Individuel Early Warning Score (I-EWS) Klinisk vurdering til at forbedre observation og risikovurdering af indlagte patienter

Transkript

1 Individuel Early Warning Score (I-EWS) Klinisk vurdering til at forbedre observation og risikovurdering af indlagte patienter Et tværregionalt forskningsprojekt Akutafdelingen & Hjertemedicinsk afdeling, Herlev Hospital Region Hovedstadens forskningsgruppe for EWS 1

2 Ca 60 % af uventede alvorlige hændelser: Et eller flere afvigende vitalværdier op til 24 timer før Blodtryk Temperatur Bevidstheds -niveau Saturation Respirationsfrekvens Puls Uventede alvorlige hændelser: Indlæggelse på Intensiv Hjertestop Uventet død Fuhrmann, L et al./resuscitation 2008;17, Kause J. et al. /Resuscitation 2004;62: Buist M et. al. /Resuscitation 2004;62: Andersen, L.W et al./resuscitation 2016;

3 Afferente (opsporende) ben Efferente (udøvende) ben Early Warning Score system Mobile Akut Team Handlingsalgoritme Rapid Respons System 2007 Mobil Akut Team introduceret som en del af Operation Life 2012 Early Warning Score systemer fuldt udbredt (EWS, BOS, TOKS) 3

4 EWS systemer Mere end 34 AWTTs forskellige EWS systemer National Early Warning Score (NEWS) AUROC (95% CI) Død indenfor 24 timer 0,894 (0,887-0,902) Indlæggelse på Intensiv indenfor 24 timer 0,857 (0,847-0,868) G.B. Smith et al. /Resuscitation 84(2013) Hjertestop indenfor 24 timer 0,722 (0,685-0,759) Et af ovenstående indenfor 24 timer 0,873 (0,866-0,879) 4

5 Effekten af at implementere et Early Warning Score system? Blandede resultater Langt de fleste uden effekt på mortalitet Paterson et al SEWS: Pre-SEWS 11 dage (n=413), Post-EWS 11 dage (n=435) Død under indlæggelse: 5.8% (24/413) til 3.0% (13/434), p=0.046 Moon et al MEWS: 2 hospitaler 4 år Pre-MEWS (n= ), 4 år Post-MEWS (n= ). Signifikant reduktion antal dødsfald under indlæggelse Hospital 1; 1,4% (3001/ ) til 1,2 (2789/ ), p<0,0001 Hospital 2; 1,5% (3709/ ) til 1,3% (3622/ ), p<0,0001 Bunkenborg et al MEWS: Præ-MEWS 4 mdr (n=1870), 2 * 4 md Post-MEWS (n= 2079 vs. 2234) Uventede dødsfald: Præ-MEWS: 13, Post-MEWS hhv. 7 og 5 Justeret Mortalitetsrate: 61 vs. 17 pr. 100 indlæggelsesår, p=0,013 5

6 Effekten af at implementere et Early Warning Score system? Bailey et al Introducerede et kompleks Prediction tool som Early Warning Score system 36 forskellige parametre (alder, vitalværdier, Charlson index, udvalgte præparater mv) Fast defineret alarmgrænse og automatisk alarm sendt til sygeplejerske Indlæggelse på Intensiv indenfor 24 timer NEWS: 0,857 (0,847-0,868) AUROC 0,8834 Randomiseret kontrolleret crossover studie 8 af delinger inkluderet i et år (n=20.031) Konklusion: Alarm patienter 5.3x (95% CI 4,6-6,0) større risiko for Intensiv indlæggelse 8,9x (95% CI 7,4-10,7) større risiko for død. Ingen forskel i mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen mht. andelen af patienter der blev indlagt på Intensiv afdeling eller døde. Bailey, T.C et al./journal of hospital Medicine 2013;8,

7 Lad os lige stoppe op en gang! Early Warning Scores: Intuitiv god mening! Men begrænset evidens for det rent faktisk virker! Kvaliteten af eksisterende studier for dårlig? Studiedesign Studier ikke sammenlignelige Identificerer vi reelt bare de patienter der dør alligevel? Anvendes scoringssystemer korrekt tilstrækkelig implementeret? Compliance til evt. handlingsalgoritme og i så fald hvilken? 7

8 Afferent limb failure? Gennemgang af 144 hændelser (Intensiv indlæggelse, IHCA, uventet død) fra 2013 Minimums observationsinterval fulgt hos 19% Komplet compliance til handlingsalgoritmen i 8% af tilfældene EWS > 6 Læge kontaktes straks 42% af hændelserne EWS > 9 Bagvagt/ MAT involveres 48 % af hændelserne Effekten af MAT afspejles i, hvor hvor ofte MAT aktiveres* Petersen, J.A et al./resuscitation 2014; *Jones, D et al./critical care 2009, 13:313 8

9 Early Warning Scores i Region Hovedstaden 2014 I Region Hovedstaden komplette EWS registreringer patienter indlæggelser 29% af EWS registeringer var 3 eller mere; 8% var 6 eller mere 0,2 % højst usandsynlige værdier Pedersen, N.E et al./journal of clinical monitorering 2017;

10 Early Warning Score One size fits all system Risiko for at overse patienter med atypiske fysiologisk respons Mange unødvendige observationer Kroniske/acceptable værdier forbundet med dårlig prognose Nedsat sensitivitet for 48 timers dødeligheden og indlæggelse på Intensiv afdeling. Et system med systematisk klinisk vurdering kan potentielt imødekomme disse udfordringer 10

11 Systematisk Triage vs. Eyeball Triage Iversen AKS et al./iemerg Med J 2018, , 11

12 Copenhagen Triage Algoritme vs. DEPT Copenhagen triage Algoritme - CTA Danish Emergency Process Triage - DEPT Hasselbalch R et al./still unpublished data 12

13 Formål At vurdere betydningen af et nyt patientorienterede Individuel Early Warning Score system (I-EWS), der systematisk inddrager individuel klinisk vurdering på forekomsten af kritisk sygdom og død samt anvendelsen af personaleressourcer. 13

14 Individuel Early Warning Score (I-EWS) Introduktion af systematisk klinisk vurdering ved eksisterende EWS scoring Inddrager ikke -målbare parametre Mål-Se-lyt-føl. Og reflekter. Brug dit klinisk blik I-EWS Maksimal justering af patienters EWS med +6 eller -4 point Kroniske værdier erstattes af en klinisk vurdering. 14

15 Afferente (opsporende) ben Efferente (udøvende) ben Early Warning Score system Mobile Akut Team Handlingsalgoritme Rapid Respons System 15

16 Prospektivt cluster-randomiseret cross-over non-inferiority studie Non-inferiority margin ( ) 0,5 % - > 90 % Power 8 akuthospitaler (12 matrikler) i Region Hovedstaden og Region Sjælland I-EWS er bygget ind i SP og muliggør korrektion af score kun på interventionshospitalerne I alt ca unikke indlæggelser 16

17 EWS/PEWS modul i SP (PC layout) Hvor vitalværdier indtastes 17

18 Endepunkter Primær endepunkt: Død inden for 30 dage (non-inferiority) Sekundære endepunkter: Død ved 48 timer og 7 dages indlæggelse Indlæggelsesvarighed - Tilkald af læge, tilkald af MAT, antal hjertestop - (såfremt indlæggelsesvarigheden er sammenlignelig i de to grupper) - Deskriptiv beskrivelse af EWS score herunder bl.a.: - Antal EWS scores/i-ews scores pr. patient pr. dag - Antal af I-EWS modifikationer, der fører til opjustering eller nedjustering i handlingsalgoritmen. Subgruppeanalyser (kirurgiske patienter, geriatriske patienter etc.) 18

19 Sygeplejerskens kliniske beslutningsproces ved brugen af I-EWS Cand. Cur., Ph.d.-studerende in spe Caroline Sophie Langkjær Sygeplejerske, Cand. Cur., Ph.d.-studerende in spe Caroline Sophie Langkjær Akutafdelingen, Nordsjællands Hospital 19

20 Begrænset evidens for EWS har effekt Minimums observationsinterval fulgt hos 19% af de 144 alvorlige tilfælde Komplet compliance til handlingsalgoritmen i 8% af de 144 alvorlige tilfælde Petersen, J.A et al./resuscitation 2014; Cifferpræferencerne i målinger af vital værdier, f.eks. RF: 16, 18 og 20 Pedersen, N.E et al./journal of clinical monitorering 2017;17 36 En fællesnævner Sygeplejerskens observationspraksis Sygeplejerske, Cand. Cur., Ph.d.-studerende in spe Caroline Sophie Langkjær Akutafdelingen, Nordsjællands Hospital 20

21 Sygeplejerskens kliniske beslutningsproces ved brugen af I-EWS Formål: 1. Opnå dybere forståelse for den kliniske beslutningsproces 2. Genere ny viden om sygeplejerskens observationspraksis Sygeplejerske, Cand. Cur., Ph.d.-studerende in spe Caroline Sophie Langkjær Akutafdelingen, Nordsjællands Hospital 21

22 Et observationsstudie, som har til formål at belyse, hvad der har betydning for sygeplejerskernes kliniske vurdering, når indlagte patienter observeres og risikovurderes. Et fokusgruppestudie, som har til formål at belyse, hvordan sygeplejerskerne oplever at anvende EWS-scoringssystemet både EWS og I-EWS. Et kvantitativt studie, som har til formål at belyse, hvilke sammenhænge der er mellem udvalgte objektive faktorer, og at sygeplejerskerne øger eller reducerer I-EWS-scoren. Sygeplejerske, Cand. Cur., Ph.d.-studerende in spe Caroline Sophie Langkjær Akutafdelingen, Nordsjællands Hospital 22

23 Hvad så nu? 258 Ambassadører er undervist i hhv. I-EWS eller EWS 1 oktober 2018 I-EWS aktiveret på 4 akuthospitaler (6 matrikler) Implementeringsgraden overvåges 15 April 2019 cross-over 30 september 2019 sidste patient inkluderes efterfulgt af 30 dages follow-up. 23

24 Tak for jeres opmærksomhed 24

25 Herlev og Gentofte Hospital Lektor, Overlæge dr.med Kasper Iversen Herlev & Gentofte Hospital Professor, Overlæge, dr.med. Lars S Rasmussen Forskningschef, Professor, Ph.d., dr.med. Ove Andersen Professor, Overlæge, dr. med. Doris Østergaard Overlæge, Sektionschef, Ph.d Anne Lippert Lektor, Overlæge Ph.d. Christian S. Meyhoff Overlæge, Ph.d. John Asger Petersen Rigshospitalet Amager og Hvidovre Hospital Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation Bispebjerg og Frederiksberg hospitaler Amager og Hvidovre hospital MD, Ph.d. Niels Egholm Pedersen Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation MD, Ph.d. studerende Martin Schultz Herlev og Gentofte hospital Udviklings- og kvalitetskoordinator, sygeplejerske Anne Marie Kodal Lektor, Overlæge, Ph.d Morten Bestle Nordsjællands Hospitaler Nordsjællands Hospitaler Forskningsleder, Intensiv sygeplejerske, Ph.d. Gitte Bunkenborg Overlæge Michael Dan Arvig Professor MSO Bibi Hølge-Hazelton RN, Ph.d.-studerende Caroline Sophie Langkjær Holbæk Sygehus Slagelse Sygehus Sjællands Universitetshospital Nordsjællands Hospitaler MD, Ph.d. studerende Herlev og Gentofte hospital 25

26 Supplerende Slides 26

27 I-EWS og oprindelig beregnede EWS er altid synlig både på deltagende og ikke-deltagende hospitaler. Akutafdelingen og Hjerteafdelingen, Herlev og Gentofte Hospital 27

28 BPA, ved manglende I-EWS Ved manglende udfyldning af I-EWS modifikatoren vises ovenstående Best Practice Advisering som vil fortsætte med at dukke op til den senest registrerede score er en I-EWS score 28

29 Implementering Udføres af projektgruppen Alt materiale udarbejdes som standard materiale fra projektgruppen, med undtagelse af materiale vedr. EWS som allerede benyttes lokalt. 29