Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?
|
|
- Christine Bak
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl , Herlev Sygehus, Store Auditorium
2 Titel: Temadag d. 20. november Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 2
3 Indhold Indhold 3 Forord 4 Program for temadagen 5 Sammendrag af præsentationerne 6 Medicineringsfejl hvad gik der galt? 6 Utilsigtede hændelser 6 Klager over medicinhåndtering 6 Erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl 7 Risikosituationslægemidler 7 Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? 8 Dosisdispensering 8 Etiketdesign 8 Øge sikkerheden i medicineringen på botilbud 9 Forslag til forebyggelse af medicineringshændelserne 9 Øget opmærksomhed omkring risikosituationslægemidler 9 Konklusion 11 Abstracts 12 Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 3
4 Forord Det er et overordnet strategisk mål for Patientombuddet, at ombuddets viden om utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager skal nyttiggøres for at skabe merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet derved bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Dette medfører blandt andet at: Patientombuddet afdækker kritiske sammenhænge blandt andet. ved at sammenstille den viden, der er tilgængelig i klage- og erstatningssystemet med den viden, der findes i rapporteringerne om utilsigtede hændelser (UTH) Patientombuddet, gennem formidling til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden, medvirker til, at ombuddets viden omsættes til forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Arbejdet med patientsikkerhed bygger på et systemperspektiv. Systemperspektivet tager udgangspunkt i, at utilsigtede hændelser sker, fordi mennesker arbejder sammen om komplekse opgaver, og fordi sikkerhed ikke altid er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Det er derfor vigtigt, at sundhedspersoner, patienter og pårørende oparbejder en risikobevidsthed, der kan medvirke til at opdage og forebygge, at fejl sker. Dette opnås blandt andet gennem løbende fokus på kendte risikoområder samt ved at skabe en fælles viden på området. Medicineringsfejl er den hyppigste form for utilsigtede hændelse rapporteret til Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og har længe været et velkendt problem. Heldigvis er langt de fleste utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser ikke alvorlige, men undersøgelser viser, at godt hver 10. indlæggelse (8-15 procent) er lægemiddelrelateret. Formålet med temadagen om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen var at sprede noget af den viden, vi allerede har på medicinområdet. Både viden om risikoområder i medicineringsprocessen og viden relateret til interventioner for at forbedre patientsikkerheden i arbejdet med medicin. Vi håber derved at medvirke til en øget risikobevidsthed og til inspiration i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Patientombuddet, december 2012 Jørgen Hansen, overlæge Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 4
5 Program for temadagen Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi gøre? Velkomst Medicineringsfejl hvad gik der galt? Steffen Egesborg Hansen, direktør i Patientombuddet Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Pia Knudsen, Læringsenheden i Patientombuddet Medicinering i sygeplejen - Praksis om pligter og ansvar Katrine Bosmann Ridstrøm, Patientklagecentret i Patientombuddet Erstatning for patientskader som følge af medicineringsfejl Camilla Hammer, Patientskadeankenævnet/ Lægemiddelskadeankenævnet i Patientombuddet Risikosituationslægemidler Lone Stengelshøj Olsen, Sundhedsstyrelsen Frokost Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? Dosisdispensering fra maskine til mund Linda Aagaard Thomsen, Pharmakon Evaluering af nyt SAD etiketdesign Marianne Hald Clemmensen, Amgross Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Mette Faber og Jeppe Sørensen, Danske Handicaporganisationer Afslutning Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 5
6 Sammendrag af temadagen Formålet med temadagen om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen var at formidle noget af den viden, vi har på medicinområdet, og dermed medvirke til at øge risikobevidstheden hos sundhedspersonale og til at inspirere i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Temadagen var opdelt i to undertemaer: Medicineringsfejl hvad gik der galt? Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? Medicineringsfejl hvad gik der galt? Patientombuddet viste i oplægget, at der sker medicineringsfejl, hvordan de sker, og at konsekvensen kan være alvorlig. Utilsigtede hændelser I 2011 blev der indsendt færdigbehandlede rapporter til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) fra regioner, kommuner og private sygehuse. Det største bidrag kommer fra kommunerne. Omkring 72 procent af de kommunalt rapporterede hændelser i 2011 var kategoriseret som medicineringshændelser, og tendensen synes at være den samme i De utilsigtede hændelser sker i hele medicineringsprocessen, fra ordination gennem transskription, dispensering og administration til monitorering. Det trin, der hyppigst er rapporteret i DPSD, er administrationstrinnet hvor medicinen uddeles og indtages. En analyse af DPSD-data af hændelsestypen medicinering', og hændelsesstedet plejebolig eller hjemmeplejen viser, at det hyppigste problem i administrationstrinnet er, at medicinen ikke bliver givet til patienterne. Af andre problemer er, at medicin gives på forkert tidspunkt eller til en forkert patient. Sidedosering og plastre synes at give problemer. Her ses en del utilsigtede hændelser. Generelt er de fleste hændelser uden alvorlig konsekvens for patienterne. Data fra hjemmeplejen og plejebolig kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside i temarapporten: Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet, Klager over medicinhåndtering Patientombuddet får hvert år en del klager over medicinhåndtering foretaget af plejepersonale på sygehuse, i hjemmesygeplejen og på plejehjem. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 6
7 En sammenfatning af praksis fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn viser, at pligten for plejepersoner til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved medicinhåndtering blandt andet betyder en pligt til at sikre og kontrollere, at medicin gives til den rette patient, med det rette lægemiddel, i den rette dosis og styrke, på den rette administrationsmåde og på det rette tidspunkt. Plejepersoner har endvidere pligt til at hente hjælp eller sige fra ved manglende kompetence eller manglende forståelse af en ordination. Plejepersoner har blandt andet også pligt til at undersøge nærmere ved tvivl inden medicingivning. De skal forholde sig til den ordinerede og dispenserede dosis, og de har pligt til at sikre, at patienter får al den medicin, der er ordineret. Data kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside i publikationen: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende medicinhåndtering i sygeplejen Patientombuddet, Erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl Der er fra 1996 til 2011 udbetalt knap 33 millioner kr. i erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl. Det er således i et Patientforsikringssammenhæng relativt lille sagsområde. Størrelsen af erstatningskrav er dog ikke nødvendigvis lig med hvor alvorlig en skade er, og udviklingen i erstatningsudbetalinger kan derfor ikke bruges isoleret som indikation for problemets omfang. De sager, der anerkendes og hvor der altså bliver udbetalt erstatning, er ofte sager med alvorlige skader til følge, og det er derfor væsentligt at have fokus på læring af disse sager. Risikosituationslægemidler En arbejdsgruppe under Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl blev i 2008 dannet med det formål at komme med et forslag til en definition af risikosituationslægemidler samt at udarbejder en liste over disse.. Det blev forsøgt at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne. To lister blev udformet med lægemidler, der optræder i risikosituationer sorteret efter indholdsstof og lægemiddelgruppe. De blev benævnt risikosituationslægemidler og skal forstås som lægemidler, der har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (for eksempel snævert terapeutisk indeks) fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af lægemidlet) uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Lægemiddelstyrelsen, Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 7
8 Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? Med udgangspunkt i at det er menneskeligt at fejle, er der gjort flere tiltag på organisatorisk og teknisk niveau for at udgå disse fejl. Nogle af disse initiativer blev præsenteret på temadagen. Dosisdispensering Maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, men der er stadig begrænset viden om, hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden. Mange sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Dosisdispensering omfatter komplekse processer og involverer mange aktører og kommunikationsveje. Blandt flere delundersøgelser i et dosisdispenseringsprojekt viste en spørgeskemaundersøgelsen blandt 36 deltagere fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek, at faggrupperne hyppigst oplever, at hændelser finder sted i ordinationsfasen (41 %) og administrationsfasen (38 %). Hændelserne omhandler manglende kommunikation, at plejepersonalet overser, at der både skal gives dosispakket og ikke-dosispakket medicin, samt om problemer ved sektorovergang. Hyppigheden af utilsigtede hændelser ved dosisdispensering blev estimeret til 0,17-1,2 utilsigtede hændelser pr. måned pr. bruger, men estimatet er forbundet med usikkerhed. På baggrund af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som er udarbejdet i projektet, er der udformet en best practice-model for sikker dosisdispensering, som kan findes på Pharmakons og Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmesider. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin. Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2011 Etiketdesign I 2007 lancerede Tryg Fonden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Amgros I/S en designkonkurrence med det formål at sætte fokus på, hvordan man kan designe etiketter til medicin mere patientsikkert. Målsætningen med det nye design var at forebygge alvorlige forvekslingsfejl mellem SAD-præparaterne, mindske risikoen for medicineringsfejl og dermed forbedre patientsikkerheden i medicineringsprocessen. En evaluering viser, at det nye designs effekt på patientsikkerhed afhænger af flere faktorer som for eksempel brugernes kendskab til designbegrebernes betydning, designets kompleksitet samt den kontekst, lægemidlet bruges i. Der arbejdes videre på erfaringerne i udviklingen af et endnu mere patientsikkert etiketdesign. Yderlig information om projektet og SAD etiketdesign kan findes på; Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 8
9 Øge sikkerheden i medicineringen på botilbud Der er påvist en række sikkerhedsmæssige udfordringer i forbindelse med medicinering på botilbud for personer med handicap. Blandt udfordringerne i forhold til at skabe et mere sikkert medicinforløb er, at der ofte ikke er tilknyttet et fast sundhedsfagligt personale til det enkelte botilbud. I et projekt med deltagelse af Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune har det vist sig muligt at etablere et samarbejde imellem botilbud og apotek, som begge parter oplevede positivt og givende. Farmaceuter bidrog med relevante forslag til forbedringer af medicineringsprocessen og til korrigerende handlinger. Indsatsen gav personalet på botilbuddet støtte til at tænke systematisk omkring medicineringsprocessen og var en hjælp til løsning af praktiske problemer og spørgsmål om medicin. Der blev tilpasset og afprøvet en individuel medicingennemgang med en medicindialog mellem apoteksfarmaceut, botilbuddets personale og eventuelt borgeren. Denne bidrog til at identificere relevante lægemiddelrelaterede problemstillinger. De lægemiddelrelaterede fund, der blev forelagt behandlende læge, blev i overvejende grad accepteret af lægen. Man fandt, at de implementerede løsninger kan bidrage til øget medicinsikkerhed. Den tværfaglige medicinsamtale blev oplevet som relevant og givende for alle implicerede. Samarbejdsmodellen bliver dog vurderet som svær at organisere i praksis. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap. Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune, december Forslag til forebyggelse af medicineringshændelserne Fra de tidligere nævnte rapporter fra DPSD om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i hjemmeplejen og i plejebolig blev der identificeret følgende forslag til forebyggelse af utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen: Tjek, tjek og tjek Adskil beboeres medicin Den enkelte borgers medicin holdes samlet, så alt huskes om muligt alt medicin i dosisdispensering Kun det anvendte medicin fremme Dokumenter om, hvor og hvornår plaster er påsat. Uddannet personale på vagten Samme person som giver medicinen vagten igennem. Øget opmærksomhed omkring risikosituationslægemidler Den tidligere omtalte arbejdsgruppen under Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl forsøgte at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne. Listerne ligger på Patientombuddets hjemmeside i publikationer under Risikosituationslægemidler, og håbes at hjælpe personer, der håndterer Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 9
10 medicin med at være opmærksomme på de lægemidler, der kræver særlige sikkerhedsforanstaltninger. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 10
11 Konklusion Formålet med temadagen om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen var at formidle noget af den viden, vi allerede har på medicinområder og dermed medvirke til at øge risikobevidstheden og til at inspirere i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Dagen bød på fagligt spændende og reflektoriske indslag. Temadagen om medicineringshændelser viste, at fejl stadig sker. Men 312 tilmeldte og næste 90 på venteliste til konferencen viser også, at mange gerne vil arbejde for at forbedre kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Temadagen viste ligeledes, at der sker spændende initiativer på vejen mod en øget risikobevidsthed og patientsikkerhed. Vi har efterhånden et stort kendskab til hændelsestyperne af medicineringsfejl. Mange har vi kendt i flere år, men vi ser dem stadig. Selv om der forsøges positive forebyggende tiltag mod medicineringsfejl såsom at identificere risikosituationslægemidler, dosisdispensere for at reducere dispenseringsfejl, udvikle lægemiddeletiketter med fokus på patientsikkerhed samt at etablere samarbejde omkring medicineringen, så ser vi stadig fejl. Der er grund til stadig at øge vores risikobevidsthed, lære af egne og andres erfaringer og have et løbende fokus på medicineringsprocessen. Ved blandt andet at formidle viden fra klagesager om pligterne og ansvaret for de plejepersoner, der håndterer medicin og viden fra erstatningssager samt ved at formidle viden fra analyse af de utilsigtede hændelser, der rapporteres om medicinhåndtering, kan vi komme lidt nærmere en afdækning af nogle af årsagerne til medicinringsfejlene, udbrede viden herom og blive mere bevidst om de situationer, hvor fejlmedicinering sker. Dette kan sammen med mange andre tiltag medvirke til, at vi kan fokusere interventioner og gøre medicinhåndteringen mere sikker. Patientombuddet vil fortsat have fokus på medicineringsprocessen og har medicinering som et fokusområde for Patientombuddet har nedsat et rådgivende udvalg for medicinområdet. Udvalget skal rådgive ombuddet i vedligeholdelsen af listen over risikosituationslægemidler, som Patientombuddet har overtaget fra den forhenværende Lægemiddelstyrelse. Udvalget har også til opgave at foreslå tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed i forhold til brugen af medicin, samt at rådgive Patientombuddet om potentielle risikofaktorer vedrørende lægemiddelanvendelse. Desuden skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 11
12 Abstracts Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Foredragsholder: Farmaceut, Pia Knudsen. Patientombuddets læringsenhed. Baggrund: 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Dette betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. I 2011 blev der indsendt færdigbehandlede rapporter fra regioner, kommuner og private sygehuse til Patientombuddet. Det største bidrag kommer fra kommuner. Omkring 72 procent af de kommunalt rapporterede hændelser i 2011 var kategoriseret som medicineringshændelser, og tendensen synes at være den samme i Formål: 1. Første del af præsentationen præsenterer kort tendenserne i de afsluttede rapporter indsendt til DPSD i indestående år. 2. Sidste del af præsentationen har specifikt fokus på hjemmeplejens og plejeboligernes rapportering af medicinrelaterede utilsigtede hændelser med det formål at: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres med hændelsessted i hjemmepleje eller i plejeboliger At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser Metode: Ved rapportering i DPSD skal hændelsen klassificeres efter en obligatorisk hændelsestypeklassifikation, som er en dansk tilpasning af WHO s ICPS-klassifikationen. 1. Udtræk og kategorisering af alle lukkede hændelser rapporteret i 2012 i: -WHO hovedgrupper, proces- og problemkategorisering 2. Der blev søgt efter afsluttede rapporter, hvor hændelsestypen var medicinering', og hændelsesstedet var plejebolig eller hjemmeplejen for perioden 1. september 2010 til 10. april Disse hændelser er kategoriseret i problem- og proces trin. For det hyppigste procestrin, administration, blev der foretaget en mere specifik kategorisering af problemerne, hvori risikosituationer og forslag til forebyggelse blev identificeret. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 12
13 Resultat: 1. D. 8/ blev der identificeret afsluttede sager fra Størstedelen, godt kom fra kommunerne. Langt størstedelen af hændelserne var kategoriseret som medicineringshændelser, hvor problemet lå i administrationstrinnet. Forkert dosis / tidspunkt / frekvens / ikke givet, var det hyppigste problem. 2. Der blev klassificeret afsluttede rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering med hændelsessted i hjemmeplejen og i plejebolig. De var fordelt på; rapporter med hændelsessted i hjemmeplejen rapporter med hændelsessted i plejebolig. Det hyppigste problem i administrationstrinnet er, at medicinen ikke gives til borgerne. For de alvorlige hændelser kunne årsagen ofte relateres til forglemmelse. Af andre problemer blev medicin givet på forkert tidspunkt eller til forkert patient. Rapporternes forslag til forebyggelse af disse problemer var: Tjek medicinskema overfor medicinen Medicinæskerne fra flere beboere må aldrig samles i en kasse Kontroller navn, personnummer, lejlighedsnummer samt klokkeslæt for medicinering inden der gives medicin Mere uddannet personale på vagt Et og samme personale giver medicin vagten igennem. 324 hændelser omhandlede sidedoseringer. Den hyppigste utilsigtede hændelse var, at sidedoseringen er blevet glemt eller overset. Rapporternes forslag til forebyggelse var: Tjek medicinskema og tjek op på om medicinen stemmer overens med skemaet Skriv på kørelisten, at man skal huske, at medbringe det sidedoseret medicin. Det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at huske at læse kørelisten Så snart det er muligt, skal det sidedoserede medicin med i den dosispakket medicin Lægge dosispakket og sidedoseret medicin samme sted. 479 hændelser involverede plastre. Plastre, der ikke skiftes til den ordinerede tid, var langt den hyppigste utilsigtede hændelse. Rapporternes forslag til forebyggelse var: Læs altid grundigt på medicinskemaet Plastre, med ikke anvendte doser, er lagt væk At der på skemaet, hvor der dokumenteres, at plasteret er påsat, er en ekstra plads, hvor der kan skriver, hvor på kroppen plasteret er påsat. Konklusion: Blandt medicineringshændelser sker der specielt mange utilsigtede hændelser i administrationstrinnet. Udover at anvende rapporternes forslag til forebyggelse proaktivt, vil et løbende fokus på medicinhåndteringen være af stor betydning for yderligere indsigt og dermed patientsikkerheden. Data fra hjemmeplejen og plejebolig kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside i temarapporten: Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet, Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 13
14 Sammenfatning af praksis fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn om plejepersoners pligter ved medicinhåndtering Foredragsholder: Specialkonsulent, cand. jur., Katrine Bosmann Ridstrøm. Patientombuddets Patientklagecenter. Forfattere til sammenfatningen af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis om medicinhåndtering: Fuldmægtig, cand. jur. Iwona Teresa Wozninska, specialkonsulent, cand. jur. Nina Aksig Nørland og specialkonsulent, cand. jur. Katrine Bosmann Ridstrøm. Baggrund: Det er afgørende for patientsikkerheden, at der til stadighed sættes fokus medicineringsfejl. Patientombuddet modtager hvert år en del klager over medicinhåndtering foretaget af plejepersonale på både sygehuse, i hjemmesygeplejen samt på plejehjem. Patientombuddets Klagecenter har valgt at sætte fokus på emnet ved at beskrive plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering i forskellige medicineringssituationer med gengivelse af konkrete afgørelseseksempler fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Formål: Praksissammenfatningen om plejepersoners medicinhåndtering har til formål at beskrive og uddybe, hvilke pligter og ansvar plejepersonalet har i forskellige medicineringssituationer. Endvidere er formålet at udbrede kendskabet til de mange mulige fejl, der kan opstå ved medicinhåndtering i sygeplejen, så plejepersonale og ledelser kan lære af andres fejl. Sammenfatningens pointer, illustreret ved afgørelseseksempler i mange forskellige situationer, kan forhåbentlig bidrage til at sætte fokus på plejepersonalets ansvar og fremme forebyggelse af lignende fejl fremover i sygeplejens forskellige sektorer. Metode: Praksissammenfatningen er baseret på en analyse af omkring 200 afgørelser fra det tidligere Patientklagenævn og det nuværende Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn fra de seneste 3 år vedrørende medicinhåndtering i sygeplejen. Referater af 51 afgørelser er indsat i sammenfatningen som eksempler. Resultat/konklusion: Praksissammenfatningen viser, at pligten for plejepersoner til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved medicinhåndtering blandt andet betyder en pligt til at sikre og kontrollere, at medicin gives til den rette patient, med det rette lægemiddel, i den rette dosis og styrke, på den rette administrationsmåde på det rette tidspunkt. Plejepersoner har endvidere pligt til at hente hjælp eller sige fra ved manglende kompetence eller manglende forståelse af en ordination. Plejepersoner har blandt andet også pligt til at undersøge nærmere ved tvivl inden medicingivning. De skal forholde sig til den ordinerede og dispenserede dosis, og de har pligt til at sikre, at patienter får al den medicin, der er ordineret. Endvidere er der forhold, der kræver at plejepersoner udviser særlig opmærksomhed, såsom eksempelvis medicinhåndtering af potente lægemidler og udregning af dosis. Data kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside i publikationen: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende medicinhåndtering i sygeplejen Patientombuddet, Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 14
15 Patientforsikringssager om skader som følge af medicineringsfejl Afgjorte sager v. Patientforsikringen og Patientskadeankenævnet Foredragsholder: Kontorchef Camilla Hammer. Patientombuddets Erstatningscenter. Baggrund og formål: Der er fra 1996 til 2011 udbetalt knap 33 millioner kr. i erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl. Det er således et i Patientforsikringssammenhæng relativt lille sagsområde, men de sager der anerkendes er ofte med alvorlige skader til følge, og det er derfor væsentligt at have fokus på læring af disse sager. Metode: Foredraget indeholder en gennemgang af udviklingen i antallet af sager og erstatningsudbetalinger de sidste 15 år, tilsat eksempler på hvilke typer af skader de anmeldte medicineringsfejl har medført. Endvidere bliver erstatningsbetingelserne for anerkendelse af henholdsvis patientskader og lægemiddelskader gennemgået. Resultat/konklusion: Størrelsen af erstatningskrav er ikke nødvendigvis lig med hvor alvorlig en skade er, og udviklingen i erstatningsudbetalinger kan derfor ikke bruges isoleret som indikation for problemets omfang. Det må dog også antages, at der er et kæmpe mørketal på dette område, da medicineringsfejl ikke har samme synlighed som fx kirurgiske fejl, og følgeskaderne endvidere kan være svære at konstatere/definere. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 15
16 Vær særlig opmærksom på risikosituationslægemidler Foredragsholder: Farmaceut og humanbiolog, Lone Stengelshøj Olsen. Sundhedsstyrelsen. Medforfattere: Arbejdsgruppen Risikolægemidler Formand for arbejdsgruppen har været Annemarie Hellebek. Derudover har arbejdsgruppen bestået af Bente Dam, Christianna Marinakis, Dorte Glintborg, Karin Povlsen, Linda Aagaard Thomsen, Majken Nørskov Petersen, Malene Vestergaard, Marianne Lisby, Marie Lund Nielsen, Steffen Thirstrup, Thalia Blicher og Marie Melskens. Baggrund: Arbejdsgruppen bag undersøgelsen blev dannet af Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl i 2008 med det formål at komme med et forslag til en definition af og liste over risikosituationslægemidler. Gruppen bestod af repræsentanter fra Amgros, Danmarks Apotekerforening, Dansk Lægemiddelinformation, Danske Regioner, Dansk Selskab for Sygehusapotekere, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Dansk Sygeplejeråd, Institut for Rationel Farmakoterapi, Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen. Formål: Formålet med initiativet var at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne på baggrund af forebyggelige lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (fluth). Ukorrekt brug af netop disse lægemidler kan have helbredsmæssige konsekvenser for den enkelte patient og potentielle merudgifter for samfundet, og både rapporteringssystemer og videnskabelige undersøgelser pegede på, at netop disse lægemidler var involveret i utilsigtede hændelser, som medførte akut indlæggelse, forlængelse af eksisterende indlæggelser eller medførte andre alvorlige hændelser. Metode: Kildemateriale for rapporten er systematiske oversigtsartikler og deskriptive epidemiologiske studier og oversigtsartikler for primær og sekundær sektor (publiceret frem til 2008), offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet (frem til 2010) og alvorlige utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (frem til 2010). Evidensgrundlaget for identifikationen af risikosituationslægemidlerne beror blandt andet på spontane rapporter, hvor risikomanagere ansat regionalt har vurderet rapporterede hændelser i sekundær sektor med hensyn til kausalitet og alvorlighed. Arbejdsgruppen har revurderet faktuelle SAC-score 3 hændelser fra DPSD, inden lægemidlerne blev vurderet som kandidater til listen over risikosituationslægemidler. Resultat: Forslag til national definition af et risikosituationslægemiddel: Ved risikosituationslægemidler forstås lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks) fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 16
17 lægemidlet) uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. Risikosituationslægemidler er ikke identiske med lægemidler tilknyttet et risikostyringsprogram, som indeholder særlige betingelser. Sidstnævnte lægemidler er i forbindelse med myndighedernes godkendelsesproces blevet vurderet til at skulle have tilknyttet specifikke risikoreducerende tiltag. Disse tiltag iværksættes på en formodning om risiko ved brug af lægemidlet, uafhængig af den situation, de håndteres i. Konklusion: På baggrund af undersøgelsen er der blevet lavet to lister med lægemidler, der optræder i risikosituationer henholdsvis sorteret efter indholdsstof og lægemiddelgruppe. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Lægemiddelstyrelsen, Listerne over risikosituationslægemidlerne kan findes på: Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 17
18 Dosisdispensering fra maskine til mund Foredragsholder: Farmaceut, Linda Aagaard Thomsen. Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter. Medforfattere: Lotte Fonnebæk, Hanne Herborg. Baggrund: Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om, hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden. Erfaringer fra praksis og holdninger til ordningen er blandede. Mange sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Formål: Projektets formål var både at give et overblik over de patientsikkerhedsproblemer, som relateres til dosisdispensering, og ikke mindst over de løsninger, som kan resultere i større sikkerhed og effektivitet. Metode: Første del af projektet var at foretage 4 forundersøgelser: 1. et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark 2. en dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner 3. en undersøgelse af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin 4. et feltstudie af dosispakket medicin. Herefter udarbejdede projektgruppen en tværgående analyse af data fra de fire forundersøgelser med henblik på at afdække sikkerhedsproblemer og mulige løsninger. Her summeres specifikt resultater om medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. Forundersøgelsen af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin bestod af en sammenfatning af resultater fra tre delundersøgelser: En spørgeskemaundersøgelse om oplevede utilsigtede hændelser ved dosisdispensering, hyppigheden af pakkefejl dokumenteret på de danske pakkeapoteker og indsamling af kasuistikker over utilsigtede hændelser relateret til dosisdispensering. Spørgeskemaet blev stilet til alle medarbejdere med ansvar i forhold til dosisdispensering i lægepraksis, på apotek og i den kommunale plejesektor i Hillerød Kommune. Svarpersonerne blev bedt om at angive hvor ofte, de i løbet af den foregående måned kunne huske at have oplevet 14 specifikke typer af utilsigtede hændelser, og hvorledes de tog aktion på hændelserne. Resultat: Forundersøgelserne viste, at dosisdispensering omfatter komplekse processer og involverer mange aktører og kommunikationsveje. Det blev meget tydeligt, at dosisdispensering opfattes forskelligt; det kan ses som en teknologi, der alene omfatter den maskinelle pakkeproces, eller som en teknologi, der omfatter processen fra ordination af dosisdispensering til anvendelse hos brugeren. Sundhedsprofessionelle rapporterer typisk utilsigtede hændelser i hele medicineringsprocessen, og mange af dem er ikke specifikke for dosisdispensering. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 18
19 I spørgeskemaundersøgelsen responderede 45 personer: 36 fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek. Faggrupperne oplevede de 14 hændelsestyper med forskellig hyppighed. De hyppigst oplevede hændelsestyper fandt sted i ordinationsfasen (41 %) og administrationsfasen (38 %), og omhandlede manglende kommunikation, at plejepersonalet overså, at der både skulle gives dosispakket og ikke-dosispakket medicin, og om problemer ved sektorovergang. Hyppigheden af utilsigtede hændelser ved dosisdispensering blev estimeret til 0,17-1,2 utilsigtede hændelser pr. måned pr. bruger, men estimatet er forbundet med usikkerhed. Det svarer til mellem og hændelser månedligt på landsplan. Fire af ti pakkeapoteker responderede med opgørelser af pakkefejl. Opgørelserne viste fejl i 1-2 ud af dosisruller, svarende til, at hvis 500 borgere i en kommune får dosispakket medicin, kan man forvente fejl i 1-2 dosisruller årligt. De 26 indsamlede kasuistikker viste, at mange utilsigtede hændelser resulterer i ressourcespild, men også at der sker hændelser med alvorlig helbredsmæssig konsekvens. Konklusion: Forskellige faggrupper synes at opleve utilsigtede hændelser ved dosisdispensering med forskellig hyppighed, og dosisdispensering som teknologi opfattes forskelligt. Generelt rapporterede sundhedsprofessionelle utilsigtede hændelser bredt; en del var ikke specifikke for dosisdispensering. En videre implementering af en læringskultur om utilsigtede hændelser kan muligvis have en positiv effekt på sikkerhed og implementering af dosisdispensering. Løsning af de sikkerhedsproblemer, som resulterer i de hyppigste eller alvorligste medicineringsfejl ved dosisdispensering, bør prioriteres højt. Der er behov for en mere dybdegående afdækning af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering, særligt med fokus på hændelser, der får helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin. Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 19
20 Evaluering af nyt SAD etiketdesign Foredragsholder: Farmaceut, Marianne Hald Clemmensen. Amgros Medforfattere: M.H. Clemmensen, H. Fischer, T.K. Sørensen, P. Dieckmann, P. Kunstek, S. Schytte-Hansen, A. Hellebek Baggrund: I 2007 lancerede Tryg Fonden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Amgros I/S en designkonkurrence med det formål at sætte fokus på, hvordan man kan designe etiketter til medicin mere patientsikkert. Målsætningen med det nye design var at forebygge alvorlige forvekslingsfejl mellem SAD-præparaterne, mindske risikoen for medicineringsfejl og dermed forbedre patientsikkerheden i medicineringsprocessen. Vinderen af konkurrencen blev designfirmaet e-types med deres Medilabel Safety System, som har implementeret 9 designgreb til at forbedre patientsikkerheden. Det nye etiketdesign blev implementeret på alle SAD-præparater i Formål: Formålet med dette studie er at evaluere effekten af det nye etiketdesign på patientsikkerhed i medicineringsprocessen. Metode: Der er i studiet anvendt to metoder til at analysere effekten af det nye etiketdesign: 1) Analyse af utilsigtede medicineringshændelser (UTHer) rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase før (2007) og efter (2010) implementering af det nye etiketdesign. Der tages udgangspunkt i UTHer, som involverer mindst et SAD-præparat, og som kan skyldes forveksling/fejltolkning af etiketterne i forbindelse med dispensering. 2) Effekten af de nye etiketter blev evalueret i et simulationsstudie hvor, 11 læger og 9 sygeplejersker blev testet i to patient senarier samt i en sorteringsøvelse. Resultat: UTH-analysen viste, at det er muligt at relatere UTHer til specifikke lægemidler samt til specifikke designgreb i det nye etiketdesign. Overordnet blev der ikke fundet forskel i antallet af UTHer med SADpræparater, som kunne relateres til fejltolkning af etiketten. Der var heller ikke forskel i antallet af fejl relateret til specifikke designgreb. Salgstal for de involverede SAD-præparater var sammenlignelige for de to år. Analyser af UTHer giver en unik mulighed for at evaluere effekten af tiltag til forbedret patientsikkerhed, dog vil en højere kvalitet af de rapporterede data være af afgørende betydning. Simulationsstudiet indikerede, at flere af designgrebene havde en positiv effekt på brugernes evne til at identificere det korrekte lægemiddel. Data viste desuden, at det nye design også opfattes som et komplekst design, hvilket kan lede til fejltolkning af grebene. Træning af brugerne i, hvordan de enkelt greb skal tolkes, er derfor en vigtig forudsætning for at opnå den fulde effekt af designet. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 20
21 Konklusion: Effekten af det nye design på patientsikkerhed afhænger af flere faktorer som for eksempel brugernes kendskab til designgrebenes betydning, designets kompleksitet samt den kontekst lægemidlet bruges i. Dispenseringsfejl er fortsat en stor udfordring, og udvikling af lægemiddeletiketter med fokus på patientsikkerhed har stor relevans. Yderlig information om projektet og SAD etiketdesign kan findes på; Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 21
22 Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Foredragsholder: Læge, Mette Faber og chefkonsulent, Jeppe Sørensen, Danske Handicaporganisationer. Medforfattere: Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune. Baggrund: Der er påvist en række sikkerhedsmæssige udfordringer i forbindelse med medicinering på botilbud for personer med handicap. Blandt udfordringerne i forhold til at skabe et mere sikkert medicinforløb er, at der i mange tilfælde ikke er tilknyttet et fast sundhedsfagligt personale til det enkelte botilbud, og at borgere på botilbud ofte medicineres af både speciallæge og praktiserende læge Formål: Projektets overordnede formål var at øge sikkerheden i medicineringen på botilbud for borgere med handicap gennem tre delmål: 1. at afprøve om dialog om procedurer og retningslinjer for medicinering mellem apotekspersonale og botilbuddets borgere/personale, kan forbedre vilkårene for sikker medicinering 2. at afprøve om en individuel medicinomsorg/tværfaglig medicinsamtale med særligt fokus på de specifikke handicaprelaterede udfordringer kan højne medicinsikkerheden for personer, der bor i botilbud på grund af et handicap 3. at skabe mere viden om medicinsikkerhedsmæssige problemstillinger i medicineringsprocessen på botilbud samt identificere mulige løsninger herpå Metode: Projektet var et pilotprojekt udformet som en hjælp til selvhjælp med udgangspunkt i dialog Samarbejdet mellem botilbud og apoteksfarmaceut var fokuseret på: 1. kvalitetssikring af medicineringsrutiner på det enkelte botilbud 2. gennemgang af den individuelle borgers medicinering. Med hjælp til selvhjælp menes, at botilbuddets personale fik støtte fra apoteksfarmaceuten til at øge deres egen indsats vedrørende sikker medicinering gennem de to indsatser. Resultat: Der deltog to botilbud og to apoteker fra Københavns Kommune samt to botilbud og to apoteker fra Helsingør Kommune. Sammenlagt deltog 47 borgere. Kvalitetssikring af medicinhåndteringsrutiner på botilbuddet Interventionen vedrørende kvalitetssikring blev afprøvet på alle fire botilbud. Farmaceuterne foreslog ændringer i kvalitetsrutiner på botilbuddene i 45 tilfælde; de fleste omhandlede ophældning af medicin og medicingivning. Farmaceuternes løsningsforslag omhandlede forebyggelse af medicineringsfejl gennem dokumentation, kontrol, instrukser, kvalitetssikring af medicinlister, observation af medicinens effekt og læring af utilsigtede hændelser. Der blev ikke foretaget en systematisk opfølgning på implementering af løsningsforslag. I seks tilfælde havde botilbuddet implementeret eller planlagde at implementere et eller flere løsningsforslag ved Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 22
23 projektets afslutning. Den individuelle medicingennemgang Apoteksfarmaceuterne og botilbuddene gennemførte medicingennemgang for alle 47 borgere. De 47 borgere anvendte gennemsnitligt 5,2 [fra 1 til 12] lægemidler til fast brug, og 2,3 [fra 0 til 7] lægemidler efter behov. Hos 17 af de 47 borgere blev der ikke gjort lægemiddelrelaterede fund. Ved medicindialogen blev der gjort i alt 66 lægemiddelrelaterede fund, svarende til 1,4 [0-5] lægemiddelrelaterede fund pr. borger. Hos de borgere, hvor der blev gjort lægemiddelrelaterede fund, blev der gennemsnitligt identificeret 2,2 fund pr. borger. Bivirkninger var det hyppigste lægemiddelrelaterede fund (32 % af alle fund), efterfulgt af uhensigtsmæssigt præparatvalg og underdosering (hver 18 % af alle fund). Hos 29 borgere medførte medicingennemgangen og medicindialogen 50 løsningsforslag på lægemiddelrelaterede fund. For 27 borgere (36 løsningsforslag) blev farmaceut og botilbud enige om, at botilbuddet tog kontakt til borgerens læge med henblik på drøftelse af løsningsforslag, og for 14 borgere (14 løsningsforslag) blev farmaceut og botilbud enige om, at botilbuddet implementerede løsningsforslag uden lægens involvering. Løsningsforslagene fokuserede på anvendelsen af medicin hos borgeren eller på valg af behandling. For 22 af de 36 løsningsforslag, der blev sendt til lægen, forelå der en tilbagemelding fra lægen (61 %). I 19 tilfælde (86 %) accepterede lægen løsningsforslagene, mens 3 forslag blev afvist. Deltagernes oplevelse af projektet Borgere og pårørende udtrykte generelt tilfredshed med projektet. Den interviewede pårørende oplevede, at projektet gav tryghed, fordi det gav vished om, hvilken medicin der gives, og hvorfor. De interviewede borgere var glade for at få drøftet medicinen med en farmaceut og oplevede at have færre bivirkninger efter medicinændringerne. Lægerne oplevede forslagene fra farmaceuterne som relevante og som kvalificeret feedback på deres medicineringspraksis. Projektet har givet personalet på botilbuddene ny viden om medicin og medicinadministration og det ansvar, der følger med. Projektet har forstærket det eksisterende samarbejde mellem botilbud og apotek, mens flere botilbud oplevede, at det var svært at få lægerne i tale om resultaterne af medicindialogen. Konklusion: Det viste sig muligt at etablere et samarbejde imellem botilbud og apotek, som begge parter oplevede positivt og givende. Der blev tilpasset og afprøvet en systematisk kvalitetssikring af medicinhåndteringen på botilbud gennemført af apoteksfarmaceuter. Farmaceuten bidrog med relevante forslag til forbedringer af medicineringsprocessen og til korrigerende handlinger. Indsatsen gav personalet på botilbuddet støtte til at tænke systematisk omkring medicineringsprocessen og var en hjælp til løsning af praktiske problemer og spørgsmål om medicin. Der blev tilpasset og afprøvet en individuel medicingennemgang med en medicindialog mellem apoteksfarmaceut, botilbuddets personale og eventuelt borgeren. Denne bidrog til at identificere relevante lægemiddelrelaterede problemstillinger. De lægemiddelrelaterede fund, der blev forelagt behandlende læge, blev i overvejende grad accepteret af lægen. De implementerede løsninger kunne bidrage til øget medicinsikkerhed. Løsningsforslag vedrørende medicin givet direkte til botilbuddet var af praktisk karakter (for eksempel tidspunkt for indtagelse af lægemiddel), mens løsningsforslag stilet til borgerens læge omhandlede medicinanvendelse (for eksempel ændring af doseringstidspunkt eller lægemiddelformulering) eller valg af behandling (for eksempel seponering af dobbeltmedicinering). Den tværfaglige medicinsamtale oplevedes som relevant og givende for alle implicerede. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 23
24 Den blev vurderet som svær at organisere i praksis. Samarbejdet med almen praksis om løsning af lægemiddelrelaterede fund kunne med fordel styrkes Data kan ses i sin helhed i publikationen: Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap. Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune, december Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 24
Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereØget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap
1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereEvaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne
Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Marianne Hald Clemmensen, Forsker i Patientsikkerhed, SAFE, Amgros Hanne Fisher, Farmaceut, SAFE, Amgros Trine Kart, Afdelingschef SAFE, Amgros Peter
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereMedicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt
Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereRisikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen
Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?
Læs merePultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.
Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.
Læs mereSundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet
Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn
Læs mereIKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007
IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereMaskinel dosisdispensering
Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereEt litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark
Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?
Læs mereMedicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i medicinering. Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende
Læs mere350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer
Danmarks Apotekerforening Analyse 6. maj 215 35. ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer 6 procent af de ældre, der fik en medicingennemgang, anvendte risikolægemidler, der
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereKARRIERE. »Vi ønsker, at arbejdet med. rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces.
»Vi ønsker, at arbejdet med rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces. Mona Rashed 4 pharma februar 2011 Medicingennemgang og mobilisering af patienterne Region
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg
J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført
Læs merePatientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering
Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereEt spørgsmål om tillid
PsykiatriNyt SÆRNUMMER Leder Et spørgsmål om tillid I fredags kom Sundhedsstyrelsen med den længe ventede vurdering af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup. Beskeden er klar: Der er sket
Læs mereLovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst
Side 1 af 6 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. VEJ nr 15005 af 06/02/1998 (Gældende) LBK Nr. 759 af 14/11/1990 LBK Nr. 272 af 19/04/2001 Vejledning om medicinadministration
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!
4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune
J. nr. 3-17-291/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredericia Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail syd@sst.dk
Læs mereÆldre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek
Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
J.nr. /1-17-172/1 sif Tlf. 72227990 Fax 72227439 E-post info@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Dir. tlf. E-post nord@sst.dk Thisted Kommune 2010 Tilsynene i Thisted Kommune har gennemført i alt otte tilsynsbesøg
Læs mereEmbedslægeinstitutionens tilsyn med plejehjem i Skibby Kommune og i Frederiksborg Amt i 2006
Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejehjem i Skibby og i Frederiksborg i 2006 Embedslægeinstitutionerne har siden 2002 udført sundhedsfaglige plejehjemstilsyn. I 2006 var det 5. gang Embedslægeinstitutionerne
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereKvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse
Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse 100118_RAPPORT[1] Samarbejde om medicingennemgang i tre kommuner i Region Syddanmark FORORD I forbindelse med vedtagelsen af Budget 2008, besluttede regionsrådet
Læs mereÅrsberetning 2012. Læringsaktiviteter
Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereBaggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015
Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereMedicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen
6 FARMACI 07 AUGUST 2014 Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen En aftale mellem Jernbane Allé Apotek i Vanløse og den lokale hjemmepleje har sikret medicingennemgang til knap 500 ældre. Samtidig har
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
J. nr. 4-17-242/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredensborg Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereKlager over Psykiatrien
September 2014 Klager over Psykiatrien Information om klagebehandling i Psykiatrien i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Vejledning om klagemuligheder Forslag, kritik og klager er en værdifuld hjælp
Læs mereKlinisk farmaci 4 pharma
Klinisk farmaci Jette Schougaard er en af landets få kommunalt ansatte farmaceuter. I Hjemmeplejen Indre By/Østerbro i København arbejder hun bl.a. med at højne sygeplejerskernes kompetenceniveau mht.
Læs mereKommuner opruster på medicinsikkerhed
6 FARMACI 06 JUNI 2013 Kommuner opruster på medicinsikkerhed Landets kommuner bruger i stigende grad apotekerne til at få styr på medicinsikkerheden på ældre- og socialområdet. Både Kommunernes Landsforening
Læs mereKommunerapport Hedensted kommune 2 / 14
Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Titel Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed, 2016. Publikationen
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereAfprøvning af elektroniske medicinhuskere til ældre borgere - en indsats leveret af hjemmepleje og apotek
Afprøvning af elektroniske medicinhuskere til ældre borgere - en indsats leveret af hjemmepleje og apotek Version 1.1 - oktober 2013 Forfattere: Pernille Dam, Forskning og Udvikling, Pharmakon Sanne Hansen,
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Odense Kommune. Sundhedsstyrelsen. Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe
J.nr. 5-2210-1529/1 s tilsyn med plejehjem i Odense Kommune 2011 Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk Tilsynene i Odense Kommune har gennemført
Læs mereSYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG
SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...
Læs mereØget patientsikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap. Version 1.1 - oktober 2011
Øget patientsikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Version 1.1 - oktober 2011 Øget patientsikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Version 1.1 oktober
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.
VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden
Læs mereBilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård
Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereDato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune
Dato: 4. marts 2014 J.nr. 5-2210-33/1 s tilsyn med plejehjem i Frederikssund Kommune 2013 Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt to tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt
Læs merePå baggrund af besøget kan det som helhed konkluderes, at
Embedslægetilsyn På baggrund af besøget kan det som helhed konkluderes, at fra BPråd / områdeleder Caspershus Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Gigtplejehjemmet fungerede tilfredsstillende, med
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereSundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hillerød Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hillerød Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 1-17-139/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 04-10-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere Møllegården,,Vestergade 9, 9460
Læs mereStrategi for Hjemmesygeplejen
Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens
Læs mereMedicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin
Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport
Læs mereSundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herning Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herning Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereMedicin er vigtig også på botilbud
Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling
Læs mereTilsynsrapport 2011. Bofællesskabet Vinkeldamsvej. Adresse: Vinkeldamsvej, 10, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør. Leder: Forstander Louise Manstrup
Tilsynsrapport 2011 Bofællesskabet Vinkeldamsvej 28. november 2011 J.nr. 4-27-153/6/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 Dir. tlf. E-post
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereReferat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015
Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter
Læs mereEgenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant
Egenkontrol af medicinhåndtering Borgers navn: Borgers cpr.nr: Dato for udført egenkontrol: Egenkontrol udført af: Generelt 1 Er medicinoversigten i overensstemmelse med dokumentationen for lægens ordination
Læs merePatientombudet. Torben Hærslev, kontorchef, overlæge. Patientombuddet
Patientombudet Torben Hærslev, kontorchef, overlæge Program Kort om sundhedsvæsenets opbygning s opbygning og opgaver Sagstyper Sagsgangen Afgørelserne Ministeriet for Sundhed- og Forebyggelse Ministeren
Læs mereI forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014.
Tilsynsrapport 2013 8. juli 2013 J. nr. 5-2211-1069/1 Øster Elkjær Pleje Adresse: Erritsø Bygade 85, 7000 Fredericia Kommune: Fredericia Leder: Ea Gissh Seeger Telefon: 72 10 57 82 E-post: ea.seeger@fredericia.dk
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereTilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev
Tilsynsrapport 2015 Cassiopeia Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund Kommune: Brønderslev Leder: Områdeleder Eivind Grepperud, afdelingsleder Dorte Lassen Telefon: 99 45 54 70 E-post: sikkerpost@99454545.dk
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mere27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt
? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ringkøbing-Skjern Kommune. J.nr. 5-2210-1583/1. Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg
J.nr. 5-2210-1583/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Ringkøbing-Skjern Kommune 2012 Tilsynene i Ringkøbing-Skjern
Læs mereErfaringer fra projekt: Afprøvning af elektroniske medicinhuskere til ældre borgere leveret af hjemmepleje og apotek
Erfaringer fra projekt: Afprøvning af elektroniske medicinhuskere til ældre borgere leveret af hjemmepleje og apotek Pernille Dam Udviklingskonsulent Cand.scient.san.publ (Folkesundhedsvidenskab) Pharmakon
Læs mere