Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2 diabetes

Transkript

1 Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2 diabetes for borgere i Københavns Kommune Gældende for: Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital samt: Almen praksis og forebyggelsescentre i Københavns Kommune Version: Oktober 2010

2 Indhold Indledning side 3 Opbygning af forløbsbeskrivelsen side 4 Del 1 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes side 5 Baggrund side 6 Formål med rehabilitering ved type 2 diabetes side 6 Afgrænsning af patientgruppen side 6 Målgruppe for forløbsbeskrivelsen side 7 Stratificering til rehabilitering side 7 Anbefalet stratificeringsmodel side 8 Den lægefaglige indsats side 8 Procedure ved henvisning til rehabilitering side 9 Henvisning fra almen praksis til forebyggelsescenter side 9 Henvisning fra almen praksis til hospital side 9 Henvisning fra hospital til forebyggelsescenter side 9 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb side 9 Flowchart side 10 Del 2 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital side 11 Rehabiliteringsindsatsen i København side 12 Almen praksis side 12 Forebyggelsescentre side 13 Hospitaler side 13 Oversigt over rehabiliteringsforløb i København side 14 Del 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen side 18 Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer side 19 Kompetencekrav side 19 Kompetenceudvikling side 20 Tværsektoriel videndeling og samarbejde side 20 Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen side 21 IT-understøttelse side 22 Forslag til indsatser der styrker implementeringen side 22 Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen side 23 Formidling af forløbsbeskrivelsen side 23 Faglig følgegruppe for type 2 diabetes side 24 Referencer side 25 2

3 Indledning I Københavns Kommune tilbydes alle borgere med type 2 diabetes et fagligt koordineret rehabiliteringsforløb, der omfatter rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning, psykosocial støtte og opfølgning. Målet med rehabiliteringsindsatsen er at understøtte borgernes egenomsorg i hverdagen, så udviklingen af sen komplikationer nedsættes og livskvaliteten forbedres for den enkelte borger. Denne forløbsbeskrivelse er første tværsektorielle udmøntning af Region Hovedstadens forløbsprogram for borgere med type 2 diabetes (2009) og resultatet af et tæt samarbejde mellem Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, almen praksis og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune. Formålet med forløbsbeskrivelsen er at redegøre for den sundhedsfaglige indsats og ansvarsfordeling mellem almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler. Forløbsbeskrivelsen udgør rammen for samarbejdet parterne imellem og er ikke en juridisk bindende aftale. Det er hensigten, at forløbsbeskrivelsen skal sikre koordinationen af rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer, så den enkelte borger uafhængig af bopæl får et ensartet rehabiliteringstilbud samt ikke tilbydes samme rehabiliteringstilbud i forskellige regier inden for det samme afgrænsede rehabiliteringsforløb. Forløbsbeskrivelsen fokuserer udelukkende på rehabiliteringsindsatsen ved type 2 diabetes. Diagnostik, lægelig kontrol og farmakologisk behandling er ikke omfattet, men er beskrevet i PKO-NYT for Region Hovedstaden (2010) og DSAM s kliniske vejledning om type 2 diabetes (2004). Sidstnævnte udkommer i revideret form ultimo Udover det regionale forløbsprogram for type 2 diabetes er forløbsbeskrivelsen inspireret af projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS). Forløbsbeskrivelsen er udarbejdet i en faglig følgegruppe og herunder en arbejdsgruppe. Gruppernes deltagere ses side 24. Forløbsbeskrivelsen er trådt i kraft 1. august

4 Opbygning af forløbsbeskrivelsen Forløbsbeskrivelsen består af tre dele: D e l 1 beskriver det tværsektorielle samarbejde om rehabiliteringsindsatsen. Herunder hvordan ansvaret for rehabilitering til den enkelte borger fordeler sig. D e l 2 redegør for indholdet af rehabiliteringsindsatsen i henholdsvis almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital i Københavns Kommune. Dette er illustreret i tabel 1 på side 14, der giver et overblik over, hvilke indsatser der tilbydes hvor. D e l 3 belyser implementeringen af forløbsbeskrivelsen som et udviklingsområde i og beskriver forudsætningerne for implementeringsstrategien. 4

5 D e l 1 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes Baggrund Stratificering til rehabilitering Den lægefaglige indsats Procedure ved henvisning til rehabilitering Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb Flowchart 5

6 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes D e l 1 Baggrund I Danmark udgør type 2 diabetes % af kendte diabetes tilfælde. I Københavns Kommune er 3,7% af de +25 årige diagnosticeret med diabetes (både type 1 og 2). Dette svarer til ca personer (Region Hovedstaden, 2008). Beregnet ud fra incidensen på landsplan vil der skønsmæssigt blive diagnosticeret nye diabetespatienter i Københavns Kommune årligt. er ofte ledsaget af forhøjet blodtryk, ændringer i blodets fedtstoffer og hjerte-kar-sygdom og har typisk været til stede i en årrække inden diagnosen stilles. På grund af sygdommens fremadskridende karakter bør alle patienter regelmæssigt og systematisk gennemgå en grundig lægefaglig vurdering diabetesstatus med henblik på behandling af risikofaktorer samt diagnostik og behandling af hjerte-kar-sygdom og eventuelle sendiabetiske komplikationer. Ifølge Region Hovedstadens forløbsprogram for type 2 diabetes (2009) er der evidens for, at god glykæmisk kontrol og farmakologisk behandling af blodglukose niveau og øvrige risikofaktorer forlænger patientens liv og mindsker risikoen for hjerte-kar-sygdom og senkomplikationer. Det er desuden nyligt påvist, at en tidlig og effektiv behandlingsindsats har betydning for prognosen. Formål med rehabilitering ved type 2 diabetes Rehabilitering af diabetespatienter har en gunstig effekt på blodsukkerniveauet og risikofaktorer og understøtter den farmakologiske behandling som en integreret del af sundhedsvæsnets tidlige indsats. Formålet med rehabilitering ved type 2 diabetes er at give den enkelte diabetespatient mulighed for at øge sin funktionsgrad, livskvalitet og livslængde. Samlet set understøtter et sammenhængende rehabiliteringsprogram: Den medikamentelle behandling af type 2 diabetes Patientens egenomsorg og handlekompetencer i hverdagen Forebyggelse af komplikationer og yderligere progression af sygdommen Patientens kompetencer, så mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres At forbruget af sundhedsydelser potentielt mindskes Afgrænsning af patientgruppen Forløbsbeskrivelsen vedrører borgere over 18 år bosiddende i København Kommune med type 2 diabetes. 6

7 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes D e l 1 Målgruppe for forløbsbeskrivelsen Denne forløbsbeskrivelse er målrettet det sundhedspersonale, der er inddraget i rehabiliteringsforløbet for patienter med type 2 diabetes. Det drejer sig primært om sundhedspersonale på Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, i almen praksis i Københavns Kommune og i kommunens forebyggelsescentre. Stratificering til rehabilitering Udgangspunkt for behandling og rehabilitering ved type 2 diabetes er patientens diabetesstatus. Dvs. en grundig lægelig vurdering af patientens vægt, gennemsnitsblodsukker, blodtryk, kolesteroltal, æggehvidestoffer i urinen samt screening for hjerte-kar-sygdom og sendiabetiske komplikationer jf. PKO-NYT (2010). Derudover er patientens motivation og behov for rehabilitering også afgørende for stratificeringen til rehabilitering. Det er den lægefaglige tovholder, der stratificerer patienten til rehabilitering ud fra diabetesstatus. Af hensyn til koordineringen af indsatsen er det afgørende, at det er entydigt afklaret, hvem der er tovholder for patienten. For hovedparten af patienterne vil tovholderen være den praktiserende læge, men dette kan efter behandlingsbehov og på lægens initiativ uddelegeres til en speciallæge på hospital. Behandlingsstratificeringen bør være vejledende for, hvem der er tovholder for den samlede behandling. Som anført i forløbsprogrammet, var det oprindelig tænkt, at en risikostratificering baseret på diabetesstatus skulle danne grundlag for visitation af patienten til rehabilitering og behandling i enten primærsektoren eller hospitalssektoren. Erfaringen har imidlertid vist, at det giver et meget stort overlap af patienter i moderat risiko, som principielt kan følges lægeligt i begge sektorer. Det har derfor været mere meningsfyldt, at operere med stratificering efter behandlingsbehov behandlingsstratificering. Tovholder bør udover ansvaret for behandlingen sikre, at patienten tilbydes alle elementer i et rehabiliteringsforløb. Det er specielt vigtigt for nydiagnosticerede patienter, hvor henvisning til et sammenhængende rehabiliteringsforløb altid bør overvejes. Rehabilitering af den enkelte patient kan ifølge det regionale forløbsprogram foregå: I almen praksis I forebyggelsescentre På hospital 7

8 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes D e l 1 Anbefalet stratificeringsmodel Patienter, der er stratificeret til behandling i hospitalssektoren, bør som hovedregel tilbydes rehabilitering i hospitalssektoren. De øvrige patienter rehabiliteres som hovedregel i primærsektoren. Den praktiserende læge kan varetage dele af rehabiliteringen selv, men skal overveje henvisning til forebyggelsescenter, hvis det ikke er muligt at tilbyde et standardiseret rehabiliteringsforløb i den pågældende praksis. Samtidigt skal det være muligt at henvise til enkelte dele af rehabiliteringsindsatsen i forebyggelsescentrene fra almen praksis. Patienter, som bør henvises til rehabilitering i hospitalssektoren, er: Patienter med nyopdaget diabetes og: 1. Mistanke om type 1 diabetes 2. Svær hyperglykæmi 3. Komplicerende comorbiditet, som gør hospitalsindsats nødvendig Patienter med svært regulerbar diabetes, tendens til hypoglykæmi eller ikke opnåede behandlingsmål Patienter med signifikante senkomplikationer især diabetiske fodproblemer (smertende neuropati, fodsår, Charcot), nefropati og evt. mikroalbuminuri, proliferativ retinopati eller makulopati. Patienter, som bør henvises til rehabilitering i forebyggelsescenter, er: De øvrige nyopdagede type 2 diabetespatienter Patienter med kendt diabetes uden dysregulation, tendens til hypoglykæmi eller signifikante komplikationer (kriterier ovenfor) Patienter kan henvises til rehabilitering i forebyggelsescenter, hvis de ikke har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande, som sidestilles hermed, og som medfører, at de ikke selvstændigt kan følge et undervisnings- og træningsprogram. Den lægefaglige indsats Screening og diagnostik foregår hovedsagelig i almen praksis, men også i hospitalssektoren i forbindelse med indlæggelser og ambulant kontrol af andre lidelser. Den samlede lægefaglige indsats ved type 2 diabetes er beskrevet i PKO-NYT (2010) samt i DSAM s kliniske vejledning om type 2 diabetes (2004). 8

9 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes D e l 1 Procedure ved henvisning til rehabilitering Henvisning fra almen praksis til forebyggelsescenter Henvisning fra almen praksis til rehabilitering i forebyggelsescenter skal ske på en standardiseret henvisningsblanket, som omfatter følgende oplysninger: Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer og andre væsentlige diagnoser Resultater fra diabetes årskontrol og seneste kvartalskontrol Henvisningsblanketten Henvisning til sygehus i Storkøbenhavn sendes elektronisk til forebyggelsescentrets lokationsnummer. Lokationsnumrene findes i visitationsguiden Visitationsguide til forebyggelsescentrene i Københavns Kommune, som er sendt til alle praktiserende læger i kommunen. De findes desuden på Sundheds- og Forebyggelsesportalen på Sundhed.dk (gældende for Region H) samt på forebyggelsescentrenes hjemmesider. Henvisning fra almen praksis til hospital Henvisning fra almen praksis til hospital skal ske via edi-fact. Almen praksis henviser patienten til specialafdeling (endokrinologisk eller medicinsk), hvor der på baggrund af en lægefaglig vurdering/udredning tages stilling til, om patienten skal henvises til rehabilitering, og hvor dette skal foregå. Henvisning fra hospital til forebyggelsescenter Henvisning af borgere med type 2 diabetes fra hospital til forebyggelsescenter sker ved at sende en genoptræningsplan til Genoptræning København (Københavns Kommunes centrale visitationsenhed for genoptræning efter sundhedsloven) påført oplysning om, at det drejer sig om en patient med type 2 diabetes til rehabilitering. Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb Når et afgrænset rehabiliteringsforløb er afsluttet sendes der en elektronisk epikrise til patientens egen læge. En vurdering af rehabiliteringsforløbet, dets effekt samt forslag til fremtidig rehabiliteringsindsats skal fremgå af epikrisen i forhold til nedenstående punkter: Hvilke aktiviteter har borgeren deltaget i? Hvordan har fremmøde og motivation været? Hvad har borgeren opnået vurderet ud fra den afsluttende samtale? Hvordan vil borgeren fastholde livsstilsændringer? Hvordan kan den praktiserende læge støtte op, når rehabiliteringsforløbet er afsluttet? 9

10 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes D e l 1 Flowchart Figur 1. Tværsektorielt behandlings- og rehabiliteringsforløb ved type 2 diabetes Figur 1 illustrerer, hvordan den enkelte borgers behandlings- og rehabiliteringsforløb kan kombineres ved type 2 diabetes. Borger med type 2 diabetes 10%* 90%* Rehabilitering Behandling Tovholder på hospital Hospital: Individuelt samtaleforløb Rygestopvejledning Patientundervisning Kostvejledning Rådgivning om motion Opfølgning Forebyggelsescenter: Individuelt samtaleforløb Rygestopvejledning Patientundervisning Kostvejledning Fysisk træning Opfølgning Tovholder i almen praksis Almen praksis: Individuelt samtaleforløb om: Rygestop Motion Varieret kalorie- og fedtfattig kost Vægttab hos overvægtige *) Procenttal angiver andelen af borgere med type 2 diabetes, som følges i hhv. almen praksis og på hospital. Patienter med type 2 diabetes har ikke samme behandlings- og rehabiliteringsforløb. Afhængig af behandlingsbehov kan den lægefaglige tovholder skifte over tid. Den enkelte borger kan også deltage i et afgrænset rehabiliteringsforløb flere gange afhængig af ændringer i motivation og rehabiliteringsbehov. 10

11 D e l 2 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital Rehabiliteringsindsatsen i København Oversigt over rehabiliteringsforløb i København 11

12 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler D e l 2 Rehabiliteringsindsatsen i København Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 2 diabetes er på tværs af sektorer tilrettelagt som en kombination af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning og opfølgning. I de følgende afsnit er rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital kort beskrevet. Indholdet af hospitalernes og forebyggelsescentrenes rehabiliteringstilbud fremgår af tabel 1 på side 14. Almen praksis indgår ikke i tabel 1, da der er stor forskel på, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte praksis kan tilbyde. Fx vil få praktiserende læger kunne tilbyde et sammenhængende rehabiliteringsforløb, hvorimod de fleste praktiserende læger vil kunne tilbyde delelementer heraf. Dette er bl.a. afhængigt af, om den enkelte praksis er organiseret i praksisfællesskaber og har specialuddannet klinikpersonale. Forebyggelsescentrenes og hospitalernes rehabiliteringsindsats og sundhedspædagogiske ståsted er beskrevet og kan rekvireres. Almen praksis Rehabiliteringsindsatsen ved type 2 diabetes i almen praksis tager udgangspunkt i den enkelte patients diabetesstatus, behov for rehabilitering og ønsker. Det er den praktiserende læges ansvar, at: Vurdere (regelmæssigt) patientens behov og muligheder for at indgå i rehabilitering Motivere for livsstilsforandringer Udarbejde en personlig handlingsplan for rehabilitering Varetage rehabiliteringsindsatsen selv eller henvise til et sammenhængende rehabiliteringsprogram (eller dele heraf) i et forebyggelsescenter Den enkelte almene praksis bør forholde sig til, hvorvidt eget tilbud fagligt set kan matche eksisterende tilbud på forebyggelsescentrene, og hvis dette ikke er tilfældet henvise til det standardiserede rehabiliteringsforløb i forebyggelsescentrene. Når patienten ikke henvises til rehabilitering i forebyggelsescentrene varetages indsatsen i almen praksis og består på nuværende tidspunkt af livsstilsanbefalinger (DSAM, 2004), der sigter mod: Rygestop Motion Varieret kalorie- og fedtfattig kost Vægttab hos overvægtige 12

13 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler D e l 2 Afhængig af den enkelte praksis muligheder vil indsatsen ofte bestå af rådgivning eller undervisning. Enten som en del af konsultationen hos den praktiserende læge eller uddelegeret til specialuddannet klinikpersonale. Med udgangspunkt i sundhedspædagogiske overvejelser som f.eks. Den motiverende samtale eller Sunddialog gives en helhedsorienteret patientrådgivning, der medinddrager patienten i arbejdet med livsstilsændring. Forebyggelsescentre Rehabiliteringsforløbet i forebyggelsescentrene består af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning og opfølgning af livsstilsændringer. Tilbuddene kan kombineres efter aftale. Alle forløb er understøttet af et individuelt samtaleforløb, så hele rehabiliteringsindsatsen systematisk tilpasses den enkeltes behov og ønsker med mulighed for at tage individuelle hensyn. Dette foregår ved indledende og afsluttende samtaler samt evt. en midtvejssamtale. Den enkelte patients rehabiliteringsforløb er tilrettelagt som en samarbejdsproces mellem patienten og det sundhedsprofessionelle personale. Målet er, at patienten opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv med kronisk sygdom. For at skabe sundhedsfremmende forandringer og påvirke betingelserne for en sund livsførelse, arbejdes der sundhedspædagogisk ud fra et mål om at give den enkelte patient mulighed for at udvikle sine handlekompetencer i hverdagen, dvs. selv udvikle idéer, træffe beslutninger og handle sundhedsfremmende. Hospitaler Rehabiliteringsforløbet på hospitalerne består af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, motionsrådgivning, kostvejledning og opfølgning. Rehabiliteringsindsatsen varetages af diabetessygeplejersker, diætister og diabetesspecialister ud fra sundhedspædagogiske principper. Rehabiliteringsindsatsen foregår både individuelt og de fleste steder også i grupper. En uddybende beskrivelse fremgår af tabel 1. Baseret på diabetesstatus og komplikationsscreening består den grundlæggende indsats på hospitalerne af behandlingsstratificering til fortsat kontrol og en forebyggende behandlingsindsats. Hvor vægten placeres i forhold til den enkelte patient vurderes individuelt, og der tages i henhold til dette udgangspunkt i motivation, sygdomsforståelse, livsstil og komplikationsstatus. Systematiseret fysisk træning indgår ikke i rehabiliteringsindsatsen på hospitalerne. Der kunne med fordel udvikles et træningstilbud til patienter med dysreguleret type 2 diabetes. En mulighed er, at samordne denne fysiske træning med hjerterehabiliteringen, og udvikle specielle tilbud til patienter med neuropati og gangbesvær. 13

14 Tabel 1 (del 1). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og forebyggelsescentre forår 2010 Forløb Indhold Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre Individuelt antal samtaler (over 6-9 mdr.) Speciallæge: Min. 2-3 samtaler a 30 og 15 min. Diabetessygeplejerske: Min. 2-3 samtaler a 30 og 15 min. Information om type 2 diabetes, følgesygdomme og behandling. Speciallæge: Diabetesstatus og komplikationsscreening samt behandlingsplan og visitation til fremtidig kontrol. Diabetessygeplejerske: Afdække patientens ressourcer og egenomsorg samt motivere til livsstilsændring og oplæring i blodsukkermåling samtaler (over 4-5 mdr.) Læge: 3 samtaler a 30, 20 og 15 min. Sygeplejerske: 4 samtaler. Første samtale: 1 time. Efterfølgende: ½ -1 time. Evt. supplerende diabetesoptimeringsforløb (DOF): ½ time. Diætist: Første samtale: 1 time 1-2 opfølgende samtaler: ½ time Evt. supplerende DOF: 20 min. Fodterapeut: Vejledning Information om type 2 diabetes, følgesygdomme og behandling. Speciallæge: Diabetesstatus og komplikationsscreening samt behandlingsplan og visitation til fremtidig kontrol. Diabetessygeplejerske: Afdække patientens ressourcer og egenomsorg samt motivere til livsstilsændring og oplæring i blodsukkermåling. Individuelt samtaleforløb Individuelt antal samtaler Endokrinologisk daghospital: Sygeplejerske: 3 gange ugentlig a ½ -1 time. Endokrinologisk ambulatorium: Læge og sygeplejerske: Hver md. samt status én gang årligt ½ - 1 time. Information om type 2 diabetes, følgesygdomme og behandling. Speciallæge: Diabetesstatus og komplikationsscreening samt behandlingsplan og visitation til fremtidig kontrol. Diabetessygeplejerske: Afdække patientens ressourcer og egenomsorg samt motivere til livsstilsændring og oplæring i blodsukkermåling. 7 samtaler (over 3 mrd.) Læge: 1 samtale a 1 time. Speciallæge: 2 samtaler a 15 min. Diabetes-sygeplejerske: 2 samtaler a 1 time. Fodterapeut: 1 samtale a ½ time. Information om type 2 diabetes, følgesygdomme og behandling. Speciallæge: Diabetesstatus og komplikationsscreening samt behandlingsplan og visitation til fremtidig kontrol. Diabetessygeplejerske: Afdække patientens ressourcer og egenomsorg samt motivere til livsstilsændring og oplæring i blodsukkermåling. 3 samtaler med kontaktperson (fysioterapeut, sygeplejerske, klinisk diætist). Indledende samtale: 1½ time. Midtvejssamtale: ½ time. Afsluttende samtale: 1½ time. Indledende samtale: Afdække borgerens ressourcer, udarbejde mål og handlingsplan i samarbejde med borgeren. Evt. midtvejssamtale Afsluttende samtale: Status over målopfyldelse. Motivere for og informere om muligheder for fastholdelse og opfølgning. Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler Fodterapeut: Fuld fodundersøgelse, profylakse. 14 Når patienten ikke ønsker rehabilitering Tilbud om individuelt tilpasset forløb. Minimum er medicinsk behandling ellers afsluttes til egen læge. Tilbud om individuelt tilpasset forløb. Minimum er medicinsk behandling ellers afsluttes til egen læge. Tilbud om individuelt tilpasset forløb. Minimum er medicinsk behandling ellers afsluttes til egen læge. Tilbud om individuelt tilpasset forløb. Minimum er medicinsk behandling ellers afsluttes til egen læge. Aftale om ny samtale / henvendelse indenfor ca. 3 mdr. Epikrise til egen læge. D e l 2

15 Tabel 1 (del 2). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og forebyggelsescentre forår 2010 Forløb Indhold Forløb Indhold Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre Fysisk træning er ikke en del af rehabiliteringsforløbet, men i forbindelse med diabetesskoleforløbet rådgives om fysisk aktivitet. 5 uger med 5 undervisningsgange a 2 timer. Hold: Max. 15 patienter og pårørende. Speciallæge: Om diabetes, komplikationer, behandling, kontrol. Sygeplejerske og fysioterapeut: Opbygge egenomsorg og mestringsevne, opstille mål, lær at leve med diabetes, blodsukkermåling og andre færdigheder, motion, skridttæller. Fysisk træning er ikke en del af rehabiliteringsforløbet, men betydningen af fysisk træning indgår som et væsentligt element i rehabiliteringsforløbet. 4 uger med 4 undervisningsgange a 2 timer. Hold: Max. 8 patienter. FYSISK TRÆNING Fysisk træning er ikke en del af rehabiliteringsforløbet, men der udleveres pjecer vedr. det kommunale rehabiliteringstilbud. SYGDOMSSPECIFIK PATIENTUNDERVISNING Det aftales individuelt om der skal laves individuelt forløb, gruppeforløb eller en kombination. Speciallæge: Om diabetes, komplikationer, behandling, kontrol. Sygeplejerske, diætist og fodterapeut: Opbygge egenomsorg og mestringsevne, motion, blodsukkermåling og andre færdigheder, kostprincipper, fodpleje, rygning. Ingen holdundervisning. Individuelle samtaler: Min. 2-3 a min. Individuel undervisning efter skema om diabetesundervisning og DM RASK. Fysisk træning er ikke en del af rehabiliteringsforløbet, men i forbindelse med diabetesskoleforløbet tilbydes rådgivning i fysisk aktivitet Forløbet starter med individuelle samtaler. 4 undervisningsgange a 3 timer. Hold: Max. 15 patienter. Speciallæge: Om diabetes, komplikationer, behandling, kontrol. Sygeplejerske og fysioterapeut: Opbygge egenomsorg og mestringsevne, opstille mål, lær at leve med diabetes, blodsukkermåling og andre færdigheder, motion, skridttæller. Træningsforløb: 12 uger med 24 træningsgange a 1½ time. Hold:10-12 personer. Opvarmning, aerob træning, styrketræning, bevægelighedstræning, balancetræning. 6 uger med 6 undervisningsgange a 1½ time. Hold: 10 personer. De forskellige centres forløb varierer afhængig af om kostvejledning/madlavning inkluderes. En række væsentlige emner af betydning for at forstå og leve med sygdommen og dens følgevirkninger. Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler Diætist: Kostens sammensætning, indkøb, tilberedning, glykæmisk index, relation til motion. Diætist: Kostens sammensætning, indkøb, tilberedning, glykæmisk index, relation til motion. D e l 2 15

16 Tabel 1 (del 3). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og forebyggelsescentre forår 2010 Forløb Indhold Rygestopbasen Forløb Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre 5 uger med 5 mødegange. 1. mødegang: 1 time. Herefter individuelt: ca. ½-1 time. Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygestopvejledning. Amager Hospitals Rygestopenhed er tilmeldt Rygestopbasen. Individuel diætvejledning: BMI 30: ½ års forløb. BMI < 30: 3 mdrs. forløb. Initial vejledning: 1 time. Opfølgende samtaler: min. eller Diabetesskole ved diætist: 3 gange a 1 time. Mulighed for individuel opfølgning efter skoleforløb i henhold til ovennævnte BMI forløbsgrænser. Rygestop indgår ikke i rehabiliteringsforløbet. Ønskes hjælp henvises til Bispebjerg Hospitals rygestopklinik. Bispebjerg Hospitals Ambulatorium for Rygeophør er tilmeldt Rygestopbasen. Individuel diætvejledning: Initial vejledning: 1 time. 1-2 opfølgende samtaler: ½ time. DOF: 20 min. Diabeteskursus: Integreret del af patientundervisningen. 2 undervisningsgange a 2 timer. RYGESTOPVEJLEDNING Rygestop indgår ikke i rehabiliteringsforløbet. Ønskes hjælp henvises til Frederiksberg Hospitals rygestopsklinik. Frederiksberg Hospitals Rygestopklinik er tilmeldt Rygestopbasen. KOSTVEJLEDNING (Fortsættes næste side) Endokrinologisk daghospital: Initial vejledning. 1-2 opfølgende samtaler afhængigt af ordination og behov dvs. videre behandlingsplan. Endokrinologisk ambulatorium: Individuel diætbehandling. Varighed og antal opfølgninger afhænger af ordination og behov. Diætvejledning mhp. vægttab: 6 mdrs. forløb. Individuelle samtaler og vægtkontrol (1 x mdr.) Pt. kan genhenvises ved behov. Rygestop indgår ikke i rehabiliteringsforløbet. Ønskes hjælp henvises til Hvidovre Hospitals rygestopklinik. Hvidovre Hospitals Rygestopklinik er tilmeldt Rygestopbasen. Individuel diætbehandling tilbydes alle med behov. Første vejledning:1 time. Herefter individuelt antal opfølgning:15 min. eller tilbud om diabetesskoleforløb, hvor diætisten underviser 2 x 3 timer. Individuelle forløb (efter aftale): 1. mødegang: 1½ time. Efterfølgende mødegange: ½ time. Gruppeforløb: 6 uger med 5 mødegange a 1½-2 timer. Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygestopvejledning. Forebyggelsescentrene er tilmeldt Rygestopbasen. Kostvejledning kan bestå af en kombination af teoretisk undervisning, diætvejledning og praktisk madlavning. Forløbslængden afhænger af forløbets sammensætning. Teoretisk undervisning: Er en integreret del af den øvrige undervisning. Diætvejledning: Fastsættes individuelt. Praktisk madlavning: Er under afprøvning. Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler D e l 2 16

17 Tabel 1 (del 4). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og forebyggelsescentre forår 2010 Indhold Opfølgning af rehabilitering Indikatorer Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre Teoretisk undervisning: Kostanamnese inkl. blodglukose profiler og optimering af kostvaner efter gældende diætrekommandationer under hensyntagen til evt. øvrige diætetiske problemstillinger, psykosociale forhold samt antidiabetisk behandling. Evaluering af compliance og behandlingseffekt og evt. udarbejdelse af energireduceret kostplan. Diabetesskole: Teoretisk undervisning i gældende diætrekommandationer med temaopdelt undervisning. Opfølgning i ambulatorium hvis kompliceret forløb ellers afslutning til almen praksis. Ernæringstilstand. NIP-data. Initial vejledning: Kostanamnese, målsætning/ kostprincipper, evt. kostplan, motivation. Opfølgende samtaler: Evaluering af compliance og behandlingseffekt. Uddybning af ernæringsmæssig viden. DOF: Vægtkontrol, motivation og hurtig afklaring af spørgsmål. Diabeteskursus: Gennemgang af kostprincipper og erfaringsudveksling. Timer er defineret mht. indhold, mål og midler. Opfølgning i ambulatorium hvis kompliceret forløb ellers afslutning til almen praksis. Psykosocial evaluering påbegyndes foråret KOSTVEJLEDNING (fortsat) Diætbehandlingsplan: Patient anamnese, herunder kostindtag sammenholdt med sygdomsbillede og ernæringsbehov /-tilstand, sociale, fysiske og kognitive muligheder og begrænsninger samt muligheder for empowerment og egenomsorg. Temaer: Rationale for behandlingsmål, muligheder for livsstilsændringer, kostens sammensætning, måltidsfordeling og portionsstørrelser, indkøb, tilberedning, relation til motion. OPFØLGNING Opfølgning i ambulatorium hvis kompliceret forløb ellers afslutning til almen praksis. EVALUERING Individuelt forløb: Vejledning, implementering, og opfølgning i diætprincipper i forhold til patientressourcer og motivation. Diabetesskole: 1 time individuel diætvejledning, hvor der udleveres standardiseret vejledningsmateriale, som forberedelse til skoleforløbet. På skoleforløbet undervises i gældende diætanbefalinger med fokus på praktisk tilgang til kulhydrat, fedt, indkøbssituation, kunstige sødestoffer og alkohol. Opfølgning i ambulatorium hvis kompliceret forløb ellers afslutning til almen praksis. Ernæringstilstand. Biokemi og kliniske parametre. Medicinforbrug. Egenomsorg. Empowerment. Patienttilfredshed. Teoretisk undervisning: Viden om kostens sammensætning og mængder i forhold til god regulation af sygdommen. Diætvejledning: Patienter med et BMI > 25: Vejledning mhp. vægtreduktion. Kost der tager hensyn til symptomer, sygdomsgrad og almene ernæringstilstand. Telefonisk opfølgning efter 1 og 3 måneder. Der spørges til opfyldelse og fastholdelse af mål. Ernæringstilstand. Fysisk funktion. Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler D e l 2 17

18 D e l 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Tværsektoriel videndeling og samarbejde Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen IT-understøttelse Forslag til indsatser, der styrker implementeringen Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen Formidling af forløbsbeskrivelsen Faglig følgegruppe for type 2 diabetes Referencer 18

19 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Da forløbsbeskrivelsen går på tværs af almen praksis, forebyggelsescentrene og hospitalerne er implementeringsstrategierne både rettet mod den interne faglige udvikling og organiseringen af det tværgående samarbejde mellem parterne. Implementeringen af forløbsbeskrivelser for rehabilitering af kronisk syge er et udviklingsområde i I det følgende beskrives de indsatsområder, som implementeringen af forløbsbeskrivelsen som minimum bør indeholde. Der er fokus på: Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Tværsektoriel videndeling og samarbejde Evaluering og monitorering IT-understøttelse Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Udvikling af personalets kompetencer indgår både i Region Hovedstadens og Københavns Kommunes ansøgninger til Sundhedsministeriets pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i For at styrke den samlede sundhedsfaglige indsats vil der i regi af regionen i den nævnte periode bl.a. blive udviklet en fælles regional model (fælles skolebænk) for kompetenceudvikling på tværs af hospitaler, almen praksis og kommuner. Kompetencekrav Opfyldelsen af de sundhedsfaglige anbefalinger i det regionale forløbsprogram for type 2 diabetes stiller krav om nye kompetencer hos det sundhedspersonale, der skal varetage den tværsektorielle rehabilitering. Det betyder, at de sundhedsprofessionelle, der varetager rehabiliteringsindsatsen udover generelle faglige kompetencer i forhold til kroniske sygdomme og deres behandling samt betydningen af at leve med en kronisk sygdom, skal have: En tværsektoriel forståelse og tilgang i opgaveløsningen Specifikke sundhedspædagogiske kompetencer til at skabe læringsmiljøer, hvor patientens egenomsorg og handlekompetence i hverdagen styrkes Sygdomsspecifik viden, så indsatsen er evidensbaseret Et led i implementeringsprocessen vil fremover være at udarbejde fagspecifikke krav til det sundhedspersonale, der indgår i rehabiliteringsindsatsen af patienter med type 2 diabetes. 19

20 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Kompetenceudvikling Rammerne for udvikling og implementering af personalets tværsektorielle og sundhedspædagogiske kompetencer er beskrevet i det følgende. Regionens ansvarsområde Region Hovedstaden vil, når den fælles skolebænk er udviklet og afprøvet, varetage kursusafvikling. Målgruppen for programmet er primært fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der arbejder med kronisk syge indenfor rammerne af et forløbsprogram. Regionen vil desuden oprette et facilitatorkorps til implementering af forløbsprogrammer i almen praksis. Et facilitatorbesøg er et praksisbesøg, hvor en trænet person mødes og coacher praktiserende læger og klinikpersonale med henblik på kompetenceudvikling og støtte til implementering af nye tiltag. Kommunens ansvarsområde Vedrørende den fælles skolebænk sørger kommunen for at frikøbe medarbejdere fra forebyggelsescentrene til deltagelse i kompetenceudviklingsprogrammet. Internt i kommunen sikres løbende kompetenceudvikling i relation til rehabiliteringsindsatsen i forebyggelsescentrene. På tværs af lokalområder vil nøglepersoner i forebyggelsescentrene i samarbejde med Sundheds- og Omsorgsforvaltningen udvikle, kvalitetssikre og ensarte kommunens rehabiliteringstilbud. Tværsektoriel videndeling og samarbejde Gennemførelsen af tværsektorielle rehabiliteringsforløb kræver et nyt tværsektorielt samarbejde. Videndelingsmøder på tværs af sektorer foreslås som metode til at styrke den tværsektorielle opgaveløsning omkring rehabilitering ved type 2 diabetes. Erfaringerne fra SIKS projektet viser, at videndelingsmøder kan fremme de sundhedsprofessionelles forståelse for hinandens arbejdsområder og fungere som forum for opsamling af konkrete erfaringer i implementeringsfasen. Formålet med videndelingsmøderne er: At vedligeholde de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer At udvikle en koordineret og sammenhængende rehabiliteringsindsats At kvalitetssikre rehabiliteringsindsatsen At styrke det lokale tværsektorielle samarbejde og netværk 20

21 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Det foreslås, at det koncept for videndelingsmøder, som er udviklet i forbindelse med SIKS-projektet, videreføres og udrulles til de øvrige forebyggelsescentre og hospitaler. Videndelingsmøderne vil organisatorisk relatere sig til områderne under de lokale samordningsudvalg i København. Rammerne for konceptet er kort beskrevet nedenfor. En detaljeret beskrivelse af det pædagogiske koncept vil være udarbejdet inden afholdelsen af de første videndelingsmøder. I den sammenhæng vil fordele og ulemper ved henholdsvis diagnosespecifikke og tværdiagnostiske møder blive overvejet. Metode Praksisudvikling med udgangspunkt i konkrete problemstillinger/cases suppleret med fx gennemgang af artikler, forløbsbeskrivelser, audit på fælles patientforløb samt løbende vurdering af og opfølgning på. Målgruppe Rehabiliteringspersonalet på hospitaler og i forebyggelsescentre samt praksiskonsulenter fra hospitaler og kommuner. Antal og varighed Videndelingsmøderne afholdes 2 gange/år a 2 timers varighed. Det første møde skal være afholdt efteråret Ansvar Forebyggelsescenterchefen, praksiskonsulenter og en ledende medarbejder fra hospitalets endokrinologiske/medicinske afdeling er ansvarlige for planlægning og afholdelse af videndelingsmøder, herunder udarbejdelse af dagsordener og eventuelle beslutningsreferater. Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen Da den enkelte patients rehabiliteringsforløb kan bestå af en kombination af tilbud fra almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler, er det nødvendigt at registrere, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte patient tilbydes samt, hvor dette foregår. Disse data vil være udgangspunktet for planlægning og evaluering af den fremtidige rehabiliteringsindsats og kan indgå som en del af de data, der indberettes til NIP fra hospitalerne og de praktiserende læger. For at monitorere den faglige kvalitet bør man for den enkelte patient registere livsstilsog kliniske parametre samt data om livskvalitet, selvvurderet helbred, funktionsevne, egenomsorg og ændrede handlekompetencer. 21

22 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Herudover bør antallet af påbegyndte og gennemførte forløb opgøres og registreres og organisatoriske implementerings- og samarbejdserfaringer evalueres i forhold til opgavedeling, koordinering af og sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen. Det er et fælles mål, at parterne i rehabiliteringsindsatsen arbejder hen mod en løbende monitorering af den sundhedsfaglige praksis samt, af effekten af de enkelte rehabiliteringstilbud. Hensigten er, at der på sigt udvikles fælles indikatorer for rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer. Den faglige følgegruppe foreslås som styregruppe af dette udviklingsområde i Dette arbejde videreføres i efteråret IT-understøttelse Et særligt udviklingspotentiale er fælles IT-understøttelse af indsatsen. Implementering og evaluering af forløbsbeskrivelsen lader sig ikke gøre uden IT-understøttelse, der binder informationsudveksling, videndeling, kvalitetsmonitorering og koordination af rehabiliteringsforløb sammen. Dette gælder særligt understøttelse af information mellem sundhedsprofessionelle. Det fælles mål er at implementere kommunikations- og registreringssystemer, der afspejler hvor hvilke patienter modtager forskellige rehabiliteringstilbud. De praktiserende lægers tilslutning til det almen medicinske datafangstmodul vil være centralt for at afdække, hvilke praktiserende læger, der varetager hvilke dele af rehabiliteringsindsatsen samt, hvilke dele af rehabiliteringstilbudene, der henvises til og gennemføres i forebyggelsescentrene og på hospital. Forslag til indsatser, der styrker implementeringen Som led i udarbejdelsen af forløbsbeskrivelsen er der fremkommet forslag til indsatser, der kan styrke og igangsætte implementeringen af den tværsektorielle rehabiliteringsindsats. Følgende indsatsområder har været centrale for den faglige følgegruppe. Kick-start af forløbsbeskrivelsens implementering så der skabes opmærksomhed omkring fordeling af arbejdsopgaver og samarbejdsflader i rehabiliteringsindsatsen. Dette kan enten foregå lokalt som opgave for de lokale samordningsudvalg, eller fælles på tværs af lokalområder og koordineret af den faglige følgegruppe. Ansættelse af en kommunal praksiskonsulent med ansvar for kommunikation og samarbejde mellem de praktiserende læger, forebyggelsescentre og hospitaler. Prak- 22

23 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 siskonsulenten ville kunne deltage i videndelingsmøder og koordinere information og kommunikation mellem alle parter i den tværsektorielle rehabiliteringsindsats. Anvendelse af forebyggelsescentrenes lokaler til aktiviteter, der vedrører de lokale samarbejdsparter, der indgår i rehabiliteringen ved type 2 diabetes. Erfaring fra de eksisterende forebyggelsescentre viser, at det er muligt at styrke det lokale netværk og kendskabet til forebyggelsescentrenes tilbud, når lægelaug eller 12-mandsgrupper benytter forebyggelsescentrenes lokaler til interne møder. En afklaring af hvordan Københavns Kommunes lægelaug er organiseret og knytter sig til lokalområderne vil kunne styrke det lokale netværk og målrette kommunikationen mellem almen praksis og kommunen. Dette afklaringsarbejde bør foregå i samarbejde med det regionale praksisudvalg og vil blive fulgt af den faglige følgegruppe. Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen Implementering af forløbsbeskrivelsen er igangsat 1. august Når der foreligger ny viden og/eller nye vejledninger i forhold til indsatsen ved type 2 diabetes, skal forløbsbeskrivelsen revideres. En gang om året gennemgår arbejdsgruppen under den faglige følgegruppe forløbsbeskrivelsens indhold med henblik på opdatering. I den sammenhæng drøftes praksiserfaringer fra de lokale videndelingmøder mhp. justering og tilpasning af forløbsbeskrivelsen i udviklingsfasen. Forløbsbeskrivelsen revideres grundigt hvert 4. år svarende til forløbsprogrammets revision. Formidling af forløbsbeskrivelsen Når forløbsbeskrivelsen er godkendt og igangsat formidles den udelukkende elektronisk på forebyggelsescentrenes og København Kommunes hjemmesider og på sundhed.dk. Det er de lokale samordningsudvalgs opgave at informere relevante lokale interessenter såvel borgere som sundhedsprofessionelle om de diagnosespecifikke rehabiliteringstilbud. De lokale samordningsudvalg afgør selv, hvordan de vil løse denne opgave. Den faglige følgegruppe vil, hvis det i efteråret 2010 skønnes nødvendigt, koordinere et fælles kick-of arrangement af forløbsbeskrivelserne for henholdsvis KOL og type 2 diabetes. Herudover vil de praktiserende læger blive informeret om forløbsbeskrivelsens ikrafttrædelse via PKO-NYT. 23

24 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Faglig følgegruppe for type 2 diabetes Den faglige følgegruppe bestod af: Sundhedschef Jens Egsgaard (formand) Praktiserende læge Anette Skov (formand) Ledende overlæge Hans Perrild, Endokrinologisk/gastroenterologisk Afdeling I, Bispebjerg Hospital (formand) Overlæge Merete Skovdal Christiansen, Medicinsk Afdeling, Amager Hospital Ledende terapeut Susanne Østergaard, Medicinsk Afdeling, Amager Hospital Afdelingssygeplejerske Inge Birgitte Hansen, IC amb., Endokrinologisk Afdeling I, Bispebjerg Hospital Ledende overlæge Allan Kofoed-Enevoldsen, Frederiksberg Hospital Ledende oversygeplejerske Ingelise Aarøe, Frederiksberg Hospital Overlæge Ole Snorgaard, Endokrinologisk Afdeling; Hvidovre Hospital Afdelingssygeplejerske Ulla Vesth, Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital Afdelingsfysioterapeut Bolette Draslow, Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling, Hvidovre Hospital Praktiserende læge Thomas Drivsholm Sundheds- og omsorgschef Ane Friis Bendix, Frederiksberg Kommune Leder af myndighedsfunktion på sundhedslovens genoptræning Pia Hansen, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Birgitte Gade Koefoed, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Susanne Westergren, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Anette Maj Billesbølle, Københavns Kommune Specialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune, sekretariat Fuldmægtig Cecilia Ravn Jensen, Københavns Kommune, sekretariat Projektkoordinator Mette Ryle, Københavns Kommune, sekretariat Specialkonsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune, sekretariat 24

25 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Arbejdsgruppen for type 2 diabetes bestod af: Overlæge Ole Snorgaard, Endokrinologisk Afdeling; Hvidovre Hospital Ledende overlæge Hans Perrild, Endokrinologisk/gastroenterologisk Afdeling I, Bispebjerg Hospital Ledende terapeut Susanne Østergaard, Medicinsk Afdeling, Amager Hospital Ledende oversygeplejerske Ingelise Aarøe, Frederiksberg Hospital Praktiserende læge Thomas Drivsholm Forebyggelsescenterchef Birgitte Gade Koefoed, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Anette Maj Billesbølle, Københavns Kommune Specialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune, sekretariat Fuldmægtig Cecilia Ravn Jensen, Københavns Kommune, sekretariat Projektkoordinator Mette Ryle, Københavns Kommune, sekretariat Specialkonsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune, sekretariat Referencer 1. DSAM (2004). i almen praksis. En evidensbaseret vejledning. Publikationen udkommer i revideret form efterår PKO-Nyt sundhed.dk (2010): Diabetes mellitus type Region Hovedstaden (2009): Forløbsprogram for type 2 diabetes 4. Region Hovedstaden (2008): Sundhedsprofil for region og kommune Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2 diabetes for borgere i Københavns Kommune Udgivere Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler Region Hovedstaden Hovedstadens praktiserende læger Redaktion Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Spørgsmål vedrørende forløbsbeskrivelsen kan rettes til medlemmerne af den faglige følgegruppe (se side 24) eller til: Mette Ryle Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune på: [email protected] eller: Layout og opsætning: Bjørn Rasmussen Grafik 25