ationale guidelines for behandling af blæretumorer i Danmark.

Transkript

1 ationale guidelines for behandling af blæretumorer i Danmark. Del 2: Diagnose og prognostiske faktorer Udarbejdet af Dansk blærecancer gruppe, DaBlaCa Opdateret september 2009

2 Guidelines for urinblæretumorer 2010 Nedenstående arbejdsgruppe er nedsat af UroOnkologisk Forum, der er den multidiciplinære cancergruppe for urologisk cancer. Gruppens formål var at definere de danske nationale guidelines for behandling af patienter med blæretumor. Arbejdsgruppen består af: Fra Dansk Urologisk Selskab: Gregers G Hermann (formand) Peter Thind Kenneth Steven Jørgen Bjerggaard Jensen Karin Mogensen Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Mads Agerbæk Lisa Sengeløv Dansk Selskab for Patologi og Cytologi Birgit Nürnberg Dansk Radiologisk Selskab Claus V. Jensen Molekylærbiologi Lars Dyrskjøt Andersen (Molekylærmedicinsk afd., Aarhus Universitetshospital, Skejby) Guidelines er inddelt i 6 afsnit med tilhørende referencer, som præsenteres hver for sig, hvilket letter fremtidig up-datering af teksten når der kommer ny viden om emnerne. Afsnittene updateres og præsenteres på og omfatter: 1): Patologi og histologisk beskrivelse 2): Diagnose og prognostiske faktorer 3): Behandlingsstrategi og kontrol for ikke muskelinvasive tumores 4): Behandlingsstrategi og kontrol for muskelinvasive tumorer 5): Cystektomi og urinafledning 6): Stråle- og kemobehandling Gregers G Hermann Dansk Blærecancer Gruppe, DaBlaCa December 2009

3 Diagnose og prognostiske faktorer Prognostiske faktorer Betydningen af forskellige prognostiske faktorer med hensyn til recidiv og progression er undersøgt i flere studier [1-5]. Den vigtigste prognostiske faktor ved blæretumor har vist sig at være T-stadie, fastlagt enten histologisk eller klinisk. Af mere detaljerede prognostiske faktorer findes histologisk gradering, tumor størrelse, simultan carcinoma in situ og multiplicitet. Low grade tumorer har traditionelt været anset har have beskeden til ingen risiko for progression men grade 2 dysplasi (WHO 1973) indebærer henholdsvis 8 % og 11 % risiko for progression til CIS eller invasiv blærecancer indenfor 2.5 år [6]. Uspecifikke faktorer der påvirker prognosen i negativ retning er fund af lav hæmoglobin og stase af øvre urinveje. EORTC (European Organisation for Research anf Treatment of Cancer) har udarbejdet risikotabeller for ikke-muskelinvasiv blærecancer. Det er til dato de bedste der findes. Tabellerne er baseret på blæreskylleregimer der ikke omfatter perioperativ intravesikal instillation af kemoterapeutikum og baseret på behandlingsregimer anvendt indenfor de sidste 20 år. Der indgår relativt få patienter med CIS materialet, der ligger til grund for score systemet [7]. Der henvises i øvrigt til afsnittet om molekylærbiologi. Symptomer Hæmaturi i varierende grad og oftest intermitterende optræder hos % af patienter med blæretumor [8]. Monosymptomatisk hæmaturi er det hyppigste symptom, men hos en del patienter optræder tillige trykken eller smerter bag symfysen eller irritative vandladningsgener (urge og dysuri) samt recidiverende cystitis. Asymptomatiske patienter er typisk patienter med tidligere blæretumor, der får påvist recidiv/ny tumor ved kontrol, men kan også være førstegangstumorer, der tilfældigt påvises i forbindelse med anden undersøgelse. Makroskopisk hæmaturi: Risikoen for blæretumor hos patienter med makroskopisk hæmaturi er betragtelig og angives til % afhængig af alder og ledsage symptomer [9,10].

4 Patienter med makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag må mistænkes for blæretumor og tilbydes altid urologisk udredning. Anden åbenlys årsag til makroskopisk hæmaturi er eksempelvis katetermanipulation og førstegangs blærebetændelse med positiv dyrkning. Mikroskopisk hæmaturi: Ved stix undersøgelse er det afgørende at urinen er frisk ladt og at teststrimlen aflæses korrekt eventuelt standardiseret med maskinel aflæsning [11]. Mikroskopisk hæmaturi er i forhold til makroskopisk hæmaturi ikke forbundet med samme risiko for blæretumor. Ved screenings undersøgelser findes mikroskopisk hæmaturi hos % af en normal befolkning [12,13]. Risikoen for patologiske tilstande i urinvejene hos patienter med tilfældigt påvist mikroskopisk hæmaturi eller hæmaturi påvist ved screenings undersøgelse er opgjort til 1 2 % [13,14], dog er risikoen for maligne fund hos patienter under 40 år meget lille [10,12,15]. Patienter med stix hæmaturi og ledsagesymptomer har derimod omkring 10 % risiko for at have tumor i urinvejene. Der bør derfor henvises til urologisk udredning ved denne patientkategori [15]. Et review studie har fundet at asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi ikke er forbundet med øget risiko for blæretumor i forhold til baggrundsbefolkningen [16]. En valid definition af vedvarende mikroskopisk hæmaturi savnes. Positivt resultat ved 2 ud af 3 korrekt udførte undersøgelser med minimum 48 timers interval er foreslået [17,18]. Patienter under 40 år med tilfældigt påvist, det vil sige monosymptomatisk, mikroskopisk hæmaturi, afgiver ikke indikation for urologisk udredning [19] (Evidensniveau 3). Se også afsnittet om Udredningsforløb og pakkeforløb. Patienter der er udredt for mikroskopisk hæmaturi, og hvor der er fundet normale forhold, har en meget beskeden risiko for at der senere påvises en malign årsag til hæmaturien [20]. Der er derfor ikke indikation for yderligere opfølgning. Patienterne bør tilrådes at henvende sig ved forekomst af makroskopisk hæmaturi, irritative vandladningsgener eller recidiverende urinvejsinfektioner.

5 Diagnostik: Urologisk udredning ved hæmaturi eller ved mistanke om blæretumor omfatter følgende: Anamnese med vægt på urinvejssymptomer, tobaksforbrug og erhvervseksponering Objektiv undersøgelse med palpation af abdomen, rectaleksploration/gu samt vurdering af performance status Urin stix og urindyrkning ved tegn på UVI Biokemi: s-kreatinin og PSA (mænd) Billeddiagnostik: CT-urografi eller iv urografi i kombination med ultralyd eller CT af nyrerne ved normal urografi og cystoskopi Cystoskopi Urincytologi ved normal billeddiagnostik og normal cystoskopi Påvises blæretumor eller anden form for patologi i blæren foretages cystoskopi i anæstesi med, så vidt det er muligt, transurethral resektion af tumor, selected site biopsier og bimanuel palpation af blæren. I kombination med den histologiske vævsundersøgelse opnås et relativt sikkert billede af tumorstadie og grad. I mange tilfælde vil dette indgreb være den definitive behandling af blæretumoren. Billeddiagnostik Billeddiagnostik indgår både i udredningen af patienter med mistanke om blæretumor, i stadieinddelingen og ved follow-up af patienter med kendt og behandlet blæretumor [21-34]. Udredning og stadieinddeling. Udredningen af blære- og urinvejscancer har radiologisk to indgangsvinkler: (1) Patienter med hæmaturi og (2) patienter, som allerede har fået påvist tumor ved anden diagnostik, fx cystoskopi eller ultralyd, som derfor alene har behov for stadieinddeling. Udredning af hæmaturi: CT-urografi har erstattet den konventionelle i.v. urografi, som udredning af hæmaturi. Årsagen er at både sensitivitet og specificitet for undersøgelsen er væsentligt større end for iv. urografi [21]. Hvis patienten ikke kan få udført CT-urografi, fx fordi kontraststoffet ikke tåles eller fordi der er nedsat nyrefunktion, kan der udføres MR-urografi eller MR-hydrografi suppleret med CT-stenskanning. Den tekniske udførelse af CT-urografi kan ske på en række forskellige måder [21], men udføres i Danmark som regel som en lavdosis CT-skanning med henblik på sten i urinvejene efterfulgt af en CT-skanning af nyrer og urinveje (inkl. leveren) med den såkaldte split-bolus teknik, hvor der i samme skanning er opladning i nyrernes parenkym og udskilt kontraststof i nyrepelvis, ureteres og blære. Denne teknik giver en marginalt større strålingsdosis end en konventionel i.v. urografi. Hvis de forskellige elementer af CT-urografien

6 (stenskanning, arteriefase, venefase, udskillelsesfase) skannes i hver sin serie, bliver strålingsdosis noget større end ved konventionel i.v. urografi. Stadieinddeling. CT-urografi bør have en tilstrækkelig udstrækning og kvalitet til vurdering af sygdomsudbredning i hele abdomen og bør derfor inkludere hele leveren. CT-skanning af thorax har en højere sensitivitet end røntgen af thorax, men måske en mindre specificitet [22]. Det rekommanderes, at patienter med invasiv blæretumor, hvor man overvejer behandling med cystektomi, kemoterapi eller kurrativ intenderet stråleterapi, får foretaget CT-skanning af thorax med henblik på metastaser. Evaluering af respons efter kemoterapi udføres i henhold til RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) kriterierne [34]. Urethrocystoskopi Bimanuel palpation: Der skal udføres bimanual palpation for at vurdere om der foreligger infiltration af blærevæggen, - om tumor er mobil, - om tumor i givet fald strækker sig til bækkenvæggen eller der er mistanke om involvering af prostata/vagina. Det er afgørende, at palpations forholdene er gode hos patienter mistænkt for invasiv sygdom, hvorfor det kan være nødvendigt med generel anæstesi for at sikre tilstrækkelig relaksation. Endoskopisk resektion: Det anbefales at indføre cystoskopet under visuel kontrol for ikke ved blind indføring at lædere urethra eller fræse evt. urethratumorer bort. Tumorer beskrives med antal, størrelse, og lokalisation. Endvidere beskrives om de er solide eller papillifere, bredbasede eller stilkede, samt om tumor er ulcererende eller nekrotisk. Den øvrige slimhinde i blæren og urethra beskrives. Blærens forvæg specielt den distale del repræsenterer et delvist blindt område, der kan være vanskelig at overskue specielt med optikker med under 30 graders vinkling. Det kan her være nødvendigt at anvende 70 graders optik for at visualisere nederste del af forvæggen. Ved resektion af blæretumor fjernes alt synligt væv om muligt, og til en dybde, der sikrer detrusor muskulatur i præparatet. Biopsi fra resektionsfladen giver ikke yderligere oplysninger. Komplet resektion af tumor foretages, hvis det er rimeligt og muligt. Findes større og oplagt malign tumorer hos patienter egnede til cystektomi tages alene repræsentative resektionsbiopsier. Findes store mængder papillomatøst tumorvæv kan det være hensigtsmæssigt at foretage resektion i to eller flere seancer.

7 Ved resektion på sidevæggen af blæren i nærheden af ureterostier er der risiko for påvirkning af n. obtoratorius. Det anbefales ved sådanne resektioner, at patienten relakseres for at undgå obtoratoriusspasmer og eventuelt at anvende bipolar resektion samt at undgå distension af blæren ved regulation af mængden af skyllevæske. Selected site biopsier: Flad dysplasi er ikke nødvendigvis synligt ved cystoskopi. Ved selected site biopsier tages væv fra seks forud bestemte områder. Biopsier tages med cold cup biopsitang. Den diagnostiske sikkerhed for påvisning af tilstedeværende dysplasi er ukendt. Biopsier tages fra følgende områder i blære og pars prostatica urethrae Blærens forvæg Blærens bagvæg Lateralt for højre ureter ostie Lateralt for venstre ureter ostie Trigonum Colliculus eller lige proximalt herfor Cytologisk undersøgelse af urin og skyllevæske: Cytologisk undersøgelse af celler fra urin og skyllevæske anvendes primært til påvisning af fladeformede neoplasier [35]. Cytologisk undersøgelse af skyllevæske (isotonisk saltvand) fra blæren giver antagelig en større diagnostisk sikkerhed end ved undersøgelse af urin [36]. Hvor det er muligt anbefales det at anvende skyllevæske fra blæren. Urin kan udhentes med sprøjte på det fleksible skopets vandkanal i forbindelse med kontrolcystoskopi. Ved mistanke om lokaliseret flad dysplasi kan området med sprøjten spules med urin, der derefter suges ud til cytologi. I et større dansk patientmateriale var sensitiviteten ved grad I (Bergquist) tumorer 10 %, ved grad II tumorer 29 %, ved grad III tumorer 83 %, ved grad IV tumorer 89 %, og ved flade neoplasier (TIS) ca 80 % [8]. Specificiteten ved cytologisk undersøgelse af urin og skyllevæske er høj ved high grade sygdom, omkring 80 % - 95 %. Materialets håndtering: Urinen eller skyllevæske ( ml) tilsættes 70 % alkohol i forholdet 1:1 Blandingen opbevares i køleskab til den cytodiagnostiske undersøgelse foretages

8 Cytologisk undersøgelse af urin eller skyllevæske anbefales ved følgende forhold: 1. Patienter mistænkt for urotelial neoplasi med normal billeddiagnostik af øvre urinveje og normal cystoskopi 2. I forbindelse med kontrol af high grade urotelial neoplasi. 3. Cystektomerede patienter bør årligt undersøges med cytologi af urin eller skyllevæske fra urinafledningen. 4. Cystektomerede patienter med efterladt blindlukket urethra bør årligt undersøges med skyllevands cytodiagnostik fra urethra. 5. Øvre urinveje kan undersøges ved selektiv opsamling af ureterurin eller skyllevæske. Sensitiviteten er formentlig noget lavere end ved undersøgelse fra blæren, men specificiteten er af samme størrelsesorden. Derudover skal patienter, der falder ind under henvisningsreglerne beskrevet under afsnittet Udredningsforløb og pakkeforløb have udført urincytologi. Cytologisk undersøgelse af urin eller skyllevæske fra patienter, der tidligere er strålebehandlede i bækkenregionen, er skyllet med BCG eller Mitomycin indenfor 4-6 uger eller svært inficerede patienter, er vanskelig at vurdere, og kan ikke anbefales. Der findes flere tests til undersøgelse af urin med henblik på påvisning af blæretumor. Ingen af disse tests har større specificitet end cytologisk undersøgelse. Flere af testene har dog større sensitivitet end cytologisk undersøgelse for low grade blæretumorer, men for high grade tumorer er sensitiviteten ikke væsentlig højere. Det må konkluderes at der aktuelt ikke findes tests, der kan anbefales som erstatning for cytologisk undersøgelse af urin og skyllevæske [37]. Udredningsforløb og pakkeforløb Jvf. Sundhedsstyrelsens Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for kræft i urinvejene, skal alle patienter med makroskopisk hæmaturi (synligt blod i urinen) uden anden åbenbar årsag samt patienter over 40 år med gentaget mikroskopisk hæmaturi ledsaget af smerter i blæreregionen og/eller vandladningsgener udredes i pakkeforløb på mistanke om kræft i urinvejene [38]. Hele kræftpakkedokumentet kan downloades fra sundhedsstyrelsen på: eforloeb%20for%20kraeft%20i%20blaeren%20og%20nyre.ashx Hvornår en patient skal henvises til et pakkeforløb fremgår af følgende tekst fra Sundhedsstyrelsens beskrivelse om pakkeforløb for patienter mistænkt for blæretumor:

9 Et klinisk fund eller symptom giver begrundet mistanke om blæretumor såfremt, der er evidensbaseret dokumentation. Derfor har DaBlaCa besluttet at en begrundet mistanke, der giver mere end 5% sandsynlighed for tilstedeværelsen af en blæretumor, bør udløse et pakkeforløb. Denne definition er kun anvendelig for sammenhængen mellem hæmaturi og blære/nyrekræft og vedrører således kun disse kræftformer. Dette ligger til grund for nærværende rapports anbefalinger. Er der under 5 % risiko, er der ikke begrundet mistanke for tumor, hvorfor der ikke udløses et pakkeforløb, men muligvis skal patienten alligevel undersøges mhp eventuel urinvejstumor. Mistanke om blæretumor, der IKKE udløser et pakkeforløb omfatter: Patienter over 40 år med mikroskopisk hæmaturi (dvs ikke synlig blod i urinen, men påvist ved undersøgelse med urinstix) uden andre symptomer. Patienterne skal undersøges for tilstedeværelse af tumor i urinvejene og skal henvises til urologisk afdeling mhp udredning, men ikke i et pakkeforløb, da sandsynligheden for tumor ved mikroskopisk hæmaturi uden ledsagesymptomer er under 5 %: Begrundet mistanke om blæretumor, der udløser et pakkeforløb omfatter: Patienter med makroskopisk hæmaturi (synligt blod i urinen) uden anden åbenbar årsag Gentaget mikroskopisk hæmaturi hos patienter over 40 år ledsaget af smerter i blæreregionen og/eller vandladningsgener (blæretumor) eller flankesmerter Patienter med billeddiagnostisk påvist blæretumor (oftest CT-scanning eller ultralydsundersøgelse, eller påvist ved kikkertundersøgelse af blæren (cystoskopi) Patienter med tidligere blæretumor, der som del af kontrolregime med cystoskopi får påvist ny blæretumor Referencer [1] Zieger K, Wolf H, Olsen PR, Højgaard K. Long-term survival of patients with bladder tumours: the significance of risk factors. Br J Urol 1998 Nov;82(5): [2] Kurth KH, Denis L, Bouffioux C, Sylvester R, Debruyne FM, Pavone-Macaluso M, et al. Factors affecting recurrence and progression in superficial bladder tumours. Eur J Cancer 1995 Oct;31A(11): [3] Allard P, Bernard P, Fradet Y, Tótu B. The early clinical course of primary Ta and T1 bladder cancer: a proposed prognostic index. Br J Urol 1998 May;81(5): [4] Parmar MK, Freedman LS, Hargreave TB, Tolley DA. Prognostic factors for recurrence and followup policies in the treatment of superficial bladder cancer: report from the British Medical Research Council Subgroup on Superficial Bladder Cancer (Urological Cancer Working Party). J Urol 1989 Aug;142(2 Pt 1):284-8.

10 [5] Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998 May;81(5): [6] Cheng L, Cheville JC, Neumann RM, Bostwick DG. Natural history of urothelial dysplasia of the bladder. Am J Surg Pathol 1999 Apr;23(4): [7] Sylvester RJ, van der Meijden APM, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouffioux C, Denis L, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006 Mar;49(3): [8] Hermann GG, Steven K, Horn T. Blære-cancer-registeret. Klinisk Studierapport. Københavns Universitet. Panum Instituttet.; [9] Lynch TH, Waymont B, Dunn JA, Hughes MA, Wallace DM. Repeat testing for haematuria and underlying urological pathology. Br J Urol 1994 Dec;74(6): [10] Sultana SR, Goodman CM, Byrne DJ, Baxby K. Microscopic haematuria: urological investigation using a standard protocol. Br J Urol 1996 Nov;78(5): [11] Flyger HL, Bjerrum PJ, West-Nielsen E, Bødker AW, Meyhoff HH. [Usefulness of urine dipsticks in the diagnosis of microscopic hematuria]. Ugeskr Laeger 1996 Nov 18;158(47): [12] Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986 Jul 11;256(2): [13] Britton JP, Dowell AC, Whelan P, Harris CM. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J Urol 1992 Sep;148(3): [14] Khan MA, Shaw G, Paris AMI. Is microscopic haematuria a urological emergency? BJU Int 2002 Sep;90(4): [15] Hedelin H, Boman H, Holmang S. [When is it meaningful to investigate hematuria? Macroscopic hematuria--investigate always. Microscopic hematuria--symptoms and age decide]. Lakartidningen 2001 Nov 28;98(48): , [16] Malmstrom PU. Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ 2003 Apr 12;326(7393): [17] Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy--part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001 Apr;57(4): [18] Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy--part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001 Apr;57(4): [19] Hedelin H, Boman H, Holmang S. [When is it meaningful to investigate hematuria? Macroscopic hematuria--investigate always. Microscopic hematuria--symptoms and age decide]. Lakartidningen 2001 Nov 28;98(48): , [20] Howard RS, Golin AL. Long-term followup of asymptomatic microhematuria. J Urol 1991 Feb;145(2):335-6.

11 [21] Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology 2009 Feb;250(2): [22] Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H, Kakinuma R, Naruke T, Suemasu K, et al. Peripheral lung cancer: screening and detection with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996 Dec;201(3): [23] Beyersdorff D, Zhang J, Schoder H, Bochner B, Hricak H. Bladder cancer: can imaging change patient management? Curr Opin Urol 2008 Jan;18(1): [24] Blake MA, Kalra MK. Imaging of urinary tract tumors. Cancer Treat Res 2008;143: [25] Setty BN, Holalkere NS, Sahani DV, Uppot RN, Harisinghani M, Blake MA. State-of-the-art crosssectional imaging in bladder cancer. Curr Probl Diagn Radiol 2007;36(2): [26] Legg JS. Bladder cancer imaging. Radiol Technol 2008;79(4): [27] Oldbring J, Glifberg I, Mikulowski P, Hellsten S. Carcinoma of the renal pelvis and ureter following bladder carcinoma: frequency, risk factors and clinicopathological findings. J Urol 1989 Jun;141(6): [28] Hastie KJ, Hamdy FC, Collins MC, Williams JL. Upper tract tumours following cystectomy for bladder cancer. Is routine intravenous urography worthwhile? Br J Urol 1991 Jan;67(1): [29] Malkowicz SB, Skinner DG. Development of upper tract carcinoma after cystectomy for bladder carcinoma. Urology 1990 Jul;36(1):20-2. [30] Zincke H, Garbeff PJ, Beahrs JR. Upper urinary tract transitional cell cancer after radical cystectomy for bladder cancer. J Urol 1984 Jan;131(1):50-2. [31] Solsona E, Iborra I, Ricós JV, Dumont R, Casanova JL, Calabuig C. Upper urinary tract involvement in patients with bladder carcinoma in situ (Tis): its impact on management. Urology 1997 Mar;49(3): [32] Huguet-Pérez J, Palou J, Millà n-rodrã-guez F, Salvador-Bayarri J, Villavicencio-Mavrich H, Vicente-Rodríguez J. Upper tract transitional cell carcinoma following cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2001 Sep;40(3): [33] Cheng D, Tempany CM. MR imaging of the prostate and bladder. Semin Ultrasound CT MR 1998 Feb;19(1): [34] Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 2000 Feb 2;92(3): [35] Esposti PL, Moberger G, Zajicek J. The cytologic diagnosis of transitional cell tumors of the urinary bladder and its histologic basis. A study of 567 cases of urinary-tract disorder including 170 untreated and 182 irradiated bladder tumors. Acta Cytol 1970 Mar;14(3): [36] Zein T, Wajsman Z, Englander LS, Gamarra M, Lopez C, Huben RP, et al. Evaluation of bladder washings and urine cytology in the diagnosis of bladder cancer and its correlation with selected biopsies of the bladder mucosa. J Urol 1984 Oct;132(4): [37] Lokeshwar VB, Soloway MS. Current bladder tumor tests: does their projected utility fulfill clinical necessity? J Urol 2001 Apr;165(4):

12 [38] Kræftpakker Sundhedsstyrelsen. ser/pakkeforloeb%20for%20kraeft%20i%20blaeren%20og%20nyre.ashx