Motivation og type 2 diabetes. Motivation and type 2 diabetes

Transkript

1 Motivation og type 2 diabetes Motivation and type 2 diabetes Opgaveløser: Josefine Madsen Studienummer: Hold: F2012 T1, modul 14 Professionshøjskolen Metropol - Institut for Sygepleje Type: Bachelorprojekt Vejleder: Claus W. Mortensen Antal tegn: Aflevering d. 02/ Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift: Josefine Madsen Side 1 af 59

2 Resume: Overvægtig er en stigende tendens i både Danmark, og på verdensplan. Konsekvenserne ved overvægt er bl.a. udvikling af type 2 diabetes, samt andre helbredsmæssige problemer. Når overvægtige mennesker skal ændre kostvaner, er det vigtigt, at de føler sig motiveret. Det blev erfaret, at patienter der skulle opnå vægttab ikke følte sig motiverede. Derfor ønsker dette bachelorprojekt at undersøge om den overvægtige type 2 diabetiker føler sig motiveret når patienten skal ændre kostvaner. Som metode benyttes Litteraturreview. Problemformuleringen er belyst ud fra en hermeneutisk analyse metode. Til at analysere de tre artikler, benyttes teori i form af motivationsteori, mestringsteori, samt teori om autonomi. Resultatet blev, at motivation er en vigtig komponent, hvis man ønsker at opnå et vægttab. Det kan ud fra analysen konkluderes, at patienter der ønsker vægttab føler sig motiverede. Side 2 af 59

3 Abstract: Overweight is a growing tendency in both Denmark and worldwide. The consequences of overweight include the development of type 2 diabetes and other health problems. When overweight people need to change eating habits, it is important that they feel motivated. It was learned that patients should achieve weight loss did not feel motivated. Therefore this bachelor thesis wants to investigate whether the overweight type 2 diabetic feel motivated when the patient must change the eating habits. As a method a litteraturereview is used. The definition of the problem is based on a hermeneutic analysis. To analyze the 3 articles are also used a theory in the form of motivation theory, coping theory and the theory of autonomy. The result of the analysis was that motivation is an important component if you want to lose weight. From the analysis it can be concluded that patients who wants weight loss feels motivated. Side 3 af 59

4 Indholdsfortegnelse: Resume:... 2 Abstract:... 3 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling:... 6 Indledning:... 6 Case:... 7 Definition af diabetes mellitus type 2:... 7 Samfundsmæssigt perspektiv:... 8 Adfærdsændring ift. kost:... 9 Sygeplejerskens perspektiv:... 9 Patientens perspektiv: Etisk perspektiv: Litteratursøgningsproces: Afgrænsning: Problemformulering: Metode og teori Videnskabsteoretisk tilgang: Litteratursøgningsproces: Inklusionskriterier til artikler for søgning på begge databaser: Eksklusionskriterier til artikler for søgning på begge databaser: Etiske og juridiske overvejelser Analyse strategi: Valg af teori: Præsentation af Miller og Rollnicks motivationsteori: Argumentation for motivationsteori: Antonovsky s mestringsteori: Argumentation for mestrinsteori: Fjordside og Morville s teori om autonomi: Argumentation for teori om autonomi: Analyse Motivation ift. ændring af kostvaner: Mestring ift. ændring af adfærd: Autonomi ift. adfærdsændringer: Side 4 af 59

5 Diskussion: Diskussion af analysefund og metode: Diskussion af udvælgelse af temaer og teori: Konklusion Perspektivering Litteraturliste: Bilagsoversigt: Bilag 1: Bilag Bilag Bilag Side 5 af 59

6 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling: I det følgende problematiseres, hvor problemstillingen fandt sted og hvilken betydning problematikken har for sygepleje professionen og for patienten. Efterfølgende argumenteres og dokumenteres for diabetes mellitus type 2 (omtales som type 2 diabetes fremover), den samfundsøkonomiske betydning og den etiske betydning for patienten. Yderligere problematiseres for begrebsafklaringen af adfærdsændringer i forhold til kost, samt hvor problemet optræder ud fra sygeplejerskens og patientens perspektiv. Sidst belyses litteratursøgningsprocessen, inden der argumenteres for afgrænsningen og problemformulering. Indledning: I Danmark er der meget fokus på kosten og motionens betydning for kroppen (Plambech og Bøgedal 2009). Uanset om man søger på sociale medier, ser TV eller læser en avis, støder man ind i artikler og undersøgelser der fortæller, hvordan mennesker kan leve sundere. Mange mennesker har et stillesiddende arbejde, og en travl hverdag, hvor den sunde kost ikke er det, der virker som den nemmeste løsning (Plambech og Bøgedal 2009). Ifølge litteraturstudiet af Temelkova-Kurktschiev (2012), er stillesiddende arbejde og usund kost med til, at forårsage fedme og er samtidig en risiko faktorer til type 2 diabetes. Studiet påpeger også at hele den vestlige befolkning, bruger for meget tid på stillesiddende aktiviteter så som fjernsynet (Ibid.). Stillesiddende aktiviteter, er med til at øge antallet af overvægte mennesker, øge prævalensen af type 2 diabetes, samt øge behovet for hjælp fra sundhedsvæsenet til overvægtige og type 2 diabetes patienter. Denne hjælp kan være fra hjemmesygeplejen til bl.a. diabetiske senkomplikationer osv. (Ibid.). Det konstateres også i undersøgelsen af Puffelen et al. (2014), at der bliver et større behov for sundhedspersonalets kompetencer, samt livsstilsændringer hos type 2 diabetikerne. Sygeplejersken har i sit arbejde mange ansvars- og funktionsområder, der betegnes som de fagspecifikke kompetencer; at lede sygeplejen, at udvikle sygeplejen, formidling af sygeplejen og udøvelse af sygeplejen (Rath 2009). Derudover arbejdes der indenfor sygeplejerskens kernefaglighed; sundhedsfremmende, sundhedsforebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende (Ibid.). Udover kompetencerne og kernefagligheden, skal sygeplejersken også følge de sygeplejeetiske retningslinjer, der er patientcentreret. De sygeplejeetiske retningslinjer har udgangspunkt i forståelsen for, at et menneske er unikt, og som ønsker at tage vare på sig selv, derudover bygger enhver relation mellem patient og sygeplejersken på tillid og respekt (Sygeplejeetisk råd 2014). Side 6 af 59

7 Retningslinjerne er med til at fremme den etiske dømmekraft der bl.a. kan reduceres i mødet med en overvægtig patient med lav egenomsorg (Plambech og Bøgedal 2009). Case: I dette afsnit beskrives oplevelsen, der danner baggrund for dette bachelorprojekt. Inspirationen til bachelor projektet, er valgt på baggrund af en oplevelse fra klinikken. Jeg var sygeplejestuderende i ti uger i et diabetes-ambulatorium. I dette ambulatorium blev der dagligt afholdt samtaler mellem en sygeplejerske og en patient. Denne samtale var en årsstatus, og omhandlede patientens oplevelse af sin diabetes, og de mulige påvirkninger eller komplikationer som sygdommen kunne medføre. Som sygeplejestuderende skulle jeg også afholde sådanne årsstatus samtaler. Da patienterne blev spurgt indtil, hvordan de oplevede deres motivation ift. til kostvaneændringerne, de skulle foretage, gav flere udtryk for at deres motivation var; så godt som ikke eksisterende. Den manglende motivation, kunne også ses ved, at sygeplejersken et halvt år i forvejen havde haft samtaler med patienterne, hvor de havde aftalt, at patienterne skulle have foretaget nogle ændringer ift. deres tidligere kostvaner. Da patienter kom til opfølgende samtale hos mig, erfarede jeg, at deres kostvaner ikke var ændret, og patienterne gav stadig udtryk for at opleve manglende motivation. Definition af diabetes mellitus type 2: I det følgende afsnit belyses og argumenteres for type 2 diabetes, og dennes påvirkning af patienten. Der findes 4 forskellige typer diabetes mellitus (Wyller 2011), hvoraf der i dette bachelorprojekt kun tages udgangspunkt i type 2. Type 2 diabetes er en kronisk sygdom, der kan ramme alle mennesker. Denne form for diabetes er både genetisk og har sammenhæng med en usund livsstil (Ibid.). Ifølge Bassett og Jørgensen (2011) er ca 80 % af alle type 2 diabetikere overvægtige. Type 2 diabetes skyldes, manglende produktion af insulin i forhold til kroppens behov, fordi cellernes evne til at reagere på høj blodglukose forringes. Type 2 diabetes kan også skyldes insulinresistens. Derudover kan diabetes komme pga. en kombination af manglende insulin produktion og insulinresistens (Ibid.). Insulinresistens og reduceret insulinsekretion kan have sammenhæng med overvægt, samtidig med at patienterne oftest lider af metabolisk syndrom. Metabolisk syndrom indebærer overvægt, hypertension, lav plasmakoncentration af HDL-kolesterol og høj koncentration af triglycerider. Det metaboliske syndrom, er med til at øge risikoen for Side 7 af 59

8 senkomplikationer. Makrovaskulære senkomplikationer omhandler lidelser i store arterier, der bl.a. kan omfatte myokardieinfarkt og apopleksi (Wyller 2011). Endvidere kan patienterne opleve mikrovaskulære senkomplikationer, der omfatter neuropati, der indebærer at sensoriske og autonome nervefibre ødelægges. Dette sker pga. et gradvist tab af funktionen i de perifere nerver, så patienterne oplever nedsat følesans i underekstremiteterne. En anden mikrovaskulær senkomplikation er nefropati, hvor glomerulusfiltrationen reduceres og der opstår øget proteinlækage, der på længere sigt resultere i kronisk nyreinsufficiens (Ibid.). Den sidste mikrovaskulære senkomplikation er retinopati, der kan medføre blindhed. Dette skyldes skader på retina. Endnu en senkomplikation er infektionskomplikationer, der ses ved, at diabetes patienter har nedsat immunforsvar (Ibid.). Her oplever diabetes patienter at have komplikationer i forhold til nedsat sårheling, infektioner i urinveje osv. (Ibid.). Som beskrevet i dette afsnit, er der mange risiko faktorer ved type 2 diabetes. Så derfor ønskes der svar på, hvordan patienterne kan motiveres til at opnå en sundere livsstil, og derved nedsætte risikoen for senkomplikationer. Samfundsmæssigt perspektiv: I Danmark er mennesker diagnosticeret med diabetes mellitus. (Volander 2014). Diabetes mellitus type 2 udgør ca 80 % af det samlede antal diabetes patienter. I Danmark lever ca mennesker, med type 2 diabetes, uden at være klar over det. Ifølge Volander (2014) skønnes ca mennesker at have prædiabetes % af prædiabetikerne udvikler diabetes inden for 3,5år (Ibid.). Sygdommen diabetes koster dagligt det danske samfund ca 86 millioner kroner (Volander 2014). Fra 2002 til 2012 er antallet af diabetikere blevet fordoblet (Ibid.). I 2012 døde ca 49 % af diabetes patienterne på grund af følgesygdomme til diabetes. I 2008 kostede behandling af diabetes patienter, hospitalerne syv milliarder kroner (Ibid.). På verdensplan i 2015 er der ca 382 millioner mennesker med sygdommen type 2 diabetes, hvor af 3 ud af 4 lever i lande med lav-middelindkomst (Volander 2015). Ifølge studiet af Puffelen et al. (2014) forventes, antallet af diabetes patienter, at stige med 50 % på verdensplan de næste 20 år. En af grundende til, at antallet af diabetes patienter er stigende er, at flere yngre patienter i aldersgruppen år, får diabetes. Dette skyldes primært den stigende forekomst af overvægt og inaktivitet (Johnsen og Pedersen 2011). Side 8 af 59

9 Adfærdsændring ift. kost: Undersøgelsen af Gullestrup (2001) konstaterer, at den bedste måde at forebygge type 2 diabetes på, er ved at ændre kostvaner. Vaner er en adfærd mennesker har indlært sig (Jensen 2011). Når man skal ændre en vane bliver man nødt til at gøre noget andet, end det man plejer (Jensen H. V 2011, s.1). Ifølge Fjordside og Morville (2012), har mennesker en kompetence, der gør dem i stand til at handle, og som tidligere problematiseret er en vaneændring, en handling (Jensen 2011). Ændringer af livsstilen hos overvægtige og inaktive mennesker, kan være med til at forebygge type 2 diabetes, og det konkluderes i litteraturreviewet af Walker et al. (2010) at, enhver form for ændring derfor vil være nødvendig. Overvægt beskrives ifølge sundhedsstyrelsen (2013) som et BMI på mellem 25,0kg/m 2-29,9kg/m 2. I studiet af Puffelen et al. (2014) problematiseres det, at overvægt er en tendens der er stigende, men at sunde kost valg og sunde livsstilsændringer bl.a. kan være med til at reducere tendensen til denne stigning. For at opnå en optimal ændring ift. kostvaner, skal man ifølge fødevarestyrelsen (2013), spise efter de 10 kostråd. De 10 kostråd er en række gode råd, om hvordan du opnår en sund livsstil. Hvis man spiser efter disse kostråd vil kroppens vitamin og mineralbehov, samt kroppens behov for nærringsstoffer, blive opfyldt. Endvidere vil de mennesker der lever efter disse kostråd, nedsætte risikoen for type 2 diabetes, cancer, arteriosklerose, myokardieinfarkt og apopleksi (Ibid.). Sygeplejerskens perspektiv: Ifølge litteraturstudiet af Temelkova-Kurktschiev (2012), har overvægtige og inaktive diabetes patienter større risiko for, at udvikle eller forværre deres type 2 diabetes. Diabetes behandling er ifølge studiet af Puppelen et al. (2014), også vigtig da patienternes negative opfattelse af egen krop og sygdom, samt pårørendes opfattelse af sygdommen, kan have en negativ indflydelse på patientens sociale, fysiske og psykiske funktionsevne. Som tidligere problematiseret, er sundhedsforebyggelse en af sygeplejerskens kernekompetencer. I undersøgelsen af Temelkova-Kurktschiev (2012) problematiseres, at sygeplejersken har en vigtig rolle ift. ændringer af kostvaner hos diabetes patienter. Sygeplejerskens opgave er, at gøre behandlingen individuel, når patienter skal ændre vaner. Det er i sidste ende patientens eget valg, om denne vil foretage en ændring af sine vaner, for at opnå en sundere livsstil (Musaeus 2001). Det er undersøgt i studiet af (Walker et al. 2010), at diabetes behandlingen skal være individuel, for at der opnås bedst mulige effekt. Sygeplejersken skal ifølge de Side 9 af 59

10 sygeplejeetiske retningslinjer, have respekt for patientens autonomi og værdighed. Derfor kan sygeplejersken ikke tvinge patienten til at ændre vaner. (Sygeplejeetisk råd 2014). Da antallet af type 2 diabetes patienter, fra er steget til det dobbelte (Volander 2014), opleves et større behov for hjemmesygeplejersker i forbindelse med sårpleje (Johansen og Kristensen 2013). Da der ses en stigende tendens til flere patienter med kroniske sygdomme, er det også blevet en nødvendighed for hjemmesygeplejen at styrke forebyggelse og sundhedsfremme. Ydermere er der flere patienter der har behov for dialyse pga. nefropati (Sundhedsstyrelsen 2008). Rapporten om nefrologi fra sundhedsstyrelsen (2008) bekræfter, at antallet af nefrologiske indlæggelser er stigende, og at indlæggelserne er en stor belastning. Patienterne der indlægges med nefrologiske komplikationer, har oftest langvarige forløb. Problemet for sygeplejersken ses ifølge Gullestrup (2001), ved at sygeplejersken skal afsætte længere tid til en samtale med patienten, for at rådgive og motivere patienten omkring ændring af vaner, senkomplikationer, rygestop og hjælpe patienten med at opretholde motivationen (Ibid.). Ved at afholde samtaler med patienterne, sigtes der mod at støtte diabetespatienterne og deres pårørende til, at få integreret diabetessygdommen i patienternes hverdag (Puffelen et al. 2014). At integrere sygdommen i patienternes hverdag, for på den måde at vise patienterne, at det er muligt, at leve med en kronisk sygdom, kan være medvirkende til at patienterne hurtigere oplever empowerment ift. mestring af deres sygdom (Ibid.). Patientens perspektiv: Ifølge undersøgelsen af Puffelen et al. (2014) har patienterne behov for livsstilsændringer. For at livsstilsændringen skal kunne lykkedes for type 2 diabetikeren, skal patienten have både motivation og vilje til at tage ansvar for eget liv (Ibid.). Egenomsorg som begreb bliver oftest sidestillet med empowerment og mestring (Dørfler og Hansen 2005). Egenomsorg er et individuelt begreb, som tager udgangspunkt i patientens bevidste ønsker og evner. Derudover er egenomsorg også et centralt begreb i diabetes behandlingen. Egenomsorg vil sige, at patienterne er deres egen behandler, at de tager ansvar for deres egen sygdom og kun benytter fagpersonalet som konsulenter (Bassett og Jørgensen 2011). Egenomsorg er også patientens færdigheder inden for kost, motion og sygdom (Ibid.). Det kan opleves forskelligt at få diagnosen diabetes. Hvis patienterne oplever deres sygdomsdiagnose overvældende, kan de have en reduceret evne til at mestre deres sygdom. Studiet af Musaeus (2001) anskuer, at det Side 10 af 59

11 er vigtigt, at type 2 diabetikeren fokuserer på at ændre sine vaner, og problematisere ambivalensen for sygeplejersken. På denne måde kan diabetikeren selv finde motivationen til sin livsstilsændring. Det bekræftes ifølge Gullestrup (2001), at patienten skal have både motivation og viden omkring sygdommen, for at kunne tage ansvar for sig selv. Hvis man ifølge Antonovsky (2000) skal opnå mestring af sin sygdom, må man opnå oplevelse af sammenhæng. Der findes tre komponenter i oplevelsen af sammenhæng; begribelighed der omhandler, om man kunne forudse den situation man er i, og derved nemmere begribe hvorfor sygdommen har udviklet sig som den har gjort (Ibid.). Derudover er håndterbarhed en komponent i oplevelsen af sammenhæng. Den omfatter, at man skal kunne håndtere situationen, ud fra de ressourcer man har til rådighed (Ibid.). Den sidste komponent er meningsfuldhed, der omhandler, at situationen skal give mening både kognitivt og følelsesmæssigt. Hvis man har en høj score på disse tre komponenter har man en god oplevelse af sammenhæng, og derved bedre mestrings-evne (Ibid.). Empowerment vil sige, at patienterne har tilstrækkelig viden til at udøve kontrol samt foretage beslutninger på et solidt grundlag. Samtidig skal patienten have ressourcer og erfaringer til at foretage ændringer, og kunne evaluere på, om beslutningerne har haft den ønskede effekt (Bassett og Jørgensen 2011). Sygeplejersken har ansvar for at fremme patientens autonomi, samt yde sygepleje med fokus på patientens værdier, med patientens ønsker og velbefindende som formål (Sygeplejeetisk råd 2014). Etisk perspektiv: Der eksisterer i Danmark mange fordomme om overvægtige patienter (Plambech og Bøgedal 2009). Disse fordomme omhandler både udseende, intelligens, sundhed osv. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer (2014), er det vigtigt som sygeplejerske, at respektere den enkelte patients værdier og holdninger, samtidig med at sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende holdninger. Ifølge Fjordside og Morville (2012), skal man altid behandle et menneske som et mål, og aldrig som et middel. Når patienten skal ændre sine vaner, skal sygeplejersken derfor, ifølge både de sygeplejeetiske retningslinjer (2014) og Fjordside og Morville (2012), huske at respektere patientens autonomi og selvbestemmelsesret. Side 11 af 59

12 Litteratursøgningsproces: For at argumentere og diskutere problemstillingen, er der søgt på PubMed. På PubMed benyttede jeg en systematisk søgning, hvor der blev anvendt søgeordene; patient eperience, type 2 diabetes og motivation (se bilag 1). Disse søgeord blev kombineret af AND som boolsk operatør, for at afgrænse søgningen. Derefter blev der inkluderede engelske artikler fra derudover skulle studierne omhandle voksne 18+. Denne søgestrategi gav 7 resultater, hvoraf 6 blev fravalgt i gennemgangen af abstractet. Derudover blev der til, at diskutere og problematisere problemstillingen med, søgt på PubMed med søgeordene; intervention, diet habit og type 2 diabetes (se bilag 2). Der blev ekskluderede artikler fra før 2010, studierne skulle omhandle voksne 18+, og være på engelsk. Derudover skulle artiklerne have fuld tekst tilgængelig. I søgningen blev AND brugt som boolsk operatør, og denne søgning gav 8 resultater, hvor af 6 blev fravalgt i gennemlæsningen af abstractet. Der er endvidere anvendt usystematisk søgning på og til at problematisere og diskutere problemstillingen med. Derudover er problemstillingen blevet belyst ved hjælp af relevante fagbøger. Afgrænsning: Som oplevet i klinikken, og som problematiseret i bachelorprojektet, er overvægt et stort problem i det danske samfund. Som tidligere problematiseret er ca 80 % af alle type 2 diabetikere overvægtige. Derudover har overvægt store økonomiske konsekvenser for samfundet. Jf. ovenstående er det problematiseret, at overvægt er en stigende tendens i hele verdenen (Puffelen et al. 2014), og da overvægtige og inaktive mennesker ifølge Temelkova- Kurktschiev (2012), øger risikoen for bl.a. type 2-diabetes, vælger jeg i dette bachelorprojekt, at have fokus på den overvægtige type 2 diabetiker. Undersøgelsen af Temelkova-Kurktschiev (2012) viser, at vaneændringer hos den overvægtige type 2 diabetiker er vigtig, i forhold til patientens sundhed og overlevelse. Derudover problematiseres i litteraturen, at patienter der skal ændre vaner, skal have en god egenomsorg og motivation hvis der skal foretages varige vaneændringerne (Musaeus 2001). Ydermere blev det erfaret fra klinikken, at diabetes patienterne oplever store komplikationer ift. manglende motivationen vedrørende kostvaneændringer. Den manglende motivation ses Side 12 af 59

13 ved, at patienterne selv udtalte, at deres motivation var: så godt som ikke eksisterende. På baggrund af problematikken, omkring patienternes manglende motivation, og derved besvær ved varige vaneændringer, er det relevant at undersøge hvordan patienter kan motiveres til varige kostvaneændringer. Ifølge litteraturen kan motivation af overvægtige type 2 diabetikere, fremme egenomsorgen hos patienten og derved fører til kostvaneændringer (Puffelen et al. 2014). Kostvaneændringerne kan medføre en sundere livsstil uden senkomplikationer for patienterne. Hvis den stigende tendens til overvægt og type 2 diabetes nedsættes, reduceres også de økonomiske omkostninger. Derfor er motivation til den overvægtige type 2 diabetiker et fokus i bachelorprojektet. Problemformulering: Hvordan oplever den overvægtige type 2 diabetiker, motivationen i forbindelse med ændringer i kostvaner? Metode og teori I det følgende gøres rede for den videnskabsteoretiske tilgang til projektet, samt de etiske og juridiske overvejelser ift. metoden. Endvidere begrundes og argumenteres for metode og litteratursøgningsprocessen. Til sidst belyses analyse metode samt teori der anvendes til analysen. Videnskabsteoretisk tilgang: Med udgangspunkt i afgrænsningen og problemstillingen, vil der i dette afsnit blive beskrevet og argumenteret for den videnskabsteoretiske tilgang. I problemstillingen dokumenteres for en problematik omkring; manglende motivation hos den overvægtige type 2 diabetiker i forbindelse med ændringer i deres kostvaner. Da der erfares fra klinikken, at patienterne ikke føler sig motiveret til ændring af kostvanerne, og da bachelorprojektet ønsker, at undersøge hvordan patienterne oplever denne motivation, er det relevant at have en humanvidenskabelig vinkel, der anses fra et hermeneutisk perspektiv. Hermeneutik betyder læren om forståelsen og er en metode til hvordan man metodisk opnår en forståelse (Birkler 2003). Den moderne hermeneutik er grundlagt af Hans-Georg Gadamer (benævnes Gadamer frem over) der mener, at mennesker forstår verdenen, ud fra den Side 13 af 59

14 sammenhæng eller situation menneskene står i (Dahlager og Fredslund 2012). Hermeneutikkens begreber gælder derfor ikke blot i tekstforståelse, men er samtidig centrale i eksistensvilkår (Ibid.). Den hermeneutiske cirkel er ikke længere blot et redskab til, at opnå forståelse, men den bliver en måde mennesket kan være til på. I hermeneutikken har man ifølge Gadamer altid en for-forståelse, der også kaldes fordomme. Fordommene udspringer ifølge hermeneutikken fra vores forståelseshorisont. For-forståelsen og forståelseshorisonten fører videre til en ny forståelse (Ibid.). Hvis den overvægtige type 2 diabetiker ønsker, at opleve motivation ift. ændring af kostvaner, har patienten en fordom eller en for-forståelse omkring det, at skulle ændre kostvanerne. Dette kan patienterne have pga. gentagne nederlag mht. vægttab. Når patienten opnår succes med kostvaneændringerne, får patienten en ny forståelse. Med den nye forståelse, opleves ifølge hermeneutikken en ny for-forståelse. Denne cirkulære forståelse kaldes den hermeneutiske cirkel (Ibid.). Hvis menneskers forventninger stemmer overens med virkeligheden, opnås der ifølge Gadamer en horisontsammensmeltning (Ibid.). Derudover omhandler hermeneutikken bl.a. forståelsen af personers værdier, følelser, tanker osv. Ydermere omhandler hermeneutikken personers observerede handlinger. Endvidere ønsker hermeneutikken at forstå det resultat der udspringer fra menneskets handlinger (Ibid.). Dahlager og Fredslund (2012) beskriver fire metodiske principper, der kan hjælpe forskeren med, at stille nye spørgsmål til teksten, samt at åbne for nye fortolknings muligheder. Første princip omhandler forskerens for-forståelse, der er vigtig at bringe i spil under forskningsprocessen. For-forståelsen er vigtig for at opnå bevidsthed om egen for-forståelse, ift. forskningsprojektet. For-forståelsen bag udvælgelsen af problemstillingen, var oplevelser fra klinikken. Derudover havde jeg som forsker også oplevet og set i sociale medier og TV, at overvægt og type 2 diabetes er en stigende tendens. Derfor havde jeg en for-forståelse, omkring et udviklende problem. For-forståelsen kan være vanskelig at blive bevidste om, og derfor er det ifølge Dahlager og Fredslund (2012), i mødet med andre horisonter, og når man sætter sin egen for-forståelse på prøve, at nye forståelseshorisonter kommer frem. At sætte sin for-forståelse i spil, er Dahlager og Fredslund (2012) s andet princip. Jeg har som forsker, gennem hele opgaven stillet spørgsmålstegn ved de antagelser jeg har haft. Jeg har spurgt mig selv, om det kunne være muligt, at det forholdte sig anderledes end jeg forventede. Ved at sætte fokus og stille spørgsmål til egen for-forståelse kan grænserne for forståelseshorisonten muligvis flyttes, hvilket kan resultere i nye forståelser. Tredje princip består i, at jeg som Side 14 af 59

15 forsker skal forsøge at sætte mig i den andens sted. Forskeren skal dog huske på, stadig at medbringe egen for-forståelse, da man ikke træder ud af egen situation først (Dahlager og Fredslund 2012). I mit tilfælde skal jeg sætte mig ind i teksterne, og forfatterne bag teksterne. For at jeg ifølge Dahlager og Fredslund (2012), kan sætte mig ind i det skrevne, skal jeg forstå situationen eller baggrunden der tales ud fra. Dette er gjort ved at undersøge forfatterne på artiklerne, for at undersøge hvilken for-forståelse og situation de muligvis bringer i spil. Opstår der ikke horisontsammensmeltning, benyttes den hermeneutiske cirkel til, at sætte sig ind i vedkommendes situation og det perspektiv vedkommende taler ud fra (Dahlager og Fredslund 2012). I dette princip ses også vigtigheden af arbejdet med bevidstheden om egen for-forståelse. Det er min egen for-forståelse jeg skal bringe i spil, og allerede inden jeg læser artiklerne, har jeg en for-forståelse om hvem forfatterne er, og hvilken for-forståelse de har. Det fjerde og sidste metodiske princip omhandler spørgsmålets struktur. Et spørgsmål kan ifølge Dahlager og Fredslund (2012), bestemme vejen som forskeren går, og det er derfor vigtigt at vælge spørgsmålene med omhu. Kendetegnet ved hermeneutikken er, at gå bag om teksten og forstå udsagnet eller handlingen i sammenhæng med den hermeneutiske situation. Når en tekst skal fortolkes, skal man i det fjerde princip, også gå bag om teksten, for at undersøge hvilke spørgsmål der af forfatteren ønskes svar på (Ibid.). Dette kaldes at gå i dialog med en tekst, og er en åbenhed, hvor jeg som forsker viser at jeg er parat til at modtage hvad teksten vil fortælle mig (Ibid.). Endvidere viser jeg som forsker, at jeg kan udvise en følsomhed overfor materialet. Derudover er åbenheden med til, at teksten kan stille spørgsmål til mig som forsker (Ibid.). Dette bachelorprojekt anvender hermeneutikken som videnskabsteoretisk tilgang, da der ønskes en analyse af menneskers handlinger i forbindelse med kostvaneændringer, samtidig med der ønskes undersøgt om kostvaneændringerne og motivationen af patienterne kan medføre vægttab. Endvidere benyttes de fire principper af Dahlager og Fredslund (2012), i dette bachelorprojekt til både problemstillingen og gennemlæsningen af artiklerne til analyse. Litteratursøgningsproces: I dette afsnit beskrives og dokumenteres for metode samt indsamling af empiri. Der er som metode, benyttet litteraturreview. Et litteraturreview kaldes også state of the art, og benyttes, når der i forvejen er foretaget studier om emnet (Frederiksen og Beedholm 2013). Side 15 af 59

16 Et litteraturreview udarbejdes for at undgå, at miste overblikket over allerede eksisterende viden (Johannsen og Pors 2013). Da jeg har en antagelse om, at der i forvejen eksisterer en stor mængde litteratur om; hvordan den overvægtige type 2 diabetikere oplever motivationen i forbindelse med ændring af kostvaner, vælger jeg, at sammenfatte allerede eksisterende litteratur, og derefter analysere dette. Et litteraturreview består af to analysefaser. I første analysefase vurderes og udvælges hvilke artikler der er relevante for reviewet og i anden analysefase udformes reviewet (Frederiksen og Beedholm 2013). I et litteraturreview er litteratursøgningen, samt dokumentationen af søgningen en vigtig del (Ibid.). Dette bachelorprojekt har foretaget søgningen på PubMed og Cinahl. PubMed er en stor database der bl.a. indeholder referencer til ca. 20 millioner artikler. Databasen dækker områder indenfor både medicin, farmakologi, sygepleje osv. (Hørman 2011). På PubMed er der retningslinjer for hvilke artikler, der må lægges ud på databasen, hvilke bl.a. omfatter, at alle artiklerne skal være peer-reviewed (Ibid.). På Cinahl findes ca tidsskrifter. Sproget på databasen er hovedsageligt engelsk. Der findes på Cinahl undersøgelser indenfor diverse sygeplejefaglige områder (Hørman 2011). Databasen Cinahl indeholder overvejende kvalitativ forskning, der omhandler patienternes oplevelser og erfaringer. Artiklerne der ligger på denne database er enten peer-review eller referee-bedømt (Ibid.). Inklusionskriterier til artikler for søgning på begge databaser: - Patienter med type 2 diabetes, eller patienter der er i risiko for at få type 2 diabetes - Patienter over 18 - Artikler fra Kvalitative studier - Engelske artikler - Artikler der omhandler ændring af kostvaner Eksklusionskriterier til artikler for søgning på begge databaser: - Kvantitative studier - Litteraturreviews - Demente - Patienter under 18 - Psykisk syge Side 16 af 59

17 - Gravide Jeg vælger at inkludere kvalitative artikler, og derved ekskludere kvantitative artikler, da problemformuleringen i bachelorprojektet, henvender sig til patienternes oplevelser, og derved er et kvalitativt spørgsmål. Jeg vælger, at ekskludere børn, da jeg ønsker svar på voksne over 18 s oplevelser. Derudover vælger jeg, at ekskludere gravide overvægtige, da der er andre forbehold der skal tages hensyn til hos gravide, end resten af befolkningen. Endvidere ekskluderes demente og psykisk syge, da der her er andre faktorer der påvirker denne gruppe patienter. Litteraturreviews ekskluderes da problemformuleringen ønskes besvaret ud fra oprindelige studier. På databasen Cinahl blev der benyttet søgeordene overweight, obesity, motivation og change of diet. Overweight og obesity blev kombineret af den boolske operatør OR, der er med til at udvide søgningen (Hørman 2011). Derefter blev overweight og obesity kombineret med motivation og change of diet, hvor AND blev brugt som boolsk operatør (Hørman 2011). Denne søgning gav 15 resultater. Efter inklusions- og eksklusionskriterier gav søgningen et resultat (se bilag 3), og denne artikel blev fundet relevant. På PubMed blev samme søgekombination, som på Cinahl benyttet. Denne søgning gav 244 resultater. Efter inklusionsog eksklusionskriterier gav denne søgning syv resultater, hvoraf fem artikler blev fravalgt i læsning af abstractet (se bilag 3). Efter udvælgelsen vurderes artiklerne (Frederiksen og Beedholm 2013). Til at holde styr på, samt vurdere artiklerne, er det optimalt at benytte nogle rebskaber (Ibid.). Disse redskaber vurderer både indholdet og kvaliteten af de valgte artikler (Ibid.). Til at vurdere de artikler, der skal benyttes i dette bachelorprojektet, anvendes vurderingsredskabet VAKS. VAKS står for vurdering af kvalitative studier, og da artiklerne fra databaserne er kvalitative, er VAKS et oplagt redskab (Høstrup et al. 2009). VAKS tager højde for både etiske overvejelser og forfatterens opmærksomhed på påvirkning af deltagerne (Ibid.). Derudover benyttes VAKS til, at skabe overblik over studiernes styrker og svagheder. Spørgsmålene der besvares i vurderingsredskabet bygger på troværdighed, overførbarhed, konsistens og transparens (Ibid.). Efter besvarelsen af spørgsmålene vurderes artiklen ud fra et point system, der fortæller om artiklen kan anbefales, anbefales med forbehold eller ikke kan anbefales. (Ibid.). Efter vurderingen af de tre artikler der benyttes i bachelorprojektet (se bilag 4), vurderes alle til anbefalet med forbehold. Side 17 af 59

18 Anden analysefase består som tidligere beskrevet, i at udforme litteraturreviewet. Her stilles spørgsmål til de fundne tekster, der gør, at de kan brydes op, og derefter samles og indgå i en ny sammenhæng (Frederiksen og Beedholm 2013). Dette kan bl.a. gøres ved hjælp af tematisering. Tematiseringen kan foretages ud fra problemformuleringen (Ibid.). Denne proces beskrives i analyse strategi. Etiske og juridiske overvejelser I dette afsnit præsenteres etiske og juridiske overvejelser der er foretaget i forbindelse med projektet. Sygeplejersken skal ifølge sykepleiernes samarbeid i Norden (2003) yde sygepleje uden nogen form for diskriminering, samt beskytte sårbare patientgrupper der ikke kan varetage sig selv (Ibid.). Når forskeren foretager indsamling af empiriske data, er der både etiske og juridiske overvejelser der skal betænkes. Ifølge juridiske retningslinjer skal sygeplejersken overholde tavshedspligten omkring patientens oplysninger, derudover skal sygeplejersken have skrifteligt samtykke, hvis nogle af patientens oplysninger skal videregives eller benyttes som empiriske data (Professionshøjskolen Metropol 2015). For at patienten kan give samtykke, skal patienten være fornufthabil og være opmærksom på konsekvenserne i forbindelse med deltagelse i en empiriindsamling (Ibid.). Derudover er det vigtigt, når man som forsker benytter indsamlet empiri fra patienter, at data anonymiseres, så patienternes fortrolige oplysninger ikke kan genkendes (Ibid.). Da bachelor projektet vælger, at benytte litteraturreview som metode til indsamling af empirisk data, har det ikke været nødvendigt at indsamle data fra patienterne, og derfor skal jeg som forsker ikke være opmærksom på anonymisering og indhentelse af skrifteligt samtykke. Analyse strategi: I følgende afsnit beskrives analyse metode samt teori der benyttes til analysen. Bachelorprojektet anvender en hermeneutisk analyse metode, da hermeneutisk fortolkning som redskab kan, hjælpe til at åbne for nye fortolkninger ved, at stille nye spørgsmål til teksterne (Dahlager og Fredslund 2012). De første analysetrin er inspireret af fænomenologien, hvor for-forståelsen sættes i epoché (Ibid.). At sætte for-forståelsen i epoché Side 18 af 59

19 gøres, da man ved at benytte egen for-forståelse er i risiko for, ikke at tage tekstens sandhed for pålydende (Ibid.). Analyse metoden består af dekontekstualisering hvor dele af helheden hives ud og betragtes (Ibid.). Derefter benyttes rekontekstualisering hvor tekstdelene sættes sammen på en ny måde, og der derved opstår en ny forståelse (Ibid.). Dekonteksualiseringen opdeles i tre trin. Første trin er helhedsindtrykket, hvor teksten læses igennem (Ibid.). Efter udvælgelse og vurdering af artiklerne blev artiklerne læst igennem. Under gennemlæsningen af artiklerne satte jeg min for-forståelse i epoché, for at min egen for-forståelse ikke kom til at have indflydelse på artiklerne. Andet trin i analysemetoden indebærer identifikation af meningsbærende enheder, hvor man fokusere på hvad teksten siger, uden at benytte egen for-forståelse (Ibid.). Første artikel der blev gennemlæst var Weight concerns and beliefs about obesity in the Norwegian population af Tonstad et al. (2006), der har til formål, at undersøge hvordan patienterne betragter sig selv, og hvilken motivation de har ift. ændring af kostvaner. Resultaterne viste, at 34 % af de mænd og 48 % af de kvinder der deltog i telefoninterviewet, betragtede sig selv som overvægtige, og havde et ønske om at tabe sig (Ibid.). Ønskerne fra mændene var oftest relateret til sundhed, trivsel og bedre form, hvor kvindernes ønsker oftest var relateret til ændringer af udseende, men også her var trivsel og bedre sundhed et højt ønske (Ibid.). Forskerne kunne konkludere, at størstedelen betragtede sig selv som overvægtige, og motivationen for vægttab blandt deltagerne bl.a. var bedre helbred og sundhed (Ibid.). Artiklen; DiAlert: a prevention program for overweight first degree relatives of type 2 diabetes patients: results of a pilot study to test feasibility and acceptability af Heideman et al. (2012), havde til formål, at nedsætte risikoen for type 2 diabetes ved hjælp af vægttab, samt at fremme motivationen blandt deltagerne. Derudover skulle patienterne blive bevidste om deres motivation og livsstil. Patienterne der deltog viste stort engagement, og udviklede sundere kost og motionsvaner (Ibid.). Konklusionen blev, at yderligere studier var nødvendige, men at motivation er en nødvendighed for ændring af adfærd (Ibid.). Tredje studie; Weight loss is coupled with improvements to affective state in obese participants engaged in behavior change therapy based on incremental, self-selected Small Changes af Paman et al. (2011), havde til formål, at undersøge virkningerne af en gruppebaseret adfærdsændrings intervention, der involvere handleplaner, målsætninger, fysisk aktivitet og diæt. Resultatet blev reduktion i vægt, forbedringer af BMI, fedtprocent, energiindtag, taljemål samt tydelige forbedringer af Side 19 af 59

20 deltagernes humør (Ibid.). Forskerne konkluderede, at interventionen havde foretaget markante forbedringer hos deltagerne, men at yderligere undersøgelser også var nødvendige (Ibid.). Efter gennemlæsningen af studierne opstilles meningsbærende enheder i meningskategorier (Dahlager og Fredslund 2012). Under gennemlæsningen af artiklerne identificerede jeg motivation, mestring ift. adfærdsændringer, og autonomi som meningskategorier. Jeg kan benytte artiklerne til, at undersøge hvordan patienterne oplever deres motivation, ift. ændringer af kostvaner og i forbindelse med et vægttab. Derudover kan jeg ved hjælp af studierne, afdække vigtigheden af autonomi hos patienter der skal opnå adfærdsændringer. Endvidere kan der ved hjælp af artiklerne, undersøges hvordan patienterne bedst mestre evnen ift. ændring af adfærd. Tredje trin i analysemetoden omhandler operationalisering, hvor kategorierne fra trin to organiseres. Meningskategorierne: - Motivation ift. ændring af kostvaner - Mestring ift. ændring af adfærd - Autonomi ift. adfærdsændringer Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning er fjerde trin i analysen (Dahlager og Fredslund 2012). På dette trin bevæger man sig fra, at have set på delene af teksten til nu at se på helheden. Dette kan gøres ved hjælp af teorier, der gør, at der skabes nye fortolkninger, og derved rekontekstualisering (Ibid.). Af teorier til at analysere problemformuleringen med, benyttes Miller og Rollnicks motivationsteori, Fjordside og Morville s autonomi teori samt Antonosky s mestringsteori. Valg af teori: I følgende afsnit beskrives og argumenteres for teorien der benyttes i analysen. Anvendelse af teorien ses i analysedelen. Der præsenteres motivationsteori af Miller og Rollnick, mestringsteori af Antonovsky og teori om autonomi af Fjordside og Morville. Præsentation af Miller og Rollnicks motivationsteori: Motivation er ifølge Miller og Rollnick (2002), beskrevet som en tilstand af parathed til forandring. Det kræver ifølge Miller og Rollnick (2002), en kommunikativ indsats hvis man Side 20 af 59

21 som sundhedsperson forventer eller ønsker, at patienten følger ens råd. Miller og Rollnick (2002) har lavet et værktøj, der kan være med til, at fremme og undersøge menneskers motivation. Værktøjet der kaldes den motiverende samtale, er ifølge Miller og Rollnick (2002) effektivt ift. livsstilrelaterede problemer. For at kunne afholde samtalen må sundhedsperson-patient-relationen være baseret på empati, respekt og accept, samtidig med, at man som sundhedsperson skal kende patientens perspektiv (Ibid.). Grundlaget for den motiverende samtale er, at tage udgangspunkt i patientens livssituation, overbevisninger og erfaringer. Dette skal undersøges for at finde ud af, hvor patienten er i sit liv, og hvad der skal til for at bringe patienten videre (Ibid.). Hvis patienten ikke er motiveret eller parat til at ændre sig, kan den kommunikative indsats ifølge Miller og Rollnick (2002) være ligegyldig. Patienten handler ifølge Miller og Rollnick (2002) på baggrund af motivation og ikke ud fra det som sundhedspersonen fortæller (Ibid.). Sundhedspersonen skal under afholdelse af den motiverende samtale, have fokus på samarbejde, fremkaldelse og autonomi (Ibid.). Uddybelse af den motiverende samtale ses i analysedelen. Argumentation for motivationsteori: I empirien gives udtryk for, at patienternes motivation er vigtig for ændringer af vanerne (Heideman et al. 2012). Derudover er det ifølge studierne ikke alle patienterne der oplever motivation. Der er derfor relevant, at inddrage teori der kan frembringe motivationen, så patienterne kan opnå et vægttab, og derved nedsætte risikoen for bl.a. type 2 diabetes (Paman et al. 2011). Endvidere ønsker bachelorprojektet, at undersøge hvordan patienterne oplever deres motivation, og hvordan motivationen kan fremmes så patienterne undgår evt. bivirkninger af overvægten samt senkomplikationer ift. type 2 diabetes. Ved at benytte denne motivationsteori, kan bachelorprojektet argumentere for hvordan evt. manglende motivation kan opnås, eller hvordan allerede eksisterende motivation kan fastholdes. Antonovsky s mestringsteori: Aaron Antonovsky (2000) var professor i medicinsk sociologi, og han blev kendt for sin salutogenetiske ide, der omhandler, at fokusere på hvordan man opnår sundhed, frem for den patogenetiske ide, om hvorfor patienterne bliver syge. Derudover blev Antonovsky (2000) kendt for hans teori om oplevelse af sammenhæng. Antonovsky (2000) mener, at den modstandskraft der skal til, at for overkomme bl.a. kriser og modstand, findes i oplevelsen af sammenhæng (Ibid.). Der findes ifølge Antonovsky s mestringsteori tre komponenter i Side 21 af 59

22 oplevelsen af sammenhæng; begribelighed der omhandler, om man kunne forudse den situation man er i, da det derved er nemmere at begribe, hvorfor sygdommen har udviklet sig som den har gjort (Ibid.). Derudover er håndterbarhed en komponent i oplevelsen af sammenhæng. Den omfatter, at man skal kunne håndtere situationen, ud fra de ressourcer man har til rådighed (Ibid.). Den sidste komponent er meningsfuldhed, der omhandler, at situationen skal give mening både kognitivt og følelsesmæssigt. Hvis man har en høj score på disse tre komponenter, har man en god oplevelse af sammenhæng, og derved bedre mestringsevne (Ibid.). Argumentation for mestrinsteori: Mestring af modstand kan ifølge Antonovsky (2000), findes i oplevelsen af sammenhæng. Empirien konkluderede også, at mestring er et relevant tema at have fokus på ift. mestringsstrategier i forbindelse med adfærdsændringer. Da bachelorprojektet ønsker svar på, hvordan patienterne kan motiveres, er det relevant også, at have fokus på deres evne til at mestre deres overvægt eller sygdom og den modstand de evt. har ift. deres overvægt eller sygdom. Oplever man ifølge Antonovsky (2000) høj oplevelse af sammenhæng har man også bedre mestrings-evne til evt. modstand der kan forekomme (Ibid.). Ved benyttelse af denne mestringsteori, kan projektet forstå hvordan patienter kan opnå større modstandskraft til, at klare evt. svære situationer i forbindelse med ændring af kostvaner. Fjordside og Morville s teori om autonomi: Autonomi stammer fra græsk og betyder selvbestemmelse eller selvstyre. Fjordside og Morville (2012) beskriver autonomi ud fra både Kants pligt etik og ud fra Mills nytteetik. Ifølge Kants pligtetik skal mennesket opfattes som et mål, og ikke blot et middel, hvilket ifølge Fjordside og Morville (2012) vil sige, at man skal have respekt for menneskers selvbestemmelsesret. Derudover mener Kant, at mennesket har en kompetence, der gør det i stand til at tænke og handle autonomt (Ibid.). Endvidere ses autonomi også indenfor nytteetikken, hvor autonomien ifølge Mill, betragtes som noget værdifuldt og noget der bør respekteres, da det øger velfærden hos mennesket (Ibid.). Altså er det velfærden der er værdifuld og ikke autonomien i sig selv (Ibid.). En autonom handling vil sige, at man uden indflydelse fra andre, og ved hjælp af selvrefleksion kan træffe beslutninger, samtidig med, at man er bevidst om evt. konsekvenser af beslutningen (Fjordside og Morville 2012). Side 22 af 59

23 Argumentation for teori om autonomi: Ifølge den indsamlede empiri er autonomi et vigtigt begreb, når mennesker skal ændre adfærd (Heideman et al. 2012). Autonomi er derudover også vigtig i forhold til, at fremme motivationen hos mennesket (Miller og Rollnick 2002). Da bachelorprojektet ønsker, at undersøge patienternes motivation, er autonomi derfor også et vigtigt begreb at have fokus på. Ved at tilegne sig viden om autonomi, har bachelorprojektet større forudsætning for at forstå, hvordan patienterne skal inddrages i forløbet omkring vaneændringer. Derudover opnår projektet også forståelse for vigtigheden af, patientens autonomi samt forståelse af, at patienterne ved brug af autonomi handler selvstændigt, men er velvidende om evt. konsekvenser. Analyse I følgende afsnit analyseres det indsamlede empiriske materiale, ved hjælp af ovennævnte teoretikere, for at kunne besvare problemformuleringen om; hvordan den overvægtige type 2 diabetikere, oplever motivationen i forbindelse med ændringer i kostvanerne. Det indsamlede materiale og anvendte teorier analyseres ud fra de ovenstående temaer. Forsøgspersonerne fra studierne omtales som deltagere. Og personer fra teorien omtales med begreber som teoretikerne benytter. Motivation ift. ændring af kostvaner: Motivation er ifølge teorien af Miller og Rollnick (2002), beskrevet som en tilstand af parathed til forandring. Ifølge studiet; Weight concerns and beliefs about obesity in the Norwegian population, er overvægt og fedme et stort problem, der kan medføre helbredsmæssige konsekvenser (Tonstad et al. 2006). En stor del af de mennesker, der i denne undersøgelse blev kontaktet, oplever at føle sig overvægtige, samt havde et ønske om at opnå et vægttab. Deltagerne i dette studie, der ønskede vægttab var derfor også meget motiverede mht. vægttab (Ibid.). I undersøgelse af Paman et al. (2011) var deltagerne der deltog i forsøget, også meget motiverede til at opnå vægttab. Motivationen er ifølge studiet af Tonstad et al. (2006), forskellig fra det enkelte individ. Det var ifølge studiet vigtigt, at undersøge hvad der lå til grund for deltagernes motivation. Undersøgelsen viste, at de fleste ønskede at opnå et vægttab, for at opleve bedre sundhed, velvære og et bedre udseende (Ibid.). Ifølge teorien af Miller og Rollnick (2002) kan den kommunikative indsats være ligegyldig, hvis Side 23 af 59

24 personen der skal opnå en forandring, ikke er forandringsparat. Det er derfor også vigtigt ifølge Miller og Rollnick (2002) at undersøge patienternes parathed til forandring og derved patientens motivationsfaktorer. På grundlag af studiet af Heideman et al. (2012) er motivationen forskellig fra hvert enkelt individ, og det er vigtigt at have det enkelte individ i fokus. Ifølge Miller og Rollnick s motivationsteori, er grundlaget for den motiverende samtale, at man som sundhedspersonen skal have den enkelte patient i fokus, ved at tage udgangspunkt i patientens liv, dennes erfaringer og dennes nuværende situation, for at kunne bringe patienten videre (Ibid.). I pilotstudiet; DiAlert: a prevention program for overweight first degree relatives of type 2 diabetes patients: results of a pilot study to test feasibility and acceptability af Heideman et al. (2012), er en af metoderne til, at frembringe deltagernes motivation, og en metode til at opnå vægttab, at deltagerne udvikler individuelle målsætninger og handleplaner, da det er forskelligt fra individ til individ, hvilke problematikker der opleves i forbindelse med opnåelse af et vægttab (Ibid.). Da patientens motivation ifølge teorien af Miller og Rollnick (2002) er vigtig, at undersøge før en mulig intervention, kan man som sundhedsperson benytte den motiverende samtale. Udover at undersøge patienternes parathed og have den enkelte i fokus, skal sundhedspersonen have fokus på tre bærende elementer; samarbejde, fremkaldelse og autonomi. Første element er samarbejde, hvor man som sundhedsperson skal have fokus på et ligeværdigt partnerskab, uden at indtage en autoritær rolle (Miller og Rollnick 2002). Deltagerne gav udtryk for, i undersøgelsen af Paman et al. (2011) at deltagergruppen og underviseren blev set som en støtte gruppe, hvor til deltagerne kunne udtrykke de besværligheder og bekymringer de oplevede omkring vægttabet (Ibid.). Derudover er et centralt element i den motiverende samtale; fremkaldelse. Fremkaldelse vil sige, at man som sundhedsperson, ikke skal forsøge at videregive indsigt, men derimod hjælpe patienten med, at fremkalde tankerne og følelserne, der opstår omkring en forandring (Miller og Rollnick 2002). I studiet af Heideman et al. (2012) forsøgte man også at fremkalde motivationen blandt deltagerne. Dette blev gjort ved undervisning, men hvor deltagerne var en aktiv part af undervisningen. Dette ses ved, at der til start blev spurgt indtil deltagernes foregående uge, siden sidste session. Herefter var det op til deltagerne at beskrive og forklare hvordan det efter deres egen mening var gået (Ibid.). Endvidere er autonomi et centralt element i den Side 24 af 59

25 motiverende samtale (Miller og Rollnick 2002). Autonomi vil ifølge teorien af Miller og Rollnick (2002) sige, at patienten har ansvar for egen forandring, hvor sundhedspersonen skal, udvise respekt overfor patientens selvbestemmelsesret. Målet med autonomien er i den motiverende samtale, at fremme indre motivation ved, at patienten selv argumenterer for og imod forandringen (Ibid.). Herved kan patienten tilpasse forandringen til egen hverdag, så forandringen følger patientens egne mål og værdier. I undersøgelserne af Heideman et al. (2012) og Paman et al. (2011) blev deltagerne også bedt om, at lave selvstændige mål og handleplaner, på denne måde kunne deltagerne selv tilpasse deres mål og handleplaner så de kunne fungere for deltagerne. For at gøre elementerne samarbejde, fremkaldelse og autonomi nemmere at benytte, har Miller og Rollnick (2002) opstillet en række principper der kan følges. Principperne omhandler, at udtrykke empati, tydeliggørelse af diskrepansen, at gå med modstanden og at understøtte patientens mestrings-forventning (Ibid.). Man skal udtrykke empati overfor patienten ved, at have patienten i fokus. Derudover skal sundhedspersonen, udvise respekt for patientens følelser, tanker og handlemuligheder. Endvidere skal man som sundhedsperson, lytte refleksivt samt opfatte den ambivalens som patienten udtrykker som normal (Ibid.). Som sundhedsperson skal jeg hjælpe patienten til at tydeliggøre diskrepansen. Dette gøres ved at, patienten sætter ord på ambivalensen mellem nuværende adfærd og fremtidig mål og værdier. Dette gøres fordi, der derved er større mulighed for, at der sker forandring (Ibid.). Endvidere skal patienten selv argumentere for og imod forandringen, så patienten bliver aktiv i sin situation. Under samtalen skal sundhedspersonen sørge for at gå med modstanden ved, at hjælpe patienten med at sætte ord på modstanden, så modstanden kan undersøges og arbejdes med (Ibid.). Ydermere skal sundhedspersonen understøtte patientens mestrings-forventning ved, at undersøge hvor sikker patienten er, på sin egen evne til at gennemføre eventuelle ændringer (Ibid.). For at undersøge patientens forandringsparathed, kan man ifølge Miller og Rollnick (2002), benytte forandringshjulet. Forandringshjulet beskriver seks processer, som patienterne kan befinde sig i. De seks processer er; før-overvejende stadie, hvor patienterne endnu ikke har overvejet at foretage en forandring (Ibid.). Næste proces er det overvejende stadie, hvor patienterne har overvejet en forandring, men stadig er ambivalent omkring Side 25 af 59

26 forandringsprocessen (Ibid.). I studiet af Tonstad et al. (2006), hvor der foretages telefoninterviews med tilfældigt udvalgte borgere, ønsker de fleste deltagere at ændre deres livsstil, da de ønsker at opnå øget sundhed og velvære. Men deltagerne i dette studie har endnu ikke besluttet sig for at ændre livsstil, og befinder sig derfor i stadie to. Tredje proces i forandringshjul er beslutningsstadiet, hvor patienterne har besluttet sig for, at udføre forandringen (Miller og Rollnick 2002). I denne fase er det sundhedspersonens job, at støtte patientens styrke og selvtillid, så patienten kan rykke til fjerde stadie, der er handlingsstadiet (Ibid.). I handlingsstadiet er patienten i gang med, at udføre forandringen. Deltagerne i studierne af Heideman et al. (2012) og af Paman et al. (2011) befinder sig i handlingsstadiet. De er tilmeldt et forsøg, der skal hjælpe dem med at opnå et vægttab. Derudover har de også udviklet målsætninger og handleplaner, der skal guide dem på vejen til en sundere livsstil. I denne fase er patienterne motiverede og sundhedspersonen skal hjælpe med muligheder og løsninger, der kan hjælpe patienten til at opretholde motivationen (Miller og Rollnick 2002). Deltagerne i forsøgene var også motiverede da forsøget begyndte, og undervisningen gav dem redskaber, så de kunne opretholde deres motivation (Heideman et al. 2012). Femte stadie i forandringens hjul er vedligeholdelses stadiet, hvor patienterne vedligeholder deres forandring, men også modtager redskaber for ikke at opleve tilbagefald (Miller og Rollnick 2002). Tilbagefald er sjette stadie i processen, hvor det er vigtigt, at patienten ikke bliver i dette stadie, men kommer videre i forandringens hjul. I denne fase skal sundhedspersonen hjælpe patienten til, at identificere hvad der gik galt, og derefter hjælpe med metoder således at det ikke sker igen (Ibid.). Sundhedspersonen hjælper patienten tilbage til det overvejende stadie (Ibid.). Mestring ift. ændring af adfærd: Ifølge Antonovsky (2000) er en af de måder, man kan opnå mestring på; oplevelse af sammenhæng. Her indgår principperne; begribelighed og håndterbarhed, meningsfuldhed (Ibid.). Begribelighed referer til den måde, hvorpå patienterne opfatter de ydre og indre påvirkninger fra miljøet (Ibid.). Når personer har en god begribelighed vil det sige, at de påvirkninger som personerne møder, enten er forståelige, eller kan sættes ind i en sammenhæng og derved forklares (Ibid.). En af de ting som bl.a. kan være en påvirkning hos deltagerne i studierne, er de komplikationer som overvægt og fedme kan medføre. I pilotstudiet af Heideman et al. (2012) udtrykte flere patienter bekymringer. De nævnte bl.a. type 2 diabetes som en bekymring mht. deres livsstil (Ibid.). Participants epressed concerns Side 26 af 59

27 about their own risk of developing diabetes. (Heideman et al s. 10). Andet princip i Antonovsky s oplevelse af sammenhæng, er begrebet håndterbarhed. Håndterbarhed refererer til, hvordan man som person opfatter, de ressourcer man har til rådighed, og som man skal benytte i den situation man befinder sig i. Studierne har i deres forsøg på, at hjælpe de overvægtige deltagere med et vægttab, forklaret hvordan deltagerne selv, skulle foretage målsætninger og handleplaner. Ifølge studiet af Paman et al. (2011) ses dette ved, at deltagerne selv skal lave målsætninger og handleplaner, ud fra de ressourcer de har til rådighed i deres hverdag. Samtidig bliver det målsætninger og handleplaner som de selv kan forholde sig til, og derfor ved deltagerne, at målene er mulige at opnå. I studiet af Heideman et al. (2012), blev deltagerne opfordret til inden forsøgets start, at undersøge de muligheder og ressourcer som deltagerne havde til rådighed. Endvidere havde studiet fokus på udvikling af autonomi og deres bevidsthed omkring deres ressourcer, for at deltagerne kunne træffe de bedste beslutninger (Ibid.). Det sidste princip i oplevelse af sammenhæng er meningsfuldhed (Antonovsky 2000). Meningsfuldhed vil sige, at personer følelsesmæssigt forstår den situation de er i. Med andre ord kan det siges, at personerne ser tingene som udfordringer i stedet for en byrde (Ibid.). Ift. patienternes opleve af motivation, er det også vigtigt at patienterne følelsesmæssigt kan se meningen med, at skulle ændre deres livsstil. I studiet af Heideman et al. (2012) indgår undervisning omkring overvægtens konsekvenser. Dette var for, at fremme patienternes motivation til, at ændre livsstil og derved opnå vægttab (Ibid.). Som tidligere beskrevet, udtrykte flere patienter nemlig urolighed, for udvikling af sygdomme der har forbindelse til overvægt (Ibid.). For at opnå høj grad af oplevelse af sammenhæng, skal man ifølge Antonovsky (2000) have været igennem mange livsoplevelser af samme type. Denne type kan, for deltagerne i studierne bl.a. omfatte vægttab. I studiet af Heideman et al. (2012) havde flere af deltagerne forsøgt, at opnå vægttab adskillige gange, hvilket endnu ikke var lykkedes. Hvis man skal følge Antonovsky s (2000) oplevelse af sammenhæng, vil det sige at jo flere gange en deltager har forsøgt, at opnå vægttab, jo større chance er der for, at de nu vil opnå begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, og derved opnå større oplevelse af sammenhæng, og have en bedre mestringsevne ift. de udfordringer der kommer undervejs. Autonomi ift. adfærdsændringer: Som tidligere beskrevet er det vigtigt, at have fokus på det enkelte individ, når motivationen skal undersøges. Derudover er fokus på den enkelte også en vigtig del, når man taler om Side 27 af 59

28 autonomi. Autonomi vil sige, at mennesker har ret til selv at bestemme, og at man som sundhedsperson skal have respekt for det enkelte menneskes beslutning (Fjordside og Morville 2012). Når man siger, at et individ har autonomi vil det sige, at individet selv kan træffe beslutninger og foretage valg. Individet er dog klar over hvilke konsekvenser, der kan forekomme af de valg de træffer (Ibid.). Ift. beslutningen om et vægttab, er det også vigtigt at huske på patientens autonomi. I pilotstudiet af Heideman et al. (2012) ses autonomien bl.a. ved, at patienterne selv skal foretage målsætninger og handleplaner, som passer til deres hverdag. Her er det som sundhedsperson vigtigt, at respektere de mål og handlinger som patienterne foretager (Ibid.). Endvidere skal man ifølge Miller og Rollnick (2002), også have respekt for patientens autonomi. Har man respekt for autonomien, vil patienten kunne finde motivationen uden påvirkning fra ydre faktorer (Ibid.). Ifølge Heideman et al. (2012) bygger undervisningen på en filosofi omkring autonomi: effectively assume responsibility for their decisions in relation to lifestyle behavior (Heideman et al s. 2). For at kunne påtage sig ansvaret for egen livsstilsændring, opstiller man ifølge Heideman et al. (2012), målsætninger og handleplaner de skal følge. Disse handleplaner og mål er individuelle og da de er konstrueret af hver enkelte deltager, er de også tilpasset den enkeltes nuværende situation (Ibid.). Diskussion: I følgende afsnit diskuteres metodevalg samt analysens fund. Ydermere diskuteres udvælgelse af temaer og teori. Diskussion af analysefund og metode: Analysens fund peger i retning af, at patienterne oplever motivation når de ønsker, at opnå et vægttab. Ud fra studierne undersøges patienternes oplevelser af motivation, og deltagerne beskriver oplevelserne som meget forskellige. Motivationen afhænger af hvilket køn der ønsker, at opnå et vægttab. Mænd opgav oftest sundhed som en motivationsfaktor til at tabe sig, mens kvinder ønskede et bedre udseende. Studierne peger derimod ikke på, om motivationen forandrer sig over tid hos deltagerne. Studierne lægger op til metoder hvorpå motivationen kan fastholdes, og teorierne peger på redskaber og måder til at finde og styrke motivationen. En komplikation ift. studierne var, at de omhandlede overvægtige der ønskede at tabe sig, og som var i risiko for at udvikle type 2 diabetes, men ingen af studierne Side 28 af 59

29 omhandlede den overvægtige type 2 diabetikere, som var det bachelorprojektet ønskede at undersøge. Endvidere omhandlede studierne livsstilsændringer, men var ikke specificeret til kostvaner Som forsker havde jeg en antagelse om, at der i forvejen ville eksistere studier, om den overvægtige type 2 diabetikers oplevelse af motivation, i forbindelse med ændring af kostvaner. Baggrunden for min antagelse var, at sundhed og ændring af livsstil, de seneste år har været en vigtig del af det danske samfund, samtidig med at både de sociale medier, og TV oftest beskæftiger sig med programmer om sund kost og en aktiv livsstil. I et litteraturreview er det vigtigt, at man søger specifikt på det emne man ønsker at undersøge (Frederiksen og Beedholm 2013), og jeg erfarede under mine søgninger på databaserne, at der ikke eksisterede så stor en mængde litteratur på emnet, som jeg havde forventet. Det er ifølge Hørman (2011) vigtigt, at man under en systematisk søgning, søger i relevante databaser, med de korrekt kombinerede søgeord. Det er derfor muligt, at jeg har søgt i mindre relevante databaser eller at jeg har benyttet søgekombinationer, der begrænsede min søgning. Dette kan være grunden til, den begrænsede mængde søgeresultater i bachelorprojektet. Med de søgeord der blev benyttet, fandt jeg dog ud af, at det er et område der er relevant og som skal undersøges nærmere. Studierne argumenterede nemlig for hvorfor problemet var relevant og argumenterede samtidig for, at det er et område der kræver nærmere undersøgelse. Et godt udarbejdet litteraturreview stiller ifølge Frederiksen og Beedholm (2013) store krav indenfor analytisk evne, samtidig med, at det stiller store krav til systematisk evne. Derfor kan endnu en ulempe ved litteraturreviewet, være min begrænsede erfaring med systematik, vurdering af kvaliteten, samt begrænset erfaring med kritisk læsning af studierne. Endvidere kan en ulempe være, at litteratursøgningsprocessen kun er gentaget få gange, grundet kort udarbejdelsesperiode. Søgeprocessen skal ifølge Rosén (2012) gentages og opdateres undervejs i projektet, så relevant og nytilkommet litteratur ikke overses. Da jeg erfarede, at der ved hjælp af de anvendte databaser og de anvendte søgekombinationer ikke eksisterede en stor mængde studier omkring oplevelsen af motivation hos den overvægtige type 2 diabetikere i forbindelse med kostvaneændringer, som først antaget, ville det være relevant, at benytte en anden metode til at undersøge problemformuleringen. En metode der kunne benyttes er kvalitative interviews. Kvalitative interviews har til formål, at indsamle oplysninger om den interviewedes livsverden (Olsen 2002). Under interviewet Side 29 af 59

30 sørger forskeren for at få undersøgt nogle temaer, der evt. skal arbejdes videre med (Ibid.). Hvis dette bachelorprojekt havde valgt kvalitative interviews som metode, kunne motivationen derfor undersøges nærmere. Diskussion af udvælgelse af temaer og teori: Temaerne jeg valgte at benytte, var motivation, mestring og autonomi. Dette var temaer der gik igennem alle studierne, og som teorien bekræftede var relevant. Jeg valgte, at benytte motivationsteorien af Miller og Rollnick (2002), der henviser til redskaber hvorved man kan undersøge og fremme motivationen hos patienterne, eller i dette tilfælde hos deltagerne under interventionen. Endvidere benyttede jeg Antonovsky s (2000) mestringsteori, der giver redskaber til hvordan mennesker kan opnå oplevelse af sammenhæng ift. en situation. Når mennesket senere hen er i en situation mangen til, opnår mennesket bedre mestring. Ydermere benyttede jeg Fjordside og Morville (2012) teori om autonomi. Autonomi er individuelt og skal respekteres af en sundhedsperson. Studierne samt teorierne lagde vægt på, at autonomi var et vigtigt begreb ift. motivationen. Motivationen opnås bedst, og er mere vedholdende hvis deltageren selv har fundet motivationen frem (Miller og Rollnick 2002). Derfor finder jeg både temaer og teorier er relevante at benytte. Konklusion I følgende afsnit sammenfattes analysen, så problemformuleringen om; hvordan den overvægtige type 2 diabetikere, oplever motivationen i forbindelse med ændringer i kostvanerne, kan besvares. Ifølge studiet af Tonstad et al. (2006) oplever de patienter, der ønsker at opnå et vægttab, motivation. Motivationen er individuel og skyldes bl.a. sundhedsmæssige forbedringer, bedre kondition og et ændret udseende (Ibid.). En af de metoder der kan benyttes til, at undersøge patienternes motivation, er den motiverende samtale af Miller og Rollnick (2012). Som tidligere beskrevet, er det under samtalen vigtigt, at sundhedspersonen har fokus på samarbejde, fremkaldelse og autonomi. Derudover kan sundhedspersonen vælge at følge de fire principper om; at tydeliggøres diskrepansen, gå med modstanden, understøtte patientens mestrings-forventning samt at udtrykke empati. De fire principper følges for, at være sikker på at samarbejde, fremkaldelse og autonomi er til stede under samtalen (Ibid.). Side 30 af 59

31 Sundhedspersonen kan placere patienten et sted i forandringshjulet, og på den måde har sundhedspersonen et værktøj der kan hjælpe patienten videre til næste stadie, eller hjælpe patienten tilbage til overvejelsesstadiet efter et tilbagefald (Ibid.). Det kan konkluderes, at de mennesker der ønsker at tabe vægt, ifølge studierne selv føler sig motiverede. Deltagerne i studiet af Tonstad et al. (2006) befandt sig i stadie tre, i forandringshjulet, hvor de har overvejet en forandring, men endnu ikke er begyndt. Deltagerne i studierne af Heideman et al. (2012) og Paman et al. (2011) befinder sig i fjerde stadie, der omhandler at deltagerne er i gang med at foretage en aktiv handling. Studierne af Heideman et al. (2012) og Paman et al. (2011), der udførte interventioner med deltagerne, benyttede principperne i den motiverende samtale. De tre bærende elementer i den motiverende samtale; samarbejde, fremkaldelse og autonomi blev anvendt for at skabe en god relation og for at gøre deltagerne til en aktiv part af deres vægttab (Ibid.). Studierne af Heideman et al. (2012) og af Paman et al. (2006) har forsøgt, at benytte mestringsteorien som en del af deres intervention. Når mestringsteorien benyttes oplever deltagerne ifølge Antonovsky (2000) oplevelsen af sammenhæng, der gør det muligt, at mestre lignende situationer senere hen. De har forsøgt, at få deltagerne til, at begribe deres situation ved undervisning af mulige komplikationer til overvægten så som type 2 diabetes. Derudover har studierne forsøgt, at give deltagerne redskaber til, at håndtere situationen ud fra de ressourcer de har til rådighed. Dette blev gjort ved, at deltagerne skulle lave målsætninger og handleplaner. Endvidere oplever deltagerne efter interventionen følelsesmæssig mening med deres situation, og forstår vigtigheden af en vaneændring. Hvis deltagerne får tilbagefald ifølge forandringshjulet, ved de nu hvordan de kan mestre situationen og derved nå tilbage til det overvejende stadie i forandringshjulet (Miller og Rollnick 2002). Det kan endvidere konkluderes, at autonomi er et vigtigt begreb, både ifølge teorierne men også ifølge studierne. Hvis autonomien respekteres har patienten større mulighed for, at finde motivationen uden påvirkning fra ydre faktorer. Når patienten selv undersøger og finder sin motivation, er der også større mulighed for, at denne opretholdes, eller nemmere kan findes frem, hvis patienten mister motivationen. Perspektivering I dette afsnit perspektiveres og udfoldes projektets resultater i forhold til sygeplejerskens virksomhedsområder. Side 31 af 59

32 Sygeplejersken arbejder bl.a. indenfor kernefagligheden omkring sundhedsfremme og sundhedsforebyggelse (Rath 2009). Sundhedsforebyggelse kan i dette projekt omhandle primær profylaktisk indsats, hvor type 2 diabetes endnu ikke er en del af deltagernes liv. I primær profylakse er behandlingen derfor forebyggende mod, at type 2 diabetes opstår. Den forebyggende behandling kan bl.a. omfatte livsstilsændringer. Endvidere kan det i deltagernes tilfælde også omhandle sekundær profylaktisk indsats (Ibid.). Sekundær profylakse ses ved, at deltagerne har symptomer på type 2 diabetes, og de derfor skal opnå vægttab for, at afkorte sygdomsforløbet, og opnå en bedre prognose. Hvis deltagerne ikke får en sekundær profylaktisk indsats, kan det resultere i, at de har behov for tertiær indsats, der omhandler forhindring af tilbagefald, så der ikke opstår en kronisk tilstand (Ibid.). En kronisk tilstand kan for diabetes patienten, ses ved nedsat nyre funktion, hvorefter patienten ender i dialyse resten af deres liv (Sundhedsstyrelsen 2008). Sundhedsfremme vil sige, at der i samfundet opnås lige mulighed for sundhed blandt alle mennesker (Ibid.). Sundhedsfremme beskrives som en tilstand, af en sammenhæng mellem psyke og krop, og hvor sundhed ses i samspil mellem arv, livsstil, levevilkår, sundhedsvæsenets indsats samt i samspil med individet (Ibid.). I studierne er der også fokus på sundhedsfremme, dette ses ved, at deltagerne modtager samme intervention, samtidig at der er fokus på det enkelte individ, og dennes livsstil, arv og levevilkår. Empirien viste, at patienterne der ønskede, at opnå et vægttab var motiverede. Dog viste studierne ikke, om deltagernes motivation blev reduceret i løbet af interventionerne. Derfor kan sygeplejersken benytte den motiverende samtale til, at undersøge og fremkalde patientens motivation (Miller og Rollnick 2002). En samtale omkring motivering af patienten, til forebyggelse af type 2 diabetes, og med fokus på sundhedsfremme ift. vægttab, er derfor en del af sygeplejerskens kernefaglighed. Derudover er det, at afholde en samtale med en patient, for på den måde at få et vigtigt budskab frem, en af sygeplejerskens virksomhedsområder. Dette virksomhedsområde kaldes for udøvelse af sygeplejen. Udøvelse af sygeplejen omfatter bl.a. kommunikation med patienter. Kommunikationen skal være opbygget af tillid og engagement, samtidig med at udøvelse omfatter planlægning, gennemførelse og evaluering af vejledning til patienterne (Rath 2009). Da den motiverende samtale ifølge Miller og Rollnick (2002) er oplagt, at anvende til patienter med livsstilrelaterede problemer, findes det relevant, at implementere denne på Side 32 af 59

33 afdelinger, der har samtaler med diabetes patienter. Når forbedringer af klinisk praksis skal implementeres, kan man benytte redskabet forbedringsmodellen der også kaldes PDSAcirklen (Ravn et al. 2013). Forbedringsmodellen består af tre spørgsmål der omfatter; målet for hvad der ønskes opnået, målinger for hvornår en forandring er blevet en forbedring samt hvilke forandringer der skal til, for at der sker forbedringer (Ibid.). Når der skal måles om en forandring er blevet en forbedring, skal det være muligt ved hjælp af målingerne, at undersøge om forandringen er sket. Hvis forandringen ikke er blevet en forbedring, skal det være muligt at rette op på det (Ibid.). Hvis den motiverende samtale ikke fungerer med patienterne, eller sygeplejerskerne ikke opretholder principperne i samtalen, skal det derfor være muligt, at gøre en indsats for, at implementeringen ændres og derefter foregår korrekt. Når der skal undersøges hvilke forandringer der skal iværksættes for, at lave forbedringer, skal forbedringerne der foretages gerne have en dokumenteret effekt. Forbedringsmodellen der benyttes til, at teste om de mål, målinger og forandringstiltag man ønsker at foretage, har en effekt, består udover de tre spørgsmål, af fire punkter; plan, do, study og act. Plan er første punkt, og omhandler planlægningen af hvordan tiltaget skal iværksættes. Under plan beskrives også målet, formålet og forventningerne til tiltaget (Ibid.). Målet med den motiverende samtale, kan eksempelvis være at 5 % af diabetes patienterne der kommer til en samtale, skal tabe fem kg på seks måneder. Formålet kan være, at nedsætte risikoen for senkomplikationer. Forventningerne til implementeringen af den motiverende samtale, kan være at de opnår vægttab, bedre livskvalitet, og øget sundhed. Næste punkt i PDSA-cirklen er do, der omfatter iværksættelsen og dokumentation af tiltaget. Her udfører man samtalerne, over de seks måneder det er planlagt, at tiltaget skal afprøves. Hvis der er uforudsete forhindringer dokumenteres dette (Ravn et al. 2013). Tredje punkt er study, hvor analysen af tiltaget færdiggøres og erfaringer og forventninger til tiltaget sammenfattes. I dette punkt undersøger man om tiltaget fungerede, og om de forventninger man havde fra start, stemmer overens med de erfaringer man har gjort sig undervejs (Ibid.). Sidste punkt i PDSA-cirklen er act. Act omhandler en handling på evt. komplikationer undervejs i implementeringen af tiltaget. Her undersøges om implementerings varigheden var optimal, eller om der mangler flere undersøgelser på emnet (Ibid.). Hvis der ikke var nok patienter der mødte op til deres samtale, kan det være kompliceret, at evaluere på om tiltaget havde positiv eller negativ effekt, og derfor kan det være nødvendigt, at starte PDSA-cirklen forfra med nye Side 33 af 59

34 forbedringstiltag og nye målsætninger, dette gøres indtil projektet er implementeret på afdelingen (Ibid.). Side 34 af 59

35 Litteraturliste: Antonovsky A (2000). Helbredets mysterium. Hans Reitzels Forlag. 1 udg., 9 oplag s Bassett B. & Jørgensen A. G Sygepleje til personer med diabetes mellitus. I: Nielsen B. K. (red.). Sygeplejebogen 4 klinisk sygepleje. Gads Forlag. 3 udg., 1 oplag s Birkler Filosofi og sygepleje etik og menneskesyn i faglig praksis. Munksgaard. 1 udg., 1 oplag s Dahlager L og Fredslund H Hermeneutisk analyse. I: Vallgårda S og Koch L (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard. 4 udg., 2 oplag s Dørfler L & Hansen H. P Egenomsorg en litteraturbaseret udredning af begrebet. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 02/ på: Fjordside S & Morville A Autonomi. I: Raunkiær M & Holen M Primærsektor Det nære sundhedsvæsen. Munksgaard. 1udg., 1. oplag s Frederiksen K. og Beedholm K Litteraturreview I: Glasdam S. (red.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Dansk sygeplejeråd. 1 udg., 3. oplag s Fødevarestyrelsen (2013). Råd og anbefalinger. Lokaliseret d. 27/ på: Gullestrup A Motiverede diabetikere. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d 02/ på: Heideman W. H, de Wit M, Middelkoop B. J, Nierkens V, Stronks K, Verhoeff A. P, Snoek F. J DiAlert: a prevention program for overweight first degree relatives of type 2 diabetes patients: results of a pilot study to test feasibility and acceptability. BioMed central. Hørman E Litteratursøgning. I: Glasdam S. (red.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. udg., s Høstrup H, Schou L, Larsen S, Lyngsø E Vurdering af kvalitative studier VAKS. S. 1-8 Jensen H. V Vaner. Sundhedsstyrelsen, VR platformen, vægtstoprådgiver uddannelsen. Lokaliseret d. 27/ på: Side 35 af 59

36 Johannsen C. G & Pors N. O Evidens og systematisk reviews en introduktion. Samfunds litteratur. 1 udg., s Johansen E & Kristensen F Forebyggelse af diabetiske fodsår. s Lokaliseret d. 10/ på: Johnsen K. B & Pedersen B. K Diagnose og forebyggelse. I: Hilsted et al Diabetes sygdom, behandling og organisation. Munksgaard Danmark. 2. udg., 1 oplag s Miller & Rollnick Den motiverende samtale. I: Jørgensen K (red.). Kommunikation for sundhedsprofessionelle. 2 udg., s Musaeus L Klædt på til diabetes om undervisning og læring for type 2-diabetikeren. Sygeplejersken. S Lokaliseret d. 01/ på: Olsen H Kvales kvalitative interviewforsking. I: Olsen H Kvalitative kvaler kvalitative metoder og danske kvalitative interviewundersøgelsens kvalitet. Akademisk Forlag. s Paman J, Hall A, Harden C, O'keeffe J, og Simper T Weight loss is coupled with improvements to affective state in obese participants engaged in behavior change therapy based on incremental, self-selected Small Changes. Nutrition Research, 31 (5). s Plambech L & Bøgedal G Etik og svær overvægt i sundhedsvæsenet. Lokaliseret d. 03/ på: Professionshøjskolen Metropol Juridiske retningslinjer for studerendes indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet. S. 1-8 Puffelen A.L.V, Rijken M, Heijmans M.J.W.M., Nijpels G, Rutten G.E.H.M., og Schellevis F.G Living with diabetes: a group-based self-management support programme for T2DM patients in the early phases of illness and their partners, study protocol of a randomised controlled trial. BMC Health Services Research. P. 1-8 Rath U Virksomhed som sygeplejersker. I: Pedersen S.(red.). Sygeplejebogen 1, 1.del patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Gads Forlag. 3udg., 2. oplag s Ravn B, Rhode P og Bek T Implementering, spredning og fastholdelse en introduktion til gennembrudsmetoden. I: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen K. M, Krøll V og Rhode P Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard, 1 udg., 3 oplag s Side 36 af 59

37 Rosén M Systematisk litteraturoversigt. I: Henricson M (red.) Videnskabelig teori og metode fra ide til eksamination. Munksgaard København, 1. udg., 1 oplag s Sundhedsstyrelsen Rapport for specialet: Intern medicin: nefrologi. Lokaliseret d. 02/ på: Sundhedsstyrelsen BMI hos voksne. Lokaliseret d. 27/ på: Sygeplejeetisk råd De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Dansk sygeplejeråds kongres 26 maj s. 1-4 Sykepleiernes samarbeid i Norden. Northern nurses federation Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Dansk sygeplejeråd. Revideret publ. Nr. 70, årgang 23, s Temelkova-Kurktschiev T & Stefanov T, Lifestyle and Genetics in Obesity and type 2- Diabetes. Georg Thieme Verlag KG Stut/tgart, New York, s. 1-3 Tonstad S, Anderssen S, Khoury J, Ose L, Reseland J og Retterstøl L Weight concerns and beliefs about obesity in the Norwegian population. Scandinavian Journal of Food and Nutrition. s Volander M Diabetes i Danmark. Diabetes foreningen. Lokaliseret d. 26/ på: Volander M Diabetes på verdensplan. Diabetes foreningen. Lokaliseret d. 26/ på: Walker K. Z., K. O Dea, M. Gomez, S. Girgis og R. Colagiuri Diet and eercise in the prevention of diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics, Vol. 23, Issue 4, s Wyller V. B. 4, Diabetes Mellitus. I: Wyller V. B Det syge menneske 2 mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi og sygdomslære. Gads Forlag. 2. udg., 1 oplag, s Side 37 af 59

38 Bilagsoversigt: Bilag 1 systematisk søgning til problemstillingen Bilag 2 systematisk søgning til problemstillingen Bilag 3 systematisk søgning til metode og analyse Bilag 4 VAKS af tre artikler Side 38 af 59

39 Bilag 1: Systematisk litteratursøgning Profil og strategi Søgeord: Type 2 diabetes, intervention, motivation Aspekt 1 Aspekt 2 Aspekt 3 Patient eperience Type 2 diabetes Motivation Resultater: PubMed: Inklusions/eksklusionskriterier: Pubmed CINAHL Publik ations år Sprog Engelsk Engelsk Side 39 af 59

40 Alders grupp e Valg af database/informationskilde Database/websted PubMed Begrundelse PubMed er en stor database der bla.a indeholder referencer til omkring 20 millioner artikler. Databasen dækker områder indenfor både medicin, farmakologi, sygepleje osv. (Hørman 2011) På PubMed er der retningslinjer for hvilke artikler der må lægges ud på databasen, samtidig med at alle artiklerne skal være peerreviewed (Ibid.). Begrundelse for fravalgte artikler: PubMed søgningen gav syv resultater, hvoraf seks blev ekskluderet: En artikel omhandlede insulin En artikel omhandlede hjertekarsygdomme En artikel var på ungarsk En artikel omhandlede vietnamesere der havde begrænset adgang til sundhedsvæsenet En artikel omhandlede insulin-pumper fra Indien En artikel omhandlede graviditet Side 40 af 59

41 Bilag 2 Systematisk litteratursøgning Profil og strategi Søgeord: Type 2 diabetes, intervention, diet habit Aspekt 1 Aspekt 2 Aspekt 3 Intervention Diet habit Type 2 diabetes Resultater: PubMed: Inklusions/eksklusionskriterier: Pubmed CINAHL Publik ations år Sprog Engelsk Engelsk Side 41 af 59

42 Alders grupp e Valg af database/informationskilde Database/websted PubMed Begrundelse PubMed er en stor database der bla.a indeholder referencer til omkring 20 millioner artikler. Databasen dækker områder indenfor både medicin, farmakologi, sygepleje osv. (Hørman 2011) På PubMed er der retningslinjer for hvilke artikler der må lægges ud på databasen, samtidig med at alle artiklerne skal være peerreviewed (Ibid.). Begrundelse for fravalgte artikler: PubMed søgningen gav otte resultater, hvoraf seks blev ekskluderet: To artikler omhandlede graviditet En artikel omhandlede interventioner til sorte diabetikere, bl.a. kirke sessioner En artikel omhandlede fysisk aktivitet En artikel omhandlende hvordan patienterne klarer sig uden insulin En artikel omhandlede fedme hos unge mennesker Side 42 af 59

43 Bilag 3 Systematisk litteratursøgning Profil og strategi Søgeord: Overweig ht, obesity, motivatio n, change of diet Aspekt 1 Aspe kt 2 Aspekt 3 Aspe kt 4 Overweig ht Obesi ty Motivati on Chan ge of diet Resultater : Cinahl: PubMed: Inklusions/eksklusionskriterier: Pubmed CINAHL Side 43 af 59

44 Publik ations år Sprog Engelsk Engelsk Alders grupp e Metod er Kvalitative studier Kvalitative studier Valg af database/informationskilde Database/websted PubMed Begrundelse PubMed er en stor database der bla.a indeholder referencer til omkring 20 millioner artikler. Databasen dækker områder indenfor både medicin, farmakologi, sygepleje osv. (Hørman 2011) På PubMed er der retningslinjer for hvilke artikler der må lægges ud på databasen, samtidig med at alle artiklerne skal være peerreviewed (Ibid.). Cinahl På Cinahl findes ca tidsskrifter. Sproget på databasen er hovedsageligt engelsk. Der findes på Cinahl undersøgelser indenfor diverse sygeplejefaglige områder (Hørman 2011). Side 44 af 59

45 Databasen Cinahl indeholder overvejende kvalitativ forskning, der omhandler patienternes oplevelser og erfaringer. Artiklerne der ligger på denne database er enten peer-review eller referee-bedømt (Ibid.). Begrundelse for fravalgte artikler: PubMed søgningen gav syv resultater hvoraf fem blev ekskluderet: - En artikel omhandlede forældres måde at håndtere overvægtige børn - En artikel omhandlede overvægtig ift. cancer patienter - En artikel omhandlede overvægtig ift. rygning - En artikel omhandlede udvikling af sundhedskampagner - En artikel omhandlede forskellige på adfærd hos henholdsvis under- og overvægtige Cinahl søgningen gav to resultater, hvoraf et blev eksluderet: - En artikel var et review Side 45 af 59

46 Bilag 4 Guide til vurdering af pålidelighed og gyldighed af kvalitative artikler Titel på artiklen: Weight loss is coupled with improvements to affective state in obese participants engaged in behavior change therapy based on incremental, self-selected Small Changes Vurderet af: Josefine Madsen Formelle krav Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (f Datatilsyn, Etisk komité). Er ikke nævnt Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. I alt point: 16/6:2,67 Er ikke nævnt Side 46 af 59

47 Troværdighed Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Formålet er klart beskrevet Metoden er beskrevet. Metoden er begrundet. Metoden er velvalgt i forhold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret (digitalt, video, notater, feltnoter osv.). Er ikke nævnt Der er anvendt triangulering. Forskningsprocessen er beskrevet. I alt point: 24/7: 3,43 Side 47 af 59

48 Overførbarhed Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet Der er en beskrivelse af informanterne. Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. I alt point:15/5:3 Beskrives ikke Konsistens Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet Der er en beskrivelse af analyseproces. Der er en klar fremstilling af fundene. Side 48 af 59

49 Fundene er troværdige. Eventuelle citater er resonable/understøttende for tolkningen. Benyttes ikke Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. I alt point: 20/6:3,33 Transparens Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Der benyttes statistik Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Er ikke nævnt Der et beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Er ikke nævnt Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. I alt point: 11/6:1,83 Side 49 af 59

50 Kan du anbefale denne artikel? Artiklen får 14,26 point og kan derfor anbefales med forbehold Anbefales ( 15) Anbefales med forbehold ( 10 < 15) Anbefales ikke (< 10) Side 50 af 59

51 Guide til vurdering af pålidelighed og gyldighed af kvalitative artikler Titel på artiklen: DiAlert: a prevention program for overweight first degree relatives of type 2 diabetes patients: results of a pilot study to test feasibility and acceptability Vurderet af: Josefine Madsen Formelle krav Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Er ikke nævnt Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (f Datatilsyn, Etisk komité). Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Er ikke nævnt Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. I alt point: 12/6:2 Er ikke nævnt Troværdighed Helt uenig helt Kommentarer og Side 51 af 59

52 enig begrundelser Formålet er klart beskrevet Metoden er beskrevet. Metoden er begrundet. Metoden er velvalgt i forhold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret (digitalt, video, notater, feltnoter osv.). Flere har observeret sessionerne Der er anvendt triangulering. Forskningsprocessen er beskrevet. I alt point: 27/7: 3,86 Overførbarhed Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet Der er en beskrivelse af informanterne. Side 52 af 59

53 Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. I alt point: 16/5: 3,2 Er ikke nævnt Konsistens Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet Der er en beskrivelse af analyseproces. Der er en klar fremstilling af fundene. Fundene er troværdige. Eventuelle citater er resonable/understøttende for tolkningen. Citater står i bilag, og er ikke brugt i selve studiet Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. Side 53 af 59

54 Side 54 af 59 I alt point: 22/6: 3,67

55 Transparens Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Analysen er statistik Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Er ikke nævnt Der et beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Er ikke nævnt Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. I alt point: 12/6:2 Kan du anbefale denne artikel? Artiklen score 14,73 point og kan derfor anbefales med forbehold Anbefales ( 15) Anbefales med forbehold ( 10 < 15) Anbefales ikke (< 10) Side 55 af 59

56 Guide til vurdering af pålidelighed og gyldighed af kvalitative artikler Titel på artiklen: Weight concerns and beliefs about obesity in the Norwegian population Vurderet af: Josefine Madsen Formelle krav Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Er ikke nævnt Er ikke nævnt Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (f Datatilsyn, Etisk komité). Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Er ikke nævnt Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. I alt point: 8/6: 1,3 Er ikke nævnt Troværdighed Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Side 56 af 59

57 Formålet er klart beskrevet Metoden er beskrevet. Metoden er begrundet. Metoden er velvalgt i forhold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret (digitalt, video, notater, feltnoter osv.). Er ikke nævnt Der er anvendt triangulering. Forskningsprocessen er beskrevet. Er ikke nævnt I alt point: 19/7: 2,7 Overførbarhed Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet Der er en beskrivelse af informanterne. Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. Side 57 af 59

58 Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. I alt point: 16/5: 3,2 Er ikke nævnt Konsistens Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet Der er en beskrivelse af analyseproces. Der er en klar fremstilling af fundene. Fundene er troværdige. Confounders beskrives i studiet Eventuelle citater er resonable/understøttende for tolkningen. Der er ikke benyttet citater Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. I alt point: 17/6: 2,83 Side 58 af 59

59 Transparens Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse Er ikke nævnt Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Der benyttes statistik Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Der et beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Er ikke nævnt Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. I alt point: 13/6: 2,17 Kan du anbefale denne artikel? Artiklen får 12,2 point og kan derfor anbefales med forbehold Anbefales ( 15) Anbefales med forbehold ( 10 < 15) Anbefales ikke (< 10) Side 59 af 59