Hensigtsmæssig polyfarmaci

Transkript

1 Hensigtsmæssig polyfarmaci En værktøjskasse Inspiration til systematisk medicingennemgang i almen praksis Region Midtjylland Primær Sundhed Medicinteamet

2 Indholdsfortegnelse Forord 4 Hvad er polyfarmaci? 5 Hvilke patienter kræver øget fokus? 5 Hvornår er der øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer? 6 Hvordan undgås uhensigtsmæssig polyfarmaci? 6 Systematisk medicingennemgang i praksis 7 Hyppige symptomer, som kan skyldes medicinbivirkninger 9 Top 10 over lægemidler som fører til indlæggelse 10 Lægemidler, som er specielt problematiske med 10 hensyn til interaktioner Hvornår er der risiko for dårlig compliance? 10 Interventioner 11 Seponering - hvordan? 12 Rationel farmakoterapi 13 Vil du vide mere? 13 Region Midtjylland 3

3 2 Hensigtsmæssig Polyfarmaci Grafisk Service

4 Forord Medicinteamet i Region Midtjylland vil gerne støtte op om arbejdet med systematisk medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinordinationer. Derfor har vi udgivet denne værktøjskasse Værktøjskassen er tænkt som et idékatalog, hvor praksis kan hente inspiration til det videre arbejde med at håndtere polyfarmacipatienter. Ved at arbejde med systematisk medicingennemgang af polyfarmacipatienter vil praksis kunne medvirke til at forebygge, opfange og løse lægemiddelrelaterede problemer og derved forbedre medicinanvendelsen for den enkelte patient. 4 Hensigtsmæssig Polyfarmaci

5 Hvad er polyfarmaci? Polyfarmaci betyder indtagelse af flere lægemidler dagligt, men bliver ofte brugt som betegnelse for anvendelse af mere end 5 lægemidler dagligt. Polyfarmaci kan være: Hensigtsmæssig undersøgelser har vist, at en kombination af flere lægemidler kan være nødvendig for at opnå en effektiv behandling af nogle sygdomme for eksempel diabetes, hjerte-karsygdomme og astma/kol. Uhensigtsmæssig kombination af flere lægemidler giver ikke altid en optimal behandling, men kan medføre interaktioner og øget risiko for bivirkninger. Desuden kan det betyde øget sygeliggørelse af patienten, manglende compliance og en øget udgift for patient og samfund. For at rette indsatsen mod uhensigtsmæssig polyfarmaci og de deraf følgende lægemiddelrelaterede problemer, kan der sættes fokus på patientgrupper med øget risiko. Hvilke patienter kræver øget fokus? Patienter, der tager 5 eller flere præparater Nyudskrevne patienter fra hospitaler Plejehjemsbeboere Patienter, der behandles af flere forskellige læger Ældre patienter Patienter, der har oplevet forringelse af helbredet Patientgrupper, hvor medicineringen er særlig kompliceret, f.eks. psykiatriske patienter og patienter med flere diagnoser Patienter i behandling for sygdomme uden daglige symptomer, men som ubehandlede kan være invaliderende, f.eks. forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, astmapatienter og type-2-diabetes Patienter, hvor der er et stort behov for monitorering af lægemiddelbehandlingen. Region Midtjylland 5

6 Hvornår er der øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer? Manglende indikation (fortsat analgetisk behandling efter ophør af en akut smertevoldende tilstand) Uhensigtsmæssigt præparatvalg (benzodiazepiner med lang halveringstid som hypnotika) Doser, som ikke tager hensyn til aldersrelaterede ændringer i farmakokinetikken (digoxin ved reduceret nyrefunktion) Manglende effekt (hypertensionbehandling, hvor blodtrykket ikke er sænket tilstrækkeligt) Bivirkninger (svimmelhed ved psykofarmaka) Dobbeltmedicinering (2 generiske præparater med forskellige handelsnavne) Interaktioner Medicin med navne, som ligner hinanden Medicin i pakninger, som ligner hinanden Medicin, som ordineres eller bruges sjældent Hvordan undgås uhensigtsmæssig polyfarmaci? Regelmæssig gennemgang af patientens medicin (obs. håndkøbsmedicin) med revurdering af indikationerne sammen med patienten/den person som er ansvarlig for medicinindtaget, så der sikres fuld klarhed over hvilken medicin, der anvendes og på hvilke indikationer Øget fokus på information fra andre læger, som ordinerer til patienten, enten ved direkte information til lægen om ordinationen (epikriser o.l.) eller via patienten ved næste kontakt til egen læge Indfør procedurer for receptfornyelse afskaf receptfornyelse (f.eks. kan der udskrives recept indtil næste kontrol) Indfør procedurer for tidsbestilling ved kontrol af patienter med kroniske lidelser (f.eks. kan pakningsstørrelsen afpasses efter kontroltider) Indfør procedure for medicinbestilling, tjek compliance (f.eks. se på tidspunkterne for tidligere receptfornyelser og vurder om patienten følger behandlingen som planlagt) Opdatering af medicinmodulet (evt. i et tæt samarbejde med hjemmeplejen) Fælles indsats mellem læger og praksispersonalet om at identificere, forebygge og løse lægemiddelrelaterede problemer Anvend, om muligt, et objektivt mål for behandlingseffekt Begræns p.n. ordination Overvej non-farmakologisk behandling 6 Hensigtsmæssig Polyfarmaci

7 Systematisk medicingennemgang i praksis Når der ordineres mere end 5 forskellige lægemidler, bør man gennemgå medicinen og revurdere diagnosen sammen med patienten typisk én gang årligt. Systematisk medicingennemgang er en struktureret, kritisk gennemgang af patientens samlede medicinering sammen med patienten. I Landsoverenskomsten gives der mulighed for honorering af medicingennemgang hvis den foretages i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg eller som aftalt forebyggelsesydelse. Formålet med en medicinkonsultation er: at afgøre om diagnosen fortsat er gældende at afgøre, hvorvidt medicinen er tilpasset patientens behov at vurdere effekten af medicinen udfra patientens synspunkt at identificere årsager til hvorfor medicinen ikke tages eller tages forkert at besvare spørgsmål vedrørende patientens medicin og sygdom at identificere ubehandlede lidelser at nå til en aftale vedrørende fortsættelse eller ændring af behandling Herved identificeres: Ikke optimal behandling af erkendte sygdomme Bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og kontraindikationer Compliance problemer Behandlinger hvor der ikke længere er en diagnose Medicingennemgangens 3 faser: Trin 1 Forberedelsesfase journalgennemgang Trin 2 Evalueringsfase medicinkonsultation Trin 3 Opfølgningsfase evt. ændringer Overvej hvem, der har behov for at få tilbudt en medicingennemgang. Fokus kan være på en bestemt patientkategori eller sygdomskategori. Få opdateret medicinmodulet. Region Midtjylland 7

8 Trin 1 Forberedelsesfasen - journalgennemgang Patientens samlede journal gennemgås. Specielt vigtigt ved patientens første medicingennemgang. Patientens kliniske historie sammenkædes med den aktuelle medicin og diagnose/ indikation. Medicinoversigten kan evt. sammenlignes med oversigten i PEM. Her kan praksispersonalets ekspertise inddrages. Skema til hjælp, se lægemidler, polyfarmaci. Ud fra patientens journal registreres: Alt ordineret medicin, præparat, styrke og dosis, både fast og p.n.- medicin Primær indikation Tjek evt. laboratoriesvar Får patienten medicin, der kræver efterkontrol? Hvornår er det sidst sket og hvornår skal der følges op? Alle ordinationer vurderes ud fra følgende kriterier: Effekt Dosering Indikation (skal altid vurderes i sammenhæng med den øvrige behandling). Mulige bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer, brug Den Nationale Interaktionsdatabase, Behandlingsvarighed Rationel farmakoterapi brug Basislisten Kræver behandlingen efterkontrol? Trin 2 - Evalueringsfasen - medicinkonsultationen Til at strukturere samtalen og få en uddybende snak om medicineringen med patienten, dennes pårørende eller plejer, kan et udskrift af medicinoversigten og noter fra forberedelsen anvendes. I løbet af medicinkonsultationen søger lægen sammen med patienten at klarlægge: Hvilken medicin anvender patienten aktuelt og hvorfor præparat, styrke, dosering og indikation? Er der fortsat indikation for de enkelte præparater? Har lægemidlet den forventede effekt? Er patienten klar over indikationen for, og den rette brug af de enkelte præparater? - Hvor meget, hvor ofte og hvornår medicinen skal tages? Har patienten bivirkninger? 8 Hensigtsmæssig Polyfarmaci

9 Har patienten symptomer, der kan skyldes interaktioner mellem de forskellige præparater, patienten får? Når nyt medikament tilføjes kan et andet seponeres? På denne baggrund vurderes, om der er præparater, der kan seponeres, doser der kan omlægges ved dosisændring eller nyordineres med henblik på behandlingsoptimering og rationel farmakoterapi. Trin 3 Opfølgningsfasen ændringer i ordinationerne Ændringer aftales med patienten. Patienten skal informeres om ændringer i behandlingen og om de skal effektueres straks eller først når nuværende beholdning er brugt op. Patienten får udleveret en kopi af det nye faste ordinationsregime f.eks. en kopi af medicinoversigten. Patienten informeres, hvis videre opfølgning er nødvendig hvis der f.eks. skal tages blodprøver. Medicinoversigten opdateres og aftaler registreres. Dato for evt. kontrol af ændringer og en opfølgningsdato for næste medicingennemgang om 12 måneder fastsættes. Få svar på 10 hurtige spørgsmål: 1. Er der stadig indikation for lægemidlet? 2. Er det valgte lægemiddel effektiv til behandling af tilstanden? 3. Er doseringen korrekt? 4. Er der klinisk relevante lægemiddelinteraktioner? 5. Er der klinisk relevante kontraindikationer? 6. Er administrationsmåden korrekt? 7. Er administrationsmåden praktisk? 8. Er der unødvendig dublering med andre lægemidler? 9. Er varigheden med terapien acceptabel? 10. Er lægemiddelvalget rationelt? Hyppige symptomer, som kan skyldes medicinbivirkninger Træthed Svimmelhed Obstipation Forvirring Fald Urininkontinens Depression Ortostatiske reaktioner Parkinsonlignende symptomer Region Midtjylland 9

10 Top 10 over lægemidler som fører til indlæggelse 1. NSAID 2. Diuretika 3. Warfarin/ASA 4. ACE-hæmmere 5. Antidepressiva 6. Beta-blokkere 7. Opiater 8. Digoxin 9. Prednisolon 10. Clopidogrel (Plavix) Lægemidler, som er specielt problematiske med hensyn til interaktioner Kombinationer af lægemidler med antikolinerg effekt (antipsykotika (specielt de ældre), visse antiarytmika, tricykliske antidepressiva, nogle antihistaminer og nogle antiparkinsonmidler) Alle lægemidler, som giver hypotension (tricykliske antidepressiva, nitrater, calciumantagonister, ACE-hæmmere, antipsykotika og antiparkinsonmidler) Lægemidler med snævert terapeutisk index (f.eks., theofyllin, litium og digoxin) Vitamin-K-antagonister (f.eks. Marevan) Lægemidler, som påvirker hepatisk omdannelse. Induktorer (fenytoin) eller inhibitorer (amiodaron, svampemidler (conazoler), clarithromycin, cimetidin, fluoxetin og ciprofloxacin) Alle kombinationer af sederende lægemidler Lægemidler, der hyppigt anvendes til langtidsbehandling og som fås uden recept og hvor der er risiko for, at lægen er uvidende om anvendelsen Hvornår er der risiko for dårlig compliance? Ved lægemidler der indtages flere gange daglig Ved kroniske sygdomme, som kræver langtidsbehandling Ved svækkede patienter der ikke får hjælp til lægemiddelanvendelsen 10 Hensigtsmæssig Polyfarmaci

11 Ved psykisk sygdom Når der er flere læger om behandling af patienten Ved manglende kendskab til indikationen Ved manglende tillid til medicinens effekt Vanskeligheder med at administrere tabletter/kapsler, inhalatorer, øjendråber og diverse pakninger (f.eks. gigtpatienter) Dårligt syn Dårlig compliance kan forebygges Patienten skal informeres, involveres og behandlingen skal tilpasse patientens situation Hjælp til administration af medicin fra hjemmesygeplejerske eller apotek Compliance skal ikke måles på det korrekte indtag, men på den kliniske effekt!! Interventioner Lægemiddelrelaterede problemer, som er opfanget i forbindelse med medicingennemgangen vil ofte resultere i intervention, der kan afhjælpe/løse problemer eller forebygge gentagelse. Interventionsmuligheder: Seponere behandling Justere dosis Ordinere nyt præparat Skift til et andet præparat for eksempel en billigere analog eller et generisk præparat Igangsætte selvmedicinering med relevante håndkøbslægemidler Skifte til en alternativ lægemiddelform depot (retard) formulering, der reducerer antallet af medicinindtagelser pr. døgn Dosisdispensering Gode råd (f.eks. non-farmakologisk behandling) Fokus på interaktioner (Den Nationale Interaktionsdatabas) Fokus på symptomer, som kan skyldes bivirkninger Justere indtagelsestidspunkter (f.eks. sidste dosis smertestillende til natten for at få smertedækning natten igennem). Region Midtjylland 11

12 Seponering hvordan? Tabellen giver en oversigt over lægemidler, der almindeligvis skal seponeres langsomt. Lægemiddel Aftrapningsforslag Morfika ¼ hver Dag Benzodiazepiner 10-25% pr. uge/måned ß-blokkere Over 2 uger Diuretika Over 2 uger (1) Antikolinerge antiparkinsonmidler Over 1 uge Dopaminagonister Over 1 uge Antiepileptika Over 3-6 måneder Antidepressiva Over flere uger Antipsykotika Over flere uger Prednisolon Over 2-3 uger (1) for at undgå rebound væskeretention I forbindelse med dosisændring eller ny ordination er det vigtigt at huske følgende: Indikation for fortsættelse af behandling er lige så vigtig som indikation for ny ordination. Nye symptomer kan være forårsaget af lægemidler. Bivirkninger eller abstinenssymptomer skal ikke nødvendigvis behandles med nye medikamenter 12 Hensigtsmæssig Polyfarmaci

13 Rationel farmakoterapi En intervention kan være skift til et andet præparat f.eks. til en billigere analog eller generisk præparat. Men hvornår er en ordination rationel? Rationel farmakoterapi defineres som den lægemiddelbehandling: Hvor der er bedst dokumenteret virkning ved den aktuelle indikation Hvor der er gunstige forhold mellem ønsket og uønsket virkning Hvor der ordineres i en dosering og behandlingsvarighed, som er velbegrundet Hvor behandlingen er hensigtsmæssig i forhold til non-medikamentel behandling Med den lavest mulige behandlingspris, når ovenstående faktorer er taget i betragtning (Effekt (kliniske studier) + bivirkninger)/pris = grad af rationel farmakoterapi. Den regionale Basisliste er en oversigt over rationel lægemiddelvalg indenfor udvalgte grupper. Vil du vide mere? Redskaber til inspiration kan findes på lægemidler, polyfarmaci hvor du også kan finde nedenstående Skema til vurdering af lægemiddelbehandling Skema til monitorering af lægemiddelterapi Oversigt over symptomer på bivirkninger og hvilke lægemidler, der evt. kan være årsag hertil Klinisk betydningsfulde lægemiddelinteraktioner hos ældre Referencer Region Midtjylland 13

14 Procedure for medicingennemgang Trin 1 Journalgennemgang Nedskriv aktuel medicin og kliniske problemstillinger a) Identificer alle lægemidler, som patienten tager b) Identificer alle indikationer Trin 2 Evaluering Medicinkonsultation a) Bekræft at patienten tager det rigtige lægemiddel, i den rigtige dosis, på den rigtige måde og på det rigtige tidspunkt b) Bekræft at indikationen stadig er tilstede Trin 3 Opfølgning Medicingennemgangen har ført til ændringer Medicingennemgangen har ikke ført til ændringer. Aftal en dato for evt. opfølgning på aftalte ændringer Aftal en dato for næste medicingennemgang 14 Hensigtsmæssig Polyfarmaci

15

16 Skottenborg 26 DK-8800 Viborg