ER DEN TRADITIONELLE TILGANG TIL PTSD FORÆLDET?

Transkript

1 ER DEN TRADITIONELLE TILGANG TIL PTSD FORÆLDET? EN UNDERSØGELSE AF DET EMPIRISKE BELÆG FOR TO MODSATRETTEDE TEORETISKE TILGANGE TIL PTSD, SAMT DISKUSSION AF IMPLIKATIONERNE FOR DIAGNOSTICERINGEN. IS THE TRADITIONAL APPROACH TO PTSD OUTDATED? -AN INVESTIGATION OF THE EMPIRICAL FOUNDATION OF TWO OPPOSING THEORETICAL VIEWS FOLLOWED BY A DISCUSSION OF THE POSSIBLE IMPLICATIONS FOR DIAGNOSING PTSD. KANDIDATAFHANDLING, PSYKOLOGI - PSYKOLOGISK INSTITUT AARHUS UNIVERSITET Gustav Dragsbæk Studienummer: Vejleder: Anette Bohn Antal Anslag:

2 Abstract Posttraumatic stress disorder (PTSD) has been an official mental disorder since it was first introduced in DSM-III in Since then the diagnostic criteria have been revised on multiple occasions, but relatively little change has been made from DSM-III to the current DSM-5. Even though the criteria have not been substantially changed, there is still disagreement regarding the role of memory in this disorder. This thesis investigates the empirical foundation for each of the two opposing theoretical views labeled The Special Mechanism View and The Basic Mechanism View. Based on this investigation it is argued that The Basic Mechanism View to a greater extent is supported by empirical evidence, and that The Special Mechanism View represents an outdated approach to posttraumatic stress disorder. A discussion of the possible implications for diagnosing PTSD follows this claim. Here focus is on whether the A1 criteria should be expanded or abolished and how the C3 symptom should be removed from DSM-5. To this is argued that an Event Centrality score could be included in the A1 criteria in order to avoid a conceptual dilution of the PTSD diagnosis.

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Posttraumatisk Stress i et historisk perspektiv Diagnosticeringen af PTSD Problemformulering Disposition Afgrænsning: Litteratursøgning Special Mechanism View Baggrund Horowitz Empiri Dual Representation Theory Verbally Accessible Memories Situationally Accessible Memeories Emotionel Processering Empiri Ehlers og Clark (2000) Negative kognitive tolkninger Fragmenteret Hukommelse Empiri Nyere empiri The Basic Mechanism View The Mnemonic Model Empiri Hypotese vedrørende A1 kriteriet Hypotese vedrørende hukommelse central del af PTSD Hypotese vedrørende C Hypotese om Centrality of Events Opsamling Sammenfattende vurdering The Basic Mechanism Views implikationer for diagnosticering A1 kriteriet Centrality of Event som del af A1 kriteriet... 50

4 4.2 C3 kriteriet Konklusion Litteraturliste... 56

5 1. Indledning 1.1 Posttraumatisk Stress i et historisk perspektiv Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) er karakteriseret ved udviklingen af særlige karakteristiske symptomer, efter man har været udsat for en eller flere traumatiske begivenheder. Selvom denne diagnose er relativ ny, så er posttraumatisk stress langt fra et nyt fænomen og det er beskrevet mange steder i litteraturen gennem tiden. Selv i Digtet om Gilgamesh fra 2100 f.kr., som anses for at være det første nedskrevne litterære storværk, er soldaters post-kamp reaktioner blevet beskrevet. Store digtere og forfattere som bl.a. Homer og Shakespeare har også beskrevet posttraumatiske reaktioner og de er observeret i alle krige og beskrevet med ord som granatchok, combat fatigue, kz-syndrom, Vietnam-syndrom osv. (Rosen et al., 2010; Elklit, 2010). På trods af at posttraumatiske stress reaktioner tilsyneladende har været et kendt fænomen siden tidernes morgen, så er PTSD en relativ ny diagnose, der første gang blev introduceret som en psykisk lidelse i DSM-III i 1980 (Elklit, 2010). De enkelte diagnosekriterier for lidelsen er siden blevet revideret flere gange, senest i 2013 hvor DSM-5 udkom. Selvom diagnosekriterierne er blevet revideret flere gange, er der sket relativt få ændringer i diagnosen som helhed. På trods af, at diagnosekriterierne er forblevet relativt de samme, er der stadig stor uenighed om hukommelsens rolle for denne lidelse. Overordnet set kan man opstille to modsatrettede tilgange til PTSD nemlig The Special Mechanism View og The Basic Mechanism View. Førstnævnte er den traditionelle og gængse tilgang til PTSD. Her forklares PTSD symptomer ud fra særlige traumerelaterede hukommelsesmekanismer. Sidstnævnte tilgang argumenterer for, at der ikke er behov for særlige hukommelsesmekanismer, eftersom PTSD symptomer kan forklares ud fra almene hukommelsesmekanismer. 1.2 Diagnosticeringen af PTSD I DSM-IV-TR kan et individ kun diagnosticeres med PTSD, såfremt det opfylder A1 kriteriet. Dette vil sige, at A1, er et gatekeeper kriterie, hvis formål er at frasortere falsk positive diagnoser, allerede inden PTSD symptomerne vurderes. For at opfylde A1 kriteriet skal individet have været udsat for eller vidne til en begivenhed, der har involveret reel eller potentiel død, alvorlig skade eller trussel mod individet eller andres fysiske integritet. I DSM-IV-TR skal individet desuden opfylde A2 1

6 kriteriet, hvor individet skal have reageret på begivenheden med intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. I DSM-5 er A1 kriteriet blevet revideret, men fungerer stadig som gatekeeper ved objektivt at definere hvilke begivenheder, der kan være traumatiske. I DSM-5 skal individet have været udsat for en begivenhed, der involverer reel eller potentiel, alvorlig skade, eller seksuelle overgreb ved enten at have oplevet det direkte, været vidne til at det er sket, have hørt om at det er sket for nærtstående familie eller venner, eller ved gentagne gange at have været udsat for detaljer fra traumatiske begivenheder evt. som ambulanceredder. Sidstnævnte gælder dog ikke, såfremt disse detaljer stammer fra medier som eksempelvis TV eller radio. I DSM-5 er A2 kriteriet blevet udvidet, så det også inkluderer vrede, skyld og skam. Derudover er det blevet fjernet som et af de to adgangsgivende gatekeeper kriterier, og er blevet rykket ned i DSM-5 symptomgruppe D, som omhandler negative ændringer i kognition og emotioner efter traumet. For at kunne blive diagnosticeret med PTSD i DSM-IV-TR skal man, foruden A kriterierne, opfylde mindst et af kriterierne i symptomgruppe B. Denne symptomgruppe omhandler forskellige former for genoplevelse af traumet og består af kriterierne 1) invasive erindringer, 2) forstyrrende drømme, 3) føler pludseligt at begivenheden gentager sig som eksempelvis ved flashbacks, 4) intens psykisk ubehag ved ydre eller indre stimuli, der minder om begivenheden og 5) fysiske reaktioner på ydre eller indre stimuli, der minder om begivenheden. Derudover skal man opfylde mindst tre kriterier fra symptomgruppe C. Denne symptomgruppe omhandler undgåelsesadfærd og består af kriterier som eksempelvis 1) forsøger at undgå tanker og følelser forbundet med traumet, 2) forsøger at undgå fysiske steder, personer eller aktiviteter, der minder om traumet og 3) har svært ved at genkalde centrale detaljer eller aspekter af traumet. C3 kriteriet er af særlig vigtig karakter for opgaven her. C3 kriteriet er ikke blevet ændret i DSM-5, men er blevet flyttet og hedder nu D1. Dette kriterium vil, for at undgå forvirring, blive omtalt som C3 i hele opgaven. Man skal endvidere opfylde mindst 2 kriterier fra symptomgruppe D. Denne symptomgruppe omhandler hyperarousal og består af kriterier som eksempelvis 4) hele tiden at være på vagt og 5) at fare sammen ved den mindste lyd. 2

7 Foruden samtlige ovenfor nævnte kriterier kræves det, at symptomerne varer mere end en måned og at tilstanden medfører klinisk signifikant funktionsnedsættelse i sociale, arbejdsmæssige og andre vigtige områder. Dette er hhv. kriterium E og F. (APA, 2000, 2013). Eftersom al empiri, selv nye studier som Boals (2018), der refereres til i denne opgave, tager udgangspunkt i DSM-IV-TR, vil dette ligeledes være tilfældet i opgaven Såfremt der er relevante forskelle fra DSM-IV-TR til DSM-5, vil dette naturligvis blive fremhævet. 1.3 Problemformulering På trods af at DSM-5 senest blev revideret i 2013, er det langt fra ensbetydende med, at der er teoretisk enighed om de diagnostiske kriterier og de underliggende mekanismer og årsager til PTSD. Overordnet kan man opstille to modsatrettede tilgange til PTSD nemlig The Special Mechanism View, som er den traditionelle og gængse tilgang til PTSD og The Basic Mechanism View. Det vil i denne opgave, ud fra en grunding undersøgelse af det empiriske grundlag for disse tilgange, blive forsøgt besvaret, hvilken af disse tilgange der har større empirisk belæg, samt, med fokus på diagnosekriterierne A1 og C3, hvilke implikationer dette kunne tænkes at have for en eventuel revidering af PTSD i DSM-5, 1.4 Disposition I forsøget på at besvare dette vil der først blive gennemgået en kort historisk kontekst for ophavet til The Special Mechanism Views antagelser om PTSD, hvor Freud og Horowitz (1986) vil blive inddraget. Derefter vil to af de centrale teorier i The Special Mechanism View blive gennemgået. The Dual Representation Theory (Brewin, Dalgleish & Jospeh, 1996) præsenteres først og efterfølgende vil det empiriske grundlag for nogle af denne models centrale antagelser blive undersøgt. Ehlers og Clarks (2000) kognitive model over PTSD præsenteres dernæst og efterfølgende vil det empiriske grundlag for nogle centrale antagelser i denne model ligeledes blive undersøgt. Det vil endvidere blive undersøgt, hvorvidt nyere empiri støtter op om The Special Mechanism Views antagelser. Derefter vil The Basic Mechanism Views tilgang til PTSD blive gennemgået. I denne gennemgang vil der blive redegjort for Rubin, Berntsen og Bohnis (2008) mnemoniske model. Efterfølgende vil det empiriske grundlag for nogle af de centrale hypoteser og antagelser i denne model blive undersøgt. Der vil herefter følge en vurdering af, hvilke implikationer en evt. revidering af DSM-5 diagnosemodellen, foretaget i overensstemmelse med The Basic Mechanism Views tilgang, ville 3

8 have. Her vil der særligt være fokus på, hvordan Centrality of Events kan tænkes ind i A1 kriteriet og der vil blive argumentet for, at C3 kriteriet fjernes. 1.5 Afgrænsning: Det skal fremhæves, at fokus i denne opgave er på det empiriske grundlag for den teoretiske forståelse og diagnosticeringen af en psykiatrisk lidelse som PTSD. På grund af opgavens begrænsede omfang vil der således være fokus på teoretiske implikationer for diagnosticeringen af PTSD og ikke for behandlingen heraf. 1.6 Litteratursøgning Dele af litteraturen, der er blevet anvendt i denne opgave, er fundet ved indledningsvise systematiske søgninger med søgeord som PTSD, Memory, Autobiographical Memory, Fragmentation, Narrative, Centrality, Coherence og A1 i forskellige kombinationer. Alle disse søgninger er foretaget gennem databasen PsycINFO. Derudover er langt størstedelen af empirien fundet gennem kædesøgning. 2. Special Mechanism View The Special Mechanism View er en overordnet tilgang til PTSD, hvor en lang række forskellige teorier, som beskæftiger sig med hukommelse, kan passe under. Disse teorier har alle samme grundlæggende antagelser om, at PTSD udspringer fra særlige traumespecifikke hukommelsesmekanismer. Med særlige traumespecifikke hukommelsesmekanismer menes der, at en begivenhed, som er høj på arousal, som skaber intense emotioner og som bryder med individets skemabaserede forventninger, vil aktivere nogle særlige hukommelsesmekanismer, som kun aktiveres, når individet oplever noget traumatisk. Aktiveringen af disse hukommelsesmekanismer vil forstyrre normal processering og indkodning af erindringen, hvilket vil få den betydning, at erindringen ikke integreres på optimal vis i den autobiografiske hukommelse. Denne form for hukommelse indeholder erindringer fra vores eget liv og herigennem information om hvem vi er og hvad vi har oplevet (Berntsen, 2009). Ifølge The Special Mechanism View vil en sådan processering og indkodning af en traumatisk begivenhed bevirke, at der vil være en overvægt af sensorisk og perceptuel information i forhold til verbal og konceptuel information. The Special Mechanism View antager, at hukommelsen for en traumatisk begivenhed er fragmenteret på en sådan måde, at der er overvægt af ikke-verbal perceptuel information. Med det menes der, at 4

9 tilgængeligheden af primært perceptuelle involuntære erindringer er særligt høj, mens tilgængeligheden for voluntære erindringer er lav. Involuntære erindringer er erindringer, der bliver gjort bevidste gennem ukontrolleret og ikke-intentionel genkaldelse. Med tilgængelighed menes der, hvor nemt og hvor hyppigt disse erindringer bliver genkaldt. Eksempler på involuntære erindringer kunne eksempelvis være perceptuelle detaljer for traumet, der, grundet deres høje tilgængelighed i hukommelsen, ofte ufrivilligt optræder i individets bevidsthed. Disse erindringer antages at have større emotionel indflydelse på individet end voluntære erindringer (Berntsen, 2009). Voluntære erindringer derimod bliver gjort bevidste ved en kontrolleret målstyret genkaldelse og det er denne form for genkaldelse, som narrativer eller livshistorier bygger på. (Rubin, Boals & Bertsen, 2008). Det, at hukommelsen er fragmenteret på en sådan måde, betyder ifl. The Special Mechanism View bl.a., at det kan være svært voluntært at genkalde traumet som et sammenhængende narrativ (Rubin et al., 2008b). Overordnet vil det således sige, at individer, som har oplevet en traumatisk begivenhed, vil have svært ved voluntært at genkalde sig erindringerne, og derfor have svært ved at fortælle et sammenhængende traumenarrativ, men vil derimod ofte vil opleve at få involuntære erindringer i form af eksempelvis flashbacks. Disse højt tilgængelige involuntære erindringer beskrives som værende af meget livlig sensorisk karakter. Selvom det at genkalde information både voluntært og involuntært leder til aktivering af bevidst og eksplicit hukommelse, så argumenterer The Special Mechanism View for, at de voluntære og involuntære erindringers karakter er et udtryk for særlige traumespecifikke hukommelsessystemer. Grundlaget for at kunne forklare udviklingen og vedligeholdelsen af PTSD i The Special Mechanism View ligger således i forskellene mellem de ikke-tilgængelige voluntære og særligt-tilgængelige involuntære erindringer. 2.1 Baggrund Baggrunden for denne ellers traditionelle og stadigt aktuelle tilgang til PTSD s rødder kan spores helt tilbage til Freuds klassiske psykodynamiske psykologi. Freud definerede en traumatisk begivenhed som An experience which we call traumatic is one which within a very short space of time subjects the mind to such high increase of stimulation that assimilation or elaboration of it can no longer be effected by normal means (Freud, 1920, s. 243) og antog således, at en begivenhed var traumatisk, fordi den oversteg individets kapacitet til at processere begivenheden. Freud formodede endvidere, at det centrale ved det, man dengang kaldte krigsneuroser, var inkompatibilitet mellem selv-skemaer fra før et traume og nye selv-skemaer efter et traume. Denne formodning om, at traumatiske erindringer er problematiske grundet manglende integration i individets allerede eksisterende selvskema, er helt 5

10 central for Horowitz (1986) formulering af stress-respons-syndrom. Samme formodning er i dag stadig central for mange af de nutidige teorier under The Special Mechanism View Horowitz Horowitz var den første, der bidrog med en betydningsfuld kognitiv model, der, dog med rødder i Freuds klassiske psykodynamiske psykologi, beskæftiger sig med reaktioner på traumatiske hændelser fra et hukommelsesmæssigt perspektiv (Dalgleish, 2004). Hvor Freud (1920) i højere grad beskæftigede sig med traumer i forbindelse med mareridt og drømme, arbejdede Horowtiz mere eksperimentielt med rent empirisk at påvise og identificere involuntære invasive erindringer som en central stress-reaktion. I Horowitz (1986) teori om stress-response-syndrom antages det, at traumespecifik information lagres i et særligt hukommelsessystem kaldet den aktive hukommelse. Dette har den konsekvens, at den lagrede information involuntært ofte vil blive gjort bevidst for individet i form af mentale repræsentationer. Det, at den traumespecifikke information bevidstliggøres gentagne gange, medvirker til at igangsætte en informationsprocesserings proces. Denne proces gør det muligt at revidere og opdatere allerede eksisterende skemaer samt skabe nye skematiseringer, der er i overensstemmelse med individets virkelighed efter traumet. Hvorvidt dette opnås, afhænger af, i hvor høj grad individet er styret af eksempelvis inhibitorisk regulation. Først når skemaerne er revideret i en sådan grad, at en integrering af den traume-specifikke information er mulig, kan denne information overføres til langtidshukommelsen. Herefter vil den traumespecifikke information i den aktive hukommelse henfalde og individet vil således ikke længere være plaget af invasive erindringer. Det ses tydeligt, at Horowitz kognitive teori udspringer fra flere af Freuds (1920) begreber og tanker vedrørende traumer og krigsneuroser. Horowitz teori er på dette punkt således ikke nyskabende, men i høj grad forankret i Freuds teorier vedrørende traumer. Det, som derimod medvirkede til at gøre Horowitz teori særligt indflydelsesrig, er, at den er empirisk funderet samt anskuer PTSD ud fra et kognitivt hukommelsesmæssigt perspektiv. Derudover har Horowitz antagelse om en kausal sammenhæng mellem involuntære erindringer og manglende integrering af traumespecifik information haft meget stor indflydelse på senere teoriers forståelse af PTSD. Horowitz antagelse er i høj grad stadig prævalent og central i mange af de i dag fortsat aktuelle kognitive teorier om PTSD, som hører under The Special Mechanism View. 6

11 2.2.1 Empiri Horowitz (1986) stress response syndrome blev bl.a. bygget på en række eksperimentelle studier, der alle viser, at deltagerne havde flere invasive erindringer efter at have været udsat for noget emotionelt stressfyldt. Mange af disse studier undersøger forskellige hypoteser ud fra et traumefilmsparadigme, hvilket også er tilfældet i et af de tidligste studier (Horowitz, 1969). I dette studie blev 21 forsøgsdeltagere vist to film. En emotionel neutral film og en emotionel stressfyldt film. Forud for og efter hver film skulle forsøgsdeltagerne indgå i en tone-matching opgave. Forsøgsdeltagerne blev afbrudt i denne opgave med forskellige tidsintervaller, hvor de skulle rapportere, hvilke tanker, billeder osv. der havde optrådt i deres tankestrøm imellem afbrydelserne. Den sidste gang, efter 2. filmvisning, blev forsøgsdeltagerne informeret om, at visuelle billeder i tankestrømmen var fokus for studiet. Her blev de bedt om at nedskrive alle visualiseringer samt at fremhæve dem i deres tidligere rapporter. Derudover blev deltagerne bedt om at udfylde forskellige spørgeskemaer og rating-scales. Horowitz (1969) konkluderede, at forsøgsdeltagerne rapporterede flere perceptuelle erindringer og invasive tanker efter at have set en traume-film kontra en neutral film. Dette studie forstærkede således antagelsen om, at 1) involuntære erindringer er særlige efter traumer, 2) traumatiske perceptioner har en tendens til involuntært at fremtræde i bevidstheden som perceptuelle invasive erindringer samt 3) et psykisk traume vil ofte blive genopført gentagne gange i individets hukommelse. Sidstnævnte udspringer af Freuds begreb om repetition compulsion, hvilket henviser til menneskets tendens til at gentage og genopleve erindringer, indtil disse er bearbejdede og tæmmede. Først herefter vil en erindrings sensoriske og invasive karakter kunne svækkes (Horowitz 1969). Det er på baggrund af data fra studier som ovennævnte samt Freuds tanker om repetition compulsion og skema-inkongruens, at Horowitz (1986) byggede sin teori om stressresponse-syndrom, hvis antagelser om kausalitet mellem involuntære erindringer og manglende integrering skulle vise sig at blive særligt indflydelsesrige. Problemet ved ud fra studier som ovenstående at konkludere, at involuntære erindringer er særligt centrale for, hvad vi i dag kalder PTSD, er, at voluntære erindringer ikke undersøges. Det er altså svært at konkludere, at involuntære erindringer er særlige ved PTSD på baggrund af, at de har en tendens til hyppigere at fremtræde i bevidstheden efter noget stressfyldt, når man ikke samtidigt har undersøgt, hvorvidt voluntære erindringer ligeledes har en tendens til hyppigere at blive genkaldt. Hvis man ser nærmere på data (Tabel 5, s. 556) i Horowitz (1969) undersøges voluntære erindringer til dels ud fra ét spørgeskema. Her bliver forsøgsdeltagerne bedt om at vurdere hvorvidt deres visuelle erindringer var involuntære eller voluntære ud fra en 7 punkts ratingscale. Denne skala spænder fra 7

12 voluntær kontrol (The image was deliberate) til mangel på kontrol, i form af invasive involuntære erindringer (The image was insistent and hard to get rid of). Problemet med denne skala er dog, at det kun er to af de 7 punkter relaterer sig til voluntær genkaldelse, mens de resterende punkter 5 punkter alle, med forskellige formuleringer, omhandler involuntære erindringer. Der er således ikke nogen ligelig fordeling af voluntære og involuntære erindringer på denne 7 punkts skala, hvilket skævvrider resultatet fra dette spørgeskema. Hvis man nærlæser ovennævnte tabel, finder man at antallet af voluntære erindringer ligeledes er steget efter at have set hhv. den neutrale film og traumefilmen. I Horowitz (1969) finder man altså, at både antallet af voluntære og involuntære erindringer stiger efter at have set en emotionelt stressfyldt film. Fundet vedrørende de voluntære erindringer bliver ikke fremhævet eller adresseret på nogen måde i artiklen. Det er problematisk, at man ikke har undersøgt voluntære erindringer i traumefilms-paradigmet tilsvarende, da man med en større nysgerrighed på, hvordan traumer påvirker voluntær hukommelse, muligvis var endt med et andet billede end at involuntære erindringer er særlige og helt centrale i PTSD. Eftersom Horowitz (1986) teori over stress-response-syndrome har været så indflydelsesrig, har den i høj grad også været med til at forme senere teorier om PTSD. Dette betyder, at også disse teorier har det særlige ved involuntære erindringer som helt centralt. Brewin, Dalgleish og Josephs (1996) Dual Representation Theory er et eksempel på dette. 2.3 Dual Representation Theory Brewin et al.s (1996) Dual Representation Theory er, som nævnt ovenfor, et eksempel på én af de stadigt yderst aktuelle kognitive modeller under the Special Mechanism View, som er bygget op over antagelsen om en kausal sammenhæng mellem invasive erindringer og manglende integrering af traumespecifik information i hukommelsen. Denne model er i høj grad relevant, da Dual Representation Theory er én af de mest brugte og accepterede teorier med fokus på involuntære erindringer ved PTSD. Denne teori bliver bl.a. brugt i undervisningen på kandidatuddannelsen i Psykologi ved Aarhus Universitet. Her fremlægges teorien som én af de mest aktuelle hukommelsesorienterede kognitive modeller over PTSD. I The Dual Representation Theory introducerer Brewin et al. et to-delt hukommelsessystem, der beskrives som den mest minimale kognitive struktur, der har mulighed for at forklare PTSDs kompleksitet. De to hukommelsessystemer i denne teori er Verbally Accessible Memories (VAM) og Situationally Accessible Memories (SAM). 8

13 2.3.1 Verbally Accessible Memories VAM er autobiografiske erindringer og, som det fremgår af navnet, kan disse erindringer udtrykkes og genkaldes verbalt. Dermed er det, ved erindringerne i dette hukommelsessystem, muligt bevidst, kontrolleret og målorienteret at genkalde sig disse. Skrevne eller talte narrativer stammer fra dette system. At VAM udtrykkes verbalt er tegn på, at de er integrerede sammen med andre autobiografiske erindringer (Brewin & Holmes, 2003). Informationen i dette hukommelsessystem vil være nogenlunde detaljeret og vil indeholde nogen sensorisk, emotionel og fysiologisk information, men vil også indeholde individets opfattelse af den traumatiske begivenheds betydning og mening. Det antages dog, at mængden og typen af information i dette system er begrænset. Dette skyldes de opmærksomheds- og hukommelsesbias, der antages at forekomme ved traumatiske begivenheder. Tanken bag disse bias er, at en traumatisk begivenhed er så høj på arousal, at det er begrænset, hvor meget information et individ kan processere. Endvidere vil opmærksomheden naturligt rettes mod den nærliggende trussel i situationen, så det er stærkt begrænset, i hvor høj grad et individ er i stand til at være opmærksom på de omkringliggende detaljer ved en traumatisk hændelse. Eftersom en traumatisk begivenhed er høj på stress og arousal vil det således hæmme indkodningen, opmærksomheden og den initiale processering på en sådan måde, at den voluntært tilgængelige hukommelse for begivenheden vil være stærkt begrænset og fragmenteret (Brewin et al., 1996) Situationally Accessible Memeories SAM er det andet hukommelsessystem i The Dual Representation Theory (Brewin et al., 1996). Dette reflekterer de erindringer, der kun erindres involuntært i kontekster med situationelle cues. Dette betyder at erindringerne kun genkaldes ukontrolleret og uintentionelt i situationer hvor der er interne eller eksterne stimuli der minder individet om traumet. Informationen i dette system er et resultat af en mere omfattende, ubevidst og perceptuel processering af en traumatisk begivenhed. SAM systemet indeholder informationer om individets fysiologiske respons på traumet såsom hjerterytme og kropstemperatur samt om perceptuelle dele af traumet, som det ikke er muligt at processere eller bevidst holde opmærksomheden rettet mod under en traumatisk hændelse. Typisk er indholdet her mere emotionelt ladet end ved andre former for erindringer (Brewin & Holmes, 2003). Materialet i dette system kan ikke tilgås intentionelt og kan kun genkaldes situationelt. Det betyder som sagt, at materialet i dette hukommelsessystem kun er tilgængeligt, når individet er i en situation eller kontekst, hvor enten fysiske træk eller mere overordnet mening og betydning af en situation er meget lig den oprindelige traumatiske situation. Genkaldelsen kan dog både ske eksternt ved rent fysisk at befinde sig i en lignende situation, eller internt ved eksempelvis bevidst at tænke på traumet. SAM kan med 9

14 andre ord ikke genkaldes voluntært, men kræver traume-lignende stimuli for at kunne aktiveres. Det antages, at VAM er en del af den autobiografiske hukommelse, mens SAM ikke antages for at være del heraf. Derudover antages det, at SAM forbliver intakte, hvilket vil sige, at SAM ikke ændres over tid og altid vil være rene hukommelsesspor eftersom de, modsat VAM, ikke kan manipuleres med (Brewin et al. 1996). Brewin et al. beskriver PTSD symptomerne ud fra disse to hukommelsessystemer. Eksempelvis vil dissociative erindringer, flashbacks, drømme og pludseligt opstående traume-specifikke emotioner være et resultat af, at SAM systemet er blevet aktiveret via interne eller eksterne cues. Derimod vil en bevidst opfattelse af mening og betydning af den traumatiske begivenhed samt emotioner som resultat af posttraume-relaterede kognitioner være en funktion af VAM (Dalgleish, 2004) Emotionel Processering Vejen til bedring er ifl. Brewin et al. (1996) gennem emotionel processering, som beskrives som a largely conscious process in which representations of past and future events, and awareness of associated bodily states, repeatedly enter into and are actively manipulated within working memory (Brewin et al; s. 677). Denne process indeholder to forskellige måder at integrere og processere traumet på. Den første måde involverer, at individet aktivt og bevidst skal integrere informationen fra VAM i sit allerede eksisterende skemaer. Skemaer bruges her som en bredt term, som indeholder individets forventninger til det selv, forestillinger (beliefs) og modeller over individet og omverdenen. Ved at integrere den verbalt-tilgængelige information fra VAM i individets skemaer er det ifl. Brewin et al. muligt at reducere den negative affekt fra traumet ved at genoprette en følelse af sikkerhed og kontrol. Denne proces sker bl.a. gennem kognitiv adfærdsterapi, hvor det er muligt for individet bl.a. at re-attribuere ansvar for den traumatiske hændelse samt at søge mening i hændelsen. Andet aspekt af den emotionelle processering består i at forhindre gentagen automatisk aktivering af information fra SAM. Dette gøres ved bevidst at ændre i den information, der er til stede i de allerede eksisterende SAMs eller ved at skabe nye SAMs, der blokerer for de tidligere. Når SAMs aktiveres og bevidstgøres, vil der automatisk ske en rejusterering af de eksisterende eller tilføjelse af nye SAMs. Dette sker, når informationen fra SAMS associeres med lavere arousal. Ved gennem eksempelvis eksponeringsterapi at skabe en associering mellem aktiveringen af SAMs og reduceret arousal samt mindsket negativ affekt, er tanken således, at den automatiske gentagne aktivering af informationen fra SAMs vil reduceres. Dette sker ifl. Brewin et al. bl.a. ved, at erindringernes tilgængelighed reduceres, da der, grundet den mindskede negative affekt, vil ske en reducering i opmærksomheds- 10

15 og hukommelsesbias. Denne del af emotionel processering er meget lig det centrale element i Horowitz (1986) tidlige teori, hvor det ligeledes antages at det først er gennem gentagen aktivering af den traumerelaterede information at individet kan lagre informationen i langtidshukommelsen og derigennem opnå bedring. I The Dual Representation Theory ser man således tidligere nævnte antagelser om at hukommelsen er fragmenteret, samt en antagelse om kausal sammenhæng mellem PTSD symptomer og manglende processering og integrering af den traumerelaterede information Empiri Et af de studier, der i særlig grad citeres som evidens for The Dual Representation Theory, er van der Kolk og Fisler (1995). Her argumenteres ud fra en række interviews for, at traume-relaterede erindringer er situationsbestemte og ikke voluntært kan erindres, hvilket er meget lig Brewin et al.s (1996) Situationally Accessible Memories. I van der Kolk og Fisler (1995) blev 46 forsøgsdeltagere rekrutteret gennem en avisannonce, hvori man søgte personer who were haunted by terrible life experiences (s. 514). Forsøgsdeltagerne blev screenet for hjerneskader, misbrug, skizofreni og bipolar lidelse, men opfyldte alle DSM-III kriterierne for PTSD målt ved Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) (Blake et al., 1995). Forsøgsdeltagerne skulle udfylde forskellige spørgeskemaer og indgå i et 2 timer langt struktureret interview. Dette interview tog udgangspunkt i Traumatic Memory Inventory (TMI) som var designet i forbindelse med dette studie. Formålet med TMI er at indhente data vedrørende måden hvorpå og under hvilke omstændigheder, deltagerne oplever at få involuntære erindringer af henholdsvis et traume og af en ikke-traumatisk men signifikant emotionel begivenhed, som eksempelvis et bryllup eller en fødsel. I interviewet bliver der først og fremmest spurgt ind til traumets karakter og varighed. Derudover spørges der ind til første gang, individet oplevede invasive erindringer samt under hvilke omstændigheder individet på indeværende tidspunkt oplevede at være plaget af invasive erindringer. Det undersøges endvidere i hvilke sansemodaliteter traumet opleves. I interviewet spørges også ind til karakteren af flashbacks og mareridt samt til, hvordan individerne håndterer de invasive erindringer (alkohol, stoffer, arbejde osv.) Afslutningsvis bliver individerne spurgt, hvorvidt det er muligt at få bekræftet fra anden side, at de beskrevne hændelser har fundet sted (familieberetninger, hospitalsjournaler osv.) I studiet bliver forsøgsdeltagerne først interviewet vedrørende den traumatiske begivenhed, og først derefter den ikke-traumatiske, men signifikante emotionelle 11

16 begivenhed. Ligeledes vil resultaterne vedrørende den traumatiske begivenhed også her gennemgås først, og dernæst resultaterne af den ikke-traumatiske men emotionelt signifikante begivenhed. Resultaterne af disse interviews var, at 36 ud af 46 forsøgsdeltagere rapporterede et barndomstraume. Af disse traumer var 29 af seksuel karakter, mens 11 var af fysisk/voldelig karakter. Alle forsøgsdeltagere rapporterede ved den traumatiske begivenhed ikke at have et narrativ som deres initial mode of awareness. Dette betyder, at deltagerne rapporterede, at de i begyndelsen ikke var i stand til at fortælle om den traumatiske begivenhed som en sammenhængende historie (van der Kolk & Fisler, 1995; s. 517). Alle deltagere rapporterede derudover, at de i begyndelsen erindrede den traumatiske begivenhed ud fra somatosensoriske eller emotionelle flashbacks. Det fremgår i van der Kolk og Fisler ikke, hvad i begyndelsen dækker over og der er således stor usikkerhed om, hvorvidt det dækker over eksempelvis de første timer efter den traumatiske begivenhed eller om det dækker over en årrække. Det er problematisk ikke at kende det temporale omfang af i begyndelsen, da man således ikke kan vurdere, hvorvidt det refererer til en tidsperiode udover en umiddelbar chokreaktion. Det beskrives dog, at forsøgsdeltagernes narrativ udvikledes efterhånden og at 89% af forsøgsdeltagerne havde udviklet et narrativ for hændelsesforløbet, da studiet fandt sted. De resterende 11 % af deltagerne havde fortsat ikke udviklet noget narrativ og kunne således ikke fortælle en sammenhængende historie med en begyndelse, en midte og en afslutning. Der er ikke undersøgt nogen evt. sammenhæng mellem vanskelighederne ved at producere et sammenhængende narrativ og eksempelvis varigheden af traumet eller hvor gamle forsøgsdeltagerne var da de første gang blev udsat for et traume. Såfremt man eksempelvis havde undersøgt, om der kunne være en sammenhæng med alder på tidspunktet af første traume, kunne man være blevet klogere på, om de eventuelle overgreb havde fundet sted inden forsøgsdeltagerne var 3-4 år gamle. I bekræftende fald ville det, at de 11% af forsøgsdeltagerne ikke kunne fortælle en sammenhængende historie, kunne forklares ud fra fænomenet barndomsamnesi. Dette fænomen refererer til det, at man som voksen har meget få (hvis overhovedet nogle) erindringer fra de første 3-4 leveår (Bauer, 2007). Det fremgår endvidere ikke af van der Kolk og Fisler (1995), hvordan de præcist definerer et sammenhængende narrativ og hvordan de vurderer individernes fortællinger som værende sammenhængende eller usammenhængende. Det fremgår derfor ikke af studiet, hvorvidt de 11% af deltagerne reelt intet narrativ har af deres traume(r) eller om de blot er blevet vurderet som værende usammenhængende på baggrund af, at de eksempelvis har svært ved at huske og fortælle om begyndelsen af traumet grundet barndomsamnesi. 12

17 Hvad angår erindringer vedrørende den ikke-traumatiske begivenhed, er resultaterne i van der Kolk og Fisler mildest talt overraskende. De finder, at situationelle cues og triggers ikke frembringer positive involuntære erindringer vedrørende ikke-traumatiske men emotionelt signifikante begivenheder som eksempelvis dimissioner, bryllupper, fødsler osv. Van der Kolk og Fisler beskriver endvidere, hvordan forsøgsdeltagerne fandt spørgsmålene, der handlede om i hvilke sansemodaliteter forsøgsdeltagerne erindrede begivenheden, for meningsløse. I forbindelse hermed rapporterede forsøgsdeltagerne, at ingen af erindringerne vedrørende en ikke-traumatisk begivenhed havde nogen form for visuel, auditorisk, olfaktorisk eller kinæstetisk sense of reliving. Det, at van der Kolk og Fisler finder, at positive og emotionelt signifikante livsbegivenheder ikke er associeret med nogen form for sensoriske erindringer, er overraskende, da det strider imod meget anden hukommelsesforskning. Hertil kan Krans, Bree og Moulds (2015) blandt mange andre nævnes. Dette studie viser bl.a., at involuntære erindringer hovedsageligt er visuelle og emotionelle og ofte er sammenhængende med en form for emotionel processering, uanset om der var tale om positive eller negative involuntære erindringer. Det er ligeledes overraskende, at van der Kolk og Fisler (1995) finder, at situationelle cues og triggers ikke frembringer positive involuntære erindringer hos forsøgsdeltagerne. Som nævnt tidligere er definitionen af en involuntær erindring den type erindringer, der bliver gjort bevidste gennem ukontrolleret og ikke-intentionel genkaldelse. Med denne definition som udgangspunkt tyder resultaterne fra van der Kolk og Fislers således på, at forsøgsdeltagerne ikke oplever involuntære erindringer af positive begivenheder. Disse fund peger altså i retning af, at involuntære erindringer er et særligt fænomen kun forbundet med negative begivenheder. Dette er overraskende, eftersom det efterhånden er veldokumenteret at individer også har positive involuntære erindringer (Krans et al. (2015). Derudover kan dagbogsstudiet i Berntsen (2001) nævnes, hvor man fandt at studerende som opfyldte de formelle krav for DSM-IV-TR diagnosen for PTSD rapporterede samme antal negative som positive erindringer. Krans et al. (2015) og Berntsen (2001) er eksempler på studier, der ikke tyder på involuntære erindringer er et særligt fænomen, der kun er forbundet med negative begivenheder. Resultaterne fra disse studier er således i direkte modstrid med van der Kolk og Fislers (1995) resultater. Der kan være mange forskellige forklaringer på, hvordan van der Kolk og Fisler finder frem til deres resultater. Måden, hvorpå der bliver spurgt ind til forsøgsdeltagernes traumer og begivenheder, kan eksempelvis være afgørende for, hvorvidt man får repræsentative svar. Ifl. Berntsen (2009) skal man ikke stille meget specifikke spørgsmål når man undersøger involuntære erindringer. Det er derimod 13

18 vigtigt at stille simple spørgsmål, der ikke lægger op til større retrospektive selv-observationer. Det kan imidlertid være svært at svare på, hvordan van der Kolk og Fisler (1995) når frem til netop deres resultater, da der ikke gives megen information om, hvordan der spørges ind til forsøgsdeltagerne eller om hvordan de enkelte svar vurderes og rates i disse interviews. Det er dog ikke overraskende, at man, med udgangspunkt i empiri som van der Kolk og Fisler, får et billede af, at traumehukommelse er fragmenteret og usammenhængende. Den manglende gennemsigtighed sætter naturligvis et stort spørgsmålstegn ved validiteten af deres fund. Det er dermed problematisk i den henseende at man i flere teorier der hører under The Special Mechanism View ukritisk bruger et studie som dette til at argumentere for, at involuntære erindringer ved PTSD er særligt forbundet med udelukkende negativ, traumerelateret information. Det er ligeledes problematisk at bruge resultaterne fra van der Kolk og Fisler som evidens for, at traumehukommelse repræsenteres i fundamentalt forskellige hukommelsessystemer (Brewin et al., 1996, Brewin & Holmes, 2003), når der både kan sås tvivl om dataindsamlingen, samt at der i omfattende grad findes anden hukommelsesforskning, der tyder på det modsatte af, hvad van der Kolk og Fisler (1995) finder (Krans et al., 2015; Berntsen, 2001). Foruden ovenstående kritik kan der også rettes en kritik mod brugen af interviewstudier som tungtvejende evidens. En af svaghederne ved interviewstudier er, at de bygger på retrospektive beretninger. Ifl. Berntsen (2009) så er et af problemerne ved denne metode, at involuntære erindringer ofte hurtigt glemmes. Dette medfører, at når man i studier som van der Kolk og Fisler (1995) undersøger involuntære erindringer retrospektivt, så får man en skævvridning af resultaterne. De involuntære erindringer, som ikke har været særligt distinktive, glemmes hurtigt igen, mens de involuntære erindringer, som måske har været særligt voldsomme og dermed mere distinktive, er i stand til at blive voluntært genkaldt. En sådan skævvridning betyder således, at der går en stor mængde data vedrørende de ikke distinktive involuntære erindringer tabt. Det, at van der Kolk og Fisler har valgt at benytte sig af en retrospektiv interviewmetode til at undersøge involuntære erindringer, kan således også fungere som en forklaringsmulighed for, hvorfor de finder, at forsøgsdeltagerne kun synes at rapportere om de traumemæssige involuntære erindringer. 2.4 Ehlers og Clark (2000) Ehlers og Clarks (2000) kognitive model af PTSD er den sidste af teorierne under The Special Mechanism View, som vil blive beskrevet her. Denne model er relevant at inddrage særligt på 14

19 baggrund af dens påstande om, at traumerelaterede erindringer er fragmenterede og svære voluntært at genkalde. Denne tilgang til traumerelateret hukommelse ses direkte afspejlet i DSM-IV-TR diagnosekriteriet C3, som er at have svært ved at genkalde centrale detaljer eller aspekter af traumet. Der vil her først blive redegjort for denne model og dernæst vil empirien, der ligger bag antagelserne blive undersøgt. Ehlers og Clark har udarbejdet en kognitiv model over PTSD, som i høj grad beskæftiger sig med opretholdelsen af PTSD. Ehlers og Clark tager udgangspunkt i PTSD som en angstlidelse, hvilket lidelsen på daværende tidspunkt også blev klassificeret som i DSM-IV-TR. Ehlers og Clark ser dog PTSD som distinkt anderledes fra andre angstlidelser, da PTSD omhandler angsten for en begivenhed, der allerede har fundet sted. Dette medfører en vedvarende følelse af at være i fare (Symptom gruppe D), hvilket er én af kernekomponenter i PTSD. Ifl. Ehlers og Clark kan disse kernesymptomer ved PTSD forklares og forstås ud fra to centrale processer. Den første er en antagelse om, at individer, som har været udsat for noget traumatisk, udvikler PTSD, såfremt de har mange negative kognitive tolkninger (appraisals). Den anden centrale proces er, at PTSD udvikles på baggrund af fragmenterede erindringer, som er svær voluntært at genkalde, men som meget let involuntært erindres Negative kognitive tolkninger Ehlers og Clark (2000) argumenterer for, at individer, som udvikler PTSD, ikke opfatter traumet som en isoleret begivenhed, der fandt sted på ét givent tidspunkt eller i én given tidsperiode. Derimod ser de traumet som noget, der har overordnede og generelle negative implikationer for omverdenen og for individet selv. Dette fører til eksterne negative tolkninger som eksempelvis Verden er et farligt sted eller interne negative tolkninger som eksempelvis Jeg er et ødelagt menneske. Disse negative tolkninger antages i modellen ikke at være enkeltstående tolkninger, men i stedet som en mere grundlæggende måde at se og tolke omverdenen og selvet på. Dette kan sættes i relation til Horowitz (1986) tilgang til selvskemaer. Som nævnt tidligere antager Horowitz, at behandlingen af PTSD grundlæggende skal ske gennem en revidering af individets skemata. I Horowitz teori om stressresponse-syndrome er det essentielt at udvikle skemaer, der er kompatible med den traumatiske begivenhed samt individets selvopfattelse post traumet for på den måde at kunne dæmpe de invasive erindringer. Samme antagelse ses også som den grundlæggende præmis i Ehlers og Clarks (2000) model. Forskellen ligger dog i, at det i Ehlers og Clarks model ikke er de invasive erindringer, der er fokus på, men i højere grad den vedvarende følelse af at være i fare. Det er således i højere grad essentielt at afvikle netop de skemaer, der ligger til grund for de negative tolkninger for på denne måde altså at kunne fjerne den vedvarende følelse af at være i fare. 15

20 2.4.2 Fragmenteret Hukommelse Den anden centrale proces i Ehlers og Clarks (2000) kognitive model over PTSD er, at traumerelateret hukommelse er fragmenteret. Denne fragmentering kommer ifl. Ehlers og Clark til udtryk på en sådan måde, at individer med PTSD har særligt svært ved voluntært at genkalde traumerelateret information. Derudover er involuntære erindringer meget livagtige og med en her og nu eller sense of reliving fornemmelse og er i høj grad særligt sensitive overfor situationelle eksterne eller interne cues. At individer med PTSD voluntært har svært ved at genkalde traumerelateret information skyldes ifl. Ehlers og Clark, at traumerelateret information ikke bliver gennemarbejdet på samme måde som ikketraumerelateret information. Dette medfører, at informationen ikke integreres i den autobiografiske hukommelse i samme grad som ikke-traumerelateret information. Eftersom den traumerelaterede information ikke integreres ind i nogen temporal og/eller spatial kontekst linkes den ikke til anden information fra hhv. før eller efter traumet. Dette medfører, at den traumerelaterede information i den autobiografiske hukommelse ikke organiseres i overordnede tematiske kategorier eller tidsperioder, som tilfældet ville være med ikke-traumerelateret information. Dette resulterer således i, at det semantiske hukommelsesspor til erindringerne svækkes og at tilgængeligheden af den traumerelaterede information reduceres, hvilket så kan forklare, hvorfor individer med PTSD, ifl. Ehlers og Clark, har vanskeligt ved intentionelt at genkalde eksempelvis detaljer fra eller det temporale forløb af en traumatisk hændelse. Individuelle forskelle i evnen til intentionelt at genkalde detaljer fra et traumatisk hændelsesforløb forklares ud fra måden, hvorpå man processerer traumerelateret information. Ehlers og Clark skelner mellem data-dreven processering og konceptuel processering. Førstnævnte refererer til hovedsageligt at processere sensoriske og overvejende visuelle indtryk. Sidstnævnte refererer til en mere overordnet processering, hvor den traumatiske begivenheds mening, betydning osv. processeres på en mere organiseret måde, således at informationen efterfølgende vil være mere tilgængelig for voluntær genkaldelse. Påstanden er således, at de individer, som indgår i en mere data-dreven processering, vil have sværere ved voluntært at genkalde centrale detaljer fra traumet, eftersom de sensoriske indtryk vil være svære at differentiere fra hinanden og således være svære at integrere i nogen temporal og/eller spatial kontekst i den autobiografiske hukommelse. Det, at traumerelateret information ikke integreres optimalt i den autobiografiske hukommelse og derfor ikke integreres ind i nogen temporal og/eller spatial kontekst og således ikke linkes til anden information fra hhv. før eller efter traumet, kan også være med til at forklare invasive involuntære erindringers sense of reliving. Ifl. Ehlers og Clark består invasive involuntære erindringer 16

21 overvejende af sensoriske indtryk og i langt mindre grad af deciderede tanker. Disse involuntære sensoriske erindringer opleves ifl. Ehlers og Clark ikke som minder fra fortiden, men føles som om de sker her og nu. Dette fænomen, argumenterer Ehlers og Clark, er et symptom på, at den traumerelaterede information ikke er integreret i nogen temporal og spatial kontekst i den autobiografiske hukommelse. Eftersom traumeerindringerne ikke er integreret i nogen kontekst, er de heller ikke linket til anden information som eksempelvis Jeg overlevede. Denne afbrydelse af adgang til anden autobiografisk information resulterer ifl. Ehlers og Clark således i, at de involuntære erindringer ikke føles som noget, der skete i fortiden, men som noget der sker her og nu. At individer med PTSD bliver særligt sensitive overfor eksterne eller interne situationelle cues, der udløser invasive erindringer, forklares i Ehlers og Clarks model ud fra, at der ved PTSD konstrueres særlige stimuli-stimuli (S-S) og stimuli-respons (S-R) associationer. Forklaret på en anden måde betyder det, at stimuli, som er til stede kort tid før, under eller efter traumet, associeres med ekstrem fare. Et klassisk eksempel er, at høje brag, for soldater hjemvendt fra krig, er associeret med ekstrem fare. Et andet eksempel kan være modlys for et individ, som har været involveret i et trafikuheld. Tilpas mange eller tilpas stærke stimuli bidrager således til individets vedvarende følelse af at være i fare. Ifl. Ehlers og Clark skyldes disse stærke S-S eller S-R associationer en særlig perceptuel priming hvad angår traumerelateret information. Dette betyder, at desto stærkere perceptuel priming desto svagere hukommelses cues eller stimuli skal der til for at trigge involuntære erindringer af traumet. Ehlers og Clark kalder dette for en lav perceptuel tærskel (threshold). De foreslår således, at traumeerindringer generelt har en lavere perceptuelt tærskel og derfor nemmere erindres involuntært. At traumeerindringerne har en perceptuel lav tærskel bevirker også, at flere cues eller stimuli associeres med fare og dermed bliver i stand til at skabe invasive erindringer. Eftersom erindringerne har en lavere perceptuel tærskel, kan altså selv stimuli, der er vagt associeret med traumet, skabe involuntære erindringer. For at opsummere så argumenterer Ehlers og Clark (2000) som ovenfor nævnt for, at traumehukommelsen er fragmenteret. Dette kommer til udtryk ved, at det er svært for individer med PTSD voluntært at genkalde traumet, hvorimod involuntære erindringer i høj grad trigges af stimuli, der er mere eller mindre associeret med traumet. Disse involuntære erindringer er særligt perceptuelle, hvilket bidrager til følelsen af her og nu eller sense of reliving. I næste afsnit følger en gennemgang af den empiri Ehlers og Clark bruger som evidens for deres argumenter. Der vil i dette afsnit hovedsageligt være fokus på empiri vedrørende påstande om, at 17

22 hukommelsen er fragmenteret og således svær at genkalde voluntært. Dette skyldes primært, at det er disse påstande, der er særligt relevante i forhold til The Special Mechanism Views tilgang til PTSD Empiri I dette afsnit vil der blive gennemgået i alt tre studier, som Ehlers og Clark (2000) bruger som empiri for deres teori Amir, Stafford, Freshman og Foa (1998) Det første studie er Amir et al. (1998). Dette studie undersøger sammenhænge mellem PTSD og kompleksiteten af voldtægtsnarrativer fra 12 kvindelige forsøgsdeltagere. De 12 kvinder havde alle været udsat for en voldtægt højst to uger før interviewet. Alle forsøgsdeltagerne levede op til DSM- III-R s daværende diagnosekriterier for PTSD, men kun 6 af kvinderne havde PTSD 3 måneder efter studiet. Derudover var der kontrolleret for, at forsøgsdeltagerne ikke i forvejen var diagnosticeret med skizofreni, organiske mentale lidelser, misbrug eller bipolar lidelse. Forsøgsdeltagerne deltog i et interview, hvor de først blev spurgt ind til demografiske detaljer og dernæst blev bedt om at fortælle så detaljeret som muligt om overgrebet. Interviewet blev lydoptaget og derefter transskriberet. Efter interviewet blev forsøgsdeltagernes narrativ scoret på læsbarhed (reading level). Læsbarhed blev målt med to forskellige computerprogrammer. Disse programmer var hhv. Flesh Reading Ease Index (FRE) og er Flesch-Kincaid Grade Level (FKGL) Foruden ovennævnte interview skulle forsøgsdeltagerne også udfylde State-Trait Anxiety Inventory (STAI-I) (Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988), Becks Depression Scale (BDI) (Beck & Steer, 1984) og Posttraumatic Symptom Scale (PSS) (Foa, Riggs, Dancu, Constance & Rothbaum, 1993). Disse spørgeskemaer blev udfyldt to gange. Første gang indenfor 2 uger efter overgrebet og anden gang 12 uger efter overgrebet. Amir et al. (1998) fandt at der to uger efter traumet ingen signifikant sammenhæng var mellem læsbarhed af narrativer og de umiddelbare PTSD symptomer. Derimod fandt de, at der var en signifikant negativ sammenhæng mellem PTSD symptomerne og både FKGL og FRE målt 12 uger efter traumet. Det vil sige, at Amir et al. fandt at desto mindre komplekse narrativer, desto sværere grad af PTSD symptomer 12 uger efter overgrebet. De foretog en ANOVA test for at undersøge, hvorvidt sammenhængen kunne forklares af uddannelsesniveau. Her fandt de, at sammenhængen forblev signifikant, når der blev kontrolleret for uddannelsesniveau. 18

23 Disse resultater er interessante, da de, på trods af et meget lille antal af forsøgsdeltagere, finder en signifikant sammenhæng mellem læsbarheden af transskriberede narrativer og graden af PTSD symptomer. Man kan altid stille spørgsmålstegn ved, hvorvidt et studie af denne størrelse reelt måler et generelt fænomen eller om det kun måler noget i den givne lille gruppe forsøgsdeltagere. Der kan også i høj grad stilles spørgsmålstegn ved, hvad studiet egentligt kan bidrage med ift. Ehlers og Clarks (2000) teori. I deres artikel citerer de Amir et al. (1998) som evidens for deres påstand om, at traumenarrativer er usammenhængende og at der findes en sammenhæng mellem fragmentering af hukommelsen og udviklingen af PTSD. Hvorvidt resultaterne i Amir et al. kan understøtte deres påstand kan dog diskuteres, eftersom det, at en sætning er kort eller indeholde få vokaler, ikke direkte siger noget om hvor sammenhængende et narrativ er. Man kan ikke, ud fra resultaterne i Amir et al., vurdere, om narrativerne var sammenhængende uanset om læsbarheden var høj eller lav. Et narrativs læsbarhed giver heller ikke nogen indikation på, om individerne har svært ved at genkalde centrale detaljer af overgrebet voluntært eller om deres narrativer er præget af usammenhængende perceptuelle brudstykker uden nogen spatial eller temporal kontekst. Dette studie bidrager således ikke med information, der kræver en forklaringsmodel, hvor hukommelsen er fragmenteret som Ehlers og Clark (2000) og Brewin et al.s (1996) teorier begge er eksempler på Murray, Ehlers og Mayou (2002) Det andet studie, Ehlers og Clark (2000) bruger som empiri for deres teori, er Murray et al. (2002). Denne artikel undersøger, om dissociative symptomer kan forudsige PTSD. Studiet undersøger også, foruden dissociative associationer, hvorvidt der er nogle sammenhænge mellem PTSD-symptomer og fragmentering af hukommelsen, rumination og hvorvidt individerne indgik i data-dreven eller konceptuel processering. Dette studie har to forskellige deltagergrupper. Den første gruppe bestod af 27 forsøgsdeltagere, som alle var indlagte på hospitalet efter at have været involveret i et biluheld. De 27 forsøgsdeltagere var alle efterfølgende diagnosticeret med Acute Stress Disorder. Forsøgsdeltagerne blev indenfor 24 timer efter ulykken bedt om, sammen med en interviewer, at udfylde en række forskellige spørgeskemaer samt om at fortælle detaljeret om hændelsen. Dette narrativ blev efterfølgende vurdereret af intervieweren som værende fragmenteret eller sammenhængende ud fra en 4-punkts skala. Samme spørgeskemaer, som forsøgsdeltagerne udfyldte sammen med intervieweren, blev sendt ud til forsøgsdeltagerne hhv. 1, 2 og 4 uger samt 3 og 6 måneder efter ulykken. 21 af deltagerne udfyldte alle spørgeskemaer. 19

24 Den anden gruppe bestod af 176 forsøgsdeltagere, som alle var blevet behandlet ambulant på skadestuen i forbindelse med et trafikuheld. Denne anden gruppe fik udleveret de samme spørgeskemaer som den første gruppe. Spørgeskemaerne blev sendt ud til forsøgsdeltagerne indenfor 48 timer efter ulykken. De eneste forskelle på første og anden gruppe er således, at forsøgsdeltagerne i anden gruppe ikke skulle producere et narrativ over forløbet og at spørgeskemaerne blev udfyldt af deltageren alene. Derudover blev anden gruppe kun bedt om at udfylde spørgeskemaerne igen hhv. 4 uger og 6 måneder efter ulykken. 140 af forsøgsdeltagerne indsendte alle spørgeskemaerne. Murray et al. brugte en Spearmans korrelations koefficient mellem en prædiktorvariabel og graden af PTSD symptomerne. Kun de prædiktorvariable, der har relevans for The Special Mechanism Views antagelser, vil blive gennemgået her. Dette inkluderer fragmenteringen af hukommelsen samt graden af data-dreven processering. Murray et al. undersøgte, hvorvidt forsøgsdeltagerne fra begge grupper havde en fragmenteret hukommelse ved helt simpelt at spørge deltagerne Are your memories in any way unclear or jumbled? (s. 364) og bede dem vurdere dette på en 4-punkts skala, der spændte fra overhovedet ikke til rigtigt meget Derudover blev der også indhentet data over de 27 forsøgsdeltageres narrativ, hvor intervieweren vurderede narrativet på en lignende 4-punkts skala, hvor 0 = meget sammenhængende og 4 = Meget usammenhængende. I artiklen gives der ingen information om, hvilke kriterier intervieweren anvender til sin vurdering. For at undersøge hvorvidt deltagerne havde indgået i en data-dreven processering blev de, ud fra en lignende 4-punkts skala, der gik fra 0 = overhovedet ikke til 4 = meget, spurgt: Were you overwhelmed by different sensations and impressions. For at undersøge hvorvidt de havde indgået i en mere konceptuel processering, blev de på samme måde spurgt Did you realise that you were in a dangerous situation? (s. 364). Forskellen mellem de tal, der blev angivet som svar på disse to spørgsmål blev scoren for, i hvor høj grad forsøgsdeltagerne havde indgået i data-dreven processering. Hvis en forsøgsdeltager eksempelvis havde udfyldt 4 på skalaen vedrørende data-dreven processering og 2 på spørgsmålet vedrørende den konceptuelle processering, så blev forsøgsdeltagerens data-drevne processeringsscore scoret som 2. Resultaterne fra Murray et al. (s. 365) kan ses i Tabel 1, som her er tilpasset, så den kun indeholder relevant information i forhold til Ehlers og Clarks (2000) påstand om, at traumehukommelse er fragmenteret. 20

25 Tabel 1: Spearmans Korrelationer mellem prædiktor variabler og efterfølgende PTSD symptomer. Som det fremgår af ovenstående tabel, så finder Murray et al. (2002) på baggrund af ekspertvurderingen, at et usammenhængende narrativ for de indlagte patienter er en moderat men ikke signifikant prædiktor for graden af PTSD symptomer 4 uger efter en trafikulykke. Denne moderate sammenhæng bliver dog en signifikant prædiktor for graden af PTSD symptomer 6 måneder efter ulykken. Problemet med disse resultater er for det første, at ingen af narrativerne blev optaget og/eller transskriberet og for det andet, at alle vurderingerne for hvorvidt et narrativ var usammenhængende eller ej blev foretaget af James Murray selv. Normalt ville man med ekspertvurderinger have eksterne bedømmere til at rate kohærens, men eftersom vurderingerne kun er foretaget af én person, er det ikke muligt at udregne nogen inter-rater reliabilitet og man kan således ikke udelukke, at der er en subjektivitetsbias. Som nævnt tidligere i dette afsnit, er der heller ingen information om, hvilke kriterier disse narrativer skal opfylde for at blive vurderet som værende sammenhængende. Dette er problematisk, da det som læser efterfølgende, ikke er muligt at vurdere, hvorvidt 21

26 ekspertvurderingerne afspejler et reelt usammenhængende narrativ. Der kan således, på baggrund af denne kritik, stilles spørgsmålstegn ved disse resultaters validitet. Murray et al. finder derudover, at fragmentering af hukommelsen ikke er en signifikant prædiktor for PTSD symptomer ved første deltagergruppe på de 27 indlagte forsøgsdeltagere. Denne manglende sammenhæng ses både ved første interview og ved den efterfølgende selvrapportering 4 uger efter ulykken. Murray et al. finder derimod ved den anden deltagergruppe på 176 forsøgsdeltagere, som ikke har været i kontakt med intervieweren, at fragmentering af hukommelsen er en signifikant prædiktor (p < ). for PTSD målt 4 uger efter traumet, men ikke 6 måneder efter. Det, at der ikke findes nogen signifikant sammenhæng for de 27 indlagte patienter, forklares i Murray et al. med, at selvrapporteringer ikke er tilsvarende pålidelige som ekspertvurderinger. Dette er et meget alment kritikpunkt af selvrapporterings-studier, da mennesker generelt ikke anses for at være fejlfrie observatører af deres egne mentale oplevelser (Nisbett & Wilson, 1977). Problemet i Murray et al. (2002) er dog, at de resultater, der stærkest støtter deres egen hypotese, netop bygger på selvrapporterings-data fra de 176 forsøgsdeltagere, som ikke har været indlagt og derfor ikke har været i kontakt med intervieweren. De resultater, som derimod ikke støtter Murray et al.s samt Ehlers og Clarks (2000) fælles antagelse om, at fragmentering af hukommelsen er prædiktor for PTSD, bygger på selvrapporterings-data fra de 27 indlagte patienter, som har udfyldt de første spørgeskemaer sammen med intervieweren James Murray. Det kan således tænkes, at denne deltagergruppe har haft mulighed for at få uddybet og forklaret eventuelle tvivlsspørgsmål. Sammenholdt med ovenstående kritik af selvrapporterings-data efterlader det altså deltagergruppen på 176 forsøgsdeltagere som den mest upålidelige af de to grupper, eftersom denne gruppe ikke har haft samme mulighed for at få uddybet eller forklaret eventuelle tvivlsspørgsmål. Mht. data-dreven processering så finder Murray et al. (2002), som tidligere nævnt, en signifikant men svag sammenhæng mellem dette og PTSD symptomer. Dette resultat fremkommer gennem blot to spørgsmål til forsøgsdeltagerne om, hvorvidt de følte sig overvældede og om de var bevidste om, at de var i fare. Disse spørgsmål er umiddelbart rigtig brede, og der synes ikke at være noget argument for, hvorfor eller hvordan disse kan indfange måden, hvorpå et individ processerer data i løbet af en traumatisk hændelse. Endvidere synes de to spørgsmål, der undersøger begreberne data-dreven og konceptuel processering, ikke at udelukke hinanden. Hvis man ser nærmere på tabel 1, som indeholder resultaterne vedrørende data-dreven og konceptuel processering, så er det kun resultaterne fra den store og ikke-indlagte deltagergruppe, der rapporteres og omtales. Det omtales ikke i Murray 22

27 et al., hvorfor der ikke rapporteres data fra de 27 indlagte patienter. På baggrund af at deltagergrupperne udfyldte de samme selvrapporterings-skemaer og besvarede de samme spørgsmål, kan man måske forestille sig, at de manglende data skyldes, at de heller ikke her fandt nogen signifikant sammenhæng. Hvis dette er tilfældet, følger disse resultater således samme mønster som resultaterne af fragmenteringen af hukommelsen, eftersom det kun er ved den ikke-indlagte deltagergruppe, man kan observere signifikante sammenhænge. For at opsummere så har Murray et al nogle metodiske vanskeligheder, som gør det svært at vurdere, om der evt. kunne være eksempelvis subjektivitetsbias. Bygget på præmissen om at den selvrapportering, som første gruppe udfyldte sammen med eksperten/intervieweren, er stærkere end den selvrapportering, som anden gruppe udfyldte alene, så taler studiets stærkeste resultater således imod nogen sammenhæng mellem fragmentering af hukommelsen og graden af PTSD symptomer. Murray et al. mangler yderligere at rapportere flere af deres resultater og udregninger og der er derfor mangler i datasættet. Ovenstående kritik taget i betragtning er der således væsentlige usikkerheder ved dette studie, som vanskeliggør brug af studiets fund som evidens for en sammenhæng mellem fragmenteringen af hukommelse og PTSD symptomer Foa, Molnar og Cashman (1995) Det tredje studie, som Ehlers og Clark (2000) bruger som evidens for, at hukommelsen ved individer med PTSD er fragmenteret, er Foa et al. (1995). Dette studie undersøger ændringer i voldtægtsnarrativer efter eksponeringsterapi. Foa et al. tilbød eksponeringsterapi til 14 kvinder, som alle havde været udsat for seksuelle overgreb. Alle forsøgsdeltagerne levede op til DSM-III-R s daværende diagnosekriterier for PTSD. Ingen af forsøgsdeltagerne levede op til daværende diagnosekriterier for skizofreni, organiske mentale lidelser, misbrug, eller bipolar lidelse. Forsøgsdeltagerne indgik i et kognitivt adfærdsterapeutisk forløb på 9 sessioner af 90 minutters varighed hver. I dette forløb var der stor fokus på eksponering og ved hver session blev forsøgsdeltagerne bedt om at genopleve deres traume i stor detaljegrad. Denne eksponering varede 45 til 60 minutter af hver session og terapeuten efterspurgte løbende flere detaljer, såfremt det blev vurderet, at detaljegraden ikke var fyldestgørende. Såfremt forsøgsdeltagernes narrativ varede mindre end 45 til 60 minutter, blev de bedt om at gentage deres narrativ. Alle sessioner blev lydoptaget og optagelsen blev, efter hver session, udleveret til hver enkelt forsøgsdeltager. Forsøgsdeltagerne blev 23

28 opfordret til at lytte til deres traume narrativ dagligt for at øge eksponeringen fra blot 9 gange til potentielt hundredvis af gange. I de to første terapisessioner deltog forsøgsdeltagerne også i to strukturerede diagnostiske interviews. Disse var hhv. SCID og PSS. (First, Spitzer, Gibbon & Williams; 1994, Foa et al. 1993) Disse interviews blev foretaget af uddannede psykologer med en interrater-reliabilitet på minimum.90. Forsøgsdeltagerne blev endvidere bedt om at udfylde STAI-I (Beck et al. 1988), Rape Aftermath Symptom Test (RAST) (Kilpatrick, 1988) og BDI (Beck & Steer, 1984). Disse spørgeskemaer blev udfyldt før første terapi session, samt umiddelbart efter sidste session. Forsøgsdeltagernes narrativ fra hhv. første session og sidste session blev transskriberet og senere analyseret med henblik på at undersøge eventuelle ændringer i narrativerne som resultat af eksponeringsterapien. Resultaterne af dette forsøg var først og fremmest, at forsøgsdeltagerne oplevede bedring. Foa et al. konkluderer at denne terapiform er effektiv, eftersom alle forsøgsdeltageres PTSD symptomer formindskedes samt at 13 ud af 14 af forsøgsdeltagere scorede lavere på Becks Depression Inventory. Derudover fandt Foa et al. (1995), at traume-narrativerne med tiden blev længere samt at antallet af tanker og følelser blev øget, mens handlinger og dialog blev mindsket. Ligeledes fandt de, at antallet af organiserede tanker steg fra første til sidste narrativ. De fandt dog ikke endegyldig støtte for deres hypotese om, at større organisering og mindre fragmentering var relateret til bedre udbytte af terapien. Hvor Murray et al. (2002) og Amir et al. (1998) tidligere er blevet kritiseret for ikke i tilstrækkelig grad at have redegjort for, hvad de definerede som usammenhængende eller fragmenteret, så formår Foa et al. (1995) meget detaljeret at forklare, det system, der i forbindelse med dette studie, er blevet udviklet til at analysere traume-narrativer. I dette system er det klart og gennemsigtigt, hvordan Foa et al. definerer starten, midten og slutningen af et traume-narrativ. Det er endvidere klart og gennemsigtigt, hvordan eksempelvis disorganiserede tanker kodes samt hvilke ytringer, der vurderes som værende udtryk for fragmentering. Kodningssystemet vil ikke, grundet denne opgaves omfang, blive gennemgået her, men kan læses i Foa et al. (1995) side Der har ligeledes i disse tidligere nævnte studier været rettet en kritik vedrørende subjektivitetsbias og usikkerhed om interrater reliabilitet. Denne kritik kan heller ikke rettes mod Foa et al, da de har haft en inter-rater reliabilitet på minimum.90 ved både de diagnostiske interviews samt ved kodningen af narrativerne. Et væsentligt kritikpunkt ved dette studie er dog, som tilfældet ved enhver terapiform, at det kan være svært at fastslå, hvilke virkningsmekanismer terapien har. Ifl. Kirsh, Wampold og Kelley (2016) består psykoterapi i høj grad af en stor mængde non-specifikke faktorer (common factors). Dette 24

29 betyder, at effekten af en given intervention ikke blot skal ses i lyset af den formodede virkningsmekanisme men i høj grad også i lyset af de non-specifikke faktorer. Begrebet nonspecifikke faktorer kan sammenlignes med placebo-effekter i psykoterapi. Eksempler på sådanne faktorer kan være den terapeutiske alliance, empati og desensibilisering. Non-specifikke faktorer kan, formuleret på en anden måde, defineres som de faktorer, alle former for psykoterapi har til fælles. Det er således svært at skelne mellem, hvornår en terapiform er virkningsfuld grundet dens formodede virkningsmekanismer, eller hvornår den er virkningsfuld grundet fælles-faktorerne i psykoterapi. For at kontrollere for non-specifikke faktorer er det i effektstudier som Foa et al. (1995) yderst vigtigt at have en kontrol gruppe, som modtager en form for placebo-terapi, eller blot indgår i samme terapi som de plejer. Derudover er det ligeledes problematisk at der ingen kontrolgruppe er, eftersom at det er umuligt at vurdere hvor hvidt effekten af behandlingen udelukkende skyldes tid siden ulykken. Ved ikke at kunne kontrollere for konfunderende variabler som non-specifikke faktorer og tid siden ulykken er det ikke muligt at konkludere at eksponeringsterapi fører til mere organiserede erindringer. Foa et al. finder derudover, at narrativerne blev længere og at antallet af tanker og følelser steg, mens handlinger og dialog blev mindsket. Ligeledes finder de, at antallet af organiserede tanker steg fra første til sidste narrativ. Dette kan således godt tyde på, at behandlingen har medvirket til en større og bredere organisering af individernes tanker og følelser. Dette er dog ikke et argument for, at traumehukommelsen har været fragmenteret fra starten eller for, at individerne har processeret traumehukommelsen forkert. Det kan i også ses som indøvningseffekt på lige fod med andre ikketraumatiske autobiografiske erindringer. Antallet af disorganiserede tanker fra første narrativ kan ligeledes ses i lyset af indøvningseffekten. Eftersom forsøgsdeltagerne har været udsat for voldtægt, kan man formode, at de også oplever følelser af skyld og skam, som det oftest er tilfældet efter voldtægter. Det er derfor også tænkeligt, at disse forsøgsdeltagere i høj grad ikke har genfortalt deres narrativ udenfor det terapeutiske rum, hvilket kan forklare, hvorfor deres tanker er disorganiserede. Det er således ikke nødvendigt at forklare mindre disorganiseringen af tanker vedrørende traumet ud fra nogen indledningsvis fragmentering af hukommelsen Nyere empiri I ovenstående afsnit er der gennemgået en række empiri, som tilsammen kan siges at danne det empiriske grundlag for The Special Mechanism View. Disse studier kan langt fra siges at være nyere forskning, men citeres fortsat i nyere artikler og bøger som værende evidens for The Special Mechanism Views antagelser. For også at inddrage nyere empiri kan Brewin (2014) nævnes. I denne artikel bliver der gennemgået og refereret til en stor mængde empiri, der efter sigende skulle kunne 25

30 give evidens for The Special Mechanism Views antagelser. Langt størstedelen af denne mængde empiri er dog ikke i modstrid med The Basic Mechanism Views hypoteser, hvilke vil blive gennemgået i næste afsnit. En stor mængde af den empiri, der præsenteres i Brewin (2014) er derudover eksperimentelle studier uden større økologisk validitet. Brewin konkluderer endvidere, ud fra et review af 9 forskellige studier, der alle undersøger disorganisering eller fragmentering af hukommelsen ved PTSD, at der er evidens for fragmentering af hukommelsen ved PTSD. Det problematiske ved denne konklusion er, hvilket også pointeres af Rubin et al. (2016b), at der findes flere udeladte studier, der lever op til Brewins (2014) inklusionskriterier i reviewet, men som finder det modsatte af, hvad Brewin konkluderer. Konklusionen burde således ikke være, at der er evidens for påstanden om fragmentering, men snarere at der ikke er entydig evidens for påstanden. The Special Mechanism Views empiriske fundament består, som beskrevet i ovenstående afsnit, af en lang række tvivlsom empiri. Den empiri, der præsenteres ikke blot her, men også i The Dual Representation Theory, Ehlers og Clarks (2000) kognitive model og i senere artikler som eksempelvis Brewin (2014) er ikke entydig og har betydelige metodiske begrænsninger. Dette er problematisk, eftersom det stadig er The Special Mechanism View, der er den gængse opfattelse af PTSD, hvilket bl.a. ses afspejlet i, at det er denne tilgang, der undervises i ved Aarhus Universitet og at det er denne tilgang, der præsenteres som fakta i nyere bestseller bøger som eksempelvis The Body Keeps Score af Bessel van der Kolk (2014). Heri formidles empiri som eksempelvis van der Kolk og Fisler (1995) på en meget let forståelig, men helt ukritisk måde. Foruden indenfor undervisning og litteratur ses denne tilgang til PTSD også afspejlet i DSM-IV-TR og DSM-5 s diagnostiske model (APA, 2013; APA, 2000), hvilket der bl.a. vil blive sat fokus på i de næste afsnit. I tidligere afsnit er Dual Representation Theory og Ehlers og Clarks (2000) kognitive model blevet præsenteret, som to af teorierne under The Special Mechanism View. Eftersom disse to teorier er helt centrale for The Special Mechanism Views antagelser er de blevet gennemgået separat. I de resterende afsnit af opgaven, vil de dog hovedsageligt blive refereret til som del af The Special Mechanism View. I de næste afsnit følger en gennemgang af et alternativ til The Special Mechanism View, som kaldes The Basic Mechanism View. Under denne tilgang hører The Mnemonic Model, hvor der bl.a. sættes større fokus på The Special Mechanism Views indflydelse på både DSM-IV- TR og DSM-5. 26

31 3. The Basic Mechanism View The Basic Mechanism View anvender forskning indenfor emotioner, autobiografisk hukommelse og personlighed til at redegøre for PTSD symptomerne. Denne tilgang beskæftiger sig, modsat The Special Mechanism View, ikke med særlige traumespecifikke hukommelsesmekanismer. Et af de centrale elementer i The Basic Mechanism View er, at PTSD symptomerne forklares ud fra at både voluntære og involuntære erindringer er højt tilgængelige. Den mest centrale hypotese er således, at desto større tilgængelighed af den traumerelaterede information, desto værre PTSD symptomer (Berntsen, 2009). Dette er således i direkte modsætning til The Special Mechanism Views argumentation for, at tilgængeligheden af voluntær genkaldelse af traumerelateret information er svækket, samt føromtalte C3 kriterie. The Special Mechanism View argumenterer som tidligere nævnt for, at der ved traumatiske begivenheder sker en ikke optimal processering og indkodning af traumerelateret information. Denne form for indkodning menes at føre til en disintegreret hukommelse, som kommer til udtryk ved en meget lav tilgængelighed af voluntære erindringer og en meget høj tilgængelighed af involuntære invasive erindringer. The Basic Mechanism View argumenterer også i dette tilfælde for det direkte modsatte, nemlig at der ved traumatiske hændelser sker en stærkere og bedre indkodning. Dette resulterer ikke i en fragmenteret hukommelse, men derimod i en kohærent og integreret autobiografisk hukommelse (Rubin et al., 2008b). The Basic Mechanism View antager således ikke, at tilgængeligheden af voluntær genkaldelse for traumatiske erindringer er anderledes end tilgængeligheden af involuntære erindringer. Selvom at tilgængeligheden af de to former for erindringer er ens, er de stadig forskellige fra hinanden. Involuntære erindringer består ofte af perceptuel information, mens voluntære erindringer ofte er verbal og konceptuel information. Ifl. The Basic Mechanism View skal denne forskel ikke forklares med at erindringen er fragmenteret, og derfor genkaldes via særlige traumerelaterede hukommelsesmekanismer. I stedet skal forskellen mellem to typer erindringer forklares ud fra måden hvorpå de bliver genkaldt. The Basic Mechanism View argumenterer eksempelvis for, at involuntære erindringer genkaldes gennem en ukontrolleret associativ spredning af aktivitet, mens voluntære erindringer genkaldes som intentionelle og kontrollerede narrativer. Disse to forskellige måder at genkalde erindringer på vil naturligt lede til, at de kommer til udtryk på forskellig vis. Et eksempel på dette er, at involuntære erindringer eftersom de er ukontrollerede, i højere grad end voluntære erindringer påvirker individet emotionelt. (Berntsen, 2009). Med denne påstand er der således ikke behov for at forklare PTSD symptomer ud fra særlige traumerelaterede hukommelsesmekanismer. I stedet kan PTSD symptomerne forklares ud fra helt basale og almene hukommelsesmekanismer. 27

32 Et andet centralt element i The Basic Mechanism Views tilgang er, at det ikke er den traumatiske begivenhed, der ses som katalysator for udviklingen af PTSD symptomer. Der argumenteres for, at det i stedet er individets konstruerede hukommelse samt individuelle forskelle i, hvorvidt individet konstruerer en potentiel traumatisk begivenhed som værende central for dets identitet og livshistorie, der er essentiel for udviklingen af PTSD. The Special Mechanism View består derimod af en række traumecentriske modeller, hvor det er selve den traumatiske begivenhed der, grundet dens høje arousal, stress og emotionalitet, antages at give PTSD. Når man i The Basic Mechanism View fjerner den objektivt definerede begivenhed som værende central for både teoretiske og diagnostiske modeller over PTSD åbnes der i højere grad op for, at individuelle forskelle og subjektive vurderinger af, hvad der er traumatisk, kan spille en rolle i udviklingen og vedligeholdelsen af PTSD (Rubin et al., (2008a). Under The Special Mechanism View findes en lang række modeller og teorier, der deler de samme antagelser om, at særlige traumerelaterede hukommelsesmekanismer, fragmentering af hukommelsen og manglende integrering af traumerelateret information i den autobiografiske hukommelse er centrale for PTSD. Under The Basic Mechanism View derimod findes der på nuværende tidspunkt kun én model over PTSD. I følgende afsnit vil Rubin et al.s The Mnemonic Model blive gennemgået. Dernæst vil der følge en undersøgelse af empirien bag denne models centrale antagelser og hypoteser. 3.1 The Mnemonic Model The Mnemonic Model antager ikke, som tilfældet er med The Special Mechanism View, at det er selve begivenheden, der skal ses som værende katalysator for udviklingen af PTSD. The Mnemonic Model argumenterer i stedet for, at man bør se hukommelsen for begivenheden som værende det centrale for udviklingen af PTSD. Såfremt et individ har været udsat for en negativ begivenhed, så resulterer dette ifl. Rubin et al. (2008a) oftest i en yderst tilgængelig, konstrueret og biased hukommelse for denne begivenhed. Erindringerne for traumatiske begivenheder er, ligesom erindringer for almindelige begivenheder, ikke komplette og fejlfrie og er tilbøjelige til at blive ændret med tiden. Dette er således i modstrid med antagelsen om involuntære erindringer som rene hukommelsesspor i The Dual Representation Theory. Denne konstruerede autobiografiske hukommelse i The Mnemonic Model har, på baggrund af en lang række individuelle forskelle, en risiko for at skabe PTSD symptomer. Disse individuelle forskelle inkluderer køn, personlighed, uddannelsesniveau, intelligens, tilgængelig social støtte osv. En af de særligt centrale individuelle 28

33 forskelle i udviklingen og/eller vedligeholdelsen af PTSD er ifl. Rubin et al., hvor central den traumerelaterede information er for individets livshistorie og identitet. Eftersom det er hukommelsen for begivenheden, der er central i udviklingen af PTSD symptomer, burde det således ikke være muligt objektivt at definere, hvilke begivenheder der er traumatiske eller ej. Dette er særligt relevant i forhold til A1 gatekeeper kriteriet, hvis formål er netop dette. En af hypoteserne i The Mnemonic Model er således, at det er hukommelsen for begivenheden og ikke selve begivenhedens karakteristika, defineret ud fra A1 kriteriet, der er central i udviklingen af PTSD. Rubin et al. argumenter ligeledes for, at hukommelsen ved PTSD ikke er fragmenteret på en sådan måde, at der er forskelle i tilgængeligheden af hhv. voluntære og involuære erindringer. I The Mnemonic Model anses såvel involuntære som voluntære erindringer for at være højt tilgængelige. Eftersom The Special Mechanism Views antagelser om fragmentering af traumehukommelse er direkte afspejlet i C3 kriteriet, argumenterer Rubin et al. for, at dette kriterie skal fjernes. Ud fra The Basic Mechanism Views antagelser om, at traumehukommelse er højt tilgængelig og sammenhængende, formodes det i Rubin et al., at C3 kriteriet burde være ringe korreleret med de resterende symptomer. I Rubin et al. argumenteres der endvidere imod The Special Mechanism Views antagelser om en kausal sammenhæng mellem manglende integrering og PTSD symptomer. I stedet argumenteres der for, at der burde være en positiv sammenhæng mellem PTSD symptomer og desto højere en begivenhed integreres som værende central for individets identitet og livshistorie. Dette relaterer sig til begrebet Centrality of Events, som måles ud fra Centrality of Event Scale (CES) (Berntsen & Rubin, 2006). Hvorvidt et individ scorer højt på CES har tidligere vist sig at være positivt korreleret med graden af PTSD symptomer. På baggrund heraf argumenteres der således i Rubin et al. (2008a) for, at det ikke er manglende integrering af traumet, der er relateret til PTSD symptomer, men at det i stedet er, hvorvidt traumet integreres i så høj grad, at det bliver centralt for individets identitet og livshistorie, der er associeret med PTSD symptomer. The Mnemonic Model, som hører under The Basic Mechanism View, adskiller sig således fra The Special Mechanism View på tre centrale punkter, som kan ses i Tabel 2. The Mnemonic Model adskiller sig særligt ved ikke at formode 1) at det er begivenheden, der udløser symptomer. Det formodes i stedet, at det er den konstruerede hukommelse, der udløser symptomer, 2) at hukommelsen fragmenteres og at tilgængeligheden af involuntære erindringer er høj, mens tilgængeligheden af voluntære erindringer er lav. I stedet formodes det, at hukommelsen ikke fragmenteres og at 29

34 involuntære og voluntære erindringers tilgængelighed øges og 3) at symptomer som eksempelvis flashbacks opstår på baggrund af manglende integrering af traumet i den autobiografiske hukommelse. I stedet formodes det, at der er en positiv sammenhæng mellem i hvor høj grad individet integrerer traumet som relevant for dets livshistorie samt identitet og graden af PTSD symptomer. The Special Mechanism View Katalysator for Hukommelse for Symptomerne skyldes udviklingen af PTSD traumatisk begivenhed Begivenheden Fragmenteret Manglende integrering The Basic Mechanism View Hukommelsen for begivenheden Høj tilgængelighed og sammenhængende Tabel 2 Overblik over de centrale forskelle mellem de to tilgange Bl.a. hvis begivenheden integreres centralt i individets identitet. Rubin et al. opstiller, ud fra The Mnemonic Model, flere hypoteser og antagelser end de ovenfor netop nævnte, men disse er dog ikke alle af lige stor relevans for denne opgave. Dette inkluderer bl.a. hypotesen om, at andre peritraumatiske reaktioner end frygt, rædsel og hjælpeløshed (A2 kriteriet i DSM-IV-TR) også vil kunne associeres med PTSD symptomer. Dette er ikke relevant, eftersom A2 kriteriet, i overensstemmelse med Rubin et al.s argumenter, er blevet ændret i DSM-5. Denne opgave vil således kun beskæftige sig med de hypoteser, der vurderes som værende relevante i denne sammenhæng. A2 kriteriet fra DSM-IV-TR er dog stadig en central del af flere af de studier, der er udgivet før DSM-5 og kriteriet vil derfor fremgå i nedenstående afsnit, hvor det er relevant. I næste afsnit vil det empiriske grundlag for hypotesen vedrørende A1 begivenheden blive undersøgt. 3.2 Empiri 30

35 3.2.1 Hypotese vedrørende A1 kriteriet Rubin et al. (2008a) præsenterer flere studier, der understøtter deres hypotese om, at det ikke er begivenheden, men den konstruerede hukommelse, der skaber PTSD symptomerne. Som del af deres argumentation herfor ønsker de at påvise, at A1 kriteriet, som er det kriterie, der objektivt definerer, hvilke begivenheder der er traumatiske eller ej, ikke fungerer efter hensigten som gatekeeper, hvorfor de præsenterer en række studier, der alle tyder på, at life-stressors, begivenheder, der jf. A1 kriteriet, ikke kan klassificeres som traumatiske, også kan give svære PTSD symptomer. Mol et al. (2005) er et eksempel på et af disse studier. Dette studie fandt, ud fra en population på 832 hollandske borgere, at PTSD scoren var højere for life-stressors, som er negative begivenheder, der jf. A1 kriteriet, ikke kan klassificeres som traumatiske. Studiet er et tværsnitsstudie, hvor de 832 forsøgsdeltagere har udfyldt et pr. post fremsendt spørgeskema indeholdende spørgsmål om demografisk information, typer af begivenheder som individet havde oplevet samt frekvensen af disse, hvorvidt der var søgt professionel hjælp, PTSD symptomer samt anden helbredsmæssig information (Mol, Dinant & Vilters-van Montfort, 2002). Mol et al. (2005) klassificerede de, af forsøgsdeltagerne rapporterede oplevede begivenheder, som værende traumatiske A1 begivenheder, hvis det var ulykker, røveri, pludselig død af en nærtstående person, fysiske eller seksuelle overgreb som voksen eller barn, naturkatastrofer, krig, hvis individet havde været vidne til vold, og hvis individet fik at vide, at en nær person havde været udsat for noget traumatisk. Dette er i overensstemmelse med DSM-IV-TR s A1 kriterier. Begivenheder, som blev klassificeret som life stressors, var eksempelvis indbrud uden konfrontation med indbrudstyven, parforholdsproblemer, problemer i skole eller på arbejde, kronisk sygdom, alvorlig sygdom eller en ikke-pludselig død af en nærtstående person. Forsøgsdeltagerne blev delt op i to grupper bestående af hhv. de, som havde oplevet en A1 begivenhed og de, som havde oplevet en stressende negativ life stressor. Endvidere blev deltagernes PTSD symptomer undersøgt ved hjælp af Part 3 af Post-Traumatic Stress Symptom Scale Self-Report (PSS-SR) (Foa et al. 1993). Part 3 består af de 17 DSM-IV-TR kriterier for PTSD fordelt på de tre symptomgrupper B, C og D. Der blev ligeledes spurgt ind til frekvensen af disse symptomer inden for den sidste måned. Resultaterne fra Mol et al. (2005) var, som nævnt ovenfor, at den gennemsnitlige PTSD score var højere for de forsøgsdeltagere, hvis værste oplevede begivenhed var en life-stressor begivenhed, mens de forsøgsdeltagere, som havde oplevet en A1 begivenhed, gennemsnitligt havde en lavere PTSD 31

36 score. Dette mønster var tilfældet for alle tre symptomgrupper. Den eneste signifikante forskel mellem de to grupper af forsøgsdeltageres demografiske variabler var antal år mellem tidspunkt for begivenheden og studiet. Disse resultater støtter i høj grad The Basic Mechanism Views antagelse om, at man, eftersom det er hukommelsen, der er central for udviklingen af PTSD, ikke objektivt kan klassificere hvilke begivenheder der er traumatiske eller ej. En begrænsning ved dette studie er, at der udelukkende er tale om selvrapporteringsdata, hvilket gør resultatet af PSS-SR mindre pålideligt, end hvis det eksempelvis havde været en professionel vurdering af PTSD symptomer. Ved selvrapportering sendt via almindelig post er det ikke muligt at opklare eventuelle tvivlsspørgsmål eller at vurdere den kliniske relevans af de rapporterede symptomer. Man kan derudover også her inddrage Nisbett og Wilsons (1977) tidligere nævnte pointe om, at mennesket ikke skal anses som værende en fejlfri observatør af dets egne mentale oplevelser, hvorfor selvrapporteringsdata kan anses for værende mindre pålidelige. Mol et al. (2005) er endvidere blevet kritiseret af Ben-Ezra og Aluf (2006) og de Brujin og Denys (2006) for de anvendte klassificeringer af begivenhederne som værende traumatiske/ikketraumatiske. de Brujin & Denys påpeger bl.a., at ulykker, pludselig død af en nærtstående person eller det at være vidne til vold ikke kan klassificeres som værende traumatiske oplevelser, såfremt DSM- IV-TR s A2 kriterie ikke er opfyldt, hvilket der i Mol et al. (2005) ikke er kontrolleret for. Ben-Ezra og Aluf (2006) kritiserer derudover, at alvorlig sygdom i Mol et al. (2005) ikke er klassificeret som en A1 begivenhed, da der findes en væsentlig mængde forskning, der viser sammenhænge mellem AIDS eller cancer og PTDS. Ben-Ezra og Aluf (2006) mener endvidere, i overensstemmelse med de Brujin og Denys (2006), at det er problematisk, at pludselig død af en nærtstående person klassificeres som værende traumatisk, da der er stor forskel på at være vidne til en voldsom død og på blot at høre om, at en nærtstående person er død. Dette samme antages at være gældende for ulykker, da der er så stor variabilitet af begivenhederne indenfor en sådan kategori, at det er usikkert, hvorvidt disse bør klassificeres som værende traumatiske. De foreslår således i deres kommentar til Mol et al. (2005), at alvorlig sygdom bør klassificeres som værende en traumatisk begivenhed, samt at ulykker og pludselig død af en nærtstående person bør ekskluderes fra datasættet, da der er for stor usikkerhed om, hvorvidt disse begivenheder er traumatiske eller ej. De Brujin og Denys (2006) kritiserer endvidere Mol et al. (2005) for at benytte PSS-SR (Foa et al. 1993), da den, efter deres mening, mangler specificitet i forhold til PTSD symptomerne. 32

37 En af de helt store styrker ved Mol et al. (2005) er dog, at de på mange måder har forsøgt at afkræfte deres egne resultater. De har således, efter studiets overraskende resultater, foretaget en lang række post hoc analyser. Disse analyser har ikke formået at kunne forklare Mol et al.s resultater ud fra demografiske faktorer, at individerne tidligere har været udsat for traumer, individuelle item scores og distribueringen af scores. Ydermere har Mol et al. (2006) re-analyseret deres data og har undersøgt, hvorvidt Ben-Ezra og Aluf (2006) har ret i deres påstand om, at resultaterne ville være anderledes, såfremt alvorlig sygdom blev klassificeret som en traumatisk begivenhed og/eller at ulykker og pludselig død af en nærtstående person blev ekskluderet fra datasættet. Mol et al. (2006) fandt ingen signifikante forskelle på resultaterne af den oprindelige analyse og re-analysen, hvilket blot bevirker, at resultaterne fra Mol et al. (2005) står stærkere. En anden styrke ved Mol et al. (2005) er, at resultaterne er blevet replikeret af bl.a. Gold, Marx, Soler- Baillo og Sloan (2005) samt Robinson og Larson (2010). Dette er vigtigt, da alle studier benytter sig af forskellige diagnostiske spørgeskemaer til brug for vurdering af PTSD symptomer. Gold et al. (2005) fandt, ud fra deres population af 454 studerende, at life-stressor begivenheder resulterede i højere PTSD scores end A1 begivenheder målt med Posttraumatic Stress, Diagnostic Scale (PDS) (Foa, 1996). Robinson og Larson (2010) fandt ud fra deres population på 1190 universitetsstuderende, at det ikke er nødvendigt at have oplevet en traumatisk A1 begivenhed for at udvikle PTSD symptomer. Symptomerne blev i dette studie målt med PTSD Checklist Civilian Version (PCL-C) (Blanchard et al. 1996)). Eftersom disse studier, ved brug af andre spørgeskemaer, finder lignende resultater som Mol et al. (2005), tyder det i høj grad på, at de Brujin og Denyss (2006) påstand om, at resultaterne fra Mol et al. (2005) skyldtes det valgte spørgeskemas manglende specificitet, ikke er berettiget. De i dette afsnit nævnte studier er dog alle selvrapporteringsstudier, hvilket kan være problematisk, da der er en reel risiko for, at forsøgsdeltagerne tolker spørgsmålene på en måde, som ikke er i overensstemmelse med den kliniske intention med spørgsmålene. Et studie, der ikke har samme begrænsninger som ovennævnte selvrapporteringsstudier, er van den Berg, Tollenaar, Spinhoven, Pennix og Elzinga (2017). I dette studie er der foretaget 2156 ansigt til ansigt interviews med individer, som enten havde oplevet en A1 begivenhed (n = 1156) eller en life stressor (n = 1000). Trænet forskningspersonale gennemgik her først Life Event Checklist (LEC) (Weathers, Keane & Davidson, 2001) med forsøgsdeltagerne og foretog dernæst et klinisk interview, hvor der blev spurgt ind til PTSD symptomer med PTSD Symptom Scale Interview version (PSS-I) (Foa et al., 1993). Resultaterne fra dette studie var, at mænd oplevede mere alvorlige PTSD symptomer efter life- 33

38 stressor begivenheder end efter A1 begivenheder, mens kvinderne havde samme grad af PTSD symptomer, uanset om de havde oplevet en lifes-stressor eller en A1 begivenhed. Der er således en lang række studier med forskellige metoder, der alle peger i retningen af, at lifestressors kan give samme, hvis ikke værre, grad af PTSD symptomer som DSM-IV-TRs kongruente A1 begivenheder. Her er det dog også relevant at nævne Larsen og Pacella (2006), som er en metaanalyse over 22 forskellige studier, der undersøger PTSD symptomer efter hhv. A1 begivenheder og ikke-a1 life stressors. Hovedparten af disse studier er selvrapporteringsstudier. Larsen og Pacella konkluderer her, at der var en stærkere positiv sammenhæng mellem A1 begivenheder og PTSD symptomer end mellem life-stressor begivenheder og PTSD symptomer. Selvom effektstørrelsen er lille, peger denne metaanalyse altså i retningen af, at A1 begivenheder i overensstemmelse med DSM- IV-TR A1 kriteriet er signifikant mere traumatiske end life stressors. Når man sammenholder alle de studier, der er præsenteret i afsnittet her, så tyder det i høj grad på, at A1 kriteriet ikke fungerer efter hensigten og altså ikke objektivt kan klassificere, hvad der er traumatisk. Studierne har alle forskellige begrænsninger, men det er her blevet påvist, at flere forskellige studier, som benytter sig af en række forskellige anerkendte spørgeskemaer og checklister samt bruger selvrapportering eller kliniske interviews til at skabe et symptombillede, alle støtter op omkring Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at life-stressor begivenheder i tilsvarende grad kan skabe PTSD symptomer, som begivenheder der er i overensstemmelse med A1 kriteriet i DSM-IV-TR. Selvom Larsen og Pacella (2006) i deres metaanalyse finder en stærkere positiv sammenhæng mellem A1 begivenheder og PTSD end mellem life-stressors og PTSD, er der stadig i denne opgave præsenteret en række studier, der alle indikerer, at A1 kriteriet ikke formår at fungere som en tilstrækkelig gatekeeper. Meget tyder således på, at life-stressor begivenheder, der falder udenfor A1 kategoriseringen, også kan skabe klinisk signifikante PTSD symptomer, hvilket øger risikoen for falsk negative diagnoser. Med falsk negative diagnoser, menes der individer med PTSD symptomer nok til at opnå en diagnose, ikke bliver diagnosticeret, eftersom at det ikke har oplevet en A1 begivenhed. En diskussion som den i Larsen og Pacella, hvor man undersøger, i hvilket omfang A1 begivenheder i større eller mindre grad end ikke-a1 life-stressor begivenheder er associeret med PTSD, bliver således irrelevant, eftersom A1 kriteriet har vist sig ikke på tilstrækkelig vis objektivt at kunne fastslå, hvilke begivenheder der kan være traumatiske. Første del af Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at det ikke er begivenheden, men hukommelsen for begivenheden, der kan skabe PTSD symptomer, tyder altså på indirekte at være velfunderet i 34

39 empirien, eftersom det har vist sig at være vanskeligt objektivt at kunne klassificere en begivenhed som værende traumatisk eller ikke. En stor del af denne empiri er, som tidligere nævnt, selvrapporteringsstudier, men der findes også studier, som eksempelvis van den Berg et al. (2017), der bruger kliniske interviews til at vurdere graden af PTSD symptomer. Studierne omtalt i dette afsnit beskæftiger sig dog ikke med anden del af Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at det er hukommelsen, der skaber symptomerne Hypotese vedrørende hukommelse central del af PTSD Anden del af Rubin et al.s (2008a) hypotese er, som tidligere nævnt, at det er hukommelsen, der er central i udviklingen af PTSD. Såfremt de har ret i denne antagelse, må det betyde, at der ved fravær af hukommelse også er fravær af PTSD symptomer. Der findes mange studier, der beskæftiger sig med sammenhænge mellem traumatisk hjerneskade, som er når en ydre kraft skader hjernen, og PTSD (Harvey, Brewin, Jones & Kopelman, 2003; Klein, Caspi & Gil, 2003), men det varierer i høj grad, hvorvidt disse studier finder signifikante sammenhænge. Nogle studier finder en høj prævalens af PTSD ved traumatisk hjerneskade, mens andre finder en meget lav prævalens. Rubin et al. (2008a) forklarer denne store varians ud fra, om der er manglende hukommelse for den traumatiske begivenhed eller ej. Selvom flere studier undersøger traumatisk hjerneskade og PTSD, er der ikke mange studier, der ved traumatisk hjerneskade, undersøger sammenhængen mellem manglen på hukommelse for den traumatiske begivenhed og PTSD. De få studier, der undersøger denne sammenhæng, peger i retning af, at Rubin et al. muligvis har ret i deres hypotese. Et af disse studier er Caspi, Gil, Ben-Ari og Koren (2005). I dette studie undersøges, i en deltagergruppe på 120 individer, der alle på et tidspunkt havde fået mild til moderat hjerneskade, hvorvidt hukommelse for en traumatisk begivenhed er associeret med udviklingen af PTSD. Caspi et al. foretog en psykiatrisk vurdering af forsøgsdeltagerne og interviewede dem om forskellige demografiske variabler samt om individets hukommelse for den ulykke, som havde medført den traumatiske hjerneskade. Den psykiatriske vurdering blev udført på baggrund af Structured Clinical Interview for Axis I Disorders (SCID) (First et al. 1994) Clinicians Administered PTSD Scale (CAPS) (Blake et al., 1995), samt Beck Depression Inventory (BDI) (Beck & Steer, 1984) og Becks Anxiety Inventory (BAI) (Beck, et al. 1988). Til brug for undersøgelse af individernes hukommelse for ulykken havde Caspi et al. (2005) udviklet deres eget 9-punkts spørgeskema. Her blev spurgt ind til a) hvordan ulykken skete, b) hvor ulykken fandt sted, c) hvem der var involveret, d) hvornår ulykken fandt sted, e) hvad individet så, f) hvad individet hørte, g) hvad individet lugtede, h) hvad individet sagde under/umiddelbart efter ulykken og i) hvad andre sagde under/umiddelbart efter ulykken. Alle 35

40 9 spørgsmål blev vurderet på en 4-punkts Likert skala, der spændte fra ikke at kunne huske det til at kunne huske det klart og tydeligt. De 9 spørgsmål i spørgeskemaet havde en god reliabilitet (Cronbach Alpha =.88) Caspi et al. finder, baseret på analyse af deres data, at individerne med god hukommelse for den traumatiske begivenhed havde 5 gange større risiko for at udvikle PTSD end individerne med dårlig hukommelse for begivenheden. På baggrund af SCID interviewet fik 33% af individerne med god hukommelse for begivenheden en PTSD diagnose, mens det kun var tilfældet for 8% af individerne med dårlig hukommelse for deres ulykke. Deltagerne med god hukommelse scorede også højere på CAPS, hvilket indikerer, at de havde sværere symptomer. Caspi et al. finder altså en signifikant sammenhæng mellem hukommelse for ulykken og sandsynligheden for at udvikle PTSD. Denne observerede sammenhæng gør sig dog kun gældende indenfor symptomgruppe B, som omhandler genoplevelsen af traumet og de finder således ingen signifikante sammenhænge indenfor de symptomgrupper, der omhandler hyperarousal og undgåelsesadfærd. Der er dog nogle væsentlige begrænsninger ved Caspi el al., som er relevante for vurderingen af, i hvor høj grad studiet kan siges at understøtte Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at det er hukommelsen for en ekstrem begivenhed, der skaber symptomerne. En af disse begrænsninger er, at studiet udelukkende undersøger eksplicitte erindringer for traumet og ikke beskæftiger sig med nondeklarativ hukommelse, som også kan tænkes at have en rolle i udviklingen af PTSD. Derudover er studiet retrospektivt og der er kun tale om korrelationer, hvorfor det ikke er muligt, på baggrund af dette studie, at udtale sig om kausale sammenhænge. Det vides derfor ikke, hvorvidt individerne ikke udviklede PTSD, fordi de har dårlig hukommelse for ulykken, eller om de har dårlig hukommelse for ulykken, fordi de ikke har udviklet PTSD. Såfremt begivenheden ikke har været særlig central i individets liv, kan det tænkes at have haft indflydelse på, i hvor høj grad traumeerindringen blev indøvet hos individet. Dette er en væsentlig begrænsning ved at benytte et retrospektivt studie som Caspi el al. (2005), da man ikke med sikkerhed kan konkludere, at mangel på hukommelse fører til mangel på PTSD symptomer, men at man blot kan observere, at der er en signifikant sammenhæng mellem disse to variable. Et studie, som er relevant at inddrage i forbindelse med denne kritik, er Gil, Caspi, Ben-Ari, Koren og Klein (2005). Dette studie undersøger noget tilsvarende som Caspi et al. (2005), men er et prospektivt studie frem for et retrospektivt studie. Gil et al. (2005) har i dette studie undersøgt hukommelsen hos 120 individer umiddelbart efter, de havde været involveret i en trafikulykke, hvor de pådrog sig en mild til moderat traumatisk hjerneskade. Derefter har de fulgt individerne op til 6 måneder efter ulykken. Det er dermed muligt at undersøge hukommelsen for ulykkens prædiktive 36

41 værdi i forbindelse med senere udvikling af PTSD. Forsøgsdeltagerne blev interviewet første gang indenfor 24 timer efter ulykken. Der blev spurgt ind til forskellige demografiske variabler samt til hukommelsen for ulykken efter Caspi et al.s (2005) 9-punkts spørgeskema. Derudover blev omfanget af deres fysiske skader vurderet af en læge. Akutte dissociative symptomer blev målt ud fra Peritraumatic Dissociation Questionnaire (PDQ) (Marmar et al., 1994). Gil et al. (2005) interviewede deltagerne igen hhv. en uge, fire uger og seks måneder efter ulykken, hvor de disse gange undersøgte PTSD symptomer, depression og angst. Dette blev undersøgt ved brug af Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) (Blake et al., 1995) og Postraumatic Stress Scale (PSS) (Foa et al., 1993), Becks Depression Inventory (BDI) (Beck & Steer, 1984) og Becks Anxiety Inventory (BAI) (Beck et al., 1988). Forsøgsdeltagerne deltog ligeledes, for at kontrollere for tilstedeværende eller tidligere DSM- IV-TR akse 1 psykiatriske lidelser, i et Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Nonpatient Edition (SCID) (First et al., 1994) hhv. en uge og seks måneder efter ulykken. Gil et al. (2005) fandt i deres prospektive studie samme resultater i som Caspi et al.s (2005) retrospektive studie. Gil et al. (2005) fandt, at 23 % af forsøgsdeltagerne med god hukommelse for ulykken udviklede PTSD mens kun 6 % af deltagerne med dårlig hukommelse for ulykken udviklede PTSD. De fandt således, at når der kontrolleres for hukommelse, så har individer med god hukommelse for en traumatisk begivenhed signifikant større risiko for senere at udvikle PTSD, end individer med dårlig hukommelse for begivenheden. Det tyder altså på, ud fra dette studie, at god hukommelse for en begivenhed er en risikofaktor for PTSD, mens dårlig hukommelse omvendt kan være en beskyttende faktor. Det tyder endvidere på, at god hukommelse kan være en stærk prædiktor for PTSD op til 6 måneder efter begivenheden. Gil et al. fandt tilsvarende Caspi et al. (2005), at god vs dårlig hukommelse for ulykken tilsyneladende kun har effekt på DSM-IV-TR symptomgruppe B, som omhandler det at genopleve begivenheden, mens undgåelsesadfærd (symptomgruppe C) og øget arousal (symptomgruppe D) tilsyneladende ikke har signifikante sammenhænge med hukommelsen. Det er dog problematisk, at Rubin et al. (2008a) peger på disse studier som evidens for deres hypotese om, at det er hukommelsen for en ekstrem begivenhed, der kan give PTSD symptomer, samt deres underliggende påstand om, at hvis der ingen hukommelse er for begivenheden, så burde der heller ingen symptomer være. Det problematiske er, i dette tilfælde, at både Caspi et al. (2005) og Gil et al. (2005) finder, at et lille antal af forsøgsdeltagerne udviklede PTSD selv uden nogen hukommelse for begivenheden. Der findes endvidere case-studier med individer med total amnesi for en ulykke, som alligevel udviklede posttraumatisk stress med forsinket begyndelse (Bryant, 1996). Dette taler i mod hypotesen om at såfremt at hukommelse er central for udviklingen af PTSD, så burder der ingen 37

42 symptomer være, når individet ingen hukommelse har for begivenheden. Et af kritikpunkterne mod Caspi et al. (2005) og Gil et al. (2005), er dog, at der ikke kontrolleres for, om forsøgsdeltagerne reelt er 100 % amnesiske. Både Caspi et al. (2005) og Gil et al. (2005) beder deres forsøgsdeltagere vurdere, i hvor høj grad de er sikre på, hvorvidt de husker noget eller ej. Dermed måler det spørgeskema, der blev udviklet i forbindelse med disse studier, egentligt ikke direkte, hvorvidt forsøgsdeltagerne ingen hukommelse har, men i højere grad hvorvidt forsøgsdeltagerne er sikre på de erindringer, de har for ulykken. Dertil kommer muligheden for, at individer kan have udviklet pseudo- eller falske erindringer eksempelvis fra politirapporter, at høre andre involverede tale om hændelsen, at høre om det i nyhederne osv. Nyere forskning i forvrængningen af hukommelse og falske erindringer tyder på, at det i høj grad er muligt for et individ at huske dele af et traume, som individet reelt ikke har oplevet (Strange & Takarangi, 2012). Dette refererer til fænomenet hukommelsesforstærkning (memory amplification), som ifl. Strange & Takarangi (2015) omhandler individer som, efter at have været ude for et traume, ofte efterfølgende føjer ikke oplevede detaljer til deres erindringer. Dette forklares ud fra Self- Monitoring Framework (SMF). Indenfor dette framework ville en sådan hukommelsesforstærkning forklares med, at erindringer består af en lang række forskelligartede detaljer, som ikke lagres med et mærkat, der specificerer, den oprindelige kilde er for den huskede detalje. Det vil sige, at vores erindring består af en række detaljer, som tilsammen danner en helhed. Da disse detaljer ikke har et mærkat, der specificerer, hvor de kommer fra, er det altså ikke muligt at være sikker på, hvorvidt detaljerne reelt er oplevet eller om de er en del af erindringens helhed på baggrund af eksempelvis politirapporter, nyheder eller samtaler. Dette er en heuristik, som er energibesparende for vores begrænsede kognitive ressourcer, men som ikke altid er fejlfri. Ikke oplevede detaljer fra en traumatisk begivenhed kan dermed fejlagtigt blive anset for at være en del af individets konstruerede erindring (Strange & Takarangi, 2015). SMF er altså en tilgang til hukommelse, hvormed det er muligt at forklare, hvordan nogle af individerne i Gil et al. (2005) med ingen hukommelse for begivenheden senere kunne udvikle PTSD. Eftersom Caspi et al. (2005) og Gil et al. (2005) finder, at hukommelse kan være en risikofaktor for senere udvikling af PTSD, er der altså noget, der tyder på, at Rubin et al. (2008a) kan have ret i deres hypotese om, at det er hukommelsen, der skaber symptomerne. Gil et al. (2005) og Caspi et al. (2005) støtter dog ikke entydigt denne hypotese, da de finder, at en lille procentdel af de individer, som rapporterede, at de ingen hukommelse havde for deres ulykke, stadig udviklede PTSD. Der er imidlertid nogle begrænsninger i Gil et al. (2005) og Caspi et al.s (2005) studier, der medfører, at der 38

43 kan stilles spørgsmålstegn ved deres fund. Der kan bl.a. stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt individerne i gruppen med den dårligste hukommelse reelt var 100% amnesiske. Det er dog muligt at bibeholde hukommelsen som katalysator for udviklingen af PTSD på trods af, at det er observeret, at individer uden hukommelse kan udvikle PTSD symptomer. Dette kan forklares ud fra SMF, hvor PTSD symptomerne ses som resultat af integreringen af pseudoerindringer. Rubin et al.s (2008a) antagelser om, at det er hukommelse, der skaber PTSD symptomer, udfordres yderligere eftersom både Gil et al. (2005) og Caspi et al. (2005) kun finder signifikante sammenhænge mellem hukommelse og PTSD symptomgruppe B. Der er således behov for flere studier, der undersøger disse sammenhænge nærmere, før Rubin et al. (2008a) kan siges at have entydig empirisk støtte i deres antagelse Hypotese vedrørende C3 Den anden hypotese, som fremsættes i Rubin et al.s (2008a) Mnemonic Model er, at voluntære erindringer såvel som involuntære erindringer er højt tilgængelige hos individer med PTSD. Dette er i modstrid mod DSM-IV-TR kriteriet C3, som er manglende evne til at genkalde vigtige aspekter af traumet og som afspejler The Special Mechanism Views antagelse om, at der ved traumer sker en fragmentering af hukommelsen, der kommer til udtryk på en sådan måde, at det voluntært er svært at genkalde centrale detaljer af traumet, mens involuntære erindringer derimod er højt tilgængelige. I denne antagelse er der også en formodning om, at narrativer, grundet denne fragmentering, ofte er usammenhængende. Rubin et al.s hypotese om, at voluntære erindringer også er højt tilgængelige, er således i modstrid med C3 kriteriet og The Special Mechanism Views antagelser. Rubin et al. argumenterer for, at The Special Mechanism Views antagelser om fragmentering er det modsatte af, hvad man kan forvente baseret på almen hukommelsesforskning. Hukommelse, som den kendes i dag, er konstruktiv og ofte også fejlagtig, biased og forvrænget (Conway & Loveday, 2009). Et af disse bias er Tunnel Memory, som refererer til indsnævringen af opmærksomheden og hukommelsen for en begivenhed, der er høj på emotionel arousal. Denne indsnævring har den effekt, at centrale detaljer af en begivenhed huskes bedre, mens perifere detaljer ikke huskes i samme grad (Rubin et al., 2008a). Dette er i direkte modstrid med C3 kriteriet i DSM-IV-TR. Rubin et al. (2008b) er et eksempel på et dagbogsstudie, der undersøger tilgængeligheden af involuntære og voluntære erindringer hos individer hhv. med og uden PTSD symptomer. I studiet blev 98 studerende bedt om at nedskrive 3 af de mest negativt stressfulde begivenheder, 3 af de mest 39

44 positive begivenheder og 7 af de vigtigste begivenheder i deres liv. De blev herefter bedt om at føre dagbog over involuntære erindringer. Man fandt her, at negativt stressende begivenheder hyppigere blev genkaldt voluntært såvel som involuntært, uafhængigt af om man havde eller ikke havde PTSD symptomer. Rubin et al. finder altså her samme resultat som tidligere nævnte studier som eksempelvis Horowitz (1969), som ligeledes finder, at hyppigheden af involuntære erindringer er større for negativt stressende begivenheder end for positive begivenheder. Forskellen på studierne af Rubin et al. (2008b) og Horowitz (1969) er, at Rubin et al. (2008b) samtidigt undersøger voluntære erindringer og finder, at hyppigheden for disse erindringer også er større for negativt stressende begivenheder end for positive begivenheder. Disse resultater taler altså i mod The Special Mechanism Views antagelse om, at voluntær genkaldelse ved PTSD er svækket. Rubin et al. (2008a) præsenterer derudover en række forskellige laboratoriestudier, selvrapporteringsstudier og naturalistiske studier, (se bl.a. Talarico, Berntsen og Rubin, 2009; Burke, Heur og Reisberg, 1992; Christianson, 1992; og Christianson og Loftus, 1990), der alle har det tilfælles, at de, omend på forskellig vis, peger på, at begivenheder, der er høje på emotionel arousal, huskes anderledes end neutrale events. Mange af disse studier finder ligeledes at begivenheder som er høje på arousal forstærker, og altså ikke svækker hukommelsen, hvilket er i direkte modstrik med C3 diagnosekriteriet. Et af de store kritikpunkter af disse studier er dog, at de alle undersøger begivenheder, der er høje på emotionel arousal, og som ikke nødvendigvis er traumatiske. Man ville altså kunne argumentere for, at resultaterne for disse studier ikke gælder for individer som har været udsat for begivenheder der lever på til A1 og A2 kriteriet i DSM-IV-TR. Rubin et al. (2008a) inkluderer dog et studie af Herlihy, Scragg og Turner (2002). Dette studie undersøger, hvor sammenhængende autobiografiske erindringer er hos en gruppe flygtninge fra Kosovo og Bosnien, der alle har oplevet begivenheder, der opfylder DSM-IV-TRs A1 og A2 kriterier (n= 39). Studiet interviewede forsøgsdeltagerne to gange og brugte begge gange en oversat version af Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) (Foa, Cashman, Jaycox & Perry, 1997) samt Becks Depression Inventory (BDI) (Beck & Steer, 1984). I interview 1 blev deltagerne bedt om, at genkalde en traumatisk samt en ikke-traumatisk begivenhed. Deltagerne blev derudover bedt om at besvare 15 prædefinerede spørgsmål for begge begivenheder samt at vurdere, hvorvidt disse spørgsmål var centrale eller perifere for begivenhederne. Forsøgsdeltagerne blev først adspurgt vedrørende den traumatiske begivenhed og dernæst vedrørende den ikke traumatiske begivenhed. Interview 2 fandt sted 3-32 uger efter første interview. Her blev forsøgsdeltagerne bedt om at genkalde samme traumatiske og samme ikke-traumatiske begivenhed som i interview 1. Herefter blev de stillet de 40

45 samme 15 spørgsmål som i interview 1 og de skulle ligeledes i dette andet interview vurdere, hvorvidt spørgsmålene var centrale eller perifere for begivenhederne. Da begge interviews var gennemført blev diskrepansen mellem de to interviews udregnet. Her fandt man som forventet, at hukommelsen hos forsøgsdeltagerne var biased og tilbøjelig til ikke at være akkurat. Man fandt således diskrepans både ved den traumatiske samt ved den ikke-traumatiske begivenhed. Det interessante ved studiet, og årsagen til at det er relevant for Rubin et al.s (2008a) argument mod C3 kriteriet i DSM-IV-TR er, at Herlihy et al. (2002) fandt større diskrepans hos forsøgsdeltagerne, når de genkaldte perifere detaljer frem for centrale detaljer. De fandt endvidere, at de individer, som scorede højt på PTSD, havde størst diskrepans ved perifere detaljer. Ved centrale detaljer fandt de derimod ingen signifikant forskel mellem de individer, som scorede højt på PTSD og de som scorede lavt på PTSD. Det observerede mønster i sammenhængen af forsøgsdeltagernes narrativ peger med andre ord i modsat regning af C3 kriteriet. Selvom Herlihy et al. ikke har til formål eksplicit at undersøge Tunnel Memory, så afspejler studiets resultater denne hukommelsesmæssige bias i en deltagergruppe med varierende grad af PTSD. Studiet understøtter således Rubin et al.s (2008a) antagelse om, at C3 kriteriet er i modstrid med, hvad man kan forvente ud fra almen hukommelsesforskning. Det fremgår altså af Herlihy et al. (2002), at Tunnel Memory ikke er et fænomen, der kun ses hos raske individer, men som også ses hos individer med varierende grad af PTSD. Empirien peger således i retning af, at Tunnel Memory finder sted både hos raske og hos individer med PTSD, der alle har oplevet begivenheder, der ville opfylde både A1 og A2 kriterierne i DSM-IV-TR. Set i lyset heraf er der altså ikke noget behov for at forklare PTSD symptomer ud fra særlige traumerelaterede hukommelsesmekanismer. Rubin et al. (2008a) forudsiger, på baggrund af de studier, der støtter op omkring fænomenet Tunnel Memory, at symptomkriteriet C3 har ringe sammenhæng med de resterende PTSD symptomer. Rubin et al. har, for at undersøge i hvor høj grad C3 kriteriet korrelerer med de øvrige symptomer, udarbejdet et review af en række faktoranalyser. De har her anvendt 17 forskellige analyser og fælles for langt størstedelen af disse er, at C3 kriteriet havde den laveste korrelation med de resterende PTSD symptomer. Som evidens imod The Special Mechanism Views antagelse om, at hukommelsen ved PTSD er fragmenteret på en sådan måde, at individer med PTSD har usammenhængende narrativer, kan Rubin et al. (2016a) inddrages. Dette studie undersøger, hvorvidt traumenarrativer er sammenhængende hos en gruppe individer som a) har oplevet et A1 traume, men ikke udviklet PTSD (n = 30) og b) en 41

46 gruppe individer, som har oplevet en A1 traume og har udviklet PTSD (n= 30). Studiet har, som det fremgår af Tabel 3, et 2x2 design, hvilket er et optimalt design til brug for undersøgelse af, hvorvidt en PTSD-diagnose påvirker sammenhængen af forskellige former for narrativer. Individer med PTSD (n=30) Individer uden PTSD (n= 30) Erindringer for A1- traume Tabel 3: 2x2 design i Rubin et al. (2016a) Erindringer for Positive/Vigtige begivenheder Forsøgsdeltagerne var i dette studie del af et større studie, hvorfor det kun er de tre første sessioner, der er relevante for denne undersøgelse. I første test session blev deltagerne screenet for misbrug. Derudover administrerede trænet personale Traumatic Life Events Questionnaire (Kubany et al., 2000) samt SCID (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996). I anden test session blev Autobiographical Memory Questionnaire (AMQ) (Rubin, Schrauf & Greenberg, 2003, 2004) samt Dissociative Experience Scale (DES) (Bernstein & Putnam, 1986) gennemgået. I den tredje og vigtigste test session blev forsøgsdeltagerne bedt om at berette om deres tre mest negative, stressfulde eller traumatiske oplevede begivenheder for derefter at berette om de tre mest positive og de tre mest vigtige oplevede begivenheder. Efter hvert narrativ for hver enkel begivenhed blev forsøgsdeltagerne bedt om, sammen med trænet personale, at udfylde AMQ igen, CES (Berntsen & Rubin, 2006) og PCL (Blanchard et al. 1996). De orale narrativer i denne session blev optaget som lydfiler og senere transskriberet. Rubin et al. (2016a) brugte i dette studie endvidere et testbatteri bestående af 28 forskellige mål for, hvorvidt narrativerne var sammenhængende. Dette testbatteri bestod af 18 computerbaserede 42

47 målscorer for sammenhæng, 7 udefrakommende bedømmeres vurderinger af sammenhæng samt 3 forskellige subjektive vurderinger af sammenhæng foretaget af forsøgsdeltagerne. Rubin et al. fandt i deres undersøgelse af traumeerindringer hos individer med eller uden PTSD, at disse erindringer var lige så sammenhængende som positive og vigtige erindringer. Derudover fandt de ingen tegn på, at forsøgsdeltagerne med PTSD havde mere usammenhængende narrativer sammenlignet med kontrolgruppen uden PTSD. Sammenholdt tyder studierne vedrørende Tunnel Memory, reviewet af faktoranalyserne i Rubin et al. (2008a) samt resultaterne fra Rubin et al. (2016a), på, at C3 kriteriet i DSM-IV-TR reflekterer en tilgang til PTSD, som er forældet. Denne tilgang til hukommelsen som værende fragmenteret på en sådan måde, at voluntær genkaldelse af centrale aspekter af et traume er hæmmet, kan spores helt tilbage til Freud (1920) og til Horowitz (1986) og er senere blevet en del af den gængse forståelse af PTSD gennem modeller over PTSD som eksempelvis Dual Representation Theory (Brewin et al. 1996) og Ehlers og Clarks (2000) kognitive model over PTSD. Disse modeller bygger ligeledes på empiri som eksempel vis van der Kolk og Fisler (1995) og Murray et al. (2002), som tidligere i denne opgave er blevet påvist at have alvorlige metodiske begrænsninger. Studierne, der omtales i dette afsnit, styrker i høj grad Rubin et al.s (2008a) hypotese Hypotese om Centrality of Events Der er en lang tradition for at se PTSD symptomer som resultat af en manglende evne til at processere og integrere traumet i individets autobiografiske hukommelse. Denne tradition kan ligeledes sporestilbage til Freud (1920) og Horowitz (1986), men antagelsen om en kausal sammenhæng mellem manglende integrering af traumerelateret information og PTSD symptomer ses også i mere aktuelle modeller og teorier over PTSD, som eksempelvis Brewin et al.s (1996) Dual Representation Theory. Rubin et al. (2008a) er enige i, at der er en sammenhæng mellem integrering og PTSD symptomer, men har en antagelse om, at kausalitetspilen peger den i modsatte retning, nemlig at desto bedre traumet integreres i den autobiografiske hukommelse, desto flere og værre PTSD symptomer. Rubin et al.s antagelse blev bl.a. dannet ud fra studiet i Berntsen, Willert og Rubin (2003), hvor man i en spørgeskemaundersøgelse med universitetsstuderende fandt, at ingen af forsøgsdeltagerne rapporterede, at deres hukommelse var fragmenteret. Dette gjaldt således også for de af deltagerne, som havde PTSD symptomer. De rapporterede derimod i højere grad, at traumet var blevet centralt for deres identitet. Efterfølgende introducerede Berntsen og Rubin (2006) en ny skala, som målte, i hvilken grad en erindring om en stressfuld begivenhed dannede en form for referencepunkt for 43

48 individets identitet og for attribuering af mening og betydning af andre begivenheder i individets liv. Denne skala kaldes som nævnt tidligere for Centrality of Events Scale (CES). Berntsen og Rubin (2006) har altså en hypotese om, at der er en positiv korrelation mellem hvorvidt traumerelateret information integreres og graden af PTSD symptomer. Skalaen består af en 20 items skala og en mindre 7 items skala og havde hhv. et Cronbachs alpha =.94 og.88 i en deltagergruppe på 707 studerende. En lang række studier har påvist positive sammenhænge mellem hvorvidt der scores højt på CES og PTSD symptomer. Flere af disse studier er baseret på spørgeskemaundersøgelser med universitetsstuderende (Se bl.a. Boals, 2014; Barton, Boals & Knowles, 2013, Study 1; Berntsen & Rubin, 2006; Berntsen & Rubin, 2007; Rubin, Boals & Hoyle, 2014) Fælles for studierne er, at de alle i høj grad understøtter Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at desto bedre integrering af et traume desto værre PTSD symptomer. Det er endvidere et gennemgående fællestræk for studierne, at de anvendte metoder ikke er optimale. Som tidligere nævnt i denne opgave, er der væsentlige begrænsninger forbundet med at vurdere graden af PTSD symptomer ud fra selvrapportering og det ville i højere grad være optimalt at vurdere disse symptomer ud fra kliniske interviews. Derudover kan man ligeledes argumentere for, at det i højere grad ville være optimalt at undersøge PTSD i en deltagergruppe med større prævalens af oplevede traumatiske begivenheder. Der findes imidlertid også mere optimale studier, der understøtter Rubin et al.s hypotese. Bl.a. finder Brown et al. (2010) ud fra kliniske interviews med veteraner (n = 46) og efterfølgende multiple regressions analyser, at CES score forudsiger PTSD symptomer. Disse resultater forblev signifikante, selv når der blev kontrolleret for depression blandt veteranerne. Foruden dette studie har Robinaugh og McNally (2011) undersøgt sammenhængen mellem PTSD symptomer og hvorvidt et traume er centralt for individets identitet i en deltagergruppe på 102 kvinder, der alle havde været udsat for seksuelt misbrug i barndommen. Her fandt man, at der var en positiv korrelation mellem CES score og PTSD samt mellem CES score og depression. De fandt derudover en negativ korrelation mellem CES score og selvværd. Sammenhængen mellem CES og PTSD forblev signifikant, når man kontrollerede for depression, selvværd, alder, intelligens og dissociation. Selvom størstedelen af de ovennævnte studier er selvrapporteringsstudier, hvor man undersøger sammenhængen mellem CES score og PTSD i en population af studerende, så er der altså også enkelte studier med mere relevante deltagergrupper og færre metodiske begrænsninger, der ligeledes støtter op omkring Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at graden af integreringen af en traumatisk begivenhed 44

49 som værende central for individets identitet er positivt associeret med graden af PTSD symptomer. En af de helt store begrænsninger ved langt de fleste af disse studier, der undersøger CES, er dog, at de er tværsnitsundersøgelser og derfor ikke kan udlede noget om kausalitet. Hvorvidt Centrality of Events er central i forståelsen af PTSD, eller om den blot er endnu et korrelat, er derfor svært at svare på. Det har været muligt at lokalisere enkelte prospektive studier, hvor det i højere grad er muligt at udlede kausalitet. Den ene artikel er Boals og Ruggero (2016), som i deres Studie 2, ud fra en population af universitetsstuderende, undersøger hypotesen at event centrality er prædiktor for udviklingen af PTSD symptomer. Boals og Ruggero mener,med andre ord, at en høj centrality of event ved første test vil fungere som risikofaktor for udviklingen af sværere PTSD symptomer ved anden test. Forsøgsdeltagerne (N = 161) udfyldte ved test 1 først The Traumatic Events Questionnaire (TEQ) (Vrana & Laurterback, 1994) og dernæst udfyldte de PCL (Blanchard et al. 1996) og CES (Berntsen & Rubin, 2006). Ved test 2, som foregik dage efter, udfyldte forsøgsdeltagerne PCL og CES. Boals & Ruggero (2016) fandt, at event centrality ved test 1 forudsagde PTSD symptomer ved test 2, men at PTSD symptomer ved test 1 ikke formåede at forudsige centrality of event score ved test 2. Dette studies resultater understøttede således Rubin et al.s (2008a) hypotese. Dette indikerer altså en kausal sammenhæng mellem centrality of event score og efterfølgende PTSD symptomer. Et andet studie, der finder samme resultat, er Boelen (2012). Her undersøges en deltagergruppe bestående af efterladte, der alle har mistet en nært stående person indenfor de sidste 12 måneder. Forsøgsdeltagerne udfyldte en række spørgeskemaer ved den første testning, samt 1 år efter denne testning. Følgende spørgeskemaer blev brugt; CES (Berntsen & Rubin, 2006), PSS-SR (Foa et al., 1993), Depression skalaen af Hospital Anxiety and Depression scale (HADS-D) (Zigmond & Snaith, 1983), Relationship Questionnaire(RQ) (Griffin & Bartholomew, 1994), samt Inclusion of the Other in the Self Scale (IOS) (Aron, Aron & Smollan, 1992). Boelen (2012) fandt at CES score var positivt associeret med PTSD, depression og sorg ved den første testning. Ligledes fandt Boelen at CES var en signifikant prædiktor for graden af symptomer ved depression og PTSD. Disse associationer forblev signifikante når man kontrollerede for relevante variable såsom, usikker tilknytning, hvor tæt knyttet individerne var med deres nærtstående afdøde, samt neuroticisme. Boals (2014) er et meget lignende studie, der undersøger i hvor høj grad CES score er en prædiktor for PTSD- og depressive symptomer i en deltagergruppe af studerende der alle har oplevet en nylig konflikt i deres parforhold. Dette studie replikerer resultaterne i Boelen (2012). 45

50 Samtlige i dette afsnit nævnte studier har med deres forskellige metoder, designs, styrker og begrænsninger påvist, at der er en sammenhæng mellem CES score og graden af PTSD symptomer. Der mangler dog flere solide prospektive studier, der undersøger forskellige former for populationer, for at styrke hypotesen om, at event centrality er en særlig central prædiktor for PTSD. Samlet set er det altså tydeligt, at der er en stor mængde forskelligartet empiri, der styrker Rubin et al.s (2008a) hypotese om, at der er en positiv korrelation mellem, hvorvidt traumerelateret information integreres som centralt for individets identitet og graden af PTSD symptomer, Dette er altså i modstrid med The Special Mechanism Views antagelse om kausal sammenhæng mellem manglende integrering af traumet og graden PTSD symptomer. 3.3 Opsamling Ud fra empirien for The Mnemonic Model tegner der sig altså et billede af en stor mængde empiri, som går imod helt centrale antagelser i The Special Mechanism View, som ses afspejlet i diagnosemodellen DSM-IV-TR og DSM-5. Gennem en grundig undersøgelse af empiri, der undersøger PTSD symptomer efter life-stressors, er det tydeliggjort, at flere studier med forskelligartede designs og metoder påviser, at det er muligt at udvikle PTSD symptomer uden at have været udsat for en A1 begivenhed. Dette tyder i høj grad på, at A1 kriteriet ikke fungerer som gatekeeper og altså ikke formår objektivt at kunne klassificere, hvilke begivenheder der er traumatiske. Hvorvidt det er hukommelsen, i stedet for begivenheden, der forårsager PTSD symptomer, er der, ud fra studier vedrørende organisk amnesi, også meget der indikerer. Det er imidlertid svært endegyldigt at konkludere noget ud fra disse studier grundet metodiske vanskeligheder. Det er endvidere ikke muligt at påvise fravær af symptomer ved absolut amnesi for en traumatisk begivenhed, hvilket dog bl.a. kan forklares ud fra pseudoerindringer. Der er imidlertid behov for flere studier, der undersøger sammenhængen mellem amnesi og PTSD. Det, at Gil et al. (2005) og Caspi et al. (2005) begge kun finder sammenhænge mellem kvaliteten af hukommelsen og symptomgruppe D, vidner ligeledes om, at PTSD er et komplekst fænomen, hvor hukommelse som central komponent i en forklaringsmodel måske endda er for simpel til at kunne redegøre for hele symptombilledet. Mht. C3 kriteriet peger tidligere nævnte studier i denne opgave på, at både voluntære og involuntære erindringer er højt tilgængelige, hvilket er modsat påstandene i The Special Mechanism View. Disse studier er ligeledes ikke uden metodiske begrænsninger og særligt studierne, der undersøger forskellige former for narrativers sammenhæng, lider under, at der mangler en officiel definition af 46

51 sammenhæng (coherence). Uden en sådan definition er der en væsentlig risiko for, at det ikke er det samme fænomen, man undersøger på tværs af studierne. Der er således et stort behov for en fælles referenceramme for, hvad der er sammenhængende og for hvad der er disorganiseret. Mht. event centrality så er der meget, der indikerer, at der er en særdeles stærk sammenhæng mellem graden af PTSD symptomer og hvorvidt individet har integreret den traumerelaterede information centralt i individets autobiografiske hukommelse. Der er imidlertid kun få studier, der undersøger, hvorvidt event centrality kan siges at være en prædiktor for PTSD. De studier, der findes, peger dog alle i retningen af, at CES score er en stærk prædiktor for, hvorvidt man udvikler PTSD eller ej. 4. Sammenfattende vurdering Når man ser på studierne, der ligger bag The Special Mechanism Views antagelser om særlige hukommelsesmekanismer, fragmentering af hukommelse, usammenhængende narrativer samt om kausal sammenhæng mellem PTSD og manglende integrering af traumet i den autobiografiske hukommelse, så er evidensen på ingen måde overbevisende. Resultaterne er langt fra entydige og er mange gange i direkte modstrid med, hvad der kan forventes ud fra almen hukommelsesforskning. Van der Kolk & Fisler (1995) er et af de helt centrale studier for The Special Mechanism View, hvilket man kan stille sig undrende overfor. Studiet mangler i høj grad gennemsigtighed mht. indsamling af data og hvad der defineres som værende kohærent, hvilket gør det svært at konkludere noget ud fra studiets resultater. Den manglende gennemsigtighed bevirker ligeledes, at studiet tilsyneladende ikke er blevet replikeret. Det er overraskende, at et enkeltstående studie som dette kan blive så central for The Special Mechanism Views antagelser og at studiet fortsat den dag i dag ukritisk citeres som værende evidens for, at hukommelsen hos individer med PTSD er fragmenteret, hvilket kommer til udtryk ved, at deres narrativer er usammenhængende. Man kan endvidere stille spørgsmålstegn ved, hvordan et studie som Foa et al. (1995) kan blive evidens for en kausal sammenhæng mellem PTSD og manglende integrering af et traume, eftersom man i dette effektstudie ingen kontrolgruppe har. Derudover kan man undre sig over, at et studie som Murray et al. (2002) er blevet publiceret, når subjektivitetsbiasen er så stor. Man kan, på baggrund af den her anførte kritik, argumentere for, at empirien bag The Special Mechanism Views antagelser er særdeles skrøbelig og mangelfuld. Når man ser på empirien bag The Basic Mechanism View, så er der også heri væsentlige metodiske begrænsninger. Mange af studierne under The Basic Mechanism View er spørgeskemaundersøgelser 47

52 og mange tager udgangspunkt i universitetsstuderende. Dette er problematisk, bl.a. fordi man kan stille spørgsmålstegn ved validiteten af selvrapporteringsdata (Nisbett & Wilson, 1977). En af de store styrker ved empirien bag The Basic Mechanism Views antagelser er dog, at langt de fleste af studierne er blevet replikerede med forskellige typer spørgeskemaer, metoder og deltagergrupper. Dette bevirker, at resultaterne står stærkt på trods af de enkelte studiers begrænsninger. Hvad angår hypotesen om, at det er hukommelsen, der er central i udviklingen af PTSD, så mangler der dog flere studier, der i højere grad kontrollerer for absolut amnesi for den traumatiske begivenhed, før der kan drages nogle endegyldige konklusioner. Overordnet kan man således argumentere for, at The Special Mechanism Views tilgang til PTSD synes at være forældet og med tvivlsom evidens. Der vil i nedenstående afsnit følge en vurdering af, hvilke implikationer en evt. revidering af DSM-5 diagnosemodellen ville have, såfremt de blev foretaget ud fra The Basic Mechanism Views tilgang til PTSD. Der vil her særligt være fokus på, hvordan man kan tænke Centrality of Event ind som en del af A1 kriteriet samt på en vurdering af hvorvidt C3 kriteriet burde fjernes. 5. The Basic Mechanism Views implikationer for diagnosticering 5.1 A1 kriteriet PTSD er pt. kendetegnet ved udviklingen af symptomer, efter at man har været udsat for en særlig objektivt defineret traumatisk begivenhed. For at begivenheden kan siges at være traumatisk, skal individet ud fra DSM-5 have været udsat for død eller trussel herom, alvorlig skade eller seksuelt overgreb ved enten at have oplevet begivenheden direkte, set det ske for andre eller hørt, at det er sket for nærtstående familie eller venner. Dette såkaldte A1 kriterie er det, der gør PTSD til en hel særlig psykisk lidelse. Ingen andre psykiske lidelser har et kriterie som dette, hvor en objektiv defineret begivenhed dikterer, hvornår man kan udvikle lidelsen og hvornår man ikke kan. A1 kriteriet er tidligere blevet beskrevet som en gatekeeper og fungerer altså som et adgangsgivende kriterie for at kunne opnå en officiel diagnose. Hvis man ser på de forskellige teorier og modeller over PTSD under The Special Mechanism View, finder man, at de alle er traumecentrerede. Det vil sige, at der tages udgangspunkt i en antagelse om, at det er selve begivenheden, der er katalysator for udviklingen af PTSD symptomerne, hvilket DSM-IV-TR og DSM-5s A1 kriterie synes at være baseret på. 48

53 Problemet er, at dette kriterie, som tidligere nævnt, ikke fungerer efter hensigten. Mange af de studier, der er gennemgået i opgaven her, viser, at individer, der oplever life stressors som jfr. DSM-5 s definition ikke er traumatiske, også har risiko for at udvikle PTSD symptomer, der er så svære, at individerne, såfremt A1 kriteriet havde været opfyldt, ville have fået en diagnose. Dette er problematisk, da disse mennesker ikke får tilbudt samme hjælp, som mennesker, der har oplevet en A1 begivenhed. Eftersom det her er blevet påvist, gennem studier som eksempelvis Mol et al. (2005), Gold et al. (2005) samt van den Berg et al. (2017), at meget tyder på, at A1 kriteriet ikke fungerer, ville den simpleste løsning være at fjerne kriteriet helt eller blot at udvide det til at inkludere flere life stressors. Dette er dog ikke helt uproblematisk og denne problematik er del af en længerevarende og stadig igangværende diskussion. Et af argumenterne mod, at A1 kriteriet fjernes eller udvides er, at der vil ske en udvandelse af PTSD diagnosen. Argumentationen går bl.a. på, at man, ved en udvidelse, vil se en langt højere prævalens af PTSD, hvilket sandsynligvis vil reflektere flere falsk positive diagnoser end reelt traumatiserede individer (McNally, 2003). Her kan det dog være relevant at inddrage studiet af Kilpatrick, Resnick og Acierno (2009), som undersøger hypotesen om, at prævalensen vil stige, såfremt man udelukkende vurderer PTSD ud fra B, C, D, E og F symptomer. Studiets resultater tyder ikke på, at dette er tilfældet. Kilpatrick et al. fandt her, at det at fjerne A1 kriteriet kun resulterede i få yderligere tilfælde af PTSD. Et andet argument mod at fjerne eller udvide A1 kriteriet er, at en lettere tilgængelig PTSD diagnose åbner op for, at man i højere kan sagsøge både individer og virksomheder. Et eksempel på, at dette finder sted, er en amerikansk kvinde, som har fået tildelt 21 millioner $ i erstatning for efter sigende at have udviklet PTSD på baggrund af groft sprogbrug og vittigheder af seksuel karakter på arbejdspladsen I argumentationen pointeres også problematikken ved at have meget forskelligartede begivenheder under samme diagnostiske kategorisering. Ved eksempelvis at have individer, som har været vidne til en ulykke og individer, som har været udsat for ekstrem tortur eller artilleribombardementer, under samme diagnose, kan det være svært at identificere de underliggende mekanismer bag de forskellige symptomers udtryk samt svært at sikre homogenitet af forsøgsdeltagere i forskningsmæssige sammenhænge (McNally, 2003). For at modvirke udvandelsen af PTSD har McNally (2009) bl.a. foreslået, at man fra DSM-IV-TR til DSM-5 burde have revideret diagnosen, således at det ikke længere var muligt at få en PTSD diagnose gennem indirekte eksponering ved eksempelvis at have hørt om, at andre er døde. Argumentet er altså her, at man ved at skærpe diagnosekriteriet undgår falsk positive diagnoser. Dette er dog 49

54 problematisk, eftersom man finder en relativ høj prævalens af PTSD symptomer hos individer, som hører, at en nærtstående person er omkommet (Weathers & Keane, 2007). Kritikken af og argumenterne mod at afvikle eller udvide A1 kriteriet er alle valide pointer, som der bør tages højde for, såfremt A1 kriteriet revideres. Der er dog noget problematisk ved at opretholde et kriterie, som påviseligt ikke fungerer efter hensigten, fordi der er mulige, hovedsageligt økonomiske, uhensigtsmæssige effekter ved at fjerne eller udvide det. Der vil i næste afsnit blive argumentet for, at det, ud fra begrebet om event centrality, er muligt at nå frem til en diagnostisk model, hvor man kan undgå udvandelsen af diagnosen uden at stramme A1 kriteriet. 5.2 Centrality of Event som del af A1 kriteriet Et potentielt alternativ til A1 kriteriet kunne dog, i overensstemmelse med Rubin et al.s (2008) Mnemoniske model, være, at man ser bort fra selve begivenhederne, uanset om det er A1 eller ikke- A1 life stressors. For stadig at opretholde en form for gatekeeper kriterie for PTSD ville man i stedet kunne rette opmærksomheden mod, i hvor høj grad en negativ begivenhed bliver central for et individs identitet og livshistorie. Ud fra CES er det muligt at vurdere, hvorvidt en begivenhed er blevet et vendepunkt for individet og/eller hvorvidt begivenheden er blevet en form for referencepunkt for alle individets erindringer og fremtidige oplevelser. Dermed ville man kunne frasortere de falsk positive diagnoser, som bl.a. McNally (2003) udtrykker bekymring for. Centrality of Events kan tænkes at kunne fungere som gatekeeper kriterie, eftersom det har vist sig at være en af de med PTSD stærkest associerede faktorer (Rubin et al., 2014). Dette er blevet påvist i en lang række forskellige deltagergrupper som eksempelvis studerende (Rubin et al., 2008b), veteraner (Brown et al., 2010) og ofre for seksuelt misbrug (Robinaugh & McNally, 2011). Prospektive studier som Boals og Ruggero (2016) og Boelen (2012) tyder ligeledes på, at Centrality of Events ikke blot er et korrelat med PTSD, men en stærk prædiktor for efterfølgende PTSD symptomer. Foruden disse ovenstående studier, der viser Centrality of Events som prædiktor, kan Boals (2018) nævnes. I denne nyere artikel fastsættes det bl.a. statistisk, hvor højt man skal score på CES, for at det anses som værende dysfunktionelt for individet. Dette cut-off blev her fastsat til en totalscore på 24. Boals undersøgte derudover i samme studie, hvorvidt et traume, som enten objektivt defineret (A1) eller subjektivt defineret (CES score på > 24), er associeret med bl.a. PTSD symptomer. Hypotesen var, at begivenheder, som subjektivt vurderet var traumatiske, i højere grad ville være associerede med PTSD symptomer end begivenheder, der blot var objektivt defineret. Boals fandt bl.a., at der er stor forskel på, hvorvidt et individ, der objektivt, defineret ud fra A1 50

55 kriteriet, havde været udsat for et traume, også selv vurderede, at begivenheden var traumatisk. Kun 37 % af de individer, der havde været udsat for en A1 begivenhed, scorede over 24 på CES. Det vil sige, at hovedparten af de, som havde været udsat for en objektivt traumatisk begivenhed, ikke selv oplevede begivenheden som traumatisk. Modsat fandt man, at 73 % af de begivenheder, der subjektivt blev vurderet til at være traumatiske samtidigt var objektivt traumatiske. Det vil sige, at A1 kriteriet objektivt indfanger en stor del af de subjektivt vurderede traumer, men at der stadig er 27% af de subjektivt vurderede traumatiske hændelser, som kriteriet ikke indfanger. I relation til hvorvidt objektive vs subjektive traumatiske begivenheder var associeret med bl.a. PTSD symptomer fandt Boals (2018), at individer, som havde oplevet en objektivt traumatisk begivenhed, som ikke subjektivt var vurderet som traumatisk, scorede omtrent ligeså højt på PTSD målt med PCL (Blanchard et al. 1996), som individer, der havde oplevet en negativ begivenhed, der hverken objektivt eller subjektivt var traumatisk. Boals fandt dog, at der, omend i mindre grad, er størst sammenhæng mellem objektivt traumatiske begivenheder og PTSD symptomer. De fandt derudover, at PTSD symptomerne stiger signifikant desto højere CES score, uanset om begivenheden er objektivt eller subjektivt traumatisk, hvilket har den additive effekt, at begivenheder, som både er objektivt og subjektivt traumatiske, i højeste grad er associeret med PTSD symptomer. Der er således meget, der tyder på, at man, ved at implementere et adgangskriterie som Centrality of Events som alternativ til et objektivt A1 kriterie, i højere grad indfanger de individer, som har klinisk signifikante PTSD symptomer, uanset om begivenheden har været objektivt eller subjektivt traumatisk. Mønstret, hvor PTSD symptomerne stiger med CES score, uanset om en begivenhed er objektiv eller subjektiv traumatisk, tyder i høj grad på, at den subjektive vurdering af, i hvor høj grad en negativ begivenhed bliver dysfunktionelt centralt for individets identitet og livshistorie, er essentiel i diagnosticering af PTSD. Med Boals (2018) kan man altså argumentere for, at event centrality, målt med CES, kan være et alternativ til A1 kriteriet. En af de store begrænsninger ved studiet er dog, at det tager udgangspunkt i en gruppe universitetsstuderende. Det er derfor nødvendigt at undersøge, hvorvidt disse fund kan replikeres i andre deltagergrupper. Forskningsmæssigt er der også fordele ved at implementere subjektive mål som eksempelvis event centrality, frem for objektive mål for, hvorvidt en begivenhed er traumatisk eller ej. Når man undersøger PTSD, er et af de større problemer, at man ofte er nødsaget til at inddele traumatiske begivenheder i overkategorier som eksempelvis Ulykke. Et individ, der har været involveret i en bilulykke med personskade, har jfr. DSM-IV-TR og DSM-5s definition, oplevet en traumatisk 51

56 begivenhed. Begivenheder indenfor overkategorien Bilulykke kan dog variere bredt fra at være en mindre alvorlig ulykke til en meget voldsom ulykke, hvor folk eksempelvis er omkommet. Dette refererer til begrebet intrakategorisk variabilitet, som er, at der inden for en kategori kan være meget forskelligartede oplevelser eller begivenheder (Dohrenwend, 2006). Da man i forskning er nødt til at vurdere, hvorvidt en begivenhed har været traumatisk målt ud fra, om denne begivenhed passer ind i sådanne overkategorier, resulterer det i en ret stor variabilitet af forskellige begivenheder indenfor den enkelte kategori. Dette var bl.a. et af Ben-Ezra og Alufs (2006) kritikpunkter af Mol et al. (2005). Her stillede de spørgsmålstegn ved, om de anvendte data var korrekte, eftersom Mol et al. (2005) ikke kunne være sikre på, at bilulykkerne reelt havde været traumatiske. En sådan objektiv kategorisering kan således i værste fald bidrage til en skævvridning af resultaterne, da man indenfor disse kategorier, uden den subjektive vurdering, ikke kan være sikker på, at en begivenhed reelt var traumatisk for individet. Med Centrality of Events som determinant for, hvorvidt en begivenhed er traumatisk eller ej, vil det problematiske ved intrakategorisk variabilitet således minimeres, eftersom man med det subjektive mål, kan vurdere i hvor høj grad en negativ begivenhed reelt er traumatisk for individet. Endvidere vil man, ved at anse event centrality som afgørende for udviklingen af PTSD, bl.a. få en bedre forklaringsmodel over, hvorfor nogle individer udvikler PTSD, mens andre ikke gør. Når man ser bort fra selve begivenhedens karakter og i stedet retter fokus mod, hvor central begivenheden efterfølgende bliver for individets livshistorie, vil man ligeledes kunne forklare, hvorfor langt fra alle, som oplever en A1 begivenhed, udvikler PTSD samt hvorfor, der tilsyneladende ikke er nogen signifikant sammenhæng mellem hvor voldsom (severe) en traumatisk begivenhed er og efterfølgende PTSD symptomer (Rubin & Feeling, 2003). Med Centrality of Event som et adgangsgivende diagnostisk kriterium, når man således frem til en direkte anden forklaringsmodel for PTSD end den model, som The Special Mechanism View fremsætter, hvor det i langt højere grad er begivenhedens objektive karakter, der medfører en risiko for fragmentering og ikke optimal integrering af den traumerelaterede information i den autobiografiske hukommelse. I overensstemmelse med The Basic Mechanism View bliver det altså ikke den objektivt definerede begivenhed der er central for udviklingen af PTSD, men i højere grad individets hukommelse, samt hvorvidt hukommelsen for en negativ erindring integreres på dysfunktionel vis. I stedet for en forklaringsmodel med fokus på, hvilken type begivenhed individet har oplevet, bliver forklaringen på, hvorfor ikke alle udvikler PTSD, således at der er forskel på, i hvor høj grad individer integrerer disse negative erindringer som en central del af deres autobiografiske hukommelse. Individuelle 52

57 risikofaktorer som eksempelvis køn og neuroticisme (Rubin et al., 2008a ) skal dermed ikke længere ses som værende risikofaktorer for PTSD, men som værende risikofaktorer for, i hvor høj grad negative erindringer integreres på en sådan måde i den autobiografiske hukommelse, at de bliver centrale for individets identitet og livshistorie. En af konsekvenserne ved en sådan forklaringsmodel er dog, at der lægges mere ansvar over på individet. Det vil, ud fra The Basic Mechanism Views forklaringsmodel, ikke være korrekt at sige, at et individ har fået PTSD af eksempelvis at have været i krig. Det vil i stedet være mere korrekt at sige, at et individ har fået PTSD, fordi dets hukommelse for de oplevede begivenheder i krigen er blevet central for dets identitet og livshistorie. Der kan være nogle etiske og samfundspolitiske overvejelser forbundet hermed, eftersom årsagen til lidelsen nu er at finde i individet selv. Da årsagen til den psykiske lidelse ikke længere er en ydre begivenhed, ville man kunne argumentere for, at man fra samfundsmæssig side, ikke i ligeså høj grad er forpligtet til at tilbyde hjælp til traumatiserede individer. Samme problemstilling er dog allerede gældende for langt de fleste andre psykiske lidelser. Årsagen til lidelser som depression, angst osv. er alle iboende i individet, og her tilbyder samfundet allerede hjælp. Hvorfor det på nogen måde skulle være anderledes ved en lidelse som PTSD, er svært at forestille sig. Det at have Centrality of Events som en essentiel del af diagnosticeringen af PTSD kan dog tage mange former. Man vil eksempelvis kunne argumentere for, at Centrality of Events ville kunne stå alene som kriterie, da det at vurdere, hvorvidt en begivenhed er traumatisk ud fra et subjektivt mål, ville medføre en væsentligt højere sensibilitet overfor falsk negative diagnoser (Boals, 2018). Alternativt vil man også kunne argumentere for, at man bør have et udvidet A1 kriterie, som altid skal sammenholdes med en CES score. Dermed vil man undgå, at diagnosen bliver udvandet, da CES scoren her vil fungere som et værn mod de falsk positive diagnoser, som bl.a. McNally (2003) udtrykker bekymring for. Det er ligeledes væsentligt, såfremt subjektive vurderinger skal være centrale elementer i diagnosticeringen af PTSD, at have stor fokus på vurderingen af de resterende PTSD symptomer herunder i særlig grad på F symptomet, hvor det vurderes, hvorvidt der ses væsentlig funktionsnedsættelse indenfor bl.a. sociale og arbejdsmæssige områder. Med et bredt A1 kriterie, som altid skal sammenholdes med en subjektiv vurdering, får man stadig en diagnostisk model med stor sensibilitet, hvilket minimerer risikoen for falsk negative diagnoser, men samtidigt øger risikoen for falsk positive diagnoser. Det er således yderst vigtigt at fastholde fokus på sammenhængen mellem de resterende B-F symptomer, da det er ud fra denne sammenhæng, de falsk positive diagnoser kan opdages. Dermed har man en diagnosemodel, som fungerer ud fra en 53

58 sammenhæng af alle diagnosekriterierne frem for en model, der hovedsageligt afhænger af, hvorvidt et individ har oplevet en objektivt defineret A1 begivenhed. 4.2 C3 kriteriet Det at have svært ved at huske centrale detaljer eller aspekter af et traume har længe været en del af den traditionelle tilgang til PTSD, både teoretisk og diagnostisk.i modsætning til A1 kriteriet er det vanskeligt at se, hvordan C3 kriteriet skulle revideres for at forbedre diagnosticeringen af PTSD. De studier, der er blevet præsenteret i opgaven her, tyder alle på, at der er en mangel på belæg for dette kriterie. Sammenligner man empirien fra hhv. The Special Mechanism View og The Basic Mechanism View skulle det gerne være tydeliggjort, at sidstnævntes antagelser, i forhold til C3 kriteriet, i højere grad er funderet i empiri med færre metodiske begrænsninger end tilfældet er med The Special Mechanism Views antagelser. Som et eksempel herpå kan nævnes føromtalte Murray et al. (2002), som Ehlers og Clark (2000) i deres model brugte som evidens for påstanden om, at traumerelateret hukommelse er fragmenteret på en sådan måde, at den voluntære genkaldelse af centrale detaljer og aspekter af traumet svækkes. Foruden at have væsentlig subjektivitetsbias og at finde modsatrettede resultater, måler Murray et al. (2002), hvorvidt et narrativ er sammenhængende ud fra blot et enkelt punkt i deres spørgeskema. Rubin et al. (2006) måler derimod, hvorvidt traumenarrativer er sammenhængende, ud fra et testbatteri bestående af 28 forskellige mål for sammenhæng. Dette studie finder, at traumeerindringer er ligeså sammenhængende som positive erindringer og at der ikke er tegn på, at individerne med PTSD har mere usammenhængende narrativer end individerne uden PTSD. Dette findes ud fra bl.a. subjektive ratings af forsøgsdeltagerne samt ekspertvurderinger fra udefrakommende ratere. Når man sammenholder dette med Rubin et al.s (2008a) review af de 17 forskellige faktoranalyser, hvor langt størstedelen finder, at C3 i meget ringe grad er korreleret med de resterende symptomer, så er det svært at finde argumenter for, hvorfor dette kriterie skulle revideres og ikke blot fjernes som diagnose kriterie for PTSD. 6. Konklusion I denne opgave er The Dual Representation Theory (Brewin et al.,1996) og Ehlers og Clark (2000) blevet fremhævet som to af de mest centrale modeller under The Special Mechanism View. Alle teorier under denne tilgang er traumecentrerede, hvilket betyder, at de tager udgangspunkt i selve begivenheden som katalysator for udviklingen af PTSD symptomer. I teorierne finder man antagelser om kausal sammenhæng mellem PTSD symptomer som flashbacks og manglende integrering af traumet i den autobiografiske hukommelse. Derudover antages det ved PTSD, at hukommelsen for 54

59 den traumatiske begivenhed er fragmenteret på en sådan måde, at involuntære erindringer er højt tilgængelige, mens voluntære erindringer er svære at genkalde. Denne antagelse er direkte afspejlet i C3 kriteriet i DSM-IV-TR. En sådan fragmentering antages ydermere at resultere i usammenhængende narrativer. Fælles for disse modeller er ligeledes, at det antages, at PTSD symptomer skal forklares ud fra særlige traumerelaterede hukommelsesmekanismer. Det empiriske grundlag for disse antagelser er i opgaven her blevet undersøgt ud fra en række studier, som teorierne bag The Special Mechanism View bruger som evidens. Denne empiri har vist sig at være yderst kritisabel. Fælles for mange af studierne er, at de mangler gennemsigtighed, hvilket bevirker, at de kan være svære at replikere. Studierne har derudover væsentlige metodiske begrænsninger som eksempelvis subjektivitetsbias, manglende kontrolgrupper osv. Det har, ud fra undersøgelsen i opgaven her, ikke været muligt at finde entydig evidens for The Special Mechanism Views antagelser. The Basic Mechanism View er i denne opgave blevet præsenteret som en alternativ tilgang til PTSD med The Mnemonic Model (Rubin et al., 2008a) som central model for tilgangen. Det antages i denne model, at det er hukommelsen for en potentielt traumatisk begivenhed, der er katalysator for udvikling af PTSD symptomer. Det antages endvidere, at der er en positiv korrelation mellem i hvor høj grad et traume integreres som del af individets identitet og PTSD symptomer samt at voluntære og involuntære erindringer begge er højt tilgængelige. I denne opgave er det empiriske grundlag for disse antagelser blevet undersøgt ud fra en lang række studier. Et af de store kritikpunkter for denne empiri er, at en stor del af studierne benytter selvrapporteringsdata. Det ses dog i langt de fleste tilfælde, at der findes enkelte nyere studier, der med andre og bedre metoder replikerer resultaterne fra tidligere studier. Dette bevirker, at empirien bag The Basic Mechanism View overordnet står stærkere end empirien bag The Special Mechanism View. Det er afslutningsvist blevet diskuteret i opgaven, hvilke implikationer det kunne have for diagnosticeringen af PTSD, såfremt DSM-5 revideres i overensstemmelse med The Basic Mechanism View. Nogle af problematikkerne ved at fjerne eller udvide gatekeeper A1 kriteriet er ligeledes blevet diskuteret. Et af problemerne er, at man risikerer at udvande PTSD diagnosen og således få langt flere falsk positive diagnoser. Eftersom det tidligere i opgaven er blevet påvist, at et objektivt defineret A1 kriterie ikke fanger alle traumatiserede individer, argumenteres der for, at en model med høj sensibilitet er at foretrække. For at imødekomme bekymringen for at der med et bredt A1 kriterie vil ske en udvandelse af diagnosen, argumenteres der for at inddrage Centrality of Event som del af A kriteriet. Derigennem ville man, foruden et bredere objektivt mål for hvad der er traumatisk, også få et subjektivt mål for, hvornår individet selv oplever begivenheden som traumatisk. Tanken bag dette 55

60 er, at man dermed ville kunne minimere risikoen for falsk positive diagnoser uden at stramme A1 kriteriet yderligere. Det er i opgaven kort blevet diskuteret, hvilke implikationer The Basic Mechanism Views antagelser har for C3 diagnosekriteriet. Ud fra den foreliggende empiri, der undersøger tilgængeligheden af voluntære erindringer og kohærensen af narrativer, er det svært at finde belæg for, at C3 kriteriet ikke burde fjernes. 7. Litteraturliste American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th edn. Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association Amir, N., Stafford, J., Freshman, M. S. and Foa, E. B. (1998), Relationship between trauma narratives and trauma pathology. Journal of Traumatic Stress, 11, DOI: /A: Aron, A., Aron, E. N., & Smollan, D. (1992). Inclusion of Other in the Self Scale and the structure of interpersonal closeness. Journal of Personality and Social Psychology, 63(4), DOI: / Barton, S., Boals, A. and Knowles, L. (2013), Thinking About Trauma: The Unique Contributions of Event Centrality and Posttraumatic Cognitions in Predicting PTSD and Posttraumatic Growth. Journal of Traumatic Stress, 26, DOI: /jts Beck, A. T. and Steer, R. A. (1984), Internal consistencies of the original and revised beck depression inventory. Journal of Clinical Psychology., 40: DOI: / (198411)40:6 3.0.CO;2-D 56

61 Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), DOI: / X Ben-Ezra, M., & Aluf, D. (2006). Traumatic events v. life events: Does it really matter? British Journal of Psychiatry, 188(1), DOI: /bjp a Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), DOI: / Berntsen D. & Rubin, D. C. (2007). When trauma becomes a key to identity: Enhanced integration of trauma memories predicts posttraumatic stress disorder symptoms. Applied Cognitive Psychology, 21, DOI: /acp.1290 Berntsen, D. & Rubin, D. C. (2006). The Centrality of event scale: A measure of integrating a trauma into one s identity and its relation to post-traumatic stress disorder symptoms. Behaviour Research and Therapy, 44, DOI: /j.brat Berntsen, D. (2001). Involuntary memories of emotional events. Do memories of traumas and extremely happy events differ? Applied Cognitive Psychology, 14, DOI: /acp.838 Berntsen, D. (2009) Involuntary autobiographical memories: An introduction to the unbidden past. Cambridge: Cambridge University Press. Berntsen, D., Willert, M., & Rubin, D. C. (2003) Splintered memories or vivid landmarks? Qualities and organization of traumatic memories with and without PTSD. Applied Cognitive Psychology, 17, DOI: /acp

62 Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995) The development of a clinician-administered PTSD scale. Journal of Traumatic Stress, 8, DOI: /jts Blanchard, E. B., Blanchard, Jones Alexander, J., Buckley, T. C., Forneris, C. A. (1996). Psychometric properties of the PTSD checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34(8), DOI: / (96) Boals, A. & Ruggero, C. (2016) Event centrality prospectively predicts PTSD symptoms. Anxiety, Stress & Coping, 29(5), , DOI: / Boals, A. (2010), Events that have become central to identity: Gender differences in the centrality of events scale for positive and negative events. Applied Cognitive Psychology, 24, DOI: /acp.1548 Boals, A. (2014), Using Event Centrality to Predict Depressive Symptoms after a Romantic Conflict: A Prospective Design. Applied Cognitive Psychology, 28, DOI: /acp.2996 Boals, A. (2018). Trauma in the eye of the beholder: Objective and subjective definitions of trauma. Journal of Psychotherapy Integration, 28(1), DOI: /int Boelen, P. A. (2012). A prospective examination of the association between the centrality of a loss and post-loss psychopathology. Journal of Affective Disorders, 137, DOI: /j.jad Brewin C, R., & Holmes, E. A. (2003) Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, DOI: /S

63 Brewin, C. R. (2014) Episodic memory, perceptual memory and their interaction. Foundations for a theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Bulletin, 140, DOI: /a Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996a). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, DOI: / X Brown, A. D., Antonius, D., Kramer, M., Root, J. C. and Hirst, W. (2010), Trauma centrality and PTSD in veterans returning from Iraq and Afghanistan. Journal of Traumatic Stress, 23, DOI: /jts Bryant, R. A. (1996). Posttraumatic stress disorder, flashbacks and pseudomemories in closed head injury. Journal of Traumatic Stress, 9, DOI: /jts Burke, A., Heuer, F., & Reisberg, D. (1992) Remembering emotional events. Memory and Cognition, 20, DOI: /BF Caspi, Y., Gil, S., Ben-Ari, I. Z., Koren, D., Aaron-Peretz, J., & Klein, E. (2005). Memory of the traumatic event event is associated with the increased risk for PTSD: A retrospective study of participants with traumatic brain injury. Journal of Loss and Trauma, 10, DOI: / Christianson, S.-Å (1992) Emotional Distress and eyewitness memory: A critical review. Memory and Cognition, 17, DOI: / Christianson, S.-Å., & Loftus, E. F. (1990) Some characteristics of people s traumatic memories. Bulletin of the Psychonomic Society, 28, DOI: /BF

64 Conway, M. A., & Loveday, C. (2015). Remembering, imagining, false memories & personal meanings Consciousness and Cognition: An International Journal, 33, DOI: /j.concog Dalgleish, T. (2004). Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder: The evolution of multirepresentational theorizing. Psychological Bulletin, 130(2), DOI: / de Bruijn, C., & Denys, D. (2006). Post-traumatic stress disorder after life events: Comment. The British Journal of Psychiatry, 188(4), DOI: /bjp b Dohrenwned, B. P. (2006). Inventorying stressful life events as risk factors for psychopathology: Toward resolution of the problem of intracategory variability. Psychological Bulltin, 132, DOI: / Ehlers, A., & Clark, D.M. (2000) A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, DOI: /S (99) Einarsen, S., & Raknes, B. I. (1997). Harassment in the workplace and the victimization of men. Violence and Victims, 12, First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1996). Structured clinical interview for DSM-IV axis 1 disorders, clinician version (SCID-CV). Washington, DC: American Psychiatric Press. First, M., Spitzer, R., Gibbon, M., & Williams, J. (1994). Structured Clinical Interview for Axis I DSM-IV Disorders Patient Edition (SCID-I=P) (Version 2.0). New York: Biometrics Research Department Elklit, A., (2010) Psykotraumatologi: Gads Psykologi Leksikon, Gads Forlag, København, Foa, E. B. (1996). Posttraumatic stress diagnostic scale: administration, scoring and procedures manual. Minneapolis, MN: National Computer Systems, Inc. 60

65 Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L., & Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The posttraumatic diagnostic scale. Psychological Assessment, 9(4), DOI: / Foa, E. B., Molnar, C., Cashman, L. (1995) Change in rape narratives during exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 8, DOI: /BF Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, C. V., & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, DOI: /jts Freud, S. (1920). A general introduction to psychoanalysis. New York: Garden Publishing Company Gil, S., Caspi, Y., Ben-Ari, I. Z., Koren, D., & Klein, E. (2005). Does memory of a traumatic event increase risk for posttraumatic stress disorder in patients with traumatic brain injury? A prospective study. American Journal of Psychiatry, 152, DOI: 12048/ /appi.ajp Gold, S. D., Marx, B. P., Soler-Baillo, J., & Sloan, D. M. (2005). Is life stress more traumatic than traumatic stress? Journal of Anxiety Disorders, 19(6), DOI:2048/ /j.janxdis Griffin, D., Bartholomew, K., Models of the self and other: fundamental dimensions underlying measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology 67, DOI: / Harvey, A. G., Brewin, C. R., Jones, C., & Kopelman, M. D. (2003) Coexistence of posttraumatic stress disorder and traumatic brain injury: Towards a resolution of the paradox. 61

66 Journal of the International Neuropsychological Society, 9, DOI: /S Herlihy, J., Scragg, P., & Turner, S. (2002). Discrepancies in autobiographical memories: Implications for the assessment of asylum seekers Repeated interviews study. British Medical Journal, 324, DOI: /bmj Horowitz, M. J. (1969). Psychic trauma. Return of images after stress film. Archives of General Psychiatry, 20, DOI: /archpsyc Horowitz, M. J. (1986). Stress-response syndromes: A review of posttraumatic and adjustment disorders. Hospital & Community Psychiatry, 37(3), DOI: / _4 Kilpatrick, D. G. (1988) Rape Aftermath Symptom Test. I M. Hersen & A. S. Bellack (Eds.), Dictionary of behavioral assessment techniques ( ). Oxford Pergamon Press Kilpatrick, D. G., Resnick, H. S. and Acierno, R. (2009), Should PTSD Criterion A be retained?. Journal of Traumatic Stress, 22, DOI: /jts Kirsch, I., Wampold, B., & Kelley, J. M. (2016). Controlling for the placebo effect in psychotherapy: Noble quest or tilting at windmills? Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice, 3(2), DOI: /cns Klein, Caspi, Y., & Gil, S. (2003). The relation between memory of the traumatic event and PTSD: Evidence from studies of traumatic brain injury. Canadian Journal of Psychiatry, 48, DOI: / Krans, J., de Bree, J., & Moulds, M. L. (2015). Involuntary cognitions in everyday life: Exploration of type, quality, content, and function. Frontiers in Psychiatry, 6, 11. DOI:2048/ /fpsyt

67 Kubany E. S., Haynes, S. N., Leisen, M. B., Owens, J. A., Kaplan, A. S., Watson, S. B., & Burns, K. (2000) Development and preliminary validation of a bried broad-spectrum measure of trauma expose: The Traumatic Life Events Questionnaire. Psychological Assesment, 12, DOI: / Larsen, S. E., & Pacella, M. L. (2016). Comparing the effect of DSM-congruent traumas vs. DSMincongruent stressors on PTSD symptoms: A meta-analytic review. Journal of Anxiety Disorders, 38, DOI: /j.janxdis Marmar, C. R., Weiss, D. S., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., & al, e. (1994). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male vietnam theater veterans. The American Journal of Psychiatry, 151(6), DOI: /ajp McNally, R. J. (2003). Progress and controversy in the study of posttraumatic stress disorder. Annual Review of Psychology, 54, DOI: /annurev.psych McNally, R. J. (2009), Can we fix PTSD in DSM V?. Depression and Anxiety, 26, DOI: /da Mikkelsen, E. G., & Einarsen, S. (2002) Basic assumptions and symptoms of post-traumatic stress among victims of bullying at work. European Journal of Work and Organizational Psychology, 11, DOI: / Mol, S. S. L., Arntz, A., Metsemakers, J. F. M., Dinant, G. -., Vilters-van Monfort, P. A. P., & Knottnerus, J. A. (2006). "Post-traumatic stress disorder after life events": Reply. The British Journal of Psychiatry, 188(4), 395. DOI: /bjp Mol, S. S. L., Arntz, A., Metsemakers, J. F. M., Dinant, G.-J., Vilters-Van Montfort, P. A. P., & Knottnerus, J. A. (2005). Symptoms of posttraumatic stress disorder after nontraumatic events: Evidence from an open population study. British Journal of Psychiatry, 186, DOI: /bjp

68 Mol, S. S. L., Dinant, G. J., Vilters-van Montfort, P. A. P., et al (2002). Traumatic events in a general practice population: the patient s perspective. Family Practice, 19, DOI: /fampra/ Murray, J., Ehlers, A., & Mayou, R. A. (2002). Dissociation and post-traumatic stress disorder: Two prospective studies of road traffic accident survivors. British Journal of Psychiatry, 180(4), DOI: /bjp Nisbett, R. E. & Wilson, T.D (1977). Telling more than we can know: Verbal reports on mental processes. Psychological Review, 84, DOI: / X Robinaugh, D. J., & McNally, R. J. (2011). Trauma centrality and PTSD symptom severity in adult survivors of childhood sexual abuse. Journal of Traumatic Stress, 24(4), DOI: /jts Robinson, J. S., & Larson, C. (2010). Are traumatic events necessary to elicit symptoms of posttraumatic stress? Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2(2), DOI: /a Rosen, G. M., Frueh, B. C., Elhai, J. D., Grubaugh, A. L., Ford, J. D. (2010). Posttraumatic Stress Disorder and General Stress Studies. Clinicians Guide to Posttraumatic Stress Disorder, John Wiley & Sons Inc, Hoboken, NJ. Rubin, D. C. Schrauf, R. W., & Greenberg, D.L. (2003) Belief and recollection of autobiographical memories. Memory and Cognition, 103, DOI: /BF Rubin, D. C., & Feeling, N. (2013). Measuring the severity of negative and traumatic events. Clinical Psychological Science, 1(4), DOI: /

69 Rubin, D. C., Berntsen, D., Ogle, C. M., Deffler, S. A., & Beckham, J. C. (2016b). Scientific evidence versus outdated beliefs: A response to Brewin (2016). Journal of Abnormal Psychology, 125(7), DOI: /abn Rubin, D. C., Boals, A., & Hoyle, R. H. (2014) Narrative centrality and negative affectivity: Independent and interactive contributors to stress reactions. Journal of Experimental Psychology: General, 143, DOI: /a Rubin, D. C., Deffler, S. A., Ogle, C. M., Dowell, N. M., Graesser, A. C., & Beckham, J. C. (2016a). Participant, rater, and computer measures of coherence in posttraumatic stress disorder. Journal of Abnormal Psychology, 125(1), DOI: /abn Rubin, D.C., Berntsen, D., & Bohni, M. K. (2008a). A memory-based model of posttraumatic stress disorder: Evaluating basic assumptions underlying the PTSD diagnosis. Psychological Review, 115(4), DOI: /a Rubin, D.C., Berntsen, D., & Boals, A. B. (2008b) Memory in Posttraumatic Stress Disorder: Properties of voluntary and involuntary, traumatic and nontraumatic autobiographical memories in people with and without posttraumatic stress disorder symptoms. Journal of Experimental Psychology, General, 137(4), DOI: /a Strange, D., & Takarangi, M. K. T. (2012). False memories for missing aspects of traumatic events. Acta Psychologica, 141(3), DOI: /j.actpsy Strange, D., & Takarangi, M. K. T. (2015). Memory distortion for traumatic events: The role of mental imagery. Frontiers in Psychiatry, 6, 4. DOI: /fpsyt Talarico, J. M., Berntsen, D., & Rubin, D. C. (2009). Positive emotion enhance recall of peripheral details. 23, DOI: /

70 van der Kolk, B. A and Fisler, R. (1995). Dissociation and fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of Traumatic Stress, 8, DOI: /jts van der Kolk, B.,A. (2014). The body keeps the score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma Penguin. van, den Berg, Tollenaar, M. S., Spinhoven, P., Penninx, B. W. J. H., & Elzinga, B. M. (2017). A new perspective on PTSD symptoms after traumatic vs stressful life events and the role of gender. European Journal of Psychotraumatology, 8(1), 12. DOI: / Vrana, S., & Lauterbach, D. (1994). Prevalence of traumatic events and post-traumatic psychological symptoms in a nonclinical sample of college students. Journal of Traumatic Stress, 7(2), DOI: /jts Weathers, F. W., & Keane, T. M. (2007). The criterion A problem revisited: Controversies and challenges in defining and measuring psychological trauma. Journal of Traumatic Stress, 20(2), DOI: /jts Zigmond, A.S., Snaith, R.P., The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 67, DOI:j tb09716.x 66