Koordinering av tjenestene og samhandling. Fokus på integrert og helhetlig behandling

Transkript

1 Koordinering av tjenestene og samhandling. Fokus på integrert og helhetlig behandling Professor Merete Nordentoft Psychiatric Center Bispebjerg, Copenhagen University

2 Early intervention in psychosis The Danish OPUS Trial: Et multicenter randomiseret klinisk forsøg med intensiv behandling i to år Debuterende psykose Et, to og fem års opfølgning

3 Navnet OPUS er taget fra musikkens verden Det betyder værk Vi ville tydeliggøre nødvendigheden af at forskellige instrumenter skulle spille sammen Vi ville bygge et instrument der kunne spille mange melodier og tonearter

4 Varighed af ubehandlet psykose OPUS: NIP: Varighed af Ubehandlet Psykose 44 uger Mere end 50% havde Varighed af Ubehandlet Psykose > 6 mdr TIPS: VUP kan bringes ned på 5 uger!

5 En længe ventet gæst En længe ventet gæst, som man er glad for at få besøg af og prøver at lokke til at blive længe. En samarbejdspartner, hvis indsigt og indstilling er en afgørende faktor for forløbets udfald. En person med selvstændige præferencer, som behandling i videst muligt omfang skal tilpasses.

6 Behandlingselementer i OPUS Assertive community treatment Familieinddragelse Social færdighedstræning

7 Assertive Community Treatment Multidisciplinært team, caseload 1:10 Følger patienten under indlæggelse og i ambulant forløb Fleksibel kontakt (oftest ugentligt) Hjemmebesøg Koordinerer institutioner involverede i behandlingen. GP, somatisk afdeling, kreditorer og social services.

8 The OPUS team Psykiater Psykiatrisk sygeplejerske Psykolog Social rådgiver Ergoterapeut Arbejds og uddannelseskonsulent Ingen låsesmed - No locksmith

9 Kære Patient Da du ikke er kommet til samtale i ambulatoriet som foreslået ved tidligere henvendelser, går jeg ud fra at du ikke længere er interesseret i at komme her. Jeg foreslår derfor, at du afsluttes. Hvis du på et senere tidspunkt skulle få lyst til at komme her, er du altid velkommen til at henvende dig telefonisk eller møde op i ambulatoriet. Venlig hilsen Lægen

10 Kære Patient R Jeg håber du har det godt. Jeg var her for at besøge dig i dag, som vi aftalte i sidste uge, men du lukkede mig ikke ind. Jeg kommer igen på tirsdag og i mellemtiden vil jeg ringe til din mobiltelefon. Din mor ringede til mig, og vi blev enige om at hun kunne komme med på tirsdag. Du er velkommen til at ringe eller lægge en besked på min telefon ( ) Mange hilsner, kontaktperson J

11 Kan kontakt etableres?

12 Vær tålmodig og rolig Nogen gange er det nødvendigt at gå baglæns for at komme nogen vegne

13 Hvordan besvarer man et ubehageligt officielt brev

14 Hvad gør man når naboerne klager over gammelt skrammel på trappeafsatsen

15 Hvilken job træning er relevant?

16 Holdningen til de pårørende: De nærmeste samarbejdspartnere En uvurderlig hjælp, De som har det stærkeste engagement i patienten. En ressource, hvis lige ikke findes.

17 Familie behandling Underviser familien og patienten om psykisk sygdom. Undervisningsdag for pårørende. Møder med den enkelte familie med eller uden patienten. McFarlanes model for psychoeducational multi-family groups. Møder hver anden uge i 1½ år. Problem løsning.

18 Respons i multi-familie grupper Tak fordi du er så engageret Tak for den besked Og hvad siger du, Petter Citater fraanne Fjell, Supervisor af OPUS familie interventioner

19 Guidelines Guidelines og ideer for familier, som kan lette dagligdagen Tag det roligt, Det tager tid at komme sig. Giv plads til hinanden. Det er vigtigt at have tid til sig selv. Sæt grænser. Alle skal kende husreglerne. Accepter ting der ikke kan ændres. Vold må ikke accepteres. Simplicificer dagligdagen. Kommunikationen skal være klar og rolig. Læg mærke til advarselstegn. Tal med kontaktpersonen om det. Løs et problem ad gangen. Lad forandringer komme gradvist. Sænk forventningerne. Brug en personlig målestok.

20 Kriseplan Prøve at aflede mig selv, se TV, tegne, male, surfe Tænke: Jeg har prøvet de før det går over Løbe en tur i parken Skrive mine tanker ned i min dagbog Tage Truxal 25 mg Jeg har lovet ikke at skade mig selv Ringe til Lis fra OPUS Ringe til mine forældre Ringe til Lene Ringe til Jacob Ringe til Livslinien (alle dage 11-23) Ringe til Psykiatriambulancen via lægevagt Tage en taxa til psykiatrisk skadestue, Bispebjerg Bakke 23,

21 547 patients inkluderet og randomiseret 275 patienter allokeret til OPUS team behandling og behandlet i to år. 272 patienter allokeret til standard behandling Alle patienter blev tilbudt standard behandling i yderligere tre år 301 interviewet efter fem år (56%) XXX interviewet efter ti år (XX%)

22 Age Inclusion Criteria A diagnosis (ICD10 research criteria) of F2: schizophrenia, schizotypal disorder, delusional disorder, acute psychosis, schizoaffective psychosis or unspecific non-organic psychosis Patients have so far not had adequate treatment, defined as 12 weeks of anti-psychotic medication

23 Assessments SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) SAPS (Schedule for Assessment of Positive Symptoms) SANS (Schedule for Assessment of Negative Symptoms) GAF (function and symptoms) Demographic data including educational, employment and housing status Lancashire Quality of Life Scale Social Network Schedule Client Satisfaction Questionnaire Life Chart Schedule Cognitive test (only at 5 and 10 years follow-up)

24 Registerbased follow-up Complete case records from all mental health services in the catchment areas Danish Psychiatric Central Case Register Danish Patient Register Cause of Death Register Central Civil Register (CPR) Statistic Denmark Database with all addresses for psychiatric nursing homes and staffed group homes

25 Ambulante kontakter og familie intervention OPUS Standard Ambulante kontakter i 2 år Familiegrupper i 2 år 46 % 2 %

26 Drop-out out Ingen ambulant behandlingskontakt Procent OPUS Standard 0 1 år 2 år Petersen et al, BMJ 2005

27 Tilfredshed med behandlingen Ville du anbefale denne behandling til andre? OPUS team Standard helt bestemt det tror jeg det tror jeg ikke helt bestemt ikke Petersen et al, BMJ 2005

28 Psykotisk dimension Gennemsnitlige værdier OPUS Standard 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 P=0.02 P= 0.31 P=0.02 Baseline 1 år 2 år 5 år Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008)

29 Negativ dimension Gennemsnitlige værdier OPUS Standard 2,5 2 P<0.001 P<0.001 P=0.7 1,5 1 0,5 0 Baseline 1 år 2 år 5 år Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008)

30 Misbrug Misbrug som bidiagnose (%) OPUS team Standard P = 0.03 P=0.04 P= Baseline 1 år 2 år 5 år Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008)

31 Forbrug af sengedage 0-2 år og 2-5 år OPUS Standard First two years Next three years Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008)

32 Indskrevet i personaleunderstøttet boform (bocenter eller bofællesskab) Percent OPUS Standard 2 0 Supported housing 2y Supported housing 5y

33 Survival in the first 5 years Cum Hazard Hazard Function,04,03,02,01 0,00 -, Treatment group Standard treatment Standard treatment -censored Integrated treatment Integrated treatment -censored 2000 Civil registration system: 547 patients RR 0.6 ( ), P= 0.3 Power calculation: 1522 patients in each treatment condition necessary to detect a difference between 2 % and 4 % mortality TIME Probality of death (all causes) in the two treatment groups as a function of time (days)

34 Suicides in the first 5 years,016 Hazard Function,014,012,010,008,006 Treatment group Standard treatment Cum Hazard,004,002 0,000 -, Standard treatment -censored Integrated treatment Integrated treatment -censored Bertelsen et al, Br J Psych, 2007 TIME Probality of death by suicide in the two treatment groups as a function of time (days)

35 Økonomiske konsekvenser af OPUS behandlingen I gennemsnit spares 39 sengedage (20%) og 50 dage i OPUS er billigere og bedre I gennemsnit spares 39 sengedage (20%) for patienter i OPUS behandling i løbet af fem år bocenter per patient i den fem årige periode Sparet beløb for behandling på hospital i et år: 7 millioner DKK for 100 patienter Hertil kommer 50 sparede dage i beskyttet bolig per patient i den fem årige periode OPUS er bedre og langt billigere

36 Formidling OPUS skole (Støtte fra Sundhedsministeriet) Er nu blevet et permanent tilbud i Region Hovedstaden OPUS bog (Støtte fra Sundhedsministeriet) Specialiseret behandling af unge med psykose Udgivet af PsykiatriFonden maj 2009

37 The Danish OPUS Trial Conclusion: Psychotic and negative symptoms and substance abuse was significantly better after two years of intervention. Difference disappeared when patients in OPUS treatment were transferred to standard treatment after two years

38 The Danish OPUS Trial Conclusion: Significant more satisfaction with treatment in OPUS-team treated group after two-years Significantly better adherence in OPUS-team treated group Low dose strategy succesfully implemented in OPUS (20 percent lower dosage antipsychotic medication)

39 Painkiller or driving licence Training effect - driving licence Psycho educative approach Warning signs Effect of medication Symptom management Training social skills Compensation - painkiller Assertive approach Supportive

40 Rationale for early assertive intervention Compensation Learning

41 Rationale for early assertive intervention Compensation Learning

42 Rationale for early assertive intervention Compensation Learning

43 PEPP-extension 300 patienter behandlet i PEPP i to år 150 patienter fortsætter i PEPP i yderligere tre år 150 patienter overgår til standardbehandling Malla & Nordentoft, Montreal Canada, Starter 2009

44 Den nødvendige undersøgelse OPUS II 400 patienter behandlet i OPUS i to år randomiseres 200 patienter fortsætter i OPUS i yderligere tre år 200 patienter overgår til behandling i distriktspsykiatri, opsøgende psykoseteam eller primærsektor Bevilliget fra Region Hovedstaden, Region Midt og Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom. Startede juni 2009

45 The extension trial OPUS II Primary outcome measure: Negative symptoms Secondary outcome measures: Remission of negative and psychotic symptoms Substance abuse User satisfaction Adherence to treatment Compliance with medication Suicidal behaviour Use of bed days Ability to live independently Labour market affiliation

46 The extension trial OPUS II Power calculation Two-years follow-up: simultaneous remission of both negative and positive symptoms 38 percent in OPUS vs 25 percent in standard. We want to detect if this difference can be maintained until five years follow up. With the two-sided alpha level of significance of 0.05 and with a power of 0.80, and 25 percent attrition, we will need to include 200 patients in each group

47 The relatives Effect after one year specialised assertive treatment

48 Relatives stress-score, one-year Social Behaviour Assessment Schedule 2,5 2, global index of distress, 1 year 1,5 1,0,5 0,0 N = Intervention 87 OPUS IT 56 ST OPUS vs ST: P= 0.04 Jeppesen, Br J Psych, 2005, Vol 87,Suppl 48

49 Knowledge about schizophrenia, relatives, one-year follow-up knowledge score at 1 year N = 83 OPUS IT ST OPUS vs ST: P= 0.02 Intervention

50 Satisfaction with treatment, relatives, one-year follow-up sum-score of satisfaction N = Intervention 84 OPUS IT ST T-test mean diff = 4.26 ( ) p<0.001

51 Did the treatment help you to a better understanding of your mentally ill relative? Percent 10 0 Not at all 1 Not very 2much To some 3 degree Much 4 better csq8 Intervention OPUS IT ST

52 Deinstitutionalisation revisited Should the most severely ill among first episode psychosis patients be treated with hospital based rehabilitation?

53 578 patients included in the OPUS-trial Randomisation 1 94 patients randomised Randomisation patients randomised Hospital-based Rehabilitation; N=31 OPUS treatment N=34 Standard treatment N=29 OPUS treatment; N=241 Standard treatment N= patients allocated to OPUS treatment; N=34 + N= patients allocated to Standard treatment N=29 + N=243 53

54 Number of days in psychiatric department or supported housing during five years for first episode psychotic patients randomised to OPUS, standard treatment or hospitalbased rehabilitation 300 OPUS Number of days per year Standar HBR 0 Nordentoft, Psychol Med 2010 First year,supervised setting Second year, supervised setting Third year, supervised setting Fourth year, supervised setting Fifth year, supervised setting

55 Early intervention At first admission, half the story is told Esra Susser, WPA-congress, Madrid, 2006

56 Phases of psychosis Level of functioning Treatment Remission Premorbid phase Prodromal phase Untreated Psychosis Recurrence Psychosis

57 Hvad forventer patienterne af behandlingen? - Farlig? - Ydmygende? - Nytteløs? Don t underestimate stigma

58 Rationale for tidlig opsporing og behandling Median alder ved første episode psykose er 22 år, - en kritisk periode i den personlige udvikling At være langvarigt psykotisk i den alder ødelægger normale sociale og interpersonelle udviklingsprocesser (Thorup, Psychological Medicine, 2007)

59 At first admission, half the story is told 20% to 30% af patienter med første kontakt på grund af psykose, forsøgte selvmord før første kontakt (Lincoln and McGorry, 1999) 28 % havde suicide attempt ever before første kontakt til OPUS trial (Bertelsen et al, Br J Psych, 2007) Voldsomme selvmordsforsøg er hyppigere før første kontakt end efter behandling (Nielssen and Large, Early Intervention in Psychiatry, 2009)

60 At first admission, half the story is told I Danmark, var 66 procent af alle kriminelle handlinger begået før første indlæggelse.

61 Duration of untreated psychosis Short dup worse Long dup worse A systematic review of the association between DUP and outcome in cohorts of first-episode patients Marshall, :

62 DUP og outcome 423 patienterr med første -episode skizofrenispectrum psychose At undersøge sammenhængen mellem DUP og premorbid adjustment og klinisk og socialt outcome.

63 DUP IRAOS(Interview for Retrospective Assessment of Onset of Schizophrenia)

64 Premorbid functioning The premorbid period ends six months before onset of psychosis Higher score = lower functioning Premorbid social adaptation and premorbid school adaptation

65 Outcome measures Schedule for Assessment of Psychotic and Negative Symptoms (SAPS and SANS), psychotic and negative symptoms Social Network Schedule (SNS) count the number of family members and friends in contact with the patient

66 Duration of untreated psychosis En længe ventet gæst Median DUP var 48 uger

67 Duration of untreated psychosis and outcome Univariate analyses Time Psychotic symptoms Negative symptoms Social network (SAPS) (SANS) (N, family and friends) 1 year 0.28*** 0.11* -0.19** 2 year 0.22*** ** Spearman s correlation coefficient. *P<0.05, **P<=0.01, ***P<= Jeppesen, Psychol Med, 2008

68 Premorbid adjustment and outcome Premorbid adjustment and outcome Univariate analyses Poor social adjustment before first psychotic symptom Time Psychotic Negative Socialt symptoms symptoms network (N, family (SAPS) (SANS) and friends) Start *** -0.37*** 1 year *** -0.27** 2 year ** -0.23** Spearman s correlation coefficient*p<0.05, **P<=0.01, ***P<= Jeppesen, Psychol Med 2008

69 Even five years after DUP was significantly associated with being continuous psychotic Bertelsen et al, Schiz Res, 2009

70 DUP and outcome OPUS study Longer DUP was independently associated with more severe psychotic symptoms and small network Poor premorbid social adaptation was independently associated with more severe negative symptoms and a small social network

71

72 Predictors of being continuous psychotic after five years OR Confidence interval Male gender to 3.23 Premorbid social functioning to 1.33 Psychotic symptoms to 1.66 Negative symptoms to 1.67

73 Predictors of recovery, univariate analyses Baseline values OR Confidence interval Female sex 2.2 ( ) Poor premorbid acad. adapt 0.7 ( ) Poor premorbid social adapt 0.7 ( ) Growing up with both parent until age ( ) Completed high school 2.6 ( ) Having a partner 2.7 ( ) Number of friends 1.1 ( ) GAF function 1.03 ( )

74 Predictors of recovery, multivariate analyses Baseline values OR Confidence interval Female sex 2.4 ( ) Growing up with both parents 2.6 ( ) PAS social function 0.7 ( ) Negative dimension 0.5 ( )

75 Pragmatic randomised trials: general unspecific services vs modern specialised services

76

77 14 OPUS/ Early intervention teams

78 The OPUS Trial Merete Nordentoft Maj-Britt Abel Pia Jeppesen Anne Thorup Lone Petersen Johan Øhlenschlæger Runa Munkner Mette Bertelsen Britt Morthorst Gry Secher Marianne Melau Per Jørgensen Torben Christensen Gertrud Krarup Phoung Le Quack Ole Mors Preben Mortensen Stephen Austin Psychiatric Centre Bispebjerg and Sct Hans, University of Copenhagen Psychiatric Universityhospital, Risskov,

79 The Danish OPUS Trial Funding: Danish Ministry of Health, Danish Ministry of Social Affairs, Danish Medical Research Council, University of Copenhagen, Copenhagen Hospital Corporation, Danish Medical Research Council, Aarhus County, Copenhagen Municipality, The Stanley Medical Research Institute Slagtermester Wørzners Foundation.

80 The Danish OPUS trial

81 Thank you for your attention