Metodebeskrivelse Integreret psykiatrisk og social indsats til voksne med lettere psykiatriske problemstillinger

Transkript

1 Metodebeskrivelse Integreret psykiatrisk og social indsats til voksne med lettere psykiatriske problemstillinger Med udgangspunkt i erfaringerne fra samarbejdsprojekt imellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Lokalpsykiatrien i Svendborg Marts 2014 Implement Consulting Group P/S Tel CVR Strandvejen 56 info@implement.dk Bank Hellerup SWIFT DABADKKK Iban DK

2 Indhold 1. Indledning Målgruppe Formål Metode Implementering Effekt og økonomi Indledning Denne metodebeskrivelse bygger på erfaringer og resultater fra udviklingsprojektet På sporet af en løsning - et samarbejde mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Psykiatrisk Afdeling Svendborg/Lokalpsykiatri Svendborg i Psykiatrien i Region Syddanmark. Projektet er gennemført i perioden som en del af det landsdækkende projekt Integrerede Forløb for Sindslidende. Projektet er udført i samarbejde med Socialstyrelsen og er finansieret af satspuljemidler. Projektet har haft fokus på borgere/patienter mellem 18 og 70 år med belastningsreaktion eller lettere til moderat depression. 108 borgere/patienter har været omfattet af projektet. Den udviklede model omfatter fremskydning af en integreret social- og behandlingspsykiatrisk indsats, således at adgangen til behandlingspsykiatrisk kompetence er etableret lokalt og i sammenhæng med den sociale indsats, og sådan at den sociale kompetence er tilgængelig i relation til den behandlingspsykiatriske indsats i lokalpsykiatrien. Projektets resultater er evalueret af SFI, og evalueringen kan læses her Evalueringen viste, at: Borgerne/patienterne, som har modtaget en indsats i regi af projektet, vurderer i høj grad forbedring af egne evner til at tage vare på egen situation og til at håndtere egne problemer, ligesom borgerne/patienterne i stort omfang oplever en betydelig forbedring af evnen til at returnere til- eller fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. Medarbejderne giver udtryk for, at de nye metoder skaber en mere sammenhængende indsats, der er til gavn for borgerne/patienterne, men at det fortsat kræver en vedholdende indsats at skabe bred organisatorisk forankring i den bredere del af kommunen og den psykiatriske afdeling. Medarbejderne oplever desuden, at hensigten med at holde borgerne/patienterne ude af en psykiatrisk indlæggelse samt at gøre systemet mere gennemsigtigt, er lykkedes godt, og at de nye metoder medvirker til, at borgeren/patienten i højere grad føler sig hørt og set. I Faaborg-Midtfyn Kommune har man valgt at videreføre projektet i drift. Da Region Syddanmark ikke ser sig i stand til at afsætte sygeplejerskeressourcer fremadrettet, ansætter kommuner selv det nødvendige personale. Det forventes dog, at der fortsat kan samarbejdes med den psykiatriske afdeling i Svendborg, således at kompetenceudvikling og faglig sparring kan ske. 2

3 2. Målgruppe Modellens forskellige metoder til integrerede indsatser retter sig mod borgere/patienter, som har svært ved at overskue de mange muligheder og tilbud kommunalt som regionalt og ikke har overskud/ressourcer til selv at søge den fornødne hjælp eller skabe klarhed over egen situation, og som derfor er i risiko for at udvikle misbrug eller udvikle egentlig psykisk sygdom eller opleve forværring af tilstand. Det grundlæggende rationale er derfor, at en tidlig og integreret indsats kan forebygge forværringer i situation og tilstand samt hurtigere end tidligere skabe klarhed over situation og behov, således at egentlige psykiatriske behandlingsforløb kan undgås eller reduceres i omfang med tilsvarende reduktion i behovet for kommunale indsatser over tid. Målgruppen for den fremskudte behandlingspsykiatriske indsats er borgere/patienter mellem 18 og 70 år, der retter henvendelse til eller er i kontakt med almen praksis, jobcenter eller andre kommunale instanser med: 1. Symptomer svarende til belastningsreaktion (F 43.2 F 43.9) eller let til moderat depression (F 32.0 F 32.9), og hvor der ikke er igangværende somatisk sygdomsudredning, ligesom eventuel selvmordsrisiko ikke er akut. 2. Belastende (livs)situationer, hvor konkret henvendelse/kontakt til henviser/henvisende instans (jf. note 2) giver mistanke om underliggende psykiske og/eller sociale problemer, og hvor borgeren/patienten har generelt nedsat egenomsorgs- og/eller mestringsevne og/eller generel mangel på redskaber til at håndtere aktuel og lignende situation i fremtiden. Målgruppen for den fremskudte sociale indsats er borgere/patienter mellem 18 og 70 år, som henvises til et forløb i enten lokalpsykiatrien eller distriktspsykiatrien med aktionsdiagnose belastningsreaktion (F 43.2 F 43.9) eller let til moderat depression (F ), og hvor yderligere psykiatrisk sygdomsudredning eller længerevarende intervention ikke er aktuel eller allerede iværksat, ligesom selvmordsrisikoen ikke er akut øget. I Faaborg-Midtfyn Kommune modtog 108 borgere/patienter i projektperioden på knap to år en indsats indenfor rammerne af projektet. 3. Formål Borgeren/patienten inkluderes i tilbudene, hvis: - Borgeren/patienten ønsker tilbuddet og samtykker i.f.t. henvisning til projektet. - Borgeren/patienten kan indgå som aktiv part i tilbuddet. - belastningen/tilstanden skal være nyere eller nyopstået. - Borgeren/patienten er ikke aktuelt omfattet af anden (social)psykiatrisk plan. Tilbuddet gives, hvis der er: - underliggende sociale problemer eller risiko for social deroute. - generelt nedsat egenomsorgsog/eller mestringsevne. - generel mangel på redskaber til at håndtere aktuel og lignende - situation i fremtiden - et meget lille eller ikke så ressourcestærkt netværk - en særlig sårbarhed (borgeren/patienten selv eller hjemmiljøet). - risiko for udvikling af et misbrug, genoptagelse af et tidligere misbrug eller øget risiko for udvikling af livsstilsbetingede sygdomme (KRAM-faktorer). Formålet med anvendelsen af den udviklede model for en mere integreret indsats er at: 1. Reducere eller undgå forværring af psykiske tilstande tidligst muligt 2. Reducere antallet af indlæggelser og kontakter til behandlingspsykiatrien for borgerne i målgruppen 3. Effektivisere det ambulante behandlingsforløb i lokalpsykiatrien 3

4 4. Metode Modellen tager sigte på at støtte op om og aktivere borgernes/patienternes egne ressourcer, før borgeren/patienten bliver en sag, klient eller patient eller medvirke til målrettede og forebyggende integrerede forløb, hvis specifik indsats er krævet, med andre ord: at skabe en ny opsporende og forebyggende praksis gennem et fremskudt tilbud til alle i målgruppen under samtidig inddragelse af denne. at udnytte synergieffekten i et meningsfuldt og gennemsigtigt fremadrettet samspil og samarbejde mellem borger/patient, praktiserende læge, afdeling og kommune (udrednings- samt behandlingsmæssigt). at tage udgangspunkt i den enkelte borgers/patients problem og behov og aktivt medtænke borgerens/patientens egne ressourcer, netværk og sundhed ud fra et empowerment-, recovery- og rehabiliteringsperspektiv. Modellen omfatter konkret to metoder: En fremskudt integreret psykiatrifaglig behandling og socialfaglig forløbsrådgivning i kommunen. En fremskudt integreret psykiatri- og socialfaglig indsats i psykiatrisk afdeling (sengeafsnit og lokalpsykiatri). En fremskudt psykiatrifaglig indsats og socialfaglig forløbsrådgivning i kommunen Den fremskudte behandlingspsykiatriske indsats gives af sygeplejersker med daglig funktion i behandlingspsykiatrien. De deltager i et fremskudt tilbud i kommunen, som udover sygeplejersker består af kommunale socialpsykiatriske medarbejdere. Sygeplejerskerne har adgang til psykiatrisk speciallægefaglig supervision i beskedent omfang fra den psykiatriske afdeling. I øvrige lægefaglige spørgsmål henvender sygeplejerskerne sig til borgernes/patienternes egen praktiserende læge. Den fysiske placering af det fremskudte psykiatrifaglige og socialpsykiatriske tilbud kan fx være placeret i relation til et kommunalt socialpsykiatrisk tilbud fx et botilbud eller et kommunalt akuttilbud. Der er mulighed for henvisning til dette tilbud fra almen praksis, fra jobcenter eller fra kommunens socialpsykiatriske sagsbehandlere samt akuttilbuddet. Tilbuddet omfatter i praksis, at den psykiatriske sygeplejerske og den kommunale medarbejder sammen afholder en indledende samtale med borgeren/patienten. På den baggrund finder borgeren/patienten og de to medarbejdere sammen ud af, hvilke problemstillinger som aktuelt fylder mest, for derefter at løse problemerne enten gennem koordination og samarbejde med de relevante kommunale instanser, behandlingspsykiatrien eller almen praksis. Derudover gennemfører borgeren/patienten typisk et samtaleforløb med en af de to medarbejdere alt efter hvilke problemstillinger, som fylder mest for borgeren/patienten. En fremskudt socialfaglig indsats i psykiatrisk afdeling (sengeafsnit og lokalpsykiatri) Ved den fremskudte sociale indsats deltager en kommunal medarbejder med social/socialpsykiatrisk erfaring i samtaler med borgeren/patienten i et forløb i lokalpsykiatrien. Den kommunale medarbejder kan deltage på første eller andet møde eller i flere samtaler, hvis det vurderes relevant. Der vil typisk være tale om, at den kommunale medarbejder tager fat på at løse de af borgerens problemstillinger, som har en mere social og praktisk karakter, og som står i vejen for gode resultater af den behandlingspsykiatriske indsats. Opgaverne søges løst via en koordinerende og samarbejdende indsats med øvrige kommunale instanser. 5. Implementering Modellen bygger på en række grundlæggende antagelser om sammenhængen mellem de faglige indsatsers form og indhold og den virkning eller effekt, de har for målgruppen. Disse antagelser kan bygge på dokumenteret viden, eller de kan være baseret på personlig eller mere fælles erfaring. 4

5 Uanset, hvad de bygger på, er troen på antagelserne afgørende for, at man kan tro på, at modellen vil være effektiv for målgruppen. Hvis man skal kunne engagere ledere, medarbejdere og brugere og pårørende i denne måde at arbejde på, må man derfor også søge at skabe opbakning til disse antagelser. Disse antagelser udgør til sammen modellens forandringsteori: 1. Sårbare borgere/patienter kan, hvis de identificeres og kontaktes tidligt i deres forløb, undgå at truende sociale problemer udvikler sig til behandlingskrævende psykiatriske problemstillinger 2. Tidlig opsporing af disse borgere/patienter kræver tæt samarbejde mellem de praktiserende læger, kommune og lokalpsykiatrien 3. Igennem tidlig og samtidig socialfaglig og behandlingspsykiatrisk afklaring kan mange borgere/patienter hjælpes på et relativ lavt omkostningsniveau 4. En kombination af socialfaglige og behandlingspsykiatriske kompetencer understøtter en sammenhængende indsats og en bedre effekt 5. En integreret indsats er mere effektfuld, når der er opbygget indgående gensidigt kendskab og tillid mellem de samarbejdende aktører på tværs af sektorerne. Implementeringsprocessen Implementering handler om, hvordan metoden og tilgangen går fra at være en idé eller en plan på et stykke papir til faktisk at være et omdrejningspunkt for arbejdet i de to organisationer. Det handler også om, hvordan modellen og metoderne bliver så indarbejdet, at det kan føre til, at man når nye resultater med den sammenhængende eller integrerede indsats En række faktorer synes at være afgørende for vellykket implementering af tilgangen: Fælles kortlægning af, hvordan den eksisterende praksis faktisk ser ud fra alle perspektiver, og herunder på hvilke områder, der er potentialer for at øge kvaliteten af indsatserne Opnåelse af gældende enighed om en fælles målsætning Fælles enighed om afgræsning af målgruppe og af de behov, den givne målgruppe har og i den sammenhæng fælles overvejelser om håndtering af borgere/patienter uden for eller på kanten af målgruppen Involverende design eller tilpasning af metoden til den lokale kontekst Afprøvning og justering af tilgangen Skabelse af tillid. Adressering undervejs af kulturforskelle, uenigheder og endda konflikter Konkretisering af, hvilke ledelsesmæssige beslutninger, der skal træffes, når tilgangen skal overgå fra pilotafprøvning til ordinær drift Klarhed over de gevinster, der kan nås, herunder af opgaver, der kan opgives eller reduceres, som følge af implementering af den udviklede metode eller tilgang Metodeloyalitet Det afgørende for, at arbejdet i det tværsektorielle team lykkes, er, at der er skabt et egentligt tværfagligt samarbejde imellem de involverede medarbejdere i indsatsen. Et egentligt tværfagligt samarbejde indebærer, at de forskellige medarbejdere med deres forskellige faglige udgangspunkter kan bidrage til forståelsen af borgerens/patientens situation og behov for behandling og støtte. Der skal således skabes en gensidig respekt imellem de forskellige faggrupper, og der skal skabes åbenhed overfor de andre faglige perspektiver på den fælles opgave. Derudover er det afgørende, at nogle af de forskellige skabeloner og procedurer fx for informationsudveksling mellem aktørerne, der er udviklet, faktisk bliver brugt. Den nødvendige udveksling af information stiller tre krav, som skal adresseres som led i implementeringen af den integrerede tilgang: 5

6 Der skal være de nødvendige kanaler for udveksling af information. Der skal være prioriteret ressourcer til at varetage den nødvendige logistiske understøttelse af de praktiske og administrative opgaver, herunder sikring af mødebookinger, opfølgning på beslutninger osv. Der skal være en eller anden grad af fælles sprog. Der skal være den nødvendige respekt for hinandens faglighed, således, at man faktisk lytter efter og er interesseret i at forstå, hvad det er den anden part har observeret eller mener i relation til en specifik borger/patient. Dette kan fx skabes ved, at de involverede medarbejdere gives mulighed for løbende faglig drøftelse og afstemning, men ikke mindst, at der skabes indbyrdes personligt kendskab og tillid. Organisatoriske forudsætninger Erfaringerne fra arbejdet med samarbejdsprojektet mellem Faarborg-Midtfyns Kommune og Psykiatrien i Svendborg har vist, at der er en række organisatoriske forhold, som er afgørende for, at den udviklede model kan fungere. Følgende kan i denne sammenhæng fremhæves: Afstemning og afklaring Det har vist sig afgørende, at der i både kommune og i behandlingspsykiatrien er et reelt ønske om at indgå i et gensidigt forpligtende samarbejde. Et samarbejde, som kræver, at begge parter er parate til at justere i egen praksis, så de forudsatte nye samarbejdsformer får det nødvendige udfoldelsesrum. Måder at håndtere de modsatrettede økonomiske incitamentsstrukturer På tværs af kommune og region er de eksisterende finansierings og incitamentsstrukturer ikke optimerede til at understøtte samarbejde og fælles opgaveløsning. Derimod peger incitamenterne særligt på regional side på produktivitet og aktivitet inden for egen sektor. Det har således helt konkret betydning for, hvordan man i På Sporet af en Løsning ser mulighederne for fremadrettet at arbejde videre med modellen, idet man fra regional side ikke ser det som muligt at fortsætte med at finansiere, at psykiatriske sygeplejersker har en udgående funktion til det fælles tilbud i Faaborg-Midtfyn Kommune. Fra kommunal side er det i højere grad muligt at vurdere de mere langsigtede gevinster ved en tidlig indsats, da en stor del af omkostningerne til længerevarende forløb falder i kommunalt regi. Derfor har man også her truffet beslutning om fra kommunal side at finansiere en videreførelse af tilbuddet. Kontinuerligt ledelsesmæssigt fokus En tydelig læring fra projektet har været, at det ledelsesmæssige fokus kan være svært at fastholde. Det stiller meget store krav til den lokale leder af indsatsen eller i dette tilfælde projektledelsen. Det er derfor en forudsætning i et samarbejdsprojekt eller i en egentlig fælles opgaveløsning, at der er placeret et ansvar i begge sektorer, og at der er en tydelighed i kommunikationen til de respektive linjeledere om behovet for at de løbende tager beslutninger i forhold til konkrete spørgsmål. Samtidig er det nødvendigt, at man fra starten bliver enige om, hvilket ansvar og hvilke beslutningsmæssige rammer det fælles projekt/løsning har, uden at en overordnet ledelse eller tværsektoriel, fælles styregruppe skal involveres. 6. Effekt og økonomi Vurdering af den driftsøkonomiske virkning af at arbejde med mere integrerede og sammenhængende forløb på tværs af sektorer består af to elementer. På den ene side er der spørgsmålet om, hvorvidt det kan lade sig gøre at igangsætte en udvikling, der indebærer, at borgeren/patienten får mindre behov for hjælp. Her kan der f.eks. være tale om at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser, reducere behovet for ambulante behandlingsydelser, eller reducere behovet for hjemmevejledning eller andre kommunale indsatser. På den anden side er der spørgsmålet, om man, hvis man implementerer en mere samlet tilgang til borgeren/patienten, kan reducere det løbende sagsbehandlings- og koordinationsarbejde. 6

7 I forhold til effekten af den udviklede model, vurderer borgerne/patienterne i høj grad en forbedring af egne evner til at tage vare på egen situation og til at håndtere egne problemer, ligesom de i stort omfang oplever en betydelig forbedring af evnen til at vende tilbage til eller fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. De medarbejdere, som har arbejdet med modellen, vurderer, at de nye metoder skaber en mere sammenhængende indsats, der er til gavn for borgerne/patienterne. Medarbejderne oplever desuden, at metoderne bidrager til at undgå indlæggelser på psykiatrisk afdeling. I forhold til økonomien i modellen gælder det, at metoderne principielt indebærer aktiviteter, som er nye, og som derfor isoleret set repræsenterer en ekstra udgift for kommune og region. På Sporet af en Løsning blev netop etableret, for at der skulle være et tilbud til en gruppe, som stod uden noget tilbud før projektet, et sted som de praktiserende læger og andre kunne henvise til, når de stod med en borger/patient, som var i risiko for at udvikle en egentlig psykisk sygdom eller tilstand. Det er således ikke muligt at vurdere modellens omkostningseffektivitet uden samtidig at analysere reduktionen i mere intensive og omkostningskrævende behandlingsforløb og i kommunale ydelser og indsatser set i forhold til, hvis borgerne/patienterne ikke havde modtaget indsatsen i projektet. SFI har ikke fundet mulighed for at analysere de samlede gevinster. Modellen må dog ud fra en rationel betragtning kunne antages at føre til en reduktion i de samfundsøkonomiske udgifter til målgruppen, idet en tidlig og mere sammenhængende/afstemt social og psykiatrisk indsats alt andet lige er omkostningseffektiv. Herunder tydede data undervejs i projektet på, at indsatserne bidrog til at reducere antallet af kontakter til behandlingspsykiatrien. 7