ungdomspsykiatrien Jesper Pedersen, Børne- og Almen ungdomspsykiatrien Hanne Fly (afbud) Almen praksis Tommi Strandgaard Gæster

Transkript

1 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus Deltagere Kommuner Henriette Weberg, Greve (næstformand) Dorte Baunsgaard, Faxe (afbud) Anita Kofod, Guldborgsund (afbud) Aisha Chauhdry eller Hanne Kromann, Holbæk(afbud) Tina Langholz, Kalundborg Tine Sommersted eller Christa Buch, Køge (afbud) Lone Tue Hansen, Lejre (afbud) Gitte Thorsen, Lolland (afbud) Helle Eskildsen, Næstved Lone Frederiksen eller Hanne Lund Larsen, Odsherred (afbud) Bente Haargaard, Ringsted (afbud) Helle Erstling Rasmussen, Roskilde Bodil Bahnsen, Slagelse Poul Edvard Larsen, Solrød (afbud) (Helle Adelskov Larsen) Henriette Mortensen, Sorø (afbud) Malene Sejer, Stevns (afbud) Vibeke Fogh, Vordingborg Lisbeth Broberg, Det Fælles Kommunale Sundhedssekretariat Regionen Aase Bjerring, Holbæk (formand) Annie Ellerman, Holbæk Heidi Fischer, Holbæk Signe Lind Mortensen, Nykøbing Falster Ingelise Andersen, Roskilde Roskilde (afbud) Vestermark, Næstved Vibeke Jesper Vibeke Pedersen, Vestermark, Børne- Næstved og ungdomspsykiatrien Jesper Pedersen, Børne- og Almen ungdomspsykiatrien praksis Hanne Fly (afbud) Almen praksis Gæster Hanne Fly Tommi Strandgaard Gæster Sekretariatet Inger Elisabeth Gillesberg, Charlotte SUH Roskilde Dyhrberg (referent) Sekretariatet Lisbeth Broberg Dato: 6. august 2018 Brevid: Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf. kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk cdbr@regionsjaelland.dk Brevid Side 1

2 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus Indhold 1. Godkendelse af dagsorden Sundhedsstrategisk ledelse etablering af udviklingslaboratorier Sundhedsaftalen Samarbejdsaftale om CPOP - implementering Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorerne Tolkebistand Aftale om satspuljeprojekter på sundhedsområdet for Høringsudkast: Anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier (orienteringspunkt) Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast orienteringspunkt) Afgørelser i afklaringsudvalget (fast orienteringspunkt) Mødedatoer for Kommende punkter Eventuelt Brevid Side 2

3 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 1. Godkendelse af dagsorden Det indstilles, at: TSB godkender dagsordenen Referat: Næstformand, Henriette Weberg orienterer om, at der endnu ikke er udpeget en formand til TSB. Henriette Weberg leder møderne indtil TSB s nye formand tiltræder. Dagsorden godkendt. Brevid Side 3

4 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 2. Sundhedsstrategisk ledelse etablering af udviklingslaboratorier Sundhedsstrategisk ledelse er sat i gang efter ønske fra Sundhedskoordinationsudvalget. Konceptbeskrivelse er vedlagt. Første ledernetværksworkshop omhandlede fælles udfordringer på børne- og ungeområdet og blev afholdt d. 19. juni Resultaterne fra ledernetværksworkshoppen er vedlagt i form af fem oversigter: En samlet, kort oversigt Samlet output fra ledernetværksworkshop B&U. I denne oversigt fremgår forslagene til udviklingslaboratorier og de udfordringer, som søges adresseret med de forslåede laboratorier. Der er tale om fire forslag til udviklingslaboratorier. En oversigt for hver af de temaer, som der blev arbejdet i på workshoppen, dvs. fire i alt: o Familiefokus ift. fælles helhedsorienteret opgaveløsning o Kommunikationsveje o Styrket helhedsorienteret opgaveløsning o Viden om hinandens rammer og muligheder I disse oversigter fremgår de udfordringer, som blev drøftet i hver temagruppe, samt konsekvenser hvis der ikke gøres noget, og den enkelte gruppes eventuelle ideer til, hvad der kan gøres. Endelig fremgår sekretariatets bemærkninger vedrørende mulige udviklingslaboratorier samt hvilke udfordringer sekretariatet vurderer bør adresseres på anden vis. Tidsplanen for den videre proces er følgende: 1 Styregruppe for sundhedssamarbejde (SAM) og Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) prioriterer indsatser til udvikling i laboratorier henholdsvis d og d Tværgående Samarbejdsforum for Børneområdet (TSB) etablerer laboratorier i oktober/primo november Testversioner udvikles i laboratorier i november/december TSB, SAM og SKU prioriterer testversioner til afprøvning primo Testversioner afprøves med starttidspunkt i foråret TSB er ansvarlig for afprøvning. 6 Herefter følger prioritering og beslutning om udrulning På mødet orienteres om SAM s beslutning vedrørende indstilling til SKU om hvilke udviklingslaboratorier, der skal etableres. Ved / Tommi Strandgaard Bilag 2.1 Sundhedsstrategisk ledelse præs. TSTR på TSB Bilag 2.2 Kval. Familiefokus ift. fælles helhedsorienteret opgaveløsning docx Bilag 2.3 Kval. Kommunikationsveje docx Bilag 2.4 Kval. Styrket helhedsorienteret opgaveløsning docx Bilag 2.5 Kval. Viden om hinandens rammer og muligheder Brevid Side 4

5 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus Bilag 2.6 Deltagerliste Politisk arbejdsseminar 24 maj 2018 (til orientering) Bilag 2.7 Samlet output fra ledernetværksworkshop B&U Forventet tid: 25 minutter Det indstilles, at: TSB igangsætter og følger processen (punkt 2 6) i den ovenfor beskrevet tidsplan. Referat: Det samlede output, fra ledelsesnetværksworkshop om sundhedsstrategisk ledelse på Børne og Ungeområdet d. 19. juni 2018, er forelagt for SAM. SAM har besluttet at indstille to udviklingslaboratorier til SKU: 1) Geografisk ulighed i sundhed. 2) Udredning og behandling i B&U Psykiatrien forhales, og barnets tilstand forværres, bl.a. fordi 25% af alle henvisninger til B&U Psykiatrien tilbagevises pga. manglende oplysninger. TBS tilslutter sig indstillingen og tidsplan med følgende bemærkninger: Information om etablering af udviklingslaboratorier uddybes. Herefter kan styregruppemedlem til hvert udviklingslaboratorium tiltræde. Brevid Side 5

6 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 3. Sundhedsaftalen På mødet den 7. maj blev sundhedsaftalen drøftet i forbindelse med punkt 6: Orientering om afgørelser fra afklaringsudvalget. Aktuelt er Sundhedsaftalen, for periode , i proces. Den kommende sundhedsaftale tager afsæt i de nationale mål og danner grundlag for det aktuelle arbejde. Sundhedspolitisk konference og politisk arbejdsseminar er afholdt og første udkast skal behandles i SKU i juni-september I første ½ år af 2019 er høringsperioden for ny sundhedsaftale. TSB ønsker at være høringspart/bidrage til den kommende sundhedsaftale og præsenteres for tids- og procesplan for den kommende sundhedsaftale. Ved/ Tommi Strandgaard (15 min) Bilag 3.1 Tids- og procesplan for Sundhedsaftalen v Forventet tid: 15 minutter Det indstilles, at: TSB tager stilling til egen proces for mulige bidrag til sundhedsaftalen. Referat: Orientering tages til efterretning med følgende bemærkninger: Den aktuelle version af ny sundhedsaftale findes på (under møde i SAM d. 3/9 2018, sag nr. 4) TSB kan bidrage med indikatorer og/eller bemærkninger til ny sundhedsaftale på For gruppen: Børn og Unge anvendes trivselsudfordringer/mistrivsel og ikke sygdom, hvilket kan få betydning for hvordan samarbejdet mellem kommuner og region vægtes. Punktet tages op på næste TSB møde med hensyn til et nyt forslag. Brevid Side 6

7 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 4. Samarbejdsaftale om CPOP - implementering På mødet den , i Styregruppe for sundhedssamarbejde (SAM), blev indstillingen til Forslag til samarbejdsaftalen om CPOP opfølgningsprogram for cerebral parese tiltrådt. Tilsvarende er Forslag til samarbejdsaftalen om CPOP opfølgningsprogram for cerebral parese tiltrådt i Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) den 12. juni Arbejdsgruppen er påbegyndt implementering af samarbejdsaftalen og mødtes medio august for at drøfte det videre implementeringsarbejde. Arbejdsgruppen anbefaler følgende: Der etableres en fælles tværsektoriel styregruppe for CPOP. Den eksisterende styregruppe består af en neuropædiater fra hver af de fire børneafdelinger, en ergoterapeut fra Nyk. F sygehus samt den koordinerende terapeut (fysioterapeut) som også bidrager med sekretærbistand til styregruppen. Der mangler en kommunal repræsentation. Gerne 1 2 fagpersoner med tilknytning/kontakt til TSB (f.eks. repræsentation fra PPR, Fysioterapi/Ergoterapi) og gerne med geografisk spredning i regionen. Styregruppens opgaver er bl.a. at følge op på/med i samarbejdsaftalens opgaver samt økonomien. Derudover anbefales det at: Orientering om CPOP samarbejdsaftalen udbredes via TSB, relevante regionale og kommunale samarbejdspartnere samt deres respektive ledelser (om muligt en pressemeddelelse). Den koordinerende fysioterapeut varetager årlig opfølgning på aftalen og TSB orienteres. Arbejdsgruppen udarbejder et flow-diagram til sundhedsaftalens værktøjskasse med link til CPOP samarbejdsaftalen. Bilag 4.1 CPOP Samarbejdsaftale under sundhedsaftalen - godkendt (002) Bilag 4.2. CPOP dagsorden referat møde i arbejdsgruppen for samarbejdsaftale d Link til punkt for behandling af CPOP samarbejdsaftalen i SAM Link til punkt for behandling af CPOP samarbejdsaftalen i SKU land.dk/dagsordener/dagsordener2018/sider/sundhedskoordinationsudvalget/4061- M%C3%B8de%20d.% / aspx Det indstilles, at: TSB tager anbefalingerne til efterretning og udpeger en kommunal repræsentant/repræsentanter til den tværsektorielle styregruppe for CPOP. Brevid Side 7

8 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus Referat: Orienteringen er taget til efterretning. Der udnævnes to kommunale repræsentanter til en fælles tværgående styregruppe for CPOP: Anette Holm Larsen, Center for Børn og Unge, Sundhedstjenesten i Slagelse kommune. Rie Batory, leder af børneergo- og fysioterapeuterne i Næstved kommune. Brevid Side 8

9 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 5. Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorerne Opfølgning på behandling af Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorer i Styregruppen for sundhedssamarbejde (SAM), tirsdag den 27. februar Ikke tiltrådt. Resume Kommunalt Samarbejdsforum for børne- og ungdomspsykiatrien i Region Sjælland (KSP B&U) har udarbejdet og godkendt en aftale vedrørende skriftlig kommunikation mellem sektorerne. Formålet er at beskrive ideelle skriftlige kommunikationsveje mellem sektorerne, som kan bruges til at understøtte samarbejdet om børn og unge med psykiske vanskeligheder, når der kræves indsatser i praksissektoren, i kommunalt regi og i psykiatrien. Styregruppen for sundhedssamarbejde udtrykte bred enighed om vigtigheden af en sådan aftale. Det fremlagte forslag skal dog forbedres i dialogen mellem Psykiatrien, Kommunerne og PLO med henblik på senere fremlæggelse til godkendelse i Styregruppen for sundhedssamarbejde. Aktuelt Der arbejdes på at forbedre og tydeliggøre dialogen mellem Psykiatrien, Kommunerne og PLO ved at udarbejde et værktøj til sundhedsaftalens værktøjskasse, hvor Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorer bliver bilag. Bilag 5.1 Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorerne Bilag 5.2 Kommunikation og samarbejde ved henvisning til Børne og Ungdomspsykiatrien (nyt dokument) Det indstilles, at: TSB tager orienteringen til efterretning Referat: Der foregår forsat en dialog mellem Børne- og Ungdomspsykiatrien, almen praksis og kommuner. På baggrund af denne: TSB ønsker en uddybning af processen fra Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorerne er godkendt i TSB og frem mod det nye dokument. Lisbeth Broberg følger op på sagen. Brevid Side 9

10 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 6. Tolkebistand Punktet er indsendt af: Heidi Fischer Chefjordemoder, Holbæk Sygehus Lov om ændring af sundhedsloven egenbetaling for tolkebistand er vedtaget og træder i kraft den 1. juli Erfaringsudveksling og drøftelse ift. forbrug af tolkebistand og lovændring vedr. egenbetaling for tolkebistand. Hvilke udfordringer fører denne lovændring med sig? Erfaringsudveksling og drøftelse skal bidrage til at tænke nyt og anderledes ift. at sikre kompetent vejledning af kommende forældre. Det vil i denne sammenhæng være hensigtsmæssigt at kende til omfanget af tolkebistand i andre instanser i det kommunale regi såsom i sundhedsplejen, folkeskolen mv. Bilag 6.1 Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven - Egenbetaling for tolkebistand Det indstilles, at: TSB erfaringsudveksler og drøfter ovenstående med henblik på eventuelle tiltag. Referat: Erfaringsudveksling (fremmede sprog): Børnene taler dansk mens forældrene ikke taler dansk Kommunikation mellem skole og familier foregår via kommunens egne tolke. Gravide har brug for tolkning, er fritaget for sprogskole under graviditet. App som løsning, hvad har vi? Projekt i Slagelse kommune Sundhedsplejersker styrker integrationen Projekt Sundhedsplejersker styrker integrationen fremlægges på næste TSB møde. Brevid Side 10

11 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 7. Aftale om satspuljeprojekter på sundhedsområdet for Partierne bag satspuljeaftalen på sundhedsområdet er enige om at afsætte 496,6 mio. kr. i aftaleperioden Hertil kommer 5 mio. kr. fra en tidligere satspuljeaftale således, at der i alt udmøntes 501,6 mio. kr. til følgende overordnede indsatsområder: En styrket indsats for mennesker med psykiske lidelser En styrket indsats for mennesker med kroniske lidelser En række af satspuljeprojekterne er særligt rettet mod børn og unge. Særligt i forhold til En styrket indsats for mennesker med psykiske lidelser. Bl.a. kan nævnes: 1.1 Afprøvning af en fremskudt regional funktion i børne- og ungdomspsykiatrien 1.2 Uddannelse i stress-fri hverdag for børn og unge 1.3 Forsøgsordning med vederlagsfri psykologbehandling til unge ml år med depression og angst 1.6 Undersøgelser med erfaringerne med babyluger 1.8 Social ulighed i sundhed blandt børn og unge fra viden til handling 2.11 Små gaver til tapre børn på sygehus Bilag 7.1 Aftale om satspulje på sundhedsområdet for Det indstilles, at: TSB vurderer om der er et eller flere satspuljeprojekter som er der et aktuelt ønske om og mulighed for at igangsætte. Evt. er der allerede igangsat satspuljeprojekter og i så fald hvilke. TSB skal sikre, at et eventuelt satspuljeprojekt skal matche sundhedsaftalen. Referat: TSB er opmærksom på at en række satspuljeprojekter for har fokus på børn og unge. Projekt tværsektorielt tema i Børne og Ungdomspsykiatrien (45 mill) Præsenteres på et af de kommende TSB møder Brevid Side 11

12 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 8. Høringsudkast: Anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier (orienteringspunkt) Resume Med finansloven for 2018 er det besluttet at udarbejde anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier i regi af Sundhedsstyrelsen. Der har ikke tidligere været udarbejdet separate anbefalinger og retningslinjer for denne målgruppe. Palliation til børn og unge indgik i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for den palliative indsats fra Disse anbefalinger blev revideret i 2017 og omhandler nu udelukkende palliative indsatser for voksne. Anbefalingerne for den palliative indsats til børn, unge og deres familier har fokus på både barnets/den unges og hele familiens behov, herunder støtte og aflastning til forældre og søskende i sygdomsforløbet. Desuden er barnets udvikling og alderssvarende udfordringer i fokus samt at de fagprofessionelle, som varetager de palliative indsatser til børn, unge og deres familie, har erfaringer med at arbejde med børn og unge. Anbefalingerne introducerer bl.a. en række aktører samt tværfaglige og tværsektorielle samarbejdsflader, der skal sikre at den palliative indsats til børn, unge og deres familier. Fremtidigt, ved sundhedsstyrelsens tiltrædelse af anbefalinger, for palliative indsatser til børn, unge og deres familier, vil der være opgaver der naturligt kan ligge under sundhedsaftalen og TSB. Deadline for høringssvar var d. 10/ Se i øvrigt TSB møde d. 5. februar 2018 punkt 6. Nyt palliationsteam til børn og unge Bilag 8.1 Høringsudkast: Anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier Det indstilles, at: TSB tager høringsudkast: Anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier til efterretning Referat: Orienteringen er taget til efterretning. Brevid Side 12

13 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 9. Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast orienteringspunkt) Der er indhentet referat fra de seneste møder i de lokale KSS B&Uer (Kommunale Samarbejdsfora for Somatik Børn & Unge) og KSP B&U (Kommunale Samarbejdsfora for Psykiatri Børn & Unge). KSS B&U Holbæk Møde den 29. januar 2018 Møde den 14. maj 2018 KSS B&U Roskilde, SUH Der foreligger ingen referater KSS B&U Nykøbing Falster Møde den 9. januar 2018 Møde den 25. april 2018 Møde den 12. juni der foreligger ikke referat KSS B&U Næstved, Slagelse og Ringsted Møde den 9. maj 2018 KSP B&U Møde den 16. marts 2018 Møde den 15. juni 2018 der foreligger ikke referat Det indstilles, at: TSB tager referater fra de lokale KSS B&Uer og KSP B&U til efterretning. Referat: Referaterne tages til efterretning. Brevid Side 13

14 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 10. Afgørelser i afklaringsudvalget (fast orienteringspunkt) I denne sundhedsaftaleperiode er tidligere truffet afgørelser i fire sager som vedrører børn. Det drejer sig om kugledyner, neuropsykologisk udredning, børns behov under indlæggelse, palliativ behandling af barn i hjemmet og tilskud til briller. Afgørelserne kan ses på hjemmesiden Det indstilles, at: TSB tager orienteringen fra afklaringsudvalget til efterretning. Referat: Orienteringen tages til efterretning. Brevid Side 14

15 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 11. Mødedatoer for 2019 Forslag d. 4/2 d. 6/5 d. 2/9 d. 4/11 Det indstilles, at: TSB godkender mødedatoer for Referat: Mødedatoer for 2019 er godkendt Der arbejdes videre med at forbedre videokonference. Brevid Side 15

16 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 12. Kommende punkter Opfølgning på genindlæggelser v/karen En opgørelse over indlæggelser og genindlæggelser set i forhold til antal børnefødsler, med henblik på en vurdering af om regionen andelen af indlæggelser/genindlæggelser er stigende, faldende og på passende niveau. En opgørelse over diagnoser på primærindlæggelser inden for barnets første leveår, bl.a. med henblik en vurdering af effekt af 4. dags besøg af sundhedsplejerske som forebyggende indsats. En opgørelse over indlæggelse indenfor et døgn og frem til max 30 dage. Status på flytning af børne- og fødselsområdet fra Næstved til Slagelse v/? Overblik over de funktioner der er flyttet/ikke flyttet samt eventuelle udfordringer Referat: Punkter til næstkommende dagsorden: Status på flytning af børne- og fødselsområdet fra Næstved til Slagelse præsenteres v/ Helle Fisher herunder overblik over de funktioner der er flyttet/ikke flyttet samt eventuelle udfordringer Helle Erstling Rasmussen har et orienteringspunkt til næstkommende møde (ca min.) Ny Sundhedsaftale For gruppen: Børn og Unge anvendes trivselsudfordringer/mistrivsel og ikke syg-dom, hvilket kan få betydning for hvordan samarbejdet mellem kommuner og region vægtes. En status på udviklingslaboratorierne Præsentation af Projekt Sundhedsplejersker styrker integrationen v/ Bodil Bahnsen Punkter til kommende møder: Projekt tværsektorielt tema i Børne og Ungdomspsykiatrien v/ Jesper Pedersen Brevid Side 16

17 DAGSORDEN Møde i TSB Den 3. september 2018 kl Mødelokale Ærtekildevej 1-004, Ringsted sygehus 13. Eventuelt Referat: Facilitetsklinikker er nu samlet på SUH, Roskilde En gruppe af meget unge (12 14 år) har særligt i Kalundborg kommune et begyndende/tiltagende misbrug af stoffer. Gruppen kan ikke naturligt henvises til Børne og Ungdomspsykiatrien og/eller mistrugsteamet. Det er problematisk, at denne gruppe lander mellem to stole. Brevid Side 17

18 Sundhedsstrategisk ledelse Region Sjælland Fælles om retning for udvikling TSB d. 3. september 2018

19 Hvad er sundhedsstrategisk ledelse? Sundhedsstrategisk ledelse bygger på en antagelse om, at resultater bedst skabes gennem relationer og dialog mellem nøgleaktørerne på tværs af sektorerne Region, kommuner og praktiserende læger.

20 Organisering af sundhedsstrategisk ledelse Sundhedsstrategisk ledelse forankres i den eksisterende samarbejdsorganisation: Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) Styregruppen for sundhedssamarbejdet (SAM) Tværgående samarbejdsfora (TSS, TSP, TSB) Lokale samarbejdsfora (KSS, KSP, KS & BU) Og som noget nyt: Fælles ledernetværk To nøgleroller i organiseringen: Sponsor Procesfacilitator

21 Sundhedsstrategisk ledelse i region Sjælland

22 Fælles ledernetværk Det fælles ledernetværk består af ledere fra alle organisatoriske niveauer i henholdsvis kommuner, sygehuse og praktiserende læger. Gennem afholdelse af en årlig workshop bringer det fælles ledernetværk hverdagen ind i det strategiske ledelsesrum og medvirker derved til realiseringen af sundhedsaftalens visioner. På workshoppen identificeres udfordringer i hverdagens samarbejde, som efterfølgende danner grundlag for prioritering af nye indsatser.

23 Vi udvikler i laboratorier Laboratorier: Danner rammen om tværsektorielle udviklingsforløb, hvor ledere og nøglepersoner på tværs af sektorer mødes for at udvikle nye modeller for samarbejde og forløb på tværs af sektorer og fag. I laboratoriet arbejdes der med at omsætte den gode idé til en konkret prototype, som kan afprøves i praksis. Fokus er på fælles løsninger og samarbejde på tværs. Laboratorier afvikles (30 dage) arbejdet understøttes af procesfacilitator. Sponsor: Hvert laboratorium tildeles en sponsor, som udpeges af Styregruppen for sundhedssamarbejdet (SAM). Sponsors rolle er at støtte op om laboratoriet, sætte retningen for udviklingsarbejdet og deltage aktivt i enkelte møder i laboratoriegruppen Procesfacilitator: Faciliterer møderne i laboratoriegruppen, og sikrer dialog med sponsorerne/styregruppen samt hjælper gruppen med at identificere og fjerne eventuelle forhindringer for deres arbejde undervejs. Vurderer, om der skal kobles andre resursepersoner til laboratoriegruppen, fx en dataansvarlig, som løbende kan sikre, at gruppen får de data, som er nødvendige for udviklingsarbejdet i laboratoriet.

24 Udviklingsfaser i laboratorierne - fælles metode for procesledelse 2. Fase: TS nedsætter en styregruppe for laboratoriet med repræsentanter på strategisk niveau fra de involverede organisationer 1. Fase: Beslutning om etablering af laboratorie. 5. Fase: Laboratoriedag. Endelig afgrænsning af opgaver for laboratoriet. Laboratoriegruppen og sponsorerne aftaler mål og konkrete leverancer for laboratoriet 3. Fase: Laboratoriegruppe med 5-9 ledere og nøglepersoner fra alle sektorer nedsættes. Forskellige perspektiver bringes i spil i gruppen. Laboratoriegruppen leder sig selv og sit arbejde. Støttes undervejs fra sponsorerne udpeget af SAM. 7. Fase: Reviewmøde senest 30 dage efter laboratoriedagen, hvor laboratoriegruppen præsenterer deres leverancer. 4. Fase: Idémøde. Sponsorerne præsenterer rammerne for laboratoriet og baggrunden for det valgte emne for laboratoriet. Hvorfor har styregruppen peget på netop denne udfordring? Og hvad vil styregruppen gerne opnå med at gennemføre et laboratorium på dette område? 6. Fase: En test-version udvikles. Laboratoriegruppen arbejder med de leverancer, som blev aftalt på laboratoriedagen. 8. Fase: Møde i forlængelse af reviewmødet, hvor proces og samarbejde i laboratoriet evalueres. Testversion indstilles til afprøvning

25 Proceshjul: Ansvar og roller SKU træffer beslutning om udrulning Workshop for det fælles ledernetværk SAM/SKU prioriterer indsatser TS/SAM prioriterer testversioner til udrulning Indsatser sendes ud til TS mhp. på etablering af laboratorier TS er ansvarlig for test Laboratorium udvikler testversion på 30 dage SAM/SKU prioriterer testversioner til afprøvning TS vurderer testversion med indstilling til SAM/SKU

26 Familiefokus ift. fælles helhedsorienteret opgaveløsning Udfordring Kort og konkret beskrivelse af udfordringen og gerne i punktform Konsekvens Beskriv konsekvensen, hvis udfordringen ikke løses Eventuel ide -til løsning af udfordringen Bemærkninger Ved bearbejdning d Familier i klemme mellem systemer/sektorer Forskellig rådgivning forvirrer forventninger Sektorer/systemer er både region, kommuner og praktiserende læger, der mangler koordinering Faglige anbefalinger i B&U bliver ikke brugt (somatik og psykiatri) Faglige anbefalinger i kommune/region bliver modsætninger Familietovholder, sendes reelt i system Bestillingsarbejde hos hinanden uden fælles plan Familier får ikke hjælp til det rigtige (at fungere) Familier bliver frustrerede og får ikke indfriet forventninger til indsat kommune/region Familier belastes yderligere, bliver mere syge/socialt tungere Sektorer hæmsko for hinanden Borger oplever ikke sammenhæng Ulighed i sundhed, de stærke får mest hjælp Ressourcer spildes på unødvendig administration og diskussion af snitflader fremfor at bruges på borgerne Indsats koordineres, ansvar og roller fordeles, f.eks. forløbskoordinator (á la hjerneskade) Samskabe løsninger imellem borger, region og kommune, tidligt og fortløbende i forløbet Muligt laboratorie: Prototype rettet mod udfordringerne skabes med inspiration fra Den koordinerende indsatsplan, erfaringerne fra hjerneskadeområdet, erfaringer fra sundhedsplejen og/eller itværktøjet Familiedialog. Det kan overvejes at rette løsningen udelukkende mod B&U Psykiatri, fordi drøftelserne på workshoppen var centrerede om B&U Psykiatri.

27 Manglende koordination imellem region, kommune og praktiserende læger besværliggør sammenhængende forløb med familien i centrum Familien kender sine forskellige kontaktpersoner, men sektorerne gør ikke Kommune først ind når behandlingsforløbet er afsluttet Uklart hvem der har ansvar for hvad og hvem der er tovholder Ingen tilbud imens samarbejdet bliver aftalt (undersøgelser og udredning skal til) Ingen har det overordnede ansvar i hver sektor Aftaler følges ikke til dørs Dagsordener for møder passer ikke til mødedeltagerne Se konsekvenserne ovenfor. Borgerne oplever overgange og ikke sammenhæng. De mest sårbare familier får de dårligste tilbud. Rundbordssamtale fra start Kommune for bordenden ved netværksmøde Skolesocialrådgiver ind i koordination Inspiration fra sundhedsplejen, der fungerer godt Netværksmødekæde (møde 1 psykiatrien, møde 2 kommune, evt. videkonference) Samme mulige laboratorie som ovenfor vedr. Familier i klemme mellem systemer/sektorer Udfordringerne er af samme art som ovenfor og kan imødegås med samme løsning.

28 Manglende fokus på fælles læring og forståelse af faglighed på tværs Manglende klarhed over om sektorer forstår problemer ens Manglende viden om hinandens tilgang og tilbud Bestillerkultur: Leverer til hinanden fremfor at samarbejde om fælles plan Manglende dialog om verserende fortællinger og brug af diagnoser Mangler kultur for at spørge ind til hinandens faglige vurderinger Familier er i udgangspunktet utilfredse med kommunale tilbud Faglig viden modarbejder hinanden i stedet for at supplere hinanden Forventningsafstemning sker ikke Kultur hvor man kan spørge ind og lære af hinanden tværsektorielt Laboratorie: Hvordan etableres tværsektoriel feedback- og evalueringskultur? Dagsorden og bilag udsendt før netværksmøde Fokus på at borgeren er borger i kommunen hele tiden og patient kun i noget af tiden Ideer fra værdibaseret styring bruges i det tværsektorielle samarbejde (forventningsafstemning og evaluering) Fokus på ansvar for at gå i dialog med samarbejdspartnere For ukonkret og abstrakt. Ikke egnet til laboratorie. Hertil kommer at nogle af de oplistede idéer er så konkrete, at de kan indføres uden laboratorie (f.eks. dagsorden og bilag udsendt før netværksmøde )

29 Årlige/halvårlige dialogmøder Reviews af samarbejdet Laboratorieinput: Alle faggrupper fra de tre sektorer til stede medarbejdere fra frontlinjen: Tæt på klinik/afsnit, tæt på borger/sagsbehandle r/ppr Udgangspunkt i konkrete cases Borgerrejser: Hvor går det godt, hvor går det galt, og hvorfor? Dette er generelle input til opmærksomhedspunkter / metoder i udviklingslaboratorier.

30 Kommunikationsveje Udfordring Kort og konkret beskrivelse af udfordringen og gerne i punktform Konsekvens Beskriv konsekvensen, hvis udfordringen ikke løses Eventuel ide -til løsning af udfordringen Bemærkninger Ved bearbejdning d og d Fra før fødsel til efter fødsel Kommune/region har ikke kendskab til, at der er et barn på vej. Den gravide oplever ikke sammenhæng mellem de forskellige aktører, f.eks. læge, jordmor, barselsgang, sundhedsplejeservices i forskellige sektorer. Borgeren får ikke sammenhængende forløb og dermed risiko for ikke at få en sammenhængende, rettidig støtte. Dette kan komplicere et ellers ukompliceret forløb Ikke behov for udviklingslaboratorie. Der findes allerede følgende arbejdsgangsbeskrivelser: Aftale Kommunikation og samarbejde Kommunikationsflow Udestående er implementering af ovenstående. Der er ikke samme vilkår for private som offentlige aktører. Der er ikke samme vilkår i standardiserede kommunikationsveje. Borgere får ikke det samme sammenhængende og rettidige tilbud. Tiden er en væsentlig faktor i forhold til barnets start på livet. Ikke egnet til laboratorie Bør løses ved aftalekrav og kontrol med, at kravene opfyldes.

31 Styrket helhedsorienteret opgaveløsning Udfordring Kort og konkret beskrivelse af udfordringen og gerne i punktform Værktøjskassen Værktøjskassen bliver ikke brugt. Den skal revideres. Hvordan bliver det noget alle vil bruge? Hvordan bliver det meningsfuldt at bruge det? Implementering mangler Konsekvens Beskriv konsekvensen, hvis udfordringen ikke løses Eventuel ide -til løsning af udfordringen Bemærkninger Ved bearbejdning d Der arbejdes med dette i andet regi. Ikke laboratorie-egnet. Overgange Overgange og sammenhænge mellem tværsektorielle udfordringer Den ene ved ikke hvad den anden laver Ingen synergi-effekt. Ukonkret. Ikke laboratorie-egnet. Borgerne er udfordret på/af, at de ikke oplever sammenhæng i deres indsatser og hjælp. Dobbeltarbejde. Modarbejdelse. Manglende overblik. Modløshed. De holder op med at indgå i behandlingen. Manglende effekt. Hæmmer mestring af eget liv. Koordinerende funktion. Nærhedshuse: Læge, sygeplejerske, fysioterapeut, psykolog, osv. Her foreslås ikke laboratorie: Koordinerende funktion: Se gruppen med Familiefokus ift. fælles helhedsorienteret opgaveløsning. Nærhedshuse: ikke laboratorieegnet.

32 Samarbejdsfora De rette personer sidder i de rette samarbejdsfora. Lange sagsbehandlingstider ift. udvikling, beslutninger. Strukturen løser ikke problemet emnet/temaet skal sætte strukturen. At de rette mennesker får invitationen, og at de kommer. Manglende ledelse Fælles helhedsorienteret opgaveløsning understøttes ikke tilstrækkeligt ledelsesmæssigt. Konflikt. For patient/borger og internt. Forstår ikke informationen som gives. De gør ingen forskel for borgeren. Ingen reelle ændringer. Ingen effekt. Spilder tid! Som kan være brugt mere effektivt. Beslutninger, som ikke bliver kvalificeret. Svære implementeringsvilkår. Samarbejdsaftaler bliver ikke overholdt. Ringe effekt. Revurdering af organisering. Revurdering af bemanding. Temaopdelte møder med deltagere efter tema. Fælles ledelse på tværs af sektorer. Der arbejdes med dette i andet regi. Ikke laboratorie-egnet. Muligt laboratorie mhp. adressering af disse tre udfordringer: Udvikling af kursus i tværsektoriel ledelse. Sundhedsfaglig ledelse og perspektiv Hvem har ansvaret i forhold til det sundhedsfaglige perspektiv i det kommunale? Det kommunale bliver sværere at samarbejde med. I psykiatrien i kommunen mangler det sundhedsfaglige perspektiv på borgeren => tidlig dødsfald, overvægt, sukkersyge, etc. Fælles ledelse på tværs af sektorer.

33 Tværsektorielt samarbejde Manglende muligheder, grundet søjler, for det tværsektorielle og tværgående samarbejde. Særligt i praksis ift. de nødvendige dialoger. Fælles ledelse på tværs af sektorer.

34 Viden om hinandens rammer og muligheder Udfordring Kort og konkret beskrivelse af udfordringen og gerne i punktform Konsekvens Beskriv konsekvensen, hvis udfordringen ikke løses Eventuel ide -til løsning af udfordringen Bemærkninger Ved bearbejdning d Hvordan bringes den specialiserede viden bedre i spil i det tværsektorielle forløb? Spildte ressourcer Fejlbehandling Skuffede forventninger Mistillid Geografisk ulighed i sundhed Forstærker den sociale ulighed i sundhed 25% af alle henvisninger til B&U Psykiatrien tilbagevises pga. manglende oplysninger Vi venter på hinanden og får ikke inddraget familien. Hvordan sikrer vi, at børn og forældre føler sig inddraget i et Udredning og behandling forhales Barnets tilstand forværres Ressourcespild Familien påvirkes socialt Tab af tillid til systemet Værdifuld viden går tabt (familiens viden!) Fælles sprog Forventningsafstemning i det enkelte forløb BUF Guldborgsundmodellen : Til Psykiatrien via kommunen Fokuseret henvisningsprojekt i én kommune Familiedialog (ITredskab) Ikke laboratorie: Denne udfordring skal løftes i Sundhedsaftale-regi. Muligt laboratorie Udvikling af prototype vedr. videokonsultationer evt. med assistance fra pædagog eller anden støtte-person. Muligt laboratorie Udvikling af koncept for fokuseret henvisningsprojekt i én kommune med inspiration fra Guldborgsundmodellen. (BUF kører som selvstændigt projekt). Muligt laboratorie Udvikling af prototype med inspiration fra Den koordinerende

35 sammenhængende forløb med både kommune og region? Reduceret effekt af den samlede indsats Manglende empowerment og eget ansvar hos familien Inspiration fra Den koordinerende indsatsplan indsatsplan og/eller anvendelse af it-redskabet Familiedialog. Skal ses i sammenhæng med det laboratorie, som er foreslået under Famliefokus ift. helhedsorienteret opgaveløsning.

36 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsstrategisk ledelse Ledernetværksworkshop Tirsdag d. 19. juni 2018 Deltagerliste Navn Poul Erik Ravnsmed Inger Gillesberg Annie Ellermann Jannie Friis Susanne Gordner Husted Tine Würtz Jesper Pedersen Anne Mette Billekop Mette Robins Pia Frydkjær Dorte baunsgaard Malene Seier Holm Henriette Weberg Torben Jørgensen Anita Kofod Andersen Lis Hamburger Susan Rasmussen Lene Stilund Jeppesen Connie L. Andersen Else Mortensen Lasse Gulstad Larsen Aisha Chaudhry Lotte Vandel Bodil Giversen Tina Langholz brian holm nielsen Frank Spring Trine Lundager Arbejdssted Psykiatrien Børn og Unge Børne- og ungeafdelingen SUH Roskilde Børne- og ungeafdelingen Holbæk Børne- og ungeafdelingen Holbæk Børne- og ungeafdelingen Nyløbing Falster Psykiatrien Børn og Unge Psykiatrien Børn og Unge Psykiatrien Øst SUH Roskilde Faxe Faxe Greve Greve Guldborgsund Guldborgsund Guldborgsund Guldborgsund Guldborgsund Guldborgsund Guldborgsund Holbæk Holbæk Holbæk Kalundborg Kalundborg Kalundborg Lejre Lejre

37 KKR S J Æ L L A N D Gitte Thorsen Vibeke Fold Helle Eskildsen Thomas Carlsen Helle Kjølhede Kitt Boel Annika Hermansen Anja Falk Rømer Stine Lundbak Dorthe Mackenzie Gitte Petersen Bodil Bahnsen Vibeke Fogh Anne-Mette Semlov Vibeke Fogh Anne-Mette Semlov Dorthe Ravn Dorrit Guttman Lolland Lolland Næstved Næstved Næstved Næstved Ringsted Ringsted Ringsted Roskilde Roskilde Slagelse Vordingborg Vordingborg Vordingborg Vordingborg Vordingborg Vordingborg

38 Samlet output fra ledernetværksworkshop B&U v Udfordring Manglende koordination imellem region, kommune og praktiserende læger Forskellige faglige anbefalinger i kommune/region uden fælles plan forvirrer familien Familier i klemme mellem systemer/sektorer Familien kender sine forskellige kontaktpersoner, men sektorerne gør ikke Kommune først ind når behandlingsforløbet er afsluttet Uklart hvem der har ansvar for hvad og hvem der er tovholder Ingen har det overordnede ansvar i hver sektor Aftaler følges ikke til dørs Dagsordener for møder passer ikke til mødedeltagerne Vi venter på hinanden og får ikke inddraget familien. Hvordan sikrer vi, at børn og forældre føler sig inddraget i et Konsekvens Konsekvensen, hvis udfordringen ikke løses Familier får ikke hjælp til det rigtige (at fungere) Familier bliver frustrerede og får ikke indfriet forventninger til indsat kommune/region Familier belastes yderligere, bliver mere syge/socialt tungere Sektorer hæmsko for hinanden Ressourcer spildes på unødvendig administration og diskussion af snitflader fremfor at bruges på borgerne Borgerne oplever overgange og ikke sammenhæng. Ulighed i sundhed: De mest sårbare/ressourcesvage familier får de dårligste tilbud. Værdifuld viden går tabt (familiens viden!) Reduceret effekt af den samlede indsats Manglende empowerment og eget ansvar hos familien Muligt laboratorie Prototype rettet mod udfordringerne skabes med inspiration fra bl.a.: Samarbejdet om Den koordinerende indsatsplan Erfaringerne med forløbskoordinator på hjerneskadeområdet IT-værktøjet Familiedialog. Det kan overvejes at rette løsningen udelukkende mod B&U Psykiatri, fordi drøftelserne på workshoppen var centrerede om B&U Psykiatri. Målgruppen, som skal anvende denne prototype er: Familier, sagsbehandlere m.fl. i kommunen, skolepersonale, sundhedsfagligt personale i regionen, praktiserende læger.

39 sammenhængende forløb med både kommune og region? Styrket helhedsorienteret opgaveløsning Fælles helhedsorienteret opgaveløsning understøttes ikke tilstrækkeligt ledelsesmæssigt. Hvem har ansvaret i forhold til det sundhedsfaglige perspektiv i det kommunale? Manglende muligheder, grundet søjler, for det tværsektorielle og tværgående samarbejde. Særligt i praksis ift. de nødvendige dialoger. Svære implementeringsvilkår. Samarbejdsaftaler bliver ikke overholdt. Ringe effekt. Udvikling af et ledelsesværktøj til håndtering af de beskrevne udfordringer. Målgruppen, som skal anvende dette værktøj er: Ledere i kommuner og i regionen. Geografisk ulighed i sundhed Der er familier, som ikke har mulighed for at komme til tilbud f.eks. samtaler med psykiater p.gr.a. lange afstand, begrænsede transportmuligheder, mv. Udredning og behandling i B&U Psykiatrien forhales, og barnets tilstand forværres, bl.a. fordi 25% af alle henvisninger til B&U Forstærker den sociale ulighed i sundhed Ressourcespild Familien påvirkes socialt Tab af tillid til systemet Udvikling af prototype, der adresserer udfordringer med geografiske afstande mellem borger og tilbud, f.eks. kørselstilbud, videokonsultationer, mobile behandlingstilbud, e-læring, etc. Målgruppen, som skal anvende denne prototype, er: Borgere, sagsbehandler m.fl. i kommunen, skoler, almen praksis, psykiatere, sundhedsfagligt personale i regionen. Udvikling af løsninger til at undgå forhaling og de deraf følgende konsekvenser, med inspiration fra bl.a. Guldborgsund Kommunes og Lolland

40 Psykiatrien tilbagevises pga. manglende oplysninger Kommunes tilbud til praktiserende læger om lettere adgang til information fra kommunen i forbindelse med indhentning af information til henvisningerne til B&U Psykiatrien. Målgruppen, som skal bruge de udviklede løsninger, er: Praktiserende læger, psykiatere, medarbejdere i kommunerne herunder Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), skoler/dagtilbud.

41 Samarbejdsaftale om opfølgningsprogram for børn med cerebral parese under Sundhedsaftale Godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget d. 12. juni

42 Indhold FORORD Indledning Definitioner Cerebral parese Cerebral parese opfølgningsprogram (CPOP) Målsætninger Målgruppe for aftalen Indsatsområder Koordinering af indsatsen på tværs af sektorer National klinisk kvalitetsdatabase Ansvars- og opgavefordeling Regionens ansvar og opgaver Diagnosticering, inklusion i opfølgningsprogrammet og behandling Tværfaglige konsultationer Koordination internt i regionen Indberetning til kvalitetsdatabasen Kommunens ansvar og opgaver Fysio- og ergoterapi Tværfaglige konsultationer Praktiserende lægers ansvar og opgaver Privat praktiserende fysioterapeuters ansvar og opgaver Praktiserende ergoterapeuters ansvar og opgaver Økonomi Plan for implementering af aftalen Perspektivering Bilag 1: Indikatorer fra 1. januar

43 FORORD Cerebral Parese Opfølgningsprogram (CPOP) omfatter to dele, en klinisk opfølgning, som er centreret om børn med spastisk lammelse og en kvalitetssikringsdatabase, som er forankret i Regionernes Kliniske kvalitetsudviklings program (RKKP) på baggrund af godkendelse fra Sundhedsdatastyrelsen. Begge dele kræver en indsats fra regionen og kommunerne og deling af opgaverne mellem de involverede parter er forankret i aftalen. Organisering af CPOP i Region Sjælland I styregruppen sidder en neuropædiatrisk overlæge fra hver af de fire børneafdelinger samt en kommunal repræsentant fra TSB. Den regionale koordinerende terapeut deltager i og er sekretær for styregruppen. Styregruppens opgave er at koordinere de tværfaglige konsultationer og sikre at protokollerne er udfyldt i henhold til kvalitetsprogrammet. Styregruppen bestemmer selv sin forretningsorden. 3

44 Aftale om opfølgningsprogram for børn med cerebral parese 1. Indledning Der etableres et cerebral parese opfølgningsprogram (CPOP) i Region Sjælland med det formål at tilbyde en ensartet sundhedsfaglig, tværfaglig og tværsektoriel koordineret indsats for børn med cerebral parese (spastisk lammelse, forkortet CP). Nærværende aftale fastlægger rammerne for, hvordan koordineringen og opfølgningen organiseres. Efter en 2 årig projektperiode gøres CPOP til et permanent tilbud i Region Sjælland for børn født i 2008 og frem. I dag får børn med CP allerede en indsats i form af eksempelvis behandlinger, operationer, fysioterapi og ergoterapi. Med denne aftale ændres organiseringen af den indsats, der retter sig mod bevægeapparatet og de dertil hørende funktioner (jf. protokollerne). Opfølgningsprogrammet har et forebyggende sigte og det forventes således at medføre mindre omfattende operationer, kortere indlæggelser og veltilrettelagte genoptræningsforløb med bl.a. mindre fravær fra institution og skole og deraf følgende mindre pasningsbehov fra forældre og tabt arbejdsfortjeneste 1. Aftalen vil indgå i den gældende sundhedsaftale. Aftalen udfolder det tværsektorielle samarbejde for børn med CP i Region Sjælland. Aftalen træder i kraft når den er godkendt i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM). 2. Definitioner 2.1. Cerebral parese CP er den hyppigste årsag til motoriske funktionsnedsættelser hos børn. CP skyldes en hjerneskade opstået i den umodne hjerne hos fostret eller det lille barn. Hjerneskaden kan påvirke barnets evne til at styre og koordinere muskler og bevægelser og kan påvirke andre funktioner, bl.a. barnets evne til indlæring. Barnet kan have høj muskelspænding i nogle muskler (spasticitet), mens andre er svage. Denne ubalance kan medføre sekundære følger som for eksempel hofteskred, alvorlige fejlstillinger og svær rygskævhed. Graden af børnenes invalidering er meget forskellig og strækker sig fra lettere funktionsnedsættelser, hvor barnet har et nærmest normalt funktionsniveau til svære funktionsnedsættelser, hvor barnet er afhængig af hjælp til stort set alt. Der er international evidens for, at standardiseret opfølgning på indsatsen i forhold til børn med CP forebygger hofteluksationer og reducerer: Sværhedsgraden af ledskred (subluksationer) Sværhedsgraden af fejlstillinger og rygskævhed (skolioser) Spasticitet 1 Mini-MTV, Region Syddanmark 4

45 Behovet for korrigerende hoftekirurgi og kompliceret kirurgi som eksempelvis omfattende knogleoperationer Cerebral parese opfølgningsprogram (CPOP) CPOP er et internationalt fagligt udviklet opfølgningsprogram for børn med CP. Børnelægerne visiterer børn, når børnene har fået diagnosen CP eller er under mistanke for at have CP. Opfølgningsprogrammet er baseret på standardiserede lægelige, fysio- og ergoterapeutiske samt radiologiske undersøgelsesredskaber, som tilbydes børnene for nærværende med faste intervaller afhængig af barnets alder og funktionsniveau. - Børn i alderen 0 5 år undersøges en gang pr. år. - Børn i alderen 6-14 år registeret med GMFCS E&R niveau eller MACS niveau > I undersøges en gang om året. - Børn i alderen 6-14 år registeret med GMFCS E&R niveau og MACS niveau I undersøges i de år, hvor barnet er 7, 9, 11, 13 år pr Herved sikres, at børnene følges tæt med henblik på enten helt at kan undgå at blive opereret eller at blive opereret tidligere ved mindre indgribende operationer. Tidligere opererede man børnene i en senere alder med større og mere komplicerede operationer. Med CPOP tilbydes børnene og forældrene tværfaglige konsultationer på baggrund af børneneurologiske, børneortopædkirurgiske og fysio- og ergoterapeutiske vurderinger. 3. Målsætninger Det overordnede formål med nærværende aftale om CP er: at optimere børnenes funktionsevne og livskvalitet, herunder at forebygge følger af CP i bevægeapparatet som eksempelvis hofteskred, svær rygskævhed og alvorlige fejlstillinger, samt tab af motoriske funktioner. at skabe sammenhæng i den sundhedsfaglige opfølgning og indsats og ikke mindst i overgange mellem regionale og kommunale indsatser. at sikre, det enkelte barn den rette behandling på det rette tidspunkt og, at der bliver fulgt op på den indsats, barnet får. Kommunerne og regionen følger op på aftalen en gang årligt af det Tværgående Samarbejdsforum for Børneområdet (TSB). 2 Mini-MTV, Region Syddanmark 5

46 4. Målgruppe for aftalen 1. Børn født i 2008 eller senere og indtil de er 18 år, som har CP eller har CP-lignende symptomer, hvor diagnosen endnu ikke kan bekræftes (se indikator 4) 2. Autoriserede fagpersoner (læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, som arbejder med børn, der har CP. CP er den hyppigste årsag til motoriske funktionsnedsættelser hos børn. Prævalensen er 2.1 pr. 1000, hvilket betyder, at der i Region Sjælland fødes børn med CP pr. årgang. I alt forventes der at være ca. 220 børn og unge med CP i Region Sjælland og ca. 110 børn med CP født i 2008 og senere. Den enkelte kommune kan holde sig opdateret om det aktuelle antal af børn i CPOP databasen ( Tabel 1: Antal inkluderede børn med cerebral parese født i 2008 og senere bosiddende i Region Sjælland pr Kommune Antal børn med CP født i Faxe 8 Greve 7 Guldborgsund 9 Holbæk 12 Kalundborg 6 Køge 11 Lejre 4 Lolland 3 Næstved 10 Odsherred 6 Ringsted 6 Roskilde 13 Slagelse 13 Solrød 4 Sorø 5 Stevns 4 Vordingborg 7 I alt Indsatsområder 5.1. Koordinering af indsatsen på tværs af sektorer Da indsatserne til børn med CP kan ydes ud fra tre lovgivninger: Sundhedsloven, Lov om social service og Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand er det essentielt med en høj grad af koordinering på tværs af lovgivninger og sektorer. 6

47 Hvis indsatserne ikke koordineres, er der risiko for, at der er forskellige formål med de indsatser, børn med CP får og, at indsatserne dermed ikke er optimale set ud fra børnenes helhedsperspektiv. Koordineringen er med til at optimere indsatsen både på individniveau og for hele patientgruppen. For at sikre den nødvendige koordinering Etableres fælles tværsektoriel styregruppe for CPOP Afholdes tværsektorielle konsultationer, hvor repræsentanter fra kommune og sygehus kan deltage Udarbejdes koordinerede tværfaglige og tværsektorielle indsatsplaner Sikres tilslutning til CPOP databasen i såvel kommuner som på sygehuse 5.2. National klinisk kvalitetsdatabase En klinisk kvalitetsdatabase har det overordnede formål at bidrage til udvikling og ensretning af den sundhedsfaglige kvalitet. Når alle børn med CP vurderes og klassificeres med de samme redskaber, bliver det muligt at overvåge og følge kvaliteten af den sundhedsfaglige indsats via udtræk fra CPOP databasen 3. Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning under Statens Serum Institut har godkendt, at CPOP implementeres som en national klinisk kvalitetsdatabase. Godkendelsen betyder, at CPOP skal anvendes som opfølgningsprogram og klinisk kvalitetsdatabase i hele landet. Databasen er med til at sikre, at alle børn med CP tilbydes den anbefalede opfølgning, at der følges op på afvigende undersøgelsesresultater og, at der sikres informationsudveksling på tværs af faggrupper og sektorer 4. Vurdering og klassifikation dokumenteres i standardiserede protokoller: Neuropædiatrisk protokol, røntgen protokol (udfyldes af børneortopædkirurg), fysioterapeutisk protokol og ergoterapeutisk protokol. Oplysningerne fra protokollerne indtastes i databasen. Der er såvel procesindikatorer som resultatindikatorer i CPOP databasen jf. bilag 1. Procesindikatorerne beskriver, i hvilket omfang de sundhedsfaglige aktiviteter gennemføres. Herved kan aktiviteten følges. Resultatindikatorerne beskriver helbredsresultaterne for barnet/den unge. Det er en forudsætning for anvendelsen af databasen, at CPOP implementeres i såvel det regionale som det kommunale myndighedsområde. 6. Ansvars- og opgavefordeling Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af cerebral parese ( x). 3 CPOP Årsrapport 2015, 4 Mini-MTV, Region Syddanmark 7

48 Retningslinjen anbefaler, at den fysio- og ergoterapeutiske protokol i CPOP anvendes som undersøgelses- og evalueringsredskab jf. NKR s Regionens ansvar og opgaver I Region Sjælland er det sygehusene (børneafdelingerne), der er ansvarlige for den lægelige indsats og den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske behandling. Regionen skal orientere kommunens sagsbehandler når et barn diagnosticeres med CP Diagnosticering, inklusion i opfølgningsprogrammet og behandling Børnene diagnosticeres af børnelæger på de sygehuse i regionen som har børne- og ungeafdelinger. Børnelægerne inkluderer børn med CP og CP-lignende symptomer i opfølgningsprogrammet. Diagnosen skal verificeres senest i barnets 5. leveår altså før barnet fylder 5 år. Derudover er børnelægerne og børneortopædkirurgerne ansvarlige for at tilrettelægge børnenes behandling herunder børneortopædi og sikre opfølgning og indsats. Regionen forpligter sig til, at udfylde den første fysio- og ergoterapeutiske protokol på de børn, der endnu ikke har opstartet fysio- og ergoterapi i kommunalt regi eller privat praksis på tidspunktet for inklusion i CPOP. Regionen udfylder den fysio- og ergoterapeutiske protokol på de børn, der ikke modtager nogen form for fysio- og ergoterapi i kommunalt regi eller privat praksis med mindre andet er aftalt med den enkelte kommune. Den regionale koordinator modtager besked herom fra den kommunale kontaktperson for CPOP. Det forventes at det handler om få børn (max. 5-10%) Tværfaglige konsultationer Regionen forpligter sig til at afholde tværfaglige og tværsektorielle konsultationer for hvert barn med CP hvert eller hvert andet år alt efter barnets funktionsniveau. Formålet er en tværfaglig vurdering af undersøgelsesresultater og udarbejdelse af koordinerede tværfaglige og tværsektorielle planer for indsatsen i samarbejde med barn/forældre. På konsultationen tages der stilling til viderehenvisning til behandling i den højt specialiserede funktion i børneortopædi på Hvidovre Hospital og Rigshospitalet samt hjælpemidler. Den koordinerende terapeut for CPOP orienterer den kommunale kontaktperson for CPOP og evt. den praktiserende fysioterapeut om datoen for den tværfaglige konsultation samt udfyldelse af den fysio- og ergoterapeutiske protokol. Det tilstræbes at dette gøres 2-3 måneder inden konsultationen Koordination internt i regionen Regionen er ansvarlig for at sikre, at indsatsen koordineres på tværs af sektorerne og internt på sygehusene. 8

49 Der oprettes en regional koordinatorfunktion, der koordinerer på tværs af sygehusene (sygehusene er ansvarlige for lokal koordinering). Den regionale koordinatorfunktion skal sikre én indgang for børn med CP, deres forældre og samarbejdspartnere. Den regionale koordinator har følgende opgaver: At sikre valide data til kvalitetsdatabasen ved at validere data i gennemgang af CPOP protokoller Registrere nye børn og indhente samtykkeerklæringer At uddanne fagpersoner i anvendelse af standardiserede undersøgelsesredskaber og brug af databasen At være support for de enkelte faggrupper (den regionale koordinator kan kontaktes af såvel terapeuter som andre ansatte i region og kommuner) Være behjælpelig med indtastning af data i databasen Monitorere kvaliteten via opgørelser i den landsdækkende årsrapport Udarbejde kvartalsvise rapporter At sikre mulighederne for tværfaglig og tværsektoriel kommunikation og samarbejde ved hjælp af nyhedsbreve, hjemmeside ( og kvalitetsdatabasen At udarbejde og formidle årsrapporten i samarbejde med CPOP databasestyregruppen, herunder følge op på data fra Region Sjælland til den kliniske kvalitetsdatabase At have kontakt til og samarbejde med CPOP i resten af landet samt Norge og Sverige Indberetning til kvalitetsdatabasen Den enkelte sundhedsfaglige person indrapporterer undersøgelsesresultater direkte og kan i databasen følge med i, hvorledes de øvrige samarbejdspartnere har registreret det enkelte barn. Senest 14 dage efter konsultationen skal røntgen protokollen indtastes i databasen. Dette gøres af den koordinerende terapeut Kommunens ansvar og opgaver Kommunen skal sikre, at den fysio- og ergoterapeutiske indsats koordineres på tværs af myndighedsområderne internt i kommunerne. Koordineringen er central for indsatsen, eftersom børnene ofte modtager flere forskellige tilbud. Kommunen skal udpege en kommunal kontaktperson for CPOP. Derudover er kommunerne ansvarlige for den kommunale fysioterapeutiske og ergoterapeutiske opfølgning og indsats efter afsluttet behandlingsforløb i regionalt regi Fysio- og ergoterapi I henhold til lovgivningen er den kommunale fysio- og ergoterapeutisk opfølgning og indsat ofte delt mellem flere forvaltninger og institutioner. Fysio- og ergoterapi kan udføres af kommunale terapeuter og privatpraktiserende terapeuter (vederlagsfri fysioterapi). Kommunen har myndighedsansvaret i forhold til vederlagsfri fysioterapi til børn og unge med CP. 9

50 Tværfaglige konsultationer Den kommunale kontaktperson orienteres af den koordinerende terapeut om datoen for den tværfaglige konsultation på børn i egen kommune. Den kommunale kontaktperson sikrer videregivelse af denne dato til relevante parter. Er barnet på tidspunktet for den tværfaglige konsultation i kontakt med en kommunal fysio- eller ergoterapeut kan denne deltage i de tværfaglige konsultationer Indberetning til kvalitetsdatabasen Forud for konsultationerne udfylder terapeuterne protokoller på de børn, de er i kontakt med på opfølgningstidspunktet og indberetter dem i databasen. Det drejer sig om børn i genoptræningsforløb, i PPR regi og børn i den vederlagsfrie ordning (SUL 140a) hvis kommunen har hjemtaget denne ordning. Hvis kommunen ikke har ansat ergoterapeuter skal en fysioterapeut udfylde den ergoterapeutiske protokol og omvendt. Begge protokoller kan altså udfyldes af begge faggrupper. I de tilfælde hvor børn modtager flere samtidige fysio- og ergoterapeutiske indsatser skal den kommunale kontaktperson koordinere udfyldelsen af protokollen. Den kommunale kontaktperson for CPOP giver den regionale koordinator besked om de børn, der ikke modtager nogen form for fysio- og ergoterapi i kommunalt regi eller privat praksis så regionen kan udfylde den fysio- og ergoterapeutiske protokol. Det forventes at det handler om få børn (max. 5-10%) Praktiserende lægers ansvar og opgaver Praktiserende lægers opgaver og ansvar i forbindelse med cerebral parese er at varetage generelle opgaver, som ligger indenfor det alment medicinske område. Derudover er de praktiserende læger i samarbejde med sygehusene, ansvarlige for behandlingen af børnenes øvrige sygdomme, evt. i samarbejde med sygehusene Privat praktiserende fysioterapeuters ansvar og opgaver Praktiserende fysioterapeuter kan yde vederlagsfri fysioterapi til børn med CP i henhold til Sundhedslovens 140a. Dette kan ske i samarbejde med de relevante sundhedsfaglige kommunale medarbejdere. Den privatpraktiserende fysioterapeut skal forud for den tværfaglige konsultation sikre udfyldelsen af den fysioterapeutiske protokol. Hvis barnet ikke ses af en ergoterapeut i kommunen skal den privatpraktiserende fysioterapeut også sikre udfyldelse af den ergoterapeutiske protokol. Den privatpraktiserende fysioterapeut orienteres af den koordinerende terapeut for CPOP om datoen for den tværfaglige konsultation. Er barnet på tidspunktet for den tværfaglige konsultation i kontakt med en privat praktiserende fysioterapeut kan denne deltage i de tværfaglige konsultationer. 10

51 De praktiserende fysioterapeuter har via overenskomsten mellem Regionernes lønnings- og takstnævn og Danske Fysioterapeuter mulighed for at deltage i de tværfaglige konsultationer Praktiserende ergoterapeuters ansvar og opgaver Praktiserende ergoterapeuter kan yde ergoterapi mod egenbetaling. Den privatpraktiserende ergoterapeut skal forud for den tværfaglige konsultation sikre udfyldelsen af den ergoterapeutiske protokol. Hvis barnet ikke ses af en fysioterapeut i kommunen skal den privatpraktiserende ergoterapeut også sikre udfyldelse af den fysioterapeutiske protokol. Den privatpraktiserende ergoterapeut orienteres af den koordinerende terapeut for CPOP om datoen for den tværfaglige konsultation. Er barnet på tidspunktet for den tværfaglige konsultation i kontakt med en privat praktiserende ergoterapeut kan denne deltage i de tværfaglige konsultationer. 7. Økonomi Det estimerede tidsforbrug er som følger: Udfyldelse og indberetning af den fysioterapeutiske protokol: 2 timer pr. barn pr. år. Udfyldelse og indberetning af den ergoterapeutiske protokol: 2 timer pr. barn pr. år. Deltagelse i tværfaglige konsultationer: 1 time ekskl. transport. Pr. barn pr. år. Regionen afholder: Lønudgifter til regional koordinator funktion Afholdelse af kurser (herunder faciliteter til kursus, forplejning samt honorering af undervisere) Videreuddannelse af den regionale koordinator Transport til den regional koordinator samt styregruppemedlemmer Kontorhold (PC, telefon) til regional koordinator Børneortopædisk bistand fra Region Hovedstaden Tidsforbrug til udfyldelse af test og protokoller til børn under udredning og børn som ikke har et terapeutisk tilbud i kommunen (max %) For nærværende afholder RKKP udgiften til databasen Kommunerne afholder: Tidsforbrug til kommunal kontaktperson for CPOP Tidsforbrug til udfyldelse af test og protokoller Tidsforbrug til terapeuternes deltagelse i de tværfaglige konsultationer og transporten hertil 11

52 8. Plan for implementering af aftalen Uddannelsen af de involverede fagpersoner i anvendelse af de standardiserede undersøgelsesredskaber er iværksat. I fremtiden vil Region Sjælland udbyde genopfriskningskurser og kurser til nyt personale. Aftalen træder i kraft når den er godkendt i SAM. Kommunerne og regionen er ansvarlig for at implementere aftalen. Aftalen gøres tilgængelig på regionens hjemmeside. 9. Perspektivering Arbejdsgruppen bag aftalen har følgende områder, som kan indarbejdes i en fremtidig generation af aftalen: Denne aftale vedrører børn født i 2008 og senere. Der vil blive arbejdet på at aftalen kommer til at omfatte alle børn med CP, dvs. også børn født før Denne aftale retter sig mod indsatser i forhold til bevægeapparatet og de dertil hørende funktioner. En fremtidig generation af aftalen bør derudover rette sig mod indsatser i forhold til kognitive funktioner, sprog og andre senfølger af hjerneskade. En fremtidig generation af aftalen bør vedrøre koordineringen af indsatsen i overgangen fra barn til voksen på sygehusene og i kommunerne. Der kan eventuelt udvikles et opfølgningsprogram for voksne, som har CP. CPUP i Sverige har udviklet et CPUP vuxen program. Fremtidig forskning på baggrund af CPOP databasen kan danne udgangspunkt for harmonisering af tværfaglig og tværsektoriel opfølgning og indsats af høj faglig kvalitet til børn med CP. Aftalen evalueres og evt. revideres inden udgangen af 2019 på baggrund af tilgængelig data. Fremadrettet bør der sættes fokus på dette område, så der sikres sammenhæng og koordinering af tilbuddet til børn med CP. Børnene skal sikres få behandlere. 12

53 Bilag 1: Indikatorer fra 1. januar 2017 Klinisk indikator 1 Hofterøntgen Klinisk indikator 2 Vurdering af grovmotorisk funktion Klinisk indikator 3 Vurdering af håndfunktion Klinisk indikator 4 Diagnose Klinisk indikator 5 Tværfaglig opfølgning Klinisk indikator 6 Hofteluksation Klinisk indikator 7 Grovmotorisk funktionstest Klinisk indikator 8 Vurdering af kommunikation med CFCS 13

54 Møde i arbejdsgruppen for CPOP samarbejdsaftale d. 7. august 2018 Referat Deltagere: Helle Maegaard Siggaard, Lise Bjerglund, Benedicte Rostock, Charlotte Dyhrberg Afbud: Tabita Christensen Mødet afholdes med henblik på at drøfte plan for implementering af samarbejdsaftalen, der er godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget d. 12. juni Mødet afholdes før TSB mødet d. 3. september, da implementering af samarbejdsaftalen sættes på TSB s dagsorden som et orienteringspunkt. Dagsorden 1) Ansvarlig for implementering = kommuner og region 2) Ny forside (minus forslag) 3) Indgår i den gældende sundhedsaftale 4) Aftalen gøres tilgængelig på regionens hjemmeside 5) Afklarer om uddannelsesaktivitet i anvendelse af standardiserede undersøgelsesredskaber er i gang 6) REGION SJÆLLAND udbyder genopfriskningskurser + kurser til ny ansatte 7) Årlig opfølgning på aftalen i TSB 8) Etableres fælles tværsektoriel styregruppe for CPOP 9) Udarbejde koordinerede tværfaglige og tværsektorielle indsatsplaner 10) Tilslutning til CPOP database (kommune og sygehuse) 11) Flow-diagram til værktøjskasse i sundhedsaftalen 12) Eventuelt Ad 1) Ansvarlig for implementering = kommuner og region Kendskab til den godkendte samarbejdsaftale skal udbredes til relevante parter. Koordinerende fysioterapeut (Helle) orienterer de kommunale kontakter (kontaktpersoner). Kun Lejre og Odsherred mangler kontaktpersoner, hvorfor Benedicte sender oplysninger på ledere af træningen i de to kommuner. Samarbejdsaftalen udsendes via hovedpostkasser, så kendskabet også går via ledelsesvejen (Charlotte) Det forslås, at der udsendes en pressemeddelelse (børn født 2008 og frem med cerebral parese). Charlotte undersøger muligheden for dette. Ad 2) Ny forside (minus forslag) Forsiden rettes til, så forslag fjernes og godkendelse af samarbejdsaftalen skrives til (Helle). Ad 3) Indgår i den gældende sundhedsaftale Det er forventelig at samarbejdsaftalen er gældende under den nye sundhedsaftale (Charlotte).

55 Ad 4) Aftalen gøres tilgængelig på regionens hjemmeside Aftalen lægges på hjemmesiden (Charlotte). Ad 5) Afklarer om uddannelsesaktivitet i anvendelse af standardiserede undersøgelsesredskaber er i gang Ad 6) REGION SJÆLLAND udbyder genopfriskningskurser + kurser til ny ansatte Punkt 5 og 6 Der er siden 2016 udbudt kurser til ergo- og fysioterapeuter. Der er endnu ikke udbudt genopfriskningskurser. Med fordel er der aktuelt uddannet flere end der på sigt skønnes behov for. Det er ønskeligt med specialiseret teams, der arbejder med denne gruppe af børn. Uddannelsesaktiviteter/kurser kan findes på CPOP s hjemmeside og i interne nyhedsbreve. Andre muligheder, via diverse kontaktpersoner og netværket for kommunale og regionale børneterapeuter. Ad 7) Årlig opfølgning på aftalen i TSB Der følges op på aftalen/indikatorerne hvert kvartal ved at trække data fra CPOP databasen (Helle). Der kan årligt trækkes en CPOP årsrapport. Ud fra denne der udarbejdes der årligt en status til TSB (Helle). Ad 8) Etableres fælles tværsektoriel styregruppe for CPOP Den tværsektorielle styregruppe består en neuropædiater fra hver af de fire børneafdelinger, en ergoterapeut fra Nyk. F sygehus samt en den regionale terapeut (fysioterapeut) som også bidrager med sekretærbistand til styregruppen. Der mangler en kommunal repræsentation. Gerne 1 2 fagpersoner med tilknytning/kontakt til TSB, PPR, Fys./Ergo (med geografisk spredning i regionen) (Charlotte). Styregruppens opgaver er bl.a. at følge op på/med i samarbejdsaftalens opgaver samt økonomien. Ad 9) Udarbejde koordinerede tværfaglige og tværsektorielle indsatsplaner Der indbydes en gang årligt til tværfaglige og -sektorielle møder (Helle). Ad 10) Tilslutning til CPOP database (kommune og sygehuse) Heller har påbegyndt opgaven Ad 11) Flow-diagram til værktøjskasse i sundhedsaftalen? Arbejdsgruppen beslutter at udarbejde et flow-diagram, som skal sikre overblikket over de opgaver som skal løses og tydeliggøre sammenhænge. Ad 12) Eventuelt Ingen bemærkninger Referent Charlotte Dyhrberg

56 Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorerne Rapport fra KSP B&U om skriftlig kommunikation, der kan understøtte samarbejdet om og sammenhængen for børn og unge med psykiske vanskeligheder, når der kræves indsatser i praksissektoren, i kommunalt regi og i psykiatrien. Vedtaget på KSP BU møde den 15. september 2017 Til TSB den 5. februar

57 Indhold 1. Baggrund og formål Indledning Forløbsbeskrivelse Faser i forløbet... 4 Figur Før henvisning Visitation Udredning Behandling Afslutning og sektorovergang Dokumenter i forløbet Meddelelser Henvisning Erklæring Status Epikrise Underretning Konklusion og anbefalinger Referencer

58 1. Baggrund og formål Kommunalt Samarbejdsforum for børne- og ungdomspsykiatrien i Region Sjælland (KSP B&U) nedsatte i starten af 2016 en arbejdsgruppe. Arbejdsgruppens formål har været at beskrive det ideelle forløb, når et barn eller en ung har brug for indsatser i praksissektoren, kommunalt regi og i psykiatrien - med udgangspunkt i udveksling af skriftlig kommunikation mellem sektorerne. Arbejdsgruppen har hentet inspiration fra særligt tre kilder; Sundhedsaftalen, Den gode henvisning til Psykiatrien Børn og Unge samt Samarbejdsaftale om netværksmøder. Det overordnede formål med aftalen er at medvirke til bedst mulig sammenhæng og kontinuitet ved barnets/den unges overgang mellem sektorerne. Borgere, der er i kontakt med sundhedsvæsenet, skal ifølge Sundhedsaftalen opleve sammenhæng og koordinerede, samtidige indsatser, uanset hvor og hvornår i forløbet de befinder sig (side 3 og 8). Arbejdsgruppens medlemmer er: Torben Thejl (Kalundborg Kommune) (frem til december 2016) Torben Kjeldsen (Odsherred Kommune (ved sidste møde i juli 2017) John Lykke Solfjeld (Sorø Kommune) Lisbeth M. Fagerli (Stevns Kommune) Kitt Larsen (praksiskonsulent) Annette Anbert (Afdeling for børne- og ungdomspsykiatrien) Jesper Pedersen (Afdeling for børne- og ungdomspsykiatrien) Sekretariatsbetjening: Susan Colding (Afdeling for børne- og ungdomspsykiatrien) Desuden har Karen Buur fra Regionshuset og Svend Christensen fra Psykiatriledelsens stab deltaget i nogle møder i arbejdsgruppen. Karen Buur administrerer hotline for Sundhedsaftalen, Svend Christensen er overordnet tovholder vedr. alle KSP er. 2. Indledning Det er afgørende for børn, unge og deres familier, at de oplever sammenhængende forløb, når der opstår psykiske problemstillinger, som kræver samarbejde mellem egen læge, kommunens forvaltninger og psykiatrien. I disse tilfælde er der behov for, at sektorerne kommunikerer, koordinerer og afstemmer de gensidige forventninger til samarbejdet. Sektorerne arbejder inden for Sundhedsaftalens ramme. Det gælder dermed også, når sektorerne kommunikerer skriftligt. 3

59 Udveksling af information forudsætter naturligvis altid samtykke fra den, der har forældremyndigheden eller fra den unge selv (Sundhedslovens kap. 9, 41 og Bekendtgørelse nr. 665, kap. 2, 6 og 7). Denne aftale indeholder en beskrivelse af det ideelle forløb med fokus på skriftlig kommunikation mellem offentlige myndigheder i relation til sagsbehandlingen af børn og unge med psykiske problemstillinger. Ofte kan det være en fordel, hvis sektorerne desuden har en mundtlig dialog for eksempel på netværksmøder eller telefonsamtaler. Det ligger uden for kommissoriet for denne arbejdsgruppe at medtage den mundtlige dialog. Aftalen afgrænser indledningsvist forståelsen af forløbsbeskrivelser. Herefter beskrives de forskellige faser i et forløb med udgangspunkt i de skriftlige kommunikationsveje, som sektorerne kan gøre brug af samt aftalens delelementer. Endelig beskrives de konkrete dokumenter. 3. Forløbsbeskrivelse Ved forløbsbeskrivelse forstås i denne aftale en angivelse af kommunikationsveje i samarbejdet vedrørende et barn eller en ung og beskriver, hvordan den enkelte aktør på et givet tidspunkt skal involvere og kommunikere med de øvrige aktører. Samtidigt giver forløbsbeskrivelsen den enkelte aktør mulighed for at overskue det samlede forløb og dermed forudse næste skridt. Forløbsbeskrivelsen kan være med til at skabe dynamik og sammenhæng særligt i sagsforløb, hvor flere aktører/sektorer byder ind samtidigt og på skift. 4. Faser i forløbet I de forskellige faser af et typisk forløb er der en række tilhørende dokumenter, som sektorerne kan benytte til at udveksle skriftlig kommunikation. Den skriftlige kommunikation skal være med til at sikre, at sektorerne deler og viderebringer viden, de har om barnet eller den unge til andre relevante sektorer. Det er med til at højne kvaliteten i forløbet og faserne, når sektorerne deler relevant viden. Ligeledes støtter det barnets eller den unges oplevelse af et sammenhængende forløb. Ifølge Sundhedsaftalen er sektorerne forpligtede til at fokusere på det hele menneske og den samlede livssituation med udgangspunkt i én samlet plan: 4

60 (Sundhedsaftalen side 10) I det følgende beskrives faserne i et typisk forløb. Forslag til gensidige holdninger og forventninger i den tilhørende kommunikation mellem sektorerne er indsat i teksten. Aftalen tager udgangspunkt i følgende fem faser i et forløb: 1. Forløb i primær sektor før eventuel henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien 2. Henvisning/visitation 3. Udredning 4. Behandling 5. Udslusning fra psykiatrien /sektorovergang Aftalen beskriver i alt seks dokumenter, der kan bruges til at understøtte udveksling af skriftlig kommunikation i det tværsektorielle samarbejde: 1. Meddelelse fra praktiserende læge til barnets/den unges dagtilbud eller skole samt rekvisition af skriftlige oplysninger fra kommunen til den praktiserende læge (nye forslag) 2. Henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien 3. Erklæring fra børne- og ungdomspsykiatrien 4. Statuserklæringer 5. Epikrise (udskrivningsbrev) 6. Underretning Figur 1 herunder er en grafisk fremstilling af en overordnet forløbsbeskrivelse med faser inklusiv tilhørende skriftlige dokumenter. I praksis kan flere af faserne overlappe hinanden og foregå parallelt, ligesom dokumenterne kan anvendes på forskellige tidspunkter i forløbet. 5

61 Figur 1 Figurtekst: De fire faser i forløbet er nummereret og markeret med blå tekst. De tilhørende skriftlige dokumenter er markeret med grøn tekst, og deres typiske relation til forløbet er angivet med pile. Det skal bemærkes, at erklæringer også kan sendes i andre faser. Meddelelse, status og erklæring forekommer ikke nødvendigvis i alle forløb. Ud over disse dokumenter, som er med til at understøtte samarbejdet og sammenhængen har fagpersoner en skærpet underretningspligt. Fagpersoner er altid forpligtede til fremsende en underretning, hvis der er forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung har behov for særlig støtte (Se evt. Ankestyrelsens hjemmeside om fagpersoners skærpede underretningspligt her). 4.1 Før henvisning I tiden før en eventuel henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien har barnet/den unge ofte været i kontakt med egen læge, speciallægepraksis og/eller kommunens PPR eller socialforvaltning. Andre kommunale aktører som klasselæreren, talepædagog, støttepædagog mv. vil desuden i de fleste tilfælde have et solidt kendskab til barnets/den unges vanskeligheder, ressourcer og effekten af aktuelle og tidligere støtteforanstaltninger. For at sikre barnet/den unge et ideelt forløb og relevant behandling kan det være en fordel at skabe overblik over alle relevante oplysninger, og at inddrage disse i det videre forløb. Der er ofte komplekse problemstillinger i spil, når en henvisning til psykiatrien overvejes. Derfor har det afgørende betydning for sektorernes evne til at finde relevante løsninger, hvis man kender til det fulde forløb og de indsatser, der har været i brug. 6

62 4.1.1 Almen praksis Et forløb kan for eksempel begynde med at et barn eller en ung sammen med forældrene henvender sig til egen læge på grund af generel psykisk mistrivsel. Hvis egen læge fatter mistanke om psykisk lidelse eller psykosocial problemstilling har lægen i dag fire muligheder: 1) behandling i almen praksis, 2) henvisning til behandling i speciallægepraksis, 3) henvisning til psykiatrien (i akutte tilfælde til PAM 1 ), 4) opfordre familien til at henvende sig til kommunen. Desuden har lægen pligt til at sende en underretning til kommunen 2, hvis der er er forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung har behov for særlig støtte (Ankestyrelsen). Derimod har lægen ikke bemyndigelse til at henvise til PPR eller til at rejse en social sag i kommunen. Hvis lægen finder det nødvendigt at få en nærmere vurdering af disse forhold er erfaringen, at det ofte bliver en henvisning til psykiatrien - også i de tilfælde, hvor en kommunal vurdering kunne være mere relevant. Meddelelser Der aftales to nye skriftlige kommunikationsveje (en meddelelse og en rekvisition). En meddelelse fra den praktiserende læge til relevant samarbejdspartner i kommunen (dagtilbud, skole eller uddannelsesinstitution) samt en rekvisition af skriftlige oplysninger fra PPR og/eller socialforvaltning til den praktiserende læge. Det er altid en forudsætning, at der foreligger samtykke fra familien, før lægen kan sende en meddelelse eller rekvirere oplysninger. Afhængig af indholdet i meddelelsen kan denne stiles til lederen i dagtilbuddet, skolelederen, uddannelseslederen. Sådanne oplysninger vil blive opbevaret i elevmappen eller lignende. Lederen af dagtilbud, skole eller uddannelsesinstitution har herefter mulighed for at inddrage PPR eller foretage en selvstændig handleplan. Den praktiserende læge kan desuden henvende sig til de sociale myndigheder, når dette er relevant. En sådan meddelelse vil i mange tilfælde blive opfattet af kommunen som en underretning. Lægen har på den måde mulighed for at dele sine informationer og sin lægefaglige vurdering målrettet med relevante fagpersoner i kommunen. Dermed kan konsultationen hos lægen resultere i en relevant og tilpasset ydelse med det formål at få løst barnets/den unges udfordring. Ved på denne måde at inddrage lægen i det tværsektorielt samarbejde, vil flere familier opleve et sammenhængende forløb. Dermed vil det i højere grad bliver muligt at foretage en effektiv tidlig indsats med relativt små midler. Meddelelsen og rekvisitionen er nye kommunikationsveje, som supplerer den praktiserende læges mulighed/pligt til at sende underretninger til kommunen jf. punkt 5.6. Det foreslås, at kommunerne og de praktiserende læger, når muligheden foreligger, benytter en særlig standardiseret meddelelsesformular, som ideelt set kan sendes elektronisk via MedCom til PPR eller anden modtager i kommunen 3. Meddelelsen bør ikke forveksles med en henvisning eller indstilling til PPR, idet begreberne kan skabe forventning om, at en særlig indsats fra kommunens side, uden at der foreligger hjemmel til 1 Psykiatrisk AkutModtagelse 2 Den, der får kendskab til, at et barn eller en ung under 18 år fra forældres eller andre opdrageres side udsættes for vanrøgt eller nedværdigende behandling eller lever under forhold, der bringer dets sundhed eller udvikling i fare, har pligt til at underrette kommunen. 7

63 dette i lovgivningen. Det skal tydeliggøres for forældrene, at en meddelelse er en orientering til relevante parter i dagtilbud, skole eller uddannelsesinstitution. Parterne bør betragte meddelelsen som en ønskværdig og værdifuld oplysning om de sundhedsforhold, der har været vurderet af den praktiserende læge. Rekvisition af oplysninger fra kommunens forvaltninger Hvis den praktiserende læge, speciallæge eller en børneafdeling på et sygehus har en mistanke om, at et barn udviser tegn på en psykiatrisk lidelse og derfor ønsker barnet henvist til psykiatrisk vurdering, har de med forældrenes samtykke mulighed for at anmode PPR og de kommunale socialfaglige myndigheder om supplerende relevante oplysninger. Ved rekvisition af skriftlige oplysninger skal kommunerne sikre fremsendelse af (eksisterende) relevant materiale inden for maksimalt 10 arbejdsdage. De nærmere arbejdsgange aftales i de respektive kommunale lægelige udvalg. Rekvisitionen fra de praktiserende læger, speciallæger og børneafdelingerne håndteres, hvis muligt, ved en eller anden form for MedCom standard. For de kommuner, der har indgået aftale om Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum gælder de arbejdsgange, der er aftalt i forbindelse med det. Ovenstående tilsidesætter ikke underretningspligten. Det foreslås ligeledes, at der kvitteres for modtagelse af en meddelelse samt, at der eventuelt sendes et par linjer om forventet handling Kommunen Kommunen har myndighed til at vurdere og iværksætte relevante foranstaltninger efter sociallovgivningen og folkeskoleloven inden eventuel henvisning til psykiatrien. Herved er der lovgivningsmæssigt mulighed for at yde støtte i nærmiljøet og efter sundhedsaftalens princip om, at ydelser skal være målrettede og leveres på det rette niveau (side 9). Hvis der efter denne indsats fortsat er væsentlige problemstillinger og mistanke om bagvedliggende psykiatrisk lidelse, kan kommunen sammen med barnet, den unge og familien vurdere og drøfte formålet med en eventuel henvisning til psykiatrien. PPR, socialforvaltningen og lægen er henvisningsberettigede til børne- og ungdomspsykiatrien. Problemformulering i henvisningen Det aftales, at kommunen så vidt muligt eksplicit beskriver en problemformulering i henvisningen, så kommunen videregiver så mange relevante oplysninger om barnet/den unge som muligt. Derved får psykiatrien mulighed for at tilpasse den samlede udredning/behandling til disse problemformuleringer og til at inviterer til samarbejde med kommunen i forhold til barnet/den unge/familien. Det er en fordel, når kommunen før henvisning gennemgår sagsforløbet, særligt når støtten hidtil er kommet fra forskellige myndighedsområder eller fra flere kommuner eller når vanskelighederne har 8

64 bestået i en længere årrække. Fordi kommunen dermed kan lave en kvalificeret vurdering af, om henvisning til psykiatrien er relevant. Henvisning til psykiatrien bør tage udgangspunkt i dokumentet Den gode henvisning til Psykiatrien Børn & Unge, som ligger på Sundhed.dk og Region Sjællands hjemmeside. 4.2 Visitation Alle henvisninger sendes til Psykiatriens Visitationsklinik (PVK). PVK er en særlig afdeling i psykiatrien, som betjenes af specialiserede sygeplejersker og sekretærer. I forhold til børn og unge indgår fire overlæger fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling på skift som konsulenter for PVK via videolink. PVK vurderer, om henvisningen giver begrundet mistanke om psykiatrisk problematik, om de formelle forhold som samtykke fra forældrene foreligger og om henvisningen skal klassificeres som akut. PVK skal ifølge sundhedsloven gennemføre visitationen inden for otte dage med svar til patient og henviser. Ca. 20 til 25 procent af henvisningerne bliver afvist, og en forholdsmæssig stor andel af afvisninger er henvist fra de praktiserende læger. Hyppige årsager til afvisning er mangelfuld beskrivelse af barnet/den unge fra relevante parter som skole, PPR eller socialforvaltning. Ligeledes kan det forekomme, at patienten er eller har været i behandling hos anden psykiater, og hvor forløbet ikke er beskrevet. Ifølge Sundhedsloven skal alle patienter, der accepteres til enten udredning eller behandling tilbydes en konkret tid i psykiatrien senest 30 dage efter henvisningen, og familien skal modtage skriftlig indkaldelse inden for en uge. PVK vil som hovedregel visitere ud fra de oplysninger, som er sendt sammen med henvisningen. Hvis henvisningen er mangelfuld, og hvis supplerede oplysninger kan indhentes rettidigt telefonisk, vil PVK forsøge at fremskaffe disse. Dog skal visitationen som nævnt være gennemført senest efter otte dage. Nye patienter modtages i den klinik (Næstved, Holbæk eller Roskilde), som har ansvaret for den kommune, som barnet/den unge har bopæl i. Planlagt indkaldelse giver erfaringsmæssigt de bedste forløb, men børn og unge har også mulighed for at henvende sig uden henvisning til en af Psykiatriens akutte modtagelser (kaldet PAM) i henholdsvis Roskilde, Vordingborg og Slagelse. I Roskilde er der en B&U læge tilstede fra kl. 8 til 22 på alle dage. Akut henvendelse er især tiltænkt børn og unge, hvor akut indlæggelse er nødvendigt. Orientering til henviste familier Det anbefales, at henviste familier forinden er orienteret om, at indkaldelse vil ske inden for en måned, og at et forholdsvist kompakt program vil blive gennemført inden for kort tid. Det vil derfor være en fordel, hvis den henviste familie er indstillet på at reserve den fornødne tid til at møde i ambulatoriet. Børn og unge, der overvejes henvist til børne- og ungdomspsykiatrien, bør altid kunne drøftes telefonisk mellem den relevante børne- og ungdomspsykiatriske klinik (Holbæk, Næstved, Roskilde Klinik 1 eller Roskilde Klinik 2) og den fagperson, der har ansvaret for henvisningen. Kommuner, 9

65 der har adgang til BUF (Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum), vil desuden kunne bringe mulige henvisninger op ved de regelmæssige møder mellem parterne. 4.3 Udredning Udredning beskriver den indledende fase i psykiatrien, hvor der optages journal og foretages en tværfaglig psykiatrisk undersøgelse. Udredningen kan alt efter problematikken gennemføres på få eller flere konsultationer i løbet af nogle uger. I udredningen kan ét eller flere af følgende elementer indgå: Gennemgang af foreliggende sagsakter, samtaler med barnet/den unge og forældre, psykologisk undersøgelse, observation i skole eller hjem, lægeundersøgelse og/eller kontakt til relevante samarbejdspartnere. Formålet med udredningen er at stille en diagnose og at lægge en behandlingsplan i psykiatrien. I nogle tilfælde efterspørges udredningen med henblik på at fremskaffe et kvalificeret grundlag for en kommunal indsats eller en kombination af ydelser fra kommune og psykiatrien. Udredningen vil ofte, men ikke altid, afsluttes med et netværksmøde (se link til Samarbejdsaftale om netværksmøder). I et netværksmøde deltager forældrene, psykiatrien og de samarbejdspartnere, der er relevante. Efter mødet kan den psykiatriske undersøgelse, diagnoser og konklusioner sammenfattes i en psykiatrisk erklæring, som med forældrenes samtykke sendes til socialforvaltning, PPR og/eller samarbejdende læger. Koordinering af den samlede indsats Det anbefales, at der allerede inden eller i begyndelsen af udredningen indledes kontakt mellem kommune og børne- og ungdomspsykiatrien med henblik på at koordinere den samlede indsats for barnet/den unge og familie. Begge parter kan tage initiativ til denne koordinering, men i de tilfælde hvor kommunen ikke har været en del af henvisningen, forventes det, at børne- og ungdomspsykiatrien er særligt opmærksomme på at inddrage kommunen så tidligt som muligt. 4.4 Behandling Når udredningen er gennemført, skal psykiatrien straks tage stilling til, om der skal ydes en behandling i afdelingen i form af psykoedukation, psykoterapi og/eller medicinsk behandling. Ofte vil der være tale om en kombination. Hvis en psykiatrisk behandling er påkrævet, skal der udarbejdes en behandlingsplan, og behandling skal ifølge Sundhedsloven påbegyndes senest 30 dage efter endt udredning. Da mange sagsforløb præges af flere problemstillinger, vil der ofte være behov for en samtidig indsats fra flere kommunale instanser og psykiatrien. Det er desuden vigtigt, at også den praktiserende læge er veloplyst og bliver inddraget i samarbejdet i passende omfang. Skriftlige dokumenter, som kan understøtte det tværsektorielle samarbejde er statuserklæringer, underretninger og erklæringer. Orientering til den praktiserende læge 10

66 Det anbefales, at børne- og ungdomspsykiatrien løbende holder den praktiserende læge orienteret om behandlingen via statusnotater eller lignende, som sendes til læges journal via EDIFACT. 4.5 Afslutning og sektorovergang Patientforløb i psykiatrien kan vare fra få dage til mange år. Afslutning af psykiatrisk behandling kan være en kritisk fase, hvor der er risiko for tilbagefald og andre komplikationer. I afslutningsfasen kan statuserklæringer, netværksmøder og underretninger også være nødvendige. I forhold til den praktiserende læge vil en epikrise og afstemning af det fælles medicinkort (FMK) være et krav. Planlægning af overdragelse Der bør i god tid før afslutningen af et forløb i psykiatrien planlægges en passende overdragelse til egen læge, til voksenpsykiatrien, til speciallægepraksis og/eller til en kommunal indsats. Samtidigt bør det klargøres, om der er særlige behov for tilpasset støtte eller opmærksomhed fra kommunen, der ligeledes bør dækkes. Det tilstræbes, at der i god tid før afslutning af et forløb er dialog mellem sektorerne. 5. Dokumenter i forløbet I det følgende beskrives seks vigtige skriftlige dokumenter, som støtter det tværsektorielle samarbejde. 5.1 Meddelelser Meddelelsen - som foreslået ovenfor - er den praktiserende læges mulighed for at formidle oplysninger og lægelige vurderinger til leder af dagtilbud, skoleleder eller uddannelsesleder. Meddelelsen er tænkt som et særligt dokument med en standardiseret form, som anerkendes af Psykiatrien, De Praktiserende Lægers Organisation og kommunerne i Region Sjælland. Meddelelsen anvendes, når en praktiserende læge har gennemført en eller flere konsultationer med et barn eller en ung med psykiske vanskeligheder, og hvor lægen påtænker muligheden for at kommunen kan yde udredning/støtte efter sociallovgivning eller efter folkeskoleloven. Hvis lægen derimod vurderer, at barnet/den unge umiddelbart bør henvises til psykiatrien, så vil dette fortsat kunne ske på samme måde som hidtil. Ved at sende en meddelelse kan lægen formidle sine iagttagelser, overvejelser og egne planer til barnets/den unges dagtilbud, skole eller uddannelsesinstitution. Jf. tidligere afsnit kan lægen ligeledes rekvirere eventuelle oplysninger fra kommunens forvaltninger eller sende en underretning. Indholdet af meddelelsen kan for eksempel være, at lægen beskriver, at barnet/den unge er forsinket i sin sociale og sproglige udvikling, har særlige tvangspræg og trives dårligt i skolen. Et eksempel kan være, at lægen overvejer grundlæggende vanskeligheder, men har brug for dagtilbuddets, skolens eller uddannelsesinstitutionens stillingtagen til, om der skal ske yderligere udredning. Ved at sende 11

67 disse oplysninger har lægen indledt et samarbejde, som gerne skulle afklare, om mistanken er begrundet og på sigt, om barnet/den unge skal udredes i Psykiatrien. Elektronisk kommunikation Det anbefales, at meddelelsen er elektronisk, og at den kan dokumenteres direkte i journalen. Forudsætningen er dog som minimum, at meddelelsen vil blive modtaget og brugt i den rette ånd. Den enkelte skole eller dagtilbud må beslutte, hvorvidt der tages kontakt til forældre og hvordan. Det anbefales, at skole eller dagtilbud sender en kvittering for modtagelse af en meddelelse. Hvis det er muligt modtager den praktiserende læge gerne en tilbagemelding efter aftale med forældrene. I særlige sagsforløb kan dette være udgangspunkt for udvidet samarbejde mellem almen praksis og kommunen. 5.2 Henvisning Henvisningen til børne- og ungdomspsykiatrien er i sin ideelle form beskrevet i dokumentet Den gode henvisning. Denne ideelle form bør opfattes som vejledende for de typer af oplysninger, som er efterspurgte i Psykiatrien. Dog vil kontaktoplysninger og angivelse af forældremyndigheden altid være nødvendig. Intensionen bag vejledningen er, at der bør være sikre oplysninger om, at mistanken om psykiatrisk lidelse er velbegrundet, at tilstanden har en vis sværhedsgrad, og at mindstemiddels princip er fulgt. Det er et grundlæggende princip i psykiatrien at tilbyde den behandling, der er effektiv, tilstrækkelig og mindst indgribende i patientens tilværelse og integritet. Hvis tilstanden er alvorlig og akut (for eksempel psykose eller akut selvmordsfare), så er relativt få oplysninger nødvendige. Er der derimod tale om en udviklingsforstyrrelse, der har pågået over mange år, så vil detaljerede oplysninger om forløbet og tidligere undersøgelser/interventioner ofte være nødvendige. Koordinering af oplysninger før henvisning Den praktiserende læge er sjældent i besiddelse af alle de oplysninger, som fremgår af Den gode henvisning. Kommunen og almen praksis kan indbyrdes afklare, hvem der sender henvisningen. Af hensyn til denne koordinering, er det ønskeligt, at lærere og pædagoger inddrager skoleledere og PPR ved overvejelser om henvisning til egen læge eller psykiatrien. 5.3 Erklæring En speciallægeerklæring er en udtalelse fra en speciallæge om funktionsnedsættelser for eksempel psykisk sygdom. Erklæringen udarbejdes på baggrund af grundig undersøgelse af barnet/den unge. Undersøgelsen afdækker blandt andet funktionsnedsættelsens karakter, om der er tale om akut eller kronisk tilstand, og om der er flere behandlingsmuligheder. Erklæringen er en udtalelse om barnets/den unges helbredstilstand i forhold til et specifikt problem. Erklæringen bør tage udgangspunkt i afdelingens sundhedsfaglige udredning og indeholde relevante lægelige vurderinger af patientens sundhedstilstand og prognose samt behov for, at kommunen tager stilling til eventuelle kommunale støtteforanstaltning og rehabiliterende indsatser. 12

68 I børne- og ungdomspsykiatrien er der udviklet en praksis, hvor erklæringer sendes til kommunen også uden forudgående begæring om dette. Dette sker, når psykiatrien finder det relevant for barnets/den unges behandling og rehabilitering, at der sendes relevante lægefaglige oplysninger til kommunen. Der opkræves ikke honorar for erklæringer fra de børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger, da der er kutyme for at anse dette dokument som en nødvendig del af psykiatriens indsats over for barnet/den unge. Formålet med erklæringer fra børne- og ungdomspsykiatrien bør fremgå tydeligt af teksten. Ofte er det formålet at beskrive en funktionsnedsættelse i relation til patientens psykiatriske lidelse, der fagligt begrunder, at kommunen iværksætter særlige foranstaltninger for patienten og/eller dennes familie. I andre tilfælde kan formålet være af mere informativ karakter, som for eksempel en gennemgang af resultaterne af en gennemført psykiatrisk udredning, hvor der ikke er behov for yderligere kommunale foranstaltninger. Der henvises desuden til sundhedslovens 84 og 140, stk. 4 samt Bekendtgørelse nr af 06/10/2014 om genoptræning. Kommunikation i og omkring erklæringen Børne- og ungdomspsykiatriens opgave er at afdække, om der for barnet/den unge er tale om en psykiatrisk problemstillinger og i så fald hvilken form. Derudover er det psykiatriens opgave at vurdere barnet/den unges behov og eventuelt anbefale konkrete indsatser i henhold til Sundhedsloven, mens kommunernes opgave er at vurdere, anbefale og beslutte indsatser og foranstaltninger i henhold til Serviceloven og undervisningsformer i henhold til Folkeskoleloven. Parterne bør indbyrdes sikre, at det er tydeligt for de berørte borgere, hvem (hvilken myndighed) der vurderer, anbefaler og træffer beslutninger om konkrete indsatser og foranstaltninger, således at forventninger om indsatser m.m. løbende afstemmes. Det anbefales, at kommunen allerede i forbindelse med henvisningen formulerer eventuelle punkter, som man ønsker, at erklæringen skal forholde sig til. Alternativt kan kommunen eventuelt senere fremsætte sådanne ønsker. Det anbefales, at børne- og ungdomspsykiatrien ud fra et konkret kendskab til barnets/den unges behov - og i relation til den aktuelle psykiatriske lidelse i generel form fremsender sine fagligt begrundede anbefalinger om særlig støtte til børn, unge og deres familier. Det anbefales desuden, at parterne taler sammen, hvis der opstår uklarhed eller uenighed om indholdet af erklæringen. Ofte vil uklarheder kunne forebygges gennem den løbende mundtlige dialog og deltagelse på netværksmøder, før erklæringen udarbejdes. Parterne bør være opmærksomme på hinandens særlige ansvarsområder og kompetencer. 5.4 Status En kommune kan rekvirere en status om en patient fra børne- og ungdomspsykiatrien. Kommunen skal angive, hvilke oplysninger der ønskes, begrundelsen for disse og påføre patientens samtykke. Blanketten LÆ 131 kan anvendes, hvis kommunen i sin sagsbehandling har brug for en objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem. Psykiatrien er forpligtiget til at udlevere disse oplysninger. 13

69 Kommunen skal kort redegøre for barnets/den unges situation, og hvad de lægelige oplysninger skal bruges til. Det skal desuden beskrives, hvilket afgrænset helbredsproblem, der ønskes belyst. Det hjælper lægen til at målrette sin besvarelse, hvis kommunen formulerer konkrete spørgsmål, men det kan ikke forventes, at lægen i alle tilfælde har oplysninger, der konkret besvarer kommunens spørgsmål. Anmodningen om status sendes til Psykiatrien (almen praksis, speciallægepraksis eller sygehus). Statuserklæringen kan i nogle tilfælde være et alternativ eller et supplement til erklæringen. 5.5 Epikrise En epikrise eller et udskrivningsbrev er et lægebrev, der redegør for en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb. Formålet er med epikrisen er at sikre den bedst mulige patientsikkerhed ved at overgive de relevante oplysninger om barnet/den unge til de sundhedspersoner, der skal følge vedkommende efter udskrivelse. Epikrisen skal ligeledes medvirke til at skabe sammenhæng og kontinuitet for barnet/den unge/familien ved sektorovergange fra psykiatrien til primærsektor. Der er en række obligatoriske punkter, der skal stå i epikrisen. For eksempel patientens navn, adresse, CPR-nummer, afsenderen (navn og stillingsbetegnelse på lægen), datoer for epikrisen og indlæggelse og udskrivelse, modtager, henvisningsproblematik, diagnose, resumé af forløbet og oplysninger om evt. medicin. Derudover er der en række oplysninger, som epikrisen kan indeholde, hvis det er relevant. 5.6 Underretning Underretninger, som beskrevet i serviceloven, har en særlig karakter i forhold til de øvrige dokumenter, der er beskrevet i denne rapport. Se eventuelt link til Ankestyrelsens beskrivelse af en underretning. Den skærpede underretningspligt betyder, at fagpersoner har pligt til at underrette kommunen alene på baggrund af mistænkte forhold, der tilsiger, at et barn eller en ung under 18 år kunne have behov for særlig støtte efter serviceloven. Underretningspligten kan tilsidesætte tavshedspligten for sundhedspersonale. Underretningen kan ske med eller uden samtykke fra forældremyndighedens indehaver. Det er kommunens ansvar, at underretningen vurderes, og at der tages relevante initiativer i henhold til lovgivningen. Det anbefales, at underretninger altid indledes med overskriften UNDERRETNING selvom dette ikke kræves i loven. Desuden anbefales det, at der altid skrives i indledningen, om forældrene er bekendt med og/eller har givet deres samtykke til underretningen. Endeligt anbefales det, at en mundtlig underretning reserveres til helt akutte situationer, at det straks anføres, at opringningen drejer sig om en underretning. En mundtlig underretning skal altid følges op med en skriftlig. Disse forslag skal sikre, at det bliver tydeligt for parterne, hvorvidt der foreligger en underretning efter 153 med det ansvar, som kommunen ifølge loven er forpligtet til. Underretningen kan dermed skelnes fra anden information, som parterne sender til kommunen af hensyn til den almindelige koordination mellem sektorerne. 14

70 Loven forpligter kommunen til helt overordnet at informere afsenderen om, hvorledes kommunen disponerer på baggrund af underretningen. Arbejdsgruppen anbefaler, at kommunen så vidt muligt søger samtykke og giver en mere udtømmende orientering. 6. Konklusion og anbefalinger Aftalen beskriver, hvilke skriftlige dokumenter og hvilket indhold i disse, der kan være med til at understøtte sammenhængende forløb for børn og unge med psykiske udfordringer. Udveksling af oplysninger mellem sektorerne foregår altid med samtykke fra forældremyndighedsindehaveren. I det følgende er anbefalingerne opsummeret. Meddelelser: Der anbefales en meddelelse, som en ny mulighed for skriftlig henvendelse fra almen praksis til barnets/den unges dagtilbud, skole eller uddannelsesinstitution. En meddelelse bør indeholde værdifulde oplysninger og observationer fra den praktiserende læge til relevante personer i kommunens institutioner. En meddelelse har en anden karakter end en underretning. Meddelelsen skal være med til at sikre, at de relevante oplysninger og observationer om barnets/den unges psykiske muligheder og udfordringer, som lægen har gjort, bliver givet videre til relevante fagpersoner. Lægen har samtidigt mulighed for at rekvirere eventuelle oplysninger fra kommunens forvaltning. Når muligheden foreligger bør en meddelelse være elektronisk på MedCom-standard. Rekvisition: Hvis en læge har en mistanke om, at et barn udviser tegn på en psykiatrisk lidelse og derfor ønsker barnet henvist til psykiatrisk vurdering, har de med forældrenes samtykke mulighed for at anmode PPR og de kommunale socialfaglige myndigheder om supplerende relevante oplysninger. Hvis muligt anvendes MedCom-standard. Henvisninger til psykiatrien bør indeholde værdifulde oplysninger om barnets/den unges forløb og indsats i kommunen samt en problemformulering og information om tidligere afprøvede indsatser. Erklæringer fra psykiatrien skal give en udtømmende beskrivelse af barnets/den unges psykiatriske vanskeligheder og funktionsniveau. Oplysningerne i erklæringen bør være med til at skabe mulighed for, at kommunen kan give barnet/den unge de nødvendige foranstaltninger. Epikriser: Psykiatrien bør løbende holde den praktiserende læge orienteret om udredning og behandling via notater i Edifact og ved afslutning af et forløb sammenfatte dette i en epikrise. Underretninger: Den skærpede underretningspligt er altid gældende for fagpersoner. 7. Referencer Sundhedsaftale : Fælles om bedre sundhed, KKR Sjælland Ankestyrelsen: Underretninger om børn og unge Den gode henvisning til Psykiatrien Børn og unge 15

71 Kommunikation og samarbejde mellem Praksissektor, Kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrien Forløbsbeskrivelsen fastlægger kommunikation og samarbejde, herunder en henvisning til relevante dokumenter, før, under og efter at barnet/den unges kontakt med Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Det tværsektorielle samarbejde og kommunikationen er altid betinget af at der er indhentet det fornødne samtykke fra barnets forældre/værge eller den unge over 18 år. Denne anvisning til kommunikation og samarbejd må aldrig stå i stedet for en underretning, hvis sådanne forhold gør sig gældende. Bilag: 1) Den gode henvisning til Psykiatrien Børn og Unge 2) Samarbejdsaftale om netværksmøder mellem Afdeling for Børne- og Ungdomspsykiatrien og kommuner 3) Aftale om skriftlig kommunikation mellem sektorerne Sundhedsaftalen /August 2018/Version 1