% patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr. uge

Transkript

1 Learning

2 18 2 cm

3 cm

4

5 % patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr. uge Til uge 18: Audit gennemføres væk fra afsnittet Uge 35: Afd.sgpl. ikke på afsnit, Median Uge 2013 Kilde: Gitte Madsen, Nordsjællands Hospital

6 % patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr. uge Til uge 18: Audit gennemføres væk fra afsnittet Uge 35: Afd.sgpl. ikke på afsnit, Median Uge 2013 Indtil uge 18: audit blev gennemført af UKK, afd.sgpl ikke involveret 1: Personalemøde, principper for EWS gennemgået, EWS skal vises på alle ptt på tavlen 2: Ugl audit ved UKK og afd.sgpl. Kriterier for EWS og reaktion på score gennemgås v tavlen pba pt.case 3: EWS audit gennemføres ved UKK og afd.sgpl sammen med personalet på aktuelle ptt Kilde: Gitte Madsen, Nordsjællands Hospital 4: Ferie, i uge 25 gentaget formål med EWS, det er et fælles sprog, monofagligt og tværfagligt 5: Kommentarer fra personalet: Nu ser jeg betydningen i brug af EWS som et fælles sprog, tidligere (maj) syntes jeg at vi gjorde dobbeltdokumentation Jeg vil gerne at vi gennemgår denne pt., jeg mener at lægeordination med kroniske værdier er farlige for patienten 6: Gentaget principper for EWS og algoritmen de næste punkter taler for sig selv

7 Opfølgning på måling af EWS ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 jan, 13 apr, 13 jul, 13 okt, 13 jan, 14 apr, 14 jul, 14 okt, 14

8 Antal dage mellem hjertestopkald Antal dage siden sidste kald i Første kald i jun, 13 okt, 13 okt, 13 nov, 13 maj, 14 dec, 14 Dato for hjertestopkald Opfølgning på måling af EWS ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 jan, 13 apr, 13 jul, 13 okt, 13 jan, 14 apr, 14 jul, 14 okt, 14

9 Titel på projekt: EWS i Akutklinikken Afd: Akutklinikken FRS Navn: Elin S. Merklin & Karina Kilde Mdr./år: April 2013 Charter Grafer af målinger Hvad har vi lært?/anekdoter Mål: At 75 % af vores overliggende patienter er EWS scoret, efter endt triage, pr. 30 juni % pr. 1. september 2013 Hvorfor er dette vigtigt?: Tidlig opsporing af kritisk sygdom mhp. at sikre optimal observation og dermed behandling. Forandringer Forslag (F), Testet (T), Implementeret (I) 20 journaler ugentligt (uge 14 24) I: Akutjournal mhp. implementering af overgangen mellem triage og EWS. I: Der er udpeget 5 EWS ambassadører. I: PDSA - Tomandsundervisning ved UKK I: Audits udføres af UKK sammen med plejepersonale I: Specifik EWS audit på 20 journaler ugentligt ud fra nedenstående spørgsmål: 1. Er overgangen fra triage til EWS dokumenteret med EWS score i KISO. 2. Er scoringshyppigheden korrekt i følge handlingsalgoritmen for alle målinger? 3. Ved en samlet score på 2 eller derover er handlingsalgoritmen da fulgt? I: Organisering af tavle i personalerummet. T: Kvalitetstavle på gangen. I: Data indrapporteret i IHI. I: Lærings- og forbedringskultur. I: Ansøgning om poster / oplæg til Sygeplejesymposium 2013 T: Samarbejde med stamafdelinger mhp. patientovergange. F: Fra uge 25: Audit på 10 patientjournaler ugentligt T: PDSA Hvordan når vi i mål med spørgsmål nr 3? Gennemsnit uge 14-37: Direkte i afdelingen uge 22-37: Læge signa- tur mangler Uge % Ombygnin g Uge 25: 10 journaler 10 patientjournaler Personaletavle, Patientsikkerhedstavle & diverse: Senior rolle /Anbefalinger/ Næste trin Næste trin: Karina.Kilde@regionh.dk & Elin.Steffensen.Merklin@regionh.dk Ikke at sætte barren for højt Prioritering af indsatser Tilstedeværelse Enkeltmands oplæring samt personlig opfølgning hvis behov for dette Solidaritet Understøtter det meningsskabende Anerkendelse / belønning Systematik og opfølgning på implementeringen Tryghed og tillid. TEORI: Bion Erfaringer i grupper, Bridges Managing Transitions, Schein - Organisationskultur Teammedlemmers opgaver: Fokus på lægesignatur og acceptable kroniske værdier blandt kolleger og læger. Samarbejde med afdelingerne: Fokus på EWS scoring af de patienter, der kører direkte i afdelingerne Team Medlemmer UKK Karina Kilde Klinisk specialist Bettina Christiansen Sygeplejerske Zigne Solgaard Lerche Sygeplejerske Marianne Madsen Sygeplejerske Michael Steensen-Bech

10 Christian Plessen, Centre for Quality, Region of Southern Denmark

11 Anticipating

12 Saturday 22. Dec. Sunday 23. Dec. Monday 24. Dec. Tuesday 25. Dec. Wednesday 26. Dec. Thursday 27. Dec. Friday 28. Dec. Saturday 29. Dec. Sunday 30. Dec. Monday 31. Dec. Tuesday 1. Jan. 12

13 Anticipate: Take into possession beforehand, take care of ahead of time

14 14

15 Monitoring

16 Dage mellem tryksår Start prototyping Pressure ulccer number Christian Plessen

17 Dage mellem tryksår Compliance with pressure ulcer bundle Start prototyping Pressure ulccer number Christian Plessen

18 Dage mellem tryksår Compliance with pressure ulcer bundle Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer iværksættes for at skabe forbedringer? A S P D Har ikke set efter Troede vi kunne dette...og så skjær der noget nyt Start prototyping Pressure ulccer number Christian Plessen

19 Responding

20 Farmaceuter Christian Plessen, Center for Kvalitet Christian von Plessen, overlæge, lektor

21 Christian Plessen, Center for Kvalitet Christian von Plessen, overlæge, lektor

22 Close-up Systems thinker Variation Psychology Theory of knowledge Christian Plessen, Center for Kvalitet Christian Plessen, MD, PhD, North Zealand Hospital