Guidelinemøde Ulla Breth Knudsen Formand for DFS-Guideline-Styregruppen

Transkript

1 Guidelinemøde 2017 Ulla Breth Knudsen Formand for DFS-Guideline-Styregruppen

2 Elisabeth C.Larsen Ursula Bentin-Ley Jens Fedder John Kirk Ulla B. Knudsen Høring fra 1. dec Feb.2017

3 Dette års emner: IVF-ICSI-guideline Graviditetsrate ved agonist eller antagonist-behandling i forskellige populationer Øger Steroid/Acetylsalicylsyre LBR? Timing mellem trigger og In-vitro-procedure betydning for outcome? Øger 5-6d dyrkning grav.chance?

4 Deltagere i grupperne Bettina Breitowicz Mette Toftager Marie Louise Wissing Mette Petri Lauritsen Vibeke Hatvig Boujida (Tovholder* ASA-steroid) Carita Thomine Nørgaard Skaugen (Tovholder*ASA-steroid) Leif Bungum (Tovholder)

5 Deltagere i grupperne Morten Rønn Petersen (Tovholder* 2-3/5-6d) Steen Laursen (Tovholder* 2-3/5-6d) Johnny Hindkjær Marie Louise Grøndahl (Tovholder)

6 KORT LANG PROTOKOL STEROID ASA-BEHANDLING Mette Petri, Marie Louise Wissing, Mette Toftager, Vibeke Hartvig, Bettina Breitowicz, Carita Nørgaard Skaugen, Leif Bungum

7 Klinisk guideline: Kontrolleret ovariel stimulation hos IVF/ICSI-patienter PICO (P) Patient or population: Infertilitetspatienter behandlet med ART (I) Intervention: GnRH-antagonist (C) Comparison: GnRH-agonist (O) Outcome: Fokuserede spørgsmål 8

8 Klinisk guideline: Kontrolleret ovariel stimulation hos IVF/ICSI-patienter Outcome measures; Fokuserede spørgsmål 1. Hvilken af de to protokoller giver flest oocytter i gruppen af kvinder under 40 år? 2. Hvilken af de to protokoller giver flest MII oocytter, zygoter og blastocyster i gruppen af kvinder under 40 år? 3. Hvilken af de to protokoller giver højest CPR, OPR, LBR og abortrate i gruppen af kvinder under 40 år? 4. Hvilken protokol giver størst quality of life i gruppen af kvinder under 40 år? 9

9 Klinisk guideline: Kontrolleret ovariel stimulation hos IVF/ICSI-patienter Kliniske rekommendationer Der er holdepunkter for, at brug af GnRH-antagonister ved kontrolleret ovariel stimulation hos IVF/ICSI-patienter giver 1-2 oocytter mindre sammenlignet med brug af GnRHagonist. Der er ikke støtte i litteraturen for at brug af GnRHantagonister giver oocytter/embryoner af en lavere kvalitet sammenlignet med GnRH- agonister. GnRH-antagonist og GnRH-agonistprotokoller er ligeværdige med hensyn til CPR og LBR; moderat evidens. Evidensgrad Moderat ( ) Lav ( ) Moderat evidens ( ). GnRH-antagonistprotokol giver en lavere risiko for OHSS sammenlignet med GnRH- agonistprotokol Moderat evidens ( ). Vedr. quality of life: Det er ikke muligt at komme med rekommandationer til protokolvalg på baggrund af litteraturen. 10

10 Stimulationsprotokol Fordele GnRH-agonistprotokol Lavere risiko for nedsat ovarielt respons (aflyste cykli) Ulemper Højere risiko for OHSS Bivirkninger under nedregulering GnRHantagonistprotokol Nedsat risiko for OHSS Lavere samlet gonadotropindosis Patientvenlig Højere risiko for nedsat ovarielt respons (aflyste cykli)

11 DF S Guidelines DFS årsmøde 2017 Adjuvant behandling med glucocorticoid og ASA ved IVF/ICSI Mette Petri, Marie Louise Wissing, Mette Toftager, Vibeke Hartvig, Bettina Breitowicz, Carita Nørgaard Skaugen, Leif Bungum Nyborg 12.marts

12 Klinisk guideline Adjuvant behandling med glukokortikoid og acetylsalicylsyre ved IVF/ICSI (P) Patient or population: Uselekterede infertile kvinder behandlet med ART (I) Intervention: Medicinering med glukokorticoider / acetylsalisylsyre (C) Comparison: Ingen adjuvant behandling (O) Outcome: Pregnancy rate / live birth ratio

13 Giver glukokortikoider vs ingen additiv behandling en højere pregnancy rate/live birth rate for uselekterede kvinder i IVF/ICSI behandling? Cochrane review af Boomsma et al. fra RCT Primær outcome: LBR 2 studier: OR 1.21 ( %CI) CPR 13 studier: OR 1.15 ( % CI)

14 Giver glukocorticoider vs ingen additiv behandling en højere pregnancy rate/live birth rate for uselekterede kvinder i IVF/ICSI behandling? Kliniske rekommendationer For uselekterede patienter kan det ikke anbefales at give glukokortikoid som adjuverende behandling i forbindelse med ART Evidensg rad Lav ( )

15 Giver acetylsalicylsyre vs ingen additiv behandling højere pregnancy rate/ live birth rate for uselekterede kvinder i IVF/ICSI behandling? Cochrane review af Siristatidis et al. fra RCT LBR: 3 studier - RR 0.91 ( % CI) CPR: 10 studier RR 1.03 ( % CI)

16 Giver acetylsalicylsyre vs ingen additiv behandling højere pregnancy rate/ live birth rate for uselekterede kvinder i IVF/ICSI behandling? Kliniske rekommendationer For uselekterede patienter kan det ikke anbefales at give ASA som adjuverende behandling i forbindelse med ART. Evidensg rad Moderat ( )

17 1 8

18 Al-Inany 2016 (metaanalyse, patienter)

19 Toftager et al. (2017), RCT, 1050 patienter

20 DFS Klinisk Guideline IVF/ICSI Laboratoriedelen Forfattere: Morten Rønn Petersen, Steen Laursen, Johnny Hindkjær, Marie Louise Grøndahl Tovholder og korrespondance: Marie Louise Grøndahl

21 2 fokuserede spørgsmål! Har timingen mellem ovulationstrigger (hcg) administration og OPU betydning for outcome af IVF/ICSI behandling? Øges kvindens graviditetschance ved 5/6 dages dyrkning sammenlignet med 2/3 dages dyrkning?

22 Har timingen mellem ovulationstrigger (hcg) administration og OPU betydning for outcome af IVF/ICSI behandling? Tidlige studier viser, at ovulation sker timer efter hcg injection i forbindelse med kontrolleret ovariel stimulation (COS) (Edwards and Steptoe, 1975; Testart and Frydman, 1982).

23 Timingen mellem ovulationstrigger (hcg) administration og OPU - betydning for outcome af IVF/ICSI behandling? Pico 1 Har timingen mellem ovulationstrigger administration og OPU betydning for outcome af IVF/ICSI behandling? Pico 2 Bør intervallet mellem ovulations trigger (hcg) og OPU være over 36 timer hos kvinder med < 50 % MII rate i forudgående beh? Pico 3 Bør intervallet mellem ovulations trigger (hcg) og OPU differentieres efter kvindens alder? Pico 4 Bør intervallet mellem ovulations trigger (hcg) og OPU differentieres efter COS protokol?

24 Litteratur Denne guideline baserer sig primært på en enkelt metaanalyse (Wang et al. 2011, bilag 1) og desuden på større retrospektive studier. Udfordring forskellige timingsintervaller spontan ovulation, er ikke systematisk rapporteret i studierne primært lang protokol ingen oplysninger om antal kryopræserveret / kumuleret

25 OVERORDNEDE KONKLUSIONER Ved længere interval (>36 timer) mellen trigger og OPU Højere MII raten: lav (++) evidens (mixed population) Højere MII raten: meget lav (++) evidens (kvinder med forudgående cyklus <50% MII rate) Uændret befrugtningsraten, implantationsraten eller ongoing graviditetsrate: lav (++) evidens Der er ingen evidens for af timing mellem trigger og OPU skal tilpasses kvindens alder Der er meget lav evidens (+) for af timing mellem OPU skal tilpasses COS protokol Der er en mangel på godt designede RCT studier, som sammenligner forskellige timingsintervaller. REKOMMANDATION Svag/betinget anbefaling for ( ) interventionen i lang protokol.

26 2/3 DAGS VERSUS 5/6 DAGS DYRKNING HVAD GIVER DEN STØRSTE GRAVIDITETSCHANCE? Morten og Steen

27 Fokuseret spørgsmål 2 Øges kvindens graviditetschance ved 5/6 dages dyrkning sammenlignet med 2/3 dages dyrkning? Intervention: Blastocyst (5/6 dages) dyrkning Sammenligning: Cleavage stage (2/3 dages dyrkning) PICO A Øges den kliniske graviditetsrate per behandling af frisk(e) embryon(er)? PICO B Øges fødselsrate (levende barn) per behandling (Baby take home rate)? PICO C Øges den kumulativ graviditetsrate? PICO D Nedsættes tiden fra behandlingsstart til graviditet (Time To Pregnancy, TTP)?

28 Guideline baseret på: (samt enkelte nyere original artikler)

29 Fokuseret spørgsmål 2 Øges kvindens graviditetschance ved 5/6 dages dyrkning sammenlignet med 2/3 dages dyrkning? Intervention: Blastocyst (5/6 dages) dyrkning Sammenligning: Cleavage stage (2/3 dages dyrkning) PICO A Øges den kliniske graviditetsrate per behandling af frisk(e) embryon(er)? PICO B Øges fødselsrate (levende barn) per behandling (Baby take home rate)? PICO C Øges den kumulativ graviditetsrate? PICO D Nedsættes tiden fra behandlingsstart til graviditet (Time To Pregnancy, TTP)? OPGØRES PER KVINDE OG IKKE PER BEHANDLING accepteres da det er to behandlinger, der indbyrdes sammenlignes

30 PICO A. Klinisk graviditetsrate per kvinde: Odds Ratio: 1,3 (1,14;1,47) Heterogenicitet (I2): 56% Evidens: Moderat (+++)

31 PICO B Levende fødselsrate per kvinde: Odds Ratio: 1,48 (1,2;1,82) Heterogenicitet (I2): 45% Evidens: Lav (++)

32 PICO C Kumulativ graviditetsrate (per oocyt asp.)opdelt efter frysemetode Odds Ratio: 0,89 (0,64;1,22), Heterogenicitet (I2): 71% Evidens: Meget lav (+)

33 PICO D Nedsættes tiden fra behandlingsstart til graviditet (Time To Pregnancy, TTP)? Ingen RCT-studier tilgængelige, som undersøger TTP ved tilbagelægning af cleavage stage embryoner vs. blastocyster og som samtidig anvender vitrifikation

34 De Vos et. al. 2016

35 Opsummering Effektmål Klinisk graviditetsrate per kvinde Levende fødselsrate per kvinde Odds ratio (OR) 95% konfidensinterval Heterogeni tet (I 2 ) 1,30 1,14-1,47 56% Evidens Moderat (+++) 1,48 1,2-1,82 45% Lav (++) Kumulativ graviditetsrate per oocyt aspiration 0,89 0,64-1,22 71% Meget lav (+) TTP na na na Ingen RCT Multiple graviditeter 1,05 0,83-1,33 30% Ingen Abort risiko 1,15 0,88-1,50 0% Ingen Antal embryoner til kryopræservering 0,48 0,40-0,57 84% Lav (++) Aflysningsrate pga. ingen Moderat embryoner til 2,50 1,75-3,35 36% (+++) transferering

36 Konklusion Dyrkning og tilbagelægning af dag 5/6 blastocyster vs. dag 2/3 embryoner Klinisk graviditetsrate højere pr. kvinde (moderat +++ evidens) Fødselsrate (levende) højere pr kvinde (lav ++ evidens) Færre embryoner til nedfrysning (lav ++ evidens) Højere aflysningsrate (moderat +++ evidens) Kumulativ graviditetsrate ikke forskellig (meget lav + evidens, meget få RCT med vitrifikation) Time To Pregnancy (TTP) - et enkelt studie tilgængeligt (inkl. vitrifikation) måske kortere TTP.

37 Anbefalinger Blastocyst vs. cleavage stage embryon Der er sket mange fremskridt i dyrkning og kryopreservering af embryoner/blastocyster gennem de sidste år. Da de randomiserede studier, der er tilgængelige er af ældre dato og heterogene er det vanskeligt at lave anbefalinger. Der mangler randomiserede studier hvor der anvendes nutidige dyrknings og kryopreserverings metoder, hvorfor gruppen ikke mener at det muligt på nuværende tidspunkt at lave generelle anbefalinger.

38

39 NÆSTE ÅRS GUIDELINE-EMNER

40 Næste års emner Udredning af kvinden forud for fertilitetsbehandling Anna Klajnbard* Tromboembolisk udredning og behandling i relation til fertilitetsbehandling Ulla B. Knudsen Timing fra OPU til lab.procedurer/icsi? - X * I samarbejde med DSOG-Hindsgavl Tilmelding på DFS-hjemmeside senest 15/4-16.

41 DSOG Uterine årsager til infertilitet Tovholder: Bugge Nøhr Kirurgisk behandling af tubar årsag til infertilitet Tovholder: Christian Rifbjerg Larsen.

42 Opfordring Guidelines fra andre grupper: Biologer/bioanalytikere Sygeplejersker Sekretærer Hvor relevant suppleres med andre faggrupper

43 Tilmelding 15/4 HØRING 1. Dec Feb 2018

44 Afrunding Tak til Elisabeth Clare Larsen (RH) for en KÆMPE- STOR indsats for Guidelinearbejdet igennem utallige år Kathrine Birch Pedersen (Holbæk) Ursula, John, Jens, Ulla

45 Guideline-tilbud.. Læse litteraturen se på evidens udforme rekommandationer Deltage i nationalt netværk Kommentere guideline-udkast i høring Deltage i spændende Guidelinemøde 2018 Høre eksperternes fremlæggelse Være med til at implementere nye guidelines i klinikken

46 Velmødt til Guidelinemøde 2018 TAK

47 TAK