1. Indledning Formål med kvalitetsstrategien Kvalitetsmission og -vision... 3

Transkript

1 Kvalitetsstrategi for Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital

2 Indhold 1. Indledning Formål med kvalitetsstrategien Kvalitetsmission og -vision Organisering af kvalitets- og udviklingsarbejde i Fysio- og Ergoterapien... 4 Den omvendte trekant... 4 Understøttende funktioner til de fire niveauer... 5 Niveau 1: Patientniveau... 5 Niveau 2: Medarbejderniveau... 5 Niveau 3: Områdeniveau... 6 Niveau 4: Hospitalsniveau Information og kompetenceudvikling Strategiske indsatsområder og overordnede mål... 7 Indsatsområde 1: Patientsikkerhed... 8 Indsatsområde 2: Inddragelse af patienter og pårørende... 9 Indsatsområde 3: Overgange og patientforløb Indsatsområde 4: Effekt og klinisk kvalitet Indsatsområde 5: Registrering/journalisering og data Referencer Definition af begreber Side 2 af 14

3 1. Indledning I Fysio- og Ergoterapien arbejder vi med at omsætte Aalborg Universitetshospitals kvalitetsstrategi med sammenhængende patientforløb, høj faglig kvalitet og høj patientsikkerhed inden for de givne ressourcerammer. Kvalitetsarbejdet retter sig mod relevante områder, der giver mening i Fysio- og Ergoterapien og som samtidig bidrager til at indfri Aalborg Universitetshospitals strategi. Arbejdet med kvalitet og udvikling er ikke nyt, og nærværende strategi tager således afsæt i tidligere års kvalitetsudvikling, hvor ledelse og medarbejdere på mange niveauer har været involverede i processen. På vegne af TværMED i Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital Hans Erik Madsen, chefterapeut 2. Formål med kvalitetsstrategien Kvalitetsstrategi for Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital og Kvalitetsstrategi for Aalborg Universitetshospital operationaliserer det centrale sundhedsstrategiske mål fra Strategi , 3, 4, 5, 6 : Patienter og pårørende oplever sikre og effektive patientforløb med mennesket i centrum 3. Kvalitetsmission og -vision Missionen for kvalitetsarbejdet i Fysio- og Ergoterapien er at understøtte et ledelsesforankret kvalitetsarbejde, hvor forbedringer sker løbende på alle niveauer i organisationen. Visionen er at forankre kvalitetsarbejdet i ledelsen, således at kvalitetsarbejdet indgår som en naturlig del af driften, samt at vi anvender kvalitetsdata (kvantitative som kvalitative) som et ledelsesmæssigt styringsredskab på lige fod med øvrige data om økonomi og aktivitet. tænke økonomi og kvalitet sammen. Vi satser på løsninger, der på en gang forbedrer kvaliteten og reducerer omkostningerne. involvere flest muligt. Kvalitet er alles ansvar. Den kvalitet, som patienter oplever, er i stor udstrækning bestemt af de medarbejdere, der bidrager til det enkelte patientforløb. Derfor kender medarbejderne hvilke mål, der stræbes efter i eget team/område. skabe kvalitet tæt på patienten. Fokus i kvalitetsarbejdet er på det patientnære og på at forbedre de processer, patienten indgår i. Side 3 af 14

4 bruge patientens oplevelser aktivt. Patienternes oplevelser, erfaringer og præferencer indgår aktivt i såvel planlægning af de enkelte patientforløb som i den løbende udvikling af Fysio- og Ergoterapiens ydelser. få data frem i lyset. Relevante data er synlige for det personale, der leverer data og for de patienter, som data vedrører. Relevante data drøftes løbende blandt det involverede personale. sikre effektivt idé og dataflow. Der er et smidigt og effektivt flow af data og ideer på tværs af ledelsesområderne i Fysio- og Ergoterapien og med eksterne ledelsesområder, hvor idé og dataflow giver mening. forbedre løbende. Der stræbes kontinuerligt mod at bedre undersøgelse, udredning, behandling og genoptræning, mere effektive processer og mere tilfredse patienter. Derfor opsamles, afprøves og spredes de ideer og løsninger, der udvikles i teamene/områderne i Fysio- og Ergoterapien og på tværs af relevante eksterne ledelsesområder. 4. Organisering af kvalitets- og udviklingsarbejde i Fysio- og Ergoterapien Når vi arbejder med kvalitet og udvikling på Aalborg Universitetshospital, har vi siden 2013 taget udgangspunkt i Den omvendte trekant. Den omvendte trekant Den omvendte trekant anskueliggør, hvordan vi organiserer kvalitets- og udviklingsarbejdet. Trekanten viser, hvordan de forskellige niveauer/dele af organisationen understøtter, at vi yder den ønskede kvalitet i alle patientforløb. For Fysio- og Ergoterapien vil den omvendte trekant fremstå som følger: Side 4 af 14

5 Understøttende funktioner til de fire niveauer I Fysio- og Ergoterapien er der følgende ressourcepersoner, der i samarbejde med ledelsen har et særligt ansvar for at understøtte kvalitet og udvikling: Udviklingsterapeut med ansvar for kvalitet og udvikling er kvalitetskonsulent og kan understøtte på alle niveauer i den omvendte trekant. Patientsikkerhedsnøglepersoner (2 personer der er udpeget af ledelsen) varetager patientsikkerhedsarbejdet, herunder analyse, løsningsforslag (i samarbejde med klinikere og leder) samt formidling og læring af utilsigtede hændelser (UTH). Patientsikkerhedsnøglepersonerne kan understøtte på alle niveauer. Udviklingsansvarlige terapeuter understøtter kvalitet og udvikling primært i det enkelte område. PRI redaktører med særligt ansvar for dokumenter i PRI. PRI redaktører kan understøtte på alle niveauer. Koordinerende klinikkvalitetskoordinator kan understøtte særlige kvalitetstiltag eller understøtte Fysio- og Ergoterapiens egne ressourcepersoner. Niveau 1: Patientniveau Patienten er i stor udstrækning sammen med den/de kliniske medarbejder(e), der i høj grad bidrager til den kvalitet, patienten oplever. Den enkelte medarbejder indsamler systematisk patientdata efter aftale med leder og kolleger. Eksempler: Systematisk opsamlede patientoplevelser Indberetning til databaser Systematiske evalueringer med patienter Data med baggrund i feedbackmøder Niveau 2: Medarbejderniveau Den enkelte medarbejder/teamet og eventuelt området skal kende, drøfte og anvende relevante patientdata med henblik på at opfylde og udvikle de fastsatte kvalitetsmål. Herunder indgår: Vurdering af kvalitetsdata Afdækning af årsager til manglende målopfyldelse Udarbejdelse af handleplaner for, hvordan forbedret målopfyldelse kan sikres Eksempler på relevante nøgledata i Fysio- og Ergoterapien er udvikling af ventetid, opfyldelse af indikatorer fra kliniske kvalitetsdatabaser, antal og type af utilsigtede hændelser, patienttilfredshedsresultater og auditresultater. Side 5 af 14

6 Niveau 3: Områdeniveau De ledende terapeuter har det overordnede ansvar for at overvåge relevante kvalitetsdata i det enkelte område og være orienteret i data i den samlede Fysio- og Ergoterapi. Den enkelte ledende terapeut er endvidere overordnet ansvarlig for at handle på konstateret kvalitetsbrist eller muligheder for kvalitetsudvikling. Ved regelmæssige møder mellem den enkelte ledende terapeut og teamene/området er den ledende terapeut ansvarlig for at drøfte det enkelte teams/områdets kvalitetsdata med henblik på kvalitetsudvikling. Indholdet på møderne kan f.eks. være auditrapporter, handleplaner og terapeuters journalføring. Endvidere drøftes fremdriften og resultaterne af de handleplaner, der er iværksat i teamet/området. De ledende terapeuter skal sikre koordinering og sparring på tværs i Fysio- og Ergoterapien samt medarbejdernes involvering og oplæring til opgaver, der relaterer til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Niveau 4: Hospitalsniveau Chefterapeuten har det overordnede ansvar for kvalitetsniveauet i Fysio- og Ergoterapien. Det betyder, at chefterapeuten har det overordnede ansvar for at overvåge relevante kvalitetsdata i Fysio- og Ergoterapien og handle på konstaterede kvalitetsbrist eller muligheder for kvalitetsudvikling. Chefterapeuten samarbejder med styregruppen for kvalitet og udvikling, der består af TR for fysioterapeuter, TR for ergoterapeuter, de ledende terapeuter, udviklingsterapeut med ansvar for kvalitet og udvikling, forskningsansvarlig udviklingsterapeut, de udviklingsansvarlige terapeuter, kvalitetskoordinator i Klinik Akut. Chefterapeuten er formand for styregruppen. Styregruppen styrer og følger op på kvalitetsdata og kvalitets- og udviklingsindsatser. Det er i styregruppen, der tages beslutning om aktuelle indsatser, der gælder for den samlede Fysio- og Ergoterapi. Styregruppen fastlægger endvidere den overordnede strategi for kvalitet og udvikling i Fysioog Ergoterapien. Side 6 af 14

7 Organisation af udviklings- og kvalitetsarbejdet april 2016: 5. Information og kompetenceudvikling Fysio- og Ergoterapien skal sikre effektiv informationsformidling om kvalitets- og udviklingsarbejdet til de enkelte områder og til medarbejderne bredt i det samlede speciale. Informationsformidlingen kan foregå via fælles personalemøder, områdemøder, teammøder, nyhedsbreve eller anden kommunikativ indsats. For at understøtte et effektivt kvalitets- og udviklingsarbejde er det vigtigt, at de medarbejdere, der har et særligt ansvar for kvalitet og udvikling, har de fornødne kompetencer og adgang til relevante informationer og aktuelle data. 6. Strategiske indsatsområder og overordnede mål Kvalitetsstrategien for Aalborg Universitetshospital udpeger fem indsatsområder, som alle specialer skal fokusere på i de kommende år. Indsatsområderne markerer områder af særlig betydning for at nå det overordnede regionale mål og sikre en målrettet indsats for kvalitet, udvikling og patientsikkerhed. Indsatserne er omsat i Handleplan 2015, Aalborg Universitetshospital med mennesket i centrum. Side 7 af 14

8 De fem fælles strategiske indsatsområder for kvalitet er: Patientsikkerhed Inddragelse af patienter og pårørende Overgange og patientforløb Effekt og klinisk kvalitet Registrering og data I det følgende bliver indsatsområderne foldet ud til konkrete handlinger koblet med indikatorer/indsatser for, hvad Fysio- og Ergoterapien vil opnå inden for det enkelte indsatsområde. Fysio- og Ergoterapiens indsatsområder for kvalitet og udvikling afspejles endvidere i det overordnede GANTT diagram, der årligt udarbejdes for den samlede Fysio- og Ergoterapi, samt i de GANTT diagrammer der udarbejdes i de enkelte områder. Disse kvalitets- og udviklingsindsatser er fortløbende og ikke nævnt i nærværende strategi. Eksempler på disse tiltag er inventering af ambulante og indlagte patienter, audit i de enkelte områder, selvvisitering. Indsatsområde 1: Patientsikkerhed I Fysio- og Ergoterapien har vi tradition for at arbejde med sikkerhedskulturen. Vi skal fortsat udvikle og bruge sikkerhedskulturen til at skabe forbedringer i patientsikkerheden. Det betyder, at patientsikkerhed skal indgå i alle handlinger og beslutninger både de meget patientnære og de mere overordnede. Fokus er på at gøre tingene rigtigt første gang. Både fordi det er sikrest for patienterne, og fordi det er mere omkostningseffektivt. Vi vil fortsat have en systematisk tilgang til læring af utilsigtede hændelser og patientklager. Vi vil sætte ind, hvor usikkerheden og risikoen for skader er størst. Handlinger Fysio- og Ergoterapien analyserer mønstre og tendenser i det seneste års utilsigtede hændelser og identificerer ét væsentligt risikoområde. Der sættes ind med målrettede handlinger for at undgå disse fremover. Indberetning og læring af utilsigtede hændelser understøttes og prioriteres. Indikatorer Tærskelværdi Datakilde Vurderes Retningslinjerne for håndhygiejne overholdes 90% Observation 1 gang årligt Der er ingen uafsluttede hændelser i DPSD ældre end 90 dage 100% DPSD 4 gange årligt Side 8 af 14

9 Indsatsområde 2: Inddragelse af patienter og pårørende I Fysio- og Ergoterapien betragter vi patienten som partner. Det betyder, at patienter og professionelle opfattes som ligeværdige parter i at skabe det bedste patientforløb for den enkelte patient. Patienten skal have mulighed for at kende eget forløb, og patientens og de pårørendes viden om præferencer, livssituation og tilstand skal, sammen med fysio- og ergoterapeuternes ekspertviden, bruges til at skabe skræddersyede patientforløb for den enkelte patient. Den fælles forståelse af patienten som partner er beskrevet i Etisk kodeks for Aalborg Universitetshospital. Målet er mere patient empowerment, hvilket vil sige øget grad af medbestemmelse og medansvar. Det højner patientsikkerheden i forløbene, fordi patienten selv kommer til at fungere som en barriere for fejl. Derfor skal partnerskabet med patienter og pårørende fortsat udvikles. Der er patienter, der ikke kan eller ikke ønsker at bidrage aktivt i deres eget forløb. Her bør fysio- og ergoterapeuterne samarbejde med patient og pårørende i det omfang, det er muligt. Det kan i mange situationer være nødvendigt at behandle patienterne forskelligt for at skabe lighed. Det centrale er, at vi også inddrager svage patienter i det omfang, det er muligt. Handlinger Fysio- og Ergoterapien vil understøtte en kultur, hvor det er naturligt at inddrage patient og pårørende. understøtte en øget medbestemmelse og et øget medansvar hos patienter og pårørende. identificere patientforløb, hvor patient- og pårørendeinddragelse kan fremmes. Efter identifikation af forløb kan f.eks. afholdes feedbackmøder med patient- og pårørendegrupper. udvikle og afprøve metoder til systematisk at afdække patienters og pårørendes inddragelse. Indikatorer Tærskelværdi Datakilde Vurderes Patienter skal opleve, at fysio- og ergoterapeuter giver dem mulighed for at deltage i beslutninger om egen undersøgelse og behandling 90% Er under udarbejdelse Er under udarbejdelse Patienter skal opleve, at fysio- og ergoterapeuter spørger ind til deres erfaringer med egen sygdom 90% Er under udarbejdelse Er under udarbejdelse Side 9 af 14

10 Indsatsområde 3: Overgange og patientforløb Patientens kontakt med Fysio- og Ergoterapien er ofte en meget lille del af det samlede forløb, som patienten er igennem. Patienter skal opleve et sammenhængende og velkoordineret forløb på tværs af sektorer og sygehuse. I Fysio- og Ergoterapien vil vi gå forrest for at skabe en åben og effektiv kommunikation med vores samarbejdspartnere såvel internt på Aalborg Universitetshospital som eksternt med primær sektor. I Fysio- og Ergoterapien vil vi understøtte realiseringen af patientens team, hvor patienten er i centrum og føler sig taget hånd om. Handlinger Fysio- og Ergoterapien vil understøtte deltagelse i og udvikling af Patientens team. have fokus på at give rettidige, nødvendige og anvendelige informationer til såvel interne (Aalborg Universitetshospital) som eksterne (primær sektor og andre sygehuse) samarbejdspartnere. anvende forskellige metoder til at øge fysio- og ergoterapeuternes forståelse for interne og eksterne samarbejdspartneres opgaver og vilkår, eksempelvis gennem relationel koordinering, studiebesøgsordninger og delestillinger. Indikatorer Tærskelværdi Datakilde Vurderes Der foreligger journalnotat med indledende fys./ergo. undersøgelse indeholdende tidligere funktionsevne samt behandling på alle patienter 95% Journalaudit Minimum 1 gang årligt i det enkelte område G-GOP udarbejdet af fysio- eller ergoterapeuter er udarbejdet ift. obligatoriske kriterier i G-GOP 90% Audit G GOP Ultimo 2016 Indsatsområde 4: Effekt og klinisk kvalitet I Fysio- og Ergoterapien gør vi det rigtige første gang, og patienten skal ikke undersøges og behandles mere eller på et højere niveau, end de kliniske instrukser foreskriver. De nationalt fastsatte indikatorer for kliniske databaser (apopleksi og hoftenære frakturer) skal overholdes, og pakkeforløb (cancer mammae) skal virke som drivere for kliniske kvalitet. Fysio- og Ergoterapien vil fremme indsatser, der både forbedrer kvaliteten og er økonomisk rentable. Side 10 af 14

11 Handlinger Fysio- og Ergoterapien vil arbejde målrettet med at opfylde de kliniske kvalitetsdatabasers nationalt fastsatte standarder inden for områderne apopleksi og hoftenære frakturer. identificere en til to indsatser med fokus på at forbedre kvalitet (f.eks. indledende fys./ergo.notat, kvalitet af GOP). Der defineres mål for hver indsats. formidle og synliggøre resultaterne af kvalitetsindsatserne til relevante medarbejdere. prioritere arbejdet med at udvikle og implementere lokale instrukser og bidrage til udvikling og sikre implementering af Nationale Retningslinjer. Indikatorer Tærskelværdi Datakilde Vurderes Ift. stationære/indlagte patienter gælder, at 50% af arbejdstiden er patientkonfrontation * 75 % Besøg og assistancelister 1 gang 2016 Videndeling med baggrund i konkrete patientforløb gennemføres systematisk i det enkelte team 95% Tilbagemelding fra team/område til styregruppe for kvalitet og udvikling 4 gange årligt i det enkelte team *) I Fysio- og Ergoterapien har vi den hensigtserklæring, at en fysio- og ergoterapeut som hovedprincip er beskæftiget med CPR-relaterede opgaver i 75% af arbejdstiden på en normal arbejdsdag eller -uge fordelt med 50% konfrontationstid sammen med patienten og 25% CPR-relateret tid uden patientens tilstedeværelse. Dette princip er vejledende og kan varierer afhængig af fagspeciale, funktion, indlagte og ambulante patienter, logistiske forhold etc. Indsatsområde 5: Registrering/journalisering og data Fysio- og ergoterapeuters journalisering anvendes til et kritisk review af allerede gennemførte undersøgelser og behandlinger som led i audits, erstatningssager og klagesager med henblik på at udvikle kvaliteten af de givne ydelser. For Fysio- og Ergoterapien er effektiv registrering, journalisering og anvendelse af data essentiel for at kunne forbedre den kvalitet, vi tilbyder patienter og pårørende. Det er væsentligt, at ledelsen fortsat prioriterer udviklings- og forbedringstiltag, der kobler registrering og journalisering til kvalitetsarbejdet. Side 11 af 14

12 Handlinger Fysio- og Ergoterapien vil identificere målgrupper, hvor patienten med fordel selv kan indtaste oplysninger til brug for egen udredning og behandling. De patientrapporterede data skal kunne overføres til den elektroniske patientjournal. Indikatorer Tærskelværdi Datakilde Vurderes Kvalitetsdatabaser vedr. apopleksi og hoftenære frakturer har høj datakomplethed 80% KoncernRN Info Månedligt 7. Referencer 1. Kvalitetsstrategi for Aalborg Universitetshospital : 2. Strategi 2018, Region Nordjylland: 3. Kvalitetspolitik for sygehusområdet i Region Nordjylland: 4. Bedre resultater for patienten. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i Sundhedsvæsenet. Danske Regioner. Marts 2010: 5. Opfølgning på data fra kliniske kvalitetsdatabaser: 6. Journalaudit på Aalborg Universitetshospital: Side 12 af 14

13 8. Definition af begreber Audit: Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer med henblik på at vurdere kvaliteten af hospitalets/specialets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af fastsatte kvalitetsmål. Begrebet indeholder både dataindsamling, analyse med forslag til kvalitetsforbedringer og formidling af resultat. Indikator: En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet. Side 13 af 14

14 Kvalitetsstrategi for Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital Klinik Akut Fysio- og Ergoterapi Afsnit A Hobrovej Aalborg april 2016