Bedre medicinanvendelse på plejehjem

Transkript

1 Bedre medicinanvendelse på plejehjem - et implementeringsprojekt Rapport April 2012 Milnersvej Hillerød Tel

2 Bedre medicinanvendelse på plejehjem - et implementeringsprojekt April 2012 Forfattere: Mira El-Souri, Joan Agine, Jens Egsgaard, Hanne Herborg, Jessie Kjærsgaard, Karen Pedersen, Kirsten Pultz, Mie Riise, Charlotte Rossing, Birthe Søndergaard 2012

3 Pharmakon, april 2012 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Rapporten præsenterer resultater fra projektet Bedre medicinanvendelse på plejehjem. I projektet blev der udviklet og afprøvet modeller for samarbejde mellem aktørerne på lægemiddelområdet; apotek, plejehjem og almen praksis, med det formål at sikre effektiv håndtering af lægemiddelrelaterede fund. Lægemiddelrelaterede fund kan eksempelvis være bivirkninger, uhensigtsmæssig anvendelse, overdoseringer m.m. Desuden var det projektets delmål at teste den kortsigtede effekt af modellerne. Projektets afprøvning forløb i perioden december maj 2011 i Københavns Kommune, og maj 2010 maj 2011 i Horsens Kommune. Rapporten henvender sig til beslutningstagere med ansvar for implementering af lægemiddelbehandlinger, der bliver tilbudt på plejehjem. Desuden henvender rapporten sig til de faggrupper, der varetager lægemiddelbehandlingen og den daglige omsorg for beboere på plejehjem. Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Danmarks Apotekerforening og Københavns Kommune. Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter, har fået tildelt ansvar for udførelse af delelementer af projektet. Projektet er finansieret af Apotekerfonden af Tak til beboere og deltagere fra plejesektor, apoteker, almen praksis og kommunale ressourcepersoner, som har bidraget til projektets gennemførelse. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Figurfortegnelse... 5 Tabelfortegnelse... 5 Bilagsoversigt... 6 Kapitel 1 - Resumé... 7 Baggrund... 7 Formål og problemstillinger... 7 Metode... 7 Design og enheder... 7 Enheder... 7 Resultater... 8 Konklusion og læringspointer... 9 Kapitel 2 - Baggrund Fokus på medicinomsorg og samarbejdsmodeller Formål og delmål Organisering Finansiering og anmeldelser Kapitel 3 - Design og enheder Design Enheder Kapitel 4: Resultater Virkningsevaluering Afprøvning og implementering af medicinomsorg Kompetenceløft for farmaceuter og plejehjem Ydelsen medicinomsorg Udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller Beskrivelse af den overordnede samarbejdsmodel Udvikling af lokal samarbejdsmodel i Horsens Implementerbarhed af og tilfredshed med lokal samarbejdsmodel i Horsens Udvikling af lokal samarbejdsmodel i København Implementerbarhed af og tilfredshed med lokal samarbejdsmodel i København Farmaceutsynspunkter og tilfredshed Kortsigtede virkninger Lægemiddelanvendelse Risikosituationslægemidler Kapitel 5 - Diskussion Diskussion af samarbejdsmodeller Apotek og plejehjem

6 5.1.2 Samarbejde med almen praksis Diskussion af resultater fra medicinomsorg Diskussion af metode Kapitel 6 - Konklusion Referenceliste Figurfortegnelse Figur 1 Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den kortsigtede virkning af aktiviteterne i projektet Figur 2 Antal lægemiddelrelaterede fund fordelt på antal beboere Figur 3 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler antidepressiva, fordelt på typer af fund Figur 4 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler blodfortyndende medicin, fordelt på typer af fund Figur 5 Medicinomsorg er fordelt efter antal ændringsforslag og opgjort i procent Figur 6 Procent lægeaccept i forhold til antal ændringsforslag pr. MO Figur 7 Samarbejdsmodel vedr. medicinomsorg Figur 8 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende antidepressiva fordelt på typer Figur 9 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende blodfortyndende medicin fordelt på typer Figur 10 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende diuretika fordelt på typer Tabelfortegnelse Tabel 1 Evalueringsparametre, kilder og indsamlingstidspunkt Tabel 2 Beskrivelse af populationen Tabel 3 Antal lægemidler ved projektstart Tabel 4 Antal lægemiddelrelaterede fund Tabel 5 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på typer af fund Tabel 6 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på lægemiddelgrupper angivet som procenter af totalt antal samlede LRF i hhv. København og Horsens Tabel 7 De hyppigst fundne lægemiddelrelaterede fund fordelt på type og lægemiddelgruppe. 21 Tabel 8 Henvendelser til praktiserende læger Tabel 9 Antal anbefalede interventioner, der blev hhv. forelagt og accepteret af de praktiserende læger Tabel 10 Relevans af ændringsforslag Tabel 11 De lægemiddelgrupper, hvor der er hyppigst accept af ændringsforslag

7 Tabel 12 Medicingennemgange gennemført af læger Tabel 13 Tidsforbrug på apotek og plejehjem Tabel 14 Indikatorer vedr. psykofarmaka. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 15 Indikatorer vedr. antidiabetika. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 16 Indikatorer vedr. smertestillende medicin. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 17 Generelle indikatorer. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 18 Overblik over risikosituationslægemidler i projektet Bilagsoversigt Bilag 1 - Projektbeskrivelse Bilag 2 - Dokumentationsredskaber Bilag 3 - Virkningsevalueringsskema 6

8 Kapitel 1 - Resumé Baggrund Ældre beboere på plejehjem er oftest medicinbrugere, og mange er polyfarmacipatienter, hvilket betyder, at de er i behandling med flere lægemidler. Der er i de senere år dokumenteret betydelige problemer med kvaliteten af lægemiddelanvendelsen for ældre i behandling med flere lægemidler. Hos ældre beboere, der medicineres med støtte fra plejehjem, er der ligeledes dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen, både generelt og for særlige patient- og lægemiddelgrupper. I dette projekt blev der bygget videre på erfaringer gjort i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem, hvor der blandt andet blev arbejdet med udviklingen af ydelsen Medicinomsorg. Formålet med ydelsen var at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse hos ældre beboere på plejehjem og i hjemmepleje samt sikre, at der blev opfanget problemer og implementeret relevante løsninger for beboere og samfund Medicinomsorg blev defineret i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem som en gennemgang af beboerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteket. Efterfølgende kunne beboerens praktiserende læge tage stilling til, om der skulle gennemføres en lægelig medicingennemgang, dels med observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale, dels med anbefalinger fra en klinisk farmaceutisk gennemgang gennemført på apotek som grundlag. Formål og problemstillinger Formålet med projektet var at udvikle og teste modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet; almen praksis, plejehjem og apotek. Projektets delmål: at udvikle og implementere konkrete, lokale samarbejdsmodeller mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge vedrørende medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede fund at gennemføre en evaluering, som belyser modellernes implementerbarhed og deres evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger. Projektets evaluering skulle svare på følgende problemstillinger: A. Evaluering af interventionens implementerbarhed I hvilket omfang kan den afprøvede, overordnede samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg gennemføres i praksis, og med hvilket ressourceforbrug? B. Evaluering af interventionens effekt Hvordan kan samarbejdsmodellen vedrørende medicinomsorg påvirke lægemiddelanvendelse samt personaletilfredshed? Metode Design og enheder Projektet var et implementeringsprojekt, hvilket vil sige, at interventionen og samarbejdet i projektet blev løbende udviklet og tilpasset de forskellige kontekster. I projektet blev lokale modeller for samarbejde mellem apotek, plejehjem og almen praksis om ydelsen Medicinomsorg udviklet og afprøvet. Formålet med at bruge dette design var at opnå den bedst mulige læring og optimering af samarbejdsmodellerne vedr. ydelsen. Enheder For at udvikle og afprøve samarbejdsmodellerne angående ydelsen blev følgende plejeenheder og apoteker inkluderet: Plejeenheder: Horsens Kommune: Plejecenter Lindehøj og Præsthøjgården 7

9 Københavns Kommune: Plejecentret Hørgården og Peder Lykke Centret Apoteker: Horsens: Horsens Løve Apotek, Horsens Svane Apotek og Horsens Søndergades Apotek København: København Sønderbro Apotek Desuden var lægepraksis i de to kommuner blevet inviteret til at være en del af samarbejdsmodellen. De inkluderede beboere skulle være over 65 år, bruge flere lægemidler (3+) og være i behandling med mindst et af de udvalgte lægemidler inden for lægemiddelgrupperne psykofarmaka og analgetika. Resultater Samarbejdsmodeller I Horsens aflagde en apoteker og en plejehjemsleder besøg i 13 almen praksis for at introducere projektet og lave aftaler vedrørende kommunikation. I København blev der ved projektstart afholdt workshopper, hvor forventningerne samarbejdsparterne imellem blev afstemt, og der blev lavet aftaler vedrørende kommunikation. Der blev desuden afholdt 4 arbejdsgruppemøder i hhv. Horsens og København, hvor der løbende blev fulgt op på gennemførte medicinomsorg (MO), dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Farmaceuterne fik implementeringsstøtte af kredskonsulenterne fra Danmarks Apotekerforening (DA). Formålet var at støtte dem lokalt og hjælpe dem med afklaring af tvivlsspørgsmål vedrørende samarbejdet med hhv. plejehjem og almen praksis. Farmaceuterne blev identificeret som gode samarbejdspartnere og en ressource af plejepersonalet. Der var variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. Medicinomsorg For at klædes på til udførelse af ydelsen gennemgik farmaceuterne og plejepersonalet et kompetenceløft. Der blev afholdt et kompetenceløft pr. kommune. Her blev ydelsen i projektet introduceret og trænet. 4 farmaceuter fra Horsens og 5 farmaceuter fra København samt plejepersonale fra de deltagende plejehjem deltog. Kompetenceløftet i Horsens blev vurderet af farmaceuterne til 4,8, og i København blev det vurderet af farmaceuterne til 5,0 (skala 1-5, hvor 5 er meget godt). Der blev udført 190 MO, hvor 990 lægemiddelrelaterede fund (LRF) blev afdækket. Der blev fundet 5,2 LRF pr. beboer ± 2,8. Farmaceuter og plejepersonale sendte ændringsforslag vedrørende beboernes lægemiddelbehandling til almen praksis. 60 % af ændringsforslagene blev vurderet som relevante eller meget relevante af lægerne. Kortsigtede effekter 8 af 18 lægemiddelindikatorer inden for psykofarmaka, smertebehandling, antidiabetika samt generelle indikatorer blev rykket i en positiv retning. Der blev identificeret 163 LRF vedrørende risikosituationslægemidler (lægemidler involverede i utilsigtede hændelser). 122 ændringsforslag blev formidlet til læge, 45 % heraf blev accepterede. 8

10 Konklusion og læringspointer Konklusion Der blev gennemført 190 medicinomsorg på plejehjemsbeboere i København og Horsens. Der blev identificeret gns. 5,2 lægemiddelrelaterede fund blandt plejehjemsbeboerne, som ikke tidligere har været identificeret, hvoraf 75 % blev forelagt læge. Af de besvarelser, der blev modtaget fra lægen, viste det sig, at 48 % af ændringsforslagene blev accepteret. 60 % af henvendelserne til almen praksis blev vurderet som relevante eller meget relevante. De største acceptrater sås ved ændringsforslag vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende NSAID, blodfortyndende medicin og antidepressiva. Acceptraterne var på hhv. 86 %, 50 % og 47 %. Der blev udviklet lokale samarbejdsmodeller mellem parterne på medicinområdet (plejehjem, apotek og almen praksis). Farmaceuten blev identificeret som en god samarbejdspartner og en ressource af plejepersonalet. Der var variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. Erkendelse af behov for samarbejde, ledelsesopbakning både på apotek og på plejehjem, styrket indsats i forhold til etablering af samarbejde og opbygning af dialog mellem samarbejdsparterne er vigtige faktorer i den forbindelse. Det synes vigtigt, at der løbende arbejdes med samarbejdet og kommunikationen mellem parterne for at opnå et godt samarbejde om medicinomsorg, herunder at afstemme forventninger til hinanden og følge op, når det går skævt. Det er vigtigt, at plejepersonalet bidrager med deres omsorgsmæssige viden om beboeren for, at ændringsforslagene kan blive mere kvalificerede. Læringspointer Behovsafdækning på plejehjem er afgørende for at levere en ydelse, der opleves relevant. Det er væsentligt at undersøge, hvilke behov de enkelte plejehjem har, og være lydhør over for dette. Ledelsesopbakning er en forudsætning for organisatorisk forankring af ydelser. Kommunikation om samarbejdet er afgørende for en succesfuld implementering, specielt når der opstår problemer. Der er flere behandlere, der ordinerer medicin til ældre plejehjemsbeboere. Eventuelle ændringsforslag, der vedrører et lægemiddel, som er ordineret af en anden læge end den, apoteket/plejehjemmet henvender sig til, vil betyde, at forslaget ikke accepteres. Det vil påvirke acceptraten. En kliniskfarmaciydelse indeholdende kompetenceløft af personale, kvalitetssikring af medicineringsrutiner og medicinomsorg, har i andre projekter vist en øget effekt og fastholdelse af intern kompetence om medicin på plejehjemmet. 9

11 Kapitel 2 - Baggrund Ældre beboere på plejehjem er oftest medicinbrugere, og mange er polyfarmacipatienter, hvilket betyder, at de er i behandling med flere lægemidler. Der er i de senere år dokumenteret betydelige problemer med kvaliteten af lægemiddelanvendelsen for ældre i behandling med flere lægemidler. Hos ældre beboere, der medicineres med støtte fra plejehjem, er der ligeledes dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen, både generelt og for særlige patient- og lægemiddelgrupper. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer ved lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af teknologier til bedre lægemiddelanvendelse, fx Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM), dosisdispensering og interaktionskontrol. Et projekt om farmaceutisk omsorg til ældre, selvhjulpne polyfarmacipatienter omfattende bl.a. medicingennemgang og brug af medicinprofiler har således vist positive effekter både med hensyn til helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser. En afprøvning af Farmaceutisk Rådgivning på et plejehjem har vist, at Farmaceutisk Rådgivning til plejehjemmet kan bidrage til kvalitetsudvikling. Der blev givet undervisning samt udviklet og implementeret et kvalitetssikringssystem til medicinhåndtering, som plejehjemspersonalet var tilfreds med, ligesom en farmaceutisk medicingennemgang blev afprøvet. Evalueringen viste, at farmaceuten identificerede et antal lægemiddelrelaterede fund, som ikke allerede var blevet identificeret på plejehjemmet. En anbefaling fra projektet var, at der bør udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede fund. Tilsvarende undersøgelser af klinisk farmaci til plejehjem er i større omfang gennemført i andre lande 1. Der er derfor behov for at udvikle løsningsmodeller, der er mere robuste og bæredygtige, og som skaber værdi for beboerne. Herved forstås modeller, som er realistisk implementerbare i praksis til effektivt at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse, og som kan opfange problemer og sikre den mest rationelle behandling for beboere og samfund. I dette projekt er der bygget videre på erfaringer gjort i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem, hvor der blandt andet blev arbejdet med udviklingen af ydelsen Medicinomsorg. Formålet med ydelsen var at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse hos ældre beboere på plejehjem og i hjemmepleje samt sikre, at der blev opfanget problemer og implementeret relevante løsninger for beboere og samfund. Projektet blev afprøvet i Hillerød Kommune og på Plejehjemmet Ørbygaard i Rødovre Kommune 2,3. Medicinomsorg blev defineret i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem som en gennemgang af beboerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteket 2. Efterfølgende kan beboerens praktiserende læge tage stilling til, om der skal gennemføres en lægelig medicingennemgang, dels med observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale, dels med anbefalinger fra en klinisk farmaceutisk gennemgang gennemført på apotek som grundlag. Fokus på medicinomsorg og samarbejdsmodeller På ovenstående baggrund blev det vurderet hensigtsmæssigt at afprøve en model, hvor der i samarbejde mellem farmaceut og det medicinansvarlige plejepersonale drages omsorg for de ældre beboeres medicin, og hvor beboernes praktiserende læge blev inddraget ved lægemiddelrelaterede fund, som krævede hans/hendes vurdering. Samarbejdsmodellen skulle samlet sikre, at ældre beboere, som vurderes at have behov for medicinomsorg og -sanering, blev identificeret, og at medicinomsorgen blev implementeret. Modellen skulle således understøtte lægens implementering af medicingennemgang i form af observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale og anbefalinger fra den gennemførte 10

12 medicinomsorg. Samarbejdsmodellen skulle udvikles i flere versioner, så disse blev tilpasset de lokale forhold. 2.1 Formål og delmål Formålet med projektet var at udvikle og teste modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet; almen praksis, plejehjem og apotek. Projektets delmål: at udvikle og implementere konkrete, lokale samarbejdsmodeller mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge vedrørende medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede fund at gennemføre en evaluering, som belyser modellernes implementerbarhed og deres evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger. Problemstillinger: Projektets evaluering skulle svare på følgende spørgsmål: A. Evaluering af interventionens implementerbarhed I hvilket omfang kan den afprøvede, overordnede samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg gennemføres i praksis, og med hvilket ressourceforbrug? B. Evaluering af interventionens effekt Hvordan kan samarbejdsmodellen vedrørende medicinomsorg påvirke lægemiddelanvendelse samt personaletilfredshed? 2.2 Organisering Projektet blev gennemført i et samarbejde mellem Københavns Kommune og Danmarks Apotekerforening. Projektledelse og -styring blev henlagt til Danmarks Apotekerforening. Pharmakon fik dog ansvar for udvalgte delelementer. Der blev anvendt løbende statusrapportering samt projektmødereferater til sikring af projektets fremdrift. Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet blev forestået af en styregruppe bestående af: Sundhedsfaglig chef, Danmarks Apotekerforening (Projektansvarlig) Indtil april 2010: Lotte Fonnesbæk, cand.pharm. Fra april 2010: Birthe Søndergaard, cand.pharm., ph.d. Sundhedschef, Københavns Kommune Jens Egsgaard Souschef, Københavns Kommune Jessie Kjærsgaard Joan Agine, Sundhedsfaglig specialkonsulent, Københavns Kommune Hanne Herborg, Udviklingschef, cand.pharm., Pharmakon Charlotte Rossing, Afdelingsleder, cand.pharm., ph.d., Pharmakon. Følgende konsulenter blev tilknyttet projektet: Mie Riise, cand.pharm., Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening Karen Pedersen, cand.pharm., Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening. Der blev nedsat en arbejdsgruppe pr. kommune, der forestod den daglige drift af projektet i afprøvningsperioden. Medlemmer af arbejdsgruppen i Horsens: Elin Kappelgård, Områdeleder, Plejecenter Lindehøj Anni Hansen, Ass. Områdeleder, Præsthøjgården Vibeke Dengsø, Apoteker, Horsens Løve Apotek 11

13 Karen Pedersen, Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening. Medlemmer af arbejdsgruppen København: Karina Bæk, Kvalitetskoordinator og udviklingssygeplejerske, Plejecentret Hørgården Joan Agine, Specialkonsulent, Københavns Kommune Mette Olsen, Leder, Peder Lykke Centret Jørn Sparre, Praktiserende læge Mikkel Nørreslet, Souschef, Sønderbro Apotek Charlotte Rossing, Afdelingsleder, Pharmakon Kirsten Pultz, Projektkoordinator, Pharmakon Mie Riise, Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening. 2.3 Finansiering og anmeldelser Projektet blev finansieret af Apotekerfonden af Projektet blev anmeldt til Datatilsynet. I projektperioden blev der udleveret borgerinformation om projektet og indsamlet samtykker for de inkluderede beboere, herunder samtykke til apotekernes brug af PEM (den Personlige Elektroniske Medicinprofil) 1. I projektperioden blev lægemiddeldata og helbredsoplysninger om beboerne indhentet. Endvidere blev der trukket PEM på beboerne fra apotekerne for, at disse kunne få et overblik over, hvilke lægemidler de inkluderede beboere fik fra apoteket. 1 PEM er den Personlige Elektroniske Medicinprofil. Den Personlig Elektronisk Medicinprofil er en oversigt, der findes på internettet, over den medicin, som borgeren køber på apoteket. Den omfatter oplysninger bl.a. om, hvilken medicin er købt hvornår. Listen går 2 år tilbage. 12

14 Kapitel 3 - Design og enheder 3.1 Design Projektet var et implementeringsprojekt, hvilket vil sige, at interventionen i projektet blev løbende udviklet og tilpasset de forskellige kontekster. I projektet blev lokale modeller for samarbejde mellem apotek, plejehjem og almen praksis om ydelsen Medicinomsorg udviklet og afprøvet. Formålet med at bruge dette design var at opnå den bedst mulige læring og optimering af samarbejdsmodellerne angående ydelsen. Virkningsevaluering (Realistic Evaluation) 4,5 blev benyttet som analysemetode til at samle projektets resultater og anskue sammenhængen mellem aktiviteter, præstationer og de kortsigtede virkninger af samarbejdsmodellerne vedrørende ydelsen i de forskellige settings. Ved projektstart blev der gennemført et kompetenceløft for farmaceuter og plejepersonale i forhold til levering af medicinomsorg. I København blev der afholdt workshopper, hvor alle parter blev inviteret for at bidrage til en lokal samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg, herunder aftaler om kommunikation med almen praksis. Disse workshopper blev afholdt lokalt på plejehjemmene, hvor apotek, almen praksis og medicinansvarligt personale deltog. I Horsens Kommune valgte apoteket og kommunen sammen at aflægge besøg til alle berørte lægepraksis i kommunen, dels for at præsentere projektet, dels for at aftale det videre samarbejde. Ovennævnte tiltag samt andre tiltag angående etablering af lokale samarbejdsmodeller er beskrevet i detaljer i Kapitel 4, punkt 4.3 (Udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller). Til vurdering af implementerbarhed blev følgende data indsamlet: registreringer fra apotek og plejehjem om lægemiddelrelaterede fund, anbefalede interventioner, henvendelser til praktiserende læge, lægemiddelændringer implementeret af læge, medicingennemgange gennemført af læge som resultat af medicinomsorg samt tidsforbrug. Desuden blev der indsamlet data ved projektets afslutning vedrørende tilfredshed blandt plejepersonale, farmaceuter og praktiserende læger. Ud over udvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller angående medicinomsorg indgik en undersøgelse af de kortsigtede virkninger af interventionen som led i projektet. Der blev derfor indsamlet data vedrørende de inkluderede beboeres lægemiddelanvendelse ved start og slut. Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der benyttet en række lægemiddelindikatorer 2. Lægemiddelindikatorerne blev udviklet og afprøvet i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem 2. Afprøvningen forløb over 12 måneder (maj maj 2011) i Horsens og 17 måneder (dec maj 2011) i København. Evalueringsspørgsmålene kan opdeles på vurdering af implementerbarhed og effekt. Resultaterne er opgjort for inkluderede beboere fra Københavns Kommune, Horsens Kommune samt for den samlede population. 2 Lægemiddelindikatorer er defineret som målbare variable, som der er evidens for eller konsensus om, og som er anvendelige til at fastlægge graden af kvaliteten og dermed ændringer i kvaliteten af lægemiddelordinationerne 13

15 Datakilde Indsamlingstidspunkt Implementerbarhed Lægemiddelopfølgning Antal og art af identificerede lægemiddelrelaterede fund Antal medicinomsorg Antal og art af anbefalede interventioner Antal og art af henvendelser til læge Antal ændringer implementeret Antal medicingennemgang gennemført i almenpraksis Tidsforbrug Plejehjem Apotek Læge Effekt Registreringer fra apotek og plejehjem Indberetningsskema Løbende Løbende Lægemiddelanvendelse Rationelt lægemiddelforbrug Forbedret medicinering Personaletilfredshed Plejehjem Apotek Læge PEM Medicinlister fra plejehjem Ekspeditionsdata fra apotek Fokusgrupper Spørgeskemaer Tabel 1 Evalueringsparametre, kilder og indsamlingstidspunkt Start og slut Slut 3.2 Enheder For at udvikle og afprøve samarbejdsmodellerne angående ydelsen blev følgende plejeenheder og apoteker inkluderet: Plejeenheder: Horsens Kommune: Plejecenter Lindehøj og Præsthøjgården Københavns Kommune: Plejecentret Hørgården og Peder Lykke Centret Apoteker: Horsens: Horsens Løve Apotek, Horsens Svane Apotek og Horsens Søndergades Apotek København: København Sønderbro Apotek Desuden var lægepraksis i de to kommuner blevet inviteret til at være en del af samarbejdsmodellen og have indflydelse herpå. Der var opstillet et mål for antal inkluderede beboere i Horsens på 100 og i København på 200 beboere. De skulle være over 65 år, bruge flere lægemidler (3+) og være i behandling med mindst et lægemiddel inden for de udvalgte lægemiddelgrupper psykofarmaka og analgetika. Der blev inkluderet 266 beboere. Repræsentanter fra kommunerne, Danmarks Apotekerforening (DA) samt forskere fra Pharmakon deltog i arbejdsgrupper, som havde det formål at støtte implementeringen af de lokale samarbejdsmodeller. 14

16 Kapitel 4: Resultater I dette afsnit præsenteres resultaterne af projektet: Afprøvning og implementering af medicinomsorg (MO) og udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller. Resultaterne fra afprøvning og implementering af medicinomsorg præsenteres først, da der her præsenteres viden om den ydelse samarbejdsmodellerne omhandler. Som led i evalueringen af projektet blev der foretaget effektundersøgelse af lægemiddelanvendelsen ved brug af lægemiddelindikatorer. Resultaterne herfra præsenteres sammen med resultater af en ekstra analyse af, hvorvidt alvorlighedsgraden af de lægemidler, der stod bag de lægemiddelrelaterede fund, spillede en rolle i forhold til, hvorvidt de bliver accepteret i almen praksis. Hertil blev brugt en rapport udgivet af lægemiddelstyrelsen om risikosituationslægemidler Virkningsevaluering Virkningsevaluering blev anvendt som evalueringsmetode. I Bilag 3 (Virkningsevalueringsskema) blev der opstillet en programteori for hver aktivitet i projektet. Antagelser om aktiviteternes virkningsmekanismer blev beskrevet sammen med evaluering af aktiviteterne, herunder deres implementerbarhed og kortsigtede virkninger. Fremstillingen gør det tydeligt, hvordan aktiviteterne var indbyrdes afhængige, og hvordan den målte effekt ved projektafslutning var effekten af de samlede aktiviteter. Forskellige barrierer og facilitatorer for de enkelte aktiviteter fremgår også. Nedenstående figur giver et samlet billede af de ressourcer, der var tilgængelige i projektet, hvilke aktiviteter, der blev afprøvet samt implementerbarheden af aktiviteterne og de kortsigtede virkninger. 15

17 Problem Formål Ældre beboere i behandling med megen medicin, hvor der ikke systematisk ses på den samlede medicinering. Mangelfuld samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede fund Udvikling og afprøvning af modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet Ressourcer Aktiviteter Præstationer Kortsigtet virkning Apoteksfarmaceuter Plejehjemsledelse Almenpraktiserende læger Plejehjemspersonale Kommunale medarbejdere med ansvar for området Danmarks Apotekerforening (DA) Pharmakon Samarbejdsmodel (Horsens) Besøg i almen praksis Introduktion af projektet Aftaler om kommunikation Arbejdsgruppemøder Gennemførte medicinomsorg (MO), dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/ plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Samarbejdsmodel (København) Workshopper Forventningsafstemning og aftaler om kommunikation Arbejdsgruppemøder (København) Gennemførte MO, dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/ plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Medicinomsorg Kompetenceløft og træning af ydelse til farmaceuter Introduktion og træning af ydelse til plejepersonale Ydelsen MO Implementeringsstøtte. Horsens: 13 besøg i almen praksis Arbejdsgruppemøder (4) 2 plejehjemsledere, 1 apoteker samt 1 repr. fra DA deltog. København: Workshopper : 1 pr. pleje-hjem Arbejdsgruppemøder (4) 1 repr. fra kommunen, apotekets souschef, 1 repr. fra plejehjem, 1 læge samt 1 repr. fra DA deltog. Deltagere i kompetenceløftet Horsens: 4 farmaceuter, 1 apoteker, personale fra plejehjem. København: 5 farmaceuter, personale fra plejehjem Farmaceuters tilfredshed med kompetenceløftet: København: 5,0 (skala 1-5) Horsens: 4,8 (skala 1-5). 190 MO gennemført. 990 lægemiddelrelaterede fund (LRF) afdækket. 5,2 LRF pr. beboer ± 2,8. 75 % af ændringsforslagene blev formidlet til læge. 48 % blev accepterede. 60 % af ændringsforslagene var relevante eller meget relevante Farmaceuten blev identificeret som en god samarbejdspartner og en ressource af plejepersonalet. Der var stor variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. 8 af 18 lægemiddelindikatorer inden for psykofarmaka, smertebehandling, antidiabetika samt generelle indikatorer blev rykket i en positiv retning. Der blev identificeret 163 LRF vedrørende risikosituationslægemidler (lægemidler involverede i utilsigtede hændelser). 122 ændringsforslag blev formidlet til læge, 45 % heraf blev accepteret. Medvirkende faktorer i kontekst Lægerne var midt i overenskomstforhandlinger i projektforløbet, og mange læger afslog derfor at gøre andet end at modtage patienter. Ledelsesopbakning (plejehjem og apotek), ressourcer, ejerskab i forhold til projekt, lydhørhed over for samarbejdspartnere. Organisation på plejehjem og apotek, forskellige holdninger, forskellige behandlingstraditioner. Figur 1: Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den kortsigtede virkning af aktiviteterne i projektet 16

18 4.2 Afprøvning og implementering af medicinomsorg Kompetenceløft for farmaceuter og plejehjem Formålet med kompetenceløftet Kompetenceløftet blev designet med det formål at: udbygge og opdatere farmaceuternes faglige viden i forhold til farmaceutisk omsorg, medicinsk behandling inden for projektets sygdoms- og lægemiddelgrupper samt generel farmakoterapi i forhold til ældre træne farmaceuterne i brug af behandlingsguidelines træne farmaceuterne i brug af ydelsens manual udbygge farmaceuternes viden inden for kommunikation og samarbejde give farmaceuterne en forståelse af plejehjemskontekst. Plejepersonalet fik et kompetenceløft inden for kommunikation og samarbejde og forståelse for de problemstillinger, farmaceuterne finder i forhold til beboernes medicinering. De fik også trænet ydelsen. Beskrivelse af kompetenceløftet I København blev der afholdt 5 (3+1+1) dages kompetenceløft inden projektstart. De første to dage bød på en introduktion af projektet, en gennemgang af farmaceutisk omsorg samt en opdatering af viden om psykofarmaka og smertestillende midler. Farmaceuterne fik desuden mulighed for at træne medicingennemgang ud fra fiktive cases. Plejepersonalet deltog på den tredje dag. Det gav mulighed for, at farmaceuterne og plejepersonale kunne sætte ansigt på hinanden, drøfte problemer i medicinhåndtering og medicinering samt lave konkrete aftaler om videre samarbejde i projektet og muligheder for inddragelse af beboernes praktiserende læger. Desuden fik plejepersonale og farmaceuter mulighed for at træne MO sammen ud fra cases. Farmaceuterne blev sendt hjem med to opgaver: dels at gennemføre MO på 1-2 beboere, dels at aflægge et studiebesøg hos en lægepraksis, som skulle deltage i projektet. Formålet med studiebesøget var at lave aftaler vedrørende kommunikation i forbindelse med MO. Kommunikationsaftaler kunne omhandle, hvilken information lægen ønskede, og i hvilken form, hvem der skulle kommunikere med læge (plejepersonale eller farmaceut), og hvordan farmaceuten kunne følge op på effekten af et eventuelt ændringsforslag i medicineringen af beboerne. Efter en periode på omkring 2 måneder blev der afholdt et endagskompetenceløft med udgangspunkt i de erfaringer, farmaceuterne havde tilegnet sig. Fokus var på kommunikation både med praktiserende læger og med plejepersonale. På den femte og sidste dag af kompetenceløftet var der fokus på dokumentation og registrering, samt på hvordan beboeren blev afsluttet. Her blev der desuden aftalt muligheder for støtte fra kredskonsulenten samt Pharmakon i løbet af projektforløbet. I Horsens blev der afholdt et komprimeret forløb på i alt 3 dage. Farmaceuterne i Horsens blev undervist i alle ovennævnte elementer; dog blev træningen i medicingennemgang i større grad pålagt farmaceuterne selv. Implementerbarhed af kompetenceløftet I København deltog 5 farmaceuter i kompetenceløftets fem dage. 7 fra plejehjemspersonale deltog fra det ene plejehjem, og 4 fra det andet, samt 2 repræsentanter fra Københavns Kommune i kompetenceløftets tredje dag. Kompetenceløftet blev evalueret til 5 (på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget godt) af 3 farmaceuter. 17

19 I Horsens deltog 4 farmaceuter samt en apoteker i kompetenceløftets to første dage; herudover deltog 7 plejepersonale på den tredje dag. De første 2 dage af kompetenceløftet blev evalueret til 4,8 af alle 4 farmaceuter og apotekeren. Den anden del af kompetenceløftet, hvor plejepersonalet også deltog, blev evalueret til 4,7 af 12 deltagere Ydelsen medicinomsorg Formålet med medicinomsorg Beboere med behov for ydelsen blev identificeret ved MO. Deres medicinering blev gennemgået systematisk, og der blev identificeret lægemiddelrelaterede fund (LRF). Plejepersonale og apotek skulle herefter drøfte løsninger af de LRF og eventuelt aftale, til hvem og hvordan de skulle formidle ændringsforslag angående beboernes medicin til praktiserende læge. Hvis der skulle foretages ændringer, blev der fulgt op på resultatet af disse. Beskrivelse af medicinomsorg Medicinomsorg defineres som en gennemgang af beboerens medicinering på basis af PEM, plejehjemmets medicinlister og en medicindialog i et samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteksfarmaceuten. Gennemgang af beboerens medicinering var baseret på ydelsen Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen. Implementerbarhed af medicinomsorg I alt havde 266 beboere givet samtykke til at modtage MO i København og 91 i Horsens. De havde en gennemsnitsalder på 81 år. Plejehjem København Plejehjem Horsens Antal beboere inkluderet Alder - min. - max. - gennemsnit ± std.afv ,4 ± 8, ,1 ± 9,7 I alt ,9±9,00 Køn - kvinder - mænd 122 (70) 3 53 (30) 69 (76) 22 (24) 191 (72) 75 (28) Antal medicinomsorg 118 (67) 72 (79) 190 (71) Antal dødsfald 29 (17) 10 (11) 39 (15) Tabel 2 Beskrivelse af populationen De inkluderede beboere havde i gennemsnit 8,6 lægemidler ved projektstart. Der var 4 beboere, der ikke opfyldte inklusionskriteriet om at være i behandling med 3 lægemidler eller derover. Disse indgik dog som en del af populationen. Beboerne i Horsens var i behandling med flere lægemidler. Antal lægemidler pr. beboer - min. - max. Gennemsnit ± std. afv Tabel 3 Antal lægemidler ved projektstart Plejehjem København ,11 ± 3,3 Plejehjem Horsens ,4 ± 3,1 I alt ,6 ± 3,3 3 Tallene i parentes angiver procent i forhold til gruppen (dvs. hhv. København, Horsens og i alt) 18

20 Ved 51 % af de MO, der blev gennemført i København (n=66) 4, var medicinafstemning en del af datagrundlaget. Ved ingen af de MO gennemført i Horsens var medicinafstemning en del af datagrundlaget. Hos de i alt 190 beboere, der fik MO var der i gennemsnit 5,2 LRF pr. beboer. Hos de 184 beboere, der havde en eller flere LRF, havde de i gennemsnit 5,4 LRF. Der blev identificeret flere LRF i København end i Horsens. Antal lægemiddelrelaterede fund pr. beboer Antal beboere, der har fået MO Antal beboere, der har et eller flere LRF - min. - max. - gennemsnit Tabel 4 Antal lægemiddelrelaterede fund Plejehjem København Plejehjem Horsens I alt n=118 n=72 n=190 n= ,8 ± 2,7 n= ,7 ± 2,5 n= ,4 ± 2,7 For at få et tydeligere billede af, hvordan LRF er fordelt mellem beboerne i hhv. København, Horsens og samlet, blev opgørelsen i nedenstående figur lavet Antal borgere (total) Antal borgere (KBH) Antal borgere (Horsens) Figur 2 Antal lægemiddelrelaterede fund fordelt på antal beboere Her kan det ses, at antal LRF er nogenlunde normalfordelt i København, mens det ikke er helt tilfældet i Horsens. I nedenstående tabel er de forskellige LRF opdelt efter type. De tre mest hyppige typer indenfor hver gruppe er markeret. LRF vedrørende dobbeltmedicinering, problemer som resultat af substitution og problemer som resultat af dosisdispensering blev samlet under andet, da der kun var tale om 6 LRF eller derunder for hver af de nævnte kategorier udgør 51 % af antal besvarelser (besvarelsesprocent: 73) 19

21 Lægemiddelrelateret Antal Procent Antal Procent Antal Procent fund Total Total Kbh. Kbh. Horsens Horsens Ubehandlet indikation , , ,7 Uhensigtsmæssigt , , ,0 præparatvalg Uhensigtsmæssig 31 3,1 26 3,8 5 1,6 anvendelse Dobbelt-medicinering 28 2,8 20 2,9 8 2,6 Underdosering 91 9,2 42 6, ,7 Overdosering 54 5,5 35 5,2 19 6,1 Bivirkninger ,2 62 9, ,1 Interaktioner 27 2,7 8 1,2 19 6,1 Medicinering uden , ,1 21 6,7 begrundet indikation Andet , ,9 17 5,5 Total Tabel 5 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på typer af fund I Horsens var de fundne LRF typisk forbundet med bivirkninger, uhensigtsmæssigt præparatvalg og ubehandlet indikation. I København var de fundne LRF typisk forbundet med ubegrundede indikationer, uhensigtsmæssigt præparatvalg samt ubehandlede indikationer. I nedenstående tabel er opgjort de lægemiddelgrupper, som oftest er forbundet med LRF. I Horsens var antidepressiva årsag til 15,4 % af det samlede antal LRF; i København var calcium + D-vitamin årsag til 10,2 % af det samlede antal fundne LRF. Lægemiddelgruppe Procent samlet LRF (samlet) n=990 Procent samlet LRF i København n=678 Procent samlet LRF i Horsens n=312 Antidepressiva 10,5 8,3 15,4 Calcium+ D vitamin 7,3 10,2 1,0 Andre stillende og 5,6 6,0 4,5 febernedsættende midler (herunder ASA) Blodfortyndende medicin 4,7 6,5 1,0 Opioider 4,3 5,3 2,2 High-ceiling diuretika 3,6 3,5 3.8 Midler mod mavesår og 3,5 4,0 2,6 reflux Antipsykotika 3,5 3,1 4,5 Sove- og beroligende midler 3,5 3,5 3,5 Midler mod demens 3,3 4,3 1,3 Tabel 6 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på lægemiddelgrupper angivet som procenter af totalt antal samlede LRF i hhv. København og Horsens For at give et tydeligere billede af, hvad det er for nogle LRF, er der lavet en opgørelse over de hyppigste LRF som et kryds mellem type og lægemiddelgruppe. De mest hyppige (antal over 10) er markeret i nedenstående tabel. 20

22 Andet Medicinering uden begrundet indikation Interaktioner Bivirkninger Overdosering Underdosering Uhensigtsmæssig anvendelse Uhensigtsmæssigt præparatvalg Ubehandlet indikation Antidepressiva Calcium + D vitamin Andre smertestillende og febernedsættende Blodfortyndende medicin Opioider High-ceiling diuretika Midler mod mavesår og reflux Antipsykotika Sovemedicin og beroligende medicin Midler mod demens Angstdæmpende medicin Tabel 7 De hyppigst fundne lægemiddelrelaterede fund fordelt på type og lægemiddelgruppe Der blev fundet 41 beboere, der led af bivirkninger af antidepressiva; 23 beboere, der var i behandling med et uhensigtsmæssigt præparat, og 13 beboere, der var i behandling med antidepressiva, uden at der er begrundet indikation herfor. En stor del af de LRF, der er forbundet med calcium + D-vitamin var klassificeret under Andet. Derfor blev data vedrørende calcium + D-vitamin omkodet, således at alle LRF forbundet med calcium + D-vitamin blev analyseret og klassificeret på ny. Det viste sig, at der generelt var tale om mange beboere, der ikke var i behandling med calcium + D-vitamin, eller var i behandling med et uhensigtsmæssigt præparat. For de fleste LRF forbundet med analgetika (herunder paracetamol) gjaldt, at der for nogle beboere ikke var en begrundet indikation, og at der hos andre beboere var tale om underdosering. En del beboere var i behandling med blodfortyndende medicin, uden at der var indikation herfor, mens der var en del andre beboere, som havde indikation, men ikke var i behandling. 21

23 Antidepressiva Bivirkninger 41 Uhensigtsmæssigt præparatvalg Medicinering uden begrundet indikation Ubehandlet indikation Underdosering Overdosering 5 Uhensigtsmæssig anvendelse Interaktioner Figur 3 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler antidepressiva, fordelt på typer af fund Blodfortyndende medicin Ubehandlet indikation Medicinering uden begrundet indikation Uhensigtsmæssigt præparatvalg Overdosering 4 Underdosering 2 Interaktioner 1 Bivirkninger Uhensigtsmæssig anvendelse 0 0 Andet Figur 4 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler blodfortyndende medicin, fordelt på typer af fund Udpluk af historier fra medicinomsorg For at belyse, hvad der lå bag de forskellige LRF og give et billede af, hvilken betydning de havde haft for den enkelte beboer, er der i det følgende beskrevet nogle cases. I casene er det også beskrevet, hvilke ændringsforslag blev formidlet til læge, og hvilke blev accepteret. 22

24 Case 1 En kvindelig beboer på 96 år led af forhøjet blodtryk, nyresygdom med væskeophobninger i benene. Hun led af træthed og kunne ikke sove ordentligt. Ved MO besluttede plejepersonalet og farmaceuten at kontakte beboerens praktiserende læge. Det blev foreslået at seponere Alopam, da Alopam ikke længere virkede angstdæmpende. Beboeren havde været i behandling med det siden Ud over at Alopam ingen effekt havde på beboerens angst, gav det hende træthed, som er en almindelig bivirkning ved Alopam. Det blev også foreslået at seponere eller revurdere behandlingen med Mirtazapin. Beboeren var overvægtig, og vægtøgning er en almindelig bivirkning ved Mirtazapin. Desuden var der intet tegn på depression. Derudover var hun i behandling med Omeprazol (mod mavesår) og Primperan (kvalmestillende) uden at have længere behov for det. Det blev begge forslået seponeret. Primperan blev forslået evt. givet som medicin ved behov. Lægen skrev tilbage, at forslagene var relevante, men at det ville være vanskeligt at ændre medicineringen på den måde, da det i det store hele virkede fint. Han skrev, at Mirtazapin var ordineret som smertestillende og ikke mod depression. Han valgte at seponere Omeprazol og at ordinere Primperan som medicin ved behov. Han valgte ikke at gøre noget ved Alopam. Case 2 En mandlig beboer på 79 år havde diagnoserne type 2-diabetes, forhøjet blodtryk, mani og kræft i tyndtarm. Han havde et stort forbrug af alkohol. Ved MO blev hans blodtryk og blodsukker vurderet som tilfredsstillende. Farmaceuten vurderede dog, at der burde tillægges Hjertemagnyl 75 mg til hans behandling efter anbefalingerne. Hjertemagnyl har en forebyggende effekt på blodprop i hjertet hos type 2-diabetikere. Beboeren var i fast behandling med Furix, som gives ved væskeophobning eller symptomer på kredsløbsgener. Plejepersonalet var sikre på, at beboeren ikke havde symptomer af denne art. Plejepersonalet og farmaceuten blev enige om, at farmaceuten skulle tage kontakt til lægen. Det viste sig ved en telefonsamtale mellem beboerens læge og farmaceuten, at Furix var ordineret i forbindelse med en indlæggelse. Lægen seponerede Furix og supplerede beboerens behandling med Hjertemagnyl 75 mg. Da beboeren havde et stort forbrug af alkohol, forslog farmaceuten lægen at ordinere tilskud af B- combin Forte og Thiamin 300 mg daglig sammen med Unikalk Forte. De blev også tillagt beboerens behandling. 23

25 Case 3 En kvindelig beboer på 89 år led af forhøjet blodtryk og slidgigt i knæene. Hun havde smerter i benene, som var mere udtalte om natten. Hun var i behandling med Diclofenac (NSAID). Ved MO blev farmaceut og plejepersonale enige om at kontakte lægen for at foreslå seponering af Diclofenac, da den er forbundet med risiko for udvikling af mavesår og tilsyneladende ikke virkede optimalt. I stedet blev det foreslået at ordinere en retard-formulering af paracetamol som basisbehandling samt at skifte indtagelsestidspunkt af tramadol (syntetisk opioid) til natten, for at afhjælpe de natlige smerter. Lægen syntes, at henvisningen var relevant, og valgte at acceptere 3 af i alt 13 forslag om medicinændring. De tre accepterede forslag var at revurdere og seponere Risperdal (antipsykotika), at skifte til retard-formulering af paracetamol og skifte indtagelsestidspunkt af tramadol til natten. De afviste forslag var bl.a. at revurdere behandlingen med blodtryksmedicin, at revurdere og evt. seponere Lysantin (antiparkinson-middel) og Citalopram (antidepressiva, SSRI). Case 4 En mandlig beboer på 91 år led af hjerteinsufficiens, apopleksi og psykose. Han var blevet sat i antipsykotisk behandling med Seroquel i 2009 og havde taget den siden uden revurdering. Ved MO besluttede farmaceuten og plejepersonalet, at plejepersonalet skulle kontakte lægen for at foreslå seponering af Seroquel, da plejepersonalet ikke syntes, at beboeren udviste symptomer på sindslidelse. Den dosis af Seroquel, som beboeren tog, var desuden under den terapeutiske, og det var derfor ikke sikkert, at den havde nogen effekt. Lægen valgte ikke at acceptere forslaget. Plejepersonalet forklarede afslaget med, at mange af disse behandlinger blev ordineret af psykiater og ikke af praktiserende læge. 2 af i alt 6 forelagte forslag blev dog accepteret. Et af de accepterede forslag omhandlede, at beboeren både var i fast behandling med Alopam (angstdæmpende benzodiazepin) og havde Alopam stående på listen over medicin ved behov. Lægen blev foreslået at slette den fra listen over medicin ved behov af frygt for dobbeltmedicinering. Det andet accepterede forslag var at seponere Cetirizin (antihistamin mod allergi), da der ingen symptomer var herpå. Case 5 En kvindelig beboer på 83 år led af forhøjet blodtryk, apopleksi og depression. Hendes blodtryk blev behandlet med Diural og Kaleorid og blev sidst målt til 160/84. Ved MO besluttede farmaceut og plejepersonale at kontakte lægen og foreslå en jævnlig blodtryksmåling i 2-3 uger. Herefter blev det forslået at overveje behandling med en ACE-hæmmer i kombination med thiazid med kaliumklorid. Forslagene blev ikke accepterede. Case 6 En kvindelig beboer på 91 år led af depression, urinsyregigt og kalkmangel. Hun havde smerter specielt ved hoften og var i behandling herfor med Brufen (NSAID). Ved MO blev farmaceuten og plejepersonale enige om at forslå lægen kun at ordinere Brufen ved behov, når der opstod inflammatoriske tilstande og i stedet at ordinere paracetamol i maksimal dosis. Det blev desuden foreslået at ordinere en protonpumpehæmmer til beskyttelse mod mavegener, hvis lægen vurderede det nødvendigt at fortsætte med Brufen. Dette forslag samt 5 andre blev forelagt lægen, men der kom intet svar fra lægen. 24

26 Case 7 En kvindelig beboer på 71 år var i behandling for depression, hjerte-kar-sygdom og smerter. Ved MO blev farmaceut og plejepersonale enige om, at farmaceuten skulle kontakte lægen for at foreslå at seponere Kodimagnyl, idet beboeren samtidigt var i behandling med Hjertemagnyl. Der var derfor tale om dobbeltmedicinering og øget risiko for mave-tarm-bivirkninger. Herudover blev det foreslået at skifte beboerens beroligende medicin fra diazepam til oxazepam, der har kortere halveringstid og derfor vil have kortere sløvende virkning. Til slut blev det foreslået at adskille indtagelsestidspunkt for jern og kalk grundet interaktioner. Lægen accepterede forslaget om at adskille indtagelsestidspunkt af jern og kalk, men afviste de andre forslag. Case 8 En kvindelig beboer på 83 år led af åndenød, hoste og apopleksi. Ved MO blev farmaceuten og plejepersonale enige om at kontakte lægen for at foreslå ordination af Persantin (forebyggende mod apopleksi), revurdering af behandling med Nitrofurantoin (antibiotikum mod urinvejsinfektioner), seponering af Citalopram (antidepressiva af SSRIgruppen), seponering af Microlax (laksantia) da de ifølge personalet ikke var nødvendige. Lægen valgte at acceptere ordination af Persantin og at seponere Citalopram gradvist, men afviste de andre forslag. Case 9 En kvindelig beboer på 86 år led af depression, svimmelhed og kløe. Ved MO blev farmaceuten og plejepersonalet enige om at foreslå lægen at ordinere antihistamin mod kløe, seponere Pacisyn eller skifte til Zolpidem (begge sovemidler af benzodiazepin-typen), da Zolpidem har kortere halveringstid og derfor ville have en sløvende effekt i kortere tid. Det blev desuden foreslået at tjekke serumkalium, da beboeren var i behandling med Furix uden at få Kaleorid samtidigt. Lægen syntes, at alle forslag ikke var så relevante. Case 10 En mandlig beboer på 85 år havde forhøjet blodtryk, depression og epilepsi. Han havde tidligere haft mavesår og apopleksi. Ved MO blev plejepersonalet og farmaceuten enige om at foreslå lægen at seponere Citalopram (antidepressiv). Plejepersonalet syntes, at beboerens depression var mere sæsonbetinget, hvilket kunne afhjælpes ved lysterapi. Desuden blev det foreslået at forenkle doseringen af Persantin (blodfortyndende) og Panodil ved at skifte til depotformuleringer; på den måde kunne beboeren nøjes med at tage dem morgen og aften. Kalk og D-vitamin blev foreslået ordineret, og Pantoprazol (mod mavesår) blev foreslået seponeret, da der ingen behov for det var længere. Lægen vurderede, at forslagene var relevante og de blev alle implementeret. 25

27 Case 11 En kvindelig beboer på 91 år led af depression, træthed og havde synkebesvær. Ved MO besluttede plejepersonalet og farmaceuten, at farmaceuten skulle kontakte lægen for at foreslå en revurdering af kinin-behandlingen. Kinin (gives mod kramper i benene) kunne være årsag til beboerens synkebesvær. Desuden blev det foreslået at flytte doseringen af Citalopram (antidepressiv) til kl. 18, da beboeren led af træthed og kunne sove allerede efter morgenmad. Trætheden kunne være forårsaget af Citalopram. Lægen valgte at seponere Kinin og flytte doseringen af Citalopram til aften. Case 12 En mandlig beboer på 93 år havde diagnoserne forhøjet blodtryk, hjerteinsufficiens og depression. Beboeren havde desuden fået stillet diagnosen apopleksi. Ved MO blev det vurderet, at lægen burde revurdere apopleksibehandlingen, og det blev foreslået at supplere Hjertemagnyl med Persantin Retard, som er standardbehandling for patienter, der har haft apopleksi. Lægen syntes, at forslaget var meget relevant, og beboeren blev sat på Persantin behandling. Case 13 En kvindelig beboer på 70 år led af svimmelhed og kronisk forstoppelse, som hun var i medicinsk behandling for. Ved MO blev det afklaret, at beboeren var blevet sat i morfinbehandling i forbindelse med lårbensbrud et par år tidligere. Det kunne være årsagen til hendes mave-tarm-gener. Derfor blev det foreslået lægen at seponere morfinbehandlingen. Det blev foreslået i stedet at behandle eventuelle smerter med paracetamol. Hun var i behandling med Hjertemagnyl og Pantoprazol uden kendt årsag, og de blev derfor foreslået begge seponeret. Lægen valgte at seponere morfin, Hjertemagnyl og Pantoprazol. Case 14 En kvindelig beboer på 76 år led af uro, diaré og vandladningsbesvær. Ved MO, blev plejepersonalet og farmaceuten enige om, at lægen skulle foreslås at tage blodprøver for at tjekke, om serum-kalium og serum-natrium var normale. Langvarig diaré kan forskyde elektrolytbalancen, og det kan bl.a. medføre træthed og tab af energi. Desuden blev det foreslået at halvere dosis for Hjertemagnyl fra 150 til 75 mg for at forebygge mavegener. Lægen bestilte blodprøver, og det viste sig, at alle blodprøveværdierne var normale. Dosis på Hjertemagnyl blev halveret. Case 15 En kvindelig beboer på 91 år havde diagnoserne hjerteinsufficiens, apopleksi og var tit svimmel og træt. Beboerens blodtryk blev sidst målt til 107/76. Ved MO besluttede farmaceut og plejepersonale at kontakte lægen for at foreslå beboerens blodtryk målt på ny og på baggrund af måleresultatet vurdere, om behandlingen med Persantin og Hjertemagnyl er nødvendig. Beboeren blev sat i behandling tilbage i Lægen valgte ikke at acceptere forslaget, men accepterede et andet forslag om at revurdere og evt. seponere Aricept (middel mod demens), da beboeren havde været i behandling uden revurdering i 2 år. 26

28 I Tabel 8 er henvendelser til praktiserende læge opgjort efter, hvem der tog kontakten - apotek eller plejehjem. Det ser ud til, at plejehjem og apotek tog nogenlunde samme antal kontakter til læge i Horsens, mens det overvejende var plejehjemmet, der tog kontakten i København. Der er stor mangel på dokumentation vedr. netop dette spørgsmål. Der er besvarelsesprocent på 33 % i København, og 62 % i Horsens. Apoteket tager kontakt til læge Plejehjemmet tager kontakt til læge Tabel 8 Henvendelser til praktiserende læger Plejehjem København Plejehjem Horsens I alt 1 (0,8) 5 21 (29) 22 (11) 40 (32) 24 (33) 64 (32) Ændringer, der blev forelagt læge, samt ændringer, der blev accepteret af læge, er opgjort i Tabel 9. Ændringsforslag 606 (89 %) 6 forelagt læge (n LRF=678) Ændringsforslag accepteret af læge Tabel 9 Plejehjem København Plejehjem Horsens I alt 127 (41 %) (n LRF=312) 733 (75 %) (n LRF=990) 167 (46 %) 7 38 (56 %) 205 (48 %) Antal anbefalede ændringsforslag, der blev hhv. forelagt og accepteret af de praktiserende læger Det vil sige, at 75 % af de ændringsforslag, som fremkom ved MO, blev forelagt lægen. Der var besvarelsesprocent på hhv. 60 % i København og 63 % i Horsens. Af de samlede besvarelser viste det sig, at 48 % af ændringsforslagene blev accepteret. Der er større acceptrate i Horsens (56 %) end i København (46 %). De praktiserende læger skulle på en henvisningsblanket vurdere, hvorvidt de ændringsforlag, der blev givet, var relevante. Ændringsforslag er relevant eller meget relevant Tabel 10 Relevans af ændringsforslag Plejehjem København n=56 Plejehjem Horsens n=19 I alt n=75 35 (63) 10 (53) 45 (60) I Tabel 10 ses, at ændringsforslagene blev vurderet af lægerne som relevante eller meget relevante ved 63 % af antal besvarede blanketter i København, og ved 53 % i Horsens. For at se, om det har noget at gøre med, hvem forelagde ændringsforslagene til praktiserende læge, blev der lavet et kryds mellem, hvem kontaktede læge, og relevans af ændringsforslag. Her kan det ses, at 75 % af ændringsforslagene forelagt af farmaceuten blev vurderet som relevante eller meget relevante (6 af 8) mod 49 % af ændringsforslagene forelagt af plejepersonale (18 af 37). Men grundet sparsom dokumentation vedrørende, hvem tog kontakten i København, er tallene for små til at drage en konklusion. En opgørelse af, hvilke forslag blev accepteret af læge, viser at der generelt accepteres forslag om at revurdere behandlingen inden for antidepressiva. 5 Tallene i parentes angiver procent af de samlede besvarelser pr. kommune. Grunden til, det ikke summer til 100 %, er pga. manglende besvarelser 6 Tallene i parentes i den øverste række angiver procent af de samlede besvarelser pr. kommune 7 Tallene i parentes i den nederste række angiver procent af de samlede besvarelser pr. kommune 27

29 Lægemiddelgrupper Antal accepterede Eksempler på accepterede ændringsforslag ændringer Antidepressiva 22 7 forslag om revurdering grundet bivirkninger, 6 forslag om præparatskift, herunder også skift til billigere præparat, 3 forslag om revurdering grundet manglende indikation, og 4 forslag om opstart af behandling Calcium + D-vitamin 21 Forslag om opstart på kalk og D-vitamin Midler mod mavesår og reflux 16 De fleste forslag (9) omhandler seponering eller nedsættelse af dosis i forhold til ældre. 3 omhandler skift til et billigere alternativ Opioider 13 8 forslag om seponering eller revurdering af behandlingen Blodfortyndende medicin 12 3 forslag om seponering, og 6 forslag om behandlingsstart Andre smertestillende og febernedsættende midler (herunder ASA) 12 6 af forslagene omhandler seponering, andre forslag præparatskift, revurdering af smertebehandling, og at sætte beboeren i fastbehandling i stedet for p.n. Midler mod demens 10 8 forslag om revurdering af behandlingen og/eller seponering Tabel 11 De lægemiddelgrupper, hvor der er hyppigst accept af ændringsforslag For at give et billede af, hvor mange ændringsforslag blev forelagt lægen pr. MO, og om det kunne have indflydelse på acceptraten, blev der foretaget en ekstra analyse. Resultatet ses af nedenstående figur. På figuren er data opgjort for 154 MO (manglende besvarelser vedrørende 18 MO, ingen forelagte ændringer for 18 MO). Ved de 154 MO blev der i alt sendt 733 ændringsforslag til læger. De fordeler sig således: Procent MO i forhold til antal ændringsforslag til 3 4 til 5 6 til 7 over 7 Figur 5 Medicinomsorg er fordelt efter antal ændringsforslag og opgjort i procent. Det ses, at ved 62 % af de 154 MO blev der forelagt flere end 3 ændringsforslag pr. MO. Nedenstående figur viser, hvorvidt antallet af ændringsforlag har indflydelse på acceptraten. 28

30 Procent accept til 3 4 til 5 6 til 7 Over syv Figur 6 Procent lægeaccept i forhold til antal ændringsforslag pr. MO. Der er tendens til at jo færre ændringsforslag der sendes til læge pr. MO (pr. henvendelse), desto større sandsynlighed er der for accept af de enkelte forslag. På henvisningsblanketten kunne lægen afkrydse, hvorvidt der efterfølgende blev foretaget en lægelig medicingennemgang på baggrund af oplysninger fra MO. Desuden kunne farmaceuten på apotekets registrering anføre, hvorvidt der blev gennemført en lægelig medicingennemgang for beboeren ud fra oplysninger fra plejepersonalet ved opfølgning på MO. Resultaterne af disse kan ses i Tabel 12. Antal beboere, hvor lægen har vurderet det relevant at gennemføre en lægelig medicingennemgang på baggrund af ydelsen (henvisningsblanketten n=75) Antal beboere, hvor lægen har gennemført medicingennemgang (interventionsregistreringen KBH n=118, Horsens n=72, total n=190) Tabel 12 Plejehjem København Medicingennemgange gennemført af læger Plejehjem Horsens I alt 16 (21 %) 11 (15 %) 27 (36 %) 18 (15 %) 0 (0) 18 (9 %) 29

31 Tidsregistreringer på apotek og plejehjem viser, at der blev brugt gennemsnitligt 82 minutter pr. MO på apotek og 64 minutter på plejehjem. Dokumentationsopgaven lå hos apoteket. Tidsforbrug i minutter n=190 Forberedelse Dialog Dokumentation Apotek Min 10 Max. 90 Gens.28,8 ± 12, ,5 ± 8, ,7 ± 10,4 Plejehjem ,7 ± 9,2 Tabel 13 Tidsforbrug på apotek og plejehjem ,8 ± 15, ,0 ± 2,6 Gennemsnitligt har de praktiserende læger brugt 9,6 minutter (min. = 2, max. = 20) pr. beboer på kommunikationen om beboernes medicin i projektet. 4.3 Udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller Beskrivelse af den overordnede samarbejdsmodel På nedenstående figur er den overordnede samarbejdsmodel vedrørende MO illustreret. Apotekets rolle var at gennemføre MO i samarbejde med plejehjem efter manual for Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmepleje. Apoteket kunne evt. stå for en efterfølgende dialog med læge efter aftale med plejehjem. Apoteket stod desuden for at følge op på de aftaler, der blev lavet. Plejehjemmenes rolle var at identificere ældre i målgruppen for MO, indsamle samtykker, opdatere beboernes medicinoversigter, således at de blev opdateret i forhold til receptmedicin, håndkøbsmedicin, naturlægemidler, kosttilskud, samt hvis der evt. var foretaget medicinafstemning. Plejehjemmene skulle desuden sende et udfyldt symptom- og diagnoseskema og deltage i en medicindialog med apoteket om beboernes medicin, samt evt. efterfølgende dialog med læge, efter aftale med apoteket. Den praktiserende læges rolle i forhold til MO var, at vedkommende skulle tage stilling til de forelagte resultater af MO og deres relevans samt tage stilling til, om der skulle handles i forhold til forslag, eller om der evt. skulle gennemføres en lægebaseret medicingennemgang som resultat af de forelagte oplysninger fra apotek/plejehjem. Modellen er overordnet, og der var plads til lokale tilpasninger vedr.: hvilke informationer praktiserende læger ønsker at få, og hvordan de ønsker at modtage dem hvem formidler informationer videre til praktiserende læge hvordan og til hvem praktiserende læge melder tilbage vedr. vurdering af disse informationer hvordan resultatet af eventuelle ændringer i beboerens medicinering bliver opfanget hvor MO holdes, og hvor tit, og hvor mange beboere der gennemgås pr. gang hvordan arbejdet med MO organiseres internt på plejehjemmet og på apoteket. 8 På plejehjemmet er tiderne blevet vurderet efter projektets afslutning og er et skøn over, hvor lang tid de enkelte elementer tog 30

32 Figur 7 Samarbejdsmodel vedr. medicinomsorg For at følge op på de lokale aftaler og justere i disse ved behov blev der planlagt arbejdsgruppemøder kvartalsvis i projektperioden, hvor repræsentanter fra apotek, plejehjem, kommunen, almen praksis samt Pharmakon skulle deltage. Kredskonsulenterne fra Danmarks Apotekerforening (DA) stod for afholdelse og dokumentation af møderne. Til møderne blev der udarbejdet en fast dagsorden. Dagsordenspunkterne var antal gennemførte MO, dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Der var fokus på kommunikation og implementering. Danmarks Apotekerforeningens kredskonsulenter i København og Horsens var til rådighed som støtte i forbindelse med organisering af MO på apotekerne. Tilfredsheden blandt plejepersonalet blev afdækket ved fokusgruppeinterview i de enkelte plejehjem. Interviewene omhandlede personalets tilfredshed med samarbejde, vurdering af samarbejdsform, vurdering af MO som ydelse samt vurderet effekt af ydelsen både for beboere og personale. Et spørgeskema blev sendt ud til 65 læger, hvoraf 30 (46 %) valgte at besvare, 12 fra København (34 % af lægerne fra København) og 18 fra Horsens (60 % af lægerne fra Horsens). 86 % af lægerne, der besvarede spørgeskemaet, havde kendskab til projektet; 53 % af lægerne huskede at have haft beboere i projektet. Et lignende spørgeskema blev sendt ud til farmaceuterne. Tre valgte at besvare (33 %) Udvikling af lokal samarbejdsmodel i Horsens Den lokale samarbejdsmodel mellem apotek og plejehjem i Horsens blev etableret i forbindelse med kompetenceløftet ved projektstart (omtalt Kapitel 4 punkt 4.2). Partnerne fik sat ansigt på hinanden og drøftede problemer med medicinhåndtering og medicinering af ældre, som de ofte stødte på. Her fik de større forståelse for hinandens hverdag, og de lavede konkrete aftaler om det videre samarbejde. For at etablere et samarbejde med beboernes praktiserende læger blev der gennemført en besøgsrunde til alle praktiserende læger. Formålet med besøgsrunden var at gøre projektet og ydelsen MO synlige for de praktiserende læger for derigennem at opnå tillid fra almen praksis til MO. I 31

33 samme anledning blev der lavet aftaler mellem apoteket, plejehjemmene og lægepraksis om, hvordan og hvor meget der skulle informeres. For at følge op på de lokale aftaler og på projektets fremdrift blev der afholdt arbejdsgruppemøder kvartalsvis, hvor plejehjemsledelse, kredskonsulenten samt en apoteker deltog. Formålet med møderne var at drøfte projektets fremgang og følge op på praktiske udfordringer løbende. Kredskonsulenten stod for afholdelse og afrapportering af møderne. Idet det ikke var muligt at finde en repræsentant fra almen praksis til at deltage i arbejdsgruppemøderne, blev det aftalt, at læger, som havde flere patienter i projektet, blev kontaktet for at høre nærmere om deres vurdering om samarbejdsformen, og om de havde forslag til ændringer. Det blev aftalt, at det skulle være de samme personer, der besøgte lægen ved projektstart, som skulle tage kontakten. Kredskonsulenten fra DA tilbød implementeringsstøtte til farmaceuterne under hele projektforløbet. Farmaceuterne kunne kontakte kredskonsulenten for afklaring af tvivlsspørgsmål vedrørende samarbejdet med hhv. plejehjem og almen praksis Implementerbarhed af og tilfredshed med lokal samarbejdsmodel i Horsens Plejepersonalesynspunkter og tilfredshed Tilfredshed med samarbejde Der var stor tilfredshed med samarbejdet med apoteket. Plejepersonalet anså MO som en god anledning til, at beboernes medicinering og behandling generelt blev revurderet. Farmaceutens faglighed blev synlig for plejepersonalet. Tilfredshed med samarbejdsform Plejepersonalet sagde, at det organisatoriske omkring MO kørte godt. De sendte medicinskemaet til apoteket (fax eller mail); så ringede apoteket og aftalte tid til medicindialog. Der var på plejehjemmet enighed om, at det altid var SSA er eller sygeplejersker, der holdt samtalerne. Hver beboer fik en ny kontaktperson i relation til projektet for at få delt beboerne imellem dem ligeligt. Social- og sundhedshjælpere fik også tildelt opgaven som kontaktperson; deres rolle blev begrænset til at lave diagnoseskemaer; men de afholdt ingen medicindialoger. Plejepersonalet og farmaceuten gennemgik flere beboere af gangen for at bruge tiden, mens farmaceuten alligevel var på plejehjemmet. Plejepersonalet følte, at farmaceuten var forberedt inden samtalen. De følte også, at de besøg, der blev aflagt til lægerne, var godt givet ud. De kontaktede oftest lægerne selv; men farmaceuten ringede i forbindelse med bestemte læger eller cases, som plejepersonalet kunne forudsige vil give problemer. Internt samarbejde på plejehjem Der var enighed om, at det ville have været gavnligt at videndele på tværs af plejehjemmene. Nogle følte, at de var ene om det og havde behov for at udveksle erfaringer. Der var et internt problem vedrørende overlevering af information fra MO ved skift af kontaktperson. Der var stort engagement ved starten af projektet. Set i bakspejlet kunne man, for at vække engagementet til live igen, arrangere et midtvejsmøde, hvor plejepersonalet, der sad med det i dagligdagen, kunne mødes og udveksle gode historier. Vurdering af medicinomsorg som ydelse Der var stor tilfredshed med ydelsen blandt plejepersonalet, som følte at have fået et kompetenceløft i forhold til dialogen med lægen. De følte også, at de blev mere aktive i forhold til dialogen om beboernes medicin med lægen. De følte, at indsatsen stod mål med tidsforbruget, og at de alle sammen lærte noget. Nogle sagde, at de fremover ville ringe til farmaceuten, hvis de havde spørgsmål om medicinen. 32

34 Implementerbarhed dokumenteret ved arbejdsgruppemøder Der blev afholdt 4 arbejdsgruppemøder i løbet af projektperioden, hvor lederne af plejehjemmene, en apoteker og kredskonsulenten deltog. Referater fra møderne dokumenterer, at samarbejdet mellem apotek og plejehjem kørte godt. Farmaceuterne oplevede, at det var vigtigt at involvere plejepersonalet i verificeringen af de LRF, og i hvilke løsninger - som ikke før var blevet afprøvet - egnede sig til beboeren. Plejepersonalet var engageret og havde et godt samarbejde med farmaceuterne. Der blev aflagt besøg hos 13 lægepraksis; 2 afviste at få besøg. Besøgene blev foretaget af en apoteker og en plejehjemsleder. Der blev lavet et fokusgruppeinterview om lægebesøg, hvor de, der aflagde besøg, blev spurgt om, hvordan det gik. Resultaterne fra fokusgruppeinterviewet viste, at der generelt var skepsis fra nogle lægers side over for, hvad apoteket kunne bidrage med. Men det kunne mærkes, at besøgene fik sat mange ting på plads; lægerne følte sig således mere trygge ved, hvad der ligger i projektet, og følte, at apoteket sagtens kunne figurere som underleverandører. Det kunne også mærkes, at honorering af lægens arbejde fyldte meget. Lægernes synspunkter og tilfredshed i Horsens 18 læger fra Horsens (60 % af lægerne fra Horsens) valgte at besvare spørgeskemaet. I forhold til det generelle indtryk af projektet og ydelsen viste spørgeskemaundersøgelsen, at: (n=2) 11 % var positive, (n=8) 44 % var neutrale, og (n=1) 6 % var negative. I forhold til samarbejdet med apotek viste spørgeskemaundersøgelsen, at: (n=3) 17 % var delvis enige i, at farmaceuternes anbefalinger havde været relevante. (n=4) 22 % var enige eller delvis enige i, at farmaceuternes faglige kompetencer var fyldestgørende. Dog gav (n=6) 33 % af lægerne udtryk for, at de var enige eller delvis enige i, at når farmaceuterne yder denne type rådgivning, træder vedkommende ind på lægens område. Følgende udsagn viser en af lægernes holdning til samarbejdet med apoteket om MO: Medicingennemgang er et lægeansvar. At man så giver andre en masse tid, så de gør det, er en anden sag. Tid = penge. Når apoteket gør noget, må det betyde, at andre kan gøre mindre et andet sted. (spørgeskema, Horsens) Hvad angår kommunikationen mellem farmaceut/plejepersonale og læge viste spørgeskemaundersøgelsen, at: ingen af lægerne var enig i, at plejepersonalet henviste til læge unødigt mange gange som resultat af projektet ingen af lægerne var uenig eller delvis uenig i, at plejepersonalet fremstod professionelt i deres kommunikation med lægen, hvorimod én af lægerne (6 %) var uenig i, at farmaceuterne fremstod professionelt i deres kommunikation med lægen. Om lægernes vurdering af ydelsen og effekten heraf viste spørgeskemaundersøgelsen, at: (n=3) 17 % var enige eller delvis enige i, at MO fungerede som input for deres vurdering af behovet for en lægelig medicingennemgang. (n=2) 11 % var enige eller delvis enige i, at MO i samarbejde med plejepersonale burde være en del af ethvert apoteks professionelle opgave. (n=3) 17 % er enige eller delvis enige i, at beboernes lægemiddelbehandling er blevet mere kvalificeret. Et forslag til ændringer var: Det er aldeles overflødigt at bede en farmaceut udføre arbejde, som en autoriseret sygeplejerske er kvalificeret til. (spørgeskema, Horsens) 33

35 Generelt viser undersøgelsen, at lægerne i Horsens er overvejende neutrale over for apotekets rolle i projektet. Undersøgelsen viser, at lægerne har et godt samarbejde med plejepersonalet og kun en lille andel af dem (11 %) anser MO i samarbejde med plejepersonale for at være en del af apotekets professionelle opgave Udvikling af lokal samarbejdsmodel i København Den lokale samarbejdsmodel mellem apotek, plejehjem og almen praksis blev etableret i forbindelse med en workshop pr. plejehjem. Deltagerne var læger, farmaceuter og plejepersonale. Formålet med workshopperne var at præsentere projektet for lægerne, at afdække de behov, der ligger hos de forskellige aktører i forhold til samarbejde, samt at lave konkrete aftaler om videre samarbejde i forbindelse med MO. For at følge op på de lokale aftaler blev der afholdt arbejdsgruppemøder kvartalsvis med repræsentanter fra de to københavnske plejehjem, almen praksis, apotek, Danmarks Apotekerforening og Pharmakon. Møderne tog udgangspunkt i en fast dagsorden, hvor fokus var på implementering og løsning af praktiske problemstillinger vedrørende projektet. Kredskonsulenten stod for afholdelse og afrapportering af møderne. Kredskonsulenten fra DA tilbød implementeringsstøtte til farmaceuterne under hele projektforløbet. Farmaceuterne kunne kontakte kredskonsulenten for afklaring af tvivlsspørgsmål vedrørende samarbejdet med hhv. plejehjem og almen praksis Implementerbarhed af og tilfredshed med lokal samarbejdsmodel i København Plejepersonalesynspunkter og tilfredshed Tilfredshed med samarbejde Der var generel tilfredshed med samtalerne med farmaceuterne. Der kom gode snakke, hvor de følte, at farmaceuterne havde styr på lægemidlerne, mens de selv bidrog med kendskabet til beboernes helbredstilstand. Samtalerne blev oplevet som faglig sparring og farmakologisk opdatering. Apotekerne var små læger Plejepersonalet oplevede det dog utilfredsstillende, hvis farmaceuterne fokuserede for meget på det farmakologiske og ikke var gode til at lytte til personalet og deres kendskab til beboerens helbredstilstand. Tilfredshed med samarbejdsform Apoteket og plejehjemmet gennemgik 2-3 beboere af gangen. Det blev planlagt meget efter plejehjemmets ønsker, og møder fandt derfor altid sted på plejehjem. På det ene plejehjem blev strukturen angående MO, opfattet af plejepersonalet som rodet, da apoteket nogle gange ikke fik indhentet en opdateret medicinliste, inden de gik i gang med MO. Derfor tog farmaceuterne udgangspunkt i de gamle medicinlister ved medicingennemgangen, hvilket var ærgerligt. Dialogerne tog for lang tid der var ikke nok form på dem. Plejepersonalet følte sig forbigået i forbindelse med kontakten til lægen/lægerne. Henvisningsblanket (til læge) blev i starten sendt af apoteket til plejehjemmet; men efter et stykke tid begyndte apoteket selv at udfylde den og sende den direkte til læge. Det skete ikke i fællesskab. Alt dette tyder på manglende implementering af samarbejde mellem apoteket og dette plejehjem. På det andet plejehjem var der tilfredshed med samarbejdsformen. Internt samarbejde på plejehjem Det var en udfordring at videndele om de løbende erfaringer med projektet mellem afdelingerne. Det skyldtes, dels at plejepersonalet ikke kendte hinandens beboere, dels at der var for store afstande til, at det kunne lade sig gøre. 34

36 Plejehjemmet oplevede ikke, at de var dækket ind med ekstra personale, og personalet følte, at de skulle arbejde ekstra. Plejepersonalet sagde, at de var overbeviste om, at nogle af problemstillingerne vedrørende samarbejdet med apoteket kunne tages i opløbet, hvis ledelsen deltog i arbejdsgruppemøderne. Vurdering af medicinomsorg som ydelse Der var to forskellige opfattelser af MO som ydelse på de to københavnske plejehjem. Personalet på et plejehjem A syntes, at det ville være relevant, at man - når man fik en ny beboer - fremadrettet kunne rekvirere en MO fra apoteket. Her ville det være gavnligt at få gennemgået medicinen, fx efter 3 måneder, så plejehjemmet lige kunne nå at kende beboeren. Desuden så de ydelsen yderst relevant ved beboere, der havde været igennem mange indlæggelser. Når beboeren ændrede adfærd, kunne det også skyldes medicin, og her ville det måske også være oplagt at få gennemført en MO. Endnu en målgruppe kunne være beboere i rehabilitering. På plejehjem B opfattede plejepersonalet, at der var organisatoriske udfordringer ved gennemførelsen af ydelsen. De oplevede, at den ikke kom i gang, som den skulle den havde været for træg at løbe i gang. Vurderet effekt af ydelsen Plejepersonalet på plejehjem A ville fremover ringe til apoteket, hvis de ønskede at blive bekræftet i deres viden. På plejehjem B sagde plejepersonalet, at de godt kunne se det gode ved projektet, men at det havde kostet meget arbejde. De kunne dog bl.a. se, at mange beboere fik reduceret antallet af tabletter. Samtalerne med farmaceuterne havde de brugt som kompetenceløft mest til Social- og sundhedsassistenteleverne. Implementerbarhed dokumenteret ved arbejdsgruppemøder 4 arbejdsgruppemøder blev afholdt, hvor repræsentanter fra Københavns Kommune, apotekets souschef, kvalitetskoordinator og udviklingssygeplejerske på plejehjem A, en praktiserende læge, en repræsentant fra Pharmakon og kredskonsulenten deltog. Ved projektstart var der udfordringer på apoteket i forhold til at finde ressourcerne til at udføre projektet. Årsagen var sygdom blandt personalet. Apoteket så derfor nødvendigheden i at lægge struktur på, hvordan ressourcerne skulle fordeles, dvs. det blev aftalt, hvornår de enkelte farmaceuter var til rådighed for projektet, og hvor mange beboere de hver især skulle igennem pr. uge. På plejehjem A syntes personalet, at samarbejdet med apoteket var godt kørende, og at der var tilfredshed og engagement til at gennemføre MO. Der var repræsentanter fra dette plejehjem på alle arbejdsgruppemøder. Ingen repræsentanter fra plejehjem B deltog i de første to arbejdsgruppemøder. Det blev vurderet, at der var behov for en selvstændig indsats over for dette plejehjem for at få et samarbejde op at stå. Derfor blev der aftalt et særskilt møde med plejehjemmets ledelse, hvor en repræsentant fra kommunen og DA deltog. Her blev det klarlagt, hvordan samarbejdet med apoteket om MO gik. Lederen udtrykte utilfredshed med, at der gik for lang tid fra projektstart til, at medicindialogerne kom i gang. Derfor gav det praktiske problemer. De afsendte medicinlister fra plejehjemmet var ikke opdaterede, når farmaceuterne arbejdede med dem. På plejehjem B var engagementet hos plejepersonalet stort i starten; men det blev efterhånden svært grundet få ressourcer på plejehjemmet og udfordringer ved at prioritere projektet. Hertil kommer, at afprøvningen af ydelsen blev opstartet måneder efter afholdelse af kompetenceløft. Plejehjem B så gerne, at alle beboere havde fået gennemgået deres medicin inden for en kort periode for på den måde at gøre det nemmere at prioritere. 35

37 Apoteket blev orienteret om, at personalet på plejehjem B var utilfreds med medicindialogerne, hvor farmaceuten blev opfattet som belærende og for lidt lyttende. Dette blev formidlet videre til apotekets ledelse, som tog en snak med farmaceuterne om det. Samarbejdet med de to plejehjem var generelt godt efter apotekets opfattelse. Apoteket oplevede behov for faglig opdatering af plejepersonalet, som selv efterspurgte et uddannelsesprogram fra apoteket efter projektets afslutning. Internt brugte farmaceuterne meget hinanden i forbindelse med faglige udfordringer. Også samarbejdet med lægerne kørte godt, og farmaceuterne følte, at deres forslag til ændringer blev velmodtaget af de fleste læger. Lægernes synspunkter og tilfredshed i København 12 læger fra København (34 % af lægerne fra København) valgte at besvare spørgeskemaet. Om det generelle indtryk af projektet og ydelsen viste spørgeskemaundersøgelsen, at: (n=5) 42 % var positive, (n=2) 17 % var neutrale, og (n=2) 17 % var negative. Hvad angår samarbejdet med apotek, viste spørgeskemaundersøgelsen, at: (n=7) 58 % var enige eller delvis enige i, at farmaceuternes anbefalinger har været relevante. (n=5) 42 % er enige eller delvis enige i, at farmaceuternes faglige kompetencer er fyldestgørende. Dog gav (n=6) 50 % af lægerne udtryk for, at de var enige eller delvis enige i, at når farmaceuterne yder denne type rådgivning, træder vedkommende ind på lægens område. Følgende udsagn viser, at der er forskellige holdninger blandt lægerne til samarbejdet med apoteket om MO: Jeg har nærmest opfattet det som ordre, når der er foreslået ændringer. Apotekspersonalet kender jo ikke patienten. (spørgeskema, København) Mere samarbejde er efter min mening altid positivt. (spørgeskema, København) I forhold til kommunikationen mellem farmaceut/plejepersonale og læge viste spørgeskemaundersøgelsen, at: Kun én af lægerne (8 %) var delvis enig i, at plejepersonalet unødigt henviste til læge mange gange som resultat af projektet. Fire af lægerne (33 %) var uenige eller delvis uenige i, at plejepersonalet fremstod professionelt i deres kommunikation med lægen, hvorimod ingen af lægerne var uenig i, at farmaceuterne fremstod professionelt i deres kommunikation med lægen. I forhold til lægernes vurdering af ydelsen og effekten heraf viste spørgeskemaundersøgelsen, at: (n=7) 58 % var enige eller delvis enige i, at MO fungerede som input for deres vurdering af behovet for en lægelig medicingennemgang. (n=5) 42 % var enige eller delvis enige i, at MO i samarbejde med plejepersonale burde være en del af ethvert apoteks professionelle opgave. (n=3) 25 % er enige eller delvis enige i, at beboernes lægemiddelbehandling var blevet mere kvalificeret. Alting bliver måske ikke gjort efter bogen, men det beror på personligt kendskab til patienten gennem lang tid. (spørgeskema, København) Lægernes forslag til ændringer var: 36

38 Direkte kommunikation mellem læge og farmaceut, således at mellemleddet med mere eller mindre kompetent plejepersonale undgås. (spørgeskema, København) Hurtigere tilbagemelding fra farmaceut og en ansvarshavende person, der skulle stå for at kontakte lægen, så ikke alt initiativ til ændring skal komme fra lægen! (spørgeskema, København) Ud over spørgeskemaundersøgelsen blev der i forbindelse med et speciale 6 tilknyttet projektet, interviewet 5 praktiserende læger fra København. Alle 5 læger har været involveret i projektet og interviewene omhandlede deres erfaring og tilfredshed med projektet. Interviewene blev foretaget af en farmaceutstuderende og tog fra 26 til 67 minutter. Kvalitative udsagn blev inddraget her som del af resultaterne. I forhold til samarbejdet med apoteket sagde en af lægerne: Altså, det er jo en slags udvidelse af jeres (apotekets) rolle, som jeg synes er interessant og udmærket. Altså, jeg synes. Jeg synes efter min vurdering, så får I brugt jeres potentiale bedre end I gør som det bare er nu, om man så må sige. (speciale) En af de interviewede læger udtrykte utilfredshed med, at apoteket havde ændret på samarbejdsmodellen undervejs i forløbet, således at orienteringerne var blevet sendt direkte til lægen fra apoteket og tilbage samme vej: Der var noget med det praktiske, der blev ændret hen ad vejen, som ikke var særlig smart, som jeg også gjorde opmærksom på. Det var, at.. at, til sidst ændrede I på arbejdsgangen.. sådan så man lige pludselig skulle sende papirerne uden.. uden, at vi var informerede om det, tilbage til apoteket, hvor årsagen var, at det skulle tilbage til plejehjemmet, som så sendte det til apoteket. Og der var kiks der, at at at vi ikke for det første var informeret om det, og at der reelt ikke var særlig smart, synes jeg. (speciale) Telefonkontakt foretrækkes i forhold til mailkorrespondance e.l., idet det afdramatiserer samarbejdsforholdet. Den, synes jeg, er rigtig god. Ja, fordi, altså hvis det kommer som et stykke papir, og der står, hvad synes du om det, og man så svarer tilbage, så er det sådan ligesom så er det så..så formelt. Altså, der kommer ligesom noget mere afdramatisering af det, ved at man snakker sammen. Så er det ikke sådan på sådan formelt plan. Det kan jeg godt lide. Det er hyggeligere at snakke sammen i telefonen. Altså, at man lige hører hinanden. (speciale) Hos alle interviewede læger, kunne bemærkes en opfattelse af at være tilsidesat som praktiserende læge. De ville involveres mere i samtalerne, hvor ændringsforslagene kommer frem. 4 af de 5 interviewede læger kunne se MO relevant som påmindelse til læge om, at der nu skal kigges på medicinen for denne beboer. Alle de interviewede læger var enige i, at det var fint med forslag fra farmaceuten, men at vedkommende skulle være opmærksom på, at afvigelser fra det foreskrevne kunne være velbegrundede. 4 af de 5 interviewede læger kunne se MO blive implementeret for plejehjemsbeboere, beboere tilknyttet hjemmepleje og beboere med polyfarmaci. Den femte læge syntes, at det afhang af lægen selv; en læge med velbehandlede patienter ville ikke have behov for sådan en ydelse. 4 af de fem interviewede læger nævnte honorering som en forudsætning, hvis MO skulle implementeres som en fast ydelse. 37

39 Det det.. det tror jeg er det væsentligste, at det er nemt for os at håndtere i dagligdagen at at at øøøh alle ved, at man, når man får en henvendelse, så får man honoreret sit tidsforbrug også, ikke? (speciale) Både spørgeskema- og interviewundersøgelsen viser en overvejende positiv indstilling hos københavnske læger i forhold til apotekets rolle. Flere læger udtrykker ønske om at kommunikere med farmaceuterne direkte Farmaceutsynspunkter og tilfredshed Et spørgeskema om tilfredshed og vurderede effekter blev sendt ud til de farmaceuter, der deltog i projektet. Kun tre af farmaceuterne valgte at besvare spørgeskemaet. To af farmaceuterne, der deltog i projektet, stoppede, og to var på orlov, da spørgeskemaet blev sendt ud. Alle tre farmaceuter, der besvarede spørgeskemaet, var generelt positive om projektet. Alle tre farmaceuter var enige eller delvis enige i, at: de har følt sig faglig rustet til at gennemføre MO, og at de har fået et kompetenceløft på ældreområdet de har værdsat de faglige udfordringer, der har været en del af projektdeltagelsen de har oplevet en nærmere kontakt med plejehjemspersonale igennem projektet, og at det har været nyttigt at få løftet plejepersonalets kompetencer i forbindelse med medicineringsprocessen på plejehjemmet der har været gensidig anerkendelse mellem de praktiserende læger og apotekspersonalet. Farmaceuterne følte, at samarbejdet med plejepersonale, der var med fra start, var bedst. Nogle er rigtig gode til at snakke med beboernes læger (der virker det), de er erfarne og ansvarsbevidste (om plejepersonale) Jeg formoder, at der er tabt noget undervejs i kommunikationen fra apoteket til lægen. Plejepersonalet var engageret og villige til samarbejdet, men de viste også lidt modstand, måske pga. mangel på tid og flere samtidige opgaver. Vedrørende forslag til ændringer i forhold til ydelsen: Apoteket skal have direkte kommunikation med lægen. Plejepersonalet skal have mere ansvar for projektet og dens tilrettelæggelse. En mere grundig orientering af lægerne i forbindelse med hensigten og formålet med sådan et projekt. 38

40 4.4 Kortsigtede virkninger Lægemiddelanvendelse For at vurdere lægemiddelanvendelsen af de beboere, der modtog MO, sammenlignes medicinlisterne ved projektstart og ved projektets afslutning. Hertil bruges lægemiddelindikatorer som indikator for behandlingernes kvalitet. Kun de beboere, der modtog MO og havde en medicinliste ved projektstart og en medicinliste ved projektets afslutning, blev inkluderede i undersøgelsen. Der er kun foretaget en deskriptiv analyse af medicindata, da datamaterialet er for lille til at foretage yderligere analyser. I de nedenstående tabeller om lægemiddelindikatorer er de indikatorer, der bevæger sig i en positiv retning markerede. 8 af 18 indikatorer bevæger sig i en positiv retning, men ændringen er ikke signifikant. Psykofarmaka Samlet Københavns Kommune Horsens Kommune Start n=171 Slut n=171 Start n=106 Slut n=106 Start n=65 Slut n=65 Andel af beboere med brug af mindst 3 forskellige psykofarmaka Andel af beboere i antipsykotikabehandling Andel af beboere med brug af benzodiazepiner Andel af beboere med brug af langtidsvirkende benzodiazepiner Andel af beboere med lang tids brug af benzodiazepiner Andel af beboere i behandling med antidepressiva Andel af beboere i behandling med tricykliske antidepressiva Forholdet mellem TCAbrugere ift. SSRI-brugere Tabel 14 4 (2,3 %) 34 (20,0 %) 18 (10,5 %) 11 (6,4 %) 18 (10,5 %) 87 (50,9 %) 6 (3,5 %) 6/75 (8,0 %) 4 (2,3 %) 35 (20,5 %) 15 (8,8 %) 11 (6,4 %) 15 (8,8 %) 80 (46,8 %) 6 (3,5 %) 6/62 (9,7 %) 2 (1,9 %) 21 (19,8 %) 10 (9,4 %) 5 (4,7 %) 10 (9,4 %) 47 (44,3 %) 2 (1,9 %) 19 (17,9 %) 7 (6,6 %) 5 (4,7 %) 7 (6,6 %) 43 (40,6 %) 2 (3,1 %) 13 (20,0 %) 8 (12,3 %) 6 (9,2 %) 8 (12,3 %) 40 (61,5 %) (9,2 %) 0/39 (0,0 %) 0/29 (0,0 %) Indikatorer vedr. psykofarmaka. De områder, der viser en forbedring, er markeret 6/36 (16,7 %) 2 (3,1 %) 16 (24,6 %) 8 (12,3 %) 6 (9,2 %) 8 (12,3 %) 37 (56,9 %) 6 (9,2 %) 6/33 (18,2 %) 39

41 Antidiabetika Samlet Københavns Kommune Horsens Kommune Start n=19 Slut N=16 Start N=10 Slut N=9 Start N=9 Slut n=7 Andel af beboere med diabetes i samtidig antidiabetika og ACE/AT2A-behandling 9 (47,4 %) 9 (56,3 %) 5 (50,0 %) 5 (55,6 %) 4 (44,4 %) 4 (57,1 %) Andel af beboere i med diabetes i samtidig behandling med antidiabetika, ACE/AT2A, ASA/clopidogrel og statin Tabel 15 3 (15,8 %) 4 (25,0 %) 1 (10,0 %) 2 (22,2 %) Indikatorer vedr. antidiabetika. De områder, der viser en forbedring, er markeret 2 (22,2 %) 2 (22,2 %) Smertestillende Samlet Københavns Kommune Horsens Kommune Andel af beboere med lang tids NSAID-brug (mere end 30 dage) Andel af beboere, der både anvender paracetamol og NSAID Andel af beboere, der både anvender NSAID og et lægemiddel, der beskytter maveslimhinden Andel af beboere, der anvender NSAID indeholdende ibuprofen Start n=12 12 (100 %) 11 (91,7 %) 7 (58,3 %) 5 (41,7 %) Slut n=8 8 (100 %) 5 (62,5 %) 4 (50,0 %) 3 (37,5 %) Start n=6 6 (100 %) 5 (83,3 %) 3 (50,0 %) 3 (50,0 %) Slut n=6 6 (100 %) 3 (50,0 %) 3 (50,0 %) 3 (50,0 %) Start n=6 6 (100 %) 6 (100 %) 4 (66,7 %) 2 (66,7 %) Slut n=2 2 (100 %) 2 (100 %) 1 (50,0 %) 0 Andel af beboere i behandling med mindst 2 typer af NSAID 1 (8,3 %) 2 (25,0 %) 1 (16,7 %) 2 (66,7 %) 0 0 Andel af beboere, der både anvender opioid og laksantia 10/40 9 (25,0 %) 15/62 (24,2 %) 5/18 (27,7 %) 7/25 (28,0 %) 5/12 (41,7 %) 8/22 (36,4 %) Tabel 16 Indikatorer vedr. smertestillende medicin. De områder, der viser en forbedring, er markeret 9 Andelen af opioid burgere, der både anvender opioid og laksantia. Der er samlet 40 opioid brugere ved start og 62 ved slut. 40

42 Generelle Samlet Københavns Kommune Antal samtidige lægemidler pr. beboer (fast, p.n. og kosttilskud m.m.) - min. - max. - gennemsnit ± std.afv. Start n=171 Fast: ,4 ± 3,4 pn: 1 7 2,2 ± 1,3 Slut n=171 Fast: ,3 ± 3,8 pn: 1 7 2,3 ± 1,3 Start n=106 Fast: ,7 ± 3,3 pn: 1 7 2,4 ± 1,3 Slut n=106 Fast: ,2 ± 3,4 pn: 1 7 2,3 ± 1,4 Start n=65 Fast: ,5 ± 3,3 pn: 1 6 1,9 ± 1,1 Horsens Kommune Slut n=65 Fast: ,9 ± 3,7 pn: 1 6 2,2 ± 1,1 andet: 1 4 1,6 ± 0,8 andet: 1 4 1,7 ± 0,8 andet: 1 4 1,6 ± 0,7 andet: 1 4 1,7 ± 0,7 andet: 1 4 1,7 ± 0,9 andet: 1 4 1,6 ± 0,9 Andel af beboere i behandling med mindst 2 lægemidler fra sammen ATC-gruppe 41 (24,0 %) 34 (19,9 %) 17 (16,0 %) Tabel 17 Generelle indikatorer. De områder, der viser en forbedring, er markeret 13 (12,3 %) 24 (36,9 %) 21 (32,3 %) Risikosituationslægemidler Der blev foretaget en analyse af de LRF, hvor lægemidlet tilhører risikosituationslægemidler. Risikosituationslægemidler 7 er lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk index) fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af lægemidlet) uhensigtsmæssig brug (hos patienten) Ved alvorlige utilsigtede hændelser forstås hændelser, der fører til indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. I nedenstående skema fremgår antal af beboere, der var i behandling med risikosituationslægemidler ved projektstart; antal af LRF, der vedrørte risikosituationslægemidler, heraf antal af forslag, der blev forelagt læge; antal besvarelser modtaget fra læge, samt antal accepterede forslag. 41

43 Risikosituationslægemiddel Antibiotika (amoxicillin, ceftriaxon, cefuroxim, ciprofloxacin, gentamicin, nevirapin og penicillin) Antal i Antal LRF Forelagt Besvarelse Accept behandling læge r fra læge Antidepressiva (SSRI) (47 %) 10 Antipsykotika (haloperidol, quetiapin og zuclopenthixol) (11 %) Antitrombotiske og koagulationshæmmende midler (acetylsalicylsyre (hovedsagligt relateret til dosis for ældre personer), clopidogrel, enoxaparin, phenprocoumon, tinzaparin og warfarin) Benzodiazepiner (midazolam og triazolam) Cytostatika (carboplatin, daunorubicin, etoposid, 5-fluoruracil og methotrexat) Diuretika (furosemid og thiazid diuretika) (50 %) (30 %) Insulin NSAID-midler (86 %) Stærkt virkende opioider (morfin og oxycodon) Total (45 %) Tabel 18 Overblik over risikosituationslægemidler i projektet Det er tydeligt, at risikosituationslægemidler tilhørende antidepressiva, antitrombotiske (blodfortyndende) midler og lægemidler tilhørende NSAID-gruppen i højere grad accepteres af lægen. Dog viser den gennemsnitlige acceptrate vedrørende risikosituationslægemidler på 45 % (jf. tabellen ovenfor), at der ikke er forskel på acceptraten i forhold til forslag, der vedrører andre lægemidler. Her var acceptraten på 48 %. Det vil sige, at alvorlighedsgraden af de lægemidler, som ændringsforslagene vedrørte, ikke spillede en rolle i forhold til, hvorvidt de blev accepteret af lægen. Hvad der lå bag de accepterede forslag, kan ses af nedenstående figurer. 10 Tallene i parentes angiver, hvor mange forslag blev accepteret i forhold til antal besvarelser modtaget, angivet i procent 42

44 Risikosituationslægemidler antidepressiva Bivirkning Uhensigtsmæssigt præparatvalg Ubegrundet indikation Underdosering Ubehandlet indikation Overdosering Interaktion Uhensigtsmæssig anvendelse Figur 8 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende antidepressiva fordelt på typer Der var 18 beboere i behandling med risikosituationslægemidler tilhørende antidepressiva, der led af træthed som bivirkning. Doseringstidspunktet blev forslået ændret til natten. 3 blev accepteret af 10 forelagte. Seks beboere var i behandling med et dyrt præparat. Det blev foreslået lægen at skifte til et billigere præparat. Alle blev forelagt, og 3 blev accepteret. Risikosituationslægemidler blodfortyndende medicin Ubehandlet indikation Ubegrundet indikation Overdosering Uhensigtsmæssigt præparatvalg Interaktion Underdosering Figur 9 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende blodfortyndende medicin fordelt på typer 43

45 Der var 12 beboere, der havde haft blodprop i hjertet eller iskæmisk hjertesygdom, som ikke fik Hjertemagnyl 75 mg. Det blev foreslået lægen at tillægge Hjertemagnyl til beboernes behandling. 11 af disse forslag blev forelagt, og 3 blev accepteret. 10 beboere var i behandling med Hjertemagnyl uden indikation herfor. Det blev foreslået lægen at seponere behandlingen. Alle disse forslag blev forelagt, og 2 blev accepteret. Risikosituationslægemidler diuretika Uhensigtsmæssigt præparatvalg Ubegrundet indikation Underdosering Overdosering Interaktion Bivirkning Uhensigtsmæssig anvendelse Ubehandlet indikation Figur 10 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende diuretika fordelt på typer Der var 8 beboere i behandling med Furix, uden at der var indikation herfor (ubegrundet indikation). Det blev foreslået lægen at revurdere behandlingen og måle beboernes elektrolytbalance. 6 af disse forslag blev forelagt, og 2 blev accepteret. 10 beboere var i behandling med Furix uden symptomer på væskeophobning (uhensigtsmæssigt præparatvalg). Det blev foreslået lægen at skifte til en anden mere sikker blodtryksbehandling. 7 af disse forslag blev forelagt, og en blev accepteret. Der var i alt 12 LRF vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende NSAID. Der var tale om uhensigtsmæssigt præparatvalg ved alle. Det blev foreslået lægen at skifte til paracetamol i maksimal dosis. 6 forslag af 9 forelagte blev accepteret. I forhold til risikosituationslægemidler tilhørende antipsykotika blev der fundet en beboer, der var underdoseret; 2 beboere, der var i behandling med uhensigtsmæssige præparater; 3 beboere, der oplevede bivirkninger, og 3 beboere, der var i behandling uden begrundet indikation. Kun et forslag af 10 forelagte blev accepteret. 44

46 Kapitel 5 - Diskussion 5.1 Diskussion af samarbejdsmodeller Apotek og plejehjem På et enkelt plejehjem blev der ikke til fulde implementeret en model, som fungerede for plejehjemmet. Projektet blev ikke prioriteret af plejehjemmet; apoteket leverede ikke den aftalte ydelse, og da der opstod problemer, blev der ikke fra parternes side fundet en løsning, der var tilfredsstillende. Dette afspejler antageligvis, hvad der netop vil ske i praksis, såfremt et tiltag ikke har den nødvendige ledelsesmæssige overvågenhed, der sikrer, at der tilføres ekstra ressourcer, såfremt der opstod problemer. På dette plejehjem blev ydelsen og dialogerne om medicinen fra apoteket oplevet som irrelevante. Den blev oplevet som forhastet og ikke lydhør over for plejehjemmets ønsker og behov. I visse tilfælde blev den foruddefinerede ydelse ikke leveret som aftalt fra apoteket. I stedet for en dialog med plejehjemmets personale bar det mere præg af lektioner. Ledelsen på dette plejehjem havde fra starten tvivl om, hvordan ydelsen kunne bidrage positivt til plejehjemmets dagligdag. Det har været svært at få plejehjemmet til at deltage i diverse implementeringstiltag i projektperioden. På dette plejehjem havde 2 læger ca. 60 % af beboerne på plejehjemmet, og dette lægehus var beliggende tæt på plejehjemmet. Lægerne kom ca. 2 gange om ugen på plejehjemmet for at tilse deres patienter. Det betød i praksis, at plejehjemmet ikke på samme måde som andre plejehjem havde et behov for adgang til lægemiddelfagligt personale for at opnå tryghed ved beboernes medicinering. Der har ikke været et behov for kvalitetssikring af beboernes medicinering, som ellers sås på andre plejehjem. Dette viser, ligesom det er set i mange andre projekter, at et samarbejde kun kommer op at stå, såfremt der er et ønske og behov for samarbejde hos parterne 8. Lydhørhed og kommunikation er her altafgørende for implementering af ydelserne og samarbejde og for løsning af eventuelle konflikter, der måtte opstå undervejs. På de resterende 3 plejehjem blev samarbejdet om MO mellem apotek og plejehjem godt modtaget. Plejehjemmet oplevede, at apoteket bidrog positivt i forhold til beboernes medicinering, og plejehjemmene havde fået øjnene op for en lægemiddelfaglig kompetence, de ikke tidligere havde set. Tidligere forskning har vist at et samarbejde mellem apotek og plejehjem styrkes yderligere ved, at apoteket tilbyder en flerdimensionel intervention, som f.eks. den, der blev leveret i Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem 2. Her blev der leveret et kompetenceløft af plejepersonalet i forhold til viden om medicin og medicinhåndtering, en kvalitetssikringsydelse af medicinhåndteringen ud over MO. Interventionen og samarbejdet med apoteket var her mere synlige for plejepersonalet, hvis tilfredshed med samarbejdet var utvetydig stor på alle 4 deltagende plejehjem Samarbejde med almen praksis Som udgangspunkt meldte lægerne ved start positivt tilbage vedrørende samarbejdet om MO. Det blev positivt modtaget, at dialogen om medicinen udgik fra plejehjemmet, idet viden så forblev, hvor beboerne var. Dette resultat er set i flere studier 2,9. Samtidigt blev det i visse tilfælde vurderet som relevant, at farmaceuten tog en dialog med almenpraksis ved særlige problemstillinger. Dette er også set i tidligere forskning. Andre studier har vist, at en gennemgang af medicinen kan virke forstyrrende, såfremt den kommer fra en udefrakommende som et apotek. 45

47 Når der ses på de samlede resultater, og herunder effekten på lægemiddelbehandlingen, giver denne undersøgelse ikke en så stærk forbedring af lægemiddelbehandlingen, som det er set i andre studier, hvor en mere integreret kliniskfarmaciydelse er leveret, indeholdende kvalitetssikring af medicinhåndtering og kompetenceløft af plejepersonale ud over MO 2,3. Acceptraten i Horsens (56 %) var højere end i København (46 %), hvilket kunne skyldes, dels at medicindialogen i Horsens foregik i højere grad som en kvalificering af de forslag, farmaceuten kom med, dels at der ved projektstart blev foretaget besøg af alle berørte almene praksis i Horsens for at gøre projektet mere synligt og samarbejdet lettere at etablere. Noget andet, der kunne forklare den højere acceptrate i Horsens end i København, var, at beboerne havde et større forbrug af medicin i Horsens og flere problematiske behandlingsregimer ifølge lægemiddelindikatorerne, og det ville formentlig også øge sandsynligheden for, at farmaceuterne identificerede flere relevante LRF. Undersøgelse af lægernes tilfredshed viser dog, at lægerne i København var generelt mere positive over for apotekets rolle i MO end lægerne i Horsens. Det kan skyldes, at lægerne i København som udgangspunkt var mere positive. 5.2 Diskussion af resultater fra medicinomsorg Der blev gennemført 190 MO. Der blev identificeret gennemsnitlig 5,2 LRF blandt plejehjemsbeboerne, hvoraf 75 % blev forelagt lægen. Af det samlede antal besvarelser fra lægerne viste det sig, at 48 % af forslagene blev accepterede. 60 % af henvendelserne til lægerne blev vurderet som relevante eller meget relevante. Der var en relativt højere andel af LRF, end der tidligere er set 2,3,8,9,10.. Dette kan skyldes, at der i dette projekt var fokus på at se på den samlede medicinering, inkl. naturlægemidler og håndkøbslægemidler. Acceptraten kunne i realiteten være højere end den registrerede. Det var apotekets ansvar at følge op på og registrere, hvorvidt de forelagte løsninger på problemstillinger blev accepteret, men da det ofte var plejehjemmet, der havde dialogen, kunne der være tale om manglende dokumentation af acceptraten. Der var flere læger ind over behandlingen af beboerne. Det kunne eksempelvis være speciallæger på ambulatorier eller psykiatere. Som udgangspunkt formidledes eventuelle ændringsforslag til beboerens praktiserende læge. Hvis det ikke var den praktiserende læge, der havde ordineret det lægemiddel, ændringsforslaget omhandlede, ville den praktiserende læge ikke acceptere forslaget. Det påvirkede acceptraten i en negativ retning. Et stort antal ændringsforslag er blevet forelagt lægen pr. MO, og der var tilsvarende få forelagte forslag, der var blevet accepteret pr. MO. Det kan tyde på, at opgaven om at prioritere, hvilke ændringer i beboernes medicin skulle implementeres først, blev overlagt til lægen. Som udgangspunkt skulle dette ske i medicindialogen mellem farmaceut og plejepersonale. Plejepersonalets omsorgsmæssige observationer blev brugt for lidt til at prioritere, hvad der skulle forelægges lægen. Det kan tyde på, at der i visse tilfælde blev lavet en teknisk medicingennemgang 11. Der var en forskel mellem de 2 kommuner og mellem de enkelte enheder. Det kan skyldes forskellige medicineringer i udgangspunktet. Beboerne fra Horsens var i gennemsnit tungere medicineret ved opstart af projektet. Der blev imidlertid gennemsnitligt identificeret færre problemstillinger relateret til lægemiddelbehandlingen i Horsens; men flere af ændringsforslagene blev accepteret af læge. Det kan være et udtryk for, at medicindialogen mellem apoteksfarmaceuterne og plejepersonalet blev brugt i højere grad i Horsens til at prioritere, hvilke ændringsforslag skulle kommunikeres videre til praktiserende læge. 5.3 Diskussion af metode Dette projekt var designet som et implementeringsprojekt, hvor fokus var på implementering af og samarbejde om en allerede udviklet ydelse. 46

48 Det betød, at det, der blev lagt stor vægt på, var etableringen af samarbejdsmodellerne og implementeringen af ydelsen. Der var løbende sparring med apotekerne og støtte til at levere ydelsen, og der blev etableret arbejdsgrupper til at sikre, at samarbejdet mellem parterne kørte. Lokalt var der en stor frihed til at arbejde med den model, der syntes mest relevant for parterne på medicinområdet. Der blev som del af evalueringen gennemført en effektundersøgelse af lægemiddelanvendelse. Hertil blev relevante lægemiddelindikatorer benyttet. Antallet af beboerne var dog ikke tilstrækkelig til at kunne drage solide konklusioner. For et klarere billede af, hvad ydelsen bidrog med i forhold til de enkelte beboere, skal man kigge på de identificerede LRF, de foreslåede og de accepterede interventioner og ikke mindst de beskrevne cases. De gennemførte fokusgrupper og spørgeskemaundersøgelser bidrog med et godt indblik i, hvordan samarbejdsmodellerne blev modtaget og arbejdet med hos alle parter. Antallet af spørgeskemabesvarelse fra farmaceuterne var dog sparsomt. Det blev valgt at benytte virkningsevaluering for at danne et samlet overblik over projektets anvendte aktiviteter, ressourcer, præstationer og virkninger. Virkningsevaluering og programteori bidrog med et overblik over de mekanismer, der ligger til grund for konstruktionen af ydelsen og aktiviteterne i projektet. 47

49 Kapitel 6 - Konklusion Der blev gennemført 190 medicinomsorg på plejehjemsbeboere i København og Horsens. Der blev identificeret gns. 5,2 lægemiddelrelaterede fund blandt plejehjemsbeboerne, som ikke tidligere har været identificeret, hvoraf 75 % blev forelagt læge. Af de besvarelser, der blev modtaget fra lægen, viste det sig, at 48 % af ændringsforslagene blev accepteret. 60 % af henvendelserne til almen praksis blev vurderet som relevante eller meget relevante. De største acceptrater sås ved ændringsforslag vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende NSAID, blodfortyndende medicin og antidepressiva. Acceptraterne var på hhv. 86 %, 50 % og 47 %. Der blev udviklet lokale samarbejdsmodeller mellem parterne på medicinområdet (plejehjem, apotek og almen praksis). Farmaceuten blev identificeret som en god samarbejdspartner og en ressource af plejepersonalet. Der var variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. Erkendelse af behov for samarbejde, ledelsesopbakning både på apotek og på plejehjem, styrket indsats i forhold til etablering af samarbejde og opbygning af dialog mellem samarbejdsparterne er vigtige faktorer i den forbindelse. Det synes vigtigt, at der løbende arbejdes med samarbejdet og kommunikationen mellem parterne for at opnå et godt samarbejde om medicinomsorg, herunder at afstemme forventninger til hinanden og følge op, når det går skævt. Det er vigtigt, at plejepersonalet bidrager med deres omsorgsmæssige viden om beboeren for, at ændringsforslagene kan blive mere kvalificerede. Læringspointer Behovsafdækning på plejehjem er afgørende for at levere en ydelse, der opleves relevant. Det er væsentligt at undersøge, hvilke behov de enkelte plejehjem har, og være lydhør over for dette. Ledelsesopbakning er en forudsætning for organisatorisk forankring af ydelser. Kommunikation om samarbejdet er afgørende for en succesfuld implementering, specielt når der opstår problemer. Der er flere behandlere, der ordinerer medicin til ældre plejehjemsbeboere. Eventuelle ændringsforslag, der vedrører et lægemiddel, som er ordineret af en anden læge, end den apoteket/plejehjemmet henvender sig til, vil betyde, at forslaget ikke accepteres. Det vil påvirke acceptraten. En kliniskfarmaciydelse indeholdende kompetenceløft af personale, kvalitetssikring af medicineringsrutiner og medicinomsorg har i andre projekter vist en øget effekt og fastholdelse af intern kompetence om medicin på plejehjemmet. 48

50 Referenceliste 1 Damsø LB, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Hillerød: Pharmakon; Rossing C, El-Souri M, Herborg H, Pultz K, Aagaard Thomsen L. Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. Evalueringsrapport. Pharmakon Rossing C, El-Souri M, Herborg H, Pultz K, Aagaard Thomsen L. Bedre brug af medicin på plejehjem Ørbygaard. Arbejdsrapport. Pharmakon Larsen-Dahler Peter, Krogstrup Hanne Katrine. Nye Veje i Evaluering. Odense: System Academic, Pawson, Pay, Tilley, Nick. Realistic Evaluation. London: SAGE Publications, El-Fadil. Lægers erfaringer med og holdninger til et samarbejde omkring medicinomsorg. Speciale, Københavns Universitet, april Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. København: Lægemiddeltyrelsen, Knudsen P, Rossing C. Temarapport: Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. Hillerød: Pharmakon; Dam P, Herborg H, Pultz K, Radin M, Rossing C. Det gode ældreliv medicinering og medicinindtagelse. Et innovationsprojekt med Plejecentret Sølund. Danmarks Apotekerforening, Nørrebro Apotek og Pharmakon; Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Hillerød: Pharmakon; Aagaard Thomsen L, Herborg H, Rossing C. Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor. Pharmakon

51 Bilag 1: Projektbeskrivelse Bedre medicinanvendelse på plejehjem Ansøgningen vedrører et udviklingsprojekt, der sigter mod at opnå bedre medicinanvendelse på plejehjem ved at udvikle og afprøve en model for samarbejde mellem apotek, praktiserende læger og plejehjem om en gennemgang af de ældre borgeres medicin. Denne projektbeskrivelse uddyber tidligere fremsendte (november 2006) projektforslag til Apotekerfonden af Ansøgningens budget findes som bilag og omfatter finansiering af det samlede projekt. Ansøgningen består af følgende afsnit: Baggrund Projektets formål, produkter og formidling Metode Handlings- og tidsplan Projektorganisering og -administration Litteratur. Ansøgt beløb: kr Baggrund Ældre borgere på plejehjem er oftest medicinbrugere, og mange er polyfarmacipatienter, hvilket betyder, at de er i behandling med flere lægemidler. Der er i de senere år dokumenteret betydelige problemer med kvaliteten af lægemiddelanvendelsen for ældre i behandling med flere lægemidler. Hos ældre borgere, der medicineres med støtte fra plejehjem, er der ligeledes dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen, både generelt og for særlige patient- og lægemiddelgrupper. Praktiserende læger har i dag mulighed for at tilbyde medicingennemgang som ydelse til opfangning og løsning af problemer i lægemiddelbehandlinger. På Københavns Kommunes plejehjem og i hjemmeplejen skal sundhedspersonalet mindst én gang årligt anmode den praktiserende læge om en medicinstatus indeholdende en samlet vurdering af borgerens medicin 1. Implementeringen af disse ydelser er svagere, end det er ønskeligt. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer ved lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af nye teknologier til bedre lægemiddelanvendelse, fx Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM), dosisdispensering og interaktionskontrol. Et projekt om farmaceutisk omsorg til ældre, selvhjulpne polyfarmacipatienter omfattende bl.a. medicingennemgang og brug af medicinprofiler har således vist positive effekter både med hensyn til helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser. En afprøvning af Farmaceutisk Rådgivning på et plejehjem har vist, at Farmaceutisk Rådgivning til plejehjemmet kan bidrage til kvalitetsudvikling. Der blev givet undervisning samt udviklet og implementeret et kvalitetssikringssystem til medicinhåndtering, som plejehjemspersonalet var tilfreds med, ligesom en farmaceutisk medicingennemgang blev afprøvet. Evalueringen viste, at farmaceuten identificerede et antal lægemiddelrelaterede problemer, som ikke allerede var blevet identificeret på plejehjemmet. En anbefaling fra projektet var, at der bør udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede problemer. Tilsvarende undersøgelser af klinisk farmaci til plejehjem er i større omfang gennemført i andre lande. 1 Sådan håndterer du lægemidler en håndbog for sundhedspersonalet. Københavns Kommune, Bedre medicinanvendelse på plejehjem

52 Bilag 1: Projektbeskrivelse Der er derfor behov for at udvikle løsningsmodeller, som er mere robuste og bæredygtige, og som skaber værdi for borgerne. Herved forstås modeller, som er realistisk implementerbare i praksis til effektivt at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse, og som kan opfange problemer og sikre den mest rationelle behandling for borger og samfund. I dette projekt bygges der videre på erfaringer gjort i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem, hvor der blandt andet er arbejdet med udviklingen af en model for medicinomsorg. Projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem har til formål at opnå en styrket model for kvalitetssikring af lægemiddelanvendelse og -administration i hjemmepleje og på plejehjem samt sikre, at der opfanges problemer og implementeres relevante løsninger for patient og samfund. Projektet afprøves i Hillerød Kommune og på Plejehjemmet Ørbygaard i Rødovre Kommune 2. Medicinomsorg defineres i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem som en gennemgang af borgerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteket. Efterfølgende kan borgerens praktiserende læge tage stilling til, om der skal gennemføres en egentlig medicingennemgang, dels med observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale, dels med anbefalinger fra en indledende klinisk farmaceutisk gennemgang gennemført på apotek som grundlag. 1.1 Fokus på medicinomsorg og samarbejdsmodeller På ovenstående baggrund vurderes det som hensigtsmæssigt at afprøve en model, hvor der i samarbejde mellem farmaceut og det medicinansvarlige plejepersonale drages omsorg for de ældre borgeres medicin, og hvor der, hvis der identificeres lægemiddelrelaterede problemer, tages kontakt til borgere og almenpraktiserende læge. Samarbejdsmodellen skal samlet sikre, at ældre borgere, som vurderes at have behov for medicinomsorg og -sanering, identificeres, og at medicinomsorgen implementeres. Modellen skal således understøtte lægens implementering af medicingennemgang i form af observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale og anbefalinger fra den gennemførte medicinomsorg. Samarbejdsmodellen vil skulle udvikles i flere versioner, så disse er tilpasset de lokale forhold. 2. Projektets formål, produkter og formidling 2.1 Formål Formålet med projektet er at udvikle og teste modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet i to udvalgte kommuner. Projektets delmål er: at udvikle og implementere konkrete, lokale samarbejdsmodeller mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge vedrørende medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer at gennemføre en evaluering, som belyser modellernes implementerbarhed og deres evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger. 2.2 Problemstillinger Projektets evaluering skal kunne svare på følgende spørgsmål: A. Evaluering af interventionens implementerbarhed I hvilket omfang kan den afprøvede, overordnede samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg gennemføres i praksis, og med hvilket ressourceforbrug? 2 Projektet er støttet af Indenrigs- og Sundhedsministeriets compliancepulje i Bedre medicinanvendelse på plejehjem

53 Bilag 1: Projektbeskrivelse B. Evaluering af interventionens effekt Hvordan kan samarbejdsmodellen vedrørende medicinomsorg påvirke lægemiddelanvendelse, brugertilfredshed (ældre borgere/pårørende) samt personaletilfredshed? 2.3 Produkter og formidling Projektet vil resultere i følgende produkter: seminar for apotekspersonale, almenpraktiserende læger og det medicinansvarlige plejepersonale redskab til identifikation af læremiddelrelaterede problemer, bestående af fx instruktioner og dokumentationsskemaer beskrivelse af samarbejdsmodel for medicinomsorg. Metoder til organisering af samarbejdsmodellen vil kunne anvendes i primærsektoren samt i sektorovergangen mellem primær- og sekundærsektor af andre kommuner. Projektets resultater vil blive formidlet som: afslutningsseminar for de deltagende apoteker, læger, plejehjem og kommuner artikel i dansk fagpresse rapport om evaluering af implementerbarhed samt effektundersøgelsens resultater. 3. Metode 3.1 Design og enheder Projektet er designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudium, hvori der indgår en afprøvning af samarbejdsmodeller for medicinomsorg. Projektet gennemføres i Københavns Kommune og i Horsens Kommune i forhold til 300 ældre borgere, der er tilknyttet plejehjem og/eller beskyttet bolig. De ældre borgere, der vil indgå i projektet, vil være borgere på 65+, der bruger flere lægemidler (3+) 3 og er brugere af mindst et af de udvalgte lægemidler inden for en af lægemiddelgrupperne psykofarmaka og analgetika. Projektets intervention vil blive udviklet i samarbejde med Københavns Kommune og vil derefter blive afprøvet i Københavns Kommune og Horsens Kommune med nødvendige lokale tilpasninger. Dette er valgt ud fra en ressourcemæssig betragtning. Et apotek fra København og tre apoteker fra Horsens vil deltage i samarbejdsmodellen vedrørende medicinomsorg, og de ældre borgeres praktiserende læger vil indgå i samarbejdsmodellen angående gennemgang af forslag stillet af farmaceut og medicinansvarlig fra plejehjem. Fra København vil der deltage to plejehjem, og der vil herfra blive inkluderet 200 borgere. Fra Horsens vil der deltage et mindre plejehjem med tilhørende ældreboliger, og der vil blive inkluderet 100 borgere herfra. Der vil blive gennemført medicinomsorg mellem de enkelte plejehjem og apoteker. Den samlede afprøvningsperiode forventes at blive 1 år. 3.2 Interventionen Der vil blive afholdt et centralt introduktionsseminar for repræsentanter for kommunen, apotek og praktiserende læge. Her sikres, at der etableres et overordnet samarbejdsforum, hvor deltagerne alle er stakeholdere i forhold til en videre implementering lokalt. 3 Antal på tre lægemidler er fastlagt ved møde i projektgruppen i marts 2008 efter ønske fra Københavns Kommune. Bedre medicinanvendelse på plejehjem

54 Bilag 1: Projektbeskrivelse Efterfølgende vil der lokalt blive afholdt workshopper mellem tilknyttede læger, farmaceuter fra apoteket og det medicinansvarlige plejepersonale med fokus på udvikling af den lokale samarbejdsmodel om medicinomsorg (jf. Figur 1) Samarbejdsmodeller vedr. medicinomsorg Der vil i projektet forekomme to overordnede samarbejdsmodeller. Den første, om gennemførelse af medicinomsorg, vil være mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apotekspersonalet. Den anden, om implementering af løsninger, vil være mellem det medicinansvarlige plejepersonale/apotekspersonalet og borgerens almenpraktiserende læge (jf. Figur 1). Plejepersonale på plejehjem Ældre borger Medicingennemgang Medicinomsorg Medicinansvarligt personale Praktiserende læger Evt. medicingennemgang Apotek Figur 1: Oversigt over samarbejdsmodeller om medicinomsorg mellem medicinansvarligt personale, apotekspersonale og praktiserende læge Plejehjemmets intervention: Der er i plejehjemmets intervention fokus på ældre borgere, der får mere end tre lægemidler, og som bruger psykofarmaka eller analgetika. Disse borgere, som vurderes at have en risiko, kan identificeres ud fra en række opstillede indikatorer. Når borgerne er identificeret, skal medicinlisten på plejehjemmet opdateres i forhold til borgernes samlede medicinforbrug (inkl. håndkøbsmedicin, kosttilskud og naturlægemidler), og dette vil danne grundlag for en dialog med apoteket vedrørende den ældre borgers medicinomsorg. Såfremt borgeren for nylig har været indlagt, vil det blive undersøgt, om der er udarbejdet en medicinafstemning på borgeren, og såfremt en sådan findes, vil den indgå som en del af materialet til medicinomsorgen. Medicinafstemning defineres ud fra Operation Life som værende en struktureret procedure, hvor patientens medicinliste sammenlignes med lægens ordinationer i forbindelse med indlæggelser, udskrivelser og overflytninger. Formålet med medicinafstemning er at reducere antallet af fejl i medicinordinationer i overgange i patientforløb Bedre medicinanvendelse på plejehjem

55 Bilag 1: Projektbeskrivelse Med medicinomsorg forstås i dette projekt en gennemgang af borgerens medicinering 5 og en medicindialog i samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteket. Dette kan så efterfølges af en henvendelse til borgerens almenpraktiserende læge angående identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Apotekets intervention omfatter gennemførelse af medicinomsorg, herunder dialog med plejehjemmet, og ved behov afsluttende dialog med borgerens almenpraktiserende læge. Medicinomsorg baseres på brug af medicinskema fra plejehjemmet, eventuelt suppleret med medicinafstemningsoversigt og PEM samt en tjekliste udarbejdet til projektet til vurdering af ordinationen for eventuelle, lægemiddelrelaterede problemer og afvigelser fra rekommandationer. Dette indebærer yderligere tjek af korrekt administration, complianceproblemer og en vurdering af resultatet for borgeren, dvs. hele medicinforløbet. Lægens rolle: Den praktiserende læge vil få forelagt borgerens medicinering, hvor plejehjem eller apotek har vurderet, at ændringer i medicineringen bør overvejes. Med udgangspunkt i apotekets og plejehjemmets observationer og medicinomsorg, vil både input fra apotekspersonalet og plejehjemmet tilgå lægen og vil således kunne indgå i lægens vurdering af, hvorvidt der skal gennemføres en egentlig medicingennemgang. Samarbejdsmodellen indkøres gennem fælles seminarer og workshopper for læger, ansvarshavende og apotekspersonale med tilknytning til projektet. 3.3 Dataindsamling og evaluering Evalueringens formål er at dokumentere interventionernes implementerbarhed og i begrænset omfang effekt. I evalueringen vil processerne blive dokumenteret, og effekten vil blive opgjort. I tabellen nedenfor ses en oversigt over dataindsamlingen samt opstilling af mål for implementering og effekt. Der indsamles data vedrørende implementerbarheden og måling af relevansen af indsatsen. Mere specifikt vil der være tale om procesdokumentation ved måling af lægemiddelopfølgning og tidsforbrug på interventionen. Begge disse mål er brugbare og relevante og vil give et billede af, hvorvidt interventionen er relevant at implementere efterfølgende. Der indsamles endvidere data til dokumentation for interventionens effekt. Disse data omfatter lægemiddelanvendelse, brugertilfredshed og personaletilfredshed. Der gennemføres ikke en egentlig, kontrolleret effektmåling af konsekvenser for patienternes helbred og ressourceforbrug af ydelser i sundhedsvæsnet. 5 I nærværende projekt vil gennemgangen af borgerens medicinering basere sig på ydelsen Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen. Bedre medicinanvendelse på plejehjem

56 Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED relevans af indsats Lægemiddelopfølgning Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer Registreringer fra apotek og plejehjem Antal borgere, der har fået gennemført en medicinomsorg Anbefalede interventioner Henvendelser til praktiserende læge Lægemiddelændringer implementeret af læge Medicingennemgange gennemført af læge Løbende Tidsforbrug Plejehjem, apotek og læge Indberetningsskemaer Løbende EFFEKTER Lægemiddelanvendelse Rationelt lægemiddelforbrug 6 Forbedret medicinering Brugertilfredshed Borgere Pårørende Apoteksekspeditionssystemer, journaldata PEM, plejehjem Individuelle interviews 7 Start og slut Slut Personale tilfredshed Plejehjem, apotek, læge Fokusgrupper Spørgeskemaer Start 8 og slut 9 Implementeringen af interventionen følges løbende, ligesom tidsforbruget indberettes. Eventuelle henvisninger til hospital, apotek og praktiserende læge, ændringer i medicineringen samt opfølgning på resultatet indføres i plejehjemmets registrering. 4. Handlingsplan og tidsplan 4.1 Tidsplan og arbejdspakker Den samlede projektperiode vil løbe fra august 2008 til medio Afprøvningen i praksis vil foregå over ca. 1 år, startende med et seminar medio Løbende vil der blive indsamlet data, og evalueringen vil pågå umiddelbart efter afslutningen af afprøvningen. Evalueringsrapporten samt øvrig formidling vil være færdig medio Der vil her blive arbejdet med generelle, evidensbaserede lægemiddelindikatorer, såsom nedgang i benzodiazepiner. 7 Valg af enheder inspireres af Udkast til kriterier for faglig vurdering af beboere forud for brugertilfredshedsundersøgelsen på plejehjem/hjemmepleje udarbejdet af Københavns Kommune Der vil ved projektets start som en del af den planlagte workshop blive gennemført et fokusgruppeinterview i hver enhed, hvor der vil ske en forventningsafdækning i forhold til implementering af medicinomsorg. 9 Ved projektets afslutning vil der blive afholdt fokusgruppeinterview med de involverede faggrupper for at opnå en læring på tværs af projektet. Bedre medicinanvendelse på plejehjem

57 For overskuelighedens skyld er projektet opdelt i faser, som enten er sideløbende eller på hinanden følgende. Vi har derfor valgt at beskrive dem som arbejdspakker. Arbejdspakkernes omfang er beskrevet detaljeret i tids- og aktivitetsplanen. Tidsperiode: Aug. 08 okt. 10 Sep. 08 sep. 09 Okt. 09 jan 10 Okt. 09 okt. 10 Okt. 09 nov. 10 Nov. 10 juni 11 Arbejdspakker: 1. Planlægning og organisering af projektet inkludering af relevante aktører og etablering af samarbejde om projektet løbende monitorering af projektet 2. Programudvikling samt tilpasning af metoder og redskaber 3. Seminar, workshops intro-seminar for det medicinansvarlige plejepersonale, apotekspersonale og almenpraktiserende læger lokalt forankrede workshopper 4. Afprøvning i praksis 5. Dataindsamling: Forundersøgelser, løbende procesdokumentation, efterundersøgelser 6. Evaluering og formidling. 5. Projektorganisering og administration Projektet gennemføres i et samarbejde mellem Københavns Kommune og Danmarks Apotekerforening. Projektet indebærer udvikling/brug af et antal instrumenter og materialer til undervisning, processtyring, dokumentation og evaluering. En del af disse koncepter findes afprøvet i tidligere apoteksprojekter vedrørende medicingennemgang og ydelser til plejehjem. Specielt skal fremhæves projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem Organisering og projektstyring Projektledelse og -styring vil være henlagt til Danmarks Apotekerforening. Pharmakon vil dog have ansvar for udvalgte arbejdspakker. Der vil blive anvendt løbende statusrapportering samt projektmødereferater til sikring af projektets fremdrift. Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet forestås af en styregruppe bestående af: Lotte Fonnesbæk, cand.pharm., Sundhedsfaglig direktør, Danmarks Apotekerforening (Projektansvarlig) 11 Jens Egsgaard, Sundhedschef, Københavns Kommune 10 Projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem er igangværende i Hillerød Kommune og Rødovre Kommune. Projektet er støttet af Indenrigs- og Sundhedsministeriets compliancepulje i Ansvaret for dette projekts gennemførelse ligger hos Pharmakon. 11 Der vil blive nedsat en arbejdsgruppe, der forestår den daglige drift af projektet, og som referer til projektets styregruppe. Bedre medicinanvendelse på plejehjem

58 Randi Annikki Mortensen, Sundhedsfaglig specialkonsulent, Københavns Kommune Hanne Herborg, Udviklingschef, cand.pharm., Pharmakon Charlotte Rossing, Sektionsleder, cand.pharm., ph.d., Pharmakon. Følgende konsulenter vil være tilknyttet projektet: Mie Riise, cand.pharm., Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening (København) Karen Pedersen, cand.pharm., Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening (Horsens). Der vil i Horsens Kommune og Københavns Kommune blive nedsat projektgrupper, der vil varetage den daglige projektledelse. Der vil blive afholdt et midtvejsseminar medio 2010 samt et afslutningsseminar Til disse seminarer vil der blive inviteret repræsentanter fra Københavns Kommune, Horsens Kommune, almen praksis, Pharmakon, Danmarks Apotekerforening, Region Hovedstaden, Region Midt. 5.2 Anmeldelser og samtykker Projektet vil ikke skulle anmeldes til Videnskabsetisk Komite, da der ikke er tale om et biomedicinsk forsøg. Der vil dog blive givet borgerinformation og anmodet om borgersamtykke efter tilsvarende procedurer, som de etiske komiteer bruger, herunder borgersamtykke til apotekernes brug af PEM. Der søges om tilladelse hos Datatilsynet til anvendelse af data fra PEM og apotekernes ekspeditionssystem til analyser af lægemiddelforbrug. 5.3 Budget Budget baseret på arbejdspakker samt detaljeret aktivitetsplan er vedlagt (bilag 2). 6. Litteratur Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. The consumption of drugs by 75-year-old individuals living in their own homes. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: Glintborg D, Bonnichsen B. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen en vejledning til bedre samarbejde omkring medicinen. Frederiksborg Amt; Forebyggelsessekretariatet, 2006 Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990; 47: Hepler DC, Segal R. Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes. A management systems approach. CRC Press, Washington, D.C Bedre brug af medicin. Rapport. København: Lægemiddelstyrelsen, 2004 Dinsen C, Kirkeby B, Kjellberg J et al. Klinisk farmaceut i primærsektor. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt. Frederiksborg Amt, 2003 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T et al. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport. Hillerød: Pharmakon, Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Hillerød: Pharmakon, 2003 Damsø LB, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Hillerød: Pharmakon, Bedre medicinanvendelse på plejehjem

59 Bilag 2 Bilag 2: Dokumentations- og evalueringsredskaber I projektet blev der udviklet og brugt et antal instrumenter og materialer til undervisning, processtyring, dokumentation og evaluering. En del af disse instrumenter blev afprøvet i tidligere apoteksprojekter vedrørende medicingennemgang og ydelser til plejehjem. Specielt skal fremhæves projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem 1. Evalueringsredskaber Apotekets registrering Der blev som dokumentation af apotekets aktivitet i forbindelse med medicinomsorg udviklet en interventionsregistrering, der kunne dokumentere, hvilke lægemiddelrelaterede fund blev identificeret, hvilke løsningsforslag farmaceuten kom med, hvorvidt løsningsforslagene blev forelagt, og af hvem, og hvorvidt de er blevet accepterede af beboerens læge. Der blev endvidere dokumenteret, hvorvidt medicinafstemning var en del af datagrundlaget for medicinomsorg, og hvorvidt der efterfølgende blev gennemført en lægelig medicingennemgang på baggrund af medicinomsorg. Apoteket skulle registrere tiden brugt på medicinomsorg. Spørgeskemaundersøgelse om personalets tilfredshed Der blev udarbejdet et generisk spørgeskema til farmaceuter og praktiserende læger. Overordnede emner var: generel opfattelse af projektet, holdning til og udbytte af samarbejdet, vurdering af projektets positive betydning for kvaliteten af medicineringsprocessen, mulige negative konsekvenser af projektet samt forslag til ændringer. Fokusgruppe om plejepersonalets tilfredshed Der blev gennemført en fokusgruppe pr. plejehjem om følgende emner: tilfredshed med samarbejde, vurdering af samarbejdsform, vurdering af medicinomsorg som ydelse samt vurderet effekt af ydelse både for personalet og beboerne. Lægemiddelindikatorer Farmaceuterne blev præsenteret for en række procesrelaterede lægemiddelindikatorer, som blev udviklet i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem. I dette projekt blev lægemiddelindikatorerne brugt som evalueringsparametre i den foreløbige effektundersøgelse. Tabellen viser en beskrivelse af lægemiddelindikatorerne. Positiv retning Indikatorbeskrivelse PSYKOFARMAKA NED Prævalens af samtidig brug af tre eller flere psykofarmaka 2 NED Prævalens af antipsykotikabrugere 3,4,5 NED Prævalens af benzodiazepinbrugere NED NED Prævalens af brugere af benzodiazepiner med lang halveringstid 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14 Prævalens af langtidsbrugere af benzodiazepin (>1 måned) NED Prævalens af antidepressivabrugere NED Prævalens af TCA-brugere2,3, 4,5,8,13,14, Bedre medicinanvendelse på plejehjem 1

60 Bilag 2 NED Prævalens af TCA-brugere ift. SSRI-brugere 4,14,15 ANTIDIABETIKA OP OP Prævalens af brugere i samtidig blodsukkersænkende og ACE-/ATIIbehandling 16 Prævalens af brugere i samtidig blodsukkersænkende, ACE-/ATII-, ASA-/clopidogrel- og statinbehandling 16 SMERTESTILLENDE MEDICIN NED Prævalens af langtidsbrugere af NSAID (>1 måned) NED Prævalens af NSAID-brugere, der samtidig får paracetamol 5 OP OP Prævalens af langtidsbrugere af NSAID (>1 måned), der samtidig får gastrobeskyttende præparat 14,17,18 Prævalens af ibuprofenbrugere i forhold til NSAID-brugere samlet NED Prævalens af brugere, der får to eller flere NSAID samtidig 5 OP Prævalens af opioidbrugere, der samtidig får laksantia 11,14,19 GENERELLE NED Antal samtidige lægemidler pr. beboer 4,6 NED Prævalens af brugere, der får to eller flere lægemidler fra samme terapeutiske ATC-gruppe ( dobbeltmedicinering ) 2,14,20 Tabel 1 Lægemiddelindikatorerne. Disse er udviklet og afprøvet i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem 1 Dokumenter til kommunikation Symptom- og diagnoseskema Plejepersonalet skulle udfylde et symptom- og diagnoseskema og sende det til apoteket, inden beboeren fik gennemført medicinomsorg. Dette blev gjort for, at farmaceuterne kunne gennemføre en mere klinisk kvalificeret gennemgang af medicinen. Det vil sige at medicinomsorg tog udgangspunkt i de problemer, som personalet oplever, beboeren har. Henvisningsblanket til læge Der blev udarbejdet en henvisningsblanket til lægerne, som skulle fungere som en mulig kommunikation mellem plejehjem/apotek og den praktiserende læge. På blanketten gav plejehjem/apotek en opsummering til lægen og evt. forslag til løsninger af de lægemiddelrelaterede fund. Lægen blev bedt om at vurdere relevansen samt skrive, hvad resultatet af henvisningen blev, samt hvorvidt han/hun vurderede det relevant at gennemføre en lægelig medicingennemgang for beboeren på baggrund af disse oplysninger. Bedre medicinanvendelse på plejehjem 2

61 Bilag 2 Referenceliste 1 Rossing C, El-Souri M, Herborg H, Pultz K, Aagaard Thomsen L. Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. Evalueringsrapport. Pharmakon Socialstyrelsen (Sverige). Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag Larsen L, Petersen II. Får svage ældre for meget psykofarmaka. Gerontologi og samfund 2004;20(3): Lapane KL, Hughes CM. Identifying nursing home residents at high-risk for preventable adverse drug events: modifying a tool for use in the Fleetwood Phase III study. Consultant Pharmacist 2004;19: Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer: evidensrapport 7, version 2.1. Hillerød: Pharmakon; Dear ML. Inappropriate prescribing in the elderly. Louisiana drug utilization review (LADUR) education. Monroe: University of Pharmacy; Facility guide for the nursing home quality indicators. National Data System. Madison: University of Wisconsin; Mackinnon NJ, Hepler CD. Preventable drug-related morbidity in older adults 1. Indicator development. J Manag Care Pharm 2002;8(5): Morris CJ, Rodgers S, Hammersley VS, Avery AJ, Cantrill JA. Indicators for preventable drug related morbidity: application in primary care. Qual Saf Health Care 2004;13(3): Morris C, Cantrill J. Preventable drug-related morbidity indicators in the U.S. and U.K. J Manag Care Pharm 2002;8(5): Morris CJ, Cantrill JA, Hepler CD, Noyce PR. Preventing drug-related morbidity: determining valid indicators. Int J Qual Health Care 2002;14(3): Hughes CM, Lapane KL. Administrative initiatives for reducing inappropriate prescribing of psychotropic drug in nursing homes: how successful have they been? Drugs Aging 2005;22(4): Hermann RC, Mattke S, Somekh D, Silfverhielm H. Goldner E, Glover G et al. Quality indicators for international benchmarking of mental health care. Intern J Qual Health Care 2006;18(suppl. 1): Søndergaard B, Herborg H, Jørgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D et al. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service: et forsøgsprojekt på danske apoteker Hillerød: Pharmakon; Hermann RC, Mattke S, Somekh D, Silfverhielm H. Goldner E, Glover G et al. Quality indicators for international benchmarking of mental health care. Intern J Qual Health Care 2006;18(suppl.1): Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering: Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Sundhedsstyrelsen; Pultz K, Bohmann DG. Afprøvning af et redskab til afdækning af plejehjems behov for farmaceutisk rådgivning. Hillerød: Pharmakon; Bedre medicinanvendelse på plejehjem 3

62 Bilag 2 18 Rasmussen H. Development and validation of register-based quality indicators for prescribing in general practice: PhD thesis. Odense: SDU; Morris CJ, Cantrill JA. Preventing drug-related morbidity: the development of quality indicators. J Clin Pharm Ther 2003;28(4): Oborne CA, Hooper R, Swift CG, Jackson SHD. Explicit, evidence-based criteria to assess the quality of prescribing to elderly nursing home residents. Age Ageing 2003;32: Bedre medicinanvendelse på plejehjem 4

63 Bilag 3 Virkningsevalueringsskema Introduktion Skemaet indeholder de aktiviteter, som blev udviklet og afprøvet i projektet. Under hver af aktiviteterne fremgår: Antagelse om virkningsmekanisme: En antagelse om, hvad der var tænkt, at aktiviteten skulle bidrage med/påvirke. Implementerbarhed: Resultater, der viser, i hvilken udstrækning aktiviteten blev implementeret. Effekt: Effekten af de enkelte aktiviteter. Læg her mærke til, at visse effekter er et resultat af flere aktiviteter. Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning: Barrierer, facilitatorer og andre faktorer, der kunne tænkes at have haft betydning for effekten af de enkelte aktiviteter. Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer Kompetenceløft for farmaceuter og plejehjem Udbygning og opdatering af faglig viden i forhold til medicinsk behandling inden for projektets sygdoms- og lægemiddelgrupper (farmaceuter) Brug af behandlingsguidelines (farmaceuter) Udbygning af viden inden for kommunikation og samarbejde (farmaceuter, plejehjem) Forståelse for plejehjemskontekst (farmaceuter) København: 5 farmaceuter fra samme apotek deltog i kompetenceløftets 5 dage. 7 plejehjemspersonale fra det ene plejehjem og 4 fra det andet, samt 2 repræsentanter fra Københavns Kommune deltog i kompetenceløftets tredje dag. Horsens: 4 farmaceuter og 1 apoteker fra tre apoteker deltog i kompetenceløftets to første dage 7 plejehjemspersonale deltog på København: Kompetenceløftet blev evalueret af 3 farmaceuter til 5 (på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget godt). Horsens: Den første dag af kompetenceløftet blev evalueret af alle 4 farmaceuter og 1 apoteker til 4,8. Den anden del af kompetenceløftet, hvor plejepersonalet også deltog, blev evalueret af 12 deltagere til 4,7. Manglende ressourcer til forberedelse og deltagelse i kompetenceløft Manglende forståelse for kontekst (plejehjem) og ydelsen Praktisk erfaring med gennemførelse af ydelsen Forventningsafstemning i forhold til projekt og det videre arbejde Lægerne var midt i overenskomstforhandlinger i projektforløbet og mange nægtede derfor at gøre andet end at modtage patienter. Ledelsesopbakning på plejehjem og apotek, ressourcer til frikøb til projekt, ejerskab i forhold til projekt hos projektdeltagere, lydhørhed over for samarbejds- Bedre medicinanvendelse på plejehjem

64 Bilag 3 Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer den tredje dag. partnere. Ydelsen Medicinomsorg Identifikation af borgere med behov for ydelsen (plejehjem) Farmaceutisk medicingennemgang med identifikation af mulige LRF (apotek) Dette blev efterfulgt af en dialog med plejepersonalet, hvorigennem der kom et mere nuanceret billede af beboernes medicin Plan og aftaler for løsning af LRF (plejehjem+apotek) Implementering af plan og evt. revision (plejehjem+læge) Opfølgning på resultatet af ændringer (plejehjem, læge, apotek) Bedre medicinanvendelse på plejehjem 190 beboere fik MO Der var 5,2 lægemiddelrelaterede fund (LRF) pr. beboer De fleste LRF var forbundet med antidepressiva 75 % af ændringsforslagene som fremkom ved MO blev forelagt lægen 48 % af de forelagte forslag blev accepterede af lægen Tilfredshed blandt plejepersonalet: Plejepersonalet på 3 af 4 plejehjem udtrykte deres tilfredshed med ydelsen og samarbejdet med farmaceuterne. Det sidste plejehjem syntes ikke, at tidsforbruget stod mål med udbyttet af ydelsen. På dette plejehjem var der mangel på ressourcer og ledelsesopbakning i forhold til projektet. Tilfredshed blandt læger: Mange læger var positive over for ydelse og samarbejde, og mange udtrykte, at de gerne ville være involveret mere i ydelsen og i de overvejelser, der var angående de forslag, de modtog vedr. ændringer i beboernes medicin. De så plejehjemmet Oplevelse af, at der ikke er behov for ydelsen på plejehjem Apoteket justerer på ydelsen på egen hånd og leverer noget andet end aftalt Manglende prioritering af ydelsen på plejehjem Manglende kvalitet i de leverede ydelser og manglende justering i forhold hertil Synlig effekt på borgere Synliggørelse af farmaceuters faglige kompetence Plejehjemspersonalet oplever kompetenceløft Implementering af ændringsforslag hos lægen

65 Bilag 3 Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer som deres primære samarbejdspartner i forhold til medicinering af beboere på plejehjem. Tilfredshed blandt farmaceuter: Farmaceuterne var tilfredse med ydelse og samarbejde. Lægemiddelanvendelse: 8 af 18 lægemiddelindikatorer inden for smertestillende medicin, psykofarmaka, antidiabetika samt generelle indikatorer blev rykket i en positiv retning. Specielt ændringsforslag vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende NSAID, blodfortyndende medicin og antidepressiva blev accepteret. Samarbejdsmodel Bedre medicinanvendelse på plejehjem

66 Bilag 3 Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer (Horsens) Besøg i almen praksis Synliggørelse af projektet og ydelser, for derigennem at opnå tillid fra almen praksis til ydelsen Dialog om, hvordan ydelsen er, og i hvilken omfang og form lægen vil informeres. Det giver lydhørhed over for almen praksis og deres hverdag, som resulterer i mere samarbejdsvillige læger. Besøg hos 13 lægepraksis, 2 afviste at få besøg Besøgene blev foretaget af en apoteker og en plejehjemsleder. Højt ressourceforbrug Krævende koordinering mellem apotek, plejehjem, kommune og læge. En oplevelse af et behov for tiltag i forhold til ældre borgere på plejehjem Samarbejdspartnerne tror på, at personlig kontakt faciliterer projektet og ydelsen med implementering. Arbejdsgruppemøder At identificere og løse praktiske problemer vedr. projektets fremdrift 4 møder blev afholdt i løbet af projektperioden, hvor lederne af plejehjemmene, en apoteker og en kredskonsulent deltog. Der blev løbende fulgt op på projektets fremdrift. At aktørerne ikke deltager eller følger op på aftaler At evt. problemer ikke tages op og ignoreres fra praktikernes side At alle føler ejerskab over projektet og yder deres bedste for at komme med løsninger Implementeringsstøtte til apotek Støtte fra DA til apoteker hjælper med organiseringen og leveringen af ydelsen. Kredskonsulenten holdt et møde og 7 telefonopfølgninger med apotekeren Irrelevant eller manglende implemen- Afholdelse af møder og kontakt Bedre medicinanvendelse på plejehjem

67 Bilag 3 Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer vedrørende organisering og levering af ydelsen. Herudover var kredskonsulenten til rådighed, hvis projektfarmaceuterne fik et behov for sparring om organisering og levering af ydelsen. Der blev udarbejdet flowchart vedr. samarbejde og kommunikation med almen praksis teringsstøtte Oplevelse af støtten som kontrol hos apoteket Oplevelsen af implementeringsstøtten som ressource Sikring af tovejskommunikation om fremdrift i projektet Apoteket skal have tillid til støtte og personen/ organisationen, der leverer den Samarbejdsmodel (København) Workshopper Dialog, om hvilke problemer de enkelte aktører på lægemiddelområdet støder på i forbindelse med medicinering af ældre for derigennem at få forståelse for hinandens hverdag 2 workshopper blev afholdt. Plejepersonale, farmaceuter og praktiserende læger deltog. At aktørerne fravælger at deltage At alle føler ejerskab over projektet og yder deres bedste for at komme med løsninger Bedre medicinanvendelse på plejehjem

68 Bilag 3 Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer Dialog om, hvordan ydelsen er, og i hvilken omfang og form lægen vil informeres. Det giver lydhørhed over for almen praksis og deres hverdag, som resulterer i mere samarbejdsvillige læger. Arbejdsgruppemøder At identificere og løse praktiske problemer vedr. projektets fremdrift 4 arbejdsgruppemøder blev afholdt, hvor repræsentanter fra Københavns Kommune, apotekets souschef, kvalitetskoordinator og udviklingssygeplejers ke på plejehjem A, en praktiserende læge, kredskonsulent fra DA samt en repræsentant fra Pharmakon deltog. Et opfølgende møde med ledelsen fra plejehjem B. At aktørerne ikke deltager eller følger op på aftaler At evt. problemer ikke tages op og ignoreres fra praktikernes side At alle føler ejerskab over projektet og yder deres bedste for at komme med løsninger Implementeringsstøtte til apotek Støtte fra DA til apoteker hjælper med organiseringen og leveringen af ydelsen Bedre medicinanvendelse på plejehjem Kredskonsulenten holdt et møde og 4 telefonopfølgninger med projektfarmaceuter vedrørende Irrelevant eller manglende implementeringsstøtte Afholdelse af møder og kontakt Oplevelsen af

69 Bilag 3 Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Implementerbarhed Effekt Faktorer i kontekst og setting, der antages at have haft betydning Barrierer Facilitatorer Andre faktorer organisering og levering af ydelsen. Herudover var kredskonsulenten til rådighed, hvis projektfarmaceuterne fik et behov for sparring om organisering og levering af ydelsen. Oplevelse af støtten som kontrol hos apoteket implementeringsstøtten som ressource Sikring af tovejskommunikation om fremdrift i projektet Apoteket skal have tillid til støtte og personen/ organisationen, der leverer den. Bedre medicinanvendelse på plejehjem