HALTHEDS- DIAGNOSTIK:

Transkript

1 HALTHEDS- DIAGNOSTIK: HVOR PRÆCISE ER DIAGNOSTISKE BLOKADER? Når dyrlægen skal foretage en udredning af en halt hest, er det vigtigste at lokalisere, hvilket ben hesten halter på, og hvor i benet haltheden stammer fra. Nerveblokader bruges ofte til denne udredning, men noget tyder på, at disse er mere upræcist end tidligere antaget TEK ST: DYRL ÆGESTUDERENDE SIGRID MAJA K ROGSG A ARD G YLLING, DYRLÆGESTUDERENDE SANDRA STUDSGAARD FRANDSEN OG PROFESSOR STINE JACOBSEN Nerveblokader bruges ofte i hestepraksis, når dyrlægen skal foretage udredning af halthed og lokalisere det område i benet, der giver anledning til hestens halthed. Nyere studier tyder på, at nerveblokader er mere upræcise end tidligere antaget, hvilket kan give en usikker lokalisering af hestens halthed. To dyrlægestuderende på Universitetshospitalet for Store Husdyr på Københavns Universitet udfører et specialeprojekt med fokus på at forbedre præcisionen af nerveblokader. Diagnostiske nerveblokader er i visse tilfælde ikke præcise nok Sandra Studsgaard Frandsen og Sigrid Maja Krogsgaard Gylling på henholdsvis 26 og 27 år læser til dyrlæge på Københavns Universitet. De er i gang med sidste år af dyrlægestudiet, hvor de skal udføre et mindre forskningsprojekt og sammenskrive resultaterne i et såkaldt speciale. Specialet bliver skrevet inden for emnet ortopædi under vejledning af professor Stine Jacobsen, seniordyrlæger Stine Østergaard og Mogens Teken Christophersen samt dyrlæge Maj Halling Thomsen. Tidligere studier har peget på, at diagnostiske nerveblokader ikke altid er så præcise som hidtil antaget Det er vigtigt hele tiden at udvikle nye diagnostiske metoder, men mindst ligeså vigtigt kritisk at evaluere og forbedre de diagnostiske muligheder, der allerede findes, forklarer Stine Jacobsen. Når dyrlægen skal foretage en udredning af en halt hest, er det vigtigste at lokalisere, hvilket ben hesten halter på, og hvor i benet haltheden stammer fra. Kan haltheden ikke lokaliseres præcist, reduceres muligheden for at foretage billeddiagnostik (f.eks. røntgen eller ultralydsskanning) og iværk- 56 RIDEHESTEN h 08/17

2 Forben med anlagt kompressionsforbinding i kodebøjningen. Formålet med forbindingen er at hæmme opadgående diffusion af lokalbedøvende lægemidler i forbindelse med anlæggelse af diagnostisk nerveblokade. Benet er klippet, således at det er klar til injektion. Dyrlægestuderende Sigrid Maja Krogsgaard Gylling og Sandra Studsgaard Frandsen har udført et forskningsprojekt, der fokuserer på at forbedre præcisionen af diagnostiske nerveblokader. RIDEHESTEN h 08/17 57

3 1.1 I de tilfælde, hvor de diagnostiske blokader giver upræcis lokalisering af haltheden, kan diagnosen blive forkert, og i yderste konsekvens kan vi risikere, at hesten ikke får den korrekte behandling 1.2 sætte den korrekte behandling. Til lokalisering af haltheden anvendes diagnostiske nerveblokader, hvor lokalbedøvelse injiceres i et led eller hen over en nerve. Når det smertefulde område (et led, en sene, et ledbånd eller en anden anatomisk struktur) bedøves, vil haltheden aftage eller helt forsvinde. Anlæggelse af diagnostiske nerveblokader er en helt central del af halthedsudredningen. Proceduren foregår derfor dagligt i hestepraksis, og heste behandles medicinsk og kirurgisk baseret på resultaterne af disse blokader. Upræcise diagnostiske blokader kan lede til fejldiagnoser og i yderste konsekvens fejlbehandling. Kan præcisionen af blokaderne forbedres, forbedres diagnostikken og resultatet af behandlingen bliver bedre. Idet hestens prognose vurderes ud fra diagnosen, er en korrekt diagnose altafgørende for, at dyrlægen kan informere ejeren korrekt om hestens fremtid som ridehest samt om tidshorisonten for hestens rekonvalescens. Videnskabelige studier har vist, at lokalbedøvelse, der injiceres hen over en nerve, har tendens til at brede sig ud i de omgivende væv (såkaldt diffusion). Der ses især stor udbredelse af det injicerede lægemiddel opad langs nerven. Dette Røntgenkontraststof blev injiceret lige hen over dragtbrusken (en såkaldt ramusblokade). På billedet øverst ses den opadgående udbredelse af det injicerede stof hos en hest, hvor der var anlagt kompressionsforbinding. På billedet til nederst ses udbredelsen efter injektion, hvor der ikke var anlagt kompressionsforbinding. De statistiske analyser viste, at forbindingen hæmmede den opadgående udbredelse af kontraststoffet. Den anlagte blokade bliver derved mere præcis. 2. Specialfremstillet sko til påføring af eksperimentel halthed. De isatte skruer har en but spids. Når skruen strammes i møtrikken, vil hesten have en fornemmelse af at have en sten i skoen, og den udviser derfor en lavgradig halthed. Så snart skruen løsnes, er hesten haltfri igen. 3. Rene Borup er registreret beslagsmed med mange års erfaring inden for specialbeslag. Han tilpassede alle sko til den enkelte hest, hvorefter der blev påsvejset møtrikker, så de sad over de samme områder på alle hestene. 58 RIDEHESTEN h 08/17

4 3 2 TO HESTEINTERES- SEREDE DYRLÆGE- STUDERENDE Heste bliver brugt meget alsidigt, som både hobbydyr og atleter, hvilket betyder, at der er mange spændende problemstillinger, der udfordrer ens kliniske evner som dyrlæge. Vi har begge en interesse for hestens bevægeapparat, og vores speciale har givet os muligheden for at fordybe os i netop dette, forklarer Sandra og Sigrid og fortsætter: Vi håber selvfølgelig, at vores resultater kan vinde indpas i klinisk praksis med tiden. Ud over at fokusere på hestens bevægeapparat i deres speciale har Sandra og Sigrid også valgt at følge den hestekliniske gren af dyrlægestudiet i løbet af deres sidste studieår. Sandra skal læse hestedifferentieringen på Universitetshospitalet i Taastrup, mens Sigrid har valgt at kombinere et kortere ophold på Universitetshospitalet for Store Husdyr med et udlandsophold på Hannover Universitet. Begge studerende har tidligere arbejdet professionelt med heste, og dette har været stærkt medvirkende til deres beslutning om at fokusere på hestemedicin og -kirurgi under dyrlægeuddannelsen. Uddannelsen i veterinærmedicin er meget bred, og i løbet af studiet bliver man introduceret for mange spændende karrieremuligheder. Vi har dog begge fortsat bibeholdt vores stærke interesse for heste samt ønsket om en fremtid i hestepraksis. Det mener vi, at vores specialeprojekt kan bidrage til. Udførelse af forskning er i mange tilfælde ganske omkostningsfuldt. Til deres projekt har Sandra og Sigrid opnået støtte fra flere sider. Vi er taknemmelige for, at flere har kunnet se relevansen i dette projekt, og vi vil derfor gerne sende en stor tak til Boehringer Ingelheim, Eickemeyer, E-vet, beslagssmed Rene Borup og advokat Pernille Skinnerup. RIDEHESTEN h 08/17 59

5 at vurdere, om den opadgående udbredelse af kontraststof blev bremset af kompressionsforbindingen. Resultaterne af dette studie viste, at kompressionsforbindingen forhindrede den opadgående udbredelsen af kontraststoffet, og denne forbinding vil således med stor sandsynlighed forbedre præcisionen, når der anlægges ramusblokader. Til vurdering af den eksperimentelle halthed og de anlagte nerveblokader anvendtes den såkaldte Lameness Locator, som ved hjælp af tre sensorer og en computer foretager en objektiv analyse af hestens bevægelsesmønster. På Universitetshospitalet for Store Husdyr anvendes apparatet både i forskningssammenhænge og til halthedsudredninger hos patienter. har den konsekvens, at det område, der bedøves, er større, end dyrlægen antager. Disse forskningsresultater har givet anledning til hypotesen om, at diagnostiske blokader i visse tilfælde ikke er så præcise, som hidtil antaget. Forbedring af præcisionen af nerveblokade For at forhindre diffusionen af lokalbedøvelsen har Sandra og Sigrid udviklet en metode, hvor de anlægger en lille forbinding ovenfor det område, hvor det lokalbedøvende stof injiceres. Formålet med forbindingen er, at den udøver et lille tryk på vævet, hvilket hæmmer den opadgående udbredelse af lægemidlet. For at undersøge effekten af denne forbinding, altså om det er muligt at hindre den opadgående udbredelse af lokalbedøvelsen, har de dyrlægestuderende gennemført to forsøg. Kontrastrøntgenforsøg Det ene forsøg, de to studerende udførte, var et røntgenforsøg, hvor røntgenkontrastvæske blev injiceret hen over en nerve lige over dragtbrusken der blev altså fortaget det, der i fagsprog kaldes en ramusblokade. Ramusblokaden anvendes til diagnosticering af haltheder i hoven. Forsøget blev udført på 8 heste i to forsøgsrunder, hvor hestene den ene gang fik anlagt en kompressionsforbinding, mens de den anden gang ikke gjorde. Efter injektion af røntgenkontraststoffet blev der taget røntgenbilleder til tiden 5, 10, 20 og 30 minutter. Efterfølgende blev der på røntgenbillederne lavet opmålinger af kontrastvæskens udbredelse. Opmålingerne med og uden kompressionsforbinding blev sammenholdt for Halthedsforsøg I det andet forsøg blev der i fire heste påført en kortvarig eksperimentel halthed. Også dette forsøg blev udført i to omgange, en med og en uden forbinding, og der blev også her anlagt ramusblokade. Den eksperimentelle halthed blev udløst med en specialfremstillet sko smedet af Rene Borup, der er registreret beslagsmed med mange års erfaring inden for specialbeslag. Skoene var såkaldte skruesko, hvor to skruer med afrundet spids blev indsat i en påsvejset møtrik i tå- og dragtregionen. Skruen udøvede et tryk på hovsålen, hvilket fremkaldte en kontrolleret, lavgradig halthed. Udbredelsen af den diagnostiske ramusblokade blev målt ved at stramme de to skruer. Halthedsgraden blev målt objektivt ved hjælp af en såkaldt Lameness Locator. En Lameness Locator foretager ved hjælp af tre sensorer og en computer en objektiv analyse af hestens bevægelsesmønster, hvor der måles på haltheder og asymmetri i gangmønsteret. Ikke alene kan systemet måle, hvilket ben hesten er halt på, det kan også give en indikation af, om det er i start-, midt- eller slutfasen af skridtets gennemtrædning, at hesten primært er smertepåvirket. Systemet er meget sensitivt og kan måle uregelmæssigheder i hestens bevægelsesmønster, som kan være svære at se med det blotte øje. På Universitetshospitalet for Store Husdyr anvendes apparatet både i forskningssammenhænge og til halthedsudredninger hos patienter. Den gængse opfattelse har indtil for nylig været, at ramusblokaden kun bedøver den bagerste tredjedel af hoven. Nyere studier har imidlertid vist, at hele hoven samt hovleddet også bliver bedøvet af ramusblokaden. Hypotesen for denne del af specialeprojektet var, at det med kompressionsforbinding var muligt at anlægge en blokade, der kun bedøvede den bageste tredjedel af hoven eller forsinkede bedøvelsen af tåregionen. Herved kunne dyrlægen få en mere præcis vurdering af, hvorfra i hoven haltheden stammede. I skrivende stund er resultaterne fra studiet endnu ikke opgjort, hvorfor det på nuværende tidspunkt er for tidligt at sige, om den reducerede diffusion dokumenteret i røntgenkontraststudiet giver en forbedret klinisk præcision, når der anlægges forbinding i forbindelse med diagnostisk ramusblokade. h 60 RIDEHESTEN h 08/17