Almen medicin Brug, misbrug og behandling. Jens V. Tomsen

Transkript

1 Almen medicin 2018 Brug, misbrug og behandling

2 dagsorden Kahoot! Brug misbrug afhængighed Jura 2 basale værktøjer/samtale om rusmidler (KRAMR) Pause Cases Pause Alkohol Hash Benzodiazepiner Nikotin Opioid Afslutning

3 Quiz Gå ind på Kahoot

4 Hvem bliver afhængige? Et bud??

5 Brug Misbrug Afhængighed WHO har følgende definition på, hvornår et brug bliver til misbrug: Forbrug bliver til MISBRUG, når forbruget har et sådant omfang og sker på en sådan måde, at det medfører legemlig, psykologisk og / eller sociale skader for personen og / eller vedkommendes omverden.

6 Brug Misbrug Afhængighed Brug/sporadisk ikke dagligt tidsmæssig afgrænset sporadisk og eksperimenterende Ikke afhængighedspræget forbruget giver intet fysisk/psykisk syndrom Fungerer godt i skolen på arbejdet, i familien i fritiden Ingen social uacceptabel adfærd /skader på andre

7 Brug Misbrug Afhængighed Misbrug Gentagen anvendelse Nedsat fysisk sundhed Mærkbare psykiske forstyrrelser Mønster af social uacceptabel adfærd Kriminalitet Skader familie og venner Udelukket fra uddannelse eller beskæftigelse

8 Brug Misbrug Afhængighed Afhængighed definition fra ICD10 Mindst 3 af følgende kriterier samtidigt i mindst 1 måned, eller gentagne gange inden for 1 år: Trang (psykisk afhængighed) Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen Abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse Toleransudvikling (større og større doser til for at opnå samme ruspåvirkning) Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug Vedblivende brug, trods erkendt skadevirkning

9 Jura Lov om Social Service 101. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde behandling af stofmisbrugere. Stk. 2. Tilbud efter stk. 1 skal iværksættes senest 14 dage efter henvendelsen til kommunen. Stk. 3. Indenrigs- og socialministeren fastsætter i en bekendtgørelse regler om behandling efter stk. 1 og 2 af stofmisbrugere under 18 år i særlige tilfælde. Sundhedsloven 141. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri behandling til alkoholmisbrugere. Stk. 2. Alkoholbehandling skal iværksættes senest 14 dage efter, at alkoholmisbrugeren har henvendt sig til kommunen med ønske om at komme i behandling Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfrilægelig behandling med euforiserende stoffer til stofmisbrugere.

10 Forvaltningsret/ sagsbehandling Typisk sagsforløb eksemplificeret ved en ansøgning om behandling efter Servicelovens 101 Ansøgning indgives/ første henvendelse om misbrugsbehandling, jfr. SL 101, sundhedslov 141 og 142 Bisidder/partsrepræsentation, jfr. FVL 8 (Habilitet/kompetence) Den almindelig rådgivnings- og vejledningsforpligtelse, jfr. RSL 5, FVL 7 og SL Notatpligt, jfr. OFFL 6 Tavshedspligt, jfr. FVL 27 Oplysning af sagen RSL 10 m.fl. Indhentelse og videregivelse af oplysninger, jfr. reglerne i RSL og FVL (Dialogprincippet, jfr. RSL 4) Aktindsigt, jfr. FVL og OFFL (evt. lidt om partsbegrebet) Partshøring, herunder partens ret til at få udsat sagen, jfr. FVL Afgørelsen, herunder hjemmelskrav Begrundelse, jfr. FVL Klagevejledning og klage, jfr. FVL 25, RSL Kap. 10 og Klagevejledning for stofmisbrugere i behandling

11

12 Dato:

13 Pause

14 Case arbejde Hvordan vil i starte konsultationen Hvad vil i fokusere på Hvilken medicinsk behandling Er der henvisningsmuligheder Obs punkter

15 Pause

16

17

18 Alkohol

19 Alkohol 10 procent af danskerne drikker over højrisikogrænsen, og godt 24 procent overskrider lavrisikogrænsen. Næsten 28 procent af de danskere, der drikker over højrisikogrænsen, ønsker at nedsætte deres alkoholforbrug. I alle aldersgrupper er der en større andel blandt mænd end blandt kvinder, der overskrider højrisikogrænsen. Det gælder dog ikke for lavrisikogrænsen, hvor andelen mellem kønnene er mere lige. For begge risikogrænser er der flest unge (16-24-årige), der drikker over grænserne. De laveste andele ses blandt aldersgruppen år, som ofte er den periode, hvor man etablerer sig på arbejdsmarkedet og stifter familie. Den højeste andel, der drikker over Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse, findes blandt unge og ældre med en længere, videregående uddannelse. I aldersgruppen år er andelen, der drikker over højrisikogrænsen, højest blandt gruppen af lavtuddannede.

20 Alkohol

21 Alkohol Medicinsk Behandling Campral Antabus Adepend Selincro Naltrexon Afrusning ambulant eller indlagt Risolid Fenemal Clopoxid

22 Sundhedsstyrelsen har i marts 2017 udsendt et tillæg til de Nationale kliniske retningslinjer for behandling af alkoholafhængighed (3117). I tillægget tages der stilling til, hvordan de 4 godkendte lægemidler til behandling af alkoholafhængighed (accamprosat, disulfiram, nalmefen og naltroxen) indbyrdes forholder sig til hinanden for personer, som ønsker afholdenhed/reduktion af alkoholforbrug. Det slås fast, at medikamentel behandling skal gives sammen med struktureret samtalebehandling. Der er kun svag evidens for forslagene i vejledningen. Alkoholafhængige der ønsker længerevarende afholdenhed, bør tilbydes accamprosat eller naltrexon. Alkoholafhængige der ønsker længerevarende afholdenhed, bør tilbydes accamprosat eller naltrexon før disulfiram. Alkoholafhængige der ønsker reduktion i alkoholforbruget, bør tilbydes naltrexon i stedet for accamprosat eller nalmefen. Målgruppen for personer, der ønsker fortsat brug af alkohol, vil være alkoholafhængige med rimelige sociale og arbejdsmæssige forhold.

23 Naltrexon virker i hjernen som en opioidantagonist og mindsker velbehaget ved alkoholindtagelse, hvorfor forbruget sænkes. Sammen med samtalebehandling kan naltrexon være relevant til alkoholafhængige, der ikke har afholdenhed som målsætning, Medicinsk behandling Acamprosat Acamprosat øger andelen af afholdende efter et års behandling og ved opfølgning 2 år efter behandlingsstart. Der er også fundet effekt af acamprosat i almen praksis. Alvorlige bivirkninger ved acamprosatbehandling forekommer meget sjældent. Derfor er der i den Nationale Kliniske Retningslinje en stærk anbefaling for at anvende acamprosat til personer med alkoholafhængighed. Der skal behandles ni patienter med acamprosat for at undgå, at en patient indtager alkohol igen (NNT=9). Kognitiv terapi ser ud til at understøtte effekten af acamprosat. Acamprosats nøjagtige virkningsmekanisme er ukendt, men det vides, at acamprosat er en glutamatreceptorantagonist og påvirker trangen til at drikke alkohol. Acamprosat skal indtages tre gange dagligt, og efter 4-6 uger vurderes det, om der er effekt af behandlingen, ellers seponeres den. Der er ikke evidens for at behandle længere end et år. Almindelige bivirkninger ved acam-prosatbehandling er diarré, kvalme, nedsat libido og impotens. Meget sjældent ses allergisk reaktion. Et Cochrane-review fandt imidlertid, at kun diarré forekom signifikant hyppigere hos acamprosatbehandlede i forhold til placebobehandlede. Naltrexon Naltrexon mindsker den samlede alkoholmængde, der indtages i en drikke-episode under behandlingen, og øger antallet af alkoholafhængige personer, der er afholdende efter tre måneders behandling. Der er ikke effekt på afholdenhed ved længere tids opfølgning. Behandlingen kan være forbundet med bivirkninger, hvorfor der i den Nationale Kliniske Retningslinje kun er en svag anbefaling for at benytte naltre-xon. Ni patienter skal behandles for at hindre ét tilbagefald til stor alkoholindtagelse (NNT=9). Alkoholafhængige med tidlig debut af sygdommen eller familiær ophobning af alkoholafhængighed synes at have særlig gavn af behandlingen.

24 Nalmefen Der er ikke evidens for, at nalmefen sammen med struktureret samtalebehandling øger sandsynligheden for afholdenhed sammenlignet med struktureret samtalebehandling alene, og evidensen er inkonsistent med hensyn til, om nalmefen kan medvirke til at nedsætte alkoholindtaget. Derfor er der i den Nationale Kliniske Retningslinje en svag anbefaling imod rutinemæssig benyttelse af nalmefen til alkoholafhængige. Nalmefen kan dog alligevel være relevant for en mindre gruppe alkoholafhængige med et stort alkoholindtag uden abstinenssymptomer og psykiatrisk sygdom, som ikke har et ønske om afholdenhed. Under disse forhold er der dokumentation for en beskeden effekt af nalmefen ved behov (p.n.). Nalmefen virker som naltrexon ved at modulere opioidsystemet, så velbehaget ved at indtage alkohol nedsættes, og lysten til at fortsætte alkoholindtaget mindskes. Nalmefen skal tages efter behov (p.n.) en til to timer inden forventning om alkoholindtag og må maksimalt tages en gang dagligt. Hvis patienten ikke har et stort alkoholindtag efter to ugers behandling, er behandlingen overflødig og skal seponeres. Effekten af nalmefen viser sig efter en måneds tid. Nalmefen må ikke gives til personer med opioidafhængighed. Disulfiram Effekten af disulfiram på opnåelse af afholdenhed og på nedsættelse af alkoholindtagelsen hos alkoholafhængige er usikker, og behandlingen kan være forbundet med bivirkninger. Derfor er der i den Nationale Kliniske Retningslinje en svag anbefaling imod rutinemæssigt at benytte disulfiram. Disulfiram hæmmer enzymet acet-aldehyddehydrogenase i leveren, og som følge heraf fremkaldes den potentielt livsfarlige antabus-alkoholreaktion ved alkoholindtag med flushing, blodtryksfald og takykardi. Behandling med disulfiram kræver derfor afholdenhed og må ikke gives til personer med hukommelsessvigt eller øvrige kognitive problemer (fx demens, psykose og leverkoma). Der skal gå mindst 24 timer fra sidste alkoholindtagelse til indtagelse af disulfiram. Disulfiram skal altid gives superviseret, hvilket indbefatter, at man observerer patienten indtage disulfiram to gange ugentligt. Ikke-superviseret behandling har ikke effekt.

25

26 Alkohol Henvisningsmuligheder Lokal kommunal alkoholbehandling!! Sundhed.dk Hope.dk Tilbudsportalen.dk

27 Cannabis Hash, Marihuana, cannabisolie (hasholie) Indtages: Spises, inhaleres, ryges Rusens varighed: Ruseffekt efter 8-10 sek. ved rygning, min. efter spisning. Rusen varer ca. 2-4 timer. Gener: kort- og langtidshukommelse svækkes, koncentrationsevnen, koordinering samt reaktionsevnen svækkes, blodsprængte øjne, tør i munden, latteranfald, lugt fra mund, hænder, hår og tøj. Overdosis: Øget forekomst af betændelsestilstande, luftvejslidelser og astma, lungekræft, paranoide/psykotiske tilstande, hjerte- og kredsløb skades, svækket koordination og nedsat reaktionsevne samt varige indlæringsvanskeligheder hos nogle. Sporbart i blod: 2-8 timer efter indtagelse Sporbart i urin: 12 dage til 8 uger efter indtagelse

28

29 Hash Folder smiddelforskning/dokumenter/redskaber/ HASHFOLDERprint.pdf Social slagside i modsætning til alkohol

30 Nikotin Tobak et det eneste fuldt lovlige produkt i fri handel som dræber halvdelen af brugerne, vel at mærke når det anvendes efter forskrifterne Gro Harlem Brundtland, WHO

31 Hvorfor holder folk så ikke op? Vane Socialt NIKOTIN AFHÆNGIGHED!!!

32 Rygestop Spørg til rygevaner Tilbyd at hjælpe pt. på vej Stoplinien oplyser om lokale tilbud Rygestopkurser apoteker, Kræftens Bekæmpelse, praksis mv. Medicinsk beh.: NRT (Nicotine Replacement Therapy), Zyban, Champix. Følg op

33 NRT Billigt Høj dokumentation Effektivt til raske og syge rygere Kan bruges til gravide Fås i håndkøb Ingen kontraindikationer Pas på afhængighed / NRT + tobak

34 Zyban Antidepressivum Behandlingen påbegyndes, mens patienten stadig ryger. En dato for rygestop bør fastsættes inden for de første 2 ugers behandling, normalt efter én uge. Bivirkninger: kramper, søvnbesvær Kontraindikationer: epilepsi, krampeanfald, spiseforstyrrelser, MAO-hæmmere, tidl. maniodepr. psykose

35 Champix Virkningsmekanisme partiel agonist Behandlingen påbegyndes 1-2 uger før rygestop. Behandlingsvarighed 12 uger (kan forlænges). Bivirkninger: kvalme Kontraindikationer: uræmi, forsigtighed ved depression

36 Benzodiazepiner Anbefalinger Kørekort Benzo.dk

37 Gode grunde til begrænse brugen af benzodiazepiner Bivirkninger Aftagende positiv effekt Abstinenser / afhængighed Bedre livskvalitet Lovgivningen Økonomien - og at det kan lade sig gøre!!!!!

38 Benzodiazepiner Tilbageholdende med at førstegangsordinere Øg ikke dosis Kun én type Ingen telefonrecepter Kun recepter med lille antal piller Personlig fremmøde ved ordination af medicin Vurdering af indikation/behov ved hver konsultation Snak ofte om udtrapning Morten Bondo Christensen

39 Kørekort og benzodiazepiner Søvnbesvær T½ Ekvieffiktiv Dosis (mg) Max. døgndosis for anbefaling af kørekort Flunitrazepam 24 0,5 Kørekort kan ikke anbefales Lormetazepam* Nitrazepam 24 5 Kørekort kan ikke anbefales Triazolam 3 0,125 0,125 Zaleplon* 1 til Zolpidem* Zopiclon* 5 7,5 7,5 Angst og uro Alprazolam 12 0,5 Kørekort kan ikke anbefales Bromazepam 15 3 Kørekort kan ikke anbefales Chlordiazepoxid Kørekort kan ikke anbefales Clobazam Kørekort kan ikke anbefales Diazepam 72 5 Kørekort kan ikke anbefales Lorazepam 12 1 Kørekort kan ikke anbefales Oxazepam* Clonazepam 40 0,53 Kørekort kan ikke anbefales

40 Udtrapning Morgen Middag Aften Nat Total dosis Diazepam i alt Begyndelsesdosis 7,5 mg oxazepam 7,5 mg oxazepam 7,5 mg oxazepam 5 mg Nitrazepam 12,5 mg Trin 1 (1 uge) 7,5 mg Oxazepam 7,5 mg Oxazepam 7,5 mg Oxazepam 5 mg Diazepam 12,5 mg Trin 2 (1 uge) 7,5 mg oxazepam 7,5 mg oxazepam 2 mg Diazepam 4 mg Diazepam 11 mg Trin 3 (1 uge) 7,5 mg oxazepam 2 mg Diazepam 2 mg Diazepam 4 mg Diazepam 10,5 mg Trin 4 (1 uge) 2 mg Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg Diazepam 3 mg Diazepam 9 mg Trin 5 (2 uge) 2 mg Diazepam 0 mg Diazepam 2 mg Diazepam 3 mg Diazepam 7 mg Trin 6 (2 uge) 2 mg Diazepam 0 mg Diazepam 3 mg Diazepam 5 mg Trin 7 (2 uge) 2 mg Diazepam 2 mg Diazepam 4 mg Trin 8 (2 uge) 1 mg Diazepam 2 mg Diazepam 3 mg Trin 9 (2 uge) Trin 10 (2 uge) 1 mg Diazepam 0 mg Diazepam 1 mg Diazepam 1 mg Diazepam 2 mg 1 mg Oxazepam 10 t 15 mg Nitrazepam 24 t 5 mg Diazepam 72 t 5 mg 0 mg Diazepam 0 mg

41 Opiater Opium, morfim, kodein, heroin, metadon, petidin, fentanyl. Indtages: spises, drikkes, inhaleres, som injektion, sniffes. Rusens varighed: 4-6 timer efter indtagelse, metadon 24 timer efter indtagelse. Gener: Udvikler tolerance, giver abstinenser, langsomme reflekser og træge bevægelser, dårlig motorik, funktionen til respirationscentret i hjernen nedsættes, smertedæmpende, søvnløshed. Overdosis: Respirationscentret lammes - ofte med dødelig udgang. Sporbart i blod: indtil 6 timer efter indtagelse Sporbart i urin: indtil 1 uge efter indtagelse

42

43 Substitutionsbehandling Buprenorphin Zuboxone Zubotex Heroin Metadon

44 Nedtrapningsplan Eksempel nedtrapning fra metadon til subutex til seponering 25/2: 45 ml 28/2: 40 ml 4/3: 35 ml 7/3: 30 ml 11/3: 4 mg Subutex 14/3: 3,2 mg 18/3: 2,4 mg 21/3: 1,6 mg 25/3: 0,8 mg 28/3: 0 1/4: 0

45 Møder i andre rusmidler Hvilke dilemmaer giver det jer i praksis

46 Spørgsmål og undren Behandlingsmuligheder Samarbejde Dilemmaer (afhængighedsskabende medicin) Evt.

47 Spørgsmål og undren Kontakt info

48 Links

49 Centraldæmpende Alkohol, benzodiazepiner (rohypnol, stesolid, valium, diazepam, mogadom), barbiturater (fenemal), GHB, fantasy. Indtages: Spises, som injektion eller ryges/inhaleres/sniffes. Rusens varighed: Afhængig af hvilken type medikament, der indtages. Effekten varer op til 24 timer efter indtagelse. Gener: Rohypnol er rusforstærkende og kan give hukommelsestab, nedsat dømmekraft og koncentration, begrænset synsfelt og koordination, langsomme reflekser. Overdosis: Sløvhed og kan miste bevidsthden, hjertefrekvensen reduceres, åndedrættet svækkes - kan medføre døden. Sporbart i blod: 1-2 dage efter indtagelse. Sporbart i urin: 3 dage til 3 uger efter indtagelse.

50

51 Inhalerbare stoffer Lim, fortynder, benzin, lak, maling, hårspray, deodoranter, insektmidler, æter, kloroform, lattergas. Indtages: Inhaleres, sniffes. Rusens varighed: Afhængig af hvilken type stof, der indtages. Effekten varer fra 5 minutter til flere timer efter indtagelse. Gener: kan ligne alkoholberuselse, vild og voldsom opførsel, ukoncentret, reducerede færdigheder, tager chancer, træt, slap, kvalme, dårlig, snøvlende tale. Lugt, blanke og blodsprængte øjne, manglende muskelkontrol. Overdosis: Forstyrrer respirationscentret i hjernen og/eller hjerte- og kredsløbsfunktionen, kvalme og opkast, kan føre til døden.

52

53 PCP Phencyklidin, ketamin (ketalar er reg. lægemiddel). Indtages: Ryges, spises, sniffes, øjendrypning, via hud, injektion. Rusens varighed: 4-6 timer efter indtagelse. Gener: Langsom og snøvlende tale, desorienteret, hukommelsesproblemer, varieret sindstilstand, tom i blikket, høj kropstemperatur, hallucinationer, manglende smertetærskel, følelsen af at hovedet er adskilt fra kroppen. Overdosis: Dyb coma (op til 12 timer), epileptiske anfald, åndedrætsbesvær, hjerteproblemer. Sporbart i blod: 4-6 timer efter indtagelse Sporbart i urin: Indtil 8 dage efter indtagelse

54

55 Centralstimulerende stoffer Amfetamin, metafetamin, Ice, kokain, khat, Ecstasy. Indtages: Spises, som injektion, sniffes, inhaleres, ryges. Rusens varighed: Afhængig af rusmidlet og indtagelsesmåden. Fra 5 minutter til 24 timer til efter indtagelse. Crack min., metamefatamin op til 24 timer. Ecstasy - rusen varer 4-6 timer efter indtagelse. Gener: Eufori, øget stemmeleje, hyperaktiv, rasløs, mister madlysten, dårlig koordination, søvnløshed, føler sig ikke fysisk træt i rusen, Ecstasy forårsager hjerneskade ved nrug, muskelkramper (især ved brug af kokain). Overdosis: gribes af panik, uregelmæssig og høj hjerteaktivietet, åndedrætsbesvær, hjerte- og karsystemet påvirkes, Ecstasy påvirker temperaturreguleringen i kroppen, kramper. Sporbart i blod: Indtil 2 dage efter indtagelse. Sporbart i urin: Indtil 4 dage efter indtagelse.

56

57 Hallucinogener LSD, DOB, PMA, PMMA, syntetiske, Psilocybin, spids nøgenhat, meskalin, peyotekaktus, Bromo Dragonfly (sjælden). Indtages: spises, gennem næsen, huden. Rusens varighed: LSD - indtil 12 timer, Psilocybin 3-6 timer, meskalin timer efter indtagelse. Gener: Ændrer sindstilstanden, brugeren afdækker ukendte mentale sider ved sig selv, ofte depressioner efter ophør af rus, kan blive voldelig. Overdosis: Risikoen for traditionel overdosis er lille, LSD-rus kan føre til fatale irrationelle handlinger.

58

59 Struktureret behandling Handleplan Behandlingsplan Ambulant nedtrapningsplan Kognitiv gruppe behandling Døgnbehandling

60 Handleplan eks Mål for denne indsats i perioden - X ønsker at seponere metadon 15 mg. - Deltage i CFM ambulante nedtrapningsgruppe. Aktuelle situation ift oplevet livskvalitet 61 årig mand med lang misbrugshistorie bag sig. Været i misbrugssystemet igennem flere år pga. opioid afhængighed. Møder med behandlingsønske om på sigt at få seponeret de sidste 0,4 mg. temgesic. Finder det angstprovokerende at skulle slippe de sidste 0,4 mg. temgesic. X ryger hash og ønsker at fortsætte med det. En urinprøve viser markante spor at metadon og opiater. X er derfor opstartet i metaton 15 mg. den 3. februar X bor nu på 6 mdr. i en kælder lejl ved en rigtig god kammerat. Angiver at have et godt netværk igennem nogle gamle gode venner. Ellers ingen kontakt til den øvrige familie. Mor og far er begge døde. X angiver at der ikke er tale om problemer og er i det hele taget et positivt menneske på de fleste områder. Ønsker på et tidspunkt i foråret 2009 at rejse til Indien, hvor han har været flere gange. Mål Seponering af metadon 15 mg. Borgerens indsats X deltager i den struktureret kognitive misbrugsbehandling hos behandler. Arbejder med den psykiske afhængighed. Personalets indsats Støtte X i seponering af metadon gennem samtaler og på sigt motivere ham til ambulant nedtrapningsgruppe. Mål Deltage i ambulant nedtrapningsgruppe foråret Løbende. Borgerens indsats X deltager i nedtrapningsgruppen 2 gange om ugen i alt 6 uger. Personalets indsats Behandler støtter og minder X og at deltage i gruppen.

61 Behandlingsplan Behandlingsplan (i forlængelse af handleplan) Navn: Cpr.nr.: Mål med indsats:stoffrihed Delmål: (eks. optræning af sociale substitutionsmedicinsen eller ophør af sidemisbrug, aktivering m.v.) At X regelmæssigt afhenter sin substistutionemedicin ved Århusklinikken. Begrundelsen for dette er, at det er hensigtsmæssigt at X er stabil i dosis når han trapper ud af medicin. Metoder til realisering af mål: (eks. individuel- eller gruppebehandlinundertegnede.ret kognitiv motivations- eller tilbahøjrisikosituationer.v.) Deltagelse i nedtrapningsgruppen. Indtil da, individuelle samtaler hos undertegende. Der skal arbejdes med motivation og højriskosituationer efter kognitiv metode. Praktisk tilrettelæggelse: (sted, hyppighed, forløb, varighed) Nedtrapningsgruppe 2 gange ugentligt. Individuelle samtaler efter behov Evaluering: (form,hyppighed, herunder specifikke krav til kontrol for metadonister, tilbagemelding i misbrug.il handleplan) Løbende evaluering. Endvidere ASI, handleplansevaluering behandlingsplansevaluering. Behandler og bruger har i samarbejde indgået ovenstående kontrakt: (Behandlingsplan/kontrakt underskrives af begge parter) Behandler Evaluering af mål, delmål og metode: Dato:

62 Kognitiv/ACT behandling Hash Udredning afklaring/individuel Forberedelsesgruppe Motivationsgruppe Hash gruppe

63 Døgnbehandling Minnesota Terapeutisk/ Kognitivt Demokratisk samfund Kristent fundament

64 Behandlings mål Straf Medicinsk/ Sundhed Socialt Skades reduktion Bedre livskvalitet Minimering af skadelig adfærd/beskyttelse af omverden Stoffrihed