Smertemanual. Håndbog om Smertelindring For hospitaler og almen praksis i Region Nordjylland

Transkript

1 Smertemanual Håndbog om Smertelindring For hospitaler og almen praksis i Region Nordjylland

2

3 Indhold Smerter...2 Smertevurdering...2 Smertekvaliteter...3 Smerteklassificering...4 Smertebehandling generelt...4 Behandlingsalgoritme ved smertekvaliteter....5 Akutte og postoperative smerter....6 Kroniske non-maligne smerter....6 Cancerrelaterede smerter...7 Opioidbehandling...8 Ordination af opioider...8 Skift mellem opioider...9 Startdosis, optitreringer og bivirkninger Opioidbivirkninger Ned- og udtrapning af opioider Allergi og opioider Nedsat nyrefunktion Bilkørsel og smertestillende Generelle anbefalinger for kørselspause eller -forbud: Kilder

4 Smerter Smerter opdeles klinisk i akutte og kroniske samt i cancersmerter og ikke-cancersmerter. Fysiologisk skelnes desuden mellem en række forskellige smertekvaliteter jf. tabel 1 side 3. Opdeling af smerter har betydning ved planlægning af medikamentel behandling, fordi der er forskellige perspektiver for smerterne, og fordi smerter kan ændre sig over tid, i styrke og karakter. Smertevurdering Formålet med en smertevurdering er at få et billede af patientens smerteniveau. Flere målinger, foretaget over en periode, kan vise eventuelle ændringer i patientens smerteoplevelse og effekt af valgt smertestillende præparat. Måling af smerte kan IKKE anvendes til at sammenholde patienters smerteniveau, da smerteopfattelse er individuel. Smertevurdering fortages ved brug af VAS (Visual Analog Skala), NRS (Numerisk Rang Skala) eller VRS (Verbal Rang Skala). 2

5 Smertekvaliteter Tabel 1: Angiver smertetyper, eksempler på forskellige smertetyper, opioidfølsomhed samt optimal lægemiddelvalg (generisk) med udgangspunkt i regionale rekommandationer (pr. august 2017). BEHANDLING SMERTEKVALITETER Eksempler Opioidfølsomhed Håndkøbsmedicin Paracetamol - Arthrosesmerter - Knoglebrud NSAID Ibuprofen/Naproxen - Galdesten SENSITIVE Opioider Morfin/Tramadol - Udspiling af indre organer Nociceptive smerter Dybe, murrende, borende. Somatiske Vellokaliserede, konstante, pulserende, skærende, pressende, ubeskrivelige. - Fra hud knogler og dybt væv Viscerale Dårligt lokaliserede, turevise, krampagtige, trykkende, ofte strålende ud til andet område (referred pain). - Fra indre organer, pleura og peritoneum 3 Anti-epileptika Gabapentin/Oxcarbazepin Pregabalin - Diabetisk neuropati - Trigeminusneuralgi SNRI Duloxetin/Venlafaxin SEMISENSITIVE Smerter efter: - Apopleksi - Multipel sklerose - Amputation Neurogene smerter Skade på det perifere eller centrale nervesystem Neuralgier Jagende smerter, føles som elektriske stød eller kramper. Dysæstesier Overfladiske, brændende eller sviende smerter, der føles som solskoldning, et sovende ben, smerter ved berøring og/eller ændret sensibilitet. Sidste udvej Opioider (Depot) Morfin/Tramadol Nerveskader efter: - Operation Hyperalgesi, paræstesi, dysæstesi og hyposensivitet, allodyni og summation Tricykliske antidepressiva Amitriptylin/Nortriptylin IRRELEVANT Somatoforme smerter Skærende, krampagtige smerter

6 Smerteklassificering Fundamentet for en effektiv smertebehandling er en grundig smerteanamnese. Ved at beskrive og klassificere smerter er det muligt at foretage et rationelt valg af behandling/lægemiddel jf. behandlingsalgoritmen side 5. Smerteanamnesen kan optages ved hjælp af få hv-spørgsmål : HVOR gør det ondt? HVORNÅR startede smerten (forværring/lindrende faktorer)? HVORDAN gør det ondt? (Smertekvalitet tabel 1 side 3) HVOR MEGET? (Smerteniveau og medicin) HVORFOR? (Årsager) Smertebehandling generelt Når der er iværksat behandling med analgetika, specielt opioider, skal der jævnligt foretages revurdering af smerteniveau og effekt, for derved at undgå unødvendig behandling. Der skal sammen med patienten lægges en behandlingsplan, hvoraf det fremgår hvilken effekt og hvilke bivirkninger, der kan forventes af behandlingen samt hvor lang tid behandlingen forventes at vare. Behandlingsplanen skal journaliseres (1). 4

7 Behandlingsalgoritme ved smertekvaliteter SMERTEANAMNESE 1. Beskriv smerten 2. Vurder smertekvaliteten Nociceptiv smerte Neurogen smerte Somatoform smerte Paracetamol Utilstrækkelig effekt NSAID Ibuprofen/Naproxen OBS! Kontraindikationer Vælg afh. af effekt og bivirkning: Anti-epileptika: Gabapentin Pregabalin SRNI: Duloxetin Venlafaxin TCA Amitriptylin/Nortriptylin Utilstrækkelig effekt Bivirkning/ Sidste udvej Opioid i depotform Tramadol/Morfin Foretag jævnligt revurdering af smerteniveau og effekt for at undgå unødvendig smertebehandling. 5

8 Akutte og postoperative smerter Ved akutte og postoperative smerter er præparater med kortvarig virkning oftest adækvate. Præparatvalg skal ske i forhold til smerteintensitet, smertekarakter og under hensyntagen til overholdelse af virkningsvarighed. Behandling af akut smerte er symptomatisk og bør ophøre i takt med at smerten aftager. Postoperativ smerte aftager ca. med 25 % pr. dag Accelerede patientforløb medfører, at patienterne ofte udskrives med opioidbehandling. Vær OBS! På, at der udarbejdes og medgives en udtrapningsplan inden udskrivning. Kroniske non-maligne smerter Kroniske non-maligne smerter er komplekse og kræver ofte en tværfaglig indsats. Medicinsk behandling kan ikke stå alene. Der er udarbejdet et kommunikationsværktøj og guide til at hjælpe med dialogen med patienten om kroniske non-maligne smerter, Smertehjulet. Smertehjulet findes her: information-til-praksis/nordjylland/almen-praksis/laegemidler/ smertemanual-og-smertehjul/ I den medicinske behandling skal der udvises stor tilbageholdenhed med anvendelse af opioider. Ved behov for opioid vælges døgndækkende behandling med depotpræparat. Optrapning kan med fordel foregå alene med depotpræparat. Pn-medicinering er KUN en indledende hjælp til at finde døgndosis. Vælg kun ét depot-opioid 6

9 Paracetamol og NSAID har sjælden effekt på kroniske non-maligne smerter og kan forsøges seponeret. Sekundære analgetika kan anvendes ved neuropatisk smertekomponent. Cancerrelaterede smerter Grundbehandling med paracetamol og depotopioid. Hvis der er neuropatiske smerter suppleres med sekundære analgetika. Ved gennembrudssmerter skal der være et hurtigtvirkende opioid tilgængeligt i sufficient dosis. Pn doser beregnes efter nedenstående % af døgndosis ved oral administration 5-10 % af døgndosis ved i.m. eller s.c. administration Behandlingen skal justeres jævnligt, således, at patienten primært får døgndækkende behandling med depotpræparat. Når patienten ikke længere kan tage peroral medicin kan der konverteres til subcutan administration. Subcutan morfin døgndosis udgør 50 % af den perorale døgndosis Subcutan oxycodon døgndosis udgør 2/3 af den perorale døgndosis 7

10 Opioidbehandling Tabel 2: Angiver valg af mest optimale opioid afhængig af klinisk smerteopdeling og i henhold til rekommandationer. Velegnet: +++, egnet: ++, mindre egnet: +, uegnet: 0 Generisk navn Lægemiddelform/styrke Akut Cancer Kronisk Tramadol Tablet 50 mg Depottablet 100 mg Morfin Tablet 10 og 30 mg Depottablet 10, 30, Injektionsvæske Metadon*: Tablet 5 mg Oral opl. 1 mg/ml Injektionsvæske *Primær specialistbehandling, er derfor ikke på rekommandationslisten Konsulter: for vejledende doser. Vælg primært oral behandling Anbefalede startdoser, optitreringer og bivirkninger for en række smertestillende lægemidler fremgår af tabel 5 side For behandling af patienter med nedsat nyrefunktion se tabel 6 side 16. Ordination af opioider Ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler skal, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, ske ved personlig konsultation således, at læge og patient har mulighed for at drøfte behandling og risiko for afhængighed af lægemidlerne. Konsultation må ikke finde sted over internettet eller pr. telefon 8

11 Skift mellem opioider Generelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger. Hvis der opstår bivirkninger eller behandlingsresistens, kan der foretages opioidskift. Der er ikke dokumentation for at visse opioider er bedre at skifte til end andre. Lavdosis opioid: Direkte ud fra ækvipotente doser jf. tabel 4 side 12. Højdosis opioid (> 120 mg morfin/døgn): Gradvis rotation - konferer med specialist. Reducer dosis med 25 % ved alle skift Ved ændret administration fra oral til i.m./s.c. udgør døgndosis 1/3 af den orale døgndosis. Vær opmærksom på kontraindikationer for smertebehandling af kronisk syge patienter Husk: Opioidplastre er IKKE bedre smertestillende end oral medicin. Plastrene er sværere at dosere pga. større interindividuel absorption og udtrapning er vanskeligere. Desuden er prisen højere. 9

12 Omregning af opioiddoser - ækvipotens Det er uhensigtsmæssigt at anvende mere end et opioid, og det medfører ingen synergetisk effekt. Tabel 3: Ækvivalente doser for tablet- og parenteralbehandling Præparat Ækvivalente doser Begyndende virkning Max. virkning Virkningsvarighed (OBS! Individuelle variationer) IV Morfin 10 mg 3 5 min 20 min 3 4 timer SC Morfin 10 mg 15 min 45 min 3 4 timer OR Morfin FR 30 mg min min 4-5 timer OR Morfin SR 30 mg min 4-6 timer 8-12 timer IV Oxycodon 7,5 mg 3-5 min 60 min 4 timer SC Oxycodon 7,5 mg 15 min 45 min 3 4 timer OR Oxycodon FR 15 mg 30 min 60 min 4-6 timer OR Oxycodon SR 15 mg 45 min 180 min 8-12 timer IV Ketobemidon 7,5 mg min min 3 timer OR Ketobemidon 15 mg min min 4 timer IV Fentanyl 100 µg 1 min 15 min 30 min (Ved single shot administration) OR Tramadol 150 mg min min 5-6 timer OR Buprenorfin 0,2 mg 30 min 120 min 6-8 timer FR = hurtigtvirkende, SR = depotformuleringer 10

13 Tabel 4: Angiver ækvivalente doser plastre Norspan plaster (skiftes hver 7. dag) Buprenorfindosis Morfindosis Plaster µg/time oralt mg/døgn Oxycodon oralt mg/døgn , Transtec plaster (skiftes hver 4. dag) Buprenorfindosis Plaster µg/time Morfindosis oralt mg/døgn Oxycodon oralt mg/døgn , Fentanyl plaster (skiftes hver 3. dag) Fentanyldosis Plaster µg/time Morfindosis oralt mg/døgn Oxycodon oralt mg/døgn Ved behov for metadonbehandling kontakt Det Palliative Team eller Tværfaglig Smertecenter. 11

14 Startdosis, optitreringer og bivirkninger Tabel 5: Startdosis, optitreringer og bivirkninger (Kun rekommanderede lægemidler) Lægemiddel Startdosis Maks. dosis Optitreringer Paracetamol.500 mg x 4 dgl mg x 4 dgl. Ibuprofen 400 mg x 3 dgl. 400 mg x 3 dgl. eller 600 mg (Retard) x 2 dgl. (1200 mg i døgnet) Naproxen 500 mg x 2 dgl. 500 mg x 2 dgl. Morfin Tramadol* 10 mg x 2 dgl. (som depot) 50 mg x 3-4 dgl. 100 mg x 4 dgl. Ældre: 100 mg x3 dgl. Amitriptylin* 10 mg til natten 75 mg i alt for TCA Nortriptylin* 10 mg x 2 morgen og middag Gabapentin 300 mg x 1 dgl mg døgndosis Dosisøgning hver 2. dag OBS! 10 % kan ikke omdanne tramadol til aktiv metabolit vær opmærksom på om manglende effekt ved høje doser kan skyldes dette. Dosisøgning over 2-3 uger. Stor variation i eliminationshastighed. 75 mg i alt for TCA Dosisøgning over 2-3 uger. Dag 1-2: 300 mg til natten Dag 3-4: 300 mg x 2 dgl. Dag 5-6: 300 mg x 3 dgl. Dag 7-8: 300 mg x 4 dgl. Dag 9-10: 400 mg x 4 dgl. etc. GI-b Hyp Væ Tro Jf. sid Mun Svim Træ af e Van Hje Hov Svim Døs Hyp Hyp Svim Træ Som Oxcarbazepin 300 mg x 1 dgl mg døgndosis Jf. gabapentin Pregabalin 25 mg x 2 dgl. 600 mg døgndosis Dosis kan efter 3-7 dage øges med ca. 50 % op til max dosis. Duloxetin* 60 mg x 1 dgl. 120 mg døgndosis Træthe Venlafaxin* 75 mg x 1 dgl. 225 mg døgndosis Dosisøgning efter 1-2 uger til 150 mg x 1 dgl. Efter yderligere 1-2 uger til 225 mg x 1 dgl. *Virker serotonergt og kombination øger risikoen for serotonerg syndrom 12

15 Bivirkninger (Væsentlige) Kontraindikationer Bemærkning GI-blødning Hypertension Væskeretention Tromboserisiko Jf. side 10 GI-blødning, AK-behandling, svær hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, nyreinsufficiens, acetylsalicylsyre/nsaid provoket t Anvendes i lavest mulig dosis i kortest mulig tid 10 % kan ikke omdanne tramadol til aktiv metabolit Interaktion med SSRI Interaktion med cytostatika e ngan ha- Mundtørhed Svimmelhed Træthed (især i starten af en behandling) Vandladningsbesvær Hjerterytmeforstyrrelser Hovedpine Svimmelhed Døsighed Hyponatriæmi Hjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, 6 måneder post-ami, epilepsi Klinisk effekt indtræder typisk efter 3-5 dage og maks. effekt ses efter 2-4 uger. HUSK EKG kontrol før opstart og efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning >50% Kun generelt tilskud til diabetisk neuropati, ellers kun efter afprøvning af TCA Hyponatriæmi. Svimmelhed, Træthed Somnolens Intet generelt tilskud. Reducer dosis ved GFR <60 ml/min x Træthed Samtidig behandling med ciprofloxacin, fluvoxamin. Nedsat leverfunktion og svær nyre insufficiens Interaktion med SSRI Reducer dosis ved rygeophør. l ere Interaktion med SSRI 13

16 Opioidbivirkninger Opioider har mange bivirkninger på flere organsystemer, nedenfor er oplistet de hyppigste: Mundtørhed Obstipation Kvalme/opkastning Træthed Koncentrationsbesvær Sedation Mareridt og hallucinationer Bevidstløshed Respirationsdepression Vandladningsbesvær Svedtendens Hudkløe Vedligeholdelse af smerter efter seponering Vær især opmærksom på at behandling med opioider påvirker patienternes kognitive funktioner, hvilket bl.a. medfører restriktioner i relation til bilkørsel jf. sidste afsnit. Start altid laksantia samtidig med opioid 1. Peristaltikfremmende middel (Perilax, Laxoberal) 2. Osmotisk virkende middel kombineret med 1 (Magnesia, Laktulose eller Movicol) 14

17 Ned- og udtrapning af opioider Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå, og det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten under hensyntagen til compliance. For hurtig nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer. Ved langvarig behandling (>6 uger) reduceres døgndosis med % med 1-2 ugers interval. Behandles patienten med et opioid plaster kan man med fordel skifte til oralbehandling, da det er lettere at håndtere. HUSK: Morfin er 1. valgs præparat til nedtrapning Allergi og opioider Ægte allergi er yderst sjælden. Ved opioidallergi er det vigtigt at få en detaljeret beskrivelse af reaktionen og erkende, hvilken type reaktion, der er tale om. Overvejelser og vurdering skal anføres i journalen. Meldinger omkring allergi kan tilskrives bivirkninger, pseudoallergi eller ægte allergi jf. PRI: og 15

18 Nedsat nyrefunktion Patienter med GFR 50 ml/min: Det er ikke nødvendigt med ændret smertebehandling eller dosisreduktion. For patientgruppen følges generelle anbefalinger for smertebehandling. Patienter med GFR <50 ml/min: Rekommandationer i PRI-vejledning Smertebehandling af patienter med nyrepåvirkning. Tabel 6: Rekommandation for smertebehandling ved nedsat nyrefunktion Smertekvalitet/ Smerteintensitet Nociceptive smerter Mild/Moderat VAS-score 1-4 Moderat VAS-score 5-6 Svær VAS-score 7-10 Paracetamol Tramadol Præparat 1. Valg: Fentanyl IV eller plaster 2. Valg: Buprenorfin (resoribletter eller plaster) Anbefalet maks. dosis/ Bemærkning 1 g x 4 dgl. i kortere periode 100 mg x 2 dgl. Kun almindelige tabletter Start lavt og titrere forsigtigt Der er tale om meget potente stoffer i forhold til morfin. 3. Valg: Oxycodon Dosisjustering efter vanlige retningslinjer. 4. Valg: Metadon Specialistbehandling Neurogene smerter Gabapentin Pregabalin Duloxetin Venlafaxin Dosisjustering Dosisjustering Kontraindiceret ved egfr< 30 ml/min Dosisjustering Jf. desuden samt de enkelte præparater under for konkret dosering. 16

19 Bilkørsel og smertestillende I 2012 skærpede Sundhedsstyrelsen kravene til, at måtte føre bil ved indtagelse af stærk smertestillende medicin (ATC-kode N02A, opioider herunder kodein og tramadol). Baggrunden værende, at behandling med stærk smertestillende medicin og benzodiazepiner som hovedregel vil medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6 1,2 (5). Det er lægens vurdering, om patienter, i behandling med afhængighedsskabende lægemiddel, vil være i stand til at føre motorkøretøj på fuldt betryggende måde (6, 7, 8). Lægen har pligt til at meddele patienten, om der skal holdes kørselspause, og hvor lang denne skal være. Skønner lægen, at patienten ikke vil overholde anvisningen, og der er nærliggende risiko for, at patienten vil være til fare, skal det anmeldes til Embedslægen, jf. autorisationslovens 44. Husk at notere et kørselsforbud i journalen 17

20 Generelle anbefalinger for kørselspause eller -forbud: Hurtigvirkende opioider Fast behandling bør altid udløse kørselsforbud, også selvom indtagelse sker med fast dosisinterval Ved enkeltstående behandlingskure eller enkelt dosis anbefales kørselspause i en periode efter sidste indtagelse, der tager højde for halveringstid af det pågældende præparat og individuel forskel i nedbrydning. Langtidsvirkende opioider Kørselspause anbefales, hvis patienten sættes i behandling med større doser fra starten. Kørselspause kan undlades, hvis behandlingen indledes med lav dosis, og der optrappes langsomt. Det vil ofte være relevant med en kørselspause på et par uger, men må bero på en konkret vurdering. Fast behandling med stærke smertestillende midler giver sædvanligvis ikke anledning til kørselsforbud/inddragelse af kørekortet, hvis der ikke gives større doser end anbefalet jf. tabel 7. 18

21 Tabel 7: Vejledende absolut maksimale døgndoser (mg) for stærkt virkende analgetika ved kørekort (Listen er ikke udtømmende) (5, Bilag 1). Generisk navn Absolut maksimal døgndosis for anbefaling af kørekort Hydromorphon depot 32 mg Fentanyl plaster 100 mikrogram/time Metadon 120 mg Morfin depot 360 mg Oxycodon depot* 110 mg Tramadol depot 400 mg Buprenorfin resoribletter ** * Depottabletten Oxycontin består af 25 % hurtigtvirkende oxycodon, og den resterende del af tabletten er ren depotformulering. Bilkørsel kan derfor ikke tilrådes. **Buprenorphin er en partiel agonist, og ved vurdering af egnethed til at oppebære kørekort vil personer i buprenorphinbehandling, uanset dosis, blive vurderet som personer i behandling med mindre end 120 mg metadon. 19

22 Kilder 1. Vejledning nr om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen af 27. december Eriksen, Jørgen; Sjøgren, Per; Jensen, Niels-Henrik (2002): Praktisk klinisk smertebehandling: Smerter ved cancer og langvarige/kroniske non-maligne tilstande. 4. udgave 3. oplag København: Munksgaard seponeringsliste 5. Vejledning nr af 10. oktober 2013 om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer 6. LBK nr. 38 af 5. januar 2017: Bekendtgørelse af færdselsloven. Transport-, Bygnings- og Boligministeriet, den 5. januar Trafik og lægemidler. rationel-farmakoterapi-2,-2014/trafik_og_laegemidler 20

23 21

24 Smertemanual Udarbejdet af: Specialistgruppen for Smertestillende lægemidler på vegne af Den Regionale Lægemiddelkomité, Region Nordjylland Lægemiddelenheden, Nord-Kap Kontaktoplysninger: Klinisk Farmakologisk Enhed, Version 3, oktober