Er min patient blevet afhængig af smertestillende medicin

Transkript

1 Er min patient blevet afhængig af smertestillende medicin En patient med smerter bestiller sin medicin før tid trods aftaler eller pålæg om,at dosis skal overholdes. Eller også er det pnmedicinen, der slipper op for tidligt. "Jamen jeg har haft så ondt", lyder forklaringen ofte. Situationen vil de fleste, hvis ikke alle, behandlere have oplevet, og tanken om misbrug er nærliggende og skal naturligvis overvejes. Som behandlere har vi et dobbelt siddet ansvar. På den ene side, skal vi sikre patienterne den bedst mulige behandling, på den anden side er der hensynet til risikoen for at udvikle et misbrug af for eksempel smertestillende medicin. Vores ordinationer af stærk smertestillende medicin er "kopieringspligtig", og overvåges af embedslægerne. Spørgeundersøgelser hos læger har vist, at det faktum indgår i mange lægers overvejelser af ordination. Når vi taler om potientelt misbrug og tolerance er der nogle forhold og terminologier, der er vigtige at skelne mellem, da konsekvenserne af de forskellige tilstande har stor betydning. Nedenstående tabel giver en oversigt over de forskellige begreber:

2 TERMINOLOGIER VED MISBRUG OG TOLERANCE Tolerance En tilstand hvor kroppen vænner sig til den dosis medicin, der tilføres dagligt, så der kræves større dosis for at opnå samme virkning. Det er et fysiologisk fænomen, der intet har med afhængighed at gøre Pseudo tolerance En tilstand hvor udvikling i grundsygdom medfører yderligere smerter, hvorfor der er behov for yderligere smertebehandling Fysisk afhængighed Udvikling af tilbagefald ved pludselig seponering eller indgivelse af anden medicin, der nedsæter den smertestillende medicins virkning. Psykisk afhængighed Pseudo afhængighed Vedvarende smerter Syndrom hvor en patient tager mere medicin end det ordinerede, med det formål at opnå bedre smertelindring, da behandlingen er ude af kontrol Syndrom hvor en patient tager mere medicin end det ordinerede, med det formål at opnå bedre smertelindring, da behandlingen er ude af kontrol Smertetilstand hvor smerterne er vedvarende/kroniske. De kan derfor ikke fjernes men lindres. Intraktable smerter Smertetilstand der ikke er tilgængelig for behandling

3 Den omtalte situation med en patient, der ønsker medicin i utide, kan altså have sin baggrund i forskellige forhold. Faktisk kan enhver af de omtalte tilstande være baggrunden for medicinønsket. Tolerance kan vise sig hos patienter, der har fået det samme medicin i længere tid. Det er imidlertid ikke alle former for medicin, der har den samme tendens til dette, og der er stor forskel på, hvor hurtigt tilstanden opstår. Resultatet af toleranceudviklingen er, at patienten oplever aftagende effekt af sin behandling, altså tiltagende smerte og dermed påvirkning af andre forhold som nedsat humør, tiltagende træthed, nedsat aktivitet med mere. Som nævnt i tabellen, har det intet med afhængighed at gøre. Toleranceudvikling kan føre til behov for dosisøgning eller opioid rotation. Seponeringssyndrom, altså tilbagefaldssymptomer ved pludselig seponering, kan undgås ved udtrapning. Ved pseudotolerancen er det altså er en forværring i grundtilstanden, der giver yderligere smerte. Den psykiske afhængighed er en vanetilstand, hvor patienten tager smertestillende medicin for at opnå ro, angstdæmpning eller anden psykisk tilfredsstillelse. Indgangssituationen er smerter, men patienten har nedsat kontrol over sit medicinforbrug, der ofte bliver anvendt impulsivt uafhængigt af smertetilstand og på trods af skadelig påvirkning af personen. Pseudoafhængigheds syndromet minder meget i adfærd om den psykiske afhængighed, men har sin baggrund i insufficient smertebehandling. Patienten vil ofte ikke holde ordinationer og aftaler, da de jo vil have den bedre smertelindring, de opnår ved at tage mere medicin. Vedvarende og intraktable smerter er to sider af samme sag. De vedvarende smerter er.. vedvarende... og kan derfor ikke fjernes men lindres. Når et punkt er nået, hvor yderligere behandling ikke medfører lindring, har vi en rest af intraktable smerter. På den anden side af dette oplever man i omgang med smertepatienter ofte patienter, der er bange for at udvikle afhængighed af medicin, bange for at blive narkoman. Hvis vi går tilbage til patienten, der blev omtalt i indledningen, så kan det umiddelbart være svært at se, hvilken af de situationer, der omtales i tabellen, der er tale om. Ofte vil det være patienter, der er velkendte i klinikken og forklaringen kan synes indlysende, og

4 anamnesen har naturligvis stor betydning, men kan jo også bringe os til at overse noget, da vi jo synes vi allerede har forklaringen. Brug DoloTest til at finde rundt i de her forhold og få samtidig monitoreret og dokumenteret forløb, beslutningsgrundlag og kvalitet i din behandling. Det tager kun 2 minutter. DoloTest bruges i den daglige klinik til, at få overblik over en smertepatients smerter og smerternes påvirkning af patienten. Samtidig er DoloTest, når mere end en profil haves, følsom for ændringer i patientens smerter og situation, hvilket netop har stor betydning i skelnen mellem disse forhold. Da DoloTest samtidig er meget let at anvende i den daglige klinik, og da den er let at forstå for patienten, er den også et pædagogisk redskab. Patienten kan hjemme udfylde flere DoloTest som en dagbog, herved bliver det muligt at følge et forløb både med hensyn til smerterne og dens afledte konsekvenser. Dette kan specielt være relevant i forbindelse med behandlingsforsøg i forbindelse med pseudoafhængighed men også ved tolerance og pseudotolerance, - brug notatfeltet til medicin ændringer/bemærkninger. En patient med pseudoafhængighed, vil score højt i smerter og ofte også i afledte konsekvenser, men have bedring på et eller flere behandlingstiltag, såvel medicinske som ikke medicinske. Med DoloTest kan det optimale balancepunkt findes for patienten, og man har så en profil at gå udfra ved eventuelle ændringer i tilstanden og smerterne. Hvis en patient pludselig har brugt mere smertestillende medicin end forventet eller aftalt, kan en DoloTest sendes til patienten og bede ham komme i konsultationen med udfyldt test. Kender patienten ikke DoloTest fra tidligere medsendes en patientvejleding, den finder du i værktøjskassen på hjemmesiden. Der vil som omtalt også være patienter, der er bange for at blive afhængige af smertestillende medicin, og som har brug for at få forklaret disse forhold om afhængighed contra tolerance. DoloTest kan her både for patient og behandler være en hjælp til at sikre at den optimale behandling findes, både med hensyn til medicinsk og ikke medicinsk behandling, og til at monitorere ændringer i behandlingsbehovet. Samtidig er DoloTest dokumentation af behandlingsrespons. Case: 33 årig mand i flexjob på grund af vedvarende rygsmerter bestiller tramadol i utide. Han er i behandling med nsaid, paracetamol udover tramadol. Mønsteret er velkendt, tramadolen bestilles ofte for tidligt og der har også været kontakter til lægevagten om

5 tramadol. I forbindelse med konsultationer er problemet tidligere drøftet med patienten, der angiver at smerterne til tider er så slemme, at han har brug for mere medicin. I forbindelse med sådan en konsultation udfylder han en DoloTest, der ser sådan ud hvor han angiver smerterne og de øvrige forhold for den seneste uge. Smertescore er 71. Medicinen ændres så tramadol seponeres og i stedet gives et mere potent opioid i lav dosis og som depot tablet. Forløbet monitoreres med DoloTest, nsaid seponeres og anvendes som PN medicin. Paracetamol fastholdes og den afsluttende DoloTest ser sådan ud

6 Smertescoren er nu 23 og de aftalte doseringer holdes uden problemer. Casen er et eksempel på pseudoafhængighedssyndromet. Kim Kristiansen Artiklen må citeres med kildeangivelse. Al materiale på denne hjemmeside og i nyhedsbreve er beskyttet af copyright og må kun engives med kildeangivelse. DoloTest skemaet er beskyttet af copyright og må ikke kopieres eller gengives på anden måde uden skriftlig tilladelse fra DoloTest. DoloTest er et registreret varemærke. Krænkelse af disse rettigheder vil føre til etsforfølgelse.