Profylaktisk antibiotika ved PROM Bachelorprojekt, maj 2015 Indholdsfortegnelse

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse 1. Resumé Problemstilling Problemformulering Afgrænsning Begrebsafklaring Forforståelser Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Kvantitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi Søgestrategi for den kvantitative analyse Udvælgelse af litteratur Kvantitativ analysestrategi Kvalitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi Analyse Kvantitativ analyse Præsentation af metaanalysen Inklusions- og eksklusionskriterier Positive og negative virkninger af interventionen Heterogenitet Bias Resultater Intern og ekstern validitet Sammenfatning Kvalitativ analyse Jordemoderens lovmæssige forpligtelser Kvindens autonomi De kliniske retningslinjer Formidling af risiko Sammenfatning Diskussion Evidens Fyldestgørende information Diskussion af valget af projektets metode Konklusion Litteraturliste

3 1. Resumé Da problemformuleringen er todelt er der valgt både en kvantitativ tilgang og en kvalitativ tilgang til besvarelsen. Med udgangspunkt i en metaanalyse, undersøgte vi evidensen for brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM. Det konkluderes, at der ikke ses nogen evidens for brugen af profylaktisk antibiotika, samtidig vurderes det, at metaanalysen ikke kan stå alene som tungtvejende evidens og at dette kræver yderligere undersøgelser. Dette projekt undersøgte derudover, hvordan jordemoderen kunne give kvinden med PROM fyldestgørende information. Her konkluderes det, at der var mange aspekter at tage højde for ved fyldestgørende information og disse aspekter kan sætte jordemoderen i et dilemma. 3

4 2. Problemstilling Gennem vores kliniske uddannelse er der opstået en fælles undren omkring proceduren ved anvendelse af profylaktisk antibiotika ved primær vandafgang uden veaktivitet, på engelsk; prelabour rupture of membranes (PROM). PROM opstår i 6-19 % af alle fødsler og forekommer dermed relativt hyppigt (Hannah, et al., 1996). For at undgå maternelle og neonatale infektioner anbefales det, på de danske hospitaler, at man inducerer fødslerne(bilag A). Der er dog stor variation i både definition samt håndtering af kvinder med PROM. Ifølge Herlev Hospitals kliniske retningslinje kan der gå op til 10 timer før induktion af fødsel påbegyndes, mens der på Skejby Hospital anbefales at inducere fødslen mellem 1-4 timer efter vandafgang. Generelt er der ikke konsensus i håndteringen blandt de udvalgte kliniske retningslinjer for PROM (Bilag A). Som et led i håndteringen af PROM anbefaler Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) profylaktisk antibiotika behandling efter vandafgang i timer. Her er der overensstemmelse mellem de kliniske retningslinjer, da alle vores udvalgte fødesteder i Danmark anbefaler netop dette (Bilag A). I vores kliniske uddannelsesforløb har vi alle gentagne gange været med til at give antibiotika profylaktisk til sunde og raske kvinder med normal graviditet med PROM, der ikke havde tegn på infektion. Dette gør at jordemoderens selvstændige virksomhedsområde indskrænkes, da disse fødsler ellers ville høre til den normale fødsel (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010). Det undrer os, at det anbefales at give antibiotika forebyggende inden en eventuel infektion opstår, og uden der er symptomer på infektion. Ifølge Kamper- Jørgensens bog "Forebyggende sundhedsarbejde" skelnes der mellem den primære, sekundære og tertiære profylakse, hvor den primære profylakse indebærer en indsats, som mindsker risikoen for at en sygdom overhovedet indtræder (Kamper-Jørgensen, 2003). Vi tænker, at kvinderne med PROM modtager denne profylaksetype. Hensigten med den primære profylakse er desuden at skulle være sundhedsfremmende, altså mere konkret at holde sunde mennesker sunde. Dermed kan antibiotika profylaksen have positiv virkning på kort sigt, men til gengæld kan den have langtidskomplikationer (Tejada, 2014). Dette strider mod forebyggelsesbegrebet (Kamper-Jørgensen, 2003). 4

5 Omvendt ved vi, at der er en øget risiko for alvorlige maternelle infektioner, såsom chorioamnionitis, endometritis samt neonatale infektioner ved langvarig vandafgang (Brunstad & Tegnander, 2010). Disse infektioner er alvorlige og i følge NICE guidelines er de neonatale infektioner årsag til livstruende sepsis og 10 % af alle neonatale dødsfald (NICE, 2014). Derfor kan antibiotikabehandling i mange tilfælde være berettiget. I nyere tid er man dog blevet bevidst om, at antibiotika kan have alvorlige konsekvenser på langt sigt, og man bør benytte antibiotika med omtanke (World Health Organization, 2014). Der er en række bivirkninger forbundet med brugen af antibiotika. Almindelige bivirkninger er diarre, opkastning, mavesmerter, flebitis ved indstikssted og hududslæt (pro.medicin.dk, 2014). Derudover er antibiotikaresistens, epigenetiske konsekvenser samt påvirkning af tarmfloraen nævnt som mulige bivirkninger på lang sigt (Tejada, 2014). DSOG s vejledning om antibiotika tager også stilling til denne problematik. Her nævnes det, at fordelene ved profylaktisk behandling bør veje tungere end de tilkommende risici (DSOG, 2012). Masseproduktionen af antibiotika i 1940'erne, gjorde midlet tilgængeligt for den almene befolkning og man kunne nu behandle adskillige infektionstilstande ved at udrydde de pågældende bakterier uden at gøre skade på patienten (Lægemiddelindustriforeningen, u.å). Over tid har det dog vist sig, at overforbrug af antibiotika kan medføre at modstandsdygtige bakterier udvikles. Antibiotikaresistens er ifølge World Health Organization(WHO) et hastigt stigende globalt sundhedsproblem. Risikoen for at udvikle resistens for antibiotika stiger proportionelt med medicineringen (World Health Organization, 2014). Resistente bakterier gør det vanskeligere, dyrere og i nogle tilfælde umuligt at behandle infektioner (Sundhedsstyrelsen, 2013). Ifølge Europa Kommissionen er der i Europa hvert år personer, som dør grundet antimikrobiel resistens (Moedas, 2014). Det må derfor siges, at være en problematik og udvikling, der er relevant og vigtig at inddrage i praksis, hvor antibiotika benyttes rutinemæssigt. Vi erfarer at der i praksis sjældent informeres om antibiotikas bivirkninger eller sundhedskonsekvenser hverken på kort eller lang sigt, ligesom en alternativ 5

6 behandling yderst sjældent bliver præsenteret. Ifølge sundhedsloven skal sundhedspersonale indhente et informeret samtykke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. 2) samtykke skal gives på baggrund af fyldestgørende information, som dækker over indikation, virkning, bivirkning samt alternativ behandling (Indenrigs og Sundhedsministeriet, 2005, p. 15 & 16). Som jordemødre er vi altså forpligtede til at give fyldestgørende information og ydermere sikre kvindens integritet og selvbestemmelse (Indenrigs og Sundhedsministeriet, 2005). Vores erfaringer i mødet mellem jordemoderen og kvinden med PROM strider mod overstående lovgivning, hvilket vi anser som værende yderst problematisk. Sundhedsstyrelsen har i 2012 udgivet "Vejledning om ordination af antibiotika" hvis formål er, at der udvises større forsigtighed omkring brugen af antibiotika, samt at indikationerne for antibiotikabrug strammes. Der konkluderes, at der som minimum skal foreligge en mikrobiologisk dokumentation for, at infektionen skyldes en bakterie, førend der ordineres antibiotika. Sundhedsstyrelsen vejleder om, at blandt andet kliniske selskaber og hospitaler bør indarbejde disse nye regler i gældende instrukser (Sundhedsstyrelsen, 2014). Hverken DSOG (DSOG, 2009) eller hospitalerne (Bilag A) har redigeret deres instruks om profylaktisk antibiotika, siden denne vejledning blev publiceret i Det er interessant, da vi som jordemødre skal følge sundhedsstyrelsens vejledning, men i praksis tager instrukser ikke højde for denne nye viden. Det kan stille jordemoderen i et dilemma, da hun primært skal følge sundhedsstyrelsens anbefalinger, men samtidig skal være loyal overfor sin arbejdsplads. I følge sundhedsloven skal jordemoderen yde behandling af høj kvalitet (Indenrigs og Sundhedsministeriet, 2005). Jordemoderen har endvidere pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen indenfor jordemoderfaget samt gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (Sundhedsstyrelsen vejledning, 2001). Derfor er det relevant for jordemoderen, hvis der er ny evidens på området, at inddrage denne viden i hendes praksis. Samtidig medfører det måske at jordemoderen bliver illoyal 6

7 overfor hendes arbejdsplads, som ikke nødvendigvis anbefaler denne håndtering. Gennem jordemoderuddannelsen ved vi, at Norge er et af de lande vi traditionelt sammenligner os med jordemoderfagligt, hvorfor vi finder det relevant at inddrage den norske jordemoderpraksis. De norske retningslinjer anbefaler induktion af fødslen mellem 24 til 32 timer efter vandafgang (Norsk Gynekologisk Forening., 2014). Denne anbefaling bygger blandt andet på et svensk studie som konkluderer, at det ikke er forbundet med større risiko for infektion, at afvente spontane veer op til 72 timer efter vandafgang (Ladfors, et al., 1996). Et eksempel på norsk praksis er Stavangers retningslinje, hvor der ikke gives antibiotika profylaktisk. Det fremgår at antibiotika kun gives som behandling på indikation, såsom maternel feber, føtal takykardi, mekonium tilblandet fostervand, øm uterus eller anden forandring og infektionstegn i den ellers normale fødsel (Helse Stavanger HF, 2014). Det undrer os, at norsk håndtering af PROM er så markant forskellig fra dansk praksis. Praksis i det danske sundhedssystem, og i den vestlige verden generelt, bygger på evidensbaseret medicin (Andersen & Matzen, 2010). Det lader til, at der foreligger evidens for både at anbefale profylaktisk antibiotika i forbindelse med PROM, som praktiseres i Danmark, men også evidens for udelukkende, at benytte antibiotika ved symptomer på infektioner, som det ses i Norge. Denne uoverensstemmelse kan sætte jordemoderen i et dilemma, da jordemoderens behandling bør bygge på veldokumenteret viden (Jordemoderforeningen, 2010). DSOG nævner en alternativ behandling, hvor mater og foster overvåges med henblik på at finde tidlige tegn på infektion. Der gøres basale undersøgelser, såsom temperatur måling, udvendig undersøgelse, vurdering af fostervandets farve og lugt, CTG forandringer og herudover kan der udføres følgende kliniske prøver; C-Reaktiv Protein(CRP), leukocyttal samt at sende fostervand til dyrkning (DSOG, 2009). Denne alternative behandling har vi aldrig erfaret i praksis på de forskellige fødesteder, vi har været på, som er Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital og Hillerød Hospital. Desuden er der ingen af de kliniske retningslinjerne, vi har fundet, der beskriver en alternativ behandling 7

8 til antibiotika profylakse ved PROM (Bilag A). Dette kan tænkes, at have stor betydning for jordemoderens information til kvinden, idet de kliniske retningslinjer generelt har fået stor vægt og betydning for praksis (Kotaska, 2011). Sammenfattende kan siges, at raske kvinder bliver behandlet med profylaktisk antibiotika, for at undgå et uvist antal infektioner. De nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen vedrørende antibiotikabrug, har de udvalgte fødesteder tilsyneladende ikke inddraget i deres gældende retningslinjer. Med jordemoderens lovmæssige pligt til at indhente informeret samtykke samt agere ud fra nyeste viden, er denne problematik noget, vi vil undersøge nærmere. Dette leder os frem til følgende problemformulering. 3. Problemformulering Hvilken evidens er der for at anbefale den gravide kvinde antibiotika profylakse ved PROM? Hvordan kan jordemoderen på dette grundlag give en fyldestgørende information, så kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder? 3.1 Afgrænsning Den gravide kvinde: Normal og singleton graviditet, hovedpræsentation, nuli og multi para, gestationsalder (GA) uger, fosterskøn indenfor normalområdet, klart fostervand, ingen tegn på infektion og uden kendt gruppe B streptokokker (GBS). Grunden til der inddrages kvinder fra GA 36+0 skyldes, at de danske retningslinjer anvender samme procedure for GA , som anvendes ved termin (Bilag A). 3.2 Begrebsafklaring Der er en bred variation i definitionen på PROM. Nogle definerer PROM som vandafgang uden veaktivitet, mens andre definerer det som vandafgang uden veaktivitet i en specifik tidshorisont (DSOG, 2009). I norsk litteratur defineres PROM som vandafgang uden veer efter 1 time (Brunstad & Tegnander, 2010). Rigshospitalets retningslinje definerer PROM som værende vandafgang uden 8

9 ledsaget veer efter 6 timer (Region Hovedstaden, 2014). Dette er forvirrende og har betydning for håndtering af PROM og eventuel starttidspunkt for intervention. Vi vælger derfor at lægge os op af Jordmoderbokas definition på PROM, som er vandafgang uden ledsaget veaktivitet efter 1 time (Brunstad & Tegnander, 2010). Derudover vælges GA , da de fleste studier inddrager kvinder med PROM fra GA 36+0 og fordi Rigshospitalets vejledning er at behandle kvinder med PROM fra GA 36+0 på samme måde som kvinder med PROM til termin (Region Hovedstaden, 2014). PROM: Vandafgang uden ledsaget veaktivitet i mere end 1 time, til termin GA fulde uger. 3.3 Forforståelser Vi finder det vigtigt at redegøre for vores forforståelser ved projektets start, da vi ved at disse kan påvirke alle projektets faser (Birkler, 2005). Vi har en forforståelse af, at der formentlig ikke er tungtvejende evidens for at anvende antibiotika profylaktisk ved PROM på baggrund af blandt andet Norges praksis på området. Derudover har vi en forforståelse af, at der i mindre grad bliver indhentet et reelt informeret samtykke fra kvinden i forbindelse med profylaktisk antibiotika ved PROM på de danske fødegange. Yderligere går vores forforståelser på at selve informationsdelen ved behandling med profylaktisk antibiotika ved PROM er mangelfuld og vi tvivler på at langtidskonsekvenser af behandlingen nævnes. Afslutningsvis har vi aldrig oplevet eller set nedskrevet i en klinisk retningslinje, tilbuddet om en alternativ behandling til profylaktisk antibiotika ved PROM og formoder derfor at kvinderne ikke får tilbudt denne. 4. Metode I dette afsnit vil vi redegøre for den valgte metode, samt begrunde dens relevans i henhold til problemformulering. Først vil vi beskrive de videnskabsteoretiske overvejelser. Dernæst vil der først redegøres for kvantitativ søge- og analysestrategi samt præsentation af den fundne empiri og teori. Til sidst vil vi 9

10 redegøre for den kvalitative søge- og analysestrategi samt præsentere den kvalitative empiri og teori. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektets problemformulering er todelt og lægger op til, at der anvendes to videnskabsteoretiske positioner for bedst at kunne besvare denne. En enkel position er ikke tilstrækkelig metodisk og der er derfor valgt to positioner. Disse er begge beskrevet ud fra idealtyper og kan næsten ses karikerede forskellige. Da formålet med første del af problemformuleringen er at undersøge, hvilken evidens der er for brugen af profylaktisk antibiotika, vil vi anvende en kvantitativ analysestrategi til besvarelse af første del af analysen. Den kvantitative metode interesserer sig for systematiske variationer og identificerer disse på baggrund af sammenlignelighed (Birkler, 2005). Derudfra kan der ud fra indsamlet data udregnes en hyppighed i forekomsten af det undersøgte fænomen (Rønn, 2006, p. 274). Det er relevant for projektet at gøre sig epistemologiske overvejelser over grundlag, begrundelser og gyldighed af den viden vi søger at opnå. Formålet med epistemologi, også kaldet erkendelsesteori er at sikre begrundelse for gyldigheden for vores forud antaget viden (Rønn, 2006, p. 83). Filosofien bag den naturvidenskabelige epistemologi er, at verden kan måles og vejes, hvilket også gør sig gældende i den kvantitative analysestrategi, vi ønsker at gøre brug af. Forskeren i den kvantitative undersøgelse ser på fænomener udefra og tilstræber rollen som den neutrale observatør. Der skal helst være et jeg-det - forhold mellem forsker og undersøgelsesperson, det vil sige at forsker ikke bliver personligt involveret og forholder sig objektivt til forsøget (Rønn, 2006). Ud fra disse overvejelser vælger vi derfor en naturvidenskabelig position, da vi ønsker at finde evidens for anvendelsen af profylaktisk antibiotika ved PROM. Naturvidenskaben tilstræber objektivitet, altså at viden bliver værdifrit og universelt og søger gennem den målbare verden at finde en objektiv sandhed (Birkler, 2005, p. 50). Inden for den naturvidenskabelige tilgang findes kritisk rationalisme, hvis princip er udtænkt af Karl R. Popper. Han mener, at der ikke findes en objektiv sandhed, men en sandsynlighed for noget er sandt. Der 10

11 arbejdes gennem en falsifikation, hvor intet kan bevises, men hvis teorien ikke kan modbevises, bliver teorien styrket. For Popper indebar rationalismen erkendelsen af fejlbarlighed og indrømmelse af forskerens fejl (Geilje & Grimen, 2002, p. 76). Den naturvidenskabelige tilgang kan anvendes i dette projekt, da det tilsigtes at kunne undersøge evidensen for brugen af profylaktisk antibiotika så objektivt som muligt. Med den kritiske rationalisme vil vi kunne erkende, at der kan opstå fejl og ved denne indrømmelse kunne eliminere dem. David Sackett anses for en af pionererne inden for evidensbaseret medicin (EBM), og EBM er en afvejning af et trefoldigt perspektiv; patientens, klinikerens og forskerens. Altså er det en væsentlig del af evidens at medinddrage patientens ressourcer, livskvalitet og værdier, når klinikeren skal beslutte, hvilken behandling, som skønnes bedst for patienten. Dette er det ene perspektiv af EBM. Et andet perspektiv er forskningsevidens. Klinikeren bør være opdateret på de nyeste evidensbaseret behandlingsmetoder og herunder er det en forudsætning at kunne evne at læse disse nye studier kritisk. Kritisk læsning er et vigtigt element, da videnskabelige studier og forskningsmetode bør være af høj kvalitet. Det tredje perspektiv inden for begrebet EBM er, at klinikeren også inddrager sin kliniske erfaring og skøn (Andersen & Matzen, 2010). Naturvidenskaben og evidens kan ikke stå alene og evidens anses som mere kompleks (Andersen & Matzen, 2010). Murray Enkin påpeger, at sådan som det evidensbaseret paradigme er nu, kan det ikke rumme alle de aspekter en kompleks problemstilling indeholder, som eksempelvis graviditet og fødsel. Ved komplekse problematikker eksisterer der mange elementer, som er indbyrdes forbundne. Disse kan ikke altid undersøges fyldestgørende med den nuværende EBM og de hertil eksisterende forskerdesigns, og Enkin efterspørger en ny tilgang til at opnå evidens på (Enkin, 2006). For at vi bedst kan nærme os en besvarelse af problemformuleringen, vil dette teoretiske aspekt af evidensbegrebet medtages i analysen. Til besvarelse af anden del af problemformuleringen ønsker vi at undersøge, hvordan jordemoderen kan give den gravide med PROM en fyldestgørende information. Dette lægger op til anvendelse af en kvalitativ analysestrategi. Ved 11

12 en kvalitativ metode ser forskeren fænomener indefra, og gennem indlevelse, forståelse og fortolkning vil forskeren kunne skabe helhed, mening og sammenhæng i det undersøgte fænomens område (Rønn, 2006, p. 271). Mennesker er unikke og komplekse individer, som ikke nødvendigvis lader sig måle, og idealet om målbarhed inden for det sundhedsfaglige felt, har sine begrænsninger. Samfundsvidenskabens ontologi er netop, at der ikke opstår en objektiv virkelighed (Rønn, 2006, p. 113). Ved brug af den kvalitative metode, ønsker vi ikke statistiske mål, men en samfundsvidenskabelig forståelse omkring menneskelige egenskaber som erfaring, fortolkning og holdninger (Rønn, 2006, p. 277). Derfor vælger vi i dette projekt at anvende hermeneutikken sådan, at vi kan opnå en nuanceret forståelse af fyldestgørende information. Ifølge hermeneutikken kan det menneskelige samfund ikke analyseres på samme måde som den fysiske verden. Derfor må mennesket og samfundet studeres ud fra et andet princip end naturvidenskaben. Hermeneutikkens påstand er, at viden er fortolkning, og at der ikke kan findes noget sikkert grundlag, som menneskers sociale samvirke og samfund kan bygges på (Hansen, et al., 2012, p. 108). Gennem forståelsens cirkularitet opstår ny viden som en udvidelse af ens forståelseshorisont. Når den nye videns forstås, ændres forståelseshorisonten og der vil tilegnes ny forståelse. På denne måde er forståelseshorisonten i konstant forandring (Birkler, 2005, p. 100). Menneskets forståelse vil derfor være afhængig af dets forforståelse. Derfor er det vigtig at være sig bevidst om, hvad vores forståelseshorisont indeholder, sådan at der kan tages højde for forforståelsen. Dette er et kritisk element ved hermeneutikken, da forskeren vil tage sin forforståelse med ind i forskningen, og derved vil forskningen være subjektiv (Birkler, 2005, p. 101). Når den hermeneutiske tilgang anvendes i dette projekt vil vores forforståelser præge projektet, dels når litteratur skal udvælges, men også når dette tolkes og forstås. Hermeneutikken er relevant for dette projekt, da en stor del af datamaterialet udgøres af meningsfulde fænomener, så som tekst og mundtlige ytringer (Birkler, 2005, p. 96). Forståelse og fortolkning er grundlæggende elementer for at forstå projektets helhed. Dette vil anvendes til en fyldestgørende besvarelse af anden del af problemformuleringen. 12

13 4.2 Kvantitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi Søgestrategi for den kvantitative analyse Til at starte med blev der i projektet anvendt kædesøgning, som er en usystematisk søgning, der tager udgangspunkt i allerede funden litteraturs referencelister til videre søgning (Rienecker & Jørgensen, 2005). Kædesøgningen startede ud fra de anvendte studier i DSOG s vejledning for PROM samt Norsk Gynekologisk Forenings vejledning for PROM. Kædesøgningen ledte os frem til studier, der umiddelbart omhandlede det samme som projektets formulering. Disse studier var alle af ældre dato. Vi ønsker i dette projekt, at anvende studier, der er højst 15 år gamle, da jordemoderen har pligt til at gøre sig fortrolig med ny viden (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010). Dette krav kan blive udfordret, hvis der er ældre studier, der er bedre udført. Da problemformuleringens første del lægger op til, at der anvendes kvantitative studier, blev der lavet en systematisk søgning, hvor der udfærdiges en søgeprotokol indeholdende søgeord og databaser (Rienecker & Jørgensen, 2005) Vi søgte i databaserne PubMed, EMBASE og Web of Science. PubMed blev valgt, da det er en stor database indeholdende studier fra medicinske tidsskrifter, og fordi den er relevant for sundhedsrelaterede problemstillinger (PHbibliotek, u.d.). EMBASE vælges, da den beskrives som at være et godt supplement til PubMed, da den indeholder mere farmakologisk litteratur samt artikler indenfor det samfundsmedicinske område (PHbibliotek, u.d.). De udvalgte studier blev til sidst slået op i Web of Science, dels for at finde flere studier, men også for at finde eventuelle kritiske kommentarer om studierne. Til den systematiske søgning udarbejdede vi følgende tre temaer; penicillin og antibiotics, prophylaxis og prevention control samt foetal membranes, extraembryonic membranes. Herefter fandt vi synonymer hertil blandt andet ved at anvende MeSH funktion i PubMed og EMTREE funktion i EMBASE. Alle de fundne synonymer blev brugt i begge databaser. Ordene indenfor hver enkelt tema blev samlet ved at skrive OR, mens der mellem temaerne blev anvendt AND. Til det sidste tema overvejede vi at tilføre prelabour rupture of membrane, men da der ikke fandtes et MeSH term eller en EMTREE term gav det meget få studier. Søgningen gav kun 145 studier, hvorfor dette blev udeladt. 13

14 Da der stadig var en del studier omhandlende præterm fødsel og GBS blev disse to temaer samlet og ekskluderet ved at skrive NOT. I PubMed gav dette 226 resultater og i EMBASE gav det 806. Til slut blev der lagt følgende filtre indover søgeresultatet; randomized controlled studies (RCT), systematic reviews (metaanalyser) og studier fra de sidste 15år. Dette gav i alt 27 studier i PubMed og 77 studier i EMBASE. Grunden til at der blev valgt RCT og metaanalyser er, at disse er højest i evidenshierarkiet og begge i styrke A (Andersen & Matzen, 2010). Søgestrategien for PubMed findes i bilag B, mens søgestrategien for EMBASE findes i bilag C Udvælgelse af litteratur Overordnet blev den primære litteraturudvælgelse selekteret ud fra titel samt abstract (Andersen & Matzen, 2010). Den udvalgte litteratur blev vurderet af alle tre gruppemedlemmer, for at sikre kvaliteten af den endelige udvælgelse af empiri. På denne måde blev der udvalgt fem studier. Dertil blev der foretaget en sekundær litteraturudvælgelse (Andersen & Matzen, 2010). Metodeafsnittet blev gennemgået og vurderet hvorvidt dette stemte overens med projektet in- og eksklusionskriterier, som er følgende: Inklusionskriterier: Sunde og raske kvinder med normal graviditet Gestationsalder (GA) Metaanalyser eller randomiseret kontrolleret studier (RCT) Profylaktisk antibiotika versus ingen behandling eller placebo Antibiotika der er godkendt til gravide i Danmark Studier der var adgang til fra databaserne eller diverse biblioteker Eksklusionskriterier: Kvinder kendt med gruppe B streptokokker eller anden sygdom Patologisk graviditet Studier over 15 år gamle Undersøgelsespopulationer som var væsensforskellig fra den danske population 14

15 Efter overstående beskrevne metode blev der udvalgt i alt to RCT'er samt tre metaanalyser. To af metaanalyserne var af samme forfattere og indeholdte samme studier, dog var den ene metaanalyse af nyere dato i forhold til det andet. Hvorfor der blev udvalgt to metaanalyser og to RCT er. For disse fire studier foretog vi en citationssøgning, hvor de enkelte studier blev slået op i databasen Web of Science for dels at finde mere relevant litteratur og for at finde eventuel kritik af de pågældende studier (Rienecker & Jørgensen, 2005). Der blev dog ikke fundet yderligere studier ved denne metode ej heller kritik af de pågældende studier. Når der skal ageres ud fra den bedste foreliggende evidens til undersøgelse af en intervention, skal vi vælge et forskningsdesign, som rangerer så højt som muligt i evidenshierarkiet. I evidenshierarkiet rangordnes forskellige studiedesign og publikationstyper og disse tillægges forskellig vægt ud fra evidensniveauer og styrke. Metaanalyser, som er en systematisk oversigte over RCT'er, anses som det stærkeste forskningsdesign og dernæst kommer RCT'er. RCT rangerer højt, da deltagerne fordeles tilfældigt, hvorved grupperne bliver sammenlignelige, sådan at resultaterne alene skyldes interventionen. Metaanalysen anses som det stærkeste forskningsdesign, da de netop sammenligner RCT er og derved kan samle flere godt udførte RCT ers resultater. I dette projekt vurderes metaanalysen, som det mest fordelagtige studiedesign, til bedst at kunne besvare problemformuleringen, med et så højt evidensniveau som muligt (Andersen & Matzen, 2010). Den ene metaanalyse er publiceret af Cochrane i 2012, mens den anden er publiceret af Elsevier i Cochrane inddrager to RCT er som er fra 1998 mens Elsevier inddrager fem studier, hvor af to er identiske med Cochrane samt to nyere studier, der ikke var publiceret, da Cochrane opdaterede deres metaanalyse. Grunden til at det i dette projekt er interessant også at undersøge nyeste viden er, at fokus på antibiotikas langtidseffekter er relativ ny (Sundhedsstyrelsen, 2014). Derfor vælges den nyeste metaanalyse fra 2014, som er publiceret af Elsevier Kvantitativ analysestrategi Gennem den kvantitative søgestrategi blev udvalgt følgende metaanalyse: 15

16 "Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials af Gabriele Saccone og Viencenzo Berghella (Saccone & Berghella, 2014). Metaanalysen er publiceret i 2014 og inddrager fem RCT er. Formålet er at vurdere effekten af profylaktisk antibiotika for kvinder med PROM til terminen eller nær termin. Først vil vi gennemgå metaanalysen systematisk ved at anvende Sundhedsstyrelsens (SST) Checkliste 1: Systemtatisk oversigtsartikler og metaanalyser (Sundhedsstyrelsen, n.d.). Denne anvendes, da den er udførlig og vurderes til at være den bedste metode til at vurderer metaanalysens validitet. Dernæst vil vi vurdere, hvilke punkter der er relevante at medbringe i analysen. Teorien og begreber, der anvendes i analysen, vil blive beskrevet i forbindelse med de anvendes. Til dette anvendes Evidensbaseret Medicin skrevet af Inger Bak Andersen og Peter Matzen. Denne bog bygger på David Sacketts teori om EBM og vurderes til at kunne bidrage med viden til analysen. I analysen vil metaanalysen præsenteres, og dertil vælges følgende punkter, som vi mener, er mest relevante: in- og eksklusionskriterier, positive og negative tiltag ved interventionen, heterogenitet, bias, resultater, intern og ekstern validitet samt en sammenfatning hvor evidensen vurderes. På denne måde vil vi kunne opsummere og give et endeligt bud på i hvor høj grad studiets resultater er valide og kan anvende i en dansk praksis, samt hvorvidt der i den udvalgte metaanalyse er evidens for brugen af profylaktisk antibiotika eller ej. 4.3 Kvalitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi I det kommende afsnit redegør vi for den kvalitative søgestrategi, samtidig med at vi argumenterer for anvendt analysestrategi og præsentation af empiri. Dette er bygget op omkring fire meningsbærende temaer og er strukturen i søgestrategien. Til den kvalitative analyse fandt vi litteraturen gennem en kædesøgning, som udsprang af den strittende iagttagelse og problemformuleringens anden del. Der blev ikke anvendt en systematisk søgestrategi, men en kædesøgning på baggrund af følgende fire meningsbærende temaer; jordemoderens lovmæssige forpligtelser, kvindens autonomi, de kliniske retningslinjer og risikoformidling. Disse fire tema vurderer vi relevante til bedst at kunne nærme os en besvarelse 16

17 af anden halvdel af problemformuleringen. Vi vil senere i afsnittet argumentere for hvorfor netop disse fire temaer udvælges. I analysens kvalitative del anvendes hermeneutisk metode. Til at starte med redegør vi for vores forforståelse, som er skabt på baggrund af vores erfaringer med, hvordan jordemoderen giver fyldestgørende information i klinikken samt vores ideal om, hvordan informeret samtykke bør indhentes. Med disse forforståelser er vi kommet frem til meningsbærende elementer i temaerne. Vi vil inddrage vore forforståelser til at fortolke empirien i delelementer og helheden. Dette vil udfordre vores forforståelse, sådan at vi til sidst kan finde frem til en ny og mere nuanceret forståelse (Birkler, 2005, pp ). For at finde empiri til analysens tema om jordemoderens lovmæssige forpligtelser, vil vi starte med at undersøge jordemoderens lovgivende ramme for fyldestgørende information og fandt frem til det følgende. I Sundhedsloven udvælges særligt kapitel 5 om informeret samtykke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. kap. 5). Derudover vælges Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 1998). Ydermere inddrages Vejledning om jordemoderens virksomhedsområde journalføringspligt, indberetningspligt mv. (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001, p. kap 5 og 7). Som teori til analyse af forebyggelse anvendes bogen; Forebyggende Sundhedsarbejde af Finn Kamper-Jørgensen (Kamper-Jørgensen, 2003). Ved at inddrage den nævnte empiri vil vi kunne fastsætte, hvilke krav lovgivningen stiller til jordemoderen, når det gælder mundtligt og skriftligt fyldestgørende information. Gennem jordemoderens lovmæssige forpligtelser blev vi bevidste om lovgivningen, der værner om at kvindens integritet og selvbestemmelse respekteres. Derfor udvælges temaet kvindens autonomi. For at medtage det lovmæssige krav om dette emne vil vi inddrage Sundhedsloven i analysen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. kap 1). Ydermere ønsker vi, at belyse autonomi gennem artikel Autonomi og informeret samtykke i sygeplejepraksis (Mathar & Morville, 2006). Denne vælges da referencerne 17

18 vurderes pålidelige og da sygeplejepraksis og jordemoderpraksis menes at være sammenlignelige, da begge bør give information på en måde, så patientens autonomi opretholdes. Derudover vælges bogen Graviditet og Risiko kvinders oplevelse af tilbud, valg og krav (Niklasson, 2015), da dette vil give en mere jordemoderfaglig vinkel på temaet. Ydermere anvendes jordemoderen etiske retningslinjer (Jordemoderforeningen, 2010). På denne måde vil vi kunne besvare problemformuleringens del om, hvordan kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder ud fra jordemoderens fyldestgørende information. Arbejdet med temaerne jordemoderens lovmæssige forpligtelser samt kvindens autonomi førte os til at undersøge tilfældigt udvalgte danske kliniske retningslinjer og deres indhold, da disse bidrager til vejledning om jordemoderens informationsgrundlag. Vi vil indsætte retningslinjerne i en tabel for på den måde at skabe overblik (Bilag A). Ydermere anvendes artiklen Guideline-centered care: A Two-edged Sword, som er blevet os bekendt gennem undervisningen på jordemoderskolen (Kotaska, 2011). Derudover vil vi anvende SST s Vejledning om udfærdigelse af instrukser, og denne vil vi anvende for at opnå viden om krav til udarbejdelse samt indhold af instrukser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000). Vi vurderer at denne empiri er relevant til at analysere temaet om kliniske retningslinjer og vil bidrage til at skitsere rammerne for hvordan fyldestgørende information anbefales at give i praksis. På baggrund af de tre førnævnte temaer, kom vi frem til at en stor del af det at give fyldestgørende information og at indhente informeret samtykke omhandler risikoformidling, da både risiko for og imod behandling, bør nævnes og formidles kompetent og hensigtsmæssigt. For at jordemoderen kan give en risikoformidling, der samtidig favner kvindens integritet, bør hun gøre sig en række overvejelser, som vi vil analysere. Da jordemødre bør følge SST s anbefalinger, fandt vi det relevant at inddrage deres anbefaling på dette område. Derfor søgte vi på deres hjemmeside og fandt deres temahæfte om kommunikation om forebyggelse og sygdomsrisici (Sundhedsstyrelsen, 2006). Ydermere vælges bogen Dialog om det usikre nye veje til 18

19 risikokommunikation af Thomas Breck (Breck, 2001). Gennem de fire temaer laves en sammenfatning og hvor vi vil vurdere, hvordan jordemoderen kan give fyldestgørende information, så kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder. 5. Analyse Analysen inddeles overordnet i en kvantitativ og en kvalitativ analyse med dertilhørende underafsnit. Hver analyse afsluttes med en sammenfatning. Til den kvantitative del af analysen er anvendt Sundhedsstyrelsens chekliste 1 systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (Bilag D). 5.1 Kvantitativ analyse Præsentation af metaanalysen Metaanalysen Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: Metanalysis of randomized trials har til formål, at evaluere effekten af profylaktisk antibiotika anvendt hos gravide kvinder med PROM til termin eller nær termin (Saccone & Berghella, 2014). Metaanalysen inddrager fem randomiseret kontrolleret studier (RCT): 1. Studie: Prophylactic antibiotics in premature rupture of the membranes, udført i Mexico (Walass & Navarro, 1988) 2. Studie: Administration of antibiotics to patients with rupture of membranes at term, udført i Spanien (Cararach, et al., 1998) 3. Studie : Antibiotic treatment of patients with term premature rupture of membranes, udført i Chile (Ovalle, et al., 1998) 4. Studie: Antibiotic prophylaxis in premature rupture of membranes at term, udført i Portugal (Passos, et al., 2012) 5. Studie: Antibiotic prophylaxis in prelabour spontaneous rupture of fetal membranesat or beyond 36 weeks of pregnantcy, udført i Egypten (Nabhan, et al., 2014) Fremover i projektet vil studierne blive omtalt ud fra studiernes forfatter. I metaanalysen inddrages i alt 2699 kvinder. I interventionsgrupperne gives 19

20 profylaktisk antibiotika, hvorimod der i kontrolgrupperne gives placebo eller ingen behandling. Metaanalysens konklusion er, at der ikke ses nogen fordel i at anvende profylaktisk antibiotika, men at antibiotika profylaktisk kan nedsætte risikoen for chorioamnionitis og endometritis efter 12 timer hos kvinder med PROM Inklusions- og eksklusionskriterier I et klassisk RCT inkluderes patienter med et givent sygdomsbillede samtidig med at andre ekskluderes, da de ikke er egnede til at deltage i det givne forsøg. På denne måde adskiller interventionsgruppen og kontrolgruppen sig kun ved interventionen (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysens inklusionskriterier er, at RCT erne skal sammenligne profylaktisk antibiotika med placebo eller ingen behandling. Endvidere inkluderes RCT er med singleton gravide med PROM fra og med GA Eksklusionskriterierne er kvasi-randomiserede studier, studier med vandafgang før GA (premature prelabour rupture of membranes/pprom), kvinder kendt med GBS, antibiotikapræparat, som ikke var anbefalet til gravide samt studier, hvor der blev anvendt et andet antibiotika præparat til kontrolgruppen (Saccone & Berghella, 2014). Dette er en bred defineret patientgruppe, og det kan anses som en fordel for metaanalysen, da mange gravide kan indgå samt at metaanalysens resultater er overførbare til en bred population. Omvendt kan den brede patientgruppe være en ulempe, da det kan være vanskeligt at beskrive eventuelle sub-populationer, såsom den normale gravide, idet disse kvinder vil fortabe sig i gennemsnittet af metaanalysen (Andersen & Matzen, 2010, p. 150). Generelt redegør metaanalysen i høj grad for deres inklusions- og eksklusionskriterier. Dog bliver kvinden med kompliceret graviditet ikke ekskluderet, hvilket vores eget projekt har som eksklusionskriterium. Vi mener dette er problematisk, da de forskellige komplikationer og sygdomstilstande, som derved potentielt kan optræde, i sidste ende kan påvirke undersøgelsesresultatet Positive og negative virkninger af interventionen Metaanalysen belyser antibiotikas overordnet positive virkning som værende et middel, der kan reducere maternelle og neonatale infektioner. Metaanalysen 20

21 beskriver de fem RCT ers anvendelse af præparat, dosering og indgiftsmåde. Primært anvendes ampicillin, som er bredspektret antibiotika. Metaanalysen har allerede frasorteret studier, der anvender ikke-godkendte antibiotikapræparater til gravide. Derudover nævner metaanalysen kun kort bivirkninger ved antibiotika som et effektmål. Bivirkninger bliver angivet som et antal over dem der oplever bivirkninger, dog oplyses der ikke hvilken type bivirkninger interventionen kan have, så som almindelige og sjældne eller korte og langsigtet. Som det også fremgår af SST s checkliste til gennemgang af metaanalyser er netop beskrivelsen af de positive såvel som negative effekter af interventionen, et væsentligt punkt at gennemgå for en metaanalyse (Sundhedsstyrelsen, n.d.). Det er problematisk at metaanalysen ikke fokuserer yderligere på bivirkningerne, da antibiotikabehandling kan have både korte og langsigtede konsekvenser for mater og barn (Sundhedsstyrelsen, 2014) Heterogenitet Heterogenitet betyder forskellighed, og dette er relevant at undersøge, når vi skal vurdere forskelligheder i de studier metaanalysen inddrager. Dette gøres for at vurdere om RCT ernes stikprøver er sammenlignelige. Hvis forskelligheden er for stor, svækker det metaanalysen (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen vurderede studiernes sammenlignelighed ved at anvende Cochrane Q statistik og Higgins I 2 statistik. Cochrane Q statistik angives i en P-værdi. En P-værdi er en værdi der udtrykker med hvilken sandsynlighed noget er sandt og ikke en tilfældighed (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen angiver, at der ved en signifikant forskel mellem studierne vil P-værdien være <0,1. I metaanalysens grafiske præsentation vurderes studiernes sammenlignelighed. Her beregnes fire ud af fem grafiske præsentationer til at have en signifikant forskellighed på <0,1. Den sidste grafiske præsentation har en P-værdi på 0,08 og studierne i denne gruppe er derfor ikke sammenlignelig. Metaanalysen anvender ligeledes en anden variabel Higgens I 2, der ligeledes siger noget om heterogenitet ved brug af en procentsats. For samtlige af de fem grafiske præsentationer lægger de sig indenfor kategorien kan repræsentere moderat forskellighed. Dette viser at populationerne kan være sammenlignelige og vi må antage at metaanalysen har vurderet dette korrekt. 21

22 De fem RCT er er produceret i tidsrummet og metaanalysen nævner, at de ikke kan sikre, at der i denne periode har været en ens håndtering studierne imellem. Derudover kan forskelligheder optræde, da studierne er fra fem forskellige lande: Mexico, Spanien, Chile, Portugal og Egypten fordelt på tre forskellige kontinenter: Sydamerika, Europa og Afrika. Metaanalysens statistiske udregninger af heterogeniteten blandt studierne taler for at studierne er sammenlignelige. Et forbehold er dog at fem forskellige lande, fordelt på tre kontinenter samt en tidsperiode på 26 år kan påvirke sammenligneligheden negativt Bias Bias er en systematisk skævvridning i optagelsen eller fortolkningen af data. Det vil sige en systematisk fejl, der resulterer i ens afvigelser for alt indsamlet datamateriale (Andersen & Matzen, 2010). Der findes flere former for bias og metaanalysen forholder sig til, hvorvidt der er risiko for bias i studierne, og vi har vurderet metaanalysen til i nogen grad at minimere bias. For at vurdere de udvalgte RCT ers risiko for bias anvendte metaanalysen The Cochrane Collaboration Tool ( Bilag D) som indeholder punkterne; random sequence generation, allocation concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcome assessment, incomplete outcome data, selective reporting og other bias. De to førstnævnte bias omhandler randomisering, og hvis randomiseringen ikke er udført korrekt, er der risiko for bias. Metaanalysen ekskluderer to studier grundet kvasi-randomisering, som betyder at fordelingen af de to grupper ikke er tilfældig, men bygger på nogle i forvejen eksisterende grupper (Birkler, 2005). Derfor er der under disse punkter ikke risiko for bias. Blinding er et andet vigtigt element i en RCT for at undgå bias. Med blinding opnår man et forhold, således at vurderingen af effekten samt bivirkningerne foregår uden kendskab til behandlingen (Andersen & Matzen, 2010, p. 62). Blinding kan opdeles i fire niveauer: behandler, patient, de der måler effekten samt de der analyserer det samlede data. Blinding er essentiel, da man derved sikrer at hverken iværksættere eller forsøgsdeltageren har særlige forventninger 22

23 til interventionen, hvilket vil kunne påvirke effektmålene (Andersen & Matzen, 2010, p. 79). Metaanalysen inkluderer tre enkeltblindet undersøgelser, hvilket vil sige, at enten forsøgsdeltageren eller den der varetager undersøgelsen er uvidende om hvem der er interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Metaanalysen inkluderer desuden to dobbeltblindet undersøgelser, hvilket vil sige, at ingen af parterne ved hvem der er i interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Der er mindst risiko for bias ved at anvende dobbeltblindede undersøgelser (Andersen & Matzen, 2010). Samlet set vurdere vi det som en styrke at samtlige RCT er var enten enkelt- eller dobbeltblindet. Forfatterne til metaanalysen vurderede hvert studie og kategoriserede dem i lav risiko, høj risiko eller usikker risiko for bias. Det er dog bemærkelsesværdigt, at kun et studie udelukkende havde lav risiko for bias i alle punkter (Ovalle, et al., 1998). Derimod er der særligt et studie der skiller sig ud ved udelukkende at have usikker eller høj risiko for bias (Walass & Navarro, 1988). Det undrer os, at metaanalysen ikke tager konsekvens af vurderingen af bias og i det mindste ekskluderer det sidstnævnte studie. Metaanalysen omtaler muligheden for publikationsbias. De har, for at minimere risikoen for bias, anvendt et funnel plot. Da dette var symmetrisk, mener metaanalysen, at der ikke er risiko for publikationsbias, hvilket styrker metaanalysen. Derudover har de ligeledes lavet en grundig søgestrategi, hvor der er anvendt en lang række databaser, og der står hvilke ord, der er anvendt for at finde de forskellige artikler. Der vil dog altid være en risiko for publikationsbias, da der er en tendens til, at kun studier der viser en signifikant forskel bliver publiceret (Andersen & Matzen, 2010). Hvis en RCT er gennemført grundigt og systematisk er der ikke risiko for confounders, da grupperne er identiske bortset fra interventionen. En confounder er en ubemærket medvirkende faktor i forbindelse med interventionen, som er en potentiel årsag til resultatet. Hvis en confounder ikke opdages, kan det give anledning til bias (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen har udelukkende inkluderet studier vis randomisering er korrekt udført, hvorfor det må antages, at der ikke er risiko for confounders. Dog er det 23

24 bemærkelsesværdigt, at kun to ud af tre studier har GBS status på kvinderne. I Danmark har cirka 20 % af alle kvinder GBS og samtidig ved vi at GBS er den hyppigste enkeltårsag til neonatal infektion (Peitersen, et al., 2008). Hvis studierne ikke har taget højde for kvindernes GBS status, vil der være en risiko for, at kvinderne med GBS status ikke er fordelt ligeligt mellem de to grupper og kan være en mulig confounder. Dette er problematisk, da der derved er mulighed for confoundere og systematisk fejl, altså en bias Resultater Konklusion Metaanalysen konkluderer, at der ikke ses nogen signifikant forskel i maternel eller neonatal udkomme ved at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM. Før der er tale om en signifikant forskel i et forsøg, skal p-værdien være over en fastsat værdi. I metaanalysen fastsættes p-værdien 0,05. P-værdien er et udtryk for sandsynligheden for resultatet er fremkommet ved en tilfældighed eller om det er grundet interventionen. Jo større forskel der er mellem de to grupper, jo mindre sandsynligt er det, at resultatet er produkt af en tilfældighed (Andersen & Matzen, 2010, p. 89). I denne del af konklusionen mener vi, at metaanalysen svarer fyldestgørende på deres formål. Evidens betyder, at der foreligger statistisk sikkerhed for at en intervention har en effekt. Før der kan være tale om evidens bør der være flere studier af høj forskningsmæssig værdi, der peger i samme retning; det kan både være en positiv, negativ eller ingen effekt (Andersen & Matzen, 2010). Derved har dette projekt kunne finde frem til, at der ikke foreligger evidens for at anvende antibiotika profylaktisk ved PROM til terminen. Evidensen vil blive diskuteret i diskussionsafsnittet Underanalyse Metaanalysen laver desuden en underanalyse, hvor der inddrages kvinder med vandafgang > 12 timer. Der konkluderes, at disse kvinder har fordel ved at få profylaktisk antibiotika, da der ses en reduktion i andelen af kvinder. Kvinderne i interventionsgruppen reducerer deres risiko for chorioamnionitis med 51% og de reducerer deres risiko for endometritis med 88 % i forhold til kontrolgruppen. Der er ingen signifikant forskel mellem grupperne i antallet af 24

25 neonatale sepsis. De konkluderer, at hvert fødested bør overveje at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM, hvis fødslen vurderes langvarig. Det er bemærkelsesværdigt, at underanalysen ikke er en del af formålet med metaanalysen. Til underanalysen sammenlignes ikke fem, men tre RCT er med i alt 999 kvinder fra tre lande; Spanien, Portugal og Chile. Altså sammenlignes markant færre kvinder. Da metoden ikke beskrives, redegøres der ikke for, hvorfor der vælges at undersøge vandafgang efter 12 timer. På grund af overstående finder vi ikke belæg for underanalysen og det kan derfor diskuteres, om denne del af resultatet bør forkastes. Hvis vi antager at underanalysen er lavet korrekt og at deres resultater er valide, er det interessant at regne på deres resultater med henblik på formidlingen af risikoen og informationen til kvinden med PROM. Reduktionen i andelen af kvinder der får chorioamnionitis (51 %) og endometritis (88 %), lyder som nogle meget voldsomme tal. Vi har undersøgt dette nærmere. I kontrolgruppen får cirka 6 % af kvinderne chorioamnionitis, hvorimod kvinder i interventionsgruppen får chorioamnionitis i cirka 3 % af tilfældene. Så risikoen i interventionsgruppen er reduceret med cirka 50 %. Samtidig ville det være korrekt at sige, at 3 % (6 % - 3%) af kvinderne, der får profylaktisk antibiotika ved PROM >12 timer vil undgå chorioamnionitis. På samme måde kan formidlingen af risikoen for endometritis nævnes. Kvinderne i interventionsgruppen reducerer deres risiko for endometritis med 88 % i forhold kontrolgruppen. Risikoen kan også formidles ved at sige at gruppen der får profylaktisk antibiotika ved PROM > 12timer vil der være 0,5 % (0,9 % -0,4 %) der får endometritis. Formidling af risiko er komplekst, men for at lette forståelsen af risiko kan begrebet number needed to treat (NNT) anvendes (Sundhedsstyrelsen, 2006). Dette vil vi komme ind på i anden del af analysen. NNT er et udtryk for antal personer, der skal behandles for at undgå en negativ begivenhed (Andersen & Matzen, 2010). Tallene for at regne NNT ud er opgivet i analysen og det har vi gjort således: Interventionsgruppen: = 2,98 %