Mads Nybo Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi

Transkript

1 Mads Nybo Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi

2 En patient, som skal opereres, er kendt med lettere blødningstendens Hvilke supplerende oplysninger er nødvendige for at komme en diagnose nærmere? Hvilke undersøgelser er primært vigtige? Blødningsanamnese (mens., fødsler, etc.) Hyppighed Provokerende faktorer B-Trombocytter APTT INR/KFNT Fibrinogen

3 B-Trombocytter APTT INR/KFNT Fibrinogen Normal Normal Normal Normal SÅ opererer vi!

4 Pt. bløder udtalt under og efter operationen Får 12 port. SAG-M (erytrocytter) og 4 port. FFP og 1 port. trombocytter Blødningen aftager, men siveblødningen fortsætter Hvad var det???

5 Hæmostase hvad er det? Hvad er mulige årsager til øget blødningstendens? Og til trombosetendens? Hvordan udredes og monitoreres det? Hvilke biokemiske værktøjer bruger vi til daglig?

6

7 Hæmostasen består af Primær hæmostase = Trombocytterne Sekundær hæmostase = Koagulationssystemet

8 Primær og sekundær hæmostase Injury Neural Blood Vessel Constriction

9 Primær og sekundær hæmostase Injury Platelet Aggregation

10 Primær og sekundær hæmostase Injury Contact/ Tissue Factor Coagulation Cascade

11 Primær og sekundær hæmostase Neural Injury Contact/ Tissue Factor Blood Vessel Constriction Platelet Aggregation Coagulation Cascade

12 Primær og sekundær hæmostase Neural Injury Contact/ Tissue Factor Blood Vessel Constriction Reduced Blood flow Platelet Aggregation Primary hemostatic plug Platelet Activation Coagulation Cascade Fibrin formation Stable Hemostatic Plug

13 Trombocytaktivering medfører Adhæsion(til kollagen, vwf og fibronektin) Aggregering Secernering Sekundær effekt af det hæmostatiske plug Der genereres prokoagulant aktivitet

14

15 Nedsat trombocytantal Tab Nedsat produktion Nedsat trombocytfunktion Erhvervet(medicin, nyrefunktion) Hereditært(von Willebrand faktor)

16 Monitorering af den primære hæmostase Trombocyttal (?) Mean platelet volume(mpv) (?) Blødningstid ad modum Ivy(?) von Willebrand faktor (mængde og aktivitet) Trombocyt-funktionstest

17 Trombocytter Trombocytter Trombocytter Behandling af primære hæmostaseproblemer Desmopressin Dialyse? FFP (med von Willebrand faktor) (Cyklokapron)

18 Koagulationssystemet Det fibrinolytiske system

19 Interne pathway XII HMWK PK XIIa XIa Eksterne pathway TF-VIIa IXa+VIIIa Xa Prothrombin+Va Thrombin Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin polymer XIIIa Cross-linked fibrin

20 Interne pathway XII HMWK PK XIIa XIa Eksterne pathway TF-VIIa IXa+VIIIa Xa Prothrombin+Va Thrombin Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin polymer XIIIa Cross-linked fibrin

21 Interne pathway XII HMWK PK XIIa XIa Eksterne pathway TF-VIIa IXa+VIIIa Xa Prothrombin+Va Thrombin Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin polymer XIIIa Cross-linked fibrin

22 Interne pathway XII HMWK PK XIIa XIa Eksterne pathway TF-VIIa IXa+VIIIa Xa Prothrombin+Va Thrombin Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin polymer Fibrinogen / D-dimer XIIIa Cross-linked fibrin

23 Interne pathway XII HMWK PK XIIa XIa Eksterne pathway TF-VIIa TFPI APC PS IXa+VIIIa Fosfolipid-antistoffer Xa FV Leiden AT Thrombin Prothrombin + Va APC PS Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin polymer XIIIa Cross-linked fibrin

24 Monitorering af den sekundære hæmostase APTT, KFNT (faktor II, VII, X), INR Fibrinogen, D-dimer Antitrombin(AT3) primært i intensivregi Enkeltfaktorer sjældent

25 Behandling af sekundære hæmostaseproblemer Friskfrossen plasma (FFP) Friskfrossen plasma Friskfrossen plasma NovoSeven PCC (Octaplex) Fibrinogenkoncentrat(Riastap) Cyklokapron

26 BLØDNING

27 En 23-årig kvinde skal have lavet et elektivt operativt indgreb. Hun har kraftige menstruations-blødninger, tidligere har blødt kraftigt efter tandudtrækning, og hun har flere gange haft epistaxis Patientens mor har haft lignende symptomer Udredningsprogrammet viser B-Trombocytter: 175 mia./l KFNT: 1,25 APTT: 39,2 sek. D-dimer: < 0,5 mg/l Blødningstid: 14 min. (< 8,0) Hvilket system ser ud til at kunne have en defekt? Diagnostiske muligheder? Ved von Willebrand ses ofte let blødningstendens, epistaxis og familiær optræden

28 Hvad er mest sandsynligt? Blødningsanamnese Koagulationsstatus Udredning Behandling Respons

29 Trombocytopenier (ofte immunologisk) Trombocytopatier von Willebrands sygdom Koagulationsfaktormangel (kongenit/erhvervet) Hyperfibrinolyse/dysfibrinogenæmi Antikoagulantia

30 Hvad er mest sandsynligt? Blødningsanamnese Koagulationsstatus Udredning Behandling Respons Anden grundmorbus?

31 Leversygdom og cirrose Gastrointestinal malabsorption Nyresygdom Cancer Chok/sepsis Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

32 8-årig dreng henvises på grund af smerter og hævelse i venstre knæled. Har flere gange tidligere haft hævelse og smerter i albueled, knæled og fodled, og ledpunkturhar vist blodig ledvæske. Har flere gange haft benet i gips pga. knæsmerter Hvad kunne være årsagen til drengens problemer, og hvordan kommer vi diagnosen nærmere? Behandling? Faktormangel giver ofte ledsymptomerog ses tidligt i livet. Specialistbehandling er nødvendig.

33 Blå mærker Koagulations-defekt Sugillationer på krop og ekstremiteter Trombocyt/von Willebrand's sygdom Ekkymoser Blødning fra snitsår Ikke alvorlig Rigelig Epistaxis Ikke almindelig Almindelig, ofte forlænget og alvorlig Gastrointestinal blødning Ualmindeligt - kun hvis opstået spontant Almindeligt Hæmarthrose Almindelig ved svær hæmofili Meget ualmindelig Hæmaturi Almindelig Sjældent Blødning efter kirurgi og tandudtrækning Forsinket timer efter indgrebet Umiddelbart efter indgrebet

34 71-årig kvinde sættes i Marevan-behandling pga. mekanisk hjerteklap og atrieflimmer Grundet melæna og INR på 7,2 vælger egen læge 14 dage senere at seponere behandlingen og ordinere vitamin K (tbl. Menadion 10 mg i 3 dage) 3 uger senere indlægges patienten med højresidig hemiparese og svækket bevidsthed Hvordan kan forløbet forklares?

35 Angrebspunkt Mekanisme Præparat Trombocytter COX-1 hæmning ASA, NSAID ADP-receptor blokering Plavix, Brilique Vit. K-afhængige Hæmning af γ-carboxylering Marevan koag. proteiner Marcoumar Serin proteaser Potensering af AT UFH, LMWH Trombin(KFII) KFX Direkte blokering af aktivt site Hirudin m.fl. Pradaxa Direkte blokering af aktivt site Xarelto, Eliquis

36 Marevan Heparin (+ analoger) INR og anti-xa Masser af erfaring Dabigatran Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Monitorering? Erfaring? Hvad gør I på jeres laboratorium?

37 TROMBOSER

38 Venøs trombose Virchow s triade Arteriel trombose Atherogenese Lipid Inflammation Trombocytter Fibrin

39 Graviditet Fedme Kirurgi Immobilisation Flow Endotel Inflammatorisk sygdom Kirurgi Cancer Hormoner! Blod Genetiske risikofaktorer Hæmatologiske sygdomme Graviditet Eksogene hormoner Virchow s triade

40 Genetisk ændring Hyppighed ved VTE Hyppighed i DK Relativ risiko Antitrombin-mangel 1% Ukendt Protein C-mangel 3% Ukendt 15 Protein S-mangel 2% Ukendt FV Leiden 25% 7% 3-7 (18-25 for homozygote) FII G20210A 3-4% 2% 2-3 (? for homozygote) Non-O blodtype 75% 60% 1½-3

41 En 31-årig kvinde, gravid i 28. uge, udvikler over weekenden hævelse af venstre ben. Akut ultralydsscanning viser trombe i v. femoralis strækkende sig op i det lille bækken. Blodprøver viser følgende: Normalt trombocyttal Normal KFNT (II, VII og X) Forlænget APTT på 50 sek. (< 40) Forhøjet D-dimer: 3,1 (< 0,5 mg/l) Ingen familieanamnese ang. venøs tromboemboli, og hun har tidligere gennemført en helt normal graviditet. Er i øvrigt sund og rask, normalt BMI og ikke-ryger. Hvad kan den bagvedliggende årsag være til en trombose hos denne kvinde? Andre undersøgelser? Hvorledes behandles hun?

42 Trombofili-screening (hereditær) Antitrombin normal Protein C normal Protein S normal Ingen FV mutation Ingen FII mutation Trombofili-screening (erhvervet) Anti-cardiolipin antistoffer negative Lupus antikoagulans stærkt positiv (forlænget APTT) β2-gp1 antistoffer stærkt forhøjet (IgG)

43 Tilstedeværelse af et eller flere antifosfolipid antistoffer Anti-cardiolipin, β2-gp1 eller lupus antikoagulans Kombineret med en eller flere kliniske manifestationer Arteriel eller venøs trombose Tre eller flere konsekutive aborter før uge 10 Intrauterin fosterdødefter uge 10 Præterm fødsel før uge 34 pga. præeklampsi/eklampsi eller intrauterin væksthæmning

44 Derfor ses falsk forlænget APTT og normal KFNT Dis Mon 2003;49:

45 60-årig mand har fået lavet kunstig hofte I efterforløbet normal koagulationsstatus, ingen blødning eller infektion På 5.-dagen ses tilfældigt et trombocyttal på 20 mia./l Hvad skal man mistænke? Hvordan skal det udredes og behandles?

46

47 Heparin-induceret trombocytopeni (HIT) Lo-GK et al. J Thromb Hem 2006;4:759-65

48 Heparin-induceret trombocytopeni (HIT) Dalsgaard-J et al. DSTH-guideline 2007

49 Lidt om hæmostase Mulige årsager til øget blødningstendens Og til trombosetendens De biokemiske udrednings-og monitoringsværktøjer Som I nu skal høre endnu mere om

50 International Normalized Ratio (INR) Thomas Decker Christensen Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk Afdeling T Aarhus Universitetshospital tdc@clin.au.dk

51 Disposition Hvorfor måle INR (International Normalized Ratio) Om INR MetodertilmålingafINR Kvalitetskontrol af selve målingen Diskussion af cases og evt. de fremsendte artikler Kvalitetskontrol af AK-behandlingen(Tid i terapeutisk INR interval (TTI/TTR) ) En masse erudeladt

52 Dumme spørgsmål eksisterer ikke

53 Fremsendt artikel

54 Antal patienter i Danmark i patienter i antitrombotisk behandling i trombocytfunktionshæmmende behandling i VKA behandling i NOAK behandling 8 % af den danske befolkning i behandling med antitrombotisk behandling Mange i dual eller triple behandling Primær sektoren (data fra Sundhedsdatastyrelsen)

55 Medicinen Antitrombotisk medicin: Antikoagulerende medicin: Kumariner(warfarin(Marevan ), phenprocoumon(marcoumar ): Vitamin K- Antagonist (VKA) Non Vitamin K antagonister (NOAK): Dabigatran etexilate(pradaxa ) Apixaban(Eliquis ) Rivaroxaban(Xarelto ) Edoxaban(Lixiana ) Fondaparinuxnatrium(Arixtra ) Lavmolekylært heparin(lmwh) Heparin Trombocytfunktionshæmmere: ASA/magnyl Dipyridamol(Persantin ) Clopidogrel (Plavix ) Ticagrelor (Brilique ) Prasugrel (Efient ) Vorapaxar(Zontivity ) (pt. ikke indregistreret i DK)

56 INR og risikoen for komplikationer Cannegieter SC et al. N Engl J Med 1995;333: /09/2016 7

57 Antikoagulerendemedicin, VKA

58 Antikoagulerendemedicin, VKA Ansell J et al. Chest 2008;133:160S-198S

59 INR i detaljer Generelt: Anvendes til terapikontrol af patienter i VKA - behandling Kan bestemmes på et laboratorium ellerpå et coagulometer(point of care) INR målt på laboratorium er nedadgående i antal Øget anvendelse af point of care coagulometer Øget anvendelse af NOAK og nedsat anvendelse af VKA

60 INR INR = PTpatient MNPT ISI PT (ProthrombinTime): Clotting time of plasma (or whole blood) in a preparation of thromboplastin(e.g. rabbit brain) and Ca ++ MNPT (Mean Normalized Prothrombin Time): Average normal PT (based on 20 healthly individuals) ISI (International Sensitivity Index): Reflects the responsiveness of a given thromboplastin INR is a mathematically adjusted PT The objective true INR is not known The gold standard is the original WHO method 1 Manual tube technique Original reference thromboplastin 1 WHO Expert Committee on Biological Standardization Guidelines for Thromboplastins and Plasma Used to Control Oral Anticoagulant Therapy /09/

61 ISI (International Sensitivity Index) Van den Besselaar AMHP et al. J Thromb Haemost 2004;2: /09/

62 INR Numerous factors influence the estimation of INR due to variability 1,2 Pre-analyticale.g. 1,2 : Storage time and temperature, sodium citrate concentration Biological (factors within the patient)e.g. 3 : Vitamin K-dependent factors, interactions of patient and PT measurement system Analyticale.g. 1,2 : Imprecision of PT, instruments effects on PT and ISI Analytical variability: Inter-laboratory variability of INR is preset Coefficient of variance (CV): % 4 Reduced to 5 6 % using certified plasma 4,5 1 Van der Besselaar AMHP et al. J Thromb Haemost 2004;2: PollerL. J ThrombHaemost2004;2: Lassen JF et al. ClinChem1995;41: Van denbesselaaramhp et al. J ThrombHaemost2004;2: Hillarp A et al. ThrombHaemost2004;91: /09/

63 Whatinfluencesthe INR result Components of variability: Prenalytical Biological Analytical 29/09/2016 Van der Besselaar AMHP et al. J Thromb Haemost 2004;2:

64 Kvalitets kontrol og måling af INR eksemplificeret ved coagulometer

65 Availablecoagulometers Type CoaguChek CoaguChek S CoaguChek XS INRatio Monitor Pro-Time SmartCheck INR Manufacturer Roche Diagnostics Roche Diagnostics Roche Diagnostics HemoSense International Technidyne Corporation Unipath Methodology Cessation of movement of iron particles Cessation of movement of iron particles (magnetic field) Electrochemical detection of thrombin activity Change in impedance in sample Cessation of blood flow through capillary channel Oscillation of a metal disk (magnetic field) Thromboplastin Rabbit-brain (ISI = 2.0) Rabbit-brain (ISI = 2.0) Human recombinant (ISI = 1.0) Human recombinant (ISI = 1.0) Human recombinant (ISI = 1.0) Rabbit-brain (ISI is not available) 29/09/

66 Coagulometer(INR-monitor) CV < 3% 1 Precision: Imprecision (the reciprocal of precision): Standard Deviation (SD), Coefficient of Variance (CV) pre-analytical, biological and analytical variability Accuracy: The closeness of agreement between the result of one measurement and the true value (laboratory) Analytical (< +/-0.2 INR) 1 Diagnostic ( 15 %: clinical relevant) 2 1 Van den BesselaarAMHP. J ThrombThrombolysis2001;12: Poller L et al. ClinChem2006;52: /09/

67 Coagulometer Precision: Christensen TD et al. Thromb Haemost 2009;101: /09/

68 Coagulometer Accuracy(both single and all measurements): 43% deviating 15% 40% deviating 15% Christensen TD et al. Thromb Haemost 2009;101: /09/

69 Coagulometer(INR-monitor) Accuracy(Bland Altman plot): Christensen TD et al. Thromb Haemost 2009;101: /09/

70 Coagulometer(INR-monitor) Accuracy(single measurements): Christensen TD et al. Thromb Haemost 2009;101: /09/

71 Coagulometer Quality control Internal Estimates merely the functionality of the individual/single device Not adequate External Mandatory 1-4 However, the need has never been documented in a randomized, controlled trial Various methods available 1 Christensen TD et al. Thromb Haemost 2009;101: PollerL. ThrombHaemost2009;101: FitzmauriceDA et al. BrJ Haematol2005;131: Kitchen S et al. ThrombHaemost2006;96: /09/

72 Coagulometer(INR-monitor) En stor forskel på, om: 1) Hver patient har sit eget koagulometer eller 2) Der anvendes et koagulometertil mange patienter 2) giver en højere variabilitet betydning for kvaliteten af målingen

73 INR hvad er ikke omtalt Kalibreringstyper (ny IRP, sekundære standarder mv.) Kvalitetskontrol af INR målt på et laboratorium (f.eks. DEKS) Interaktioner med VKA og deraf afvigende INR INR ved invasive/ operative indgreb Ortogonal vs. lineær regression Quick(1935) vs. Owren(1951) metoderne Terapeutiske niveauer Forskning indenfor emnet Mv

74 Diskussion af cases

75 Case nr. 1 (gruppe 2)

76 Case nr. 2 (gruppe 2) MenuID=

77 Udvalgt artikel (gruppe 2)

78 Kvalitetsvurdering / endpoints Kliniske endpoints: Død Større tromboembolier og blødnings komplikationer Mindre tromboembolier og blødnings komplikationer Svært at estimere Surrogate endpoints: Tid i terapeutisk INR interval (TTI/TTR) ( 70 %: God behandlingskvalitet) Flere metoder til bestemmelse Afhængig af metoden anvendt til INR bestemmelse, test frekvensen, terapeutisk INR interval Anvendes med forsigtighed Variabiliteten af INR SD 2 Afhængig af metoden anvendt til bestemmelse af INR Patient tilfredshed/livskvalitet Standardiserede og validerede metoder Kan kun anvendes som sekundære endpoints Andre endpoints: Økonomi/ cost-effectiveness

79 TTI Tid i terapeutisk INR interval (TTI eller TTR) Ved en tilfredsstillende kvalitet af VKA behandlingen bør TTI generelt være >70% RADS baggrundsnotat

80

81 Surrogat endpoints(1) Klinisk endpoints Død, AMI, større blødninger, cerebrale strokes etc. Surrogat endpoints CRP og L stigning, BT, antal INR målinger ml. 2 3, bedre EF postoperativt etc

82 Surrogat endpoints(2)

83 INR målinger over tid

84 Kliniske komplikationer Heller ikke så lige til og let

85 Definition af større komplikationer Død: Rimelig sikker. Udviser forskel i definitioner mht. især større blødninger, men også større tromboemboliske tilfælde Definitioner anvendt mht. større blødningskomplikationer: TIMI -kriterier ISTH -kriterier +/-indlæggelse +/-set eller vurderet af læge Etc

86 Mindre blødnings-og tromboemboliskekomplikationer (1) Udviser meget stor forskel i definitioner Udviser en høj heterogenicitet

87 Mindre blødnings-og tromboemboliskekomplikationer (2) Review: Comparison: Outcome: Self-management of oral anticoagulant therapy 02 Self-management of oral anticoagulant therapy versus conventional management (diiferentieret)) 03 Minor complictions Study PSM Conventional RR (fixed) Weight RR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI 01 High quality trials Fitzmaurice /337 0/280 Not estimable M-Jándula / / [0.31, 0.54] Christensen /49 0/49 Not estimable Sibenhofer /99 0/96 Not estimable Subtotal (95% CI) [0.31, 0.54] Total events: 55 (PSM), 134 (Conventional) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 6.24 (P < ) 02 Lower quality trials Sawicki /83 10/ [0.60, 2.76] Cromheecke /24 4/ [0.03, 2.17] Körtke /280 59/ [0.95, 1.74] Sidhu /35 12/ [0.64, 2.57] Fitzmaurice /23 0/ [1.02, ] Gadisseur /47 0/60 Not estimable Sunderji /69 0/70 Not estimable Völler /101 0/101 Not estimable Gardiner /41 0/36 Not estimable Subtotal (95% CI) [1.03, 1.71] Total events: 104 (PSM), 85 (Conventional) Test for heterogeneity: Chi² = 5.47, df = 4 (P = 0.24), I² = 26.9% Test for overall effect: Z = 2.17 (P = 0.03) Total (95% CI) [0.63, 0.91] Total events: 159 (PSM), 219 (Conventional) Test for heterogeneity: Chi² = 39.84, df = 5 (P < ), I² = 87.4% Test for overall effect: Z = 3.00 (P = 0.003) Christensen TD et al. IntJ Cardiol2007;118:

88 Metoder til udregning af TTI (1) 1. Kumulativ (INR i niveau/totale antal INR), kan beregnes enten for hver enkelt patient eller for en hel gruppe af patienter 2. Cross-section(% INR målinger i niveau til et bestemt tidspunkt, f.eks. % antal patienter med INR i niveau i en bestemt periode (f.eks. uge 47 i 2012)) 3. Antal uger i INR niveau ud af total antal uger 4. Antal målinger i TTR som % af totale INR målinger (fraktion) 5. Equidivision(antager at forskellen ml. to INR målinger sker på det tidspunkt, hvor halvdelen af tiden er gået) 6. Lineær interpolation (antager at forskellen ml. to INR målinger varierer lineært ml. de to de to målinger)

89 Metoder til udregning af TTI (2) Lineær interpolation = Rosendaal-metoden Mest anvendte Bedst dokumenteret Mest præcise og konservative metode, da den har en tendens til at underestimere TTI sammenlignet med andre metoder. Metoden går ud på at dividere tiden ml. to INR målinger i dage, og anvender så små trin på 0.1 INR over hele tidsintervallet

90 TTI Mange studier / publikationer finder en sammenhæng ml. TTI og kliniske komplikationer Pubmed Søgning pr : Time within therapeutic INR target range: 291 hits Time within therapeutic INR target range and quality: 98 hits De fleste studier finder / argumenter for anvendelse af TTI som kvalitetsmål for AK - behandlingen

91 TTI Problemer med TTI: Surrogat endpoint Afhænger af metoden som anvendes til udregning, jf. tidligere slide Afhænger af det terapeutiske interval ( vs ) Korrelationen med kliniske komplikationer er diskutabel 1 TTI udviser heterogenicitet 2 1 Wan Y et al. CircCardiovasc2008;25: Christensen TD et al. Int J Cardiol2007;118:

92 TTI udregningermed anvendelseaf forskelligemetoder Schmitt et al. J Thromb Thrombolysis 2003;15:

93 TTI og heterogenicitet Study PSM Conventional WMD (random) Weight WMD (random) or sub-category N Mean (SD) N Mean (SD) 95% CI % 95% CI 01 High quality trials Fitzmaurice (20.14) (23.05) [-1.45, 5.45] M-Jándula (14.30) (19.90) [-3.10, 1.90] Christensen (20.50) (32.90) [-1.05, 20.65] Sibenhofer (2.90) (2.90) [7.07, 8.73] Subtotal (95% CI) [-1.40, 9.66] Test for heterogeneity: Chi² = 48.13, df = 3 (P < ), I² = 93.8% Test for overall effect: Z = 1.46 (P = 0.14) 02 Lower quality trials Sawicki (23.50) (23.50) [2.63, 16.97] Cromheecke (7.74) (7.74) [1.66, 10.34] Körtke (31.80) (31.80) [12.60, 23.00] Sidhu (14.10) (14.10) [6.58, 18.82] Fitzmaurice (16.18) (23.51) [-14.20, 8.20] Gadisseur (16.84) (19.96) [-6.28, 7.68] Sunderji (45.70) (48.50) [-4.26, 27.06] Völler (17.60) (19.80) [4.13, 14.47] Gardiner (25.20) (22.50) [-12.55, 8.75] Soliman Hamad (2.70) (2.70) [17.61, 20.39] Subtotal (95% CI) [3.48, 14.13] Test for heterogeneity: Chi² = 89.95, df = 9 (P < ), I² = 90.0% Test for overall effect: Z = 3.24 (P = 0.001) Total (95% CI) [3.26, 11.66] Test for heterogeneity: Chi² = , df = 13 (P < ), I² = 95.7% Test for overall effect: Z = 3.48 (P = ) Høj heterogenicitet = dårligt effektmål Favours conventional Favours PSM Christensen TD et al. Int J Cardiol 2007;118:

94 TTI og frekvensen af målinger Study % in TTR Frequency of INR Testing Gottlieb % 25 days Cannegeiter % 18.9 days Palaretti % 16 days Ansell % 13.8 days Horstkotte % 4 days Jo hyppigere man måler, jo højere er TTI

95 Overlevelseefterstroke baseretpåtti Cohortestudiemed 2235 AFLI patienter fulgti5 år >5 INR målinger N=486 højrisiko patienter (CHADS 2 >2) Rosendaal metode High risk patients Morgan et al. Thromb Res 2009;124:

96 Patienterder ikkefårstroke ogtti Cohortestudiemed 37,907 AFLI patienter fulgti~1.5 år Median 10 INR målinger per patient TTI = 63% Rosendaal metode Callagher et al. Thromb Haemost 2011;106:

97 TTI og danske forhold (1) Nilsson H et al. PLoS One 2014;9(11): e doi: /journal.pone

98 TTI og danske forhold (2) Nilsson H et al. PLoS One 2014;9(11): e doi: /journal.pone

99 TTI og danske forhold (3) Høj TTI: 71.1 % (kvinder) 76.4 % (mænd) Lav komplikationsrate (risiko i % pr. år): Større blødninger: 1.6 % Større tromboembolier: 0.7 % Død (uanset årsag): 0.5 % Der er også i dette studie en vis sammenhæng ml. TTI og risikoen for komplikationer (høj TTI og lav komplikationsrisiko) Nilsson H et al. PLoS One 2014;9(11): e doi: /journal.pone

100 Links NBV på Rapporter, bridging-applikation på

101 Spørgsmål.

102 Ekstra slides

103 Udvalgt artikel (gruppe 2)

104 Investigating methods of improving the safety of oral anticoagulation with computer assisted dosage and standardisation of the International Normalised Ratio Saied Ahmed Ibrahim

105 Paper no. 5 Surrogate endpoint VGR is goodbut overall not betterthanttr Onlyadvantagesin thomboembolicevents, but not regarding bleeding VGR comparedto INR variability(sd 2 )? INR variabilityis a relativ goodpredictorto outcome Butchart EG et al. J ThoracCardiovascSurg2002;123: Fihn SD et al. Ann Intern Med 1993;118: Poli D et al. J ThrombHaemost2003;1:

106 Paper no. 5 TTR usedas endpoint Definition and calculation of VGR?

107

108 Problemet. Der er altid et dilemma, da alt antitrombotisk medicin øger risikoen for blødning Så der er altid tale om en risikovurdering (blødning vs. tromboemboli) Skylla og Charybdis (Odysseus rejse)

109 Koagulationssystemet 29/09/

110 UdregningafTTI De tre mest anvendte metoder: Fraktion Cross-section af data Rosendaal linear interpolation

111 UdregningafTTI De tre mest anvendte metoder: Fraktion Cross-section af data Rosendaal linear interpolation

112 UdregningafTTI De tre mest anvendte metoder: Fraktion Cross-section af data, f.eks.. ± 7 dages vindue Rosendaal linear interpolation

113 UdregningafTTI De tre mest anvendte metoder: Fraktion Cross-section af data, f.eks.. ± 7 dages vindue Rosendaal linear interpolation

114 INR målinger over tid (1)

115 INR målinger over tid (2)

116 Coagulometer(INR-monitor) Methological considerations: Precision and accuracy: Low precision, high accuracy High precision, low accuracy 29/09/

117 Coagulometer External quality control 1. Comparing INR from venous samples analysed on the laboratory with that of the coagulometer(split-sample method) Does not es mate precision and accuracy not adequate 2. Comparing INR from a reference coagulometer with that of the coagulometer Does not es mate precision and accuracy not adequate 3. Plasma (2 sets with a known INR value) send from a central laboratory and compared with the result of the coagulometer(uk NEQAS 1 method) Estimate imprecision, does not estimate inaccuracy (deviation is based on a deviation from an overall performance), time-delay can be used 4. Comparing INR measured on a certified (calibrated) coagulometerwith that of the patients coagulometerusing 5 sets of plasma (ECAT 2 method) Estimate both precision and accuracy, no time-delay can be used 1 United Kingdom National External Quality Assessment Scheme for Blood Coagulation 2 External quality Control of diagnostic Assays and Tests Foundation 29/09/

118 Coagulometer Calibration Using the laboratory as reference is not possible 1 It is possible using the ISI value 2 Every single coagulometerwill have to be calibrated 3 Not feasible in clinical practice, but merely applicable in clinical trials 4 1 Christensen TD et al. Thromb Haemost 2009;101: Tripodi et al. Br J Haematol 2001;113: PollerL et al. ClinChem2006;52: PollerL et al. Am J ClinPathol2003;119: /09/

119 Externalqualitycontrol Is it relevant? van der Brule JMD et al. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2010;11: /09/

120 Conclusion Poller L. Thromb Haemost 2009;101: /09/

121 Aktiveret partiel tromboplastintid AKA APTT Mads Nybo & Anne-Mette Hvas

122 Agenda Lidt om APTT-analysen Lidt mere om APTT-analyser, inkl. udfordringer Case afsæt Metodeskift/sammenligninger Case landing Summa summarum

123 APTT Aktiveret? Partiel? Tromboplastin?? Tid???

124 APTT Tromboplastin var oprindeligt et vævsderiveret reagens brugt til at aktivere den eksterne del af koagulationssystemet (og måle protrombintid = PT) Tromboplastin blev deriveret fra forskellige væv: Quick (ikke hastighed!) brugte kaninhjerne Andre benyttede kohjerne (Owren) Eller menneskehjerne (Poller) Resultatet af PT-analysen afhænger meget af det benyttede tromboplastin (som vi vel hørte om ifm. INR-sessionen )

125 APTT Partiel tromboplastin var et derivat af dette derivat, som kun aktiverede den interne del Tromboplastin blev senere fundet at være tissue factor og fosfolipider Mens partiel tromboplastin kun var fosfolipider Forskellige fosfolipidkilder?

126 APTT Koagulationsfaktorerne påvirker APTT-målingen i varierende grad pga. forskellige reaktionshastigheder på de forskellige trin. Eksempelvis tager aktiveringen af inaktiv faktor X til aktiv Xa længere tid end den videre reaktion frem til fibrindannelse Nedsat faktor VIII eller IX påvirker derfor analysen væsentlig mere end nedsat faktor V eller II APTT afspejler derfor primært forandringer i de tidlige faser af den interne pathway OBS! Ifm. screening vil et normalt APTT-resultat derfor ikke udelukke svagt nedsatte værdier, men først give udslag ved niveauer på 30-50%

127 Blodprøven Vanlig prøvetagning helst ikke fra katetre pga. heparin Prøverør glas eller plast? Med et antikoagulans, f.eks. oxalat eller citrat, som kelerer kalcium Centrifugering men hvor længe?

128 Analysen Plasma overføres til et testrør, hvor den interne pathway aktiveres ved at tilsætte en aktivator (silika, kaolin, ellaginsyre) Og så tilsættes CaCl2 i overskud, så prøven kan koagulere under kontrollerede forhold (tror vi nok ) Optisk måling = kromogen analyse Mekanisk måling = klot-analyse

129

130 Analysen Kromogen analyse fordele og ulemper? Klot-analyse fordele og ulemper? Hvad har I?

131 Forlænget APTT? Overvej følgende årsager til forlænget APTT Faktormangel (skal overvejes, men bør give blødningstendens) Faktor VIII? Faktor XII? Faktor XIII?? Faktor XIV???

132 Forlænget APTT? Overvej følgende årsager til forlænget APTT Faktormangel (skal overvejes, men bør give blødningstendens) Prøve udtaget fra hepariniseret kateter Fejl ved blodprøvetagning, f.eks. for lille volumen Lang tid fra prøvetagning til analysering (>4t) Forhøjet hæmatokrit Lupus antikoagulans (LA)

133 Forlænget APTT? Overvej medicin, som påvirker APTT Heparin eller en direkte trombinhæmmer Her ses forlænget T-tid ( 20 sek) og normal reptilasetid (< 21 sek)

134 APTT (sek.) LMWH's indflydelse på APTT Forlænget APTT? Overvej medicin, som påvirker APTT 100 Heparin 80 eller en direkte trombinhæmmer 60 Her ses forlænget T-tid ( 20 sek) og normal reptilasetid (< Innohep 21 sek) 40 Klexane Marevan (mål INR) Obs! 20 LA-udredning ved disse? 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 UI/ml (anti-xa) Deltaparin

135 Forlænget APTT? Overvej medicin, som påvirker APTT Heparin eller en direkte trombinhæmmer Her ses forlænget T-tid ( 20 sek) og normal reptilasetid (< 21 sek) Marevan (mål INR) Obs! LA-udredning ved disse?

136 Trombocytter Pernille Just Vinholt, Afdeling for klinisk biokemi og farmakologi, OUH

137 Hvorfor teste trombocytfunktionen? Diagnostik medfødte trombocytdefekter Prædiktion af blødning Håndtering af blødning Lægemidler

138 Hæmatologi parametre Trombocyttal Trombocytstørrelse mean platelet volume(mpv) Morfologi

139 Præanalytiske forhold UNDGÅ TROMBOCYTAKTIVERING - Stor nål, minimal stase - Stuetemperatur - Ikke ryste Analysere indenfor 2-4 timer UNDGÅ TROMBOCYTHÆMMERE Ved blødningsdiagnostik

140 Trombocyttersrolle rolle i hæmostasen Trombocytadhæsion Trombocytaktivering Trombocytaggregation Granulafrigivelse Aktivering af Fibrinogen receptor Fibrinogen + Trombin Collagen VWF Tissue factor

141

142 De globale tests

143 Blødningstid ad modum Ivy Platelet function analyzer-100 (PFA-100)

144 Specifikke trombocytfunktions tests

145 Lystransmissionsaggregometri Guldstandard

146 Multiplate Analyzer

147 Flow cytometri

148 Flow cytometri Receptorer: Fibrinogen receptor CD41 CD61 Von Willebrand factor receptor CD42a CD42b Collagen receptor CD49 Trombinreceptor WEDE-15 Aktivering CD63 P-selectin PAC1 GPIb-IX-V CD42 CD49 WEDE-15 P-selectin (CD62p) /CD63 CD41/CD61 PAC1

149 Genetisk udredning Blødning Genetik Trombocyt funktion Claire Lentaigne et al. Blood 2016;127:

150 Lægemidler Teste om de er tilstede Vurdere behandlingsintensitet

151 230 PRU flere myokardieinfarkter & flere in-stent tromboser -Braret al. JACC 2011

152 Tid til case

153

154 - Alvorlig bivirkning til heparinbehandling - Høj thromboserisiko - Antistoffer mod heparin-pf4-komplex - 0,2-5 % af alle heparinbehandlede( 4 dage)

155 Hurtigtest for HIT

156 Udbredelse af hurtigtest for HIT Laboratorium Test Antal tests/år Rigshospitalet Stic Expert (Stago)? Slagelse-Næstved-Nykøbing Ingen test p.t. - Aalborg (KliniskImmunologisk Afd.) ID-PaGIAHeparin/PF4 Antibody Test (Bio-Rad) Aarhus Stic Expert (Stago) OUH Stic Expert (Stago) < 20

157 Konfirmatorisktest Funktionel test HIPA (heparininducedplateletaggregation). Vaskede donor trombocytter + pt plasma + heparin Høj specificitet

158 Stix HIPA + ELISA + 22 positive 10 (45%) positive (alle også positiv ELISA). 17 positive 10 tvivlsomt positive 0 positive 4 positive

159 4-T score:

160 D-Dimer Johannes J. Sidelmann Lektor, PhD Enheden for Tromboseforskning Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

161 Det fibrinolytiske system

162 Fibrinolyse Plasmin Plasmin D E D D E D D E D D E D D Fibrin D D E D D E D D E D D E D D D D D E D D D E D D E D E D D E D D E D X-oligomer D E D DDE-fragment D D E D-Dimer & fragment E

163 D-Dimer Plasmin-induceret nedbrydning af krydsbundet fibrin Halveringstid ca. 6 timer Enhed mg/l mg/l (FEU) Heterogen analyt D-Dimer 195 kda X-oligomer 2500 kda

164 Bestemmelse af D-Dimer Immunkemiske metoder Latex agglutination Manuelle Automatiserede Latex ELISA Fluoroscerende substrat ELISA Kromogent substrat Fluoroscerende substrat POCT

165

166 Uklarhed Turbidimetri D-Dimer

167 Ingen referencemetode Heterogen analyt D-Dimer problemer D D D E D D D E D D E D E D D E D D E D X-oligomer D E D DDE-fragment D D E D-Dimer & fragment E Forskellige kalibratorer ( Rent D-Dimer eller pooled plasma) Mange forskellige antistoffer, rettet mod forskellige epitoper

168 Vurdering af D-Dimer Fastlæggelse af cut-off-værdi raske personer Antal observationer Konc. af D-Dimer Negativ Positiv Cut-off-værdien er metodeafhængig Aldersafhængig?

169 D-Dimer og udredning af dyb venøs trombose (og lungeemboli) Rosen? Anden infektion? Fibersprængning? Bakercyste? Blodprop?

170 Forhøjet koncentration af D-Dimer Leversygdomme Hjertesygdomme Dyb venøs trombose Lungeemboli Graviditet Eclampsi Kirurgi Traume DIC Cancer Infektion Inflammation

171 Klinisk sandsynlighed Wells score Aktiv cancer 1 Parese eller nylig gipsbandage af ben 1 Ømhed langs dybe vener 1 Nyligt sengeliggende > 3 dage eller større operation inden for 12 uger 1 Hele benet hævet 1 Skinnebensomfang >3 cm større på det syge ben 1 Dilation af ikke-varikøse overfladiske vener kun i det syge ben 1 Deklivt ødem i det syge ben 1 Alternativ diagnose mere, eller lige så sandsynlig som DVT -2 Beregn sum Klinisk sandsynlighed for DVT ved score 3 Høj 1-2 Moderat < 1 Lav

172 Hvornår kan D-Dimer anvendes? Mistanke om dyb venøs trombose Klinisk vurdering Wells Score Lav sandsynlighed Moderat el. høj sandsynlighed D-Dimer Pos Radiologisk vurdering Neg Neg Pos Ikke DVT DVT

173 Evaluering af D-Dimer Vurdering af D-Dimer Negativ D-Dimer Positiv D-Dimer Uden DVT Sandt neg. Falsk pos. Alle raske Med DVT Falsk neg. Sandt pos. Alle syge Alle neg. Alle pos. Alle patienter NPV = sandt neg. alle neg. Sens. = sandt pos. alle syge PPV = sandt pos. alle pos. Spec. = sandt neg. alle raske Afhængig af prævalens Uafhængig af prævalens

174 Evaluering af D-Dimer Negativ D-Dimer Positiv D-Dimer Uden DVT Med DVT (alle neg.) (alle pos.) 106 (alle raske ) 64 (alle syge) 170 (alle ptt) sandt neg. NPV = = alle neg = 0,86 Sens. = sandt pos. alle syge 55 = = 0,86 64 sandt pos. PPV = = 55 = 0,51 alle pos. 107 Spec. = sandt neg. alle raske 54 = = 0,51 106

175 Klinisk anvendelighed Den radiologiske undersøgelses validitet Distal/proximal DVT Patientens alder Den kliniske sandsynlighed for DVT D-Dimer testens kvalitet

176 Konklusion D-Dimer metoder med høj sensitivitet anvendes ved udredning af DVT Ved lav klinisk sandsynlighed kan bestemmelse af D-Dimer afkræfte tilstedeværelsen af DVT Bestemmelse af D-Dimer kan ikke bekræfte tilstedeværelsen af DVT

177 Aldersjusteret cut-off Positiv hvis cut-off fastholdes Radiologisk vurdering Antal observationer Negativ ved aldersjusteret cut-off Konc. af D-Dimer Negativ Positiv

178 D-Dimer D-Dimer stiger ca. 90% fra 50 til 75-års alderen Risikoen for DVT fordobles hver dekade efter 40-års alderen Kvinder har signifikant højere D-Dimer end mænd. D-Dimer stiger under graviditet D-Dimer stiger ved cancer

179 Kan vi konkludere, at det er sikkert at bruge aldersjusteret cut-off for D-dimer, når assays ikke er standardiseret? Generel aldersjusteret cut-off for metoder med samme enhed? Metodeafhængig aldersjusteret cut-off? Kan firmaerne levere? Lokalt fastlagt cut-off (dyrt og vanskeligt) Stago: each laboratory should determine its own normal D- Dimer level Hvad med kønsforskellen? Hvad med gravide? Hvad med cancerpatienter? Kan vi finde en mere specifik analyt?

180

181 Gruppe 5: Fibrinogen Charlotte Gils, Kasper Brødbæk, Morten Hjuler Nielsen, Sidsel Rødgaard-Hansen, Johanne Andersen Højbjerg

182 Kontaktårsag 31 årig mand Familiær disposition til von Willebrand sygdom Ingen blødningsanamnese Ingen tidligere operationer eller tandudtrækninger Udredes da hustru er gravid

183 Biokemi

184 ROTEM

185 Spørgsmål Hvad fejler patienten? Er han syg?

186 Fibrinogen (og fibrinstruktur) DSKB kursus for UU1 + 2 Johannes J. Sidelmann Lektor, PhD Enheden for Tromboseforskning Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

187

188 Fibrinogen Molekylvægt g/mol Tre gener (Aα, Bβ, γ) lokaliseret på kromosom 4 Syntetiseres i leveren Pool i trombocytternes α-granula Plasmakoncentration g/l ( μmol/l) Risikomarkør for hjerte-karsygdomme Akutfaseprotein Plasma halveringstid ca. 4 døgn

189 Fibrinogen

190 Fibrin polymerisering

191

192 P-Fibrinogen, koag. nedsat Nedsat syntese - Leverfunktion? Defekt funktion - Dysfibrinogenæmi?

193 Fibrinogen og fibrin Funktion og struktur

194 Fibrinogen - interaktion Trombin Fraspaltning af fibrinopeptider Binding af trombin (antikoagulerende) Faktor XIII Krydsbinding af fibrin Trombocytter Aggregation Fibrinolyse Binding af plasminogen og t-pa (Aα )

195 Fibrin polymerisering

196 Fibrinstruktur - determinanter Trombin fibrinogen ratio Flow Ca ++ koncentration Ionstyrke Mutationer Fibrinogen Faktor XIII Flow Stase FXIII 34val FXIII 34 leu

197 Dysfibrinogenæmi Strukturelt abnorme fibrinogenmolekyler med abnorm funktion Reduceret eller normal proteinkoncentration Relativt nedsat funktionel koncentration Prævalensen i baggrundsbefolkningen er ukendt 0,8% hos patienter med dyb venøs trombose Kan være erhvervet (leversygdom) eller arvelig (autosomalt dominant) Klinik 55% har ingen symptomer (tilfældigt fund, familiehistorie) 25% har blødningstendens 20% har trombosetendens (heraf ¼ med blødningstendens) Spontane aborter Haverkate & Samama, Thromb Haemost 1995 Casini et al, JTH 2015

198 Dysfibrinogenæmi og blødning Reduceret frigørelse af fibrinopeptid A og B Reduceret fibrinmonomer - Polymerisering Påvirkning af fibrinstruktur Løs og grov struktur der nedbrydes hurtigt Milde til moderate blødninger

199 Dysfibrinogenæmi og trombose Reduceret binding af trombin til fibrinogen Nedsat antikoagulerende effekt Påvirkning af fibrinstruktur Tæt og fin struktur der nedbrydes langsomt Reduceret binding af plasminogen og t-pa til fibrin Defekt fibrinolyse Tromboser Dyb venøs trombose Lungeemboli Arterielle tromboser Kombinerede venøse/arterielle tromboser

200 Udredning af dysfibrinogenæmi Rutine -tests Screening Trombintid (forlænget) Reptilasetid (forlænget) Konfirmation Fibrinogen funktionel (nedsat) Fibrinogen protein koncentration (normal) Ratio <0.7! Cunningham et al. Arch Pathol Lab Med 2002

201 Udredning af dysfibrinogenæmi Fibrinogen-elektroforese Fibrinstruktur Genetisk test Kamura et al, JBC 1995, J-P Collet et al, Biophys J, 1996

202 Udredning dysfibrinogenæmi Trombintid / reptilasetid Anden årsag Normal Forlænget Heparin/dabigratran? Fibrinogen aktivitet/antigen Nedsat Erhvervet dysfibrinogenæmi Påvirket Leverfunktion Normal Elektroforese Struktur Genetisk test Arvelig dysfibrinogenæmi Modificeret fra Cunningham et al. Arch Pathol Lab Med 2002

203 Spørgsmål Hvad fejler patienten? Dysfibrinogenæmi er en mulighed! Gentag trombintid (metode?) Bestem både fibrinogen proteinkoncentration og funktion Arvelighed? Send citratplasma!

204 Spørgsmål Er han syg? Tilsyneladende ikke (endnu)! Casini et al, Blood 2015

205 Familien

206 Probanden Dreng 7 år OUH - Indlagt med sinustrombosering og flere småinfarkter i hjernens hvide substans (maj 2010). Udredning OUH forhøjet FVIII, let nedsat APCresistens ellers i.a. Behandles med vitamin-k antagonist Henvises til Esbjerg med henblik på fibrinolyseudredning Udredes her november 2011

207 Familien Farmor (Udredt KBA juni 2007) DVT 23, 27 og 32 år gammel i forbindelse med graviditeter og fødsel Tidligere opereret - blindtarm (1950) og galdeblære (2001) uden trombose Hoftealloplastik 2006 uden trombose Far og fastre årebetændelse i ung alder Ikke i antikoagulationsbehandling Far (Udredt KBA januar 2007) Højresidig mediainfarkt, carotis stenosis (38 år gammel) Behandles med persantin og magnyl Bror i.a. Farbror (Udredt KBA december 2003) Indlagt 1976 og 1979 med lungeemboli I marevanbehandling siden 1998 Kusine (datter af farbror) Faster P-piller (Yasmin) medio marts 2002 Busrejse til Frankrig ultimo marts 2002 Indlagt med lungeemboli primo juni 2002, udskrevet Genindlagt med lungeemboli 9. juni 2002 Død 9. juni 2002 (ikke obduceret) i.a.

208 Dysfibrinogenæmi og trombose Sammenhæng mellem dysfibrinogenæmi og trombose 26 familier 99 slægtninge med dysfibrinogenæmi 20 med trombose 88 slægtningen uden dysfibrinogenæmi Ingen med trombose

209

210 Trombintid og fibrinogen Trombintid (ratio) FIBF (μmol/l) FIBG (μmol/l) Fibrinogen ratio Proband Farmor Farbror Faster Far Bror Pool

211 Fibrinstrukturanalyse Abs 340 nm Normal pool Koagulation Fibrinolyse 1. afledte Minutter

212 Fibrinstrukturanalyse Normal pool Proband

213 Fibrinstrukturanalyse Farmor Far Farbror

214 Fibrinstrukturanalyse Bror Faster Pool

215 Fibrinstruktur Peak OD (340 nm) Diameter (µm) Masse/længde Final lyse (x10 10 Da/cm 3 ) intern (%) Lyse/time extern (%) Pool Farmor Farbror Far Faster Bror Proband

216 Konklusion på undersøgelserne Familien lider af arvelig dysfibrinogenæmi Forlænget trombintid Normal fibrinogenkoncentration Nedsat fibrinogen ratio (funktionel/protein konc.) Fibrinkoaglet består af mange, meget tynde strenge, der er tæt forgrenede, og som vanskeligt nedbrydes af plasmin Venøse tromboser Arterielle tromboser (farbror)!

217 DNA-undersøgelse Patient DNA-resultat Bror heterozygot for mutationen Aα(554)Arg Cys Proband heterozygot for mutationen Aα(554)Arg Cys Faster ingen mutation fundet Farbror heterozygot for mutationen Aα(554)Arg Cys Far heterozygot for mutationen Aα(554)Arg Cys Farmor heterozygot for mutationen Aα(554)Arg Cys

218 Cunningham et al, Arch Pathol Lab Med 2002;126:

219 Arginin Cystein

220 Aα 554 Arg Cys (CGT TGT) Koopman et al, J Clin Invest 1993 Fibrinogen Paris V Fibrinogen Dusart Fibrinogen Chapel Hill III Normalt fibrin J-P Collet et al, Biophys J, 1996

221 Fibrinogen Dusart (Paris V, Chapel Hill III) Molekylvægt ~ g/mol (Koopman et al, J Clin Invest 1993) Et albuminmolekyle/fibrinogenmolekyle Albumin bindes til cystein i position 554 på Aα-kæden Normal plasmakoncentration Defekt polymerisering Tynde fibre Tæt forgrenet struktur Høj resistens mod fibrinolyse Reduceret binding af plasminogen Reduceret fibrin kofaktor-funktion for t-pa induceret plasminogenaktivering Dyb venøs trombose og mange lungeembolier

222 Fibrinogen Dusart Familien Dusart (1983) 6 med DF, 4 med trombose Soria et al, Br J Haematol 1983 Collet et al, Blood 1993 Chapel Hill (1983) 1 med DF og trombose (forældre normale!) Carrell et al, Blood 1983 Wada & Lord, Blood 1994 (Dusart = Chapel Hill III) Tyskland (1999) Meyer et al, Thromb Haemost 1999 (abstract) Nashville (2000), 11 med DF, 10 med trombose Tarumi et al, Blood 2000 Familien (2011) 7 med DF, 6 med trombose Ramanathan et al, Scand J Clin Lab Invest 2013

223 Farmor Farbror Far Faster Kusine Bror Proband DF og trombose DF uden trombose Ikke undersøgt

224 Konklusion Dysfibrinogenæmier er sjældne sygdomme Blødninger eller/og trombose rammer ca. 50% Udredes ved analyse af trombintid og ratio mellem fibrinogen funktionel og immunologisk Fibrinogenelektroforese, fibrinstruktur og genetisk test fastlægger diagnosen

225

226 Trombofiliudredning - Hvad? - Hvem? - Hvornår? Anne-Mette Hvas Center for Hæmofili og Trombose Blodprøver og Biokemi Aarhus Universitetshospital annehvas@rm.dk

227 Intrinsic (APTT) Trombofili Extrinsic (PP/INR) Arvelige eller erhvervede ændringer i koagulationen som øger risikoen for trombosedannelse Antitrombin Faktor X Protein S protein C V Fibrinogen Protrombin Trombin Fibrin clot

228 Intrinsic (APTT) Trombofili Extrinsic (PP/INR) Arvelige eller erhvervede ændringer i koagulationen som øger risikoen for trombosedannelse Antitrombin Faktor X Protein S protein C V Fibrinogen Protrombin Trombin Fibrin clot

229 Trombofiliudredning hvad? Arvelige Hyppighed Odds ratio (første VTE) Antitrombinmangel ~ 0,1% Protein C mangel ~ 0,3% ~ 10 Protein S mangel ~ 0,3%? Faktor V Leiden variant ~ 7% ~ 5 Faktor II (protrombin) variant ~ 2% ~ 2

230 Trombofiliudredning hvad? Arvelige Hyppighed Odds ratio (første VTE) Antitrombinmangel ~ 0,1% Protein C mangel ~ 0,3% ~ 10 Protein S mangel ~ 0,3%? Faktor V Leiden variant ~ 7% ~ 5 Faktor II (protrombin) variant ~ 2% ~ 2 Erhvervede Antifosfolipid antistoffer

231 Antifosfolipid-antistoffer Lupusantikoagulans Kardiolipinantistoffer Anti-β 2 -glykoprotein-1 antistoffer APTT-LA drvvt LA1/LA2 Anti-β2- Kardiolipinantistoffer glykoprotein I- antistoffer 1 Miyakis S et al. JTH 2006;4:

232 Antifosfolipidsyndrom Lupusantikoagulans Kardiolipinantistoffer Anti-β 2 -glykoprotein-1 antistoffer Antifosfolipidsyndrom (beskrevet første gang 1983) Positivt lab.fund ved 2 undersøgelser med mindst 12 ugers mellemrum 1 APTT-LA drvvt LA1/LA2 Anti-β2- Kardiolipinantistoffer glykoprotein I- antistoffer og Kliniske manifestationer: - Venøs eller arteriel tromboembolisk sygdom - Kvinder med placentamedierede graviditetskomplikationer 1 Miyakis S et al. JTH 2006;4:

233 Trombofiliudredning hvad? Arvelige Hyppighed Odds ratio (første VTE) Antitrombinmangel ~ 0,1% Protein C mangel ~ 0,3% ~ 10 Protein S mangel ~ 0,3%? Faktor V Leiden variant ~ 7% ~ 5 Faktor II (protrombin) variant ~ 2% ~ 2 Erhvervede Antifosfolipid antistoffer Generelle risikofaktorer Koagulationsfaktor VIII Fibrin d-dimer CRP Homocystein rekvireres kun ved personer < 40 år med uforklaret arteriel og/eller venøs trombose

234 Trombofiliudredning hvad? Arvelige Hyppighed Odds ratio (første VTE) Antitrombinmangel ~ 0,1% Protein C mangel ~ 0,3% ~ 10 Protein S mangel ~ 0,3%? Faktor V Leiden variant ~ 7% ~ 5 Faktor II (protrombin) variant ~ 2% ~ 2 Erhvervede Antifosfolipid antistoffer Generelle risikofaktorer Koagulationsfaktor VIII Fibrin d-dimer CRP Homocystein rekvireres kun ved personer < 40 år med uforklaret arteriel og/eller venøs trombose

235 Recidiv-risiko venøs tromboemboli Øget recidivrisiko Relativ risiko/hazard ratio (95% CI) Uprovokeret proximal DVT 2,3 (1,8-2,9) 1 Mand 2,8 (1,4-5,7) 2 Vedvarende forhøjet d-dimer (efter AK) 2,6 (1,9-3,5) 3 Cancer 3,2 (1,9-5,4) 4 Antifosfolipidantistoffer 2,4 (1,3-4,1) 5 Mangel på naturlige antikoagulanter Vedvarende forhøjet faktor VIII 3,4 (2,2-5,3) 6 Faktor V Leiden eller II heterozygot 1,5 (1,1-1,9) 7 1 Prandoni P et al. Haematologica 2007;92: Christiansen SC et al. J Thromb Haemost 2010;8: Douketis J et al. Ann Intern Med 2010;153: Heit A et al. Arch Intern Med 2000;160: Pengo V et al. J Thromb Haemost 2010;8: Timp JF et al. J thromb Haemost 2015;13: Marchiori A et alhaematologica 2007;92:

236 Trombofiliudredning - Hvad? - Hvem? - Hvornår?

237 Trombofiliudredning Gruppe 6 En case

238 Anamnese: 25-årig kvinde henvist fra Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling 3 måneder efter præterm fødsel i graviditetsuge 34. Histologisk undersøgelse af placenta, fosterhinder og navlesnor har vist tegn på maternel hypoperfusion og abruptio placenta. Tidligere fødsler i 2008 og 2013 til termin. Kendt med astma(medicinsk behandling med bricanyl og spirocort), men i øvrigt tidligere og nuværende rask. Kobberspiral. Ikke-ryger. Ingen familiær disposition fraset morfars død af blodprop i hjertet som 60-årig.

239

240 Svar til rekvirent: Resultater: Trombofiliudredningen er normal fraset marginalt forhøjet homocystein, som er uden betydning på dette niveau. Konklusion: Der kan ikke påvises biokemiske risikofaktorer for venøs tromboemboli hos denne patient.

241 Er trombofiliudredning indiceret efter præterm fødsel? Abruptio placenta?

242 Bør homocystein indgå i trombofiliudredning?

243 Hvilket niveau er klinisk betydende?

244 LMWH ved placenta-medierede graviditetskomplikationer? Fortsat ingen evidens for LMWH i graviditeten til kvinder med arvelig trombofili og tidligere: Præeklampsi Abruptio Fosterdød IUGR Habituel spontan abort Cochrane review: Aspirin og /eller LMH forebygger ikke habituel abort PG de Jong et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; issue 7 Randomiseret studie LMH vs ingen LMH: 292 kvinder med arvelig trombofili eller tidligere placentamedieret graviditetskomplikatil: Ingen effekt af LMH i forhold til at forebygge placentamedierede graviditetskomplikationer MA Rodger et al. Lancet 2014;384: Meta analyse: LMH til kvinder med arvelig trombofili forebygger ikke Habituel tidlig abort eller tag af foster efter uge 10 Skeith et al. Blood 2016;127(13): MA Rodger et al. Lancet 2014;384:

245 Arvelige trombofilier indgår i risikovurderingen i forhold til tromboseprofylakse hos gravide Gravide med antifosfolipid-syndrom anbefales ASA + LMWH i profylaksedosis x 2 dagligt eller i terapeutisk dosering fra erkendt graviditet til og med 6 uger post partum

246 Hvor mange trombofiliudredninger bestilles på patienter med forhøjet INR? Gruppe 6

247 Materiale Udtræk: trombofiliudredninger foretaget siden 2009 på RH Antal: 7135

248 INR målt i trombofiliudredning Årstal Total antal INR: <1.2 INR: INR: (10%) (12%) (8%) (11%) (8%) (11%) (12%) (13%) Ca 80% af patienterne i gruppen INR: 1.5 har ligeledes fået målt forhøjet INR indenfor 5 dage før bestillingen af udredningen.

249 Antal fordelt på specialer INR: 1.5 total

250 Konklusion Ca 10-12% af bestilte trombofiliudredninger foretages på pt med INR 1.5. Bestillingerne kommer fra et bredt udsnit af afdelinger Hvad er omkostningerne ved dette? Kan antal minimeres ved information til rekvirenterne?

251 Trombofiliudredning - Hvad? - Hvem? - Hvornår?

252 Trombofiliudredning hvem? Trombofiliudredning i uselekteret population med første-gangs VTE anbefales ikke Anbefales Uprovokeret VTE < 50 år Recidiverende VTE Familiær disposition + arvelig trombofili i familien Kvinder, hvor der har været trombosetilfælde i familien i relation til brug af p-piller eller i forbindelse med graviditet T Baglin et al. BJH 2010;149:

253 Trombofiliudredning hvem? Trombofiliudredning i uselekteret population med første-gangs VTE anbefales ikke Anbefales Uprovokeret VTE < 50 år Recidiverende VTE Familiær disposition + arvelig trombofili i familien Kvinder, hvor der har været trombosetilfælde i familien i relation til brug af p-piller eller i forbindelse med graviditet Eventuelt Intraabdominal venøs trombose Kvinder med tidligere graviditetskomplikationer Central venetrombose T Baglin et al. BJH 2010;149:

254 Trombofiliudredning hvem? Trombofiliudredning i uselekteret population med første-gangs VTE anbefales ikke Anbefales Uprovokeret VTE < 50 år Recidiverende VTE Familiær disposition + arvelig trombofili i familien Kvinder, hvor der har været trombosetilfælde i familien i relation til brug af p-piller eller i forbindelse med graviditet Eventuelt Intraabdominal venøs trombose Kvinder med tidligere graviditetskomplikationer Central venetrombose Anbefales ikke Forud for fertilitetsbehandling hos asymptomatiske kvinder CVK-tromboser Retinal venetrombose T Baglin et al. BJH 2010;149:

255 46-årig tidligere rask mand Apoplexia cerebri Ikke-ryger Normalt blodtryk Normalt kolesterolniveau Ingen familiær disposition til tidlig tromboembolisk sygdom

256 46-årig tidligere rask mand Apoplexia cerebri Ikke-ryger Normalt blodtryk Normalt kolesterolniveau Ingen familiær disposition til tidlig tromboembolisk sygdom Trombofiliudredning? Nej hvorfor ikke? Ja hvilke analyser og hvorfor?

257 Arvelig trombofili og arteriel tromboserisiko Trombofili Antitrombinmangel Protein S eller C mangel Faktor V Leiden variant Faktor II variant Arteriel trombose Venøs trombose Bemærkninger - + Sammenhængen med arteriel tromboserisiko er yderst tvivlsom. Risikoen for venøs trombose er øget. (+) + Beskrevet let øget risiko for iskæmisk apoplexi ved protein C mangel. Den arterielle risiko ved protein S mangel er yderst sparsomt beskrevet. Risikoen for venøs trombose er beskrevet øget. - + Der er fundet sammenhæng mellem faktor V Leiden varianten og øget risiko for arteriel trombose hos børn, men ikke hos voksne. Risikoen for venøs tromboembolisk sygdom er 5-8 gange øget, hvis man er heterozygot og betydeligt højere, hvis man er homozygot. - + De fleste studier tyder ikke på en sammenhæng mellem faktor II variant og øget risiko for arteriel trombose. Risikoen for venøs tromboembolisk sygdom er 2-3 gange øget, hvis man er heterozygot. Sammenfattet i oversigten: de Lau LML et al. Int J Stroke 2010;5:

258 Erhvervet trombofili og generelle risikofaktorer Trombofili Antifosfolipidantistoffer Faktor VIII/von Willebrand faktor Arteriel trombose Venøs trombose Bemærkninger + + Vedvarende tilstedeværelse af lupus antikoagulans udgør en risiko for tromboembolisk sygdom og er en positiv prædiktor for recidivrisiko af både arteriel og venøs trombose.? + Et vedvarende forhøjet niveau af faktor VIII er positiv prædiktor for recidiv af venøs trombose men uvist om det gælder for arteriel Fibrinogen? + Med hensyn til arteriel trombose er causal betydning af forhøjet fibrinogen usikker. Et studie tyder dog på, at forhøjet fibrinogen udgør en risiko for iskæmisk apoplexi. Vedvarende forhøjet fibrinogen udgør en risiko for venøs tromboembolisk sygdom Fibrin d-dimer? + Det er ikke klart, om vedvarende forhøjet fibrin d-dimer er positiv prædiktor for recidivrisiko ved arteriel trombose. Vedvarende forhøjet fibrin d-dimer er positiv prædiktor for øget recidivrisiko ved venøs trombose. Homocystein (+) (+) Sammenhæng mellem forhøjet homocystein og forekomst af arteriel tromboembolisk sygdom, men ingen klinisk effekt af at behandle let forhøjet HCY.

259 Trombofili Arteriel trombose Venøs trombose Bemærkninger Antitrombinmangel - + Sammenhængen med arteriel tromboserisiko er tvivlsom. Ændringen er så sjælden, at det er vanskeligt at få stærk evidens. Risikoen for venøs trombose er gange øget. Protein S eller C mangel (+) + Beskrevet let øget risiko for iskæmisk apoplexi ved protein C mangel. Risikoen ved protein S mangel er sparsomt beskrevet. Ændringerne er så sjældne, at det er vanskeligt at få stærk evidens. Risikoen for venøs trombose er mindst 10 gange øget. Faktor V Leiden variant - + Fundet sammenhæng mellem faktor V Leiden varianten og øget risiko for arteriel trombose hos børn, men ikke hos voksne. Risiko for venøs tromboembolisk sygdom er 5-8 gange øget, hvis man er heterozygot og ca. 25 gange øget, hvis man er homozygot. Faktor II variant - + De fleste studier tyder ikke på en sammenhæng mellem faktor II variant og øget risiko for arteriel trombose. Risikoen for venøs tromboembolisk sygdom er øget ca. 2 gange, hvis man er heterozygot. Antifosfolipidantistoffer + + Vedvarende tilstedeværelse af lupus antikoagulans udgør en risiko for tromboembolisk sygdom og er en positiv prædiktor for recidivrisiko af både arteriel og venøs trombose. Faktor VIII/von Willebrand faktor? + Et vedvarende forhøjet niveau af faktor VIII er positiv prædiktor for recidiv af venøs trombose men uvist om det gælder for arteriel Fibrinogen? + Med hensyn til arteriel trombose er causal betydning af forhøjet fibrinogen usikker. Et studie tyder dog på, at forhøjet fibrinogen udgør en risiko for iskæmisk apoplexi. Vedvarende forhøjet fibrinogen udgør en risiko for venøs tromboembolisk sygdom Fibrin d-dimer? + Det er ikke klart, om vedvarende forhøjet fibrin d-dimer er positiv prædiktor for recidivrisiko ved arteriel trombose. Vedvarende forhøjet fibrin d-dimer er positiv prædiktor for øget recidivrisiko ved venøs trombose. Homocystein (+) (+) Sammenhæng mellem forhøjet homocystein og forekomst af arteriel tromboembolisk sygdom, men ingen klinisk effekt af at behandle let forhøjet HCY.

260 Studiekvalitet Hovedparten er retrospektive opgørelser dog randomiserede studier på behandlingseffekt ved let forhøjet homocystein Kan ikke belyse kausalitet I mange studier er prøverne taget efter stroke hvad kom først? Risiko for publikationsbias negative fund evt ikke publiceret

261 Studiekvalitet Hovedparten er retrospektive opgørelser dog randomiserede studier på behandlingseffekt ved let forhøjet homocystein Kan ikke belyse kausalitet I mange studier er prøverne taget efter stroke hvad kom først? Risiko for publikationsbias negative fund evt ikke publiceret OBS traditionelle risikofaktorer for arteriel trombose er vist at være hyppigt til stede hos yngre patienter med stroke Rolfs et al: The Stroke in Young Fabry Patients Study patienter med iskæmisk stroke 1971 patienter med TCI Egen opgørelse af trombofiliudredninger , n= Rolfs A et al. Stroke 2013;44: Pahus SH et al. Thromb Res 2016;137:108-12

262 Tromboseudredning hvornår? Fordele Ulemper Akut, før AK-start Hurtig afklaring Fortolkningsproblemer mht genetiske risikofaktorer Ikke helt forløb Gentagen us ofte nødvendig

263 Tromboseudredning hvornår? Fordele Ulemper Akut, før AK-start Hurtig afklaring Fortolkningsproblemer mht genetiske risikofaktorer Ikke helt forløb Gentagen us ofte nødvendig Stabil AK-behandl. Kan ikke undersøge for: lupus antikoagulans protein S og C

264 Tromboseudredning hvornår? Fordele Ulemper Akut, før AK-start Hurtig afklaring Fortolkningsproblemer mht genetiske risikofaktorer Ikke helt forløb Gentagen us ofte nødvendig Stabil AK-behandl. Kan ikke undersøge for: lupus antikoagulans protein S og C Habituel tilstand Komplet udredning Langvarig proces!! Pause før blodprøvetagning Marevan: 14 dages pause (dækkes med LMWH) NOAKs: 2 dages pause

265 Oplæg til gruppearbejde Moedes igen 10:45 Hvad skal en trombofiliudredning indeholde? Skal rekvisition af trombofiliudredning altid følges af kliniske oplysninger (henvisning med kliniske oplysninger) og hvordan skal det i givet fald foregå/implementeres+ Lav udkast til regional eller national organisering af trombofiliudredning alt efter hvad I finder mest hensigtsmæssigt, herunder skitsér fordele/ulemper med regional eller national organisering Hvad skal samarbejdet indebære, og hvordan skal det forankres? Hvordan skal samarbejdet og udredningsprogrammet vedligeholdes?

266

267 Forslag til trombofiliudredningsprofil Venøs Antitrombin-mangel Protein C-mangel Protein S-mangel Faktor V Leiden variant Faktor II (protromin) variant Antifosfolipid antistoffer Lupus antikoagulans Kardiolipinantistoffer Anti-Beta2-GP-1-antistoffer Faktor VIII Fibrinogen (?) Fibrin d-dimer APTT, INR Hæmoglobin,Trombocyttal Homocystein (udvalgte) Arteriel (Antitrombin-mangel) (Protein C-mangel) (Protein S-mangel) Antifosfolipidantistoffer Lupus antikoagulans Kardiolipinantistoffer Anti-Beta2-GP-1-antistoffer

268 Homocystein HCY µmol/l Vitaminbehandling??? HCY > 30 µmol/l Behandling med Tablet Folimet 5 mg x 1 dagligt i 14 dage og herefter 5 mg x 1 ugentligt. Methyltetrahydrofolat reduktase (MTHFR)-mutationsundersøgelse. 8% af den danske befolkning er homozygote; medfører livslang folinsyrebehandling. HCY >100 µmol/l Cystationin-betasyntase (CBS)-mutationsundersøgelse. Hvis der findes en CBS-mutation, er der indikation for livslang folinsyrebehandling. Derudover kan der være behov for både vitamin B12 og vitamin B6 behandling og eventuelt betain.

269 Patienter med: Hjertekarsygdom Stroke Forhøjet HCY - En risikofaktor for ATE? Død pga hjertekarsygdom har signifikant højere HCY sammenlignet med patienter uden hjertekarsygdom eller stroke Forhøjet HCY hønen eller ægget? Nygård O et a. N Engl J Med 1997;337: Wald DS et al. BMJ 2002;288:1202 Homocysteine studies collaboration JAMA 2002;288; Sacco RL et al. Stroke 2004;35:

270 Effekt af vitaminbehandling ved forhøjet HCY og hjertekarsygdom Metaanalyse af 8 randomiserede studier med patienter i øget risiko for hjertekarsygdom 1 Folinsyrebehandling i kombination med vitamin B12 og B6 reducerer HCY niveauet Op til 35% i lande hvor der ikke tilsættes folat til kosten Op til 25% i lande hvor der er tilsat folat til kosten 1 R Clarke et al. Arch Intern Med 2010;170 (18):

271 Effekt af vitaminbehandling ved forhøjet HCY og hjertekarsygdom Metaanalyse af 8 randomiserede studier med patienter i øget risiko for hjertekarsygdom 1 Folinsyrebehandling i kombination med vitamin B12 og B6 reducerer HCY niveauet Op til 35% i lande hvor der ikke tilsættes folat til kosten Op til 25% i lande hvor der er tilsat folat til kosten Vitaminbehandlingen havde ingen eller yderst beskeden effekt på risiko for: Koronarsygdom Stroke Mortalitet Resultaterne er genfundet i 2 efterfølgende metaanalyser 2,3 og i Cochrane review 4 Median-HCY mikromol/l 1 R Clarke et al. Arch Intern Med 2010;170 (18): Yu-Hao Zhou et al PLoS ONE 2011:6(9):e T Huang et al Clinical Nutrition 2012;31: AJ Martí-Carvajal et al. Cochrane review 2013

272 Forhøjet HCY- Behandlingsforslag HCY µmol/l Vitaminbehandling??? HCY > 30 µmol/l Behandling med Tablet Folimet 5 mg x 1 dagligt i 14 dage og herefter 5 mg x 1 ugentligt. Homocystein kontrolleres efter 3 måneder. Udeluk vitamin B12-mangel og nedsat nyrefunktion Methyltetrahydrofolat reduktase (MTHFR)-mutationsundersøgelse. 8% af den danske befolkning er homozygote; medfører livslang folinsyrebehandling. HCY >100 µmol/l Udeluk vitamin B12-mangel og nedsat nyrefunktion. Cystationin-betasyntase (CBS)-mutationsundersøgelse. Hvis der findes en CBS-mutation, er der indikation for livslang folinsyrebehandling. Derudover kan der være behov for både vitamin B12 og vitamin B6 behandling og eventuelt betain.

273 Lupus antikoagulans(lab) Lupus prokoagulans(klinik) Jens Peter Gøtze Rigshospitalet

274 Lupus antikoagulanser både et biokemisk fænomen og associeret til sygdom Der er langt fra komplet sammenfald mellem de to størrelser Klinisk biokemi spiller en central rolle i den tolkning!

275 far betteran approximateanswerto the right question, whichis oftenvague, than the exactanswerto the wrongquestion, whichcan alwaysbe made precise

276 Antiphospholipidsyndromet Trombose venøs OG arteriel Abort, infertilitet Hud symptomer Trombocytopeni Stroke Nyt syndrom Måske en primær og en sekundær form

277 Katastrofal APS

278 APS klassifikation Sapporo kriterier nu Sydney kriterier Ikke regelret diagnostik (but what sthe difference) Klinik: trombose, graviditetsrelateret problemer Lab: LA, aclab (IgGeller IgM) Anti-beta-2GP1 (IgGeller IgM)

279 APS patogenese Antiphospholipid antistof synes central Prokoagulant scenarie Men menmen: Analyser er ikke standardiserede, heterogene, sjældent harmoniserede, og uens følsomme og specifikke...

280 Stærkeste biokemi er LA (ufølsomhedsprincippet)

281 Spørgsmål Hvilken test er den mest følsomme for LA og hvordan spiller reagensvalget ind her? Teoretisk: Kan man tilsætte noget for at påvirke samme?

282 Isoleret, forlænget APTT er altid LA suspekt (klinik viser vej)

283 Flydende fase analyser APTT drvvt Silicaclotting time Kaolin clotting time Diluteprothrombintime

284 DRVVT

285 drvvtaktivering

286

287 APTT reagensvalg

288 Støj kontra signal: Det store LA spørgsmål (Malmø oplevelsen)

289 CLSI LA kriterier fra 2014 a) Skal kunne gentages/konfirmeres b) Standariseret præanalyse! c) Forlænget clottid i mindst et flydende assay d) Skal kunne efterprøves med tilsætning af acl e) Mixing f) Resultater gerne i numerisk form og med kommentar

290

291 Præanalyse 1. Trombocytter (falsk negativ) 2. Fryse (altid sjovt) 3. Opbevaring (tid?) 4. Capping(pH ændringer kan give falsk positiv)

292 AK-behandling It happens!

293 LA påvirker også andre analyser Eksempel med INR

294 LA troublesto know

295 To harmonizeor not to harmonize: That is the question(2 min)

296

297

298 Associerede analyser, som kan have relevans INR, trombintid, plasma heparin, NOAC, KF VIII, KF IX

299 Svarafgivelse: Ikke en entydig affære

300 Kommercielt LA plasma

301 Blødningsudredning Læge Eva Funding Hæmofilicenter Rigshospitalet

302 Akutblødning: Transfusionslæger

303 Blødningsudredning: Hvorforbløderdet? Koagulationsvagt Abnorme koagulationstal Uventet blødning Intensiv patienter Ambulant henvisning Blå mærker(praksis) Blødning ved kirurgi Blødning ved fødsel Familiærdisposition

304 Blodprøverførhenvisning: koagulationstal INR /K2710 Trombocyttal APTT

305 Blodprøverefterhenvisning 1. besøg Hgb, lkc, diff, trc Crea, na, k, crp Alat, bili, ldh APTT, INR, K2710 Fibrinogen FVIII: clot, FVIII: chrom VW:ag, VW:RCOF Blodtype > 50 år: M-komponent

306 Case 1: von Willebrandudredning 18-årig kvinde henvist til blødningsudredning, da hendes morfar for nylig har fået konstateret Von Willebrand Sygdom. Hun har tendens til blå mærker og har ind imellem blødning fra tandkødet. Der er ingen øvrige blødningsmanifestation og hun er ellers rask og bruger ingen fast medicin

307 Case 1

308 Von Willebrand sygdom: Primær hæmostasedefekt Endothelial cells 1/ Primary hemostasis Platelet VWF shear VWF ADAMTS13 2/ FVIII binding FVIII VWF

309 Von Willebrand sygdom: laboratorie kriterier British guideline 2014: Wheninvestigatinga patient with mucocutaneousbleedinga diagnosisof VWD canbemade whenvon Willebrand factor (VWF) activityis <0.30 iu/ml (1B) The Nordic Hemophilia Council 2008 recommends that the diagnosis of VWD should not be applied unlessrepeatedvwf:rcolevelsbelow0.35 kiu/l aredemonstrated.

310 Von Willebrand sygdom: kliniske kriterier Familie historie Blødning tendens Epistaxis Mennorhagia Tandblødning Blåmærker

311 Normal ellerabnormblødningstendens? Surveysof healthycontrolsreportexcessive nosebleedsin 5% to 39%, gumbleedingin 7% to 51%, bruisingin 12% to 24%, bleedingfrom trivial woundsin 0.2% to 2%, bleedingaftertoothextractionin 1% to 13%, bleedingaftertonsillectomyin 2.4% to 11%, postoperative bleedingin 1.4% to 6%, postpartumbleedingin 6% to 23%, and menorrhagiain 23% to 44%. Using the lowestvaluereportedin anystudyfor eachsymptom, and assumingthe symptoms to beindependent, 25%of males and 46%of femaleswouldhave at leastonebleedingsymptom. Sadler JE. Von Willebrand disease type 1: a diagnosis in search of adisease. Blood 2003; 101:

312 Kvantitativ blødnings anamnese

313 ISTH Bleedingassesmenttool Rodeghiero et al. J Thromb Haemost 2010

314 ISTH BAT score Rodeghiero et al. J Thromb Haemost 2010

315 ISTH BAT: normalområde -Kvinder N= 705 Median 95 th percentile Normal range abnormal The merging project. M Elbartany et al, Haemophilia 2014

316 ISTH BAT: normalområde -Mænd N= 335 Median 95 th percentile Normal range or greater abnormal The merging project. M Elbartany et al, Haemophilia 2014

317 ISTH BAT: normalområde -Børn N= 328 Median 95 th percentile Normal range or greater abnormal The merging project. M Elbartany et al, Haemophilia 2014

318 Case 1: von Willebrand sygdom? Familie historie Signifikant nedsat VW:Rco < 0.30 (0.35) IU/ml Blødnings anamnese med signifikant nedsat ISTH BAT score? 289 registrerede von Willebrand patienter i DK Forventet prævalens 1/500 Gråzone: Lav von Willebrand

319 Blødningsudredning Blodprøver Blødningsanamnese BAT score: abnorm blødningstendens? Blødningsmønster: primær eller sekundær hæmostasedefekt? Medfødt eller erhvervet hvornår begyndte det? Familiehistorie? Systemsygdom- lever, nyre? Medicin? husk håndkøb! Klinisk undersøgelse Hud, mundhule, led

320 Case 2 : forlænget APTT 82-årig dame, tidl. KOL, AMI, aortaaneurysme Faldet i hjemmet Collum femoris fraktur Operation januar 2015 på lokalt sygehus

321 Case 2 Genindlægges 2 uger senere med et stort hæmatompå det andet lår (a-punktur postop). Normal INR og trombocyttal. Overflyttes til karkirurgisk obs compartmentsyndrom: spaltes

322 Case 2 Efter yderligere 3 ugers indlæggelse med blødning: APTT 125s Blandningsforsøg: koagulationsinhiberende antistof Overflyttes til Rigshospitalet FVIII:clot 0.14 kiu/l Bethesda-analyse: 5.6 BU Diagnose: Erhvervet hæmofili Hæmostasebehandling med FEIBA Immunosuppression med Prednisolon 1mg/kg Efter 5 dage APTT 52 s og FVIII:clot0.46

323 Erhvervet hæmofili Sjældent! 1 2 per mio. per år Gennemsnitsalder > 70 (fraset gravide) Mand:kvinde = 1:1 Årsager Ingen påviselig grund (50%) Kræftsygdom (20%) Autoimmune sygdomme (20%) Medicin-relateret (5%) Graviditetsrelateret (4%)

324 Case 3: forlænget APTT 82-årig kvinde på Bornholm Apoplexia cerebri 2002 Faldet i hjemmet Indbringes til Bornholms sygehus Febrilia og muskelsmerter gennem en uge Hæmatomer

325 Case 3 Blodprøver: APTT 224 Blandingsforsøg: koagulationsinhiberende antistof FVIII til 0.02 IU/ml FVIIIab 0.9 BU TEG: R værdi 15.9 ( 4-9 min) Medicin: Hjertemagnyl Ingen blødningstendens i øvrigt

326 Case 3: Lupus antikoagulans! LA kraftigt positiv Cardiolipin-antistof titer IgG 66 Beta-2-glycoprotein-1-antistof titer IgG 98 Klinisk mistanke om polymyalgia rheumatica. Muskelsmerter og feber forsvinder på prednisolon.

327 ForlængetAPTT Heparin? Blødningsanamnese? Obs Lupus antikoagulans Erhvervet eller medfødt? Blandingsforsøg

328 HæmofiliA ogb Nedsat FVIII: Hæmofili A; Nedsat FIX: Hæmofili B; 1/7000 mænd. 400 pt. I DK 1/ mænd 100 pt. I DK Obs kvindelige bærere!

329 Hæmofili: Sekundærhæmostasedefekt

330 HæmofiliA ogb Svær hæmofili Faktorniveau < 1% Moderat hæmoili Faktorniveau 1-5% Mild hæmofili Faktorniveau > 5% < 40% Obs! APPT førstforlænget ved faktorniveau < ca. 30% afhængig af reagens

331 Case 4: Spontan forhøjet INR 76-årig mand Elektiv knæalloplastik Blodprøver før operation (screening) Trc 316 mia/l APTT 32 S INR 1.6 KFII+VII+X 0.32 Medicin: antihypertensiva Blødningsanamnese: nej FVII: 39%

332 Arveligkoagulationsfaktormangelnon-A-non-B Antal patienter registreret ved Hæmofilicenter Rigshospitalet: 44 FVII mangel; 3 svær(forventetprævalens1/700) Obs! FVII > 20 (30) % bløderikke(afden grund), harkun forhøjetinr. 1 FII-mangel 8 FX-mangel( 3 svær) 7 FXI-mangel(Hæmofili C) 1 afibrinogenæmi 3 hypofibrinogenæmi

333 Trombocytopeni Trombocytter i citrat Mefødt eller erhvervet? Udstryg Erhvervet: ITP/MDS Serologi: CMV, EBV, HIV UL afabdomen > 50 år: Knoglemarvsbiopsi

334 Normaleblodprøver? 2.Blodprøvetagning Blodudstryg Trombocytvolumen FXIII (3 pt. idk) Trombocytfunktionsundersøgelse

335 Trombocytfunktionsundersøgelser Multiplate: nem og hurtig Agonister: Arachidionic acid(aspirin) ADP (clopidogrel) TRAP: Trombinreceptor agonist (GPIIb/IIIa) Ristocitin(von Willebrand faktor) Collagen (aspirin)

336 Trombocytfunktionsundersøgelser LTA: Light transmission aggregation Platelet rich plasma (besværligt)

337 Trombocytfunktionsundersøgelser Flowcytometri

338 Case 5: Trombocytopati 28 kvinde fra Congo, tidligere diagnosticeret med mb. Glanzmann. Henvist da hun ønsker rådgivning i forbindelse med graviditet og fødsel. Har i det daglige blødningsmanifestationer i form af forlænget blødningstid ved snitsår eller smårifter, tendens til blå mærker og kraftige menstruationer.

339 Glanzmannthrombasteni: 7 pt. pårh

340 Case 5

341 Case 5

342 Case 5

343 ISTH SCC guidelines for diagnosisof of inherited plateletdisorders Diagnostic work-up: First-step tests: First screening should include a blood smear, light transmission aggregometry(lta), using a limited number of agonists, the assessment of platelet granule release and the analysis of major platelet surface glycoproteins by flow cytometry. Flow cytometryscreening should be carried out on resting platelets using antibodies against GPIIb/IIIa(CD41), GPIIIa(CD61), GPIb(CD42b), GPIb/IX (CD42a), and on activated platelets using an antibody against a GPIIb/IIIa activation epitope (PAC-1) First line exomeanalysis is a conceivable alternative to extensive platelet function testing. However, except for a few well-defined forms it is difficult to prove that a specific sequence variation is causative of an IPFD in the absence of phenotypic information

344 SignifikantBAT score, familiehistorieogstadig ingendiagnose? Mini-bridge Functionaland GeneticCharacterizationof Plateletsin Patients Suspected of a Bleeding Disorder A Malmø-Copenhagen cooperation to evaluate targeted exome sequencing of rare inherited platelet deficiencies

345

346 TEM image fra patient med trombocytopeniog GATA1 mutation. Der ses abnorme alfa granulae

347 Patient med grey platelet syndrome diagnosticeret ved WES

348 Glanzmann, Bernard Soulier, VWD type 2 og 3, svær-moderat hæmofili VWD type 1 med VWF <30% Lav VWF, mild trombocytopati, mild koagulationsfaktormangel Bløndningstendens UNS Hovedparten af patienter henvist grundet øget blødningstendens får ingen specifik diagnose Quiroga T, ASH Educational Book 2012

349 Fuldblodskoagulation - monitorering af den blødende patient Kaspar René Nielsen Overlæge, ph.d. Klinisk immunologi og blodbank DSKB Koagulationskursus 2016

350 Fuldblodskoagulation Metoder Evidens bag anvendelsen? Fortolkning Praktisk anvendelse

351 METODER - Hvad er vores mål? Fuldblodsanalyse = overblik over patients in-vivo koagulation Hurtig = intervention <20 min efter prøvetagning Thrombelastography, a method for physical analysis of blood coagulation HARTERT H. Gesamte Exp Med. 1951;117(2):

352 Rotations Tromboelastometri (ROTEM)

353 TEG - Tromboelastografi

354 Elastogrammet Amplitude efter 10 min (5 min) (A5, A10) korrelerer godt til MCF (r= ) I. Thrombelastography and rotational thromboelastometry early amplitudes in 182 trauma patients with clinical suspicion of severe injury. Meyer AS, Meyer MA, Sørensen AM, Rasmussen LS, Hansen MB, Holcomb JB, Cotton BA, Wade CE, Ostrowski SR, Johansson PI. J Trauma Acute Care Surg Mar;76(3): II. Dirkmann D, Görlinger K, et al. Acta Anaesthesiol Scand III. Woolley T, et al. Injury IV. Görlinger K. et al. Fast interpretation of thromboelastometry in non-cardiac surgery: reliability in patients with hypo-, normo-, and hypercoagulability. British journal of anaesthesia,

355 ROTEM - analyser Tilgængelige analyser: Ex-tem: Tissue factor aktivering (~PT) In-tem: Fosfolipid og Ellaginsyre aktivering (~aptt) Fib-tem: Ex-tem + Cytochalasin D Hep-tem: In-tem + Heparinase Ap-tem: Ex-tem + TXA Mål for: Koagulationsfaktorer (Intem + Extem) Fibrinogen (funktion og mængde) (Fibtem) Trombocytter (mængde) (Extem) Hyperfibrinolyse (Extem + Aptem Heparinisering (Intem + Heptem) I. Schöchl H, Gørlinger K, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med II. Johansson PI, Current Opinion in Anesthesiology 2012

356

357 Rutine koagulationstal Baseret på kaskade koagulationsmodel Måler proteininteraktion i plasma Statisk endpoint Ignorerer thrombin burst - kun mål for de første 5% af thrombin generering Ignorerer cellulære elementer Ignorerer overall-clotstyrke PT, APTT TEG ROTEM Rivard et al. J Thromb Haemost 2005

358 Hvornår dør patienterne efter et traume? > 35% dør i løbet af de første 30 min!

359 Hvad dør patienter af de første timer?

360 BLODPRODUKTER MONITORERING TID How I treat patients with massive hemorrhage. Johansson PI, Stensballe J, Oliveri R, Wade CE, Ostrowski SR, Holcomb JB. Blood Oct 7

361 Transfusionspakker Erythrocytsuspension Trombocytsuspension Plasma FFP Lager af optøet FFP Liquid plasma ikke frosset plasma opbevaret ved 4C i 14 dage I en ratio som tilnærmer sig 1:1:1 dvs 3:3:1 eller 4:4:1

362

363 Hyperfibrinolyse er prediktor for outcome Schochl et al. 2009

364 HUSK ALTID FORTYNDINGSFAKTOREN

365

366 Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD

367 Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD A U T H O R S C O N C L U S I O N S There is growing, but weak, evidence in support of the use of thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) Evaluated outcomes were consistently in favour of a TEG- or ROTEM-guided transfusion in bleeding patients. This updated systematic review with meta-analysis finds indications of reduced mortality and a reduction in the need for red blood cells platelets, and dialysis-dependent renal failure

368 PRAKTISK ANVENDELSE - CASES Blood Management team Bioanalytiker og overlæge Transfusionsmedicinsk rådgivning Vagthavende speciallæge, KIA Aalborg Behandlingsansvarlige læge Rådgivning på afdelingsniveau

369 Normalt elastogram

370 DSKI 2016

371 67 årig kvinde med galdestenspancratitis Der udføres ERCP med konkrementfjernelse og indlæggelse af endoprotese. Langvarige seq. med pancreasnekrose Senere i forløbet laparotomi med nekrosektomi kompliceret med massiv blødning. ERCP Transfusionshistorik under operationen: 21 SAGM, 4 FFP og 1 trombocytpool, hvorefter der udføres ROTEM

372 Tranexamsyre 2x Trombocytpool 4g fibrinogen

373 44-årig kvinde med blødende esophagus varicer på baggrund af alkoholisk levercirrose. Efter 4 timers transfusionsterapi med 27 SAG-M, 20 FFP og 4 pool trombocytter tages koagulationstal og ROTEM Der kan ikke opnås hæmostase

374 Lav fibrinogen trods balanceret transfusionsterapi

375 Kvinde, 69 år Kendt med abdominalt aortaaneurisme I Magnyl behandling Indlægges akut med mavesmerter Tiltagende smerter akut operation - aneurismeblødning Transfunderet 4 SAGM 4 FFP 2 TRC Ukompliceret operation men dårlig hæmostase og siven i operationsfelt ROTEM

376 INTEM CT 458s (<200) HEPTEM CT 230s (<200) EXTEM MCF10 29mm (>43mm) FIBTEM MCF10 5 mm (>9mm) HgB 6,2 mmol/l TRC 73x109 /L Der gives specifikt Protaminsulfat 2 g. Fibrinogen 1 Trombocytpool Hæmostase opnås

377 Mand 50 år, Klemt i mandskabsluge i lastbil > 90 min. Kold og acidotisk, blod i abdomen samt retroperitonalt. Blødningskilde kan ikke identificeres, Går til CT-angio Ikke fået TXA. Dette gives, samt 3gram fibrinogen og 2 trc, 4 FFP og derefter 4:4:1

378 Ct angio afdækker ikke blødningskilde. Åbnes igen. Hyper fibrinolyse stoppet, men der må mistænkes fortsat fibrinolyse. Cont. txa iv. + 3 gram fibrinogen, 1Trc og FFP

379 Cirkulatorisk ustabil. Livstruende intraabdominal blødning som ikke kan lokaliseres. Pakket abdomen. Svær at holde varm og er svært acidotisk 2g fibrinogen givet inden Rotem. N7 diskuteres men enige om at dette nok ikke er løsning nu. Yderligere 2g. fibrinogen, 2 trc og 8 FFP indgives hurtigst muligt med focus på bolus af fib og trc Mors kort tid efter pga cirkulatorisk svigt

380 82 årig mand, Tidligere rask fraset mild hypertension Ved bevidsthed, alment utilpas Øm pulsende udfyldning i abdomen 2 L krystalloid Akut CT af abdomen Kl. 03:50 CT abdomen: Infrarenalt rumperet aortaaneurisme med stort retroperitonalt hæmatom

381

382 Case Ordinationer: Tranexamsyre 1 g. iv. (Obs nyrefunktion) 2 g. fibrinogen 1 trombocytsuspension Opstartes i balanceret transfusionsbehandling (4:4:1) umiddelbart (optøet plasma er lagerprodukt i blodbanken til akutte situationer)

383 Heparinisering

384 Maravan

385 Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis)

386 Dabigatran Levercirrhose, esophagus varicer og øvre gi blødning. Anurisk med crea på 350 Aptt 90. INR 2,4 Har været circ ustabil Rotem. Gastroskopi kan ikke udføres. Der skønnes diffus blødning fra gi kanal. Skal i dialyse. Inden kateter anlægges gives 5 g praxbind

387 ROTEM detekterer dabigatran men er mindre følsom for rivaroxaban og apixaban Dias et al.2015

388 Dynamisk monitorering

389 Hyperkoagulabel patient Rotational thromboelastometry predicts thromboembolic complications after major non-cardiac surgery. Hincker A, Feit J, Sladen RN, Wagener G. Crit Care. 2014

390 Kan TEG / ROTEM identificere alle årsager til koagulopati?

391 7 U 3 U Blødning trods normal ROTEM? Udeluk anæmi og hypotermi 113 U 102 U Udeluk trombocythæmmende medicin Check journal (Magnyl? NSAID? Clopidogrel? Prasugrel? Brilique?) Såfremt ja - kontakt lokal Blodbank for rådgivning via blødningsvagten 139 U Overvej Trombocyt funktionsanalyse - MULTIPLATE 17 U Udeluk trombocytopati Ex. Udbredt cancer, uræmi, hæmatolgiske cancere med høje Ig s Overvej Trombocyt funktionsanalyse - MULTIPLATE 98 U 89 U Hvis ovenstående muligheder er udelukket: Vaskulær årsag med >97% sandsynlighed Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 1: U 8 U

392 Tak! Blødning TEG SAGM

393 Gruppe 1 præsenterer: APTT case Koagulationsanalyser i Klinisk Biokemi september 2016

394 Anamnese: 27 årig kvinde Gravid I det væsentligste sund og rask Udvikler præeklampsi og føder præmaturt (uge 32+2) et rask barn Henvises pga. præeklampsi til trombofili udredning

395 Trombofili udredning 1. besøg i trombosecenter Indkaldes 3 måneder efter fødslen Anamnese Aktuelt velbefindende og på barsel Sund og rask uden tidl. tromboser eller andre klager

396 Trombofili udredning 1. besøg Oversigt

397 Konklusion på 1. besøg Almindelig APTT er på øvre kant af reference område Let forlænget lupus følsom APTT Dilute Russell s Viper Venom test (LA1/LA2 ratio) normal Muligt tegn på tilstedeværelse af antifosfolipid antistoffer? Pt. indkaldes til fornyet kontrol for tilstedeværelse af antifosfolipid antistoffer efter 12 uger. Baggrundsinformation: APTT analyser udføres på Sysmex CS2100i (Siemens) Reagenser Almindelig APTT: Dade Actin FS, Siemens Lupus følsom APTT: PTT_LA Lupus Anticoagulant-Sensitive APTT Reagent, Stago

398 2. besøg oversigt over blodprøver Fornyet blanding med normal pool medførte igen normalisering P-koag.overf.ind(LAfølsom;1ptp+1np) igen 40 s Måling af koagulationsfaktor XII Marginalt nedsat: 0,65 kiu/l (ref interval: 0,67 1,77)