Bacheloropgave Sammenligning af 2 billeddiagnostiske metoder ved udredning af thyreoidea- sygdomme

Transkript

1 Bacheloropgave Sammenligning af 2 billeddiagnostiske metoder ved udredning af thyreoidea- sygdomme Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET, Rigshospitalet Bioanalytikeruddanelsen København Udarbejdet af: Fatma Koc ( ) Forsøgspartner: Cejlan Zulfovska ( ) Vejleder: Linda Kragh Lisbeth Gundelach Projekt periode: Uge 43/2009 uge 1/2010 Afleveringsdato:

2

3 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resume Indledning Problembaggrund Formål Mål Problemformulering Hypotese Begreber og definitioner Thyreoidea Thyreoidea sygdomme Struma Hyperthyreose Hypothyreose Kolde og varme knuder samt cyster Nuklearmedicinske undersøgelser Skintigrafi Gammakamera Kvalitetskontrol Ultralyd Materialer & Metoder Forberedelser til forsøget Udførelse af forsøget Udfyldning af skemaer Opstilling til thyreoideaskintigrafi Opstilling til ultralydsscanning Resultatbehandling Statistik Kappa statistik Resultater Statistiske beregninger Diskussion Vurdering af data og billeder Kappa-statistik Pinhole versus ultralydsundersøgelse Patientundersøgelser

4 9.5 Fejlkilder Besvarelse af hypotesen Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 2

5 Forord Dette projekt er blevet udført på Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET (KF) på Rigshospitalet. Personalet på afdelingen takkes for at tilbyde hjælp og vise interesse for projektet. En særlig tak til overlæge Peter Oturai, der har inspireret os til dette projekt samt hjulpet og vejledt os løbende under projektet. 3

6 Resume Dette projekt handler om hvorvidt ultralydsundersøgelse kan erstatte den del af skintigrafi- billedoptagelsen med pinhole kollimatoren, ved undersøgelse af thyreoidea. På Klinik, for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET på Rigshospitalet, udføres thyreoideaskintigrafi, hvor der foretages en billedoptagelse med anterior planart billede, derefter tages der en billedoptagelse med pinhole- kollimatoren. I dette projekt er der blevet undersøgt, om ultralydsundersøgelse af thyreoidea kan erstatte skintigrafi- billedoptagelsen af thyreoidea med pinhole kollimatoren ved, at den kan give samme eller yderligere informationer i forhold til pinhole kollimatoren. Denne problemstilling er forsøgt afdækket ved at opstille to metoder, som patienterne, der er blevet henvist til thyreoidea skintigrafi, kunne undersøges efter. Disse modeller er: Model 1: Anterior planart billede pinhole billede ultralydsscanningsundersøgelse Model 2: Anterior planart billede ultralydsscanningsundersøgelse pinhole billede I undersøgelsen blev lægerne bedt om at afkrydse deres iagttagelser i skemaer, som indeholder informationer om kirtlen. De opnåede resultater viste, at UL- scanning ikke gav yderligere oplysninger i forhold til pinhole kollimatoren. Da statistiske beregninger viste, at der er næsten perfekt overensstemmelse mellem begge billeddiagnostiske metoder. Konklusionen er, ultralydsundersøgelse godt kan erstatte skintigrafi optagelsen med pinhole kollimatoren, da der er næsten perfekt overensstemmelse. Dvs. der opnås samme beskrivelse af thyreoidea ved anvendelse af begge billeddiagnostiske metoder. 4

7 1.0 Indledning 1.1 Problembaggrund På Klinik, for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET (KF) på Rigshospitalet, er thyreoideaskintigrafien en undersøgelse til udredning af thyreoidea sygdomme. Idet afdelingen for nylig har fået et ultralydsapparat, er det ønsket at undersøge, hvorvidt en ultralydsundersøgelse kan give yderligere informationer i forhold til skintigrafien og hermed opnå en mere nøjagtig diagnose. Derfor er det være interessant at undersøge hvorvidt en ultralydsundersøgelse kan erstatte den del af thyreoideaskintigrafien, der består af billedoptagelse vha. pinhole-kollimator. Hvis det viser sig at man ved hjælp af ultralydsundersøgelse kan få samme eller flere informationer, vil dette gavne patienterne, som vil kunne få en bedre diagnosticering af deres sygdomme. For at undersøge dette har jeg i samarbejde med en medstuderende og med assistance fra en overlæge, opstillet to modeller i form af skemaer. Disse skemaer bruges af lægerne, som skal afkrydse for hvilke informationer de iagttager på skintigrafi og ultralydsscanning billederne. Billederne fås i slutning af undersøgelserne. Alle tilhørende billeder for hver enkelt patient præsenteres for lægen. Som forberedelse til projektet har vi lavet en litteratursøgning med det formål at undersøge om der var publiceret artikler med lignende undersøgelser. Denne søgning resulterede i 4 artikler, hvor skintigrafi sammenlignes med ultralydsundersøgelse og fordele og ulemper ved undersøgelserne beskrives. 2.0 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge om ultralydsundersøgelse af thyreoidea kan erstatte skintigrafi- billedoptagelsen af thyreoidea med pinhole kollimatoren. Der skal undersøges om UL- undersøgelse kan give samme eller yderligere oplysninger i forhold til skintigrafi- billedoptagelse med pinhole kollimatoren. 3.0 Mål At undersøge om ultralydsundersøgelse giver samme eller yderligere oplysninger om thyreoidea og om derved opnås et mere detaljeret billede i forhold til pinhole-kollimatoren. Endvidere er målet 5

8 med dette projekt at undersøge hvorvidt ultralydsundersøgelsen er en bedre metode end pinholekollimatoren til at beskrive thyreoideaen. 4.0 Problemformulering Kan ultralydsundersøgelse af thyreoidea give yderligere informationer i forhold til en skintigrafibilledoptagelse med pinhole kollimatoren? Opnås der stadig den samme eller mere detaljeret beskrivelse? 4.1 Hypotese Da ultralydsundersøgelse giver et anatomisk og morfologisk billede af thyreoidea, forventes det derfor undersøgelsen kan erstatte pinhole-kollimatoren, da pinhole- billedoptagelser ikke giver detaljerede billeder af thyreoideas morfologi. 4.2 Begreber og definitioner Anterior planart billede: et billede af thyreoideaen set forfra Benigne knuder: Godartet svulst Kolde knuder: Oftest er ondartet, kan også være cyster Maligne knuder: Ondartet svulst UL: Ultralydsapparat Varme knuder: Oftest er godartet 5.0 Thyreoidea Thyreoidea er en endokrin kirtel. Thyreoidea udskiller stofskiftehormoner trijodthyronin (T 3 ) og thyroxin (T 4 ) til blodbanen. Stofskiftehormonernes funktion er; at øge stofskiftet, udvikling af centralnervesystemet, bidrage til længdevækst og varmeproduktion. Thyreoidea er placeret på halsen foran trachea. Kirtlen vejer gennemsnitlig 20 g og består af to lapper med en forbindende vævsbro (isthmus). 1,15 Hver lap er ca. 5 cm høj og har ca. 2-3 cm tykkelse og bredde (se figur 1). Thyreoidea er opbygget af follikler, der består af follikulære celler og lumen som rummer kolloid. Kolloid indeholder glykoproteinet thyroglobulin. Lumen fungerer som kolloidlager, der hovedsageligt består af thyroglobulin og stofskiftehormoner. 2 6

9 Figur 1: Oversigt over thyreoidea, kilde: Jod indtages via drikkevand og madvarer, som omdannes til jodid. Celler optager jodid fra blodbanen via aktiv transport gennem cellemembranen. Optagelsen af jodid i thyreoidea sker vha. en jodpumpe. En tredjedel af de jodidioner optages i thyreoidea, og den resterende del anvendes til syntese af T 3 og T 4. I follikulære cellerne oxideres jodionerne under katalyse af peroxidase til jod og transporteres efterfølgende til lumen. I lumen binder jod-molekylerne sig enzymatisk til thyrosin - delen af thyroglobulin to og to, hvorpå der dannes stofskiftehormoner. 3 Hormonernes produktion reguleres af Thyreoidea Stimulerende Hormon (TSH) fra hypofysen. Koncentrationen af de frie hormoner i blodet har en negativ feedback på TSH-sekretionen. Endvidere påvirkes TSH af hypothalamus, som producerer Thyrotropin Realasing Hormone (TRH) Thyreoidea sygdomme Struma Struma er en abnorm forstørrelse af thyreoidea. Denne sygdom kan optræde med både øget, normal eller nedsat thyreoidea- funktion. Årsager til sygdommen kan være jod mangel og formindsket hormonproduktion, hvilket medfører øget stimulation med TSH. Struma kan på længere sigt føre til knudedannelse i thyreoidea. Abnorme symptomer for struma kan være abnormt fremstående øjne. Tilstanden kaldes Basedow eller Grave. 2 Struma ses enten som en synlig hævelse på halsen eller den kan mærkes ved palpation. Strumaen kan være diffus, multinodøs eller solitær. Symptomer til struma kan være ømhed, forstørret thyreoidea og luftvejskomplikationer. Diffus struma er ensartet aktivitetsfordeling over thyreoidea- vævet. 7 Toksisk multinodøs struma er hyperfungerende noduli (knuder) og er en forstørret thyreoidea med en uensartet og knudret aktivitetsfordeling. 7 7

10 Solitær struma er en forstørret thyreoidea med en enkel palpabel knude Hyperthyreose Ved dette syndrom øges thyreoidea- funktionen, hvorved produktionen af T 3 og T 4 øges og TSH vil oftest have lav koncentration. Symptomer kan være vægttab, varmefornemmelse, nervøsitet, indre uro, rastløshed, muskelsmerter og øget hjertefrekvens Hypothyreose Årsagen til lavt stofskifte kan skyldes en forbigående eller kronisk betændelsestilstand. Diagnosen hypothyreose stilles ved højt TSH og lav T 3 og T 4. Ved længerevarende nedsat thyreoidea- funktion optræder sygdommen myxødem. Symptomer kan være vægtøgning, langsom puls, hæs og dyb stemme, træthed og ru og tør hud Kolde og varme knuder samt cyster For at karakterisere strumatypen nærmere laves en thyreoideaskintigrafi. I denne undersøgelse får man informationer om kirtlens funktionalitet. Knuderne med en optagelse af 99m TcO - 4, som afviger fra øvrigt thyreoidea væv, er et almindeligt fund ved thyreoideaskintigrafi. 5 I visse tilfælde såsom ved detektion af metastaser fra thyreoideacancer anvender man 123 I Na- Jodid som sporstof. 5,10 Skintigrafien ses enten som en ligelig fordeling af hormonproducerende væv eller som knuder med nedsat optagelse af sporstof, disse kaldes kolde knuder. Knuder som er aktive dvs. optager sporstof er varme knuder. 6 Et væskefyldt hulrum dvs. cyste kan ses som med klar afgrænsning mod omgivende thyreoidea væv på skintigrafien. Ultralyd kan afklare om knuden er en cyste Nuklearmedicinske undersøgelser 6.1 Skintigrafi For at lave skintigrafi anvender man radioaktive sporstoffer. Det mest anvendte radioaktive sporstof er 99m Tc-pertechnetat. 99m Tc-pertechnetat injiceres intravenøst og fordeles rundt i kroppen via blodbanen og optages bl.a. i thyreoidea og spytkirtler vha. jodpumpen. Sporstoffet fordeles i kirtlen og kirtlens funktion afbildes ved thyreoideaskintigrafi vha. gammakamera. 9 Dette sporstofstof kan ikke udnyttes i hormonsystemet, derfor frigives det igen fra kirtlen. Artiklen af Meller J; Becker W. 21 vurderes, at skintigrafi undersøgelse stadig er den mest præcise metode til at påvisning af forandringer i thyreoidea væv. Anvendelse af 99m Tc- pertechnetat er bedre 8

11 i forhold til 123 I ved skintigrafierne, da halveringstiden er kortere og har bedre energi spektrum. 99m Tc- pertechnetat medfører mindre stråling byrde for patienten pga. kortere halveringstid. I dette projekt har vi også anvendt 99m Tc- pertechnetat, som radioaktivsporstof til alle patienternes thyreoideaskintigrafier Gammakamera Et gammakamera består af: Figur 2: En skitse af gammakamera, kilde: Kollimator: Denne bestemmer gammakameraets rumlige opløsningsevne og synsfelt 9. Den består af en blyplade, der er forsynet med mange huller. Man anvender forskellige kollimatorer ved forskellige undersøgelser og ved brug af forskellige radioaktive isotoper. Detektion af gammafotoner med høj energi kræver tykke blylameller. Jo mindre hullerne i kollimatoren er, desto højere bliver opløsning i billedet. 5 Følsomheden bliver dermed begrænset, da der er mange blylameller tilstede som absorbere gammafotonerne. Undersøgelsen vil af den grund tage længere tid, da registrering af counts foregår langsommere. 5 Til thyreoideaskintigrafi anvendes en parallelhuls kollimator, Low Energy High Resolution (LEHR) for at tage de anterior planart billeder. En kollimator med en enkelt hul (pinhole kollimator) med Low Energy Pinhole High (LEPH) giver en særlig stor forstørrelse af thyreoidea. Det er en kegleformet kollimator med blot et hul med en diameter på 2-4 mm. Når der spredes gammastråler i alle retninger fra thyreoideaen, er det derfor kun de gammastråler der har retning direkte mod dette hul der fortsætter igennem og til sidst belyses de på krystallen. Herved dannes et billede af thyreoideaen. Alle de gammastråler der bidrager til billedet krydser hinanden på krystallen og billedet optræder med bunden i vejret i forhold til det fysiske motiv. Dette er rettet til et normalt billede på skærmbilledet. 5,8 NaI-Krystal: Denne er placeret i selve kamerahovedet i en bly- beholder (se figur 2), som beskytter imod lys og stråling. Krystallen er en natrium- jodid (NaI)-krystal, der er forurenet med thallium, 9

12 som kan øge modtageligheden af fotonerne. Krystallen omdanner gammafotonerne, der udsendes fra det indgivne radioaktivstof til lysenergi, som opfanges af fotomultiplikatorrørerne. 9 Fotomultiplikatorrør: Der er et stort antal fotomultiplikatorer der danner lysglimt til elektriske impulser. Impulserne registreres som x, y og z signaler, altså x og y angiver hvor fotonerne er blevet absorberet i krystallen og z angiver fotonens energi indhold og der bliver kun registeret de signaler som er inden for den givne energi spektrum. 8 Billedbehandlingsprogram: Gammakameraerne er tilknyttet til et computersystem, hvor de yderligere forstærket elektriske impulser, sendes til computeren og der dannes et billede af isotopfordeling i thyreoideaen. Billedbehandlingerne foretages i en bestemt matrix. Til thyreoideaskintigrafi på KF Rigshospital anvendes matrix 256 x Jo større matrix des bedre opløsningsevne. 6.2 Kvalitetskontrol Det er et krav, at bioanalytikeren udfører kvalitetskontrol. Dette gøres for at sikre uniformitet, eksempelvis at kameraet ikke er defekt. En gang om ugen laves der kvalitetskontrol med 57 Co- fladkilde, som også laves for at sikre uniformitet dvs. den laves for at kontrollere kameraets evne til at fremstille et ensartet billede. 8 Energi spektrummet skal kontrolleres dagligt ved, at man skal lave en energi peak kontrol. Dette udføres således, at en sprøjte som indeholder 99m Tc lægges på lejret og kameraet skal være så tæt som muligt og energi spektret skal være ens med 99m Tc kurve dvs. den skal være tæt på 140 kev. 6.3 Ultralyd Ultralyd er lyd med en frekvens mellem 2-10 MHz, hvilket ligger over menneskets høre evne. Lyden vil bevæge sig igennem væv med en kendt hastighed og når den når en grænseflade imellem to slags væv vil den kastes tilbage i ekko. Jo større forskellen er på de to vævstyper, jo stærkere bliver det ekko der bliver tilbagekastet. 5 Ved en ultralydsundersøgelse anvendes et lydhoved som udstråler og modtager ultralydsimpulser. Når lydhovedet kommer i tæt kontakt med huden, bliver impulserne sendt ind i kroppen, hvorfra der kommer et ekko, som vender tilbage i forskellige styrker, og via disse ekkoer, er computeren i stand til, at vise et billede af de organer som man ønsker at undersøge

13 Figur 3: En typisk ultralydsundersøgelse 7.0 Materialer & Metoder I dette projekt er formålet at undersøge om ultralydsscanning kan erstatte billedoptagelserne med pinhole-kollimatoren ved thyreoideaskintigrafierne og at undersøge om UL- undersøgelse kan give samme eller yderligere oplysninger i forhold til skintigrafi- billedoptagelse med pinhole kollimatoren. Da det er et pilotprojekt har vi begrænset tid og antal patienter. I starten var vores mål at undersøge 24 thyreoidea patienter, men vi har medtaget 28 patienter, da vi havde tid og mulighed for at undersøge 4 patienter ekstra. Patienterne er blevet undersøgt således, at 14 patienter blev undersøgt efter model 1 og 14 patienter efter model Forberedelser til forsøget Vi havde ikke specifikke krav til hvilke thyreoidea patienter, der skulle indgå i undersøgelsen. Derfor blev patienterne valgt tilfældigt. Vi har medtaget de patienter, som var henvist til thyreoideaskintigrafier. De patienter som er henvist til denne undersøgelse er ofte dem som har indikationerne struma, hyperthyreose eller er til kontrol efter en radiobehandling for at måle kirtlens størrelse. Vi havde etiske overvejelser; det var at lave en samtykkeerklæring, hvor i denne kunne patienterne læse info om UL- undersøgelsen og om de ønsket at være med til denne undersøgelse. Vi kom frem til, at det ikke var nødvendigt at lave samtykkeerklæring til patienter, som de skulle underskrive, da 11

14 patienterne var i forvejen henvist til skintigrafien og ultralydsscanning, som er en del af thyreoideaudredning på KF. Vi har, kunne nøjes med at informere patienterne mundtligt om projektets formål inden undersøgelserne. Projektet er godkendt af Bioanalytikeruddanelsen. Dette projekt er baseret på at tage et anterior planart billede af thyreoidea og optage et billede med pinhole kollimatoren samt til sidst lave en ultralydsscanning på thyreoidea patienter (model 1). Model 1 anvendes for at se om UL- scanning giver samme eller yderligere informationer i forhold til pinhole-kollimatoren. I undersøgelsen blev der også anvendt en model 2, der går ud på at tage et anterior planart billede, lave en ultralydsscanning og til sidst billedoptagelse med pinholen. Denne model bruges til at se om pinhole undersøgelse giver samme eller yderligere informationer i forhold til UL- scanning. Både skintigrafi og UL- undersøgelserne laves lige efter hinanden. Model 1: Anterior planart billede pinhole billede ultralydsscanningsundersøgelse (se bilag 1) Model 2: Anterior planart billede ultralydsscanningsundersøgelse pinhole billede (se bilag 2) 7.2 Udførelse af forsøget Når man er færdig med skintigrafierne vurderes billederne af afdelingens læger. Vurdering af billederne gøres vha. opstillet skemaer (se bilag 1 & 2). Skemaerne indeholder informationer som kan give et overblik over patientens thyreoidea. Ved slutning af skintigrafien kan lægerne afkrydse om kirtlen er normal, diffus, multinodøs eller solitær. Desuden markeres i skemaet, hvordan sporstoffet har fordelt sig, dvs. om optagelsen har været ensartet (homogen) eller uregelmæssigt (inhomogen). Ved anterior planart billede skal der desuden afkrydses om kirtlen er forstørret, formindsket eller normal. Ved både anterior planart- og pinhole billedoptagelse, afkrydses der for begge lapper, med hensyn til om de er diffuse og antallet af knuder. Alt dette afkrydses for begge lapper. Der ses også efter om der findes varme (hyperfungerende) eller kolde (hypofungerende) knuder. Cyster kan ses som kolde knuder på billederne, da de ikke optager sporstoffet. For endeligt at identificere cysterne skal man udføre UL- scanning. Ved ultralydsscanning bruges samme info til at beskrive kirtlen, men man kan ikke vurdere optagelsen af sporstoffet, derfor kan man ikke vurdere noget om hyper- eller hypofungerende knuder og sporstoffets fordeling. Begge skemaer indeholder samme informationer, forskellen ligger kun i rækkefølgen af undersøgelserne. Skemaerne er, efter aftale med overlægen, blevet ændret lidt undervejs i projekt forløbet, da vi afprøvede skemaerne forud for selve forsøget og med de to første patienter, og indså at nogle ændringer var nødvendige. Disse ændringer var, at vi satte sorte felter på de steder, hvor lægerne ikke skul- 12

15 le afkrydse for at forhindre fejlsvar på skemaerne; f.eks. ved ultralydsscanning kan man ikke se noget om kirtlens funktionalitet, derfor har vi sat sorte markeringer, der hvor man ikke kan iagttage sporstoffets optagelse (se bilag 1). En af vores vigtigste pligter undervejs var at orientere bioanalytikerne og lægerne som skulle lave UL- undersøgelse, ved at fortælle dem, hvilke af modellerne de skulle undersøge patienten efter. Vi informerede også patienterne om projektets formål og at der ikke ville opstå yderligere ubehag eller bivirkninger ved UL- undersøgelsen. Dette gjorde vi, for at ikke gøre dem nervøse for at der skulle laves ekstra undersøgelser med UL samt at de skulle vente på lægerne, som skulle udfylde skemaerne efter selve patientundersøgelsen. Ellers vil patienterne opleve en ændring i en sædvanlig rutine undersøgelse. 7.3 Udfyldning af skemaer Hvis patienten skal undersøges efter model 1, har lægen lov til at se anterior planart billedet først og pinhole billedet derefter, endvidere skal skemaet afkrydses med skintigrafi delen. Til sidst udfører lægen ultralydsscanning og afkrydser igen skemaet. Dvs. lægerne udfylder først skemaerne ved endt undersøgelse. Hvis det er model 2, så optager man begge skintigrafi billeder, men lægen ser kun anterior planart billedet og krydser skemaet herefter. Lægen undersøger patienten med UL og krydser skemaet igen. Til sidst ser lægen det tilhørende pinhole billede og afkrydser skemaet. Som det kan læses er denne praksis mere arbejdskrævende. 7.4 Opstilling til thyreoideaskintigrafi Parallel huls kollimator LEHR Isotop 99m Tc 57Co- markør samt plaster Energivindue 140 kev Matrix 256 x 256 Pinhole kollimatoren LEPH Denne opstilling anvendes, da det er denne som afdelingen benytter sig af til rutine arbejde. Skintigrafien laves for at kortlægge kirtlens fysiologiske egenskaber. Skintigrafien udføres af en bioanalytiker. 13

16 Der er nogle små forberedelser inden man starter med selve undersøgelsen. Patienten identificeres og man skal fortælle om undersøgelsen samt at undersøgelsen ingen bivirkninger har. Man kan oplyse patienten, at det anvendte radioaktivstof er 99m Tc- pertechnetat, som har en halveringstid på 6 timer og at kroppen kan udskille dette sporstof via urin. Patienten skal oplyse om indtagelse af jodholdigt føde eller medikament samt nuværende behandling. Indtaget føde og medikament godt kan indeholde store mængder af jod og mætte kirtlen. Dermed kan der være generelt reduceret optagelse af sporstof i thyreoidea. Hvis det er en kvindelig patient, som er i den fertile alder, skal man spørge om graviditet og amning, da 99m Tc- pertechnetat kan skade fostret og den nyfødte igennem amning. Patienten må ikke bære halskæde og halsen skal ikke være dækket under undersøgelsen, da det kan påvirke billedkvaliteten, ved at registrering af gammafotoner ikke indføres. Man starter med at give en injektion i en vene ved at injicere 150 MBq 99m Tc- pertechnetat i patienten. Injektionssprøjten skylles med natriumklorid således, at al aktivitet tilstræbes injiceret. Efter intravenøs injektion venter patienten minutter, mens pågældende drikker vand for at skylle resterende sporstof væk fra spiserøret og spytkirtlerne. Derefter starter selve skintigrafien. Patienten identificeres igen og dette skrives i computersystemet. Patienten anbringes i rygleje på lejet med hovedet bøjet bagover. Der sættes to markeringer på prominentia laryngea (adamsæblet) og incisura jugulais (omkring kravebenet). Afstanden mellem disse punkter måles med en målebånd og noteres til patientarket. Dette gøres for at lægerne kan få en fornemmelse for placering og størrelse af thyreoidea. Man starter med at tage et anterior planart billede af thyreoidea med en kollimator LEHR. Derefter skifter bioanalytikeren kollimatoren. Anterior planart billedet tages både ved billedoptagelse med pinhole kollimatoren og ved UL- scanning, da det anvendes som oversigtsbillede for beskrivelse af thyreoideaen. Derefter tages et billede med pinhole kollimatoren LEPH. Optagelser af begge billeder varer ca. 10 minutter alt afhængig af optælling af counts, som er på Skintigrafien er statisk undersøgelse, da der sker en billedregistrering af det radioaktive sporstof i thyreoideaen på et givent tidspunkt Opstilling til ultralydsscanning Ultralydsapparat (Mylab 25 Gold) Gel Printer Ultralydsscanningen giver detaljeret beskrivelse af thyreoideas morfologi, anatomi samt afgrænsning og denne undersøgelse udføres af en læge. Lægen læser henvisningen og palperer patientens 14

17 hals før scanningen. Patienten identificeres og informationerne tastes ind i systemet. Under ultralydsscanning ligger patienten på et leje (se figur 3). For at undersøgelsen skal kunne udføres tilfredsstillende, er det betingelse, at patienten ligger stille. Lægen indsmører ultralydgelen på halsen og fortæller, at undersøgelsen ingen bivirkninger har. Lægen undersøger begge lapper af kirtlen vha. lydhoved. Når lægen har scannet begge lapper af thyreoidea, printes de nødvendige billeder ud. Denne scanning tager højst minutter. Dermed er patienten færdig med undersøgelsen. 7.6 Resultatbehandling I resultat delen opstiller jeg skemaerne 2 & 3, hvoraf det ene af skemaerne tilhører patienter ved model 1 (patienter med ulige patient nr.) og resten af patienterne tilhører model 2 (med lige patient nr.). Jeg kan kun anvende begrænset informationer til at opstille de to skemaer. Ved begrænset informationer menes, at der kun anvendes svar, hvor lægerne kan vurdere/ beskrive om de samme parametre ved et enkelt billede, dette ses for alle 3 billeder. Fælles informationer for de to skemaer er knudetyper og antal knuder, der kan anvendes til at sammenligne billederne med hinanden. I skemaet er der også informationer om patientens køn, alder samt hvilke af lægerne patienten er blevet undersøgt af (angives med læge nr.). Som nævnt ovenfor fortæller nedenstående skemaer for hver enkel patient om der kolde eller varme knuder i thyreoidea. Dog skal det bemærkes, at der ved UL- undersøgelserne ikke er beskrevet om knuderne er varme eller kolde. Skemaerne2 & 3 viser også om der er 1 eller flere knuder ved skintigrafien og ultralydsundersøgelse. Disse gøres både for højre og venstre lap i thyreoideaen og til sidst i skemaerne visualiseres for hvert enkelt billede om hele kirtlen er MN, DIF, SOL. Der kan også være patienter, som kan have en hel normal kirtel. 7.7 Statistik Som nævnt før er formålet at undersøge om ultralydsscanning kan erstatte billedoptagelserne med pinhole-kollimatoren ved thyreoideaskintigrafierne og at undersøge om UL- undersøgelse kan give samme eller yderligere oplysninger i forhold til skintigrafi- billedoptagelse med pinhole kollimatoren. For at kunne gøre det skal man sammenligne to metoder og anvende statiske beregninger til at opnå en konklusion. Dette projekt handler om sammenligning af 2 billeddiagnostiske metoder. Derfor har jeg i samarbejde med min medstuderende (forsøgspartner), og vha. en statistik lærer fra Bioanalytikeruddannelsen, kommet frem til, at vi skal anvende Kappa-statistik til dette projekt. 15

18 7.7.1 Kappa statistik Kappa statistik er et udtryk for målemetoders pålidelighed. Hvis pålideligheden skal undersøges på Kappa statiske måde, tager man højde for, at de to metoder (UL og pinhole) tilfældigvis kunne give samme svar. Den enighed man kommer frem til, er ikke betinget af begge apparaters kapacitet eller testens pålidelighed, men simpelthen udtryk for tilfældigt sammentræf. Det betyder at de tilfældige ens svar som opstår i resultat, på en eller anden vis må elimineres. Det er netop det Kappa- beregningen er udformet til. 16 Ud fra denne statistiske måling beregnes pålideligheden af de 2 billediagnostiske metoders evne til at vurdere hvorvidt en gruppe thyreoidea patienter har kirtler med multinodøs (MN), solitær (SOL), diffus (DIF) eller normal (NORM) knudetype. Anterior planart billede resultater anvendes ikke i denne statistik, da de anvendes som oversigtsbillede til både UL og pinhole metoder. 8.0 Resultater Til dette projekt har vi medtaget 28 patienter, hvoraf 23 kvindelige og 5 mandlige thyreoidea patienter, der alle var henvist til thyreoideaskintigrafi. Patienternes aldersfordeling er mellem år. Vurdering samt beskrivelse af billederne skete ved hjælp af 6 læger. Skema 1 En skematiskoversigt over resultaterne ved pinhole og UL Kirtlen er: Pinhole UL MN SOL 3 6 DIF 7 8 NORM

19 Skema 2 er opstillet efter; Model 1: Anterior planart billede pinhole billede ultralydsscanningsundersøgelse samt billeder Model 1: Anterior planart billede Pinhole billede Ultralydsscanning Patient nr. og pt. informationer samt tilhørende læge nr. 1 Female 38 år Læge nr.1 3 Female 74 år Læge nr.2 5 Male 68 år Læge nr.1 7 Female 59 år Læge nr. 3 9 Female 76 år Læge nr. 3 Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DI F/SOL Fjernet 1 varm SOL fjernet Diffus+1 varm og 1 kold MN fjernet Diffus SOL 1 kold Diffus SOL 1 kold 1 kold MN Flere Flere MN og 1 kold Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF 1 varm 1 varm MN 1 varm og 1 kold Flere varme 1 varm knude MN Flere varme og 1 kold Diffus+1 varm 1 kold og 1 varm MN Flere Diffus MN MN Flere Flere MN 11 Male 59 år Læge nr.4 13 Female 72 år Læge nr.4 15 Female 66 år Læge nr Female 29 år Læge nr Female 60 år Læge nr Female 59 år Læge nr.1 23 Female 44 år Læge nr.3 25 Female 51 år Læge nr.1 27 Female 80 år Læge nr. 4 1 varm Flere varme og 1 kold Flere varme og kolde Flere kolde MN Flere varme og kolde 1 varm MN Flere varme og kolde Ingen MN Flere kolde Flere varme og kolde Flere varme MN Flere Flere MN MN Flere Flere MN Ingen MN Flere Ingen MN 1 kold Ingen SOL 1 kold Flere kolde MN 1 Ingen SOL 1 varm og 1 kold Diffus og 1 varm 1 varm og flere kolde MN 1 varm og 1 kold 1 varm og 1 kold Diffus DIF Diffus Diffus og 1 kold 1 kold 2 varme MN 1 kold 1 varm knude og 2 kolde Ingen 1 varm MN Diffus 1 varm og 1 kold Flere varme Flere kolde MN Flere varme MN Diffus 1 SOL DIF Diffus Diffus DIF MN Flere Flere MN MN Diffus 1 SOL Flere kolde MN Flere Flere MN 17

20 Skema 3 er opstillet efter; Model 2: Anterior planart billede ultralydsscanningsundersøgelse samt billeder pinhole billede Model 2: Anterior planart billede Ultralydsscanning Pinhole billede Patient nr. og pt. informationer samt tilhørende læge nr. 2 Male 35 år Læge nr.1 4 Female 76 år Læge nr.1 6 Female 62 år Læge nr.3 8 Female 58 år Læge nr.3 10 Female 34 år Læge nr.3 12 Female 29 år Læge nr.4 14 Female 73 år Læge nr.4 16 Female 59 år Læge nr.5 18 Male 14 år Læge nr.5 20 Female 57 år Læge nr.3 22 Female 40 år Læge nr Female 49 år Læge nr.1 26 Male 59 år læge nr.4 28 Female 61 år Læge nr.6 Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/ flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/ flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/ flere knuder eller diffus) Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF 1 kold 1 varm og 1 kold Diffus og flere kolde Diffus og 1 varm MN 1 Flere MN 1 kold 1 varm og 1 kold Diffus SOL Flere Diffus SOL Diffus og flere kolde Diffus Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL MN SOL Diffus DIF 1 1 SOL 1 kold 1 kold SOL Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Ingen Ingen Normal Ingen Ingen Normal Ingen Ingen Normal Flere varme og kolde Flere varme og kolde 1 varm Flere kolde MN Flere Flere MN Flere varme og kolde MN 1 1 MN 1 varm og 1 kold Flere varme og kolde Flere kolde Diffus Ingen DIF Diffus Diffus DIF Ingen Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus 1 SOL Diffus Diffus DIF 2 kolde Diffus MN 2 Diffus SOL 1 kold Diffus SOL 1 varm Ingen Flere varme og kolde Ingen 1 varm og flere kolde Flere kolde SOL MN MN Diffus Ingen DIF Diffus Ingen DIF MN Flere Flere MN Diffus 1 varm og flere kolde MN Flere Flere MN Flere varme Flere varme og kolde MN MN 18

21 8.1 Statistiske beregninger Kappa-statistik: Til beregning af vægtet opstilles en 3x3 tabel, hvorfra k w kan udregnes: Skema 4 En oversigt der viser de fundne knudetyper hos 27 patient ved undersøgelse af UL og pinhole Ultralydsundersøgelse Pinhole Fundne Knudetyper MN SOL DIFF SUM MN 13 (a) 4 (b) 0 (c) 17 SOL 0 (d) 3 (e) 0 (f) 3 DIFF 0 (g) 1 (h) 6 (i) 7 SUM Ved udregning af k w, udregnes først den observerede overensstemmelse (P ow ): Pow = 1/n (a x 1 + b x ½ + c x 0 + d x ½ + e x 1 + f x ½ + g x 0 + h x ½ + i x 1) n = Den samlede antal observationer. 17 Pow = 1/27 (13 x x ½ + 0 x x ½ + 3 x x ½ + 0 x x ½ + 6 x 1) Pow = 1/27 (24,5) = 0,907 (0, ) Derefter beregnes den forventede tilfældige overensstemmelse (P cw ). Pcw = 1/n 2 (a x d x 1 + b x d x ½ + c x d x 0 + a x e x ½ + b x e x 1 + c x e x ½ + a x f x 0 + b x f x ½ + c x f x1) Pcw = 1/27 2 (13 x 0 x x 0 x ½ + 0 x 0 x x 3 x ½ + 4 x 3 x x 3 x ½ + 13 x 0 x x 0 x ½ + 0 x 0 x 1) Pcw = 1/27 2 (31,5) = 0,043 (0, ) På baggrund af den observerede og tilfældige overensstemmelse, kan formlen for vægtet Kappa (k w ) findes: kw = (Pow Pcw) / (1- Pcw) kw = (0, , ) / (1-0, ) kw = 0,903 (0, ) 19

22 Skema 5 Nedenstående model grad inddeler Kappa efter sandsynligheden for overensstemmende resultater. Værdien af Kappa kan variere mellem 1 og +1. Hvis overensstemmelsen er perfekt er Kappa Kappaværdi Udsagn <0,00 Dårlig 0,01-0,20 Svag 0,21-0,40 Rimelig 0,41-0,60 Moderat 0,61-0,80 Substantiel 0,81-1,00 Næsten perfekt Da kw= 0,903 er overensstemmelsen næsten perfekt. 9.0 Diskussion I det praktiske forløb havde vi mulighed for at foretage thyreoideaskintigrafier og ultralydsundersøgelser på 28 patienter. Som det også ses ved skema 2 & 3, er der i denne undersøgelse en overvægt af kvindelige patienter og aldersfordeling blandt dem var mellem år. Mandlige patienters aldersfordeling var på år. Patienterne er blevet anonymiseret i opgaven. Lægerne som skulle afkrydse skemaet kunne ikke undgå at møde med patienten, da det var lægerne, som skulle udføre UL- scanning. Dvs. der var ingen anonymisering, da det var samme læge som udførte UL- scanning også skulle vurdere alle billederne. Grunden til at vi har lavet 2 modeller, er at se om metoderne finder yderligere informationer i forhold til hinanden. Dette gøres ved at skifte rækkefølgen af undersøgelserne. I dette afsnit vil de to metoder blive sammenholdt mod hinanden og hvordan de forskellige lægers måde med at vurdere billederne, kan påvirke billede beskrivelsen. Jeg vil komme ind på, patientundersøgelser samt resultaterne og fejlkilder som er opstået under undersøgelserne. 9.1 Vurdering af data og billeder Hvis nogle af patienter havde lavet både skintigrafien og ultralydsscanning før, kan lægerne blive påvirket af resultaterne som står i henvisning. Dette kunne påvirke lægernes vurdering, således, at da lægen starter med at læse henvisningen og derfor har en forventning til hvad han/hun skal se efter under undersøgelserne. 20

23 Da vi tidsmæssigt var begrænset valgte vi at tage alle de patienter som var blevet henvist til thyreoideaskintigrafi, dette kan også give det mest realistiske sammenligning, da man skal undersøge dette problemfelt for forskellige thyreoideasygdomme. For at kunne lave databehandling kræves der også en større patient gruppe, hvilke betyder at vi ikke kunne tillade os at opdele patienterne efter deres sygdomme. Derfor valgte vi ikke at udelade nogen patienter, for at få et data, der var stor nok. Vi har kun undladt en patient, som havde normal thyreoidea for at anvende Kappa statistik. Skema 1 viser en oversigt over, hvor pinhole og UL undersøgelser har fundet MN, SOL, DIF og NORM. Man kan allerede iagttage ved begge metoder, at de ikke giver samme resultat ved alle patienter. For at undersøge nærmere om metoderne giver samme svare, har vi anvendt Kappa statisk beregning, som nævnt før kan denne statisk fortælle om målemetodernes pålidelighed. 9.2 Kappa-statistik For at lave disse beregninger har vi undladt at tage 1 patient med i udregningerne, da denne havde en helt normal thyreoidea. Man kan ikke lave denne statistik undersøgelse med fire forskellige svar muligheder. Vi er også interesseret i at finde yderligere informationer i thyreoidea ved begge undersøgelser. Derfor er den normale thyreoidea ikke interessant i denne sammenhæng, men man skal dog være opmærksom på, at den normale thyreoidea er fundet både ved UL og pinhole undersøgelser (se patient nr.12 i skema 3). Vi har lavet en generel statistik beregning for alle 27 patienter; vi kom frem til, at vi ikke behøvede lave beregninger både for model 1 og 2, da alle 27 patienter har været igennem UL og skintigrafi undersøgelser. Anterior planart billede resultater tages ikke med i denne databeregning, da vi kun er interesseret i at finde forskellen mellem UL og pinhole-billederne. Derudover skal anterior planart billede optages ved hver metode, da det er et oversigtsbillede. Skema 4 viser, at der ved ultralydsundersøgelser er fundet 13 patienter som havde multinodøse, 8 patienter som havde solitær og der var 6 patienter som havde diffuse thyreoidea kirtler. Ved pinhole undersøgelser fandt man derimod 17 patienter med multinodøse, 3 patienter med solitær og 7 patienter med diffuse thyreoidea kirtler. I skema 4 ses tallene som er skrevet kursiv, disse tal viser metodernes overensstemmelser/uoverensstemmelser. Det aflæses som; ved undersøgelse af 28 patienter med UL og pinhole, har man fundet overensstemmelser hvor der ses at 13 patienter med multinodøse, 3 patienter med solitær og 6 patienter med diffuse thyreoidea kirtler. Desuden ses også en uoverensstemmelse, hvor UL har fundet 4 patientresultater, hvor det viste sig, at der ved anvendelse af pinhole har lægerne konkluderet, at disse kirtler var multinodøse, men ved UL- undersøgelse er 21

24 man kommet frem til at disse kirtler var solitære. Og der var en enkel patient hvor lægen syntes, at kirtlen var diffus ved pinhole billedoptagelsen, men ved UL- undersøgelsen fandt man ud af, at kirtlen var solitær (se skema 4). Derfor beregner man den observerede overensstemmelse dvs. om metoderne har fundet det samme svare. Med statistiske beregninger kommer man frem til P ow = 0,907, men her tages ikke højde for de gange, hvor de tilfældigvis har fundet samme svare. Tilfældigheden regnes ud vha. formler i resultat afsnittet og den er på P cw = 0,043. Til sidst udregner vi pålideligheden, hvor der tages højde for tilfældigheder k w =(0, , ) / (1-0, ) = 0,903 og vha. skema 5 kommer man frem til at overensstemmelsen er næsten perfekt. Det er svært at konkludere noget om troværdigheden af resultaterne, da datamængden er for lille og at patientgruppen ikke er specificeret. Men som beskrevet før er overensstemmelsen næsten perfekt. Det kan betyde, at begge metoder godt kan anvendes ved udredning af thyreoideasygdomme, da metoderne nogenlunde overlapper hinanden. Man skal dog være opmærksom på, anterior planart billede altid skal tages som første billede, da det giver et oversigtsbillede over hele kirtlen og da ultralydsundersøgelse ikke giver et billede af funktionaliteten. 9.3 Pinhole versus ultralydsundersøgelse Man kan inden undersøgelsens start vurdere om hvilken en af metoderne kunne være mest optimal til at finde yderligere informationer, ved at læse patientens henvisning. Dette kan gøres, fordi begge billeddiagnostiske metoder er særlig gode til at finde forskellige parametre i forhold til hinanden. Hvis man ved på forhånd, hvad man skal undersøge/detektere efter, kan man bruge den metode, som man synes er mest egnet til den pågældende undersøgelse. Dette kan godt kræve ekstra tid og ressourcer af læger på afdeling, da bioanalytikeren kan ikke selv vurdere henvisning. Ultralydsundersøgelse kan f.eks. udføres på patienter ved fund af hypofungerende områder ved anterior planart billedet og samt hvis, ved palpation mærkes der thyreoidea- relateret hævelse på forside af halsen og hvor skintigrafi kan vise et solitært eller dominerende hypofungerende område. Undersøgelsen kan påvise knudens morfologi; solid- cystisk, cystisk- solid og afgrænsning af knuden og evt. påvisning af flere knuder. Dette kan f.eks. ses hos patient 22, da patienten henvises med cancer, dvs. der er mulighed for at forekomme kolde knuder. Der findes 1 kold knude i højre lappen ved undersøgelse med pinhole. Ved UL- undersøgelse kom man frem til at der var flere knuder i denne lap (se bilag 3), UL- kan detektere om disse knuder er cyster. Dvs. UL- undersøgelse skal 22

25 udføres ved dette og lignende tilfælde, for at detektere om disse knuder er cyster, men UL- scanning kan ikke for sig selv forudsige malignitet. Dette beskrives også i artiklen af Bastin S; Bollandz MJ 20, som er opbygget af flere tidsskriftartikler. Der beskrives at UL- scanning bruges til detektion af anatomisk struktur og karakteristiske træk i hele thyreoideaen. UL- undersøgelse kan forudsige malignitet potentiale, men den er i sig selv ikke nok til påvise det. I artiklen skrives der at farve doppler kan vise om der blodstrømning og vaskularisering så cyster kan identificeres. Endvidere beskrives det at skintigrafien med 99m Tc- pertechnetat også har indflydelse på, at vise om kirtlen har benigne/ maligne knuder, men knuder som ikke er hyperfunktionelle bør undersøges med UL. I artiklen beskrives at UL- scanning anvendes, som en vejledning for biopsien af knuder der har potentiale til at være maligne. Pinhole billedoptagelse kan udføres ved patienter som er henvist med nedsat TSH, da patienten har hyperthyreose vil skintigrafien vise øget sporstofoptagelse af varme knuder. Dette kan f.eks. ses hos patient 10, da patienten havde hyperthyreose og at som også ses ved skema 3 og beskrivelsen i bilag 3, at UL- scanning ikke finder yderligere informationer i forhold til pinhole billedoptagelse. Dvs. UL- scanning er ikke nødvendigt i det tilfælde. I en af artiklerne af Perry R J; Maroo S 18, sammenlignes der også thyreoideaskintigrafi med ultralydsundersøgelse, hvor de målte på spædebørn der havde medfødt hypothyroidisme. Skintigrafien er blevet udført med en pinhole kollimator efter intravenøs injektion af 99m Tc- pertechnetat. I artiklen kommer man frem til at thyreoideaskintigrafien er bedre til at afsløre den akkurate størrelse af thyreoidea og forandringer i thyreoidea væv, UL- scanning kunne detektere forandringer i thyreoidea væv, som ikke var synlige i skintigrafien, såsom abnormiteter i kirtlens morfologi. De mener, at skintigrafien er den gyldne standard billeddiagnostiske metode og eneste pålidelig metode til afsløring af ektopisk kirtel. Ultralydsundersøgelse kan bruges som supplerende undersøgelse ved detektion af uopdaget væv og for at visualisere abnormiteter, som ikke var synligt på skintigrafien. Derfor anbefaler studiet, at man skal lave dobbelt undersøgelse hos de nyfødte, for at opnå en bedre beskrivelse af kirtlen. Dette passer godt med vores undersøgelse, at begge metoder har forskellige evner til detektion af thyreoidea, og UL- scanning kan anvendes som supplerende undersøgelse og nogle tilfælde er den nødvendigt for at bestemme morfologien. Anterior planart er også et standard billede, og tages som oversigtsbillede for at se forandringer i thyreoidea vævet. Derfor skal der tages anterior planart billede selvom patienten skal undersøges med pinhole eller UL, derfor kan man ikke undgå ioniserende stråler, som jeg har nævnt at kunne være en ulempe i tabel 1. 23

26 Tabel 1: Der kan være nogle fordele og ulemper ved anvendelse af pinhole undersøgelse og ultralydsscanning, som jeg gerne vil sammenligne dem ved at opstille i en tabel. Pinhole Ultralydsundersøgelse Fordele der kan gives et billede af funktionaliteten kan skelne mellem hyper- og hypofungerende områder dvs. regionale funktions fordeling jod- optagelse gives et billede af morfologi, der opnås et større billede af kirtlen, som kan være hjælp til at se yderlige knuder mindre tidsforbrug til at undersøge thyreoidea billig i forhold til andre billeddiagnostiske undersøgelser der bruges ikke ioniserende stråling god opløsningsevne der kan gives detaljeret billede af knudernes morfologi, skelner den solide fra den cystiske, størrelse og tilstedeværelse af yderligere knuder afgrænsning og præcis lokalisation af knuder anatomi af kirtlen beskrives forandring i thyreoidea væv detekteres Ulemper kan ikke skelne den solide knude fra cyste ingen fornemmelse af kirtlens normale størrelse da billedet er forstørret tillader ikke at skelne mellem den maligne fra den benigne knude undersøgelsen er tid - og omkostningskrævende der gives ikke et billede funktionaliteten der ikke oplysning om jod- optagelsen kan ikke identificere væv med intrathorakal beliggenhed tillader ikke at skelne mellem den maligne fra den benigne knude kræver erfaring under udførelse af undersøgelse kræver ioniserende stråling Ved pinhole undersøgelse gives der et billede af funktionaliteten af kirtlen, som kan skelne mellem tilstedeværelse af varme og kolde knuder. Desuden har den forstørrelses evne som kan være en hjælp til at finde de yderligere knuder. Hvorimod ved UL- scanning kan man ikke iagttage funktio- 24

27 naliteten, men til gengæld er den god til at detektere kirtlens morfologi samt afgrænsning og lokalisation af knuder. Den kan skelne mellem solide - cystiske knuder. UL- scanning er mindre tidskrævende samt en billigere undersøgelse end pinhole billedoptagelse, da der kræves radioaktivsporstof i pinhole undersøgelsen. UL- undersøgelse kræver erfaring til at udføre scanning. Som også nævnt i artiklen af Bastin S; Bollandz MJ 20, kan man ikke påvise malignitet kun ved anvendelse af begge billeddiagnostiske metoder. Derfor er den ulempe for begge metoder, men to metoder har forskellige egenskab til at finde de parametre, som kan forudsige malignitet. Ved kombination af skintigrafien og UL- scanning samt vha. finnålsaspiration (FNA) kan malignitet afsløres. 9.4 Patientundersøgelser Pålideligheden af de opnåede resultater kan også blive påvirket af, at der var 6 læger, der lavede UL- scanning. Det var desværre ikke muligt at have samme læge til at vurdere alle de 28 patienternes billedresultater og udfylde de tilhørende skemaer. Som ses i nedenstående skema var nogen af læger med til at lave UL- scanning flere gange end andre Der var i nogle af undersøgelserne læger med mindre erfaring i UL- scanning, som fik hjælp af andre læger, hvilket det er nødvendigt for deres indlæring. Dette kunne også påvirke den uerfarne lægens vurdering, da de diskuteret UL- billedoptagelse under udførelse af UL- scanning. På den måde har der været forskellige læge synsvinkler ved vurdering af billeder. I en almindelig rutine arbejde på afdelingen udføres UL- scanninger heller ikke af samme læge, men billederne tages op til lægekonference dagen efter og vurderes af en speciallæge. Dette er en kvalitetskontrol af alle undersøgelser inklusiv UL- undersøgelserne, hvis speciallægen er uenig med den læge som har udført undersøgelsen vurderes billederne igen. Skema 6 Lægernes UL- undersøgelse Antal undersøgte Læge nr. patienter Jeg vil gerne give nogle patient eksempler, hvor begge metoder finder forskellige resultater. Jeg vil ikke gøre dette for alle patienterne, da samtlige patienters svar er beskrevet i skemaerne 2 & 3 og er blevet beskrevet i bilag 3. 25

28 Et eksempel på variation af resultater ved begge metoder ses hos patient nr.1, hvor ved der blev fundet en varm og kold knude i venstre lappen ved undersøgelse med pinhole, hvorimod UL- scanning viste, at lappen var diffus. Konklusionen ved UL- undersøgelsen blev, at kirtlen var SOL og MN ved pinhole (se skema 2). Så der kan siges at UL- kunne være en supplerende undersøgelse, hvor man kan undersøge om den solitære knude, som UL- scanning har fundet frem, kunne indeholde flere knuder, da UL- scanning er bedre til at karakterisere morfologien af knuder. Lægen kunne eventuelt i dette tilfælde være blevet påvirket af patientens henvisning, da der beskrives, at patienten har atoksisk struma og solitær adenom (se bilag 3). Ved patient 17 finder pinholen yderligere kolde knuder i venstre lappen, hvorimod ved UL- undersøgelsen ses ingen knuder. I patientens henvisning er der ikke nogen indikationer. Så her kan siges at, da UL- undersøgelse skal udføres for at se om der også fandtes yderligere knuder og finde ud af om de kolde knuder som ses i pinholen kunne være cystiske knuder (se skema 2 og bilag 3). Ved patient 20 ses, at det er UL- scanning, som finder 1 knude i venstre lappen, hvorimod pinhole billedet viser, at lappen er diffus (se skema 3). Ved UL- undersøgelserne har vi ikke fået specificeret knuderne, hvor vi ved skintigrafien kan vise, at knuderne er varme eller kolde. Da vi ikke havde mulighed for at specificere knuderne i UL, kunne man ved pinholen ikke se, den omtalte knude, som ses ved UL- scanning. Årsagen kunne være den knude som ses ved UL- scanning, er en varm knude og den ses ikke på pinhole billedet, da der er ensartet aktivitetsfordeling i lappen. Lægen har muligvis blevet påvirket af henvisning, da der står i den, at patienten er blevet tidligere undersøgt med UL og at man fandt en adenom i venstre lap som eventuelt kan være en kold adenom (se bilag 3). Der er vedlagt to patientskemaer, som bilag 1 & 2. Bilagene er eksempler på model 1 & 2 og af de tilfælde, hvor der ses at begge billediagnostiske metoder (UL og pinhole) detektere samme svare. På bilag 1 ses, at patient nr.15 har fået ens vurdering af lægen ved undersøgelse af kirtlen efter model 1, dvs. i dette tilfælde har UL- scanning ikke fundet yderligere informationer af kirtlen i forhold til pinhole undersøgelsen. Dette ses også på bilag 2, hvor patient nr. 16 er blevet undersøgt efter model 2 og der ses, at pinhole undersøgelse har ikke fundet yderligere informationer af kirtlen i forhold til UL- undersøgelsen. Både patient 15 og 16 er blevet henvist af forskellige årsager (se bilag 3). Begge patienter er blevet undersøgt af læge nr. 5, da de er blevet undersøgt lige efter hinanden på samme dag, dvs. begge patients billeder er blevet vurderet af en læges måde at vurdere billederne på. 26

29 9.5 Fejlkilder Der var nogle fejlkilder som kunne påvirke selve undersøgelsen og billede kvaliteten. Nogle patienternes undersøgelse tog lidt længere tid end det tidspunkt som var angivet. En af årsagerne kan være, at under injektion ophobes sporstoffet i venen, som kan påvirke kirtlens optagelse af sporstoffet, dermed kirtlen kan afgive mindre gammastråling. Det kan medføre at undersøgelsen kan tage længere tid. Der var patienter som ønsket ikke, at kollimatorerne skulle være tæt ved deres hals, da de havde klaustrofobi, men bioanalytikeren forsøgte under undersøgelserne at minimere kollimators afstand til patienten, jo tættere kollimatoren er jo bedre opfanges gammafotoner og billedkvaliteten bliver bedre. Der var patienter som skulle drikke ekstra vand for at få skylle 99m Tc- pertechnetat væk fra spytkirtlerne og spiserøret. Hvis de ikke skylles nok kan billedkvaliteten blive dårligt, ved at spytkirtlerne og spiserøret som har optaget sporstoffet kan ses meget aktive end nødvendige på billedet og det kan give problemer ved vurdering af billeder. Ved alle patienter tilstræbes bedst mulig lejring af patienten, da man skal have hele kirtlen med på billedet og evt. spytkirtlerne, som man kan anvende til at vurdering af kirtlen. Markeringerne skal huskes, da man bruger dem til at vurdere størrelsen er kirtlen, så vi ikke skulle tage billedet om. Som nævnt i metoderne har vi afprøvet skemaerne med et par patienter forud for forsøget og på de første to patienter som var med i projektet, de blev afkrydset uden ændringer i skemaet. Dette gjorde vi for at se om der var nogle ændringer der skulle tilføjes. Vi kom frem til at vi skulle satte sorte felter på de steder, hvor lægerne ikke skulle afkrydse, det gjorde vi for at forhindre fejlsvar på skemaerne. Sorte felter er blevet sat ved UL- undersøgelsen, hvor der ikke afkrydses noget om funktionaliteten. Dermed har vi lavet en ny række til UL, hvor man kan skrive antal knuder. Vi satte også sorte felt ved pinhole undersøgelsen, der hvor man ikke kan vurdere om størrelsen, da den i forvejen har forstørrelses evne. Sorte felter findes også ved i rækkerne, hvor der kun står højre og venstre lap, det gjorde vi for at formindske forvirring under afkrydsning af skemaet. Alle ændringerne er blevet redigeret efter aftale med overlægen. Under udføring af undersøgelserne har vi anvendt to forskellige undersøgelses rum. Den mest brugte rum var rum 47, da det var i den rum, som man mest udførte thyreoidea skintigrafierne. I rum 14 var der mindre antal patienter der blev undersøgt. Forskellen i rummene som jeg har iagttaget var, at pinhole kameraet i rum 47 havde et hul med større diameter i forhold til i rum 14. Derfor skulle 27

30 pinhole kollimatoren i rum 14 være tæt ved patientens thyreoidea end den som kræves i rum 47, da man ønsket at billedkvaliteten skulle være god. 9.6 Besvarelse af hypotesen Hypotesen er: Da ultralydsundersøgelse giver et anatomisk og morfologisk billede af thyreoidea, forventes det derfor undersøgelsen kan erstatte pinhole-kollimatoren, da pinhole- billedoptagelser ikke giver detaljerede billeder af thyreoideas morfologi. Denne hypotese kan bekræftes, fordi der er næsten perfekt overensstemmelse mellem resultaterne, som betyder at begge billeddiagnostiske metoder er lige gode til at finde yderligere informationer. Hvilket betyder at UL- undersøgelsen godt kan erstatte pinhole billedoptagelse Konklusion Ud fra data samt beregnede resultater kan det konkluderes, at man godt kan erstatte skintigrafi- billedoptagelse som består af pinhole kollimator med UL- undersøgelse. Da der er næsten perfekt overensstemmelse mellem pinhole billedoptagelse og UL- undersøgelse. Som også nævnt ovenfor, begge billeddiagnostiske metoder er lige gode til at finde yderligere informationer, dvs. der opnås samme beskrivelse af thyreoidea ved anvendelse af begge billeddiagnostiske metoder. Ud fra dette kan jeg konkludere, at begge billeddiagnostiske metoder godt kan anvendes Perspektivering I denne undersøgelse kom jeg frem til, at overensstemmelsen af begge billeddiagnostiske metoder er næsten perfekte. Dette fandt vi ud af ved undersøgelse af 28 thyreoidea patienter som var henvist til skintigrafien af forskellige thyreoideasygdomme og ved hjælp af bioanalytiker som har udført skintigrafierne og læger som har været med til at udføre UL- scanning. En af grundene til, at man vil lave undersøgelser med skintigrafien og ultralydsscanningen er, at man gerne vil undlade biopsi eller yderligere kirurgisk vurdering i tilfælde af når man har fundet varme områder, som har lav risiko for malignitet end kolde knuder. Det skrives også i artiklen af Rago Teresa; Vitti Paolo 19 at UL- undersøgelse er en udbredt teknik, den bruges som første undersøgelse til påvisning og karakterisering af knuder i thyreoideaen. Når ultralydsscanning kan detektere flere mønstre, er der større mulighed for at forudsige om malignitet er til stede i en knude. Derfor 28

31 foretages der finnålsbiopsi, denne teknik har et stort potentiale til diagnosticering af thyreoidea kræft, især knuder med ubestemt cytologi. Hvis man har en henvisning som ikke står nogle indikationer på kan man i fremtiden start med at tage billedoptagelse med skintigrafien. Dermed kan lægen vurdere ved at kigge på pinhole billedet om der skal laves UL- scanning som kunne være en supplerende undersøgelse, som eventuelt kunne give yderligere informationer, som ikke var synligt i pinhole billedoptagelse. Hvis man så har en patient med specifik henvisning og har taget anterior planart billede, kan lægen vurdere om der skal så udføres pinhole billedoptagelse eller UL- scanning. Det kan vurderes efter, hvad man skal detektere i thyreoideaen og den metode kan blive den, som har evner til at finde de parametre, man gerne ville have fundet frem på det billede. Der er nogle faktorer i vores undersøgelse som kan påvirke de opnåede resultater, såsom at vi ikke har specificeret patient gruppen, antallet af patienter som kunne være større og, at man skal være opmærksom på de ovennævnte fejlkilder. Udarbejdet af: Fatma Koc, d

32 Litteraturliste 1. Ingbar Sidney H.; Braverman Lewis E.: Werner s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text, 5. udgave, Lippincott Williams & Wilkins, 1986 s Geneser Finn: Histologi- På Molekylærbiologisk Grundlag, 1. udgave, 6. oplag, Munksgaard Danmark, 2006, s McPhee, Stephen J.; Ganong William F.: Pathophysiology of Disease, An introduction to Clinical Medicine, 5. udgave, McGraw- Hill, USA, 2006, s Stevens, Alan; Lowe, James: Human Histology, 3. udgave, Elsevier Mosby, 2005, s Jonson, Björn; Westling, Håkan; White, Thomas; Vollmer, Per: Klinisk fysiologi, 1. udgave, Gads Forlag, København K, 2002 s , s og s Kilde; afdelingslæge, ph.d. Finn Bennedbæk og overlæge, dr..med. Laszlo Hegedüs, Endokrinologisk afd. M, Odense Universitetshospital: 7. Kilde; nuklearmedicinsk afdeling, Vejle sygehus ansvarlige redaktører: Winnie Heegaard version: 2. marts 2005: eoidea/m appe_07_02_01_indl_bemaerkninger/appendix_differentialdiagnostik.htm 8. Powsner, Rachel A.; Powsner Edward R. : Essential Nuclear Medicine Physics, Blackwell Publishing, 2006,s , s , s , s Dyerberg, Jørn; Jensen Erik Karl; Mehlsen Jesper; Rovsing, Hans: Klinisk kemi, klinisk fysiologi og radiologi, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1998, s Lundby Tim; Oturai Peter: Kvalitetshåndbog: Thyreoideaskintigrafi, Klinik for klinisk fysiologi & nuklearmedicin og PET,

33 11. Christensen, Pia; Larsen, Lis; Holm Søren: Kvalitetskontrol af Gammakamera, Klinik for klinisk fysiologi & nuklearmedicin og PET, Dansk Thyreoidea Selskab; Kliniske retningslinier for udredning af knuden i glandula thyreoidea, december Nørgaard, Jan Rytter: medicinske fagudtryk- en klinisk ordbog med kommentarer, 2. udgave, 4. oplag, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, Kilde; Medicu Danmark: Sand, Olav; Sjaastad Øystein V.; Haug Egil: Fysiologi: en grundbog, København: Munksgaard, 2004 s Lund Hans, Wormslev Merete: Kappa- koefficienten (1997), elektronisk version 2003, 4. november, Amtssygehuset i Herlev s Enoch Flemming: Bilag 5 Kappa, s Perry R J; Maroo S, Maclennan A C; Jones J H and Donaldson M D C; Combineted ultrasound and isotope scanning is more informative in the diagnosis of congenital hypothyroidism than single scanning, Arc. Dis. Child. 2006;91; ;originally published online 24 Jul 2006; di:10.136/adc Rago Teresa; Vitti Paolo: Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 22, No. 6, pp , 2008 doi: /j.beem Bastin S; Bollandz MJ and Croxson MS: Role of ultrasound in the assessment of nodular thyroid disease, Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 53 (2009) Meller J; Becker W. :The continuing importance of thyroid scintigraphy in the era of highresolution ultrasound, Published online: 15 May 2002 Springer-Verlag

34 Billederne er fra: 22. Kilde; TRI Foundation: Kilde; Den store danske Gyldendals åbne encyklopædi: 32

35

36

37 12.0 Bilag 3 I resultat afsnittet er der illustreret antallet af knuder og om hele kirtlen er MN, SOL, DIF eller normal. Jeg vil også gerne komme nærmere ind på patienternes henvisninger og andre informationer som lægerne har afkrydset, såsom sporstof optagelse og størrelse af kirtlen. Det vil sige, at jeg gerne vil lave en samlet beskrivelse over kirtlen vha. skemaerne som lægerne har udfyldt. Det vil jeg gøre for hver enkel patient og for alle tre billedoptagelser. Model 1 Patient 1: Henvisning: patienten har atoksisk struma og solitær adenom. Der vurderes at kirtlen er ikke normal, ved skintigrafi billederne ses, at der er høj sporstofoptagelse. Patientens højre lap er fjernet. Venstre lap; her ses at ved UL og anterior planart billede (ant. p.) er kirtlen forstørret. Det vil ikke være sandt at vurdere kirtlens forstørrelse i pinhole billedet, da den kollimator har i forvejen forstørrelses evne. Derfor vurderer man kirtlens størrelse ved ant. p og UL. Ved pinhole og UL ses at lappen er diffus. Der ses 1 varm knude ved ant. p. og 1 kold og varm knude ses ved pinhole billede. Ved vurdering af UL- billede har man ikke specificeret knuderne. Man kom frem til at kirtlen er SOL ved anterior planart og UL- billede, men MN ved pinhole billedet. Patient 3: Henvisning: strålebehandling for c. mammae og har dyspnø. Kirtlen er ikke normal. Ved højre lap ses at kirtlens størrelse er normal og kirtlen har normal sporstofoptagelse. Der ses 1 kold knude ved pinhole og ant. p. billede. Flere knuder ses ved UL. Venstre lap; kirtlen har normal størrelse, diffus ved ant. p. billede og 1 kold knude både ved ant. p. og pinhole billede, men flere knuder ved UL. Hele kirtlen er SOL ved ant. p. billede og MN ved pinhole og UL- billede. Patient 5: Henvisning: radiojodbehandling uden effekt samt multinodøs toksisk struma intrathorakal komponent. Ved alle tre billeder observeres, at kirtlen er ikke normal. Hele kirtlen har inhomogen (uregelmæssige) sporstofoptagelse. Ved højre lap ses at kirtlen er forstørret ved ant. p. og UL. Lappen er diffus og der ses ingen knuder ved alle tre billeder. Venstre lap: lappen er forstørret og ses som diffus samt ingen knuder ved billederne. Hele kirtlen er DIF på alle billeder.

38 Patient 7: Henvisning: struma nodosa atox. Kirtlen er ikke normal og der er uregelmæssigt sporstofoptagelse. Højre lap er forstørret og der ses 1 varm knude ved ant. p. og pinhole billeder. Ved UL ses der flere knuder. Venstre lap er forstørret, lappen er diffus ved pinhole og UL billeder. Der ses også 1 varm knude ved ant. p. og pinhole billeder. Der ses ingen knuder ved UL. På alle tre billederne iagttages at hele kirtlen er MN. Patient 9: Henvisning: struma nodosa toksisk. Kirtlen er ikke normal, der er høj/inhomogen sporstofoptagelse. Højre lap er forstørret og der ses varme knuder ved ant. p. og pinhole billeder. Der ses 1 kold knude ved pinhole og der findes flere knuder ved undersøgelse af UL. Størrelsen af venstre lap er normal, der findes 1 hyperfungerende område ved ant. p. og pinhole. Der er 1 hypofungerende område ved pinhole og der findes også flere knuder ved UL- undersøgelse. På alle billederne ses at kirtlen er MN. Patient 11: Henvisning: toksisk multinodøs struma, Graves sygdom, radiojodbehandling i 2007 og i 2009 havde ingen effekt. Kirtlen er ikke normal, der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lap er let forstørret. Ved ant. p. er der 1 varm knude og flere varme/kolde knuder findes ved pinhole billedet. Ved UL- scanning ses der flere knuder. Venstre lap er forstørret, der er 1 kold og flere varme knuder ved ant. p.. Der ses flere af varme knuder og kolde knude på pinhole billedet og ved ULscanning findes der flere knuder. På alle tre billeder ses at hele kirtlen er MN. Patient 13: Patienten er henvist til en thyreoideaskintigrafi, der står ingen indikationer på henvisning. Kirtlen er let inhomogen. Højre lappens størrelse er normal. Der ses flere knuder af varme/kolde knuder på alle 3 billeder. Venstre lappens størrelser normal, der ses 1 varm knude ved ant. p. billede og der findes flere varme knuder ved pinhole billedet. Ved UL- scanning findes der flere knuder. Ved alle 3 billeder ses, at kitlen er MN. Patient 15: Patienten er henvist til en thyreoideaskintigrafi, der står ingen indikationer på henvisning. Kirtlen er ikke normal og der normal tracer sporstofoptagelse. Højre lappens størrelse er normal og der er kolde knuder ved 3 billeder. Venstre lappen er formindsket og der ingen knude. Hele kirtlen er MN.

39 Patient17: Patienten er henvist til en thyreoideaskintigrafi der står ingen indikationer på henvisning. Kirtlen er ikke normal. Der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lap er forstørret, der findes 1 kold knude ved ant. p. billedet og pinhole og 1 knude ved UL. Venstre lappens størrelse er normal og der flere kolde knuder ved pinhole. Der ses ingen knuder ved UL- scanning. Hele kirtlen er SOL ved ant. p. og UL- scanning, men ved pinhole ses kirtlen som MN. Patient 19: Patienten er henvist til en thyreoideaskintigrafi, der står ingen indikationer på henvisning. Kirtlen er ikke normal og der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappens størrelse er normal. Der er 1 varm og en kold knude ved skintigrafi billederne og lappen er diffus ved UL- scanning. Venstre lap er forstørret. Der findes 1 varm knude ved ant. p. og pinhole. Flere kolde knuder ses ved ant. p. og der ses 1 kold knude ved pinhole billedet og 1 knude ved UL- scanning. Hele kirtlen er MN ved ant. p. og pinhole billedet og kirtlen ses SOL ved UL- scanning. Patient 21: Henvisning: atoksisk struma. Kirtlen er ikke normal og har lav sporstofoptagelse. Højre lappen er formindsket i størrelsen. Lappen er diffus ved alle billeder. Der ses 1 varm knude ved ant. p. billedet. Venstre lappen er også formindsket, der ses 1 kold knude ved pinhole billedet. Hele kirtlen er DIF. Patient 23: Henvisning: struma nodosa atoksisk. Kirtlen er ikke normal, der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lap er forstørret, der ses 1 kold knude ved ant. p. og pinhole billederne. Ved UL- scanning ses der flere knuder. Venstre lappen er forstørret, der es 2 varme knuder ved ant. p. og 1 varm 2 kolde knuder ved pinhole billedet. Der er også flere knuder ved UL- scanning. Ved alle billederne ses at kirtlen er MN. Patient 25: Henvisning: struma nodosa atoksisk. Kirtlen er ikke normal der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappen er formindsket og lappen er diffus ved pinhole billedet. Venstre lappen er forstørret der ses 1 varm knude ved ant. p. og pinhole billedet. Der ses 1 kold knude ved pinhole billedet. Ved UL- scanning ses der 1 knude. Hele kirtlen er MN ved ant. p. og pinhole billederne, men SOL ved UL- scanning.

40 Patient 27: Patienten er henvist til en thyreoideaskintigrafi der står ingen indikationer på henvisning. Kirtlen er ikke normal og der inhomogen sporstofoptagelse. I højre lap er forstørret og der findes flere knuder af varme/kolde ved alle skintigrafi billederne og ved UL findes der også flere knuder. Venstre lap er også forstørret og der findes også flere knuder af varme/kolde ved skintigrafi billederne og flere knuder ved UL. Hele kirtlen er MN ved alle billeder. Model 2 Patient 2: Henvisning: struma diffusa toksisk. Kirtlen er ikke normal, der er høj sporstofoptagelse. Højre lappen er forstørret og den er diffus ved alle billeder. Venstre lappen er forstørret og den er diffus ved alle billederne. Ved tre billederne observeres at kirtlen er DIF. Patient 4: Henvisning: Struma nodosa atox. Kirtlen er ikke normal og der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappen er forstørret og der ses 1 hypofungerende område ved ant. p. og pinhole billederne. Venstre lappen er også forstørret, der findes 1 varm og kold knude ved ant. p. og pinhole billeder. Hele kirtlen er MN ved alle billeder. Patient 6: Henvisning: atoksisk struma og solitær adenom. Kirtlen er ikke normal og der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappen er forstørret og den er diffus og der ses flere hypofungerende områder ved ant. p. og pinhole billederne. Flere knuder ses også ved UL- scanning. Venstre lappen er forstørret og diffus ved alle billeder. Ved billederne ses at kirtlen er SOL. Patient 8: Henvisning: i 2006 er der fjernet intrathorakal struma komponent, 2007 har patienten haft radiojodbehandling og der er varm adenom i højere side. Patientens kirtel er ikke normal og der høj sporstofoptagelse. Højre lappen er forstørret og lappen ses som diffus og der ses 1 varm knude ved ant. p. billedet. Der ses 1 kold knude ved pinhole billedet og 1 knude ved UL- scanning. Venstre lappens størrelse er normal og den ses som diffus ved ant. p. billedet. Der ses 1 kold knude ved pinhole billedet og 1 knude ved UL- scanning. Hele kirtlen er DIF ved ant. p. og ses som SOL ved pinhole og UL- undersøgelse.

41 Patient 10: Henvisning: Graves thyreotoksikose. Kirtlen er ikke normal, der er høj homogen sporstofoptagelse. Både højre og venstre lappen er forstørret og de er diffuse ved alle billeder. Dvs. kirtlen ses som DIF på alle billeder. Patient 12: Henvisning struma nodosa toksika. Kirtlen er hel normal. Patient 14: Henvisning: multinodøs toksisk struma. Kirtlen er ikke normal og der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lap er let forstørret og der ses flere af varme og kolde knuder ved ant. p. og pinhole billedet. Ved UL- scanning ses der også flere knuder. Venstre lappen er forstørret og der findes flere varme og kolde knuder. Ved UL- scanning ses der også flere knuder, hele kirtlen er MN ved alle billeder. Patient 16: Henvisning: radiobehandling tidligere for MN struma, patienten har nu svær Graves. Kirtlen er ikke normal og der normal inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappens størrelse er normal. Der er 1 i varm knude ved ant. p. billede. Der ses 1 kold og varm knude ved pinhole billedet. Ved ULundersøgelse findes der også 1 knude. Venstre lappens størrelse er også normal. Der ses flere kolde knuder ved ant. p. og pinhole billederne. Der ses 1 knude ved UL- undersøgelsen, hele kirtlen er MN ved alle billeder. Patient 18: Henvisning: thyrotoksikose og har lavt TSH, højt T 4, lavt BMI samt højt puls. Kirtlen er ikke normal, der er høj sporstofoptagelse. Højre lappen forstørret og er diffus ved alle tre billeder. Venstre lappens størrelse er normal og diffus ved pinhole og UL- scannings billeder. Ved alle billeder ses at kirtlen er DIF. Patient 20: Henvisning: der er adenom i venstre lap eventuelt kold adenom, som er blevet set ved tidligere ULundersøgelse. Kirtlen er ikke normal, der er homogen sporstofoptagelse. Højre lappen er forstørret og er diffus ved alle billeder. Venstre lappen er forstørret, lappen ses som diffus ved ant. p. og pinhole billeder. Der ses 1 knude ved UL- undersøgelse. Dvs. hele kirtlen ses som DIF ved ant. p. og pinhole billederne, men SOL ved UL- scanning.

42 Patient 22: Henvisning: thyreoidea cancer. Kirtlen er ikke normal og der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappen er forstørret, der ses flere kolde knuder ved ant. p. billede og 1 kold knude ved pinhole billedet. Ved UL- scanning findes der flere knuder. Venstre lappens forstørrelse er normal og ved alle billeder ses, at lappen er diffus. Dvs. ved ant. p. billede er kirtlen MN og på UL- scanning og pinhole billederne er kirtlen SOL. Patient 24: Henvisning: fjernet carcinoid tumor i højre lunge lap, ved octreo findes proces i højre thyreoidea lap. Kirtlen er ikke normal og sporstofoptagelsen er høj. Højre lappen er forstørret og diffus ved pinhole og UL- undersøgelse. 1 varm knude ses ved ant. p. billede. Venstre lappen er normal. Ved ant. p. billede ses kirtlen som SOL og ved pinhole samt UL- scanning ses at kirtlen er DIF. Patient 26: Henvisning: struma nodosa toksika. Kirtlen er ikke normal og der er inhomogen sporstofoptagelse. Højre lappens størrelse er normal. Lappen ses om diffus ved pinhole. Flere knuder ses ved ultralyd og pinhole billeder. Venstre lappen er forstørret og der ses 1 varm knude og flere kolde knuder ved ant. p. og pinhole billederne. Ved UL- scanning findes der flere knuder. Hele kirtlen er MN ved alle billeder. Patient 28: Henvisning: struma. Kirtlen er ikke normal og der er normal sporstofoptagelse. Højre lappens størrelse er normal. Flere varme knuder ses ved pinhole billedet og der findes flere knuder ved ULscanning. Venstre lappen forstørret. Flere kolde knuder ses ved ant. p. billede, ved pinhole ses der flere varme og kolde knuder. Der ses også flere knuder ved UL- scanning. Hele kirtlen er MN ved alle billeder.