Af jordemoderstuderende Helene Lund Thing, Ida Marie Nørgaard Holm, Theresa Meldgaard Sølvsten, Sanne Kammersgaard Christensen!

Transkript

1 PROJEKT LABIA Et bachelorprojekt omhandlende en kvantitativ undersøgelse af forskellige behandlingsmetoder til labiabristninger, samt kvindens oplevelse af ubehag og smerte alt efter den valgte metode.! Hold: J13V - modul 14 Jordemoderuddannelsen Afleveret d Anslag: Af jordemoderstuderende Helene Lund Thing, Ida Marie Nørgaard Holm, Theresa Meldgaard Sølvsten, Sanne Kammersgaard Christensen! University College Nordjylland - UCN Vejleder: Louise Lilleøre Kjeldsen Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Resumé Titel: Projekt Labia - En kvantitativ undersøgelse af forskellige behandlingsmetoder til labiabristninger, samt kvindens oplevelse af ubehag og smerte alt efter den valgte metode. Beskrivelse af problemfelt: Grundet begrænset forskning på området, samt manglende evidens bag den nuværende procedure, har vi udformet et projekt omhandlende behandling af labiabristninger i praksis med fokus på heling, ubehag og smerte. Problemformulering: Ses der en forskel i helingen af labiabristninger, samt graden af ubehag og smerte hos kvinden, alt efter hvilken behandlingsmetode der er benyttet? Teori og metode: Ud fra en naturvidenskabelig tilgang gør projektet brug af metoderne litteraturstudie, samt tværsnitsundersøgelse med indsamling af data gennem spørgeskemaer. Resultater og diskussion: Resultaterne viste, at enkelt suturer generelt gav den dårligste heling og samtidig den største forekomst af kvinder, som oplevede smerte og til dels også ubehag. De usuturerede labiabristninger helede korrekt, dog med flere infektionstegn. Samtidig sås færre tilfælde af smerter end hos de med enkelt suturer, men flere tilfælde end hos de med fortløbende suturer. Til gengæld oplevede gruppen med usuturerede labiabristninger færrest tilfælde af ubehag. Fortløbende suturer gav en korrekt heling med færrest tilfælde af suturskred og færrest tilfælde af behov for revurdering. Kvinderne med fortløbende suturer i labia oplevede i færre tilfælde smerter, men i flere tilfælde ubehag på lige fod med kvinderne med enkelt suturer. I diskussionen holdes resultaterne op mod hinanden, set ift. den nuværende procedure og hensynet til kvinden, samt labiabristningens udformning. Konklusion: Vi kan med dette projekt konkludere, at der ses en forskel i helingen af labiabristninger, samt graden af ubehag og smerte hos kvinden alt efter, hvilken behandlingsmetode der er benyttet. Forskellene i de forskellige behandlingsmetoders effekt, kan ikke overføres til behandling af labiabristninger uden at tage hensyn til labiabristningens udformning, samt kvindens ønske. 1 af 57

3 Abstract Title: Project Labia - A quantitative investigation of different methods of treatment for labial lacerations, as well as the woman s experience of discomfort and pain associated with the chosen method. Description of the subject: Due to limited research in the science field of labial lacerations as well as lacking evidence behind the current standard procedure, we have designed a project concerning the practical treatment of labial lacerations based on measurements of healing, discomfort and pain. Research question: Is there an observable difference in the healing of labial lacerations, as well as the woman s degree of discomfort and pain according to the chosen method of treatment? Theory and method: We conducted a literature review as well as a cross-sectional study using questionnaires. Results and discussion: The results indicated that interrupted stitches generally resulted in the poorest healing as well as the largest percentage of women experiencing pain and partly also discomfort. The lacerations that were left nonsutured healed correctly, although they did show the highest occurrence of signs of infection. The women who were left nonsutured had a smaller prevalence of pain than those with interrupted stitches, but a higher prevalence than those with continuous stitches. This group did however show the smallest occurrence of discomfort. Continuous suturing technique resulted in a correct healing, with the smallest prevalence of stitches slipping through the skin and required the least amount of reassessments. The women experienced pain in fewer cases, although several reported discomfort at the same level as those treated with interrupted stitches. The results have been discussed and weighed against each other as well as the current standard procedure, the consideration of the woman and the state of the labial laceration. Conclusion: In conclusion, we can state that there is an observable difference in the healing of labial lacerations, as well as the amount of discomfort and pain experienced by the woman depending on the chosen method of treatment. The differences between the methods of 2 af 57

4 treatment and their effects cannot be transferred without considering the specific state of each labial laceration as well as the consideration of the woman. 3 af 57

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Begrebsafklaring Mål og formål Mål Formål Teori og metode Struktur for projektet Videnskabsteoretiske overvejelser Valg af metode Litteratursøgning Redegørelse og begrundelse for valg af artikel Metode til indsamling af egen empiri Forskningsdesign Dataindsamling In- og eksklusionskriterier Udarbejdelse af spørgeskemaer Operationalisering Formulering af spørgsmål Afprøvning gennem tre faser Rekruttering af kvinder Etiske overvejelser Analyse Artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? Validering af artiklen Forfatternes baggrund Tidsskriftet Præsentation af artiklens studie Studiets interne og eksterne validitet Studiets design og statistiske overvejelser Bias Randomisering, confoundere og intention-to-treat Generaliserbarhed Opsamling på valideringen af 57

6 5.1.2 Artiklens resultater Heling af labia Ubehag og smerte Typer af ubehag og smerte Smertestillende medicin Delkonklusion Analyse af egne data Præsentation af studiepopulationen Databehandling Undersøgelsens resultater Heling af labia Korrekt samling af labia Suturskred og årsager hertil Jordemoderens vurdering af infektionstegn samt behov for ekstra vurdering Opsamling på resultaterne for heling af labia Ubehag Smerte Smerter fra fødslen til dagen Smerter lige nu (2-3 dage post partum) Smerter i forbindelse med at rejse og sætte sig Smerter ved vandladning Opsamling på resultaterne for ubehag og smerte Kritik af egen undersøgelse Validitet Selektionsbias Informationsbias Begrebsmæssig validitet Reliabilitet Confoundere Ekstern validitet Delkonklusion Diskussion Heling af labia Ubehag og smerte Valg af behandlingsmetode med kvinden i fokus Labiabristningernes forskellige udformninger Opsamling Diskussion af projektets metode af 57

7 7.0 Konklusion Perspektivering Referencer Bilag af 57

8 1.0 Indledning Gennem mødet med den gravide får vi som jordemødre indsigt i mange af de bekymringer, der fylder hos den vordende mor. En af de bekymringer kvinden ofte udtrykker vedrørende fødslen, er risikoen for at få en fødselsbristning. Dette ses ligeledes på forskellige graviditetsfora, hvor gravide udveksler erfaringer og tanker. En bruger på Baby.dk skriver: En af de ting, jeg frygter mest ved fødslen, er at briste forneden (1). Da 86% af de førstegangsfødende og ca. halvdelen af de flergangsfødende får en bristning ved fødslen (2), vurderes bekymringen at være reel. Derudover er der mange kvinder, der efter fødslen udveksler erfaringer og oplevelser omkring deres bristninger. Dette demonstreres i en kommentar fra Min-Mave, hvor en kvinde skriver: Og ligesom dig havde jeg også en "overfladisk" skramme, også tæt på urinrøret, som jordemoderen valgte ikke at sy, og skal jeg give et råd til nogen, så skal det være at insistere på at få syet selv de overfladiske rifter, (...) den gjorde bare ondt i lang tid efter når jeg skulle tisse (3). En anden kvinde udtrykker: Jeg fik en dyb bristning indvendigt og havde rigtig ondt i ca 1 måned. Jeg har dog stadig ondt her et år efter fødslen (4). Der er ingen tvivl om, at bristninger fylder meget for de nybagte mødre. Det kan sætte store begrænsninger for kvinderne i tiden efter fødslen, men har også på længere sigt indflydelse på deres hverdag. Studier viser ligeledes, hvordan en sutureret bristning kan forstyrre amningen (5) og hvordan skæv heling af en bristning kan give anledning til dyspareuni (6). Forekomsten af fødselsbristninger og de efterfølgende problemer, giver jævnligt anledning til faglige projekter, som har til formål at nedsætte antallet af bristninger. På det seneste er der set projekter vedrørende massage af perineum og indførsel af specifikke håndgreb (7,8). Jordemødre og obstetrikere på bl.a. Aarhus Universitetshospital Skejby, er blevet oplært i håndgreb til forløsning af barnet, som har til formål at nedsætte bristninger, der inddrager den anale sphinctermuskulatur (9). I forbindelse med projektet om at skåne perineum under fødslen, kommer også et øget fokus på, hvordan man ved en eventuel bristning suturerer denne (10). Som jordemoderstuderende i studiets sidste praktikperiode er vi blevet præsenteret for den nyeste forskning på området. Forskningen viser, at en fortløbende sutur i perineum sikrer en god holdbarhed, samt medfører færre gener for kvinden og reducerer hendes behov for smertestillende (11). Med det store fokus på suturering af perineum, oplever vi dog et 7 af 57

9 manglende fokus på suturering af andre typer af bristninger, her især labiabristninger, som forekommer ved 33% af de førstegangsfødende og 10% af flergangsfødende (12). Som jordemoderstuderende oplever vi, at praksis vedrørende behandling af labiabristninger strider imod det givne fra proceduren. I e-dok fremgår det, at der til suturering af disse anbefales at bruge enkelt suturer, samt at unilaterale labiabristninger under to cm kan lades stå usutureret under givne forhold (13). Denne anbefaling stemmer overens med den teoretiske oplæring, men ikke med den erfaring vi har fået i praksis, hvor behandlingen afhænger meget af den enkelte jordemoder. Vi oplever, at jordemødrene er i tvivl om, hvilken suturteknik der er bedst at anvende, når de skal suturere labiabristninger, samt hvorvidt alle labiabristninger bør sutureres. Nogle jordemødre anvender den fortløbende teknik, mens andre vælger enkelt suturer. Samtidig lader nogle jordemødre mindre labiabristninger stå usutureret, mens andre suturerer stort set alle. Det er en udfordring, at teorien ikke stemmer overens med praksis. Der ses ingen referencer til procedurens anbefalinger om behandling af labiabristninger, da der udelukkende henvises til forskning vedrørende suturering af perineum (13). Formålet med proceduren står beskrevet som: At sikre optimal opheling af fødselstraumer med færrest mulige gener for kvinden under og efter behandlingen (13). Den manglende evidens giver anledning til at undersøge, om brugen af enkelt suturer opfylder netop dette formål. Da jordemødre skal være med til at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser jævnfør Autorisationsloven 1 (14), ser vi udfordringer i den manglende evidens. Den manglende evidens i proceduren, samt den inkonsistente behandling jordemødrene giver, får os derfor til at overveje om jordemødre leverer den bedste kvalitet. Autorisationsloven forpligter desuden sundhedspersoner til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, som følge af kapitel 5 17 (14). Denne pligt uddybes i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.. Her tilkendegives det, at jordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen indenfor jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (15, afsnit 4). Forpligtelsen til ajourføring af viden, behandles også i Etiske retningslinjer for jordemødre (16). Her understreges vigtigheden som led i at kunne yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse (16, afsnit 5). Herudover angives at: 8 af 57

10 Jordemoderen bidrager til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden (16, afsnit 5). Her ligger det helt centrale for projektets formål, nemlig hvorvidt det kan siges, at praksissen omkring suturering af labiabristninger bygger på veldokumenteret viden. For at gavne fødende kvinder, er det nødvendigt at se på, hvorledes korrekt heling af labiabristninger sikres. Dette er under hensyn til kvindens oplevelse af ubehag og smerte og for at bidrage til de bedste forudsætninger for tiden efter fødslen. Nuværende projekt søger dermed grundlaget for at vurdere, hvorledes jordemødre bedst muligt behandler labiabristninger. 2.0 Problemformulering Ses der en forskel i helingen af labiabristninger, samt graden af ubehag og smerte hos kvinden, alt efter hvilken behandlingsmetode der er benyttet? 2.1 Begrebsafklaring Følgende behandlingsmetoder er undersøgt i dette projekt: usutureret, fortløbende sutur og enkelt sutur. Usutureret: jordemoderen har bevidst valgt ikke at suturere bristningen. Fortløbende sutur: startes med en kirurgisk startknude, hvorefter stingene sutureres fortløbende med mindre end én centimeters mellemrum og afsluttet med en knude (17). Enkelt suturer: der anvendes enkelte, kirurgiske knuder og stingene er dermed afbrudte (18). 9 af 57

11 3.0 Mål og formål 3.1 Mål Målet med bachelorprojektet er at opsøge og generere viden om forholdene for heling af labiabristninger for at give jordemødre et bedre grundlag for deres behandling af disse. Ved at sammenholde tre forskellige behandlingsmetoder er det projektets mål at udrede, hvorvidt der ses en forskel i helingen af labiabristninger - og hvilke forskelle der eventuelt ses - under hensyn til kvindens oplevelse af ubehag og smerte. Herunder er det målet at vurdere, om den eventuelle forskel har betydning for praksis, samt hvilke konsekvenser der kan være heraf. 3.2 Formål Vores formål med projektet er at skabe fokus på behandlingen af labiabristninger og medvirke til at udvikle omsorgen i praksis, samt belyse evidensbaseret viden på området. 10 af 57

12 4.0 Teori og metode Følgende afsnit redegør og begrunder den valgte teori og metode. Dette omfatter en beskrivelse af strukturen for projektet, de videnskabsteoretiske overvejelser, metodevalg og litteratursøgning. Derudover forklares begrundelsen for det valgte materiale til undersøgelsen af labiabristninger. Endeligt gøres der rede for den valgte metode til nærværende undersøgelse. 4.1 Struktur for projektet Figur 1: Figuren viser projektets struktur Indledning Problemformulering - Begrebsafklaring Mål & Formål Metodeafsnit Opgavens struktur Videnskabsteori! Valg af metode Litteratursøgning Redegørelse & begrundelse for materiale Metodeafsnit til vores undersøgelse Analyse Artikel - Validering af artikel - Analyse - Delkonklusion Egne data - Analyse - Kritik af egen metode - Delkonklusion Diskussion - Artikel - Egne data - Procedure - Kritik af projektets metode Konklusion Perspektivering 11 af 57

13 Strukturen for dette bachelorprojekt fremgår af figur 1. Projektet starter med en indledning, som leder frem til problemformuleringen. Efter denne præsenteres projektets mål og formål. Herpå følger denne beskrivelse af projektets struktur, samt det videnskabsteoretiske grundlag for projektet. Herefter redegøres og begrundes for metode og teori og afsnittet vil i dette projekt fremstå todelt. Dermed redegøres der først for metoden bag projektets litteraturstudie efterfulgt af en begrundelse for egen undersøgelse, samt de metodiske overvejelser bag denne. I et todelt afsnit analyseres og valideres den valgte artikel efterfulgt af en delkonklusion, hvorefter undersøgelsen præsenteres, analyseres samt kritiseres og ligeledes afsluttes med en delkonklusion. Delkonklusionerne videreføres i diskussionsafsnittet, hvor synspunkter og argumenter stilles op imod hinanden i en kritisk refleksion med inddragelse tanker og viden fra indledningen. Afslutningsvist diskuteres den valgte metode for projektet. Perspektiverne fra diskussionen samles i en konklusion og endeligt præsenteres perspektiveringen. 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser Jordemoderfaget er på mange måder en alsidig størrelse i sin søgen efter viden. Jordemødre arbejder med det hele menneske et menneske, som ikke blot anses som en levende organisme, men som et selvstændigt tænkende individ i (og påvirket af) en social og samfundsmæssig kontekst. Argumentet for at jordemødre og dermed sundhedspersoner bevæger sig indenfor alle tre hovedområder for videnskab, findes i Jacob Birklers beskrivelse af sundhedsvidenskab. Her beskriver han sundhedsvidenskab som værende en syntese af de tre videnskabelige hovedområder: natur- human- og samfundsvidenskab (19, s 46). Denne sammensmeltning af videnskaber ses også i dette projekts problemformulering. Projektet undersøger forskellige behandlingsmetoders indvirkning på ikke blot det naturlige fænomen af heling, men også disses indvirkning på kvindens oplevelse af helingsprocessen. Dermed berører projektet både det naturvidenskabelige og det humanvidenskabelige givet henholdsvis den menneskelige og naturlige heling og den subjektive, individuelle oplevelse af fænomenet heling og eventuelt medfølgende smerte og ubehag. Birkler pointerer, at det med den videnskabsteoretiske-syntese sundhedsvidenskaben indeholder, er hensigtsmæssig at tage udgangspunkt i genstandsfeltet og således lade videnskaben være en systematiseret nysgerrighed (19, s. 11). Det vil dermed være denne, som bestemmer den konkrete metode (19, s. 11). I nærværende projekt arbejdes der med et fænomen, som kan siges at ligge under en humanvidenskabelig tilgang. Dette er kvantificeret 12 af 57

14 med en empirisk indsamling, for at gøre de praktiske erfaringer målbare. Således forsøger projektet at fastholde tilgangen, som er funderet i de naturvidenskabelige idealer. De naturvidenskabelige idealer er på mange måder overført til den filosofiske retning, positivismen. Birkler henviser til August Comte, når han i forbindelse med positivismen beskriver at: det videnskabelige arbejde skal begrænses til det positive, dvs. det, som faktisk forekommer og er givet, når vi systemisk observerer virkeligheden. (19, s. 52). Launsø, Olsen og Rieper overfører tankerne omkring positivismen til det empirisk-analytiske paradigme (20, s ). I deres beskrivelse af det empirisk-analytiske paradigme i forhold til positivismen understreger de dog, at positivismen i nyere tid er stærkt kritiseret for specielt sin opfattelse af et enhedsvidenskabsideal (20, s ). Hermed er det forstået, at der kun er én tilgang til fænomener gældende for alle videnskaber, og denne har sit fæste i naturvidenskaben (20, s ). Således inddrager Launsø, Olsen og Rieper Karl R. Popper og hans kritik af, at der kan formuleres evigt gyldige lovmæssigheder (20, s ). I den forbindelse påpeger Popper, at man i stedet for at søge årsagssammenhænge verificeret som alment gyldige, skal søge at teste forklaringer og lovmæssigheder ud fra det princip, at de skal kunne falsificeres(20, s ). Således sigter empirisk-analytiske paradigme stadig efter at finde årsagssammenhænge, men de lovmæssigheder og forudsigelser, der opsættes, gælder ikke ubetinget. De skal være testbare, således at de kan leve op til princippet om falsifikation (20, s ). Hvis en forudsigelse således ikke kan falsificeres, og dermed viser sig korrekt, styrker det årsagssammenhængen, men det vil ikke resultere i en endegyldig sandhed. Projektet arbejder ud fra en empirisk-analytisk tilgang, som søger at finde forklaringer og mulige årsagssammenhænge. Dermed skabes der i undersøgelsen bevidsthed om, at vi ikke kan sige noget om en endegyldig sandhed. Der er ligeledes opmærksomhed på, at den empiriske undersøgelse ikke er stor nok til at vise reelle sammenhænge, men nærmere eventuelle tendenser på området. 4.3 Valg af metode Til belysning af problemformuleringen blev allerede eksisterende forskning på området undersøgt. Brugen af foreliggende resultater i forbindelse med nye forskningsprojekter er ifølge Launsø, Olsen og Rieper med til at definere metoden som et litteraturstudie (20, s. 118). Med et litteraturstudie fås indsigt i, hvilken viden der allerede eksisterer på området og således kan der også identificeres eventuelle videnshuller, som kan give anledning til mulige 13 af 57

15 problemstillinger til nye forskningsprojekter (20, s. 118). Projektets metode bliver beskrevet i afsnit 4.6 nedenfor. 4.4 Litteratursøgning Litteratursøgningen startede med en systematisk søgning i de internationale databaser PubMed, CINAHL Complete, Embase og Cochrane. Databaserne omhandler alle sundhedsfaglige publikationer samt undersøgelser og beskrives nærmere i DOSIS-guiden (bilag 1). Ud fra problemformuleringen valgte vi temaerne bristning, labia, suturering og fødsel. Temaerne blev oversat til engelsk og der blev inkluderet alle relevante synonymer som søgeord (bilag 1). For at sikre den bredest mulige søgning, søgte vi først efter søgeordene som emneord og herefter som fritekst søgninger. De synonyme søgeord blev samlet i foreningsmængder ved brug af OR og efterfølgende kombineret med andre temaer som fællesmængde ved brug af AND (bilag 1). Vi fravalgte at bruge filtre såsom årstal og sprog i håb om at finde al eksisterende litteratur, som kunne være relevant for vores projekt. Resultaterne blev vurderet ud fra overskrifterne og resuméerne ved de relevante artikler. Fællesmængderne af de fire temaer gav i alt hhv. 38, 2, 16 og 12 resultater. Fælles for resultaterne var, at mange af de fundne artikler om suturering omhandlede bristninger i perineum og dermed et tilgrænsende felt (21, s. 151). Kun artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? (bilag 2) havde derudover kigget på bristninger i labia minora (omtales herefter labia), hvilket var relevant for problemformuleringen. Denne artikel blev genfundet i flere af databaserne. Ved hjælp af en en kædesøgning ud fra artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After a Vaginal Delivery? blev området afsøgt yderligere. Derudover blev kædesøgninger udført ud fra referencerne i proceduren Suturering af 1.- og 2.- grads bristninger og episiotomi (13), samt fra GynZone s referencer til suturering af labia fra (22). Kædesøgningerne gav ikke nye resultater til at belyse problemformuleringen, dog identificerede de artikler, som kunne bruges i indledningen. 4.5 Redegørelse og begrundelse for valg af artikel Artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After a Vaginal Delivery? (bilag 2) omhandler suturering af labiabristninger såvel som suturering af perinealbristninger og bygger på et randomiseret kontrolleret studie (herefter benævnt RCT). Studiet har undersøgt, 14 af 57

16 hvorvidt der var forskel i helingsprocessen af labiabristninger - alt efter om de blev sutureret eller ej - samt kvindernes oplevelse af ubehag og smerte. Vi er opmærksomme på, at artiklen er mere end 15 år gammel, men da der ikke findes anden eller nyere forskning på området, vurderes artikel brugbar for projektet. Projektet vil kun forholde sig til de forhold i artiklen, som omhandler labiabristninger og som dermed er relevante for problemformuleringen. Artiklen kan dog ikke stå alene til besvarelse af problemformuleringen, hvorfor der suppleres med indsamling af egen empiri. 4.6 Metode til indsamling af egen empiri Fra at have beskrevet de metodiske og videnskabsteoretiske overvejelser bag projektet, præsenteres her metoden til indsamling af egen empiri. Undersøgelsens mål er at se på, om der er en forskel i helingen af labiabristninger, samt graden af ubehag og smerte hos kvinden, alt efter om labiabristningen sutureres med enkelt suturer, fortløbende suturer eller lades stå usutureret. Formålet er at udvikle omsorgen i praksis og bidrage til den bedste behandling af labiabristninger. Herunder beskrives og begrundes for valg af metode, valg af analysemetode samt etiske problemstillinger Forskningsdesign Ved epidemiologiske studier skelnes mellem observationsstudier og interventionsstudier, hvor et observationsstudie er kendetegnet ved, at data indsamles uden at påvirke forløbet (23, s. 81). Undersøgelsen er et observationsstudie, da der indsamles data omhandlende nuværende praksis og dermed ikke interveneres i allerede eksisterende forløb. Observationsstudiet udformes som en tværsnitsundersøgelse, da dette design ifølge Andersson giver mulighed for at fastlægge prævalensen af en egenskab (23, s. 82). Således vil det blive muligt at undersøge forekomsten af ubehag og smerte, samt helingen af labiabristninger fordelt på eksponeringen, som i undersøgelsen vil være en af de tre behandlingsmetoder. På denne måde studeres eventuelle årsagssammenhænge (23, s. 83). Grundet studiets begrænsninger kan det ikke konstateres at eventuelle sammenhænge skyldes eksponeringen, men blot at der tale om samvariationer eller associationer (23, s. 83). 15 af 57

17 Dataindsamlingsmetoden er et struktureret spørgeskema, som er kendetegnet ved fast specificerede spørgsmål med lukkede svarkategorier, som er udarbejdet på forhånd (20, s. 109). Denne strukturering gør, at der sikres en standardisering af spørgsmål såvel som de tilhørende svarkategorier, således at svarene falder indenfor enslydende dimensioner og gør dem sammenlignelige (20, s. 112) Dataindsamling Ved en tværsnitsundersøgelse indsamles information som en stikprøve over et kortere interval (20, s. 94). Ved at foretage en stikprøve opnås en høj grad af generaliserbarhed til den afgrænsede population (20, s. 95). Dataindsamlingen foregik derfor konsekutivt over en periode på i alt 22 dage fra den 9. april til og med den 30. april i Efterfødselsklinikken (omtales herefter EK) på Aarhus universitetshospital Skejby (omtales herefter AUH). For at få så mange kandidater til projektet som muligt, har vi fulgt jordemødrenes undersøgelse af ambulante såvel som indlagte kvinder. Vi har været observerende under undersøgelsen og indsamlet kvindernes og jordemødrenes besvarelser med et elektronisk spørgeskema (bilag 3). Der er ikke foretaget en styrkeberegning inden projektets start grundet opgavens omfang og tidsbegrænsning. Alle jordemødre tilknyttet EK har fået en skriftlig introduktion til projektet inden opstart In- og eksklusionskriterier Et krav til kvinderne i undersøgelsen var, at de havde født mellem timer inden deres besøg i EK. Kvinderne skulle tale og forstå dansk for at kunne læse informationsmaterialet og samtykkeerklæringen og give informeret samtykke (bilag 4). Ligeledes skulle kvinden kunne læse, forstå og besvare spørgeskemaet selv. Kvinder, hvis labiabristning havde inddragelse af den anale sphinctermuskulatur, blev ekskluderet, da det antages, at de kan have mere ubehag og smerte fra deres bristning, som vil kunne påvirke deres svar. Kvinder med insulinkrævende diabetes blev ekskluderet, da disse vurderes, at have andre forudsætninger for heling (24, kapitel 7). Ligeledes blev alle kvinder, der havde blødt over 1000 ml ekskluderet, da disse ifølge proceduren bliver behandlet på et operationsafsnit og dermed modtager en anden behandling (25). 16 af 57

18 Forprøven gav indsigt i, at jordemødrene i EK ikke tilbød kontrol af bristningen ved de kvinder, som i journalen var kodet ikke suturkrævende bristninger. Disse kvinder blev ekskluderet for ikke at ændre på de eksisterende arbejdsgange. Figur 2: Figuren viser in- og eksklusionskriterier for undersøgelsen Figur 2: In- og eksklusionskriterier for kvinderne i undersøgelsen Inklusionskriterier: Vaginal fødsel indenfor de sidste 48 til 72 timer Læser og forstår dansk i tale og sprog Samtykker til deltagelse Eksklusion Insulinkrævende diabetes Blødning over 1000 ml. Perineale bristninger med inddragelse af den anale sphincter Kvinder, som er journalført til ikke at have suturkrævende bristninger Udarbejdelse af spørgeskemaer Til udarbejdelse af spørgeskemaerne er der taget udgangspunkt i bøgerne Forskning om og med mennesker samt Spørgeskemaer i virkeligheden (20, 26). Launsø, Olsen og Rieper beskriver, hvordan man ved udarbejdelsen af et spørgeskema skal være opmærksom på at sikre en gyldig operationalisering (20, s. 126). Hermed er det vigtigt at omforme problemstillingen til spørgsmål som svarpersonerne kan svare på (20, s. 126) og dermed formuleres spørgsmål og dertilhørende svarkategorier (26, s ). Med baggrund i denne litteratur gennemgik vores problemstilling en operationalisering, hvilket i sidste ende skabte konkrete spørgsmål og svarkategorier. Denne proces er beskrevet yderligere i de næste afsnit Operationalisering Ved operationalisering vælges ifølge Launsø, Olsen og Rieper indikatorer til at udtrykke empiriske mål for de teoretiske eller generelle begreber (20, s. 126). Til eksempel blev kvinderne spurgt til svie, hævelse eller smerter ved vandladning som indikatorer for ubehag og smerte. I spørgsmålene til jordemødrene var det målet at omsætte begrebet heling til spørgsmål, som belyste flere aspekter af en helingsproces. Jordemødrene skulle desuden forholde sig til, om området omkring bristningen kunne beskrives med nogle af følgende ord; rødt, hævet, ømt eller varmt, som alle kan bruges til at beskrive tegn på infektion. 17 af 57

19 Det blev undladt at jordemødrene skulle svare konkret på, om der sås infektionstegn, da dette kan misforstås som (tegn på en) nuværende infektion i såret og ikke tegn på begyndende infektion, som vi vil belyse. Vi diskuterede ligeledes mulige svarkategorier til graduering af ubehag og smerte. Her kiggede vi på tre hyppigt anvendte muligheder, hhv. visuel analog skala (VAS), numerisk rang skala (NRS) og verbal deskriptiv skala (VDS) (27). Vi har valgt VDS, da denne skala gør variationen i kvindernes fortolkning af svarmulighederne mindre og svarene bliver da sammenlignelige, når vi har med forskellige kvinder at gøre. Da det er væsentligt at svarpersonen oplever at svarkategorien er udtømmende og gensidigt udelukkende (26, s ), blev kvinderne præsenteret for fem og ikke fire svarmuligheder til graduering af ubehag og smerte og kategorierne er ikke overlappende. Kvinderne havde mulighed for at svare ved ikke til spørgsmål de muligvis ikke havde en mening, erindring eller viden om. Dette er med til at modvirke fejl ifølge Launsø, Olsen og Rieper (20, s. 128) Formulering af spørgsmål Til selve formuleringen af spørgsmålene blev der taget højde for at undgå fagtermer, samt holde spørgsmålene korte og konkrete for at sikre kvindernes forståelse og dermed deres svarevne (20, s ). Desuden blev der taget højde for længden på spørgeskemaet, da både spørgsmålenes formulering og omfanget af disse ifølge Launsø, Olsen og Rieper kan have betydning for svarprocenten (20, s ). For ikke at stille store krav til hukommelsen, blev kvinderne spurgt i EK og skulle derfor kun forholde sig til de sidste 2-3 dage, for at undgå den generelle hukommelses forrang (20, s. 128). I spørgeskemaets introduktion uddybes begreberne ubehag og smerte for kvinden. Endvidere præciseres det at spørgsmålene omhandler ubehag og smerte fra hendes bristning i kønslæben og ikke andre eventuelle bristninger. Herved laves en adækvat definition af de begreber vi anvender Afprøvning gennem tre faser Spørgeskemaerne gennemgik tre faser, som anbefales af Launsø, Olsen og Rieper til grundig afprøvning (20, s. 130). Først drøftes skemaudkastet med nøglepersoner, dernæst skabes en tænke-højt seance og til sidst en forprøve (20, s. 130). Spørgeskemaerne blev derfor drøftet 18 af 57

20 med jordemoder Sara Kindberg og forskningsleder samt jordemoder Rikke Maimburg, som begge har et indgående kendskab til området, der undersøges. Spørgsmålene blev derefter pilottestet, ved at lade barslende kvinder i Efterfødselsklinikken læse og besvare spørgeskemaet, imens én fra projektgruppen var til stede. Således blev der skabt en tænkehøjt seance (20, s. 130). Denne seance gav mulighed for at sikre overensstemmelse mellem den intenderede mening og den egentlige forståelse. Herved søgte vi at mindske muligheden for betydningsspillerum (20, s. 127). Tredje fase bestod i at lave en forprøve, som blev udført over to dage i Efterfødselsklinikken. Der blev på forhånd foretaget rettelser fra den forrige undersøgelse og spørgeskemaet blev udarbejdet elektronisk for at lette overblikket samt databehandlingen. Til dette formål valgte vi at bruge tjenesten SurveyMonkey (28). Herudover gjorde det elektroniske spørgeskema det muligt, at kvinderne kun blev præsenteret for de spørgsmål, der var individuelt relevante ud fra deres forudgående svar. De tre faser udgjorde afprøvningen af spørgeskemaet inden selve undersøgelsesperioden. Denne gjorde os opmærksomme på, at nogle jordemødre ikke journalførte eventuelle usuturerede labiabristninger. Derfor valgte vi at inddrage alle kvinder, som mødte inklusionskriterierne og ikke blot de kvinder, vi ud af journalen kunne læse havde en labiabristning Rekruttering af kvinder Fra dag til dag blev der lavet et overblik over de kvinder, som var mulige kandidater til projektets undersøgelse. I tilfælde af en utydelig beskrivelse af labiabristningen i kvindens journal, blev kvinden som udgangspunkt betragtet som en mulig kandidat. Ved ankomst blev kvinden spurgt, hvorvidt hun selv mente at have fået en labiabristning. Hvis hun ikke mente at have en sådan eller ikke var bevidst herom, blev hun efterfølgende ekskluderet. De inkluderede kvinder fik informationsmateriale (bilag 5) udarbejdet ud fra gældende retningslinjer (29) og tilkendegav deres samtykke skriftligt. Til indsamling af data blev der brugt en fælles fremgangsmåde (bilag 6), som bidrog til en ensretning af rekrutteringen. For at sikre, at kvinden ikke blev påvirket af interviewerens måde at stille spørgsmålene på, skulle hun selv læse og udfylde spørgeskemaet. Anonymiseret data blev sikret ved, at kvindens cpr-nummer blev parret med et deltagernummer, hvorefter cpr-numrene blev opbevaret i overensstemmelse med reglerne på AUH (30). Dermed var det udelukkende kvindens deltagernummer, som fremgik af 19 af 57

21 resultaterne og behandlingen af disse. Samtykkeerklæring samt cpr-numre opbevares i fem år på AUH Etiske overvejelser Ifølge Steinar Kvale bør summen af potentielle fordele for deltageren og betydningen af den opnåede viden veje tungere end risikoen for at skade deltageren og dermed gøre det berettiget at gennemføre undersøgelsen, set ud fra et nytteetisk perspektiv (31, s. 92). Dette blev der i projektet taget højde for, ved at der ikke blev ændret i den behandling, som kvinderne blev tilbudt i EK, hvorfor alle fik den samme behandling, uanset om de valgte at deltage i undersøgelsen eller ej. Ligeledes blev der indhentet et skriftligt samtykke fra alle kvinderne, inden de deltog i undersøgelsen, som tidligere beskrevet. Desuden valgte vi at forholde os observerende under hele undersøgelsen, så vi ikke intervenerede i behandlingen. I forbindelse med behandling og opbevaring af følsomme data om enkeltpersoner, er det et krav at der indhentes tilladelse fra Datatilsynet (32, s ). Der er derfor søgt tilladelse hos Datatilsynet og givet godkendelse til at læse i kvindernes journaler indenfor projektperioden (bilag 7). 20 af 57

22 5.0 Analyse I det følgende afsnit analyseres den valgte artikel samt den udførte tværsnitsundersøgelse hver for sig. 5.1 Artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? Nedenstående afsnit forholder sig til den valgte artikel, som led i belysning af problemformuleringen. Artiklen findes som bilag 2 og der henvises i dette afsnit til artiklens sidetal i parentes. Først valideres den videnskabelige artikel, herunder med en kort præsentation af denne, samt studiet beskrevet heri, for til sidst at lave en opsamling. Derefter redegøres for, analyseres og fortolkes resultaterne i studiet. Til slut sammenholdes valideringens og analysens resultater i en delkonklusion Validering af artiklen Da studiet i artiklen er et RCT, anvendes Sundhedsstyrelsens checkliste hertil (33), for at få indblik i de væsentlige parametre til vurdering af artiklens validitet Forfatternes baggrund Martina Lundquist, Ann Olsson og Eva Nissen er alle uddannede sygeplejersker og jordemødre, mens Margareta Norman er uddannet læge (s. 79). Både hun og Eva Nissen har en PhD-grad (s. 79) og har dermed et grundlag for at forske. Forskerne har qua deres uddannelser alle kendskab til og forståelse for det felt de undersøger og vurderes derfor, at være kvalificerede til at udføre et studie på området Tidsskriftet Artiklen er publiceret i år 2000 i tidsskriftet Birth: issues in perinatal care (s. 79). Tidsskriftet er skrevet til fagpersoner inden for maternel og neonatal sundhed, sygeplejersker, jordemødre m.fl. (34), og er dermed relevant for projektets problemfelt. Tidsskriftet har haft indflydelse på forskning omhandlende omsorgen til vordende mødre, nyfødte og familier i 21 af 57

23 næsten 40 år og vurderes derfor som højt rangerende indenfor feltet (34). Tidsskriftet publicerer hovedsageligt peer-reviewed international forskning (34) Peer-reviewed betyder, at forskningsartiklerne er gennemlæst og godkendt af andre forskere, før de tages med i tidsskriftet (35). Tidsskriftet vurderes at være pålideligt, da det forholder sig kritisk til den forskning, de publicerer Præsentation af artiklens studie Studiet bag artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After a Vaginal Delivery? er et RCT foretaget på et større Universitetshospital i Stockholm i årene (s. 80). I studiet har forskerne undersøgt, om der ses en forskel i helingsprocessen i labia, vagina og perineum, samt oplevelsen af denne ved mindre bristninger, hvad enten de blev sutureret eller ej efter fødslen (s. 80). Undersøgelsen inkluderede førstegangsfødende som fødte indenfor gestationsuge (s. 80). De havde alle modtaget information om studiet i jordemoderkonsultationen i 34. og 36. gestationsuge (s. 80). De skulle tale og forstå svensk, være ikke-rygere under graviditeten, samt have en normal spontan graviditet og føde et normalt rask barn (s. 80). Forskerne havde fastsat følgende inklusionskriterier for bristningerne (s. 80): Labiabristningerne måtte ikke bløde og labia minora måtte ikke være overrevet. Vaginale bristninger måtte ikke bløde, sårfladerne skulle falde naturligt sammen og slimhinden måtte ikke være fuldstændigt adskilt fra bunden af vagina. Perinealbristningerne måtte ikke bløde, skulle falde naturligt sammen og måtte i dybden og længden ikke være længere end to cm. De inkluderede 80 førstegangsfødende og randomiserede dem til to grupper (s. 80). 40 kvinder kom i den eksperimentelle gruppe, hvor bristningen forblev usutureret (omtales herefter usuturerede gruppe), mens de resterende 40 kvinder indgik i kontrolgruppen og fik deres bristning sutureret (omtales herefter suturerede gruppe) efter vanlig procedure (s. 80). Den vanlige procedure beskrives i artiklen som værende en afbrudt sutur i både labia, vagina og perineum (s. 80). I perineum blev der yderligere sutureret i subcutis (s. 80). Der bruges suturmateriale af typen polyglycolic acid (Dexon) (s. 80), som er et selvabsorberende materiale med en resorptionstid på dage (36). Det fremgår ikke af artiklen, hvilken tykkelse tråd der er brugt eller størrelsen på nålen. 22 af 57

24 Opfølgning på grupperne foregik efter fødslen over tre omgange efter hhv. 2-3 dage, 8 uger og 6 måneder (s. 80). Begge grupper fik tilset deres bristning af en jordemoder ved første og anden opfølgning (s. 80). Kvinderne skulle ved hver opfølgning svare på et spørgeskema, som spurgte retrospektivt til kvindernes oplevelse af ubehag og smerte efter hhv. 6, 24 og 48 timer, efter 4 og 8 uger og til slut efter 3 og 6 måneder (s ). Inden undersøgelsen gik i gang, fik forskerne godkendelse fra den lokale etiske komite (s. 80) Studiets interne og eksterne validitet Validitet kan vurderes ud fra, hvorvidt studiets valgte metode måler det, som forskeren havde til formål at undersøge, samt om resultaterne er generaliserbare (23, s. 118). Man taler i denne henseende om intern og ekstern validitet, når man skal vurdere en undersøgelse (32, s. 134). I de efterfølgende underafsnit analyseres forskellige parametre for samlet at validere studiet Studiets design og statistiske overvejelser Forskerne har i dette studie valgt at foretage et RCT (s. 79). Dette design er det mest efterstræbelsesværdige i evidenshierarkiet, da det giver mulighed for at opnå resultater, der kan efterprøves og reproduceres (20, s. 20). Samtidig er det, at resultaterne kan efterprøves og reproduceres, med til at give en høj grad af validitet (20, s. 20). Forskernes valg af design er dermed med til at styrke den interne validitet. Ved at foretage en styrkeberegning inden en undersøgelses start, mindskes risikoen for fejlagtigt at forkaste en hypotese om sammenhæng, en såkaldt type 2-fejl (32, s. 287). Forskerne har lavet en styrkeberegning, som afgjorde, at der skulle være 40 kvinder i hver gruppe (s. 80). Dette antal er beregnet for at kunne finde en forskel på 20% med et konfidensinterval på 95% (s. 80). Et sikkerhedsinterval på 95% er ifølge Juul det mest almindelige valg (32, s. 77). Det er således positivt, at forskerne har lavet en styrkeberegning og valgt et gængs og alment accepteret konfidensinterval. Ved et sikkerhedsinterval på 95%, skal P-værdien være <0,05 for at nulhypotesen om ingen forskel kan forkastes og resultatet dermed er signifikant (32, s ). I dette studie bliver kun ét enkelt resultat beskrevet ved brug af P-værdi, men da dette resultat ikke er relevant for projektet, præsenteres det ikke senere i analysen. De resterende resultater nævnes blot som procenter uden tilhørende P-værdi. Dette til trods for, at der i artiklen beskrives brug af såvel student s t test, som chi 2, hvilke ifølge Juul er analysemetoder til at bestemme netop P- 23 af 57

25 værdier (32, s. 252). Det giver anledning til undren, at disse værdier ikke er angivet, da det dermed ikke er muligt at vurdere, om de resterende resultater kan siges at være statistisk signifikante og dette ses som en stor svaghed for studiets validitet Bias Den interne validitet i et studie afhænger også af selektionsbias og informationsbias (32, s. 281). Selektions- og informationsbias opstår, hvis hhv. selektions- eller informationsproblemer giver anledning til systematisk under- eller overvurdering af en hyppighed (32, s. 281). Andersson angiver, at selektionsbias hænger sammen med, hvorvidt de som indgår i studiet adskiller sig fra de, som af den ene eller årsag ikke indgår i studiet (23, s. 116). Det fremgår ikke af artiklen, hvor mange kvinder, der var mulige kandidater til studiet eller hvorvidt disse havde specifikke karaktertræk. Der er samtidig ganske sparsom information om de karaktertræk de inkluderede kvinder havde. Herved kan der skjule sig en selektionsbias, hvis ikke de kvinder, som takkede ja til at deltage i studiet, er repræsentative for målpopulationen. Informationsbias kan opstå, hvis man får forkert information fra medlemmerne af stikprøven (32, s. 106). Det er derfor væsentligt at forholde sig til, om der i måden der samles information fra kvinderne på, kan være systematiske fejl. Blinding betyder, at deltagerne i et behandlingsforsøg er uvidende om, hvilken behandling de modtager (32, s. 170). Manglende blinding kan lede til informationsbias, da man kan risikere, at tro eller viden kan påvirke deltagernes rapportering om symptomer (32, s. 170). Da hverken kvinderne, jordemoderen ved fødslen eller jordemoderen ved opfølgningerne i dette studie kunne holdes blindet for behandlingsmetoden, skaber det en mulig informationsbias. Her foruden kan den indhentede information i studiet være præget af systematiske fejl i hukommelsen, såkaldte hukommelsesbias (23, s. 116). Der er i studiet en udtalt mulighed for dette bias, da kvinderne skal vurdere deres ubehag og smerte retrospektivt i helt op til tre måneder. Der kan således være mulighed for bias ved både kvindernes tilbagemelding, samt ved jordemødrenes vurdering ved opfølgningen. Dette kan give anledning til, at den målte effekt enten under- eller overvurderes alt efter omstændighederne. En anden anledning til informationsbias kan tænkes at komme fra svarene, som er indhentet ved spørgeskema. Her ser vi to mulige fejlkilder. For det første fremgår det ikke af artiklen, hvorvidt spørgsmålene er givet kvinden verbalt eller skriftligt. Ved mundtlig overlevering bør 24 af 57

26 det overvejes, om jordemoderen kan påvirke kvindens svar. For det andet fremgår det ikke entydigt af artiklen, hvilke måleparametre der er brugt til at indsamle data, når kvinderne skal svare på ubehag og smerte, samt når jordemødrene skal vurdere helingsprocessen. Således angives forskellige parametre, når resultaterne præsenteres i tabellerne (s ). Forskerne har dog søgt at ensrette behandlingen og vurderingen af bristningerne, ved at en udvalgt gruppe på ti erfarne jordemødre udførte sutureringen og opfølgningen. Forskerne gør til sidst i artiklen selv opmærksom på, at de kunne have anvendt en såkaldt Reeda scale og/eller VAS til vurderingen af kvindernes bristninger, set ift. til helingen, samt oplevelsen af ubehag og smerte (s. 84). Da forskerne netop ikke har anvendt en fast skala til vurdering og det ikke er muligt at læse ud af artiklen, hvilke måleparametre der er valgt, kan det give anledning til at information ikke indhentes korrekt. Dette svækker studiets interne validitet Randomisering, confoundere og intention-to-treat Der blev i studiet foretaget en randomisering ved at forskerne lavede 40 uigennemsigtige kuverter, som indeholdte studiets procedure for kontrolgruppen og ligeledes lavede de 40 uigennemsigtige kuverter med studiets procedure for den eksperimentelle gruppe (s. 81). Kuverterne blev lukket forsvarligt, blandet sammen, nummereret og placeret i en kasse (s. 81). Jordemoderen skulle vælge den øverste kuvert i kassen, hvis den pågældende kvinde havde givet samtykke til at deltage (s. 81). Den beskrevne procedure for randomisering vurderes at være relevant og grundig, dog med forbehold for, at jordemødrene har overholdt den nummererede rækkefølge og at ingen har byttet om på indholdet i kuverterne. En korrekt udført randomisering er med til at kontrollere confoundere, da de hermed fordeles ligeligt i grupperne (23, s. 118). Af artiklens tabel 1 vises de grundlæggende karaktertræk for de to grupper (s. 81). Grupperne syner sammenlignelige, hvilket forskerne ligeledes konkluderer (s. 81). Der er ikke angivet P-værdier for karaktertrækkene og det er derfor ikke muligt at sige, om de fundne resultater er signifikante. Dermed kan vi ikke udelukke confoundere i studiet. For at sikre de fordele, der er ved randomisering, er det væsentligt at man i et RCT følger den såkaldte intention-to-treat-analyse (32, s ). Herved forstås, at deltageren placeres i den gruppe deltageren er randomiseret til, uanset compliance (32, s. 168). Compliance betyder, at deltageren har fulgt den behandling, denne er blevet anvist til (32, s. 168). I studiet beskriver forskerne ikke, hvorvidt de følger intention-to-treat princippet i deres analyse. De 25 af 57

27 angiver, at to kvinder måtte ekskluderes efter fødslen, da jordemoderen anvendte et andet suturmateriale end det til studiet anviste (s. 81). Herefter fremgår det af tabellerne at disse to kvinder helt er taget ud af datamaterialet, således at der i kontrolgruppen kun er 38 kvinder. Det er kritisabelt, at forskerne ikke forholder sig til, om de afviger fra intention-to-treat princippet og om de i så fald benytter sig af per-protokol-analyse, hvor de som ikke følger protokollen ekskluderes (32, s. 168). Forskernes afvigelse fra intention-to-treat princippet kan være årsag til confounding Generaliserbarhed Den eksterne validitet i et studie vurderes ud fra dets generaliserbarhed (32, s. 134). Herved forstået, at man typisk vil generalisere resultaterne af en undersøgelse til eksterne målpopulationer (32, s. 134). Der er ikke er nogle faste mål for at bestemme generaliserbarhed, men det afhænger af faglig viden og sund fornuft (32, s. 135). Det er således et spørgsmål om, hvorvidt resultaterne er gyldige i andre sammenhænge (32, s. 135). Med dette projekt, er det interessant at generalisere resultaterne fra studiet til danske kvinder med labiabristninger. Overordnet er sociale og økonomiske kår i Sverige og Danmark på mange måder lignende og studiepopulationen er på mange måder overførbar til danske førstegangsfødende. At studiet er udført for godt 20 år siden vurderes at være af mindre betydning for generaliserbarheden, dog velvidende at der er sket stor teknologisk udvikling gennem to årtier. Det anvendte suturmateriale er et selvabsorberende materiale, hvilket også anvendes på de danske fødegange, hvor resorptionstiden er dage (13). Materialet anvendt i artiklen har dog en længere resorptionstid. Der beskrives yderligere i artiklen, hvordan kvinderne i den suturerede gruppe, sutureres med hvad der direkte oversættes til afbrudte sting (s. 80). Dette vurderes at kunne sidestilles med den teknik, der i Danmark er kendt som enkelt suturer. Da kriterierne for et RCT tilstræber at undersøge en så homogen gruppe som muligt, vil dette gå ind og påvirke generaliserbarheden, hvilket kommer til udtryk ud fra studiets opsatte selektions- og inklusionskriterier. Studiet er således kun foretaget med raske førstegangsfødende, som ikke ryger og som spontant har født et rask barn, hvis labiabristning ikke bløder og ikke er overrevet. Der er i inklusionskriterierne ikke beskrevet, hvordan disse labiabristninger ser ud. Således er det ikke muligt at bedømme om de labiabristninger, der er inkluderet, dækker et bredt udsnit af labiabristninger, eller om de er mere overfladiske. Som 26 af 57

28 det fremgår af bilag 8, ses det, at labiabristninger kan være udformet på se ud på mange måder og det kan i artiklen ikke vurderes, om der er selekteret i de labiabristninger, som er medtaget i studiet. Det bliver således svært at vurdere, om resultaterne kan generaliseres til alle labiabristninger. Herudover betyder selektionskriterierne, at studiet ikke nødvendigvis kan generaliseres til flergangsfødende, rygere eller kvinder hvis fødsel ikke forløber spontant og ukompliceret, hvilket vurderes at nedsætte den eksterne validitet Opsamling på valideringen Ved gennemgang og validering af studiet blev det tydeligt at flere forhold svækker både studiets interne og eksterne validitet. Studiets interne validitet svækkes betydeligt af, at forskerne ikke forholder sig tro mod deres valg af studiedesign. Således fastholder de ikke randomisering i deres analyse og de angiver ikke de P-værdier, de ellers beskriver at have udregnet. Dermed er der betragtelig risiko for confounding og det er ikke muligt at vurdere, om de fundne resultater er signifikante. Studiets eksterne validitet påvirkes af de udvælgelseskriterier, der er for kvinderne, såvel som deres labiabristninger. Dermed kan studiets resultater kun generaliseres til et snævert udpluk af lignende kvinder Artiklens resultater I denne analyse og fortolkning præsenteres en systematisk opdeling af artiklens relevante bestanddele med udgangspunkt i problemformuleringen. Den systematiske opdeling fremgår af temaerne heling af labia og ubehag og smerte, sidstnævnte tema inddeles yderligere i typer af ubehag og smerte samt smertestillende medicin. Under temaerne præsenteres, analyseres og fortolkes de relevante resultater. 27 af 57

29 Heling af labia Resultaterne af opfølgningen på dagen viste, at der ved ét tilfælde i den usuturerede gruppe, sås at sårranderne i labiabristningen endnu ikke var begyndt at hele, hvilket havde efterladt et hul i midten af bristningen (s. 81). Herudover sås der ingen forskel i helingen ved første opfølgning mellem den suturerede gruppe og den usuturerede gruppe (s. 81). Ved opfølgningen efter otte uger angiver forskerne, at der ingen statistisk signifikant forskel sås ift. heling de to gruppe imellem (s. 81). Dette udsagn om statistisk signifikans underbygges dog ikke med en p-værdi. På baggrund af ovenstående kan det derfor ikke vurderes, om der er tale om statistisk signifikans, men resultaterne peger på, at labiabristninger heler korrekt, uanset om de sutureres eller ej. Ses resultaterne i en klinisk kontekst, kan det således foretrækkes at skåne kvinden for en suturering efter fødslen, da hun kan opnå samme korrekte heling ved at bristningen lades stå usutureret Ubehag og smerte Kvinderne skulle beskrive deres ubehag og smerte ved afkrydsning i et spørgeskema. De havde mulighed for at krydse af ved en brændende fornemmelse, en trækkende eller stikkende smerte eller ømhed (s. 82). Halvdelen af kvinderne i den usuturerede gruppe og 45% i den suturerede gruppe svarede, at de ikke oplevede ubehag eller smerte (s. 82). Resultaterne peger således på, at der er en lille fordel at hente i forhold til kvindernes oplevelse af ubehag og smerte, ved at lade bristningen stå usutureret. Denne forskel vurderes dog som værende lille i et klinisk perspektiv og dermed er oplevelsen af ubehag og smerte tilnærmelsesvis uafhængig af om kvinden er sutureret eller ej. Det tyder på, at der ikke er én af de to behandlingsmetoder at foretrække til behandling af labiabristninger med henblik på at minimere ubehag og smerte Typer af ubehag og smerte Hos de kvinder, som oplevede ubehag og smerte efter fødslen, ses der en forskel i deres type af ubehag og smerte, alt efter om de er sutureret med enkelt suturer eller ikke sutureret. I den usuturerede gruppe beskrev flest kvinder på dagen deres ubehag og smerte ved svarkategorien en brændende fornemmelse (23%), mens kvinderne i den suturerede gruppe, 28 af 57

30 i de fleste tilfælde beskrev deres ubehag og smerte ved de to svarkategorier: en brændende fornemmelse (11%) og en trækkende eller stikkende smerte (8%) (s. 82). Samtidig var der forskel på, hvor længe de kvinder som oplevede ubehag og smerte, havde disse gener. I den usuturerede gruppe rapporterede 8% ubehag i op til 12 uger efter fødslen, mens det i den suturerede gruppe gjorde sig gældende for 13%. Fælles for de to grupper var, at efter 24 uger var ubehaget væk ved de fleste kvinder (s. 82). Således viser resultaterne, at begge grupper beskriver deres ubehag og smerte som en brændende fornemmelse, men at det kun er kvinderne sutureret med enkelt suturer, som desuden oplever deres ubehag og smerte som en trækkende smerte. Denne forskel kan forklares ved at en bristning som sutureres, vil kunne give en følelse af, at noget trækker i huden når kvinden bevæger sig. At flere kvinder oplever en brændende fornemmelse, når deres bristning ikke er sutureret, kan tænkes at være et udslag af, at bristningen er mere udsat end hvis denne lukkes med enkelt suturer. Samtidig tyder det på, at de kvinder som får deres labiabristning sutureret oplever ubehag og smerte over længere tid sammenlignet med de, som ikke får deres bristning sutureret. Det peger dermed på, at hvis en labiabristning lades stå usutureret, vil antallet af kvinder, som oplever ubehag og smerte op til 12 uger efter fødslen mindskes Smertestillende medicin Studiet fandt frem til, at kvinderne i den suturerede gruppe havde et større behov for smertestillende medicin (s. 82). Dette ses ved, at 18% i den suturerede gruppe ved opfølgningen på dagen havde behov for smertestillende mod 8% i den usuturerede gruppe (s. 82). Ved undersøgelsen efter otte uger sås der ligeledes en forskel, da 11% af kvinderne i den suturerede gruppe fortsat havde behov for smertestillende, mens ingen i den usuturerede gruppe havde behov herfor (s. 82). Disse resultater peger på, at færre kvinder oplever et behov for smertestillende medicin, hvis deres labiabristning lades stå usutureret. Set i forhold til klinisk praksis, må resultaterne dog ses i lyset af, at kvinderne ofte tager smertestillende medicin for bl.a. efterveer, hvorfor resultatet her ikke alene afhænger af behandlingsmetoden. Der gøres opmærksom på at ovenstående analyse og fortolkning vedrørende ubehag og smerte er med forbehold for, at de i studiet ikke skelner mellem labiabristninger, vaginalbristninger og perinalbristninger, når de gør deres resultater op ift. ubehag ( discomfort ). Kvinderne 29 af 57

31 fremstår derfor som én samlet gruppe, men resultaterne vurderes dog stadig som værende relevante for problemformuleringen, da minimum halvdelen af kvinderne i de to grupper har en labiabristning (s. 82) Delkonklusion Analysen af resultaterne tyder på, at jordemoderen ved at lade en labiabristning stå usutureret, sikrer samme korrekte heling, som hvis hun suturerede denne med enkelt suturer. Kvinden får dog visse fordele ift. oplevelsen af ubehag og smerte ved en usutureret labiabristning og undgår samtidig de gener, der måtte være i forbindelse med en suturering. Disse fund skal ses i lyset af, at det ikke er beskrevet, hvorvidt disse fordele kun opnås ved overfladiske bristninger eller om det også gælder større og dybere labiabristninger. Resultaterne kan, grundet studiets kriterier, kun overføres til en specifik gruppe af kvinder, som er kendetegnet ved, at være ukomplicerede førstegangsfødende, som ikke ryger og har født spontant. Samtidigt er det usikkert, hvorvidt resultaterne er statistisk signifikante eller tilfældigheder. 5.2 Analyse af egne data I det kommende afsnit præsenteres studiepopulationen og baseline karakteristika for kvinderne inkluderet i undersøgelsen, samt behandlingen af det indsamlede data. Herefter redegøres for undersøgelsens resultater, analyse og fortolkning af disse. Gennem en systematisk opdeling, blev der ud fra problemformuleringen fundet temaer og der benyttes de samme overskrifter, som ved analyse af den valgte artikel. Efter analysen gennemgås undersøgelsens udførsel kritisk, for til sidst at sammenholde den kritiske gennemgang med fortolkningen af resultaterne i en delkonklusion. 30 af 57

32 5.2.1 Præsentation af studiepopulationen Ud af de 162 potentielle kandidater vidste 49 kvinder ikke, om de havde en labiabristning og otte kvinder var af forskellige årsager ikke i stand til at besvare spørgeskemaet. Af de resterende 105 kandidater besvarede 91 spørgeskemaet og 82 indgik i den endelige databehandling. De 82 kvinder var fordelt således, at 41 var sutureret med fortløbende sutur, 31 var sutureret med enkelt sutur og 10 var usutureret. Processen frem til studiepopulationen fremgår af figur 3. Figur 3: Processen fra potentielle til endelige kandidater. 31 af 57

33 Baseline karakteristika fremgår af nedenstående tabel 1. Her ses at grupperne generelt er sammenlignelige på de målte parametre, dog er paritet, smerter ved hæmorider og information om labiabristningen ikke ligeligt fordelt grupperne imellem. Det er specielt de kvinder med en usutureret labiabristning, som ikke havde fået forklaret, forstået og set deres labiabristning. Tabel 1: Tabellen viser de basale karakteristika for de tre grupper; fortløbende sutur, enkelt sutur og usutureret. Tabel 1. Baseline karakteristika Fortløbende sutur Enkelt sutur Usutureret Kvindernes baggrund (n = 41 ) (n = 31 ) (n = 10) Førstegangsfødende 21 (51%) 23 (74%) 6 (60%) Flergangsfødende 20 (49%) 8 (26%) 4 (40%) Alder 30 år 29 år 31 år Højde 168 cm 168 cm 171cm Vægt før graviditeten 63 kg 64 kg 64kg Vægt før fødslen 78 kg 78kg 75 kg BMI 27,6 27,4 26 Ryger 2 (5%) 1 (3%) 1 (10%) Kvinder med medicinkrævende psykisk lidelse 1 (2%) 0 0 Kvinder med diabetes 1 (2%) 0 0 Kvinder med hæmorider i graviditeten 13 (32%) 3 (10%) 4 (40%) Kvinder med smerter fra hæmorider efter fødslen 1 (2%) 1 (3%) 2 (20%) Kvinder der har taget smertestillende indenfor de seneste 12 t. 18 (44%) 15 (48%) 4 (40%) Bristningernes baggrund Sutureret med Vicryl Rapid (98%) 30 (97%) 0 Sutureret med Vicryl (2%) 0 0 Ved ikke 0 1 (3%) 0 Kvinder der fik forklaret bristningen 34 (83%) 30 (97%) 7 (70%) Kvinder der forstod forklaringen af bristningen 38 (93%) 28 (90%) 7 (70%) Kvinder der har set deres bristning i et spejl 13 (32%) 11 (35%) 1 (10%) Alle procenttal er afrundet til hele tal Databehandling Ved hjælp af et udvidet abonnement på var det nemt og enkelt at indsamle og holde overblik over alle individuelle besvarelser under undersøgelsen. Rådata kunne eksporteres herfra i Excel-format. De indsamlede besvarelser er behandlet i Excel ved at filtrere datasættet og på denne måde optælle antallet af kvinder inden for hver af behandlingsmetoderne. Forskellene mellem udfaldene i grupperne er angivet som en procentvis forskel. Til dette formål blev foretaget en 32 af 57

34 sammentælling gennem Excel, for efterfølgende manuelt at beregne procentsatserne. Herefter er tabellerne over de relevante resultater udført i Excel. Procenterne er afrundet til nærmeste hele tal Undersøgelsens resultater Efter præsentationen af undersøgelsens udførsel og statistisk bearbejdning, analyseres og fortolkes resultaterne i det følgende afsnit ud fra de givne temaer, heling af labia, ubehag og smerte. Dog er temaet ubehag og smerte skilt ad, så de to former for gene præsenteres hver for sig, da datamaterialet i undersøgelsen giver mulighed herfor. Først præsenteres resultaterne i form af grafer eller tabeller og derefter følger en analyse med udgangspunkt i projektets problemformulering Heling af labia Under dette tema belyses de spørgsmål som i undersøgelsen vedrører, hvorvidt labia er korrekt samlet, om der ses suturskred, årsager til evt. suturskred, infektionstegn samt henvisning til resutur / ekstra vurdering Korrekt samling af labia Graf 1: Grafen viser den procentvise fordeling af antallet af labiabristninger sutureret hhv. fortløbende eller med enkelt sutur, som blev kategoriseret som korrekt samlet ved undersøgelsen hos jordemoderen i EK på AUH. 33 af 57

35 Ud fra grafen ses det, at 98% af bristningerne i gruppen fortløbende sutur, set ift. 90% af bristningerne i gruppen enkelt sutur, blev vurderet at være samlet korrekt. Således er der 10% af labiabristningerne, som blev sutureret med enkelt suturer, der ikke er korrekt samlet set ift. 2% ved labiabristningerne samlet med fortløbende suturer. Ud fra dette vurderes det, at der ved brug af begge behandlingsmetoder ses en høj procentsats af labiabristninger, som er samlet korrekt. Dog ses en tendens til at flertallet af labiabristninger er samlet korrekt ved brug af den fortløbende sutur Suturskred og årsager hertil Graf 2 og 3: Graferne viser den procentvise andel af labiabristninger, som ved undersøgelse hos jordemoderen, har vist synligt suturskred. Graf 2 viser tilfældene for labiabristninger sutureret med enkelt suturer og graf 3 viser tilfældene for labiabristninger sutureret med fortløbende suturer. Tabel 2: Tabellen viser fordelingen af årsager til labiabristningernes suturskred de to grupper imellem. Tabel 2 Årsager til suturskred (Mere end én årsag kan vælges) Fortløbende sutur Enkelt sutur Antal ( n = 3 ) ( n = 6 ) Tråden er opløst (1) 33 % 0 1 Knuden er gået op (1) 33 % (1) 17 % 2 Sting er trukket gennem vævet (1) 33 % (5) 83 % 6 Andet (1) 33 % (2) 33 % 3 Graf 2 og 3 viser, at der sås suturskred hos 19% af kvinderne i enkelt sutur gruppen, mens der sås suturskred hos 7% af kvinderne i gruppen med fortløbende sutur. Således sås der 12% flere suturskred ved de labiabristninger, der var sutureret med enkelt suturer. 34 af 57

36 Tabel 2 viser, at 83% af tilfældene med suturskred i gruppen enkelt sutur var forårsaget af sting trukket gennem vævet, hvorimod årsagerne til suturskred i fortløbende sutur gruppen, var ligeligt fordelt mulighederne imellem. Resultaterne peger på, at påfaldende mange enkelt suturer giver anledning til at stingene trækker gennem vævet. Dette kan skyldes at suturen er mindre eftergivelig, da hvert sting er afsluttet med en knude og dermed kan trækket ikke fordeles. Herimod kan det tænkes, at den fortløbende sutur fordeler trækket i vævet over hele bristningen. Dermed vurderes det, at hvis jordemoderen suturerer kvindens labiabristning med fortløbende sutur, vil hun mindske antallet af kvinder, hvor suturen skrider og i tilfælde af suturskred vil årsagen være tilfældig Jordemoderens vurdering af infektionstegn samt behov for ekstra vurdering Tabel 3: Tabellen viser antallet af labiabristninger, som jordemødrene ved undersøgelsen vurderede havde én eller flere af fire indikatorer på infektion; rødt, hævet, ømt, varmt. Tilfældene i procent er fordelt ud på de tre behandlingsmetoder. Herudover viser tabel 3 jordemødrenes vurdering af behov for resutur / ekstra vurdering Tabel 3 Jordemoderens vurdering af området Kan området beskrives med nogle af følgende ord - rødt, hævet, ømt, varmt? Behandlingsmetode: Fortløbende sutur Enkelt sutur Usutureret Antal ( n = 41 ) ( n = 31 ) ( n = 10 ) Ja (4) 10 % (5) 16 % (2) 20 % 11 Nej (37) 90 % (26) 84 % (8) 80 % 71 Typer af indikatorer (Mere end én indikator kan vælges) ( n = 4 ) ( n = 5 ) ( n = 2 ) Rødt (2) 50 % (1) 20 % (2) 100 % 5 Hævet 0 (3) 60 % 0 3 Ømt (2) 50 % (4) 80 % (2) 100 % 8 Varmt Visiteres kvinden til resutur / ekstra vurdering? ( n = 41) ( n = 31) ( n = 10) Ja (1) 2 % (3) 10 % 0 4 Nej (40) 98 % (28) 90 % (10) 100 % 78 Tabel 3 viser, at 20% af kvinderne i den usuturerede gruppe havde én eller flere af de fire tegn på infektion set ift. hhv. 16% af kvinderne i enkelt sutur gruppen og 10% i den fortløbende sutur gruppe. De 20% i den usuturerede gruppe, havde alle både rødme og ømhed. Hos kvinderne med fortløbende suturer, var det ligeledes indikatorerne rødme og ømhed der blev identificeret, her var det dog kun halvdelen, som havde én af disse to indikatorer. 35 af 57

37 Ved gruppen enkelt sutur sås en involvering af flere forskellige tegn på infektion sammenholdt med de andre grupper. Her var 60% af kvinderne i gruppen hævet, hvor ingen af de to andre grupper viste tegn på dette. Af tabellen ses det således, at den største andel af kvinder, som oplevede én eller flere af de angivne indikatorer, havde en usutureret labiabristning. De, som oplevede én af de fire indikatorer, oplevede hyppigst rødme eller ømhed. Kvinder, som var sutureret med enkelt suturer, havde flest af indikatorerne samtidigt og var den eneste gruppe, som havde hævelse ved labiabristningen. Det vurderes hermed, at jordemoderen bedst kan modvirke at kvinden oplever én eller flere af de fire tegn på infektion, hvis hun suturerer kvindens labiabristning med en fortløbende sutur. En usutureret labiabristning vil omvendt være den behandlingsmetode, som kan give flest kvinder infektionstegn. Tabellen viser ydermere, at 10% af kvinderne i enkelt sutur gruppen, 2% i fortløbende sutur gruppen og ingen i gruppen usutureret blev henvist til en ekstra vurdering. Der er generelt en lav procentdel af kvinderne, som har behov for ekstra vurdering mhp. eventuel resuturering og klinisk kan den lille forskel på to procentpoint mellem grupperne fortløbende sutur og enkelt sutur have meget lille betydning. I undersøgelsen var der blot én kvinde til forskel mellem gruppen fortløbende sutur og usutureret. Det vurderes således, at både fortløbende suturer og usutureret kan sikre kvinden en heling, som ikke giver anledning til ekstra vurdering eller resuturering Opsamling på resultaterne for heling af labia Samlet set, ses flest fordele for heling af labiabristninger med behov for suturering, ved brug af fortløbende suturer. Denne behandlingsmetode har sammenholdt med enkelt suturer vist sig, at give en fordelagtig samling af labiabristninger, med få suturskred og få tilfælde af tegn på infektion. Med disse forudsætninger for en god og korrekt heling, ses færre kvinder, der visiteres til en revurdering og eventuel resuturering. I forlængelse heraf ses det, at de labiabristninger, som er ladet stå usutureret, lige såvel sikrer en korrekt heling, dog med en større forekomst af tegn på infektion. Det kan således være op til jordemoderen at vurdere, om der er behov for at suturere labiabristningen og hvis ikke, kan denne lades stå usutureret. 36 af 57

38 Ubehag Under temaet ubehag præsenteres de resultater, som i undersøgelsen vedrører kvindens oplevelse af ubehag ved kønslæben efter fødslen. Tabel 4: Tabellen viser andelen af kvinder fordelt på de tre behandlingsmetoder, som oplever ubehag ved labiabristningen efter fødslen. Den viser samtidig type og grad af ubehag. Tabel 4 Ubehag Oplever du ubehag ved kønslæben efter fødslen? Behandlingsmetode: Fortløbende sutur Enkelt sutur Usutureret Antal ( n = 41 ) ( n = 31 ) ( n = 10 ) Ja (22) 54 % (15) 48 % (3) 30 % 40 Nej (16) 39 % (11) 35 % (5) 50 % 32 Ved ikke (3) 7 % (5) 16 % (2) 20 % 10 Kvinder der svarede ja til ubehag ved kønslæben Type af ubehag ( n = 22 ) ( n = 15 ) ( n = 3 ) Svie (14) 64 % (10) 67 % (2) 67 % 26 Stramhed (2) 9 % (3) 20 % 0 5 Hævelse (13) 59 % (9) 60 % (2) 67 % 24 Ømhed (18) 82 % (14) 93 % (2) 67 % 34 Varme 0 (1) 7 % (1) 33 % 2 Grad af ubehag Intet ubehag Let ubehag (11) 50 % (5) 33 % (1) 33 % 17 Moderat ubehag (9) 40 % (8) 53 % (2) 67 % 19 Svær ubehag (1) 5 % (2) 13 % 0 3 Værst tænkelige ubehag Ikke angivet (1) 5 % Af tabellen ses det, at 54% svarede ja til ubehag ved kønslæben efter fødslen i fortløbende sutur gruppen, 48% svarede ja i enkelt sutur gruppen og 30% svarede ja i usutureret gruppen. Tabellen viser samtidig, at ingen i usutureret gruppen svarede stramhed, mens dette blev oplevet af 9% i den fortløbende sutur gruppe og 20% i enkelt sutur gruppen. En forskel ses ligeledes de tre grupper imellem under svaret ømhed. Her ligger den højeste andel af kvinder på 93% i enkelt sutur gruppen og den laveste procent på 67% i usutureret gruppen. Vedrørende graden af ubehag viser tabellen, at 67% af kvinderne med ubehag i usutureret gruppen oplevede moderat ubehag og ingen oplevede svær ubehag. I de to suturerede grupper oplevede omkring halvdelen moderat ubehag, mens 5% af kvinderne med fortløbende suturer og 13% af kvinderne med enkelt suturer, oplevede svær ubehag. 37 af 57

39 Samlet set udledes det, at færrest kvinder vil have en oplevelse af ubehag fra labiabristningen, hvis den bliver ladet stå usutureret frem for sutureret. Typerne af ubehag ved en usutureret bristning kan være svie, hævelse, ømhed og varme, men ikke stramhed, som sammen med de andre typer, kan forekomme ved en af de to sutureringsmetoder. Der vil være en stor del af de usuturerede kvinder, som vil opleve ubehagen i et moderat niveau, men ingen i en svær grad, hvilket kan forekomme, hvis bristningen sutureres. Der ses derfor flere fordele for kvinden ift. ubehag, hvis labiabristningen lades stå usutureret Smerte Alle resultaterne vedrørende temaet smerte er samlet i én tabel, som ses nedenfor. Efter tabellen ses analysen af resultaterne, som inddeles i overskrifter ud fra de spørgsmål, der er stillet. Tabel 5: Tabellen viser et overblik over kvindernes smerter fra fødslen til og med dagen, ved vandladning samt når kvinden rejser og sætter sig. Den viser samtidig kvindernes subjektive vurdering af graden af smerte. Tabel 5 Smerte Har du oplevet smerte ved kønslæben efter fødslen? Behandlingsmetode: Fortløbende sutur Enkelt sutur Usutureret Antal ( n = 41 ) ( n = 31 ) ( n = 10 ) Ja (10) 24 % (11) 35 % (3) 33 % 24 Nej (26) 63 % (20) 65 % (5) 50 % 51 Ved ikke (5) 12 % 0 (2) 20 % 7 Kvinder der svarede ja til smerte ved kønslæben Grad af smerte ( n = 10 ) ( n = 11 ) ( n = 3 ) Intet smerte Let smerte (6) 60 % (3) 27 % (1) 33 % 10 Moderat smerte (4) 40 % (7) 64 % (2) 67 % 13 Svær smerte 0 (1) 9 % 0 1 Værst tænkelige smerte Har du ondt i din bristning ved kønslæben LIGE NU? ( n = 41 ) ( n = 31 ) ( n = 10 ) Ja (5) 12 % (7) 23 % (1) 10 % 13 Nej (34) 83 % (22) 71 % (8) 80 % 64 Ved ikke (2) 5 % (2) 6 % (1) 10 % 5 Kvinder der svarede ja til smerter ved kønslæben LIGE NU Grad af smerte ( n = 5 ) ( n = 7 ) ( n = 1 ) Ingen smerter Lette smerter (4) 80 % (6) 86 % (1) 100 % 11 Moderate smerter (1) 20 % (1) 14 % 0 2 Svære smerter Værst tænkelig smerter af 57

40 Tabel 5 Smerte, fortsat... Har du oplevet smerte når du rejser og sætter dig? Behandlingsmetode: Fortløbende sutur Enkelt sutur Usutureret Antal ( n = 41 ) ( n = 31 ) ( n = 10 ) Ja (21) 51 % (19) 61 % (5) 50 % 45 Nej (18) 44 % (9) 29 % (4) 40 % 31 Ved ikke (2) 5 % (3) 10 % (1) 10 % 6 Kvinder der svarede ja til smerte når de rejste og satte sig Grad af smerte ( n = 21 ) ( n = 19 ) ( n = 5 ) Intet smerte Let smerte (10) 48 % (9) 47 % (1) 20 % 20 Moderat smerte (11) 52 % (8) 42 % (4) 80 % 23 Svær smerte 0 (2) 11 % 0 2 Værst tænkelige smerte Har du smerter i bristningen ved kønslæben i forbindelse med vandladning? ( n = 41 ) ( n = 31 ) ( n = 10 ) Ja (13) 32 % (10) 32 % (4) 40 % 27 Nej (24) 59 % (20) 65 % (6) 60 % 50 Ved ikke (4) 10 % (1) 3 % (1) 3 % 5 Kvinder der svarede ja til smerte ved vandladning Grad af smerte ( n = 13 ) ( n = 10 ) ( n = 4 ) Intet smerte Let smerte (9) 69 % (5) 50 % (3) 75 % 17 Moderat smerte (3) 23 % (4) 40 % (1) 25 % 8 Svær smerte (1) 8 % (1) 10 % 0 2 Værst tænkelige smerte Smerter fra fødslen til dagen Tabellen viser, at 35% i enkelt sutur gruppen og 33% i usutureret gruppen gav udtryk for smerte ved kønslæben efter fødslen, set ift. 24% i gruppen fortløbende sutur. Ud af de kvinder, som svarede ja til smerte i enkelt sutur gruppen og usutureret gruppen, gav mere end halvdelen udtryk for moderat smerte, hvorimod kvinderne med fortløbende sutur i højere grad gav udtryk for let smerte. Ligeledes blev udtrykket svær smerte kun benyttet i forbindelse med enkelt suturer. Ved at benytte fortløbende suturer vil færrest mulige kvinder opleve smerte fra fødslen og frem til dagen samtidig med, at den oplevede smerte oftest vil være i mindre grad Smerter lige nu (2-3 dage post partum) Tabel 5 viser endvidere, at en større andel af kvinder i gruppen enkelt sutur havde svaret ja til at have smerter lige nu. Her svarede 23% ja til smerter lige nu, overfor hhv. 10% og 12% i de to andre grupper. Af alle kvinderne der svarede ja, havde 80% eller derover angivet 39 af 57

41 smerten som lette smerter. Det var kun kvinder i grupperne fortløbende sutur og enkelt sutur, der havde angivet smerten som moderat smerte. Ud fra dette vurderes det, at de kvinder der bliver sutureret med enkelt suturer i højere grad vil opleve smerter 2-3 dage efter fødslen. Således ses det, at en labiabristning med fordel kan behandles ved brug af fortløbende suturer eller ved at lade bristningen stå usutureret mhp. at mindske andelen af kvinder med smerter på dagen Smerter i forbindelse med at rejse og sætte sig Det ses af tabellen, at ca. 50% af kvinderne i både fortløbende sutur gruppen og usutureret gruppen, oplevede smerter, når de skulle rejse og sætte sig. Det samme gjorde sig gældende for 61% af kvinderne i enkelt sutur gruppen. Den største procentdel af kvinder, der oplevede smerterne som moderate, befandt sig i usutureret gruppen. Dog var der ingen i denne gruppe med svære smerter, hvilket derimod gjorde sig gældende hos 11% af kvinderne i enkelt sutur gruppen. Således peger resultaterne på, at de kvinder, som får sutureret deres labiabristning med enkelt suturer i højere grad oplever smerte når de rejser og sætter sig, samt at den oplevede smerte for nogen vil være værre. Der er tilnærmelsesvist ingen forskel i dette henseende imellem de som er sutureret fortløbende og de som ikke er sutureret. Det ses dog, at de kvinder, som er sutureret med fortløbende suturer, i flere tilfælde har lette smerter sammenholdt med de, som ikke er sutureret, hvorfor den fortløbende sutur må være at foretrække set ift. smerter, når kvinden rejser og sætter sig. I forbindelse med disse resultater vurderes det, at den øgede tendens til smerter ved enkelt suturer kan forklares ved, at knuderne i enkelt suturerne ikke kan give sig på samme måde, som ved fortløbende. Hermed forstået, at belastningen af suturen i forbindelse med bevægelse kan fordele sig mere jævnt på en fortløbende sutur, mens det på enkelt suturer ikke kan fordele sig, men belaster den enkelte knude hver gang og kan give anledning til smerte. At suturen kan give anledning til smerte i forbindelse med at rejse og sætte sig, forklarer dog ikke smerten hos de kvinder, som ikke er sutureret. Smerten kan hos disse kvinder antages at opstå i forbindelse med den irritation, der kan opstå, når et åbent sår møder friktion i forbindelse med bevægelse. 40 af 57

42 Smerter ved vandladning Tabel 5 viser herudover, at flest kvinder i usutureret gruppen, havde svaret ja til smerter ved vandladning. Andelen af de kvinder, som svarede ja, var fordelt grupperne imellem med et spænd på 32-40%. Det ses dog, at 75% af de kvinder, der svarede ja i usutureret gruppen, beskriver smerten som værende let. Kvinderne i de to suturerede grupper, som oplevede smerte ved vandladning, oplevede i højere grad både moderat og svær smerte end kvinderne i usutureret gruppen. Således tegner resultaterne et billede af, at man ved at suturere en labiabristning enten ved en fortløbende sutur eller enkelt suturer nedsætter antallet af kvinder, som oplever smerte ved vandladning. Resultatet er dog med en forskel på blot otte procentpoint og det kan overvejes, hvor relevant dette er for praksis. Det vurderes, at et åbentstående sår ved labia vil gøre mere ondt ved vandladning, end hvis såret er lukket med en sutur. Dog peger resultaterne på, at suturering i højere grad giver anledning til en kraftigere oplevelse af smerte ved vandladning. Da suturering mindsker antallet af kvinder, der oplever smerte ved vandladning, men medfører en mere intens smerteoplevelse, kan det være svært at vurdere, om suturering i dette tilfælde er den mest optimale metode. Det er desuden værd at overveje om den smerte, kvinderne oplever ved vandladning, kan afhjælpes ved brug af rindende vand i forbindelse med toiletbesøg og behandlingsmetoden således ikke behøver at have indflydelse herpå Opsamling på resultaterne for ubehag og smerte Indenfor temaet ubehag ses det, at med hensyn til kvindens oplevelse af ubehag, er det værd at foretrække at lade bristningen stå usutureret. Hvorimod temaet omkring smerte viste de fleste fordele for kvinderne ved at suturere med fortløbende suturer. Det er vigtigt at notere, at det at lade labiabristningen stå usutureret i mange tilfælde kan give samme forhold for smerte, som ved fortløbende suturer. Risikoen for smerte ved vandladning er dog forøget. Resultaterne vedrørende vandladning viser dog ikke entydigt, at dette forhold skulle være grund til at foretrække at suturere fortløbende. Således kan hensynet til kvindens oplevelse af ubehag og smerte på mange måder tilgodeses ved at bruge fortløbende suturer, såvel som at undlade suturering. 41 af 57

43 5.2.4 Kritik af egen undersøgelse I det følgende afsnit vurderes kvaliteten af undersøgelsens metode ud fra intern validitet, reliabilitet og ekstern validitet. Dette gøres ved at belyse undersøgelsens styrker og svagheder set ift. systematiske fejl, tilfældige fejl, confoundere og generaliserbarhed Validitet En høj validitet forudsætter, at de systematiske fejl er begrænsede, da disse kan give anledning til skævvridninger af resultaterne (23, s. 116, 118). Systematiske fejl betegnes også som bias og vil i alle studier være vanskelige at undgå (37, s. 55). I det følgende afsnit gennemgås for mulige bias for at belyse studiets interne validitet Selektionsbias Selektionsbias viser sig ved, at de egenskaber kandidaterne i undersøgelsen har, adskiller sig fra de individer, som ikke indgår i undersøgelsen eller ved at de, som besvarer spørgeskemaet, adskiller sig fra de, der ikke gjorde (23, s. 116). De inkluderede kvinder i studiet skulle selv være bevidste om, at de havde fået en labiabristning. Da der var en række kvinder, som ikke var bevidste herom, blev de selekteret fra. Karakteristika for disse kvinder er ikke indsamlet og det kan dermed ikke udelukkes, at de adskiller sig fra de, som indgik og dermed udgør en bias. Der ses ligeledes en mulig bias ved udvælgelsen af kvinder med usuturerede labiabristninger, da kvinderne som var kodet ingen suturkrævende bristninger blev ekskluderet. Dette kan betyde, at kvinder med usuturerede labiabristninger lige såvel er ekskluderet, på trods af deres behandlingsmetodes relevans for undersøgelsen. Det kan antages, at de kvinder som er selekteret fra har en anden oplevelse af ubehag og smerte, da de ikke har andre bristninger, som kan forårsage gener i området. Der er derfor en risiko for, at effekten af en usutureret labiabristning er overestimeret. Ud af de 105 mulige kandidater, der indgik i undersøgelsen, besvarede 91 spørgeskemaet. Hermed var der indledende et bortfald på 14 kvinder. Af de 91 besvarelser måtte fire efterfølgende falde bort, da skemaet ikke var korrekt udfyldt. Dermed var det samlede bortfald på 17%. Ifølge Juul vil et beskedent bortfald under 20% næppe give anledning til 42 af 57

44 selektionsbias af væsentligt omfang (32 s. 134). Det vurderes derfor, at bortfaldet ikke er en svaghed for undersøgelsens resultater og dermed heller ikke påvirker den interne validitiet Informationsbias Et estimat kan blive ukorrekt, hvis man får forkert information fra medlemmerne af stikprøven (32, s. 106). Et sådan informationsproblem kan være kilden til informationsbias og kan medføre en systematisk under- eller overvurdering af en association (32, s. 106). Da de inkluderede kvinder i undersøgelsen foruden en labiabristning ligeledes kunne have en grad 1 eller grad 2 bristning i perineum, kan deres besvarelser afspejle ubehag og smerte fra bristningen i perineum og ikke nødvendigvis fra bristningen i labia. Dette kan give forkert information og dermed en skævvridning af resultaterne. Hvis det antages, at disse kvinders oplevelse af ubehag og smerte er kraftigere, vil det give en overestimering, ligesom det kan give en underestimering, hvis det antages at kvinderne oplever deres ubehag og smerte ved kønslæben som værende af mindre betydning ift. deres perinealbristninger. Disse kvinder blev dog stadig inkluderet, da det var interessant, at få så bred en studiepopulation af kvinder med labiabristninger som muligt. Kvinderne blev spurgt retrospektivt til deres oplevelse af ubehag og smerte i tidsrummet fra fødslen og frem til dagen, hvilket kan give anledning til hukommelsesbias. Denne bias kan give en underestimering, hvis kvinderne har glemt smerten og en overestimering, hvis kvinderne stadig oplever stor smerte Begrebsmæssig validitet Ved at forholde sig til, hvorvidt de valgte spørgsmål måler det, de var tilsigtet, laver man ifølge Juul en begrebsmæssig validering (32, s. 115). Det er således relevant at forholde sig til den valgte operationalisering. I udarbejdelsen af spørgeskemaerne blev begrebet labia operationaliseret, således at ordene kønslæbe og skamlæbe blev nævnt i introduktionen. Denne operationalisering kunne med fordel have været understøttet af et anatomisk billede af kvindelige genitalia, for at sikre mere præcise svar. Under programmering af spørgeskemaet er der sket en fejl, som betyder, at ikke alle jordemødre afslutningvist er blevet præsenteret for spørgsmålet ses der en god heling. Denne svarkategori er derfor taget ud i forbindelse med databehandling og indgår ikke i 43 af 57

45 analysen. Således mangles information, som indledningsvist var intenderet til at understøtte undersøgelsen af heling. Herudover er labiabristningernes udformning ikke afklaret i forbindelse med de indhentede svar, og det er derfor ikke muligt at få et indblik i bristningernes udseende. Ovenstående kunne have givet en større nuancering i vores spørgsmål og dermed have sikret en mere præcis måling Reliabilitet Reliabiliteten udtrykker pålideligheden eller præcisionen i studiet og en høj reliabilitet forudsætter få tilfældige fejl (23, s. 119). Ved spørgeskemaundersøgelser tester man ofte reliabiliteten ved at lave en såkaldt test-retest for at sikre pålideligheden i de fundne resultater (23, s. 119). Spørgeskemaet skal således være udført på en måde, som gør det muligt at anvende det igen og få samme resultater - forudsat at der ikke er sket ændringer, som ændrer forholdene. For at sikre præcision i udførelsen af undersøgelsen, har alle fulgt den samme fremgangsmåde omkring informationen til kvinden, samt introduktion til undersøgelsen (bilag 6). På trods af den fælles fremgangsmåde kan den mundtlige information, der er blevet givet, have varieret gruppemedlemmerne imellem, hvilket kan give tilfældige fejl. Dog læste kvinderne selv spørgeskemaet og dermed også den indledende vejledning til forståelsen af spørgsmålene og kunne her ikke påvirkes af informationsgiveren. Derfor vurderes det samlet set, at kvindernes svar er pålidelige, hvilket højner undersøgelsens validitet. I spørgeskemaet blev kvinderne spurgt til ubehag og smerte. Her fik de svarmulighederne ja, nej og ved ikke. Svarede de ja blev de præsenteret for gradueringer af ubehag og smerte, hvilket de ikke gjorde hvis de svarede nej og ved ikke. Dette havde til formål at overskueliggøre besvarelsen af spørgeskemaet for kvinderne. Det kan dog tænkes, at nogle kvinder ville have angivet en grad af smerte, hvis de havde haft muligheden for at graduere fra starten, i stedet for først at svare ja / nej / ved ikke. Dette kan have givet anledning til et muligt informationsproblem, som kan underestimere resultaterne. 44 af 57

46 Confoundere Hvis en faktor interfererer med eksponeringen og samtidig påvirker effekten, taler man om en confounder (23, s. 117). En confounder er således en variabel, som påvirker tendensen til sygdom og som har en systematisk sammenhæng med eksponeringen (23, s. 117). Da eksponering og effekt måles samtidigt i en tværsnitsundersøgelse, kan en anden grad af eksponering have fundet sted på et tidligere tidspunkt (23, s. 84). Der er således risiko for confounding, som kan udgøre et problem (23, s. 85). Når man i en tværsnitsundersøgelse finder sammenhænge mellem forskellige faktorer, taler man således ikke om kausalitet, men blot om association og benytter således studiet som hypotesegenererende (23, s ). Ved kritisk gennemgang sås ingen faktorer, som kunne udgøre en confounder, dog kan forekomsten af disse ikke udelukkes Ekstern validitet For at undersøge et studies eksterne validitet vurderes, hvorvidt de fundne resultater kan generaliseres i både tid og sted til andre målpopulationer (32, s. 134). Således forsøges der at gives et kvalitativt udsagn om effektens retning og styrke (32, s. 135). Denne undersøgelse er foretaget på et større dansk sygehus, som varetager ukomplicerede såvel som komplicerede fødsler og som vurderes at have et repræsentativt udsnit af fødende kvinder fra et større byområde. Undersøgelsen har haft relativt få in- og eksklusionskriterier og den udvalgte studiepopulation vurderes at være repræsentativ for målpopulationen. Det vurderes således, at undersøgelsens resultater kan generaliseres til et stort antal kvinder med samme forudsætninger og som møder de fastsatte in- og eksklusionskriterierne Delkonklusion Det vurderes, at der ses få forbehold ift. kvaliteten af den udførte undersøgelse. Grundet mulige informationsbias kan der være grund til en vis forsigtighed i forbindelse med fortolkningerne vedrørende ubehag og smerte. Ligeledes ses der begrebsmæssige problematikker, som kan nedsætte nuanceringen af vores resultater ift. heling, ubehag og smerte. Disse fejl giver dog ikke anledning til at tro, at de vil ændre de fundne associationer. De fundne forskelle i undersøgelsen peger på gyldige associationer, som kan generaliseres til et bredt udsnit af kvinder i Danmark, der møder de opstillede inklusionskriterier. 45 af 57

47 6.0 Diskussion Følgende afsnit diskuterer analysen af resultaterne fra hhv. artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? og projektets undersøgelse ift. problemformuleringen. Undervejs inddrages nogle af kilderne, nævnt i indledningen, for dermed at drage paralleller til den kliniske praksis. Diskussionen er delt op i fire afsnit. Således diskuteres først resultaterne vedrørende heling af labia, efterfulgt af resultaterne for ubehag og smerte. Herpå følger mere kliniske refleksioner vedrørende behandlingsmetoderne, set i lyset af den individuelle kvindes ret til medinddragelse, samt labiabristningernes forskellige udformninger. Diskussionen ender ud i en opsamling, hvorefter projektets metode diskuteres. 6.1 Heling af labia Resultaterne fra artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? viste, at en labiabristning der lades stå usutureret heler lige så godt, som hvis den sutureres med enkelt suturer (bilag 2, s. 81). Projektets undersøgelse viste, at en usutureret labiabristning heler korrekt, uden behov for revurdering (tabel 3). Dog sås der her flere tilfælde af infektionstegn (tabel 3). Således er der til en vis grad overensstemmelse mellem artiklens resultater og undersøgelsens resultater, men en væsentligt forskel er, at undersøgelsen viste, at de kvinder, som var sutureret med enkelt suturer, havde den største andel af suturskred og gav anledning til flest henvisninger til revurdering. Projektets undersøgelse viste desuden, at de fortløbende suturer havde færrest henvisninger til revurdering, sammenlignet med enkelt suturerne (tabel 3). Dette peger på, at fortløbende suturer er at foretrække frem for enkelt suturer til suturering af labiabristninger. Som tidligere nævnt anbefales enkelt suturer til suturering af labiabristninger i den regionale procedure (13), men da der ikke er evidens at finde i proceduren vedrørende denne anbefaling, er det relevant at forholde sig kritisk hertil. Som beskrevet i indledningen, har der i forbindelse med indføringen af skånsom forløsning været et øget fokus på, hvordan jordemødrene bedst suturerer eventuelle bristninger i perineum. I proceduren til suturering af labia- og perinealbristninger refereres der udelukkende til et studie omhandlende behandling af perineum, som anbefaler fortløbende suturer (11, 13). Da halvdelen af kvinderne i undersøgelsen er sutureret med fortløbende suturer, giver det anledning til at overveje, om det skyldes anbefalingen omhandlende perinealbristninger. Dette kunne ses som et udslag af, at 46 af 57

48 jordemødrene har forholdt sig kritisk til proceduren, hvorfor de suturerer labia med fortløbende suturer. 6.2 Ubehag og smerte I forbindelse med ubehag viste både artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? og projektets undersøgelse, at der var forskel på den ubehag kvinden oplevede, afhængig af behandlingsmetode (bilag 2, s. 82, tabel 4). På den ene side viste artiklen, at en usutureret labiabristning medførte en brændende fornemmelse hos de fleste kvinder (bilag 2, s. 82). Tilmed demonstrerede projektets undersøgelse, at kvinderne oplevede forskellige former for ubehag (tabel 4). På den anden side viste artiklen foruden en brændende fornemmelse også en trækkende fornemmelse hos de kvinder, som var sutureret (bilag 2, s. 82). Dette var dog udslaget af enkelt suturer og kan derfor skyldes, at den ikke er eftergivelig på samme måde som fortløbende suturer. Konkret for de kvinder med fortløbende suturer viste projektets undersøgelse, at de i højere grad oplevede ubehag end de kvinder, som ikke var sutureret (tabel 4). Det samme gjorde sig gældende for kvinder sutureret med enkelt suturer (tabel 4). Konsekvenserne af resultaterne vedrørende ubehag kan således give anledning til en fordelagtighed i at undlade at suturere en labiabristning, for at minimere ubehag. Dette vil give den fordel, at kvinderne ikke behøver at gennemgå suturering efter fødslen. Dog vil det ifølge projektets undersøgelse ligeledes kunne give anledning til en større andel af kvinder med smerter efter fødslen, samt smerter i forbindelse med vandladning (tabel 5). Projektets undersøgelse viste endvidere, at enkelt suturer generelt gav anledning til den største andel af smerter fraset smerter ved vandladning (tabel 5). Hermed kan det af projektets resultater udledes, at fortløbende suturer er associeret med mindre smerte end enkelt suturer og usuturerede bristninger. Det er således ikke entydigt, at man ved at vælge den ene behandlingsmetode frem for den anden kan sikre, at kvinden undgår nogen form for ubehag eller smerte. Dog kan det ud fra ovenstående ses, at enkelt suturer på flere områder giver anledning til større forekomst af ubehag og smerte, samtidig med at det giver en dårligere heling. Forskellen mellem effekten ved hhv. at suturere fortløbende eller lade labiabristningen stå usutureret er dog mindre tydelig. Kigger man på gradueringen af ubehag hos kvinderne, kan det diskuteres, om det er bedst at have færre kvinder med usuturerede labiabristninger, hvor størstedelen af dem oplever en moderat grad af ubehag, eller flere kvinder med labiabristninger, som er sutureret 47 af 57

49 fortløbende, hvor de fleste af dem oplever en let grad af ubehag (tabel 4). Denne diskussion er der ikke nødvendigvis et endegyldigt svar til, men det bør indgå i overvejelserne, når man ser på forskellene mellem behandlingsmetoderne. 6.3 Valg af behandlingsmetode med kvinden i fokus Kvinden er et vigtigt udgangspunkt i diskussionen om, hvilken behandlingsmetode der er at foretrække, da det er hendes oplevelse af ubehag og smerte, der forsøges at tages hensyn til. Kvinden kan ud fra forskellige forudsætninger have et ønske om at blive sutureret eller ej, som det kom til udtryk hos kvinden i indledningen, som havde haft store gener af en usutureret bristning (3). Jordemoderen kan med sin faglighed gå i dialog med kvinden for at tilbyde hende information, som kan danne grundlag for valg af behandlingsmetode. Jordemoderen kan argumentere for, hvordan hun mener, at kvindens bristning kan behandles og hvilke fordele og ulemper, der kan være i forbindelse hermed for således i fællesskab med kvinden at tage stilling til den optimale behandlingsmetode. For nogle kvinder, kan denne dialog være uoverskuelig, men det vigtige er, at kvinden får information og samtidig tilbuddet om inddragelse for at sikre, at behandlingen sker på hendes præmisser. 6.4 Labiabristningernes forskellige udformninger Artiklen Is It Necessary to Suture All Lacerations After A Vaginal Delivery? giver med sine inklusionskriterier udtryk for, at en labiabristning kan lades stå usutureret, så længe labia ikke er overrevet og bristningen ikke bløder (bilag 2, s. 80). Eller omvendt, at en overrevet labia, eller en labiabristning som bløder, altid vil forudsætte en suturering. Dialogen mellem jordemoderen og kvinden vedrørende behandlingsmetode kan således kun finde sted i de tilfælde, hvor labiabristningens udformning tillader det. Den nuværende procedure opsætter ligeledes kriterier, som forudsætter, hvornår bristningens udformning kræver at denne skal sutureres - nemlig når labiabristningen er over to centimeter, sårfladerne ikke mødes symmetrisk eller placeret bilateralt (13). Det er dog væsentligt at påpege, at der ikke er nogen evidens bag procedurens anbefalinger vedrørende labiabristninger og at der i artiklen ikke argumenteres for de valgte inklusionskriterier. Det er derfor ikke muligt at vide, hvor kriterierne kommer fra eller hvilke begrundelser, der ligger bag. Der kan være et rationale i, at en overrevet labia skal sutureres for at kunne hele korrekt og at bristninger der bløder, skal sutureres for at blødningen standses. Det er dog uklart, 48 af 57

50 hvorfor proceduren fastsætter en grænseværdi på to centimeter, da der må antages at være flere og andre faktorer end labiabristningens længde, som kan være afgørende. Til eksempel kan en dyb labiabristning under to centimeter antages at have ligeså meget gavn af at blive sutureret, som en tre centimeter lang overfladisk afskrabning kan have gavn af at lades stå usutureret, hvilket afspejles i artiklens studie, hvor længde ikke er et in- eller eksklusionskriterie (bilag 2). Der vil dermed være situationer, hvor jordemoderen i dialog med kvinden kan afgøre, om labiabristningen skal sutureres eller lades stå usutureret, men der vil samtidig være situationer, hvor labiabristningens udformning kræver, at bristningen sutureres for at sikre korrekt heling. 6.5 Opsamling Diskussionen vedrørende behandlingsmetode går ikke udelukkende på en undren omkring procedurens anbefaling eller hvorvidt der skal anvendes fortløbende eller enkelt suturer til de suturkrævende labiabristninger eller på hvorvidt kvindens oplevelse af ubehag og smerte skal stå alene. Det er også en diskussion om, hvilke labiabristninger, der kræver hvilke behandlinger og hvordan kvinden kan tages med i dialog. Dermed er det ikke udelukket, at enkelt suturer kan anvendes til suturering af labiabristninger, men nærmere at det er væsentligt at tage udgangspunkt i labiabristningens udformning og vælge behandlingsmetoden herudfra set ift. både heling, samt kvindens oplevelse af ubehag og smerte. 6.6 Diskussion af projektets metode Gennem projektets litteraturstudie blev eksisterende forskning på området identificeret og relevant viden for projektet blev klarlagt. Litteraturstudiet var således gavnligt, som led i belysning af projektets mål. Udførelsen af et litteraturstudie vil dog altid begrænses af kvaliteten af litteratursøgningen og kendskab til relevante databaser, hvilket er forsøgt imødekommet med en bred søgning i flere databaser. Litteraturstudiet afslørede desuden et videnshul, som førte til indsamling af egen empiri ved udførelse af en tværsnitsundersøgelse. En tværsnitsundersøgelse er et billigt og enkelt design, kun udfordret af klassificerings- og udvalgsspørgsmål (23, s. 84). Undersøgelsen har i projektet været brugbar til at give et beskrivende øjebliksbillede af virkeligheden og derigennem tydeliggøre et problem i praksis. Da tidsforholdet mellem eksponering og effekt 49 af 57

51 ikke er klarlagt, begrænses studiet fra med sikkerhed at fastslå en årsagssammenhæng (23, s. 83). Et interventionsstudie i form af RCT ville have de bedste forudsætninger for at tage højde for tidssekvensen mellem eksponering og effekt og vil dermed kunne bruges til at søge årsagssammenhænge (23, s. 103). Da projektet har søgt forskelle, som er relevante for praksis, har det været fyldestgørende at bruge et observationsstudie. Brugen af et højt struktureret spørgeskema til indhentning af data, kan medføre mangel på fleksibilitet og individualisering af metoden (20, s. 112). Strukturen giver dog på den anden side mulighed for at indsamle sammenlignelige svar (20, s. 112), hvilket vurderes relevant for projektets naturvidenskabelige tilgang. Det er dog væsentligt at være opmærksom på, at der ved høj strukturering risikeres at lægge forskerens virkelighedsopfattelse ned over svarpersonerne (20, s. 112). Kombinationen af metoderne litteraturstudie og tværsnitsundersøgelse har givet et detaljeret indblik i problemfeltet, samt mulighed for en grundig analyse, hvilket beskrives som en af fordelene ved brug af metodekombination (38). Vi oplever, at de to metoder har været velvalgte til at belyse vores problemformulering. 7.0 Konklusion Ud fra den kvantitative analyse konkluderes det, at der er en forskel i helingen af labiabristninger, samt graden af ubehag og smerte hos kvinden, alt efter hvilken behandlingsmetode, der benyttes. Projektet har identificeret følgende forskelle: Enkelt suturerne giver generelt den dårligste heling med den største andel af suturskred samt behov for revurdering og den største forekomst af kvinder, som oplever smerte og til dels også ubehag. De usuturerede labiabristninger heler korrekt, dog med flere tilfælde af infektionstegn. Kvinderne oplever procentmæssigt færre tilfælde af smerter end hos de med enkelt suturer, men i flere tilfælde end hos de med fortløbende suturer. Til gengæld oplever denne gruppe færrest tilfælde af ubehag. Fortløbende suturer giver ligeledes en korrekt heling med den mindste forekomst af suturskred samt den mindste forekomst af behov for revurdering. Kvinderne oplever i færre tilfælde smerter, men i flere tilfælde ubehag på lige fod med enkelt suturerne. Et vigtigt aspekt i forskellen på behandlingsmetodernes effekt er, at disse resultater ikke kan overføres til behandling af labiabristninger uden at tage hensyn til labiabristningens 50 af 57

52 udformning samt kvindens ønske. Således skal behandlingsmetoden vælges ud fra de individuelle krav udformningen stiller for at bristningen vil kunne hele korrekt med minimal ubehag og smerte for kvinden. Den fundne forskel er ikke statistisk signifikant, men klinisk relevant og kan skabe fokus på den nuværende procedure og indgå som led i at forbedre omsorgen for kvinder med en labiabristning. 8.0 Perspektivering Projektet konkluderer, at behandling af labiabristninger ikke kan finde sted uden at tage hensyn til udformningen samt kvindens ønske. En potentiel løsning på at optimere praksis kunne være en klassificering af labiabristninger, som kan hjælpe jordemødrene med en diagnosticering og derudfra vælge den behandlingsmetode, der under hensyn til både heling og kvindens oplevelse af ubehag og smerte, er det mest optimale valg. Denne klassificering kunne med fordel udarbejdes af jordemødre med interesse og erfaring indenfor området i samarbejde med andre relevante fagpersoner. Udarbejdelsen af en klassificering kan bero på et observationsstudie for at optegne karakteristiske fællestræk for labiabristninger, hvilket kan føre videre til et RCT, som har til formål at søge årsagssammenhænge. Et observationsstudie efterfulgt af et RCT kan give mulighed for et statistisk signifikant resultat vedrørende behandling af labiabristninger, hvilket kan medføre en eventuel ændring af den nuværende procedure. En sådan ændring vil være med til at udvikle omsorgen i praksis og sikre kvinder med labiabristninger en god og evidensbaseret behandling. 51 af 57

53 9.0 Referencer 1. God råd om bristninger: Debatindlæg, [Internet]. Vores børn / baby.dk. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 2. Bek KM og Kindberg S. FAQ om underliv: faglig information, [Internet]. GynZonen. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 3. Smerter efter fødslen: Debatindlæg, [Internet]. Min mave. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 5. Salariya EM, Easton PM, Cater JL. Infant feeding: Duration of breastfeeding after early initiation and frequent feeding, Lancet 1978; Smerter efter fødslen: Debatindlæg, [Internet]. Min mave. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 6. Nielsen H, Hansen BL, Nilas L. Dyspareuni: Offentlig sundhedsportal / Læge håndbog, [Internet]. Sundhed.dk. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 7. Fakta: Tidsskrift for jordemødre, [Internet]. Jordemoderforeningen.dk. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 8. Christiansen AG mf. Forebyggelse af sphincterruptur: guideline, [Internet]. DSOG 52 af 57

54 Sandbjerg. [opdateret 03.15]; [fundet ] Tilgængelig fra: 7f200/ / Forbyggelse+af+sfincterruptur+med+evidenstabeller.pdf 12. Kindberg S. Hvor stor risiko er der for at få en bristning: FAQ om underliv, [Internet]. GynZone.dk. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: Suturering af 1- og 2- grads bristninger og episiotomi: Procedure, [Internet]. e-dok, region midt. [fundet ] Tilgængelig fra: 9. Kindberg S, Stehouwer M, Helmig RB, Hvidman L. Sphincterruptur - forebyggelse - håndgreb - presseteknik: Procedure, [Internet]. e-dok, region midt. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: B0106&level=AAUHGY&dbpath=/edok/editor/AAUHGY.nsf/&windowwidth=110 0&windowheight=600&windowtitle=S%F8g 10. Kindberg S, Stehouwer M. Syning af perineale bristninger og episiotomi: Tidsskrift for jordemødre, [Internet]. Jordemoderforeningen.dk [fundet ] Tilgængelig fra: Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears: The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library, Review, [Internet]. Cochrane; [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: af 57

55 4DF004B37A7&level=AAUHGY&dbpath=/edok/editor/RMFS.nsf/&windowwidth=1100 &windowheight=600&windowtitle=s%f8g 14. Bekendtgørelse af Lov Om Autorisation af Sundhedspersoner og Om Sundhedsfaglig Virksomhed. LBK nr 877 af 04/08/ Vejledning Om Jordemødres Virksomhedsområde, Journalføringspligt, Indberetningspligt. Vejledning, [Internet]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. VEJ nr 151 af 08/08/2001. kapitel 4. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: Etiske retningslinjer for jordemødre. Retningslinie, [Internet]. Jordemoderforeningen. [opdateret 11.10]; [fundet ] Tilgængelig fra: er/etiske_retningslinjer_2010.pdf 17. Fortløbende sutur, synlige sting: [Internet]. GynZone.dk. [fundet ] Tilgængelig fra (kræver login): Sutur af labia: [Internet]. GynZone.dk. [fundet ] Tilgængelig fra (kræver login): Birkler J. Videnskabsteori. KBH: Munksgaard Danmark; Launsø L, Rieper O, Olsen L. Forskning om og med mennesker. 6. udgave. KBH: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck; Rienecker L, Jørgensen PS, Skov S. Den gode opgave. 4. udgave. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Litteratur om sutur af bristninger i labia: [Internet]. GynZone.dk. [fundet ] Tilgængelig fra (kræver login): 54 af 57

56 23. Andersson I. Epidemiologi for sundhedspersonale - en introduktion. Gads forlag; Christiansen JS, Christiansen P. Basisbog i sygdomslære. 2. udgave. KBH: Munksgaard Danmark; Hansen NHM, Marckmann B, Nielsen EN, Rosenmeier SL, Østergaard J. Spørgeskema i virkeligheden. 2. udgave. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Hvidman L, Helmig RB, Bang U. Blødning efter fødsel og sen abort : Fælles obstetrisk indstruks, Procedure, [Internet]. e-dok, region midt. [opdateret 2013 ]; [fundet ] Tilgængelig fra: 4DF004B37A7&level=AAUHGY&dbpath=/edok/editor/RMFS.nsf/&windowwidth=1100 &windowheight=600&windowtitle=s%f8g 27. Skiveren J, Frandsen J. Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient: Bladarkiv, [Internet]. Sygeplejersken. Dansk sygeplejeråd. [opdateret 2011]; [fundet ] Tilgængelig fra: Survey Monkey. Dataanalyse side. [Internet]. Copyright SurveyMonkey. [fundet ] Tilgængelig fra: Professionshøjskolen University College Nordjylland. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter: Journal, [Internet]. ASN. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: tningslinijer_for_indsamlig_af_patientdata_opgaver_og_projekter.pdf 55 af 57

57 30. Lov om behandling af personoplysninger. Lov nr 429 af 31/05/2000. Kapitel 4. 5, 6 stk Kvale S, Brinkmann S. Interview, introduktion til et håndværk, 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag; Juul S, Munksgaard. Epidemiologi og evidens. 2.udgave. KBH: Munksgaard; Sekretariatet for Referenceprogrammer. Checkliste til klinisk kontrolleret forsøg. Checkliste, [Internet]. Center for kliniske retningslinjer. [opdateret ]; [fundet ] Tilgængelig fra: MacDorman MF. Issues in perinatal care. Tidsskrift for jordemødre, [Internet]. Birth. Copyright [opdateret 2014]; [fundet ] Tilgængelig fra: What is peer review: metode information, [Internet]. Elsevier. Copyright 2016 Elsevier B.V. [fundet ] Tilgængelig fra: Sutures India. Polyglycolic Acid Sutures: [Internet]. [fundet ] Tilgængelig fra: Johannsen CG, Pors NO. Evidens og systematiske reviews, en introduktion. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Metodetriangulering. Information, [Internet]. Analyse Danmark. [fundet ] Tilgængelig fra: Anvendt referencesystem: Vancouver. 56 af 57

58 Bilag 57 af 57

59 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilagsliste Bilag 1: DOSIS-guide, Søgehistorie fra PubMed database. Bilag 2: Artikel is it necessary to suture All Lacerations After a Vaginal Delivery? Bilag 3: Spørgeskema til undersøgelsen. Bilag 4: Samtykkeerklæring. Bilag 5: Informationsmateriale til kvinderne. Bilag 6: Fælles fremgangsmåde. Bilag 7: Godkendelse fra Datatilsynes Bilag 8: Billeder omhandlende Labiabristningers udformninger. Side 1 af 37

60 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 1: DOSIS-guide Side 2 af 37

61 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 3 af 37

62 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 4 af 37

63 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 5 af 37

64 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 6 af 37

65 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 7 af 37

66 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 2: Artikel Is It Necessary to Suture All Lacerations After a Vaginal Delivery? Side 8 af 37

67 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 9 af 37

68 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 10 af 37

69 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 11 af 37

70 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 12 af 37

71 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 13 af 37

72 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 14 af 37

73 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 3: Spørgeskema til undersøgelsen. Side 15 af 37

74 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 16 af 37

75 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 17 af 37

76 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 18 af 37

77 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 19 af 37

78 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 20 af 37

79 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 21 af 37

80 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 4: Samtykkeerklæring. Samtykkeerklæring i forbindelse med bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen Vedrørende projektet: heling af bristninger i kønslæben 2-3 døgn efter fødslen Udarbejdet af: Jordemoderstuderende Helene Thing, Ida Marie Holm, Theresa Sølvsten & Sanne Christensen Formålet med projektet: At undersøge helingen af kønslæberne alt efter om de er sutureret eller ej og hvilken suturteknik der er anvendt, samt kvindernes eventuelle gener af bristningen. Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt, inden publicering af projektet d. 6/6-16, kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: Side 22 af 37

81 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 5: Informationsmateriale til kvinderne. Side 23 af 37

82 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 6: Fælles fremgangsmåde. Fremgangsmåde til indsamling af data til Projekt labia. For hver dag gennemgås morgendagens program. De kvinder som er mulige kandidater til at indgå i projektet tildeles et nummer. Alle deltagernumre føres ind i den fysiske logbog, således at deltagernummer kan matches med CPR-nummer. Denne logbog opbevares låst på AUH Skejby. Der er på forhånd printet samtykkeerklæring, som kvinderne skal læse og underskrive, hvis de ønsker at deltage. Disse nummereres i øverste højre hjørne, således at de svarer til deltagernummeret. Inklusionskriterier: Vaginal fødsel indenfor de sidste 48 til 72 timer Læser og forstår dansk i tale og sprog Samtykker til deltagelse Eksklusion Insulinkrævende diabetes Blødning over 1000 ml. Perineale bristninger med inddragelse af den anale sphincter Kvinder, som er journalført til ikke at have suturkrævende bristninger. Kvinderne informeres når de er i undersøgelsesrummet. Det fremgår ikke af alle journaler, hvorvidt kvinden har en labiabristning eller ej. Vi er derfor nødt til at spørge de kvinder som møder inklusionskriterierne, om de ved fødslen er informeret om at have en bristning i labia - sutureret eller ej. Hvis de er bekendt med at have en labiabristning spørges de til, om de vil indgå i undersøgelsen. Hvis kvinden svarer, at hun ikke har en labiabristning, kan hun af samme grund ikke udfylde spørgeskemaet og må derfor udgå af projektet. Dette noteres i den elektroniske protokol. Ønsker kvinden at deltage, informeres hun om projektet ud fra dokumentet Informationsmateriale til kvinden. Samtykkedokumentet underskrives her. Kvinden udfylder herefter det elektroniske spørgeskema. Jordemoderen inspicerer bristningen og besvarer efter endt undersøgelse det elektroniske spørgeskema. En fra projektgruppen er til stede for at kunne besvare evt. spørgsmål omkring spørgeskemaerne. Når dagen er omme registreres der i den elektroniske protokol, hvor mange kvinder der er indrullet i projektet og hvor mange der har måttet udgå samt grunden hertil. Side 24 af 37

83 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 7: Godkendelse for datatilsynet. Side 25 af 37

84 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 26 af 37

85 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 27 af 37

86 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 28 af 37

87 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 29 af 37

88 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 30 af 37

89 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 31 af 37

90 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 32 af 37

91 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 33 af 37

92 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 34 af 37

93 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 35 af 37

94 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Bilag 8: Billeder omhandlende Labiabristningers udformninger. Fotogengivelse med tilladelse fra involverede patienter. (c) Sara Kindberg Vi advarer mod stærke billeder. Side 36 af 37

95 Projekt Labia bachelorprojekt omhandlende labiabristninger Side 37 af 37

96 Kilde bagside: ch&sa=x&ved=0ahukewj9y_stpo3nahwgcjokhfu1cyoq_auibigb#imgrc=lcjhxnjahuqbdm%3a