Kutant malignt melanom

Transkript

1 Dermatologi Kutant malignt melanom Af Jane Sandby-Møller Kutant malignt melanom (MM) er både en kræftsygdom og en livsstilssygdom, idet ni ud af ti tilfælde anslås at skylde, at huden udsættes for mere sol, end den kan tåle. Antallet af nydiagnosticerede MM er i fortsat stigning. I de seneste år har der været ført flere store forebyggelseskampagner, og med kræftpakken er der blevet sat ekstra fokus på behandlingsforløbet. Artiklens primære formål er at give et redskab til diagnosticering af MM og beskrive patientens forløb, når der er konstateret et suspekt element. Biografi Jane Sandby-Møller er ph.d., speciallæge i dermato-venerologi og afdelingslæge på Dermatologisk Afdeling K, Gentofte hospital, samt ekstern klinisk lektor ved Københavns Universitet. Forfatters adresse Dermato-allergologisk Afdeling K, Gentofte Hospital, Niels Andersensvej 65, 2900 Hellerup. JASAMO01@ geh.regionh.dk Kutant malignt melanom (MM) i huden er en kræftsygdom, der opstår fra melanocytterne i epidermis. En mindre del, 20-30%, opstår i et tidligere naevus, mens hovedparten udvikler sig de novo. MM kan klassificeres i fem typer ud fra kliniske og histologiske kriterier (se Figur 1): Superficielt spredende malignt melanom (SSMM) udgør 80-85% af det samlede antal MM. Medianalderen ved debut er 50 år. Det findes hyppigst på benene hos kvinder og på ryggen hos mænd. Klinisk er det typiske SSMM asymmetrisk med uregelmæssig afgrænsning. Det kan være skorpebelagt og præsenterer sig med forskellige farver (lysebrun, brun, mørkebrun, sort, blå, rød eller hvid) (Figur 2). SSMM forudgås af en in situ-form, hvor tumor vokser radialt i epidermis. Efter måneder til få år vokser tumor også vertikalt ned i dermis og bliver hermed invasiv. Nodulært malignt melanom (NMM) udgør 10-15% af MM med en medianalder på 55 år ved debut. Tumor er ofte lokaliseret på truncus, og fremtræder kugleformet og blåsort. NMM vokser hurtigt og vertikalt ned i dermis, og der kan opstå ulceration. NMM kan være svære at erkende 469

2 Figur 1 / Den relative incidens af MMsubtyper. Superficielt spredende MM: 80-85% Nodulært MM: 10-15% Lentigo-MM: 5% Akralt lentiginøst MM: 5% Amelanotisk MM: 4% og kan forveksles med vaskulære tumorer, da de ofte er ensartet pigmenterede evt. med regelmæssig afgrænsning (Figur 3). Lentigo maligna-melanom (LMM) udgør ca. 5% af MM. Denne type ses især hos ældre, medianalder ved debut er 65 år. Elementet er lokaliseret i kronisk soleksponerede områder: 90% svarende til ansigt og hals. Tumor opstår i et lentigo maligna-element, der er in situ-formen af LMM. In situ-formen kan vare ved i mange år, inden der udvikles LMM. Klinisk viser det sig ofte som kraftigt pigmenterede noduli i det oprindelige makulære element (Figur 4). Akralt lentiginøs malignt melanom (ALMM) udgør ca. 5% af MM og ses hyppigere hos farvede personer. Median alderen er 65 år. ALMM ses hyppigere svarende til fodsåler end håndflader. ALMM begynder som en farvet makula, der vokser, og der kan opstå en eleveret nodulær komponent. Subungvalt malignt melanom (SMM) er også et ALMM, der er lokaliseret i neglelejet. Differentialdiagnoser er hæmoragi, ofte traumatisk induceret, og svampeinfektion. Pigmentering af neglevolden kaldes Hutchinsons tegn og anses for at være et sikkert indicium for MM (Figur 5). Månedsskrift for almen praksis maj Amelanotisk malignt melanom (AMM) udgør ca. 4% af MM. Tumor er vanskelig at identificere. Som navnet siger, kan et AMM mangle pigment og fremtræder derfor farveløst til hudfarvet. Elementet kan også være rødligt med telangiektasier. Undertiden ses dog lidt brunt pigment, men ofte stilles diagnosen som et tilfældigt fund. Derfor må AMM altid indgå som en differentialdiagnose for en hurtigt voksende nodulus. Kutant malignt melanom fordoblet over de sidste 25 år I de sidste 50 år har der været en voldsom stigning i MM i den hvide befolkning. På verdensplan drejer det sig skønsmæssigt om

3 Figur 2 / Superficielt spredende MM. Objektivt ses asymmetrisk mønster, uregelmæssig afgrænsning, tre farver: brun, mørkebrun og sort, diameter ca. 15 mm. Figur 3 / Nodulært MM. Objektivt ses asymmetrisk mønster, uregelmæssig afgrænsning, tre farver, diameter ca. 17 mm, større nodulær komponent til højre og et sort makulært område til venstre med mælkeslør. Figur 4 / Lentigo-MM. Objektivt ses en nodulær komponent i en pigmenteret makula. Figur 5 / Subungval MM. En form for ALMM under negl. Objektivt ses udbredt mørk pigmentering, uregelmæssig afgrænset inddragende hele neglepladen og omgivende hud (Hutchinsons tegn). 471

4 Figur 6 / Incidensen af MM i Danmark Antal Mænd Kvinder Total Årstal Månedsskrift for almen praksis maj nye tilfælde af MM årligt (incidens). Danmark er det land i Europa med størst stigning i incidens med en stigningstakt på ca. 5% årligt. Incidensen i Danmark var ifølge Cancerregisteret i 2008 i alt (se Figur 6). MM udgør den sjette yppigste kræftform, og der dør årligt omkring 230 personer af MM i Danmark. Mens den relative mortalitet (dødelighed) er faldende, er den absolutte mortalitet konstant, hvilket delvist kan forklares med den stigende incidens. MM forekommer sjældent hos børn. Incidensen stiger med alderen, og MM ses overvejende blandt de årige, lidt hyppigere hos mænd end kvinder. Incidensraten (antallet af nye tilfælde pr , aldersstandardiseret) er 32 for mænd og 29 for kvinder (i 2008). Prævalensen (forekomsten) af personer, der har fået konstateret MM, var i alt i Risiko for at få MM er 1-2% i et livsforløb. Denne risiko kan være væsentligt højere hos personer med risikofaktorer, såsom familiær disposition, tidligere MM, tilstedeværelse af særligt mange naevi, abnorme naevi (atypiske/dysplastiske naevi) eller stort kongenit naevus og eksponering for mere ultraviolet stråling, end huden tåler (Tabel 1 og Tabel 2). Genesen er således multifaktoriel, hvor både genetik og miljøfaktorer spiller en vigtig rolle. Hudfarven er afgørende for solfølsomheden Genetik er afgørende for typen og mængden af melanin i vores hud. Faktorer, der bestemmer vores hudfarve, og som har betydning for, hvor godt vi tåler solens ultraviolette stråling (UVR).

5 Tabel 1 / Anamnestiske risikofaktorer for malignt melanom. Familiær disposition for MM (forældre/søskende) a Tidligere MM Høj eksponering for ultraviolet stråling: soldyrker/solariebruger/solskoldninger som barn/længerevarende ophold i solrige lande/solferier Behandling med PUVA Iatrogen immunsuppression Hiv-infektion Xeroderma pigmentosum b Fitzpatricks hudtype: bliver let forbrændt og svært ved at blive brun Nyt modermærke/ændring af eksisterende modermærke (størrelse, form og farve) Subjektive gener: kløe, ubehag, spontan blødning svarende til elementet a) 5-12% af MM opstår hos patienter med MM i familien. Termen familiær iær MM anvendes kun, når en person med MM har to eller er flere førstegradsslægtninge g nge med MM. For enkelte af disse familier er der påvist specifikke genmutationer er i CDKN2A og BCRA-2. Disse mutationer er også associeret til andre kræftformer herunder bryst- og pancreascancer. b) En sjælden genetisk lidelse, hvor enzymdefekt hindrer den normale reparation af mutationer forårsaget af UVR, hvilket bevirker en stærkt øget risiko for udvikling af hudkræft og MM. Tabel 2 / Objektive fund der udgør risikofaktorer for malignt melanom. Element kan vurderes efter er ABCDEF-reglen A (Asymmetry): asymmetrisk pigmentmønster B (Border): uregelmæssig g afgrænsning nin C ( Colour): multiple farver D ( Diameter): > 5 mmm E (Evolution/ n/elevation): ændring i udseende af eksisterende naevus F (Funny mole): et element der adskiller sig fra de øvrige naevi, en»ugly duckling«konstitutionelle faktorer: lys, fregnet hud, blå øjne og rød-blond hår Multiple typiske melanotytære naevi, antal > 50 i alt Atypiske naevi Dysplastisk naevus-syndrom FAMMM a Stort kongenit naevus a) FAMMM-syndrom (Familial Atypical Mole and Multiple Melanoma-syndrom) manifesterer sig klinisk ved mere end 50 naevi i alt, hvoraf mindst et naevus er atypisk hos en patient med MM i den nære familie. Der findes to typer af melanin: pheomelanin, der er rødligt, findes hos rødhårede personer med fregner, og eumelanin, der er brunligt, findes i høj koncentration i huden hos sorte mennesker og i mindre koncentration hos hvide. Eumelanin er bedre til at absorbere UVR end pheomelanin, og jo højere eumelaninkoncentration i huden er, jo bedre er UVR-beskyttelsen. Dette kan forklare, hvorfor MM helt overvejende rammer den hvide befolkning, og hvorfor rødhårede har højere risiko for MM. I forskningsøjemed har Fitzpatrick foretaget en inddeling af hudtyper (I-V) som en indikator for hudens solsensitivitet. Inddelingen 473

6 Dermatologi Tabel 3 / Modificeret Fitzpatricks hudtype. Kaukasid: type I-IV.»Prøv at forestille dig, at du solbader tidligt på sommeren midt på dagen i to timer uden brug af solfaktorcreme. Hvordan reagerer din hud på det?«hudtype I II III IV Reaktion på solen Altid rød, aldrig brun Sædvanligvis rød, mindre brun end gennemsnittet Sommetider rød, brun som gennemsnittet Sjælden rød, mere brun end gennemsnittetnitte Tabel 4 / Differentialdiagnoser. Naevus melanocyticus = modermærke Seboroisk keratose Dermatofibrom Pigmenteret basalcellekræft Pyogent granulom Hæmangiom Kutan metastase er baseret på en anamnestisk beskrivelse af, hvordan en person reagerer på den første eksponering af sommersol efter en vinterperiode i relation til solskoldning og grad af pigmentering (se Tabel 3). Anvendeligheden i praksis kan diskuteres, men er måske bedre end ingenting ved en grov risikovurdering. Månedsskrift for almen praksis maj Vigtigste risikofaktor er sol Solens UVR er både mutagent og har en immunsuppressiv virkning på huden. Begge disse effekter spiller en rolle i fotokarcinogenesen, der dog ikke er klarlagt i detaljer. Epidemiologisk er der stærk evidens for en sammenhæng mellem eksponering for UVR og forekomst af MM fraset ALMM. Den kraftige vækst i incidens skyldes, at mere fritid, ferie og en bedre økonomi har betydet større eksponering for sol f.eks. i forbindelse med udendørsfritidsaktiviteter og rejser sydpå. Påklædningen er også blevet lettere, og i en årrække har det været på mode at være solbrun, hvilket forklarer brugen af solarier. MM er derfor også en livsstilssygdom. Måden, hvorpå man eksponeres for UVR, har også betydning. Overordnet synes intermitterende intens UVR-eksponering at korrelere bedre til forekomst af SSMM og NMM end kronisk UVR-eksponering. Det drejer sig om tumorer lokaliseret svarende til normalt tildækkede områder, der eksponeres kortvarigt og kraftigt ved solbadning og solariebrug med evt. forbrænding til følge. LMM korrelerer bedre til den akkumulerede UVR-eksponering, UVR-livsdosis, hvilken formentlig delvis forklarer, hvorfor denne form ses senere i livet og svarende til kronisk lyseksponeret hud i ansigtet.

7 Figur 7 / Vurdering af pigmentmønstersymmetri. Akserne skal gå gennem centrum: grøn akse illustrerer mentmønster symmetri og rød akse asymmetria. A: Symmetrisk pigmentmønster, helt overvejende. B: Symmetrisk pigmentmønster, pga. det homogene mønster (ikke på baggrund af form). C: Asymmetrisk pigmentmønster. Mistanke om kutant malignt melanom bygger på anamnese og objektive fund En anamnese med markant ændring i et eksisterende modermærke eller en nyopstået, hurtigt voksende knude i huden er karakteristisk for de fleste MM og hyppigst det, der fører folk til lægen. Patienten kan også ønske et tjek af sine modermærker af andre årsager, f.eks. fordi der er mange i antal eller pga. uro i forbindelse med MM hos en nær slægtning. I alle tilfælde er det vigtigt for lægen at afklare eksistensen af evt. andre risikofaktorer (se Tabel 1 og Tabel 2). Klinisk vurdering af det enkelte element ved direkte iagttagelse af huden er besværliggjort af de mange differentialdiagnoser (se Tabel 4). Der er forsøgt udarbejdet diverse algoritmer til klinisk vurdering af elementer med mistanke om MM, blandt andet ABCDEF-reglen (Tabel 2). Sensitiviteten og specificiteten af disse er uvisse, men de kan sandsynligvis anvendes som en hjælp ved identificering af tidlig MM. Vurdering af symmetri volder undertiden problemer. Symmetri refererer til elementets pigmenteringsmønster, dvs. farver, struktur og overflade, men ikke til elementets form/afgrænsning, og det kan anskueliggøres ved at anvende akser gennem centrum af elementet. Et element er symmetrisk, såfremt pigmenteringsmønstret kan spejles i samtlige akser (se Figur 7 og Figur 8). Der er ikke mistanke om MM, hvis elementet er ensartet og symmetrisk med regelmæssig og skarp afgrænsning, og patienten ikke har bemærket ændringer i elementet og i øvrigt ingen risikofaktorer har. I tvivlstilfælde eller ved mistanke om MM skal patienten viderehenvises til»filterfunktionen«. Filterfunktionen består i dag af praktiserende speciallæger i dermatologi, plastikkirurgi og de dermatologiske hospitalsafdelinger. Filterfunktionen har ansvaret for at afkræfte mistanken eller identificere begrundet mistanke om MM. 475

8 Figur 8 / Et nodulært MM med asymmetrisk pigmenteringsmønster. Der er asymmetri over stort set alle akser (røde) og kun symmetri over en akse (grøn). Elementet er også uregelmæssigt afgrænset. Månedsskrift for almen praksis maj Dermatoskopi øger den diagnostiske sensitivitet og specificitet markant Som anført kan det være vanskeligt klinisk at vurdere, om et element er suspekt. Dermatoskopi er en metode, der hos den trænede markant har forbedret den diagnostiske følsomhed og præcision af malignt melanom in situ. Mens sensitiviteten ved klinisk undersøgelse alene er 70-75%, kan den øges ved den dermatoskopiske undersøgelse til 90-95%. Huden undersøges med en håndholdt lysende lup med tigangesforstørrelse. Der anvendes kontaktvæske som olie eller sprit mellem luppens glasplade og huden for at undgå refleksion af lyset. Huden anæmiseres ved tryk, hvorved de anatomiske strukturer af epidermis, den dermoepidermale junction og superficielle del af papillære dermis fremstår tydeligere. På baggrund af de dermatoskopiske strukturelle fund og mønstre kan metoden anvendes til at klassificere et pigmenteret element som en nonmelanocytær eller melanocytær forandring. Der kan også differentieres mellem forskellige nonmelanocytære forandringer såsom seboroisk keratose, pigmenteret basalcellekræft, dermatofibrom og hæmangiom og på lignende vis differentieres mellem de melanocytære forandringer benignt naevus, atypisk naevus og element suspekt for MM. De dermatoskopiske fund kan anvendes i diverse algoritmer, f.eks. ABCD-reglen, syvpunktstjeklisten og Menzies scoring-metode, og sandsynligheden for, at det drejer sig om et malignt melanom, kan udregnes. Flere pigmentmønstre, der kan visualiseres med denne metode, er indikatorer for MM. I tvivlstilfælde og ved mistanke om kutant malignt melanom bør patienten ses af dermatolog I dermatologisk regi er det standard at dermatoskopere pigmenterede hudelementer. Dermatologi er også det eneste af specialerne, der

9 varetager filterfunktionen, med en formaliseret undervisning i dermatoskopi i speciallægeuddannelsesforløbet. Undersøgelsens sensitivitet og specificitet afhænger i høj grad af lægens formåen og erfaring. På den baggrund skønnes det mest hensigtsmæssigt, at patienten i tvivlstilfælde og ved mistanke om MM i første omgang henvises til og vurderes af en dermatolog, som med dermatoskopisk undersøgelse af elementet kan give en mere akkurat diagnose end klinisk undersøgelse alene. Det er beregnet, at anvendelse af dermatoskopi kan nedsætte antallet af unødvendige excisionsbiopsier med 60-70% både til gavn for patienten og samfundsøkonomisk. Pakkeforløb for modermærkekræft Regeringen og Danske Regioner indgik i 2007 en aftale om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter, hvilket blandt andet har udmøntet sig i et pakkeforløb for MM. Pakkeforløbet skal sikre patienterne hurtig udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, forbedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid. Det faglige grundlag for pakkeforløbet er baseret på kliniske retningslinjer formuleret af Dansk Melanom Gruppe (DMG), der er en tværfaglig interessegruppe, der siden 1984 har organiseret behandlingen af MM i Danmark. Pakkeforløbet starter, når der er begrundet mistanke om modermærkekræft. Begrundet mistanke om MM opstår hos personer med: Sygehistorie, objektiv undersøgelse og dermatoskopisk mistanke om sandsynlig MM Histologi Klinisk oplagt MM (kulsort, blandet kulsort og rødbrun eller sløret gråblå knude, eventuelt med sårdannelse). Lægen skal da telefonisk henvise patienten direkte til en plastikkirurgisk afdeling, informere patienten om, hvad der ligger til grund for den begrundede mistanke om MM, og sørge for, at der henvises til indledende undersøgelser i pakkeforløb på sygehus med henblik på at få af- eller bekræftet MM. Suspekt element bør fjernes in toto De centraliserede plastikkirurgiske hospitalsafdelinger varetager den endelige diagnosticering, udredning og behandling af MM. En opgave, der kræver et multidisciplinært samarbejde med billeddiagnostik, patologi, onkologi og evt. dermatologi. Alle patienterne får foretaget en objektiv undersøgelse med særligt henblik på evt. lymfadenopati, hepatomegali og andre suspekte pigmenterede hudelementer. På den baggrund kan der være indikation for supplerende undersøgelser. 477

10 Månedsskrift for almen praksis maj 2011 Dermatologi 478 Ved mistanke om MM foretages excisionsbiopsi. Hele elementet excideres med 5-mm-margin og så dyb, at subkutant fedt er repræsenteret. Stansebiopsi, shave biopsy og curettage er ikke velegnet, da muligheden for histologisk stadieinddeling vanskeliggøres. En incisionsbiopsi, hvor kun en del af elementet fjernes, kan evt. komme på tale ved store elementer i ansigtet suspekte for lentigo maligna-melanom og ved subungvial malignt melanom. Diagnosen stilles ved histologisk undersøgelse med anvendelse af konventionelle og specielle farveteknikker. Både behandling og prognose afhænger af den mikroskopiske klassifikation, hvorfor det er afgørende, at elementet fjernes korrekt. I omtrent 10% af MM-tilfældene er vævsprøven utilstrækkelig, således at mikroskopisk klassifikation ikke kan foretages. I disse tilfælde behandles som worst case, hvilket kan have store konsekvenser for patienten, der skal leve med usikkerhed om prognose resten af livet evt. med personlige, erhvervs- og forsikringsmæssige følger. Breslow-tykkelsen er en vigtig prognostisk faktor Ved den histologiske undersøgelse måles tumortykkelsen (Breslowtykkelsen), der er den vigtigste prognostiske faktor ved lokaliseret MM. Den måles vinkelret på huden fra stratum granulosum til dybeste del af tumor. Invasionsdybden (Clark s level) vurderes ud fra beliggenheden af melanomcellerne i forhold til de anatomiske strukturer: I: epidermis (in situ-melanom), II: den superficielle del af papillær dermis, III: den profunde del af papillær dermis, IV: retikulær dermis og V: subcutis. Endvidere vurderes bl.a. histologisk type, resektionsrandene og tilstedeværelse af ulceration. Ved MM < 1 mm i tykkelsen, invasionsdybde II-III, uden ulceration og uden kliniske tegn på metastasering foretages ikke yderligere undersøgelser, dette stadium udgør omtrent 50% af tilfældene. MM spreder sig hovedsagelig lymfogent til de nærmeste lymfeknuder. Ifølge DMG s retningslinjer tilbydes patienter uden kliniske tegn på metastasering og med: 1) tumortykkelse 1 mm, 2) tumortykkelse < 1 mm, hvis invasionsdybden er IV eller V, eller tumor er ulcereret, eller 3) ved ikkemålelig tumortykkelse, yderligere undersøgelse for metastasering. Det drejer sig om sentinel node-biopsi (SNB), dvs. excision af den/de lymfeknuder (skildvagtlymfeknude) med størst risiko for subklinisk metastase ved tidlig spredning. Undersøgelsen har vist sin værdi som værktøj ved stadieinddeling af MM, og en højrisikogruppe for både recidiv og mors kan identificeres med teknikken. Såfremt der er indikation for SNB, foretages proceduren i samme seance som den kirurgiske behandling. Forud for det operative indgreb foretages lokal lymfoskintigrafi med henblik på at lette identifikation af den/de relevante lymfekuder. Ved SNB påvises metastase i sentinel-lymfeknuden hos 25-30% af patienterne. Der suppleres yderligere med røntgenundersøgelse af thorax og blodprøver: hæmatologi, levertal og laktatdehydrogenase.

11 Resultaterne af ovennævnte undersøgelser ligger til grund for TNM-klassifikation af MM, en stadieinddeling, hvori indgår vurdering af primær tumor (T), involvering af nærmeste lymfeknuder (N) og evt. fjernmetastaser (M). Behandlingen er kirurgisk Ved invasive melanomer foretages en reexcision. Rationalet for at fjerne en del af den normale omgivende hud er at forebygge lokalrecidiv, idet melanomcellerne har kapacitet til at migrere lokalt fra primær tumor. Excisionsafstanden, den fri margin til tumor, er på 1-4 cm afhængig af Breslow-tykkelsen. Der excideres i dybden til muskelfascien. Der kan være tekniske, kosmetiske og funktionelle forhold, der gør, at man må gå på kompromis med de anbefalede excisionsafstande. Påvises metastasering til lymfeknuder ved SNB, foretages efterfølgende en lymfeknudeeksairese, dvs. udrømning af den relevante anatomiske lymfeknuderegion. Behandling af fjernmetastaser er også primært kirurgisk. Adjuverende behandling et forskningsområde Indtil videre er der ingen anerkendt adjuverende behandling til primær MM. Hverken medicinsk eller strålebehandling kan nedsætte risiko for recidiv eller øge overlevelsen efter kirurgisk excision. Aktuelt tilbydes patienter med MM og regional lymfeknudemetastasering adjuverende behandling med ipilimumab, der er et antistof, som blokerer det cytotoksiske T-lymfocyt-associerede antigen 4. Blokeringen fremmer antitumor-t-celle-responset. Medicinsk behandling af fjernmetastaserende MM er eksperimentel, varetages af de onkologiske afdelinger og gives ofte som led i en klinisk forsøgsprotokol. Afhængig af sygdomsstadiet, lokalisation, tidligere behandlinger og patientens almentilstand anvendes forskellige regimer med monoterapi eller i kombination foruden ipilimumab også immunterapi med interleukin-2 og interferon, dendritcellebaseret vaccination og kemoterapi med lavdosiscyklofosfamid og temozolomid. Overordnet er der behandlingsrespons i ca. 30% af tilfældene af få måneders varighed, og kun 6-8% helbredes ved disse behandlinger. Andre behandlingsmuligheder er røntgenbehandling og hyperterm regional perfusionsbehandling, som anvendes ved lokaliseret metastatisk sygdom. 80% femårsoverlevelse ved lokaliseret kutant malignt melanom Prognosen afhænger først og fremmest af, om tumor er lokaliseret, eller om der er metastaser. Ved lokaliseret sygdom uden metastaser er Breslow-tykkelsen den stærkeste prædiktive faktor for overlevelse ved lokaliseret sygdom. Overlevelsesraten falder med øget tumortykkelse (se Tabel 5), og derfor er det essentielt at stille diagnosen så tidligt som muligt. Der er også andre histologiske variable, der influerer på overle- 479

12 Dermatologi Tabel 5 / Femårsoverlevelse ved lokaliseret MM i relation til Breslow-tykkelse (tumortykkelse) og Clark s level (invasionsdybde). ion Breslow tykkelse (mm) < 0, ,76-1,5 75 > 1,5 50 Clark s level I 100 II 95 III 85 IV 65 V 15 Femårsoverlevelse e (%) velsen bl.a. Clark s level (Tabel 5) og melanomulceration. Overlevelsen er bedre for kvinder end mænd, og for yngre (< 45 år) end ældre (> 45 år). Tumorer lokaliseret til ekstremiteterne har også en bedre prognose end ved lokalisation på truncus, hoved og hals. Prognosen er forholdsvis god: femårsdødelighed er 15%. Ved spredning til lymfeknudesystemet falder overlevelsen markant med en treårsdødelighed på 35%. Lymfeknudeeksairese øger den recidivfri periode, men har ingen effekt på overlevelsen, og ofte er der sequelae i form af lymfødem. Ved hæmatogen spredning til lever, lunge og hjerne er overlevelsen ofte kun få måneder. Månedsskrift for almen praksis maj Solbeskyttelse og selvundersøgelse Den vigtigste primære profylakse er solbeskyttelse. Det er estimeret, at man ved sufficient solbeskyttelse kan undgå op til 95% af MM tilfældene. Profylaksen herhjemme har bestået af oplysningskampagner, hvor målet er at nedsætte den enkeltes soleksponering, såsom Kræftens Bekæmpelses kampagne i 2008: Siesta, Solhat, Solcreme og Sluk Solariet. I Australien er der evidens for, at disse tiltag kan reducere incidensen af MM. Sekundær profylakse er rettet mod patienter med risikofaktorer for MM med henblik på tidlig opsporing af MM og tidlig behandling. Profylaksen kan effektiviseres med instruktion af patienten i selvundersøgelse af modermærker. Dansk Dermatologisk Selskab har lavet patientinformationsmateriale om modermærker/naevi og modermærkekræft. Patienterne bør også rådgives om, hvornår de bør søge læge. Patienter med særlig høj risiko for MM bør følges hos dermatolog mhp. årlig screening for MM. Det drejer sig om patienter med FAMMMsyndrom, familiær MM, tidligere MM og atypiske naevi, patienter med flere atypiske naevi eller stort kongenit naevus og transplanterede patienter i immunsuppressiv behandling. Tertiær profylakse foregår ved langvarig klinisk kontrol af patienter med MM. 80% af recidiverne forekommer inden for de første tre år.

13 Patienterne kontrolleres normalt i ti år efter deres primære operation. De første fem år på det behandlende hospital og yderligere fem år en gang årligt hos deres praktiserende læge. Ved undersøgelsen bør patienterne få undersøgt stedet for excision med henblik på tegn på recidiv, få palperet lymfeknudestationer og få foretaget helkropsundersøgelse med hensyn til andre suspekte elementer, pga. den 5-15 gange øgede risiko for nyt primært MM. Kort og godt Hurtig diagnose og behandling er vigtig mhp. helbredelse. Ved oplagt MM henvises direkte til plastikkirurgisk afdeling, idet behandlingen er kirurgi. Ved usikkerhed anbefales det af forfatteren, at patienten vurderes af en dermatolog med dermatoskopisk undersøgelse. En undersøgelse der i øvede hænder giver en øget diagnostisk sikkerhed og præcision, hvorved risikoen for unødvendige excisioner nedsættes. Risikopatienter bør identificeres, og de med særlig høj risiko bør henvises til dermatolog med henblik på jævnlig kontrol. Alle patienter bør mindes om: siesta, solhat, solcreme og sluk for solariet. Såfremt et melanocytært element er suspekt og skal fjernes, bør der foretages radikal excision. En tilstrækkelig vævsprøve er nødvendig for den mikroskopiske klassifikation af MM, der spiller en stor rolle for både behandling og prognose ved MM. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Taksigelse: Tak til overlæge, dr.med. Frederik Grønhøj Larsen for gennemlæsning af manuskript og til danderm for lån af kliniske fotos. Supplerende litteratur Clinical Practice Guidelines for The Management of Melanoma. November Dansk Melanom Gruppe. Protokoller for udredning og behandling af MM i Danmark. Den fælles offentlige sundhedsportal. Information til patienten vedr. pakkeforløb for modermærkekræft. Garbe C, Eigentler TK. Diagnosis and treatment of cutaneous melanoma: state of the art Melanoma Res 2007;17: Kræftens Bekæmpelse. Information til patienter vedr. modermærkekræft og behandling. Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L et al. Revised UK guidelines for the management of cutaneous melanoma BJD 2010;163: Pakkeforløb for modermærkekræft. Sundhedsstyrelsen, kraeft/kraeft_modermrk_okt09.pdf. Rigel DS, Russak J, Friedman R. The evolution of melanoma diagnosis: 25 years beyond the ABCDs. CA Cancer J Clin 2010;60: