Tab, traumer og relationelle problemer

Transkript

1 Tab, traumer og relationelle problemer Mai-Britt Guldin Cand.psych. Specialist i Psykoterapi Phd, Seniorforsker m.guldin@ph.au.dk Specialeuddannelsen 2018 Tab og sorg En forskningslinje på Forskningsenheden for almen praksis, Aarhus Sorg hos pårørende Et forskningsprojekt Et Palliative Team Aarhus Universitetshospital og sorg/ Psykotraumatologi Tab/kritiske hændelser er et almenmenneskeligt vilkår, men meget Sorg og krise blev behandlet Når al sorg/krise er lidelsesfuldt, hvad er så behandlingskrævende? Hvilken behandling er relevant? Systematisk og repræsentativ kortlægning af reaktioner Viden om hvem der rammes af invaliderende tilstande og hvordan Bedre forebyggelse og behandling 1

2 Program Tab og traumer: Relations-problematikker: Definitioner Udfordringer Sorgdiagnosen Akut intervention Støttende intervention Dialogen med patienten Øvelse Personlige udfordringer Tilknytningsteori Relationskompetence Læge patient forholdet Specialeuddannelsen Sorg som basal følelse, livsvilkår og proces En basal følelse (som vrede eller glæde). Den fysiske og psykologiske reaktion ved tab og vi mister noget vi var knyttet til. Reaktionen omfatter følelsesmæssige, kognitive, adfærdsmæssige og somatiske reaktioner. Den proces det er, at tilpasse sig tabet af en/noget nærtstående og lære at leve livet uden. Gustav Klimt, Golden tears Sorg som biologisk beredskab Sorgreaktioner ses også ved dyr, fx aber og elefanter. At danne relationer er en strategi for overlevelse. Sorg menes at vedligeholde sociale bånd og dens funktionalitet er at bibeholde relationen ved fravær. Sorg er en umiddelbar, instinktiv og evolutionært adaptiv reaktion på separation. De primitive dele af hjernen starter ledeadfærd og protest ved separation, men ved permanent tab, skal der mere forfinede hjerneprocesser til at forstå tabets permanens og integrere det i bevidstheden. 2

3 Sorgreaktioner Følelsesmæssige Fortvivlelse, modløshed, magtesløshed, depressivitet Angst, frygt, skræk Skyld, selvbebrejdelser Vrede, fjendtlighed, irritabilitet Tab af lystfølelse (anhedoni) Ensomhed, tomhed Længsel Adfærdsmæssige/sociale Gråd, hulk, råb Agitation, anspændthed, rastløshed Træthed, overaktivitet Søgeadfærd Isolation, undgåelse Ritualisering Udfordringer med kommunikation Tankemæssige Optagethed af tanker om afdøde Hukommelses og koncentrationsproblemer Nedsat kognitiv forarbejdning Dissociative oplevelser, uvirkelighed Mindsket selvfølelse Hjælpeløshed, håbløshed Sanse og perceptionsændringer Eksistentielle Overvejelser om Hvem er jeg nu Hvad vil jeg med mit liv Hvad giver mening for mig Hvilke værdier er vigtige for mig Lever jeg mit liv som jeg bør Og mange flere. Fra Tab og sorg, Guldin, 2014 Sorgreaktioner Følelsesmæssige Tankemæssige Fortvivlelse, modløshed, magtesløshed, Optagethed af tanker om afdøde depressivitet Hukommelses og koncentrationsproblemer Angst, frygt, skræk Nedsat kognitiv forarbejdning Skyld, selvbebrejdelser Dissociative oplevelser, uvirkelighed Vrede, fjendtlighed, irritabilitet Fysiologiske Mindsket selvfølelse Tab af lystfølelse (anhedoni) Øget antal stresshormoner, dysregulering af Hjælpeløshed, håbløshed Ensomhed, tomhed vejrtrækning, appetit, Sanse og perceptionsændringer Længsel søvn, sexlyst mv. Adfærdsmæssige/sociale Nedsat energi, udmattelse Eksistentielle Gråd, hulk, råb Somatiske klager: Overvejelser om Svimmelhed, kvalme, Agitation, anspændthed, rastløshed Hvem er jeg nu smerteklager, Træthed, overaktivitet Nedsat immunforsvar Hvad vil mv. jeg med mit liv Søgeadfærd Hvad giver mening for mig Isolation, undgåelse Hvilke værdier er vigtige for mig Ritualisering Lever jeg mit liv som jeg bør Udfordringer med kommunikation Og mange flere. Fra Tab og sorg, Guldin, 2014 Sorgforløb Nielsen, Neergaard, Bidstrup, Sandbæk & Guldin slide udlånt af M Kjærgaard Nielsen 3

4 Livets kritiske hændelser og tab Kritiske hændelser = ulykker, overfald, tab, voldtægter, dødsfald, katastrofer m.v. Kritiske hændelser udløser psykiske reaktioner og belastningsreaktioner Reaktionen vil aftage efter dage til måneder Posttraumatisk stress opstår, når reaktionen udvikler sig til at være langvarig/kronisk Seahealth. dk Psychotraumatology, 1995 Vedvarende sorglidelse Flere og flere forskningsenheder konstaterer et vedvarende højt niveau af sorg blandt en lille men alligevel betydningsfuld gruppe af sørgende. Forskningsmiljøet opretter en slags konsensusdiagnose med Stroebe & Schut definitionen: En sorgreaktion der er kendetegnet ved en klinisk signifikant afvigelse fra den kulturelle norm i varighed, intensitet og funktionsnedsættelse. / Et stress-lignende syndrom med et tab som udløsende faktor. Uenighed om kriterier og varighed (6 mdr/1 år) 4

5 ICD-11 diagnoser Stress-tilstande (Akut belastningsreaktion (Varighed< 48 timer efter kritisk hændelse)udgår!) Tilpasningsreaktion (Varighed< 6 måneder efter kritisk hændelse) PTSD Post traumatisk stress disorder (Varighed > 6 mdr efter kritisk hændelse) Kompleks PTSD (Ny!) Vedvarende sorg-lidelse (Ny!) (Varighed > 6 mdr efter tabet) Angst Depression Tab og Sorg ICD-11 Forslag: Vedvarende sorglidelse En forstyrrelse som følger ovenpå tabet af en nærtstående person Tilstanden er kendetegnet ved vedvarende og gennemgribende sorgreaktion med en vedholdende intens følelsesmæssig smerte og optagethed af tabet og afdøde som varer I abnormt lang tid og ud over den kulturelt og socialt forventelige norm. Tilstanden er karakteriseret ved: Problemer med at acceptere/erkende dødsfaldet Følelser af at have mistet en del af sig selv Tristhed, skyld, vrede, bebrejdelse Problemer med at føle positive følelser eller følelsesmæssig affladigelse Vanskeligheder med at tilpasse sig tabet engagere sig socialt eller i nye aktiviteter Varighed på > 6 måneder eller længere afhængig af kulturelle og kontekstuelle faktorer. Tilstanden forårsager klinisk signifikant funktionsnedsættelse socialt, arbejdsmæssigt eller i dagligdagen. Klinisk billede: vedvarende sorg Maladaptiv tankegang: Kontrafaktisk tænkning, negative forventninger til fremtiden, rumination Dysfunktionel adfærd: Undgåelse, kompulsiv nærhedssøgning, social tilbagetrækning, misbrugsadfærd Problematisk emotionsregulering: Ingen aftag i sorgens intensitet, følelsesmæssig affladigelse, optaget af negative følelser, ingen egenomsorg Sociale problemer: Mangel på nære fortrolige, vrede/bitterhed/bebrejdelse, isolationstendens 5

6 Sorg som tilpasning sorg som komplikation I flertallet af sorgforløb aftager reaktionen over tid selvom sorgen aldrig helt går væk En gruppe har et vedvarende højt niveau af sorg som evt. vil kunne få diagnosen vedvarende sorglidelse Tab kan også forårsage depression, angst, PTSD og andre lidelser. bymariandrew Differentialdiagnostik: diagnose-specikke kernesymptomer Depression PTSD Vedvarende sorg Nedsat lyst/interesse/ billeddannelse Forsænket stemning Vrede indadrettet Optaget af sig selv/ negativ selvopfattelse Den professionelle har tendens til at mærke tomhed, irritation eller fastlåsthed Genoplevelse af begivenheden Vagtsomhed, uro Irritabilitet Optaget af at undgå steder der minder om begivenheden Den professionelle har tendens til at mærke uro, angst eller sekundær traumatisering Påtrængende minder om afdøde/dødsfald (lystbetonet) Labil, udsving Vrede udadrettet Optaget af tabet/afdøde, savn + længsel, nærhedssøgning Den professionelle har tendens til at mærke sympati, savn. Læringsfremmende refleksion: Forankring af læring Reflektér over hvad du nu har lært om sorgdiagnosen og differentialdiagnose Diskuter din nye viden med sidemanden Overvej ét spørgsmål du stadig har ang. sorgdiagnosen og differentialdiagnose fra andre mentale lidelser 6

7 God diagnostik Klare kriterier for diagnosen i DK for at undgå over- + underdiagnostik God differentialdiagnostik Gode diagnostiske redskaber Viden og træning blandt de professionelle i opsporing Una Healy Design Der findes studier af diagnostik i primary care 3 trin: Har du mistet en nærtstående, og hvor du føler dig påvirket af dødsfaldet i det daglige? 5 screeningsspørgsmål (Brief grief) Assessment: Prolonged grief (PG-13) Una Healy Design (Vi arbejder på at standardisere og validere dem på dansk! Brief grief Oplever du problemer med at acceptere at han/hun er død? Oplever du at sorgen står i vejen for at du kan leve dit liv? Har du indre billeder eller tanker om afdøde/dødsfaldet, som generer dig? Er der interesser/aktiviteter du tidligere har brugt tid på da han/hun var i live, men som du er stoppet med eller undgår? Føler du dig isoleret eller på afstand af andre efter dødsfaldet? 7

8 PG-13 assessment skema Diagnostik sorgdiagnosen PG-13 Diagnostik sorgdiagnosen PG-13 PG-13 8

9 PG-13 Case: Thorbjørn 64 årig sportsjournalist, tidligere bokser. 1 voksen datter, 3 børnebørn. Meget samvær. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af brystkræft, døde i hjemmet efter lang tids sygdom. Han ringer til enheden og efterlyser psykologsamtaler. Har svært ved at finde livskvalitet, går på kirkegården flere gange om dagen, isolerer sig socialt, føler sig svigtet, Ruminerer over sygdomsforløbet og oplever meningsløshed. Tænker meget på at blive genforenet med hustruen, Siger han bliver ved med at drømme om at hun er i live, er vredladen overfor venner/familie, har ingen forventning om at livet skal blive godt igen, men synes sorgen er pinefuld Pga afmagt og vrede. Case: Thorbjørn 64 årig sportsjournalist, tidligere bokser. 1 voksen datter, 3 børnebørn. Meget samvær. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af brystkræft, døde i hjemmet efter lang tids sygdom. Han ringer til enheden og efterlyser psykologsamtaler. Har svært ved at finde livskvalitet, går på kirkegården flere gange om dagen, isolerer sig socialt, føler sig svigtet, Ruminerer over sygdomsforløbet og oplever meningsløshed. Tænker meget på at blive genforenet med hustruen, Siger han bliver ved med at drømme om at hun er i live, er vredladen overfor venner/familie,. 9

10 Case: Mynne 52 årig tidl. bankassistent, ingen børn, har levet i homoseksuelt forhold. Ægtefællen død for 3 år siden efter en pludselig komplikation i sygdomsforløb. Døde på sygehuset. Mynne arbejder ikke efter dødsfaldet. Har arvet en formue efter ægtefællen, lever af pengene. Hun ringer til enheden. Spørger om hun må se psykologen. Tror jeg har det der svær sorg. Hun lider af tristhed, meningsløshed, anspændthed, tilbagevendende selvmordstanker, Synes alt er kedeligt og huset i Frankrig ikke giver fornøjelse længere. Fra Historien om en moder af Peter Madsen Tidligere familie vil ikke se hende, kan ikke få nyt parforhold til at fungere det er jo ikke så godt som da Margot levede og drikker ind i mellem for meget (dyr) vin. Case: Mynne 52 årig tidl. bankassistent, ingen børn, har levet i homoseksuelt forhold. Ægtefællen død for 3 år siden efter en pludselig komplikation i sygdomsforløb. Døde på sygehuset. Mynne arbejder ikke efter dødsfaldet. Har arvet en formue efter ægtefællen, lever af pengene. Hun ringer til enheden. Spørger om hun må se psykologen. Tror jeg har det der svær sorg. Hun lider af tristhed, meningsløshed, anspændthed, tilbagevendende selvmordstanker, Synes alt er kedeligt og huset i Frankrig ikke giver fornøjelse længere. Fra Historien om en moder af Peter Madsen Tidligere familie vil ikke se hende, kan ikke få nyt parforhold til at fungere det er jo ikke så godt som da Margot levede og drikker ind i mellem for meget (dyr) vin. Læringsfremmende refleksion: Forankring af læring Reflektér over din viden om sorg og sorgdiagnosen Diskuter din viden med sidemanden Overvej hvilken rolle den praktiserende læge spiller 10

11 Hvem er sårbare? Verdens største sorgstudie med 1.4 millioner danskere. Tab og sorg forskning, Aarhus Universitet Måling af risici for svære lidelser efter tab Risikogrupper Forældre, der mister et barn Yngre voksne, der mister en ægtefælle Søskende kan også være i risiko Mennesker, der tidligere har lidt af psykisk sygdom eller andre/mange tab Pårørende efter selvmord Pårørende efter pludselige, uventede dødsfald Stenalderalder billede af mor og barn begravelse 11

12 Studie af sørgende i risikogruppen Hvad sker der hvis de modtager støtte de første 6 måneder efter et dødsfald? (15%) fik samtaleterapi og det nedsatte deres risiko for mental lidelse signifikant! Sorgdiagnosnen i ICD-11, 2018 Tidlig støtte til risikogrupper nedsætter risikoen for mental lidelse efter tab Sorgdiagnosen 2018 Hvordan yde tidlig støtte til risikogrupper? I DK dør over 80% efter sygdom, dødfødsler mv. Eksempler på tidlig indsats: Enkesamtaler til ældre i kommunerne Fødeafdelingernes opfølgning ved spædbarnsdød Tidlig sorgstøtte i palliativ indsats + god opfølgning Støttende samtaler i almen praksis og psykologordningen ICD-11 sorg diagnosen

13 Hvilken intervention er relevant? fra bogen Sorgterapi. Evidens og metoder i praksis Akut psykologisk krisehjælp Sikkerhed og struktur: Højt behov for at føle sikkerhed, lettilgængeligt og højt informationsniveau virker beroligende Basal omsorg: Ro, varme, tæpper, en kop kaffe Beroligelse især overfor smerter, kropslige reaktioner Kropskontakt har i undersøgelser vist sig effektiv som beroligelse Præcise råd, nærvær, nedsætte angst og dissociation Aktivering af netværk: Støtte til at ringe til pårørende. Fokus på lytning men ikke forcere bearbejdning Obs: Assessment af risiko for PTSD Efter Thomas Iversen + Atle Dyregrov Tidlig intervention stressreduktion - stabilisering Psykoedukation normalisering Stabilisering fokus på støtte og beroligelse og spejling Opmærksomhedstræning Afspændings- og visualiseringsøvelser Afledning og stress-reduktion (især ved genoplevelser) Opbygge god kontakt til egne ressourcer og støttende personer i netværket Gradvis identificere følelser og opbygge evnen til at være kontakt med dem 13

14 Symptom-specifik behandling Depression PTSD Vedvarende sorg Arbejde med at finde lyst/interesse Dæmpe uro, afspænding Øge regulering af følelser Aktivitet der giver energi Identificere uhensigtsmæssige automatiske tanker Ændre negativt billede på selv/omverden Øge opmærksomhed på tankegangen Afledning fra genoplevelser Øge tillid Eksponering for undgåelse Øge opmærksomhed på tankegangen Oparbejde støtte og egenomsorg Arbejde med fremtiden og det nye liv Eksponering for minder/undgåelse Øge opmærksomhed på tankegangen Modeller i forståelsen af vedvarende sorg Dynamisk model Følelsesmæssig overvældelse Undgåelse/overo ptaget Dysfunktion Genoplevelser Kognitiv model Dysfunktionelle tankemønstre Undgåelse Invaderende genoplevelser, bitterhed og vrede Problemer med at gå videre i livet Mai-Britt Guldin Meta-kognitiv model Måden at tænke om sorgen volder problemer Tanker om sorgen udvikler psykopatologi Antagelser om sorgen giver dårlige copingstrategier Uhensigtsmæssig forholdemåde vedligeholder sorgen Narrativ model Sammenhængen de fortælling mangler Integration af fortællingen i livsperspektiv Forståelse af sig selv og fremtiden i fortællingen om tabet Terapiformer Dynamisk psykoterapi Klassisk samtaleterapi med udgangspunkt i Freuds teorier gennem blotlæggelse af patientens ubevidste tanker og forestillinger. Kognitiv terapi Tager udgangspunkt i en model om tanke/følelse/kropslige/adfærdsmæssige mønstre gennem forståelse og indsigt i problemet og ved at opøve mere hensigtsmæssig adfærd Meta-kognitiv terapi Adfærd, tanker og følelser er styret af antagelser og skemaer om livet og måden at tænke om tilværelsen på. Det er ikke indholdet i tankerne men hvor meget opmærksomhed de enkelte tanker får. Narrativ terapi Terapiformen tager udgangspunkt i en model om at mennesket er dets livsfortælling og fungerer bedst med et sammenhængende narrativ til at forstå sin fortid og fremtid. 14

15 Dialog med patienten Skab dialog om tilstanden: Hvordan oplever du sorgen? Anerkend at sorg er stressende og hårdt arbejde Psykoedukation: Bekræft følelserne, forklar forventeligt forløb, normaliser tilstanden Fungerer din hverdag søvn, appetit, arbejde...? Hvilke udfordringer er der for dig i sorgforløbet? Spørg til hvem støtter: Hvem støtter dig? Få en vurdering af belastningsgraden: På en skala fra (den følelsesmæssige intensitet skal aftage) Aftal opfølgende konsultation - ved watchful waiting og forløb. Mai-Britt Guldin Dansen mellem konfrontation og afledning: Konfrontation Sørgeaktiviteter Konfrontation med sorgens følelser. Sigter mod at fordybe sorgens følelser for at arbejde med dem. Afledning Egenomsorg Afledning fra sorgens følelser. Sigter mod at drage omsorg for sig selv, at stoppe bekymring og indre smerte. Mai-Britt Guldin Sorg dagbog Tidspunkt Hvor var jeg Hvad lavede jeg Hvad følte jeg Sorg score Hvor lang tid? Lige vågnet Uoverskuelighed 8 Indtil jeg tager afsted på Morgen I min seng arbejde Frokostpause på arbejde Gået udenfor efter Trak lidt luft Ensomhed 6 Indtil jeg går i gang med at frokosten arbejde Efter arbejde På vej hjem Cykler hjemad Bekymringerne vælter 7 Indtil jeg stopper på vejen ind, nu skal jeg hjem og og handler være alene Sent på aftenen Sidder i sofaen Ser tv Alenehed og voldsomt savn 8 Tager en kop te og går i seng. 15

16 Kontaktfremmende refleksion Hvem er din ynglingspatient? Hvad gør han/hun, du godt kan lide? Hvad er anderledes ved ham/hende i forhold til de andre patienter? Er der noget i jeres relation, du kan tage med til andre patienter? Hvem er din værste patient? Hvad gør han/hun, du ikke kan lide? Hvad er anderledes ved ham/hende i forhold til de andre patienter? Hvad ville du ønske kunne blive anderledes i jeres relation? Specialeuddannelsen Mennesket er grundlæggende et relationelt væsen Mennesket lever i forpligtende relationer og fællesskaber Vores samfund er opbygget af institutioner, hvor relationerne og kommunikationen med andre er vigtig for at vi kan fungere Relationelle problemer opstår, når relationen eller kommunikationen med andre volder problemer fx i parforhold, familien, vennekredsen, på arbejdspladsen, i forhold til offentlige instanser eller behandlere mv Specialeuddannelsen Relations-kompetence Evnen til at indgå i relationer med andre Omhandler bl.a. om kontakt, anerkendelse, ansvar, rummelighed og forståelse overfor andre Baseret på tilknytningsstil og mentaliseringsevne Specialeuddannelsen 16

17 Tilknytning: Menneskets personlighed dannes på baggrund af relationer Adfærd der gør, at barnet danner tæt kontakt har en evolutionær adaptiv funktion. Tilknytningen til andre udvikles i de første relationer. Tilknytningen bærer spor til andre relationer i livet. Tilknytningen har betydning for identitetsdannelse Tilknytning har især betydning for hvordan vi reagerer under stress og når der er behov for hjælp. Specialeuddannelsen Tilknytningsstil Tryg tilknytning Har oplevet nærvær og støtte. Personen har lært at berolige sig selv under stress og stoler på andre. Er fleksibel i sine relationer og beder om støtte, hvis der er behov. Utryg Er blevet frustreret i basale behov for tryghed og støtte og har derfor svært ved at fatte tillid til andre. Stoler ikke nødvendigvis på at andre hjælper og har derfor svært ved at bede om støtte. Stressende situationer forårsager yderligere stress/angst pga. usikkerheden. Tilknytningsangst Tilknytningsundgåelse Specialeuddannelsen Usikker tilknytningsstil Utryg tilknytningsangst (dependens) Personen har oplevet ustabil omsorg tidligt i livet, og er derfor angst for at andre ikke støtter og beskytter, når der er behov for det. Personen er bange for at blive afvist og forladt, hvilket resulterer i en overoptagethed af at søge nærhed. Utryg tilknytningsundgåelse (ambivalent/distancerende) Personen har oplevet mange svigt og utilregnelig omsorg og udviser derfor et mønster med at undgå nærhed og holde distance til andre. Det er vigtigt at opretholde uafhængighed, da der ikke er tillid til at andre tilfredsstiller ens behov. Personen benægter egen sårbarhed og behov for nærhed for at undgå afvisning. Specialeuddannelsen 17

18 Psykisk sundhed er afhængig af relationsevne Palitsky et al., The association between adult attachment style, mental disorders J Nerv Ment Disease +Schmidt et al., Attachment and coping with chronic disease. J Psychosomatic Research Utryg tilknytning er associeret med psykopatologi: Angst tilstande, depression, personlighedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og somatiserende tilstande Utryg tilknytning påvirker også fysisk helbred: Kan have problemer med at regulere følelser, benytte fleksible copingstrategier og har problemer med at indhente støtte og hjælp Hjælper-relationen ml patient og behandler - Problemet bor ikke i patienten, men i relationen! Hjælpens kvalitet hjælper patient Angst, fortvivlelse, sorg, vrede, afmagt m.m. Specialeuddannelsen Professionel omsorg To-delt opmærksomhed Professionel omsorg Verbalisering + følelsesoverføring. Overidentifikation Empati/ compassion distancering Specialeuddannelsen 18