Borgerens lokale sundhedsvæsen

Transkript

1 Borgerens lokale sundhedsvæsen Plan for udvikling af tilbud og indsatser Frederiksberg Kommune Juni

2 Indhold Indledning...3 Del 1: Beskrivelse af nationale, regionale og lokale rammer for det lokale sundhedsvæsen...4 Udfasning af Frederiksberg Hospital...5 Nye veje i borgerens lokale sundhedsvæsen...6 Politiske pejlemærker: Politikker, der peger ind i Det Lokale Sundhedsvæsen...6 Målgrupper i det lokale sundhedsvæsen på Frederiksberg...7 Del 2: Aktuelle udfordringer i borgerens lokale sundhedsvæsen...8 Udfordring 1: Rekruttering og fastholdelse...8 Udfordring 2: Flere brogere med demens og inddragelse af pårørende...9 Udfordring 3: Tværsektoriel sammenhæng; herunder mere forpligtigende samarbejde...11 med almen praksis...11 Udfordring 4: Sammenhængende sundhed og udvikling af kommunale tilbud...13 Udfordring 5: Behov for mere borgernær teknologi

3 Indledning På nationalt plan står sundhedsområdet over for en række kendte udfordringer. Den demografiske fordeling ændrer sig, så der bliver flere ældre, hvoraf flere vil leve med en eller flere kroniske sygdomme og flere borgere vil have demens. Selvom der hele tiden arbejdes på at løse udfordringerne, er der fortsat borgere, der oplever uhensigtsmæssige akutte indlæggelser og genindlæggelser, der er stadig en social skæv fordeling af sygdomme, og der er borgere, der oplever, at de falder igennem systemerne. Samtidig er der en samfundsmæssig udvikling, hvor nye behandlingsformer, ny teknologi og organisering af opgaver betyder, at kommunerne overtager sundhedsopgaver fra regionerne. Det er godt for borgerne, at de kan modtage sundhedsydelser i eller tæt på deres hjem, men det stiller samtidig krav til nye måder at tilrettelægge arbejdet på samt et generelt opgavepres i kommunerne. Det daværende Sundheds- og Omsorgsudvalg besluttede i 2014, at der årligt skal udarbejdes et plangrundlag for det lokale sundhedsvæsen (SOU den 5. maj 2014, pkt. 47). Formålet med rapporten er at skabe et overblik over det lokale sundhedsvæsen og være en platform for prioritering af den fremtidige indsats. Rapporten redegør for, hvordan Frederiksberg Kommune allerede arbejder med at imødekomme udviklingen inden for sundhedsområdet og fremkommer med forslag til yderligere initiativer til at imødekomme nuværende og fremtidige udviklingsbehov for det lokale sundhedsvæsen. Rapporten består af 2 dele. I del 1 beskrives den kontekst og de vilkår, som det lokale sundhedsvæsen skal arbejde indenfor og den økonomiske ramme; herunder udfasning af Frederiksberg Hospital, ny sundhedsaftale, en vision for et nyt lokalt sundhedsvæsen samt de økonomiske forudsætninger. I del 2 redegøres der nærmere for de aktuelle udfordringer i borgernes lokale sundhedsvæsen. Det beskrives, hvilke tiltag der allerede er igangsat samt nye initiativer. De 5 udfordringer, som der vil blive arbejdet med i Frederiksberg Kommune de kommende år, er følgende: 1. Rekruttering og fastholdelse 2. Flere borgere med demens og inddragelse af pårørende 3. Tværsektoriel sammenhæng; herunder mere forpligtigende samarbejde med almen praksis 4. Sammenhængende sundhed og udvikling af kommunale tilbud 5. Behov for mere borgernær teknologi Det skal nævnes, at aktivitetsbestemt medfinansiering, var et tema i borgerens lokale sundhedsvæsen Temaet hører nu under Sundheds- og Forebyggelsesudvalget. Udvalget besluttede 4. februar 2019 (sag nr. 8) at afsætte midler til en analyse af medfinansiering med det formål at afdække handlemuligheder for at nedsætte aktiviteten for Frederiksbergborgere. Sagen forventes forelagt udvalget november Del 1: Beskrivelse af nationale, regionale og lokale rammer for det lokale sundhedsvæsen Siden kommunalreformen i 2017 er der sket en markant udvikling i sundhedsvæsnet. På regionalt niveau er der kommet færre hospitaler, der er sket en specialisering og centralisering af funktionerne, og borgerne har kortere hospitalsforløb. Samtidig har kommunerne fået nye opgaver i form af forebyggelse, genoptræning og rehabilitering samt akutfunktion inden for sygepleje. Der er indført en række nationale forløbsprogrammer og kvalitetsstandarder. 3

4 På nationalt niveau har Regeringen i foråret 2019 fremlagt forslag til en ny sundhedsreform. Reformen indebærer bl.a. en ændret organisering med oprettelse af fem sundhedsforvaltninger, der skal stå for drift af hospitaler og akut-beredskab, forbedring af behandlingsmulighederne tæt på borgerens hjem og uddannelse af flere læger og sygeplejersker. Der lægges op til en klarere opgavefordeling mellem sektorerne, hvor kommunerne i samarbejde med de praktiserende læger står for de lettere behandlinger og opfølgning på især kroniske sygdomme, forebyggelse og genoptræning, mens de store hospitaler håndterer operationer og krævende behandlinger. Politisk behandling af forslaget til en ny sundhedsreform afventer det forestående folketingsvalg. Uanset om den forelagte sundhedsreform bliver vedtaget eller ej, forventes kommunernes rolle på sundhedsområdet at blive styrket/udvidet i de kommende år. Behandlingen på landets hospitaler er blevet mere effektiv, og borgerne udskrives hurtigere - mange samme dag, de bliver indlagt. Det stiller krav om, at såvel kommune som praktiserende læge er gearet til og står klar til at tilbyde borgeren den rette hjælp ved udskrivelse. Det forudsætter både en god og tæt kommunikation mellem de enkelte sektorer, og at kommunens medarbejdere har de nødvendige kompetencer. På regionalt niveau lægger Sundhedsaftalen , som er indgået mellem Regionhovedstaden, regionens 29 kommuner og almen praksis, retningen for samarbejdet på tværs, så borgerne kan opleve et dynamisk og sammenhængende forløb (ÆOU 20. maj 2019 pkt. 65). Sundhedsaftalen er tænkt som en stærk katalysator for et samarbejdende sundhedsvæsen med en fælles vision om: Mere sammenhæng i borgerens forløb Mere lighed i sundhed Mere samspil med borgeren Mere sundhed for pengene. Sundhedsaftalen indeholder 3 fokusområder: 1. Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom 2. Sammen om borgere med psykisk sygdom 3. Sammen om børn og unges sundhed Det er især førstnævnte fokusområde, der er relevant i forhold til Borgerens Lokale Sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen skal bl.a. tage højde for, at sammenhæng i indsatsen er en særlig udfordring i forhold til borgere med en eller flere kroniske sygdomme. Samtidig er ældre borgere i stor risiko for at blive indlagt af grunde, der kunne være forebygget gennem en tidligere og mere koordineret indsats, eller fordi der i den akutte situation ikke findes gode alternativer til indlæggelse. For den ældre borger skaber mange indlæggelser utryghed og er en stor indgriben i deres hverdagsliv med risiko for tab af funktionsevne. Sundhedsaftalen ønsker at sikre, at alle borgere oplever en tryg behandling og pleje af høj kvalitet, og når det er muligt, at der sættes ind med en hurtig indsats lokalt eller i borgerens eget hjem. Sundhedsaftalen har som mål at borgere med flere sygdomme oplever en samlet indsats med udgangspunkt i deres behov og ønsker ældre syge borgere opholder sig der, hvor deres behov varetages bedst 4

5 Frederiksberg Kommune Antallet af borgere over 64 år i Frederiksberg Kommune forventes at stige i de kommende år. Frem til 2030 forventes der en vækst på ældre borgere, der potentielt kan få behov for omsorgsydelser (MAG den 25. marts 2019 pkt. 109). En del ældre lever med kroniske sygdomme, og flere borgere har symptomer på demens eller diagnosen demens. Som nævnt ovenfor, vil samarbejdet mellem de store hospitaler (dvs. Bispebjerg Hospital), de praktiserende læger og Frederiksberg Kommune styrkes og udvikles i de kommende år. Der skal findes lokale løsninger, der passer til de konkrete behov og vilkår på Frederiksberg. De nye opgaver, som er tilgået kommunerne, har allerede stillet og vil fortsat stille krav om nye kompetencer, tilbud og organisering i hjemmeplejen og de kommunale institutioner. I 2016 blev den kommunale medfinansiering på sygehusydelser ændret. Ved at øge medfinancieringen af 02 årige samt ældre over 66 år er det regeringens forventning, at det vil øge kommunernes incitament til styrket pleje og forebyggelse. I den forbindelse er det en udfordring, at ca. 50 % af borgerne, der indlægges, ikke var kendt i hjemmeplejen eller lignende inden indlæggelse. For den gruppe af borgere er det vigtigt, at det hurtigt bliver kortlagt, om der er behov for en efterfølgende kommunal indsats, så genindlæggelse kan forebygges. Det fordrer et velfungerende tværsektorielt samarbejde. Udfasning af Frederiksberg Hospital I forbindelse med at Bispebjerg Hospital udvides, så udfases Frederiksberg Hospital. I 2025 forventes Regionen helt at være fraflyttet fra området. Når udvidelsen af Bispebjerg Hospital står færdigt, vil det være Danmarks næststørste akuthospital med 530 sengepladser. For borgerne på Frederiksberg betyder det, at de vil blive tilknyttet et hospital, der pga. sin store volumen får endnu bedre muligheden for at levere god behandling. Det overordnede samarbejde mellem hospital og Frederiksberg Kommune vil ikke blive ændret i forbindelse med udflytningen. Det tætte samarbejde bl.a. om indlæggelser og udskrivelser vil fortsætte. Ligeledes vil samarbejdet om det Udgående Sygeplejerske Team (UST), hvor kommunale og hospitalsansatte sygeplejersker går sammen om at forebygge indlæggelser og genindlæggelser fortsætte. Hospitalet vil ligeledes fortsat yde lægedækning på Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering (FKD) med henblik på at forebygge indlæggelser og skabe sammenhængende forløb. Nye veje i borgerens lokale sundhedsvæsen Manglende sammenhæng i patientforløb mellem kommunale funktioner og på tværs af sektorer udgør en central udfordring i hele sundhedsvæsenet. Borgere og pårørende, der i forvejen er belastet af sygdom og svækkelse, skal navigere imellem forskellige systemer og tilbud, hvor kommunikationen og overførsel af viden ikke altid flyder frit. Det lokale sundhedsvæsen udspiller sig på tre niveauer: 5

6 Der er en høj grad af kvalitet i sundhedstilbuddene i det lokale sundhedsvæsen på Frederiksberg, hvilket dokumenteres i den gennemførte analyse (bilag 2). Men i takt med, at der kommer nye opgaver til kommunen, er der behov for at fremtidssikre tilbuddene i form af større nærhed og sammenhæng. Politiske pejlemærker: Politikker, der peger ind i Det Lokale Sundhedsvæsen Borgerens lokale sundhedsvæsen skal understøtte kommunen i at løse sundhedsopgaver i overensstemmelse med de pejlemærker, som findes i de relevante politikker. Der ligger en vigtig opgave i at sikre sammenhæng mellem de indsatser, der sker i det lokale sundhedsvæsen, og kommunens øvrige relaterede indsatser. Eksempelvis kan forbedringer i borgerens sundhedsindsats have stor betydning for borgerens mulighed for en bedre arbejdsmarkedstilknytning. I 2018 vedtog Kommunalbestyrelsen en række nye politikker, der er med til at sætte retningen for Det Lokale Sundhedsvæsen. Sundhedspolitikken beskriver, hvordan der bredt i kommunen arbejdes med at skabe rammer, der gør det lettere for borgeren at træffe sunde valg. Målet er, at borgerne skal leve længere med flere gode leveår, og at den sociale ulighed i sundhed mindskes. Det sker bl.a. ved at skabe lige muligheder for at benytte sundhedstilbud samt opspore og hjælpe de borgere, der har størst behov for sundhedsindsatser. Ældre- og Værdighedspolitikken bygger på en tro på, at god livskvalitet kommer af friheden til at klare sig selv mest muligt og bestemme over eget liv. Derfor skal borgerne på Frederiksberg støttes i at bruge deres egne ressourcer mest muligt. Samtidig skal de svageste borgere og deres pårørende have tilbud om hjælp, der tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov i respekt for det enkelte menneskes livsforløb. Integrationspolitikken tager afsæt i, at borgere med indvandrer- eller efterkommerbaggrund skal have de samme muligheder for aktiv deltagelse i samfundet som andre. Det betyder bl.a., at borgere med 6

7 indvandrer- eller efterkommerbaggrund skal have mulighed for at bruge kommunens sundhedstilbud på lige fod som kommunens øvrige borgere. Handicappolitikken har som ambition, at alle borgere har mulighed for at bidrage med deres ressourcer. Borgere med et handicap skal leve et så aktivt og selvstændigt liv som muligt, med hjælp af sundhedsrelaterede ydelser og hjælpemidler, og have let og lige adgang til kommunens sundhedstilbud. Udsattepolitikken har som et af sine mål, at borgere i en udsat livssituation skal have samme mulighed for at leve et sundt liv som alle andre borgere. Borgere i en udsat situation lever markant kortere end den øvrige befolkning og dør af lidelser, der kunne være forebygget eller behandlet. Planen for det lokale sundhedsvæsen skal bl.a. sikre, at også denne gruppe borgere har mulighed for at få glæde af de lokale sundhedstilbud. Målgrupper i det lokale sundhedsvæsen på Frederiksberg Alle borgere er unikke med hver deres individuelle behov og ønsker. Mange har flere og komplekse problemstillinger. Alligevel kan det være hensigtsmæssigt at definere en række målgrupper, som kan hjælpe med at skabe overblik og prioritere ressourcer og indsatser. Analytisk opdeler Ældre- og Omsorgsområdet borgerne i Frederiksberg Kommune i fire målgrupper. Målgruppe 1: Svækkede ældre Svækkede ældre og borgere med komplekse og flere (kroniske) sygdomme og mange genindlæggelser (tilsammen borgere), samt borgere med alvorlig demens. Målgruppe 2: Borgere med kronisk sygdom Borgere med kronisk sygdom, som også har behov for kommunal indsats (ca borgere). Målgruppe 3: Ældre borgere med trygheds- og omsorgsbehov Ældre borgere med trygheds- og omsorgsbehov ( borgere), herunder borgere med tidlig demens. Målgruppe 4: Borgere med midlertidige behov Selvhjulpne borgere i alle aldre med midlertidige behov ( borgere). Tidligere har borgere med psykiske sygdomme været en del af borgerens lokale sundhedsplan, men denne målgruppe er overgået til udsatteplanen. 7

8 Del 2: Aktuelle udfordringer i borgerens lokale sundhedsvæsen Udfordring 1: Rekruttering og fastholdelse 1. Udfordringen i dag Ældre- og Sundhedsområdet er kendetegnet ved en mangel på social- og sundhedspersonale. Det betyder, at det både er vanskeligt at rekruttere og fastholde de nødvendige medarbejdere. Situationen skyldes bl.a., at der er en del ældre medarbejdere inden for sektoren og dermed relativt stor afgang fra arbejdsmarkedet. Samtidig har det vist sig vanskeligt at rekruttere og fastholde studerende til social- og sundhedsuddannelserne. På nationalt plan har regeringen med udspillet Flere hænder større arbejdsglæde fremkommet med 25 tiltag der skal sikre, at der i fremtiden er tilstrækkeligt med personale til at kunne tage sig af et stadigt stigende antal ældre patienter og patienter med kroniske sygdomme. Også KL har med handleplanen Flere hænder i ældre- og sundhedssektoren fremkommet med en række initiativer for at imødekomme situationen. Foruden de generelle forhold inden for sektoren er Frederiksberg Kommune udfordret af et lavere lønniveau (navnlig for sygeplejersker) i sammenligning med de omkringliggende kommuner. Der henvises til en nærmere redegørelse for lønniveau for det sundhedsfaglige personale, der forelægges udvalget den 3. juni Hvordan løser Frederiksberg Kommune disse udfordringer? Selvom Frederiksberg Kommune er underlagt de samme strukturelle vilkår som de øvrige kommuner, har det været muligt at reducere antallet af fratrædelser i hjemmeplejen. Frederiksberg Kommune har også et lavt sygefravær i hjemmeplejen sammenlignet med andre kommuner. Frederiksberg Kommune har udarbejdet en handleplan (ÆOU 19. november 2018 pkt. 106) der beskriver, hvordan kommunen vil arbejde med rekruttering af elever, studerende og personale samt fastholdelse elever, studerende og medarbejdere. Til at understøtte disse indsatser er der afsat i 1,0 mio. kr. under værdighedsmilliarden. 3. Igangsatte og nye initiativer for 2019/2020 Handleplanen opererer med tre spor: 1) Fastholdelse af personale, elever og studerende. 2) Rekruttering og 3) Uddannelse og kompetenceudvikling. I samarbejde med de faglige organisationer er der udarbejdet et katalog over tiltag, der kan styrke fastholdelse og rekruttering af personale. Af planen fremgår det, at uddannelsesområdet skal prioriteres på lige fod med plejeopgaverne. Elever og studerende Indsatserne bygger bl.a. på KLs handleplan. Overgangen mellem skole og praktik styrkes, praktikvejledningen styrkes, og der afvikles lærings- og trivselssamtaler. 8

9 Fastholdelse af personale Navnlig sygeplejersker på plejecentrene er vanskelige at rekruttere og fastholde. For at gøre arbejdspladserne på Frederiksberg endnu mere attraktive er der etableret faglige netværk og sat yderligere fokus på opkvalificering, og der er igangsat et udviklingsprojekt ift. intro- og mentorforløb for nyansatte. Derudover arbejdes der systematisk med implementering af velfærdsteknologiske løsninger i hverdagen, som kan aflaste for eksempel i de tunge plejeopgaver. Rekruttering af nyt personale Frederiksberg Kommune modtager kun få ansøgninger, når der opslås sygeplejerskestillinger. Derfor arbejdes der med forbedring af stillingsopslag og kommunikation af disse. Aflønningen i Frederiksberg Kommune ligger lavere end i de omkringliggende kommuner. Udvalget orienteres nærmere om dette forhold i særskilt sag. Udfordringerne i forhold til rekruttering og fastholdelse af sundhedsfagligt personale vil kræve en bred indsats. Arbejdet er fortsat i udvikling og der vil være brug for nye og vedvarede indsatser gennem de næste mange år, hvis problemets omfang skal mindskes. Udvalget forelægges en særskilt sag vedr. rekruttering og fastholdelse den 3. juni Udfordring 2: Flere brogere med demens og inddragelse af pårørende 1. Udfordringen i dag I takt med, at befolkningen bliver ældre, bliver der flere, der har demenslignende symptomer eller diagnosen demens. Videncenter for Demens har estimeret, at der er ca borgere i Frederiksberg Kommune, der lider af demens, og det skønnes, at ca. 80 % af beboerne på Frederiksberg Kommunens plejecentre har en demenssygdom. Demens er en lidelse, der ikke bare påvirker den syge borger, men hele dennes familie og omgangskreds. Inddragelse af pårørende er derfor en central del af indsatsen. Regeringen og satspuljepartierne har afsat 470 mio. kr. til udmøntning af konkrete initiativer på baggrund af den nationale demenshandlingsplan Handlingsplanen består af fem fokusområder for demensindsatsen frem mod 2025: 2. Tidlig opsporing og kvalitet i udredning og behandling 3. Mere kvalitet i pleje, omsorg og rehabilitering 4. Støtte og rådgivning til borgere med demens og deres pårørende 5. Demensvenlige boliger og samfund 6. Øget videns- og kompetenceniveau 2. Hvordan løser Frederiksberg Kommune disse udfordringer? Opkvalificering af medarbejdere rettet mod borgere med demens er højt prioritet. Med besøg af Sundhedsstyrelsens Demensrejsehold på tre af kommunens plejecentre samt besøg af Værdighedsrejseholdet på fem plejecentre, er der sket et markant løft. Samtidig viser erfaringen, at den bedste kompetenceudvikling er den, der foregår praksisnært. Der er igangsat et udviklingsarbejde på 9

10 demensområdet inden for hjemmeplejen, FKD og på plejecentrene (Ældre- og Omsorgsudvalget den 17. september 2018 pkt. 86). I tilknytning til OK-Centret Prinsesse Benedikte er der desuden afsat 1,8 mio. kr. (VM11 styrkelse af demensindsatsen) til etablering af to udredningspladser og et udgående demensteam, der anvendes til at vurdere borgerens behov, herunder eventuel anvisning til plejebolig. 3. Igangsatte og nye initiativer for 2019/2020 Som nævnt ovenfor, er der etableret to demensafklaringspladser. Derudover er der etableret et udgående team, begge med base på plejecenter Prinsesse Benedikte. Demensafklaringspladserne anvendes, når der er usikkerhed om, hvilket tilbud der er bedst egnet for borgeren. Denne afklaringsproces har også betydning for, at de pårørende kan føle sig trygge, når den bedste løsning for borgeren skal findes. Arbejdet med livshistorier har vist sig positivt i forhold til borgere, der lider af demens. Livshistorier støtter borgeren i at mindes og genkalde erindringer og styrker deres identitet samt fremmer medarbejdernes mulighed for meningsfulde dialoger med borgeren. Metoden anvendes systematisk på mange af kommunens plejecentre. At være pårørende til en borger med demens kan være en stor belastning, og det er vigtigt at støtte de pårørende, så de kan magte situationen og forebygge, at også den pårørende bliver ramt af sygdom og afmatning. For at støtte de pårørende generelt og ikke kun borgere med demens, er der i 2019 ansat en pårørendekoordinator, som kan rådgive om familiernes muligheder for bl.a. aflastning. Pårørendekoordinatoren kan desuden støtte op via samtaler om situationen, herunder bidrage til konflikthåndtering. Pårørendekoordinatoren fungerer også som en vigtig brobygger mellem familie, tilbud i lokalområdet, kommunen og andre sektorer. Der er etableret aflastningspladser på FKD, Betaniahjemmet og Ingeborggården. Ved hjælp af satspuljemidler afvikles der i 2019 et projekt, der skal udvikle aflastningsopholdet. Der arbejdes med udvidede træningsaktiviteter og sociale aktiviteter, så aflastningsopholdet opleves positivt af såvel den pågældende borger som de pårørende. At opholdet opleves positivt og at alle føler sig trygge, er en forudsætning for, at de pårørende får fuldt udbytte af aflastningen. Udfordring 3: Tværsektoriel sammenhæng; herunder mere forpligtigende samarbejde med almen praksis 1. Udfordringerne i dag Samarbejde mellem hospitalet, almen praksis og kommunen spiller en central rolle i udviklingen af det lokale sundhedsvæsen. Der er tradition for et tæt samarbejde og en god dialog mellem Bispebjerg- og Frederiksberg Hospital, PLO-Frederiksberg og Frederiksberg Kommune et samarbejde der bliver behov for at udbygge i de kommende år, bl.a. i takt med, at flere opgaver udflyttes fra hospitalerne til almen praksis og kommunen. 10

11 På nationalt plan er der en mangel på læger, der etablerer sig i almen praksis. På Frederiksberg har de fleste læger lukket for tilgang af nye patienter. Situationen forventes forværret i de kommende år, hvor det forventes at flere læger går på pension. I Frederiksberg Kommune er ca. 28 % af de praktiserende læger over 60 år, mens 20 % er 65 år eller derover. Lægedækning er et vigtigt tema. Frederiksberg Kommune har et ønske om, at borgerne har frit lægevalg af praktiserende læge. Kommunen ønsker også fortsat lægedækning af hospitalslæger i forhold til borgerne, der opholder sig på Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering, også når hospitalet flytter til Bispebjerg. I sagen Status på forbedringsinitiativer til i forhold til mad, måltider og ernæring til svækkede ældre (6. maj 2019 nr. 54) foreslås, at en kommunal ergoterapeut fra Ernæringsrejseholdet skal gå sammen med ergoterapeuter fra Bispebjerg- og Frederiksberg Hospital og danne et netværk, så der på sigt anvendes de samme værktøjer til at identificere de ældre borgere med dårlig ernæringstilstand på tværs af sektorgrænser. Derudover ønsker kommunen at bevare fast tilknyttede læger på plejecentre. Ordningen indebærer, at de beboere, der ønsker det, kan blive tilknyttet en praktiserende læge, der har en fast gang på plejecentret. Der er gode erfaringer med ordningen både blandt beboere, læger og plejepersonale. I forbindelse med ordningerne er der afsat ressourcer til en styrket sundhedsfaglig rådgivning på plejecentrene. Plejepersonalets dialog med de tilknyttede læger er dermed en vigtig del af den løbende praksisnære opkvalificering. Ligeledes opfattes muligheden for lægelig sparring som en væsentlig parameter i forhold til rekruttering og fastholdelse af både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Ordningen er hidtil blevet finansieret via henholdsvis satspuljemidler samt en yderligere bevilling prioriteret af Kommunalbestyrelsen i forbindelse med budget Begge bevillinger udløber dog i 2019, hvorefter ordningen vil skulle ophøre, såfremt der ikke findes alternativ finansiering. Det foreslås derfor, at der omprioriteres midler indenfor egen ramme til den fortsatte drift. Konkret peges der på fortsat samarbejde med de praktiserende læger i relation til praksisplanen Overordnet set er der en række forbedringsområder, der hele tiden skal arbejdes med i forhold til det tværsektorielle samarbejde. Det handler for eksempel om sammenhæng for borgerne, sundhedsfaglig kommunikation, vidensdeling og kompetencer. I forhold til almen praksis har kommunen særlig interesse i at alle læger systematisk henviser de rette borgere til kommunale tilbud. Det drejer sig om borgere, der f.eks. lider af diabetes, KOL, kræft eller hjertesygdom, hvor kommunen tilbyder en række forløbsprogrammer. En kortlægning af henvisninger viser imidlertid et meget ujævnt billede, hvor nogle læger kun i mindre grad henviser deres patienter til de kommunale tilbud. Kommunen ønsker også høj opbakning fra lægerne i forhold til at benytte kommunens sygeplejeklinikker. Det er kommunens erfaring, at lægens positive italesættelse af sygeplejeklinikker betyder, at borgerne finder muligheden naturlig. 2. Hvordan løser Frederiksberg Kommune disse udfordringer? Frederiksberg Kommune har igennem mange år haft et konstruktivt samarbejde med de praktiserende læger på Frederiksberg i samarbejdsforummet Det kommunalt-lægelige udvalg (KLU). Samarbejdet mellem kommune og KLU er med til at sikre sammenhæng for borgeren, ligesom lægernes kendskab til de 11

12 kommunale tilbud som f.eks. fysioterapi og forløbsprogrammer er en forudsætning for, at de henviser til disse. Samarbejdet betyder samtidig, at de praktiserende læger bidrager til ordningen med fast tilknyttede læger på plejecentre. Derudover tager det gode samarbejde med regionen afsæt i faste møder i Samordningsudvalget, hvor alle parter er repræsenteret herunder også patientrepræsentanter. 3. Igangsatte og nye initiativer for 2019/2020 Undersøgelser viser, at mange nyuddannede læger i almen praksis foretrækker at etablere sig i flerlægepraksis med kollegaer og mulighed for at ansætte praksispersonale. Større klinikker giver samtidig mulighed for at tilknytte en række funktioner der kan optimere de lægelige ydelser. Frederiksberg Kommune har i samarbejde med Region Hovedstaden søgt og fået bevilliget 7,6 mio. kr. fra Sundheds- og Ældreministeriets pulje til etablering af Frederiksberg Lægehus & Sygeplejeklinikker. Visionen for huset er en moderne almen praksis med 5-7 læger. I tilknytning til huset (tidligere øjenafdeling), der placeres på Frederiksberg Hospital, tilknyttes tre af kommunens sygeplejeklinikker. Det drejer sig om kommunens inkontinensklinik, sårplejeklinik og lokalklinik med almen sygepleje (ÆOU 1. april 2019, pkt. 40). Frederiksberg Lægehus og Sygeplejeklinikker forventes indviet inden udgangen af Frederiksberg Kommune forventer, at det nye lægehus vil bidrage positivt i forhold til udfordringen med lægemangel samt forbedre samarbejdet med sygeplejeklinikkerne. I forhold til lægedækning på Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering er der indgået en aftale, hvor lægedækningen fortsat er sikret i en tilpasset form. Der vil fortsat være en læge i fremmøde alle hverdage, og FKD har en mulighed for en direkte kontakt til Bispebjerg Hospital aften, nat og i weekender. Kommunen oplever stor velvilje fra Bispebjerg- og Frederiksberg Hospital til at udvikle det tværsektorielle samarbejde. Bispebjerg Hospital har oprettet en Ældremodtagelse, hvor ældre borgere møder en geriater og en akutlæge med henblik på hurtig udredning (fast track). Derudover er der mulighed for at borgerne kan få en tid i et specialambulatorium dagen efter. På Frederiksberg Hospital er der oprettet et Fælles medicinsk ambulatorium målrettet multisyge, hvor en patient for eksempel kan blive tilset af en lungelæge og en hjertelæge samme dag. Derudover indhenter de regionale sygeplejersker relevante oplysninger om borgeren fra kommunen. Der er desuden mulighed for fælles konference hospital og kommune, hvis borgeren har behov. Udfordring 4: Sammenhængende sundhed og udvikling af kommunale tilbud 1. Udfordringen i dag Borgerne benytter sig ofte af en række sundheds- og omsorgsydelser. For borgeren er det vigtigt, at ydelserne er af høj kvalitet, og at der er sammenhæng mellem de enkelte ydelser. Derimod har det mindre betydning, om ydelsen leveres af kommune, region, praktiserende læge eller andre. Det bliver derved et kommunalt (med)ansvar at sikre, at borgeren oplever sammenhængende forløb. Dels for at undgå at belaste borgeren unødigt, dels for at sikre optimal ressourceanvendelse. 12

13 Navnlig Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering (FKD) og hjemmeplejen er vigtige aktører, når der skal skabes sammenhæng i borgerens forløb. Hvor et ophold på FKD kan være en mulighed for borgere, der har behov for intensiv træning efter en operation, har andre borgere behov for støtte fra hjemmeplejen, efter de er kommet hjem efter en indlæggelse. Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering (FKD) er et tilbud til borgere med meget forskellige behov. Som nævnt benyttes FKD bl.a. til borgere, der har behov for intensiv genoptræning. Andre borgere har primært behov for omfattende omsorg i en periode, hvor hjemmepleje ikke er tilstrækkelig. Denne gruppe dækker både over borgere, der venter på en plejecenterbolig og terminale borgere. Endelig benyttes FKD også som aflastning af pårørende til borgere med demens. Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering (FKD) benytter på nuværende tidspunkt lejede lokaler på Frederiksberg Hospital med både enestuer, to-sengsstuer og 3- og 4- sengsstuer. Samtidigt er der tale om sårbare borgere, der har forskellige plejebehov afhængig af deres tilstand. Stuerne med op til 4 senge samt sammensætningen af borgere med meget forskelige behov er såvel utidssvarende som uhensigtsmæssigt. Hjemmeplejens opgaver er meget varierende og dækker både over praktisk hjælp og personlig pleje. Dertil kommer en række specialiserede sygeplejeydelser. Mange af hjemmeplejens opgaver kræver, at medarbejderne har ekspertviden. Ekspertviden findes blandt andet ifbm. de kommunale sygeplejeklinikker men er også bundet op hos enkelte medarbejdere, der har særlige kompetencer. Intern videndeling er centralt for at sikre høj kvalitet i opgavevaretagelsen, og det er derfor vigtigt, at videndeling understøttes organisatorisk. 2. Hvordan løser Frederiksberg Kommune disse udfordringer? IT-systemet Cura, som der redegøres nærmere for nedenfor, er med til at sikre, at der er viden om borgeren og de kommunale indsatser på tværs af de enkelte sundheds- og omsorgstilbud. Frederiksberg Kommune har etableret flere lokale sygeplejeklinikker. Klinikkerne giver borgere, der er mobile, mulighed for at booke en tid og dermed tilrettelægge deres dag uafhængigt af hjemmeplejen. Samtidig er behandlingstilbuddet på klinikken bedre og mere hygiejnisk i forhold til den sygepleje, der kan udføres i borgerens hjem. Klinikkerne finansieres ligeledes delvist under værdighedsmilliarden, hvor der fremover er reserveret 0,2 mio. kr. til driften af sygeplejeklinikkerne. 3. Igangsatte og nye initiativer for 2019/2020 Frederiksberg Kommune har fået foretaget en ekstern analyse af borgerens forløb med henblik på at afdække områder, hvor indsatsen kan optimeres. Analysen har undersøgt borgernes forløb både på tværs af de kommunale tilbud og på tværs af sektorer med fokus på overgangene. I analysen indgår hhv. Visitationen, hjemmeplejen, Ambulant genoptræning og rehabilitering samt FKD. Overordnet set viser analysen, at der generelt er et højt fagligt niveau på Ældre- og Omsorgsområdet i Frederiksberg Kommune. Det skyldes bl.a., at der igennem en årrække allerede er taget en række initiativer med henblik på at optimere opgaveløsningen. Det betyder samtidig, at flere af de anbefalede forbedringsmuligheder er af større omfang og forudsætter investeringer. 13

14 Områder med et forbedringspotentiale er tematiseret inden for følgende område: a. Kommunikation b. Videndeling c. Relation d. Kultur e. Kompetencer f. Sammenhæng g. Ansvar h. Geografi/fysiske rammer Analysen indeholder i alt 56 mindre konkrete anbefalinger. Nedenfor redegøreres der for de anbefalinger, som projektets styregruppe vurderer, vil have størst effekt for borgernes oplevede forløb. Nærhed og sammenhæng i det lokale sundhedsvæsen En fremhævet anbefaling i rapporten er at skabe øget, oplevet sammenhæng for borgerne. Udover at have en positiv effekt for borgeren vurderer rapporten, at det samtidig vil bidrage til en mere effektiv ressourceudnyttelse. Den øgede kvalitet og sammenhæng for borgeren skabes ved hjælp af større fysisk og organisatorisk nærhed mellem de funktioner, der primært er involveret i borgerens forløb. Udvikling af de fysiske rammer skal dermed betragtes som et "værktøj" til at nå de organisatoriske mål. I rapporten skitseres en handleplan for, hvordan kommunen kan skabe øget oplevet sammenhæng for borgeren ved at udvikle fysisk og organisatorisk nærhed mellem funktioner i det lokale sundhedsvæsen. En anden fremhævet anbefaling er øget fokus på visitation og overgange mellem funktioner. Det drejer sig for eksempel om at øge involvering af relevante kompetencer i visitering af specialiserede ydelser. Fx ved at involvere sygeplejen ved udskrivelse fra hospital eller FKD til eget hjem eller ved at involvere specialistkompetencer ved borgere med særligt komplekse forløb eller behov (fx palliation, demens, neurologi). Styrket kvalitet på Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering (FKD) Som det fremgår ovenfor benytter FKD på nuværende tidspunkt lejede lokaler på Frederiksberg Hospital, hvor der udover enestuer og to-sengsstuer i perioder også bruges 3- og 4- sengsstuer. Samtidigt er der tale om sårbare borgere, der har forskellige plejebehov afhængig af deres tilstand. Derfor er der behov for en udvikling af tilbuddet med fokus på en endnu mere målrette indsats og en forbedring af den borger- og pårørendeoplevede kvalitet. Dette skal gøres ved at sikre bedre plads til den enkelte borger under opholdet og ved at opdele tilbuddet i mindre afsnit, hvor borgere med samme behov for pleje og genoptræning opholder sig. Disse to tiltag vanskeliggøres imidlertid af FKDs nuværende fysiske rammer. Der arbejdes derfor med at 1) udvide tilbuddet fysisk, således at 3-4 sengsstuer dermed undgås, samt 2) visitationen af borgerne til tilbuddet og med opdeling i mindre afsnit på afdelingerne. Styrkelse af sammenhæng i hjemmeplejen I analysen anbefales en sammenlægning af Hjemmeplejen, der kan understøtte, at faglig viden internt i Hjemmeplejen kan deles mere effektivt og være tilgængelig for alle medarbejdere i Hjemmeplejen og i øvrige sundhedsfunktioner på hospitalsgrunden. Derved sikres en høj kvalitet og effektivitet i den løbende udvikling, der hele tiden sker i Hjemmeplejens ydelser. Der arbejdes derfor med en sammenlægning af hjemmeplejens tre matrikler, således at de to medarbejdergrupper på henholdsvis Howitzvej og Finsensvej rykker ind i lokaler i samme bygning på hospitalsgrunden, som allerede i dag bebos af hjemmeplejen. I 14

15 forbindelse med dette skal lokalerne sættes i stand, hvilket også vil sikre tilfredsstillende og funktionelle faciliteter til en medarbejdergruppe, der forventes at blive større i de kommende år. Samtidig kan de bedre faciliteter bidrage til at forbedre rekruttering og fastholdelse af medarbejderne. Handleplan Rapporten skitserer en handlingsplan, som kommunen kan lade sig inspirere af. De enkelte anbefalinger kan indarbejdes i den løbende udvikling af området; herunder kompetenceudvikling. Step 1: A. Koble udvikling af organisation sammen med udvikling af de fysiske rammer. Rapporten anbefaler, at der udarbejdes en strategi og plan for udbud af rådgivning, der omfatter rådgivning for organisationsudvikling kombineret med bygherrerådgivning i forbindelse med den fysiske samling af funktoner. Step 2: B. Plan for fortsat udvikling af kommunikation, dokumentation, videndeling, relationer og kompetenceudvikling. Rapporten anbefaler, at der udarbejdes en prioriteret procesplan for, hvordan analysens anbefalinger kan integreres i igangværende og nuværende projekter; herunder telemedicin. Ideoplæg for fysisk helhedsplan koblet til udvikling af organisation Placering, funktioner, nærheder og volumener. Rapporten anbefaler, at der foretages en analyse af mulige geografiske placeringer med undersøgelse af fordele og ulemper. Analysen foretages på baggrund af blandt andet volumen af borgere for de forskellige funktioner. I analysen indeholdes en vurdering af behov for projekter i form af nybyggeri og/eller ombygning af eksisterende rammer. Step 3: Byggeprogrammer Samspil, arealer, rum og logistik. Rapporten anbefaler, at der udvikles byggeprojekter til specifikke byggeprogrammer, hvor der arbejdes med borgerens oplevelse af sammenhæng og organisatorisk sammenhæng integreret i bygninger, rum og logistik. Derved kan bygges effektive kvadratmeter, der er koblet til den fremtidige udvikling. Udfordring 5: Behov for mere borgernær teknologi 1. Udfordringen i dag Sundheds- og Omsorgsområdet er karakteriseret ved en stor teknologisk udvikling. De nye teknologiske løsninger har både til formål at forbedre udførelsen af en række konkrete ydelser, samt at forbedre borgerens overblik og inddragelse i egen sundhed og sygdom. Ved indførelse af ny teknologi er det centralt, at borgeren oplever sig hørt og inddraget. Det stiller krav til Frederiksberg Kommune om at: Følge med i markedsudviklingen med fokus på velafprøvede og kendte teknologier, som kan forbedre kvaliteten i forebyggelse, behandling og rehabilitering til glæde for den enkelte borger. Sikre sammenhæng til de nationale initiativer som stiller nye krav til kommunerne og teknologiindsatser i Frederiksberg Kommune, herunder anvendelse af telemedicin. Sikre kompetenceudvikling af medarbejderne, idet medarbejderne har en central rolle i at motivere, støtte og hjælpe den enkelte borger i anvendelsen af de nye teknologier. Implementere fagsystemet Cura. 15

16 2. Hvordan løser Frederiksberg Kommune disse udfordringer? Sundheds- og Omsorgsudvalget vedtog i 2017 (SOU 23. januar pkt. 53) programindsatsen Smart Sundhed teknologi med borgeren i centrum, som skal sikre at der udvikles sammenhængende digitale og velfærdsteknologiske løsninger udvikles med afsæt i borgernes behov for tryghed, uafhængighed og selvhjulpenhed og ikke blot, hvad der teknologisk set er muligt. Status fra programindsatsen er forelagt Ældre- og Omsorgsudvalget den 20. maj 2019 (pkt. 57). Der er igangsat et udviklingsarbejde, der skal sikre, at borgerne og evt. pårørende får mulighed for at læse alt, hvad fagpersonerne dokumenterer ( Den digitale kinabog ). Herved får de borgere, der ønsker det, mulighed for at blive mere inddraget, informeret og aktiv detagende part i eget forløb. Hvor der tidligere har været fokus på udvikling af de klassiske teknologier, er blikket nu mere rettet hen imod de digitale løsninger. 3. Igangsatte og nye indsatser for 2019/2020 Frederiksberg Kommune har udvalgt Flintholm plejecenter som fyrtårn til brug for afprøvning af borgernære teknologier. På baggrund af implementeringstest af halv- og helautomatiske senge er den velfærdsteknologiske løsning ved at blive udbredt til de øvrige plejecentre. Derudover afprøves der nyt nødkaldesystem og forskellige sensorløsninger. Derudover vil der ske en afdækning af borgernes og medarbejdernes udfordringer i understøttelsen af den enkelte borgers behov, inddragelse og aktivering og evt. mulighed for at koble dette til velfærdsteknologiske løsninger. Fokus er på borgere i eget hjem, ældreboliger og plejeboliger (ÆOU den 20. maj 2019 pkt.57). De velfærdsteknologiske løsninger betyder en mere fleksibel dagligdag for borgerne og medvirker til at give borgeren større ansvar og selvbestemmelse for egen sundhed. IT-systemet Cura spiller en central rolle i Smart Sundhed. Cura giver overblik og hjælper med planlægningen af alle de ydelser og tilbud, som borgene modtager. IT-systemet benyttes af alle faggrupper inden for Sundheds- og Omsorgsområdet. Det betyder, at alle relevante informationer om borgerne er tilgængelige for medarbejderne. Der arbejdes på også at gøre disse informationer tilgængelige for borgerne og deres pårørende (den digitale kinabog), for at give borgeren mere indsigt i og ansvar for egen sundhed. Implementeringen af Cura fortsætter frem til udgangen af 2019, hvor der bl.a. vil blive arbejdet med snitfladen til SD Vagtplan, integrering af Forebyggende Hjemmebesøg samt hjælpemiddelmodul. Indsatser 2019/2020: Fortsætte opbygningen af Flintholm Plejecenter som fyrtårn. Udvikling af Cura, herunder tilgængelighed for borgere og pårørende. Styrkelse af skærmbesøg i hjemmesygeplejen og telemedicin på KOL-området. 16