Noter til Cost-Effectiveness Analyse Om behovet for sundhedsøkonomiske analyser

Transkript

1 Økonomi FSV 2015 Note 1 om CEA, side 1 Noter til Cost-Effectiveness Analyse 1 1. Om behovet for sundhedsøkonomiske analyser Det danske sundhedsvæsen er som bekendt en bekostelig affære. Det er ikke specielt for netop det danske sundhedsvæsen, der er mange andre lande, som bruger mere (målt i procent af nationalproduktet), og der er formodentlig ret bred forståelse for og samtykke til, at det skal være sådan. På den anden side er netop økonomer forpligtede til at undersøge, om den indsats, der gøres, sker på en sådan måde, at den lægger mindst muligt beslag på samfundets ressourcer i bred forstand (arbejdskraft, udstyr, andre formuegenstande). I denne note ser vi på et lille hjørne af denne problemstilling, nemlig overvejelsen om hvorvidt en ny helbredsindsats i bred forstand i det følgende kaldet en intervention, som kan være en ny type medicin, en nyudviklet kirurgisk metode, en vaccination, eller måske en generel forebyggelseskampagne giver value for money i den forstand at sundhedseffekten pr. ofret ressourceenhed er ihvertfald lige så stor, og gerne større, end hvad man opnår med eksisterende metoder. Vi vil se nærmere på hvorledes denne problemstilling kan håndteres. En analyse af denne type kaldes en cost-effectiveness analyse eller en sundhedsøkonomisk analyse, det sidste lyder dog lidt for bredt fordi det så dækker over alt, hvad sundhedsøkonomer laver, og det vil være lidt misvisende, selvom cost-effectiveness er et af hovedområderne og et af de mest indbringende for sundhedsøkonomer. Det er ret klart allerede fra indledningen, at det med at opgøre sundhedseffekt pr. brugt ressourceenhed er nemmere sagt end gjort, for hvordan måler man disse ting? Man kan måske endda gå med til at opgøre ressourceforbrug i penge, altså i kroner, selvom også det viser sig at være en smule mere udfordrende end det ser ud fra starten, men sundhedsvirkningen af en intervention? Det vil vi få en del besvær med i det følgende, her gemmer vi alle problemerne til senere og antager, at vi kan måle disse ting. Når vi abstraherer fra alle vaskelighederne, har vi simpelthen to tal, nemlig

2 Økonomi FSV 2015 Note 1 om CEA, side 2 Example 1. Cost-effectiveness af losartan. Losartan er et blodtrykssænkende middel, som anvendes for at mindske risikoen for hjertetilfælde. Der er gennemført costeffectiveness analyser af losartan på grundlag af data hentet fra en større randomiseret klinisk undersøgelse (LIFE), som involverede op mod patienter i alderen år med væsentlig forhøjet blodtryk. Man fandt i denne undersøgelse, at der var en markant helbredseffekt (op til 25% risikoreduktion) ved brug af losartan sammenlignet med traditionel behandling (betablokker), og det peger jo umiddelbart på, at losartan bør anvendes. På den anden side må man også se på udgifterne (i den tidlige fase var losartan en relativt dyr, patentbeskyttet medicin, mens den traditionelle behandling var billig). En sådan undersøgelse er gennemført i en række lande, en af de første var Jönsson ea (2005), som vurderede cost-effectiveness af losartan i Sverige. Overfor den højere pris på medicinen skal ses de besparelser, der opnås ved færre hospitalsindlæggelser og lavere plejeudgifter, fordi der er et mindre antal alvorlige sygdomstilfælde. Forfatterne finder frem til en ICER på 4188 Euro pr. QALY. Besparelserne ved forbedret helbred er dermed ikke nok til at opveje de større medicinudgifter, men behandlingen kan alligevel ses som en ganske god forretning. (i) forskellen i omkostninger mellem interventionen og den hidtidige metode og tilsvarende C = omkostninger ved den nye intervention omkostninger ved standardmetoden (ii) forskellen effekt mellem intervention og hidtidig metode E = effekt ved den nye intervention effekt ved standardmetoden Vi bruger notationen til at understrege, at vi har at gøre med ændringer fra en status-quo: Før interventionen behandledes patienterne på en bestemt måde, nu kommer så vores intervention, som foreskriver en anden måde at gøre tingene på. Vi er interesserede i hvor meget mere vi får ud af det, og hvad det koster. Der er tradition for at afbilde situationen i et diagram af typen vist i Figur 1 en cost-effectiveness plan, som den hedder i litteraturen. De fire kvadranter angiver kvalitativt forskellige resultater af en ny intervention. I første kvadrant giver interventionen mere sundhed men koster også mere end status-quo. I anden kvadrant har vi enhver sundhedsministers drøm, nemlig nye metoder, der giver mere sundhed og koster mindre. Man siger, at interventionen dominerer status-quo. Det kommer man desværre ikke så ofte ud for i praksis. Hvis resultatet af analysen giver os et punkt i 3. kvadrant, betyder det, at interventionen giver ringere sundhed men sparer

3 Økonomi FSV 2015 Note 1 om CEA, side 3 penge; vi skal senere vende tilbage til sådanne interventioner og hvordan de skal vurderes. Endelig er der punkterne i 4. kvadrant, hvor interventionen ikke blot giver ringere helbredsresultater end status-quo, men også er dyrere, den er med andre ord domineret af status-quo. Sådanne interventioner vil typisk kunne afvises på stedet. E både bedre helbred og lavere omkostninger forbedret helbred, større omkostninger C ringere helbred men billigere domineret af status quo Figur 1. Cost-effectiveness planet: Når resultatet af en cost-effectiveness analyse afbildes som et punkt ( C, E) i koordinatsystemet, vil man kunne aflæse om interventionen giver mere eller mindre sundhed, er mere eller mindre bekostelig, end den sædvanlige behandling, som der sammenlignes med. Selvom placeringen i cost-effectiveness planet giver en første orientering om, hvilken slags intervention man har med at gøre, er den ikke i sig selv nok til at give en vurdering af, om man er tjent med at benytte den pågældende intervention eller ej medmindre naturligvis vi er i anden kvadrant eller fjerde kvadrant, og det er vi ikke så ofte. Det typiske billede er, at nye interventioner har en gavnlig helbredsvirkning E er positiv, men de er også dyrere end den hidtidige behandling, C er også positiv, og vi er dermed i første kvadrant. Men vi har ikke umiddelbart noget svar på, om det er godt for samfundet at bruge den nye intervention, eller om det er for dyrt. Vi skal senere se, at der egentlig ikke er nogen helt oplagt måde at klare det problem på. Det kan man naturligvis ikke leve med i praksis, så derfor indfører man regler, der skal lette beslutningerne. Første trin har vi allerede taget på forskud: Man beslutter, at vurderingen af, om interventionen, givet ved C og E, er god eller ej, skal baseres på effekt pr. enhed omkostninger. I praksis vælger man den omvendte

4 Økonomi FSV 2015 Note 1 om CEA, side 4 brøk, dvs. omkostninger pr. enhed effekt, ICER = C E. Her står ICER for Incremental Cost-Effectiveness Ratio (den er incremental fordi vi der på forskelle mellem internvention og status-quo). Men der mangler jo stadig et klart beslutningskriterium; man kan godt gå med til, at en intervention, der koster mere pr. enhed sundhedseffekt, er dårligere end en, der koster mindre, men det hjælper os jo ikke til at afgøre, om den givne intervention er fordelaftig elller ej, vi mangler jo stadig et pejlemærke, eller på nydansk en threshold, der angiver, hvor grænsen erl mellem acceptable og uacceptable interventioner. Eksempel 2. Særlig indsats overfor småtspisende ældre. Som en illustration af, at en intervention kan være meget andet end et lægemiddel eller et kirurgisk indgreb, kan man f.eks. vælge denne, som drejede sig om småtspisende ældre. Efter en vurdering udvælges de særligt udsatte, og der sættes ind med ergoterapeut, fysioterapeut og tilbud om fysisk træning. Indsatsen blev afprøvet i et randomiseret forsøg gennemført i Frederiksberg Kommune i Bland de deltagende ældre var der såvel hjemmeboende som plejehjemsbeboere. Effekten af indsatsen blev målt dels som vægtøgning i kg, dels som forbedret livskvalitet målt i QALY. I det første tilfælde var ICER kr./kg (hvert kg vægtøgning kostede altså ca kr.), mens ICER målt som kr. pr. vundet QALY var (se Socialstyrelsen (2014)). Mens det intuitivt forekommer ret dyrt at opnå vægtøgning, er indsatsen set i lyset af, hvad der for andre interventioner i sundhedsvæsenet anses for rimeligt, ret billig. Eksemplet viser, at cost-effectiveness analyse anvendes også i sammenhænge, hvor den analyserede intervention ikke er et snæver medicinsk indgreb. Sådanne thresholds findes i de fleste lande, enten helt formelt fastlagt eller som en uformel tommelfingerregel i Danmark er den særdeles uformel, men man regner normalt med størrelsen kr. pr. QALY. Her er QALY en måleenhed for sundhedseffekten, hvad det nærmere går ud på, vil vi vende tilbage til senere. 2. Oversigt over det følgende I de kommende noter af denne slags vil vi gå nærmere ind på teknikkerne og detaljerne i cost-effectiveness analyser. Undervejs skal vi forsøge at opretholde en balance mellen teori og praksis, noget som netop her ikke er så ligetil. Det hænger sammen med, at cost-effectiveness analyser, der generelt kan ses som beslutningsstøtte, også

5 Økonomi FSV 2015 Note 1 om CEA, side 5 bruges i den offentlige forvaltning, nemlig som grundlag for f.eks. tilladelse til markedsføring af nye lægemidler (i andre lande, ikke i Danmark) eller beslutninger om offentligt tilskud (i Danmark). Når analyserne skal bruges ved formelle afgørelser og tilladelser, bliver det vigtigt at der er faste regler for, hvordan de laves, og området får automatisk præg af dette der er konventioner om at ting skal måles og opgøres på bestemte måder, og for praktikerne er det jo ligegyldigt, om de er mere eller mindre teoretisk velbegrundede, for de skal jo alligevel holde sig til reglerne. Det kan derimod godt have interesse for os vi befinder os jo trods alt på et universitet så undertiden vil vi tillade os at nørde lidt med fundamentet for cost-effectiveness og konsekvenserne for praksis. Der findes flere lærebogsfremstillinger af cost-effectiveness analyse, målgruppen er som regel praktikere med en eller anden sundhedsfaglig baggrund, og de kan læses med stort udbytte. Blandt de meget brugte er Drummond ea. (2005), Muenig (2007).

6 Økonomi FSV 2015 Note 1 om CEA, side 6 Litteratur Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, Jönsson B, Carides GW, Burke TA, Dasbach EJ, Lindholm LH and Dahlöf B. Cost effectiveness of losartan in patients with hypertension and LVH: an economic evaluation for Sweden of the LIFE trial. Journal of Hypertension 2005; 23: Muenig P. Cost-Effectiveness Analysis in Health: A Practical Approach, 2nd ed. New York: Wiley, Socialstyrelsen. Cost-effectiveness studie af tværfaglig ernærings- intervention blandt skrøbelige underernærede ældre. Odense, Socialstyrelsen, 2014.