Ny metode bygger bro fra forskning til praksis

Transkript

1 Sundhed Ny metode bygger bro fra forskning til praksis Implementering. Ny handlingsorienteret metode viser lovende resultater - Fokus på praksis letter implementering af forskningsresultater i sundhedssektoren - Flere projekter er nu undervejs på dansk grund - Norsk evaluering kan få afgørende betydning for brugen af metoden For sundhedsvæsenet er bedre kvalitet i behandlingen blevet et mantra - og et smertensbarn. For trods en syndflod af forskningsrapporter, evalueringer og anbefalinger er det sjældent, at de gode intentioner ændrer sundhedssektorens vante gænge. Problemet er ikke mangel på viden, men at implementere den viden, der allerede findes. Det er den erkendelse, der ligger bag en ny metode, der inden for det seneste år er blevet introduceret i Danmark. I stedet for at føje flere hyldemeter til rapportbibliotekerne sigter den målrettet på at skabe forbedringer dér, hvor skoen trykker: i den daglige praksis. De første projekter på dansk grund - om tvang i psykiatrien og mellemmenneskelige relationer - har vist særdeles lovende resultater. At det er praksisbåret, gør det langt nemmere at få resultaterne ud i virkeligheden. Det er noget af det mest begavede, jeg har set på området Kjeld Møller Pedersen, professor, Syddansk Universitet Det nye, handlingsorienterede værktøj kaldes gennembrudsmetoden. Den sigter på at forbedre praksis i løbet af et halvt eller et helt år ved at få den eksisterende evidensbaserede viden ud på sygehusafdelingerne. Metodens kerne er, at alt relevant sundhedspersonale på et specifikt område indgår i en stribe intense undervisningsforløb, hvor de selv deltager som aktive diskussionspartnere. Emnerne for diskussionen er selvvalgte, specifikke områder, hvor der er konstateret et gab mellem, hvad evidensbaserede forskningsresultater udpeger som den bedste metode, og hvad sundhedspersonalet rent faktisk gør ude i praksis. Mellem disse forløb vender personalet tilbage til praksis, hvor de kan anvende den viden, de har tilegnet sig. På det næste undervisningsforløb kan de drøfte erfaringerne med deres kolleger. Denne måde at implementere forskningsbaseret viden har vist sig langt mere effektiv, end hvad man hidtil har set på området, påpeger den danske tovholder på projekterne, Peter Rohde der er chef for Kvalitetsafdelingen under Århus Amt. Man kan ikke sætte sin lid til, at en enkelt evalueringsrapport forandrer hele verden. Men i det her projekt har eksperterne vurderet hele den eksisterende evidensbaserede viden på området på området og taget ansvar for, hvilke resultater der passer bedst ind i den danske praksis. Derfor behøver man kun koncentrere sig om at føre anbefalingerne ud i livet, forklarer han. Også Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, er begejstret for metoden: For første gang har man en teknik, som sætter kød på alle disse implementeringsovervejelser. At det er praksisbåret, gør det langt nemmere at få resultaterne ud i virkeligheden. Det er noget af det mest begavede, jeg har set på området, siger han til Ugebrevet. De to projekter på dansk grund er knap nok afsluttet endnu. Men de foreløbige effekter - og utrolig gode resultater fra udlandet - betyder, at der er udsigt til bevillinger til endnu to implementeringsprojekter baseret på metoden. De omhandler dels styrkelse af samarbejdet i børne- og ungdomspsykiatrien, dels en styrkelse af handicappedes indflydelse på eget liv. Konkret frem for alt At få ny viden brugt i sundhedsvæsenet er en vanskelig opgave. Sundhedssektoren og dens personale reagerer kun langsomt på nye behandlingsmetoder og sygdomsmønstre. 10 Nr august 2005

2 Hovedsagelig fordi det er svært for personalet at holde sig opdateret om alle de nye undersøgelser, og fordi implementeringen af forskningsresultaterne ikke vægtes i hverken forskning eller dagligdag. Se også sidste uges Ugebrev. Gennembrudsmetoden tager højde for disse barrierer. Den lader netop de relevante aktører tage udgangspunkt i deres egen virkelighed. Fordi den fokuserer på en præcis problematik, som samtlige ansatte på f.eks. en sygehusafdeling kender, er det langt lettere for de involverede at forholde sig til den og efterfølgende ændre adfærd. Et gennembrudsforløb varer fra et halvt til et helt år og er opdelt i tre faser: Forberedelsesfasen. Projektets tema og målgruppe fastlægges. Temaet skal være et område, hvor der er betydelig forskel på anbefalingerne i den eksisterende forskning og faktiske praksis i behandlingen. Derudover skal der være praktiske erfaringer, som viser, at anbefalingerne fungerer i virkeligheden. Deltagerne skal ligne hinanden så meget, at erfaringerne kan deles. Endelig skal projektet understøttes af mindst én ekspert på området. Når emnet er valgt, nedsættes et ekspertpanel og en særskilt bruger- og pårørendegruppe. Eksperterne opstiller et såkaldt forandringskatalog - en liste af forslag til konkrete tiltag. Projektet om de mellemmenneskelige relationer tog eksempelvis udgangspunkt i 20 anbefalinger udarbejdet af en række aktører i det danske sundhedsvæsen. De handler om kommunikation, medinddragelse og kontinuitet i mødet mellem patient og sundhedsvæsen. Se figur 1. Et konkret forslag til at styrke kommunikationen kan f.eks. være, at patienter og pårørende skal bydes velkommen af plejepersonalet eller sekretæren, når de henvender sig ved skranken i afdelingen. Når det gælder patienternes medinddragelse, kan det være at tilbyde dem adgang til egen journal og give dem mulighed for at inkludere deres mål med behandlingen i journalen. Samtidig nedsættes styregruppe og sekretariat for projektet. Projektfasen. Denne fase omfatter tre læringsseminarer af to dages varighed og tre aktivitetsperioder - dvs. de Mellemmenneskelige relationer i sundhedsvæsenet Model for projekt om patientens møde med sundhedsvæsenet Andre samarbejdspartnere Pårørende Patient Personale Andre afsnit Projektets overordnede målsætning patienters samlede oplevelse af mødet med sundhedsvæsenet kommunikation medinddragelse kontinuitet patientens indgang til sundhedsvæsenet Styrke relationen mellem patient og sundhedspersonalet Styrke uddannelse og supervision af sundhedspersonalet Styrke patientens opfattelse af kommunikation Styrke inddragelsen af patienten i den daglige behandling og pleje Fastholde kontinuerlig og tydelig kontakt mellem patienten og sundhedspersonalet planlægning og synliggørelse af patientforløbet Primær sektor Somatiske afsnit Sygehusvæsenet Egen læge Figur 1: Modellen illustrerer, hvordan alle komponenter i mødet mellem patient og sundhedsvæsen tænkes med i gennembrudsmetoden. Kilde: Forandringskatalog for det nationale projekt om kvaliteten i patientens møde med sundhedsvæsenet. Nr august

3 mellemliggende tidsrum, hvor deltagerne vender tilbage til deres afdelinger. På seminarerne får teamdeltagerne undervisning i metodens redskaber og kan beslutte, hvilke specifikke områder de ønsker at arbejde med i aktivitetsperioderne. Grundlaget for at få bedre kvalitet er den såkaldte model of improvement. Den systematiserer, hvordan forandringstiltagene bedst sættes i værk og organiseres. Se figur 2. Helt centralt er det, at deltagerne deler hinandens erfaringer og udarbejder redskaber. Alle team præsenterer også resultaterne fra arbejdspladsen. De udarbejder hver måned en rapport over aktiviteter og dokumentation af procesarbejdet. Dermed lægges der konsekvent vægt på små forandringstiltag, som samlet giver en større effekt. Sekretariatet støtter aktivt de lokale afdelinger mellem læringsseminarerne. Spredningsfasen. På det andet og tredje læringsseminar arbejdes med at implementere succesfulde forandringstiltag. Ledelsesrepræsentanter inviteres til at deltage og sammen med teamene udarbejde en strategi for, hvordan man spreder de gode resultater i lokalt regi. I denne periode afholder projektsekretariatet netværksmøder for dem, der står for udbredelsen af forandringstiltagene. Peter Rohde vurderer, at metoden er et væsentligt supplement til mange mindre enkeltstående projekter i sundhedsog socialsektoren. Gennembrudsmetoden repræsenterer jo en anden tilgang, som sikrer, at der er nogle eksperter, der sætter rammen for samarbejdet. Og så er der en massiv indsatsperiode, hvor der stilles nogle meget specifikke krav til dokumentation undervejs. Derved er der basis for at evaluere stabilt på resultaterne, siger han. Også Kjeld Møller Pedersen har stor tillid til metodens gennemslagskraft: Det er ikke, som når man laver en strategi eller retningslinjer for behandling. I stedet for at fyre endnu en publikation ud i den blå luft forankrer denne metode den essentielle viden hos dem, der skal bruge den. Det er skrigende banalt, men det er jo den første forudsætning for, at det kan lade sig gøre. Mindre tvang i psykiatrien Det første gennembrudsprojekt herhjemme er netop afsluttet. Formålet har været at mindske brugen af tvang i psykiatrien. Selvom emnet er højt placeret på mediernes og politikernes dagsorden, er der store regionale forskelle på praksis, og der sker nærmest ingen erfaringsudveksling om, hvordan man kan reducere anvendelsen af tvang. Den endelige evaluering af resultaterne kommer først til årsskiftet, men allerede før projektets afslutning var der ifølge deltagerne sket tydelige forbedringer: Personale og patienter har opnået mere dialog omkring brugen af tvang. Samtidig har dialogen fået en større grad af åbenhed end tidligere. Patienterne og deres erfaringer inddrages mere i behandlingen. Patienterne tager større medansvar. Personalet har øget samarbejdet og skabt et fællesskab på tværs af faggrænserne. Kvalitetsforbedring Baggrund for gennembrudsmetoden Hvad vil vi opnå? Hvornår er en forandring en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Handle Studere Planlægge Udføre Figur 2: Forandringstiltagene systematiseres og sættes efterfølgende i værk i gennembrudsmetoden. Kilde: Århus Amt, Kvalitetsafdelingen, De positive resultater skyldes først og fremmest, at selve metodens evidensgrundlag er sikret udefra, mener Søren Bredkjær, lægelig direktør på Sct. Hans Hospital og medlem af projektets styregruppe. Han påpeger desuden, at alene det at bruge tid og kræfter på et område, som i grunden er en del af den daglige rutine, har givet fornyet energi. Deltagerne oplevede, at automatikken forsvandt. Man har været vant til at bruge tvang uden at tænke nærmere over det. Men ved at sætte fokus på det og spørge, om ikke det kunne gøres bedre, fik folk fornyet energi. Et af redskaberne har været at diskutere forløbet, hver gang der blev anvendt bæltefiksering. Dermed er personalet blevet bevidstgjort på en anderledes måde. Man har talt meget om, at bæltet er fikseret for lang tid ad gangen, og at man burde gøre noget ved det. Men der er ikke så mange, der har arbejdet systematisk med området. Derfor er eksperternes liste med konkrete forslag til, hvordan man kan gribe det an, en god hjælp. For eksempel at man kan registrere, når tvangen foregår, og så hyppigt kontrollere, om 12 Nr august 2005

4 man fortsat skal bæltefiksere, anfører Søren Bredkjær. Rent faktisk førte systematisk registrering og evaluering til mindsket brug af bæltefiksering. Projektet har især været godt for det yngre personale blandt læger og sygeplejersker, som nu er bedre klædt på til opgaven, mener Søren Bredkjær. Han påpeger også, det er af afgørende betydning at have alle personalegrupper med. På den måde får man indblik i de andre gruppers tilgang i dagligdagen, siger han. Flere gennembrud på trappen De første danske resultater fra gennembrudsprojekterne tyder på, at metoden kan blive et effektivt instrument i sundhedsvæsenet. Derfor planlægger Amtsrådsforeningen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet nu to nye gennembrudsprojekter. Det ene, som starter i efteråret, handler om, hvordan handicappede kan få større indflydelse på eget liv. Det andet, som knap nok har forladt tegnebrættet, sigter på at skabe bedre sammenhæng i tilbuddene til børn og unge med en psykisk lidelse inden for undervisnings-, social- og sundhedsområdet. Hvis resultaterne ikke holder over tid, er det ikke projektet, men ledelsen, der svigter - ved ikke at holde fokus på de opnåede forbedringer. Definitionen på et projekt er jo, at det er tidsbestemt. Ove Kjell Andersen, overlæge, Den norske lægeforening Vi har fra starten introduceret gennembrudsmetoden med henblik på at få den omsat til danske forhold og en dansk organisation. Og i Videnscentret har vi etableret et stort sekretariat, der mestrer den her opgave. Desuden har vi løbende fået konsulentbistand af Institute of Health Improvement i USA, så vi er uddannet til at bruge metoden. Norsk succes I Norge har gennembrudsmetoden været anvendt siden Her har man årligt gennemført ét gennembrudsprojekt, blandt andet med fokus på emner som kejsersnit, respiratorbehandling og kvalitet og effektivitet for patienterne i psykiatrien. Resultaterne har været særdeles positive. Eksempelvis er det lykkedes i væsentlig grad at nedbringe ventetiden og øge antallet af behandlede patienter på flere forskellige psykiatriske afdelinger rundt omkring i landet. Se figur 3. Derudover er gennembrudsmetoden også blevet anvendt lokalt på ét enkelt sygehus, Ullevål Universitetssygehus. Her har man gennemført en serie projekter på forskellige enheder med gode resultater. Og metoden er netop velegnet til lokale kvalitetsforbedringsprojekter på de store sygehuse, mener overlæge Ove Kjell Andersen, der er Den norske lægeforenings koordinator for vejlederne på gennembrudsprojekterne. Det er for det første meget billigere, når det kan klares lokalt. Desuden skaber det jo en meget større interesse og De nye projekter vil på ét punkt adskille sig fra de to foregående. Problemet er nemlig, at der ikke foreligger veldokumenteret viden på alle de områder, hvor gennembrudsmetoden kan gøre en forskel. Derfor er der udviklet en særligt tilpasset version af metoden på det danske videnscenter for gennembrudsmetoden under Århus Amt. Hvor udgangspunktet for den oprindelige gennembrudsmetode er, at man ved, præcis hvilken viden man ønsker implementeret i praksis, går de nye projekter mere i retning af innovation inden for bestemte rammer. Det vil sige, at de resultater, man ønsker implementeret, ikke nødvendigvis baserer sig på evidensbaseret forskning. I stedet bruger eksperterne den viden, som forefindes. Derudfra vurderer det enkelte team, hvordan den kan bruges i praksis. Modellen har nøjagtig samme forløb, men der er en del mere interaktion, idet teamene også er med til at udforme implementeringen også. At man dermed bevæger sig fra en evidensbaseret tilgang til en mere innovativ proces, er kun et spørgsmål om at tilpasse gennembrudsprojektet til de behov, man har i Danmark, påpeger Peter Rohde. Fald i ventetid i psykiatrien Gennembrudsmetoden har betydet mindre ventetid i den norske psykiatri Antal dage Antal patienter Figur 3: Den gennemsnitlige ventetid i den børne- og ungdomspsykiatriske poliklinik på sygehuset i Namsos i Norge er faldet markant, efter at der blev gennemført et gennembrudsprojekt. Kilde: Psykiatrisk poliklinikk, Sykehuset Namsos. Nr august

5 kendskab til metoden, når der er mange team på et sygehus, der bruger metoden, siger han. Om et par måneder starter nordmændene på deres syvende gennembrudsprojekt, denne gang om rusmiddel-problematikken. Dernæst står nordmændene over for en samlet evaluering af alle de hidtidige gennembrudsprojekter. Efter planen skal resultaterne ligge klar til sommer. Det bliver om noget metodens lakmusprøve. For trods de gode erfaringer fra de enkelte projektforløb foreligger der ingen samlet vurdering af deres effekt i bredere forstand. Nogle af de spørgsmål, som evalueringen skal kaste lys over, er: Holdbarheden. Kan projektdeltagerne bevare gejsten og fortsætte de gode resultater, når det intensive projektforløb ophører? Det er jo det, vi ikke har set endnu i vores projekt. Og flere af deltagerne satte også spørgsmålstegn ved, om effekten kunne holde, når der ikke længere var samme opmærksomhed om det, siger Søren Bredkjær. Omkostningerne. Ud over de direkte udgifter til at afholde projekterne, går der en del arbejdstimer til, når teammedlemmerne er på seminarerne. Samtidig er det så intenst, at man må nedprioritere andre opgaver i projektperioden. Denne side af sagen ses dog ikke som problematisk af alle observatører. Kjeld Møller Pedersen tager kravet om mandskab og midler som udtryk for, at metoden og projekterne tager sig selv alvorligt. Det er netop et af problemerne ved mange andre implementeringsprojekter, at man ikke bruger de nødvendige ressourcer. Det gør man meget ud af i den her sammenhæng. Det, at alle skal være med, er jo også med til at få det til at forankre sig, siger han. Ringe i vandet... Et andet spørgsmål er, om gennembrudsmetoden har formået at ændre den overordnede tilgang til kvalitetsforbedring: Vores succeskriterium er at skabe interesse for konstante forbedringer af kvaliteten. Hvis teamet f.eks. ikke formår at udbrede de nye arbejdsteknikker til andre medarbejdere, går man glip af en masse gode resultater, forklarer Ove Kjell Andersen.... eller en dråbe i havet? En anden fare er, at gennembrudsprojekterne drukner i den betragtelige mængde af projekter, der jævnligt sættes i gang i sundhedsvæsenet. Man kommer til at sige: Åh nej, ikke endnu et projekt! Rundt omkring på afdelingerne har de opfattelsen af, at det ene projekt afløser det næste, så de næsten overlapper, siger Kjeld Møller Pedersen. Skal faldgruberne undgås, er det op til ledelsen, lyder vurderingen fra både Kjeld Møller Pedersen og Ove Kjell Andersen. Projektperioden viser, at vi kan skabe store forbedringer. Hvis resultaterne ikke holder over tid, er det ikke projektet, men ledelsen, der svigter - ved ikke at holde fokus på de opnåede forbedringer. Definitionen på et projekt er jo, at det er tidsbestemt, siger Ove Kjell Andersen. Ledelsen er også ansvarlig for, at strømmen af projekter ikke ender i en stor flaskehals, så sundhedspersonalet ikke længere skelner mellem dem, mener Kjeld Møller Pedersen. Det kan ikke nytte, at de sætter så mange skibe i søen. Så må man hellere sige, at nu holder vi projektfri i en periode, så det ene kan blive færdiggjort, før det næste påbegyndes. Solveig Gram Jensen sgj@mm.dk 14 Nr august 2005