Hjerteklapsygdomme Diagnostik og behandling

Transkript

1 Hjerteklapsygdomme Diagnostik og behandling Sten Lyager Nielsen Overlæge, dr. med., PhD Hjerte- lunge- karkirurgisk afdeling Aarhus Universitetshospital - Skejby Aarhus University Hospital Skejby

2 Milepæle i hjerteklapkirurgien 1960 Reconstructive Valve Surgery 2005 FDA Clinical Trials Percutaneous aortic valve implantation

3

4 Generelle betragtninger Aortaklap stenose næst efter iskæmisk hjertesygdom og hypertension - hyppigste hjertesygdom i den vestlige verden (2%>65 år 3%>75 år) Hos yngre udvikles aortaklap stenose i bikuspid klap; hos ældre (+ 60 år) er det en degenerativ sygdom der deler risiko faktorer med iskæmisk hjertesygdom Mitralklap insufficiens på baggrund af mitralklap prolaps næsthyppigste (primære) klapsygdom (0.1-1%) Aortaklap insufficiens i let moderat grad hyppig ved aortaklap stenose. Svær insufficiens (bicuspid klap, aortaannular ektasi) sjælden Mitralklap stenose den eneste selvstændige reumatiske klapfejl ses praktisk talt kun hos indvandrere Højresidige klapfejl er sjældne

5 Generelle betragtninger Symptomer: Funtionsdyspnoe Angina pectoris (AS) Synkope (AS) Palpitationer (AI) Atrieflimren (især MS,MI) Objektivt Stetoskopisk mislyd Ekkokardiografi Bør gennemføres hos alle med mislyd, uafklaret dyspnoe/atrieflimren Kvantiterer klapsygdom - morfologi, blod-flow; Stenose kvantiteres ud fra klapareal, Insufficiens gradueres let - moderat - svær ud fra belastning af venstre ventrikel

6 Generelle betragtninger Mekanisk korrektion (kirurgi/intervention) eneste kurative behandling Behandling Medicin Asymptomatiske patienter Generelt ikke medicinsk behandling Symptomatiske patienter Diuretika Digoxin (Nedsat EF, AFLI) ACEI (inoperable patienter med klapinsufficiens) Kirurgi Symptomatiske patienter Asymptomatiske patienter EF<60%, Forstørret LV dimension Svær klapinsufficiens (Effektiv regurgitationsareal (ERO))

7 Heart Teams Garant for sund fornuft Team konf Intern konf Udredning Begrundet mistanke Behandlingsindikation Team konf Diagnostik Behandling Kontrol beslutning Henvisning fra primær sektor Medicin Kateter behandling Henvisning fra anden sygehusafdeling Kirurgi Gatekeeper-funktion Timing af intervention Interventionstype Invasiv behandling start Tidsindikator

8 Hjerteklap sygdom - Forekomst

9 Hjerteklap kirurgi i Danmark

10 Aortaklap sygdomme Aortaklap stenose Aortaklap insufficiens Aortaklap endocarditis

11 AORTAKLAP STENOSE

12 Ætiologi Kongenit bikuspid 50 pct. Degenerative forandringer pct. Rheumatiske forandringer (gigtfeber) 10 pct. Kongenit stenose 1-3pct.

13

14 Patoanatomi Normal åbningsareal 2,6-3,5cm 2 Måleligt trykfald; åbningsareal < 1cm 2 Kritisk stenose; åbningsareal < 0,4cm 2 /m 2 Symptomer indtræder ved åbningsareal 0,5-0,7cm 2 Hurtigere symptomer ved ledsagende MI, koronarsygdom og AI

15 Patofysiologi Koncentrisk LV hypertrofi LV compliance LV diastolisk tryk LA hypertrofi Lungevenetrykket Lungekarmodstand

16 Symptomer Angina Dyspnoe Synkope Pludselig død

17

18 Diagnostik Stetoskopi EKG (hypertrofi, belastning) EKKOKARDIOGRAFI Hjerte-CT Koronarangiografi > 40 år

19 Ekkokardiografi

20 Behandling Ballon dilatation Aortaklap plastik f.eks. valvolotomi Aortaklap substitution Mekanisk klap, biologisk klap, homograft, Ross-operation

21 Operationskriterier Symptomatiske patienter: Klapareal < 1 cm 2 Asymptomatiske patienter: Klapareal < 1 cm 2 og nedsat EF eller bagvægstykkelse > 17 mm eller atrieflimren (eller ventrikulær arytmi)

22 AORTAKLAP INSUFFICIENS

23 Ætiologi Som ved aortastenose Aortitis Aorta-dissektion Marfans syndrom Endokarditis

24 Patofysiologi

25 Symptomer Funktionsdyspnoe Træthed Nedsat arbejdsformåen Palpitationer Vigtigt at skelne mellem akut og kronisk aortainsufficiens

26 Diagnostik Høj pulsamplitude Stetoskopi EKG EKKOKARDIOGRAFI Hjerte-CT Koronarangiografi > 40 år

27 Operationskriterier Symptomatiske patienter - Volumenbelastet venstre ventrikel Asymptomatiske patienter - Volumenbelastet venstre ventrikel og EF < 60 % eller - Slutsystolisk diameter (LVESD) > 4 cm eller - Slutdiastolisk diameter (LVEDD) > 7,5 cm

28 KIRURGISKE ASPEKTER

29

30 Åbning af perikardiet Hø. ventrikel Hø. aurikel Aorta

31 Aorta- og venekanylering Aortakanyle Venekateter

32 Hjerte-lungemaskine (ECC)

33 Hjerte-lungemaskine (ECC)

34 Hjerte-lungemaskine (ECC)

35 Kardioplegikanyle

36 Behandling Aortaklap plastik Aortaklap substitution Hjerteinsufficiens behandling

37 Aortaklap plastik

38 Mekanisk aortaklapprotese

39 Biologisk aortaklap protese

40 Composite aortaklap protese

41 Aorta Xenograft

42 Aorta Homograft

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52 Lukning af sternotomi

53

54 Mortalitet Uselekterede patienter 4-5 % Risikofaktorer: Alder Kvindeligt køn (Odds ratio (OR): 1.7) Nyreinsufficiens (OR : 2.3) Cerebrovaskulært tilfælde (OR: 1.6) Kardiomegali (OR: 2.0) Kardiogent shock (OR: 5.8) Hovedstammestenose (OR:1.4) Reoperation (OR: 3.2) KOL

55 Prognose efter aortaklap substitution

56 Komplikationer Protese endokarditis Paravalvulær lækage Trombo-emboliske komplikationer Komplikationer AK-behandling Homograft degeneration

57 Klapproteserelaterede komplikationer

58 Minimal invasiv aortaklapkirurgi

59 Kateterbaseret aortaklap implantation Transfemoral aortaklap implantation Transapikal aortaklap implantation

60 Transapikal hjerteklapkirurgi

61 Transapikal aortaklap implantation

62 Transfemoral aortaklap implantation

63

64

65 Mitralklapsygdom - årsager Mitralklap stenose Mitralklap insufficiens Mitralklap prolaps

66 MITRALKLAP STENOSE

67 Forekomst Sjælden i Skandinavien, hyppig I U-lande pga. højere forekomst af gigtfeber

68 Patologi

69 Patofysiologi

70 Symptomer Funktionsdyspnø Hviledyspnø Anfald af astma cardiale Luftvejsinfektioner Hoste, blodtingeret opspyt (hæmoptyse) Atrieflimren (anfaldsvis kronisk) Arterielle embolier (hjerne, ekstremiteter, nyrer, tarm etc.) Højresidig hjerteinsufficiens (ødemer, leverstase etc.)

71 Diagnostik Hjertestetoskopi Rtg thorax EKKOKARDIOGRAFI

72 Ekkokardiografi

73 Behandling Hjerteinsufficiens behandling: Vanddrivende medicin Digoxin Antiarytmisk behandling ß-blokkere (neg. kronotrop effekt) Calcium blokkere (neg. kronotrop effekt) Anden behandling Antibiotisk behandling AK-behandling Ballondilatation Valvulotomi Indsættelse af klapprotese

74

75 Mitralklap substitution

76 Prognose

77 MITRALKLAP INSUFFICIENS

78 Årsager Myksomatøs degeneration (mitralprolaps) Sekundær til venstre ventrikel dysfunktion Iskæmisk hjertesygdom Kardiomyopati Endokarditis Idiopatisk chordae ruptur Gigtfeber

79 Iskæmisk mitralklap insufficiens

80 Forekomst Næst efter aortaklap stenose, hyppigste behandlingskrævende hjerteklapsygdom

81

82 Symptomer Akut mitralinsufficiens Dyspnoe lungeødem Kardiovask. shock Polypnø, Angst, Uro Kronisk mitralinsufficiens Funktionsdyspnø Hviledyspnø Anfald af astma cardiale Luftvejsinfektioner Hoste, blodtingeret opspyt (hæmoptyse) Atrieflimren (anfaldsvis kronisk) Arterielle embolier (hjerne, ekstremiteter, nyrer, tarm etc.) Højresidig hjerteinsufficiens (ødemer, leverstase etc.)

83 Diagnostik Hjertestetoskopi Rtg thorax EKKOKARDIOGRAFI

84 Ekkokardiografi

85 Klap analyse: En team opgave KIRURG KARDIOLOG Inspektion Ekko Klap-analyse

86 Segmentel analyse af mitralklappen

87 Operationskriterier Symptomatiske patienter Volumenbelastet venstre ventrikel Asymptomatiske patienter Volumenbelastet venstre ventrikel og 30% < EF < 60 % og/eller Slutsystolisk diameter (LVESD) > 2.5. cm/m 2 (4 cm) Slutdiastolisk diameter (LVEDD) > 7.5 cm ERO>40 mm 2

88 Behandling Medicinsk behandling Hjerteinsuffciens behandling: Vanddrivende medicin Digoxin Antiarytmisk behandling ß-blokkere (neg kronotrop effekt) Calcium blokkere (neg. kronotrop effekt) Anden behandling Antibiotisk behandling AK-behandling Operativ behandling Mitralklap rekonstruktion Mitralklap substitution

89

90 Ekkokardiogarfi

91 Mitralklap substitution

92 Mitralklap substitution Indikationer (relative) Høj alder Svær LV systolisk dysfunktion Svær iskæmisk mitralinsufficiens Svær deformation af venstre ventrikel Restriktiv bevægelighed af begge mitralflige Komplekse regurgitationsjets Mislykket mitralplastik Kirurgisk teknik Komplet bevarelse af chordae tendineae

93

94

95

96

97

98

99 Mitralklap plastik vs substitution

100 Minimal invasiv mitralklap kirurgi

101 Minimal invasiv mitralklap kirurgi

102

103

104

105 Kateter-baseret mitralklap intervention

106

107

108 Transapikal chordae substitution

109

110 Sutur fiksation på LV apex Lukning af thorakotomi

111 Kateterbaseret mitralklap substitution

112 Kateterbaseret mitralklap substitution

113 Komplikationer til hjerteklapproteser Blødning: 0,7 4,0 % per patientår Tromboemboliske komplikationer: 0,5 1,0 % per patientår Proteseklapendokarditis: 0,5 % per patientår Paravalvulær lækage: 0 1,5 % per patientår Støj

114 Antikoagulation - hjerteklapproteser Mekaniske klapproteser Livslang AK-behandling INR Niveau: Aortaposition - INR 2,0 3,0 Mitralposition - INR 2,5 3,5 Hvis samtidig koronarsygdom, da tbl. magnyl 75 mg Biologiske klapproteser/mitralplastik Tbl. magnyl 75mgx1 i 3 måneder postoperativt

115

116 Trikuspidalklap stenose Årsag: Ofte gigtfeber, medfødt Forekomst sjælden Klinik: Højresidig hjerteinsuffciens Ekkokardiografi: Stiller diagnosen Behandling: Valvulotomi, klapsubstitution

117 Trikuspidalklap insufficiens Årsag: Sekundær til Pulmonal hypertension Dilatation af højre ventrikel Infektiøs endokarditis (stiknarkomaner) Patofysiologi: Dilatation af højre ventrikel Trikuspidal insufficiens Ødemer, halsvenestase, leverstase Klinik: Symptomer på højresidig hjerteinsufficiens Behandling: Korrektion af tilgrundliggende årsag (behandling af hø.sidig insufficiens, trombektomi (lungeemboli), etc.) Kirurgisk korrektion

118 Pulmonalklap stenose Årsag: Oftest medfødt (valvulær / infundibulær), og undertiden sammen med andre anomalier. Gigtfeber Patofysiologi: PS Højresidig ventrikel dilatation Trikuspidal insufficiens Perifer stase. Klinik: Højresidig hjerteinsufficiens ved fødsel, spædbarnsalderen eller kun svage symptomer Diagnostik: Ekkokardiografi (morfologi, gradient/flow) Behandling: Ballondilatation Kirurgisk valvulotomi Resektion af infundibulum Klapsubstitution

119 Pulmonalklap insufficiens Årsag og patofysiologi: Ofte sekundær til pulmonal hypertension Dilatation af a.pulmonis og pulmonalringen Pulmonal insufficiens Højresidig hjerteinsufficiens Behandling: Korrektion af tilgrundliggende lidelse

120 Hjerterehabilitering Rehabilitering efter hjerteklap kirurgi

121

122 Rehabilitering 3 faser Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004

123 Rehabilitering - formål at der under den akutte indlæggelse gennemføres en systematisk vurdering af alle hjertepatienter med henblik på forebyggelse af tilbagefald og tilrettelæggelse af et individualiseret rehabiliteringsprogram at sikre bedst mulig symptomatisk behandling, herunder invasiv behandling at identificere modificerbare risikofaktorer, så man gennem livsstilsændringer og medicinsk behandling kan hæmme progressionen af den tilgrundliggende sygdom at motivere patienten til at foretage varige ændringer i den eksisterende adfærd hen mod et hjertemæssigt sundere liv at skabe mulighed for at fastholde og om muligt forbedre patientens fysiske, psykosociale og erhvervsmæssige funktionsniveau at sikre, at der gennem samarbejdsaftaler etableres en effektiv rehabiliteringsindsats, selv om patienten i den akutte fase behandles på flere sygehuse at sikre, at rehabiliteringsindsatsen fortsætter i forbindelse med overgang til den fortsatte kontrol i den primære sundhedssektor.

124 Rehabilitering evidens for intervention Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004

125 Rehabilitering evidens for effekt

126 Fysisk træning Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004

127

128 Fysisk træning Hjertepatienter har i forvejen nedsat fysisk aktivitet sammenlignet med patienter der ikke er syge Stor effekt: Fysisk træning reducerer dødelighed med 27-31% (iskæmisk hjertesygdom) Patienter der deltager har øget fysisk ydeevne, større tendens til at genoptage erhverv og øget livskvalitet Forbedring i glukose- og lipid-metabolismen Beskeden risiko: Risiko for arytmi/død 2-3/ træningstimer. Ved ikke kontrolleret selvtræning risiko 1/60000 træningstimer Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004

129 Fysisk træning efter hjerteklap operation Fysisk træning anbefales til alle patienter efter hjerteklap operation. Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes når thorax er stabil typisk 4-6 uger efter operationen. Efter implantation af stentbaseret klap vurderes patienten ved kardiolog før iværksættelse af træningsprogram. Hjerterehabilitering DCS 2012

130 Sternotomi Konventionel hjerteklap kirurgi. Thorax stabilt efter 4-6 uger. Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes efter 6-8 uger. Øvre midtlinie sternotomi Minimal invasiv aortaklap- og mitralklap kirurgi. Thorax stabilt efter 4-6 uger. Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes efter 6-8 uger. Nedre midtlinie sternotomi Minimal invasiv mitralklap kirurgi. Thorax umiddelbart stabilt. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret. Højresidig mini-thorakotomi Minimal invasiv mitralklap kirurgi. Thorax umiddelbart stabilt. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret. Venstresidig mini-thorakotomi Transapikal aortaklap og mitralklap intervention. Thorax umiddelbart stabilt. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret. Transfemoral (subklavikulær) adgang Kateter-baseret aortaklap (transarteriel) og mitralklap (transvenøs) intervention. Thorax umiddelbart stabilt. Obs blødning fra punktursted i lysken. Pt mobiliseres efter 2 timer. Undgå tunge løft i 2 dage. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret.

131 Sammenfatning Hjerteklap-kirurgi/intervention eneste kurative behandling af hjerteklapsygdom - tilbydes: Symptomatiske patienter Asymptomatiske patienter Venstre ventrikel EF<60%, Forstørret venstre ventrikel Svær klapinsufficiens (ERO> cm 2 )) Minimal invasiv/kateterbaseret hjerteklap teknologi i rivende udvikling Bør drives i frugtbar samarbejds-konstellation mellem kardiologer og kirurger hjerteklap-interventionalister God evidens for hjerterehabilitering efter hjerteoperation Fysisk genoptræning tilpasses kirurgisk adgang til hjertet