Profylaktisk antibiotika ved PROM Bachelorprojekt, maj 2015 Indholdsfortegnelse

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse 1. Resumé Problemstilling Problemformulering Afgrænsning Begrebsafklaring Forforståelser Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Kvantitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi Søgestrategi for den kvantitative analyse Udvælgelse af litteratur Kvantitativ analysestrategi Kvalitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi Analyse Kvantitativ analyse Præsentation af metaanalysen Inklusions- og eksklusionskriterier Positive og negative virkninger af interventionen Heterogenitet Bias Resultater Intern og ekstern validitet Sammenfatning Kvalitativ analyse Jordemoderens lovmæssige forpligtelser Kvindens autonomi De kliniske retningslinjer Formidling af risiko Sammenfatning Diskussion Evidens Fyldestgørende information Diskussion af valget af projektets metode Konklusion Litteraturliste

3 1. Resumé Da problemformuleringen er todelt er der valgt både en kvantitativ tilgang og en kvalitativ tilgang til besvarelsen. Med udgangspunkt i en metaanalyse, undersøgte vi evidensen for brugen af profylaktisk antibiotika ved PROM. Det konkluderes, at der ikke ses nogen evidens for brugen af profylaktisk antibiotika, samtidig vurderes det, at metaanalysen ikke kan stå alene som tungtvejende evidens og at dette kræver yderligere undersøgelser. Dette projekt undersøgte derudover, hvordan jordemoderen kunne give kvinden med PROM fyldestgørende information. Her konkluderes det, at der var mange aspekter at tage højde for ved fyldestgørende information og disse aspekter kan sætte jordemoderen i et dilemma. 3

4 2. Problemstilling Gennem vores kliniske uddannelse er der opstået en fælles undren omkring proceduren ved anvendelse af profylaktisk antibiotika ved primær vandafgang uden veaktivitet, på engelsk; prelabour rupture of membranes (PROM). PROM opstår i 6-19 % af alle fødsler og forekommer dermed relativt hyppigt (Hannah, et al., 1996). For at undgå maternelle og neonatale infektioner anbefales det, på de danske hospitaler, at man inducerer fødslerne(bilag A). Der er dog stor variation i både definition samt håndtering af kvinder med PROM. Ifølge Herlev Hospitals kliniske retningslinje kan der gå op til 10 timer før induktion af fødsel påbegyndes, mens der på Skejby Hospital anbefales at inducere fødslen mellem 1-4 timer efter vandafgang. Generelt er der ikke konsensus i håndteringen blandt de udvalgte kliniske retningslinjer for PROM (Bilag A). Som et led i håndteringen af PROM anbefaler Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) profylaktisk antibiotika behandling efter vandafgang i timer. Her er der overensstemmelse mellem de kliniske retningslinjer, da alle vores udvalgte fødesteder i Danmark anbefaler netop dette (Bilag A). I vores kliniske uddannelsesforløb har vi alle gentagne gange været med til at give antibiotika profylaktisk til sunde og raske kvinder med normal graviditet med PROM, der ikke havde tegn på infektion. Dette gør at jordemoderens selvstændige virksomhedsområde indskrænkes, da disse fødsler ellers ville høre til den normale fødsel (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010). Det undrer os, at det anbefales at give antibiotika forebyggende inden en eventuel infektion opstår, og uden der er symptomer på infektion. Ifølge Kamper- Jørgensens bog "Forebyggende sundhedsarbejde" skelnes der mellem den primære, sekundære og tertiære profylakse, hvor den primære profylakse indebærer en indsats, som mindsker risikoen for at en sygdom overhovedet indtræder (Kamper-Jørgensen, 2003). Vi tænker, at kvinderne med PROM modtager denne profylaksetype. Hensigten med den primære profylakse er desuden at skulle være sundhedsfremmende, altså mere konkret at holde sunde mennesker sunde. Dermed kan antibiotika profylaksen have positiv virkning på kort sigt, men til gengæld kan den have langtidskomplikationer (Tejada, 2014). Dette strider mod forebyggelsesbegrebet (Kamper-Jørgensen, 2003). 4

5 Omvendt ved vi, at der er en øget risiko for alvorlige maternelle infektioner, såsom chorioamnionitis, endometritis samt neonatale infektioner ved langvarig vandafgang (Brunstad & Tegnander, 2010). Disse infektioner er alvorlige og i følge NICE guidelines er de neonatale infektioner årsag til livstruende sepsis og 10 % af alle neonatale dødsfald (NICE, 2014). Derfor kan antibiotikabehandling i mange tilfælde være berettiget. I nyere tid er man dog blevet bevidst om, at antibiotika kan have alvorlige konsekvenser på langt sigt, og man bør benytte antibiotika med omtanke (World Health Organization, 2014). Der er en række bivirkninger forbundet med brugen af antibiotika. Almindelige bivirkninger er diarre, opkastning, mavesmerter, flebitis ved indstikssted og hududslæt (pro.medicin.dk, 2014). Derudover er antibiotikaresistens, epigenetiske konsekvenser samt påvirkning af tarmfloraen nævnt som mulige bivirkninger på lang sigt (Tejada, 2014). DSOG s vejledning om antibiotika tager også stilling til denne problematik. Her nævnes det, at fordelene ved profylaktisk behandling bør veje tungere end de tilkommende risici (DSOG, 2012). Masseproduktionen af antibiotika i 1940'erne, gjorde midlet tilgængeligt for den almene befolkning og man kunne nu behandle adskillige infektionstilstande ved at udrydde de pågældende bakterier uden at gøre skade på patienten (Lægemiddelindustriforeningen, u.å). Over tid har det dog vist sig, at overforbrug af antibiotika kan medføre at modstandsdygtige bakterier udvikles. Antibiotikaresistens er ifølge World Health Organization(WHO) et hastigt stigende globalt sundhedsproblem. Risikoen for at udvikle resistens for antibiotika stiger proportionelt med medicineringen (World Health Organization, 2014). Resistente bakterier gør det vanskeligere, dyrere og i nogle tilfælde umuligt at behandle infektioner (Sundhedsstyrelsen, 2013). Ifølge Europa Kommissionen er der i Europa hvert år personer, som dør grundet antimikrobiel resistens (Moedas, 2014). Det må derfor siges, at være en problematik og udvikling, der er relevant og vigtig at inddrage i praksis, hvor antibiotika benyttes rutinemæssigt. Vi erfarer at der i praksis sjældent informeres om antibiotikas bivirkninger eller sundhedskonsekvenser hverken på kort eller lang sigt, ligesom en alternativ 5

6 behandling yderst sjældent bliver præsenteret. Ifølge sundhedsloven skal sundhedspersonale indhente et informeret samtykke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. 2) samtykke skal gives på baggrund af fyldestgørende information, som dækker over indikation, virkning, bivirkning samt alternativ behandling (Indenrigs og Sundhedsministeriet, 2005, p. 15 & 16). Som jordemødre er vi altså forpligtede til at give fyldestgørende information og ydermere sikre kvindens integritet og selvbestemmelse (Indenrigs og Sundhedsministeriet, 2005). Vores erfaringer i mødet mellem jordemoderen og kvinden med PROM strider mod overstående lovgivning, hvilket vi anser som værende yderst problematisk. Sundhedsstyrelsen har i 2012 udgivet "Vejledning om ordination af antibiotika" hvis formål er, at der udvises større forsigtighed omkring brugen af antibiotika, samt at indikationerne for antibiotikabrug strammes. Der konkluderes, at der som minimum skal foreligge en mikrobiologisk dokumentation for, at infektionen skyldes en bakterie, førend der ordineres antibiotika. Sundhedsstyrelsen vejleder om, at blandt andet kliniske selskaber og hospitaler bør indarbejde disse nye regler i gældende instrukser (Sundhedsstyrelsen, 2014). Hverken DSOG (DSOG, 2009) eller hospitalerne (Bilag A) har redigeret deres instruks om profylaktisk antibiotika, siden denne vejledning blev publiceret i Det er interessant, da vi som jordemødre skal følge sundhedsstyrelsens vejledning, men i praksis tager instrukser ikke højde for denne nye viden. Det kan stille jordemoderen i et dilemma, da hun primært skal følge sundhedsstyrelsens anbefalinger, men samtidig skal være loyal overfor sin arbejdsplads. I følge sundhedsloven skal jordemoderen yde behandling af høj kvalitet (Indenrigs og Sundhedsministeriet, 2005). Jordemoderen har endvidere pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen indenfor jordemoderfaget samt gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (Sundhedsstyrelsen vejledning, 2001). Derfor er det relevant for jordemoderen, hvis der er ny evidens på området, at inddrage denne viden i hendes praksis. Samtidig medfører det måske at jordemoderen bliver illoyal 6

7 overfor hendes arbejdsplads, som ikke nødvendigvis anbefaler denne håndtering. Gennem jordemoderuddannelsen ved vi, at Norge er et af de lande vi traditionelt sammenligner os med jordemoderfagligt, hvorfor vi finder det relevant at inddrage den norske jordemoderpraksis. De norske retningslinjer anbefaler induktion af fødslen mellem 24 til 32 timer efter vandafgang (Norsk Gynekologisk Forening., 2014). Denne anbefaling bygger blandt andet på et svensk studie som konkluderer, at det ikke er forbundet med større risiko for infektion, at afvente spontane veer op til 72 timer efter vandafgang (Ladfors, et al., 1996). Et eksempel på norsk praksis er Stavangers retningslinje, hvor der ikke gives antibiotika profylaktisk. Det fremgår at antibiotika kun gives som behandling på indikation, såsom maternel feber, føtal takykardi, mekonium tilblandet fostervand, øm uterus eller anden forandring og infektionstegn i den ellers normale fødsel (Helse Stavanger HF, 2014). Det undrer os, at norsk håndtering af PROM er så markant forskellig fra dansk praksis. Praksis i det danske sundhedssystem, og i den vestlige verden generelt, bygger på evidensbaseret medicin (Andersen & Matzen, 2010). Det lader til, at der foreligger evidens for både at anbefale profylaktisk antibiotika i forbindelse med PROM, som praktiseres i Danmark, men også evidens for udelukkende, at benytte antibiotika ved symptomer på infektioner, som det ses i Norge. Denne uoverensstemmelse kan sætte jordemoderen i et dilemma, da jordemoderens behandling bør bygge på veldokumenteret viden (Jordemoderforeningen, 2010). DSOG nævner en alternativ behandling, hvor mater og foster overvåges med henblik på at finde tidlige tegn på infektion. Der gøres basale undersøgelser, såsom temperatur måling, udvendig undersøgelse, vurdering af fostervandets farve og lugt, CTG forandringer og herudover kan der udføres følgende kliniske prøver; C-Reaktiv Protein(CRP), leukocyttal samt at sende fostervand til dyrkning (DSOG, 2009). Denne alternative behandling har vi aldrig erfaret i praksis på de forskellige fødesteder, vi har været på, som er Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital og Hillerød Hospital. Desuden er der ingen af de kliniske retningslinjerne, vi har fundet, der beskriver en alternativ behandling 7

8 til antibiotika profylakse ved PROM (Bilag A). Dette kan tænkes, at have stor betydning for jordemoderens information til kvinden, idet de kliniske retningslinjer generelt har fået stor vægt og betydning for praksis (Kotaska, 2011). Sammenfattende kan siges, at raske kvinder bliver behandlet med profylaktisk antibiotika, for at undgå et uvist antal infektioner. De nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen vedrørende antibiotikabrug, har de udvalgte fødesteder tilsyneladende ikke inddraget i deres gældende retningslinjer. Med jordemoderens lovmæssige pligt til at indhente informeret samtykke samt agere ud fra nyeste viden, er denne problematik noget, vi vil undersøge nærmere. Dette leder os frem til følgende problemformulering. 3. Problemformulering Hvilken evidens er der for at anbefale den gravide kvinde antibiotika profylakse ved PROM? Hvordan kan jordemoderen på dette grundlag give en fyldestgørende information, så kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder? 3.1 Afgrænsning Den gravide kvinde: Normal og singleton graviditet, hovedpræsentation, nuli og multi para, gestationsalder (GA) uger, fosterskøn indenfor normalområdet, klart fostervand, ingen tegn på infektion og uden kendt gruppe B streptokokker (GBS). Grunden til der inddrages kvinder fra GA 36+0 skyldes, at de danske retningslinjer anvender samme procedure for GA , som anvendes ved termin (Bilag A). 3.2 Begrebsafklaring Der er en bred variation i definitionen på PROM. Nogle definerer PROM som vandafgang uden veaktivitet, mens andre definerer det som vandafgang uden veaktivitet i en specifik tidshorisont (DSOG, 2009). I norsk litteratur defineres PROM som vandafgang uden veer efter 1 time (Brunstad & Tegnander, 2010). Rigshospitalets retningslinje definerer PROM som værende vandafgang uden 8

9 ledsaget veer efter 6 timer (Region Hovedstaden, 2014). Dette er forvirrende og har betydning for håndtering af PROM og eventuel starttidspunkt for intervention. Vi vælger derfor at lægge os op af Jordmoderbokas definition på PROM, som er vandafgang uden ledsaget veaktivitet efter 1 time (Brunstad & Tegnander, 2010). Derudover vælges GA , da de fleste studier inddrager kvinder med PROM fra GA 36+0 og fordi Rigshospitalets vejledning er at behandle kvinder med PROM fra GA 36+0 på samme måde som kvinder med PROM til termin (Region Hovedstaden, 2014). PROM: Vandafgang uden ledsaget veaktivitet i mere end 1 time, til termin GA fulde uger. 3.3 Forforståelser Vi finder det vigtigt at redegøre for vores forforståelser ved projektets start, da vi ved at disse kan påvirke alle projektets faser (Birkler, 2005). Vi har en forforståelse af, at der formentlig ikke er tungtvejende evidens for at anvende antibiotika profylaktisk ved PROM på baggrund af blandt andet Norges praksis på området. Derudover har vi en forforståelse af, at der i mindre grad bliver indhentet et reelt informeret samtykke fra kvinden i forbindelse med profylaktisk antibiotika ved PROM på de danske fødegange. Yderligere går vores forforståelser på at selve informationsdelen ved behandling med profylaktisk antibiotika ved PROM er mangelfuld og vi tvivler på at langtidskonsekvenser af behandlingen nævnes. Afslutningsvis har vi aldrig oplevet eller set nedskrevet i en klinisk retningslinje, tilbuddet om en alternativ behandling til profylaktisk antibiotika ved PROM og formoder derfor at kvinderne ikke får tilbudt denne. 4. Metode I dette afsnit vil vi redegøre for den valgte metode, samt begrunde dens relevans i henhold til problemformulering. Først vil vi beskrive de videnskabsteoretiske overvejelser. Dernæst vil der først redegøres for kvantitativ søge- og analysestrategi samt præsentation af den fundne empiri og teori. Til sidst vil vi 9

10 redegøre for den kvalitative søge- og analysestrategi samt præsentere den kvalitative empiri og teori. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektets problemformulering er todelt og lægger op til, at der anvendes to videnskabsteoretiske positioner for bedst at kunne besvare denne. En enkel position er ikke tilstrækkelig metodisk og der er derfor valgt to positioner. Disse er begge beskrevet ud fra idealtyper og kan næsten ses karikerede forskellige. Da formålet med første del af problemformuleringen er at undersøge, hvilken evidens der er for brugen af profylaktisk antibiotika, vil vi anvende en kvantitativ analysestrategi til besvarelse af første del af analysen. Den kvantitative metode interesserer sig for systematiske variationer og identificerer disse på baggrund af sammenlignelighed (Birkler, 2005). Derudfra kan der ud fra indsamlet data udregnes en hyppighed i forekomsten af det undersøgte fænomen (Rønn, 2006, p. 274). Det er relevant for projektet at gøre sig epistemologiske overvejelser over grundlag, begrundelser og gyldighed af den viden vi søger at opnå. Formålet med epistemologi, også kaldet erkendelsesteori er at sikre begrundelse for gyldigheden for vores forud antaget viden (Rønn, 2006, p. 83). Filosofien bag den naturvidenskabelige epistemologi er, at verden kan måles og vejes, hvilket også gør sig gældende i den kvantitative analysestrategi, vi ønsker at gøre brug af. Forskeren i den kvantitative undersøgelse ser på fænomener udefra og tilstræber rollen som den neutrale observatør. Der skal helst være et jeg-det - forhold mellem forsker og undersøgelsesperson, det vil sige at forsker ikke bliver personligt involveret og forholder sig objektivt til forsøget (Rønn, 2006). Ud fra disse overvejelser vælger vi derfor en naturvidenskabelig position, da vi ønsker at finde evidens for anvendelsen af profylaktisk antibiotika ved PROM. Naturvidenskaben tilstræber objektivitet, altså at viden bliver værdifrit og universelt og søger gennem den målbare verden at finde en objektiv sandhed (Birkler, 2005, p. 50). Inden for den naturvidenskabelige tilgang findes kritisk rationalisme, hvis princip er udtænkt af Karl R. Popper. Han mener, at der ikke findes en objektiv sandhed, men en sandsynlighed for noget er sandt. Der 10

11 arbejdes gennem en falsifikation, hvor intet kan bevises, men hvis teorien ikke kan modbevises, bliver teorien styrket. For Popper indebar rationalismen erkendelsen af fejlbarlighed og indrømmelse af forskerens fejl (Geilje & Grimen, 2002, p. 76). Den naturvidenskabelige tilgang kan anvendes i dette projekt, da det tilsigtes at kunne undersøge evidensen for brugen af profylaktisk antibiotika så objektivt som muligt. Med den kritiske rationalisme vil vi kunne erkende, at der kan opstå fejl og ved denne indrømmelse kunne eliminere dem. David Sackett anses for en af pionererne inden for evidensbaseret medicin (EBM), og EBM er en afvejning af et trefoldigt perspektiv; patientens, klinikerens og forskerens. Altså er det en væsentlig del af evidens at medinddrage patientens ressourcer, livskvalitet og værdier, når klinikeren skal beslutte, hvilken behandling, som skønnes bedst for patienten. Dette er det ene perspektiv af EBM. Et andet perspektiv er forskningsevidens. Klinikeren bør være opdateret på de nyeste evidensbaseret behandlingsmetoder og herunder er det en forudsætning at kunne evne at læse disse nye studier kritisk. Kritisk læsning er et vigtigt element, da videnskabelige studier og forskningsmetode bør være af høj kvalitet. Det tredje perspektiv inden for begrebet EBM er, at klinikeren også inddrager sin kliniske erfaring og skøn (Andersen & Matzen, 2010). Naturvidenskaben og evidens kan ikke stå alene og evidens anses som mere kompleks (Andersen & Matzen, 2010). Murray Enkin påpeger, at sådan som det evidensbaseret paradigme er nu, kan det ikke rumme alle de aspekter en kompleks problemstilling indeholder, som eksempelvis graviditet og fødsel. Ved komplekse problematikker eksisterer der mange elementer, som er indbyrdes forbundne. Disse kan ikke altid undersøges fyldestgørende med den nuværende EBM og de hertil eksisterende forskerdesigns, og Enkin efterspørger en ny tilgang til at opnå evidens på (Enkin, 2006). For at vi bedst kan nærme os en besvarelse af problemformuleringen, vil dette teoretiske aspekt af evidensbegrebet medtages i analysen. Til besvarelse af anden del af problemformuleringen ønsker vi at undersøge, hvordan jordemoderen kan give den gravide med PROM en fyldestgørende information. Dette lægger op til anvendelse af en kvalitativ analysestrategi. Ved 11

12 en kvalitativ metode ser forskeren fænomener indefra, og gennem indlevelse, forståelse og fortolkning vil forskeren kunne skabe helhed, mening og sammenhæng i det undersøgte fænomens område (Rønn, 2006, p. 271). Mennesker er unikke og komplekse individer, som ikke nødvendigvis lader sig måle, og idealet om målbarhed inden for det sundhedsfaglige felt, har sine begrænsninger. Samfundsvidenskabens ontologi er netop, at der ikke opstår en objektiv virkelighed (Rønn, 2006, p. 113). Ved brug af den kvalitative metode, ønsker vi ikke statistiske mål, men en samfundsvidenskabelig forståelse omkring menneskelige egenskaber som erfaring, fortolkning og holdninger (Rønn, 2006, p. 277). Derfor vælger vi i dette projekt at anvende hermeneutikken sådan, at vi kan opnå en nuanceret forståelse af fyldestgørende information. Ifølge hermeneutikken kan det menneskelige samfund ikke analyseres på samme måde som den fysiske verden. Derfor må mennesket og samfundet studeres ud fra et andet princip end naturvidenskaben. Hermeneutikkens påstand er, at viden er fortolkning, og at der ikke kan findes noget sikkert grundlag, som menneskers sociale samvirke og samfund kan bygges på (Hansen, et al., 2012, p. 108). Gennem forståelsens cirkularitet opstår ny viden som en udvidelse af ens forståelseshorisont. Når den nye videns forstås, ændres forståelseshorisonten og der vil tilegnes ny forståelse. På denne måde er forståelseshorisonten i konstant forandring (Birkler, 2005, p. 100). Menneskets forståelse vil derfor være afhængig af dets forforståelse. Derfor er det vigtig at være sig bevidst om, hvad vores forståelseshorisont indeholder, sådan at der kan tages højde for forforståelsen. Dette er et kritisk element ved hermeneutikken, da forskeren vil tage sin forforståelse med ind i forskningen, og derved vil forskningen være subjektiv (Birkler, 2005, p. 101). Når den hermeneutiske tilgang anvendes i dette projekt vil vores forforståelser præge projektet, dels når litteratur skal udvælges, men også når dette tolkes og forstås. Hermeneutikken er relevant for dette projekt, da en stor del af datamaterialet udgøres af meningsfulde fænomener, så som tekst og mundtlige ytringer (Birkler, 2005, p. 96). Forståelse og fortolkning er grundlæggende elementer for at forstå projektets helhed. Dette vil anvendes til en fyldestgørende besvarelse af anden del af problemformuleringen. 12

13 4.2 Kvantitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi Søgestrategi for den kvantitative analyse Til at starte med blev der i projektet anvendt kædesøgning, som er en usystematisk søgning, der tager udgangspunkt i allerede funden litteraturs referencelister til videre søgning (Rienecker & Jørgensen, 2005). Kædesøgningen startede ud fra de anvendte studier i DSOG s vejledning for PROM samt Norsk Gynekologisk Forenings vejledning for PROM. Kædesøgningen ledte os frem til studier, der umiddelbart omhandlede det samme som projektets formulering. Disse studier var alle af ældre dato. Vi ønsker i dette projekt, at anvende studier, der er højst 15 år gamle, da jordemoderen har pligt til at gøre sig fortrolig med ny viden (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010). Dette krav kan blive udfordret, hvis der er ældre studier, der er bedre udført. Da problemformuleringens første del lægger op til, at der anvendes kvantitative studier, blev der lavet en systematisk søgning, hvor der udfærdiges en søgeprotokol indeholdende søgeord og databaser (Rienecker & Jørgensen, 2005) Vi søgte i databaserne PubMed, EMBASE og Web of Science. PubMed blev valgt, da det er en stor database indeholdende studier fra medicinske tidsskrifter, og fordi den er relevant for sundhedsrelaterede problemstillinger (PHbibliotek, u.d.). EMBASE vælges, da den beskrives som at være et godt supplement til PubMed, da den indeholder mere farmakologisk litteratur samt artikler indenfor det samfundsmedicinske område (PHbibliotek, u.d.). De udvalgte studier blev til sidst slået op i Web of Science, dels for at finde flere studier, men også for at finde eventuelle kritiske kommentarer om studierne. Til den systematiske søgning udarbejdede vi følgende tre temaer; penicillin og antibiotics, prophylaxis og prevention control samt foetal membranes, extraembryonic membranes. Herefter fandt vi synonymer hertil blandt andet ved at anvende MeSH funktion i PubMed og EMTREE funktion i EMBASE. Alle de fundne synonymer blev brugt i begge databaser. Ordene indenfor hver enkelt tema blev samlet ved at skrive OR, mens der mellem temaerne blev anvendt AND. Til det sidste tema overvejede vi at tilføre prelabour rupture of membrane, men da der ikke fandtes et MeSH term eller en EMTREE term gav det meget få studier. Søgningen gav kun 145 studier, hvorfor dette blev udeladt. 13

14 Da der stadig var en del studier omhandlende præterm fødsel og GBS blev disse to temaer samlet og ekskluderet ved at skrive NOT. I PubMed gav dette 226 resultater og i EMBASE gav det 806. Til slut blev der lagt følgende filtre indover søgeresultatet; randomized controlled studies (RCT), systematic reviews (metaanalyser) og studier fra de sidste 15år. Dette gav i alt 27 studier i PubMed og 77 studier i EMBASE. Grunden til at der blev valgt RCT og metaanalyser er, at disse er højest i evidenshierarkiet og begge i styrke A (Andersen & Matzen, 2010). Søgestrategien for PubMed findes i bilag B, mens søgestrategien for EMBASE findes i bilag C Udvælgelse af litteratur Overordnet blev den primære litteraturudvælgelse selekteret ud fra titel samt abstract (Andersen & Matzen, 2010). Den udvalgte litteratur blev vurderet af alle tre gruppemedlemmer, for at sikre kvaliteten af den endelige udvælgelse af empiri. På denne måde blev der udvalgt fem studier. Dertil blev der foretaget en sekundær litteraturudvælgelse (Andersen & Matzen, 2010). Metodeafsnittet blev gennemgået og vurderet hvorvidt dette stemte overens med projektet in- og eksklusionskriterier, som er følgende: Inklusionskriterier: Sunde og raske kvinder med normal graviditet Gestationsalder (GA) Metaanalyser eller randomiseret kontrolleret studier (RCT) Profylaktisk antibiotika versus ingen behandling eller placebo Antibiotika der er godkendt til gravide i Danmark Studier der var adgang til fra databaserne eller diverse biblioteker Eksklusionskriterier: Kvinder kendt med gruppe B streptokokker eller anden sygdom Patologisk graviditet Studier over 15 år gamle Undersøgelsespopulationer som var væsensforskellig fra den danske population 14

15 Efter overstående beskrevne metode blev der udvalgt i alt to RCT'er samt tre metaanalyser. To af metaanalyserne var af samme forfattere og indeholdte samme studier, dog var den ene metaanalyse af nyere dato i forhold til det andet. Hvorfor der blev udvalgt to metaanalyser og to RCT er. For disse fire studier foretog vi en citationssøgning, hvor de enkelte studier blev slået op i databasen Web of Science for dels at finde mere relevant litteratur og for at finde eventuel kritik af de pågældende studier (Rienecker & Jørgensen, 2005). Der blev dog ikke fundet yderligere studier ved denne metode ej heller kritik af de pågældende studier. Når der skal ageres ud fra den bedste foreliggende evidens til undersøgelse af en intervention, skal vi vælge et forskningsdesign, som rangerer så højt som muligt i evidenshierarkiet. I evidenshierarkiet rangordnes forskellige studiedesign og publikationstyper og disse tillægges forskellig vægt ud fra evidensniveauer og styrke. Metaanalyser, som er en systematisk oversigte over RCT'er, anses som det stærkeste forskningsdesign og dernæst kommer RCT'er. RCT rangerer højt, da deltagerne fordeles tilfældigt, hvorved grupperne bliver sammenlignelige, sådan at resultaterne alene skyldes interventionen. Metaanalysen anses som det stærkeste forskningsdesign, da de netop sammenligner RCT er og derved kan samle flere godt udførte RCT ers resultater. I dette projekt vurderes metaanalysen, som det mest fordelagtige studiedesign, til bedst at kunne besvare problemformuleringen, med et så højt evidensniveau som muligt (Andersen & Matzen, 2010). Den ene metaanalyse er publiceret af Cochrane i 2012, mens den anden er publiceret af Elsevier i Cochrane inddrager to RCT er som er fra 1998 mens Elsevier inddrager fem studier, hvor af to er identiske med Cochrane samt to nyere studier, der ikke var publiceret, da Cochrane opdaterede deres metaanalyse. Grunden til at det i dette projekt er interessant også at undersøge nyeste viden er, at fokus på antibiotikas langtidseffekter er relativ ny (Sundhedsstyrelsen, 2014). Derfor vælges den nyeste metaanalyse fra 2014, som er publiceret af Elsevier Kvantitativ analysestrategi Gennem den kvantitative søgestrategi blev udvalgt følgende metaanalyse: 15

16 "Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials af Gabriele Saccone og Viencenzo Berghella (Saccone & Berghella, 2014). Metaanalysen er publiceret i 2014 og inddrager fem RCT er. Formålet er at vurdere effekten af profylaktisk antibiotika for kvinder med PROM til terminen eller nær termin. Først vil vi gennemgå metaanalysen systematisk ved at anvende Sundhedsstyrelsens (SST) Checkliste 1: Systemtatisk oversigtsartikler og metaanalyser (Sundhedsstyrelsen, n.d.). Denne anvendes, da den er udførlig og vurderes til at være den bedste metode til at vurderer metaanalysens validitet. Dernæst vil vi vurdere, hvilke punkter der er relevante at medbringe i analysen. Teorien og begreber, der anvendes i analysen, vil blive beskrevet i forbindelse med de anvendes. Til dette anvendes Evidensbaseret Medicin skrevet af Inger Bak Andersen og Peter Matzen. Denne bog bygger på David Sacketts teori om EBM og vurderes til at kunne bidrage med viden til analysen. I analysen vil metaanalysen præsenteres, og dertil vælges følgende punkter, som vi mener, er mest relevante: in- og eksklusionskriterier, positive og negative tiltag ved interventionen, heterogenitet, bias, resultater, intern og ekstern validitet samt en sammenfatning hvor evidensen vurderes. På denne måde vil vi kunne opsummere og give et endeligt bud på i hvor høj grad studiets resultater er valide og kan anvende i en dansk praksis, samt hvorvidt der i den udvalgte metaanalyse er evidens for brugen af profylaktisk antibiotika eller ej. 4.3 Kvalitativ søgestrategi, præsentation af empiri og analysestrategi I det kommende afsnit redegør vi for den kvalitative søgestrategi, samtidig med at vi argumenterer for anvendt analysestrategi og præsentation af empiri. Dette er bygget op omkring fire meningsbærende temaer og er strukturen i søgestrategien. Til den kvalitative analyse fandt vi litteraturen gennem en kædesøgning, som udsprang af den strittende iagttagelse og problemformuleringens anden del. Der blev ikke anvendt en systematisk søgestrategi, men en kædesøgning på baggrund af følgende fire meningsbærende temaer; jordemoderens lovmæssige forpligtelser, kvindens autonomi, de kliniske retningslinjer og risikoformidling. Disse fire tema vurderer vi relevante til bedst at kunne nærme os en besvarelse 16

17 af anden halvdel af problemformuleringen. Vi vil senere i afsnittet argumentere for hvorfor netop disse fire temaer udvælges. I analysens kvalitative del anvendes hermeneutisk metode. Til at starte med redegør vi for vores forforståelse, som er skabt på baggrund af vores erfaringer med, hvordan jordemoderen giver fyldestgørende information i klinikken samt vores ideal om, hvordan informeret samtykke bør indhentes. Med disse forforståelser er vi kommet frem til meningsbærende elementer i temaerne. Vi vil inddrage vore forforståelser til at fortolke empirien i delelementer og helheden. Dette vil udfordre vores forforståelse, sådan at vi til sidst kan finde frem til en ny og mere nuanceret forståelse (Birkler, 2005, pp ). For at finde empiri til analysens tema om jordemoderens lovmæssige forpligtelser, vil vi starte med at undersøge jordemoderens lovgivende ramme for fyldestgørende information og fandt frem til det følgende. I Sundhedsloven udvælges særligt kapitel 5 om informeret samtykke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. kap. 5). Derudover vælges Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 1998). Ydermere inddrages Vejledning om jordemoderens virksomhedsområde journalføringspligt, indberetningspligt mv. (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001, p. kap 5 og 7). Som teori til analyse af forebyggelse anvendes bogen; Forebyggende Sundhedsarbejde af Finn Kamper-Jørgensen (Kamper-Jørgensen, 2003). Ved at inddrage den nævnte empiri vil vi kunne fastsætte, hvilke krav lovgivningen stiller til jordemoderen, når det gælder mundtligt og skriftligt fyldestgørende information. Gennem jordemoderens lovmæssige forpligtelser blev vi bevidste om lovgivningen, der værner om at kvindens integritet og selvbestemmelse respekteres. Derfor udvælges temaet kvindens autonomi. For at medtage det lovmæssige krav om dette emne vil vi inddrage Sundhedsloven i analysen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. kap 1). Ydermere ønsker vi, at belyse autonomi gennem artikel Autonomi og informeret samtykke i sygeplejepraksis (Mathar & Morville, 2006). Denne vælges da referencerne 17

18 vurderes pålidelige og da sygeplejepraksis og jordemoderpraksis menes at være sammenlignelige, da begge bør give information på en måde, så patientens autonomi opretholdes. Derudover vælges bogen Graviditet og Risiko kvinders oplevelse af tilbud, valg og krav (Niklasson, 2015), da dette vil give en mere jordemoderfaglig vinkel på temaet. Ydermere anvendes jordemoderen etiske retningslinjer (Jordemoderforeningen, 2010). På denne måde vil vi kunne besvare problemformuleringens del om, hvordan kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder ud fra jordemoderens fyldestgørende information. Arbejdet med temaerne jordemoderens lovmæssige forpligtelser samt kvindens autonomi førte os til at undersøge tilfældigt udvalgte danske kliniske retningslinjer og deres indhold, da disse bidrager til vejledning om jordemoderens informationsgrundlag. Vi vil indsætte retningslinjerne i en tabel for på den måde at skabe overblik (Bilag A). Ydermere anvendes artiklen Guideline-centered care: A Two-edged Sword, som er blevet os bekendt gennem undervisningen på jordemoderskolen (Kotaska, 2011). Derudover vil vi anvende SST s Vejledning om udfærdigelse af instrukser, og denne vil vi anvende for at opnå viden om krav til udarbejdelse samt indhold af instrukser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000). Vi vurderer at denne empiri er relevant til at analysere temaet om kliniske retningslinjer og vil bidrage til at skitsere rammerne for hvordan fyldestgørende information anbefales at give i praksis. På baggrund af de tre førnævnte temaer, kom vi frem til at en stor del af det at give fyldestgørende information og at indhente informeret samtykke omhandler risikoformidling, da både risiko for og imod behandling, bør nævnes og formidles kompetent og hensigtsmæssigt. For at jordemoderen kan give en risikoformidling, der samtidig favner kvindens integritet, bør hun gøre sig en række overvejelser, som vi vil analysere. Da jordemødre bør følge SST s anbefalinger, fandt vi det relevant at inddrage deres anbefaling på dette område. Derfor søgte vi på deres hjemmeside og fandt deres temahæfte om kommunikation om forebyggelse og sygdomsrisici (Sundhedsstyrelsen, 2006). Ydermere vælges bogen Dialog om det usikre nye veje til 18

19 risikokommunikation af Thomas Breck (Breck, 2001). Gennem de fire temaer laves en sammenfatning og hvor vi vil vurdere, hvordan jordemoderen kan give fyldestgørende information, så kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder. 5. Analyse Analysen inddeles overordnet i en kvantitativ og en kvalitativ analyse med dertilhørende underafsnit. Hver analyse afsluttes med en sammenfatning. Til den kvantitative del af analysen er anvendt Sundhedsstyrelsens chekliste 1 systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (Bilag D). 5.1 Kvantitativ analyse Præsentation af metaanalysen Metaanalysen Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: Metanalysis of randomized trials har til formål, at evaluere effekten af profylaktisk antibiotika anvendt hos gravide kvinder med PROM til termin eller nær termin (Saccone & Berghella, 2014). Metaanalysen inddrager fem randomiseret kontrolleret studier (RCT): 1. Studie: Prophylactic antibiotics in premature rupture of the membranes, udført i Mexico (Walass & Navarro, 1988) 2. Studie: Administration of antibiotics to patients with rupture of membranes at term, udført i Spanien (Cararach, et al., 1998) 3. Studie : Antibiotic treatment of patients with term premature rupture of membranes, udført i Chile (Ovalle, et al., 1998) 4. Studie: Antibiotic prophylaxis in premature rupture of membranes at term, udført i Portugal (Passos, et al., 2012) 5. Studie: Antibiotic prophylaxis in prelabour spontaneous rupture of fetal membranesat or beyond 36 weeks of pregnantcy, udført i Egypten (Nabhan, et al., 2014) Fremover i projektet vil studierne blive omtalt ud fra studiernes forfatter. I metaanalysen inddrages i alt 2699 kvinder. I interventionsgrupperne gives 19

20 profylaktisk antibiotika, hvorimod der i kontrolgrupperne gives placebo eller ingen behandling. Metaanalysens konklusion er, at der ikke ses nogen fordel i at anvende profylaktisk antibiotika, men at antibiotika profylaktisk kan nedsætte risikoen for chorioamnionitis og endometritis efter 12 timer hos kvinder med PROM Inklusions- og eksklusionskriterier I et klassisk RCT inkluderes patienter med et givent sygdomsbillede samtidig med at andre ekskluderes, da de ikke er egnede til at deltage i det givne forsøg. På denne måde adskiller interventionsgruppen og kontrolgruppen sig kun ved interventionen (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysens inklusionskriterier er, at RCT erne skal sammenligne profylaktisk antibiotika med placebo eller ingen behandling. Endvidere inkluderes RCT er med singleton gravide med PROM fra og med GA Eksklusionskriterierne er kvasi-randomiserede studier, studier med vandafgang før GA (premature prelabour rupture of membranes/pprom), kvinder kendt med GBS, antibiotikapræparat, som ikke var anbefalet til gravide samt studier, hvor der blev anvendt et andet antibiotika præparat til kontrolgruppen (Saccone & Berghella, 2014). Dette er en bred defineret patientgruppe, og det kan anses som en fordel for metaanalysen, da mange gravide kan indgå samt at metaanalysens resultater er overførbare til en bred population. Omvendt kan den brede patientgruppe være en ulempe, da det kan være vanskeligt at beskrive eventuelle sub-populationer, såsom den normale gravide, idet disse kvinder vil fortabe sig i gennemsnittet af metaanalysen (Andersen & Matzen, 2010, p. 150). Generelt redegør metaanalysen i høj grad for deres inklusions- og eksklusionskriterier. Dog bliver kvinden med kompliceret graviditet ikke ekskluderet, hvilket vores eget projekt har som eksklusionskriterium. Vi mener dette er problematisk, da de forskellige komplikationer og sygdomstilstande, som derved potentielt kan optræde, i sidste ende kan påvirke undersøgelsesresultatet Positive og negative virkninger af interventionen Metaanalysen belyser antibiotikas overordnet positive virkning som værende et middel, der kan reducere maternelle og neonatale infektioner. Metaanalysen 20

21 beskriver de fem RCT ers anvendelse af præparat, dosering og indgiftsmåde. Primært anvendes ampicillin, som er bredspektret antibiotika. Metaanalysen har allerede frasorteret studier, der anvender ikke-godkendte antibiotikapræparater til gravide. Derudover nævner metaanalysen kun kort bivirkninger ved antibiotika som et effektmål. Bivirkninger bliver angivet som et antal over dem der oplever bivirkninger, dog oplyses der ikke hvilken type bivirkninger interventionen kan have, så som almindelige og sjældne eller korte og langsigtet. Som det også fremgår af SST s checkliste til gennemgang af metaanalyser er netop beskrivelsen af de positive såvel som negative effekter af interventionen, et væsentligt punkt at gennemgå for en metaanalyse (Sundhedsstyrelsen, n.d.). Det er problematisk at metaanalysen ikke fokuserer yderligere på bivirkningerne, da antibiotikabehandling kan have både korte og langsigtede konsekvenser for mater og barn (Sundhedsstyrelsen, 2014) Heterogenitet Heterogenitet betyder forskellighed, og dette er relevant at undersøge, når vi skal vurdere forskelligheder i de studier metaanalysen inddrager. Dette gøres for at vurdere om RCT ernes stikprøver er sammenlignelige. Hvis forskelligheden er for stor, svækker det metaanalysen (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen vurderede studiernes sammenlignelighed ved at anvende Cochrane Q statistik og Higgins I 2 statistik. Cochrane Q statistik angives i en P-værdi. En P-værdi er en værdi der udtrykker med hvilken sandsynlighed noget er sandt og ikke en tilfældighed (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen angiver, at der ved en signifikant forskel mellem studierne vil P-værdien være <0,1. I metaanalysens grafiske præsentation vurderes studiernes sammenlignelighed. Her beregnes fire ud af fem grafiske præsentationer til at have en signifikant forskellighed på <0,1. Den sidste grafiske præsentation har en P-værdi på 0,08 og studierne i denne gruppe er derfor ikke sammenlignelig. Metaanalysen anvender ligeledes en anden variabel Higgens I 2, der ligeledes siger noget om heterogenitet ved brug af en procentsats. For samtlige af de fem grafiske præsentationer lægger de sig indenfor kategorien kan repræsentere moderat forskellighed. Dette viser at populationerne kan være sammenlignelige og vi må antage at metaanalysen har vurderet dette korrekt. 21

22 De fem RCT er er produceret i tidsrummet og metaanalysen nævner, at de ikke kan sikre, at der i denne periode har været en ens håndtering studierne imellem. Derudover kan forskelligheder optræde, da studierne er fra fem forskellige lande: Mexico, Spanien, Chile, Portugal og Egypten fordelt på tre forskellige kontinenter: Sydamerika, Europa og Afrika. Metaanalysens statistiske udregninger af heterogeniteten blandt studierne taler for at studierne er sammenlignelige. Et forbehold er dog at fem forskellige lande, fordelt på tre kontinenter samt en tidsperiode på 26 år kan påvirke sammenligneligheden negativt Bias Bias er en systematisk skævvridning i optagelsen eller fortolkningen af data. Det vil sige en systematisk fejl, der resulterer i ens afvigelser for alt indsamlet datamateriale (Andersen & Matzen, 2010). Der findes flere former for bias og metaanalysen forholder sig til, hvorvidt der er risiko for bias i studierne, og vi har vurderet metaanalysen til i nogen grad at minimere bias. For at vurdere de udvalgte RCT ers risiko for bias anvendte metaanalysen The Cochrane Collaboration Tool ( Bilag D) som indeholder punkterne; random sequence generation, allocation concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcome assessment, incomplete outcome data, selective reporting og other bias. De to førstnævnte bias omhandler randomisering, og hvis randomiseringen ikke er udført korrekt, er der risiko for bias. Metaanalysen ekskluderer to studier grundet kvasi-randomisering, som betyder at fordelingen af de to grupper ikke er tilfældig, men bygger på nogle i forvejen eksisterende grupper (Birkler, 2005). Derfor er der under disse punkter ikke risiko for bias. Blinding er et andet vigtigt element i en RCT for at undgå bias. Med blinding opnår man et forhold, således at vurderingen af effekten samt bivirkningerne foregår uden kendskab til behandlingen (Andersen & Matzen, 2010, p. 62). Blinding kan opdeles i fire niveauer: behandler, patient, de der måler effekten samt de der analyserer det samlede data. Blinding er essentiel, da man derved sikrer at hverken iværksættere eller forsøgsdeltageren har særlige forventninger 22

23 til interventionen, hvilket vil kunne påvirke effektmålene (Andersen & Matzen, 2010, p. 79). Metaanalysen inkluderer tre enkeltblindet undersøgelser, hvilket vil sige, at enten forsøgsdeltageren eller den der varetager undersøgelsen er uvidende om hvem der er interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Metaanalysen inkluderer desuden to dobbeltblindet undersøgelser, hvilket vil sige, at ingen af parterne ved hvem der er i interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Der er mindst risiko for bias ved at anvende dobbeltblindede undersøgelser (Andersen & Matzen, 2010). Samlet set vurdere vi det som en styrke at samtlige RCT er var enten enkelt- eller dobbeltblindet. Forfatterne til metaanalysen vurderede hvert studie og kategoriserede dem i lav risiko, høj risiko eller usikker risiko for bias. Det er dog bemærkelsesværdigt, at kun et studie udelukkende havde lav risiko for bias i alle punkter (Ovalle, et al., 1998). Derimod er der særligt et studie der skiller sig ud ved udelukkende at have usikker eller høj risiko for bias (Walass & Navarro, 1988). Det undrer os, at metaanalysen ikke tager konsekvens af vurderingen af bias og i det mindste ekskluderer det sidstnævnte studie. Metaanalysen omtaler muligheden for publikationsbias. De har, for at minimere risikoen for bias, anvendt et funnel plot. Da dette var symmetrisk, mener metaanalysen, at der ikke er risiko for publikationsbias, hvilket styrker metaanalysen. Derudover har de ligeledes lavet en grundig søgestrategi, hvor der er anvendt en lang række databaser, og der står hvilke ord, der er anvendt for at finde de forskellige artikler. Der vil dog altid være en risiko for publikationsbias, da der er en tendens til, at kun studier der viser en signifikant forskel bliver publiceret (Andersen & Matzen, 2010). Hvis en RCT er gennemført grundigt og systematisk er der ikke risiko for confounders, da grupperne er identiske bortset fra interventionen. En confounder er en ubemærket medvirkende faktor i forbindelse med interventionen, som er en potentiel årsag til resultatet. Hvis en confounder ikke opdages, kan det give anledning til bias (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen har udelukkende inkluderet studier vis randomisering er korrekt udført, hvorfor det må antages, at der ikke er risiko for confounders. Dog er det 23

24 bemærkelsesværdigt, at kun to ud af tre studier har GBS status på kvinderne. I Danmark har cirka 20 % af alle kvinder GBS og samtidig ved vi at GBS er den hyppigste enkeltårsag til neonatal infektion (Peitersen, et al., 2008). Hvis studierne ikke har taget højde for kvindernes GBS status, vil der være en risiko for, at kvinderne med GBS status ikke er fordelt ligeligt mellem de to grupper og kan være en mulig confounder. Dette er problematisk, da der derved er mulighed for confoundere og systematisk fejl, altså en bias Resultater Konklusion Metaanalysen konkluderer, at der ikke ses nogen signifikant forskel i maternel eller neonatal udkomme ved at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM. Før der er tale om en signifikant forskel i et forsøg, skal p-værdien være over en fastsat værdi. I metaanalysen fastsættes p-værdien 0,05. P-værdien er et udtryk for sandsynligheden for resultatet er fremkommet ved en tilfældighed eller om det er grundet interventionen. Jo større forskel der er mellem de to grupper, jo mindre sandsynligt er det, at resultatet er produkt af en tilfældighed (Andersen & Matzen, 2010, p. 89). I denne del af konklusionen mener vi, at metaanalysen svarer fyldestgørende på deres formål. Evidens betyder, at der foreligger statistisk sikkerhed for at en intervention har en effekt. Før der kan være tale om evidens bør der være flere studier af høj forskningsmæssig værdi, der peger i samme retning; det kan både være en positiv, negativ eller ingen effekt (Andersen & Matzen, 2010). Derved har dette projekt kunne finde frem til, at der ikke foreligger evidens for at anvende antibiotika profylaktisk ved PROM til terminen. Evidensen vil blive diskuteret i diskussionsafsnittet Underanalyse Metaanalysen laver desuden en underanalyse, hvor der inddrages kvinder med vandafgang > 12 timer. Der konkluderes, at disse kvinder har fordel ved at få profylaktisk antibiotika, da der ses en reduktion i andelen af kvinder. Kvinderne i interventionsgruppen reducerer deres risiko for chorioamnionitis med 51% og de reducerer deres risiko for endometritis med 88 % i forhold til kontrolgruppen. Der er ingen signifikant forskel mellem grupperne i antallet af 24

25 neonatale sepsis. De konkluderer, at hvert fødested bør overveje at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM, hvis fødslen vurderes langvarig. Det er bemærkelsesværdigt, at underanalysen ikke er en del af formålet med metaanalysen. Til underanalysen sammenlignes ikke fem, men tre RCT er med i alt 999 kvinder fra tre lande; Spanien, Portugal og Chile. Altså sammenlignes markant færre kvinder. Da metoden ikke beskrives, redegøres der ikke for, hvorfor der vælges at undersøge vandafgang efter 12 timer. På grund af overstående finder vi ikke belæg for underanalysen og det kan derfor diskuteres, om denne del af resultatet bør forkastes. Hvis vi antager at underanalysen er lavet korrekt og at deres resultater er valide, er det interessant at regne på deres resultater med henblik på formidlingen af risikoen og informationen til kvinden med PROM. Reduktionen i andelen af kvinder der får chorioamnionitis (51 %) og endometritis (88 %), lyder som nogle meget voldsomme tal. Vi har undersøgt dette nærmere. I kontrolgruppen får cirka 6 % af kvinderne chorioamnionitis, hvorimod kvinder i interventionsgruppen får chorioamnionitis i cirka 3 % af tilfældene. Så risikoen i interventionsgruppen er reduceret med cirka 50 %. Samtidig ville det være korrekt at sige, at 3 % (6 % - 3%) af kvinderne, der får profylaktisk antibiotika ved PROM >12 timer vil undgå chorioamnionitis. På samme måde kan formidlingen af risikoen for endometritis nævnes. Kvinderne i interventionsgruppen reducerer deres risiko for endometritis med 88 % i forhold kontrolgruppen. Risikoen kan også formidles ved at sige at gruppen der får profylaktisk antibiotika ved PROM > 12timer vil der være 0,5 % (0,9 % -0,4 %) der får endometritis. Formidling af risiko er komplekst, men for at lette forståelsen af risiko kan begrebet number needed to treat (NNT) anvendes (Sundhedsstyrelsen, 2006). Dette vil vi komme ind på i anden del af analysen. NNT er et udtryk for antal personer, der skal behandles for at undgå en negativ begivenhed (Andersen & Matzen, 2010). Tallene for at regne NNT ud er opgivet i analysen og det har vi gjort således: Interventionsgruppen: = 2,98 %

26 Kontrolgruppen: = 8,28 % 495 Dernæst kan man finde absolut risiko reduktion (ARR) ved at trække procentdelen fra hinanden således: 8,28 % - 2,98 % = 5,30 %. NNT finder man ved formlen 1/ARR(skrevet i decimaltal) = 1/0, personer. Det vil sige at man skal behandle 19 mennesker for at undgå at én kvinde får maternel infektion. Et andet begreb som kaldes number needed to harm(nnh), udtrykker det antal, der bliver udsat for en behandling samt dertilhørende bivirkninger uden effekt (Andersen & Matzen, 2010). I dette tilfælde skal man behandle 18 personer, som ikke vil få effekt af behandlingen, men påføres risikoen for bivirkninger. På samme måde er det regnet ud for neonatal infektion: Interventionsgruppen= =0,79 % 504 Kontrolgruppen: = 2,42 % 495 ARR= 2,42 % -0,79%= 1,63% hvilket omregnet til decimaltal = 0,0163 NNT= 1/ARR= 1/0,0163= 61 kvinder NNH=NNT-1= 61-1= 60 kvinder Disse resultater er regnet ud på baggrund af Eva Rydahls undervisning om absolutte og relative tal på jordemoderuddannelsen, og vi vil anvende resultaterne senere i analysen, som en måde at formidle risiko på Intern og ekstern validitet Validitet betyder gyldighed og benyttes til at vurdere og undersøge konklusionens troværdighed samt anvendelighed. Overordnet findes der to former for validitet; den interne og den eksterne. Intern validitet refererer til, hvor stringent forsøget er udført, sådan at risikoen for bias minimeres. På denne måde kan det vurderes, i hvor høj grad resultatet er et korrekt estimat af formålet (Andersen & Matzen, 2010). Metaanalysen har udført en grundig og systematisk søgestrategi og RCT erne blev kvalitetsvurderet af to uafhængige forskere, hvilket er en betingelse for at kunne opnå pålidelige resultater i 26

27 metaanalysen (Sundhedsstyrelsen, n.d.). Dette bidrager positivt til metaanalysens validitet. Til første del af konklusionen er metoden velbeskrevet så den eventuelt kan gentages, hvilket øger metaanalysens validitet. Som beskrevet i afsnittet om resultater er underanalysens metode ikke beskrevet, og dette svækker underanalysens validitet. Derfor anses denne del af konklusionen som upålidelig og ikke valid. Ekstern validitet omhandler generaliserbarheden af resultaterne - om hvorvidt man kan anvende resultatet i egen målgruppe og om det har klinisk relevans. Ekstern validitet er afhængig af stikprøve validitet samt økologisk validitet. Stikprøvevaliditet omhandler, hvorvidt stikprøven er repræsentativ og hvordan populationen udvælges (Andersen & Matzen, 2010). Der inddrages 2699 kvinder, hvilket er en stor stikprøve og må anses som værende repræsentativt. Interventionsgruppen og kontrolgruppen er sammenlignelige, og vi vurderer at resultatet med stor sandsynlighed er et udtryk for interventionen og ikke andet. Det faktum at stikprøverne er fra forskellige lande, der muligvis ikke minder om dansk praksis, kan have indflydelse på overførbarheden. I inklusionskriterierne inddrages ligeledes syge kvinder, for eksempel med præeklampsi og diabetes. Dette projekts formål er at undersøge den raske gravide kvinde, som forbliver en subpopulation i metaanalysen og derved forsvinder i resultaterne. Overordnet kan man sige at antibiotikapræparaterne er sammenlignelige. Økologisk validitet omhandler, hvorvidt studiet er udført i naturlige omgivelser eller i kunstige omgivelser. Hvis studiet er udført på laboratorier, er der stor risiko for, at den økologiske validitet er lav, da situationen er kunstigt opstillet (Aarhus Universitet, 2014). Metaanalysen har overordnet en høj økologisk validitet, da studiet bliver udført i naturlige omgivelser. Dog kan man sige, at for tre af studierne har selv de raske kvinder modtaget intravenøs placebo og dermed blevet påført en behandling, de ellers ikke ville have fået. Dette er med til at gøre situationen kunstig. For to af studierne redegøres der for GBS status, hvor det ikke gøres i tre af studierne. I dansk praksis undersøges kvinderne ikke for GBS rutinemæssigt og dette er med til at gøre situationen mere kunstig og mindske den økologiske validitet. 27

28 5.1.8 Sammenfatning Opsummerende finder vi, at der i høj grad er redegjort for metanalysens inklusions- og eksklusionskriterier, dog med undtagelsen af at kvinden med kompliceret graviditet eller med en sygdomstilstand ikke er blevet ekskluderet. Interventionen bliver beskrevet i ringe grad, herunder også de positive og negative virkninger interventionen kan have. På baggrund af metaanalysens statistiske udregninger af heterogeniteten blandt de fem inkluderede studier, vurderes disse til at være sammenlignelige. Dog opstiller de forbehold for eventuelle forskelle, som følge af forskellen i geografisk placering samt et tidsspænd på 26 år i studiernes alder. Bias har metaanalysen i nogen grad taget højde for. Som en styrke ved metaanalysen, er der kun udvalgt studier med en god randomisering, hvilket minimerer risikoen for confounders. En anden styrke er, at studierne enten er enkelt- eller dobbeltblindede. Omvendt forringes styrken, når metaanalysen inkluderer et studie, som de vurderer i høj risiko for samtlige af de typer bias, der undersøges for. Metaanalysen konkluderer, at der ikke er evidens for at benytte profylaktisk antibiotika til kvinder med PROM, fordi der ingen signifikant forskel er mellem intervention- og kontrolgruppen i reduktion af maternelle og neonatale infektioner. Metaanalysen laver imidlertid en underanalyse, hvor de kommer frem til, at der ved profylaktisk antibiotika er signifikant lavere forekomst af chorioamnionitis og endometritis hos kvinder med PROM over 12 timer. Metaanalysens overordnet konklusion bygger et klart formål samt en velredegjort metode, hvorfor vi vurderer, at den er valid. Derimod vurder vi metaanalysens underanalyse til at være mindre valid og det kan derfor diskuteres om underanalysens konklusion bør forkastes. Afslutningsvis vurderer vi, at metaanalysens første og overordnet konklusion samlet set er af god intern og ekstern validitet og at den derfor er overførbar til dansk praksis. Ud fra dette projekts systematisk fundne metaanalyse ses der ikke evidens for at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM. Før der er evidens for noget, skal der forelægge videnskabelig dokumentation for en årsagssammenhæng 28

29 (Andersen & Matzen, 2010). Derved har dette projekt ikke kunne finde frem til, at der er en evidens for at anvende antibiotika profylaktisk ved PROM til terminen. 5.2 Kvalitativ analyse I den kvalitative analyse vil vi undersøge, hvilke rammer der ligger for fyldestgørende information. I denne del af analysen arbejder vi ud fra en hermeneutisk tilgang. Før man kan foretage en tekstanalyse, er det vigtig at være sig bevidst om sine forforståelser. Forforståelsen er den baggrundsforståelse en forsker har taget med sig ind i et projekt. I et kvalitativt projekt har forforståelsen betydning gennem alle faser i projektet (Birkler, 2005). Vores forforståelser er skabt dels ud fra vores kliniske erfaringer, om at give fyldestgørende information samt vores ideal om, hvordan informeret samtykke bør indhentes. Vores forforståelser fra klinikken er, at der sjældent gives fyldestgørende information med alt hvad det indebærer, men at der oftest noteres i journalen, at der er indhentet et informeret samtykke. Dette modsiger vores ideal om, at jordemoderen skal give fyldestgørende information, som indeholder besked om indikation, virkning, bivirkning samt alternativ behandling. Det informerede samtykke skal altså indhentes på dette grundlag og formidles på en hensigtsmæssig måde, hvor kvindens integritet og selvbestemmelse respekteres. Gennem den kommende analyse vil disse forforståelser blive udfordret og hensigten er, at vi vil komme frem til en ny og mere nuanceret forståelse Jordemoderens lovmæssige forpligtelser Gennem jordemoderuddannelsen har vi lært, at jordemoderen har følgende retskilder; først og fremmest er der sundhedsloven, som jordemoderen er juridisk underlagt og dermed skal følge. Dernæst findes cirkulæret om jordemodervirksomhed, som omhandler specifikt jordemoderens virke, som jordemoderen også skal efterleve. Til sidst er der diverse vejledninger, så som SST's anbefalinger for svangreomsorgen, retningslinjer samt etisk kodeks som jordemoderen bør efterleve, men altså ikke juridisk underlagt. 29

30 Helt overordnet skal antibiotika lægeordineres før jordemoderen må give det til kvinden med PROM. Når antibiotika administreres, har jordemoderen ansvar for at give fyldestgørende information samt indhente et informeret samtykke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001, p. kap. 5). Det vi forstår ved at indhente et informeret samtykke er, at inden der påbegyndes en behandling, skal kvinden informeres om indikation for behandling samt mulige konsekvenser, hvis behandling ikke opstartes. Ydermere skal kvinden informeres om interventionens virkning, bivirkning og om der er en alternativ behandling (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. kap 5 16). På baggrunden af denne information kan kvinden vælge at give et samtykke til, at opstarte behandling eller vælge ikke at opstarte behandling. I Bekendtgørelsen om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysning mv. står der, at jordemødre skal indhente et informeret samtykke på baggrund af fyldestgørende information, hvilket uddybes herunder: "Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre behandlingsmuligheder samt oplysninger om konsekvenser af, at der ingen behandling iværksættes (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 1998, p. 4 stk 2). For at jordemoderen skal leve op til de lovmæssige forpligtelser om at give fyldestgørende information til kvinden med PROM, skal hun informere om indikationen, virkning og bivirkning samt andre behandlingsmuligheder. Først ved at inkludere denne relevante, og juridisk nødvendige information, kan kvinden foretage et valg på et grundlag af fyldestgørende information. Særligt ved forebyggende behandling kan den alternative behandling være vigtig at uddybe, da kvinden kun muligvis vil få gavn af behandlingen. En kvinde som er sund, rask og med en normal graviditet risikerer man at påføre bivirkninger, uden at hun får gavn af behandlingen (Kamper-Jørgensen, 2003). Vores erfaring fra klinikken er, at jordemoderen ofte noterer i journalen, at der med informeret samtykke gives profylaktisk antibiotika. Juridisk er jordemoderen forpligtet til at optegne journal, hvilket fremgår af Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger : Den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson skal 30

31 sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information, der er givet, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 1998, p. kap 4 19). Derfor er det for jordemoderen ikke udførligt at notere i journalen, at der er indhentet et informeret samtykke, hvis ikke der samtidig noteres, hvilken information der er givet på baggrund af samtykket. Fyldestgørende information dækker over mange aspekter, som nævnt ovenfor. Alle disse aspekter er jordemoderen juridisk forpligtet til at følge. Først når jordemoderen efterlever dette i praksis, kan det være korrekt af hende at notere i journalen, at antibiotika profylakse blev givet med informeret samtykke Kvindens autonomi Når vi analyserer det meningsbærende begreb autonomi, knytter det sig til personers frihed, livsønsker og valg, uden upassende indflydelse fra andre mennesker (Mathar & Morville, 2006). Autonomi forstår vi i dette projekt som kvindens selvbestemmelse. Selvbestemmelse belyses i sundhedsloven, hvis formål er, at fastsætte kravene til sundhedsvæsenet for at sikre patienters integritet og respektere deres selvbestemmelse (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, pp. kap 1, 2). I mødet mellem jordemoderen og kvinden med PROM, som tilbydes antibiotika profylakse, skal jordemoderen derfor imødekomme dette krav om at sikre kvindens integritet og selvbestemmelse. I jordemoderens etiske retningslinjer bliver dette aspekt også omtalt: Jordemoderen har en særlig forpligtelse til at sikre, at den enkelte kvinde får tilstrækkelige informationer på en for hende forståelig måde som en forudsætning for medbestemmelse. Når kvinden har truffet et informeret valg, støtter jordemoderen hende i beslutningen." (Jordemoderforeningen, 2010, p. stk 2). Det er altså en væsentlig del af jordemoderens pligt, når hun indhenter et informeret samtykke hos kvinden, at det dels gøres på et fyldestgørende grundlag og dels med respekt for kvindens autonomi. Altså ved informeret samtykke sikres kvindens selvbestemmelse. Som forudsætning for kvindens selvbestemmelse ligger hendes evne til at forstå sin egen situation og at kunne foretage et valg ud fra den givne information og 31

32 egne ønsker (Mathar & Morville, 2006), hvilket dette projekts defineret gravide kvinde, menes at være. Et andet vigtigt aspekt af autonomi er frivillighed, altså at man i forbindelse med selvbestemmelsen kan forfølge sine mål uden en form for kontrollerende indflydelse (Mathar & Morville, 2006). Når information gives vil den aldrig være neutral, dog bør jordemoderen være opmærksom på, at jo mere informationen er farvet i den ene eller anden retning, jo mindre vil kvinden kunne træffe et frivilligt valg (Niklasson, 2015). Kvindens frivillighed kan blandt andet blive farvet af, at jordemoderen ikke informerer fyldestgørende eller inddrager egne holdninger til valg eller fravalg af behandling. I mødet med jordemoderen er det vigtigt, at kvinden føler sig anerkendt, respekteret og at hendes selvbestemmelse kommer først. Når kvinden føler sig anerkendt, er der et godt grundlag for et ligeværdigt samspil mellem jordemoderen og kvinden (Niklasson, 2015, p. 110). Gennem nærvær, omsorg og støtte kan jordemoderen hjælpe kvinden med at træffe et, for hende rigtigt valg, i forhold til en behandling (Jordemoderforeningen, 2010, p. stk 2). Dette er et vigtigt element i den fyldestgørende information. I 2010 reviderede Jordemoderforeningen De etiske retningslinjer for jordemødre, da de fandt det nødvendigt, at understrege den gravide kvindes ret til selvbestemmelse og jordemoderens rolle i at respektere og støtte kvinden i hendes valg. Dette på baggrund af en moderne tendens til at fagprofessionelle ikke længere skulle fremstå som bedrevidende eksperter, men snarere formidler af viden, som kvindens selv skal tage til vurdering. Den gravide bliver på den måde ekspert i sit eget liv (Niklasson, 2015, p. 83). For at kvinden kan sætte sin selvbestemmelse i kraft bør det ske på et nuanceret grundlag med fyldestgørende information. For at jordemoderen kan give denne fyldestgørende information bør hun både overveje, hvordan der skal informeres, og hvad der skal informeres om. Opsummerende kan siges, at kvindens autonomi kan undermineres, hvis jordemoderen ikke lever op til sin forpligtelse om fyldestgørende information ved indhentning af informeret samtykke. 32

33 5.2.3 De kliniske retningslinjer De kliniske retningslinjer kan anvendes af jordemødre og andre involverede fagprofessionelle, som en del af en beslutningsproces på de danske fødesteder og kan sikre en evidensbaseret praksis samt give behandlingsvejledning om specifikke emner indenfor vores fagområde (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000). Jordemoderen er ikke juridisk forpligtet til at følge disse retningslinjer, men når hun skal give fyldestgørende information om den pågældende behandling til kvinden, beskriver retningslinjerne den behandlingsform, de anbefaler på netop det fødested (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000). Retningslinjerne kan påvirke jordemoderen, idet hun kan føle sig forpligtet til at følge dem, da loyaliteten overfor arbejdspladsen kan influere. I artiklen Guideline-Centered Care: A Two-edged Sword" belyses problematikken og der udtrykkes en bekymring om forståelsen af de kliniske retningslinjer. Her fremgår det, at der er en tendens til, at retningslinjer ikke tolkes som vejledende, men derimod bliver tolket som lov og fulgt ukritisk (Kotaska, 2011). Yderligere kan de kliniske retningslinjer fremstå generaliserende, hvilket kan reducere jordemoderens muligheder for at sikre medinddragelse af den enkelte kvindes autonomi, værdier og ønsker. Et konkret eksempel på dette er Rigshospitalets retningslinje for PROM: Ved vandafgang mere end 24 timer kontrolleres CRP og leukocytter og der påbegyndes antibiotisk behandling som ved GBS regime (Region Hovedstaden, 2014). Dette ligger ikke op til en individuel behandling med plads til, at jordemoderen kan informere kvinden med udgangspunkt i hendes specifikke forløb. Snarere tyder det på en udmelding om, at der kun er én måde at handle på og at dette er den eneste rette vejledning jordemoderen kan give kvinden. I samtlige af vores udvalgte retningslinjer bliver der ikke beskrevet en alternativ behandling til profylaktisk antibiotika, hvilket yderligere kan vanskeliggøre jordemoderens muligheder for at give den fyldestgørende information, som ethvert informeret samtykke skal bygge på (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 1998, p. kap 1 1). Det er dog vigtig at pointere, at jordemoderen altid har et selvstændigt ansvar i sit faglige virke, og at afvigelser fra de kliniske retningslinjer er tilladt, hvis de 33

34 bygger på konkret vurdering af de givne omstændigheder (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000, p. 1). Hvis en retningslinje ikke opdateres løbende i takt med der kommer ny og valid viden på området, kan det også påvirke jordemoderen i hendes mål om at give kvinden fyldestgørende information. De udvalgte retningslinjer inddrager dags dato ikke de konkrete anbefalinger fra SST s vejledning om antibiotikabehandling om blandt andet, at der kun skal behandles med antibiotika, hvis der reelt er bevis på infektion (Sundhedsstyrelsen, 2014). På baggrund af ovenstående kan siges at jordemoderen bør arbejde evidensbaseret, og det er derfor vigtigt, at hun er orienteret om grundlaget for de kliniske retningslinjer samt instrukser. Jordemoderen bør bruge retningslinjerne velvidende om, at afvigelser fra de kliniske retningslinjer er lovlige, hvis de er velbegrundede (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000, p. 1). Dette gør, at jordemoderen ikke alene kan læne sig op ad retningslinjerne når hun skal give fyldestgørende information til kvinden Formidling af risiko Når jordemoderen skal give fyldestgørende information indebærer dette, at hun formidler en risiko til kvinden, både for og imod behandling. Ifølge SST s temahæfte Kommunikation om forebyggelse og sygdomsrisici vil risikokommunikation altid indeholde moralske budskaber om, at der er nogle måder at leve på, som er mere rigtige end andre. En sådan styring er ikke nødvendigvis et onde, men et vilkår for al risikokommunikation (Sundhedsstyrelsen, 2006). Målet er ikke at undgå styringen, men at være sig den bevidst når risici formidles, sådan at patienten stadig har en mulighed for at frasige sig behandlingen. Ifølge Breck er der tre tilgange at formidle risiko på; en objektiv, subjektiv og en konstruktivistisk tilgang. En objektiv tilgang beskriver fænomeners sandsynligheder og konsekvenser ved brug af statistiske tal. Denne tilgang ligger sig op af den naturvidenskabelige risikoopfattelse, hvor samfundsmæssige og etiske aspekter ikke medtages i vurderingen af en risiko (Breck, 2001, p. 77). Med denne filosofiske tænkning vil man gå ud fra, at alle individer er fornuftige og økonomisk tænkende, der alle 34

35 selvstændigt vil kunne opveje fordele og ulemper og foretage et rationelt valg (Breck, 2001, p. 29). I formidlingen af tal kan både lægfolk og sundhedsprofessionelle have problemer med at tolke de tal og procenter, der bliver brugt til risikoformidling. Det kan være svært at forstå tallene og endnu sværere at afgøre, hvilken betydning de har for det enkelte individ (Sundhedsstyrelsen, 2006). For at lette jordemoderens formidling af risiko kan man anvende begrebet NNT. Men en dansk undersøgelse viser, at NNT kan medfører misforståelser (Sundhedsstyrelsen, 2006). Så selvom fagpersonen forstår resultatet og kan formidle resultatet korrekt, kan modtageren alligevel misforstå budskabet. Dette skal jordemoderen være sig bevidst om i formidlingen af risiko og hun bør overveje hvorvidt det er sikkert at formidle risiko i tal. Hvis vi inddrager tallene fra første del af analysen, kan jordemoderen for eksempel vælge at formulere risikoen som: "Ved brug af forebyggende antibiotika efter 12 timer med PROM er der 5,3 % færre der får maternel infektion og 1,63 % færre der får neonatal infektion". Omvendt kan samme risiko også formidles på denne måde: "Ved at behandle 19 kvinder med profylaktisk antibiotika efter 12 timer med PROM, undgår 1 kvinde infektion. På samme måde skal man behandle 61 kvinder med antibiotika for at 1 barn undgår neonatal sepsis." Begge udtalelser er korrekte, men kan opfattes forskelligt, hvorfor det er udfordrende for jordemoderen at formidle tallene på en forståelig måde for kvinden. Ved den subjektive risikoformidling lægges der vægt på, at den objektive tilgang ikke kan stå alene, da resultater tolkes og opleves forskelligt. Breck uddyber, at man ikke udelukkende kan se risiko ud fra en objektiv tilgang, men at alle individer forstår risiko forskelligt (Breck, 2001, p. 32). Risikoformidling kræver forståelse og forståelse tager tid. Der bør være plads til en fortolknings- og forhandlingsproces i mødet mellem sundhedsperson og patient (Sundhedsstyrelsen, 2006). Formidling af risiko forudsætter at der lægges samme betydning i de ord, der anvendes. Et eksempel er når jordemoderen formidler risikoen for infektion relateret til PROM. Jordemoderen kan som fagperson tillægge ordet risiko én betydning, mens kvinden, med hendes forforståelse, kan tillægge det en anden betydning. Derfor kan informeret 35

36 samtykke ikke gives som en envejskommunikation, men jordemoderen bør indlede en dialog, så hun sikrer kvindens forståelse og medinddrager kvindens overvejelser i en forhandlingsproces. I den konstruktivistiske formidling af risiko, skelnes der ikke mellem objektiv og subjektiv tilgang, men i stedet forstås risiko ud fra kulturel og social kontekst (Breck, 2001). Det vil sige, at noget der tolkes risikobetonet i én kultur, kan tolkes uden risiko i en anden kultur. Som et eksempel kan jordemoderen være en del af en fødekultur, hvor det er normalt at anvende profylaktisk antibiotika, hvorimod kvinden kan færdes i en anden kulturel og social kontekst, hvor risikoen ved profylaktisk antibiotika opfattes anderledes. Når jordemoderen skal give fyldestgørende information ser vi det nødvendigt at medtænke de forskellige tilgange til risikoformidling. Forskellige kvinder kan have gavn af forskellige tilgange, hvorfor jordemoderen i den enkelte situation bør vurdere hvilken tilgang der gavner kvinden bedst. Jordemoderens formidling af risiko kræver en forhandlingsproces gennem dialog, hvor kvindens forståelse medinddrages, sådan at jordemoderen sikrer, at kvinden har samme forståelse af den pågældende risiko. Dette er elementært, også fordi kvinden kan komme fra en kulturel og social kontekst, hvor risiko opfattes anderledes Sammenfatning Ovenstående har vi analyseret, hvilke rammer der ligger for fyldestgørende information. Jordemoderen har en juridisk ramme for at give fyldestgørende information, som hun altså har pligt til at følge. Dette indebærer at inden en behandling opstartes skal kvinden give samtykke til denne. Samtykket skal gives på et grundlag af fyldestgørende information og indebærer behandlingens indikation, virkning, mulige bivirkninger, relevante forebyggelses- og behandlingsmuligheder (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001). Det er først juridisk korrekt af jordemoderen, at journalføre at der er givet profylaktisk antibiotika med informeret samtykke, når ovenstående er udført. Kravet til jordemoderen om at give kvinden fyldestgørende information ved behandling med profylaktisk antibiotika skal ske i respekt for kvindens autonomi (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, p. kap 1 2). Kvinden har ret til 36

37 at blive informeret uden kontrollerende indflydelse. Desuden skal hun ses som et individ med egne værdier og holdninger og hvor kvindens selvbestemmelse skal respekteres. Kvindens autonomi kan altså undermineres, hvis jordemoderen ikke lever op til sin forpligtelse om fyldestgørende information. Hvad der også kan bidrage til rammerne for at jordemoderens information bliver fyldestgørende, er de kliniske retningslinjer. Disse er tiltænkt som vejledende og udtrykker, hvilken håndtering fødestedet anbefaler i forhold til PROM. Jordemoderen bør agere ud fra den nyeste foreliggende evidens, og vide at afvigelser fra de kliniske retningslinjer er tilladt, hvis de er velbegrundet ud fra det kliniske skøn af de givne omstændigheder (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2000). Vores udvalgte retningslinjer finder vi ikke udførligt formuleret som støtte til jordemoderen, når hun skal give fyldestgørende information. Kommunikation er et nøgleord i ethvert møde og jordemoderen står overfor en række valg, når hun skal formidle risikoen ved antibiotika profylaksen. Forskellige kvinder kan have gavn af forskellige formidlingsmåder, hvorfor jordemoderen i den enkelte situation bør vurdere, hvilken måde der gavner kvinden bedst. Risikoformidling kræver en forhandlingsproces, hvor kvindens forståelse medinddrages, sådan at jordemoderen sikrer, at kvinden har samme forståelse af den pågældende risiko. 37

38 6. Diskussion I det følgende afsnit vil analysens vigtigste fund danne omdrejningspunkt for en diskussion. De vigtigste fund vurderer vi at være metaanalysens evidens og hvad fyldestgørende information bør indeholde. Først vil evidens for profylaktisk antibiotika ved PROM blive diskuteret op imod dansk og norsk praksis. Dernæst vil vi diskutere, hvad fyldestgørende information i forhold til profylaktisk antibiotika bør indeholde set ud fra et nuanceret perspektiv af antibiotikas langtidseffekter. Til sidst vil vi komme ind på kritik af egen metode. 6.1 Evidens Igennem analysefundene er vi kommet frem til, at der i metaanalysen ikke kan påvises nogen evidens for at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM. Vi vil ud fra denne forskningsbaserede viden diskutere, om anvendelsen af profylaktisk antibiotika, bør gøre sig gældende i dansk praksis. Der ses en tydelig tendens til, at der kommer flere restriktioner hvad angår antibiotika. WHO kommer med varsler om, at hvis vi ikke forsøger at minimere risikoen for multiresistente bakterier, vil vi i det 21. århundrede ikke kunne kurere almindelige infektioner (World Health Organization, 2014). SST s anbefalinger om antibiotikaordination er ligeledes en generel anbefaling om at læger bør undgå brugen af unødvendig af antibiotika (Sundhedsstyrelsen, 2014). DSOG s guideline om antibiotika kommer med en mere specifik vejledning til det obstetriske område, hvor de specificerer, at der skal være tungtvejende evidens for at anvende antibiotika profylaktisk (DSOG, 2012). Der er altså en nyere tendens til at der kommer restriktioner, hvad angår brugen af antibiotika. Det er dog bemærkelsesværdigt at disse restriktioner er svære at genfinde på det obstetriske område (Tejada, 2014). Vi har undersøgt hvilke studier der ligger til grund for DSOG s anbefaling om PROM samt nogle udvalgte kliniske retningslinjers referencer. Disse er af ældre karakter, hvilket vi ser som en svaghed af praksis, da nyere studier har mulighed for at opveje antibiotikas langtidseffekter. Ældre studier kan godt være valide og brugbare, men på dette område vil ældre studier ikke have mulighed for at inddrage den nye tendens med at anvende antibiotika med omtanke. Derfor mener vi, at studier af nyere 38

39 dato er mere pålidelige til at vurdere om profylaktisk antibiotika er anbefalingsværdig. På trods af adskillige anbefalinger om varsom brug af antibiotika udstedt af blandt andet WHO, SST og DSOG anvendes antibiotika profylakse på alle de udvalgte danske hospitaler. Proceduren er profylaktisk antibiotika efter 18-24timer med vandafgang for at undgå infektion. Dertil skal nævnes, at det ikke fremgår af de kliniske retningslinjer, at antibiotika skal bruges med omtanke og ligeledes bliver den alternative behandling ikke beskrevet. Den logiske argumentation for brugen af profylaktisk antibiotika, er at forebygge maternel og neonatal infektion, da det kan være alvorligt for begge (Brunstad & Tegnander, 2010). Barnet kan få infektioner som meningitis og sepsis, der i værste fald kan være dødelige, og ifølge NICE Guidelines er de tidligt indtræden neonatale infektioner signifikant årsag til mortalitet og morbiditet hos nyfødte (NICE, 2012). Derfor er antibiotika berettiget i de tilfælde, hvor der er en klar mistanke eller kendskab til en infektionstilstand. Men med metaanalysens fund, der ikke finder signifikant reduktion af infektioner ved antibiotika profylakse, kan det tænkes at vi i Danmark overbehandler mange raske kvinder og børn. Metaanalysens fund finder dog en signifikant fordel ved antibiotika profylaksen hos kvinder med vandafgang i over 12 timer. Selvom denne konklusion bygger på metaanalysens underanalyse, som der ikke metodisk er redegjort for, kan det dog tyde på at varigheden af vandafgang er af betydning i denne problematik. En svensk artikel fra Dagens Medicin, udtrykker en bekymring for overbehandling af raske patienter. De skriver, at vi ofte behandler kvinder og børn for en sikkerhedsskyld og at denne overbehandling muligvis vil resulterer i, at folk mister tilliden til deres egen evne til at genkende tegn på infektion eller sygdom (Wiklund, 2013). Samtidig kan vi sige, at ved at overbehandle kvinderne, tager vi det kliniske skøn fra jordemoderen. Vi mener, at jordemødre skal have tillid til deres kliniske skøn for at kunne opspore tegn på afvigelser fra det normale. Det må tænkes, at hvis man kun behandler ved indikation på infektion bibeholder man en række fødsler normale og disse forbliver indenfor jordemoderens virksomhedsområde (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 39

40 2001). Hvis der skulle opstå tegn på infektion hos kvinden med PROM har jordemoderen ansvar for at opspore disse. De kliniske tegn på infektioner er; temperatur >38 grader, afvigende puls og BT, ømhed og smerter i uterus, utilpashed, rødme og varme på hud, forhøjet CRP og leukocytter, afvigende hjertelyd og ildelugtende fostervand eller mekonium til blandet fostervand (Brunstad & Tegnander, 2010, p. 548). Ifølge DSOG er der er en alternativ behandling til profylaktisk antibiotika. Den alternative behandling forudsætter en normal singelton graviditet >37uger, hovedpræsentation, normal reaktiv CTG, klart forstervand, ingen feber, ingen påvisning af GBS og det skal være kvindens ønske. Ved den alternative behandling gives der antibiotika ved tegn på infektion (DSOG, 2009). Det er bemærkelsesværdigt at ingen af de danske kliniske retningslinjer beskriver denne alternative behandling som en mulighed. Norsk praksis er, at der ved PROM afventes med igangsættelse i 24 timer og at antibiotika ikke anvendes profylaktisk, men udelukkende ved tegn eller mistanke om infektion. I norsk praksis overvejes det, at anvende antibiotika profylaktisk, hvis der har været vandafgang i mere end 48 timer, mere end 10 vaginaleksplorationer eller hvis mater har diabetes (Oslo universitetssykehus, 2013). Derudover vaginaleksploreres der ikke før kvinden er i aktiv fødsel, for at undgå at indføre bakterier og dermed øge risikoen for infektion (Norsk Gynekologisk Forening., 2014). Det kunne have været interessant, at undersøge om der er flere tilfælde af maternel og neonatale infektioner i Norge, men dette har vi ikke kunnet finde tal på. Dog kan vi sammenligne maternelle og neonatale dødsfald. I 2013 døde der i Danmark 5 kvinder per fødsler (WHO, 2013) mens der i Norge døde 4 per fødsler (WHO, 2013). Neonatal død i DK 2013 var 2,4 % af alle nyfødte (WHO, 2013)og i Norge ,6 % af alle nyfødte (WHO, 2013). Ud af disse tal kan vi se, at maternel og neonatal morbiditet er sammenlignelige i de to lande, og ved en afventende antibiotika behandling er der ikke højere maternel eller neonatal morbiditet. Ud fra norsk og dansk praksis, som begge bygger deres retningslinjer på et evidensgrundlag, kan vi altså se en divergens i evidenserne. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt der kan være evidens både for og imod den samme 40

41 praksis. Enkin udfolder evidensbegrebet og mener, at fødslen med alle dets elementer er kompleks. Forskeren bør kigge på kompleksiteten og vedkende sig, at det ikke er enkelte faktorer der påvirker resultatet, men at man derimod må undersøge sammenhængen mellem faktorerne. Ifølge Enkin må vi tillade udvikling af nye forskningsdesign til at kunne producere en ny form for viden, hvor det ikke kun er EBM s syn på evidens, der anerkendes. Komplekse problemstillinger bør belyses gennem flere metoder for at finde frem til en evidens der anerkendes som valid (Enkin, 2006). Det kan derfor være misvisende udelukkende at bygge praksis på evidens ud fra videnskabelige studier. Når vi skal vurdere, hvorvidt der er evidens for anvendelse af profylaktisk antibiotika hos kvinden med PROM, bør en enkelt evidens ikke stå alene, men der må være flere evidenser fra andre metoder, der skal være med til at bestemme praksis. 6.2 Fyldestgørende information Gennem den kvalitative del af analysen, kom vi frem til at fyldestgørende information bør indeholde en række elementer, før at jordemoderen kan indhente et juridisk korrekt informeret samtykke. Den fyldestgørende information indeholder blandt andet information om bivirkninger, hvor kvinden skal informeres om de mest almindelig og alvorlige bivirkninger. Med til bivirkninger hører ligeledes mulige langtidseffekter af interventionen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 1998, p. stk 2.3). Ifølge artiklen: Antibiotic Use and Misuse during Pregnancy and Delivery foreligger der tungtvejende bevis for, at der kan være alvorlige komplikationer forbundet med brugen af antibiotika (Tejada, 2014). De fleste studier om antibiotika i det obstetriske felt undersøger fordelene ved antibiotika på kort sigt, mens meget få fokuserer på langtidseffekterne forbundet ved antibiotika (Tejada, 2014). Der findes et studie, hvor der inddrages 668 danske kvinder. Her anslås det at 34 % får antibiotika i løbet af graviditeten eller i forbindelse med fødslen. Dette er et relativt stort antal i forhold til, at Danmark generelt har et lavt forbrug af antibiotika (Greub, 2014). Denne procentsats vurderer vi til at være et realistisk bud på antallet af danske gravide kvinder og fostre der bliver behandlet med antibiotika. Det overordnede problem er, at antibiotika både skader patogene og 41

42 apatogene bakterier (Blaser, 2011). Spørgsmålet er, om vi ved at påføre mulige langtidseffekter på så stor en del af vores befolkning gør mere skade end gavn? I denne diskussion vil vi særligt fokusere på disse langtidseffekter; udviklingen af multiresistente bakterier, forandring af maternel og neonatal tarmflora samt risikoen for epigenetiske forandringer. På det obstetriske område er der et overforbrug af antibiotika, som kan føre til udvikling af multiresistente bakterier (Tejada, 2014). Ifølge SST s vejledning om ordination af antibiotika, påvirker antibiotika den samlede bakterieflora, hvorved risikoen for udvikling af resistente bakterier øges. SST ønsker generelt at begrænse brugen af antibiotika, sådan at vi også i fremtiden kan behandle almindelige sygdomme, der er forårsaget af bakterier (Sundhedsstyrelsen, 2014). Det er dog bemærkelsesværdigt, at denne anbefaling fra SST ikke kommer til udtryk i obstetrikken. Dette på trods af, at både læger og jordemødre bør orientere sig om SST s anbefalinger. I det førnævnte danske studie blev maternel og neonatal tarmflora undersøgt. Der konkluderes at forbrug af antibiotika i graviditeten fører til forandringer i vaginalflora og denne ændring af bakteriekultur vil kolonisere den nyfødte. Det er usikkert hvad koloniseringen af de ændrede bakterier helt præcist gør, men noget tyder på at bakterierne vil være de samme resten af barnets liv (Greub, 2014). Ifølge Tore Midtvedt kan der efter en antibiotikabehandling gå op til et år før tarmfloraen gendannes og i nogle tilfælde forbliver den en varig forstyrrelse. Det er ikke nødvendigvis farligt at mangle en bakterie, men mangel på vigtige bakterier kan føre til sygdom (Larsen, 2015). Denne mulige langtidseffekt ved antibiotika, mener vi, skal nævnes som led i jordemoderens fyldestgørende information til kvinden. Et andet væsentligt aspekt ved bivirkninger er de epigenetiske forandringer, som skyldes ydre påvirkning af DNA et, sådan at nogle gener tændes og andre slukkes (Epigenetik -hvordan mad påvirker vores gener, 2009). Nyere forskning viser at fødslen er et vigtigt tidsrum, hvor der også i den korte periode kan opstå epigenetiske forandringer. Gennem rotteforsøg er det vist at antibiotika kan 42

43 forandre hvordan gener kommer til udtryk og hvordan tarmfloras sammensætning ændres. Denne forandring havde betydning for rotteungernes immunsystems udvikling og funktion (Dahlen, et al., 2013). Muligvis kan der ligeledes ske en epigenetisk forandring ved brugen af antibiotika hos mennesket. Nyere forskning har vist at antibiotika kan forårsage adipositas og atopiske sygdomme, såsom astma, eksem og allergier (Dahlen, et al., 2013). De nævnte mulige langtidseffekter ved antibiotika leder os frem til spørgsmålet om, hvorvidt man overhovedet bør bruge antibiotika profylaktisk. Ved forebyggelse forsøger man at mindske eller forhindre udviklingen af sygdom og uønskede tilstande (Sundhedsstyrelsen, 2005). Det logiske argumentet for at anvende antibiotika som forebyggende behandling ved PROM, er at undgå maternelle og neonatale infektioner, som er alvorlige og kan i værste fald være dødbringende. Ifølge DSOG bør der være tungtvejende evidens for at bruge antibiotika profylaktisk, for ikke at påføre kvinden og barnet mere skade end gavn (DSOG, 2012). Det er interessant at DSOG kommer med denne anbefaling i 2012, da de ikke har opdateret deres egen anbefaling om PROM fra Ifølge SST s anbefalinger for svangreomsorgen bør der generelt gives så lidt medicin til gravide som mulige. Samtidig er det vigtigt, at gravide får den relevante medicinske behandling, når indikationen er velbegrundet (Sundhedsstyrelsen, 2013, p. 80). Udover de nævnte bivirkninger, både på kort og langt sigt bør jordemoderen informere om den alternative behandling. Vores erfaring er, at jordemødre som udgangspunkt følger de kliniske retningslinjer på deres arbejdsplads på grund af loyalitet. I de kliniske retningslinjer er den alternative behandling ikke beskrevet. Dette er et problem, når vi ved hvor meget magt de kliniske retningslinjer har i forhold til jordemoderens information, da dette kan betyde at kvinderne ikke bliver informeret om en alternativ behandling. I sundhedsloven står der udførligt, at kvinden skal have et tilbud om alternativ behandling. Den alternative behandling til profylaktisk antibiotika er ikke beskrevet i retningslinjerne. Dette sætter jordemoderen i et dilemma, da hun både skal være loyal overfor sin arbejdsplads samt lægernes ordinationer, men samtidig tilbyde 43

44 kvinden en alternativ behandling til profylaktisk antibiotika. Informationen skal gives på en måde, så kvinden får tilstrækkelig information til at træffe et valg. Et af de elementære formål med sundhedsloven er, at kvindens autonomi respekteres og at kvinden skal give samtykke før et behandlingsforløb kan opstartes (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010). I og med jordemoderen skal give fyldestgørende information medfølger der et stort ansvar om, at gøre dette så hensigtsmæssigt som muligt. Med denne viden bør jordemoderen, når hun skal informere kvinden om mulige bivirkninger, pointere at kvinden får antibiotika forebyggende og dermed er det ikke sikkert at hun vil have gavn af behandlingen. Derudover kan antibiotika medføre både kortvarige- og langvarigeffekter for hende og barnet. 6.2 Diskussion af valget af projektets metode I dette afsnit vil vi forholde os kritisk til projektets metode og reflektere og diskutere denne. Derudover vil vi vurdere hvilken påvirkning den valgte metode kan have på vores resultater. Første del af problemformuleringen ligger op til at anvende en kvantitativ tilgang. Derudover valgte vi kritisk rationalisme, som erkender risikoen for at fejl kan opstå, hvilket gør at eventuelle fejl kan opdages og derved tages højde for. I vores kvantitative litteratursøgning har vi tilstræbt, at holde os så objektive som muligt. Vi lavede en objektiv udvælgelse af litteratur på baggrund af en systematisk søgning. Til udvælgelsen af litteratur definerede vi klare inklusionsog eksklusionskriterier, sådan at vi ikke blev påvirket af vores forforståelser. Vi har lavet en omfangsrig systematisk litteratursøgning, der menes at kunne afdække vores problemfelt. Dog kan vi ikke være sikre på, at vi kom frem til alle relevante studier, som vi derved ikke havde mulighed for at vurdere. Vi fik undervisning i at udfærdige en fyldestgørende litteratursøgning, hvilket er en styrke i vores projekt. Derudover er der en generel mulighed for publikationsbias, da man ved at der er en tendens til, at kun de studier der viser en forskel bliver publiceret (Andersen & Matzen, 2010). Til litteraturudvælgelsen kan det kritiseres, at vi kun har inddraget en enkelt metaanalyse når projektets ene formål er, at finde frem til hvilken evidens, der 44

45 foreligger om at bruge profylaktisk antibiotika ved PROM. Det kan derfor diskuteres i hvor høj grad vi finder tungtvejende evidens på området, men vi kom frem til, at projektets omfang kun muliggjorde at denne ene metaanalyse blev inddraget. En styrke ved projektet er udvælgelsen af forskningsdesignet, da en metaanalyse ligger højeste i evidenshierarkiet (Andersen & Matzen, 2010). Projektet afgrænses til at omhandle normale gravide med PROM. En kritik mod projektet er, at metaanalysen også omhandler syge gravide og at den normale gravide derved forbliver en subpopulation, som vi dermed ikke kan sige noget om. På den anden side er dette faktum netop med til at styrke den økologiske validitet og dermed lettere at overføre til dansk praksis. Anden del af problemformuleringen lagde op til en kvalitativ tilgang og derudover valgte vi at anvende hermeneutikken som metode. Den hermenautiske tilgang er en anerkendt metode til at opnå viden om forståelse og mening (Rønn, 2006). Forskeren vil være præget af sin subjektivitet, men da vi argumenterer fyldestgørende for hvilken empiri og teori, der anvendes i den kvalitative analyse, vil vi mene, at det er en pålidelig viden vi kommer frem til og som relevant kan besvare vores problemformulering. Vi anvendte den hermeneutiske cirkel, hvor vi undersøgte delelementer og helhed gennem vores forforståelser og dermed kom vi frem til en ny og mere nuanceret viden, som erstattede vores tidligere forforståelse. Vi lavede en usystematisk kædesøgning og vedkender at vores forforståelser har påvirket denne proces. Løbende i alle projektets faser har vi fundet det vigtigt, at redegøre for vores forforståelser, da vi ved at disse kan påvirke alle faser (Birkler, 2005). Ved at nævne vores forforståelser, har læseren mulighed for at vurdere, i hvor høj grad projektet er påvirket af vores forforståelser. Med vores videnskabsteoretiske overvejelser og valg af metode til besvarelse af problemformulering kommer vi frem til, at dette var en brugbar tilgang til at svare på denne. 45

46 7. Konklusion Med afsæt i vores analyse og diskussion vil vi besvare problemformuleringen, som lyder: Hvilken evidens er der for at anbefale den gravide kvinde antibiotika profylakse ved PROM? Hvordan kan jordemoderen på dette grundlag give en fyldestgørende information, så kvinden kan træffe et valg om behandlingsmuligheder? På baggrund af den valgte metaanalyse, finder vi ikke evidens for at anvende profylaktisk antibiotika ved PROM. Vi konkluderer dette på et grundlag af en enkelt metaanalyse, og det vil kræve inddragelse af flere studier for at evidensen bliver tungtvejende nok til at drage anbefalinger til brug i praksis. Vi konkluderer at anvendelsen af profylaktisk antibiotika kan være problematisk, hvis det påfører kvinden mere skade end gavn. Det kan undre os, at man på det obstetriske område ikke har taget stilling til SST, WHO og DSOG som advarer mod overforbrug af antibiotika. Norsk praksis bidrager yderligere til denne undren. Jordemoderen står overfor et stort dilemma når hun skal give fyldestgørende informationen til kvinden med PROM. Jordemoderen er juridisk forpligtet til at informere om virkning, kort- og langsigtet bivirkninger samt den alternative behandling, og dette skal ske med respekt for kvindens autonomi. Da de kliniske retningslinjer ikke indeholder de nødvendige beskrivelser for at give denne fyldestgørende information og når de er styrende for hendes praksis, kan dilemmaet optræde. Ved anvendelsen af profylaktisk antibiotika ved PROM er der mange vigtige informationer som skal og bør medtages, herunder at det er en forebyggende intervention. Jordemoderens nuværende rammer for at give fyldestgørende information er ikke optimale og kan virke modstridende. Dette kan derfor vanskeliggøre jordemoderens muligheder for at opfylde det juridiske krav om at give fyldestgørende information. Jordemoderen står derfor overfor et individuelt valg om, hvor hun skal ligge vægten i informationen. 46

47 8. Litteraturliste Andersen, I. B. & Matzen, P., Evidensbaseret medicin. By ikke oplyst: Gads forlag. Birkler, J., Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard Danmark. Blaser, M., Stop the killing of beneficial bacteria. Nature, 08 25, pp Breck, T., Dialog om det usikre - nye veje i risikokomunikation. Viborg: Akademisk Forlag A/S. Brunstad, A. & Tegnander, E., Jordemorboka Ansvar, Funksjon og Arbeidsområde. Oslo: Akribe AS. Cararach, V. et al., Administration of antibiotics to patients with rupture of membranes at term. Acta Obstet Gynecol Scand, Issue 77., pp Dahlen, H. G. et al., The EPIIC hypothesis: Intrapartum effects on the neonatal epigenome and consequent health outcomes. Medical Hyptheses, 14. januar, pp Danmarks Statestik, [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 20. maj 2015]. DSOG, PROM -primær vandafgang nær/ved terminen. [Online] Available at: [Accessed 8. april 2015]. DSOG, ANTIBIOTIKA. [Online] Available at: %204%2012.pdf [Senest hentet eller vist den 10. april 2015]. Enkin, M., Beyond Evidens: the Complexity of Maternity Care. BIRTH 33:4, December, pp Epigenetik -hvordan mad påvirker vores gener [Film] Tyskland: Danmarks Radio. Geilje, N. & Grimen, H., Samfundsvidenskabernes forudsætninger. Vejle: Hans Reirzels Forlag. Greub, G., Antibiotic during pregnancy alters the sommensal vaginal microbiota. Clinical Microbiology and Infection, 13. November, pp Hannah, M. E., Huh, C., Hewson, S. A. & Hannah, W. J., Postterm Pregnancy: Putting the Merits of a Policyof induction os Labor into perspective. Birth, 1. Marts, pp Hansen, A. D. et al., Samfundsvidenskabens videnskabsteori - en indføring. København: Hans Reitzels. Helse Stavanger HF, [Online] Available at: [Accessed 10. april 2015]. Jordemoderforeningen, Jordemoderens Etiske retningslinjer. [Online] Available 47

48 at: Forskning/Etiske_retningsli njer/etiske_retningslinjer_2010.pdf [Senest hentet eller vist den 2015 maj 14]. Kamper-Jørgensen, F., Forebyggende sundhedsarbejde. 4. udgave red. København: Munksgaard. Kotaska, A., Guideline-centered care: A Two-edged Sword. Birth -issues in perinatal care, 38(2), pp Ladfors, L., Mattsson, L.-å., Eriksson, M. & Fall, O., A randomised trial of two expectant managements of prelabour rupture of the membranes at 34 to 42 weeks. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, August, pp Larsen, K. N., Antibiotika kan forårsaka kroniske sykdommer. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 19. maj 2015]. Lægemiddelindustriforeningen, u.å. [Online] Available at: [Accessed 10. april 2015]. Mathar, H. & Morville, A., Autonomi og informeret samtykke i sygeplejepraksis. Klinisk Sygepleje, nr 4, pp Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Bekendtgørelse om information og samtykke og videregivelse af helbredelsoplysning mv, BEK nr 665. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 14. maj 2015]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. VEJ nr 161. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 27. maj 2015]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 14. maj 2015]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Cirkluære om jordemodervirksomhed, CIR 149. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 15. maj 20115]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Vejledning om jordemoderens virksomhedsområde journalføringspligt, indberetningspligt mv, VEJ nr 151. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 14. maj 2015]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Bekendtgørelse af Sundhedsloven, LBK nr 913. [Online] 48

49 Available at: [Accessed 14. April 2015]. Moedas, C., [Online] Available at: [Accessed 6. maj 2015]. Nabhan, A. F., Elhelaly, A. & Elkadi, M., Antibiotic prophylaxis in prelabor spontaneous rupture of fetal membranes at or beyond 36 weeks of pregnancy. In: International Journal of Gynecology and Obstetrics. s.l.:elsevier Ireland, pp NICE, Antibiotics for early-onset neonatal infections. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 26. maj 2015]. Niklasson, G., Graviditet og Risiko - kvinders oplevelse af tilbud, valg og krav. 1. udgave red. Frederiksberg: Samfundslitteratur. Norsk Gynekologisk Forening., Preterm vannavgang (PPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM). [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 10. April 2015]. Oslo universitetssykehus, Vannavgang etter uke 37, Oslo: s.n. Ovalle, A., Gomez, R. & Martinez, M., Antibiotic treatment of patient with term premature rupture of membranes : a randomized clinical trial.. Pernatal Neonat Med, 3, pp Passos, F. et al., Antibiotic prophylaxis in premature rupture of membranes at term: a randomized controlled trial. American College of Obstetricians and Gynecologists, 120(5), pp Peitersen, B., Arrøe, M. & Pryds, O., Neonatologi - det raske og det syge nyfødte barn. 3. udgave ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. PHbibliotek, u.d. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den maj ]. PHbibliotek, u.d. phbibliotek.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 23. maj 2015]. pro.medicin.dk, pro.medicin.dk. [Online] Available at: [Accessed ]. Region Hovedstaden, [Online] Available at: [Accessed 10. april 2015]. 49

50 Region Hovedstaden, vip.regionh.dk. [Online] Available at: [Accessed ]. Rienecker, L. & Jørgensen, P. S., Den gode opgave. 3. udgave ed. Frederiksberg: Forlaget samfundslitteratur. Rose, M., Skeden - det bakturelle ur-reservoir. Tidsskrift for jordmødre, juli. Rønn, C., Almen Videnskabsteori for professionsuddannelserne. 1.udgave red. København: Alinea. Saccone, G. & Berghella, V., Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials. American Journal of Obstetrics & Gynecology, pp. 1.e1-1.e9. Sundhedsstyrelsen, [Online] Available at: [Accessed 14. april 2015]. Sundhedsstyrelsen, Terminologi- Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 26 maj 2015]. Sundhedsstyrelsen, Kommunikation om forebyggelse og sygdomsrisici - et temahæfte. København S: Sundhedsstyrelsen, viden- og dokumnetationsenheden.. Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for svangreomsorgen. 2. udgave red. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen, Vejledning af ordination om antibiotika. 1. udgave ed. Købenahvn S: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen, n.d. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Online] Available at: [Accessed 06. maj 2015]. Tejada, B. M. d., Antibiotic Use and Misuse during Pregnancy and Delivery: Benefits and Risks. International Journal of Environmental Research and Public Health, 14. august, pp Walass, R. R. & Navarro, C. J., Profylaktisk antibiotica in premature rupture of the membranes.. Ginecol Obstet Mexico, Volume 56, pp WHO, [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 20. maj 2015]. WHO, [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 20 maj 2015]. 50

51 WHO, [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 13 maj 2015]. WHO, [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 20. maj 2015]. World Health Organization, Antimicrobiel Resistance - Global report of surveillence. [Online] Available at: ng.pdf?ua=1 [Senest hentet eller vist den 10. april 2015]. Wiklund, I., "Överdiagnostik och skadliga rutiner i förlossningsvården". [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 20. maj 2015]. Aarhus Universitet, Validitet. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 28. maj 2015]. 51

52 Bilagsoversigt Bilag A: Bilag B: Bilag C: Bilag D: Bilag E: Bilag F: Overblik over tilfældigt udvalgte retningslinjer for PROM samt antibiotika.53 Søgestrategi for PubMed...56 Søgestrategi for EMBASE..60 SST s Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser..61 Retningslinje fra Oslo Universitetssykehus..68 Eva Rydahls undervisningsmateriale

53 Bilag A: Overblik over tilfældigt udvalgte retningslinjer for PROM samt antibiotika Retningslinje og dato for seneste revidering DSOG 2009 Rigshospitalet Herlev Hospital Nordsjællandshospital Bornholm Definition på PROM Vandafgang uden veaktivitet til terminen GA uger Vandafgang uden veer de første 6 timer ved GA >37+0 Vandafgang uden veaktivitet ved termin. Vandafgang uden ledsaget veaktivitet til termin >37GA. Vandafgang uden ledsaget Afventning før igangsæt- telse Afvente 1-4 timer efter VA. 6 timer (6-8 timer om natten) Kommer til tjek snarest muligt inden kl først kommende dagtid ( ) - op til 11.timer. sættes fødslen igang. Det anbefales, at fødslen induceres senest 6 timer efter PROM. Alternativ behandling til igangsættelse Hvis kvinden ønsker samt alt er normalt kan afventes max 24 timer. Dette anbefales ikke. Max 24 timer. Først kommende dagtid ( ) - op til 11.timer. afvent ikke 24 timer! Såfremt der er normale forhold (se tabel 1) kan kvinden efter grundig information vælge induktion senere eller at afvente spontane veer indtil 24 timer efter PROM. (ikke den primære anbefaling) Afvent max 4 timer eller snarest muligt i 53 Opstart af antibiotika profylakse Alternativ behandling til profylaktisk antibiotika timer. Der kan afventes hvis kvinden ønsker dette. tidlige tegn på infektion er: feber, afvigende CTG, forhøjet CRP og leukocyttal. 24 timer, samt kontrol af CRP + leu. Ved vandafgang 18 timer gives ved igangværende fødsel med orificium >4 cm: Antibiotikaprofyl akse gives ved PROM > 24 timer og/eller andre risikofaktorer for GBS-infektion, når kvinden er i aktiv fødsel (regelmæssige veer og orificium> 4cm Med vandafgang Ej beskrevet Ej beskrevet Ej beskrevet Ej beskrevet Dosis samt gentagelsesinterval Penicillin 5 MIO i.v. initialt + 2 MIO i.v./4. time til fødsel af barn. Ved penicillinallergi gives erythromycin 500 mg i.v. /6. time til fødsel af barn. Penicillin 5 mill IE i.v. efterfulgt af 2 mill IE i.v. hver 4. time. Allergi: Erytromycin 500 mg i.v. hver 6. time ellercefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time Benzylpenicillin 5 mill. IE i.v. initialt + 2 mill. IE hver 4. time til fødsel af barn. Ved penicillinallergi: Klacid 500 mg som i.v. infusion hver 12. time i stedet for Benzylpenicillin Initialt gives penicillin 5 MIO i.v., efterfulgt af 2,5 MIO i.v. hver 4. time til fødsel af barn. Ved sikker penicillinallergi erstattes med clindamycin 600 mg iv. hver 8. time indtil fødsel. Ved resistens overfor clindamycin anvendes vancomycin 1 gram hver 12. time indtil fødsel. Ved usikkerhed om penicillinallergi behandles med cefuroxim 1500 mg. iv. hver 8. time Penicillin 4 MIO i.v. initialt + 2 Behandling af barnet post partum som ikke har feber og hvor mater ikke har GBS. Ambulant fødsel er ikke mulig Barnet skal obs i 48 timer uanset hvor mange gange der er givet ab-beh. Kvinden har fået 2 eller mere doser AB beh + GA mere end 35, - 24 timer til obs på barselsgang. Kvinden har fået mindre end 2 beh. abbeh. der tages crp, leu, differenttial-tælling samt thrombocytter + barnet obs. i mindst 24 timer. Håndtering af den nyfødte i øvrigt efter langvarig vandafgang, se Meningitis og eller Sepsis hos nyfødte og til 2 måneder. Ingen rutinemæssig podning fra barnet. Ingen overfladepodninger. IV: Ikke klinisk infektion, mor har fået > = 2 x penicillin, GA >= 35 uger Diagnostik: ingen Behandling: ingen. Må udskrives efter observation på 48 timer Ambulant fødsel er ikke mulig. Kvinden

54 veaktivitet GA>37 uger. Hvidovre Hospital Aarhus Universitet s-hospital Skejby Primærvandafga ng= PROM = vandafgang uden veer >36+6, PPROM= fra 36+0 behandles også efter denne instruks. Mellem kl Pt.ses i AOMA i løbet af 1-4 timer til kontrol og yderligere information. Mellem kl Kontrol og/ eller stimulation næste morgen hvis følgende er opfyldt: Singelton-graviditet, Hovedstilling, Ingen tegn på infektion (tp. ikke over 38) Ikke tidligere eller nuværende positive GBS dyrkninger. Klart eller lyserødt fostervand 1-4timer. dagtid. Max timer Max 24timer Måling af rektal temperatur hver 4. time. Information om at henvende sig straks ved blødning, ildelugtende eller grønligt fostervand, ændring i fosterets bevægelser samt temperatur >37.8 grader. Hvis fødslen ikke går i gang indenfor 24 timer efter vandafgang, anbefales p.p.med snarest muligt i dagtid (kl.8-20). Antibiotika anbefales efter 18-timers PROM (se herunder) Kvinden ses til tjek enten samme dag eller næste dags morgen, afhængigt af tidspunktet på døgnet, hvor hun har PROM: Hjertelyd lyttet mindst 1 min. Noteres i journalen. Vaginaleksploration mhp at afklare om der evt er en foranliggende hinde på trods af PROM Informeres om at tage temperatur hver 4. time Informeres om at henvende sig ved over timer eller andre risikofaktorer for GBS infektion bør den fødende behandles med i.v. antibiotika, når hun er i aktiv fødsel. GBS retningslinie: >24timer opstart ab-beh! MIO i.v./4. time til fødsel af barn. Ved penicillinallergi gives erythromycin 500 mg i.v. /6. time til fødsel af barn. 18 timer. Ej beskrevet Endnu ikke i aktiv fødsel Kvinden tåler penicillin: Penicillin G 1 mill IE x 3 p.o.hvis penicillin ikke tåles: Erythromycin 500 mg x 3 p.o. Aktiv fødselkvinden tåler penicillin: Penicillin 5 mill IE ( = 3 g) i.v., efterfulgt af 2 mill IE (= 1,2 g) i.v. hver 4. time. Hvis penicillin ikke tåles: 1,5 g Cefuroxim i.v. hver 6. time (Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Clindamycin 900 mg iv x 3) Anbefales efter 18-timers PROM - dog indledes behandlingen først, når kvinden henvender sig med veer eller samtidigt med at vestimulationen indledes Ej beskrevet Penicillin 5 mill IE X 4 eller Ampicillin 2 g x 4 i.v. Ved pc-allergi: Cefurozim 1,5 g i.v. x 3 dgl. Ved tidl. type 1 allergisk reaktion til penicillin: Clindamycin 900 mg i.v. x 3 dgl. Alternativt ved tidligere type 1 allergisk reaktion til penicillin - har fået > 2 doser intrapartum antibiotika og GA > 35: Barnet observeres i mindst 48 timer på barselgang. Kvinden har fået > 2 doser intrapartum antibiotika og GA < 35: Der tages CRP, leukocyttal, differentialtælling samt thrombocytter, og barnet observeres i mindst 48 timer på hospital Kvinden har fået < 2 doser intrapartum antibiotika: Der tages CRP, leukocyttal, differential-tælling samt thrombocytter, og barnet observeres i mindst 48 timer på hospital Hvis kvinden har fået relevant antibiotisk behandling under fødslen kan hun gå hjem ambulant, selvom hun har haft mere end 18 timers vandafgang. Det er en forudsætning, at der ikke har været tegn på infektion under fødslen. Ved GBS påvist i graviditeten: Se endvidere retningslinier vedr "Streptococcer Gr B" Kvinden instrueres i at henvende sig på børneafdelingen (vagthavende læge på neonatalafdelingen (personsøger 25821)) ved tegn på GBS infektion hos den nyfødte (irritabilitet, sløvhed, cyanosetilfælde, apnoetilfælde, tachypnoe (hurtig respitation)). Grundet risiko for GBS infektion hos barnet anbefales indlæggelse/observati on på barselgang efter fødslen i 48 timer, også selv om der er givet antibiotika x 2 eller flere til mater før barnets fødsel 54

55 Odense Universitet s-hospital Stavanger Sykehus, Norge Oslo Universitet s Sykehus PROM: vandafgang er brud på fosterhinden Fortidlig vandafgang. Modne cervikale forhold Stimulation med S-drop (Oxytocin) 2-6 timer efter vandafgang iht partus provocatus instruks Umodne cervikale forhold Induktion med vagitorium Minprostin 2-4 timer efter vandafgang. Kan gentages efter 6 timer, max 4 gange. Fremgangsmåde i øvrigt som beskrevet i partus provocatus instruks. Herefter stimulation med S- drop i henhold til instruks: Dystoci - manglende fremgang i fødslen Igangsættelse efter 24 timer Mellem 24 og 48 timer efter VA blødning, grønt eller ildelugtende vand, tp. stigning, ændring i fosteraktivitet Efter 24 timer til maksimum 32 timer gøres status, og det anbefales at påbegynde stimulation med Syntocinon-drop Antibiotika: anbefales efter 18-timers PROM - dog indledes behandlingen først, når kvinden henvender sig med veer eller samtidigt med at vestimulationen indledes (Sekundære anbefaling) Afvente spontane veer 6 timer eller igangsættelse som ovenfor beskrevet snarest muligt i dagtid. Kan afvente derhjemme såfremt: Rektal temperatur hver 4. time Max 32 timer. Max 48timer. Meropenem 1 g i.v. x 3 dgl. og Gentamycin 5 mg/kg x 1 dgl i.v. (ved BMI >25 justeres dosis i hht ABW se Promedicin.dk) 24timer. Ej beskrevet PROM 24 timer Tabl. Pondocillin 500 mg x 3 indtil aktiv fødsel. Antibiotika gives kun ved indikation på infektion. Ved mistanke om mekonium tilblandet fostervand, maternel feber, føtal tachykardi, øm uterus eller ildelugtende fostervand gives antibiotika i.v Antibiotika gives ikke rutinemæssigt men kan vurderes efter 48timer og mange vaginale Der anvendes alternativ behandling med mindre der er mistanke om infektion. Antibotika gives ikke rutinemæssigt men kan overvejes ved vandafgang >48timer, Ved Penicillinallergi : Tabl. Erythromycin 500 mg x 3 indtil aktiv fødsel. Når kvinden er i aktiv fødsel påbegyndes GBS profylakse: Inj Penicillin 5 mil IE i.v. efterfulgt af 2 mil IE i.v hver 4. time til partus. Ved PROM >24 timer indlægges mor og barn på Vuggen, Odense eller afsnit D2, Svendborg Ved Penicillinallergi :Inj Cefuroxim 1,5 g i.v herefter 750 mg x 3 i.v. Er ikke defineret. Penicillin 1,2 gram x4 IV. Barnet og mor: temp x 3 i i første døgnet. Ved langvarrig vandafgang mere 24timer infektionstal på barn. Barsler på hospitalet/ Hotel hvis 55

56 undersøgelser >10, samt hvis mater har diabetes. vaginaleksplorat ion >10 gange og diabetes hos mater. Tilfældigt udvalgt Retningslinjer for Midtjylland: Retningslinjer for Region Syd Retningslinjer for Nord Jylland: Retningslinje for Stavanger Retningslinjer for Oslo Universitets Sykehus: se bilag D. der ikke er tegn på infektion. Bilag B: Søgestrategi for PubMed 56

57 57

58 58

59 59

60 Bilag C: Søgestrategi for EMBASE 60

61 Bilag D: SST s Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Checkliste 1: metaanalyser Systematiske oversigtsartikler og Forfatter, titel: Saccone G. & Berghella V.: Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials Tidsskrift, år: American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2014 Checkliste udfyldt af: Mai, Sasha og Filippa 1. Intern pålidelighed Evalueringskrit erier 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? 1.3 Var litteratursøgnin gen tilstrækkelig I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? I høj grad. Formålet med studiet er at evaluere effektiviteten af profylaktisk antibiotika hos kvinder med PROM til termin eller nær termin. Der redegøres for der i 8% af alle fødsler opstår PROM til termin og at der her er øget risiko for infektion hos mater og barn. I høj grad. Der inkluderes RCT er med singleton gravide, gestationsalder fra 36+0, der er randomiseret til antibiotika eller placebo. Eksklusionskriterier: kvasirandomiserede studier, studier med kvinder med PPROM, GBS positive kvinder, anvendt antibiotika præparat, som ikke var anbefalet til gravide samt studier, hvor der blev anvendt et andet antibiotika præparat til kontrolgruppen. Metaanalysen blev registreret hos PROSPERO og gennemgik PRISMA godkendelse. I høj grad. Der blev søgt i MEDLINE, OVID, Scopus, ClinicalTrials.gov, PROSPERO, EMBASE, ScienceDirect.com, MEDSCAPE, og Cochrane Central Register og Controlled Trials. Der blev anvendt nøgleord, som var relateret til antibiotics, premature 61

62 grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? 1.4 Var undersøgelser nes kvalitet vurderet og taget i betragtning? 1.5 Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 1.6 Var det rimeligt at kombinere undersøgelser ne? rupture of membranes, term. De inddrog studier indtil september Studier blev ikke ekskluderet pga. sprog eller geografisk placering. I høj grad. RCT ernes data blev gennemgået af to uafhængige efterforskere. Forfatterne fra de enkelte studier blev kontaktet ved manglende data. Der var klare in- og eksklusionskriterier, hvorfor der var tre studier som blev ekskluderet grundet kvasi-randomisering og fordi der blev anvendt antibiotika der ikke længere anbefales til gravide. Nej, dette er mangelfuldt. Potentielle positive virkninger: Der redegøres for at antibiotika kan nedbringe antallet af maternelle og neonatale infektioner. Potentielle negative virkninger: I en tabel kan ses antallet af personer i RCT erne, der har oplevet bivirkninger. Dette er ikke yderligere uddybet i analysen. Mere om de potentielle negative virkninger af interventionen bliver ikke nævnt. Delvist. Studierne varierer i alder og strækker sig fra , hvilket kan gøre at man takler problemstillingen anderledes. Metaanalysen har inddraget alle de randomiseret studier der omhandler profylaktisk antibiotika til kvinder med PROM tæt på termin eller med termin.der var ingen restriktioner for sprog eller geografisk lokation i udvælgelsen af studier. Studiernes effektmål ud af de i alt 16 opstillede effektmål: 1.studie har kun 1 effektmål ud af de 16 opstillede. (hvorfor inddrager de det første studie?) 2. studie har 10 ud af de studie har 14 ud af studie har 10 ud af de studie har 10 ud af de 16 Hvad er studiernes formål? Vi har kun interventionerne og resultaterne. Studiernes sammenlignelighed blev vurderet gennem Cochrane Q statistik og Higgins I statistik. Ved en signifikant forskellighed mellem studierne vil P være <0,1. I tabellerne angives det at kun en tabel har en signifikant forskellighed på under 0,1 (Figur 4 Oversigt over effektmål af endometritis) I de andre tabeller er de altså vurderet til at være sammenlignelige! Ifølge Cochrane Q statistik og Higgens I2 kan variablen I2 tolkes som 0-40%: might not be important 30-60%: May represent moderate heterogeneity 50-90: May represent substantial heterogeneity 62

63 75-100%: considerable heterogeneity. (betydelig) g_heterogeneity.htm Metaanalysen lever ikke op til egne inklusionskriterier ved at inddrage et studie der udelukkende undersøger fødselsmetoden (Studie 1) 1.7 Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? Ja, den første del af konklusionen udledes logisk fra den præsenterede evidens. Konklusionen lyder at der ikke er signifikant forskel ved at anvende antibiotika profylakse for PROM til/og nær terminen hverken for maternelle og neonatale udkomme. Den anden del af konklusionen er baseret på underanalysen og her kommer de frem til at kvinder med vandafgang i mere end 12 timer som får profylaktisk antibiotika, har en signifikant lavere risiko for chorioamnionitis med 51% og endometritis med 88%. 63

64 2. Overordnet bedømmelse af ANALYSEN/ARTIKLEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. I høj grad, ++ Der er anvendt Cochrane Collaboration s tool for at minimere bias. Disse typer af bias udelukkes: 1. Random sequence generation - tildelingen af interventionen skal være specificeret og randomiseret. Processen bør være beskrevet 2. Allocation concealment- Metode hvor der er tilstrækkelig information om hvordan der er gjort rede for tildeling af intervention så det udelukkes at interventionen kunne være blevet fastlagt på forhånd eller under udførelsen. 3. Blinding of participants and personnel: Blinding af patienter og personale. beskrivelse af alle foranstaltninger der er anvendt for at blinde både deltagere og personale fra at vide hvilken intervention en deltager har fået tildelt. Dette bidrager til at give informationer om hvorvidt den planlagte blinding var effektiv. 4. Blinding of outcome assessment: Beskrivelse af alle foranstaltninger der er anvendt til at blinde dataindsamlerne fra at vide hvilken intervention patienterne har fået. Dette bidrager til at give informationer om i hvilket omfang blindingen var effektiv. 5. Incomplete outcome data: Beskrivelse af omfanget af det komplette datamateriale. 6. Selective reporting: en beskrivelse af hvorvidt RCT ernes forfattere har selekteret i deres rapportering af hvad der måles på (outcome). 7. Other bias: Alt hvad der ikke er omtalt i de andre punkter der kunne have indflydelse. Forfatterne dømte hvert studie til at have lav risiko for bias, høj risiko for bias eller uklar risiko på bias. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken retning kan bias påvirke undersøgelsesres ultatet? De udelukker to studier da de ikke var randomiserede godt nok. To af studierne er dobbelt blinded. Vi vurderer metaanalysen til i nogen grad at minimere bias. De har forkastet to RCT er i begyndelsen af processen grundet dårlig randomisering -dette for at undgå bias. Ud af de udvalgte studier er der kun en RCT (Ovalle et al.1998) hvor der kan udelukkes bias. Derudover er der et studie hvor det er uklart hvorvidt der er risiko for bias samt 3 områder hvor der er stor risiko for bias. Altså er der stor sandsynlighed for at der er bias som kan have influeret resultatet. Det er bemærkelsesværdig at de ikke har udelukket dette studie. 64

65 Det eneste metaanalysen forholder sig ikke til under dette aspekt er der kun er et af studierne hvor kun er lav risiko for bias. Metaanalysen forholdes sig til egen publikationsbias. 2.3 Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? MTV= medicinsk teknologisk vurdering. Metodehaandbogen_07_net_final.pdf Vores patientmålgruppe er gravide kvinder med PROM i Danmark, som har en normal graviditet med singleton. 3. Beskrivelse af STUDIET 3.1 Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case-control undersøgelser). 3.2 Hvilke behandlinger (interventioner) er taget i betragtning? 3.3 Hvilke resultater (outcome) er anført?(fx gavnlige, skadelige). 5 RCT ere. 1. Walss Rodriguez and Navarro Castanon, Cararach et al, Ovalle et al, Passos et al, Nabhan et al, 2014 Intervention= antibiotika profylakse. Antibiotika præparater anvendt ved de forskellige studier ses nedenfor: 1. IV penicillin 4 million U hver 4. time eller gentamicin 80 mg hver 8 time til kvinder med penicillin allergi 2. IV ampicillin 1 g hver 6. time og IM gentamicin 80 mg hver 8. time eller IM erythromycin 500 mg hver 6. time til kvinder med penicillin allergi 3. IV clindamycin 600 mg hver 6. time og IV cefuroxime 750 (?) hver 8. time og oral cefuroxime 250 mg hver 12. time og clindamycin 300 mg hver 6. time 4. IV ampicillin 1 g hver 6. time og IV gentamicin 240 mg hver dag 5. IV 1500 mg ampicillin Kontrolgruppen fik enten placebo eller ingen behandling. Studiernes primære outcome: 1. Mode of delivery 2. Lantency, mode of delivery, chorioamnionitis 3. Chorioamnionitis, neonatal morbidity 4. Maternel infection 5. Neonatal sepsis Studiernes sekundære outcome: 65

66 1. Ingen 2. Latency from PROM to delivery interval, endometritis, induction of labor, spontaneous labor, side effects, respiratory complications, neonatal sepsis, Apgar< 7 at 5 min, perinatal death 3. Latency from PROM to delivery interval, cesarean delivery, endometritis, induction of labor, spontaneous labor, breast feeding, side effects, NICU, respiratory complications, neonatal antibiotics, neonatal sepsis, Apgar< 7 at 5 min, perinatal death 4. Latency from admission to delivery interval, latency from PROM to delivery interval, cesarean delivery, induction of labor, spontaneous labor, days of hospitalization, neonatal sepsis, perinatal death 5. Latency from admission to delivery interval, cesarean delivery, chorioamnionitis, endometritis, induction of labor, side effects, NICU, apgar < 7 at 5 min, perinatal death 3.4 Er der anført statistiske mål for usikkerheden?i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er potentielle confoundre taget i betragtning?(dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCT- studier er inddraget i oversigtsartiklen). 3.6 Hvad karakteriserer undersøgelsespop ulationen? (køn, alder, sygdomskarakteris - tika i Der gøres rede for at en P-værdi <0,05 her betyder at der er signifikant forskel. Alle resultater er skrevet i RR og CI for at vise måleusikkerheden. Hvordan kommer de frem til 88% og 51%. Man får reduceret sin risiko for at få endometritis med 51% hvis man modtager behandling. Der var ikke signifikant forskel på for maternel og neonatal infektioner ved brugen af profylaktisk antibiotika.efter 12 timer med vandafgang ser de en signifikant nedbringelse af maternel endometritis og chorioamnionitis, men ikke ved neonatale infektioner. De konkluderer at det er op til hospitalerne at vurdere hvorvidt det er hensigtsmæssigt at anvende antibiotika efter 12 timer med vandafgang. En anden iagttagelse er, at der i interventionsgruppen var flere sectioer (20,5 % vs 15,6%). Størrelsen på de målte grupper var identiske. Der er ikke taget confoundere i betragtning, dog er der kun inkluderet RCT er, hvorfor confounders må menes at være minimeret. GBS er udelukket i to ud af fem studier. 1. Mexico, GA 37+0, GBS status ikke oplyst 2. Spanien, 36+0, GBS status ikke oplyst 3. Chile, , GBS status ikke oplyst 4. Portugal, 37+0, GBS alle negative 5. Egypten, 36+0, GBS alle negativ 66

67 populationen, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonern e rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Land er oplyst: Mexico, Spanien, Chile, Portugal og Egypten. Der er ingen oplysninger om hospital eller ambulatorierne. 4. GENERELLE KOMMENTARER 67

68 Bilag E: Klinisk retningslinje fra Oslo Universitetssykehus 68

69 69

70 Bilag F: Eva Rydahls undervisningsmateriale 70

71 71

72 72

73 73