KRONISK SYGDOM I ET ULIGHEDSPERSPEKTIV

Transkript

1 KRONISK SYGDOM I ET ULIGHEDSPERSPEKTIV KONSEKVENSER FOR RATIONEL FOREBYGGELSE Henrik Bøggild Lektor, Faggruppen for Folkesundhed og Epidemiologi Institut for Medicin og Sundhedsteknologi

2 Steen, 56 år ufaglært og ordblind Steen Thomsen er 56 år, søger egen læge grundet smerter i brystet ved anstrengelse Han er mangeårig ryger og har et moderat højt alkoholforbrug Han vejer ca. 15 kg. for meget, er glad for stegt flæsk med persillesovs Steen har i øvrigt i mange år haft svært ved at få vejret og han døjer med et dårligt knæ Steen gik ud af folkeskolen Er moderat ordblind men har klaret sig Arbejdet indenfor fiskeri, på havnen og på fabrik som ufaglært Gift og bor i eget hus Glad for sit liv

3 Steen skal behandles og forebygges Lægen finder at Steen har en forsnævring på kranspulsåren og henviser til cardiologisk afdeling med henblik på behandling Invasiv behandling effektiv og smerterne er væk, har efterfølgende lidt nedsat pumpefunktion Behandling for KOL Forebyggende behandling for hjertet Forhøjet blodtryk Styrkelse af pumpefunktion Kolesterolsænkning Tobaksophør Nedsættelse af alkoholforbrug Omlægning af kost Vægttab Motion

4 Systemet ved hvad vi skal Samtaler på sygehuset Rådgivning om sygdommen, mundtlig og skriftlig Vigtighed af medicin, sund kost, rygestop og vægttab Egen læge gentager rådene Kontrol i ambulatoriet Henvises til sundhedscenter Senere tilbud om fornyet forløb på kommunalt hold Behandlingen er effektiv og systemet fungerer! Steen taber sig ikke, sætter forbruget af tobak ned i en periode, men ryger fortsat Passer ikke ambulatoriet og afsluttes Den medicinske behandling følges ikke som ordineret Dropper ud af tilbuddet i sundhedscenteret efter 1. fremmøde Kommer ikke tilbage på arbejdspladsen Steen dør 59 år gammel

5 Kronisk sygdom og multisygdom Kronisk sygdom defineres ofte som sygdom med forventet varighed over 3 eller 6 måneder Mange lever fint med deres sygdom, men Kroniske sygdomme forårsager ¾ af tabte, kvalitetsjusterede leveår i samfundet Multisygdom bruges om samtidig forekomst af to eller flere kroniske sygdomme hos den samme patient, hvor ingen af sygdommene er mere central end de andre (i modsætning til ko-morbiditet) Jo flere sygdomme vi spørger om, jo flere vil have kronisk sygdom og multisygdom Sundhedsstyrelsen har udvalgt 5 hyppige kroniske sygdomsgrupper som monitoreres KOL, hjertesygdom, diabetes, muskel-skeletsygdom og langvarig psykisk lidelse

6 Hvordan ved vi om borgeren har en kronisk sygdom? Lægediagnosticeret - udskrivelse fra sygehus Men ikke alle indlægges Praktiserende læger registrerer ikke alle sygdomme Brug af lægemidler men ikke alle sygdomme behandles medicinsk Spørge patienten! Forskellig opfattelse af hvad sygdom er Forsigtighed med tolkningen Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

7 Forekomsten af kronisk sygdom øges med alderen 20 % har mindst én kronisk sygdom 50 % har mindst én kronisk sygdom 80 % har mindst én kronisk sygdom Multisygdom bliver først betydende fra 45 års alderen Upubliceret fra Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

8 Den fremtidige udfordring Flere ældre og færre unge Vi skal arbejde længere I takt med at vi lever længere bliver forekomsten af kronisk sygdom større Kroniske sygdomme medfører behandling 7 sygehuskontakter pr. kronisk syg, 14 kontakter pr. multisyg/år 70-80% af sundhedsvæsenets økonomi Relativt færre penge til behandling Danmarks Statistik, Statistikbanken, 2014

9 Sygdom i et samfundsperspektiv

10 Ikke alle forskelle i forekomst opfattes som ulighed Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

11 Nogle forskelle er ikke uforklarlige Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

12 Årsager til social ulighed i et livsperspektiv Forældrenes sociale position (uddannelse, økonomi og erhverv) social arv Uddannelse (kognition, viden, kompetence mv) Erhverv (indflydelse, viden mv) Sundhed og sygelighed Økonomi (ressourcer, indflydelse mv) Inspireret af Åberg, Health Equity Studies, no. 5, 2005

13 Nogle forskelle er udtryk for ulighed Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

14 To slags social ulighed i sundhed Den synlige Den usynlige Billede af Matty1378 (Eget arbejde) [CC-BY-SA-3.0 ( via Wikimedia Commons

15 To slags social ulighed i sundhed Den synlige Overdødelig ( ) for udsatte Den usynlige Middellevetid (2009) efter indkomst ,5 10,1 8,1 12 9,8 4, mænd kvinder laveste 1/4 næstlaveste 1/4 næsthøjeste 1/4 højeste 1/4 Data fra Davidsen, Rådet for Socialt Udsatte, 2013 SMR, dødelighed sammenlignet med befolkningen, alders- og kønsjusteret for deltagere i SUSY-udsat, 2007 Data fra Arbejderbevægelsens erhvervsråd/statens Institut for Folkesundhed, 2011

16 Den sociale ulighed i sundhed stiger fortsat Forventet restlevetid for en 30-årig dansker efter uddannelse Brønnum-Hansen og Baadsgaard BMC Public Health 2012

17 Social ulighed i sundhed, Sundhedsprofil 2013 Særskilt analyse i kapitel 7 Valgt højeste afsluttede uddannelse som mål for social position Grundskole (20,5% af alle) Gymnasial uddannelse (1,9% af alle) Faglært/erhvervsfaglig (36,4% af alle) Kort videregående (7% af alle) Mellemlang videregående (17,6% af alle) Lang videregående (5,6% af alle) Omhandler kun personer i alderen 25-64, der ikke er under uddannelse Sammenligner odds for hver uddannelse med faglærte Justerer resultater for alder og køn, så effekten af dette tages ud

18 Selvvurderet helbred og trivsel Mindre godt eller dårligt selvvurderet helbred (*) Højt stressniveau Dårligt mentalt helbred (SF12) Dårligt fysisk helbred (SF12) Generet af ængstelse, nervøsitet, uro eller angst Oplevelse af ikke at være frisk nok til at gøre de ting man har lyst til Udviser alle samme mønster Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

19 Kronisk sygdom Selvoplyste sygdomme indenfor i alt 18 specifikke muligheder, men her: KOL, hjertesygdom, diabetes, muskel-skeletsygdom og langvarig psykisk lidelse En eller flere, henholdsvis to eller flere kroniske sygdomme Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

20 Nogle forebyggelsesbegreber Primær undgå at sygdom opstår borgerrettet Sekundær finde sygdomme i tidligt stadie f.eks. screening Tertiær afhjælpe konsekvenserne og forhindre udvikling af sygdom patientrettet (~rehabilitering) fælles ansvar for kommune og region Risiko faktorer Sygdom Forekomst Prognostiske faktorer Prognose

21 Hr Thomsens forløb med systembriller Praktiserende læge Sygehusvæsen Kommune

22 Forløbet i Steens optik Mange informationer og råd Forventning om beslutninger Forskellige holdninger Forvirring Usikkerhed Manglende opbakning Afstand til sundhedscenter Utilpas blandt de andre deltagere Usikkerhed på økonomisk fremtid

23 Deltagelse i rehabilitering Kultur og etnicitet Uddannelsesmæssige færdigheder Økonomi Køn Alder Patientuddannelsestilbud [appellerer især] til veluddannede, til kvinder og i det hele taget til personer, som i forvejen er ressourcestærke og forholdsvis selvhjulpne. De personer med kronisk sygdom, som har mest brug for støtte og empowerment, fravælger oftere patientuddannelsesforløb, falder fra undervejs eller rapporterer om mindre tilfredshed og udbytte af forløbet. Patientuddannelse en MTV, SST 2009

24 Patientuddannelse kan indeholde mange ting desilva, 2011

25 One-size doesn t fit all! Rehabiliteringstilbuddene kvalitativt gode forebyggelsespakker og forløbsprogrammer har hjulpet Tendens til at udvælge nogle elementer af det man ved virker Gruppevis undervisning højt prioriteret Fokus på patienten som forbruger Selvbestemmelse Empowerment For at få effekt af behandlingen skal patienterne deltage Men ikke alle bliver henvist En del undlader at møde op Frafald undervejs Vi ved forbløffende lidt om frafaldet! - internationalt 20-50% Manglende evaluering virker det? Monitorering af ulighed i adgang, i brug, i effekt Data findes

26 Problemer, der skal håndteres Kronisk sygdom og multisygdom er aldersmæssigt og socialt skævt fordelt men: Tilbuddene er (langt hen ad vejen) udviklet af professionelle fra et andet socialt segment og i en anden aldersgruppe end patienterne Skriftlighed Forventning om aktiv opsøgen Forventning om handlen Der er omkostninger forbundet med brug af forebyggelsestilbuddene økonomi og tid Health literacy og Sense of Coherence er højere hos veluddannede og formentlig hos de yngre Rammer ikke nødvendigvis modtagerens behov Multisygdom medfører øgede krav til overblik Hvem har rollen som tovholder? Både rolle for sundhedsvæsen og socialvæsen Virker det lige godt for alle eller er der ulighed i resultaterne?

27 Forebyggelse = (KRAM) 3 + Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Indholds- Kompetence Ressource Anvendelighed Mestring K R A M Organisations- Koordination Reaktion Ansvar Monitorering og evaluering K R A M Inspireret af Lucette Meillier Center for Folkesundhed

28 TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Henrik Bøggild Faggruppen for Folkesundhed og Epidemiologi Institut for Medicin og Sundhedsteknologi Niels Jernes Vej 14, Aalborg Ø

29 Workshop om Social ulighed i sundhed (45 minutter) Lidt yderligere resultater fra kapitlet om ulighed og overvejelser om hvad det betyder i det forebyggende arbejde? Hvordan kan den forebyggende indsats vi tilbyder i højere grad målrettes de særlige problemstillinger, der karakteriserer uddannelses- og andre sociale karakteristika?

30 Spiser usundt: lavt indtag af frugt, grønt og fisk samt højt indtag af mættet fedt Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

31 Ryger dagligt (samme mønster for passiv rygning) Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

32 Alkoholforbrug over 14/21 genstande om ugen (men omvendt mønster for problematisk alkoholadfærd - CAGE) Kost Rygning Alkohol Motion K R A M

33 Fysisk inaktiv i fritid (men omvendt mønster for stillesiddende arbejde) Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

34 Social forskel i ønske om ændring Uddannelse Ønske om at spise sundere Ønske om rygestop Ønske om at nedsætte alkoholforbrug Grundskole 0,6* 0,8 0,8 0,5* Gymnasial 0,6 1,0 3,7 0,4* Faglært Kort videregående 1,3 1,5 1,2 2,4* Mellemlang videre 1,5 0,7 1,2 2,0* Lang videregående 1,2 1,0 0,9 2,2* Ønske om at være mere fysisk aktiv Alle svar, justeret for alder og køn, * statistisk signifikant forskellig fra faglærte Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013

35 Sundhedsaftalerne som platform? Flere aktører involveret kommune, praktiserende læge og sygehus Overskrifterne i vejledningen Forebyggelse Behandling og pleje Genoptræning og rehabilitering Sundheds-IT og digitale arbejdsgange Tværgående temaer Arbejdsdeling og samarbejde mellem sektorer Koordination af kapacitet Inddragelse af patienter og pårørende Lighed i sundhed Dokumentation, forskning, kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, 9005 af 20/12/2013

36 Alt det her er ikke nyt

37 Hvorfor er det så svært de engelske erfaringer Betonet indsatser mod sociale determinanter men i praksis individtiltag mod adfærdsfaktorer, som fx rygestopkurser. Betonet den sociale gradient i sundhed, men i praksis oftest rettet mod mindre, socialt særlig udsatte grupper. Tilbud udnyttes af mere ressourcestærke grupper og manglende fokus på ikkedeltagere. Tilstræbt prioritering af forebyggende og rehabiliterende indsatser, men akut behandlingen optager en gradvis større del af sundhedsbudgettet. Mange indsatser har karakter af finansiering af enkeltstående tidsbegrænsede projekter, og kun sjældent har det handlet om at påvirke de øvrige centrale politikområder med sundhedspolitisk potentiale. En effektiv indsats kræver en fælles politisk og administrativ styring og koordinering. De valgte indikatorer på større lighed i sundhed (f.eks. reduceret ulighed middellevetid) kan ikke forventes vise sig før efter mange årtier. Monitorering af determinanter og deres sociale fordeling mangler. Der savnes evidens om effekt i form af randomiserede interventionsstudier.

38 Workshop om Social ulighed i sundhed (45 minutter) Grupperinger efter arbejdssted kommunal og sygehusvæsen Hvordan kan vi benytte viden om social ulighed i det forebyggende arbejde? Hvordan kan den forebyggende indsats vi tilbyder Steen i højere grad målrettes de særlige problemstillinger, der karakteriserer Steens sociale baggrund? Hver gruppe vælger en arena og et problemfelt fra egen dagligdag Afrapportering på papir vi når ikke en fremlæggelse i plenum!