegyndes relevante observationer/ behandling - Jf. patientforløbsbeskrivelse for den akutte patient i AVA Dette i form af: 71

72 - Udfyldning af stamoplysninger - Identifikation af patient - Temperaturmåling - Venyletagning ved temperatur over 38 - Evt. venflonanlæggelse samt start af væskebehandling - Evt. måling af arteriegas - Opsætning af ilt - Bestilling af blodprøver og evt. EKG - Ernæringsscreening - Informere patient om arbejdsgange i AVA samt udlevere patientfolder - Påsætning af telemetriovervågning I det omfang antallet af akutte patienter tillader det, hjælper triagesygeplejersken til på patientstuerne samt modtagestuerne efter behov Som udgangspunkt skal triagesygeplejerske ikke udføre indlæggelsessamtale, idet denne skal kunne forlade patienten i tilfælde af at akut patient ankommer - Indlæggelsessamtale kan dog opstartes og udføres hvis der vurderes at arbejdet tillader det Dokumentation: Triagering dokumenteres i EPJ i rapportfelt, på belægningslisten, behandlingsplejeplan samt på tavlen Referencer og litteratur: Triagering - Et udviklingsprojekt om Triagering i Medicinsk Afdeling; 2010 Triagehandboken. Tilgængelig på internettet; 3/Triagehandbok 2008.pdf Triage-Manual, version 1.1, Hillerød; 2009 Region Syddanmark. Udarbejdelse af politikker, kliniske retningslinjer, instrukser og forløbsbeskrivelser i Region Syddanmark ISBAR Patientforløbsbeskrivelse for den akutte patient i AVA Funktionsbeskrivelse for triageringssygeplejersken i AVA Instruks for forløbsleder 72

73 Bilag 11 Instruks for forløbsleder Formål: At der døgnet rundt er en hurtig og let kommunikationsvej til AVA for meldte patienter fra skadestuen, egen læge og vagt læge At patienten får et vel tilrettelagt forløb og bliver visiteret, via vitale parametre, til det mest oplagte speciale Baggrund: Forløbsleder i AVA: - På hverdage fra kl dækkes vagten af afdelingssygeplejerske Birgit W. Andersen - På hverdage efter kl og ved afdelingssygeplejerskens fravær dækkes forløbslederens opgaver af triagesygeplejersken - Forløbslederen har meldetelefonen nr Fremgangsmåde: Forløbslederen modtager og visiterer opkald fra indlæggende læge Forløbslederen udfylder meldesedlen når patienter visiteres til AVA - Ved formodet RØD eller ORANGE patient kontaktes triagesygeplejersken telefonisk på tlf.nr Forløbslederen videregiver den udfyldte meldeseddel til sekretær Forløbslederen orienterer sig om pladssituationen i huset ved AVA's samarbejdspartnere - Medicinsk, kirurgisk, neurologisk, ortopædkirurgisk- og kardiologisk afdeling Forløbslederen er i løbende kontakt med triagesygeplejersken omkring meldte patienter Dokumentation: Dokumentere meldte patienter til AVA på meldesedlen Referencer og litteratur: Instruks for triagesygeplejerske; 2010 Meldeseddel 73

74 Bilag 12 Instruks for modtagende sygeplejerske Titel: Instruks for modtagende sygeplejerske på AVA Baggrund: På afdelingen er der døgnet rundt en eller flere sygeplejersker, der har til opgave at modtage alle akutte patienter (alle triage farver). Når patienten er taget i mod overgives patienten til gruppen, der får ansvaret for patienten. I travle og pressende situationer kan modtagelse af GUL/GRØN patient uddelegeres til social og sundhedsassistenter, idet denne patientgruppe ikke haster og derfor oftest ikke kræver behandling med intravenøs medicin. Det er den modtagende sygeplejerske der udføres sekundær triage, dvs. revurdering af triage niveau og inddragelse af kontaktårsagskort. Formål: At patienten modtages i henhold til klinisk retningslinie for modtagelse af den akutte patient' At relevant pleje og behandling til patienterne opstartes Fremgangsmåde: Den modtagende sygeplejerske: - Skal i dialog med triagesygeplejersken vurdere, hvilken patient der skal ses som den næste - Skal udarbejde indlæggelsessamtale samt spørge ind til symptomer/situationen ved hjælp af: hvem, hvad, hvor, hvordan og hvor længe - Skal udføre sekundær triage, det vil sige revurdere triagefarven i forhold til hvilken triagefarve patienten har fået ved ankomst til AVA (Jf. Skema over vitalparametre) - Triagefarver og værdier dokumenteres i EPJ under rapportværdier samt på belægningslisten under kommentarer - Behandlingsplejeplan for triagering ajourføres - Orientere patienten om forløb og formodet ventetid - Skal melde patienten til lægen ud fra ISBAR melde princippet, såfremt triagesygeplejersken ikke har gjort det - Skal udføre opgaver efter ordination - Skal spørge lægen, der optager journalen, hvor ofte værdier skal måles (F.eks. blodtryk, puls, respirationsfrekvens og temperatur x 3 pr. vagt) - Skal udarbejde relevante behandlings- og behovsplejeplaner - Skal hvis relevant, give kort resume til gruppelederen der overtager ansvaret for patienten Dokumentation: Udarbejde indlæggelsessamtale Udarbejde relevante behandlings- og behovsplejeplaner Referencer og litteratur: Instruks for triagesygeplejerske; 2010 Meldeseddel Skema over vitalparametre 74

75 Bilag 13 Instruks for gruppeleder og gruppemedlem Titel: Instruks for gruppeleder og gruppemedlem på AVA Baggrund: En gruppeleder og gruppemedlem har ansvaret for en given gruppe patienter. Det er gruppelederens ansvar at der udføres tertiær triage, dvs. kontinuerlig revurdering af alle indlagte patienter. Formål: At sygeplejerske og social og sundhedsassistent i gruppen har overblik over patienterne i gruppen. At udføre tertiær triage, det vil sige revurdere triage farve i løbet af indlæggelsen At livstruende behandling iværksættes At grundlæggende plejebehov tilgodeses under indlæggelsen Fremgangsmåde: Gruppelederen og gruppemedlemmet skal: - Orientere sig, det vil sige læser i EPJ, kigger på oversigtstavlen, om patienterne i gruppen - Udfører manglende ordinationer i henhold til journal i henhold til egne kompetencer - Kommunikere på en hensigtsmæssig og forståelig måde, således at patienten og dennes pårørende er velinformeret omkring tiltag - Modtage nye patienter fra modtagende sygeplejerske - Hjælpe patienten med at opretholde grundlæggende plejebehov - Oprette relevante behovs- og behandlingsplejeplaner - Måle værdier efter ordination Gruppelederen skal om morgenen foretage tertiær triage samt opdatere tavlen og belægningslisten med farvekoden Gruppelederen skal ved vagtens slutning foretage tertiær triage samt opdatere tavlen med farvekoden Sygeplejersken og social og sundhedsassistenten skal samarbejde omkring udskrivelse eller overflytning til andet afsnit Daglig oprydning og opfyldning et fælles ansvar! Dokumentation: Dokumentere i behandlingsplejeplanen om triage, evaluering af hvilken triagefarve patienten aktuelt har Referencer og litteratur: Instruks for modtagende sygeplejerske;

76 Bilag 14 Funktionsbeskrivelse for triagesygeplejersken Stillingsbetegnelse: Triagesygeplejerske Ansættes af: Afdelingsledelsen Refererer til: Sygeplejefaglig reference til afdelingssygeplejersken Ansvar og kompetence: Sygeplejefaglige funktioner: Varetage modtagelsen og triageringen af alle patientkategorier At have grundig kendskab til triage teoretisk og praktisk således at risikoen for over/under triagering minimeres Har viden omkring sygdom(me) og behandling heraf - F.eks. hvad er normal området, og hvilke blodprøver skal der tages for netop denne patientkategori Give relevante oplysninger videre omkring patienterne til samarbejdspartnere - SSA'er, sygeplejerske, læge m.fl. - Oplysninger videregives ud fra ISBAR Ansvar for at den kliniske sygepleje er i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser Planlægnings- og uddannelsesmæssige funktioner: Undervise og vejlede afdelingens sygeplejersker og social og sundhedsassistenter i: - Triage - Modtagelse af den akutte patient Agere som rollemodel for sygeplejersker i afdelingen Kvalifikationskrav: Personlige egenskaber: Dansk autorisation som sygeplejerske 4 års klinisk sygepleje erfaring med modtagelse af den akutte patient Gerne akut kursus (diplom kurset den akutte patient ) Det vil være en individuel vurdering hvilke sygeplejersker, der kan varetage funktionen som triagesygeplejerske - Vurderingen foretages af afdelingssygeplejersken i samråd med den enkelte medarbejder Kommunikere på en hensigtsmæssig måde Kunne mestre stressede situationer og bevare overblikket God samarbejdsevne formår at skabe et aktivt og tillidsvækkende samarbejde på tværs af faggrupper på en professionel og samtidig uhøjtidelig måde Venlig og imødekommende Kan arbejde selvstændigt og er vedholdende i opgaveløsningen Kan strukturere egne arbejdsopgaver ansvarsfuldt i forhold til deadlines 76

77 Nærmeste daglige samarbejdspartnere: Aflønning: Reference: Afdelingssygeplejersken i AVA Forløbslederen i AVA Modtagende sygeplejerske i AVA Sygeplejersker i AVA Social og sundhedsassistenter i AVA Sekretærer i AVA Læger med tilknytning til AVA Aflønning sker efter overenskomstens regler. Forhandling af løn sker med den forhandlingsberettigede faglige organisation. Triagering - Et udviklingsprojekt om Triagering i Medicinsk Afdeling; 2010 Triage-Manual, version 1.1, Hillerød; juni 2009 Kompetence beskrivelse for triage sygeplejerske, Kolding Sygehus Godkendelse: Afdelingssygeplejerske Birgit Wammen, oktober