NOTAT Politisk Sekretariat

Transkript

1 NOTAT Politisk Sekretariat 7. december 2015 APN-sygeplejerske i det nære sundhedsvæsen med ordinationsret På grund af de institutionelle ændringer i sundhedsvæsenet og den øgede kompleksitet er der et behov for at uddanne sygeplejersker til at kunne varetage avancerede kliniske funktioner inden for både diagnosespecifikke områder og tværgående indsatser. Dette notat konkretiserer behovet for avancerede kliniske kompetencer i den kommunale sygepleje. Ambitiøse politiske mål Sundhedsvæsenet i Danmark har ændret sig: Ansvarsfordelingen for sundhedsopgaver i Danmark har ændret sig. Kommunerne har fået en række nye opgaver knyttet til borgernes sundhed og sygdom. Accelererede patientforløb og kortere indlæggelsestider øger yderligere sundhedsopgaverne i kommunerne. Der er større vægt på inddragelse af den enkelte patient og borger både som et øget individuelt ansvar for sundhed og øget myndiggørelse af individet. Patientinddragelse og brugerindflydelse er politiske dagsordener, der stiller nye krav til de professionelle. Den teknologiske udvikling betyder samtidig nye muligheder for løsning af sundhedsopgaver tættere på borgerens hjem og med inddragelse af borgerne (telemedicin m.m.) Den demografiske udvikling går i retning af flere ældre borgere, og sygdomsbilledet ændrer sig samtidig. Der bliver stadig flere kronikere, og en større andel af sundhedsopgaverne og sygeplejen løses derfor i borgernes eget hjem. Samlet set øges både antal opgaver og kompleksiteten i de opgaver, der skal løses i det nære sundhedsvæsen. De ambitiøse politiske mål om et sundhedsvæsen i verdensklasse, sammenhæng i patientforløb, styrket patientsikkerhed, social lighed i sundhed, mere fokus på rehabilitering og forebyggelse er politiske svar på udfordringerne i et ændret sundhedsvæsen. Det ændrer rollerne for de sundhedsprofessionelle, herunder sygeplejerskerne og rejser et behov for at se på, hvordan arbejdet kan organiseres anderledes og kompetencerne, blandt andet hos sygeplejersker kan udvikles og anvendes bedre og anderledes.

2 Hvad kan APN bidrage med for at understøtte de politiske mål? APN vil kunne sikre en klinisk kompetence i kommunerne, der er afgørende for at kunne løse de nye opgaver. En kompetence, der hidtil har været forbeholdt det regionale sundhedsvæsen. APN vil kunne yde den nødvendige sygepleje i de stadig mere komplekse og ressourcekrævende patientforløb i kommunerne APN vil kunne påtage sig opgaver som andre faggrupper, der ikke er så tilgængelige for borgerne hidtil har udført. Det har betydning for alle patienter og for nedbringelse af den sociale ulighed i sundhed APN vil have øgede kompetencer til arbejde evidensbaseret i den kliniske praksis og dermed højne patientsikkerheden APN vil kunne give ny beslutningsstøtte til andre faggrupper og har en større tydelighed om egne kompetencer og kan derfor bidrage effektivt til den tværfaglige og tværsektorielle indsats. Definition: Advanced Practice Nursing En Advanced Practice Nurse er defineret af ICN som en autoriseret sygeplejerske, som har tilegnet sig viden på ekspertniveau, færdigheder i kompleks beslutningstagen samt kliniske kompetencer til en udvidet funktion. En uddannelse på master-/ kandidatniveau anbefales som minimumskrav. I tilknytning til definitionen er der udarbejdet retningslinjer for udmøntningen heraf. Advanced Practice Nursing er et paraplybegreb med oprindelse i USA i 1960 erne, og siden har det spredt sig til en række andre lande. Inden for APN-betegnelsen kan der defineres en række klare roller. De mest almindelige er Nurse Practitioner og Clinical Nurse Specialist. En Nurse Practitioner er en selvstændigt udøvende sygeplejerske, der kan vurdere, diagnosticere og behandle akutte eller kroniske sygdomme. En NP arbejder typisk i den kommunale hjemmesygepleje, i klinikker eller ambulatorier. En NP har mulighed for at ordinere medicin eller videre undersøgelser inden for et afgrænset område. En NP har et etableret samarbejde med en eller flere læger, som kan konsulteres eller henvises videre til. En Clinical Nurse Specialist er en klinisk specialist med ekspertviden inden for et specifikt område. En CNS arbejder typisk i højtspecialiserede teams på hospitaler og har tæt samarbejde med bl.a. læger og andre sygeplejersker. En CNS arbejder direkte med sygepleje og behandling af patienter, men har typisk også superviserende, rådgivende, udviklende og ledende funktioner. Kilde: International Council of Nurses, og Nurse Practitioners Schools, USA side 2

3 Særligt om den kommunale hjemmesygepleje. Udviklingen rejser et behov for samarbejde og samordning mellem hospitaler og primærsektoren. Tilsvarende er der samordnings- og planlægningsbehov i kommunerne, hvor en del sygeplejeopgaver udføres af andre grupper end sygeplejersker. Det betyder, at sygeplejersker i kommunerne har brug for udvidede kompetencer i klinisk lederskab, der sikrer, at patienterne samlet set får varetaget behovene bedst muligt, og sikrer, at kompetencerne målrettes, hvor der er behov for dem. Et særligt kendetegn for hjemmesygeplejersker er, at de ofte står alene med komplekse problemstillinger, som de er nødt til at håndtere med stor selvstændighed. Det kræver brede og avancerede kompetencer på et niveau over grunduddannelsen. Den kommunale sygeplejerskes adgang til og samarbejde med læger sker enten hos de praktiserende læger eller i regionerne. Aften og nat sker samarbejdet også med vagtlæger, der ikke kender den konkrete borger. Et andet kendetegn er, at opgavevaretagelsen foretages i ikke-institutionaliserede rammer, det vil sige i patientens eget hjem. Med et øget antal og indholdsmæssigt ændrede opgaver kræver det blandt andet udvidet viden og kompetencer inden for områderne mikrobiologi/hygiejne og patientsikkerhed, og hvordan disse områder sikres i patienternes hjem. Hertil kommer, at sundhed ikke kun angår aktiviteter inden for sundhedssektoren. Sundhed og sygdom er relateret til hele det levede liv og de mange institutioner og sammenhænge, den enkelte borger er involveret i. Det er en del af dette billede, at sundhedsområdet og socialområdet samt arbejdsmarkedsområdet i øget omfang skal tænkes sammen som et velfærdsområde. Regionernes erfaringer med sygeplejersker med udvidede kompetencer Danske Regioner har i en rapport 1 offentliggjort i november 2015 vist, at regionerne også er i gang med at arbejde med sygeplejersker med udvidede kompetencer. Afdækningen i de fem regioner viser, at der lokalt arbejdes med udvidede kompetencer inden for stort set alle specialer i både det kirurgiske, medicinske og psykiatriske felt. Danske Regioners rapport dokumenterer, at det i høj grad er på det ambulante område, at der anvendes sygeplejersker med udvidede kompetencer. Derudover findes de i mindre grad i diagnostiske enheder som røntgen, skopi-enheder og ultralyd, samt i tværgående og udgående funktioner på fx det palliative område, diabetes og det lungemedicinske område samt i psykiatrien. Endelig er behandlersygeplejersker med udvidede kompetencer en veletableret funktion i akutmodtagelser og på skadestuer. Afdækningen tegner et billede af tre typer af udvidede kompetencer: 1) Sygeplejersken har en høj grad af selvstændighed i vurdering, beslutning og iværksættelse af tiltag i forhold til alle behov hos en afgrænset patientgruppe. 2) Sygeplejersken har en høj grad af selvstændighed i vurdering, beslutning og iværksættelse af tiltag for afgrænsede/definerede behov og ydelser uanset patientkategorien. 1 Forslag til masteruddannelse i kliniske patientforløb, Danske Regioner, side 3

4 3) Sygeplejersken har delegerede opgaver inden for dele af patientbehandlingen efter traditionel praksis. Fælles for sygeplejersker med udvidede kompetencer er, at de indgår i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med andre sundhedsprofessionelle for at sikre det bedst mulige patientforløb. Rapporten peger på, at der er et stort potentiale for at forbedre den forebyggende, sundhedsfremmende, behandlende og rehabiliterende indsats i forhold til patienter med kompleks kronisk sygdom og multisygdom samt patienter med komplekse sociale og psykiatriske problemstillinger ved at fokusere på sygeplejersker med udvidede kompetencer. Det kræver systematisk planlægning og ensartet praksis på tværs af enheder og regioner i forhold til, hvor de udvidede kompetencer anvendes, i hvilke typer funktioner, og på baggrund af hvilket uddannelses- og erfaringsgrundlag. Der er samtidig et stort potentiale i forhold til at dele viden og erfaringer på tværs af afdelinger, enheder og regioner, således at der på tværs af landet kan sikres en bedre ressourceanvendelse og en øget kvalitet i sundhedsvæsenet for de målgrupper, som sygeplejerskerne med udvidede kompetencer arbejder med. Der er i det formelle uddannelsessystem ikke en videreuddannelse, der systematisk ruster sygeplejerskerne til at varetage funktioner med udvidede kompetencer. Rapporten anbefaler derfor, at der etableres en landsdækkende klinisk forankret uddannelse på masterniveau målrettet til sygeplejersker med udvidede kompetencer inden for kliniske patientforløb og med fokus på kroniske sygdomme og multisygdom. Omdrejningspunktet skal være de patienter, som har det største behov samt det største træk på sundhedsydelserne. Kompetencer hos en kommunal APN-sygeplejerske En stor del af det samlede patientforløb foregår i primærsektoren, og derfor er det vigtigt at se på, hvordan der kan skabes en udvikling af de sundhedsfaglige kompetencer i primærsektoren, som kan medvirke til at styrke opgaveløsningen, kvaliteten og sammenhængen mellem sektorerne. Der er dels behov for et bredt løft af generalistkompetencer og dels behov for at styrket fokus på specialiserede, udvidede kompetencer inden for både diagnosespecifikke områder og tværgående indsatser. En sygeplejerske på avanceret niveau adskiller sig fra basissygeplejersken og den specialuddannede sygeplejerske ved at have udvidede kompetencer til at vurdere, diagnosticere, ordinere undersøgelser og medicin, herunder justere i behandlingen af patienterne inden for et afgrænset område i overensstemmelse med de gældende rammer. APN-sygeplejersken vil have et tæt samarbejde med læger i almen praksis og på sygehuset samt med andre faggrupper og vil dermed også have en koordinerende funktion på højt niveau. APN- Den avancerede kliniske sygeplejerske adskiller sig fra basissygeplejersken og den specialuddannede sygeplejerske ved: 1. Graden af autonomi; selvstændighed i forhold til professionelle kliniske beslutninger og et juridisk ansvar. 2. Bredden af kompetencerne; tilstrækkelig bred og omfattende klinisk og teoretisk kompetence til at varetage selvstændigt ansvar. 3. Personlige egenskaber; det vil sige i hvilken grad hun er motiveret og besidder individuelle evner, beslutsomhed og personlige kvalifikationer til en professionel rolle med større ansvar. side 4

5 sygeplejersken har dermed bredere viden og kompetencer, så vedkommende kan håndtere de mest komplekse patienter/borgere og samtidig fungere som en faglig ekspert/supervisor i forhold til øvrige borgerforløb. I et typisk borgerforløb vil borgeren formentlig kun se en APN 3-4 gange årligt, mens det vil være oftere i de mest komplekse forløb. APN-sygeplejersken vil samtidig have et særligt ansvar for at sikre datadrevet og evidensbaseret udviklings- og kvalitetsarbejde. Det vurderes på den baggrund, at behovet for sygeplejersker med APN-kompetencer vil svare til cirka 5 % af de kommunale sygeplejersker. Uddannelsen kan etableres som en klinisk forankret videreuddannelse, som er koblet med rammerne fra det formelle uddannelsessystem, således at uddannelsen formelt hører hjemme på et universitet, som kan indgå et partnerskab/samarbejde med en professionshøjskole. Det sikrer, at uddannelsen giver ECTS-point og er omfattet af kvalitetssikringsprincipper m.v., og det sikrer, at de APN-sygeplejersker, der har ønske om det, kan fortsætte i uddannelsessystemet hele vejen til en ph.d.-uddannelse med henblik yderligere udvikling af det specialiserede faglige områder, som vedkommende arbejder indenfor. Uddannelsen skal opbygges på en sådan måde, at det udgør et fuldt uddannelsesforløb, men samtidig skal der kunne gives merit eller opbygges afkortede uddannelsesforløb, hvor der bygges oven på allerede eksisterende uddannelsesforløb, fx en specialuddannelse. Uddannelsen kan med fordel opbygges med en basisdel og mulighed for valg af faglig specialisering. Det kan overvejes, hvorvidt uddannelsen skal bygges op, så de kliniske uddannelseselementer både omfatter kommuner, almen praksis og kommuner. APN-uddannelsen skal give sygeplejerskerne kompetencer på tværs af patientgrupper eller inden for en specifik patientgruppe. På tværs heraf skal de avancerede kvalifikationer omfatte 2 : Avanceret vurderingskompetence (udvidede opgaver knyttet til helbreds- og sygdomsvurdering) Avancerede kliniske kundskaber (udvidede opgaver knyttet til identificering af sygdom, symptomer, behandlingsbehov, sygepleje, forebyggelse, viden om farmakologi) Avancerede samarbejdskompetencer (udvidede kvalifikationer/evner til at samarbejde med patienter, pårørende, kolleger og andre professionelle) Avancerede klinisk lederskab (kvalifikationer til at varetage selvstændige kliniske ledelsesopgaver i forhold til helbredsvurderinger, diagnosticering, behandling og opfølgning af patienter og i forhold til at lede andre i deres kliniske arbejde) Akademisk kompetence (evne til at drive faglig udvikling og udvikle indsatser i sundhedsvæsenet) Uddannelsen skal samtidig give APN-sygeplejersken: Stærke teoretiske og kliniske kompetencer, der matcher nyeste evidens og retningslinjer inden for den kommunale sygepleje. 2 Inspireret af professor Marit Kirkevolds oversigt i Sygepleje og sygeplejerskens rolle i dagens og fremtidens sundhedsvæsen, side 5

6 Organisatoriske kompetencer og viden om sundhedsvæsenets dynamik og udvikling, herunder gensidig forståelse af opgaver og vilkår på tværs af fag- og sektorgrænser. Sundhedspædagogiske kompetencer, herunder kompetencer til at vejlede patienten i anvendelse af fx teknologisk udstyr som led i egenomsorgen samt til at hjælpe patienterne med at øge deres handlekraft og mestringsevne. Internationale erfaringer og anbefalinger I en række lande som fx USA, Canada, England og Holland har man igennem en længere årrække arbejdet systematisk med sygeplejersker med udvidede kompetencer, Advanced Practice Nurses, som en væsentlig del af svaret på udfordringerne i sundhedsvæsenet. Også lande som Irland, Finland, Sverige og Norge er i varierende grad i gang med en lignende proces. Ligesom i Danmark er udfordringerne mange og forskelligartede. De er bl.a. knyttet til den demografiske udvikling, stigningen i antallet af mennesker med kroniske sygdomme og i selve sygdomsbilledet. Der er også i alle lande en økonomisk udfordring med at finansiere det øgede antal aktiviteter i sundhedsvæsenet og i forhold til at rekruttere og fastholde et tilstrækkeligt antal uddannede sundhedsprofessionelle. For flere af landene har manglen på læger inden for bestemte geografiske eller faglige områder haft stor betydning. Den norske regering har under overskriften Kompetanseløft 2020 varslet, at der skal udarbejdes en handleplan for rekruttering, kompetence og fagudvikling i sundhedsvæsenet, herunder også den kommunale sundheds- og omsorgssektor. Kompetenceløftet omfatter bl.a. et fokus på indførelse af sygeplejersker med avancerede kompetencer (Nurse Practitioners) efter inspiration fra USA samt et løft af lederkompetencerne på alle niveauer med stærkt fokus på kliniske lederkompetencer. Det indebærer bl.a. et behov for at etablere en ny klinisk videreuddannelse på kandidatniveau (120 ECTS-point) for sygeplejersker. Det skal give sygeplejerskerne mulighed for at nye opgaver, og det skal vurderes, om der samtidig er brug for udvidede rettigheder, herunder muligheden for at ordinere medicin på et afgrænset område. Det fremhæves af den norske regering, at forskningen viser, at patienterne ofte er mere tilfredse med sundhedsydelser udført af en Nurse Practitioner i stedet for en læge, hvilket skyldes, at sygeplejersken bruger mere tid på patienten, samt at der ikke er fundet negative sundhedseffekter ved at Nurse Practitioners har udført opgaverne i stedet for en læge. 3 Et studie over ti år i Canada beskriver de canadiske sygeplejerskers mulighed for at ordinere inden for en ramme af ti præparater. Præparaterne omfatter alt fra smertestillende medicin, antibiotika, præparater mod forstoppelse, statiner (mod for højt kolesterol), samt betablokkere (som anvendes ved hjertesygdom). Studiet viser, at sygeplejersker med ordinationsret og de praktiserende læger ordinerer medicin på samme vis. 4 På baggrund af de internationale erfaringer og forskningsresultater anbefaler bl.a. OECD og WHO, at man i lande som Danmark arbejder med avancerede kliniske sygeplejersker. 3 Melding til Stortinget (Meld. St. 26): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet, Det Kongelige Helse- og Omsorgsdepartement, Citeret fra Giv sygeplejersker ret til at ordinere medicin, JyllandsPosten, 18. november side 6

7 I OECD s Review of Health Care Quality in Denmark fra 2013 fremhæves behovet for en ambitiøs kronikerindsats, som er mere proaktiv, skræddersyet og med større sammenhæng på tværs af sektorer. OECD peger specifikt på: Der er et potentiale i forhold til, at nogle sygeplejersker udvikler udvidede kompetencer, fx i forhold til at koordinere pleje og behandling af patienter med multiple kroniske sygdomme, og kliniske lederkompetencer i forhold til definerede sygdomme (fx KOL og diabetes) eller behandling af mindre lidelser. Det har vist sig, fremhæver OECD: at give en effektiv, sikker og omkostningseffektiv pleje og behandling i andre OECD-lande. 5 WHO s leder Margaret Chan har på ICN s verdenskonference i 2015 udtalt, at the Global Strategy for Human Resources for Health skal inkludere avanceret klinisk sygepleje, sygeplejerske ordination og uafhængig regulering. I det foreløbige udkast til strategien kan man bl.a. læse følgende anbefaling: "Højindkomstlande: Tilpas behovsvurdering og udbud af specialister og generalister på avanceret niveau, praktiserende læger og andre faggrupper - gennem systematisk planlægning, uddannelsesstrategier og incitamenter samt tilstrækkelige investeringer i almen praksis med det formål at give individuel, kontinuerlig og sammenhængende pleje og behandling i det nære sundhedsvæsen. 6 Vejen til Advanced Practice Nursing APN i Danmark Internationale erfaringer peger på, at det danske sundhedsvæsen kan arbejde mere systematisk med udvikling af avancerede kliniske sygeplejersker. Det vil kræve en indsats, der er nationalt forankret i form af målrettet uddannelse, klare rolle- og funktionsbeskrivelser, der indeholder udvidede kompetencer til bl.a. at diagnosticere, ordinere, behandle og videresende i systemet (inden for lovgivningens rammer), samt formel anerkendelse og registrering i Sundhedsstyrelsen. En systematisk udvikling af avanceret klinisk sygepleje bør omfatte hele sundhedsvæsenet, idet internationale erfaringer dokumenterer gode resultater i forhold til sygeplejersker med udvidede kompetencer inden for både det specialiserede og nære sundhedsvæsen inkl. almen praksis. En systematisk satsning på sygeplejersker med udvidede kompetencer vil have et tredelt formål: Økonomisk ressourceoptimering. Dels ved at forebygge bl.a. indlæggelse og sygdomsforværring og dels ved at frigøre ressourcer hos lægerne samt ved bedre forløbskoordination. Forbedret klinisk outcome. Dels gennem tidlig opsporing, forebyggelse og opfølgning, gennem øget forståelse af sygdom og behandling hos patienten/borgeren ved hjælp af vejledning, inddragelse og individuelt tilpassede indsatser, og dels gennem systematisk kvalitetsog udviklingsarbejde, kollegial supervision, faglig ledelse, tværfagligt og tværsektorielt samarbejde og sammenhængende forløb. Hertil kommer øget patienttilfredshed. Fastholdelse af dygtige sygeplejersker i den kliniske praksis ved at udvikle attraktive kliniske karriereveje. 5 Review of Health Care Quality in Denmark, OECD, Global Strategy on Human Ressourcers for Health: Workforce 2030, draft for consultation, WHO, side 7

8 Sideløbende med udvikling af avancerede kompetencer er der behov for et fokus på organiseringen af det nære sundhedsvæsen, herunder tilrettelæggelse af akutte funktioner i kommunerne, organisatorisk placering af hjemmesygeplejersker i forhold til andre faggrupper, særligt SOSUgruppen, samarbejde med almen praksis m.v. Og samtidig er der behov for, at de kommunale ledere på alle niveauer påtager sig sin del af ansvaret for at sikre de nødvendige kompetencer, forandringsprocesser og systematisk opfølgning, udvikling og videndeling internt og på tværs af sundhedsvæsenet. side 8