VI SAMLER KRÆFTERNE. Evaluering af VI SAMLER KRÆFTERNE

Transkript

1 VI SAMLER KRÆFTERNE Evaluering af VI SAMLER KRÆFTERNE

2 EVALUERINGENS RESULTATER I dette notat opsummeres evalueringen af Vi samler kræfterne. Projektet forløb i perioden: 1. januar 2014 til 30. juni Evalueringen er udarbejdet i henhold til afrapportering til Region Hovedstadens Forebyggelsespulje, hvorfra projektet har fået en samlet bevilling på kr. Det overordnede formål med Vi samler kræfterne et tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, er at sikre at borgere med kræft i Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Furesø og Egedal Kommune får tilbudt målrettede rehabiliterende indsatser af høj faglig kvalitet. Endvidere er et vigtigt formål at sikre sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer og ikke mindst sikre, at borgerne tilbydes en rehabiliterende og/eller palliativ indsats, der tager udgangspunkt i de behov, den enkelte borger har. Evalueringen af projektet Vi samler kræfterne viser, at der er skabt et velfungerende og forpligtende tværkommunalt samarbejde om kræftrehabilitering mellem de seks kommuner. Det tværkommunale samarbejde har skabt et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag for målrettet rehabilitering, hvilket giver kommunerne mulighed for at tilbyde en højt kvalificeret indsats. Med det tværkommunale samarbejde bliver det muligt for alle kommuner i samarbejdet at tilbyde en bredere og mere nuanceret vifte af tilbud, og at sammensætte rehabiliteringsforløb, der er tilpasset den enkelte borgeres behov. De tværkommunale indsatser er fordelt mellem kommuner og består af en blanding af patientundervisning og netværksgrupper, træning, kostvejledning samt vejledning i forhold til daglige aktiviteter. Evalueringen af Vi samler kræfterne viser ligeledes, at samarbejdet mellem kommunerne og hospitalet på kræftrehabiliteringsområdet er et nyt samarbejdsfelt, som skal opdyrkes. Vi samler kræfterne har i stor udstrækning banet vejen til at styrke samarbejdet og koordination mellem Herlev og Gentofte Hospital og de involverede kommuner omkring rehabilitering. I forhold til indfrielse af projektets succeskriterier har den største udfordring i projektperioden i det tværsektorielle samarbejde været, at implementeringsplanen 1 for Forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 2 først blev sendt til implementering på hospitalerne og kommunerne i Region Hovedstaden i februar 2015, hvilket var over halvvejs i projektperioden for Vi samler kræfterne. I den første halvdel af projektperioden var det derfor vanskeligt at forankre en opmærksomhed på projektet på Herlev og Gentofte Hospital. Hospitalet 1 Byg- BRO/PublishingImages/Implementeringsplan_forl+%C3%82%C2%A9bsprogram_rehabilitering_og_palliation_ved_kr+%C3%82 %C2%AAft,_final%5B3%5D.pdf 2 1

3 påbegyndte i 2015 implementeringen af forløbsprogrammet, herunder implementeringen af nye arbejdsgange ift. de opgaver hospitalet skal varetage i forbindelse med henvisning til kommunal kræftrehabilitering, samt kompetenceudviklingen af det kliniske personale. Det er forventningen, at det tværsektorielle samarbejde og koordinering af borgere med rehabiliteringsbehov i forbindelse med kræft vil blive forbedret i fremtiden. Almen praksis er en vigtig del af borgerenes forløb, men da projektets hovedformål var at skabe en tværkommunal model, har almen praksis derfor ikke haft et stort fokus i evalueringen. Evalueringen er godkendt af styregruppen for Vi samler kræfterne den 12. april Medlemmer af styregruppen: Tina Roikjer Køtter, Sundhedschef, Ballerup Kommune (formand) Jens Albæk til , herefter: Lotte Hede, Enhedschef i Enhed for Patientforløb og Tværsektorielt Samarbejde, Herlev og Gentofte Hospital Lisa Riiser, Leder for Sundhed og Forebyggelse, Egedal Kommune Nicolai Kjems, Sundheds- og Forebyggelseschef, Furesø Kommune Sidsel Vinge, Sundhedschef, Gladsaxe Kommune Christian Bartholdy, Centerchef for Omsorg og Sundhed, Herlev Kommune Allan Pedersen, Ældrechef, Rødovre Kommune Susanne Hostrup, Afdelingssygeplejerske, Herlev og Gentofte Hospital Hanne Skall, Overfysioterapeut, Herlev og Gentofte Hospital Anne Ganner Bech, projektleder Evalueringen er udført af Kamilla Nørskou Eriksen, studentermedhjælper, Kvalitet og udvikling, Herlev og Gentofte hospital Anne Ganner Bech, projektleder og souschef af Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup kommune 2

4 EVALUERINGENS BAGGRUND OG METODE Indledning og baggrund I januar 2012 udkom Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, herefter forløbsprogrammet. Med forløbsprogrammet har kommunerne fået til opgave at varetage borgerens almene rehabiliteringsbehov efter en kræftsygdom. Desuden har kommunerne ansvar for at varetage dele af den palliative indsats på et basalt niveau i samarbejde med hospitaler og almen praksis. En faglig velkvalificeret opgaveløsning forudsætter, at kommunerne tilegner sig nye kompetencer og viden, da kræftområdet for de fleste kommuner er en relativt ny opgave. Med den relativt begrænsede volumen af borgere i målgruppen i hver kommune og opgavens specialiserede natur, kan det være vanskeligt for den enkelte kommune at opøve og opretholde den rette faglighed. Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Furesø og Egedal Kommune igangsatte derfor et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft i juni Ved at samle kræfterne ønskede de seks kommuner i fællesskab at tilbyde deres borgere rehabiliterende og palliative indsatser af høj faglig kvalitet. Samarbejdet blev døbt Vi samler kræfterne. I januar 2014 blev det tværkommunale samarbejde udvidet til et tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft mellem de seks kommuner og det daværende Herlev Hospital. Dette skete i forbindelse med at projektet fik en samlet bevilling på kr. fra Region Hovedstadens Forebyggelsespulje Det tværkommunale og tværsektorielle projekt om rehabilitering og palliation ved kræft har kørt i perioden fra 1. januar 2014 til 30. juni Formålet med projektet var: At sikre, at borgere med kræft i Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Furesø og Egedal kommune får tilbudt målrettede og sammenhængende rehabiliterende indsatser af høj faglig kvalitet baseret på et tæt samarbejde mellem kommunerne og Herlev og Gentofte Hospital. Evalueringens formål og datagrundlag Evalueringen af projektet skal afdække og belyse erfaringer med at udvikle og implementere et forpligtende tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering ved kræft. Det er hensigten, at andre sundhedsprofessionelle kan anvende erfaringerne fra Vi samler kræfterne som inspiration i forbindelse med udvikling og afprøvning af nye organisatoriske samarbejdsmodeller inden for det samlede sundhedsvæsen. Endvidere skal evalueringen give input til den fortsatte udvikling af Vi samler kræfterne, således at samarbejdsstrukturen og integrationen omkring opgaveløsning, personale, ledelse og økonomi fortsat udfordres og styrkes. 3

5 Evalueringen er baseret på kvalitative interviews, skriftligt materiale fra Vi samler kræfterne, samt øvrige relevante data fra kommunernes omsorgssystemer. I projektperioden er der af flere omgange gennemført interviews med relevant fagpersonale samt en enkel borger. Evalueringen er udført af Kamilla Nørskou Eriksen, studentermedhjælper i Kvalitet og udvikling på Herlev og Gentofte Hospital og Anne Ganner Bech, projektleder og souschef for sundhedsstrategisk afsnit Ballerup kommune PROJEKTETS KONTEKST Forløbsprogrammet har dannet baggrund og været retningsgivende for udviklingen af Vi samler kræfterne. Forløbsprogrammet blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen i januar 2012 som et led i Kræftplan III. Det var fastlagt i den Fælles udmøntningsplan for Kræftplan III 3, at dette forløbsprogram skulle implementeres via samarbejdet mellem regioner og kommuner i sundhedsaftaleregi. En tværsektoriel arbejdsgruppe, nedsat af Sundhedskoordinationsudvalget i Region Hovedstaden, har haft til opgave at udarbejde en plan for implementeringen af forløbsprogrammet i Region Hovedstaden. Denne plan var tre år undervejs. Implementeringsplanen er et fælles tværsektorielt aftaledokument, hvor kommuner og hospital har forpligtet sig til forskellige sundhedsfaglige indsatser. Da kommunerne i samarbejde med det forhenværende Herlev Hospital ansøgte om midler hos Forebyggelsespuljen var forventningen, at implementeringsplanen ville blive godkendt af Den Administrative Styregruppe (DAS) ultimo Implementeringsplanen blev dog først sendt til implementering på hospitalerne og kommunerne i Region Hovedstaden i februar 2015 dvs. 14 måneder senere end forventet. På dette tidspunkt var projektet halvvejs i den 2- årige projektperiode. Dette har haft stor betydning for mulighederne for at udvikle et tværsektorielt samarbejde indenfor kræftrehabiliteringsområdet. Dette skal ses i lyset af, at der i regionen efterfølgende har været behov for yderligere konkretiseringen af implementeringsplanens forskellige elementer samt planlægning af den overordnede implementering, hvor etablering af arbejdsgange omkring behovsvurderinger samt henvisning til kommunale rehabiliteringstilbud har været de største enkeltstående opgaver

6 PROJEKTETS ORGANISERING Projektet har været økonomisk og ledelsesmæssigt forankret under Enheden for Tværsektoriel Samarbejde, Udvikling og Forskning på Herlev Hospital (ETSUF) og efterfølgende i Enheden for Patientforløb og Tværsektorielt Samarbejde på Herlev og Gentofte Hospital, herefter HGH. Vi samler kræfterne er udviklet i en organisatorisk kontekst, hvor mange forskellige aktører har været inddraget omkring opbygningen af projektets rammer. Dette afspejles også i projektorganisationen, hvor en række repræsentanter fra de forskellige organisationer har været involveret enten i hele eller dele af projektperioden. Projektorganisationen har bestået af en projektleder, en tværsektoriel styregruppe, driftsledergruppe og ad hoc arbejdsgrupper. Disse er beskrevet mere detaljeret nedenfor. Den tværsektorielle styregruppe Der har været nedsat en tværsektoriel styregruppe i hele projektperioden 1. januar 2014 til 30. juni 2016, som har haft et delt formandskab mellem kommuner og region. Styregruppen har haft til opgave at aftale rammerne for samarbejdet om projektet og har løbende håndteret problemer for projektets udmøntning. Herudover har styregruppens medlemmer haft en vigtig opgave med at informere om og forankre samarbejdet om projektet i deres respektive organisationer. Det har været prioriteret at have en bredt sammensat styregruppe, med repræsentation fra alle de involverede aktører. 4 I projektperioden har styregruppen været samlet en gang i kvartalet eller oftere, hvis der har været et behov. Projektleder I hele projektperioden - 1. januar 2014 til 30. juni 2016, har der været ansat en projektleder, som har været ansvarlig for den overordnede styring og koordinering af projektet, herunder ansvar for den tværgående kommunikation, videndeling og udvikling af de ønskede samarbejdsrelationer. Projektlederen har deltaget i alle grupper nedsat under projektet og har således fungeret som bindeleddet mellem alle grupper og involverede aktører. Projektlederstillingen har delvist være finansieret af forebyggelsespuljen og delvist af kommunerne i projektet. Projektlederen har været organisatorisk forankret på HGH indtil den , og blev herefter ansat i Ballerup kommune. Gennem hele perioden har projektlederen refereret til formandskabet for den tværsektorielle styregruppe. 4 Repræsentation i den tværsektorielle styregruppe kan findes på 5

7 Ad hoc arbejdsgrupper I udviklingsfasen af projektet har der været nedsat en række ad hoc arbejdsgrupper med repræsentation fra alle de involverede kommuner. Arbejdsgrupperne er blevet oprettet, reorganiseret og lukket i takt med, at behovet herfor er opstået. Den faglige repræsentation i de forskellige arbejdsgrupper har været bred, hvor den enkelte kommune har været repræsenteret ved terapeuter, koordinatorer, konsulenter og ledere. Den faglige repræsentation i arbejdsgrupperne har varieret i forhold til arbejdsgruppernes opgaver. Driftsledergruppen I maj 2015 blev det kommunale samarbejde kørt ind i et driftsspor. I den forbindelse blev der etableret en permanent driftsledergruppe, som har haft til opgave at understøtte implementeringen og driften af det tværkommunale samarbejde helt tæt på de iværksatte aktiviteter og indsatser. Gruppens medlemmer har været bindeled til egen organisation og har haft til opgave at sikre, at det tværkommunale samarbejde implementeres i egen kommune i overensstemmelse med de aftalte retningslinjer for samarbejdet. Driftsledergruppen består efter projektperiodens afslutning af kommunale repræsentanter med beslutningskompetence og faglig forankring i de konkrete tværkommunale indsatser, herunder ledelsesrepræsentanter fra genoptrænings- og rehabiliteringsområderne, medarbejdere med stabs- og udviklingsfunktioner samt medarbejdere med stor faglig indsigt 5. Driftsledergruppen har i projektperioden haft reference til den tværsektorielle styregruppe. 5 Repræsentationen i den kommunale driftsledergruppe kan findes på 6

8 4 BESKRIVELSE AF VI SAMLER KRÆFTERNE En vigtig del af projektet har omhandlet udvikling og etablering af et forpligtende samarbejde om kræftrehabilitering mellem Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Egedal og Furesø Kommune i samarbejde med HGH. De enkelte elementer i samarbejdsmodellen er beskrevet nedenfor. Målgruppen for samarbejdet Målgruppen for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er borgere i Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Furesø og Egedal Kommune, som: Er under behandling for en kræftsygdom eller som har afsluttet behandlingen inden for de seneste 2 år. Er i risiko for eller har fået betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne som følge af en kræftsygdom eller behandlingen heraf. Har senfølger konstateret og diagnosticeret op til 5 år efter endt behandling. Karakteristik af målgruppen Hvert år bliver omkring borgere i Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Furesø og Egedal Kommune diagnosticeret med kræft, og omkring 740 dør som følge af deres kræftsygdom. Derudover lever omkring borgere i disse seks kommuner med kræft (Tabel 1). Det er dog langt fra alle borgere med kræft, der har behov for kræftrehabilitering, og borgernes behov varierer meget. Kræftens Bekæmpelse skønner med udgangspunkt i engelske estimater og danske brugerundersøgelser, at ca. 40 % af alle nydiagnosticerede borgere med kræft vil have behov for rehabilitering i kommunalt regi. 6 Det svarer til omkring 650 borgere om året i de seks kommuner. Det samlede rehabiliteringsbehov hos borgere med kræft er dog potentielt større end angivet her, da borgere, som ikke er nydiagnosticerede (dvs. borgere, der har fået en kræftdiagnose for mere end et år siden), også kan have behov for en rehabiliterende indsats. Med hensyn til palliation, skønner Sundhedsstyrelsen, at hovedparten af de alle døende borgere med kræft vil have behov for en palliativ indsats på enten basalt eller specialiseret niveau. Dette svarer til omkring 739 borgere om året i de seks kommuner. Ifølge Sundhedsstyrelsen henvises omkring en tredjedel heraf til det specialiserede niveau, som foregår på de specialiserede palliative enheder på hospitaler samt på hospice. Herudover vil en del af borgerne have behov for en palliativ indsats tidligere i deres sygdomsforløb. 6 Kræftens Bekæmpelse Kræft i tal i din kommune. 7

9 Tabel 1: Kræft i kommunerne, 2012 Kommune Forventede tilfælde Forventet døde af kræft Forventede prævalente forventet behov rehabilitering Ballerup Gladsaxe Herlev Rødovre Furesø Egedal Total Kræftens Bekæmpelse Kommunale kræfttal 2012 Hospitals indsatser Af implementeringsplanen for forløbsprogrammet fremgår det, at hospitalet skal tilbyde alle kræftpatienter en behovsvurdering i forbindelse med et kræftforløb. En anden væsentlig del af forløbsprogrammet er hospitalets forpligtelse til at henvise patienten til kommunale rehabiliteringstilbud på baggrund af den gennemførte behovsvurdering. I Region Hovedstaden er det indledende arbejde med implementeringsplanen konkretiseret ved, at der blev udarbejdet en regional VIP vejledning 7, som beskriver, hvordan behovsvurdering skal udføres og dokumenteres. Ifølge forløbsprogrammet skal behovsvurderingen, som minimum, finde sted initialt og ved afslutning af behandling samt, hvis behandlingen ændres og ved opfølgning patientforløbet skal ses som et samlet forløb mellem specialer, hospitaler og sektorer 8. De regionale kræftpakkegrupper er efterfølgende blevet bedt om at præcisere anbefalingerne for behovsvurderingen, dvs. hvornår og antal gange i forløbet, der skal foretages en behovsvurdering. Dette arbejde pågår i sidste halvår 2015 og første halvår Undervisning i behovsvurdering HGH afholdte i september og oktober 2015, undervisning i at gennemfører en behovsvurdering. Undervisningen blev afholdt i september og oktober 2015, og der er ligeledes mulighed for undervisning i efteråret Kursisterne blev undervist i, hvordan en behovsvurderingssamtale kan foregå og, hvordan forberedelsesarket Støtte til livet med kræft kan anvendes. Derudover blev kursisterne introduceret til de kommunale rehabiliteringstilbud, og hvordan der henvises til disse tilbud. 7 VIP indeholder regionens Vejledninger, Instrukser og Politikker 8 Implementeringsplan for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft s. 13 8

10 Besøg på afdelingerne Som supplement til undervisningen har alle relevante afdelinger, på HGH, haft besøg fra Kvalitet og Udvikling, hvor der var et særligt fokus, hvilke tilbud der er i kommunerne og, hvordan der henvises til dem. På både Hæmatologisk - og Neurologisk Afdeling har en kommunal kræftkoordinator, med stor succes, deltaget i besøget. Hospitalet i øvrigt Inden implementeringsplanen forelå, arbejdede projektlederen på at mobilisere afdelingerne til at henvise til rehabilitering, trods den manglende implementeringsplan. Dette arbejde omfattede blandt andet igangsætning af et pilotprojekt på Urologisk afdeling, hvor personalet specifikt skulle henvise til bækkenbundstræning for mænd med prostatakræft. Implementeringen af forløbsprogrammet på HGH pågår stadig i samarbejde med regionens øvrige hospitaler. Hospitalets opgave på kræftområdet rækker ud over de seks involverede kommuner i Vi samler kræfterne, da hospitalet samarbejder med alle kommuner i Region Hovedstaden, og for nogle diagnoser inkluderer dette samarbejdet også Region Sjælland. Derudover blev der udviklet postkort om kommunernes kræftrehabiliteringsindsatser, som har været placeret i venteværelserne på de relevante afdelinger på hospitalet. Formålet med postkortene var at skabe opmærksomhed på de kommunale tilbud, og i den forbindelse give borgerene mulighed for at få viden om kommunale rehabiliteringstilbud. Det var kommunernes oplevelse, at borgerne blev opmærksomme på disse postkort, da borgerene refererede til eller medbragte postkortene til deres samtaler i kommunerne. De tværkommunale indsatser I projektperioden er der blevet udviklet og igangsat følgende tværkommunale indsatser: Fysisk træning for borgere med kræft (hold) Fysisk træning for mænd med kræft (hold) Fysisk træning for kvinder opereret for brystkræft (hold) Fysisk træning for unge med kræft (hold) Netværksgruppe for unge med kræft (hold) Bækkenbundstræning for mænd med prostatakræft (hold) Træning, undervisning og netværksgruppe for borgere med hoved- og halskræft (hold) Hjemkommunalt tilbud for borgere med hoved- og halskræft (individuelle forløb) Patientundervisning, Livskraft (hold) 9

11 Indsatserne er udvalgt på baggrund af en analyse af den samlede målgruppe i de seks kommuner med udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses estimater, herunder antal borgere med kræft, fordelingen på diagnoser samt rehabiliteringsbehov hos målgruppen. Der er blevet arbejdet med følgende områder i det tværkommunale samarbejde: At de involverede kommuner etablerer en funktion, som styrker koordination mellem kommunale forvaltninger med ansvar for træning, forebyggelse, pleje, sociale og beskæftigelsesmæssige forhold og mellem kommune, hospital og almen praksis. At de involverede kommuner sikrer, at sårbare patienter og patienter med komplekse problemstillinger tilbydes en uddybet forløbskoordination i kommunen. At de involverede kommuner har tilrettelagt arbejdsgange, så kommunale opgaver og ansvarsområder efterleves i hht. forløbsprogrammet. At kommunen tilbyder de indsatser, der beskrives i implementeringsplanen som værende minimumstandarder. Retningsgivende dokumenter For at sikre kvalitet i det tværkommunale samarbejde, er der blevet udarbejdet fælles faglige standarder for de tværkommunale indsatser med udgangspunkt i den bedste viden på området. Der er derudover også udarbejdet en række underlæggende vejledninger, procedurer og værktøjer, som skal understøtte det tværkommunale samarbejde. Der er f.eks. udarbejdet vejledninger til håndtering af utilsigtede hændelser, klager og aktindsigt samt beskrivelser af rehabiliteringsbehov hos unge med kræft og borgere med hovedog halskræft. Der er udarbejdet kompetenceprofiler for personalet, som skal varetage indsatserne i det tværkommunale samarbejde. Profilerne skal sikre, at personalet har de nødvendige kompetencer for at kunne tilbyde rehabilitering og evt. palliation på et højt kvalificeret grundlag. Den geografiske placering af de tværkommunale indsatser Den geografiske placering af indsatserne i det tværkommunale samarbejde er vist i figur 1, på side 13. I forbindelse med placeringen af de enkelte indsatser er der lagt vægt på: At sikre lighed i sundhed At skabe sammenhængende forløb for borgere med kræft. At skabe de bedst mulige forudsætninger for tværkommunal sparring og supervision. 10

12 At minimere afstanden til indsatserne for flest mulige borgere. At udnytte de eksisterende faglige ressourcer og kompetencer bedst muligt. At opnå mellemkommunal udgiftsneutralitet. Tabel 2: Den geografiske placering af de tværkommunale indsatser Kommune Indsats Forventede antal borgere om året Ballerup Fysisk træning til unge med kræft (hold) Netværksgruppe for unge med kræft (hold) Patientundervisning Livskraft (hold) 9 Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved- og halskræft (individuelt forløb) Fysisk træning til borgere med kræft (hold) ~8 140 Gladsaxe Fysisk træning til mænd med kræft (hold) Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved-og halskræft (individuelt forløb) Fysisk træning til borgere med kræft (hold) 75 ~9 180 Herlev Træning til borgere med hoved- og halskræft (hold) Undervisning og netværksgruppe for borgere med hoved- og halskræft (hold) Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved- og halskræft (individuelt forløb) Fysisk træning til borgere med kræft (hold) ~7 70 Rødovre Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft (hold) Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved- og halskræft (individuelt forløb) Fysisk træning til borgere med kræft (hold) 50 ~ Furesø Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft (hold) Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved- og halskræft (individuelt forløb) Fysisk træning til borgere med kræft (hold) 50 ~8 100 Egedal Bækkenbundstræning til mænd med prostatakræft (hold) Fysisk træning til mænd med kræft (hold) Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved- halskræft (individuelt forløb) Fysisk træning til borgere med kræft (hold) ~ Patientundervisningen afholdes i Ballerup. Alle kommuner bidrager med undervisere. 11

13 Organiseringen af rehabiliteringsforløbet Nedenstående figur 2 og tabel 3 på hhv. side 14 og 15 viser, det generelle forløb for borgere, som har behov for et tværkommunalt rehabiliteringsforløb i forbindelse med en kræftsygdom. En mere detaljeret beskrivelse af forløbet kan findes på Vi samler kræfternes egen hjemmeside 10. Det tværsektorielle samarbejde Det har været afgørende for projektet at opbygge et stærkt tværsektorielt samarbejde om kræftrehabilitering mellem HGH og de seks involverede kommuner. Opgave- og ansvarsfordeling mellem sektorerne I implementeringsplanen for forløbsprogrammet er der i overordnede termer beskrevet, hvilke opgaver de enkelte sektorer har, hvem der har ansvaret i forskellige faser af et forløb, og hvorledes indsatsen koordineres mellem sektorerne. I projektperioden blev der arbejdet på at sikre, at kommunerne varetager de opgaver, som er placeret i kommunalt regi. I hospitalsregi er der i projektperioden blevet arbejdet på at udvikle arbejdsgange, der sikre henvisninger til kommunerne i relevante tilfælde. Tværsektoriel kommunikation og koordination Det er hospitalets opgave at henvise til rehabilitering og palliation, hvis der er behov for en indsats i kommunalt regi. I projektperioden blev der arbejdet på følgende områder: At sikre, at de eksisterende kommunikationsredskaber anvendes mellem hospital og kommuner. Der er f.eks. blevet arbejdet på, at afdelingerne har fået kendskab til REF01, som skal anvendes ved henvisning til et forløbsprogram. At der etableres arbejdsgange på HGH samt i de seks involverede kommuner, som sikrer sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. At identificere informationsbehov om kræftpatienter mellem sektorer. Der er f.eks. blevet udviklet en henvisningsprocedure, hvor det fremgår hvilken information, der skal inkluderes i sygehushenvisningerne, når en borger henvises til kommunal kræftrehabilitering

14 Figur 1: Model for den geografiske placering af indsatser i det tværkommunale samarbejde Furesø Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK Fysisk træning til borgere med kræft Egedal Bækkenbundstræning til mænd med prostatakræft Fysisk træning til mænd med kræft Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK Fysisk træning til borgere med kræft Gladsaxe Fysisk træning til mænd med kræft Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK Fysisk træning til borgere med kræft Ballerup Fysisk træning til unge med kræft* Netværksgruppe til unge med kræft* Patientundervisning Livskraft Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK Fysisk træning til borgere med kræft Herlev Træning til borgere med HHK Undervisning og netværksgruppe for borgere med HHK Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK Fysisk træning til borgere med kræft *Nedlægges pr. XX Rødovre Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK Fysisk træning til borgere med kræft 13

15 Figur 2: Oversigt over rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Hjemkommunal kontaktperson Hjemkommune tildeler borgeren en kontaktperson, som er gennemgående i hele forløbet. Behovsvurdering og handleplan Hjemkommunen gennemfører en indledende vurdering af borgerens behov for rehabilitering og evt. palliation. Der udarbejdes en handleplan for forløbet. Opfølgning Den hjemkommunale kontaktperson afholder opfølgningssamtaler med borgeren med udgangspunkt i handleplan og en justering af denne. Visitation til tværkommunalt samarbejde Hjemkommunen visiterer borgeren til tværkommunale indsatser og handleplanen sendes Uddybende udredning i udførende kommune Det ansvarlige sundhedsfaglige personale foretager en uddybende udredning af borgerens behov. Borgerens mål for indsatsen afdækkes og realistiske mål for træning udarbejdes i samarbejde med borgeren. Fysisk træning til borgere med kræft. Træningshold med fokus på styrke- og konditionstræning. Fysisk træning til mænd med kræft. Træningshold med fokus på styrke- og konditionstræning. Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft. Træningshold med fokus på bevægelighedstræning, vævsstimulering og styrketræning. Tværkommunalt tilbud til unge med kræft. Træningshold med fokus på styrke- og konditionstræning samt netværksgruppe. Bækkenbundstræning til mænd med prostatakræft. Træningshold med fokus på styrkelse af bækkenbundsmuskulaturen. Afslutningssamtale Den hjemkommunale kontaktperson afholder en afslutningssamtale med borgeren med fokus på handleplanen og forslag til Afslutningsnotat til egen læge og evt. behandlende afdeling på hospital Hjemkommune udfærdiger et afslutningsnotat, som sendes til egen læge og evt. behandlende afdeling Status Kommunen, som udbyder indsatsen, giver besked til hjemkommune ved start og afslutning af borgeren samt hvis 14 der er markante ændringer i Hjemkommunalt tilbud til borgere med HHK. Individuel indsats, som kan indeholde ergoterapi, fysioterapi og ernæringsterapi. Tværkommunalt tilbud til borgere med HHK. Træningshold med fokus på ergoterapi og fysioterapi samt undervisning og netværksgruppe.

16 Tabel 3 Arbejdsgange for tværkommunalt rehabilitering i forbindelse med kræft Henvisning og første kontakt Visitation Visitation til tværkommunale indsatser Individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb Opfølgning Henvisning på baggrund af Indledende vurdering af Visitation til tværkommunale indsatser Fysisk træning til borgere med kræft Status på tværkommunal indsats behovsvurdering fra behandlende borgerens behov for foretages af den hjemkommunale - Træning 2 gange ugentligt. sendes af udførende kommune til afdeling på hospital (GOP/REF01), almen praktiserende læge (REF01). Alternativt kan kommunale aktører eller personlig kontakt fra borgeren eller pårørende give adgang til samarbejdets tilbud. Første kontakt med borgeren sker indenfor 5 hverdage, hvor der aftales tidspunkt for den indledende behovsvurdering rehabilitering og evt. palliation gennemføres af kontaktpersonen fra hjemkommune. Handleplan udarbejdes af den hjemkommunale kontaktperson i samarbejde med borgeren. Planen skal indeholde konkrete mål samt en plan for indsatsen. kontaktperson, som anvender MedComstandarden korrespondancemeddelelse. Udførende kommune kontakter borgeren indenfor 5 hverdage efter modtagelse af henvisning fra hjemkommune. Der aftales et tidspunkt for uddybende udredning eller opstart af indsatsen. Uddybende udredning i henhold til borgerens konkrete problemstillinger foretages af en sundhedsprofessionel med afsæt i oplysningerne fra hjemkommunen. Borgerens mål for indsatsen afdækkes og der sættes realistiske mål. Udførende Kommune kontakter hjemkommunen ved afslutning på tværkommunal indsats samt hvis der er markante ændringer i borgerens tilstand. Fysisk træning til mænd med kræft - Træning 2 gange ugentligt. Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft - Træning 2 gange ugentligt. Tværkommunalt tilbud til unge med kræft. - Træning 2 gange ugentligt. - Netværksgruppe 1 gang månedligt. Bækkenbundstræning til mænd med prostatakræft - Træning 1 gange ugentligt. Hjemkommunalt tilbud til borgere med hoved- og halskræft. - Individuelt forløb. Tværkommunalt tilbud til borgere med hoved- og halskræft. - Træning 2 gange ugentligt. - Undervisning og netværksgruppe 1 gang ugentligt. Patientundervisning - Undervisning 1 gang ugentligt i seks uger samt opfølgning efter 2 måneder. borgerens hjemkommune ved afslutning af indsats. Opfølgningssamtaler med kontaktpersonen i hjemkommunen sker efter en individuel vurdering og tager udgangspunkt i handleplan og en justering af denne. Afsluttende samtale/evaluering foretages af den hjemkommunale kontaktperson og skal give en samlet vurdering af forløbet med udgangspunkt i handleplanen. Forslag til fremtidige handlinger skal drøftes med borgeren. Der udfærdiges en afslutningsnotat, som sendes til egen læge og evt. behandlende afdeling på hospital. 15

17 ERFARINGER MED AT OMSÆTTE PROJEKTET TIL PRAKSIS De strukturelle udfordringer for det tværsektorielle samarbejde Som tidligere skrevet har det været hensigten at udviklingen af det tværsektorielle samarbejde, om kræftrehabilitering mellem HGH og de seks involverede kommuner skulle være tæt knyttet til implementeringen af forløbsprogrammet. Det har derfor været en udfordring for projektet, at implementeringsplanen blev sendt til implementering på hospitalet og i kommunerne i februar 2015, hvilket var 14 måneder efter projektet: Vi samler kræfterne blev påbegyndt. Dette har medvirket til, at det har været vanskeligt at forankre en opmærksomhed på projektet på hospitalet, som har ønsket at afvente implementeringsplanen før den officielle implementering skulle igangsættes på hospitalet. Kommunerne skulle have udviklet deres indsatsområder ved udgangen af Projektets styregruppe og arbejdsgruppe har derfor løbende drøftet, hvorledes det tværsektorielle samarbejde og koordinering kunne styrkes. De indsatser der har været igangsat, har bidraget positivt til det tværsektorielle arbejde, men det har været en udfordring, at der har været en tidsmæssig forskel i implementeringen på hospitalet og udviklingen af rehabiliterings tilbud i kommunerne. Almen praksis I projektperioden blev der afholdt en række møder med specialepraksiskonsulenten for onkologi og palliation på Herlev og Gentofte Hospital med henblik på at få input på de forskellige delelementer af projektet, herunder samarbejde med almen praksis og henvisningsprocedure. Endvidere blev der i projektperioden udarbejdet flere fælles informationsbreve til de praktiserende læger i de seks kommuner, som informerede om opstart på samarbejdet mellem kommunerne samt de enkeltstående tilbud. Kommunerne har hver især haft ansvaret for formidlingen til de praktiserende læger i forbindelse med møder på Kontaktlæge Udvalgene samt via andre aftale kanaler i den enkelte kommune. Ansættelse af projektleder har været afgørende Det har været af afgørende betydning for projektet, at der har været ansat en projektleder, da det både fra regional- og kommunal side har været svært at frigøre de nødvendige ressourcer og ledelseskraft til drive store forandrings- og udviklingsprocesser på tværs af kommuner og sektorer. Det er derfor en anbefaling, at der i lignende tværkommunale og tværsektorielle indsatser afsættes ressourcer til at inddrage en projektleder med kompetencer målrettet projektledelse og forandringsledelse. 16

18 Udfordringer i hospitalsregi Det har været en udfordring for personalet på hospitalet, at patienterne ikke har overskud til mere end behandlingen og, at sygdommen overskygger alt. Derudover er der patienter der indgår i et specialiseret rehabiliteringsforløb i hospitalsregi, hvorpå patienterne ikke kan se relevansen af et kommunalt tilbud efter afslutning af forløbet på hospitalet. Der er derudover også forskellige erfaringer specialerne imellem, omkring relevansen af behovsvurderingerne, og hvorvidt den pågældende patientgruppe har et behov for rehabilitering ved udskrivelse. Personale på hospitalet har givet udtryk for usikkerhed omkring indholdet af de kommunale tilbud. Derudover har personalet på hospitalet en oplevelse af at de tilbud, man kender til i kommunerene, ikke dækker patienternes behov. Hospitalet har haft en udfordring med implementeringen af behovsvurderingerne og skemaet Støtte til livet med kræft, da de forskellige specialer giver udtryk for et forskelligt behov afhængigt af diagnose, og hvilken behandling der anvendes. Gråzoner i opgaver og ansvar er en udfordring I projektperioden viste det sig, at der hele tiden opstår nye snitflader mellem faggrupper og funktioner i det tværkommunale samarbejde og dermed også situationer, hvor ansvaret for en given opgave eller borger ikke er klart placeret eller beskrevet. De involverede medarbejdere har jævnligt oplevet, at der i forbindelse med rehabiliteringsforløbene opstår gråzoner, hvor medarbejderne ender med at skulle håndtere komplekse opgaver, der ikke har været forudset under udviklingen af samarbejdet. Her er et eksempel håndteringen af visiteret kørsel til tværkommunale indsatser, som viste sig at være svært at administrere i praksis. Derudover var det en udfordring at beskrive, hvilke opgaver de enkelte kommuner havde, hvem der havde ansvaret i de forskellige faser af rehabiliteringsforløbet, og hvordan indsatsen skulle koordineres mellem kommunerne, bla. pga. den forskellige organisering der er i kommunerne. Opbygning af en tydelig fælles vision for samarbejdet og stærke indbyrdes relationer Den indledende dialog om projektet bar tydelig præg af, at de involverede medarbejdere ikke kendte og forstod hinandens hverdag og udfordringer, hvilket var en udfordring for at opbygge et velfungerende tværsektorielt og tværkommunalt samarbejde. Derfor var det vigtigt i hele projektperioden at øge de involverede medarbejders kendskab til de andre kommuners virkelighed, men også at udvikle et fælles sprog omkring de opgaver, der skulle samarbejdes om. Den forholdsvis snævre kreds af medarbejdere, der var med til at udvikle konceptet for det tværkommunale samarbejde, formåede at skabe et fællesskab igennem det praktiske samarbejde. Disse medarbejdere mødtes månedligt (eller oftere) i en lang periode, hvilket gav mulighed for udviklingen af personlige relationer blandt de involverede medarbejdere. Desuden havde medarbejderne fælles drøftelser af alle elementerne af det tværkommunale samarbejde, hvilket var med til at udvikle en fælles forståelse for helheden i de tværkommunale rehabiliteringsforløb. For den brede kreds af 17

19 kommunale medarbejdere og hospitalsansatte med tilknytning til Vi samler kræfterne blev der afholdt en temadag, da projektet skulle gå fra udvikling til drift i maj På temadagen blev medarbejderne introduceret til de enkelte elementer af samarbejdet, og de blev endvidere introduceret for hinanden. Ifølge de tilbagemeldinger der er indhentet efter temadagen, viste det sig, at alene det faktum at medarbejderne fik mødt de andre var med til at skabe et grundlag for et godt samarbejde i driften. De kommunale udfordringer for det tværsektorielle samarbejde IT-problemer har været en af de største udfordringer I projektperioden var der et stort fokus på IT-spørgsmål. Både i hverdagen og i de formelle samarbejdsfora, har IT-udfordringer været anledning til meget frustration blandt de involverede medarbejdere. Dette skyldes i høj grad, at kommunerne anvender forskellige opsætninger af it-systemer, hvilket var med til at udfordre samarbejdet, da oplysninger om borgere ikke blev overført mellem kommunerne på en nem måde. Igennem projektet viste der sig mange eksempler på: manglende brugervenlighed, vanskeligheder med oplæring i og vedligeholdelse af rutiner, dobbelte arbejdsgange samt problemer med konvertering mellem it-systemer m.fl. Disse problematikker gjorde det svært at implementere og efterleve de fælles aftaler, som blev indgået mellem kommunerne. Erfaringen var således, at IT var en af de største udfordringer for at få det tværkommunale samarbejde til at fungere i praksis. Det er svært at gå fra udvikling til implementering Det har været en udfordring i projektperioden at få de beslutninger og resultater, der er opnået i en mindre kreds spredt ud i hele organisationen. Det gælder f.eks. i forhold til at få styre- eller driftsledergruppens beslutninger implementeret i dagligdagen, og dels i forhold til at få de gode erfaringer fra en kommune til at forplante sig til de øvrige kommuner. Det tværkommunale samarbejde blev udviklet i en forholdsvis lukket kreds af deltager. Derfor drøftede projektets styregruppe løbende, hvorledes der kunne sikres en fornuftig overgang fra udvikling til drift. For at sikre, at de erfaringer der allerede var blevet opnået i udviklingsfasen af projektet, blev overført til den daglige drift. For at sikre dette blev der nedsat en driftsledergruppe bestående af kommunale ledelsesrepræsentanter fra trænings- og rehabiliteringsområderne samt kommunale medarbejdere med stabsog udviklingsfunktioner og/eller stor faglig indsigt. Langt de fleste af medarbejderne med stabs- og udviklingsfunktioner og/eller stor faglig indsigt havde deltaget i udviklingen af samarbejdet, og deres rolle var derfor at sikre at overgangen fra projekt til drift ikke krævede et stort ressourcetræk i forhold til overdragelse af viden. Der har mangler viden om rehabilitering og palliation ved en kræftsygdom I forbindelse med udviklingen af de tværkommunale indsatser, som er blevet igangsat som en del af projektet viste det sig som en udfordring, at der kun findes en sparsom viden om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræftsygdomme. Forskning og udviklingen er igangsat i nationale- og internationale 18

20 sammenhænge, men den manglende viden betød, at de tværkommunale indsatser på en del områder ikke er baseret på faglige retningslinjer, idet de ikke var tilstrækkeligt underbyggede eller var under udarbejdelse da samarbejdet blev udviklet. Derfor er nogle af rehabiliteringsindsatserne udviklet på baggrund af lokale erfaringer fra de seks kommuner. Det er derfor vigtigt fremadrettet, at indsatserne udvikles løbende ihenhold til, at der indhentes nye lokale erfaringer og i takt med, at det generelle evidensgrundlag for effekten af rehabilitering af borgere med kræft øges. Mangelfuld intern koordination i den enkelte kommune er begrænsende for udvikling af et effektivt tværkommunalt samarbejde I projektperioden viste det sig, at mangelfuld intern kommunikation og koordination i den enkelte kommune er begrænsende for udviklingen af et effektivt samarbejde på tværs af kommuner og sektorer. Det vurderes, at der i den indledende fase af projektet til en vis grad var manglende intern kommunikation og koordination i de fleste kommuner især mellem de forskellige ledere og det personale, der indgik i forskellige dele af projektorganisationen. Her var et problem bl.a., at ledere og medarbejdere var organiseret i forskellige afdelinger/enheder og dermed ikke nødvendigvis var vant til at arbejde sammen. I projektperioden blev der løbende sat fokus på den interne kommunikation og koordination, og alle kommunerne fik opbygget en organisering om samarbejdet, som var med til at understøtte det tværkommunale samarbejde. 6 FREMADRETTET DRIFT PÅ HOSPITALET Hospitalet vil fremadrettet fortsætte implementeringen af forløbsprogrammet, herunder den systematiske behovsvurdering af patienter og henvisning af relevante patienter til kommunale rehabiliteringstilbud. På hospitalet vil undervisningen i behovsvurdering og henvisning til kommunale tilbud fortsætte, centralt såvel som lokalt. 19