Triage-Manual Dynamisk Akut Proces Triage Version 1.1 Hillerød (sept 2009) Operationel del

Transkript

1 Triage-Manual Dynamisk Akut Proces Triage Version 1.1 Hillerød (sept 2009) Operationel del Tilpasset Odense Universitetshospital Oktober 2011 RØD Resuscitation Team Fast vagt 0 min ORANGE Haster Læge+spl Monitorering 10 min GUL Haster mindre Spl(læge) Tilses 60 min GRØN Haster ikke Spl/læge Revurderes 120 min BLÅ Fast-Track Beh.spl /læge Afventer 240 min Marlene Lauritzen Claus Skriver Vagn Bach

2 Vitalparameter-skema A B C D E B Rød 1 2 Orange Resuscitering (0 min) Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor SpO 2 < 80% uden O 2 SpO 2 < 90% med O 2 RF > 35 eller < 8 Puls > 140 BT sys < 80 mmhg GCS 8 Tp < 32º C Hver 4. time Stabilisering (15 min) 3 Gul Prioriteret (60 min) Triage Vitalparametre For patienter med kendt KOL nedsættes saturations-grænsen med 5% SpO 2 < 75% uden O 2 SpO 2 < 85% med O 2 SpO 2 : 80-89% u/ O 2 SpO 2 : 90-94% m/ O 2 RF : Puls : Puls : < 40 BT sys < 90 mmhg GCS: 9 13 Tp > 40º C Tp: 32 34º C Hver 4. time SpO 2 < 85% uden O 2 SpO 2 < 90% med O 2 SpO 2 : 90-94% u/ O 2 RF : Puls : Puls : GCS = 14 Tp > 38º C Tp < 35º C Hver 4. time SpO 2 < 90% uden O 2 4 Grøn Standard (180 min) SpO 2 95% O 2 RF : 8-25 Puls: GCS = 15 Tp: 35 38º C Hver 8. time SpO 2 90% uden O 2

3 Oversigt over Kontaktårsagskort 1. Abdominale klager (inkl. Abscess og blødning) Alkohol / abstinens Anafylaksi Besvimelse (men nu vågen) / synkope Bevidsthedssløring Blodsukkerafvigelse Blodtryk, højt Brystsmerter Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma) Ekstremitetshævelse/ smerter Ekstremitetsskader Forbrænding Forgiftning Hoftefraktur Hovedpine Hovedskade (inkl. Næseblødning) Infektion/ Feber Kardielle klager (ikke brystsmerter) Kramper Laboratorietal, skæve Neurologiske forstyrrelser Psykisk lidelse Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis) Stød (EL-stød) Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke) Traumepatient - visitationskriterier Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Urinvejs klager Øjet Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene:... 64

4 1. Abdominale symptomer (inkl. absces og blødning) RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Blodige opkastninger Pågående opkast Hyppige opkast Enkelte opkast Ingen opkast/ kaffegrumslign. Ingen opkast 2. Rektal blødning / mælena Pågående blødning Blodtilblanding/ mælena Ingen Ingen 3. Herniemistanke Incarcereret/ ireponibelt reponibelt Intet hernie 4. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) eller peritonealdialyse-patient Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 5. Alimentære opkastninger Pågående opkast Ingen/ enkelte opkastninger Ingen opkast 6. Diarre Ja 1 Nej Nej 7. Risiko patient? Ja 2 Nej Nej 8. EKGpåvirkning? Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 Undersøgelser: Hurtig hæmoglobin HCG ved kvinder i den fertile alder Hæmatemese-patienter med BT < 100 og puls < 100 skal gastroskoperes inden 3 t. 1 Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystsmerter) Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) /gynækologiske klager Urinvejs klager Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Laboratorietal, afvigende NIP- Akut mavetarm blødning GI-blødning Ileus Apendicitis Obstipation 1 NIP-kriterier suppleret med rekommandatuoner fra Dansk Kirurgisk Selskab

5 1. Abdominale klager (inkl. absces) Definitioner: 1. Diarre: Ja, Husk! Isolation ved gastroenterit. 2. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 4. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere iskæmitegn. 5. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 6. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: indikatorskema for akut mave-tarm-kirurgi

6 2. Alkohol / abstinens RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Delirium tremens 2. Alkoholforgiftning Ja 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej 3. Abstinens Ja 3 Nej Nej 4. Sygelighed? Betydende sygelighed 4 Ikke betydende sygelighed. 5. EKGpåvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Undersøgelser: Differentielle diagnoser: Patientforløb: S-ethanol Urinstix ARTERIEPUNKTUR Bevidsthedssløring Forgiftning Kramper Laboratorietal, afvigende Blodsukkerafvigelse Alkoholabstinensbehandling

7 Definitioner: 1. Delirium tremens: Patienten er (syns og/eller høre) hallucineret. Patienten er usamlet, uklar, med manglende evne til at fokusere og fastholde opmærksomheden Patienten er motorisk urolig, eventuelt rodende og pillende, tremulerende og svedende, subfebril med hurtig puls og høj (evt. lavt) blodtryk. Evt. angst. Ved manifest delir også desorientering i tid og sted. 2. Alkohol forgiftning: Svær beruselse, spiritusduftende og somnolent, kan vanskeligt kooperere 3. Abstinenssymptomer Søvnforstyrrelser, sved, tremor, indre uro, rastløshed, angst, motorisk uro, temperaturforhøjelse og evt. (intermitterende og ofte inducerbare) syns/hørehallucinationer (truende delir). 4. Betydende sygelighed: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 6. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 7. Ikke alvorlig EKG-forandringer: AFLI. 8. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: 1. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Alkoholabstinensbehandling med benzodiazepiner Instruks fra Regionshospitalet Horsens, april Abstinensbehandling til patienter med et overforbrug af alkohol instruks medicinsk afdeling, Fredericia sygehus, feb Behandling af alkoholabstinenser april Indikation for behandling med B-vitaminer Institut for rationel farmakoterapi, juni Alkohol forebyggelse på sygehus. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital, Alkoholbehandlingen Odense Kommune

8 3. Allergi og anafylaksi 1. Pågående åndenød RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ Ekstrem Moderat åndenød 2 Ingen åndenød 1 2. Agioødem Hævede læber øjenbryn eller tunge 3. Kløe/urticaria Voldsom 3 Moderat 4 Lidt 4. Tidligere allergisk reaktion Tidligere svær reaktion, med sygehusindl. 5. Kløe i halsen Ja 5 Nej 6. Kendt astma Ja (med dagligt medicinforbrug) 7. Nældefeber Kraftigt: på > 10 % af kroppen Ingen Ja, men uden sygehusindl./ Ingen Nej Lidt/Ingen Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: ARTERIEPUNKTUR Bevidsthedssløring Dyspnøe/hoste Forgiftning Hovedpine Infektion/feber Anafylaksi Allergologisk udredning

9 3. Anafylaksi (fortsat) Definitioner: 1. Ekstrem åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Voldsom kløe: Pt. er ikke i stand til at foretage sig andet. 4. Moderat kløe: Tydelig generende kløe. 5. Kløe i halsen Uden åndenød eller hævet tunge. Referencer og links: Klaringsrapport: Akutberedskab ved procedurer med øget risiko for anafylaksi. Specielt med henblik på allergen-specifik immunterapi. Udarbejdet af DSA, DSAM, DASAIM. 3 marts 2004.

10 4. Besvimelse / nær-besvimelse / synkope. RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. ICD? Pågående ICDstød 1 Akutte ICD-stød 2 Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød 2. Gentagne episoder? Ja, gentagne episoder 3 Nej, enkelte tilfælde Nej 3. Indtruffet ved anstrengelse? 4. Postiktal træthed? Ja 4 Nej Nej Ja 5 Nej Nej 5. Alder? Ældre end 40 år Yngre end 40 år Yngre end 40 år 6. Risiko patient? 7. EKGpåvirkning? Ja 6 Nej Nej Livstruende 7 Alvorlige 8 Ikke alvorlige 9 Ikke akut 10 Ikke akut 10 Undersøgelser: EKG Evt. arteriepunktur Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Brystsmerter Dyspnøe/hoste Hovedskader (inkl. Næseblødning) Kardielle karakter (ikke brystsmerter) Kramper Laboratorietal, afvigende Neurologiske symptomer Indlæggelse til telemetri TCI

11 4. Besvimelse / nær-besvimelse/ Synkope (fortsat) Kontaktårsagskort Definitioner: 1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator): Pågående gentagen aktivering af ICD. (kan afstilles med magnet via kardiolog)* 2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): Flere enkeltstående aktiveringer af ICD indenfor det sidste døgn. 3. Gentagne episoder: Gentagne episoder med besvimelse det seneste døgn. 4. Indtruffet ved anstrengelse: Pludselig besvimelse ved anstrengelse og/eller fysisk aktivitet. 5. Postiktal træthed: Træthed efter formodet krampeanfald 6. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer.. 7. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med ST-elevation ved infarkt symptomer. 8. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 9. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 10. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer Referencer og links: vejledning 23 Synkope

12 5. Bevidsthedspåvirket RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke til meningitis Stærk Mistanke 2 mistanke 1 2. Immunsuppression Ja og orange vitalparametre 3 Ja og gule vitalparametre 3 Nej eller grønne vitalparametre 3. Desorienteret Akut uklar 4 ikke akut 4. Skadesmekanisme Stump 5 5. Kulderystelser Akutte 6 Ikke akutte 6. Hyperglycæmi > 30 mmol/l < 30 mmol/l 7. Hypoglycæmi <3 mmol/l > 3 mmol/l 8. Tablet behandlet diabetes Ja 9. Opkast Vedvarende Risiko patient? Ja EKGpåvirkning? Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Blodsukker (<3 mmol/l gives efter delegeret medicinordinationsret) Arteriel arteriepunktur EKG Urinstix Ved positiv urinstix, urindyrkning. Abdominale klager Anafylaksi Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Blodsukkerafvigelse Forgiftning Hovedskade (inkl. Næseblødning) Infektion/ Feber Kramper Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Ketoacidose Hypoglycæmi Commotioregime Urinvejsinfektion Sepsis Meningitis

13 5. Bevidsthedspåvirkning fortsat. Definitioner: 1. Stærk mistanke: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS 2. Mistanke: Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medført immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Akut uklar: Akut desorientering indenfor det sidste døgn ved patienter, der normalt er fuldt beviste. 5. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre 6. Akutte kulderystelser: Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 24 timer. 7. Vedvarende opkastninger: kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 12 timer. 8. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 9. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 10. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 11. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. Referencer og links: Diabetes Indikatorskema

14 6. Blodsukkerafvigelse RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Hyperglycæmi > 30 mmol/l mmol/l < 17 mmol/l 2. Hypoglycæmi <3 mmol/l > 3 mmol/l 3. Tablet behandlet diabetes Ja Nej 4. Opkastning? Vedvarende 1 ikke vedvarende 5. Risiko patient? Ja 2 Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Blodsukker (<3 mmol/l gives Glukose efter delegeret medicinordinationsret) Arteriel arteriepunktur Urinstix Ved positiv urinstix, urindyrkning. Abdominale klager (incl absces og blødning) Infektion/feber Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Urinvejsklager Ketoacidose regime Hypoglycæmi Insulin efter skema Perioperativ behandling af patienter med diabetes (GIK-drop)

15 6. Blodsukkerafvigelse (fortsat) Definitioner: 1. Vedvarende opkastninger: kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 12 timer. 2. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links:

16 7. Blodtryk, højt RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Cerebral påvirkning 2. Højt systolisk BT 3. Højt diastolisk BT Ja 1 Nej Nej >240 >220 < >130 >120 < Sygelighed? Betydende sygelighed 2 Ikke betydende sygelighed. Ikke betydende sygelighed. 5. EKGpåvirkning? Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 Undersøgelser: Differentielle diagnoser: Patientforløb: Ekg refleks bedømmelse Evt. CT-cerebrum Bevidsthedssløring Brystsmerter Hovedpine Neurologiske forstyrrelser Urinvejsklager Øjet Apoplexi-regi AKS-regi Hjertesvigt TCI Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

17 7. Blodtryk, højt (fortsat) Definitioner: 1. Cerebral påvirkning: hovedpine med svær og akut utilpashed, uklarhed eller synsforstyrrelse og samtidig forhøjet blodtryk (220/120) 2. Betydende sygelighed: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 4. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 5. Ikke alvorlig EKG-forandringer: AFLI. 6. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: Dansk Hovedpine Selskab Dansk Hypertensionsselskab Referenceprogram for behandling af patienter med apoplexi, dec Dansk Selskab for Apoplexi Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

18 8. Brystsmerter RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. EKGpåvirkning? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Ikke akut 4 Meget svære brystsmerter (VAS 10) 2. Pågående kardielle brystsmerter? Svære brystsmerter (VAS 6-9) Moderate brystsmerter (VAS 1-5) Ingen smerter Patienter med brystsmerter kan ikke blive BLÅ 3. Smerter det sidste døgn? Kardiel karakter 5 Ikke kardiel karakter 4. Funktionsdyspnø/ smerter? Meget svær 6 Svær 7 Lidt / Ingen 5. Risikopatient? Ja 8 Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: EKG Koronar-tal Evt. røntgen af thorax Abdominale klager Blodtryk, højt Dyspnø/ hoste Infektion/feber Kardielle klager (ikke brystsmerter) AKS-regi Hjertesvigtsregi Lungeemboli Hypertension Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH af 64

19 8. Brystsmerter (fortsat) Definitioner: 1. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 2. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 3. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 4. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. 5. Hvilesmerter af kardiel karakter: Brystsmerter af trykkende eller diffus central karakter i hvile, varende minimum 15 minutter. Kan have udstråling til venstre arm, hals, højre skulder eller begge arme. Smerten er ikke stikkende, ikke respirations synkron og kan ikke provokeres ved bevægelse af overkroppen. 6. Meget svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 M på flad overflade. 7. Svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 M på flad overflade. 8. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links: Vejledning 1 Akut koronart syndrom. Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH af 64

20 9. Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma) Kontaktårsagskort RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Åndenød? Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen Ingen 2. Hoste og ekspektoration? Hæmoptyse med pågående blødning Voldsom sekret stagnation Blodtingeret og massiv purulent ekspektoration Akutte multiple hæmoptyser (indenfor 24 t) Produktiv Tør hoste Ingen 3. Immunsuppression? Ja og orange vitalparametre 3 Ja og gule vitalparametre 3 Ja og grønne Nej Nej vitalparametre 3 4. Funktionsdyspnøe? Meget svær 4 Svær 5 Lidt / Ingen Ingen 5. Udtrætning? Tiltagende 6 Ej tiltagende Ej tiltagende 6. Inhalationsskader i luftveje? Ja 7 Nej Nej 7. Risiko patient? Ja 8 Nej Nej 8. EKGpåvirkning? Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Ikke akut 12 Ikke akut 12 Undersøgelser: Arteriel arteriepunktur Røntgen af thorax Bloddyrkning (ved mistanke om infektion) Urin-stix. Ved positiv urinstix, urindyrkning. Expektorat, mikroskopi og dyrkning (findes der en vejledning?) Mikrobiologisk afdeling Peak-Flow? (astma) Alternative kontaktårsagskort: Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystsmerter) hjertesvigt? Infektion/ feber Ekstremitetshævelse/ smerter Forgiftning (cyanid) Beskrevne Patientforløb: NIV-regi? Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH, Odense af 64

21 9. Dyspnø/hoste (fortsat) Definitioner: 1. Kraftig åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medført immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Meget svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 M på flad overflade. 5. Svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 M på flad overflade. 6. Tiltagende træthed: Tydelig tiltagende træthed over det seneste døgn ved astmatisk besvær. 7. Inhalationsskader i luftveje: Brandskader med sorte belægninger og hævelse i mund, svælg eller næse. Sorte partikler i sekret. Og/eller inhalation af dampe med risiko for lungeødem, ex. Chlordampe. 8. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 9. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med ST-elevation ved infarkt symptomer. 10. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 11. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 12. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: Nationale rekommandationer: Pneumoni; Dansk selskab for infektionsmedicin. Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH, Odense af 64

22 10. Ekstremitetssymptomer uden skade Kontaktårsagskort RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) (se grøn) 2. Mistanke om compartment? Ja 1 Nej Nej 3. Påvirkede neurovaskulære forhold. Påvirket distal status 2 Ikke påvirket distal status Ikke påvirket distal status 4. - med samtidig åndenød? Ja 3 Nej, ingen åndenød. Nej, ingen åndenød 5. Kold ekstremitet? Akut kold 4 Ej akut kold ekstremitet. ej kold ekstremitet 6. Hævet ekstremitet 7. Blødningsrisiko? Akut 5 Ikke akut ej hævet Øget 6 Mindre Ingen 8. Risiko patient? Ja 7 Nej Nej 9. EKGpåvirkning? Livstruende 8 Alvorlige 9 Ikke alvorlige 10 Ikke akut 11 Ikke akut 11 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Neurovaskulære forhold Evt. D-dimer Evt. EKG Evt. ARTERIEPUNKTUR Røntgen ved mistanke om fraktur Brystsmerter Dyspnø/ hoste Ekstremitetsklager Kardielle klager (ikke brystsmerter) Neurologiske forstyrrelser Ryg- og nakkesmerter AKS-regi Atrieflimmer A-grafi/PTA Compartmentsyndrom DVT-regi? Lungeemboli Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH, Odense af 64

23 10. Ekstremitetssmerter uden skade Definitioner: 1. Mistanke om compartment: Blødning/hævelse indenfor fascie, som medfører påvirkning af neurovaskulære forhold distalt for hæmatom, som vil være svært ømt ved palpation. 2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt: Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse eller nedsat sensibilitet distalt for skaden. 3. Med samtidig åndenød: Nytilkommen åndenød med tydelig forværring af aktivitetsniveau og samtidig hævet underekstremitet. 4. Akut kold ekstremitet: Kold smertende ekstremitet med debut indenfor det sidste døgn (24 timer). 5. Hævet ekstremitet: - Hævet femur + crus. - Crusomfang > 3 cm større på det syge ben, målt 10 cm under tub. Tibia. - Deklivt ødem kun i det syge ben. 6. Øget blødningsrisiko: Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller blødersygdom. 7. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 8. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 9. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 10. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 11. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: Vejledning 10 Lungeemboli Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N engl. j med. 2003; 349: Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH, Odense af 64

24 11. Ekstremitetsskader RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Blødning trods kompression Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående Ingen blødning 2. Påvirkede neurovaskulære forhold. Påvirket distal Ikke påvirket status 2 distal status Ikke påvirket distal status 3. Fraktur Åben fraktur af større rørknogler Åben fraktur af mindre rørknogler Ingen/ fraktur lukket Ingen frakturmistanke 4. Mistanke om hofte- /femurfraktur 5. Skadesmekanisme Ja Nej Nej Stump 3 Ikke stump Ikke stump 6. Stikskade Proximal 4 Distal 5 Ingen Ingen 7. Luxation Luxation 6 Ingen luxation Ingen luxation 8. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ ingen smerter(vas 1-5) Lidt/ ingen smerter(vas1-5) 9. Ledsmerter svære bevægelsesrelatede 7 ikke bevægelsesrelatede Ingen smerter 10. Blødningsrisiko Øget 8 Mindre Ingen 11. Risiko patient? Ja 9 Nej Nej Undersøgelser: Neurovaskulære forhold Røntgen ved mistanke om fraktur Arterie-gastal ved blødning Alternative kontaktårsagskort: Ekstremitetshævelse Hoftefraktur Hovedskade (inkl. næseblødning) Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Traume visitationskriterier Patientforløb: Collesfraktur Luxeret hofte A-grafi/PTA Stikskade Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH, Odense af 64

25 11. Ekstremitetsskader (fortsat) Definitioner: 1. Voldsom sårblødning til trods for kompression: Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for kompression, medfører risiko for død hvis den ikke behandles kirurgisk. 2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt: Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse eller nedsat sensibilitet distalt for skaden. 3. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 4. Proximal stikskade: Stikskade på ekstremitet proximalt for albue- eller knæled. 5. Distal stikskade: Stikskade på ekstremitet distalt for albue- eller knæled. 6. Luxation: Luxation i større led som albue (ej subluxation ved børn), skulder, ankel eller patella. 7. Svær bevægelsesrelateret ledsmerte: Hævelse, røde og varme af leddet med svær smerte ved minimal bevægelse. 8. Øget blødningsrisiko: Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller blødersygdom. 9. Risiko Patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links: Dos referenceprogram vedr. Collesfr. Nr DADL Dansk Ortopædisk Selskab Dansk Karkirurgisk Selskab Triagemanual Akutmodtagelsen, OUH, Odense af 64

26 12. Forbrænding og inhalationsskader Kontaktårsagskort RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Pågående åndenød Ekstrem åndenød 1 Moderat Ingen Ingen åndenød 2 2. Toxicitet Høj 3 Moderat 4 Lav 5 Lav 5 3. Inhalation af røg Foregået i lukket rum. Cyanid/CO 2 frie omgivelser / ingen Ingen 4. Brandskader i luftveje 5. Udbredelse af forbrænding. 6. Lokalisation/ type af forbrænding Ja 6 Nej Nej Stor 7 Moderat 8 Lille 9 se fast-track krit. Besværlig 10 Ej besværlig Ej besværlig 7. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) 8. Risiko patient? Ja 11 Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: ARTERIEPUNKTUR ved respiratorisk besvær Cyanid Kulilte Dyspnøe/hoste Forgiftning Traume visitationskriterier Visitationskriterier til Rigshospitalet Lungeødem Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

27 12. Forbrænding og inhalationsskader (fortsat) Definitioner: 1. Ekstrem åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Høj toxicitet: 4. Moderat toxicitet: 5. Lav toxicitet: 6. Brandskader i luftveje: Sorte belægninger og hævelse i mund,svælg eller næse. Sorte partikler i sekret. 7. Stor udbredelse: 2. eller 3. grads. >10 % børn, >15 % voksne, >5 % ældre (65 år) 8. Moderat udbredelse: 2. eller 3 grads. >5 % eller 25% af håndens overflade, cirkulære. 9. Lille udbredelse: 2. grads < 5 % eller 1. grads. 10. Besværlig: Elektrisk brandskade, 3 grads på hals, ansigt eller hænder. 11. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links: Giftlinjen (døgnet rundt) Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

28 13. Forgiftning RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Alvorlighedsgrad? Meget alvorligt 1 Alvorlig til moderat Lindring / let 2. Kramper? Akutte kramper 2 Ikke akutte kramper 3. Selvdestruktiv adfærd? Ja, udtalt destruktiv 3 4. Planlagt? Ja, planlagt 4 Ikke planlagt 5. Skadesmekanisme? Stump skade 5 Ikke stump skade 6. EKG-påvirkning? Livstruende 6 Alvorlige 7 Ikke alvorlige 8 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: ARTERIEPUNKTUR ved respiratorisk besvær Cyanid (i relation til ildebrand og røgforgiftning) Kulilte Stof-test (urinstix) Alkohol/abstinens Bevidsthedssløring Brystsmerter Dyspnøe Kramper Hovedpine Patientforløb: Paracetamolforgiftning NAC-drop. Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

29 13. Forgiftning (fortsat) Definitioner: 1. Meget alvorlig forgiftning: Kendt stof med mistanke om livsfarlig akut påvirkning, også svære gastrointestinale ætsninger. 2. Akutte kramper: Haft generelt krampeanfald det seneste døgn. 3. Udtalt destruktiv: Tydelig destruktiv adfærd, med ønske om selvdestruktion eller mundtlige trusler om selvmord. 6. Livstruende EKG-påvirkning: Sinustachykardi, VES i løb, 3.-grads AV-blok eller breddeøget QRS uanset konfiguration. 7. Alvorlige EKG-forandringer: Atrieflimmer 8. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Normalt EKG, gamle EKG-forandringer eller kendt atrieflimmer. 4. Planlagt selvmordsforsøg: Selvmordsforsøg, som er forud gået af tydelig planlægning. 5. Stump skade: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. Referencer og links: Link til Vejledning for personale omkring CO-forgiftning og behandling i trykkammer (Rigshospitalet). Link til artikel Cyanidforgiftning (Ugeskrift for læger 16. juni 2003) Center for selvmordsforebyggelse Giftlinjen (døgnet rundt) Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

30 14. Hofte-/femur-symptomer RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke om fraktur? 2. Mistanke om luksation? Ja, 1 Nej, 2 Nej, 2 Ja 1 Nej, ikke lukseret 2 Nej, ikke lukseret 2 3. Skadesmekanisme? Uklar skadesmekanisme 3 Klar skadesmekanisme. Klar skadesmekanisme. 4. Risiko patient? Ja 4 Nej Nej 5. EKG-påvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Ikke akut 8 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Neurovasculære forhold Røntgen af hofte specielt ved patienter > 65 år EKG BMI Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Ekstremitetsskader Collum femoris Luxeret hofte Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

31 14. Hofte-/femursymptomer (fortsat) Definitioner: 1. Ja, mistanke om fraktur/lux.: Obj.: Smerter i lyske/balde med forkortet/udadroteret ue. Uden mulighed for at støtte. 2. Nej, ingen mistanke om fraktur/lux.: Obj.: Ingen smerter, og ej heller forkortet eller udadroteret ue. 3. Uklar skadesmekanisme: Skade hvor hændelsesforløbet er uklart, og hvor det ikke kan udelukkes at faldet skyldes svimmelhed/utilpashed. 4. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 6. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 7. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 8. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: DSR, DF, DOS. Referenceprogram for patienter med hoftebrud Indikatorskema vedr. hoftenære frakturer Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

32 15. Hovedpine RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke om meningit Stærk mistanke 1 Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke 2. Pludselig debut Ja 3 Nej Nej 3. Påvirket syn? Akut påvirkning 4 ingen Ingen 4. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 5. Stress Anstrengelsesudløst? Stressudløst Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Venyler EKG Evt. lumbalpunktur Evt. CT-cerebrum Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Bevidsthedssløring (også ebrieret) Blodtryk, højt Hovedskade (inkl. næseblødning) Infektion/feber Kramper Neurologiske klager Øjet Hovedpine Meningitis Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

33 15. Hovedpine (fortsat) Definitioner: 1. Stærk mistanke om meningit: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS. 2. Mistanke om meningit: Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS. 4. Akut synsforstyrrelse: - Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i løbet af det seneste døgn. - Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut indenfor 24 timer. - Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer. 3. Pludselig debuterende hovedpine: Debut på sekunder eller indenfor nogle minutter af svær konstant smerte i mindst 1 time idenfor det sidste døgn. Referencer og links: Dansk Hovedpine Selskab Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

34 16. Hovedskade (inkl. Næseblødning) Kontaktårsagskort RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Blødning trods kompression Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående Ingen Blødning 2. Fokal neurologi Akut neurologisk udfald 2 Ingen neurologiske udfald Ingen neurologiske udfald 3. Kramper Ja, efter traume Ingen Ingen 4. Skadesmekanisme 5. Har været besvimet Stump 3 Ikke stump Ikke stump Ja Nej Nej 6. Næseblødning Ukontrollerbar 4 Kontrollerbar Ingen 7. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 8. Alimentære opkastninger Pågående opkast Ingen/ enkelte opkastninger Ingen Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Evt. arteriepunktur Evt. CT-cerebrum Bevidsthedssløring (også ebrieret) Blodsukkerafvigelse Neurologiske forstyrrelser Traume visitationskriterier GCS-regime? Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

35 16. Hovedskade (fortsat) Definitioner: 1. Voldsom sårblødning til trods for kompression: Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for kompression, medfører risiko for død hvis den ikke behandles kirurgisk. 2. Akut fokal neurologisk udfald: Svaghed/ slaphed af arm og/eller ben på de ene side indenfor de sidste 24 timer. 3. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre 4. Ukontrollerbar næseblødning: Næseblødning, der ikke stopper til trods for lokal behandling. Referencer og links: Skadestueinstruks, Odense Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

36 17. Infektion/ Feber RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke til meningit Stærk Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke mistanke 1 2. Immunsuppression Ja og orange vitalparametre 3 Ja og gule vitalparametre 3 Ja og grønne Nej Nej vitalparametre 3 3. Kulderystelser Akutte 4 Ikke akutte Ingen Ingen 4. Smerter i hud/sår. Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 5. Almen tilstand Svært nedsat Let nedsat / normal Normal 6. Risiko patient? Ja 5 Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Bloddyrkning ved temp. > 38 C. Urin-stix (ved positiv urinstix, urindyrkning). Expektorat, mikroskopi og dyrkning Arteriepunktur Lumbalpunktur ved meningit mistanke Evt. CT-cerebrum Abdominale klager Bevidsthedssløring (også ebrieret) Dyspnø/ hoste Ekstremitetshævelse Ekstremitetsskade Neurologiske forstyrrelser Urinvejssymptomer Sepsis Meningitis Pneumoni Urinvejsinfektion Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense 2011

37 17. Infektion / feber (fortsat) Definitioner: 1. Stærk mistanke: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS 2. Mistanke: Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medført immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Akutte kulderystelser: - Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 24 timer. 5. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links: Patientsikkert Sygehus Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense 2011

38 18. Kardielle klager (ikke brystsmerter) Kontaktårsagskort RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. ICD? Pågående ICDstød 1 Akutte ICD-stød 2 Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød 2. EKGpåvirkning? 3. Anstrengelses udløst besvimelse 4. Overdosering af hjertemedicin 5. Tidligere rytmeforstyrrelser Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 Ja Nej Nej Ja Nej Nej Livstruende 7 Ej livstruende Ej livstruende 6. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) 7. Ødem af UE Akut 8 ikke akut ej hævet 8. Risiko patient? Ja 9 Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: EKG Koronar tal Abdominale klager Brystsmerter Dyspnø/ hoste Ekstremitetshævelse Forgiftning Infektion/ feber Mavesmerter Stød (el-stød) AKS-regime Telemetrimonitorering Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

39 18. Kardielle klager (ikke brystsmerter) (fortsat) Definitioner: 1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator): Pågående gentagen aktivering af ICD. (kan afstilles med magnet via kardiolog)* 2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): Flere enkeltstående aktiveringer af ICD. 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med ST-elevation ved infarkt symptomer. 4. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 5. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 6. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. 7. Tidligere livstruende rytmeforstyrrelse: Patienten er kendt med livstruende tidligere rytmeforstyrrelser. 8. Hævet ekstremitet: - Hævet femur + crus. - Crusomfang > 3 cm større på det syge ben, målt 10 cm under tub. Tibia. - Deklivt ødem kun i det syge ben. 9. Risiko patienter: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links: Vejledning 13 Atrieflimmer (AFLI) og atrieflagren (AFLA) Vejledning 18 Implanterbar defibrillator (ICD) Vejledning 23 Synkope Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

40 19. Krampetilstande RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Kramper Status epilepsicus 2. Førstegangs kramper 3. Post-iktal træthed Ja, gentagne 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej Ja 3 Nej Nej 4. Blødningsrisiko Øget 4 Nej Nej 5. EKGpåvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Ikke akut 8 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: EKG ARTERIEPUNKTUR Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Bevidsthedssløring (også ebrieret) Neurologiske forstyrrelser Infektion/ Feber Traume visitationskriterier Hovedskade (inkl næseblødning) Patientforløb: Akut behandling af kramper (Dokument-ID 44820) Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

41 19. Krampetilstande (fortsat) Definitioner: 1. Gentagne kramper: Bevidnede gentagne kramper i løbet af det sidste døgn. 2. Førstegangskramper: Observerede kramper ved en person ikke kendt med epilepsi. 3. Postiktal træthed: Træthed efter formodet krampeanfald. 4. Øget blødningsrisiko: Kramper indenfor 24 timer og samtidig øget blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller blødersygdom. 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 6. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 7. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 8. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: Kramper, eklampsi samt epilepsi Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

42 20. Laboratorietal, ude af niveau RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Hæmoglobin < 3,0 mmol/l < 4,5 mmol/l > 4,5 mmol/l 2. INR > 6,0 < 6,0 3. Natrium < 120 mmol/l > 155mmol/L < 130 mmol/l >150 mmol/l mmol/l 4. Kalium < 2,5 mmol/l > 6,0 mmol/l < 3,0 mmol/l > 6 mmol/l 3-6 mmol/l 5. Calcium (ioniseret) < 0,8 mmol/l > 1,6 mmol/l < 1,0 mmol/l > 1,5 mmol/l 1,0-1,5 mmol/l 6. EKG-påvirkning Ja 1 Nej Undersøgelser: Differentielle diagnoser: Patientforløb: Stumpe traumer Evt. venøs blodgas ved hurtigt svar Bevidsthedssløring Blodsukkerafvigelse Forgiftning Kardielle klager Kramper Neurologiske forstyrrelser AK-behandling Transfusionskriterier, behandling med blodkomponenter Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

43 20. Laboratorietal, ude af niveau Definitioner: 1. EKG-påvirkning EKG-påvirkning talende for hypo- eller hyper kaliæmi. Eller EKG påvirkning talende for hypo- eller hypercalcæmi. Referencer og links: INR, kalium RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Cerebral påvirkning 2. med Højt systolisk BT 3. med Højt diastolisk BT 4. Ensidig kraftnedsættelse 5. Taleforstyrrelse Ja 1 Nej Nej >240 >220 < >130 >120 <120 < 100 Akut blivende 2 Akut forbigående 3 ej akut Ingen Akut blivende 4 Akut forbigående 5 ej akut Ingen 6. Ansigtslammelse ej akut Ingen 7. Gangforstyrrelse 8. Balanceproblemer 9. Synsforstyrrelse Akut 6 ej akut Ingen Akut blivende 7 Akut forbigående 8 ej akut Ingen Akut påvirkning 9 ingen Ingen 10. Svimmelhed Invaliderende 10 ej invaliderende Ingen 11. Risiko patient? 12. EKGpåvirkning? Ja 11 Nej Nej Livstruende 12 Alvorlige 13 Ikke alvorlige 14 Ikke akut 15 Ikke akut 15 Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

44 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Refleks bedømmelse Evt. CT-cerebrum Bevidsthedssløring (også ebrieret) Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Hovedskade (inkl. Næseblødning) Infektion/feber Kramper Laboratorietal, afvigende Ryg- nakkesmerter Traume visitationskriterier Øjet Apoplexi-regime AKS-regime Diskusprolaps Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

45 21. Neurologiske symptomer RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Cerebral påvirkning 2. med Højt systolisk BT 3. med Højt diastolisk BT 4. Ensidig kraftnedsættelse 5. Taleforstyrrelse Ja 1 Nej Nej >240 >220 < >130 >120 <120 < 100 Akut blivende 2 Akut forbigående 3 ej akut Ingen Akut blivende 4 Akut forbigående 5 ej akut Ingen 6. Ansigtslammelse ej akut Ingen 7. Gangforstyrrelse 8. Balanceproblemer 9. Synsforstyrrelse Akut 6 ej akut Ingen Akut blivende 7 Akut forbigående 8 ej akut Ingen Akut påvirkning 9 ingen Ingen 10. Svimmelhed Invaliderende 10 ej invaliderende Ingen 11. Risiko patient? 12. EKGpåvirkning? Ja 11 Nej Nej Livstruende 12 Alvorlige 13 Ikke alvorlige 14 Ikke akut 15 Ikke akut 15 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Refleks bedømmelse Evt. CT-cerebrum Bevidsthedssløring (også ebrieret) Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Hovedskade (inkl. Næseblødning) Infektion/feber Kramper Laboratorietal, afvigende Ryg- nakkesmerter Traume visitationskriterier Øjet Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

46 Patientforløb: Apoplexi-regime AKS-regime Diskusprolaps Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

47 21. Neurologiske symptomer (fortsat) Definitioner: 1. Cerebral påvirkning: hovedpine med utilpashed, uklarhed eller synsforstyrrelse og samtidig forhøjet blodtryk (220/120) 2. Akut blivende ensidig kraftnedsættelse: Manifest svaghed/slaphed af arm og/eller ben på den ene side mede debut indenfor 24 timer. 3. Akut forbigående ensidig kraftnedsættelse: Forbigående svaghed/slaphed af arm og/ eller ben på den ene side med debut indenfor 24 timer. 4. Akut blivende taleforstyrrelse: Blivende problemer med at tale med debut indenfor 24 timer. 5. Akut forbigående taleforstyrrelse: Forbigående problemer med at tale med debut indenfor 24 timer. 6. Akut gangforstyrrelse: Gangbesvær i form af kraftig usikkerhed uden svimmelhed, bredsporet gang, hvor patienten ikke er i stand til at holde balancen selv. Debut indenfor 24 timer. 7.Akut blivende balanceproblemer: Blivende problemer med at holde balancen ved gang, debur indenfor 24 timer. 8. Akut forbigående balanceproblemer: Forbigående balanceproblemer ved gang. Debut indenfor 24 timer. 9. Akut synsforstyrrelse: - Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i løbet af det seneste døgn. - Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut indenfor 24 timer. - Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer. 10. Invaliderende svimmelhed: Patienten er sengeliggende pga. svimmelhed. 11. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. 12. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 13. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 14. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 15. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: Apopleksi Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

48 22. Psykiatriske symptomer RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Fysisk voldstendens kraftig 1 middel 2 ingen/ let 2. Angst Kraftig 3 middel 4 ingen/let 3. Nedstemthed Kraftig 5 Middel 6 ingen/let 4. Psykiatrisk sygdom Ja 7 Nej Undersøgelser: Differentielle diagnoser: Patientforløb: Samtale Bevidsthedsløring Forgiftning Evt. kontakt til psykiater eller Psykiatrisk skadestue, Kolding Vurdering af selvmordsrisiko (Dokument ID 66966) Bæltefixering/ røde papirer Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

49 22. Psykiatriske symptomer (fortsat) Definitioner: 1. Kraftig voldstendens: Udtrykker alvorlig had med tendens til fysisk vold eller faktisk fysisk vold 2. Middel voldstendens: hadefuld udad reagerende opførsel 3. Kraftig angst: Kraftig angst med problemer med at sidde stille og udføre andre aktiviteter. 4. Middel angst: angst uden problemer med at sidde stille og udføre andre aktiviteter 5. Kraftig nedstemthed: Udtrykker udtalt meningsløshed og har et passivt handlingsmønster 6. Middel nedstemthed: Virker depressiv og har svært ved at koncentrere sig i længere tid af gangen. 7. Psykiatrisk sygdom: Diagnosticeret med psykiatrisk lidelse, og som samtidig følges på specialistniveau (f.eks. indlagt på psykiatrisk afdeling, følges i distrikpsykiatri, Akut psykoseteams eller bor på særlig psykiatrisk bo-institution). Referencer og links: Psykiatrisk skadestue SST, Vurdering og Visitation af Selvmordstruede rådgivning til sundhedspersonale, Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

50 23. Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis) RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 2. Nervepåvirkning 3. Skadesmekanisme 4. Immobilisering Akut 1 ikke akut Ingen Stump 2 Ikke stump Ingen Ja 3 Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Neurovaskulære forhold Funktion af ekstremiteterne/ reflekser Urininkontinens Røntgen Abdominale klager Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystesmerter) Neurologiske forstyrrelser Traume Urinvejs klager Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Ved mistanke om fraktur, anlægges stiv halskrave (fladt rygleje og ikke venteværelse) Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

51 23. Ryg- og nakkesmerter (fortsat) Definitioner: 1. Akut nervepåvirkning: Ændret sensibilitet eller motorik i arm eller ben indenfor det sidste døgn. Følelsesløshed i underlivet med urin-/ fæcesinkontinens eller urin-/ fæces retention. 2. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 3. Immobilisering: Sengeliggende i over 2 døgn. Referencer og links: Albreck MJ. Procedure ved mistanke om halscolumnafraktur. Ugeskr. for læger. 2003; 165/ Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

52 24. Stød (EL-stød) RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. EKGpåvirkning? 2. Været bevidstløs? 3. Elektrisk brandskade? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Ikke akut 4 Ikke akut 4 Ja Nej Nej Ja 5 Nej Nej 4. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 5. Nervepåvirkning? Ja 6 Ingen Ingen 6. Risiko patient? Ja 7 Nej Nej Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Ekg Bevidsthedssløring Besvimelse (men nu vågen)/synkope Kardielle klager (ikke brystsmerter) Forbrænding Indlæggelse til telemetri ved: Spænding > 1000 V (højspændingsulykker og/eller lynnedslag) Abnormt ekg Mistanke om arytmi i tilslutning til ulykken Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

53 24. Stød (EL-stød) (fortsat) Definitioner: 1. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 2. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 3. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 4. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. 5. Elektrisk brandskade: Sårskade/forbrænding på det sted, hvor kontakten med strømmen har været. 6. Nervepåvirkning: Prikkende og stikkende fornemmelse der hvor kontakten med strømmen har været. 7. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. Referencer og links: Vejledning 19 El-stødsulykker. Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

54 25. Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke) RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Sårblødning trods kompression Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående 2. Pågående åndenød Ekstrem åndenød 2 Moderat åndenød 3 Ingen 3. Skadesmekanisme Stump 4 Ikke stump 4. Hævelse hals Kraftig hævelse Moderat hævelse Ingen/lidt hævelse 5. Ændret stemme akut ændring 5 ikke akut ændring 6. Smerter Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Lidt/ ingen smerter (VAS 1-5) 7. EKG-påvirkning? Livstruende 6 Alvorlige 7 Ikke alvorlige 8 Ikke akut 9 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: ARTERIEPUNKTUR Evt. røntgen af thorax Dyspnø/ hoste Hovedskade (inkl. Næseblødning) Kardielle klager (ikke brystsmerter) Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Traume visitationskriterier Patientforløb: Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64

55 25. Thorax- og halsskader (fortsat) Definitioner: 1. Voldsom sårblødning til trods for kompression: Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for kompression, medfører risiko for død hvis den ikke behandles kirurgisk. 2. Ekstrem åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 3. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 4. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 5. Akut stemmeændring: Forandring af stemmen indenfor de seneste døgn. 6. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation ved infarkt symptomer. 7. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 8. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 9. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. Referencer og links: Triagemanual Akutmodtagelsen OUH, Odense af 64