Fysisk aktivitet og sundhed FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME 2001/19

Transkript

1 S u n d h e d s s t y r e l s e n Fysisk aktivitet og sundhed E n l i t t e r a t u r g e n n e m g a n g FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME 2001/19

2 Sundhedsstyrelsen Fysisk aktivitet og sundhed

3 Denne publikation kan rekvireres gennem Sundhedsstyrelsens Publikationer c/o Schultz Information Herstedvang Albertslund Telefon Fax Homepage Pris 70 kr. inkl. moms Fysisk aktivitet og sundhed Udgivet af Sundhedsstyrelsen Amaliegade 13 Postboks København K Telefon Fax Publikation nr udgave, eksemplarer. Marts 2001 Tryk: Stougaard Jensen / Scantryk ISBN: ISSN:

4 I N D H O L D Forord 4 Indledning 6 Definition af fysisk aktivitet 6 Resume og anbefalinger 9 Rekommandationer 10 Typer af evidens og metodeproblemer 13 Typer af undersøgelser 13 Prospektive kohorteundersøgelser 15 RR som funktion af opfølgningstiden 16 Vigtige prospektive undersøgelser af sammenhængen mellem motion og dødelighed 17 HCPB studierne 20 Seneste undersøgelser 21 Ætiologisk fraktion 23 Konklusion 25 Metabolisk relaterede sygdomme 26 Årsagsmekanismer bag beskyttelse mod metabolisk relaterede sygdomme 26 Fysiologiske virkninger af træning 27 Insulin resistens syndrom (IRS) 27 Udviklingstendenser i fysisk aktivitet og i kredsløbssygdomme 31 Årsager til kredsløbssygdomme 33 Epidemiologisk evidens om motions forebyggende effekt overfor kardiovaskulær sygdom 34 Sekundær forebyggelse af IHS 37 Slagtilfælde 37 Epidemiologisk evidens 38 Fysisk aktivitet og type 2-diabetes 40 Blodtryk 41 Blodlipider 42 Fedme 46 Cancer 49 Colon- og rectumcancer 49 Hormon afhængige cancere 51 Sekundær forebyggelse af cancer 52 Osteoporose og knogletæthed 53 Knoglebiologi 54 Træning hos unge og knogletæthed (Bone Mineral Density, BMD) 55 Afkalkning med alder 56 Faldrisiko 58 Prospektive kohortestudier med frakturer som effektmål 59 Fysisk aktivitet og mental sundhed 62 Immunsystemet og infektioner 66 Betydningen af fysisk aktivitet for muskelstyrke og funktion hos ældre 69 Antallet af muskelfibre 70 Muskel-sene komplekset og bindevæv 72 Historisk baggrund og udvikling af motionsanbefalinger 75 De nuværende internationalt accepterede anbefalinger 76 Kommentarer til nuværende anbefalinger 77 Børn og unge 78 Ordliste 82 Forkortelser 83 Litteraturliste 84 3

5 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Forord Den teknologiske udvikling på arbejdsog fritidsområdet har i stigende grad formindsket fysisk udfoldelse i dagligdagen. Omkring en tredjedel af den danske befolkning bevæger sig i dag så lidt, at det går ud over deres sundhed. Der er ingen tvivl om, at manglen på fysisk aktivitet er en undervurderet risikofaktor for udvikling af sygdom og dødelighed. Virkningerne ved fysisk aktivitet er oftest multifaktorielle og påvirker såvel fysiologiske som psykiske forhold. Sundhedsstyrelsen bad i starten af 2000 lektor, dr. med. Lars Bo Andersen, Institut for Idræt, Københavns Universitet om at gennemgå den litteratur, der beskriver sammenhængen mellem fysisk aktivitet og sundhed. Formålet er at formidle den nyeste dokumentation på området til beslutningstagere og fagfolk. Litteraturgennemgangen kan således betragtes som et supplement til Folkesundhedsprogrammets indsatsmål om motion og har til formål at fremme forståelsen for fysisk aktivitets påvirkning af sundhed og sygdom. Sundhedsstyrelsen nedsatte ligeledes i 2000 en arbejdsgruppe, bestående af eksperter indenfor rapportens enkelte kapitler. Eksperterne har bidraget med faglige vurderinger af litteraturgennemgangen og har herudover deltaget aktivt i redigeringen af rapporten. Arbejdsgruppen har bestået af: Professor, dr. med. Bengt Saltin, Rigshospitalet Professor, dr. med. Michael Kjær, Bispebjerg Hospital Professor, Ph.D. Jørn Olsen, Århus Universitet Lektor, dr. med. Lis Mosekilde, Århus Universitet Professor, dr. med. Bjørn Richelsen, Århus Amtssygehus Overlæge, dr. med. Bente Klarlund Pedersen, Rigshospitalet Projektkoordinator, læge, Ph.D. Inge Haunstrup Clemmensen, Kræftens Bekæmpelse 4

6 F O R O R D Cand.scient. Jan Svensson, Amtssygehuset i Glostrup Lektor, dr. med. Lars Bo Andersen, Københavns Universitet Afdelingslæge, dr. med. Lars Møller, Sundhedsstyrelsen (formand) Fuldmægtig, Cand. scient. Karen Lorenzen, Sundhedsstyrelsen (redaktionel bearbejdning) Målgruppen for rapporten er centrale og lokale beslutningstagere, planlæggere og fagfolk inden for forebyggelsesområdet. Sundhedsstyrelsen takker alle, der har bidraget til publikationen. Det er Sundhedsstyrelsens håb, at den grundige gennemgang af den aktuelle viden om fysisk aktivitet og sundhed vil være en god støtte som grundlag for en styrkelse af den lokale indsats på området. Sundhedsstyrelsen, marts 2001 Jens Kristian Gøtrik Medicinaldirektør Vibeke Graff Kontorchef 5

7 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Indledning Denne rapport er en litteraturgennemgang af den aktuelle viden om fysisk aktivitets forebyggende potentiale og nogle af de biologiske mekanismer, som ligger til grund for den forebyggende effekt af fysisk aktivitet. Rapporten bygger i vid udstrækning på konklusionerne fra 2 grundige oversigter, som opsummerer konsensus vedr. fysisk aktivitet: 1) en oversigt skrevet i anledning af den 8. konference for europæiske ministre med ansvar for sport (Vuori et al. 1995), og 2) en sammenfatning fra de amerikanske sundhedsmyndigheder (US Department of Health and Human Services 1997). Der har ikke været hensigten at medtage alle undersøgelser i denne gennemgang, men i selektionen af undersøgelser er der gjort forsøg på at afspejle den konsensus, som udtrykkes i de nævnte oversigter, ligesom en række nyere undersøgelser, samt metodiske vurderinger er tilføjet. Mennesket, som det ser ud i dag er dannet gennem evolution over 3,5-3,8 millioner år fra en menneskelignende forfader, Australopithecus afarensis. Arten Homo Sapiens, som vi tilhører, er dannet inden for de seneste år, hvilket i udviklingsperspektiv er meget kort tid (Malina 1988). De tidlige homenider levede aktivt for at samle føden. Jagt og indsamling af frugter og anden føde har indebåret en høj energiomsætning mange dage om ugen med jævnlige anstrengende aktiviteter. Industrialiseringen startede for ca. 200 år siden, men helt frem til dette århundrede har de fleste været meget fysisk aktive for at opretholde livet. Aktivitetsniveauet er derefter gradvist formindsket både i relation til motoriseret transport og gennem indførelse af maskinelt arbejde. Mennesket er således evolutionært ikke udviklet til den stillesiddende livsform, som i dag er fremherskende. Udviklingen har forårsaget en markant stigning inden for en lang række almindelige sygdomme, som er relateret til mangel på fysisk belastning af knogler og en lav energiomsætning. Definition af fysisk aktivitet Begrebet fysisk aktivitet dækker ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætnin- 6

8 I N D L E D N I N G gen. Motion bruges både i forbindelse med ustruktureret aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig træning. I denne publikation bruges begreberne fysisk aktivitet og motion synonymt. Træning er planlagt og struktureret fysisk aktivitet, der gennemføres jævnligt for at vedligeholde og/eller forbedre fysisk form og velbefindende. I modsætning hertil er begrebet inaktivitet, som betegner en tilværelse uden bevægelse. Inaktive personer indgår ikke i nogen form for fysisk udfoldelse, hverken struktureret eller ustruktureret. Fysisk aktivitet er en adfærd i modsætning til fysisk form, som er en egenskab individet besidder. I mange undersøgelser anvendes en grov inddeling af fysisk aktivitet, da der er vanskeligheder forbundet med indsamling af valide oplysninger. Fysisk aktivitet kan deles i forskellige komponenter: type, intensitet, hyppighed og mængde. Da de fysiologiske forandringer er forskelligt afhængige af sammensætningen af disse komponenter, er den forebyggende virkning også relateret til disse. Aktivitet kan fx involvere stor muskelspænding (træning af maximal styrke eller muskeludholdenhed), eller en belastning af kredsløbet, som opnås gennem vedvarende aktivitet med relativt mindre muskelspænding, men med høj energiomsætning. Den samlede mængde og intensiteten af aktiviteten kan varieres uanset om der er tale om en muskulær- eller kredsløbsbelastning. Der skelnes således mellem forskellige typer af adfærd (motion), og den træningseffekt denne adfærd resulterer i (fysisk form). Fysisk form er således et udtryk for de seneste måneders fysiske aktivitet, men samtidig et udtryk for arvelige egenskaber. Fysisk form kan angives som konditionstal, hvilket betyder den maksimale aerobe arbejdsevne relativ til legemsvægten, eller som anden form for fysisk præstationsevne (muskelstyrke, muskeludholdenhed osv.). En del undersøgelser har relateret adfærden til risikoen for sygdom, hvorimod andre har set på forskellen i sygelighed/dødelighed mellem grupper med forskellig fysisk form. De bedst undersøgte aktiviteter i relation til sundhed er aerobe aktiviteter. Denne type motion vil blive behandlet mest indgående. Aerobe aktiviteter involverer store muskelgrupper i længere tid (flere minutter) og påvirker dermed kredsløbet. Aktiviteterne spænder fra almindelig gang til hård løbetræning, og er karakteriseret ved en forøgelse af den totale energiomsætning. Denne forøgelse kan medføre forandringer, som har indflydelse på alle metabolisk relaterede sygdomme (hjertesygdom, forhøjet blodtryk, diabetes, hyperlipidæmi m.fl.). Andre typer af sygdomme er også relateret til aerob fysisk aktivitet, fx visse cancertyper og psykiske lidelser, men virkningsmekanismerne er 7

9 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G dårligere belyst. For andre typer af motion (styrkeprægede) er mængden af dokumentation mindre, men nogle gode undersøgelser findes i relation til metaboliske forandringer og til osteoporose (knogleskørhed). Fysisk aktivitet som forebyggelse er et meget stort og bredt favnende område, og det er derfor nødvendigt i denne rapport at afgrænse det. Det har ikke været hensigten at medtage alle undersøgelser, som er lavet indenfor hvert område, men at gennemgå de væsentligste og bedst designede undersøgelser for derigennem at nå frem til holdbare konklusioner, som der er enighed om. Vægten i rapporten er lagt på motions forebyggende effekter, men motion som behandling af allerede opstået sygdom vil også blive behandlet (sekundær prævention). I store træk er det de samme fysiologiske mekanismer, som giver både en primær og sekundær forebyggende effekter, men størrelsen af effekterne kan variere. Når man diskuterer forebyggelse, må man nødvendigvis inddrage risici forbundet med fysisk aktivitet. Som med al anden medicin, indebærer motion også bivirkninger. De mest almindelige sundhedsproblemer associeret med motion er bevægeapparatsskader, men mere alvorlige som akut myokardieinfarkt (AMI) og pludselig død under motion er også forekommet. Risikoen er størst hos personer, som ikke er vant til at bevæge sig, har fremskreden åreforkalkning, og starter motion med høj intensitet. Eksisterende undersøgelser gennemgås for at vurdere risicis størrelse samt for at kunne give anbefalinger til minimering af disse. Størrelsen af de forebyggende effekter inden for hvert sygdomsområde er relateret til sygdomshyppighed, relativ risiko mellem inaktive og aktive, samt til hvor stor en del af befolkningen man kan motivere til et højere aktivitetsniveau. Det er derfor muligt for hver sygdomsgruppe at estimere, hvor mange sygdomstilfælde, som kan tilskrives inaktivitet, samt hvor meget den aldersrelaterede dødelighed kan mindskes, dels hvis alle opnåede fuld beskyttelse via motion, dels hvis en given procentdel øgede deres aktivitet til et højere niveau. Den fremtidige udfordring ligger i at identificere de faktorer der har betydning for livslang motion i forskellige befolkningsgrupper, samt udnytte denne viden til at skabe rammer og implementere effektive programmer til forøgelse af aktivitetsniveauet. 8

10 R E S U M È O G A N B E F A L I N G E R Resumé Resume og anbefalinger Hovedkonklusionerne i denne litteraturgennemgang kan opsummeres som følgende: Metabolisk og kredsløbsrelaterede sygdomme: Inaktivitet er associeret til forekomst af glucoseintolerance og type 2-diabetes, overvægt, forhøjet fedtindhold i blodet, forhøjet blodtryk og dermed til udvikling af metabolisk syndrom, som igen er associeret med hjerte-karsygdom. Regelmæssig fysisk aktivitet eller en god kondition reducerer risikoen for udvikling af hjerte-karsygdom generelt og specielt iskæmisk hjertesygdom (IHS). Herudover virker træning gunstigt på faktorer som insulinfølsomhed, blodlipider, blodtryk, overvægt, hæmostase og endothelial funktion, og effekten af træning på disse faktorer foregår samtidigt. Træning kan sammen med kostomlægning og -reduktion føre til vægttab, og det er dokumenteret at træning spiller en vigtig rolle ved fastholdelse af opnået vægttab. Træning vides at reducere risikoen for udvikling af type 2-diabetes og vil have en positiv effekt på den metaboliske kontrol hos folk med manifest type 2-diabetes. Dødeligheden er reduceret med ca. 50% hos aktive personer i forhold til inaktive væsentligst på grund af mindre hjerte-kar dødelighed. Cancer: Sammenhæng mellem fysisk aktivitet og mindre hyppighed af tyktarmskræft er vist i mange forskellige undersøgelser. Mekanismerne bag denne sammenhæng er ikke så velundersøgt som ved de metabolisk relaterede sygdomme, men den almindeligste antagelse er, at hos fysisk aktive er fødens passagetid gennem tarmen formindsket, hvilket reducerer slimhindens kontakt med kræftfremkaldende stoffer. Det tyder på, at fysisk aktivitet kan virke forebyggende på brystkræft. Der findes relativt få undersøgel- 9

11 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G ser på andre typer af cancer, bortset fra endetarmskræft, som fysisk aktivitet tilsyneladende ingen effekt har på. Knogletæthed og afkalkning: Fysisk aktivitet har størst knogleopbyggende effekt hos børn og unge. Mest effektiv er fysisk aktivitet med store belastninger, fx kropsvægt. Bevaringen af knoglemassen eller en minimering af det aldersbetingede tab opnås gennem en aktiv livsstil hos voksne og midaldrende (~25-60 år). Hos ældre (>60 år) bliver det væsentligste at forebygge hoftefraktur. Dette opnås bedst gennem daglig motion, som vil være af betydning for bevaring af knoglemasse, muskelmasse, muskelstyrke og balance Mental sundhed: Fysisk aktive er mindre anspændte end inaktive, og anspændthed reduceres ved træning. Der er ligeledes fundet association mellem mangel på fysisk aktivitet og depression og fysisk aktive har mindre risiko for at udvikle depression. Mekanismerne er ukendte. Immunologi: Moderat fysisk aktivitet forbedrer immunforsvaret, hvorimod langvarig anstrengende motion medfører en forbigående svækkelse af immunsystemet, som kan vare i flere dage. Ud fra sund fornuft og integrering af foreliggende resultater tilrådes det at undlade fysisk aktivitet, hvis man føler sig syg. Muskelstyrke- og funktion hos ældre: Fysisk inaktivitet er en betydelig risikofaktor for såvel mortalitet som morbiditet inden for kardiovaskulære og andre metabolisk relaterede sygdomme hos ældre. Inaktivitet er forbundet med et udtalt tab i muskelmasse, styrke og dermed faldende funktionsniveau. Dette leder til større risiko for faldulykker og knoglebrud. Træning er afgørende for ældres selvhjulpenhed og sygdomsrisiko, og selv meget gamle personer kan opnå effekt af træning, såvel hvad angår kondition som muskelstyrke. Stærkere muskulatur giver sig udslag i øget ganghastighed, forbedret balance, og evne til trappegang, og leder til mindre brug af hjælpemidler og øget spontan fysisk aktivitet. Selv om det aldersbetingede funktionstab i kredsløb og muskelmasse ikke helt kan modvirkes ved træning, kan det reduceres i en sådan grad, at en fysisk veltrænet ældre udviser hjerte og muskelfunktion på linje med en utrænet yngre person. Rekommandationer Der er international konsensus om følgende anbefalinger: Voksne: 1) Alle voksne bør dagligt være fysisk aktiv i 30 minutter af moderat intensitet, helst alle ugens dage. Et eksempel på moderat intensitet er rask gang, som forøger åndedrættet, men ikke mere end at man stadig kan samtale. De 30 minutters daglig fysisk 10

12 R E S U M È O G A N B E F A L I N G E R aktivitet kan akkumuleres gennem flere seancer af 5-10 minutters varighed udført ved dagligdags aktiviteter. 2) Folk, som p.t. er inaktive eller minimalt aktive, bør gradvist forøge aktiviteten med nogle minutter om dagen, indtil målet på 30 minutter er nået for at mindske risikoen for skader ved en pludselig intensitetsforøgelse. 3) De, som allerede opfylder ovennævnte minimumsanbefalinger, kan opnå yderligere præventiv effekt ved at blive endnu mere aktive eller øge intensiteten. Imidlertid ses den største forskel i sygdomsrater mellem de inaktive og de moderat aktive. (Pate et al. 1995, US Department of Health and Human Services 1997). Børn og unge: 1) Primær anbefaling: Alle børn og unge bør være fysisk aktive af mindst moderat intensitet i en time om dagen. Børn og unge, som i øjeblikket er fysisk inaktive, bør starte aktivitet af mindst moderat intensitet i en halv time dagligt. 2) Sekundær anbefaling: Mindst 2 gange om ugen bør aktiviteterne fremme og vedligeholde muskelstyrke, bevægelighed og knoglesundhed. (Sallis and Patrick 1994, Biddle et al. 1999). Motion har multiple effekter og det er forskellige typer, intensitet, frekvens og mængde af fysisk aktivitet, som er virksomme overfor forskellige sygdomsrisici og sygdomsindikatorer. Metabolisk- og kredsløbsrelaterede sygdomme: Undersøgelser af aktivitets betydning for total dødelighed og for hjertesygdomme relaterer overvejende aerob fysisk aktivitet til endpointet. Undersøgelserne finder mindsket incidens med øget mængde, øget hyppighed (helst hver dag) og øget intensitet af den fysiske aktivitet. Ser man derimod på effekten overfor de enkelte risikofaktorer for hjertesygdom, som er undersøgt i mange kontrollerede interventionsstudier, skal budskabet nuanceres. Størst effekt overfor blodtryk er fundet ved aktivitet af moderat intensitet. Blodlipiderne påvirkes gennem flere mekanismer. Lipoprotein lipase aktiviteten påvirker kolesterolfraktionerne i gunstig retning og denne aktivitet påvirkes mest ved aktivering af type 2 muskelfibre, som aktiveres ved høj muskelspænding, dvs. styrkeprægede øvelser. Få minutters intensivt arbejde om dagen er vist at have en effekt. Der ses dog også en tæt sammenhæng mellem kapillærtætheden og forholdet mellem HDL (High density lipoproteins) og LDL (Low density lipoproteins) kolesterol, hvilket betyder at blodlipiderne også påvirkes ved aerobe aktiviteter. Trænings- 11

13 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G studier til belysning af effekten på insulinsensitiviteten har udelukkende brugt konditionstræning. Cancer: Gennemgående er det vanskeligt ud fra prospektive kohortestudier at beskrive den aktivitet, som relaterer tættest til nedsat sygelighed, specifikt, hvilket skyldes metodologiske problemer. Derfor kan relationen til fx colon cancer ikke beskrives bedre end at der ser ud til at være en dosis-virkningsrelation til mængden af aktivitet. Knogletæthed og afkalkning: Dette er også tilfældet med hoftefrakturer, men her findes mange studier med fysisk aktivitets betydning for knogletæthed og faldhyppighed. I forhold til osteoporotiske frakturer er belastningen af knoglerne under den fysiske aktivitet central over hele livsforløbet. Det betyder at løb, spring og styrketræning forøger knogletætheden hos børn og hos ældre virker vægtbærende aktiviteter og styrketræning forebyggende. Disse effekter kan således opnås med et meget lille tidsforbrug, men med aktiviteter som indebærer store belastninger af skelettet. Immunologi: Immunsystemet forbedres ved den fysiske aktivitet normale mennesker udøver, men ved ekstreme og langvarige belastninger ved høj intensitet, som fx marathonløb, ses en forbigående svækkelse af immunsystemet. Mental sundhed: Hvilken form for motion, som har størst effekt overfor mentale forhold, kan man ikke konkludere om endnu. De fleste studier har kun anvendt aerobe aktiviteter, men noget kunne tyde på, at det måske ikke så meget er motionsformen, som er afgørende, men muligvis individets måde at udføre aktiviteten på. Muskelstyrke- og funktion hos ældre: Det anbefales at anvende musklerne kontinuerligt i årenes løb. Ikke kun benmuskulaturen, men også overkrops- og armmuskler. Kraftfulde kontraktioner (som under styrketræning) er bedst. Fordelen ved styrketræning er, at den kun skal udføres i nogle minutter med henholdsvis ben, overkrop og armmuskler for at have en effekt, dvs. 2-3 gange pr. uge i ca. 10 min pr. gang giver en stor effekt. 12

14 T Y P E R A F E V I D E N S O G M E T O D E P R O B L E M E R Typer af evidens og metodeproblemer Det er nødvendigt at se på hvilke typer af undersøgelser, som ligger til grund for den eksisterende evidens, fordi styrken af konklusioner afhænger af hvilken type undersøgelse, som bliver anvendt. Desuden vil nogle metodiske problemer, som er specifikke for epidemiologiske undersøgelser med motionsadfærd som eksposition, blive diskuteret. Typer af undersøgelser Epidemiologi er den forskningsdisciplin, der undersøger sygdomsforekomsten i humane populationer og de faktorer, der påvirker denne forekomst. Epidemiologiske undersøgelser beskrives ud fra en række kriterier, hvoraf de to vigtigste er observationsenheden og forskerens mulighed for at styre observationerne. De fleste epidemiologiske undersøgelser har enkelt individer som observationsenhed (mikro-epidemiologiske studier), men enkelte studier baseres på samlede data fra grupper af personer (makroepidemiologiske studier). I mange af de tidlige undersøgelser af fysisk aktivitet sammenlignedes sygeligheden i forskellige erhvervsgrupper med forskellige arbejdskrav. Et epidemiologisk studie kan baseres på observation uden forskningsmæssig styring af de potentielle sygdomsdeterminanter, der er under udforskning, eller sygdomsdeterminanterne (eksponeringerne) kan styres i selve forskningsprocessen for at opnå ny viden om denne eksponerings betydning for sygdomsforekomsten. Disse to typer af undersøgelser kaldes ikke-eksperimentelle og eksperimentelle. I en tredje mellemform undersøges en population flere gange, og personer, som frivilligt ændrer adfærd (fx bliver mere fysisk aktive), sammenholdes med personer, som bibeholder det oprindelige aktivitetsniveau, i relation til efterfølgende sygdomsrisiko (follow-up undersøgelser). Studier må tolkes i lyset af deres metodologiske styrker og svagheder. De vigtigste 13

15 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G svagheder er knyttet til det faktum, at personerne selv har valgt deres fysiske aktivitetsniveau. Dette valg vil ofte korrelere med deres helbred, og udgangspunktet for de efterfølgende helbredsproblemer blandt fysisk aktive og inaktive vil almindeligvis ikke være det samme, hvilket selvfølgelig også gælder for undersøgelser med andre eksponeringer som kost og rygning. Metodiske skævheder kan man eventuelt rette op på i design- eller analysefasen, hvis determinanter for den fremtidige sygdomsforekomst kendes og kan registreres præcist. Statistisk kan man justere for kendte skævheder mellem grupperne. Hvis der eksempelvis er flere rygere blandt de inaktive end blandt de aktive, kan man analysere betydningen af aktivitet blandt rygere for sig og blandt ikke-rygere for sig for derefter at finde et fælles estimat. På samme måde er incidensraten af IHS mere end dobbelt så stor hos mænd som hos kvinder, men forskellen mellem fysisk aktive og fysisk inaktive er den samme i begge køn. Således kan kønnene analyseres samlet, hvis man justerer for køn. Dette forudsætter som nævnt en præcis bestemmelse af determinanten, hvilket sjældent er muligt og resultaterne må tolkes med dette forbehold. Dette metodologiske problem kunne løses gennem eksperimentelle designs, som er meget vanskelige at gennemføre i humane populationer. De epidemiologiske data skal tolkes med forsigtighed, og i de videnskabelige konklusioner indgår således også en række undersøgelser over biologiske mekanismer og information er fra andre typer af undersøgelser. Forskningsmæssigt ville det stærkeste design til påvisning af årsagssammenhæng være et randomiseret, kontrolleret studie, hvor raske personer randomiseredes til at være fysisk aktive eller passive. Hvis de to grupper efter lang tids intervention havde forskellige sygdoms/dødsrater, ville det skyldes interventionen. Det eneste randomiserede, kontrollerede forsøg som er gennemført, blev udført på aber (Kramsch et al. 1981). I dette studie var det muligt at anvende progression af atherosklerose i koronararterierne som effektmål, da koronararterierne hos de overlevende aber ved slutningen af forsøgene kunne undersøges. Man fandt en markant forskel på tværsnittet af koronararterierne hos aber på en atherogen diæt, som var hhv. inaktive og som trænede (figur 1). Kontrollerede, randomiserede forsøg med forøget fysisk aktivitet eksisterer i vid udstrækning, når effektmålet kan indhentes over kortere tid. Trænings indflydelse på en række parametre, som er relateret til sygdom, er velundersøgt, og årsagsmekanismerne bag motions forebyggende effekt overfor hjerte-karsygdomme er delvist afdækket. Inden for kort tid vil randomiserede forsøg, 14

16 T Y P E R A F E V I D E N S O G M E T O D E P R O B L E M E R hvor graden af atherosklerose anvendes som effektmål, blive publiceret. En ny teknik, hvor et kateder med en form for målestok, som kan scannes udefra, indføres i koronararterierne til måling af arteriernes lumen, er anvendt ved træningsforsøg med hjertepatienter, og forsøg med raske startes formentlig snart. Figur 1 Coronararterier fra utrænet og trænet abe (Kramsch et al. NEJM 1981; 305: ) 27 aber randomiseredes i 3 grupper. Kontrol, sedentære med atherogen diæt (tv) og trænede med atherogen diæt (th) Prospektive kohorteundersøgelser I kohorteundersøgelser indsamles data på en stor befolkningsgruppe på et givet tidspunkt, og sygelighed/dødelighed registreres i årene efter (Andersen and Sørensen 1997). Sygelighed kan nu sammenlignes mellem forskellige niveauer af ekspositionen (motionsniveauer), ligesom man kan tage højde for andre forskelligheder mellem grupperne, som har indflydelse på beregningerne (konfounderkontrol). Et alvorligt metodisk problem er, om de ekspositionsgrupper, som kohorten inddeles i ved starten, svarer til den livsstil, den enkelte har. Dvs. nogle personer indplaceres ved starten i en forkert gruppe, medens andre forandrer livsstil under opfølgningsperioden og har dermed ikke været eksponeret som antaget. Begge disse typer af misklassifikation betyder at den præventive effekt af motion kan blive undervurderet. Metoderne til registrering af aktivitet er blevet bedre, og fejlindplacering ved starten er derfor blevet mindre, siden de første undersøgelser blev gennemført, hvilket har medført, at den relative risiko hos inaktive sammenholdt med aktive er større i nyere og bedre gennemførte undersøgelser (Powell et al. 1987). Reelle adfærdsændringer under opfølgningsperioden er et metodisk problem, som er specielt relateret til studier med fysisk aktivi- 15

17 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G tet. Dette skyldes, at motionsvaner varierer meget hos det enkelte individ. Ved sammenligning med undersøgelser af andre typer af sundhedsadfærd, viser rygning sig som en stabil adfærd, hvor dette metodiske problem ikke er så udtalt. Der er ikke nogen publicerede undersøgelser om motion, som har taget denne fortynding i betragtning, og alle eksisterende publicerede estimater, hvor kun en baseline bestemmelse af ekspositionen er anvendt, er derfor undervurderede. For at kunne beregne størrelsen af undervurderingen kræves undersøgelser med gentagne målinger af ekspositionsniveau med år imellem. Denne type af undersøgelser er der kun publiceret 5 af (Blair et al. 1995, Hein et al. 1994, Lissner et al. 1996, Wannamethee et al. 1998, Paffenbarger et al. 1994a), og de eksisterende danske data med gentagne målinger er unike (data fra Østerbroundersøgelsen, Copenhagen Male Study og Center for Sygdomsforebyggelse i Glostrup er samlet i Hovedstadens Center for Prospektive Befolkningsstudier, HCPB). På de danske data, som indeholder gentagne målinger på personer, er undervurderingen af den relative risiko ved at være inaktiv beregnet til at være 50% (kun publiceret som abstract (Andersen et al. 1998)). Publicerede undersøgelser underbygger antagelsen, fordi undersøgelser med kort opfølgningstid giver højere relativ risiko for inaktive, da færre har forandret aktivitetsniveau under opfølgningen ved kortere tidsinterval. Ved analyse af data fra kohortestudier ser man, at den relative risiko mellem aktivitetsgrupperne falder markant de første 7-10 år af opfølgningsperioden (figur 2). De fleste kohortestudier har opfølgningstider på år, hvilket skyldes, at kohorten skal være meget stor, før et tilstrækkeligt antal cases kan indsamles inden for et rimeligt tidsinterval. Rodriguez et al. har publiceret data med forskellig follow-up tid fra The Honolulu Heart Study, som viste en formindsket effekt med længere opfølgningstid, hvilket de tolkede som en forringelse af validiteten af den oprindelige klassifikation af fysisk aktivitetsniveau (Donahue et al. 1988, Rodriguez et al. 1994, Yano et al. 1984). Figur 2 RR som funktion af opfølgningstiden 16

18 TYPER AF EVIDENS OG METODEPROBLEMER Vigtige prospektive undersøgelser af sammenhængen mellem motion og dødelighed I en række undersøgelser fokuseres på en specifik dødsårsag, og mange undersøgelser har publiceret såvel sammenhængen mellem motion og dødelighed af alle årsager som dødelighed af hjertesygdom. Resultaterne af analyser af alle årsager og af IHS afviger meget lidt fra hinanden i relation til motion, og en skarp opdeling er derfor ikke påkrævet. Når andre ekspositioner analyseres, som fx forhøjet kolesterol og fedme, findes forskellige resultater ved anvendelse af disse 2 effektmål (IHS og total dødelighed). Men ved motion findes sammenlignelige resultater, formentligt fordi virkningerne af motion er mange, som alle trækker i samme retning. Dette skal forstås således, at i forhold til hjertesygdom viser Body Mass Index (BMI) en dosis-virkningssammenhæng over hele spektret af BMI, hvorimod dødeligheden af alle årsager er højest ved BMI under 20, relativ konstant i intervallet 20-30, og derefter stigende ved BMI over 30. Indledningsvis skal det bemærkes, at de forskellige undersøgelser bruger tre metoder til at registrere motionsaktivitet: fysisk aktivitet på arbejde, i fritiden, samt forskellige mål for fysisk form. Sidstnævnte er sædvanligvis en aerob arbejdstest, men enkelte undersøgelser har også anvendt andre indirekte mål som hvilepuls (Kannel et al. 1987) eller lungefunktion (Blair et al. 1989, Seccareccia and Menotti 1992, Shaper and Wannamethee 1991). Motionsaktivitet er i denne sammenhæng defineret som aktivitet, som fordrer aerob udholdenhed, fordi de fleste undersøgelser udelukkende registrerer dette. Hvis styrkekrævende aktivitet er anvendt, vil dette specifikt blive nævnt. I de tidlige undersøgelser er fysisk aktivitet på arbejdet anvendt. Paffenbarger og Hale inddelte således mandlige San Francisco havnearbejdere efter deres fysiske aktivitet på arbejdet (Paffenbarger and Hale 1975). De fandt en dødelighed (af IHS) på 26,9 pr arbejdsår hos arbejderne med højest aktivitet, hvorimod de med moderat og let aktivitet havde rater på henholdsvis 46,3 og 49,0. Når sudden death analyseredes fandtes rater, som var mere end 3 gange højere hos de, som kun havde let eller moderat tungt arbejde. Disse rater var aldersjusteret, men ikke justeret for, at den sociale rang hos de inaktive formentlig var højere end hos de fysisk aktive, hvilket måske ville have forøget forskellen. Ulempen ved denne form for klassificering ud fra arbejdsopgaver er, at anden fysisk aktivitet i fritiden ikke er inkalkuleret, samt at mange arbejdere overgår til kontorarbejde, hvis de forfremmes, således at de ikke har tilhørt den samme ekspositionsgruppe under hele opfølgningstiden, men alligevel er indgået i analy- 17

19 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG serne efter gruppeinddelingen ved undersøgelsens start. På daværende tidspunkt var fysisk aktivitet i fritiden formentlig lille sammenholdt med arbejdsaktiviteten, hvor det i dag er omvendt. Et andet interessant aspekt ved studiet af havnearbejdere er, at dette studie formentlig er det eneste, som har anvendt en type fysisk aktivitet, som nærmest må henføres som styrkepræget, hvorimod andre studier har registreret aerobt arbejde. Siden 1970 erne har man primært analyseret i forhold til selv-rapporteret motion i fritiden. Den tredie anvendte variabel er konditionstallet eller aerob arbejdskapacitet. Denne er relateret til hvor meget motion af udholdenhedsmæssig karakter, som personen deltager i, men samtidig er den påvirket af arvelige egenskaber, hvilket betyder, at enkelte inaktive kan have et højt konditionstal og omvendt. Konditionstallet er formentlig et godt mål for den aerobe fysiske aktivitet inden for de seneste måneder eller halve år. Ligeledes er det et objektivt mål, og i de enkelte undersøgelser, hvor man har analyseret betydningen af forandringer i konditionstallet for senere død, kan man være sikker på, at en forbedring i konditionstallet dækker over en forandring til en generel mere aktiv livsstil. Ved denne type af undersøgelse kan man således komme tættere på at kunne udtale sig om årsagssammenhæng mellem adfærdsændring og dødelighed. Personer med et højt motionsniveau eller med højt konditionstal har en mindre dødelighed end personer med lavt niveau (Arraiz et al. 1992, Blair et al. 1989, Kaplan et al. 1987, Leon and Connett 1991, Lissner et al. 1996, Paffenbarger and Hyde 1986, Sandvik et al. 1993, Slattery and Jacobs 1988). Forskellen i dødelighed mellem fysisk inaktive og aktive afhænger af hvilken variabel, som analyseres, opfølgningstidens længde samt kvaliteten af de indsamlede data. Veldesignede studier, som anvender selvrapporteret fysisk aktivitet, finder en relativ risiko (RR) på omkring 2,0, medens studier, som analyserer konditionstallet finder en RR, som er væsentlig større. I studierne fra Cooper Clinic i Dallas har man anvendt en konditionstest, hvor den maximale arbejdsevne er målt, og her fandtes en RR for kvinder på 4,65 (95% CI: 2,22-9,75) mellem nederste og øverste kvintil af kondition, og for mænd på 3,44 (95% CI: 2,05-5,77) (Blair et al. 1989) (figur 3). I the US Railroad Study fandtes kun en RR på 1,38 mellem den kvartil, som havde den højeste puls på en given submaksimal belastning, og den kvartil med lavest puls (bedst kondition) (Slattery and Jacobs 1988). Dette skyldes givet, at sidstnævnte studie har benyttet en dårligere test, hvor der derfor er stor misklassifikation, og studiet finder derfor ikke den reelle forskel mellem aktive og inaktive. Ligeledes anvendtes en opfølgningstid på gennemsnitligt 20 år. 18

20 TYPER AF EVIDENS OG METODEPROBLEMER I samme studie fandtes selvrapporteret inaktivitet at forøge dødeligheden med 39%, hvilket kunne tyde på, at opfølgningstiden har været så lang, at variablene indsamlet ved studiets start kun delvist er et udtryk for eksponeringsgraden (Slattery et al. 1989). Studiet af tidligere elever fra Harvard er et klassisk studie, fordi det var et af de tidligt publicerede studier med en stor kohorte, hvor mange forskellige udtryk anvendtes for fysisk aktivitetsniveau, fx antal km gået om ugen, antal trapper gået, sport med hhv. høj og lav intensitet, samt et differentieret aktivitetsindex (Paffenbarger et al. 1986). I dette studie fandtes en gradueret sammenhæng med mindre dødelighed ved højere aktivitetsniveau, og ved en aktivitet svarende til et forbrug på 2500 kcal/uge, hvilket svarer til ca. 4 timer motion af moderat intensitet om ugen, var dødeligheden halvt så stor som hos inaktive (figur 4). Figur 3 Cooper Clinic for Aerobic Research (Blair et al. 1989, JAMA, 262: ) Mange af de gennemførte undersøgelser har kun data på mænd og overvejende midaldrende. De eksisterende undersøgelser på ældre mænd og kvinder afviger resultatmæssigt ikke fra de øvrige undersøgelser (Kaplan et al. 1987). Når få studier er på kvinder skyldes det primært, at kvinder har en halvt så stor alderskorrigeret dødelighed som mænd. For at få samme statistiske styrke i et studie med kvinder skal man inkludere det dobbelte antal eller forlænge opfølgningsperioden tilsvarende. I et undersøgelse af kvinder fra Gøteborg fandt Lissner et al. en RR på 0,24 (95% CI: 0,14-0,43) hos kvinder med høj fysisk aktivitet i arbejdet og tilsvarende tal for aktivitet i fritiden var 0,45 (95% CI: 0,24-0,86) (Lissner et al. 1996). I begge variable fandtes en mere end dobbelt så høj aldersrelateret dødelighed hos de inaktive. Figur 4 Harvard Alumni Study (Paffenbarger et al. 1986,NEJM; 314: ) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Risk for all-cause mortality in quintiles of fitness Men Women High fitness RR 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 < Kcal/week >

21 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG Kendetegnende for stort set alle undersøgelser er, at yderligere konfounderkontrol kun ændrer estimaterne lidt. De fleste undersøgelser kontrollerer for alle målte risikofaktorer for IHS, uden at det ændrer konklusionerne. Bortset fra socialvariable, alkohol og rygning kan IHS risikofaktorerne alle være led (eller delvist led) i årsagskæden mellem fysisk aktivitet og hjertesygdom eller dødelighed af alle årsager. De er derfor ikke nødvendigvis konfoundere, og det logiske ville være kun at justere for rygning, alkohol og socialgruppe for at få de mest korrekte estimater af motions forebyggende potentiale. Når man alligevel justerer for alle risikofaktorerne er det for ikke at overvurdere effekten af motion. Rygning, social status samt alder og køn er variable, der altid bør justeres for. Det er oftest muligt at beregne estimater for motion uafhængigt af rygning, alder og køn, hvorimod det kan være vanskeligere at justere for social status. I de københavnske undersøgelser fandtes en aldersrelateret dødelighed, som var 30% lavere for mænd, der indgik i Copenhagen Male Study (CMS) end i andre københavnske mænd, hvilket kunne forklares ved, at kun mænd i arbejde indgik i CMS (healthy worker effect), hvorimod de øvrige populationer valgtes som folkeregisterudtag (Andersen et al. 1998). Sidstnævnte indebærer imidlertid ikke, at populationerne er repræsentative, fordi de, som udebliver fra undersøgelsen afviger væsentligt fra deltagerne. I Østerbro- og Glostrupundersøgelserne havde udebliverne næsten tre gange så høj dødelighed som deltagerne, men i sagens natur kender man ikke forskelle i fysisk aktivitetsniveau eller andre parametre indsamlet ved undersøgelserne. HCPB studierne Tre store danske studier er samlet under HCPB (Hovedstadens Center for Prospektive Befolkningsundersøgelser) (Andersen et al. 1999). Undersøgelserne er interessante, fordi de omfatter mere end af begge køn (Andersen et al. 2000). Dette giver mulighed for at opdele materialet i undergrupper for at se, om motion giver den samme beskyttelse i begge køn og både hos unge, midaldrende og ældre. Dødeligheden blandt inaktive i disse undersøgelser er tæt på dobbelt så stor som blandt aktive i alle aldersgrupper og begge køn. I de fleste undersøgelser findes den største forskel i dødelighed mellem de inaktive og moderat aktive, hvorimod kun en mindre yderligere beskyttelse opnås hos de meget aktive. I HCPB materialet finder man også meget lille forskel i dødelighed mellem de tre grupper, som i spørgeskemaet svarer, at de er moderat aktive, meget aktive og særdeles aktive. Hvis man imidlertid frasorterer de inaktive, og 20

22 TYPER AF EVIDENS OG METODEPROBLEMER derefter analyserer de resterende i forhold til sportsaktivitet, finder man en halvt så stor dødelighed hos de, som dyrker sport sammenholdt med moderat aktive. Litteraturen viser således samstemmende, at moderat aktivitet mindsker dødeligheden, men HCPB studierne peger ligeledes på, at forskellen i dødelighed mellem moderat og meget aktive kan være undervurderet forårsaget af problemerne med bestemmelse af ekspositionsniveauet ved selvrapporteret fysisk aktivitet. I Danmark er der en speciel kultur omkring cykling, som kun finder sin lige i Holland og Kina. Det er derfor et vigtigt resultat af HCPB studierne, at dødeligheden hos de, som cykler til arbejde, er 40% mindre end hos andre efter justering for alder, køn, anden motion og andre risikofaktorer. Seneste undersøgelser Undersøgelser vedr. motion og dødelighed publiceret siden de extensive reviews fra de amerikanske sundhedsmyndigheder (US Department of Health and Human Services 1997)og fra EU (Vuori et al. 1995) er summeret i tabel 1. Forandringer i aktivitet/kondition Resultaterne refereret i ovenstående studier er alle baseret på en enkelt måling af fysisk aktivitet/konditionstal og en registrering af senere dødsfald. Ud fra dette kan man ikke uden videre konkludere, at man mindsker dødeligheden ved at blive aktiv, hvis man har levet det meste af livet som inaktiv. Flere studier har undersøgt dødeligheden efter gentagne målinger af fysisk aktivitet/kondition med års mellemrum. Betydningen af forandringer i fysisk aktivitet/kondition selv i en relativ sen alder kan således analyseres. Disse undersøgelser gennemgås nøjere, da denne type af design giver bedre mulighed for at slutte om årsagssammenhæng, samtidig med at man får oplysning om, hvor meget det er muligt at formindske dødeligheden ved at aktivere tidligere inaktive. Paffenbarger et al. undersøgte mere end elever på Harvard i , reeksaminerede dem i 1977, og registrerede efterfølgende dødsfald frem til 1985 (Paffenbarger 1994, Paffenbarger et al. 1993). De som forøgede aktivitetsniveau mest (ca kcal/uge) havde en mortalitetsrate på 0.76 (p<0.001) i forhold til de, som ikke ændrede aktivitetsniveau, og de som formindskede mere end 1250 kcal/uge havde en 1,43 (p<0.001) gange større rate end de uforandrede. Begge analyser blev korrigeret for fysisk aktivitetsniveau ved starten af undersøgelsen. Der fandtes dosis-virknings sammenhæng (linearitet) i den relative risiko hen over de 7 grupper med forskellige forandringer i Harvard alumni studiet (figur 5). 21

23 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG Tabel 1 Hakim et al Wannamethee et al Lissner et al Kujala et al. 98 Kushi et al Erikssen et al Dødelighed 12% mindre for hver ekstra km gang/dag hos 61 til 81 årige mænd Halvering af dødelighed ved at forøge motion fra inaktiv til moderat aktiv (forandring over år) hos årige mænd Fordobling af dødelighed hos årige kvinder, som blev inaktive (forandring over 6 år) årige inaktive tvillinger havde dobbelt så høj dødelighed som deres aktive søskende (samme køn). Opfølgningstid 18 år 25-40% højere dødelighed hos inaktive kvinder efter 7 års opfølgning 30-50% mindsket dødelighed ved forbedring af konditionstal (forandring over 13 år) hos årige mænd Blair et al. undersøgte forandringer i konditionstallets betydning med gennemsnitligt 4,9 år imellem målingerne (Blair et al. Figur 5 Harvard Alumni Study (Paffenbarger et al. Med Sci Sports Exerc 1994, 26: ) 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 > > ). De delte personerne i 2 kategorier - dårlig og god kondition. Sammenholdt med de som havde dårlig kondition begge gange, fandtes de, som fik en god kondition mellem de 2 målinger, at have en RR på 0,56 (95% CI: 0,41-0,75), de som havde god kondition ved begge målinger havde en RR på 0,33 (95% CI: 0,23-0,47). De som forringede konditionen havde en højere rate end de, som havde god kondition begge gange, men en lavere rate (RR 0,56 (95% CI: 0,36-0,84)) end de som havde dårlig kondition begge gange. En undersøgelse fra Gøteborg har undersøgt betydningen af forandringer i fysisk aktivitet hos kvinder (Lissner et al. 1996). 22

24 TYPER AF EVIDENS OG METODEPROBLEMER Hos kvinder fandtes en formindskelse i fysisk aktivitet over 6 år at forøge dødeligheden (RR=2,07 efter multivariat justering), og dette kunne ikke tilskrives latent sygelighed ved anden undersøgelse, fordi estimatet ikke ændredes, selvom personer, som døde inden for de første tre år af opfølgningstiden, blev ekskluderet. Dødeligheden efter en forøgelse af aktivitetsniveauet relativ til ingen forandring var i dette studie ikke signifikant. Senest er et studie over forandringer i fysisk aktivitet gennemført i England (Wannamethee et al. 1998). Mere end mænd i års alderen undersøgtes første gang i , og næsten af dem genundersøgtes i De, som var inaktive første gang, men som forøgede aktivitetsniveauet til mindst let aktivitet, havde en alderskorrigeret dødelighed på 0,45 (95% CI: 0,30-0,68) i forhold til de, som forblev inaktive. Efter justering for rygning, social klasse, fedme og selvoplevet helbred var forholdet 0,55. Fra de danske undersøgelser er betydningen af forandringer i fysisk aktivitet i fritiden analyseret i forhold til incidensrater for IHS (Andersen et al. 1999). I disse undersøgelser fandtes en relativ risiko for IHS på 1,51 og 2,59 for de som mindskede aktivitetsniveau hhv. lidt og meget set i relation til de, som ikke forandrede niveau. Ved en forøgelse af den fysiske aktivitet fandtes en reduktion i risikoen til 0,94 og 0,69 ved hhv. en lille og stor forøgelse. Der var lineær trend hen over alle grupperne. Ætiologisk fraktion Ætiologisk fraktion dækker over det antal dødsfald, som teoretisk kunne hindres, hvis alle havde den mindst risikobetonede adfærd. Hvis aktive har en halvt så stor dødsrate som inaktive, og der blandt en gruppe inaktive forekommer 100 dødsfald, så ville 50 af dem kunne være forebygget. Forebyggelsespotentialet er således relateret til, hvor mange som har den risikobetonede adfærd, samt hvor stor en reduktion i risiko disse kan opnå ved en adfærdsændring. Fra de prospektive undersøgelser kendes den procentuelle fordeling i aktivitetsniveauer samt den relative risiko mellem niveauerne. Ætiologisk fraktion (ÆF) udregnes derefter fra formlen, hvis en række forudsætninger er opfyldt: ÆF= Pniveau(i)*(RRi-1)*100/1+ (Pniveau(i)*(RR i -1) hvor P er prævalensen af personer i den i te ekspositionsgruppe og RR den relative risiko for denne gruppe. I alle publicerede prospektive undersøgelser kan ætiologisk fraktion udregnes, hvis prævalens og RR er angivet, men kun få har opgivet prævalensen af inaktive. Ætiologisk fraktion kan udregnes specifikt for hver syg- 23

25 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG domsårsag eller for total dødelighed. I de følgende afsnit, hvor den forebyggende effekt på specifikke sygdomme gennemgås, vil ætiologisk fraktion blive angivet såfremt beregningerne afviger fra beregningerne ved total død. Powell og Blair (1994) beregnede det antal dødsfald, som kunne tilskrives inaktivitet for hjertesygdom, coloncancer og diabetes i USA (Powell and Blair 1994). De fandt tal på hhv. 35%, 32% og 35% på de tre sygdomme, hvilket omregnet betyder, at mere end dødsfald pr. år teoretisk vil kunne forebygges i USA ved en forøgelse af fysisk aktivitet. At alle skulle blive lige så aktive som de mest aktive er selvfølgelig urealistisk. De beregnede derfor hvor mange dødsfald, som kunne forebygges, hvis halvdelen fra hver aktivitetsgruppe forøgede aktivitet, så de kom op i næste aktivitetsgruppe af fire mulige grupper. Dette ville resultere i færre dødsfald pr. år (Blair 1993). Ætiologisk fraktion for årsagsspecifikke dødsfald er overvejende publiceret for hjerte-karsygdomme, men da prævalensen af inaktive er den samme uanset hvilken sygdomsgruppe, som analyseres, så kan tallene overføres, hvis den relative risiko er sammenlignelig. Paffenbarger sammenlignede ætiologisk fraktion beregnet fra data på Harvard alumni for forskellige risikofaktorer for IHS (Paffenbarger and Hyde 1984). Han angav, at adækvat motion kunne forebygge 23 % af IHS dødsfald, rygestop 13%, vægt kontrol 11%, ingen forhøjet blodtryk 10% og arvelige faktorer var ansvarlig for 10%. Populationen af tidligere Harvard elever er stærk selekteret i forhold til normalbefolkningen, og man kan forvente at antallet af forebyggelige dødsfald i hele befolkningen er endnu større, fordi der findes flere inaktive, flere som spiser dårligere kost og flere rygere blandt de lavere sociale grupper end i Paffenbargers population. Haapanen-Niemi et al. samlede resultaterne fra flere finske undersøgelser og beregnede ætiologisk fraktion for dødsfald forårsaget af IHS (Haapanen-Niemi et al. 1999). Da IHS udgør næsten halvdelen af alle dødsfald, og den relative risiko for disse endemål er stort set ens, vil ætiologiske fraktion beregnet over IHS ligne tallene ved dødelighed af alle årsager. RR for total død og IHS er ens, når det gælder prædiktorer som motion og rygning, men forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk og fedme er stærke risikofaktorer for IHS, medens de ikke prædikterer total dødelighed i nær samme grad. Derfor er ætiologisk fraktion for dødelighed af alle årsager mindre end for IHS ved sidstnævnte risikofaktorer. I de finske undersøgelser fandtes værdier for inaktivitet at ligge mellem 22% og 39%, rygning mellem 10% og 33%, forhøjet kolesterol mellem 10% og 24

26 TYPER AF EVIDENS OG METODEPROBLEMER 21%, forhøjet blodtryk mellem 6% og 15% og fedme mellem 7% og 13%. I Danmark har vi data på motion og dødelighed fra HCPB og fra Statens Institut for Folkesundhed (SIF). Kun HCPB materialet er endnu publiceret (Andersen et al. 2000). SIF har dog publiceret prævalensen i aktivitetsgrupperne (Kjøller et al. 1995) og ud fra kendskabet til RR fra andre undersøgelser og HCPB materialet, kan man estimere ætiologisk fraktion i Danmark til at være ca. 25%. Når der findes lavere værdier end i de amerikanske undersøgelser, skyldes det enten begrænsninger i spørgeskemaernes udformning eller at Danmark har færre inaktive. Hvad der er korrekt er ikke til at afgøre med sikkerhed, fordi forskellige spørgsmål med selvrapporteret aktivitet er vanskelige at sammenligne. Da RR er lige så stor i danske undersøgelser, tyder det på at spørgeskemaet har virket, og forskellen skyldes derfor færre inaktive i Danmark end i USA. Dette underbygges af det meget store antal cyklister i Danmark (Andersen and Haraldsdóttir 1994b). Der er en dosis-virkningssammenhæng mellem fysisk aktivitetsniveau og dødelighed, og denne sammenhæng er til stede både hos midaldrende og ældre af begge køn. Litteraturen viser en dobbelt så høj aldersrelateret dødelighed hos inaktive som hos aktive, men metodiske problemer forårsaget af reelle forandringer i aktivitetsniveau under opfølgningsperioden tyder på, at dette estimat fra de prospektive undersøgelser er undervurderet. Den største forskel i dødelighed findes mellem helt inaktive og moderat aktive. Konklusion 25

27 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG Metabolisk relaterede sygdomme Ved metabolisk relaterede sygdomme forstås den gruppe af sygdomme, som er associeret med ændringer i energiomsætning og kredsløb. Der er specielt tale om hjertesygdom, slagtilfælde, type 2-diabetes, forhøjet blodtryk, og fedme. De fleste af disse sygdomme har multiple årsager, hvoraf nogle af årsagerne er fælles for dem alle. Det er ligeledes et definitionsspørgsmål, hvilke af de sidstnævnte tilstande man betragter som egentlig sygdom, og hvilke som er risikofaktor for hjertesygdom, slagtilfælde eller diabetes. Eksempelvis giver svær fedme sygdomssymptomer i form af funktionshæmning, ligesom det er associeret med forøget risiko for hjertesygdom og diabetes. Det samme kan siges om dårlig kondition, hvilket man ikke betragter som en sygdom. Begge tilstande er primært fremkaldt af for lidt fysisk aktivitet og de metaboliske forandringer, som dette medfører, samt eventuelt fejlernæring. Årsagsmekanismer bag beskyttelse mod metabolisk relaterede sygdomme Motion virker både gennem den direkte effekt på kredsløbssystemet, gennem stofskiftet i de arbejdende muskler, og gennem modificering af andre risikofaktorer for IHS. Det specielle ved motion som forebyggende faktor er netop en meget bredspektret virkning. En række risikofaktorer kan modificeres på anden vis, fx kan man sænke kolesterol eller blodtryk gennem medicin, men disse modificeringer har oftest bivirkninger, ligesom de kun virker specifikt på den enkelte risikofaktor og i visse tilfælde har en modsat effekt på andre risikofaktorer. Fysisk aktivitet har i relation til andre risikofaktorer for IHS en positiv indvirkning på de fleste øvrige risikofaktorer ligesom vægttab hos overvægtige. En del af årsagerne til disse 26

28 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME sammenhænge er rimeligt afklarede, medens man kun kan konstatere associationerne i andre tilfælde. I det følgende vil evidensen for fysisk aktivitets indvirkning på andre primære risikofaktorer for IHS blive gennemgået, og sandsynlige årsagsmekanismer blive nævnt. Fysiologiske virkninger af træning Aerob træning medfører mange fysiologiske forandringer. På celleplan forøges kapillariseringen, og kapillærtætheden er tæt knyttet til den aerobe kapacitet. Der kommer flere og større mitochondrier og dermed flere oxidative enzymer, herunder en bedre forbrænding af fedt. Glucose transporteres bedre ind i muskelcellerne både forårsaget af en calciumionmedieret transport under den mekaniske kontraktion og af en forøget insulin sensitivitet, hvilket betyder, at insulinniveauet i hvile og under arbejde er mindre hos trænede end ikke-trænede. Den perifere modstand i kredsløbet mindskes, hvorved hjertets arbejde reduceres, ligesom slagvolumen forøges, hvilket skyldes en forøget blodvolumen og den mindskede modstand. Sidstnævnte medfører en lavere puls hos trænede både i hvile og under et givent arbejde, samt et mindre arbejde for hjertet. De fleste af disse effekter har længe været kendt i træningsfysiologien og medfører i sig selv en forebyggende effekt hos raske mennesker, men reducerer også symptomerne ved sygdomme som type 2-diabetes og forhøjet blodtryk. Insulin resistens syndrom (IRS) Ved det metaboliske syndrom eller IRS forstås en ophobning af risikofaktorer for IHS, hvoraf insulinresistens, fedme/abdominal fedme, dyslipidæmi og forhøjet blodtryk blodtryk er de centrale faktorer. Glucoseintolerans og forstyrrelser i blodets koaguleringssystem er også hyppige elementer i syndromet. Baggrunden for syndromet er delvist genetisk, men størst betydning har dog miljømæssige faktorer som fysisk inaktivitet og fedme/fedtrig kost. Primært i patogenesen findes en nedsat insulinmedieret glucoseoptagelse og nedsat glucoseomsætning. De præcise patofysiologiske mekanismer bag syndromet er endnu ikke fundet, men der pågår en meget aktiv forskningsindsats på området. Fysisk inaktivitet og fedme kan hver for sig resultere i syndromet, men begge disse faktorer vil sædvanligvis forekomme samtidig hos en given person med det metaboliske syndrom. At fysisk inaktivitet og fedme spiller sammen med henblik på udviklingen af det metaboliske syndrom ses også af, at syndromet kan bedres enten ved vægttab eller ved øgning af den fysiske aktivitet. Den mest udtalte bedring 27

29 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG opnås dog ved at kombinere dem begge i behandlingsstrategien. Musklerne er kroppens største organ. De udgør ca. 40% af legemsvægten, og 80-90% af sukkeret transporteres ind i muskelcellerne, hvilket giver dem en central rolle i blodsukkerreguleringen. Sukkeret kan ud over den insulinmedierede transport ind i cellen transporteres over cellemembranen, hvis der er Ca++ ioner til stede i cellen. Dette er tilfældet under muskelkontraktionen, idet denne netop aktiveres ved en influx af Ca++ ioner. Ved fedme indtages for meget triglycerid (der kan blive til FFA), og der frigives mere FFA fra de store fedtdepoter, hvilket igen giver en øget FFA turn-over, hvilket kan føre til insulin resistens (IR) i flere væv, herunder bl.a. muskelvævet. Ved fysisk inaktivitet brænder muskelvævet ikke nok FFA af, hvilket også giver ophav til IR. Derfor kan både fedme/fedtrig kost og fysisk inaktivitet give IR, og det kan behandles med vægttab og/eller øget fysisk aktivitet. Dette er den primære hypotese omkring årsagen til IR i dag. Denne hypotese forklarer også rimelig let og enkelt, hvordan fysisk aktivitet og legemsvægten interagerer på insulinfølsomhed. Naturligvis er der mange andre forhold, der spiller ind på IR, men den ovenfor anførte hypotese er den mest centrale og kan benævnes lipotoksisitet ved for stor FFA turn-over, der ikke samtidig følges med øget FFA forbrænding. FFA kan akkummuleres som triglycerid i ikke-fedtvæv såsom i muskelvæv, leveren og i bugspytkirtlen og giver her nedsat insulinvirkning og nedsat GLUT4 translokation m.v. (der henvises til oversigter: Shulman, J Clin Invest. 2000;106:171-76; Vessby, Br J Nutr 2000;83(Supl.1)S91-S96; Unger and Orci, Int J Obes 2000;24(Supl.4) S28-S32). Det metaboliske syndrom skyldes en forringet virkning af insulin til glucosetransporten, dvs. mindre insulinfølsomhed eller insulinresistens. Centralt i forklaringsmodellen til den forringede insulinfølsomhed står en øget omsætning af frie fede syrer (FFA). At FFA spiller en vigtig rolle er vist i både associations- såvel som i interventionsstudier, hvor det er fundet at høje FFA niveauer giver nedsat insulinvirkning bl.a. i muskelvævet ved at FFA hæmmer glukosetransporten og fosforyleringsaktiviteten af flere insulinfølsomme enzymsystemer. I nylige undersøgelser er det fundet at det specielt er ophobning af triglycerider i muskelvævet (især intramyocellulært) der er tættest relateret til insulinresistensen. Der er desuden flere undersøgelser der tyder på at forskellige FFA (fx mættet versus polyumættet FFA) har forskellig virkning på insulinfølsomheden, hvor det især er mættet fedt der giver insulinresistens, mens visse polyumættede FFA i nogle 28

30 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME dyremodeller kan bedre insulinfølsomheden (Vessby. Br J Nutr 2000, 83 (suppl1) : s91- s96)). Mængden af mættede fedtsyrer i blodet er afhængig af indtaget i kosten og størrelsen af fedtdepoterne, samt forbrænding af dem ved fysisk aktivitet. Denne forbrænding vil foregå selv ved fysisk aktivitet med lav intensitet, og i relation til insulinfølsomheden er den samlede mængde af fysisk aktivitet nok en central parameter. En forringet insulinfølsomhed medfører en større udskillelse af insulin, hvilket giver et højere plasmaniveau. Figur 6 viser forholdet mellem insulin og glucose hos overvægtige med forringet sensitivitet sammenholdt med personer med normal reaktion. Figur 6 Insulin/glukosekvoten målt i en oral glukosetolerancetest i tre grupper af 48-årige mænd: 2 grupper, som er glukoseintolerante og overvægtige, men i forskellig træningstilstand, og en gruppe raske kontrolpersoner (fra Saltin og Helge 2000) 29

31 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG Figur 7 Forskel i glucose optaget i et trænet og utrænet ben efter en et-ben træningsmodel (efter Dela 1996) træningstilstand, og udgør kvantitativt den overvejende del af sukkeroptagelsen. I en forsøgsrække med træning af kun det ene ben, fandtes en forøget glucoseoptagelse i det trænede ben i forhold til det utrænede ben (figur 7) (Dela 1996). Denne forbedring fandtes både hos raske personer og patienter med type 2-diabetes (Dela 1996, Saltin et al. 1979). Type 2-diabetes betragtes som en selvstændig risikofaktor for IHS, og patienternes primære problem er nedsat insulinfølsomhed. Ved kun 10 ugers træning forøgedes insulinsensitiviteten i det trænede ben hos diabetikere til et højere niveau end i det utrænede ben hos raske. Da insulins virkninger er relateret til selve muskelcellen, er fysisk aktivitets rolle indlysende. Forhøjet plasmainsulin koncentration sammen med høje FFA-niveauer fremmer VLDL (Very low density lipoproteins) kolesterolsyntesen, hvilket fører til hypertriglyceridæmia. Dette ændrer størrelsen af kolesterol-restpartiklerne, så der dannes flere små dense LDL-kolesterolpartikler (low density lipoproteins), der øger fedtaflejringen i karvæggen. Atherosklerose øges derved gennem mange mekanismer. Størrelsen af muskelcellernes sukkeroptagelse er tæt relateret til muskelcellens 30

32 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME Figur 8 Relationen mellem LDL/HDL-kolesterolkvoten og benmuskulaturens grad af kapillarisering udtrykt som fiberareal per kapillær. Materialet består af unge, raske japanske mænd (efter Saltin og Helge 2000). Den anden centrale metaboliske mekanisme, som påvirkes af fysisk aktivitet er lipoprotein lipaseaktiviteten (LPL). Dette er et enzym, som har indflydelse på LDL og HDL (high density lipoprotins) kolesterol niveauerne og dermed på risikoen for at udvikle IHS. Såvel enzymaktiviteten, proteinkoncentrationen og mrna koncentrationen fandtes 2,5-3 gange højere i type II fibre hos rotter, som havde trænet sammenholdt med en kontrolgruppe (Booth et al. 2000). Det normale bevægelsesmønster hos rotterne var korte intense serier af løb. Denne forøgelse af LPL var specifik for de hurtige muskelfibre, som innerveres under intensivt arbejde. Blodlipiderne påvirkes således gennem andre mekanismer end fx blodtryk, hvilket forklarer, hvorfor blodtryksfald er mest udpræget i træningsstudier med arbejde af lav til moderat intensitet, hvorimod blodlipiderne påvirkes mest gennem højintensivt arbejde. En tæt association er således også fundet mellem LDL/HDL kolesterolratio og kapillærtæthed i musklen, hvilket igen er tæt relateret til konditionstallet (begge korrelationer er omkring r=0,9) (figur 8) (Saltin and Helge 2000). Konditionstallet påvirkes mest ved højintensivt aerobt arbejde, men kan også påvirkes ved langvarigt arbejde ved lavere intensitet. Udviklingstendenser i fysisk aktivitet og i kredsløbssygdomme Gennem det sidste halve århundrede har kredsløbssygdomme været den hyppigste dødsårsag i den vestlige verden. Inden for EU skyldes 44% af alle dødsfald en kredsløbssygdom, hvilket er næsten dobbelt så mange som alle kræftsygdomme lagt sammen (European Commission 1999). Udviklingen i dødsfald fra kredsløbssygdomme viser et fald i de vestlige lande, som tidligere havde de højeste rater, specielt hos mænd under 75 år (Juel and Sjøl 1995, Sans et al. 1997). Denne udvikling er i modsætning til udviklingen i de østeuropæiske lande, hvor raten er steget. Den positive udvikling i de nordiske lande hænger sammen med en positiv udvikling i risikofaktorni- 31

33 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG veauer (Sjøl et al. 1991, Sjøl et al. 1998). I undersøgelserne fra Center for Sygdomsforebyggelse, Glostrup, kan man analysere den generelle tidsudvikling i IHS rater, men det er også muligt at analysere trenden inden for hvert niveau af fysisk aktivitet. Sjøl et al. fandt, at der hos fysisk inaktive ingen ændring skete i IHS raten efter multivariat justering for øvrige risikofaktorer i perioden fra 1964 til 1991, medens raten hos moderat aktive i forhold til perioden faldt til hhv. 0,53 (95% CI: 0,31-0,92) i perioden og 0,31 (95% CI: 0,16-0,61) i perioden (figur 9). Blandt de mest aktive faldt IHS raten til 0,28 (95% CI: 0,10-0,79) i perioden og videre til 0,13 (95% CI: 0,04-0,49) i tidsperioden sammenholdt med den første tidsperiode (figur 9). Dette kan tolkes sådan, at de inaktive er mindre aktive end inaktive Figur 9 Sekulære trends i AMI rater (køns- og aldersjusteret) i forskellige ekspositionsgrupper fra Glostrupundersøgelserne 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Tidsperiode Inaktive Moderat Højaktive var i 1960 erne, fordi fysisk aktivitet i form af fysisk arbejde næsten er forsvundet, samt at de aktive midaldrende i dag dyrker en form for motion, som ikke eksisterede i denne gruppe tidligere, og som yder en meget effektiv beskyttelse mod hjertesygdom. Man kunne også forestille sig, at de mest aktive generelt lever sundere i dag, da mange af dem formentlig har flere ressourcer end gennemsnittet og dermed er mere påvirkelige til at optage tidens sundhedsbudskaber. Imidlertid er der justeret for andre risikofaktorer for IHS i de beregnede forskelle, hvilket vil sige, at man i analyserne har taget højde for forskelle i rygning, blodtryk, overvægt, kolesterol og uddannelsesniveau. Den beregnede tendens skyldes derfor formentlig faktorer relateret til motionsniveau. Dette styrkes af, at man ikke finder forskellig tidsmæssig udvikling i IHS rater mellem rygere og ikke-rygere, når man har justeret for øvrige risikofaktorer, og hvis en generel ophobning af positiv sundhedsadfærd var forklaringen, ville dette formentlig også gælde hos ikke-rygere. Der er ikke publiceret lignende data andre steder i verden, som kan af- eller bekræfte betydningen af trends i fritidsmotion. I Glostrup Undersøgelserne ser man en svag tendens til stigning i fysisk aktivitetsniveau i fritiden over tid analyseret ud fra en spørgeskemavariabel med 4 kategorier (Saltin and Grimby 1968). Der er en tendens til at det fysiske aktivi- 32

34 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME tetsniveau er steget i befolkningen generelt gennem de seneste årtier. Dette underbygges af flere undersøgelser på børn og unge. Gymnasieungdommen blev undersøgt i starten af 1980 erne og igen i midten af 1990 erne, og sammenlignes disse tværsnitsundersøgelser finder man en stigning i sportsdeltagelse blandt begge køn, men mest hos pigerne (Andersen 1994a, Andersen and Schelin 1988, Andersen and Schelin 1994). Disse tendenser bekræftes af Socialforskningsinstituttets Omnibusundersøgelser, som viser at kun 40% af pigerne deltog i sport i 1964, hvorimod 70% deltager i dag (Fridberg and Drottner 1997). Hos drengene er tendensen den samme, men udviklingen knap så markant, fordi flere drenge var sportsaktive i 1960 erne. I dag dyrker lige mange drenge og piger motion. Ovenstående landsdækkende undersøgelser omhandler unge i alderen år. I Odense er der gennemført en undersøgelse på 9-årige og 15-årige, som både inkluderer fysisk aktivitet og konditionsmålinger. Tendenserne hos de 15-årige bekræftes af denne undersøgelse, hvor man yderligere kan konstatere, at konditionstallet for 15- årige piger er steget siden 1985 (Hansen 1993) (Wedderkopp 2000). Modsat dette ses et markant fald i konditionstal hos de 9- årige. Dette fald er ikke fordelt over hele populationen, men er isoleret til den kvartil med lavest kondition. Samtidig ses en ophobning af høje værdier i mange risikofaktorer samtidig blandt de børn med dårligst kondition. Dette tyder på en polarisering, hvor flere børn er aktive, men hvor de inaktive børn er blevet væsentlig mere inaktive, end man tidligere så. En mulig forklaring på disse tendenser kan være, at de mindre børn i større udstrækning end tidligere bliver transporteret af deres forældre, hvilket medfører en total inaktivering af de børn, som ikke motionerer på anden vis. Årsager til kredsløbssygdomme De mest hyppige kredsløbssygdomme er iskæmisk eller koronar hjertesygdom (IHS) og slagtilfælde. Den overvejende del karakteriseres ved en gradvist tillukning af arterierne, som supplerer hjerte og hjerne. Den gradvise obstruktive proces, kaldet atherosklerose, er forårsaget af mange faktorer. Der er genetiske faktorer involveret, men de fleste af risikofaktorerne er modificerbare. Sandsynligheden for at udvikle IHS kan i vid udstrækning forudsiges fra risikofaktorerne. De tre traditionelle risikofaktorer er rygning, forhøjet blodtryk og unormalt indhold af blodlipider, primært LDL kolesterol og triglycerider. En række andre faktorer har været undersøgt og viser prædiktiv værdi, men den næste kraftige risikofaktor, som må adderes til listen er fysisk inaktivitet. Motion 33

35 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG har yderligere den egenskab i forebyggelsesøjemed, at motion ikke blot forebygger IHS direkte, men også modificerer en række af de øvrige risikofaktorer positivt, fx diabetes, forhøjet blodtryk, blodlipider, fibrinogen, fedme mm. Samtidig er prævalensen af inaktive større end ved nogen anden risikofaktor. Epidemiologisk evidens om motions forebyggende effekt overfor kardiovaskulær sygdom Det første veldesignede studie vedr. hjertekarsygdomme blev publiceret i 1953 (Morris et al. 1953). I de tidlige undersøgelser, hvor fysisk aktivitet under erhvervsarbejde er analyseret, har man klassificeret fysisk aktivitet på gruppebasis, hvilket giver større misklassifikation. På daværende tidspunkt var en gruppebaseret inddeling i ekspositionsgrupper relativ fornuftig, fordi hovedparten af den fysiske aktivitet grupperne deltog i var relateret til jobbet. Således gennemførtes undersøgelser, som sammenlignede risikoen for IHS mellem jernbanearbejdere fra USA og kontorfolk i jernbaneselskabet (Taylor et al. 1970, Taylor et al. 1962), North Dakota landmænd med ikke-landmænd (Zukel et al. 1959), postomdelere fra Washinton med kontorpersonale (Kahn 1963), samt San Francisco havnearbejdere sammenlignet med deres kolleger med kontorarbejde (Brand et al. 1979). I 1962 startedes studiet på Harvard Alumni (Paffenbarger and Hyde 1986). Dette studie baseredes på individuel, nuanceret indsamling af fysisk aktivitet. Paffenbarger og Hyde fandt, at IHS raten var 84% større blandt inaktive. Studiet indeholdt en række forskellige aktivitetsvariable, fx almindelig gang, gang på trapper, rekreativ sport, anstrengende sport og total energiforbrug ved aktivitet. Alle former for variable var prædiktive for IHS, og mindre rater fandtes ved højere aktivitetsniveauer. Nyere undersøgelser er blevet stadig mere nuanceret i differentiering af den fysiske aktivitet i dagligdags aktiviteter som gang og cykling, og mere eller mindre intensiv sport. Morris et al. (1990) opdelte i grupper efter, hvor ofte deltagerne udførte anstrengende aerobe aktiviteter (Morris et al. 1990). De, som ofte gjorde det, havde en IHS rate, som kun var en tredjedel (RR=0,35; 95% CI: 0,21-0,57) af de, som aldrig udførte anstrengende arbejde, og der kunne ses en dosis-virkningssammenhæng. Morris et al. fandt ikke den samme beskyttelse ved mindre intensiv motion, men andre undersøgelser har overbevisende fundet beskyttelse mod IHS ved moderat intensitet. Langt de fleste undersøgelser er gennemført på mænd, men et studie har analyseret IHS hos kvindelige sygeplejersker i relation til forskellige variable af motion (Manson et 34

36 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME al. 1999). I en analyse af total mængde fysisk aktivitet fandtes en 0,46 (95% CI: 0,36-0,60) gange så høj rate i den øverste kvintil af aktivitet sammenholdt med den nederste, og en dosis virkningssammenhæng hen over alle kvintiler (figur 10). Efter multivariat justering var estimatet 0,66. Ligeså overbevisende, og gradueret, sammenhæng fandtes i forskellen mellem kvintiler af gang (antal km om ugen) (RR i øverste kvintil=0,46; 95% CI: 0,33-0,63). I en analyse af ganghastighed fandtes efter eksklusion af kvinder, som dyrkede intensiv motion, at de, som havde en ganghastighed på 5 km/t eller derover, havde en IHS rate på 0,41 i forhold til dem med lav ganghastighed. Figur 10 CHD incidensrater i kvintiler af total fysisk aktivitet hos kvinder (Manson et al. NEJM 341:650-8, 1999) RR 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, kvt. 2. kvt. 3. kvt. 4. kvt. 5. Kvt. Kvintiler af fysisk aktivitet De nyere undersøgelser bekræfter således tidligere foretagede meta-analyser, som viser, at IHS raten er ca. dobbelt så stor hos inaktive som hos aktive (Berlin and Golditz 1990, Eaton 1992a, Eaton 1992b, Powell et al. 1987). Resultaterne fra danske undersøgelser er i overensstemmelse med den internationale litteratur (Andersen et al. 1999, Hein et al. 1994, Hein et al. 1992). En interessant observation er, at den relative risiko for IHS hos aktive i forhold til inaktive forandrer sig i Danmark over tid. I de tidlige undersøgelser fra fandtes en relativ risiko hos de inaktive på under 2. Data indsamlet i perioden viser en relativ risiko på omkring 3, og de seneste data fra MONICA undersøgelserne viser en relativ risiko på ca. 5 (efter multivariat justering for andre risikofaktorer). Når forskellen i IHS rater i dag er større mellem grupperne, kan det skyldes, at forskellen i aktivitetsniveau er blevet større. Mange midaldrende i dag deltager i jogging og anden aktivitet, som giver en betydelig beskyttelse mod IHS, og som var stort set ukendt i disse aldersgrupper tidligere. Derfor er den subjektive opfattelse af at være meget fysisk aktiv i dag forbundet med en væsentlig anden og mere aktiv livsstil hos midaldrende end tidligere. Da risikoen blandt meget aktive er væsentlig mindre, end man troede tidligere, viser nye udregninger af ætiologisk fraktion for fysisk 35

37 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG inaktivitet og hjertesygdom også, at mange flere hjertetilfælde teoretisk kan forebygges. Beregnes ætiologisk fraktion fra de tidlige undersøgelser fra Glostrup finder man, at ca. 20% af hjertetilfældene kan tilskrives fysisk inaktivitet, hvorimod ca. 50% af alle hjertetilfælde kan tilskrives inaktivitet i de seneste undersøgelser. De danske undersøgelser indeholder data på gentagne målinger på mere end personer (Andersen et al. 1999). En forøgelse af det fysiske aktivitetsniveau formindsker risikoen for AMI til 0,94 og 0,69 ved en hhv. lille og stor forøgelse sammenholdt med personer, som bibeholder samme niveau. En tilsvarende mindskelse af aktivitetsniveau øger risikoen til 1,51 og 2,58. Der er lineær trend hen over hele spektret af forandringer i aktivitet (Andersen et al. 1999). Den potentielle forebyggelseseffekt af de større risikofaktorer sammenlignedes i en finsk undersøgelse (Haapanen-Niemi et al. 1999). I denne undersøgelse samledes publicerede data på finske mænd i alderen år, og ætiologisk fraktion udregnedes for IHS i relation til de enkelte risikofaktorer. Hvor flere studier fandtes, blev såvel højeste som laveste ætiologiske fraktion opgivet. Ved sammenligningen fandtes i studierne, at fysisk aktivitet kunne forklare mellem 22% og 39% af alle IHS dødsfald/tilfælde, hvilket betyder, at denne procentdel teoretisk kunne være forebygget, hvis alle personer havde været meget fysisk aktive. De tilsvarende tal for rygning var mellem 10% og 33%, forhøjet kolesterol udgjorde 9-21%, forhøjet blodtryk 6-15% og overvægt 7-13%. De anerkendte risikofaktorer er stort set lige farlige at have for et individ (relativ risiko mellem eksponerede og ikke-eksponerede), men prævalensen af de personer i samfundet, som har forhøjet risiko er højest for fysisk inaktivitet. Derfor kan flere tilfælde af IHS forebygges ved en motionsindsats end ved nogen anden forebyggende indsats. I meta-analyser er der fundet en positiv korrelation mellem den relative risiko for fysisk inaktivitet og høj kvalitet af studierne vurderet ud fra objektive kriterier (Powell et al. 1987). Samtidig er der i meta-analyserne ikke taget højde for den fortynding af estimaterne, som er et resultat af reelle fluktuationer i aktivitetsniveauet hos individerne under opfølgningsperioden. Eksisterende meta-analyser giver estimater på ca. en fordobling af risikoen hos fysisk inaktive vs aktive, hvilket formentlig ud fra ovenstående ræsonnement er undervurderet. Tallet fluktuerer lidt afhængig af, om estimatet er multivariat justeret. Der er desuden konsensus om, at der er betydelig beskyttelse mod IHS ved selv moderat aktivitet, og at et højere aktivitetsniveau giver yderligere beskyttelse. Mindst 25% af alle hjertetilfælde kan tilskrives fysisk inaktivitet. 36

38 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME Sekundær forebyggelse af IHS Tidligere anbefalede man hjertepatienter at undgå fysisk anstrengelse for at forebygge forværring af den tilbageværende funktionelle kapacitet af hjertet (Wielenga et al. 1999). Denne anbefaling har man forladt for mange år siden ved de mildere iskæmiske hjertetilfælde, hvorimod den er bevaret overfor hjerteinsufficiens patienter. Ved sidstnævnte patienter kan man ikke påvise central hæmodynamisk effekt af træning (Sullivan et al. 1988), men man kan påvise en række andre positive effekter i muskulatur, perifer vasomotorisk kontrol og på det autonome nervesystem, som forbedrer patienternes funktionsevne (Koch et al. 1992). Mange randomiserede interventionsstudier er gennemført på iskæmiske hjertepatienter, men kun enkelte undersøgelser indeholder tilstrækkeligt mange patienter og et tilstrækkeligt lille bortfald til at kunne vise meningsfulde forskelle i nye tilfælde med AMI ved statistisk analyse. O Connor et al. analyserede 22 randomiserede træningsstudier, som inkluderede patienter (O Connor et al. 1989). Som effektmål anvendte de total dødelighed, IHS dødelighed, pludselig død, og fatal og ikke-fatal reinfarkt. Efter 3 års opfølgning var odds ratio (OR) lavere i de fysisk aktive grupper end blandt kontrolgrupperne. I total dødelighed fandtes en OR på 0,80 (95% CI: 0,66-0,96), i IHS dødelighed på 0,78 (95% CI: 0,63-0,96, og ved fatalt reinfarkt på 0,75 (95% CI: 0,59-0,95). For ikke-fatalt reinfarkt fandtes ingen forskel. Denne meta-analyse er lidt over 10 år gammel og en del undersøgelser er publiceret siden, men ikke opgjort samlet. Senere undersøgelser og oversigter underbygger konklusionen om en sekundær præventiv effekt af fysisk aktivitet for hjertepatienter (Qaulietti and Froelicher 1994, Franklin et al. 1992). Slagtilfælde Slagtilfælde er en fællesbetegnelse for to sygdomme, trombotiske og hæmorrhagiske slagtilfælde, med delvis sammenfaldende årsager. Et trombotisk slagtilfælde er en blodprop i hjernen, og et hæmorrhagisk er en blødning. Atherosklerose er den basale patologiske forandring ved blodprop i hjernen, og risikofaktorerne til denne type af slagtilfælde er derfor de samme som ved blodprop i hjertet. En væsentlig risikofaktor for hæmorrhagisk slagtilfælde er forhøjet blodtryk. Få epidemiologiske undersøgelser skelner mellem disse to typer, fordi symptomerne er ens, og data på udfald indsamles sædvanligvis fra registre, hvor det ikke er muligt at skelne. Det trombotiske slagtilfælde forekommer meget hyppigere end det hæmorrhagiske slagtilfælde. 37

39 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG Man kan imidlertid godt forestille sig, at motion har forskellig virkning i relation til de to typer af slagtilfælde. Det systoliske blodtryk kan under statisk arbejde kortvarigt (sekunder) stige helt op til 300 mmhg eller højere. Ved aerobt dynamisk arbejde sker der ingen stigning i det transmurale blodtryk, dvs. trykforskellen over karvæggen, som er det tryk, som er relateret til risiko for beskadigelse af karret (Saul and Gerard 1991). Når man registrerer høje blodtryk under en aerob arbejdstest, skyldes det målemetoden og ikke et forhøjet transmuralt tryk, idet manchetten både skal klemme karret sammen (transmurale tryk) og standse det hastigt strømmende blod (blodets kinetiske energi stiger med kvadratet på minutvolumen). Man kan derfor godt forestille sig, at aerob motion kan virke forebyggende overfor begge typer af slagtilfælde, men at statisk arbejde øger risikoen for hæmorrhagisk slagtilfælde samt muligvis forebygger trombotisk slagtilfælde. I de eksisterende undersøgelser skelnes desværre ikke mellem hvilken type af fysisk aktivitet eller hvilken type af slagtilfælde der er tale om. I det følgende vil der derfor ikke blive skelnet mellem de to typer af slagtilfælde. Epidemiologisk evidens Sammenlignet med hjertesygdom er kun få undersøgelser publiceret primært fordi slagtilfælde er en mindre hyppig forekommende sygdom. Surgeon General s Report (1995) refererer 14 undersøgelser omhandlende fysisk aktivitet og slagtilfælde, heraf inkluderer fire af dem kvinder (US Department of Health and Human Services 1997). I otte af undersøgelserne fandtes en invers association mellem fysisk aktivitetsniveau og slagtilfælde, to undersøgelser fandt en u-formet sammenhæng (dog havde aktive ikke en højere risiko end inaktive, og estimatet hos de aktive var ikke signifikant), og ingen sammenhæng fandtes i de resterende. Kun i fire undersøgelser fandtes en invers sammenhæng som udviste dosis-virknings relation (Paffenbarger et al. 1984, Herman et al. 1983, Kannel and Sorlie 1979, Wannamethee and Shaper 1992). De fleste undersøgelser omhandlede under 200 cases, og det er derfor ikke mærkeligt, at man ikke statistisk finder forskel mellem aktivitetsgrupper, og at man ikke kan påvise dosis-virkningssammenhæng. Det konkluderedes, at det endnu var for tidligt med sikkerhed at sige, om der fandtes sammenhæng mellem slagtilfælde og fysisk aktivitet. Siden er der publiceret flere gode undersøgelser. Gillum et al. fulgte næsten personer, som fik mere end 600 slagtilfælde (Gillum et al. 1996). De fandt en dosis-virkningssammenhæng i relation til fysisk aktivitet, og en aldersjusteret RR på ca. 2. Den 38

40 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME relative risiko ændredes kun lidt efter multivariat justering med øvrige risikofaktorer for karsygdomme. Ved en aldersopdeling i årige og årige fandtes interaktion hos kvinder, hvilket vil sige, at fysisk inaktivitet i fritiden var en kraftigere risikofaktor i den yngre aldersgruppe (RR=3,37) end i den ældre aldersgruppe (RR=1,68). De fandt samme relationer, uanset om de analyserede alle slagtilfælde under et eller kun hæmorrhagiske slagtilfælde. Både fysisk aktivitet i fritiden og under arbejde viste disse relationer til slagtilfælde. Lee og Paffenbarger (1998) fandt blandt tidligere Harvard studerende 378 slagtilfælde (Lee and Paffenbarger 1998). I dette studie skelnedes ikke mellem de to typer af slagtilfælde, og blandt de overlevende indsamledes antal af slagtilfælde gennem spørgeskema, hvor tidligere elever blev spurgt, om de havde fået diagnosticeret et slagtilfælde af en læge. Der var en u-formet sammenhæng mellem fysisk aktivitetsniveau og slagtilfælde med en halvt så stor risiko hos personer, som havde et energiforbrug til fysisk aktivitet på mellem 2000 og 3000 kcal/uge. Dette svarer nogenlunde til de anbefalinger, som man internationalt er enige om - en halv times motion om dagen af moderat intensitet. Ved energiforbrug over dette niveau fandtes en stigende risiko, som dog stadig var mindre end hos inaktive. Gang havde kun en præventiv effekt, hvis distancen var mere end 30 km/uge, hvorimod gang på trapper viste samme u-formede association som ved totalt energiforbrug. I et studie af mere end mandlige læger fandtes en beskyttende effekt af fysisk aktivitet med en intensitet, som var tilstrækkelig til at svede (Lee et al. 1999). Imidlertid fandtes virkningen at skyldes den effekt, motionen havde på andre risikofaktorer, som kropsvægt, blodtryk, kolesterol og glucosetolerance. Efter justering med disse variable fandtes ingen residual effekt fra fysisk aktivitet på slagtilfælde. Der er kun få undersøgelser som omhandler kvinder, fordi slagtilfælde her er sjældnere. I Østerbroundersøgelsen undersøgtes 7060 københavnske kvinder, hvor 265 fik et slagtilfælde inden for 12 års opfølgning (Lindenstrøm et al. 1993). De fysisk inaktive havde en 45% større risiko for slagtilfælde i forhold til aktive, men i denne analyse betragtedes de moderat aktive også som inaktive, hvilket betød, at 79% af kvinderne betragtedes som inaktive. Selvrapporteret fysisk aktivitet i fritiden indeholder 4 kategorier i Østerbroundersøgelsen, hvor de to inaktive og de to aktive er slået sammen i Lindenstrøm et al. s analyse. Da den største forskel må forventes mellem de helt inaktive og de moderat aktive, undervurderer denne analyse formentlig den reelle forskel. Når grupperne alligevel analyseres sam- 39

41 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG men skyldes det formentlig, at det totale antal af slagtilfælde ikke tillod at anvende 4 kategorier af aktivitetsniveauer, men en sammenlægning af de 3 øverste kategorier havde givet et mere balanceret antal cases i hver gruppe. Konkluderende kan man sige, at de fleste undersøgelser peger mod, at aerob fysisk aktivitet virker præventivt over for slagtilfælde, men evidensen er mindre omfattende end ved hjertesygdom. Samtidig er det uvist, hvilken effekt statisk arbejde har på risikoen for slagtilfælde ligesom det er uvist om intensiv fysisk aktivitet giver yderligere beskyttelse sammenlignet med moderat aktivitet. Fysisk aktivitet og type 2-diabetes I tidlige undersøgelser har man observeret en forøgelse af prævalensen af type 2-diabetes i samfund, som har undergået hurtige livsstilsforandringer fra en traditionel fysisk aktiv livsstil til en mere teknologisk og fysisk passiv livsstil (West 1978). I tværsnitsstudier er der fundet lavere glucose- og insulinniveauer efter et måltid hos fysisk aktive end hos fysisk passive (Lindgärde and Saltin 1981, Wang et al. 1989). Siden er det vist, at træning forøger insulinsensitiviteten både hos diabetikere og raske personer, samt at virkningen er specifik for de trænede muskler (Dela et al. 1995, Dela, 1996). Den forbedrede glucoseomsætning kan tænkes at hænge sammen med flere faktorer herunder en mindre ophobning af fedt (triglycerid og FFA) i muskelvævet, som desuden er forbundet med bedre insulinfølsomhed, samt et øget translokation af GLUT-4 transportører (Dela et al. 1994), et større antal insulinreceptorer på membranen, og en øget kapillarisering i musklerne. Desuden foregår der under fysisk arbejde en transport af glucose ind i muskelcellen, som er uafhængig af insulin, og som skyldes Ca++ kanaler i cellemembranen. Kapillariseringen i musklen er tæt forbundet med musklens iltoptagelsesevne, og denne forbedres primært ved fysisk aktivitet ved relativ høj intensitet (Klausen et al. 1981, Henriksson and Reitman 1976). Man kan således godt finde fysiologisk plausible forklaringer på, at selv fysisk aktivitet ved moderat intensitet virker forebyggende, men at der findes yderligere benefit ved sportspræget aktivitet (høj intensitet). I et prospektivt studie viste Helmrich et al., at fysisk aktivitet var invers relateret til udviklingen af type 2-diabetes, og at motion var særlig betydningsfuldt hos mænd med et højt BMI, forhøjet blodtryk eller en genetisk disposition observeret hos forældrene (Helmrich et al. 1991). Hver ekstra 500 kcal motion om ugen reducerede risikoen for at udvikle diabetes med 6% (justeret for alder, BMI, forhøjet blodtryk, og genetisk disposition). Samtidig fandt de, at sport var mere 40

42 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME beskyttende end at gå ture eller gå på trapper. Lignende fund er gjort på kvinder. Manson et al. fandt hos sygeplejersker på år, at de, som deltog mindst en gang om ugen i intensiv motion, havde en 16% lavere risiko for at udvikle type 2-diabetes i de følgende 8 år (Manson et al. 1991). I de tidlige stadier af diabetes danner bugspytkirtlen stadig rigelige mængder af insulin, så blodsukkeret bliver reguleret om end, der skal mere insulin til at regulere samme mængde indtaget sukker. Senere kan cellerne i de Langerhanske Øer gradvist miste deres evne til at danne insulin, og sukkersygen bliver derved insulinkrævende, selvom sygdommen oprindeligt var en ikkeinsulinkrævende diabetes. Blodtryk Der er enighed om, at træning kan reducere blodtrykket samt mindske risikoen for at få forhøjet blodtryk (Paffenbarger et al. 1991, Arroll and Beaglehole 1992, Kelley and McClellan 1994, Paffenbarger et al. 1983). Desuden forbedres virkningen af adrenalin (Kjær 1989). Insulinen påvirker nogle nerveceller i hypothalamus, som ved forhøjet insulinniveau sætter aktiviteten i det sympatiske nervesystem i vejret (Modan et al. 1985). Derved stiger pulsen og den perifere modstand i kredsløbet, hvorved blodtrykket stiger. Da forhøjet blodtryk er en selvstændig risikofaktor for IHS, er effekten af træning på blodtrykket positiv uanset hvordan den medieres. Effekten af motion er større på det systoliske blodtryk end det diastoliske og større hos hypertensive end normotensive (Fagard 1995, Braith et al. 1994, Hagberg et al. 1983, Hansen et al. 1991). Hos hypertensive har man gennemsnitligt fundet en reduktion i systolisk blodtryk på 10 mmhg og i diastolisk på 8 mmhg. I tværsnitsstudier er der fundet en gradueret negativ sammenhæng mellem konditionstallet og blodtrykket, og sammenhængen er stærkest i den lave ende af konditionstal (Andersen 1994a). Flere undersøgelser har analyseret fysisk aktivitets betydning for risikoen for at udvikle forhøjet blodtryk. Haapanen et al. fandt en 73% højere risiko for at udvikle forhøjet blodtryk i den nederste tertil af fysisk aktivitet blandt næsten mænd og kvinder efter 10 års opfølgning (Haapanen et al. 1997). Tilsvarende fandtes i en undersøgelse fra Dallas en 52% højere risiko hos personer med dårlig kondition efter justering for alder, køn, udgangsniveau i blodtryk, BMI og længde af opfølgningstiden (Blair et al. 1984). Da konditionstallet kun påvirkes af relativ intensiv motion, kan denne undersøgelse ikke belyse betydningen af moderat aktivitet. Dette er gjort i en undersøgelse af Paffenbarger et al., som finder at kun høj- 41

43 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG intensiv motion er prædiktivt for udvikling af forhøjet blodtryk (Paffenbarger et al. 1983, Paffenbarger et al. 1991). Dette står dog i modsætning til en meta-analyse gennemført på trænings betydning for blodtrykket (Hagberg 1990). I denne analyse fandtes en negativ korrelation mellem intensitet i træningen og størrelsen af blodtryksreduktionen. Det er således uvist hvilken betydning intensitet har, medens den træningsform, som er virksom, er en aerob træningsform. Et enkelt studie har set på virkningen af muskeludholdenhedstræning, som er en mellemting mellem konditionstræning og styrketræning. I dette studie findes kun en beskeden sænkning af det diastoliske blodtryk på 4,6 mmhg, men ingen effekt på det systoliske blodtryk (Harris and Holly 1987). I de epidemiologiske undersøgelser kan man justere for kropsvægt eller BMI, men i træningsstudier, hvor den fysiske aktivitet i træningsperioden ofte påvirker fedtindholdet i kroppen og eventuelt vægten, er det essentielt at kunne tage højde for den effekt BMI, har på blodtrykket (Hagberg and Seals 1987, Hagberg 1990). Dette er ofte ikke muligt, og det kan derfor ikke undre, at det er vanskeligt at konkludere hvilken type og intensitet af motion, som giver størst virkning. En nylig meta-analyse, som inkluderede 39 træningsstudier overvejende af aerob natur, konkluderede, at den overvejende effekt af træning på blodtrykket kunne opnås inden for 10 ugers træning, og at mere end 3 gange træning om ugen i mere end 50 minutter pr. gang ikke gav yderligere blodtrykssænkning (Petrella 1998). Træning ved moderat intensitet gav større blodtrykssænkning end ved høj intensitet, og der synes ikke at være forskel på effekten i forskellige aldersgrupper og køn. Den gennemsnitlige størrelse af blodtrykssænkningen i de 39 undersøgelser, forårsaget af aerob træning i hypertensive patienter, var 13 mmhg i systolisk tryk og 18 mmhg i diastolisk tryk. Blodlipider Fødens fedt optages fra tarmen og transporteres i blodbanen i små partikler, som indeholder kolesterol og fede syrer (triglycerider) (Brown and Goldstein 1984). Triglyceriderne kan afgives til muskler, hvor de forbrændes under arbejde, eller de kan oplagres i fedtceller i underhuden eller om indvoldene. Det fedt som lejrer sig om indvoldene forøger risikoen for IHS (Després et al. 1990, Folsom et al. 1993, Terry et al. 1991). Den kolesterolrige rest går til levercellerne, hvor det enten sekreteres til tarmen gennem galden, eller sættes på et transportmolekyle (apoprotein) sammen med triglycerider og danner en VLDL kolesterol partikel. Denne 42

44 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME partikel kan afgive nogle af sine fede syrer og blive til en LDL kolesterol partikel. Disse partikler cirkulerer nu i blodbanen indtil de optages af en celle med en LDL receptor. Cellerne skal bruge kolesterolen til at lave nye membraner. Hvis man indtager for meget kolesterol eller har for få receptorer, bliver blodets indhold af LDL for stort, hvilket fremskynder den atherosklerotiske proces (Hunninghake 1990). HDL kolesterol er et molekyle, som kan opsamle overskydende kolesterol i blodbanen, og dermed virker beskyttende over for atherosklerose. Der findes flere fraktioner af HDL og den beskyttende effekt af disse er muligvis forskellig (Salonen et al. 1991). De parametre, som giver en lav risiko for hjerte- karsygdomme er et lavt indhold af triglycerider og total kolesterol (eller LDL kolesterol), samt en høj andel af HDL. Ligeledes benyttes forholdet mellem hofte og taljemål til at udtrykke om fedtet er lejret om indvoldene (abdominalt) eller i underhuden (subcutant). Man taler også om æbleform og pæreform, hvor fedtaflejring i underhuden ikke øger risikoen for IHS, men fedtaflejring om indvoldene er atherosklerosefremmende. Litteraturen om sammenhængen mellem fysisk aktivitet og blodlipider er ikke så entydig som de øvrige metaboliske effekter af motion. Det skyldes, at blodlipiderne påvirkes af hormonelle og ernæringsmæssige forhold, som er vanskelige at kontrollere under træningsstudier. Hormonelle forskelle mellem mænd og kvinder forårsager muligvis også kønsspecifikke effekter af motion på blodlipider, ligesom effekten på de enkelte fraktioner af blodlipider ikke er ens. Ligeledes er der både akutte og langsigtede effekter af motion på nogle af blodlipiderne. De fleste træningsstudier er af relativ kort varighed (måneder), og forskellen mellem ændringer i kontrolgrupperne og interventionsgrupperne er ofte mindre end man skulle forvente ud fra observationer i tværsnitsstudier. Der er publiceret flere sammenfatninger af effekten af træning på blodlipider (Lokey and Tran 1989, Haskell 1984, Goldberg and Elliot 1985, Halbert et al. 1999, Superko 1991, Tran et al. 1983). I en meta-analyse af 31 kontrollerede træningsstudier fandt Halbert et. al. (1999) en samlet mindskelse i total kolesterol, LDL og triglycerider på ca. 0,1 mmol/l, hvorimod HDL steg med 0,05 mmol/l. Dette er relativt beskedne ændringer, som dog alle går i den positive retning. Det dækker imidlertid over, at der muligvis er en tærskelværdi i fysisk aktivitet, som skal overskrides førend blodlipiderne påvirkes (Haskell 1984). Samtidig er der formentlig kønsspecifikke virkninger af træning. Hos begge køn reduceres forholdet mellem total kolesterol og HDL kolesterol, men hos 43

45 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG kvinder skyldes det en reduktion i total kolesterol og hos mænd en forøgelse af HDL kolesterol (Lokey and Tran 1989). Metaanalyserne har ikke taget dette forhold ind, hvorved effekten på de enkelte fraktioner halveres. Yderligere er det vanskeligt at foretage væsentlige ændringer i det fysiske aktivitetsniveau uden at ændre kost eller kropsvægt. Wood et al. gennemførte en række forsøg med motion, ernæring og blodlipider, bestående af først et randomiseret, kontrolleret forsøg med aerob træning af midalderende inaktive mænd (Wood et al. 1983), dernæst en sammenligning af betydningen af vægttab for blodlipider ved hhv. træning og diæt (Wood et al. 1988), og senest betydningen for blodlipider af vægttab hos overvægtige med eller uden træning (Wood et al. 1991). Konklusionen på undersøgelserne var, at HDL forøges, LDL formindskes, medens de ingen ændringer fandt i total kolesterol. De fandt positive ændringer i forholdet mellem total kolesterol og HDL både ved diæt og ved motion, men ændringerne ved motion kom primært gennem forøget HDL, og ved diæt ændredes primært LDL. Der var en sammenhæng mellem antal løbet kilometer og ændringerne i lipider. I en norsk undersøgelse randomiseres mænd med forhøjet risiko for IHS i 4 grupper: a) kontrol, b) diæt, c) træning og d) både diæt og træning (Anderssen et al. 1995a, Anderssen 1996, Anderssen et al. 1995b, Hjermann et al. 1996). I denne undersøgelse fandtes næsten ens positive ændringer i lipiderne i trænings- og diætgruppe, men den gruppe som ændrede begge dele fik en mere end dobbelt så stor ændring over det år interventionen varede. Ud fra aerobe træningsstudier (kredsløbstræning) er man enige om at forholdet mellem total kolesterol og HDL ændrer sig positivt, men der er endnu ingen enighed om anbefalinger i relation til intensitet og mængde af motion i forhold til optimalt udbytte. Træningsstudier, som har anvendt styrketræning, giver ingen entydige svar. Flere undersøgelser har vist forbedringer i samme størrelse som ved aerob træning (Hurley et al. 1988, Goldberg et al. 1984), medens andre ikke har fundet forandringer (Kokkinos et al. 1988, Kokkinos et al. 1991). I meta-analysen af Halbert et al. fandtes en signifikant reduktion i LDL kolesterol, men ingen ændringer i de øvrige blodlipider (Halbert et al. 1999). Andre reviews mener også, at de fleste undersøgelser peger i retning af forbedringer i lipidprofilen ved styrketræning, men at der er for lidt information til at kunne konkludere (Kokkinos and Hurley 1990, Hurley 1989). Audreu et al. fandt en akut forøgelse i HDL kolesterol efter en enkelt træningsses- 44

46 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME sion på 60% af VO2max (Hicks et al. 1987). Forøgelsen ved denne intensitet var 14%, og den steg til 25%, når den relative belastning ved arbejdet blev hævet til 90% af VO2max. Det har længe været kendt, at triglycerider faldt ved langvarigt arbejde (akut effekt), da dette bruges som substrat (Carlson and Mossfeldt 1964). Den akutte effekt på triglycerider varer i 2-3 dage, og hvis pauserne mellem motionsseancerne bliver mindre end dette, vil man have et konstant reduceret niveau i triglycerider (Pronk 1993). Samtidig viser træningsstudier, at enzymerne til triglyceridforbrændingen øges kraftigt (30-40%) efter uger til måneders træning, og det er derfor tænkeligt, at dette forårsager mere varige fald i triglycerider (Klausen et al. 1981, Henriksson and Reitman 1976). I tværsnitsstudier har man fundet en association mellem de forskellige fraktioner af lipider og fysisk aktivitetsniveau eller kondition. Denne association består efter kontrol for konfoundere. Forskellen i middelværdien af lipider mellem aktive og inaktive afhænger af, i hvilken udstrækning grupperne er sammenlignelige i relation til konfoundere, hvor stor forskellen i aktivitetsniveauerne er, samt hvor godt et aktivitetsmål undersøgelsen bruger. Hickey et al. fandt en forskel i total kolesterol på 0,7 mmol/l mellem aktive og inaktive, der alle havde stillesiddende arbejde (HDL ikke målt) (Hickey et al. 1975). Andre undersøgelser finder lidt mindre forskel i total kolesterol (ca. 5%) mellem aktivitetsgrupper, men til gengæld en 10-15% forskel i HDL kolesterol (Owens et al. 1990, Lakka and Salonen 1992, Helmert et al. 1994). I undersøgelser, hvor aerob arbejdsevne (konditionstal) relateres til blodlipider, findes oftest væsentlig større forskelle mellem konditionsgrupper. I the Adelaide 1000 Study var forskellen mellem konditionsgrupper i total kolesterol 1 mmol/l (20%) hos både mænd og kvinder, medens forskellen i HDL var større hos kvinder (10%) end hos mænd (5%) (Sedgwich et al. 1989). Lignende store forskelle findes i andre undersøgelser og også i yngre aldersgrupper (Sedgwick et al. 1984, Andersen and Haraldsdóttir 1995, Andersen et al. 1989). I en undersøgelse fra Cooper Clinic i Dallas beregnedes middelværdier justeret for forskelle i BMI og alder i forhold til konditionstal, og her fandtes en forskel på 10% i total kolesterol mellem bedste og dårligste konditionsgruppe (Gibbons et al. 1983, Cooper et al. 1976). I de fleste af ovennævnte undersøgelser måltes også triglycerider, og forskellen mellem aktivitetseller konditionsgrupper er også her væsentlig større end i træningsstudier. I hovedparten af undersøgelserne er triglyceridniveauet ca. dobbelt så højt hos de med dårligt konditionstal. Da triglycerider i dag er anerkendt 45

47 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG som en uafhængig risikofaktor for IHS, kan den store effekt af fysisk aktivitet på triglycerider være vigtig, uanset om den udelukkende er akut eller, om der også er en varig effekt. Der kan være flere forklaringer på, hvorfor man ser væsentlig større forskelle i blodlipider mellem grupper i tværsnitsundersøgelser end i tilsvarende træningsstudier, hvor ændringen i træningstilstand svarer til forskellen mellem førnævnte grupper. I flere af tværsnitsundersøgelserne har man forsøgt at justere for konfoundere, men det er langt fra givet, at der ikke stadig er bias. Det er sandsynligt, at livsstilsfaktorer følger hinanden, således at de som har sunde motionsvaner også spiser bedre end de som ikke er fysisk aktive. Ingen tværsnitsundersøgelser har været i stand til at kontrollere effektivt for denne type af konfounding. En anden sandsynlig forklaring er, at de fleste træningsforsøg forløber over relativt kort tid, 3-4 måneder. Inden for denne tid kan man konstatere ændringer i iltoptagelse, kapillarisering, hormoner mm., men det er tænkeligt, at ændringer i lipidniveauer forløber over længere tid. I et tværsnitsstudie af årige danskere konstateredes store forskelle i fysisk aktivitetsniveau mellem gymnasieelever og andre skoleelever, men ingen forskel i risikofaktorprofil (Andersen et al. 1989). Ved et opfølgningsstudie 8 år senere observeredes stadigvæk lavere aktivitetsniveau i sidstnævnte gruppe, men nu var der markante forringelser i kondition og risikofaktorer, herunder blodlipider, hos de inaktive (Andersen and Haraldsdóttir 1994b, Andersen and Haraldsdóttir 1995). Lignende langtidseffekter er observeret i andre observationelle longitudinelle undersøgelser (Twisk et al. 1995). Fedme Meget tyder på, at prævalensen af fede børn er steget i Danmark siden starten af 1930 erne (Thomsen et al. 1999, Heitmann et al. 1999). På trods af vanskeligheder med at vurdere sekulære trends i fedme anses det som sandsynligt, at antallet af fede er steget, ligesom det fysiske aktivitetsniveau er faldet i hverdagslivet. Derimod ser det ud til, at flere børn og unge dyrker idræt i fritiden i dag end tidligere, når data fra Socialforskningsinstituttet, SIF og Ungdom og Idræt sammenholdes (Andersen and Schelin 1988, Andersen and Schelin 1994, Fridberg and Drottner 1997, Nielsen and DIKE (SIF) 1998). Dette løser dog ikke problemet for restgruppen af inaktive. Hos voksne ses en klar forøgelse i antallet af fede siden starten af 1980 erne (Heitmann et al. 1999). Hos kvinder er den forøgede prævalens størst blandt kvinder med kort skoleuddannelse, hvorimod 46

48 MET ABOLISK RELA TEREDE S YGDOMME forøgelsen af fede er uafhængig af uddannelseslængde hos mænd (Heitmann 1999). Fysisk aktivitets indvirkning på fedme er mere kompliceret end blot et forøget forbrug af energi. Fysisk aktivitet indvirker på appetitreguleringen, valget af substrat (fedt eller kulhydrat), fedtdeponeringen samt på risikoen for følgesygdomme hos fede. Ligeledes ændres kropssammensætningen, når overvægtige begynder at motionere, hvilket betyder, at ved vægttab gennem diæt forsvinder både fedtmasse og muskelmasse, hvorimod et tilsvarende vægttab ved kombineret motion og diæt udelukkende udgøres af fedtmasse, samt eventuelt en forøgelse af muskelmasse. Den sundhedsmæssige værdi af fysisk aktivitet i relation til overvægtige kan derfor ikke måles gennem et vægttab, som ofte udebliver selvom fedtmassen mindskes. I en forsøgsrække med selv-administreret diæt og motion for fede mennesker fandtes således ingen reduktion i fedme over 6 måneder, men serum kolesterol, triglycerider, blodtryk og hvilepuls, som alle havde et unormalt højt niveau faldt til normalværdier efter livsstilsændringen (Miller et al. 1993). Miller et al. fandt i en nylig meta-analyse, at fysisk aktivitet forårsagede et vægttab på 0,2 kg/uge, hvilket var mindre end forventet i forhold til den gennemførte aktivitet (Miller et al. 1997). Analysen indikerede også, at effektiviteten af fysisk aktivitet i relation til vægttab var direkte relateret til graden af fedme og det totale antal kalorier brugt på aktiviteten. En stor del af følgesygdommene til fedme skyldes formentlig det tidligere beskrevne insulinresistens syndrom. Det er imidlertid et faktum, at associationen mellem fedme og følgesygdomme er tæt (Heitmann et al. 1999), samt at det er vanskeligt at optage sunde motionsvaner, når man først er blevet fed, da fedmen besværliggør bevægelse. Samtidig tyder undersøgelser på, at den positive værdi af at være slank overvejende findes hos mænd i god form, samt at god kondition reducerer sundhedsproblemerne ved at være fed (Lee et al. 1999). Lee et al. fandt ved sammenligning af normalvægtige mænd i god og dårlig kondition en 2,3 gange højere dødelighed (og IHS rater) hos mænd i dårlig kondition, men samtidig havde overvægtige mænd (BMI>27), som var i god kondition, en lavere dødelighed end normalvægtige mænd med dårlig kondition (Lee et al. 1998). Den højeste dødelighed fandtes som forventet hos overvægtige i dårlig kondition. Både arvelige forhold, motions- og ernæringsmæssige forhold kan føre til fedme. De to sidstnævnte er modificerbare enten hver for sig eller sammen. Når fedmen først er opstået, har man kun begrænset succes med varigt at tabe vægten igen uanset, om det sker gennem diæt eller motion, 47

49 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG medens en kombination af disse giver størst succes (Miller 1999). Der er også uvidst om vægttab ved diæt medfører mindsket morbiditet og mortalitet (Heitmann et al. 1997), og mange af de fedme-relaterede sundhedsproblemer, såsom forhøjet blodtryk, dyslipidæmi, og insulin insensitivitet, kan påvirkes gennem motion uafhængigt af vægttab (Gaesser 1999). I prospektive studier er det vist, at et højt fysisk aktivitetsniveau forebygger vægtforøgelse (Blair et al. 1996, Kahn et al. 1997, Heitmann et al. 1997). I undersøgelsen af Kahn et al. var det kun gang i mere end 4 timer om ugen eller jogging i 1-3 timer om ugen, som forebyggede fedme, hvorimod mindre anstrengende aktiviteter ikke havde nogen effekt (Kahn et al. 1997). Denne konklusion underbygges af Blair et al. s undersøgelse, som anvender konditionstallet som prædiktor, og dette påvirkes primært af mere anstrengende aktivitet, hvilket dog ikke betyder, at moderat aktivitet ikke også kunne have en virkning (Blair et al. 1996). I et andet studie fra Cooper Clinic fandtes forbedring i konditionstallet hos både mænd og kvinder at hindre aldersrelateret vægtforøgelse (DiPietro et al. 1998, Pescatello and DiPietro 1993). Anstrengende fysisk aktivitet var også prædiktor for vægttab over 4 år i et studie af Coakley et al., men de analyserede ikke effekten af lettere aktivitet (Coakley et al. 1998). Konklusionen er interessant, fordi det primært er fedt som forbrændes ved lav arbejdsintensitet og kulhydrat ved høj intensitet, hvilket har betydet, at mange har anbefalet langvarigt arbejde ved lav intensitet, når målet var at slanke sig. Der er stadig for få undersøgelser til, at præcise anbefalinger kan gives, og selv om alle undersøgelser ikke er entydige er det den generelle opfattelse, at fysisk aktivitet er en af hovedhjørnestenene i strategien for fedmeforebyggelse blandt børn og unge (Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic. WHO 1998). 48

50 C ANCER Cancer Undersøgelser er lavet på sammenhængen mellem fysisk aktivitet og en række cancerformer, heriblandt colon-, rectal-, lunge-, prostata-, pancreas- og brystcancer. Den eksisterende viden begrænses af hyppigheden af de enkelte cancerformer, således at de mest hyppige cancerformer er bedst undersøgt. Dette skyldes, at i kohortestudier er antallet af opståede cancertilfælde i opfølgningsperioden i hver ekspositionsgruppe begrænsende for den statistiske analyse. Det nødvendige antal cases for den statistiske analyse tager således meget lang tid at indsamle eller kræver en meget stor kohorte ved sjældne cancerformer. Derfor bruges casekontrolstudier ofte til disse. I et prospektivt studie fra Dallas analyseredes dødelighed fra alle cancerformer under et, i relation til kvintiler af kondition og kvintiler af fysisk aktivitet (Kampert et al. 1996). I øverste kvintil af kondition var der hos mændene en RR på 0,36 (95% CI: 0,21-0,61), sammenholdt med laveste kvintil, efter justering for alder, eksaminationsår, rygning, kronisk sygdom og EKG-abnormaliteter. Hos kvinderne var RR 0,47 (95% CI: 0,18-1,22). I undersøgelsen indgik mere end mænd og kvinder med henholdsvis 179 og 44 cancerdødsfald. Når fysisk aktivitet fra spørgeskemaet analyseredes fandtes hos mændene en trend mod lavere rater med stigende aktivitetsniveau (RR var 0,71; 0,42 og 0,15 for stigende aktivitet), hvorimod det modsatte observeredes hos kvinderne. Colon- og rectumcancer Et stort antal undersøgelser findes på sammenhængen mellem coloncancer og fysisk aktivitet (Willett et al. 1990). Colditz et al. gennemgik således 23 case-kontrolstudier og 18 kohortestudier, som var publiceret frem til marts 1997 (Colditz et al. 1997). De fleste undersøgelser omhandler fysisk aktivitet på arbejde, men i de seneste år er mange undersøgelser publiceret med fysisk aktivitet i fritiden. Mistænkte risikofaktorer er blandt andet for lavt indtag af frugt og grønt, kostens indhold af fibre, animalsk fedt, rødt kød (Potter et al. 1993, Willett et al. 1990), BMI (Bak-Christensen 1997) og familiær 49

51 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG historie (Fuchs et al. 1994). Mange undersøgelser har ikke kontrolleret effektivt for konfoundere, men på trods af det udviser resultaterne for coloncancer stor konsistens, både når aktivitet på arbejde og i fritid analyseres, hvorimod man ikke kan påvise nogen sikker relation mellem rectumcancer og fysisk aktivitet. I ovennævnte review af Colditz et al. konkluderedes fra case-kontrolstudierne, at personer i den højeste aktivitetskategori havde en 40-50% reduceret risiko for coloncancer hos begge køn sammenlignet med de inaktive (Colditz et al. 1997). Blandt de 18 kohortestudier viste de 17 en tilsvarende mindre risiko blandt fysisk aktive, som i case-kontrolstudierne, men resultaterne var knap så konsistente, hvilket forklaredes ved, at colon- og rectumcancer i flere undersøgelser var analyseret sammen. I nogle undersøgelser, hvor flere aktivitetskategorier muliggør en trend-analyse, findes en dosis-virkningssammenhæng mellem fysisk aktivitet og coloncancer (Wu et al. 1987, Giovannucci et al. 1995, Lee and Paffenbarger 1994, Martinez et al. 1996, Thune and Lund 1996). Ud fra litteraturen har det ikke været muligt at finde beskrivelser af forskellige typer eller intensiteter af fysisk aktivitet i relation til coloncancer, men meget tyder på en beskyttelse mod coloncancer med ca. en halvering af risikoen hos de aktive versus inaktive. To undersøgelser er publiceret på data fra HCPB. I en undersøgelse af Bak-Christensen fandtes job-relateret fysisk aktivitet at være negativt associeret til coloncancer blandt københavnere (figur 11) (poolede data fra Østerbro U., Center for Sygdomsforebyggelse i Glostrup, samt Copenhagen Male Study)(Bak-Christensen 1997). De mest aktive på jobbet havde en relativ risiko på 0,57 (95% CI: 0,33-0,99), og når total fysisk aktivitet analyseredes fandtes en RR på 0,41 (95% CI: 0,19-0,90), begge estimater efter justering for BMI og længden af skoleuddannelsen. Aktivitet i fritiden viste en tendens, som ikke var signifikant. Figur 11 Total fysisk aktivitet i relation til colon cancer justeret for BMI og skolegang (efter Bak-Christensen 1997, HCPB data) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 inaktive moderat meget sportsaktive 216 colon cancere blandt mænd og kvinder (justeret for køn, alder, BMI og skolegang) begge køn Clemmensen analyserede data vedr. fysisk aktivitet fra Copenhagen Male Study i for- 50

52 C ANCER hold til en række forskellige cancere (Clemmensen 1998) og fandt, at inaktive havde mere end dobbelt så stor risiko. Denne store forskel i rater blev fundet efter en opfølgningstid på 24 år. Der fandtes ingen forskel mellem moderat og meget aktive i coloncancer incidensrater. I undersøgelsen måltes også konditionstallet ved en indirekte måling, men konditionstallet viste ingen association til colon- eller rectumcancer. Der fandtes ingen sammenhæng mellem rectumcancer og fysisk aktivitet udtrykt som adfærd. Mekanismerne bag fysisk aktivitets beskyttende effekt mod coloncancer er ikke fastslået, men flere teorier findes (Bartram and Wynder 1989). Den mest plausible forklaring synes at være, at transittiden for føden i tarmen nedsættes, hvilket medfører, at slimhinden er i forbindelse med carcinogene stoffer i kortere tid (Burkitt 1971). Dette skyldes, at de peristaltiske bevægelser styres af nervus vagus, hvis aktivitet øges ved træning. Det er samme forøgede parasympatiske aktivitet, som er ansvarlig for den mindskede hvilepuls hos veltrænede, som er velbeskrevet i litteraturen. En anden mulig forklaring på den forebyggende effekt af motion i forhold til coloncancer baseres på, at man i dyreforsøg har vist, at insulin er en stærk vækstfaktor for colon mucosale celler (Tran et al. 1996). Som tidligere nævnt øges insulinsensitiviteten ved træning, hvilket medfører, at mængden af cirkulerende insulin i blodet mindskes. Andre mekanismer relateret til immun funktion, galdesure salte, andre hormoner, samt serum kolesterol er nævnt som mulige alternative forklaringsmekanismer (Bartram and Wynder 1989). Hormon afhængige cancere Hos kvinder er der gennemført lidt mere end 20 undersøgelser med fysisk aktivitets relation til enten bryst-, ovarie- eller uterus cancere. De fleste af disse undersøgelser indeholder en stor grad af misklassifikation, fordi de fysiske aktivitetsvariable ikke inkluderede husholdningsarbejde og børnepasning, som hos mange kvinder indeholder en stor mængde fysisk aktivitet. Brystcancer er den bedst undersøgte af disse cancere, men undersøgelserne giver ikke noget entydigt svar på, om fysisk aktivitet har en forebyggende effekt mod brystcancer. Kohortestudierne har gennemgående ret få cases, hvilket illustreres af Framinghamstudierne, hvor kvinder fulgtes over 28 år, og alligevel diagnosticeredes kun 117 cases (Dorgan et al. 1994). Opfølgningstiden er så lang, at man må betvivle, at ret mange kvinder bibeholdt det aktivitetsniveau, som de inddeltes efter ved undersøgelsens start, og cases er så få, at kun meget store forskelle mellem grupperne i incidensrater vil kunne blive signifikante. På 51

53 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG trods af disse metodiske problemer viste et nyligt norsk studie på kvinder, hvoraf 351 brystkræft tilfælde diagnostiseredes, en signifikant mindre risiko for brystkræft hos de fysisk aktive (Thune et al. 1997). I forhold til aktivitet på arbejde fandtes en halvering af raten og kvinder aktive i fritiden havde en 0,63 lavere rate justeret for alder, BMI, antal børn og bosted. Reduktionen i risiko var større hos præmenopausale kvinder end hos postmenopausale kvinder. I rapporten fra Surgeon Generals gennemgås 8 case-kontrol studier, som gennemførtes frem til 1996 (US Department of Health and Human Services 1997). Disse undersøgelser bygger ofte på flere cases, men bestemmelse af det fysiske aktivitetsniveau er usikkert. Siden er publiceret flere undersøgelser (McTiernan et al. 1996, Chen et al. 1997), men det må konstateres, at der stadig ikke kan drages nogen konklusion om sammenhængen mellem disse cancerformer og fysisk aktivitet, selvom Surgeon Generals Report anfører, at meget peger på, at fysisk aktivitet hos teenagere og unge voksne yder beskyttelse mod senere brystcancer, og at dette bør undersøges nærmere. Hos mænd er prostata- og testikel cancere undersøgt. Frem til 1996 var der publiceret 11 undersøgelser om prostatacancer, hvoraf de ni omhandlede fysisk aktivitet og de to relaterede konditionstal til prostatacancer. Blandt de undersøgelser, som analyserer fysisk aktivitet i form af adfærd, opnås kun statistisk signifikans i de to undersøgelser, hvor sportsfolk sammenholdes med ikke-sportsudøvende (Polednak 1976, Paffenbarger et al. 1987). I disse undersøgelser havde mænd, som tidligere havde dyrket konkurrencebetonet sport en større risiko end inaktive, men i andre undersøgelser, som har analyseret mere moderat aktivitet, ses en tendens mod en forebyggende effekt af højere aktivitetsniveau (Albanes et al. 1989)(Thune and Lund 1994). I et studie, hvor mænd inddeltes i konditionsgrupper efter en maximal test, fandtes blandt mænd under 60 år en RR på 0,26 (95% CI: 0,10-0,63) hos de med bedst kondition efter justering for alder, BMI og rygning (Oliveria et al. 1996), men de hidtidige undersøgelser viser ikke en tilstrækkelig konsistent sammenhæng til, at det er muligt at konkludere mellem fysisk aktivitet og prostatacancer. Så modsat rettede resultater tyder på, at der ikke er en effekt af fysisk aktivitet. Kun to undersøgelser omhandler testikel cancer. Det er endnu for tidligt at konkludere om effekten af fysisk aktivitet på testikelcancer. Sekundær forebyggelse af cancer Sekundær forebyggelse eller helbredelse af cancersygdomme gennem fysisk aktivitet er ikke undersøgt. 52

54 OSTEOPOROSE OG KNOGLETÆTHED Osteoporose og knogletæthed Osteoporose er et folkesundhedsproblem, som i Danmark medfører hospitalssengedage. En meget stor del af ældre mennesker, som indlægges med hoftebrud, dør inden for det første år, som en indirekte følge af sygdommen. Inden for de seneste år er incidensen af vertebrale frakturer steget mere end 3 gange for kvinder og mere end 4 gange for mænd, og incidensen af hoftefrakturer er steget 2-3 gange i begge køn og mest for mænd (Obrant et al. 1989). Da man ikke kender nogen effektiv behandling, der kan helbrede osteoporose, må man enten forebygge knoglesvækkelsen eller forebygge, at den medfører fraktur. I beskrivelsen af sammenhængen mellem motion og risiko for osteoporose indgår flere forskellige problemstillinger. Incidensraten af frakturer stiger eksponentielt med stigende alder hos begge køn, hvilket skyldes en gradvis afkalkning og dermed svækkelse af knoglerne samt en gradvis øget risiko for at falde. Det er frakturer, som skal forebygges, idet lav knogletæthed ikke giver gener førend frakturen er opstået. Fraktur kan forebygges ved at gøre knoglerne stærkere eller ved at reducere antallet af fald, eller reducere det fysiske impakt under fald. Blandt anerkendte risikofaktorer for osteoporose er genetiske faktorer, herunder køn, race, familiær historie, samt alder, lav kropsvægt, og blandt kvinder østrogenmangel (Kelsey and Hoffman 1987). Der findes evidens for at faktorer som lavt kalkindhold og højt proteinindhold i kosten, rygning, alkoholmisbrug, koffein og fysisk inaktivitet kan have betydning for udvikling af osteoporose (Law and Hackshaw 1997, Law et al. 1991). Både knoglernes mineraltæthed og risikoen for fald er relateret til fysisk aktivitetsniveau, ligesom nogle af de øvrige risikofaktorer for osteoporose er modificerbare 53

55 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG af motion. Knoglernes afkalkning er afhængig af, om knoglerne belastes, samt den maximale tæthed (peak bone density), som man opnår som ung voksen. Dette betyder, at det ikke kun er motionsaktivitet hos ældre, som påvirker frakturrisikoen, men også niveauet medens man er ung, fordi motion forbedrer udgangspunktet, inden afkalkningen starter. Knoglebiologi Når en knogle påvirkes af en kraft bøjer den eller deformeres. Dette medfører en omgående respons, som er specifik for den belastede knogle, og som indebærer en reaktion både på celle- og vævsniveau. Inden for minutter øges syntesen af RNA og en række andre stoffer (El Haj et al. 1990, Skerry et al. 1989). I dyremodeller er der fundet sammenhæng mellem belastningens størrelse og knoglevækst (Rawlinson et al. 1991). Meget tyder dog på, at belastningen skal over et tærskelniveau førend knogletilvækst forekommer, medens belastninger under dette niveau vedligeholder knogletæthed, og inaktivitet medfører knoglesvind (ACSM 1995). Knoglerne er, som det fremgår, dynamisk væv, som opbygges og ombygges livet igennem. Der er tre processer af betydning: a) vækst, b) modellering og c) remodellering (Mosekilde 1998a). Knoglen vokser i længden fra epifyseskiverne gennem barndommen, og materiale lægges på ydre overflader. Den største knogletæthed findes normalt i alderen mellem 25 og 30 år, og den knogletæthed, en person får som gammel, afhænger både af udgangspunktet inden afkalkningen starter (peak bone mass) og hastigheden for afkalkningen. Allerede fra årsalderen begynder det aldersbetingede fald i knoglemasse og -styrke. Dette tab skyldes knoglevævets dynamik: knogle-remodellering. Den foregår på knoglevævets indre overflader mod knoglemarven. Rørknoglerne er opbygget som et netværk i enderne (trabekulær knogle) og som et rør midt på. Trabeklerne er konstant under ombygning afhængig af de belastninger, som knoglen udsættes for. Osteoklaster resorberer knoglevæv fra trabeklerne, hvorefter osteoblaster fylder materiale på igen, men hver gang denne proces foregår, mistes ganske lidt knoglevæv. Hvis en trabekel i remodelleringsprocessen resorberes helt igennem, kan den ikke genetableres, og knoglen svækkes derved gradvist. Når østrogenproduktionen ved menopausen reduceres, accelereres afkalkningen af knoglerne. Osteoporose kan også forekomme hos mænd, men da incidensraten af frakturer kun er halvt så stor hos ældre mænd sammenholdt med kvinder, findes der færre undersøgelser på mænd (Høidrup 1997). Den overvejende årsag til den lavere fraktur- 54

56 OSTEOPOROSE OG KNOGLETÆTHED rate hos mænd skal findes i en større peak bone mass samt i færre fald formentlig forårsaget af en stærkere muskulatur. Problemstillingen blandt unge, specielt piger, er mere kompliceret, fordi knogleopbygning er afhængig af ernæringsforhold og østrogen. Træning hos unge og knogletæthed (Bone Mineral Density, BMD) Inden puberteten er piger og drenges indbygning af calcium i knoglerne ens og på ca. 100 mg pr. dag. Under puberteten fordobles indbygningen hos piger og tredobles hos drenge (Mølgaard and Thomsen 1997). Efter puberteten er afsluttet fortsætter indbyggelsen af calcium med ca. 80 g/dag og den højeste tæthed er opnået i års alderen. Størrelsen af peak bone mass afhænger af genetiske forhold samt kost og motion. I the Amsterdam Growth and Health Study fulgtes en population longitudinelt, fra de var 13 år gamle til 28-års alderen (Welten et al. 1994). Undervejs måltes calcium indtaget, fysisk aktivitet, herunder vægtbærende aktivitet, samt antropometriske mål seks gange på alle forsøgspersoner (84 mænd og 98 kvinder). BMD måltes i 27-års alderen i lumbalhvirvlerne. I en multivariat analyse fandtes, at fysisk aktivitet var den bedste prædiktor for BMD i 27-års alderen, og at kropsvægten ligeledes var signifikant, hvorimod calciumindtaget ikke var associeret med BMD. Når calciumindtaget ikke var prædiktor for BMD, kan det skyldes, at de fleste hollandske børn får tilstrækkeligt calcium, og en sammenhæng kun kan forventes, såfremt indtaget er utilstrækkeligt, eller at en eventuel association ikke var stærk nok til at kunne vises med de lidt under 200 personer, som indgik i undersøgelsen. Andre forsøg med ekstra indtag af calcium har vist en beskeden effekt på BMD (Lloyd et al. 1993), og nogle forsøg har kun fundet effekt før puberteten (Johnston et al. 1992). I tværsnitsstudier har man fundet højere knoglemasse hos fysisk aktive børn og unge end hos inaktive, ligesom man har fundet en korrelation mellem BMD og træningstilstand primært udtrykt som muskelstyrke, men også som kondition (Gutin and Kasper 1992)(Forwood and Burr 1993). Den væsentlige faktor er givet belastningen af knoglerne, hvor personer, som deltager i vægtbærende aktiviteter (fx gang, løb og styrketræning), har større BMD end inaktive (Heinrich et al. 1990, Jacobson et al. 1984, Wolman et al. 1991). Ligeledes har man set betydelig højere BMD i tennisspilleres dominante arm end i den anden arm (Gutin and Kasper 1992, Jacobson et al. 1984). Tilsvarende observationer er gjort på kvindelige squash spillere (Haapasalo et al. 1994). I dette studie korrelerede antallet af 55

57 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG år, som spillerne havde trænet med BMD i spillearmen. Forskellen i BMD mellem de 2 arme var større hos de piger, som var startet inden menarchen. Disse unilaterale kontrolstudier giver den bedste evidens for betydningen af fysisk aktivitet på knoglevækst hos børn og unge, da påvirkningen fra arv, udviklingstrin mv. er illimineret ved intraindividuel sammenligning. Da den mekaniske belastning på knoglerne er væsentlig, betyder det også, at idrætsgrene som svømning og cykling ikke giver samme stimulus til knogleopbygning som vægtbærende aktiviteter (Risser et al. 1990). Sammenlignes forskellen i knoglemasse mellem aktive og inaktive, er der forskel på sammenlignede steder på legemet afhængig af regionens belastning under aktiviteten. I en oversigt fandtes således ca. 7% højere knoglemasse i underarm, 10% i rygsøjlen, 8% i lårben og 15% i hofteregionen hos fysisk aktive (Gutin and Kasper 1992). Det har længe været kendt, at der var en positiv association mellem kropsvægt og BMD, hvilket man mente skyldtes kropsvægtens belastning af skelettet. Senere undersøgelser tyder dog på, at muskelmasse relaterer bedre til BMD end fedtmasse (Wegner et al. 1993, Aloia et al. 1991, Reid et al. 1992). Ligeledes er det vist hos ikke-atletiske unge kvinder, at BMD var associeret med muskelstyrke uafhængigt af højde og vægt (Pocock et al. 89, Pocock et al. 1989, Snow- Harder et al. 1990). De relativt små forskelle i knogletæthed mellem aktive og inaktive er i kontrast til den meget hurtige afkalkning, som foregår ved sengeleje og immobilisering, hvor man har konstateret svind på op til 1-2% om ugen i trabekulær knogle og 0,25% i kompakt knogle (Smith and Raab 1986, Mazess and Whedon 1983). Det er i øvrigt uvist, hvor tæt sammenhængen mellem knogletæthed og knoglebrudstyrke er, da in vivo forsøg på mennesker i sagens natur ikke udføres for at finde knoglernes brudbelastning. Det tyder på, at selv små forøgelser i BMD giver store forøgelser i brudbelastning og der altså er en power sammenhæng mellem knogletæthed og brudstyrke (Wallace and Cumming 2000). Afkalkning med alder Tværsnitsundersøgelser har vist et langsomt kontinuerligt tab af BMD i trabekulære knogler fra ca. 30 års alderen i begge køn (Snow-Harder and Marcus 1991), hvorimod rygsøjlens tab i BMD først er konstateret efter menopausen hos kvinder (Mazess and Whedon 1983). Nyere longitudinelle studier har derimod vist, at rygsøjlens knogletæthed allerede reduceres inden menopausen. Riggs et al. fandt et tab på 1,3% pr. år i rygsøjlen hos kvinder før menopausen og et tab på 1% pr. år efter menopausen (tallene afveg ikke 56

58 OSTEOPOROSE OG KNOGLETÆTHED statistisk) (Riggs et al. 1986). Knogletabet i trabekulær knogle er ca. 1% pr. år hos både mænd og kvinder gennem det voksne liv, hvilket i alderdommen betyder et totalt tab på 40-50% (Mosekilde 1998b). Knogletabet er parallelt for mænd og kvinder, men mændenes peak bone mass er højere inden knogletabet starter. I et studie af Ebbesen et al. fandtes et tværsnitsareal af tredje lændehvirvel på 11,6 cm 2 hos kvinder og 14,4 cm 2 hos mænd (Ebbesen et al. 1999). Denne forskel betyder ikke blot en større knoglemasse, men de belastninger hvirvlerne udsættes for reduceres væsentligt, fordi trykket pr. arealenhed mindskes. I tidsrummet fra 30 års alderen til menopausen er den gennemsnitlige formindskelse i BMD i hvirvelsøjlen ca. 7%, hvorimod lårbenshalsen reduceres med 16% (Drinkwater 1993). Tværsnitsstudier indikerer, at denne reduktion kan forebygges gennem motion (Aloia et al. 1988, Brewer et al. 1983). Der er kun gennemført få longitudinelle studier med styrketræning i denne aldersgruppe (før menopausen). I det ene fandtes en reduktion på 0,8% i BMD i hvirvelsøjlen (Gleeson et al. 1990), medens det andet studie fandt en reduktion på 4% (Rockwell et al. 1990). Imidlertid er langvarige kontrollerede træningsstudier vanskelige at gennemføre, fordi det er ressourcekrævende at sikre en adækvat træning og hindre bortfald fra undersøgelsen. Efter menopausen accelererer tabet af BMD hos kvinder som følge af en mindskelse i østrogen og progesteron niveauerne. Tabet af BMD kan ikke hindres af motion, men flere undersøgelser rapporterer forskellige hastigheder i tabet af BMD hos inaktive og aktive. I to tværsnitsstudier er der fundet 10-35% højere BMD hos postmenopausale løbere sammenlignet med matchede kontroller (Lane et al. 1986, Michel et al. 1989), medens et tredie studie ikke fandt forskel (Kirk et al. 1989). I alle undersøgelserne fandtes lavere BMD hos postmenopausale kvinder sammenholdt med unge kvinder. Ligeledes fandtes højere BMD hos kvinder behandlet med østrogen sammenholdt med kvinder uden østrogensupplement, men stadig lavere end præmenopausale kvinder. En del longitudinelle undersøgelser er gennemført på postmenopausale kvinder. En almindelig type af motion til denne målgruppe er rask gang. I nogle undersøgelser er denne type af motion ikke fundet at kunne forebygge tab af BMD (Cavanaugh and Cann 1988, Nelson et al. 1991), men et relativt nyt studie fandt at postmenopausale kvinder, som spadserede mere end 10 km om ugen havde større knogletæthed i lårbensknogle og rygsøjle end kvinder, som gik mindre end 1,5 km om ugen (Krall and Dawson-Hughes 1994). Yderligere fandtes en negativ korrelation mellem longitudinelt 57

59 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG knogletab og antal km gået pr. uge. Bedre resultater er opnået i undersøgelser, hvor motionen har været med højere intensitet eller har haft karakter af styrketræning. De fleste undersøgelser har ikke kunnet vise en forhøjelse af BMD hos postmenopausale kvinder, men tabet af BMD har været langsommere end hos ikke-trænende (Ayalon et al. 1987, Chow et al. 1987, Dalsky et al. 1988, Pruitt et al. 1992). I et nyligt kontrolleret studie af et års varighed vistes dog en forøgelse af BMD hos årige (Kohrt et al. 1997). Deltagerne blev inddelt i 3 grupper: kontrol, aerob træning (gang, jogging) og styrketræning (vægtløftning, roning). Sammenholdt med kontrolgruppen fandtes en 2% stigning i BMD i hele kroppen og columna, og en 6% stigning i collum femoris i den aerobe træningsgruppe. I styrketræningsgruppen fandtes en 2% stigning i hele kroppen og i columna, men ingen stigning i lårbenshalsen. Til gengæld fandtes en styrkeforøgelse mellem 35 og 78%. Træning af balance, koordination og muskelstyrke er centralt i forebyggelse af osteoporoserelaterede frakturer hos ældre. Figur 12 Knoglemineralindhold hos kvinder i relation til alder. Hypotetisk indvirkning af livslang træning og træning postmenopausalt. (Kanstrup Hansen J-L, Panstrup A. 1989). Faldrisiko Osteoporotiske frakturer i lårbenshalsen, som er de almindeligste frakturer, opstår efter fald og kan således forebygges ved at reducere alvorligheden af faldene, antallet af fald eller øge knoglestyrken (frakturer i rygsøjlen kan opstå spontant). Faldulykker rammer årligt mere end en tredjedel af ældre over 65 år, men kun en tiendedel af ulykkerne medfører fraktur (Cambell et al. 1981, Blake et al. 1988). Risikoen for fald afhænger af ydre forhold (fx hjemmets indretning), samt af personens egen tilstand, fx dårlig neuromuskulær funktion, syn, hørelse, medicinering mv. (Dargent Molina et al. 1996). I et kontrolleret multifaktorielt stu- 58

60 OSTEOPOROSE OG KNOGLETÆTHED die fandt Tinetti et al. ved en samlet indsats overfor så mange risikofaktorer som muligt en reduktion med 30% i interventionsgruppen sammenholdt med kontrolgruppen (Tinetti et al. 1994). Lord et al. gennemførte et et års randomiseret, kontrolleret studie på kvinder mellem år, hvor forsøgsgruppen deltog i et motionsprogram to gange om ugen (Lord et al. 1996a, Lord et al. 1996b, Lord et al. 1996c). I programmet indgik styrke-, koordination- og balancetræning. Efter interventionen fandtes forbedringer i de fysiske funktionsparametre, medens BMD ikke ændredes. Det er derfor muligt, at den væsentligste virkning af motion hos ældre ikke er en styrkelse af knoglerne, men snarere en reduceret risiko for at falde, samt en bedre reaktionsevne til at afbøde faldet, hvis uheldet er ude. Ligeledes kan en forøget muskelstyrke mindske risikoen for fald. Poulstrup gennemførte i Vejle Amt en omfattende samfundsmedicinsk forebyggelsesintervention mod osteoporotiske frakturer hos +65-årige hjemmeboende. Modellen var baseret på følgende tiltag: Hjemmebesøg, sanering af bolig, medicinsanering og oplysning (Poulstrup 1992). Han konkluderede, at der udover den samfundsmedicinske model også fandtes en klinisk model, hvor der gives østrogentilskud til postmenopausale kvinder. Denne forebyggelsesstrategi beregnedes at kunne forebygge 35% af frakturerne, men kvinder ville blive behandlet med østrogen uden at have behov for det - med de bivirkninger som hormonbehandligen indebærer - og ville efter screeningen ikke modtage behandling, selvom de havde behov. Poulstrups samfundsmedicinske model ville kunne forebygge 43% af frakturerne uden bivirkninger hos både mænd og kvinder. Prospektive kohortestudier med frakturer som effektmål Enkelte gode kohortestudier er gennemført, hvor fysisk aktivitetsniveau på et givet tidspunkt er relateret til senere lårbensbrud. Tre undersøgelser har undersøgt både mænd og kvinder. Paganini-Hill et al. undersøgte mænd og kvinder med en gennemsnitlig alder på 73 år, hvoraf 418 senere fik hoftefraktur (Paganini-Hill et al. 1991). De fandt 40-50% lavere risiko for fraktur hos aktive vs ikke-aktive. Tilsvarende fandt Wickham et al. under 15 års opfølgning af ældre, at udendørs aktiviteter reducerede risikoen for hoftefraktur (Wickham et al. 1989). De prospektive undersøgelser fra København udgør det største publicerede undersøgelse, hvor 807 af deltagerne fik en hoftefraktur under opfølgningen (Høidrup 1997). De mest aktive havde ca. halvt så mange frakturer som de inaktive hos både 59

61 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG mænd og kvinder (figur 13). En stor del af populationen var midaldrende, hvilket muligvis giver en undervurdering af forskellen mellem aktive og inaktive, fordi frakturer i denne gruppe ikke nødvendigvis er forårsaget af osteoporose, men er højtraumatiske. Denne type af frakturer må forventes at være hyppigere ved højt aktivitetsniveau. I undersøgelserne justeredes for andre kendte risikofaktorer, herunder hormonsupplement, rygning, alkohol indtag og BMI. Et par undersøgelser har analyseret fysisk aktivitet og risiko for fraktur hos kvinder. Cummings et al. sammenlignede kvinder over 65 år i relation til hvor lang tid de brugte benene om dagen (Cummings et al. 1995). De, som bar deres vægt mindre end 4 timer om dagen, havde en 1,7 gange større risiko for hoftefraktur end de mere fysisk aktive. Studiet indeholdt kvinder, hvoraf 332 fik lårbensbrud. I The National Health and Nutrition Examination Survey undersøgtes kvinder, hvoraf 84 fik hoftefraktur (Farmer et al. 1989). Frakturrisikoen var dobbelt så høj blandt personer, som kun lavede lidt rekreativ fysisk aktivitet. Uanset om det skyldes færre fald eller stærkere knogler, ser det ud til at risikoen for lårbensbrud hos ældre fysisk aktive kun er halvt så stor som hos inaktive, selvom man må formode, at der er større risiko for at falde, medens man bevæger sig, end hvis man var blevet siddende i lænestolen. Man kunne anføre, at ældre, som kategoriseredes som inaktive i de prospektive undersøgelser, var inaktive, fordi de havde et dårligere helbred ved indgang i studiet. Denne type af bias kan man ikke udelukke, men i de københavnske undersøgelser formindskedes forskellen mellem aktive og inaktive ikke, selvom man ekskluderede alle cases, som opstod de første fire år. I denne periode må man forvente, at de fleste med initielt dårligt helbred var censureret fra undersøgelsen. Figur 13 Multivariat justeret hoftefrakturrisiko i relation til fysisk aktivitet (efter Høidrup 1997) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 inaktive moderat aktive sport Mænd Kvinder Flere af de undersøgelser, der er gennemgået ovenfor analyserede også fysisk aktivitet på arbejde. Disse analyser viser gennemgående ingenting. Dette er der flere årsager til, hvoraf den vigtigste formentlig er, at på det tidspunkt, hvor risikoen for osteoporose stiger, har de fleste af personerne været pensioneret 60

62 OSTEOPOROSE OG KNOGLETÆTHED i årevis, men det er også sandsynligt, at mange af de fysisk krævende jobs involverer monotont repetitivt arbejde, som primært belaster mindre muskelgrupper og ikke belaster knoglerne i længderetningen, hvilket formentlig er det adækvate stimulus for knogleforstærkning. Det kan konkluderes, at motion, som belaster det muskuloskeletale system, giver en øget knogletæthed sammenholdt med inaktivitet, men også at forøgelsen i BMD er en langsom proces, hvor de fleste kortere træningsstudier viser beskeden effekt. Det vides ikke, hvor meget denne forøgelse af BMD betyder for styrken af knoglen, men det kan konstateres, at fysisk aktive har ca. halvt så stor risiko for hoftefraktur. Dette skyldes formentlig både en styrkelse af knoglerne og en mindre risiko for at falde. 61

63 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG Fysisk aktivitet og mental sundhed Epidemiologiske studier har fundet associationer mellem fysisk aktivitet og symptomer på depression (Ross and Hayes 1988, Stephens 1988, Camacho et al. 1991, Farmer et al. 1988), klinisk depression (Weyerer 1992), samt generelt velbefindende. De fleste undersøgelser på sammenhængen mellem fysisk aktivitet og mental sundhed har benyttet spørgeskemaer med selvrapporterede variable på både fysisk aktivitet og mental sundhed i form af symptomer på anspændthed og depression i den almindelige befolkning, men nogle har anvendt patientgrupper diagnosticeret af læger. Ligeledes har enkelte undersøgelser benyttet et målt konditionstal som udtryk for aktivitetsniveau ligesom fysiologiske mål for anspændthed i form af alpha-hjernebølgeaktivitet og elektromyografisk aktivitet. Spørgeskemaer er nyttige til at identificere personer, som oplever mentalt stress, men der er dårlig overensstemmelse mellem disse variable og lægelige diagnoser af stress og depression (Fechner-Bates et al. 1994). En del undersøgelser, viser at personer, som har rapporteret humør forstyrrelser, har fordel af at deltage i interventioner med fysisk aktivitet (Simons and Birkimer 1988, Wilfley and Kunce 1986). Studierne inkluderer symptomer på anspændthed (Steptoe et al. 1989) og depression (Morgan et al. 1970) samt patienter med diagnosticeret ikke-psykotisk depression (Martinsen et al. 1985). I de fleste interventioner er der anvendt aerobe fysiske aktiviteter som rask gang og løb. Der findes dog undersøgelser med andre former for fysisk aktivitet. Meditative strækøvelser er vist at kunne sænke muskelspændingen (EMG) og anspændtheden samt forøge alpha-bølgeaktiviteten hos personer med malersyndrom (Engel and Andersen 1999). Imidlertid er 62

64 FYSISK AKTIVITET OG MENT AL SUNDHED der for få undersøgelser på andre former for fysisk aktivitet end aerobe aktiviteter til, at man kan konkludere noget om disse. Evidensen for fysisk aktivitets betydning hos personer, som er relativt velfungerende fysisk og mentalt, er mindre klar. Nogle undersøgelser har vist effekt af fysisk aktivitet hos personer uden psykologiske problemer. Effekterne inkluderer forbedring af generelt velbefindende, samt reduktion i selvoplevet stress og anspændthed (Cramer et al. 1991, King et al. 1993). En række andre undersøgelser har dog ikke fundet nogen mental effekt af træning hos velfungerende mennesker. De fleste interventionsstudier har imidlertid få forsøgspersoner, og da velfungerende personer ikke har megen mulighed for at forbedre sig, fordi deres udgangspunkt allerede var godt, er det forventeligt ikke at finde effekt. De psykologiske mål, som har været mest anvendt, er state og trait anxiety, hvilket dækker over henholdsvis en her og nu følelse af anspændthed og en mere permanent personlig karakteristik af anspændthed. Selvom fysisk træning kan resultere i psykologiske forbedringer, så er den overvejende effekt en forbigående reduktion i anspændthed psykisk og muskulært (Morgan 1979, Vries 1981, Vries and Adams 1972). Tværsnitsstudier af den almene population underbygger en association mellem fysisk aktivitet og psykologisk velbefindende, men i denne type af undersøgelser er det ikke muligt at afgøre en årsagssammenhæng (Ross and Hayes 1988). Det er ligeså sandsynligt, at man bliver mere aktiv, når man er i godt humør, som at aktivitet giver bedre humør. Stephens analyserede to amerikanske og to canadiske tværsnitsundersøgelser og fandt, at fysisk aktivitet var associeret med færre symptomer på anspændthed og depression og bedre score på tests af humør og velbefindende (Stephens 1988). De samme associationer fandtes i alle fire populationer på trods af forskellige undersøgelsesmetoder, og sammenhængene var stærkere hos kvinder og hos personer over 40 år. Det interessante var imidlertid, at kun ved rekreative fysiske aktiviteter fandtes sammenhængen, og når fysisk aktivitet i form af husarbejde og erhvervsarbejde analyseredes fandtes ikke samme positive effekt. Derfor tyder det på, at disse effekter ikke er relateret til stofskifteprocesser, som fx effekten på insulin, men snarere til omstændighederne den fysiske aktivitet foregår under eller måden, den dyrkes på. Mangel på tidsforløb svækker konklusionerne i tværsnitsstudier, men longitudinelle kohortestudier er også gennemført. Farmer et al. fandt blandt 1900 voksne en association mellem inaktivitet og depressive symptomer ved baseline undersøgelsen (tværsnit) 63

65 FYSISK AKTIVITET OG SUNDHED EN LITTERA TURGENNEMG ANG (Farmer et al. 1988). Ved en 8-års opfølgning fandtes, at mangel på rekreativ fysisk aktivitet var prædiktor for forøgelse af depressive symptomer hos kvinder, som ved baseline havde få symptomer. Hos mænd, som havde mange depressive symptomer ved baseline, var mangel på fysisk aktivitet prædiktor for fortsatte problemer. I et andet amerikansk opfølgningsstudie, hvor der indgik 7000 mænd og kvinder, analyseres fysisk aktivitets betydning for udvikling af depressive symptomer hos personer med initielt få symptomer (Camacho et al. 1991). Risikoen for at udvikle et stort antal af depressive symptomer var signifikant relateret til baseline fysisk aktivitetsniveau. I Harvard Alumni Study indsamledes oplysninger på læge-diagnosticeret depression gennem spørgeskema i 1988, samt hvornår depressionen var indtrådt (Paffenbarger et al. 1994b). Disse oplysninger relateredes til kendskabet til en række fysiske aktivitetsparametre indsamlet i perioden Ved siden af kendskabet til depression havde dette studie data på selvmord indhentet fra dødsattester. Selvmord var ikke relateret til fysisk aktivitet ved baseline, men den relative risiko for depression var 27% mindre hos de, som tidligere havde deltaget i sport mindst tre timer om ugen sammenholdt med de inaktive. Når risikoen for depression analyseredes i forhold til et fysisk aktivitetsindex, fandtes en dosis-virkningsrelation. Læge-diagnosticeret depression er også anvendt i et europæisk studie (Weyerer 1992). I dette studie fandtes ligeledes en association mellem sportsdeltagelse og depression ved den indledende tværsnitsundersøgelse, men fysisk aktivitet var ikke prædiktor for, at depression opstod under den fem-årige opfølgning. To af ovennævnte studier underbygger, at der findes en dosis-virkningssammenhæng mellem mængden af fysisk aktivitet og risiko for depression (Paffenbarger et al. 1994b, Camacho et al. 1991). Det er derfor for spinkelt et grundlag at konkludere på. Samtidig har andre studier fundet humørafvigelser hos topidrætsfolk, som var kommet i overtræning (Morgan et al. 1987). Det hænger sandsynligvis sammen med, at humøret hos topidrætsfolk påvirkes, når de på trods af intensiveret træning oplever en nedgang i præstationsevne. Det må konstateres, at der endnu ikke er tilstrækkelig viden til at kunne identificere den optimale type, intensitet og mængde af motion til at forbedre den mentale sundhedstilstand, men fysisk aktivitet er vist at kunne mindske anspændthed og ca. halvere risikoen for depression. De biologiske mekanismer er ukendte, men forskere har foreslået, at fysisk aktivitet inducerer forandringer i neurotransmitter- 64

66 F Y S I S K A K T I V I T E T O G M E N T A L S U N D H E D stofferne noradrenalin, dopamin, serotonin og endorphiner (Ransford 1982, Moore 1982). Samtidig kunne den forøgede temperatur under motion have en indflydelse på muskelspændingen (EMG) (Vries 1981). Denne effekt kunne dog også medieres gennem nervøse og hormonelle ændringer. Det er således velkendt, at træning medfører ændringer i cirkulerende adrenalin og noradrenalin (Kjær 1989). En meget lidt beskrevet, men væsentlig faktor for mental sundhed, er de sociale faktorer ved idræt. Megen fysisk aktivitet foregår i sociale sammenhænge, som sjældent er behandlet i kohortestudierne, men med stor sandsynlighed har en væsentlig effekt på mental sundhed (Hughes et al. 1986, Simons et al. 1985). Det skal også understreges, at psykisk handikappede ikke tager skade af motion, og at de som alle andre har krav på forebyggelse mod andre sygdomme og lidelser. 65

67 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Immunsystemet og infektioner Fysisk aktivitet inducerer omfattende ændringer i immunsystemet. I forbindelse med akut fysisk aktivitet (såvel moderat som hård fysisk aktivitet) rekrutteres leukocytter til blod banen, hvilket opfattes som en styrkelse af immunforsvaret. Hvis det fysiske arbejde har været langvarigt (mere end 1 time) og hårdt (mere end 75% af VO2max), vil man i timer til dage efter finde tegn på immunsvækkelse. Efter hårdt fysisk arbejde findes således nedsat lymfocyt koncentration i blodet, og lymfocytternes evne til (in vitro) at proliferere og udøve drab af virus-inficerede og maligne celler er nedsat. In vivo immunologiske metoder i mennesker og dyremodeller bekræfter disse fund (Pedersen and Hoffman-Goetz 2000). En række dyreeksperimentelle forsøg understøtter antagelsen om, at den immunsvækkelse, man finder efter hårdt fysisk arbejde, er af klinisk betydning. I dyre-eksperimentelle infektionsmodeller finder man generelt, at en given mikroorganisme er mere invasiv, hvis forsøgsdyret er fysisk aktiv under inkubationsperioden. Dette er vist bl.a. for polio virus og coxsackie B virus (Pedersen and Hoffman-Goetz 2000). De fleste undersøgelser viser, at trænede forsøgspersoner har et bedre uspecifikt immunforsvar i hvile ved sammenligning med utrænede kontrolgrupper (Natural killer celle aktivitet og produktion af sekretorisk IgA). Dyreforsøg viser overbevisende, at træning styrker immunsystemet, målt i hvile. Dyreeksperimentelle forsøg har vist, at trænede dyr har øget overlevelse, når de inficeres i hvile med Salmonella thyphimurium og Influenza virus (Pedersen and Hoffman- Goetz 2000). De fleste undersøgelser vedr. fysisk aktivitet og infektionstendens hos mennesker er baseret på epidemiologiske undersøgelser, 66

68 I M M U N S Y S T E M E T O G I N F E K T I O N E R hvor forsøgspersoner selvrapporterer symptomer på øvre luftvejsinfektioner. Der findes ca.10 undersøgelser, hvor maratonløbere har rapporteret øvre luftvejsinfektionssymptomer i ugen efter et maratonløb (Nieman 1994). Alle undersøgelser viser, at løbere sammenholdt med kontrolgrupper, rapporterer infektionssymptomer hyppigere i ugen efter et maratonløb. Det største epidemiologiske studium omfattede 2311 maratonløbere, der deltog i Los Angeles Maratonløbet i 1987 (Nieman et al. 1990). 12.9% af løberne rapporterede infektioner i ugen efter, sammenlignet med 2.2% af kontrollerne. Efter et 56 km løb rapporterede op til 47% blandt de, der løb hurtigst, at de havde symptomer på øvre luftvejsinfektion (Peters and Bateman 1983). I perioden var der 16 tilfælde af pludselig død blandt svenske orienteringsløbere. Myokarditis var det hyppigste histopatologiske fund, kun fem personer havde haft forudgående hjerte-symptomer i form af besvimelse under anstrengelse, takykardi eller brystsmerter, 14 tilfælde var associeret med fysisk aktivitet. Der er ikke med sikkerhed rapporteret en årsag, om end Chlamydia pneumoniae har været mistænkt (Wesslen and et al. 1996). Linde undersøgte 44 eliteorienteringsløbere og fandt, at de havde 2.5 tilfælde af øvre luftvejsinfektioner på et år, mod 1.7 i kontrolgruppen (Linde 1987). Kun tre undersøgelser har undersøgt selvrapporterede symptomer hos personer, der har gennemført moderat træning. Alle undersøgelser finder nedsat sygelighed som konsekvens af træning (Pedersen and Hoffman-Goetz 2000, Nieman 1994). Interventionsstudier har undersøgt, om det var muligt at nedsætte immunsvækkelsen efter hårdt fysisk arbejde. Stort indtag af carbohydrat medfører, at immunændringerne ved fysisk aktivitet mindskes, men den kliniske betydning er ikke fastslået. Kontrollerede undersøgelser har foreløbigt ikke dokumenteret effekt af behandling med hverken glutamin, n-3 lipider eller anti-oxidante vitaminer (Pedersen et al. 1999). Der findes mange undersøgelser vedrørende mekanismer, der kan forklare immunændringer som følge af fysisk aktivitet og træning, hvorimod der ikke er gennemført mange undersøgelser vedrørende den kliniske betydning. Trods dette synes det rimeligt at foreslå guidelines for personer med infektioner. Det tilrådes at afstå fra fysisk aktivitet, hvis man føler sig syg. Dette kan modificeres, hvis symptomerne har varet et par dage og udelukkende omfatter symptomer over halsniveau (tæt eller rindende næse, nysen, vandige øjne, ondt i halsen og ingen feber). Hvis symptomerne derimod er under halsniveau (hoste, kvalme, diarre, myalgier, samt feber), 67

69 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G er det rimeligt at fraråde træning. Hos patienter med mononucleose tilrådes det at afstå fra hård fysisk aktivitet eller fysisk aktivitet med kropskontakt så længe milten er forstørret (risiko for miltruptur). Fysisk aktivitet i forbindelse med hepatitis forværrer ikke sygdomsforløbet. Gastroenteritis er ledsaget af væsketab og hård fysisk aktivitet er derfor ikke tilrådeligt. Hos patienter med hudinfektioner må rekommendationer individualiseres, kontaktsport bør dog undgås ved herpes infektioner, indtil blister stadiet er overstået. Der er ingen restriktioner til patienter med asymptomatisk HIV-infektion. Patienter med symptomgivende AIDS, rheumatoid arthritis og cancer kan oftest med fordel udføre i hvert fald moderat træning. Det tilrådes at rekommendationer individualiseres. 68

70 B E T Y D N I N G A F F Y S I S K A K T I V I T E T F O R M U S K E L S T Y R K E... Betydning af fysisk aktivitet for muskelstyrke og funktion hos ældre Med stigende alder falder menneskets muskelstyrke (figur 14). Den spænding, som musklen kan udvikle, er en funktion af nervøs aktivering, antallet af muskelfibre, deres tværsnit og kontraktile egenskaber (Porter et al. 1995). Alle fire faktorer påvirkes af alder, men også af, hvorvidt og hvordan musklen bruges. Det er umuligt at angive nøjagtigt, hvor meget af reduktionen gennem et langt liv, som er en funktion af alder per se og, hvor meget der skyldes nedsat fysisk aktivitet. Flere og flere undersøgelser viser dog, at manglende anvendelse af muskulaturen kan forklare en væsentlig del af den reduktion i muskelkraft, som sker i befolkningen med stigende alder (Aniansson et al. 1983). Tværsnitsdata fra populationer med forskellig alder samt longitudinelle studier af personer i forskellige aldersgrupper underbygger betydningen af fysisk aktivitet for en god muskelkraft og funktion blandt ældre (Brown et al. 1995). Figur 14 Når en person udfører en viljemæssig maksimal kontraktion, kan musklens aktive- 69

71 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G ringsgrad vurderes ved måling af musklens elektriske aktivering (elektromyografi - EMG), som primært benyttes til at vurdere relative forandringer under et træningsforløb, men ikke egner sig til sammenligning mellem individer. I modsætning hertil giver direkte elektrisk stimulering under en viljemæssig kontraktion en objektiv vurdering af, hvorvidt alle musklens motoriske enheder er optimalt aktiverede. Hvis stimuleringen giver en forøget kraft i kontraktionen, så er den nervøse aktivering ikke 100%. I EMG studier med styrketræning forøges muskelstyrken, specielt i de første uger af træningsforløbet, primært på grund af en bedre aktivering (Sale 1988). Forøgelsen i muskelstyrke kan være i størrelsesordenen 10-30%, men hos ældre er den fundet at være endnu mere udtalt. Regelmæssig brug af muskulaturen eller træning er således afgørende for ældre for at vedligeholde deres muskelkraft. Antallet af muskelfibre I det voksne menneskes muskler sker der et kontinuerligt tab af muskelfibre med alderen. Autopsi-studier af lårmuskulaturen hos mennesker i alderen fra 30 til 72 år viser en halvering af antallet af muskelfibre, ligesom et stort fald i fiberantal er fundet i armens biceps muskel (Lexell et al. 1983). Årsagen til tabet af muskelfibre er formentlig relateret til tab af motorneuroner i rygmarven- /centralnervesystemet. Hvilken rolle apoptose spiller for dette, er ikke undersøgt. Det er meget svært at vurdere betydningen af fysisk aktivitet for at opretholde antallet af muskelfibre hos mennesket, men indirekte mål antyder, at den er lille. Hos rotter er det blevet påvist, at hastigheden for tab af muskelfibre kan reduceres noget (ca. 20%) i op til 2/3 af rottens livstid ved daglig styrketræning, men ikke derefter. En muskelfiber som mister sin motoriske innervation behøver ikke nødvendigvis atrofiere og nekrotisere. Muskelfiberen kan reinnerveres og dermed indgå i en ny motorisk enhed. Grove beregninger angiver, at ca. 50% af fibrene i muskulaturen hos en person i års alderen er blevet reinnerveret. På trods af tab og reinnervering af muskelfibre, så ændres den relative forekomst af de to hovedfibertyper sig ikke væsentligt. Det kan formentlig forklares med, at motoraxoner kan identificere, hvorvidt en muskelfiber er af type I eller af type II. De individuelle muskelfibres tværsnit bibeholdes langt op i alderen. Kvinder og mænd i 60- års alderen har således næsten tilsvarende muskelfiberareal som unge voksne mennesker, men derefter sker der en mere udtalt reduktion, og i 90 års alderen er det gennemsnitlige muskelfiberareal ca. 25% mindre end i 60-års alderen (Young e1984). 70

72 B E T Y D N I N G A F F Y S I S K A K T I V I T E T F O R M U S K E L S T Y R K E... Det betyder, at den nedgang, som ses i en muskels totale tværsnit op til års alderen, primært er en følge af bortfald af et antal muskelfibre, men derefter betyder også størrelsesreduktionen af den enkelte fiber noget (figur 15) (Lexell et al. 1988). Figur 15 Sammenhæng mellem alder og (A) totalt antal muskelfibre og (B) muskeltværsnit (Lexell et al. 1988) Det er værd at notere, at hos unge er muskelfibrenes størrelse mest afgørende for musklens totale tværsnit, mens det hos ældre er antallet af muskelfibre, der er vigtigst. Muskelfibrenes tværsnitsareal kan påvirkes med træning op i en høj alder. Kraftfulde kontraktioner er vigtige, og personer, som styrketræner op igennem årene, kan kompensere for det reducerede muskelfiberantal og bibeholde et totalt muskeltværsnit som svarer til det, en ung utrænet person har (Klitgaard et al. 1990). De forskellige fibertyper (type I, IIa og IIx) kan udvikle kraft med varierende hastighed. Type IIa og IIx fibre udvikler en kraft, fem respektive tre gange hurtigere end type I fibre. De forskelle som findes, afhænger af hvilken isoform som myosinets tunge kæder opviser, og der findes en tæt relation mellem isoform og kontraktionshastighed. Den spænding, som de forskellige fibertyper kan udvikle adskiller sig noget fra hinanden, dog nok ikke mere end 20-30%, med type II fibre som de stærkeste. En central variabel er power (spænding x tid). Med den store difference i kontraktionshastighed mellem fibertyperne, er type II fibrenes power væsentligt større end type I fibrenes (figur 16). Dette er funktionelt meget vigtigt, for at kunne modvirke eksempelvis fald. Aldersforandringer på fiberniveau er kun studeret i nogle enkelte undersøgelser. De antyder, at kontraktionshastigheden for 71

73 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G alle fibertyper går markant ned, når man kommer op i en høj alder, hvilket betyder, at power reduceres tilsvarende (Vandervoort and McComas 1986). Der ses ingen direkte effekt af træning på hverken kontraktionshastighed eller spændingsudvikling af en given muskelfiber per se. Effekten er primært relateret til den isoform af myosinets tunge kæder, som udtrykkes i fiberen, og træning kan medføre et skift i isoform og dermed i kontraktionskarakteristika, og dette sker særligt let indenfor subgrupperingerne af type IIa og IIx fibre. Inaktivitet fører eksempelvis til et fibertype skift i retning af type Ix, hvorimod træning ændrer fibertype i retning af IIa. Kun ved helt ekstrem muskelaktivitet af udholdenhedskarakter kan der ske en fiber- Figur 16 type transformation fra type II til I. Tilsvarende kan kortvarige, meget kraftfulde kontraktioner forøge antallet af type IIa fibre på bekostning ikke kun af type IIx, men også af type I fibre. Muskel-sene komplekset og bindevæv Bindevævet i skeletmuskulatur (5-10%) udgør en vigtig mekanisk elastisk stabilisator og kraftoverfører, specielt i muskler, hvor muskelfibrene er vinklede i forhold til trækretningen. Dette vil have betydning for ældres smidighed og modstandsdygtighed overfor overbelastninger. Muskelstivheden er til en stor del bestemt af dette bindevæv, og langsomme type I muskelfibre er omgivet af større mængder af kollagen bindevæv med stivere egenskaber (type IV kollagen) end hurtige type II fibre (overvejende type I og III kollagen). Dette betyder at muskler som domineres af langsomme muskelfibre vil være mindre elastiske end muskler med hurtige muskelfibre. Udholdenhedstræning forøger omsætningen af kollagen i muskulatur, men synes ikke at ændre på det relative forhold mellem kollagen typerne, og stivheden af muskulatur vil derfor være koblet til et eventuelt fibertype skift som følge af træning hos den ældre (Kovanen et al. 1980, Kovanen et al. 1987). Ved mere intens påvirkning af muskulaturen som eksempel- 72

74 B E T Y D N I N G A F F Y S I S K A K T I V I T E T F O R M U S K E L S T Y R K E... vis styrketræning eller træning, som resulterer i vævs skade, synes der at ske en netto syntese af bindevæv, hvorimod inaktivitet mindsker dannelsen af kollagen syntetiserende enzymer. I dyreforsøg synes stillingen, hvori musklen var immobiliseret til en vis grad at differentiere på dette respons, hvorimod den til musklen tilhørende sene kun mindskede sin kollagen syntese, hvis den blev immobiliseret i forkortet stilling (Savolainen et al. 1988). Dette er ikke undersøgt hos mennesker, men kunne indikere at inaktivitet hos ældre, specielt ved sygdom såvel som ved generelt nedsat funktion, resulterer i en mindsket bindevævsmængde og dermed nedsat brudstyrke i senestrukturer relativt til muskler. Endvidere kunne dette understøtte, at muskel-sene enheder bør udsættes for udstrækning specielt hos ældre med reduceret aktivitet. Hvorvidt korterevarende udspænding af muskulatur (strækøvelser) vil kunne influere på muskel-sene kompleksets egenskaber på længere sigt er tvivlsomt, i hvert fald udfra eksisterende undersøgelser på yngre personer (Magnusson et al. 1996, Klinge et al. 1997). Bindevævstyrken og elasticiteten i muskel- og senevæv falder med alderen simultant med at diameteren af kollagen fibrillerne mindskes og de fleste nyere undersøgelser finder at totalmængden af kollagen aftager (Gosselin et al. 1994, Zimmerman et al. 1994). I tillæg til dette er det fundet at kontaktarealet mellem muskel og sene (den muskulotendinøse overgang) mindskes relativt til det myofibrilære tværsnitsareal hvorved brudstyrken af denne region mindskes relativt til muskulaturen. Nogle tidligere dyrestudier finder dog overraskende en øgning af kollagenmængden i sene med aldring, ligesom enkelte kadaverstudier hos mennesker op til 60 år ikke har kunnet påvise nogen markant reduktion i sene brudstyrke eller elasticitet. Elasticiteten er dog endnu ikke undersøgt in-vivo i humane modeller under belastning. Dyreeksperimentelle undersøgelser synes at indikere, at træning kan modvirke en del af den beskrevne alders associerede reduktion i senebrudstyrke og elasticitet. I denne sammenhæng synes omfattende udholdenhedstræning at have en mere gunstig effekt end spredte styrketræningsaktiviteter (Kovanen and Suominen 1988). Omend dette kun er undersøgt sporadisk i humane tværsnitsstudier tyder det på, at gentaget aktivitet med lav belastning vil være tilstrækkeligt til at stimulere en styrkelse af sene brudstyrken hos ældre personer. Studier på yngre personer af kollagen omsætning i senevæv indikerer, at udholdenhedstræning øger netto syntesen af bindevæv (Langberg et al. 1999), og dyrestudier har vist, at konditionstræning forøger fibriltykkelsen og 73

75 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G antallet af tværbindinger i kollagent senevæv. Der er således god indikation for at anbefale fysisk aktivitet mhp. at forøge ældre personers seners styrke og dermed deres modstandsdygtighed overfor skader på bevægeapparatet. Bindevævsstrukturer som ledbånd besidder betydelig afferent sensoriske nervefibre og der er dyreeksperimentelle holdepunkter for en aldersbetinget reduktion i antallet af mekanoreceptor neuroner fra knæleddet. Hvorvidt sådanne strukturelle forandringer resulterer i en reduceret afferent feedback til centralnervesystemet under bevægelse som eksempelvis gang hos ældre personer er uvist. Endvidere er det uvist, hvorvidt ændringerne skyldes aldring per se eller er relateret til ændret aktivitetsniveau. Skeletmuskulaturens størrelse og kraft er afgørende for, hvordan mennesket fungerer i dagligdagen (figur 22), når man fx skal rejse sig fra en stol, løfte og bære, spadsere eller gå op og ned ad trappen (Skelton et al. 1994, Tinetti et al. 1988, Whipple et al. 1987, Chandler et al. 1998). For at ældre mennesker skal være fysisk uafhængige i dagligdagen, skal deres muskelfunktion vedligeholdes op igennem årene. Det gøres bedst ved at anvende musklerne kontinuerligt i årenes løb. Ikke kun benmuskulaturen, men også overkrops- og armmuskler. Kraftfulde kontraktioner (som under styrketræning) er bedst (Fiatarone et al. 1990). Faktum er, at gang og jogging/løb ikke påvirker muskelfibrenes tværsnit eller kontraktile egenskaber nævneværdigt, omend mere moderate aktiviteter vil have en styrkebevarende effekt på bindevæv med alderen (Skargren and Øberg 1996). Fordelen ved styrketræning er, at den kun skal udføres i nogle minutter med henholdsvis ben, overkrop og armmuskler for at have en effekt, dvs. 2-3 gange pr. uge i ca. 10 min pr. gang giver en stor effekt. Dette gælder langt op i alderen, og også tidligere inaktive årige af begge køn kan på denne måde opnå en stor forbedring af muskelkraft- og funktion. 74

76 H I S T O R I S K B A G G R U N D O G U D V I K L I N G A F M O T I O N S A N B E F A L I N G E R Historisk baggrund og udvikling af motionsanbefalinger Begrebet motion set i et sundhedsmæssigt perspektiv har udviklet sig over tid både i Danmark og internationalt. De officielle anbefalinger følger i vid udstrækning denne udvikling. Officielle anbefalinger af sundhedsfremmende motion har eksisteret i USA siden 1960 erne formuleret af sundhedsmyndighederne og organisationer som American Heart Association og American Collage of Sports Medicin (Precident s Council on Physical Fitness 1965, ACSM 1975, American Heart Association 1972). Først i 1990 erne er lignende danske anbefalinger i relation til muskel- og skeletsygdomme samt hjertesygdom blevet formuleret fra officielt hold (Sundhedsministeriet 1993, Møller and Osler 1994). Senest er motion som forebyggende faktor blevet inkluderet i Regeringens Folkesundhedsprogram udformet i foråret 1999, og de tidligere anbefalinger er indholdsmæssigt blevet revideret. Myter har tidligere kendetegnet sundhedsopfattelsen i relation til motion, og tidligt i århundredet udvikledes gymnastikken i tæt relation til militæret, og var ikke relateret til det sundhedsbillede vi har i dag. Billedet af gymnasten med den ranke ryg i retstilling identificeredes med en sund holdning, men ingen dokumentation eksisterede for motion som præventivt middel. Den første befolkningsundersøgelse af mænds kondition gennemførtes i 1938 i USA (Robinson 1938), og i 1952 gennemførtes i Sverige den første undersøgelse, som inkluderede kvinder (Åstrand 1952). Disse undersøgelser gennemførtes ikke for at belyse sundhedsmæssi- 75

77 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G ge aspekter, men for at kortlægge præstationsevne fysiologisk. Imidlertid interesserede andre sig allerede på dette tidspunkt for motion i forebyggelsesøjemed. I 1953 publiceredes den første overbevisende undersøgelse (Morris et al. 1953). Den viste, at stillesiddende chauffører i dobbeltdækkerbusser i London havde en 40% højere incidensrate af hjertesygdom (IHS) end billettører, som konstant bevægede sig mellem de 2 etager i bussen. Ligeledes påvistes en gradueret sammenhæng mellem IHS incidensrater og fysisk aktivitet i jobbet inden for postvæsenet. Stillesiddende kontorpersonale havde en 33% højere incidensrate end postbudene (Morris et al. 1953). De tidlige anbefalinger fra 1965 (Precident s Council on Physical Fitness 1965), lagde vægt på aerob motion af høj relativ intensitet, hvilket forbedrer konditionen og kredsløbsmæssige funktioner. Man anbefalede mindst 3 gange ugentlig træning af minutters varighed med en intensitet svarende til 70% af maximal iltoptagelseshastighed (VO2max), hvilket er en stor belastning, som mange mennesker opfatter som ubehagelig. Valget af belastning skyldtes, at denne belastning er nødvendig for den pågældende målgruppe for at forbedre konditionstallet, som man på det tidspunkt opfattede som årsagen til den forebyggende effekt. Da forebyggelse ved øget motion bør være rettet mod hele befolkningen, indebærer de tidlige anbefalinger et problem, idet kun en minoritet føler sig tiltrukket af denne type aktivitet. Imidlertid kan konditionsforbedringer opnås ved væsentlig mindre relative belastninger, hvis udgangspunktet er dårligere, ligesom man i dag mener, at den præventive effekt kommer såvel gennem de fysiologiske forandringer, som følger af konditionsforbedring som gennem fysisk aktivitet uden en konditionsforbedring. Det er påvist, at fysisk aktivitet af moderat intensitet giver en mindsket dødelighed og hjertesygdomsrate, ligesom det er vist, at selv rask gang kan føre til forandringer i andre risikofaktorer for hjertesygdom. Det har medført, at anbefalingerne til sundhedsfremmende fysisk aktivitet gradvist har ændret sig gennem tiden til følgende rekommendationer (Pate et al. 1995, US Depart ment of Health and Human Services 1997): De nuværende internationalt accepterede anbefalinger: 1) Alle voksne bør dagligt være fysisk aktiv i 30 minutter af moderat intensitet, helst alle ugens dage. Et eksempel på moderat intensitet er rask gang, som forøger åndedrættet, men ikke mere end at man stadig kan samtale. De 30 minutters daglig fysisk aktivitet kan akkumuleres gennem flere seancer af 5-10 minutters varighed udført ved dagligdags aktiviteter. 76

78 H I S T O R I S K B A G G R U N D O G U D V I K L I N G A F M O T I O N S A N B E F A L I N G E R 2) Folk, som pt. er inaktive eller minimalt aktive, bør gradvist forøge aktiviteten med nogle minutter om dagen, indtil målet på 30 minutter er nået for at mindske risikoen for skader ved en pludselig intensitetsforøgelse. 3) De, som allerede opfylder ovennævnte minimumsanbefalinger, kan opnå yderligere præventiv effekt ved at blive endnu mere aktive eller øge intensiteten. Imidlertid ses den største forskel i sygdomsrater mellem de inaktive og de moderat aktive. Kommentarer til nuværende anbefalinger Disse anbefalinger er et klart skift i forhold til tidligere, og der er i dag konsensus om, at selv fysisk aktivitet med lav til moderat intensitet uden nogen effekt på konditionen har en præventiv virkning. Dette kan omskrives til, at hvilken som helst fysisk aktivitet er bedre end ingen aktivitet. Større præventiv virkning opnås ved højere aktivitetsniveau. Den forebyggende effekt øges gennem hele spektret af aktivitet, men forholdet er ikke lineært. Den største fordel ses mellem helt inaktive og moderat aktive, og blandt de mest aktive vil en forøgelse af aktivitetsniveauet give en proportionelt mindre yderligere beskyttelse (Leon 1997, US Department of Health and Human Services 97). Da relationen mellem fysisk aktivitet og den forebyggende effekt er et kontinuum vil en anbefaling af et minimums aktivitetsniveau være arbitrært. Der er intet korrekt svar til spørgsmålet hvor meget fysisk aktivitet er nok?. Jo mere en person gør jo mindre risiko. Alligevel giver det mening at kvantificere anbefalinger, fordi den enkelte kan blive motiveret til at opnå et givet aktivitetsniveau, og man kan beskrive nationale mål for forebyggelse. Derfor rekommenderes akkumulering af 30 minutters fysisk aktivitet af moderat intensitet pr. dag. Frekvens opfattes som vigtigere end intensitet. Skiftet fra anbefalingen på 4 timer om ugen til det nuværende en halv time dagligt baseres på mange undersøgelser, som viser, at mange funktioner ændres kortvarigt i positiv retning (Haskell 1994). For at bibeholde disse positive forandringer skal aktiviteten gentages ofte, fx små daglige gåture er bedre end en lang gåtur i weekenden. Intensitet skal betragtes ud fra personens konditionsniveau. Rask gang (moderat intensitet) for en ældre person i dårlig fysisk form foregår ved en meget lavere hastighed end for en ung veltrænet. Desuden vil selv rask gang for en utrænet person give en konditionsmæssig træningseffekt (Dunn et al. 1999, King et al. 1995). Endvidere vil enhver fysisk aktivitet udført 77

79 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G regelmæssigt, uafhængig af intensitet, virke bevarende på den funktionelle kapacitet hos ældre, hvilket er essentielt for individets autonomi og dermed livskvalitet. Akkumuleret aktivitet er også effektivt. Dette er et nyt budskab i sundhedsanbefalingen. Man anbefaler ikke længere, at aktiviteten skal opretholdes i minimum 20 minutter kontinuerligt, hvilket skyldes flere undersøgelser, som har vist en lige så god effekt ved opdeling af aktiviteten i intermittent arbejde af 5 til 10 minutters varighed (Murphy and Hardman 1998, Pratt 1999). Selv aktiviteter som at gå på trapper, slå græsplæne, og gå op ad bakke, giver, når de lægges sammen over en dag, en sundhedsmæssig gevinst (Paffenbarger et al. 1978). Et nyligt studie viste således en signifikant stigning på 20% i HDL kolesterol hos unge utrænede piger, som udførte rask gang på trapper (Boreham et al. 2000). Aktiviteten varede mindre end 2 minutter, hver gang trapperne skulle bestiges. Træningen foregik over 7 uger med stigende arbejdsmængde for hver uge sluttende med at bestige trapperne 7 gange om dagen. Dette svarede til en gennemsnitlig arbejdstid på kun 7 minutter om dagen over de 7 uger. Børn og unge Senest er anbefalinger udvidet i relation til børn og unge. Holdningen til børn og unges motion har bygget på, at børnene skal udvikle sig motorisk og socialt. Børn er kendetegnet ved, at de er relativt aktive, og de som ikke er aktive har endnu ikke udviklet sygdomme forårsaget af inaktiviteten. De eneste mål, man derfor har til at vurdere sundhedsmæssige aspekter af motion hos børn, er forskellige indirekte mål, som man kender som risikofaktorer for sygdom hos voksne. Samtidig er associationen mellem aktivitet og risikofaktorer svagere, jo bedre den fysisk form er (Andersen 1994a, Riddoch and Boreham 1995). I en undersøgelse af årige danskere i 1983 fandtes meget få helt inaktive børn (Andersen et al. 1989). I 1985 gennemførtes Odense Schoolchild Study, som involverede børn i 9-års alderen (Hansen 1993). En helt ny undersøgelse, som inkluderer 1020 børn på hhv. 9 og 15 år fra Odense, har vist, at blandt 9-årige er konditionsniveauet hos de børn, som har ringest kondition væsentligt dårligere, end det var midt i 1980 erne. Relativt flere af disse børn havde høje niveauer i mange risikofaktorer for IHS på en gang. Blandt aktive børn fandtes ingen ændring over tid, hvilket viser, at det ikke er et testbias, men en reel forringelse over tid. Tilsvarende ændring er ikke fundet hos 15- årige børn, hvor der findes direkte målinger af konditionstallet fra 1983 (Andersen et al. 1987) til sammenligning med nyindsamlede data fra børnene i Odense. 78

80 H I S T O R I S K B A G G R U N D O G U D V I K L I N G A F M O T I O N S A N B E F A L I N G E R Undersøgelser inden for de seneste 15 år på børn har ført til, at man nyligt har formuleret anbefalinger for fysisk aktivitet, som fremmer sundheden hos børn (Sallis and Patrick 1994, Biddle et al. 1999). anbefalinger er baseret på skøn, som internationale eksperter er været enig i. 1) Primær anbefaling: Alle børn og unge bør være fysisk aktive med mindst moderat intensitet i en time om dagen. Børn og unge, som i øjeblikket er fysisk inaktive, bør starte aktivitet af mindst moderat intensitet i en halv time om dagen. 2) Sekundær anbefaling: Mindst 2 gange om ugen bør aktiviteterne fremme og vedligeholde muskelstyrke, bevægelighed og knoglesundhed. Som med voksne er disse anbefalinger baseret på en skønsmæssig vurdering. Der ligger dog det rationale bag, at det gennemsnitlige niveau i risikofaktorer for IHS stiger, når aktivitetsniveauet bliver lavere. Ligeledes ses som nævnt en clustereffekt af risikofaktorer hos børn med et lavt aktivitetsniveau. Mange andre sundhedsrelaterede parametre kunne ligge til grund for en vurdering af anbefalinger hos børn. Det kunne være sammenhæng mellem fysisk aktivitetsniveau og motorisk udvikling, kognitiv udvikling eller social kompetance. Ingen undersøgelser har imidlertid forsøgt at kvantificere anbefalinger ud fra disse kriterier og ovennævnte 79

81 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Tabel 3: Sundhedsmæssige effekter af regelmæssig fysisk aktivitet eller omkostninger ved inaktivitet. Tilegnet efter Haskell 1998 (Haskell 1998). Tabellen er baseret på et totalt motionsprogram som inkluderer fysisk aktivitet til at forbedre såvel kondition som muskel- skeletfunktioner Fysisk aktivitets benefit Mængden af videnskabelig evidens Kroppens fysiske form Forbedret hjerte- og lungefunktion... *** Forbedret muskelstyrke/størrelse... *** Kredsløbssygdomme Forebyggelse mod koronar hjertesygdom... *** Forebyggelse af atherosklerose... * Behandling af hjertesygdom... ** Forebyggelse af slagtilfælde... * Cancer Forebyggelse af coloncancer... *** Forebyggelse af brystcancer... * Forebyggelse af cancer i uterus... * Forebyggelse af lungecancer... * Diabetes Forebyggelse af type 2-diabetes... *** Behandling af type 2-diabetes... ** Forbedring af diabetikeres livskvalitet... ** Osteoporose Opbygger knogletæthed... *** Forebyggelse af knogleskørhed... ** Behandling af knogleskørhed... * Arthritis Forbedring af livskvalitet/fysisk form... *** Lændesmerter Forebyggelse af lændesmerter... * Behandling af lændesmerter... * Astma Forbedring af livskvalitet... ** Infektionssygdomme og immunapparat Forebyggelse af forkølelse... * Forbedring af immunapparat generelt... * Blod kolesterol/lipoproteiner Lavere triglycerider... ** Forhøjet HDL-kolesterol... ** 80

82 H I S T O R I S K B A G G R U N D O G U D V I K L I N G A F M O T I O N S A N B E F A L I N G E R Forhøjet blodtryk Forebyggelse af forhøjet blodtryk... *** Behandling af forhøjet blodtryk... *** Fedme Forebyggelse af vægtforøgelse... *** Behandling af fedme... * Bibeholdelse af vægttab... ** Psykologisk velbefindende Forbedring af humør... *** Dæmper effekterne af mentalt stress... ** Forebygger/mindsker depression... *** Formindsker anspændthed... *** Forøger selvværdsfølelse... *** Rygning Forøger succes i rygeophør... * Ernæring Forbedrer kvaliteten i ernæring... * Øger total energiindtag... ** Søvn Forbedring af søvnkvalitet... ** Børn og unge Forebygger fedme... ** Kontrollerer risikofaktorer... ** Formindsker usunde vaner... * Forøger sandsynligheden for at blive aktiv som voksen... * Kvinder Forbedret total fysisk form... *** Forbedret fysisk form under graviditet... *** Lettere fødsel... * Forbedret fostersundhed... * Forbedret sundhed efter overgangsalderen... ** Ældre og aldringsproces Forbedret fysisk form... *** Modvirker tab i hjerte- og lungefunktion... * Modvirker tab af muskelceller/styrke... ** Modvirker forøgelse af fedtdepoter... ** Forøget livslængde... *** Forbedret livskvalitet... *** *** Stærk konsensus med få eller ingen modstridende data og mange undersøgelser. ** Flest data underbygger, men mere forskning er påkrævet. * Nogle data underbygger, men meget mere forskning behøves. 81

83 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Ordliste Adækvat: tilstrækkelig, rigtig Akut myokardieinfarkt: beskadigelse i hjertemuskulaturen forårsaget af nedsat eller ophørt blodttilførsel i en del af hjertets kranspulsårer Apoptosis: speciel form for enkeltcelledød med kondensering og fragmentering, hvor fragmenterne er omgivet af cellemembraner Atherosklerose: åreforkalkning Atrofiere: svinde ind Body Mass Index (BMI): BMI beregnes ud fra kropsvægten i kilo divideret med højden i meter i anden potens (kg/m2) Carcinogen: kræftfremkaldende Coloncancer: tyktarmskræft Endothelial: cellebeklædning på indersiden af blod- og lymfekar samt hjerte- og hjernehinder Epidemiologi: metodisk beskrivelse af sygdommes forekomst og forløb i relation til tid, sted og folkegrupper Fibrinogen: det stof i blodplasmaet, som ved blodets koagulering omdannes til fibrin Gastroenteritis: betændelse i mave og tarm Hepatitis: leverbetændelse Hyperlipidæmi: øget fedtindhold i blodet Hypertension: forhøjet blodtryk Hæmostase: stop i blodstrømmen Iskæmisk hjertesygdom (IHS): hjertesygdom forårsaget forårsaget af nedsat ilttilførsel. Ofte forårsaget af forkalkning i hjertets kranspulsårer Leukocytter: hvide blodlegemer Lymfocyt: lille enkernet hvidt blodlegeme Malign: ondartet Morbiditet: sygelighed Mortalitet: dødelighed Myokarditis: hjertemuskelbetændelse Ovarie: æggestok Patogenese: opståen og udvikling af sygdom Pancreas: bugspytkirtlen Randomisere: tilfældig inddeling ved lodtrækning el. lignende Rectumcancer: endetarmskræft Sudden death: pludselig død Takykardi: øget hjertefrekvens Uterus: livmoder 82

84 O R D L I S T E Forkortelser AMI: Akut myokardieinfarkt BMD: Bone Mineral Density BMI: Body Mass Index CI: Confidens Interval CMS: Copenhagen Male Study EKG: Elektrokardiogram EMG: Elektromyografi FFA: Free Fatty Acids (frie fede syrer) HCPB: Hovedstadens Center for Prospektive Befolkningsstudier HDL: High Density Lipoprotein IHS: Iskæmisk hjertesygdom LDL: Low Density Lipoprotein MONICA: Monitoring trends and determinants in cardiovasular diseases RR: Relativ risiko VLDL: Very Low Density Lipoproteins ÆF: Ætiologisk fraktion 83

85 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Litteraturliste ACSM. Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. Philadelphia: Lea and Febiger, ACSM. ACSM position stand on osteoporosis and exercise. Med Sci Sports Exerc 1995; 27: i-vii. Albanes D, Blair A, Taylor PR. Physical activity and risk of cancer in the NHANES I population. Am J Public Health 1989; 79: Aloia JF, Cohn SH, Ostuni JA, Cane R, Ellis K. Prevention of involutional bone loss by exercise. Ann Int Med 1988; 89: Aloia JF, McGowan DM, Vaswani AN, Ross P, Cohen SH. Relationship of menopause to skeletal and muscle mass. Am J Clin Nutr 1991; 53: American Heart Association. Exercise testing and training of apparently healthy individuals: A handbook for physicians. Dallas: American Heart Association, Andersen LB. Fysisk profil hos årige danskere. 1986; Ph.d. thesis, August Krogh Institute, University of Copenhagen, Denmark. Andersen LB. Blood pressure, physical fitness and physical activity in 17-year-old Danish adolescents. J Int Med 1994; 236: Andersen LB, Haraldsdóttir J. Changes in CHD risk factors with age: a comparison of Danish adolescents and adults. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: Andersen LB, Haraldsdóttir J. Coronary heart disease risk factors, physical activity and fitness in young Danes. Med Sci Sports Exerc 1995; 27:

86 L I T T E R A T U R L I S T E Andersen LB, Henckel P, Saltin B. Maximal oxygen uptake in Danish adolescents years of age. Eur J Appl Physiol 1987; 56: Andersen LB, Henckel P, Saltin B. Risk factors for cardiovascular disease in yearold teenagers. J Int Med 1989; 225: Andersen LB, Schelin B. 1.G.-undersøgelsen. Undersøgelse af g eres fysiske præstationsevne, aktivitet og holdninger til idræt Danish State Institute of Physical Education. Andersen LB, Schelin B. Physical activity and performance in a random sample of adolescents attending school in Denmark. Scand J Med Sci Sports 1994; 4: Andersen LB, Schnohr P, Schroll M, Hein HO. Dilution of estimated relative risk. Conference on Health Enhancing Physical Activity, Tampera 1998; (Abstract). Andersen LB, Schnohr P, Schroll M, Hein HO. All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med 2000; 160: Andersen LB, Schroll M, Saunamäki K et al. Redegørelse om fysisk aktivitet i fritiden. 1999; Copenhagen, Hjerteforeningen. Andersen LB, Sørensen TIA. Design af kohortestudier. Bibl Læger 1997; 189: Andersen LB, Vestbo J, Juel K et al. A comparison of mortality rates in three prospective studies from Copenhagen with mortality rates in the central part of the city, and the entire country. Eur J Epidemiol 1998; 14: Anderssen SA. ODES. ph.d.thesis, NIH, Oslo Anderssen SA, Haaland A, Hjermann I, Urdal P, Gjesdal K, Holme I. Oslo Diet and Exercise Study: a one year randomized intervention trial; effect on hemostatic variables and other risk factors. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1995a; 5: Anderssen SA, Holme I, Urdal P, Hjermann I. Diet and exercise intervention have favourable effects on blood pressure in mild hypertensives. The Oslo Diet and Exercise Study (ODES). Blood Pressure 1995b; 4: Aniansson A, Sperling L, Rundgren Å, Lehnberg E. Muscle function in 75-year-old men and women. Scand J Rehab Med 1983; suppl 9:

87 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Arraiz GA, Wigle DT, Mao Y. Risk assessment of physical activity and physical fitness in the Canada health survey mortality follow-up study. J Clin Epidemiol 1992; 45: Arroll B, Beaglehole R. Does physical activity lower blood pressure: a critical review of the clinical trials. J Clin Epidemiol 1992; 45: Ayalon JA, Simkin A, Leichter I, Raifmann S. Dynamic bone loading exercises for postmenopausal women: effect on the density of the distal radius. Arch Phys Med Rehabi 1987; 68: Bak-Christensen A. Risk factors for colon and rectum cancer. A historical cohort study of 28,088 persons. 1997; Copenhagen Center for Prospective Population Studies, Kommune Hospitalet, Denmark. Barlow CE, Kohl HW, Gibbons LW, Blair SN. Physical fitness, mortality and obesity. Int J Obesity 1995; 19: Bartram HP and Wynder EL. Physical activity and colon cancer risk? Physiological considerations. Am J Gastroenterology 1989; 84: Berlin JA, Golditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990; 132: Biddle S, Sallis JF, Cavill N. Young and active. 1999; Blair SN C.H. Mccloy research lecture: Physical activity, physical fitness, and health. Res Q Exerc Sport 1993; 64: Blair SN, Barlow CE, Kohl HW. Physical activity, physical fitness, and risk of weight gain in women and men during a 6.5-year follow-up. Manus Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984; 252: Blair SN, Kannel WB, Kohl HW, Goodyear N. Surrogate measures of physical activity and physical fitness. Evidence for sedentary traits of resting tachycardia, obesity, and low vital capacity. Am J Epidemiol 1989; 129: Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. JAMA 1995; 273:

88 L I T T E R A T U R L I S T E Blair SN, Kohl HW, Paffenbarger RS, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA 1989; 262: Blake AJ, Morgan J, Bendall MJ et al. Falls by elderly persons at home: prevalence and associated factors. Age Ageing 1988; 17: Booth FW, Gordon SE, Carlson CJ, Hamilton MT. Waging war on modern chronic diseases: primary prevention through exercise biology. J Appl Physiol 2000; 88: Boreham CAG, Wallace WFM, Nevill A. Training effects of accumulated daily stair-climbing exercise in previously sedentary young women. Prev Med 2000; 30: Braith RW, Pollock ML, Lowenthal DT, Graves JE, Limacher MC. Moderate- and high-intensity exercise lowers blood pressure in normotensive subjects 60 to 79 years of age. Am J Cardiol 1994; 73: Brand RJ, Paffenbarger RS, Scholtz RI, Kampert JB. Work activity and fatal heart attck studied by multiple logistic risk analysis. Am J Epidemiol 1979; 110: Brewer V, Meyer BM, Keele MS, Upton SJ, Hagan RD. Role of exercise in prevention of involutional bone loss. Med Sci Sports Exerc 1983; 15: Brown M, Sinacore DR, Host HH. The relationship of strength to function in the older adult. J Gerontol Series A 1995; 50A: Brown MS, Goldstein JL. How LDL receptors influence cholesterol and atherosclerosis. Scientific American 1984; 251: Burkitt DP. Epidemiology of cancer of the colon and rectum. Cancer 1971; 28: Camacho TC, Roberts RE, Lazarus NB, Kaplan GA, Cohen RD. Physical activity and depression: evidence from the Alameda County Study. Am J Epidemiol 1991; 134: Cambell AJ, Reinken J, Allan BC, Martinez GS. Fall in old age: a study of frequency and related clinical factors. Age Ageing 1981; 10: Carlson LA, Mossfeldt F. Acute effects of prolonged, heavy exercise on the concentration of plasma lipids and lipoproteins in man. Acta Physiol Scand 1964; 62:

89 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Cavanaugh DJ, Cann CE. Brisk walking does not stop bone loss in postmenopausal women. Bone 1988; 9: Chandler JM, Duncan PW, Kochersberger G, Studenski S. Is lower extremety strength gain associated with improvement in physical performance and disability in frail, community-dwelling elders? Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: Chen C-L, White E, Malone K, Daling JR. Leisure-time physical activity in relation to breast cancer among young women (Washinton, United States). Cancer Causes Control 1997; 8: Chow R, Harrison JE, Notarius C. Effect of two randomised exercise programmes on bone mass of healthy postmenopausal women. BMJ 1987; 295: Clemmensen IH. Physical activity and cancer. 1998; University of Copenhagen. Coakley EH, Rimm EB, Colditz GA, Kawachi I, Willett WC. Predictors of weight change in men: results from The health Professionals Follow-up Study. Int J Obesity 1998; 22: Colditz GA, Cannuscio CC, Frazier AL. Physical activity and reduced risk of colon cancer: implications for prevention. Cancer Causes Control 1997; 8: Cooper KH, Pollock ML, Martin RP, White SR, Linderud AC, Jackson A. Physical fitness levels vs selected coronary risk factors. A cross sectional study. JAMA 1976;236: Cramer SR, Nieman DC, Lee JW. The effects of moderate exercise training on psychological well-being and mood state in women. J Psychosom Res 1991; 35: Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et al. Risk factors for hip fracture in white women. New Engl J Med 1995; 332: Dalsky G, Stocke KS, Ehsani AA et al. Weight-bearing exercise training and lumbar bone mineral content in postmenopausal women. Ann Int Med 1988; 108: Dargent Molina P, Favier F, Grandjean H et al. Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996; 348: DeFronzo RA. Insulin secretion, insulin resistance, and obesity. Int J Obesity 1982; 6: (Abstract). 88

90 L I T T E R A T U R L I S T E DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hyperten sion, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14: DeFronzo RA, Sherwin RS, Hendler R, Felig P. Insulin binding to monocytes and insulin action in human obesity, starvation, and refeeding. J Clin Invest 1978; 62: (Abstract). Dela F. On the influence of physical training on glucose homeostasis. 1996; The Copenhagen Muscle Research Center, Rigshospitalet, Copenhagen. Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ et al. Insulinstimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM. Diabetes 1995; 44: Dela F, Plough T, Handberg A et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mrna in patients with NIDDM. Diabetes 1994; 43: Després J-P, Moorjani S, Lupien PJ, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990; 10: DiPietro L, Kohl HW, Barlow CE, Blair SN. Improvements in cardiorespiratory fitness attenuate age-related weight gain in healthy men and women: the Aerobics Center for Longitudinal Reasearch. Int J Obesity 1998; 22: Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Physical activity and coronary heart disease in middle-aged and elderly men: the Honolulu Heart Program. Am J Public Health 1988; 78: (Abstract). Dorgan JF, Brown C, Barrett M et al. Physical activity and risk of breast cancer in the Framingham Study. Am J Epidemiol 1994; 139: Drinkwater BL. Exercise in the prevention of osteoporosis. In: Christiansen C, Riis B, eds. Osteoporosis, Proceedings. Copenhagen, Denmark: Osteopress Aps., 1993; Dunn AL, Bess HM, Kampert JB et al. Comparison of lifestyle and structured interventions to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. JAMA 1999; 281:

91 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Eaton CB. Relation of physical activity and cardiovascular fitness to coronary heart disease Part 2: Cardiovascular fitness and the safety and efficacy of physical activity prescription. Am J Board Fam Pract 1992a; 5: Eaton CB. Relation of physical activity and cardiovascular fitness to coronary heart disease. Part 1.: A meta-analysis of the independent relation of physical activity and coronary heart disease. Am J Board Fam Pract 1992b; 5: Ebbesen EN, Thomsen JS, Beck-Nielsen H, Nepper-Rasmussen HJ, Mosekilde L. Ageand gender-related differences in vertebral bone mass, density, and strength. J Bone Miner Res 1999; 14: El Haj AJ, Minter L, Rawlinson SCF, Suswillo R, Lanyon LE. Cellular responses to mechanical loading in vitro. J Bone Miner Res 1990; 5: Engel L Andersen LB. Effects of body-mind training and relaxation stretching on persons with chronic toxic encephalopathy. Patient Counc Educ Erikssen G, Liestøl K, Bjørnholt J et al. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998; 352: Erikssen G, Liestol K, Bjørnholt J, Thaulow E, Sandvik L. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998; 352: European Commission. The state of health in the European Community: report from the Commission Luxembourg, European Commission. Fagard RH. Prescription and results of physical activity. J Cardiovascular Pharmacology 1995; 25(Suppl.1): Farmer ME, Harris T, Madans JH et al. Anthropometric indicators and hip fracture. The NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. J Am Geriatr Soc 1989; 37: Farmer ME, Locke BZ, Moscicki EK et al. Physical activity and depressive symptoms: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol 1988; 128: Fechner-Bates S, Coyne JC, Schwenk TL. The relationship of self-reported distress to depressive disorders and other psychopathology. J Consult Clin Psyc 1994; 62:

92 L I T T E R A T U R L I S T E Ferrannini E. Insulin resistance and blood pressure. In: Reaven GM, Laws A, eds. Insulin resistance. The metabolic syndrome X. Totowa, New Jersey: Humana Press, 1999; Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. Highintensity strength training in nonagenarians. JAMA 1990; 263: Folsom AR, Kaye SA, Sellers TA et al. Body fat distribution and 5-year risk of death in older women. JAMA 1993; 269: Forwood MR. Burr DB. Physical activity and bone mass: exercise infutility? Bone Mineral 1993; 21: Franklin BA, Gordin S, Timmis GC. Amount of exercise necessary for the patient with coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 69: Fridberg T, Drottner K. Mønstre i mangfoldigheden: de åriges mediebrug. Copenhagen: Borgen, 1997; Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA et al. A prospective study of family history, age, and diet and colorectal cancer. New Engl J Med 1994; 331: Gaesser GA. Thinness and weight loss: beneficial or detrimental to longivity? Med Sci Sports Exerc 1999; 31: Gans ROB, Toorn vdl, Bilo HJG et al. Renal and cardiovascular effects of exogenous insulin in healthy volunteers. Clin Sci 1991; 80: Gibbons LW, Blair SN, Cooper KH, Smith M. Association between coronary heart disease risk factors and physical fitness in healthy adult women. Circulation 1983; 67: Gillum RF, Mussolino ME, Ingram DD. Physical activity and stroke incidence in women and men. The NHANES 1 Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol 1996; 143: Giovannucci E, Acherio A, Rimm EB et al. Physical activity, obesity, and risk of colon cancer and adenoma in men. Ann Int Med 1995; 122: Gleeson PB, Protas EJ, LeBlanc AD, Schneider VS, Evans HJ. Effects of weight training on bone mineral density in premenopausal women. J Bone Miner Res 1990; 5:

93 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Goldberg L, Elliot DL. The effect of physical activity on lipid and lipoprotein levels. Med Clin North America 1985; 69: Goldberg L, Elliot DL, Schutz RW, et al. Changes in lipid and lipoprotein levels after weight training. JAMA 1984; 252: Gosselin LE, Martinez DA, Vailas AC, Sieck GC. Passive force-length properties of the senescent diaphragm: relationship to collagen characteristics. J Appl Physiol 1994; 76: Gutin B, Kasper MJ. Can vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteopor Int 1992; 2: Haapanen-Niemi N, Vuori I, Pasanen M. Public health burden of coronary heart disease risk factors among middle-aged and elderly men. Prev Med 1999; 28: Haapanen N, Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M. Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertension and diabetes in middleaged men and women. Int J Epidemiol 1997; 26: Haapasalo H, Kannus P, Sievnen H et al. Long-term unilateral loading and bone mineral density and content in female squash players. Calcif Tissue Int 1994; 54: Hagberg JM. Exercise, fitness, and hypertension. In: Anonymous1990; Hagberg JM, Goldring D, Ehsani AA et al. Effect of exercise training on the blood pressure and hemodynamic features of hypertensive adolescents. Am J Cardiol 1983; 52: Hagberg JM, Seals DR. Exercise training and hypertension. Acta Med Scand 1987; suppl 711: Hakim AA, Petrovitch H, Burchfiel CM et al. Effects of walking on mortality among nonsmoking retired men. N Engl J Med 1998; 338: Halbert JA, Silagy CA, Finucane P, Withers RT, Hamdorf PA. Exercise training and blood lipids in hyperlipidemic and normolipidemic adults: a meta-analysis of randomized, controlled trilals. Eur J Clin Nutr 1999; 53:

94 L I T T E R A T U R L I S T E Hansen HS. Blood pressure, physical fitness, cardiac structure, and sodium-potassium pump activity in a population of children. The Odense Schoolchild Study. 1993; Odense Universitet. Hansen HS, Froberg K, Hyldebrandt N, Nielsen JR. A controlled study of eight months of physical training and reduction of blood pressure in children: the Odense schoolchild study. BMJ 1991; 303: Harris KA, Holly RG. Physiological responses to circuit weight training in borderline hypertensive subjects. Med Sci Sports Exerc 1987; 19: Haskell WL. Exercise-induced changes in plasma lipids and lipoproteins. Prev Med 1984; 13: Haskell WL. Health consequences of physical activity: understanding and challenges regarding dose-response. J.B. Wolffe Memorial lecture. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: Haskell WL. The benefits of regular exercise. In: Nieman DC, ed. The exercise-health connection. Champaign, IL: Human Kinetics 1998; Hein HO, Saudicani P, Sørensen H, Gyntelberg F. Changes in physical activity level and risk of ischaemic heart disease. A six year follow-up in the Copenhagen Male Study. Scand J Med Sci Sports 1994; 4: Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Physical fitness or physical activity as a predictor of ischaemic heart disease? A 17-year follow-up in the Copenhagen male study. J Int Med 1992; 232: Heinrich CH, Going SB, Pamenter RW et al. Bone mineral content of cyclically menstruating female resistance and endurance trained athletes. Med Sci Sports Exerc 1990; 22: Heitmann BL. Forekomst og udvikling af overvægt og fedme blandt voksne danskere i alderen år. Ugeskr Læger 1999; 31: Heitmann BL, Kaprio J, Harris JR et al. Are genetic determinants of weight gain modified by leisure-time physical activity? A prospective study of Finnish twins. Am J Clin Nutr 1997; 66: Heitmann BL, Richelsen B, Hansen GL, Hølund U. Overvægt og fedme. 1999; Copenhagen, Sundhedsstyrelsen. 93

95 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Heitmann BL, Svendsen OL, Martinussen T et al. Den sundhedsmæssige betydning af tilsigtet vægttab. 1997; 13: Kbh, Mohns Bogtrykkeri, Ernæringsrådet. Helmert U, Herman B, Shea S. Moderate and vigorous leisure-time physical activity and cardiovascular disease risk factors in West Germany. Int J Epidemiol 1994; 24: Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325: Henriksson J, Reitman JS. Quantitative measures of enzyme activities in type I and type II muscle fibres of man after training. Acta Physiol Scand 1976; 97: Herman B, Schmitz PIM, Leyten ACM et al. Multivariate logistic analysis of risk factors for stroke in Tilburg, The Netherlands. Am J Epidemiol 1983; 118: Hickey N, Mulcahy R, Bourke GJ, Graham I, Wilson-Davis K. Study of coronary risk factors related to physical activity in men. BMJ 1975; 3: Hicks AL, MacDougall JD, Muckle TJ. Acute changes in high-density lipoprotein cholesterol with exercise of different intensities. J Appl Physiol 1987; 63: Hjermann I, Anderssen SA, Holme I, Urdal P. Intervention effects of physical training and dietary change on carbohydrate metabolism in individuals with atherothrombogenic syndrome. Oslo Diet and Exercise Study (ODES). A randomized trial. submitted Howard BV, Gray S. Insulin resistance and cardiovascular disease. Diabetes Annual 1999; 12: Hughes JR, Casal DC, Leon AS. Psychological effects of exercise: a randomized cross-over trial. J Psychosom Res 1986; 30: Hunninghake D. LDL-cholesterol as a determinant of coronary heart disease. Clin Therapeutics 1990; 12: Hurley BF. Effects of resistive training on lipoprotein-lipid profiles: a comparison to aerobic exercise training. Med Sci Sports Exerc 1989; 21:

96 L I T T E R A T U R L I S T E Hurley BF, Hagberg JM, Goldberg AP et al. Resistive training can reduce coronary risk factors without altering Vo2max or percent body fat. Med Sci Sports Exerc 1988; 20: Høidrup S. Risk factors for hip fracture. 1997; Institute of Preventive Medicine, Kommunehospitalet. Jacobson PC, Beaver W, Grubb SA, Taft TN, Talmadge RV. Bone density in women: college athletes and older athletic women. J Orthop Res 1984; 2: Johnston CC, Miller JZ, Slemenda CW et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992; 327: Juel K, Sjøl A. Decline in mortality from heart disease in Denmark: some methodological problems. J Clin Epidemiol 1995; 48: Kahn HA. The relationship of reported coronary heart disease mortality to physical activity of work. Am J Public Health 1963; 53: Kahn HS, Tatham LM, Rodriguez C et al. Stable behaviors associated with adults 10-year change in body mass index and likelyhood of gain at the waist. Am J Public Health 1997; 87: Kampert JB, Blair SN, Barlow CE, Kohl HW. Physical activity, physical fitness, and all-cause and cancer mortality: a prospective study of men and women. Ann Epidemiol 1996; 6: Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS, Cupples LA. Heart rate and cardiovascular mortality: The Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: Kannel WB, Sorlie P. Some health benefits of physical activity. The Framingham Study. Arch Intern Med 1979; 139: Kanstrup Hansen I-L, Poulstrup A. Kan fysisk aktivitet forebygge osteoporose og fald? Månedsskrift Prakt Lægegern. 1989; 12: Kaplan GA, Seeman TE, Cohen RD, Knudsen LP, Guralnik J. Mortality among the elderly in Alameda County Study: behavioral and demographic risk factors. Am J Public Health 1987; 77: Kelley G, McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. Am J Hypertens 1994; 7: Kelsey JL, Hoffman S. Risk factors for hip fracture. N Engl J Med 1987; 316:

97 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK, Stephanick ML. Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on participation rates, fitness and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years. Circulation 1995; 91: King AC, Taylor CB, Haskell WL. Effects of differing intensities and formats of 12 months of exercise training on psychological outcomes in older adults. Health Psychology 1993; 12: Kirk S, Sharp CF, Elbaum N et al. Effect of long distance running on bone mass in women. J Bone Miner Res 1989; 4: Kjær M. Epinephrine and some other hormonal responses to exercise in man: with special reference to physical training. Int J Sports Med 1989; 10: Kjøller M, Rasmussen NK, Keiding L, Petersen HC, Nielsen GA. Sundhed og sygelighed i Danmark og udviklingen siden København, DIKE. Klausen K, Andersen LB, Pelle I. Adaptive changes in work capacity, skeletal muscle capillarization and enzyme levels during training and detraining. Acta Physiol Scand 1981; 113: Klinge K, Magnusson SP, Simonsen EB et al. The effect of strength and flexibility training on skeletal muscle elctromyographic activity, stiffness and viscoelastic stress relaxation response. Am J Sports Med 1997; 25: Klitgaard H, Mantoni M, Schiaffino S et al. Function, morphology and protein expression of ageing skeletal muscle: a cross-sectional study of elderly men with different training backgrounds. Acta Physiol Scand 1990; 140: Koch M, Douard H, Broustet J-P. The benefit of graded physical exercise in chronic heart failure. Chest 1992; 101 (suppl 5): 231S-5S. Kohrt WM, Ehsani AA, Birge SJ. Effects of exercise involving predominantly either jointreaction or ground-reaction forces on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1997; 12: Kokkinos PF, Hurley BF. Strength training and lipoprotein-lipid profiles. A critical analysis and recommendations for further study. Sports Med 1990; 9: Kokkinos PF, Hurley BF, Smutok MA et al. Strength training does not improve lipoprotein-lipid profiles in men at risk for CHD. Med Sci Sports Exerc 1991; 23:

98 L I T T E R A T U R L I S T E Kokkinos PF, Hurley BF, Vaccaro P, et al. Effects of low- and high-repitition resistive training on serum lipoprotein-lipid profiles. Med Sci Sports Exerc 1988; 20: Kovanen V, Suominen H. Effects of age and life-long endurance training on the passive mechanical properties of rat skeletal muscle. Compr Gerontol 1988; 2: Kovanen V, Suominen H and Heikkinen E. Connective tissue of fast and slow skeletal muscle in rats - effects of indurance training. Acta Physiol Scand 1980; 108: Kovanen V, Suominen H, Peltonen L. Effects of aging and life-long physical training on collagen in slow and fast skeletal muscle in rats. A morphometric and immunohistochemical study. Cell Tissue Res 1987; 248: Krall EA, Dawson-Hughes B. Walking is related to bone density and rates of bone loss. Am J Med 1994; 96: Kramsch DM, Aspen AJ, Abramowitz BM, Kreimendahl T, Hood WB. Reduction of coronary atheroschlerosis by moderate conditioning exercise in monkeys on an atherogenic diet. N Engl J Med 1981; 305: Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Koskenvuo M. Mortality in twins discordant for leisure time sedentary life style. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: S6-S6 (Abstract). Kushi LH, Fee RM, Folsom AR et al. Physical activity and mortality in postmenopausal women. JAMA 1997; 277: Laakso M. Hyperglycaemia as a risk factor for cardiovascular disease. Diabetes Annual 1999; 12: Lakka TA, Salonen JT. Physical activity and serum lipids: a cross-sectional study in Eastern Finnish men. Am J Epidemiol 1992; 136: Lane NE, Block DA, Jones HH et al. Long distance running, bone density, and osteoarthritis. JAMA 1986; 255: Langberg H, Skovgaard D, Petersen LJ, Bülow J, Kjær M. Type I collagen syntesis and degradation in peritendinous tissue after exercise determined by microdialysis in humans. J Physiol 1999; 521: Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997; 315:

99 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Law MR, Wald NJ, Meade TW. Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ 1991; 303: Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular mortality in men. Am J Clin Nutr 1999; 69: Lee CD, Jackson AS, Blair SN. US weight guidelines: is it also important to consider cardiorespiratory fitness? Int J Obesity 1998; 22 (suppl.2): s2-s7. Lee I-M, Hennekens CH, Berger K, Buring JE, Manson JE. Exercise and risk of stroke in male physicians. Stroke 1999; 30: 1-6. Lee I-M Paffenbarger RS. Physical activity and its relation to cancer risk: a prospective study of college alumni. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: Lee I-M Paffenbarger RS. Physical activity and stroke incidence. The Harvard Alumni Study. Stroke 1998; 29: Leon AS. Physical activity and cardiovascular health: a national consensus. Champaign, IL: Human Kinetics Leon AS, Connett J. Physical activity and 10.5 year mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Int J Epidemiol 1991; 20: Lexell J, Henriksson-Larsén K, Winblad B, Sjöström M. Distribution of different fiber types in human skeletal muscle: effects of aging studied in whole muscle cross sections. Muscle Nerve 1983; 6: Lexell J, Taylor CC, Sjöström M. What is the cause of the aging atrophy? Total number, size and proportion of different fiber types studied in whole vastus laterakis muscle from 15- to 83- year-old men. J Neurol Sci 1988; 84: Linde F. Running and upper respiratory tract infection. Scand J Sports Sci. 1987; 9: Lindenstrøm E, Boysen G, Nyboe J. Lifestyle factors and risk of cerebrovascular disease in women. The Copengagen City Heart Study. Stroke 1993; 24: Lindgärde F Saltin B. Daily physical activity, work capacity, and glucose tolerance in lean and obese normoglycaemic middle-age men. Diabetologia 1981; 20:

100 L I T T E R A T U R L I S T E Lissner L, Bengtsson C, Björkelund C, Wedel H. Physical activity levels and changes in relation to longivity. A prospective study of Swedish women. Am J Epidemiol 1996; 143: Lloyd T, Andon MB, Rollings N et al. Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA 1993; 270: Lokey EA, Tran ZV. Effects of exercise training on serum lipid and lipoprotein concentrations in women: A meta-analysis. Int J Sports Med 1989; 10: Lord SR, Lloyd DG, Nirui M et al. The effect of exercise on gait patterns in older women: a randomized controlled trial. J Gerontology 1996; 51A: M64-M70. Lord SR, Ward JA, Williams P. Exercise effect on dynamic stability in older women: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: Lord SR, Ward JA, Williams P, Zivanovic E. The effects of a community exercise program on fracture risk factors in older women. Osteoporosis 1996; 6: Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Sørensen H, Kjær M. A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle. J Physiol 1996; 497: Malina RM. Physical activity in early and modern populations: an evolutionary view. In: Malina RM, Eckert H, eds. Physical activity in early and modern populations. Champaign: Human Kinetics, 1988; Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999; 341: Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ et al. Physical activity and incidence of non-insulindependent diabetes mellitus in women. Lancet 1991; 338: Martinez ME, Giovannucci E, Spiegelman D, et al. Physical activity, body size, and colorectal cancer in women. Am J Epidemiol 1996; 143: S73. Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression: a controlled study. BMJ 1985; 291:

101 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Mazess RB Whedon GD. Immobilization and bone (editorial). Calcif Tissue Int 1983; 35: McTiernan A, Stanford JL, Weiss NS, Daling JR, Voigt LF. Occurance of breast cancer in relation to recreational exercise in women age years. Epidemiology 1996; 7: Michel BA, Block DA, Fries JF. Weight-bearing exercise, overexercise, and lumbar bone density over age 50 years. Arch Intern Med 1989; 149: Miller WC. How effective are traditional dietary and exercise interventions for weight loss? Med Sci Sports Exerc 1999; 31: Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obesity 1997; 21: Miller WC, Wallace JP, Eggert KE, Lindeman AK. Cardiovascular risk reduction in a self-taught, self-administered weight-loss program called the nondiet diet. Med Exerc Nutr Health 1993; 2: Modan M, Halkin H, Almog S et al. Hyperinsulinemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985; 75: (Abstract). Moore M. Endorphins and exercise: a puzzling relationship. Physician Sportsmed 1982; 10: Morgan WP. Anxiety reduction following acute physical activity. Psychiatr Ann 1979; 9: Morgan WP, Brown DR, Raglin JS, O Connor PJ, Ellickson KA. Psychological monitoring of overtraining and staleness. Br J Sports Med 1987; 21: Morgan WP, Roberts JA, Brand FR, Feinerman AD. Psychological effect of chronic physical activity. Med Sci Sports 1970; 2: Morris JN, Clayton DG, Everitt MG, Semmence AM, Burgess EH. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates. Br Heart J 1990; 63: Morris JN, Heady JA, Raffle PAB, Roberts CG, Parks JW. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet 1953; 1:

102 L I T T E R A T U R L I S T E Mosekilde L. Aldersforandringer i knoglers brudstyrke. Månedsskr Prakt Lægegern 1998; 76: Mosekilde L. Motion og osteoporose. Månedsskr Prakt Lægegern 1998; 76: Murphy MH Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: Mølgaard C Thomsen BL. Whole body mineral accretion in healthy children and adolescents. Arch Dis Child 1997; 81: Møller LF Osler M. Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i Danmark. National Board of Health. 1994; 2: Copenhagen, Denmark. Nelson ME, Fisher EC, Dilmanian FA, Dallal GE, Evans WJ. A 1-y walking program and increased calcium in postmenopausal women: effects on bone. Am J Clin Nutr 1991; 53: Nielsen GA, DIKE. Gymnasie- og hf-elevers sundhedsvaner og livsstil. Undervisningsministeriet, Nieman DC. Exercise, upper respiratory tract infection, and the immune system. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW, Arabatzis K. Infectious episodes in runners before and after the Los Angeles Marathon. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30: O Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80: Obrant KJ, BU, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Increasing age-adjusted risk of fragility fractures: sign of increasing osteoporosis in successive generations. Calcif Tissue Int 1989; 44: Ohannesian JP, Marco CC, Najm PS et al. Small weight gain is not associated with development of insulin resistance in healthy, physically active individuals. Horm Metab Res 1999; 31: Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. JAMA 1988; 260:

103 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Oliveria SA, Kohl HW, Trichopoulos D, Blair SN. The association between cardiorespiratory fitness and prostata cancer. Med Sci Sports Exerc 1996; 28: Owens JF, Matthews KA, Wing RR, Kuller LH. Physical activity and cardiovascular risk: a cross-sectional study of middle-aged premenopausal women. Prev Med 1990; 19: Paffenbarger RS. Influence of adopting a physically active lifestyle on mortality rates of middle-aged and elderly men. ICHPER. 1994; 30: Paffenbarger RS, Hale WE. Work activity and coronary heart mortality. N Engl J Med 1975; 292: Paffenbarger RS, Hyde RT. Exercise in the prevention of coronary heart disease. Prev Med 1984; 13 : Paffenbarger RS Hyde RT. Physical activity and longevity of college alumni. New Engl J Med 1986; 315: Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL. Physical activity and incidence of cancer in diverse populations: a preliminary report. Am J Clin Nutr 1987; 45: Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL, Hsieh C. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. New Engl J Med 1986; 314: Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL, Lee I- M, Dexter L, Kampert JB. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med 1993; 328: Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL, Steinmetz CH. A natural history of athleticism and cardiovascular health. JAMA 1984; 252: Paffenbarger RS, Jung DL, Leung RW, Hyde RT. Physical activity and hypertension: An epidemiological view. Annals Med 1991; 23: Paffenbarger RS, Kampert JB, Lee I-M, Hyde RT, Leung RW, Wing AL. Changes in physical activity and other lifeway patterns influencing longevity. Med Sci Sports Exerc 1994a; 26: Paffenbarger RS, Lee I-M, Leung RW. Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American college men. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 377:

104 L I T T E R A T U R L I S T E Paffenbarger RS, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol 1978; 108: Paffenbarger RS, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activity and incidence of hypertension in college alumni. Am J Epidemiol. 1983; 117: Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK, Henderson BE. Exercise and other factors in the prevention of hip fractures: the Leisure World Study. Epidemiology 1991; 2: Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. JAMA 1995; 273: Pedersen BK, Bruunsgaard H, Jensen M, Krzywkowski K, and Ostrowski K. Exercise and immune function: effect of ageing and nutrition. Preceed Nutr Soc 1999; 58: Pedersen BK Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integration, and adaptation. Physiol Rev 2000; 80: Pescatello LS, DiPietro L. Physical activity in older adults. An overview of healt benefits. Sports Med 1993; 15: Peters EM Bateman ED. Ultramarathon running and upper respiratory tract infections. S Afr Med J 1983; 64: Petrella RJ. How effective is exercise training for the treatment of hypertension? Clin J Sport Med 1998; 8: Pocock N, Eisman J, Gwinn T et al. Muscle strength, physical fitness, and weight but not age predict femoral neck bone mass. J Bone Miner Res 1989; 4: Polednak AP. College athletes, body size, and cancer mortality. Cancer 1976; 38: Porter MM, Vandervoort AA, Lexell J. Ageing and human muscle: structure function and adaptability. Scand J Med Sci Sports 1995; 5: Potter JD, Slattery ML, Bostick RM, Gapstur SM. Colon cancer: a review of the epidemiology. Epidemiol Rev 1993; 15: Poulstrup A. Forebyggelse af behandlingskrævende skader opstået efter fald blandt hjemmeboende ældre. 1992, Samfundsmedicinsk Forlag, Vejle. 103

105 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Powell KE Blair SN. The public health burdens of sedentary living habits: theoretical but realistic estimates. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick CS. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Ann Rev Public Health 1987; 8: Pratt M. Benefits of lifestyle activity vs structured exercise. JAMA 1999; 281: Precident s Council on Physical Fitness. Adult physical fitness: a program for men and women. Washinton, DC: U.S. Government Printing Office, Pronk NP. Short term effects of exercise on plasma lipids and lipoproteins in humans. Sports Med 1993; 16: Pruitt LA, Jackson RD, Bartels RL, Lehnhard HJ. Weight-training effects on bone mineral density in early postmenopausal women. J Bone Miner Res 1992; 7: Qaulietti S, Froelicher VF. Physical activity and cardiac rehabilitation for patients with coronary heart disease. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T, eds. Physical activity, fitness, and health. International proceedings and consessus statement. Champaign: Human Kinetics, 1994; Ransford CP. A role for amines in the antidepressant effect of exercise: a review. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: Rawlinson SCF, El-Haj AJ, Minter SL et al. Loading-related increases of prostaglandin production in cores of adult canine cancellous bone in vitro: a role for prostacyclin in adaptive bone modeling. J Bone Miner Res 1991; 6: Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. New Engl J Med 1996; 334: Reid IR, Plank LD, Evans MC. Fat mass is an important determinant of whole body bone density in premenopausal women but not in men. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:

106 L I T T E R A T U R L I S T E Riddoch C Boreham C. The health-related physical activity of children. Sports Med 1995; 19: Riggs BL, Wahner HW, Melton III LJ et al. Rates of bone loss in the appendicular and axial skeletons of women. Evidence of substantial bone loss before menopause. J Clin Invest 1986; 77: Risser WL, Lee EJ, Leblanc A et al. Bone density in eumenorrheic female college athletes. Med Sci Sports Exerc 1990; 22: Robinson S. Experimental studies of physical fitness in relation to age. Arbeitsphysiologie 1938; 10: Rockwell JC, Sorensen AM, Baker S et al. Weight training decreases vertebral bone density in premenopausal women: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: Rodriguez BL, Curb JD, Burchfiel CM, Abbott RD, Petrovitch H, Masaki K. Physical activity and 23-year incidence of coronary heart disease morbidity and mortality among middleaged men: the Honolulu Heart Program. Circulation 1994; 89: (Abstract). Ross CE, Hayes D. Exercise and physiologic well-being in the community. Am J Epidemiol 1988; 127: Rowe J, Young JB, Minaker KL et al. Effect of insulin and glucose infusions on sympathetic nervous system activity in man. Diabetes 1981; 30: Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Med Sci Sports Exerc 1988; 20 (suppl 5): Sallis JF, Patrick K. Physical activity guidelines for adolescents: Consensus statement. Pediatr Exerc Sci 1994; 6: Salonen JT, Salonen R, Seppänen K, Rauramaa R, Tuomilehto J. HDL, HDL2, and HDL3 subfractions, and the risk of acute myocardial infarction. Circulation 1991; 84: Saltin B, Gollnick PD. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and performance. In: Anonymous 1982; Saltin B, Grimby G. Physiological analysis of middle-aged and old former athletes: comparison with still active athletes of the same ages. Circulation 1968; 38:

107 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Saltin B Helge JW. Skeletmuskulaturens metaboliske kapacitet og sundhed. Ugeskr Læger 2000; 162: Saltin B, Lindgärde F, Houston M et al. Physical training and glucose tolerance in middle-aged men with chemical diabetes. Diabetes 1979; 28 (suppl 1): Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, Erikssen G, Mundal R, Rodahl K. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middleaged Norwegian men. N Engl J Med 1993; 328: Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task force of the European society of cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: Saul GD, Gerard HM. Physical fitness, dynamic extra-arterial pressures, and the pathogenesis and distribution of atherosclerosis. Med Hypotheses 1991; 36: Savolainen J, Väänänen K, Puranen J et al. Collagen syntesis and proteolytic activities in rat skeletal muscle: effect of cast-immobilization in the lengthened and shortened positions. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: Seccareccia F, Menotti A. Physical activity. physical fitness and mortality in a sample of middle-aged men followed-up 25 years. J Sports Med Phys Fitness 1992; 32: Sedgwich AW, Thomas DW, Davies M, Baghurst K, Rouse I. Cross-sectional and longitudinal relationships between physical fitness and risk factors for coronary heart disease in men and women: The Adelaide J Clin Epidemiol 1989; 42: Sedgwick AW, Taplin RE, Davidson AH, Thomas DW. Relationships between physical fitness and risk factors for coronary heart disease in men and women. Aust NZ J Med 1984; 14: Shaper AG, Wannamethee G. Physical activity and ischaemic heart disease in middle-aged British men. Br Heart J 1991; 66: Simons AD, McGowan CR, Epstein LH, Kupfer DJ, Robertson RJ. Exercise as a treatment for depression: an update. Clin Psyc Rev 1985; 5: Simons CW Birkimer JC. An exploration of factors predicting the effects of aerobic conditioning on mood state. J Psychosom Res 1988; 32:

108 L I T T E R A T U R L I S T E Sjøl A, Grunnet K, Schroll M. Secular trends in serum cholesterol, high density lipoproteins and triglycerides Int J Epidemiol 1991; 20: Sjøl A, Thomsen KK, Schroll M. Secular trends in blood pressure levels in Denmark Int J Epidemiol 1998; 27: Skargren E Øberg B. Effects of an exercise program on muscukoskeletal symptoms and physical capacity among nursing staff. Scand J Med Sci Sports Exerc 1996; 6: Skelton DA, Greig CA, Davies JM, Young A. Strength, power and related functional ability of healthy people aged years. Age Ageing 1994; 23: Skerry TM, Bitensky L, Chayen J, Lanyon LE. Early strain-related changes in enzyme activity in osteocytes following bone loading in vivo. J Bone Miner Res 1989; 4: Slattery ML, Jacobs DR. Physical fitness and cardiovascular disease mortality. The US Railroad Study. Am J Epidemiol 1988; 127: Slattery ML, Jacobs DR, Nichaman MZ et al. Leisure time physical activity and coronary heart disease death: the US Railroad Study. Circulation 1989; 79: Smith EL Raab DM. Osteoporosis and physical activity. Acta Med Scand 1986; suppl.711: Snow-Harder C, Bouxsein M, Lewis BT et al. Muscle strength as a predictor of bone mineral density in young women. J Bone Miner Res 1990; 5: Snow-Harder C, Marcus R. Exercise, bone mineral density, and osteoporosis. In: Holloszy JO, ed. Exercise and Sport Science Reviews, vol. 19. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991; Stephens T. Physical activity and mental health in the United States and Canada: evidence from four population surveys. Prev Med 1988; 17: Steptoe A, Edwards S, Moses J, Mathews A. The effects of exercise training on mood and perceived coping ability in anxious adults from the general population. J Psychosom Res 1989; 33:

109 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Circulation 1988; 78: Sundhedsministeriet. Handlingsplan for forebyggelse af muskel- og skeletsygdomme. Copenhagen: Sundhedsministeriet, Superko HR. Exercise training, serum lipids, and lipoprotein particles: is there a threshold? Med Sci Sports Exerc 1991; 23: Taylor HL, Blackburn H, Keys A et al. Fiveyear follow-up of employees of selected U.S. railroad companies. Circulation 1970; 41 (suppl 1): Taylor HL, Klepetar E, Keys A et al. Death rates among physically active and sedentary employees of the railroad industry. Am J Public Health 1962; 52: Terry RB, Page WF, Haskell WL. Waist/hip ratio, body mass index and premature cardiovascular disease mortality in US army veterans during a twenty-three year follow-up study. Int J Obesity 1991; 16: Thomsen BL, Ekstrøm CT, Sørensen TIA. Development of the obesity epidemic in Denmark: cohort, time and age effects among boys born Int J Obesity 1999; 23: Thune I, Brenn T, Lund E, Gaard M. Physical activity and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997; 336: Thune I, Lund E. Physical activity and the risk of prostate and testicular cancer: a cohort study of 53,000 norwegian men. Cancer Causes Control 1994; 5: Thune I, Lund E. Physical activity and risk of colorectal cancer in men and women. Br J Cancer 1996; 73: Tinetti ME, Baker DI, McAvay G et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994; 331: Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319: Tran T, Medline A, Bruce W. Insulin promotion of colon tumors in rats. Cancer Epidemiol Biomark Prev 1996; 5:

110 L I T T E R A T U R L I S T E Tran ZV, Weltman A, Glass GV, Mood DP. The effects of exercise on blood lipids and lipoproteins: a meta- analysis of studies. Med Sci Sports Exerc 1983; 15: Twisk JWR, Kemper HCG, Mellenbergh GJ. Longitudinal development of lipoprotein levels in males and females aged years: the Amsterdam Growth and Health Study. Int J Epidemiol 1995; 24: US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. U.S.Department of Health and Human Services Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Vandervoort AA, McComas AJ. Contractile changes in opposing muscles of the human ankle joint with aging. J Appl Physiol 1986; 61: Vries deha. The tranquilizer effect of exercise: a critical review. Physician Sportsmed 1981; 9: Vries deha Adams GM. Electromyographic comparison of single doses of exercise and meprobamate as to effects on muscular relaxation. Am J Phys Med 1972; 51: Vuori I, Fentem P, Andersen LB et al. The significance of sport for society. Strassbourg: Council of Europe Press, 1995; Wallace BA Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000; 67: Wang JT, Ho LT, Tang KT et al. Effect of habitual physical activity on age-related glucose intolerance. J Am Geriatr Soc 1989; 37: Wannamethee G, Shaper AG. Physical activity and stroke in British middle-aged men. BMJ 1992; 304: Wannamethee G, Shaper AG, Walker M. Changes in physical activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet 1998; 351: Wedderkopp N. Cardiovascular risk factors in Danish children and adolescents. A community based approach with a special reference to physical fitness and obesity Institute of Sport Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark. 109

111 F Y S I S K A K T I V I T E T O G S U N D H E D E N L I T T E R A T U R G E N N E M G A N G Wegner M, Snow-Harder C, Robinson T, Shaw J, Shelley A. Lean mass, not fat mass, independently predicts whole body mineral density in postmenopausal women. Med Sci Sports Exerc 1993; 25: S854. Welten DC, Kemper HCG, Post GB, et al. Weight-bearing activity during youth is a more important factor for peak bone mass than calcium intake. J Bone Mineral Res 1994; 9: Wesslen L et al. An increase in sudden unexpected cardiac death among young Swedish orienteers during Eur Heart J 1996; 17: West KM. Epidemiology of diabetes and its vascular lesions. New York: Elsevier, Weyerer S. Physical inactivity and depression in the community: evidence from the Upper Bavarian Field Study. Int J Sports Med 1992; 13: Whipple RH, Wolfson LI, Amerman PM. The relationship of knee and ankle weakness to falls in nursing home residents: an isokinetic study. J Am Geriatr Soc 1987; 35: Wickham CAC, Walsh K, Cooper C et al. Dietary calcium, physical activity, and risk of hip fracture: a prospective study. BMJ 1989; 299: Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E et al. Safety and effects of physical training in chronic heart failure. Eur Heart J 1999; 20: Wilfley D, Kunce J. Differential physical effects of exercise. J Couns Psych 1986; 33: Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE. Relation of meat, fat and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N Engl J Med 1990; 323: Wolman RL, Faulman L, Clark P, Hesp R, Harries MG. Different training patterns and bone mineral density of the femoral shaft in elite, female athletes. Ann Rheum Dis 1991; 50: Wood PD, Haskell WL, Blair SN et al. Increased exercise level and plasma lipoprotein concentrations: a one year, randomized, controlled study in sedentary middle-aged men. Metabolism 1983; 32:

112 L I T T E R A T U R L I S T E Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss through dieting as compared with exercise. N Engl J Med 1988; 319: Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325: Wu AH, Paganini-Hill RK, Henderson R, Henderson BE. Alcohol, physical activity and other risk factors for colorectal cancer. A prospective study. Br J Cancer 1987; 55: Zimmerman SD, McCormick RJ, Vadlamudi RK, Thomas DP. Age and training alter collagen characteristics in fast- and slow-twitch rat limb muscle. J Appl Physiol 1994; 75: Zukel WJ, Lewis RH, Enterline PE et al. A short-term community study of the epidemiology of coronary heart disease. Am J Public Health 1959; 49: Åstrand P-O. Experimental studies of physical working capacity in relation to age and sex. 1952; Yano K, Reed DM, McGee DL. Ten-year incidence of coronary heart disease in the Honolulu Heart Program: relationship to biologic and lifestyle characteristics. Am J Epidemiol 1984; 119: (Abstract). Young A, Stokes M, Crowe M. Size and strength of the quadriceps muscles of old and young women. Eur J Clin Invest 1984; 14:

113

114 S Den teknologiske udvikling på arbejds- og fritidsområdet medfører, at vi rører os mindre i dagligdagen. Omkring en tredjedel af den danske befolkning bevæger sig i dag så lidt, at det går ud over deres sundhed. Generelt er fysisk aktivitet en undervurderet risikofaktor, når det drejer sig om sygdomme og dødelighed. Men virkningerne ved fysisk aktivitet er oftest multifaktorielle og påvirker os såvel fysisk som psykisk. Sundhedsstyrelsen har samlet den nyeste dokumentation på området i rapporten Fysisk aktivitet og sundhed. Rapporten kan betragtes som et supplement til Folkesundhedsprogrammets indsatsmål om kost og motion og har til formål at formidle viden om den fysiske aktivitets betydning for sundheden. Målgruppen for rapporten er centrale og lokale beslutningstagere, planlæggere og fagfolk inden for forebyggelsesområdet KAN KØBES GENNEM BOGHANDLEN ELLER STATENS INFORMATION TELEFON PRIS 70 KR. INKL. MOMS ISBN ISSN