Ordination af benzodiazepiner i almen praksis i Region Nord

Transkript

1 Ordination af benzodiazepiner i almen praksis i Region Nord Af: Annizette Malmberg Nejland Karina Kragh Mette Fredberg Greth Vejleder: Hanne Nørgaard Heje Opgaven er en forskningstræningsopgave i hoveduddannelsen til Almen Medicin. Lavet i tidsrummet november 2009 marts Opgaven er lavet i fællesskab og alle har bidraget til samtlige afsnit.

2 Formål Opgaven vil belyse om ordinationen af benzodiazepiner i almen praksis i Region Nordjylland har ændret sig efter indførelsen af de nye retningslinier fra Sundhedsstyrelsen for ordination af afhængighedsskabende lægemidler pr. 18. juni Samtidig belyses om ordinationsmønsteret for visse antidepressiva (SSRI, SNRI, NaSSA) har ændret sig som følge heraf. Forskningsspørgsmål Er ordinationsmønsteret for benzodiazepiner i almen praksis i Region Nordjylland faldende efter indførelsen af de nye retningslinjer for ordination af afhængighedsskabende stoffer? Er ordinationsmønsteret for antidepressiva stigende i samme periode? Indledning Benzodiazepinerne blev første gang syntetiseret i 1950 erne og introduceredes i 1960 af firmaet Roche. Det første benzodiazepin var chlordiazepoxid (Librium ), som dog hurtigt blev overgået i forbrug af diazepam (Valium, Stesolid ) (1). Alle benzodiazepiner udviser deres effekt gennem modulation af GABA-A-receptoren, som er den mest hæmmende receptor i hjernecellerne. Når benzodiazepinerne bindes til receptoren, øges receptorens affinitet for GABA. Herved åbnes en chloridkanal, som virker hæmmende på nervens signal. Alle benzodiazepiner virker i praksis ens, om end de enkelte præparaters farmakokinetiske egenskaber er forskellige. Halveringstiden spænder fra timer (2). Benzodiazepinerne anvendes ved følgende tilstande (2): Akut, situationsbetinget og stressrelateret angst og spænding (virkningen ophæves efter 3-4 ugers brug grundet tolerans) Angsttilstande som supplement til antidepressiv behandling Abstinenstilstande og delir Søvnforstyrrelser (den søvnfremkaldende virkning ophører efter 3-4 uger ved fortsat brug grundet tolerans) Psykotiske tilstande hvor der er brug for dæmpning af uro og angst Fra 1960 og frem til midten af 1970 steg forbruget af benzodiazepiner dramatisk verden over. Stofgruppen levede længe under navnet husmorpillen og blev i rigt mål udskrevet mod nervøsitet og uro. I 1980érne kom gruppen af cyklopyrroloner til (Zaleplon, Zolpidem og Zopiklon), som primært blev udskrevet mod søvnbesvær. Cyklopyrrolonerne har sedative egenskaber, men er kemisk ikke beslægtet med benzodiazepinerne, idet de binder sig anderledes til GABA-A-receptorkomplekset. I 1

3 starten var man af den opfattelse, at disse præparater ikke havde samme uheldige bivirkningsprofil som benzodiazepiner, men det har vist sig ikke at være korrekt. For at anskueliggøre hvor stort forbruget har været kan nævnes, at (3): danskere fik i 2002 fik en recept på et lægemiddel i benzodiazepinfamilien danskere fik i 2002 en recept på et lægemiddel i cyklopyrrolongruppen danskere i 2002 blev vurderet som værende storforbrugere af benzodiazepiner, hvilket vil sige indtager det dobbelte af maksimal anbefalet døgndosis eller mere Et skøn er at danskere er afhængige af benzodiazepiner Desværre har det vist sig, at hvad man i starten troede var en vidunderstofgruppe, senere hen har vist sig at være forbundet med store problemer, idet alle benzodiazepiner er kraftigt fysisk og psykisk afhængighedsskabende. Således har de mest kendte bivirkninger vist sig at være (2): Toleransudvikling Fysisk og psykisk afhængighed Koncentrations- og hukommelsessvigt Døsighed, svimmelhed og faldendes Depression og apati Paradoks ophidsende virkning hos visse personer Øger risikoen for selvmord, særlig ved depression Øger risikoen for dødsfald ved overdosis hvis kombineret med andre lægemidler Passerer moderkagen ved graviditet Omkring faldtendens bør man især hæfte sig ved, at hos ældre (over 65 år) brugere af benzodiazepiner og cyklopyrroloner er risikoen for fald som medfører hoftebrud øget med % (4). Hertil skal lægges at gruppen i forvejen har en dødelighed på 20 % det første år efter hoftebruddet (1). Som følge af ovenstående har der derfor fra centralt hold været enighed om, at forbruget af benzodiazepiner og cyklopyrroloner i Danmark skulle nedbringes. Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen gav i december 2003 lægerne en frist på 1-2 år til at få styr på receptblokken. Hvis ikke dette blev gjort ville konsekvensen være skærpet tilsyn og kopieringspligt (5). Ministerens argumentation var bl.a. med baggrund i at 20 % af de praktiserende læger udskrev 45 % af den samlede gruppe benzodiazepiner (3). Også Sundhedsstyrelsen udarbejdede et cirkulære om afhængighedsskabende lægemidler i 2003, hvor der bl.a. blev strammet op. Dog mente man ikke på dette tidspunkt, at ældre der var i en kontinuerlig længerevarende 2

4 behandling nødvendigvis burde trappes ud. I juni 2008 kom så den nye vejledning fra Sundhedsstyrelsen om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (6). Heri præciseres det, at behandling ud over 4 uger anses som uhensigtsmæssig og at der allerede ved behandlingens start bør træffes aftale om varighed og aftrapning. Det påpeges, at benzodiazepiner ikke bør bruges mod stress, kriser eller bekymringer over almenmenneskelige problemer. Samtidig er der som noget nyt påpeget, at også ældre mennesker, som har været i længerevarende kontinuerlig behandling skal trappes ud af deres forbrug. Et forbrug som i mange tilfælde er startet for mange år siden og som nu fastholdes på grund af rebound fænomener ved forsøg på udtrapning. I fald man alligevel vælger at videreføre en længerevarende behandling skal fordele, ulemper og indikation nøje overvejes. Et andet væsentligt punkt i den nye vejledning er at man ikke må køre bil under påvirkning af benzodiazepiner, da disse vil medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6-1,2. Man kan kun få fornyet sit kørekort. hvis man maximalt dagligt får 30 mg Oxazepam eller 1 mg Lormetazepam eller 0,125 mg Triazolam (6). Den nye vejledning som trådte i kraft pr. 1. juli 2008 har medført at alle læger skal medvirke til at nedbringe benzodiazepinforbruget i Danmark. Det har man i almen praksis gjort et stort stykke arbejde for og det er nu, hvor ordningen har fungeret et stykke tid, at man kan begynde at undersøge om de nye regler har slået igennem på ordinationsmønsteret af benzodiazepiner. 3

5 Materiale og metode Resultaterne er baseret på et registerstudie. På har vi fundet data for forbruget af benzodiazepiner og cyklopyrroloner (NO5BA, NO5CD, NO5CF, NO3AE01) og antidepressiva (NO6AX, NO6AB) i perioden fra 2006, 3 kvartal til 2009, 3 kvartal. Stofgrupperne ses udspecificeret i figur 1. Indikation ACTnummer Præparatnavn Benzodiazepin mod angst N05BA Diazepam, Alprazolam, Oxazepam, Bromazepam, Chlordiazepoxid, Lorazepam, Clobazepam Benzodiazepin mod søvnbesvær N05CD Nitrazepam, Triazolam, Lormetazepam, Flunitrazepam, Midazolam Benzodiazepinlignende lægemidler mod søvnbesvær (cyklopyrroloner) N05CF Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon Benzodiazepiner mod epilepsi N03AE01 Clonazepam SSRI antidepressiva NO6AB Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin Andre antidepressiva (NaSSA, SNRI) NO6AX Mirtazapin, Mianserin, Duloxetin, Venlafaxin Figur 1. Oversigt over benzodiazepiner, cyklopyrroloner og antidepressiva. Baggrundslitteratur er søgt på (søgeord: Benzodiazepiner, prescription). Ligeledes har vi søgt på månedsskrift for praktisk lægegerning, google, lægemiddelstyrelsens hjemmeside (søgeord: Benzodiazepiner) Endvidere har vi haft kontakt til farmaceut og kvalitetsudviklingskonsulent, Birgit Signora Toft, Medicin Teamet Region Midtjylland, som har bidraget med gode råd og vejledning. Resultater Inden vi ser på kurverne for Region Nordjylland, vil vi indledningsvist anskueliggøre det samlede årlige forbrug af benzodiazepiner i hele Danmark. Kurverne er angivet i DDD pr indbyggere pr. kvartal, køns- og aldersstandardiseret. (DDD er den definerede døgndosis for et lægemiddel fastsat ud fra en antaget gennemsnitlig vedligeholdelsesdosis pr. døgn for en voksen person, som får lægemidlet på dets hovedindikation. Hermed kan forskellige doser af lægemidler sammenlignes uafhængigt af f.eks. styrkeforskelle) (7). 4

6 Som man kan se af figur 2 er det samlede forbrug af benzodiazepiner faldende. Figur 2. Forbruget af benzodiazepiner opgjort i DDD pr. kvartal i perioden 1. kvartal 2006 til 1. kvartal Forbruget er underopdelt i forbrug af benzodiazepiner mod henholdsvis angst (N05BA, N03AE), benzodiazepiner mod søvnbesvær (N05CD) og benzodiazepinlignende lægemidler (N05CF) mod søvnbesvær. Bemærk at den røde lodrette linje markerer indførelsen af de nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen Det fremgår af en forbrugsanalyse fra Sundhedsstyrelsen (7) at det samlede forbrug af benzodiazepiner (målt i 1000 DDD) til enkeltpersoner er faldet med 26 % i perioden fra 1. kvartal 2006 til 1. kvartal Det bemærkes på kurven for det samlede forbrug, at der er sæsonvariation i forbruget, således at der ses en stigning i forbruget i vintermånederne med efterfølgende fald hen over sommeren, mest markant for benzodiazepinlignende lægemidler mod søvnbesvær. Ud af det samlede forbrug udgør benzodiazepinlignende lægemidler mod søvnbesvær (cyklopyrroloner) den største andel, herefter benzodiazepiner mod angst og benzodiazepiner mod søvnbesvær. 5

7 Nedenstående kurver viser forbruget af benzodiazepiner i de danske regioner fordelt på de 4 ATC koder, som tidligere beskrevet. Figur 3. Benzodiazepiner mod angst. (Diazepam, Alprazolam, Oxazepam, Bromazepam, Chlordiazepoxid, Lorazepam, Clobazepam) For alle regioner ses et fald i forbruget. Region Nordjylland havde i 4. kvartal 2006 et forbrug på 1720 DDD pr indbyggere pr. kvartal stødt faldende til 1052 DDD pr indbyggere pr. kvartal i 3. kvartal Dette svarende til et fald på 39 %. Til sammenligning ses et fald på 40 % i Region Midtjylland en region som været på forkant i forhold til at bringe benzodiazepinforbruget ned (8). Det ses endvidere, at Region Nordjylland fra at have været den næsthøjeste forbruger, er kommet på niveau med Region Hovedstaden og Syddanmark, således at kun Region Midtjylland ligger lavere. Efter indførelsen af de nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen i 3. kvartal af 2008 ses at kurven falder stejlere ( til : 17 % fald til : 26 % fald). 6

8 Figur 4. Benzodiazepiner mod søvnbesvær. (Nitrazepam, Triazolam, Lormetazepam, Flunitrazepam, Midazolam) For alle regioner ses et fald i forbruget. Region Nordjylland havde i 4. kvartal 2006 et forbrug på 750 DDD pr indbyggere pr. kvartal stødt faldende til 402 DDD pr indbyggere pr. kvartal i 3. kvartal Dette svarende til et fald på 46 %. Efter indførelsen af de nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen ses at kurven falder stejlere ( til : 23 % fald til : 31 % fald) Kun i Region Midtjylland er forbruget nu mindre end i Region Nordjylland. 7

9 Figur 5. Benzodiazepinlignende lægemidler mod søvnbesvær (Cyklopyrroloner: Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon) For alle regioner ses et fald i forbruget. Region Nordjylland havde i 4. kvartal 2006 et forbrug på 2143 DDD pr indbyggere pr. kvartal faldende til 1406 DDD pr indbyggere pr. kvartal i 3. kvartal Dette svarende til et fald på 34 %. Det ses på kurven, at Region Nordjylland har haft et væsentligt større forbrug sammenlignet med de andre regioner, men har reduceret forbruget så det i 3. kvartal 2009 er tættere på de andre regioner end tidligere. Der ses allerede fra 4. kvartal 2007 et tydeligt knæk på kurven, altså før de nye retningslinjer trådte i kraft. 8

10 Figur 6. Clonazepam (Rivotril ) mod angst. Data for Clonazepam indgår ikke i figur 3 og 4 på trods af at det er et benzodiazepin, idet det er registreret som et antiepileptikum. Generelt har man i Region Nordjylland ikke haft et særligt stort forbrug af Clonazepam. Region Nordjylland havde i 4 kvartal 2006 et forbrug på 40 DDD pr indbyggere pr. kvartal faldende til 36 DDD pr indbyggere pr. kvartal i 3. kvartal Dette svarende til et fald på 10 %. Clonazepam er registreret som et antiepileptikum, men bruges stort set ikke som sådan. Clonazepam ordineres overvejende som angstdæmpende eller beroligende middel uden at dette er en registreret indikation. DDD er fastsat for epilepsi på 8 mg, men når Clonazepam bruges som angstdæmpende/beroligende medicin er dosis 0,5-1,5 mg. Derfor er forbruget i DDD ca. 5 gange så stort. Omregner vi dette for Region Nordjylland vil det reelle forbrug i 2009, 3 kvartal, være 36 x 5 = 180 DDD. Ordinationen af Clonazepam opstartes overvejende via speciallæger i psykiatri på indikationen angst og videreføres ofte efterfølgende i praksis (9). 9

11 Figur 7. SSRI antidepressiva (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) For alle regioner ses en stigning i forbruget. Region Nord havde i 4. kvartal 2006 et forbrug på 3793 DDD pr indbyggere pr. kvartal stigende til 4295 DDD pr indbyggere pr. kvartal i 3. kvartal Dette svarende til en stigning på 13 %. Det bemærkes at Region Nordjylland har haft et væsentligt mindre forbrug sammenlignet med Region Midtjylland og Region Syddanmark. Der ses årstidsvariation med stigning i forbruget fra 3. kvartal faldende henover sommeren, som udtryk for at behovet for antidepressiva er større om vinteren end om sommeren. 10

12 Figur 8. Andre antidepressiva (NaSSA: Mirtazapin, Mianserin. SNRI: Duloxetin, Venlafaxin). For alle regioner ses en stigning i forbruget. Region Nordjylland havde i 4. kvartal 2006 et forbrug på 1367 DDD pr indbyggere pr. kvartal stigende til 1814 DDD pr indbyggere pr. kvartal i 3. kvartal Dette svarende til en stigning på 33 %. Det bemærkes igen at Region Midtjylland har et større forbrug sammenlignet med Region Nordjylland. Der ses igen årstidsvariation. Diskussion Til at belyse vores forskningsspørgsmål har vi gjort brug af en registerundersøgelse. Data har været nemt tilgængelige via Ordiprax. Data i Ordiprax er udarbejdet på grundlag af apotekernes indberetninger til Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister. Dette register indeholder oplysninger om al recept- og håndkøbssalg af lægemidler fra landets apoteker. Der indgår derfor indløste recepter fra praktiserende læger, praktiserende speciallæger samt fra landets sygehuse (7). I forskningsspørgsmålet har vi ønsket at belyse forbruget for almen praksis. Vi har antaget at almen praksis er den sektor, der udskriver størstedelen af de ordinerede benzodiazepiner og antidepressiva. Dette understøttes af nedenstående tabel 1, hvor man kan se at forbruget i sygehussektoren + andre kun udgør 5 %. 11

13 Tabel 1. Totalforbrug af benzodiazepiner (N05BA, N05CD, N03AE) og benzodiazepinlignende lægemidler (N05CF) i DDD fordelt på modtagere i år 2004 til Enkeltpersoner, receptsalg Sygehussektor Andre* I alt *Omfatter blandt andet misbrugscentre, behandlingsinstitutioner og læger til brug i egen praksis For at gøre data for de forskellige regioner sammenlignelige er data valgt standardiseret for køn og alder. Der er en lang række andre mulige confoundere, som data ikke tager højde for. Eksempelvis forskelle i regionerne hvad angår socialklasse, arbejdsløshedsfordeling og mentalitet. Disse parametre er vanskeligt objektiviserbare og et forsøg på at standardisere for disse, vil formentlig gøre resultaterne mindre sammenlignelige. Man skal endvidere være opmærksom på at data i ordiprax ikke er på individniveau, men det samlede forbrug ud fra indløste recepter. Det fald vi ser på kurverne for benzodiazepiner kan både betyde at der er færre personer der får benzodiazepiner, men kan også betyde at dem der har fået benzodiazepiner får mindre end de plejer. Til at belyse vores forskningsspørgsmål kunne man i stedet have valgt en follow-up undersøgelse. Dette ved at udvælge nogle repræsentative praksis og til tiden nul registrere de personer, der får benzodiazepiner/cyklopyrroloner og herefter følge dem i et vist tidsrum. Herved fås oplysninger på individniveau om hvor mange der trappes ud/ned, evt. skiftes til erstatningsmedicin. Det ville også være muligt at få oplysninger om f.eks. ændret livskvalitet efter ud/nedtrapning. Denne form for studiedesign ville således give et mere detaljeret billede, men er praktisk yderst krævende. Tidsforbruget til registrering og opfølgning af patienterne vil være omfattende. Med den begrænsede tidsramme for vores forskningsprojekt har vi derfor vurderet, at registerstudiet var det bedst egnede til at belyse vores forskningsspørgsmål. Data vist i figur 3,4,5 og 6 viser alle faldende forbrug af benzodiazepiner/cyclopyrroloner og størrelsen af dette må vurderes at være betydende. På disse figurer ses der dog allerede et fald i forbruget før Sundhedsstyrelsens skærpede retningslinjer trådte i kraft 1. juli Det skyldes formentlig at Sundhedsstyrelsen allerede tilbage i 2003 udarbejdede et cirkulære om afhængighedsskabende lægemidler og således har der i nogle år været fokus på problemerne omkring benzodiazepiner. Det accelererede fald 12

14 efter juli 2008 må tages til udtryk for at mange læger følger de retningsliner der er udstukket. Således at lægerne ophører med telefonisk receptfornyelse på benzodiazepiner/cyklopyrroloner. Der udstedes kun recept ved personlig konsultation og højst medicin til 1 måneds forbrug. Ved konsultationen skal det fremtidige behov drøftes og nedtrapning tilbydes. Nye recepter på sovemidler må kun vare 1-2 uger før nyvurdering og for angstdæmpende behandling højst 4 uger før nyvurdering. De praktiserende læger har fået en vejledning fra Institut for Rationel Farmakoterapi med forslag til udtrapningsplaner, hvilket er en stor hjælp i det daglige arbejde. Herudover har de nye regler på kørekortsområdet også bidraget til det faldende forbrug af benzodiazepiner/cyklopyrroloner. Man kan ikke få kørekortet fornyet såfremt man får benzodiazepiner med halveringstid på mere end 10 timer (6+7). Kurverne viser en faldende tendens, men man kunne stille sig spørgsmålet: Hvorfor er faldet ikke større? Som udgangspunkt må man formode at benzodiazepiner /cyklopyrroloner fortsat har deres berettigelse ved visse tilstande og hos visse patientgrupper. Der vil således altid være et forbrug, men hvor stort dette er, kan vi ikke gisne om på nuværende tidspunkt. I den enkelte praksis kan udtrapningen blive meget tidskrævende med tanke på, at mange patienter har fået benzodiazepiner i en lang årrække og at udtrapningsperioden kan være lang. Endvidere skal lægen nu se alle patienter til receptfornyelse, hvilket tidligere blev klaret per telefon. Den tid, man skal bruge på dette projekt, vil gå fra andre patientgrupper. Det er erkendt, at der er en gruppe af praktiserende læger, der udskriver en forholdsmæssig stor andel af benzodiazepiner og i sådanne praksis kan det måske virke uoverskueligt at følge Sundhedsstyrelsens retningslinier. Som en del af vores forskningsspørgsmål har vi fundet data for forbruget af antidepressiva. Det ses i figur 7 og 8 at forbruget af de nyere antidepressiva er stigende. Man kunne godt forestille sig, at stigningen skyldes at vi primært ordinerer disse præparater mod angst, hvor vi tidligere ville have ordineret benzodiazepiner. Ligeledes kunne man forestille sig at nogle patienter skiftes fra et benzodiazepin til et antidepressiva. Endelig kunne man forestille sig, at ordinationsmønsteret for antidepressiva er stigende fordi vi ser flere patienter med depressioner, angst og stress. I hvert fald lader det ikke til at forbruget er stigende på grund af omlægning fra ældre antidepressiva (tricykliske antidepressiva) til de nyere. Dette illustreres i nedenstående figur 9, hvor man kan se, at ordinationsmønsteret for TCA præparater har ligget stort set stabilt de senere år. 13

15 Figur 9: Tricykliske antidepressiva På landsplan er der foretaget undersøgelser, der viser, at 75 % af de tidligere brugere af benzodiazepiner ikke har påbegyndt anden behandling med midler til nervesystemet i året efter ophøret (7). Af de tidligere brugere af benzodiazepiner der har påbegyndt erstatningsmedicin er 7,5 % opstartet behandling med antidepressiva og andre 7,5 % får behandling med stærkt smertestillende medicin. De resterende fordeler sig på andre lægemiddelgrupper som anført i følgende figur 10 (7). 14

16 Figur 10. Andel af tidligere brugere af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler (n= ), der i 2008 er nye brugere af lægemidler mod nervesystemet (N), fordelt på udvalgte lægemiddelgrupper. Nye brugere defineres som brugere, der ikke siden 2005 har indløst recept på lægemidlerne. Antidepressiva: 62 pct. udgøres af antidepressiva af typen selektiv serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI er), stærke smertestillende: 67 pct. udgøres af Tramadol, antipsykotiske lægemidler: 28 pct. udgøres af Chlorprothixen og 20 pct. af Quetiapin, midler mod svimmelhed: 65 pct. udgøres af Cinnarizin, andre midler mod angst: 91 pct. udgøres af Hydroxyzin. Psykostimulerende midler er typisk Methylphenidat (79 pct.). Andre lægemidler mod søvnbesvær består udelukkende af Melatonin. Af de 7,5 % der får antidepressiva som erstatningsmedicin er der 62 % der får SSRIpræparater. Dette kunne være en del af forklaringen på den stigning der ses i figur 7. Det er lidt påfaldende at 7,5 % får stærkt smertestillende medicin, heraf 67 % Tramadol. Man kunne forestille sig, at en del af de tidligere benzodiazepinbrugere har fået disse som led i en somatoform tilstand eksempelvis ved angst og depression. Når patienten udtrappes af de sederende stoffer udmønter symptomerne sig i form af en smertetilstand. 15

17 Konklusion Ud fra de fundne data kan vi konkludere, at ordinationsmønsteret for benzodiazepiner/cyklopyrroloner er faldende i almen praksis i Region Nordjylland. Faldet har været vedvarende siden 3. kvartal 2006 og må derfor vurderes som værende en tydelig tendens og ikke blot et tilfældigt udsving på kurverne. I samme periode ses en stigning i ordinationsmønstret for nyere antidepressiva. En del af denne stigning kunne skyldes erstatningsmedicin til tidligere benzodiazepin /cyklopyrrolonbrugere. Der foreligger dog ikke undersøgelser på nuværende tidspunkt, der kan understøtte dette. Samlet kan siges, at almen praksis har gjort en stor indsats i forhold til at bringe forbruget af benzodiazepiner ned og det ses nu at have en effekt. Men hvor ender forbruget og hvor langt kan det komme ned? 16

18 Referencer 1. Jørgensen, VRK: Brug og misbrug af benzodiazepiner og cyclopyrroloner: Månedsskrift Praktisk Lægegerning, november årgang 2. Medicin.dk Terapeutiske grupper: benzodiazepiner, cyklopyrroloner 3. Anna Louise Stevnhøj: Husmorpillen på den sorte liste. Ugeskrift Læger 2004; 166(08): Jørgensen, VK og Toft, BS: Intervention mod overforbrug af benzodiazepiner og cyklopyrroloner i almen praksis. Læge Magasinet 2008; 9: Jørgensen, VRK et al: Reduktion af vanedannende medicin i praksis. Ugeskrift Læger 2006;168(17): Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Trådt i kraft den1. juli Lægemiddelstyrelsen. Markant fald i forbruget af sove- og angstdæmpende medicin en analyse af forbruget fra 2004 til begyndelsen af Juni Jørgensen, VK, Toft, BS og Fogh, MVS: Reduktion af vanedannende medicin i praksis!. Ugeskrift for Læger 2006; 168(17): IRF. Status på benzodiazepinindsatsen. 18. januar