En undersøgelse fra en dansk kommune

Transkript

1 Benzodiazepin og cyclopyrrolon reduktion i praksis: Viggo Rask Kragh Jørgensen Speciallæge i almen medicin Praktiserende læge Lægemiddelkonsulent Medicinteamet Region Midtjylland Praksisenheden,Holstebro I Danmark er der registreret 16 forskellige aktive lægemidler fordelt på 48 handelsnavne indenfor benzodiazepiner og cyclopyrroloner. Foto: Rasmus Kragh Jørgensen En undersøgelse fra en dansk kommune Forbruget af benzodiazepiner (BZ) og cyclopyrroloner (CP) ligger mange steder i verden for højt [1,2]. I Danmark anslås det, at ca. 2 % af befolkningen er afhængig af disse stoffer, det svarer til 1. personer [3,4]. I en undersøgelse fra Det Farmaceutiske Fakultet påpeges, at hver afhængig påfører samfundet direkte og indirekte udgifter i størrelsesorden cirka 358. kr. pr. år [5]. En udgift og et problem af denne størrelsesorden har naturligvis påkaldt sig stor politisk interesse. Den danske indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen har i 23 udtalt, at der skal ske en reduktion på 5 % af det totale forbrug i løbet af 1-2 år ellers trues med skærpet tilsyn og kopieringspligt [6]. For at begrænse forbruget, har man udstedt regelsæt i form af cirkulærer. I f. eks England gælder næsten samme regler som i Danmark. Disse siger, at forbruget af hypnotika og anxiolytika bør begrænses til få uger [7-9]. I Danmark har området været præget af apati, fordi det blev anset af lægerne for umuligt at leve op til cirkulærets krav. De fleste læger rystede på hovedet eller ignorerede initiativet i tavshed og lod cirkulære være cirkulære. I 27 kom sundhedsstyrelsen med en ny vejledning, som ikke har ændret på grundreglerne [9]. Der er ikke i nogen af vejledningerne anvist en effektiv måde til at gennemføre en reduktion, det nye fra 27 er, at ældre ikke automatisk er undtaget fra reglerne. Den samlede reduktion af BZ og CP var i Danmark 1,5 % i 24 og 3,5 % 25 pr. år [1]. Interessen for området er fagligt velbegrundet, da stofferne kun har begrænset virkningstid. Den hypnotiske virkning aftager ofte efter få ugers tilvænning og den anxiolytiske effekt aftager almindeligvis efter få måneder [2,11-16]. Stofferne er stærkt afhængighedsskabende med udtalt toleransudvikling og fare for udvikling af både fysiske og psykiske symptomer [2,11-16]. Der sker derimod kun meget begrænset tilvænning til stoffernes bivirkninger, de persisterer i hele behandlingsperioden [2-4,11-16]. Særlig slemt er det for ældre, der kan opleve pseudodemens og faldtendens [16-17]. Chancen for at pådrage sig en collum femoris fraktur hos ældre brugere er øget med ca. 1 % [17-19]. 2 % dør inden for det første år efter bruddet [19]. Mange vil opleve abstinenser ved forsøg på aftrapning [3,4,11-16]. Hos nogle optræder der paradokseffekter såsom angst, voldelig adfærd og hallucinationer [16]. Den såkaldte rebound effekt optræder under nedtrapning og bevirker, at de symptomer, man oprindeligt tog stofferne for, recidiverer i forstærket form efter nedtrapningen [11,16]. I det gamle Ringkjøbing Amt har man i de sidste ca. 6 år arbejdet målrettet på at reducere forbruget i almen praksis af disse stoffer [3,4,2,21]. Der har været afholdt informations- og undervisnings-

2 Der blev udarbejdet to brochure til orientering af henholdsvis patienter og personale om de nye regler. En ny udgave fra Region Midtjylland af brochuren kan findes på møder. Der er blevet nedsat supervisionsgrupper og givet samtaletilbud fra de praktiserende læger samt psykoterapeutiske samtaler ved speciallægekonsulent. Embedslægeinstitutionen i Danmark har intensiveret arbejdet med at identificere læger med storforbrugende patienter. Lægerne er efterfølgende blevet bedt om at komme med forslag til, hvordan forbruget kunne reduceres. Den samlede indsats resulterede i en forbrugsreduktion på 4 % fra 23 til 24. Reduktionen var over dobbelt så stor som på landsplan. Midlerne til reduktionen bærer præg af at være resursekrævende og indviklede. De fordrer i de fleste tilfælde omfangsrig efteruddannelse for en almindelig praktiserende læge. Det kan virke uoverkommeligt at forestille sig, at man skulle kunne klare 1. afhængige patienter på denne måde. Det svarer i gennemsnit til ca. 3 afhængige patienter pr. praktiserende læge i Danmark. Tiltagene har dog uden tvivl gavnet enkeltpersoner og bidraget til at holde fokus på problemet. I 24 har 2 lægepraksis i Thyborøn arbejdet med få og enkle midler på at reducere mængden af vanedannende medicin [3,4,2,21]. Målet var at bringe forbrugsmønsteret i overensstemmelse med de officielle danske krav om en reduktion på 5 %, samt, at bringe patientbehandlingen i overensstemmelse med de gældende regler til gavn for patienterne [8]. Erfaringerne herfra var, at på 15 måneder kunne man reducere forbruget af CP med 75 % og BZ med 5 %. I den aktuelle opgørelse undersøges om interventionen fra Thyborøn virker i et større antal lægepraksis i en hel kommune. Materialer og metoder Data stammer fra 1 lægepraksis beliggende i den gamle Lemvig Kommune omfattende 13 praktiserende læger med et totalt patientgrundlag på ca i perioden. Samtlige praksis deltog i interventionen. Der har ikke været rettet henvendelse til etisk komite for bedømmelse af projektet, da det ikke er et forsøg, men blot en beskrivelse af hvad der sker, når man følger gældende regler. I de 1 praksis besluttedes i samarbejde med Medicinenheden i det gamle Ringkjøbing Amt, at man fra 1. april 25 ville arbejde efter reglerne. Interventionen var baseret på den tidligere intervention udført med succes i Thyborøn, som var udført i samarbejde med embedslægeinstitutionen. Interventionen var gennemført med fuld støtte og samarbejde fra alle de praktiserende læger og var ledet af forfatteren af denne artikel i hans egenskab af Lægemiddelkonsulent for Ringkøbing Amt (Nu Region Midtjylland). Interventionen omfattede stofgrupperne N5CF (hypnotika af cyclopyrrolongruppen, f.eks Zopiclon (Imo- vane), zaleplon (Sonata) og zolpidem (Stilnoct)), N5CD (hypnotika af benzodiazepingruppen f.eks nitrazepam (Apodorm), flunitrazepam (Flunipam) og triazolam (Halcion)) samt N5BA (anxiolytika af benzodiazepingruppen f.eks oxazepam (Alopam), diazepam (Hexalid,Stesolid), lorazepam (Lorabenz), chlordiazepoxid (Klopoxid) og alprazolam (Tafil)). Internet-siden fra Institut for Rationelt Farmakoterapi (IRF) ( anvendtes til evaluering af forbruget af BZ og CP blandt de praktiserende læger i Lemvig Kommune, da data er nemt tilgængelige og dækker det ønskede materiale. Datagrundlaget for Ordiprax er apotekernes indberetninger til Den danske Lægemiddelstyrelses Lægemiddelstatistikregister af salget til enkeltpersoner af receptpligtige lægemidler. For hver receptekspedition indberettes receptsudstederens ydernummer, patientens CPR-nummer og varens entydige varenummer, der indeholder oplysning om læge magasinet 9 17

3 Til brug for interventionen udarbejdedes i samarbejde med lægerne i Lemvig en plakat til venteværelset. Den nyeste udgave af plakaten kan ses på varens anatomical therapeutic chemical (ATC)-kode, pakningsstørrelse og totalt antal definerede døgndoser (DDD) i pakningen. Ordiprax er opdelt i to kategorier: amtsdata (nu Region) og lægepraksisdata. Lægepraksisdata er den enkelte praksis ordinationer til egne sikrede indløst på danske apoteker og kan kun ses af yderen og af amtslige (Regionale) lægemiddelkonsulenter ved benyttelse af en særlig kode [22]. Lægens intervention bestod i Udstedelse af telefonrecept på BZ og CP ophørte. Der udstedtes kun recept ved konsultation. Der udstedtes medicin til højst 1 måneds forbrug. Ved den månedlige konsultation blev det fremtidige behov drøftet og en eventuel nedtrapning tilbudt. Til støtte for interventionen udarbejdedes en patientvejledning, en personalevejledning samt en plakat. Patientvejledningen i foldet A4 format beskrev Interventionens art Årsag til interventionen Virkninger og bivirkninger af stofferne Hvilke præparater interventionen omfattede Personalevejledningen i foldet A4 format beskrev Interventionens art Årsag til interventionen Håndtering af 1. henvendelse fra patienten 1. Forklaring om interventionen til patienten 2. Notat i journalen 3. Udstedelse af mindste pakning 4. Udstedelse af næste pakke kun ved konsultation Regler for tildeling af konsultation Hvilke præparater der var omfattet. Plakaten i format A3 beskrev Årsagen til de nye regler De nye regler Hvilke præparater der var omfattet Der blev afholdt en række møder for at gennemføre interventionen: 1. 2 times møde med power-point foredrag. Mødet blev afholdt for at motivere til deltagelse i projektet. De inviterede var læger med praksispersonale samt apoteker med personale times eftermiddagsmøde for lægerne hvor det besluttedes, hvornår og hvordan interventionen skulle gennemføres timers orienteringsmøde primært for hjemmeplejen og andre nøglepersoner f.eks. den lokale psykiater. Pressen blev underrettet om interventionen. Det medførte omtale af projektets formål og omfang i den lokale ugeavis marts 25. Desuden kom der forside omtale i en landsdelsavis. Pressekampagnen bidrog til, at patienterne bedre forstod interventionens årsag og art samt omfanget af de nye regler, herunder at deltagelse var obligatorisk. Omtalen sikrede at patienterne var velforberedt til interventionen. Alle brugere af BZ og CP i de 1 praksis blev inkluderet undtagen alvorligt fysisk og psykisk syge patienter. Antallet af patienter ekskluderet er lille og vil ikke signifikant forrykke de overordnede konklusioner af dette arbejde. De ville snarere bidrage til en yderligere reduktion, hvis det var muligt statistisk af fratrække de ekskluderedes forbrug af BZ og CP. Ved alvorligt fysisk syge forstås terminalpatienter og andre, hvor sygdommens karakter gjorde, at de medicinske ordinationer hovedsageligt foretoges fra specialafdelinger. Ved alvorlig psykisk syge forstås for det meste patienter, der følges af psykiatere. Storbrugere og patienter med tidligere mislykkede nedtrapningsforsøg var ikke automatisk undtaget med mindre, at de på anden vis var omfattet af eksklusionskriterierne. Der blev ikke ændret på de ekskluderede patienters behandling på baggrund af projektet. Den offentlige sygesikring samt den lokale lægekredsforening i Ringkjøbing Amt havde ingen indvendinger mod det øgede konsultationsforbrug. Faldet i ordinationerne udtrykkes på samme måde: Antal DDD pr. 1 egne sikrede pr. kvartal opgjort i andet kvartal 26 sammenlignes med gennemsnittet af antal DDD pr. 1 egne sikrede for de tre sidste kvartaler 24 samt første kvartal i 25. Faldet er således registreret over et år og tre måneder. Når kommunens samlede fald opgøres, er der taget hensyn til, at hver praksis har

4 Figur 1: Kurverne viser de enkelte praksis fald i anxiolytika (N5BA) og hypnotika (N5CF og N5CD). På x-aksen er de enkelte praksis repræsenteret ved en to cifret kode, og y-aksen repræsenterer antallet af DDD/ kvartal/ 1 tilmeldte patienter. Der er anvendt køns- og aldersstandardicerede data. Den første søjle angiver gennemsnittet af forbruget i de 4 foregående kvartaler og den anden søjle angiver forbruget efter fem kvartaler. forskellige antal tilmeldte patienter. For at kunne sammenligne med resten af landet, er der valgt køns- og aldersstandardiserede data. Efter observationsperioden udsendtes et spørgeskema. Spørgsmålene var udformet for at belyse interventionens belastning af patienterne, lægerne samt det sekundære behandlersystem herunder belyse hyppigheden af patientskift mellem lægerne samt mængden af officielle lægeklager. Der blev i nogle af spørgsmålene anvendt en visuel analog skala (VAS) fra 1-1, hvor 1 var mindst tænkelig, og 1 var mest tænkelig. Forskellene på resultaterne beregnes ved anvendelse af en envejs ANOVA (Analysis of Variance). Resultater (DDD pr. quarter) pr. thousand patients (DDD pr. quarter) pr. thousand patients 3 N5BA Before After N5CF Before After Som følge af interventionen fandtes en klar reduktion af anxiolytika (N5BA) og hypnotika N5CF og N5CD) for alle de involverede lægepraksis (Fig 1). Den numeriske reduktion fandtes signifikant for anxiolytika (N5BA) og Hypnotika af gruppen(n5cf) (Fig 2). Der fandtes ingen signifikant for skel på gennemsnittet i de tre stofgrupper (Fig 3). Forbruget af hypnotika af cyclopyrrolongruppen (NO5CF) blev reduceret i de enkelte lægepraksis fra 16,4 % til 64,5 % med et gennemsnit på 46,4 %. Den samlede reduktion i kommunen var på 5,3 %. Forbruget var ujævnt fordelt mellem de enkelte praksis. Den højst forbrugende var 8 % større end den lavest forbrugende. Der kan ikke konkluderes ud fra praksisstørrelse, om en reduktion er mulig. Praksis 31, der var blandt de praksis med det største forbrug, kunne reducere med 61 % og praksis 23, som var blandt de mindre forbrugende praksis, kunne ligeledes reducere med 61 %. Forbruget af hypnotika af benzodiazepingruppen (NO5CD) blev reduceret i de enkelte praksis fra 26, % til 72,2 % F (DDD pr. quarter) pr. thousand patients N5CD Before After med et gennemsnit på 48,6 %. Den samlede reduktion i kommunen var på 46,5 %. Igen var forbruget ujævnt fordelt mellem de enkelte praksis. Den højst forbrugende praksis havde et forbrug der var 9 gange større end den lavestforbrugende. Det numeriske fald i den højstforbrugende praksis var af en størrelsesorden, som det samlede forbrug i de 2 lavest ordinerende inden interventionens start. Forbruget af anxiolytika af benzodiazepingruppen (N5BA) blev reduceret i de enkelte praksis fra 15,6 % til 52,9 % med et gennemsnit på 4,2 %. Den samlede reduktion i kommunen var på 41,7 %. Forbruget var ujævnt fordelt mellem de enkelte praksis. Den højst forbru- læge magasinet 9 19

5 Figure 2: Udviklingen i ordinationer før og efter interventionen i de 1 lægepraksis af benzodiazepiner (N5CD og N5BA) og cyclopyrroloner (N5CF). Data før interventionen er gennemsnittet af de 3 sidste kvartaler i 24 samt 1 kvartal 25. Data efter interventionen er 2 kvartal 26. Alle udregninger er foretaget på baggrund af værdierne i figur 2. Variansangivelsen indikerer 95% konfidensinterval omkring gennemsnittene. Prescriptions N5CF N5CD N5BA Before After Figure 3. Den gennemsnitlige reduktion i ordination af benzodiazepiner (N5CD, N5BA) og cyclopyrroloner (N5CF) ordineret af 1 praktiserende læger over 15 måneder. Alle udregninger er foretaget på baggrund af værdier i figur 2. Variansangivelsen indikerer 95% konfidensinterval omkring gennemsnitterne. Gennemsnittene er ikke signifikant forskellig. (single factor ANOVA, P=.3) Reduction (percent) N5CF N5CD N5BA gende havde et forbrug ca. 4 gange større end den lavest forbrugende. De største numeriske fald var i de 2 højst forbrugende praksis. Den lavest forbrugende praksis reducerede med 4.2 %. Alle 13 læger svarede på det udsendte spørgeskema og resultatet fremgår af (tab 1) De rapporterede abstinenssymptomer var få (Tab 2). Ikke alle praksis rapporterede lige systematisk vedrørende abstinenssymptomerne, termer som få og mange blev anvendt. Diskussion I det oprindelige projekt i Thyborøn [3,4] var reduktionen større end i Lemvig Kommune. Det skal sandsynligvis ses på baggrund af, at lægerne her var særligt motiverede, men en reduktion fra 41,7 % til 5,3 % % i en hel kommune over så kort tid må siges at være bemærkelsesværdigt. Forskellene på reduktionen i de enkelte praksis er store og svært forklarlige, men beror sandsynligvis på forskelle i motivationen hos de enkelte læger. Da der er anvendt køns- og aldersstandardiserede resultater, kan de enkelte praksis sammenlignes indbyrdes. Alle praksis gennemførte reduktion i alle stofgrupper. Forbruget i de enkelte praksis varierede meget og afspejler sandsynligvis den enkelte læges holdning til ordination af disse stofgrupper. Ordinationsmønsteret kan gå flere lægegenerationer tilbage, men det ændrer ikke på, at det er den receptunderskrivende læge, der har ansvaret for ordinationerne til sine patienter. Spørgeskemaundersøgelsen rummer den svaghed, at den ikke bygger på registrering men kun på lægernes umiddelbare hukommelse. Den giver formentlig alligevel et godt billede af hvor få problemer og vanskeligheder projektet stødte ind i. De fleste behandlinger blev forestået i almen praksis,

6 og der skete kun henvisning i meget begrænset omfang. Lægernes bange anelser blev ikke opfyldt, det gik meget nemmere end de troede. Forbruget af ekstraydelser var begrænset, og alvorlige bivirkninger var der ingen af. Studiet rummer den svaghed, at det ikke giver svar på om, der er stigning i andre stofgrupper f. eks SSRI. Dette problem vil blive behandlet i en senere opgørelse. Der har været anvendt mange metoder til at forsøge reduktion af benzodiazepiner. I et Norsk studie [23] fremkom en bemærkelsesværdig reduktion hos en gruppe brugere efter udsendelse af skriftlig information samt et nedtrapningstilbud fra de praktiserende Tabel 1. Nedestående er resultatet af et udsendt spørgeskema. I de to første spørgsmål er anvendt en visuel Analog skala med tallene (VAS) fra 1-1 hvor 1 angiver mindst tænkelig og 1 angiver mest tænkelig. De øvrige værdier er angivet i antal af patienter for hele kommunen eller i antal per 1 tilmeldte patienter hvor det er relevant. Alle 13 læger besvarede spørgeskemaet. Parameter Værdi Måling Antal læger der udfyldte spørgsmålet Projektets forventede belastning 6, VAS værdi 12 Projektets belastning 3,6 VAS værdi 13 Anvendte konsultationer i starten Anvendte konsultationer ved slutningen Patienter fraflyttet lægerne Henviste patienter til praktiserende psykiater. 4,3 Pr 1 tilmeldte patienter 2,1 Pr 1 tilmeldte patienter I hele kommunen 13 5 I hele kommunen 13 Indlagt på psyk afd. I hele kommunen 13 Indlagte på somatisk sygehus Ambulant behandling på misbrugsafdelingen I hele kommunen 13 4 I hele kommunen 13 Henvist til hjemmeplejen,9 Pr 1 tilmeldte patienter Tentamen suicidi or suicidi 13 I hele kommunen 13 Henvist til samtaleterapi 4 I hele kommunen 13 Lægerne har selv anvendt samtaleterapi Klagesager til myndighederne 2,3 Pr 1 tilmeldte patienter 13 I hele kommunen 13 læger. I et tilsvarende Dansk studie [24] udsendte man til de enkelte brugere af BZ en informationsskrivelse samt et spørgeskema designet til at få patienten til at reflektere over sin egen situation og det videre forbrug. Resultatet var en betydelig reduktion i forbruget. I et engelsk audit studie [25] fandtes at en simpel audit vedrørende udskrivning af BZ kunne reducere antallet af brugere med 16 %. Der findes også studier, hvor man arbejder mere målrettet og individuelt med det enkelte individ, som giver bemærkelsesværdiget gode resultater [26]. Det aktuelle studie adskiller sig fra de øvrige ved at være simpelt og kræver kun begrænset indsats fra den praktiserende læge. Patienten er hele tiden i centrum og der sker ingen ændring uden efter samråd med patienten. Den månedlige konsultation er inspirerende for både patienten og lægen og bidrager til at fastholde fokus på problemet med vanedannende medicin. Resultatet af projektet viser, at hvis man anvender få og simple midler, er man i stand til at reducere forbruget i overensstemmelse med de eksisterende regler til gavn for patienterne. Den nødvendige viden for den praktiserende læge kan erhverves på få timer f. eks ved at læse følgende referencer [3,4,12,16,2]. Resultatet af denne intervention skønnes at være alment generaliserbart, og der er nu indført tilsvarende regler Tabel 2. Angiver de registrerede abstinenssymptomer som der blev svaret i spørgeskemaundersøgelsen. Uro Angst Søvnbesvær Sved Tremor Rastløshed læge magasinet 9 21

7 hos ca. 177 læger med et patientgrundlag på ca.275. i det gamle Ringkjøbing Amt. Konklusion: CP ophører. D er udstedes kun recept ved konsultation. Der udstedtes medicin til højst 1 måneds forbrug. Ved den månedlige konsultation skal det fremtidige behov drøftes og en eventuel nedtrapning tilbydes. Resultaterne viser at en reduktion af CP og BZ på 4-5 % kan gennemføres i alle praksis. Det kræver kun en minimal efteruddannelse og en begrænset men målrettet indsats fra lægernes side. Det tidsmæssige ressource forbrug var minimalt og kan indpasses i næsten enhver lægepraksis. Det er håbet med dette arbejde at inspirere kollegaer i almen praksis til at indføre disse rutiner, når der udskrives BZ og CP, da disse enkle regler vil have en bemærkelsesværdig effekt på forbruget. Det anbefales at indføre disse få og enkle regler ved ordination af BZ og CP. Udstedelse af telefonrecept på BD og Interessekonflikter: Forfatteren er deltidsansat ved Medicinteamet Region Midtjylland som Lægemiddel- konsulent og modtager støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til studier og initiativer vedrørende lægemiddelrelaterede problemer, herunder compliance. Taksigelse: Tak til lægerne i Lemvig for samarbejdet og for, at de turde være de første der indførte de nye regler i et større område. Artiklen er baseret på et tidligere publiceret studie: Jørgensen VRK. An Approach to Reduce Benzodiazepine and Cyclopyrrolone Use in General Practice: A Study Based on a Danish Population. CNS Drugs 27;21 (11): Litteratur Sundhedsstyrelsens vejledning om benzodiazepiner og cyclopyrroloner anfører, at behandling med hypnotica bør vurderes efter 1-2 uger, og ved anvendelse af anxiolytica bør behandlingen vurderes efter 4 uger. Foto: B C Electronic Thyborøn 1. Ashton H, Golding JF. Tranquillisers: prevalence, predictors and possible consequences. Data from a large United Kingdom survey. Br J Addict 1989;84: Srisurapanont M,Critchley J, Garner P, Maneeton B, Wongpakaran N.Interventions to reduce benzodiazepine prescribing (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 26; (2): CD Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reduktion af vanedannende medicin i praksis! Ugeskr Laeger 26;168: Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reducing the use of benzodiazepines and cyclopyrrolones in clinical practice. Pharm Pract 26;4(2): Gyldmark M, Hansen EH. De samfundsmæssige omkostninger ved afhængighed af psykofarmaka. Danmarks farmaceutiske Højskole. Lægemiddelforskning 1997: Methling I. Lægerne får kort frist til at bremse op. Politiken 31. december Benzodiazepines warning, Chief Medical Officer s Update 37, Patient Safety [online] Department of Health, January 24.

8 8. CIR nr. 12 af 13/1/23. Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opoidafhængighed. Sundhedsstyrelsen. Juni Lægemiddelstyrelsen. Forbruget af benzodiazepiner og cyclopyrroloner. www. laegemiddelstyrelsen.dk/vislsartikel. asp?artikelid= Committee on the Review of Medicines. Systematic review of the benzodiazepines. BMJ March 198: Lægemiddelstyrelsen. Benzodiazepiner i almen praksis. 1.udgave. København: Lægemiddelstyrelsen, Vestergaard P, Gerlach J. Behandling med psykofarmaka. 1. udgave. København: Munksgaard, Gerlach J. Søvn. 1. udgave. PsykiatriFonden Gjerlach J, Vestergaard P. Psykofarmaka. 1. udgave. PsykiatriFonden Ashton CH. Benzodiazepines: How they work and how to withdraw. The Ashton manual. aug org.uk/manual/index.htm 17. Allain H, Bentue-Ferrer D, Polard E, Akwa Y, Patat A. Postural instability and consequent falls and hip fractures associated with use of hypnotics in the elderly: a comparative review. Drugs Aging. 25;22: Wang PS, Bohn RL, Glynn RJ, Mogun H, Avorn J. Zolpidem use and hip fractures in older people.j Am Geriatr Soc 21,49: Cumming R, Le Couteur DG.Benzodiazepines and Risk of Hip Fractures in Older People.CNS Drugs 23;17: Jørgensen VRK. Benzodiazepinaftrapning i praksis. Månedskr Prakt Lægegern 26;84: Jørgensen VRK. Benzodiazepinforbruget falder i Ringkjøbing Amt! Lægen i Midten 25;1: Lægemiddelstyrelsen. Institut for Rationel Farmakoterapi. Juni Mouland G. Brev til brukere av benzodiazepiner-en effektiv måte å få ned forskrivnigen på. Tidsskr Nor Laegeforen. 1997;117: Andreasen CM, Errebo-Knudsen L,Kristensen KA. Patientinformation kan reducere forbruget af benzodiazepiner i almen praksis. Ugeskr Laeger 1989;145: Holden JD, Hughes IM, Tree A. Benzodiazepine Prescribing and Withdrawal for 3234 Patients in 15 General Practices. Fam Pract 1994; 11: Ashton H. Benzodiazepine Withdrawal: outcome in 5 patients. Br J Addiction 1987; 82: læge magasinet 9 23