Titel: Perforation af tarm ved kirurgi

Transkript

1 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse, læger og plejepersonale i kirurgiske afdelinger på sygehuse. Perforation af tarmen ved kirurgi 2012

2 Titel: Perforation af tarm ved kirurgi Patientombuddet, december Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: URL: Format: pdf Kontaktperson: Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt Tarmperforation 2

3 1. Baggrund Denne temarapport handler om læsioner af tarmen under operation på andre organer og anastomoselækage ved tarmkirurgi. Patientombuddets læringsenhed har fået henvendelser fra plejepersonale på kirurgiske afdelinger om, at de hyppigere end tidligere oplever postoperative problemer på grund af tarmlæsioner og anastomoselækage. Henvendelserne har givet anledning til, at Patientombuddet har udarbejdet denne temarapport. Temarapporten skal sætte fokus på, hvad tarmperforation er, og hvad der kan læres af utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager for at forebygge tarmperforationer. Temarapporten behandler to typer af hændelser med tarmperforation. 1. Utilsigtet læsion af tarmen under den kirurgiske procedure. 2. Indirekte skade i form af anastomoselækage. Det er særligt patienter, der har gennemgået en organkirurgisk-, gynækologisk- eller urologisk operation, der er udsat for læsion af tarmen, men der rapporteres også utilsigtede hændelser med tarmperforation fra andre kirurgiske specialer. Tarmperforation er en alvorlig utilsigtet hændelse til et indgreb i bughulen. De fleste patienter, der har fået tarmen beskadiget under operationen, må re-opereres. Der er risiko for, at tarmindholdet flyder ud i bughulen og forårsager blødninger, bughindebetændelse og blodforgiftning. Når det sker kan det medføre forlænget indlæggelse eller i værste fald død. Der er eksempler på, at en blodforgiftning har udviklet sig til en livstruende tilstand på blot fire til seks timer. Datamaterialet i temarapporten er fra alle Patientombuddets datakilder, det vil sige utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase og klagesager samt erstatningssager fra Patientforsikringen. Patientombuddets sagkyndige fra henholdsvis det kirurgiske, urologiske- og gynækologiske speciale har kommenteret rapporten og bidraget med det faglige indhold. Tarmperforation 3

4 Data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Der er ved søgning i Dansk Patientsikkerhedsdatabase på tarmperforation udvalgt seks karakteristiske utilsigtede hændelser. Tre hændelser omhandlede skader på tarmen ved operationen, og tre hændelser omhandlede anastomoselækager. Utilsigtede hændelser omhandlende skader på tarmen Svært at opdage tarmperforation Tarmperforationer opstår især under operationer, hvor der er sammenvoksninger, typisk efter tidligere operationer. Når disse læsioner opstår, foretages der en suturering af læsionen, men trods dette kan der i efterforløbet alligevel opstå en bristning. I nogle tilfælde er der opstået læsioner, som ikke er identificeret under selve indgrebet. Disse læsioner vil ofte kort tid efter operationen give symptomer i form af bughindebetændelse. Nedenstående hændelse omhandler en patient, der havde fået foretaget et indgreb via urinblæren, hvor der efterfølgende opstod hul på urinblæren samt læsion af tarmen. En patient skulle have fjernet et fibrom i urinvejene. Patienten havde tidligere været igennem flere operationer i maven og havde stomi. I slutningen af det kirurgiske indgreb, undersøgte kirurgen patienten for netop tarmperforation. Efter operationen udviklede patienten symptomer på tarmperforation og blev reopereret. Her blev der konstateret et hul på tarmen. Forsinket undersøgelse og behandling I de hændelser, hvor der er mistanke om tarmperforation, er der eksempler på, at det ikke er aftalt konkret mellem afdelingen og det diagnostiske afsnit, hvem der har ansvaret for rekvisition af akutte undersøgelser. Konsekvensen har været forsinket undersøgelse og behandling, som kan øge risiko for at patienten udvikler en livstruende blodforgiftning. Lang reaktionstid ved mistanke om tarmperforation kan forværre patientens situation og medføre livstruende infektion og sepsis. Der er eksempler på forsinket diagnostik som følge af, at patienter har været i isolation. Tarmperforation 4

5 En patient med diffuse mavesmerter blev indlagt på medicinsk afdeling. Patienten havde både haft forløb på den kirurgiske og den medicinske afdeling. Patienten fik om aftenen blodigt opkast. Kirurgisk læge tilså patienten på den medicinske afdeling to gange, og der blev anlagt ventrikelsonde med sug. Patienten blev tiltagende smerteforpint og abdomen blev meteoristisk. Den kirurgiske vagt blev igen kontaktet, men kunne ikke tilse patienten. Lægen ordinerede en røntgenundersøgelse af maven, som skulle udføres næste morgen. Oversigten viste fri luft i bughulen og ved efterfølgende operation fandtes pus, blod og tarmindhold i bughulen, som tegn på tarmperforation. På trods af kliniske tegn på tarmperforation om aftenen, blev undersøgelsen først udført næste morgen. Operation tæt på tarmen Der kan være flere grunde til, at en kirurg utilsigtet kommer til at perforere en tarm peroperativt. I flere utilsigtede hændelser bliver det beskrevet, at der under laparoskopisk indgreb var vanskelige oversigtsforhold i operationsfeltet. En kvinde skulle have fjernet en godartet cyste i underlivet. Indgrebet blev foretaget laparoskopisk. Kvinden blev udskrevet fire timer efter indgrebet. På vej hjem fik patienten mavesmerter efter et hosteanfald, og hun blev indlagt med ambulance. Der blev foretaget CT-scanning, der viste normale forhold uden blødning. Patienten blev om natten overflyttet til intensivafsnit på grund af kredsløbspåvirkning og mistanke om sepsis. Næste morgen blev patienten re-opereret. Patienten havde afføring i bughulen og tarmperforation. Kvinden overlevede, men måtte i gennem flere operationer. Utilsigtede hændelser omhandlende anastomoselækager Kommunikationsbrist To hændelser omhandlede patienter, der måtte vente henholdsvis fire og seks timer på behandling af blodforgiftning i forbindelse med mistanke om anastomoselækage. I begge hændelser var der tale om kommunikationsbrist mellem afdeling og sundhedsperson. Tarmperforation 5

6 Personaleforhold Også personalemæssige forhold kan have betydning for, hvor hurtigt der reageres på erkendt tarmperforation. En patient fik en akut operation for anastomoselækage udsat på grund af travlhed på anæstesiafdelingen. Den ene af de to anæstesilæger på nattevagt blev sendt med en patient, der skulle overflyttes til et andet sygehus med henblik på en livreddende operation. Anæstesilæge B var derfor i 6,5 time den eneste anæstesiolog på det mellemstore sygehus. Der var syv andre patienter på intensiv, der ud over patienten med tarmperforation, der havde behov for tilsyn. Det fremgik af hændelsen, at sygehuset havde udvidet modtagelsen af akutte patienter fra et andet sygehus, men at vagtbemandingen ikke var blevet tilpasset de nye forhold. Symptomer på tarmperforation kan være svære at adskille fra andre postoperative symptomer. Såfremt en patient har et postoperativt forløb, der er præget af manglende tarmfunktion, udspilet abdomen, smerter, stigende CRP eventuelt kombineret med nyopståede cardiopulmonale problemer, bør man mistænke abdominal komplikation, herunder tarmperforation eller anastomoselækage og da iværksætte målrettet diagnostik som for eksempel CT scanning. En patient fik under operation lavet en anastomose. Dagen efter ses et hæmatom på maven, som bredte sig. Patienten havde samtidigt et fald i serum hæmoglobin på 1,5. Lægen vurderede ikke, at der er tale om aktuel blødning, selv om hæmatomet bredte sig til hele højre flanke og scrotum. Sygeplejersker gav gennem tre dage udtryk for bekymring på grund af patientens dårlige almene tilstand. På tredje dagen CT-scannes patienten, hvor det blev vurderet, at der ikke er blod i bughulen. På fjerde dagen gennemførtes en kontrastundersøgelse af tarmen, der viste anastomose lækage. Ved re-operationen fandt man 1.5 liter blodtilblandet tarmindhold i bughulen. Overset undersøgelsessvar En patient havde været til CT-scanning, der bekræftede anastomoselækage. Svaret fra scanningen blev dog ikke set af en læge, men blev lagt i patientjournalen. Svaret blev tilfældigt set af en sygeplejerske den følgende nat, og patienten blev herefter opereret for en perforeret tarm. Det er væsentligt, at et sådant resultat videregives til den relevante læge. Sygehuset bør sikre, at der sker en opfølgning af prøve- og undersøgelsessvar. Tarmperforation 6

7 2. Klagesager Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Disciplinærnævnet tager således ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling. I flere klagesager kan den utilsigtede hændelse relateres til `en tilfældighed`, `et hændeligt uheld` eller `en hændelig komplikation` hvilket ikke gav anledning til kritik af sundhedspersonen. Uanset resultatet af Disciplinærnævnets vurdering af en klagesag, kan der imidlertid på samme måde som i rapporterede utilsigtede hændelser, uddrages læring af sagerne. Nedenstående afgørelser er et lille udpluk af afgørelser fra Patientklagecentret, som kan relateres til tarmperforationer.. En mand blev opereret på grund af tilbagefald af lyskebrok på venstre side. Under en kikkertoperation blev der åbnet til bughinden, hvorefter tyktarm og broksæk blev frilagt, og der blev anlagt net, som blev fikseret med clips. Der blev efterfølgende klaget over, at der fem dage efter operationen blev konstateret perforation på tyktarmen, som lå fikseret mod en af de anlagte clips. Manden døde under re-operationen. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn vurderede, at det skyldtes en tilfældighed, at tarmen blev fundet liggende op mod en af de anvendte metalklips og fandt derfor ikke grundlag for kritik. En kvinde fik fjernet sin livmoder ved en kikkertoperation på grund af en kræftlidelse. Under operationen blev nogle sammenvoksninger fra arret efter en tidligere operation med fjernelse af blindtarmen løsnet, og der blev foretaget en enkelt blodstoppende clipsning. Der blev efterfølgende klaget over, at der to dage efter operationen blev konstateret perforation af tyndtarmen. Kvinden døde kort tid efter. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn vurderede, at skaden på tyndtarmen var et hændeligt uheld og ikke nødvendigvis et udtryk for, at der var begået fejl i forbindelse med udførelsen af operationen, og fandt derfor ikke grundlag for kritik. Tarmperforation 7

8 En kvinde fik foretaget en operation i urinvejene i lokalbedøvelse på grund af stress-inkontinens. I tilslutning til indgrebet blev der foretaget en kikkertundersøgelse, som påviste en perforation af urinblæren, og ved en ny operation blev der påvist en perforation af tyndtarmen. Der blev efterfølgende blandt andet klaget over, at perforationen af blære og tarm først blev opdaget efter to dage. Der blev endvidere klaget over, at indgrebet og den lange reaktionstid medførte infektion og blodforgiftning, som medførte, at patienten afgik ved døden. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn vurderede, at operationen blev foretaget på relevant vis, og at perforation af urinblæren og tarmen var hændelige komplikationer. Nævnet vurderede endvidere, at lægerne foretog relevante undersøgelser i efterforløbet, ligesom de på relevant vis fulgte op på fundene, og der blev derfor ikke fundet grundlag for kritik. En 79-årig mand havde fået konstateret kræft i blærehalskirtlen (prostatacancer), og han havde derfor ved en kikkertoperation fået udtaget lymfekirtler fra bækkenregionen med henblik på vurdering af, om kræften havde bredt sig. Fire dage senere blev patienten akut indlagt på mistanke om tarmslyng, og ved en operation samme dag blev det konstateret, at der var sket en perforation af tyndtarmen. Der blev efterfølgende klaget over, at der var sket en perforation af tyndtarmen, og at patienten derfor havde fået en stomi. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn vurderede, at operationen blev udført på relevant vis, og at der var sket en termisk skade, som efterfølgende havde udviklet sig til et hul. Nævnet vurderede endvidere, at der var tale om en hændelig komplikation og fandt derfor ikke grundlag for kritik. 3. Erstatningssager Ifølge Bekendtgørelse af lov om klage og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 20, er man berettiget til erstatning, hvis skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af følgende måder: 1) Hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes ved undersøgelse, behandling eller lignende, hvorved skaden ville være undgået, Tarmperforation 8

9 2) hvis skaden skyldes fejl eller svigt i teknisk apparatur, redskaber eller andet udstyr, der anvendes ved eller i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende, 3) hvis skaden ud fra en efterfølgende vurdering kunne være undgået ved hjælp af en anden til rådighed stående behandlingsteknik eller behandlingsmetode, som ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så effektiv til behandling af patientens sygdom, eller 4) hvis der som følge af undersøgelse, herunder diagnostiske indgreb, eller behandling indtræder skade i form af infektioner eller andre utilsigtede hændelser, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Der skal herved tages hensyn til dels skadens alvor, dels patientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigt for at tage risikoen for dens indtræden i betragtning. FAKTA År patienter har søgt erstatning i relation til tarmperforationer. 160 patienter har fået en erstatning til en samlet værdi på 33.4 millioner kroner. 36 af patienterne er døde. Patientforsikringen har vurderet 336 sager fra perioden 2009 til 2011, hvor patienter eller deres efterladte har søgt erstatning på grund at perforation af tarmen. Af de 336 sager, har 160 patienter har fået en erstatning til en samlet værdi på 33,4 millioner kroner. 36 af patienterne, der søgte om erstatning, døde. De fleste erstatninger er udbetalt efter operationer på kirurgiske afdelinger, særligt fra specialerne gastroenterlogi, gynækologi og urologi, men der er også udbetalt erstatninger fra andre kirurgiske specialer. Tarmperforation 9

10 Der var ifølge erstatningssagerne flest tarmperforationer på tyndtarm og tyktarm, hvor imod perforationer på anus og rectum forekommer mindre hyppigt. Tabel 1 Diagnose Udskrevet i live Død 1. Hernia ventralis u ileus eller gangræn Cholecystolithiasis uden cholecystitis Neoplasma benignum coli uden specifikation Neoplasma malignum prostatae Neoplasma benignum ovarii uden specifikation 9-6. Neoplasma malignum recti Fibroma uteri uden specifikation 6-8. Neoplasma malignum renis excl. pelvis renis Hernia inguinalis unilat eller u spec u ileus eller gangræn Neoplasma malignum vesicae urinariae uden specifikation 6 - Tabel 1 viser de 10 hyppigste diagnoser, som er registreret i erstatningssager, hvor patienter har fået medhold i erstatningssagen i relation til tarmperforation. 4. Konklusion Tarmperforation er en potentielt livstruende tilstand, som kræver akut udredning og behandling. Når en patient har et postoperativt forløb, der ikke forløber som forventet, idet der er manglende tarmfunktion, udspilet abdomen, smerter, stigende CRP eventuelt nyopståede cardiopulmonale problemer, bør man mistænke en abdominal komplikation herunder tarmperforation eller anastomoselækage. Tilsvarende i de tilfælde, hvor det initialt er gået godt, men hvor der efterfølgende opstår de beskrevne symptomer, må en komplikation ligeledes mistænkes. Der har været beskrevet en del problemer med kommunikationen og den postoperative plan, som med fordel kan indeholde en plan om særlig opmærksomhed på tarmperforation, hvis operationen har været kompliceret. Ved mindste mistanke om tarmperforation bør diagnosen søges afkræftet, idet selv mindre forsinkelser i behandlingen kan være fatalt for patienten. Tarmperforation 10

11 Observationsskemaer med beregning af risikoscore kan være en hjælp til at sikre en systematiske observation, men den kliniske vurdering eller bekymring om patientens tilstand må i forhold til identifikation af tarmperforationer veje højt. Ud fra sundhedspersonalets og patienter/pårørendes tilkendegivelser i rapporterne fra DPSD, klage- og forsikringssagerne kan der videregives nogle erfaringer, der kan medvirke til at skabe opmærksomhed om risikoen for tarmperforationer: Smerter Erfaringsmæssigt kan det være vanskelig at skelne smerter relateret til tarmperforationer fra almindelige postoperative smerter. Erfaringer viser, at symptomerne ved perforation ofte er persisterende lokaliserede smerter overgående til mere diffuse smerter. Smerter relateret til tarmperforation, kan forveksles med smerter som følge af meteorisme, som ofte topper på tredjedagen efter operationen. Disse patienters almene tilstand er dog generelt bedre end tilstanden hos patienter med tarmlæsion. Opkastninger Opkastninger er normalt ikke et faresignal. Opkastninger, der optræder senere end et døgn postoperativt, bør give mistanke om perforation. Tarmfunktion Nedsat tarmfunktion i form af manglende flatusafgang eller afføring, kan være udtryk for perforation eller abscedering. Selv om en tarmlæsion er behandlet under operationen, bør ny lækage mistænkes, med mindre patienter har et helt normalt og ukompliceret forløb. Temperatur Temperaturstigning på grader C postoperativt er et normalt fund. Større temperaturstigning bør give mistanke om tarmperforation eller anden komplikation. Lav temperatur kan dog ses ved svær infektion, sepsis eller steroidbehandling. Tarmperforation 11

12 Tarmlyde Omfang og styrke af tarmlyde tiltager ved ukomplicerede forløb efter det første døgn. Normale tarmlyde mindsker sandsynligheden for perforation. Manglende tarmlyde er et faresignal, specielt hvis det strækker sig ud over førstedøgn efter operationen. Abdominal palpation Palpation af maven giver oftest ømhed over stedet for perforation og diffus ømhed efter en halv til en hel dag. Patienten kan være peritonal kort efter operationen på grund af såvel tarmperforation som af operationstraumet. Der kan være peritoneal reaktion ved palpation af abdomen, uden at abdomen nødvendigvis er peritoneal. Det er vigtigt at dokumentere ømhedens lokalisation i forhold til senere vurdering. Blodprøver Svag eller moderat CRP-stigning indtil anden - tredjedagen er et normalt fund. Kraftig CRP-stigning eller stigning efter anden- tredjedagen kan være tegn på tarmlæsion eller begyndende infektion (for eksempel abcess, sårinfektion eller bakteriæmi). Lavt leukocyttal kan ses ved svær infektion og sepsis. Billeddiagnostik CT-skanning af abdomen helst med i.v.-kontrast og vandig kontrast indgivet per os, kan påvise selv små perforationer med kontrastudsivning. Denne undersøgelse bør være den foretrukne til diagnostik af tarmperforation. Oversigt over abdomen har begrænset værdi og anvendes kun i meget begrænset omfang til belysning af tarmlæsioner. Fri luft i peritoneum samt en blanding af paralytisk og mekanisk ileus kan ses i op til en uge i et normalt postoperativt forløb. Store mængder fri luft kan give mistanke om perforation. Tarmperforation 12

13 Manglende mobilisering Manglende evne til mobilisering bør give mistanke om komplikationer, herunder tarmperforation. Tarmperforation 13