Svar på høring over Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin - Lovkrav og anbefalinger

Transkript

1 Sundhedsstyrelsen Forebyggelse Att.: Astrid Blom, Jan Fouchard Sag nr. 16/2042 Svar på høring over Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin - Lovkrav og anbefalinger Regionerne har modtaget høring over Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin - Lovkrav og anbefalinger. Dokumentnr /16 Jane Brodthagen Tel Jnb@regioner.dk Regionerne finder, at der er tale om et grundigt og gennemarbejdet dokument, som angiver klare behandlingsvejledninger. Regionerne har dog nogle bemærkninger, hvoraf en del er af tekstnær karakter. Adgang til journaloplysninger på tværs af sektorer. Danske Regioner finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at sundhedspersoner har adgang til relevante journaloplysninger om patienter, der er i aktuel behandling. Adgangen til journaloplysninger bør være uafhængig af sundhedspersonens ansættelsessted. Dette er en udfordring på misbrugsområdet, hvor patienterne behandles på tværs af sektorer. Samtidig er adgangen til aktuelle data om patienten afgørende for kvaliteten af behandlingen og patientsikkerheden. Desværre er der i dag et utilstrækkeligt hjemmelgrundlag for at sikre sundhedspersoners adgang til relevante journaloplysninger på tværs af sektorer. Det anføres videre, at der arbejdes på en effektiv IT-løsning i forbindelse med patientens medicin historik mellem regionalt ansatte læger og misbrugsbehandlingssystemets læger om deres fælles patienters medicinhistorik. Dette er positivt, men en teknisk løsning skal også ledsages af et tilstrækkeligt hjemmelsgrundlag. Vedr. almen praksis Forholdene omkring almen praksis er (fortsat) lidt upræcist beskrevet. Det fremgår, at man ønsker, at almen praksis skal være proaktive, men ikke rigtig beskriver hvordan og i forhold til hvad. Der er behov for en præcisering af, hvad der menes med proaktivt om der konkret påtænkes, at almen praksis skal udvise en anden adfærd end de gør i dag. Hvis almen praksis skal det, vil dette være udgiftsdrivende i form af ekstra konsultationer, telefonkonsultationer og måske prøver/prøvesvar.

2 Det fremgår (side 24), at praktiserende læger kan spille en betydelig rolle i forebyggelsen af overdoser og forgiftningsdødsfald. Det er uklart, hvordan den praktiserende læge skal spille er rolle. Der er behov for en beskrivelse af hvilken adfærd/adfærdsændring i forhold til nuværende der ønskes. Dette må forventes at være udgiftsdrivende. Endvidere bør det fremgå, at den praktiserende læge ikke har indkaldelsespligt på dette område. Side 2 En praktiserende læge kan ikke afvise at behandle en patient på grund af misbrug og evt. indskrivning i kommunalt behandlingsregi, men for god ordens skyld bør det oplyses, at i henhold til OK ( 10) kan en læge dog altid vælge at frasige sig en patient. Det anføres at den praktiserende læge kan/skal udføre abstinensbehandling i op til 14 dage (side 15). Afhængig af hvilket stof, der skal behandles abstinens for vil dette genere en ekstra aktivitet i almen praksis. Der er behov for at få præciseret i hvilket omfang, der fagligt tænktes, at almen praksis skal se disse patienter. Det vil være hensigtsmæssigt, hvis vejledningen var kommet med et bud på, hvordan dette vil kunne effektueres let og uden, at den praktiserende læge skal anvende en mængde tid på at kontakte misbrugscentret for at få oplyst, at det, som patienten beretter om, er korrekt, da lægen ellers vil kunne risikere et lovbrud. Det fremgår, at stofafhængige indskrevet i det kommunale behandlingssystem kan tilbydes rutinemæssig undersøgelse hos egen læge, eksempelvis én gang årligt og i øvrigt ved behov. Den praktiserende læge bør følge op på resultater af lægeundersøgelsen evt. gennem samarbejde med relevante speciallæger og sygehuse samt melde tilbage til misbrugscenteret om relevante fund og indsatser, fx vedr. hiv og hepatitis. Der savnes præcisering af hvem der er ansvarlig for at en årlig rutineundersøgelse afholdes - herunder, at der indkaldes og at aftalen gennemføres. Det lyder som om, at der lægges op til en årlig helbredsundersøgelse hos egen læge. Dette er imidlertid ikke noget, som overenskomsten med almen praksis omfatter. Eksempler på organisering Vejledningen kan med fordel beskrive organiseringen af behandlingen indenfor nogle områder mere klart. Fx kunne den indeholde en organisatorisk og behandlingsmæssig plan for den mest oplagte problemstilling; opioidafhængighed for patienter med en kronisk smertetilstand. Det er en alvorlig komplikation, som lægen som initierer behandlingen ikke kan forudsige. I vejledningen foreslås, det at undersøge, om der lokalt er mulighed for at inddrage lægen i det kommunale misbrugscenter. Et mere formaliseret samarbejde med misbrugskyndige læger og andre behandlere efterspørges. Der ønskes en uddybning af hospitalslægens ordinationsmuligheder til den opioidmisbrugende patient, der akut indlægges af anden somatisk årsag end en smertetilstand, eksempelvis ved en svær dysreguleret diabetisk tilstand.

3 Følgende beskrivelser kan med fordel tilføjes vejledningen: Situationer, hvor hospitalslægen bør anvende en substitutionsbehandling for at dæmpe abstinenssymptomer, der ellers vil komplicere det kliniske billede og forværre muligheden for at behandle den somatiske sygdom. Hvilke instanser bør behandleren i det somatiske regi inddrage inden iværksættelse af substitutionsbehandlingen. Side 3 Kommunerne ansvar Kommunernes ansvar for den samlede substitutionsbehandling fremstår ikke så klart og præcis som i den tidligere vejledning, hvilket ikke er hensigtsmæssig (side 15). Det fremgår, at Lægen i det kommunale behandlingssystem bør ved indlæggelse af en patient på et sygehus sikre... Der mangler an anvisning på, hvordan dette konkret kan sikres. I mange tilfælde vil lægen i det kommunale behandlingssystem ikke være involveret i indlæggelsen.. Familieambulatoriet Generelt er der ønske om, at det fremgår tydeligt at Familieambulatoriet skal inddrages så tidligt som muligt. Under afsnit 14. Forebyggelse af uønsket graviditet Når kvinder, der tager stoffer indlægges på gynækologisk og obstetrisk specialafdeling, fx i forbindelse med abortindgreb Kan der tilføjes: det regionale Familieambulatoriet er en central samarbejdspartner. I det indledende afsnit til afsnit 15. Behandling af gravide kvinder med et stofbrug foreslås det, at niveau 4 uddybes med tilføjelsen:...gravide med rusmiddelproblemer indgår i svangreomsorgens niveau 4. De særligt komplicerede problemstillinger hos niveau 4 gravide medfører med høj sandsynlighed vanskeligheder i forhold til tilknytningen mellem mor og barn samt varetagelse af barnets tarv, og indebærer derfor behov for samarbejde med specialiserede institutioner som fx familieambulatorium, familieinstitutioner og andre behandlingstilbud. Under afsnit 15.1 Risiko for skader hos børn født af kvinder med misbrug er en brugbar reference også: "WHO Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, publiceret 2014." I afsnit 15.2 Tidlig kontakt, henvisning til specialafdeling ønskes en pointering af, at der skal henvises til det regionale Familieambulatorium. I afsnit 15.3 Tværsektoriel og tværfaglig svangreomsorg kan tilføjes til Sammenlignet med den almindelige svangreomsorg bør den gravide ses hyppigere -

4 Den gravide bør følges tæt i et tværfagligt team bestående af obstetriker, jordemoder og social rådgiver, da patienten er en højrisiko gravid. Side 4 Bemærkning til sætningen: Gravide i stabil behandling, herunder i stabil substitutionsbehandling i det kommunale misbrugsbehandlingssystem, ses i svangrekonsultationer hos jordemoder eller obstetrikker efter behov, vanligvis hhv. 2-3 uger frem til uge 35-36, herefter hver uge. Hvor stammer denne forløbsplan fra? Behandlingsforløbet skal vel vurderes individuelt i forhold til behovet. Bemærkning til sætningen: Gravide med en fortsat aktiv rusmiddelproblematik og/eller ustabil kontakt til familieambulatoriet og det kommunale rusmiddelbehandlingssystem opfordres til indlæggelse på enten obstetrisk afdeling eller i specialiseret døgnbehandling for gravide kvinder med alkohol- og/eller stofproblemer. Det kommer vel også an på, hvor stort forbruget er, om der skal tilbydes indlæggelse. Det er ikke altid en mulighed at indlægge den aktivt forbrugende eller ustabile gravide med rusmiddelbrug på en obstetrisk afdeling. Forslag til tilføjelser med kursiv: Den gravide motiveres til at følge forløb i Familieambulatoriet og som minimum til en visitationssamtale, så den gravides eventuelle fravalg er ud fra et informeret valg. Hvis den gravide ikke ønsker kontakt til familieambulatoriet henvises den gravide til den almindelige svangreomsorg ved jordemoder og speciallæge i obstetrik. Den almindelige svangreomsorg sparrer med familieambulatoriet og er ansvarlig i forhold til at barnet overflyttes til neonatalafdelingen efter fødsel med henblik på abstinens behandling. Desuden bør kommunen underrettes i henhold til underretningspligten beskrevet under afsnit Til afsnit Familieambulatorier kan tilføjes (med kursiv): Familieambulatoriet udarbejder en behandlingsplan, der beskriver den forventede kontakt til respektive fagpersoner. Familieambulatoriet indkalder til netværksmøde og har endvidere ansvar for at lave plan for fødslen og barselsperioden. Hvis barnet er eksponeret for rusmidler følges barnet til skolealderen. I afsnit 15.4 Substitutionsbehandling af opioidafhængige under graviditet og fødsel, fremgår det, at behandling af en gravid med opioidmisbrug skal altid ske i samråd med familieambulatoriet, og iværksættelse af substitutionsbehandling bør i videst mulig omfang foregå under indlæggelse. Det bør fremgå i hvilket regi den gravide skal indlægges i. Svangreafdelinger har sjældent mulighed for det.

5 Tilsvarende i afsnit 15.5 Behandling af gravide med alkohol- og benzodiazepin abstinenssymptomer, fremgår det, at behandling af alkohol- og benzodiazepin abstinenssymptomer hos gravide skal foregå i samarbejde med familieambulatoriet, fortrinsvis under indlæggelse. Det bør fremgå i hvilket regi den gravide skal indlægges i. Svangreafdelinger har sjældent mulighed for det. Side 5 Vedrørende afsnit Abortrådgivning er der følgende tilføjelse med kursiv: Når den første samtale er tidligt i graviditeten, bør den gravide stofbruger henvises til familieambulatoriet, hvor hun informeres om de risici, der er for fosteret samt de foreliggende muligheder for støtte til gennemførelse af svangerskabet og for støtte efter barnets fødsel. Herefter bør hun informeres og rådgives om muligheden for abort. Andet Side 22: Der skelnes her mellem behandling i sygehusvæsenets regi og behandling i psykiatrisk regi. Begge dele omhandler behandling i det sekundære sundhedsvæsen. Regionerne anser begge dele for behandling i sygehusvæsenet, da skelnen sker mellem somatisk og psykiatrisk sygehus. Bemærkning til side 50, afsnit 11.3 Bivirkninger: forstoppelse er sjældent en forbigående bivirkning. Kognitiv påvirkning og sedation er kun i de lettere grader forbigående. Side 36, 8.4: 2. afsnit virker overflødigt og hænger lidt i luften. Afsnit 11.4, side 51: Det anerkendes, at buprenorphin er mere sikkert end metadon, men der gøres opmærksom på, at der stadigvæk forekommer livstruende forgiftninger med respirationsstop, specielt i kombination med alkohol og/eller benzodiazepiner. Til forskel fra de øvrige opioider virker antidoten naltrexon/naloxon relativ dårlig og skal gives i meget højere dosis end vanlig, hvis det ikke indgives samtidig med buprenorphin, da buprenorphin langsom dissocieret fra opioid-receptoren. Referencer: - Häkkinen, M., Launiainen, T., Vuori, E. et al. Eur J Clin Pharmacol (2012) 68: 301. doi: /s Mégarbane B1, Buisine A, Jacobs F, Résière D, Chevillard L, Vicaut E, Baud FJ. J Subst Abuse Treat Jun;38(4): doi: /j.jsat Suboxone : EPAR - Scientific Discussion, side 19, EMA, _Scientific_Discussion/human/000697/WC pdf

6 Økonomiske konsekvenser Høringssvaret gives med forbehold for økonomiske konsekvenser i det vejledningen forventes at give regionerne øgede udgifter. Side 6 Med venlig hilsen Jane Brodthagen