Effekten af en ACL-forebyggende intervention på årige håndboldpigers resultat i Dropjump-test,

Transkript

1 Effekten af en ACL-forebyggende intervention på årige håndboldpigers resultat i Dropjump-test, målt i 2D The effect of an ACL-preventive intervention on years old female handball players score in Drop-jump-test, measured in 2D BACHELORPROJEKT Udarbejdet af: Sebastian Kriegel Pedersen Ole Kristian Løvstad Thjømøe Intern vejleder: Jeppe Thue Thorup Andersen, Lektor ved PH Metropol, Master og specialist i MT Juni 2014, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen Professionshøjskolen Metropol "Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter" "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn u. mellemrum:

2 Resumé Baggrund: ACL-skade er en hyppig ikke-kontakt skade indenfor håndbold, hvor især unge kvinder mellem år, er disponerede. Skaden medfører store konsekvenser for individet, samt store samfundsmæssige omkostninger, hvilket har ført til et stort fokus rettet mod at identificere skadesmekanismer og risikofaktorer, samt optimere skadesforebyggelse. I litteraturen er der bred enighed om, at valgusdeviation er en hyppig skadesmekanisme, hvilket derfor er et fokusområde, når neuromuskulære træningsprogrammer udarbejdes. Yderligere er der udviklet en test, Drop-jump-test, som screener for denne risikofaktor. Behovet er nu, at sammenfatte forskningen til et træningsprogram og en test, som er let implementerbare, og dermed kan implementeres i klubberne. Formål: Vi har valgt at undersøge, om vi med en Myklebust-inspireret intervention, kan reducere årige håndboldpigers valgusdeviation, i en Drop-jump-test. Både interventionen og testen er let implementerbare i praksis, da begge er meget simple og hurtige at udføre og ikke kræver noget avanceret udstyr. Materiale og metode: Vi udførte en klinisk kontrolleret undersøgelse, hvor interventionen blev udført tre gange om ugen, i ti uger, som en 15 minutters opvarmning. Undersøgelsespopulationen bestod af årige håndboldpiger, fra to hold i København, der blev fordelt i interventionsgruppe og kontrolgruppe. Til dataindsamling blev der anvendt app en Ubersense, der målte på den frontale knævinkel i 2D. Resultat: Ved en uparret t-test, sås der ingen signifikant forskel mellem gruppernes ændring i den frontale knævinkel (p = 0, , p > 0,05). Ved at sortere data, med ekskludering af forsøgspersoner som ikke havde tendens til valgusdeviation ved baseline, fandt vi en signifikant forskel de to grupper i mellem (p = 0, , p > 0,05). Konklusion: Interventionsgruppen viser tendenser til forbedring i den frontale knævinkel, kontra kontrolgruppen, der dog ikke er signifikante. 1

3 Perspektivering: Der er behov for større studier med stærkere design, samt klarere retningslinjer for udførelsen af Drop-jump-testen, både med tanke på forskning og praktisk anvendelse. Yderligere vil det være interessant at re-teste om tre og ni måneder, for at se langtidseffekten af interventionen. Nøgleord: ACL-skade, neuromuskulær træning, valgusdeviation, håndbold, Ubersense Udarbejdet af: Ole Kristian Løvstad Thjømøe & Sebastian Kriegel Pedersen Kontakt: Intern vejleder: Jeppe Thue Thorup Andersen 2

4 Abstract Background: ACL-injury is a frequent non-contact injury in handball, and especially young females aged years are predisposed. The injury has significant consequences for the individual and the socio-economy, which has led to major attention regarding identifying injury mechanisms and risk factors as well as optimizing injury prevention. There is broad agreement in the literature, about valgus deviation being an injury mechanism, and is therefore a focus area when creating neuromuscular interventions. Furthermore, there is developed a test, Drop-jump-test, which screens for valgus deviation. The necessity now, is to unite the research into one simple intervention and test, which can be implemented in handball clubs. Purpose: We examined a Myklebust-inspired intervention s effect on years old female handball players valgus deviation in Drop-jump-test. Both the intervention and the test are simple, swift and don t require advanced equipment. Material and method: We conducted a clinical controlled study, in which the intervention was performed three times a week for ten weeks as a 15 minutes warm-up. The study population consisted of years old female handball players, from two teams in Copenhagen, who were divided into intervention and control group. Data was retrieved by using the app, Ubersense, which measures the frontal knee angle in 2D. Results: We found no significant difference between the groups change in frontal knee angle, with an unpaired t-test (p = 0, , p > 0,05). By sorting data, with exclusion of subjects who didn t show tendencies to valgus deviation at baseline, we found significant difference between the groups (p = 0, , p > 0,05). Conclusion: The intervention group shows tendencies to improvement in frontal knee angle versus the control group, although these are not significant. Perspectives: Larger studies with a better design as well as specific guidelines for the Dropjump-test is required, bearing research and practical implication in mind. Furthermore it 3

5 would be interesting to re-test after three and nine months, to examine the long-term effect of the intervention. Keywords: ACL-injury, neuromuscular training, valgus deviation, handball, Ubersense Made by: Ole Kristian Løvstad Thjømøe & Sebastian Kriegel Pedersen Contact: Internal superviser: Jeppe Thue Thorup Andersen 4

6 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion Baggrund Formål Forskningsspørgsmål Teori ACL - Anatomi og funktion ACL-skade - mekanismer og risikofaktorer Drop-jump-test Forebyggelse af ACL-skader Myklebust-programmet Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Materiale og metode Design Metoder anvendt til litteratursøgning Forsøgspersoner Etik Dataindsamling Testprotokol og udstyr Målemetode Intervention Databearbejdning Resultater Diskussion Indledning Metodediskussion Design og forsøgspersoner Dataindsamling Databearbejdning Resultatdiskussion Klinisk relevans og implementering Konklusion Perspektivering På kort sigt På lang sigt Bilag 1 Myklebust-programmet Bilag 2 Søgematrix Bilag 3 Informationsbrev og skr. samtykke (interventionsgr.) Bilag 4 - Informationsbrev og skr. samtykke (kontrolgr.) Bilag 5 Demografiske data for interventionsgruppen Bilag 6 Demografiske data for kontrolgruppen Referenceliste

7 1. Introduktion 1.1. Baggrund I Danmark bliver der årligt diagnosticeret ca skader af ACL (anterior cruciate ligament), og der blev i 2012 foretaget 2255 primære ACL-rekonstruktioner, i tillæg til 383 der var re- eller flerligamentoperation (Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013, s. 28). 80% af ACL-rupturer sker i sammenhæng med ikke-kontakt situationer i sport, som fx ved landing, eller ved pludselige stop efterfulgt af et retningsskift (Yoo et al., 2010; Renstrøm et al., 2008). Til trods for at incidensen for ACL-ruptur er højere for mænd, er incidensen er 3-6 gange højere for kvinder (Yoo et al., 2010). Særligt yngre kvindelige håndboldspillere er udsat, da 36% af alle ACL-rekonstruktioner er som følge af håndboldskade, samt at 27% af alle ACL-rekonstruktioner hos kvinder sker i alderen mellem 15 til 19 år (Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013, s. 41). Rehabilitering efter en ACL-ruptur er en langsom proces, der i værste fald kan føre til en permanent dysfunktion således at den skadede aldrig kommer tilbage til sport eller aktivitet på et sammenligneligt niveau ift. før skaden. Et australsk studie fra 2010 viste at 82% var vendt tilbage til en form for aktivitet 40 måneder efter, mens kun 44% var vendt tilbage til konkurrencesport (Ardern, Webster, Taylor & Feller, 2011). Samtidig er der øget risiko for at udvikle tidlig sekundær artrose år efter en ACL-ruptur, uanset behandlingsform (Øiestad, Engebretsen, Storheim & Risberg, 2009). En ACL-ruptur kan derfor ikke bare være karrieretruende for en ung kvinde, men også være en disponerende faktor for at udvikle knæartrose i en alder af 30 år. Udenom de åbenbare begrænsninger en ACL-ruptur vil medføre for individet, vil den også medføre en økonomisk belastning for samfundet. Et norsk studie fra 2002 har beregnet en ACL-ruptur til at koste samfundet mellem million NOK, hvilket inkluderede fravær fra arbejde, operation, sygehusophold, rehabilitering etc. (Myklebust & Risberg, 2002). Det er dokumenteret at knæstabilitetstræning for kvinder har en god forebyggende effekt mod ACL-skader, hvor den største effekt blev fundet hos atleter under 18 år (Yoo et al., 2010). At træne og rette fokus mod knæstabilitet kan dog være udfordrende for håndboldtrænere, da det 6

8 kan være svært at vælge øvelser der skal re- og progredieres, samtidig med at man skal prioritere og disponere nok tid, noget der kan gå ud over anden træning. Samtidig er tilgængeligheden af materiale og træningsudstyr også en væsentlig faktor, da dette kan sætte sine begrænsninger. Den norske forsker Grethe Myklebust har udviklet et træningsprogram rettet mod kvindelige håndboldspillere, der viser at det er muligt at forebygge ACL-skader (Myklebust et al., 2003). Programmet fungerer som opvarmning, tager kort tid at udføre, og kræver meget lidt udstyr. En del af hovedfokuset i programmet er princippet knæ over tå, og dermed undgå valgusdeviation ved landing og retningsskift. Med valgusdeviation mener vi knæ-abduktion eller på dansk; kalveknæ. Det er dokumenteret at valgusdeviation er en risikofaktor for at pådrage ikke-kontakt ACL-skade (Hewett et al., 2005). Endvidere er det vist ved hjælp af video-undersøgelser at 2 ud af 3 kvindelige håndboldspillere har benet i en valgusstilling i traumeøjeblikket (Buhl, 2001). Myklebust-programmet viser god evidens for forebyggende effekt mod ACL-skader, men det er stadig ikke bevist at programmet har en positiv effekt på valgusdeviation. For målrettet at kunne opnå en effekt af forebyggende knæstabilitetstræningen, er der behov for nemme og let implementerbare test, der er valide og reliable. En måde at screene knæstabilitet, er at benytte Drop-jump-test, som er en evidensbaseret test, der måler valgusdeviation (Hewett et al., 2005; McLean et al., 2005). Denne test bliver refereret til som the golden standard, når den måles i 3D, men der er også evidens for at den kan måles i 2D, hvilket er tidsbesparende og ikke kræver avanceret udstyr (Mizner, Chmielewski, Toepke & Tofte, 2012; McLean et al., 2005). Sidste års vinderartikel af De studerendes pris, omhandler hvordan man kan bruge app en Ubersense som et validt måleredskab til at vurdere Drop-jump-testen (Bredsgaard, Bisgaard & Jensen, 2013). Ved at bruge sin iphone eller ipad, kan det nemt lade sig gøre at filme testen, og derefter beregne den frontal knævinkel (valgus-/varusdeviation), ved at bruge slowmotion- og vinkelmålerfunktionen der findes i programmet. 7

9 Sammenkøres Myklebust s forebyggende knæstabilitetsprogram, og brugen af Ubersense som måleredskab til Drop-jump-testen, har man en intervention og en målemetode der både er billig, hurtig og let at implementere. I tillæg er der os bekendt ikke lavet nogen studier, der sammenligner den frontale knævinkel før og efter en intervention. Vores tanke er, at det vil give mening for både håndboldspillerne og træneren, at bruge tid på et træningsprogram, hvis effekten visuelt kan screenes Formål Vi vil i dette projekt undersøge, om man med 15 minutters intervention 3 gange om ugen i 10 uger, kan forbedre årige håndboldpigers resultat i Drop-jump-testen. Formålet med dette er, at undersøge om en intervention, der tager relativt kort tid at udføre, og samtidig ikke kræver andre ressourcer end minimum 2 vippebræts, kan give den ønskede reducering af valgusdeviation, som er en risikofaktor for at pådrage sig ACL-skader. Tanken bag det lave tidsforbrug og krav til udstyr, både i intervention og i testen, er at det på denne måde, vil være lettere at implementere i klubberne. Eftersom Myklebust-programmet har vist et reduceret antal ACL-skader i norsk kvindehåndbold, og vi ved at der er en sammenhæng mellem valgusdeviation og ACL-skader, har vi en hypotese om at vi vil se en reducering af valgusdeviation i vores interventionsgruppe, kontra kontrolgruppen, selvom vi har modificeret det oprindelige program Forskningsspørgsmål Kan en ACL-forebyggende intervention, baseret på Myklebust, forbedre årige håndboldpigers resultat i Drop-jump-testen, målt i 2D? 8

10 2. Teori Vores opgave omhandler forebyggelse af ACL-skader, og det er derfor nødvendigt at danne sig et teoretisk overblik over ACL s anatomi og funktion, samt skademekanismer og risikofaktorer ved ACL-skader. For at skabe et godt grundlag for opgaven og dens formål, har vi valgt at omtale det som er mest relevant, og som der samtidig findes mest evidens for ACL - Anatomi og funktion ACL er det forreste af to korsbånd i knæet, som udgører en del af den kapsuloligamentære enhed, der varetager den passive stabilitet i knæet. Det udspringer posteriolateralt i fossa intercondylaris på femur, og forløber vifteformet proksimalt i anteriomedial retning, og insererer fortil på tibias eminenta intercondylaris, sammen med den anteriore del af den mediale menisk (Rheinlænder & Krogsgaard, 2009). Litteraturen der omhandler ligamentets funktion er omfattende, og det er en bred enighed om at ACL begrænser en anterior forskydning af tibia ift. femur, ved at den spænder op når tibia trækkes i denne retning (Jones & Grimshaw, 2011). Samtidig er det ved flere studier vist at ACL også spænder op ved indadrotation af knæ, eller at ACL-skadede knæ har en øget bevægelighed i indadrotation (Youkeun, Kreinbrink, Wojtys, & Ashton-Miller, 2012; Fleming et al., 2001; Kanamori et al., 2000). Udover det siger Rheinlæder & Krogsgaard (2009) at ACL har en rotationsstabiliserende effekt på det laterale ledkammer, og at denne stabilitet er afgørende for knæets funktion, da rotationen i knæ hovedsagelig foregår i dette ledkammer. ACL har derfor ikke bare en mekanisk rolle, men også en sensomotorisk funktion, fordi proprioceptorer i ligamentet er med til at skabe en bedre aktiv stabilitet i knæet (Johansson, Sjölander, & Sojka, 1991; Lephart, Pincivero, Giraldo, & Fu, 1997). Trækstyrken til ACL er på ca N, og det er kun halvt så tykt og stærkt sammenlignet med PCL, altså det bagerste korsbånd. (Sneppen, Bünger, Hvid & Søballe, 2010, s. 555) ACL-skade - mekanismer og risikofaktorer Som nævnt i baggrundsafsnittet, har kvinder, sammenlignet med mænd i samme sportsgren, en større risiko for at pådrage sig en ACL-ruptur, og specielt yngre håndboldaktive kvinder er udsat (Buhl, 2001; Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013). En præcis årsag til dette er uvist, men en gennemgående hypotese er, at det skyldes hormonelle ændringer i 9

11 puberteten, der fører til løshed i knæleddet og ACL (Quatman, Ford, Myer, Paterno, & Hewett, 2008; Boden, Sheenan, Torg, & Hewett, 2010). Det er veldokumenteret at omkring tre fjerdedele af alle ACL-rupturer opstår som følge af en ikke-kontakt situation, hvor der er et hurtigt retningsskift efter stop, eller ved landingssituationer efter spring (Boden, Dean, Feagin, & Garret, 2000; McNair, Marshall, & Matheson, 1990; Baratta et al., 1988; Buhl, 2001). Der er i mange år foreslået forskellige risikofaktorer og teorier der skal forklare skadesmekanismen, bl.a. ACL-impingement, skævt styrkeforhold mellem quadriceps og hamstring, grad af artikulær kompression, knæ- og hofteleddets stilling, eller rotation af tibia. Til trods for meget forskning, er der stadig usikkerhed om den præcise skademekanisme, og om det egentlig er muligt at pege på en præcis årsag, da det hele er meget komplekst, og formentlig skyldes en kombination af flere skadesmekanismer (Boden et al., 2010). Ny og ældre forskning peger dog mod at en hyppig årsag, specielt for kvinder, er kombinationen af valgusbevægelse, anteriort glide, og en indadrotation af tibia ift. femur (Levine et al., 2013; Koga et al., 2010; Buhl, 2001), og at denne bevægelse sker inden 40 millisekunder efter fodens første kontakt med underlag i en landingsfase (Koga et al., 2010). Det er vist at kvinder har en større tendens ift. mænd, til at lande med en øget grad af valgus, under test der indebærer et hop eller retningsskift (Ford, Myer, & Hewett, 2003; Kernozek, Torry, van Hoof, Cowley, & Tanner, 2005). Flere studier er lavet indenfor håndbold, med hensigt at beskrive skademekanismer ved ACL-ruptur. Disse studier bakker op om hypotesen omkring valgusdeviation som risikofaktor, da det gennemgående mønster også her er valgusdeviation i traumeøjeblikket, og at skaden opstår ved landing og hurtige retningsskift, som fx ved en finte (Olsen, Myklebust, Engebretsen, & Bahr, 2004; Koga et al., 2010; Buhl 2001; Noyes, Barber- Westin, Fleckstein, Walsh & West, 2005) Drop-jump-test Ford et al. udviklede i 2003 Drop-jump-test, eller Drop Vertical Jump -testen, som en avanceret screeningtest i 3D, der målte dynamisk knævalgus i overgangen fra landing til afsæt (Ford et al., 2003). Testen var reliabel og blev efterfølgende brugt af Hewett et al. (2005) i et prospektivt kontrolleret kohortestudie, der viste en sammenhæng mellem valgisering ved testen og udvikling af ACL-skader. Studiet dokumenterede dermed at DJT er et validt screeningredskab til at identificere individer, som har en øget risiko for ACL-ruptur (Hewett 10

12 et al., 2005). Hewett et al. (2005) påpegede samtidig at testens krav til udstyr kunne blive en økonomisk udfordring for de sportsklubber og klinikker der ville anvende testen. For at gøre testen mere implementerbar til screening af atleter, har flere forskere efterfølgende undersøgt om testen korrelerer med mere simple metoder, målt i 2D. Den samlede konklusion fra disse studier er, at Drop-jump-testen målt i 3D er mere sensitiv, men at 2D-metoden viser acceptabel validitet med tanke på screening, og at denne metode både er tids- og pengebesparende. (Mizner et al., 2012; Stensrud, Myklebust, Kristianslund, Bahr, & Krosshaug, 2011; Ekegren, Miller, Celebrini, Eng & MacIntyre, 2009; Nilstad et al., 2014). Yderligere har to danske fysioterapeutstudenter dokumenteret at videooptagelses-app en Ubersense er et validt måleredskab til vurdering af DJT (Bredsgaard et al., 2013). Bredsgaard et al. (2013) vurderer samtidig, at der kan være behov for yderligere undersøgelser af måleredskabets intratester- og intertester-reliabilitet. App en findes til iphone og ipad, kan hentes gratis på App Store, og har funktioner som fx slowmotion, scrolling og en indbygget vinkelmåler ( Forebyggelse af ACL-skader Overstående afsnit beskriver ACL s funktion, anatomi, skadesmekanismer og risikofaktorer for skade. Vi vil bruge den resterende del af teoriafsnittet, på at redegøre for effekten af forskellige aspekter og teorier ved forebyggelse af ACL-skader, og derefter gå mere i dybden med Myklebust-programmet, som vi har baseret vores intervention på. Den høje incidens af ACL-skader, hos kvinder især, har medført at der i de seneste 15 år er forsket en del i effekten af forebyggende interventioner, og at der er fundet god effekt af neuromuskulær træning hos kvinder (Yoo et al., 2010; Gagnier et al., 2013). Specielt hos de yngre under 18 år (Yoo et al., 2010; Myer, Sugimoto, Thomas, & Hewett, 2013). Eftersom ACL-skadesmekanismen er kompleks og varierende, er de neuromuskulære træningsprogrammer sammensat af flere træningsformer, som fx har fokus på styrke, plyometri, landingsteknik, balance og udspænding, og kan have forskellige rammer for varighed, hyppighed og intensitet. (Yoo et al., 2010; Gagnier et al., 2013) Til trods for god evidens for neuromuskulær træning, har man derfor ikke kunne fastslå hvilke specifikke 11

13 aspekter af træningen der giver den bedste effekt (Gagnier et al., 2013). Dette har medført at der er udviklet flere lignende interventioner, som dog indebærer forskelle ift. træningsform og varighed. Nogle studier peger fx på at plyometrisk træning og styrketræning er vigtigst (Yoo et al., 2010), mens andre mener at det især er vigtigt at varigheden skal være min., tre gange om ugen (Grindstaff et al., 2006). Den brede holdning er dog stadig at der kræves mere forskning for at drage konklusioner omkring hvilke træningsaspekter, den optimale intervention skal indebære, samt hvilken varighed den skal have (Gagnier et al., 2013; Myer et al., 2013; Yoo et al., 2010, Grindstaff et al., 2006). Hewett, Lindenfeld, Riccobene, & Noyes (1999) viste at et neuromuskulært træningsprogram, der reducerer valgusdeviation, reducerer risiko for ACL-skade. Med udgangspunkt i dette træningsprogram, The Sportsmetrics, blev der i 2010 lavet et studie hvor DJT blev brugt som måleredskab (Barber-Westin, Smith, Campbell, & Noyes, 2010). Studiet viste en klar forbedring i testen efter interventionen, blandt deltagerne, som var kvinder mellem år (Barber-Westin et al., 2010). Træningsprogrammet er ikke specielt kompliceret, men hvert træningspas har en varighed på minutter, og skal gennemføres tre gange om ugen, hvilket kan være problematisk med tanke på implementering i sportsklubber. Der mangler dermed stadig at blive udarbejdet neuromuskulære træningsprogrammer, med korte træningspas, god forebyggende effekt, som samtidig viser progression i form af bedre score i DJT. Yderligere målte studiet henholdsvis på afstand mellem knæ og ankler, mens Stensrud et al. (2011) og Bredsgaard et al. (2013), måler på den frontale knævinkel Myklebust-programmet Myklebust-programmet, som forebygger ikke-kontakt ACL-skader blandt kvindelige håndboldspillere, blev udviklet i slutningen af 90 erne af norske forskere ved center for idrætsskadeforskning på Norges idrætshøjskole. Fysioterapeut dr.scient. Grethe Myklebust, som programmet er opkaldt efter, er specialist i idrætsfysioterapi, har tyve års erfaring som fysioterapeut for bl.a. det norske kvindelandshold i håndbold, og retter store dele af sin forskning mod skader i håndbold og fodbold. Programmet blev brugt som intervention i et 3- årigt prospektivt interventionsstudie, i årene , hvor 1705 kvindelige elitehåndboldspillere i Norge deltog. Studiet viste et fald i antal ACL-skader i de to 12

14 interventionssæsoner, sammenlignet med den første sæson, som var en observationssæson. (Myklebust et al., 2003) Træningsprogrammets hovedfokus er knæ over tå -princippet, samt at undgå valgusdeviation ved landing, sideskift, stående og temposkift. Indholdet i træningsprogrammet har forskellige aspekter af neuromuskulær træning, som balance, plyometrisk træning, styrke, landingsteknik og koordination. For mere detaljeret information, se bilag 1. Programmet bruges som en 15 minutter lang opvarmning inden holdet går i gang med håndboldtræningen og udføres sammen med en partner. Hver person skal igennem 5 min. på hver station af Floor exercises, Wobble board exercises og Mat exercises. Programmet skal gennemføres mindst tre gange om ugen, i 5-7 uger optil sæsonstart, og skal derefter gennemføres 1 gang om ugen resten af sæsonen, for at vedligeholde effekten. Herunder er det specificeret hvilket udstyr der kræves til interventionen (mærke og specifikke størrelser der blev brugt i studiet står i parentes): Stepbænk/box på cm Vippebræt (diameter, 38 cm; Norpro, Notodden, Norway) Balancepude (40x50 cm, 7 cm tyk; Alusuisse Airex, Sins, Switzerland) (Myklebust et al., 2003). 13

15 3. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Projektet er sundhedsvidenskabeligt, præget af det naturvidenskabelige paradigme, i form af at det er en kvantitativ, deskriptiv, klinisk kontrolleret undersøgelse. Vores metode går ud fra den videnskabelige begrundelsesform, hypotetisk deduktiv metode (Birkler, 2005, s. 72), samt den positivistiske tankegang, hvor idealet er objektiv viden (Birkler, 2005, s. 66). Projektet starter med udgangspunkt i en hypotese, som er at vores træningsprogram vil reducere valgus deviation, og at konsekvensen af denne hypotese vil være synlig i praksis. Denne konsekvens undersøger vi videre ved at benytte DJT. Ræsonnementet er at konsekvensen vil være synlig i praksis, altså i testen, hvis hypotesen skal være sand (Birkler, 2005, s. 74). Hvis det derimod viser sig at konsekvensen ikke er synlig, indikerer det at hypotesen er falsk, og den bliver forkastet. At få bekræftet en hypotese er dog ikke ensbetydende med at den er sand, altså sikker viden (Birkler, 2005, s.75). Dette fordi, det er logisk muligt at konsekvensen er synlig pga. af andre forhold, eller at det bare er en tilfældig sammenhæng (Thurén, 2008, s. 36). Vi kan derfor aldrig verificere en hypotese, da vi ikke ved om den bliver afkræftet, altså falsificeret, ved næste observation (Birkler, 2005, s. 77). Dette betyder, at uafhængig af hvordan resultaterne og hypotesen samsvarer i vores projekt, kan vi ikke med sikker viden sige, at vores intervention modvirker valgus deviation. Ifølge positivismen, skal vi kun forholde os til det vi kan kvantificere, analysere og behandle med statistik, og dermed drage logiske slutninger af (Thurén, 2008, s. 19). Dette kan dog være svært indenfor sundhedsvidenskaben, hvor vi undersøger patienter, ikke materielle objekter, og det kan derfor være menneskelige faktorer som ikke er mulige at afdække og sætte i system. (Birkler, 2005, s. 57). Vi vil tilstræbe at vores projekt er så objektivt som muligt, men også her vil der være subjektive faktorer der skal tages hensyn til, når resultatet skal tolkes og diskuteres. Dette kan fx være forsøgspersonernes indsats i vores interventionen, eller forsøgspersonens egen interesse i at træne. For at bevare en videnskabelig objektivisme, skal det være muligt for andre at reproducere vores test og resultater. Dette kaldes intersubjektivitet (Birkler, 2005, s.51). I den sammenhæng har vi valgt et måleredskab som for nyligt er blevet vist valid, samt beskrevet 14

16 vores anvendte metode, og hensigten er dermed at vores studie kan reproduceres ved brug af samme materiale og metode. 15

17 4. Materiale og metode 4.1. Design Vores studie er en klinisk kontrolleret undersøgelse af hvilken effekt 3 måneders knæstabilitetstræning har på valgus deviation i en Drop-jump-test, hos piger i alderen år. Dataindsamling foregik henholdsvis december 2013, og 21. marts - 2. april, 2014, hvor vi testede og re-testede. Vi påbegyndte vores intervention d. 7. januar 2014 og afsluttede d. 19. marts Interventionen var forebyggende ACL-træning, baseret på Myklebustprogrammet (Myklebust et al, 2003), som foregik i ti uger, mellem første og anden test. Den uafhængige variabel er interventionen som interventionsgruppen modtager, mens den afhængige variabel er de resultater vi får ved re-test af DJT. Kontrolgruppen modtager under forløbet ikke andet end deres normale håndboldtræningen. Herunder generel styrketræning rettet mod håndbold, men intet specifikt program i stil med det interventionsgruppen modtager Metoder anvendt til litteratursøgning Til vores litteratursøgnings-proces gjorde vi brug af PubMed og PEDro. Vi valgte at søge i PubMed, fordi det er den mest benyttede sundhedsvidenskabelige database og indeholder størstedelen af publicerede artikler indenfor fysioterapi (Lund, 1999). I tillæg er det den database som skolen har lagt mest vægt på igennem vores uddannelse. PEDro valgte vi at gøre brug af, fordi det er en database for fysioterapi og vi evt. kunne finde artikler der, som ikke kom frem ved vores søgning i PubMed. Som nævnt tidligere, findes der mange artikler af god kvalitet indenfor dette felt. Vi har af den grund valgt, at frasortere alle studier med et evidensniveau på 3 eller lavere. Vi fik inspiration til dette projekt efter at have læst studier omhandlende Myklebust interventionen (Myklebust et al., 2003) og Drop-jump-test (Bredsgaard et al., 2013). På baggrund af disse referencer udvalgte vi relevante emneord, synonymer og MeSH-termer, som ville give os artikler, der er relevante for vores problemstilling. Ved udvælgelsen af emneord til litteratursøgnings-processen, forsøgte vi at være både udtømmende og specifikke. 16

18 Som det kan ses i vores søgematrix (bilag 2), søgte vi først på hvert emne ord, MeSH-term og dettes synonymer med OR imellem og kombinerede derefter disse søgninger ved at sætte AND imellem vores tre søgninger. Til nogle af emneordene og synonymerne blev der brugt fraser. For at være sikre på, at vi fik alle relevante artikler med, gjorde vi ikke brug af afgrænsninger i vores søgning. Vores søgematrix-søgning gav 26 artikler, hvoraf otte artikler blev frasorteret. Tre af dem fordi de ikke var udgivet på daværende tidspunkt, og de resterende fem, fordi vi ikke fandt dem relevante ift. vores emne. Efter søgematrix-processen brugte vi bl.a. de fundne artiklers litteraturlister til kaskadesøgning, for at nå tilbage til primærkilden, men opsatte også nye emneord, synonymer og MeSH-termer og gentog søgematrix-processen, indtil vi fandt tilstrækkelig teori af god kvalitet Forsøgspersoner Interventionsgruppen blev ikke valgt tilfældigt, da de var et U14 pige håndboldhold, som den ene af os projektansvarlige er træner for. Dette var nødvendigt for at vi kunne gennemføre interventionen. Kontrolgruppen blev udvalgt ved at vi sendte mail med forespørgsel om deltagelse i projektet, til tre klubber i København som var sammenlignelige med interventionsgruppens alder, køn og træningsniveau. Udover det skulle der være et minimum antal på 15 spillere. Med dette antal er der taget højde for en forventning om at 2-3 ville falde fra eller blive ekskluderet. Af de tre mails vi sendte ud, fik vi et afslag, mens to hold var således interesseret i at deltage i forløbet. Af de to tilbageværende hold, valgte vi det som havde flest lighedspunkter med interventionsgruppens niveau. Undersøgelsespopulationen før udvælgelsesproceduren blev totalt på 43 (n=43), hvor kontrolgruppen bestod af 20 (n=20) spillere, mens interventionsgruppen bestod af 23 (n=23). Inden vi gik i gang med testning, blev forsøgspersonerne, af de forsøgsansvarlige, informeret mundtligt om projektet og dets indhold, ligesom de fik udleveret skriftlig information om forsøget (se bilag 3 & 4) med hjem. Informationsbrevet indeholdt også en skriftlig 17

19 samtykkeerklæring (se bilag 3 & 4) til deltagelse, der skulle underskrives af forsøgspersonernes værge, da forsøgspersonerne grundet alder var umyndige. Det blev tydeliggjort, at det var en forespørgsel om frivillig deltagelse i projektet, og at forsøgspersonerne sammen med en af sine værger skulle tage denne beslutning. De fik en uges betænkningstid inden vi begyndte at teste. For at kunne afdække hvorvidt deltagerne opfyldte udvælgelseskriterierne, skulle hver enkelt besvare enkelte spørgsmål vedrørende de nedenstående kriterier. Inklusionskriterier 1. Alder år. 2. Med til håndboldtræning mindst en gang om ugen i gennemsnit i interventionsperioden 3. Underskrevet samtykkeerklæring Eksklusionskriterier 1. Korsbåndsruptur. 2. Skadet i en grad så deltageren ikke kan udføre en DJT, på tidspunktet når første test skal gennemføres. 3. Skadet i en grad som har medført, at deltageren har holdt pause fra håndboldtræning i mindst 4 uger i perioden mellem test og re-test. 4. Har sit eget træningsprogram, rettet mod behandling af ankel-, knæ- eller hofteproblemer Vi har forsøgt at tilpasse vores inklusions- og eksklusionskriterier på den måde at undersøgelsespopulationen så vidt muligt skal være repræsentativ for den totale populationen, som her er årige håndboldpiger (Thisted, 2012, s. 136). Som man kan se i inklusionskriterierne, var der ikke store krav til at kunne deltage. Dette skyldes at både DJT og interventionen (Myklebust-programmet) er forholdsvis nemme at udføre, og stiller ikke større fysiske krav end hvad en almindelig håndboldkamp vil gøre. Derudover bidrager udvælgelseskriterierne til at danne en mere homogen undersøgelsespopulation, og sørger for at resultaterne fra DJT i større grad kan sammenlignes, ved at reducere bias med tanke på eksterne faktorer, som kunne påvirke udfaldet (Thisted, 2012, s. 156). Herunder er punkt 3 og 18

20 4 i eksklusionskriterierne gældende, hvor den førstnævnte sørger for at ekskludere inaktive/skadede forsøgspersoner, der kan påvirke udfaldet i negativ retning. Punkt 4 reducerer muligheden for at nogen af forsøgsdeltagerne laver specifik træning for UE, der påvirker resultatet i positiv retning. Her satte vi en grænse på alle træningsprogrammer, så der ikke skulle opstå diffuse subjektive beslutninger. Som følge af udvælgelsesproceduren blev en af pigerne i kontrolgruppen ekskluderet, pga. skade på test-tidspunktet. Samtidig var der tre piger der ikke mødte op til første test. I interventionsgruppen var to piger skadet på test-tidspunktet. Undersøgelsespopulationen blev dermed 21 (n=21) i interventionsgruppen, og 16 (n=16) i kontrolgruppen, med et totalt antal på 37 (n=37). Under forløbet var der en deltager i interventionsgruppen der stoppede til håndbold. Dette giver et frafald på en deltager, og bringer det totale antal i interventionsgruppen ned på 20 (n=20). Blandt kontrolgruppen var der 2, der udeblev fra re-test, samt en der blev ekskluderet, grundet skade der holdt hende væk fra håndboldtræning i to måneder. Antallet i kontrolgruppen blev dermed 13 (n=13), mens den totale undersøgelsespopulationen blev 33 (n=33). Se figur 4.1 nedenfor, der illustrerer processen. Interventionsgruppe (n=23) Kontrolgruppe (n=20) Ekskluderet (n=2) Ekskluderet (n=4) Baseline (n=21) Baseline (n=16) Frafald (n=1) Frafald (n=3) 2. test (n=20) 2. test (n=13) Figur 4.1. Illustration af ekskludering og frafald i interventions- og kontrolgruppe 19

21 Hver deltager blev før første test (baseline) vejet og målt i højde, samt bedt om at skrive fødselsdato ned. Gennemsnit og standarddeviation (SD) alder i undersøgelsespopulationen var 13,93 (0,52), vægt var 56,81 (8,18), og højde var 168,92 cm (6,15). Alder, vægt og højde for hver gruppe kan ses nedenfor i tabel 4.1. Værdier er gennemsnit og (SD). Se bilag 5 og 6 for de enkelte deltageres demografiske data. Tabel 4.1. Demografisk data for forsøgsdeltagerne Interventionsgruppe (n=20) Kontrolgruppe (n=13) Alder (år (SD)) 13,96 (0,55) 13,9 (0,5) Vægt (kg (SD)) 54, 74* (9,26) 59,85 (5,73) Højde (cm (SD)) 168,22 (6,33) 170 (6,2) * En person ville ikke vejes, så hendes vægt er derfor ikke med i denne beregning. Interventions- og kontrolgruppens baseline-gennemsnit og (SD) kan ses i tabel Hvordan vi er kommet frem til disse gennemsnit, forklares i Målemetode -afsnittet på side 23. Tabel 4.2. Baseline for interventions- og kontrolgruppe Interventionsgruppe Kontrolgruppe Testscore - Baseline ( (SD)) 174,13 (9,71) 168,82 (6,11) For at undersøge hvorvidt de to grupper var forskellige ved baseline, anvendte vi en uparret t- test, hvor vi ikke fandt en signifikant forskel (p = 0,088, p < 0,05) Etik Som fysioterapeuter og projektledere, har vi et ansvar for at sikre god og troværdig videnskabelig praksis, hvor forsøgsdeltagernes hensyn ivaretages. Derfor er det vigtigt at reflektere over etiske retningslinjer mhp. projektet. Siden der findes evidensbaseret forskning og kliniske erfaringer, hvor effekt, risici og bivirkninger af lignende intervention belyses, stilles der ingen krav til at studiet skal anmeldes og godkendes af Den Nationale Videnskabsetiske Komité (Den nationale Videnskabsetiske Komité, 2011, Hvad skal anmeldes). I overensstemmelse med 6-13 fra Den Nationale 20

22 Videnskabsetiske Komité, omhandlende Information og samtykke til deltagelse i sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter har vi informeret forsøgspersonerne skriftligt og mundtligt om forsøgets indhold, mål og eventuelle risici, samt udleveret en skriftlig samtykke erklæring til underskrivning af forsøgspersonernes værge, da forsøgspersonerne ikke er myndige (Den Nationale Videnskabsetiske Komité, 2013). Efter en uges betænkningstid blev den skriftlige samtykkeerklæring indsamlet. Det ideelle ville have været hvis værgerne også havde været til stede da informationen blev givet mundtlig, samt under selve testen. På grund af tidspres, logistik og projektets lave risiko for skade, blev dette nedprioriteret. Det var væsentlig at lige disse forsøgspersoner blev valgt, da det er denne målgruppe som er mest udsat for ACL-skader, samt at vi er afhængige af at forske på den relevante målgruppe, for at kunne bidrage til udvikling af viden indenfor dette felt (World Medical Association, 2013; Rendtorff, 2003, s 41). For interventionsgruppen er gevinsten umiddelbart større end risikoen, da interventionen indgår i opvarmningen før hver træningen, og skal bidrage til at forebygge mod ACL-skader. For kontrolgruppen, der bare udfører testen med 3 måneders mellemrum, er gevinsten og risikoen under projektet hverken større eller mindre. Dette er i overensstemmelse med Helsinki-deklerationen, der bl.a. siger at forsøg skal indebære så minimal risiko som muligt (World Medical Association, 2013). I tillæg er forsøgspersonerne og træneren til håndboldholdet i kontrolgruppen, blevet informeret om at de gerne må få træningsprogrammet når projektet er færdig, og samtidig også læse bachelorprojektet hvis dette er ønskeligt. På den måde bliver fordelen større for kontrolgruppen på længere sigt, da de får indblik i interventionen og viden omkring ACL-forebyggelse. Ved placering af tape på anatomiske referencepunkter, Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) og Tuberositas Tibia, valgte vi at spørge hver enkelt deltager om hun havde det fint med at vi gjorde det. Dette fordi det måske kunne være grænseoverskridende for nogle af pigerne at en voksen mand skulle gøre det. Ved vejning og højdemåling af hver deltager påpegede vi at det var frivilligt, i tillæg til at det udelukkende skulle bruges til projektet. En af deltagerne ønskede ikke at blive vejet, og dette ønske blev efterfulgt. Hvad vi præcist målte på i testen 21

23 blev de aldrig informeret om. Forsøgspersonerne fik heller aldrig deres score at vide. Dette bl.a. for at undgå at nogle af forsøgspersonerne blev stillet i et dårligt lys ift. de andre. Rationaler bag overvejelser i dette afsnittet er bygget på principper vi som forskere har et ansvar for at følge, for at bevare forsøgspersonernes integritet, værdighed og privatliv (World Medical Association, 2013; Rendtorff, 2003) Dataindsamling Testprotokol og udstyr Vores Drop-jump-testprotokol er inspireret af tidligere tilsvarende studiers beskrivelse af testudførelsen (Bredsgaard et al., 2013; Stensrud et al., 2011). Til Drop-jump-testen brugte vi følgende udstyr: 2 Reebok stepbænke (stablet, så de nåede en højde på 30/31 cm.) ipad 4 Ubersense (app version 3.5.2) Sportstape (stykker på 1x1 cm) Testen foregik ved begge grupper i et aflukket rum. ipad en blev placeret 3,51 m. fra stepbænkene i 48,5 cm. højde. Ved test af interventionsgruppen var proceduren, at forsøgspersonerne varmede op i 15 min. på en ergometercykel. Dette var ikke muligt ved test af kontrolgruppen, da deres træner havde en betingelse om, at vi ikke kunne bruge så meget af deres tid. Proceduren ved test af kontrolgruppen var derfor, at vi 15 min. inde i deres håndboldtræning begyndte at hive en efter en ud for at blive testet. Alle forsøgspersonerne i kontrolgruppen var derfor varmet op dog havde den første været i gang i 15 min., hvor den sidste havde været i gang i 40 min. Hver testperson fik et nummer sv.t. den tilfældige rækkefølge de blev testet i. Dette nummer blev brugt som testpersonernes test-id til re-testen. Deltagerne blev informeret om at de skulle møde op i indendørssko, mørke shorts og en t-shirt. Testning af begge grupper var sammenlignelig. Proceduren var at de, med t-shirten nede i shortsne, fik sat tapemarkører på begge SIAS samt begge tuberositas tibia (Stensrud et al., 22

24 2011). Den måleansvarlige påsatte tape hver gang. Derefter blev forsøgspersonen instrueret, af den testansvarlige, både verbalt og med demonstration i følgende: Du skal droppe ned fra stepbænkene og i det du lander, skal du sætte af så højt du kan lige op i luften, for at gribe en høj bold. Der blev givet min. et og maks. to forsøgshop til forsøgspersonen, hvor den testansvarlige vurderede om hun var i stand til at udføre testen. Her blev bl.a. kommenteret; drop udover stepbænkene ikke hoppe, hop så højt du kan og husk at få armene med op til den høje bold. Da den testansvarlige vurderede, at forsøgspersonen var i stand til at udføre testen, gik vi videre til det endelige forsøg, som blev filmet med Ubersense app en. Hvis forsøgspersonen faldt eller tydeligt mistede balancen, fejlede testforsøget, og personen blev da tildelt et mere. Forsøgspersonens godkendte test blev gemt som video-fil i Ubersense med nummer, sv.t. det nummer de fik tildelt ved starttesten. Deltagerne blev hverken informeret om formålet med testen, hvad vi målte på eller hvad deres testscore blev Målemetode Vha. Ubersense-funktionen, hvor man scroller igennem bevægelsen, fandt vi det stilbillede, hvor hver deltager befandt sig i maksimal fleksion i overgangen fra drop til jump (Stensrud et al, 2011; Mizner et al., 2012). Vinkelmåleren, som også er en funktion i app en, blev placeret på SIAS og mellem malleolerne, med tuberositas tibia som omdrejningspunkt. Som der ses på billedet (billede 4.1.), er det vinklen på lateralsiden af UE der måles. Denne vinkel har vi defineret som den frontale knævinkel. 180 grader er den vinkel hvor der kan sættes en ret streg gennem SIAS, tuberositas tibia og mellem malleolerne, og er den optimale vinkel. En vinkel på mindre end 180 grader, svarer til valgus deviation, mens en vinkel på over 180 grader svarer til varus stilling. Udførelsen af dataindsamlingen er gjort i henhold til Stensrud et al (2011) og Bredsgaard et al (2013). Alle målingerne blev foretaget af den Billede 4.1. Målemetode i Ubersense 23

25 måleansvarlige, og de blev udført tre gange på hvert ben, for hver test. Målingerne havde en varians på 0-2 grader. Gennemsnittet af de tre målinger blev derefter udregnet Intervention Vores intervention er Myklebust-programmet, hvor vi har valgt at lave nogle modifikationer, sådan at der kræves færre materialer, og at niveauet dermed passer bedre med tanke på vores målgruppe. Dette for at gøre vores program så let implementerbart og anvendelig som muligt. Senere i afsnittet ses vores modificerede program (tabel 4.3), mens det originale Myklebustprogram kan ses i bilag 1. Totalt nåede vi op på 29 træningspas i vores interventionsperiode, hvor programmet blev gennemført i alle 29. Træningsprogrammet tog 15 min. at gennemføre pr. gang, og var i hele forløbet bygget op af tre stationer. Spillerne blev fordelt på de tre stationer, hvor de var i 5 min., før de gik videre til næste station. Til alle øvelser i interventionen blev spillerne parret to og to. Dette for at man i øvelser, hvor man skiftedes til at arbejde, fik feedback omkring kvalitet fra makkeren der ikke arbejdede. Interventionen bestod af fire niveauer. Vi startede på niveau 1 og gik efter syv træningspas et niveau op og fortsatte denne progression efter hvert syvende træningspas. Der blev ikke taget hensyn til hvor mange gange den enkelte spiller havde deltaget i niveauerne. Vi har valgt at fordele vores fire niveauer ligeligt ud på interventionsperioden, ligesom tilfældet er i Myklebust-programmet, hvor man befinder sig på hvert niveau i ca. en uge (tre træningspas). I vores modificerede Myklebust-program har vi valgt at fjerne niveau 5, grundet kombinationen af alder, niveau på interventionsgruppen og tidsbegrænsning. Interventionsgruppen var ikke i stand til at opnå tilstrækkelig højt niveau til denne progression, indenfor interventionsperioden. Samtidig har vi valgt at ændre øvelserne der egentlig skulle indeholde AirEx-puder. Dette har vi valgt af tre årsager: 1. Vi tænker at AirEx-puder er et materiale majoriteten af klubberne ikke har til rådighed. 2. Hvis klubberne hverken har vippebræts eller AirEx-puder: AirEx-puder er dyrere end vippebræts at indkøbe. 3. Øvelser med AirEx-puder udgør kun tre af de originale niveauer, hvor vippebræts er en del af alle fem. 24

26 Vi har desuden tilføjet to øvelser til Blandede øvelser, for stadig at have fire niveauer i denne kategori. Den ene er en regression til niveau 1 under Mat exercises fra det oprindelige Myklebust-program, som vi selv har udviklet, da vi vurderede at det var for svært at starte ud med det oprindelige niveau 1. Den anden tilføjede øvelse til Blandede øvelser er, at vi har flyttet Myklebust s oprindelige niveau 4 øvelse under Floor exercises over til at være vores niveau 4 i Blandede øvelser. Tabel 4.3. Vores modificerede Myklebust-program Modificeret Myklebust program Gulvøvelser Vippebræt-øvelser Blandede øvelser Niveau 1 Løb og stop med to-fods landing Stående med to fødder på brættet og kaste til hinanden Drop ned fra box med to-fods landing* Niveau 2 Hinkeøvelse Squat på to ben på vippebræt Hopskud fra box med to-fods Højre ben à højre ben à landing venstre ben à venstre ben à to-fods landing Niveau 3 Løb og stop med to-fods landing + sideskift Stående med en fod på brættet og kaste til hinanden Drop ned fra box med en-fods landing Niveau 4 Løb og stop med to-fods landing + sideskift + hop Stående med to fødder på brættet og prøve at skubbe To-fods hop og landing med skub fra makker** hinanden ud af balance * Denne øvelse er en regression, vi selv har lavet, til det oprindelige niveau 1 under Mat exercises ** Denne øvelse er i det oprindelige Myklebust-program niveau 4 under Floor exercises 4.6. Databearbejdning Formålet med vores databearbejdning er at teste om vores hypotese, om at der er effekt af vores intervention, er sand. Vi vil i dette afsnit beskrive og begrunde vores valg af statistisk metode. Vores data måles på ratio-interval-skala niveau og vi har derfor anvendt en parametrisk metode til vores prædiktive statistiske analyse, som hypotesetest hører ind under (Lund & Røgind, 2004, s. 11, 24-25, 78). Vi opstillede en nulhypotese (H 0 ), som er en hypotese der 25

27 siger det modsatte af vores egentlige hypotese (Lund & Røgind, 2004, s. 69). Vi antog en nulhypotese om, at der ikke er forskel i ændringen af den frontale knævinkel mellem interventions- og kontrolgruppen. Eftersom datasættet indeholder to grupper, som skal sammenlignes, valgte vi at benytte en tosidet uparret t-test, der beregner sandsynligheden for at vores nulhypotese er sand. Hvis sandsynligheden er under 0,05 (5%) skal nulhypotesen forkastes (Lund & Røgind, 2004, s. 73). For at undersøge om interventionsgruppen og kontrolgruppen var forskellige ved baseline, anvendte vi en tosidet uparret t-test på de to gruppers baselinescorer. Under måleprocessen skrev vi vores data direkte ind i Microsoft Office Excel 2011 (v til Mac), hvor vi udregnede forsøgsdeltagernes gennemsnit, som vi efterfølgende brugte til vores statistiske beregninger, som ligeledes blev udført i Excel. Til alle vores beregninger og udarbejdelse af grafer har vi anvendt Excels indbyggede formler og funktioner. 26

28 5. Resultater I forrige afsnit har vi beskrevet vores metode, som beskriver hvordan vi er kommet frem til resultaterne. Vi vil i dette afsnit præsentere og illustrere vores resultater, herunder baseline, anden test og ændringen i den frontale knævinkel, samt sammenligning af ændringen grupperne imellem. Under ses der i tabel 5.1. og 5.2., gennemsnit og ændring for baseline og anden test, til henholdsvis interventionsgruppen og kontrolgruppen. Tabellerne viser, under kolonnen Ændring ( ), i hvilken grad de to forskellige grupper har rykket sin gennemsnittelige frontale knævinkel. Ved sammenligning af denne ændring mellem de to grupper, ses der vha. uparret t-test ingen signifikant forskel (p = 0, , p > 0,05), til trods for en synlig større ændring i interventionsgruppen (6,8 ), kontra kontrolgruppen (1.76 ) Tabel 5.1. & 5.2. Interventionsgruppens og kontrolgruppens baseline, 2. test og ændring i grader Tabel Interventionsgruppen Gennemsnit Gennemsnit baseline ( ) 2. test ( ) Ændring ( ) 184, ,5 174,75 193,5 18,75 162,67 172,5 9,83 188,5 186,25-2,25 168,25 167,75-0,5 160, ,5 168,25 176,5 8,25 182,5 188,63 6,13 172, , ,5 0,5 173,25 176,5 3,25 160,67 184,5 23,83 189,75 191,25 1,5 174,25 203, , , ,5 180,75 16,25 176, ,5 184,25 175,75-8,5 172, ,92 Gns. = 174,13 Gns. = 180,93 Gns. = 6,80 Grå bokse markerer de forsøgspersoner i interventionsgruppen med baseline > 180 Tabel Kontrolgruppen Gennemsnit Gennemsnit Ændring ( ) baseline ( ) 2. test ( ) 164,25 173,5 9,25 167, ,5 166,1 161,25-4, ,5 7,5 176, ,5 171,75 173,25 1,5 166,75 167,5 0,75 164, ,75 176, ,75 169, , ,75 0, ,75-4,25 Gns. = 168,82 Gns. = 170,58 Gns. = 1,76 27

29 Ved nærmere analyse af resultaterne fremgår det at syv forsøgspersoner, de i grå bokse, ved baseline scorede højere end 180 grader. De syv forsøgspersoner lå dermed ikke i risikozonen for ACL-skader, når man isoleret ser på valgisering som risikofaktor. Vi valgte derfor at sortere data, hvor vi ekskludere disse forsøgspersoners data i næste beregning af den uparrede t-test. Med ekskludering af de syv forsøgspersoner, sås der en signifikant forskel, i ændringen af den frontale knævinkel, mellem de to grupper (p = 0, , p > 0,05). Vi har illustreret sammenligningen af den gennemsnitlige frontale knævinkel ved første og anden test med tre figurer (Figur 5.1., 5.2., 5.3.), hvor der ses at kurverne tenderer til at være normalfordelte. I figur 5.1. ses interventionsgruppens grafer for første (blå) og anden test (rød). Der ses her en forskydning mod højre af kurven for anden test, sådan at den centrale tendens (gennemsnit) ligger på 180,9, hvor det ved baseline lå på 174,1. Desuden ses der en lidt større spredning i kurven for anden test. I figur 5.2., som illustrerer kontrolgruppens grafer for første (blå) og anden test (rød), ses der en højre-forskydning af de laveste x-værdier i kurven for anden test, men kun en relativt lille højre-forskydning af de højeste x-værdier. Det medfører at kurven for anden test er højere og mere stejl end kurven for første test, men at den centrale tendens kun har rykket sig fra 168,8 til 170,6. Interventionsgruppe Kontrolgruppe 1. test - Baseline 2. test 1. test - Baseline 2. test Figur 5.1. & 5.2. Tilnærmelsesvis normalfordelte kurver for interventionsgruppen og kontrolgruppen 28

30 Figur 5.3. illustrer kurverne for første (blå) og anden test (rød) for interventionsgruppen, hvor forsøgspersoner med en baseline > 180 er ekskluderet. Her ses der en større forskel mellem de to kurver sammenlignet med figur 5.1. og Spredningen i kurven for anden test er ca. dobbelt så stor som i baselinekurven, hvilket medfører at kurven for anden test er lavere og mindre stejl. Der ses også en tydelig højre-forskydning af kurvens centrale tendens for anden test ift. baseline, der illustrerer hvordan gennemsnittet har rykket sig fra 168,2 til 179,1. Interventionsgr. - baseline < test - Baseline 2. test Figur 5.3. Tilnærmelsesvis normalfordelte kurver for interventionsgruppen med baseline < 180 Sammenligner vi de tre figurer (Figur 5.1., 5.2. og 5.3.) ses der højre-forskydning af alle kurverne for anden test, hvor forskydningen af den centrale tendens i figuren er 1,8 for kontrolgruppen, 6,8 for interventionsgruppen og 10,9 for interventionsgruppen med ekskludering af forsøgspersoner med baseline > 180. I tillæg ses der at den centrale tendens i kurven for anden test, hos interventionsgruppen (Figur 5.1.) og interventionsgruppen med ekskludering af forsøgspersoner med baseline > 180 (Figur 5.3.), ligger ± 1 fra 180, som er den optimale frontale knævinkel, hvor kontrolgruppens centrale tendens for anden test ligger 9,4 under

31 6. Diskussion 6.1. Indledning Formålet med projektet var at undersøge effekten af en Myklebust-inspireret intervention, på valgusdeviation. Resultaterne viser ingen signifikant forskel på ændringen af den frontale knævinkel de to grupper imellem, men der ses dog en tendens til, at interventionsgruppen forbedrer sig mere end kontrolgruppen. Vi vil videre i dette afsnit reflektere over og diskutere metodens svagheder, vores resultater, samt argumentere for vores valg Metodediskussion Design og forsøgspersoner Det optimale design for vores projekt, ville have været et blindet randomiseret kontrol-studie. Dette var dog ikke umuligt at gennemføre pga. få tilgængelige ressourcer, og vores manglende erfaring. Forsøgspersonerne kunne ikke randomiseres, da de tilhørte to forskellige håndboldklubber, og i tillæg havde vi kun mulighed for at udøve interventionen på den gruppe, som den ene af os projektansvarlige er håndboldtræner for. At forsøgspersonerne ikke kunne randomiseres og testerne ikke var blindet, er en svaghed ved studiet, men var samtidig et kompromis og en forudsætning for at studiet kunne udføres. Dette kan svække objektiviteten ved målingerne, og føre til bias, da vi begge vidste hvad og hvem, der blev målt for og på, samt at den ene af os har et forhold til interventionsgruppen (Glasdam, 2013, s. 223). Antal deltagere i hver gruppe er isoleret set relevant og overførbart til håndbold, men rent forskningsmæssig vil det være favorabelt med en større undersøgelsespopulation, for bedre at kunne sige noget om målgruppen og for at mindske risiko for type II-fejl (Lindahl & Juhl, 2010, s , 85) Dataindsamling Til trods for at det er lavet mange studier omhandlende DJT, findes der ingen universelle retningslinjer for udførelse og målemetode (Mizner et al., 2012; McLean et al., 2005; Stensrud et al., 2011; Bisgaard et al., 2013; Nilstad et al., 2014). Dermed opstår der uligheder 30

32 fra studie til studie. I dette afsnit diskuteres relevante bias og metodiske svagheder, samt rationale for hvordan vi har håndteret disse. I litteraturen findes der to målemetoder til DJT; den skandinaviske, som måler på den frontale knævinkel, og den amerikanske, som måler på afstanden mellem hhv. knæ og ankel. Vi har valgt at holde os til den skandinaviske metode, da validiteten til målemetoden med app en Ubersense er bevist med denne (Bredsgaard et al., 2013). Validiteten og reliabiliteten for DJT målt i 2D er acceptabel og det samme gælder for Ubersense-målemetoden (Mizner et al., 2012; Stensrud et al., 2011; Ekegren et al., 2009; Bredsgaard et al., 2013; Nilstad et al., 2014). For at få nogle mere nøjagtige resultater kunne man i stil med Hewett et al. (2005) have udført DJT med 3D udstyr, men da vores formål var at bruge en tids- og pengebesparende metode, valgte vi at måle i 2D med brug af Ubersense. Bredsgaard et al. (2013) kommenterer dog at der er behov for yderligere udredning af intertester- og intratester-reliabiliteten til Ubersense-målemetoden. For at styrke vores intratester-reliabilitet målte den måleansvarlige, som nævnt, tre gange pr. ben pr. forsøgsperson, hvor målingerne varierede 0-2 grader. Pga. den kun acceptable validitet og reliabilitet, samt intratester-variation på optil 2, er vi forsigtige med at konkludere på vores resultater. Vi har valgt at ikke gå videre med vurdering af reliabilitet og udregning af intraclass korrelation, da dette ikke er vores fokus for projektet. Placeringen af tape på SIAS og tuberositas tibia, som hver deltager fik påklistret før testen, kunne være svære at placere lige på de anatomiske pejlepunkter. Specielt SIAS markeringen, fordi den blev placeret udenpå pigernes shorts, som havde en tendens til at rykke sig før og under test. Samtidig var der også et etisk dilemma om hvor meget den måleansvarlige kunne føle sig frem på hoftekamen, for at finde det bedste punkt. Til trods for at placering af pejlepunkter er en svaghed ved testen, vurderede vi at det var den optimale fremgangsmåde, med tanke på de etiske aspekter og testens validitet. Pejlepunktet distalt, valgte vi at sætte midt i mellem malleolerne. På den måde blev fodens stilling, som kunne påvirke graden af varus/valgus, og dermed give falske resultater, udelukket. At ignorere fodens stilling er ikke optimalt, men vi vurderede det stadig som et 31

33 bedre alternativ, fordi det er nemmere at finde det nøjagtige pejlepunkt, og vi samtidig reducerer risikoen for usystematiske fejl i resultaterne. Dette valg strider mod Bredsgaard et al. (2013), men er derudover den måde flest studier har udført målingerne på (Stensrud et al. 2011; Mizner et al. 2012; Ekegren et al. 2009). Nedenfor vises et eksempel (billede 6.1., 6.2.), på hvordan de to forskellige målemetoder kan give forskellige resultat, på samme forsøgsperson. Billede 6.1. Benyttet målemetode, hvor der måles fra mellem malleolerne. Vinklerne bliver her 165 og 172 Billede 6.2. Alternativ målemetode, hvor der måles fra anden tå. Vinklerne bliver her 158 og 167 En usystematisk fejl som opstod under DJT, var at nogen af forsøgspersonerne havde en tendens til at lande lidt skævt, eller med en rotation i UE. Var det tydeligt, rettede vi dem ind under prøveforsøgene, men vi havde samtidig bestemt os for at vi ikke skulle sætte nogen specifikke krav til hvorhen eller hvordan de skulle lande på gulvet. Rationalet var at vi ville se så naturlig en bevægelse som muligt, da en evt. lidt skæv landing er en del af forsøgspersonens bevægelsesmønster i lignende aktiviteter. Dog, kan en skæv landing, være en forklaring på nogen af resultaterne vi har fået der skiller sig ud, i den ene eller anden retning. Denne problemstilling er også beskrevet af blandt andet Stensrud et al. (2011) og 32

34 Ekegren et al. (2009), hvor sidstnævnte peger på, at det er svært at undgå denne fejl, ved brug af en målemetode i 2D Databearbejdning Som nævnt er der ingen retningslinjer til udførelsen af DJT, og heller ingen tidligere studier der har sammenlignet den frontale knævinkel, før og efter en intervention. Vi valgte at anvende en uparret t-test til at se om der var forskel på interventions- og kontrolgruppens ændring i den frontale knævinkel. Ændringen valgte vi at definere som anden test minus baseline, hvor en positiv værdi betyder at ændringen går mod varus, og en negativ går mod valgus. Udfordringen ved denne fremgangsmåde er at negative ændringer kan og være en god score, hvis fx en person har ændret sig fra 190 til 185, altså -5, fordi den har bevæget sig mod de optimale 180. Vi valgte denne fremgangsmåde for at bedst kunne illustrere og skelne mellem hvilken retning (valgus/varus) ændringen går. Denne forskel er det vigtigt at illustrere, pga. vores baggrundliggende teoretiske viden, hvor valgusdeviation får meget opmærksomhed som risikofaktor for ACL, mens litteratur omhandlende varus deviation er nærmest fraværende Resultatdiskussion I metodediskussionen har vi diskuteret fordele, ulemper og begrænsninger ved vores metode. I dette afsnit vil vi trække udvalgte resultater frem og kritisk diskutere disse ift. vores metode og teori, samt sammenholde disse med lignende undersøgelser. Vi fandt i vores projekt ingen signifikant forskel på ændringen af den frontale knævinkel fra første til anden test mellem interventions- og kontrolgruppen, hvilket der kan være flere årsager til. En årsag kan som beskrevet være udfordringer ved vores målemetode, såsom skæv landing og Drop-jump-testens grad af validitet, hvilket vi har beskrevet i metodediskussionen. En anden årsag findes, når de enkelte deltageres ændring nærstuderes. Her ses, at syv af forsøgspersonerne fra interventionsgruppen har en baselinescore > 180, og at tre af disse scorer tættere på eller samme afstand til 180 i anden test, men får en negativ ændring fordi de bevæger sig fra over 180 ned mod 180. Dette kunne tyde på en type II-fejl, da det påvirker resultaterne og får dem til at fremstå som om interventionen ikke er effektiv (Lund & 33

35 Røgind, 2004, s ). I tillæg kan det overvejes hvorvidt en større undersøgelsespopulation, ville give et tydeligere billede af datafordeling de to grupper i mellem, og dermed en signifikant forskel. For at vurdere påvirkningen af type II-fejl, blev der udarbejdet en sortering af data, hvor vi ekskluderede forsøgspersoner med en baselinescore > 180, for at få indblik i hvordan denne bias påvirkede vores resultater. Denne ekskludering forsvarer vi med, at de forsøgspersoner som ligger over 180 ikke ligger i risikozonen for ACL-skade, ift. denne risikofaktor. Samtidig er der, os bekendt, ikke nogen studier der beskriver noget om forsøgsdeltagere med en baselinescore > 180. Med ekskludering af disse forsøgspersoner fandt vi en signifikant forskel på ændringen i den frontale knævinkel mellem interventions- og kontrolgruppen. Med vores signifikanstest testede vi om der var forskel i de to gruppers ændring af den frontale knævinkel, men denne form for test siger i sig selv ikke om forskellen er af positiv eller negativ karakter (Lund & Røgind, 2004, s ). Derfor opstillede vi de tre grupper (interventionsgruppen, kontrolgruppen og interventionsgruppen med en baselinescore < 180 ) i tre figurer (Figur 5.1, 5.2 og 5.3), der illustrerer normalfordelingskurve for første og anden test. Her ses det at alle tre kurver for anden test forskydes mod højre, hvilket tyder på at forskellen i den frontale knævinkel går i en positiv retning, altså mod neutralvinklen, og at der dermed er tale om en forbedring (Krosshaug et al., 2007). At kontrolgruppen har forbedret sig med 1,8 i gennemsnit undrede os, da vi havde forventet at der ikke vil ske nogen ændring. Dette stiller spørgsmålstegn til målemetodens validitet og reliabilitet, som vi har beskrevet i metodediskussionen. Hvis vi antager at testen er valid, kan årsagen til denne ændring være, at kontrolgruppens generelle styrketræning ved en tilfældighed har medført en forbedring i alignment omkring knæene, eller at der har opstået en læringseffekt, som følge af gentagende testforsøg ved baseline og andre test. Når vi nærstuderer ændringerne i den frontale knævinkel samt normalfordelingsgraferne, ses der stor forskel mellem de enkelte forsøgspersoners ændring. Nogle af forsøgspersonerne fra interventionsgruppen har fx forbedret sig minimalt, og en enkelt med baseline > 180 er desuden gået 0,5 mere i valgus end ved baseline. En ændring som er så lille at den nok ikke 34

36 er klinisk relevant, da en fysioterapeut formodentlig ikke vil gå op i dette ved måling af bevægelighed. Blandt de større ændringer ses en forsøgsperson i interventionsgruppen der har forbedret sig med 23,8. Den store forskel i ændringen af den frontale knævinkel kan der være flere årsager til, og er formentlig multifaktoriel. Ændringens størrelse kan afhænge af individuelle forskelle, som evne til motorisk læring, eller de enkeltes motivation og vilje til at udføre interventionen korrekt (Sugimoto et al., 2012). Andre forklaringer, kan være at forsøgspersonerne, som ligger langt fra 180 ved baseline, har en stor margen og dermed et stort potentiale for at forbedre sig, eller være pga. manglende retningslinjer for udførelse af testen, som beskrevet tidligere. Ved målingerne ses der at seks af forsøgspersonerne fra interventionsgruppen, mens ingen fra kontrolgruppen, ændrede sin frontale knævinkel fra under 180 til over 180, hvor tre af disse ved anden test lå i intervallet , mens de resterende tre lå over 185. I tillæg er der fire af de forsøgspersoner med baseline > 180, der ved anden test scorer højere end deres baseline, hvilket vil sige at de går endnu mere i varus. Om det faktum at ti af forsøgspersonerne fra interventionsgruppen ændrer sig til at gå i varus eller i en større varus end ved baseline, er positivt eller negativt kan ikke konkluderes. Vi vurderer dog at der er tale om en positiv ændring, når vi kigger isoleret på ACL-skader, da der er bred enighed i teorien om at valgus er en risikofaktor (Buhl, 2001; Koga et al., 2010; Levine et al., 2013; Olsen et al, 2004), og der samtidig os bekendt ikke eksisterer noget litteratur, som siger at der er sammenhæng mellem varus og risiko for ACL-skade. Dog skal det siges at en varus-stilling i knæet kan være en disponerende faktor for andre typer skader, som fx løberknæ (Sneppen et al., 2010, s. 577) Klinisk relevans og implementering Til trods for at vores resultater viser en tendens til reducering af valgusdeviation, resulterer manglen på signifikant forskel mellem grupperne, at der ikke er tilstrækkelig evidens for at markedsføre interventionen på baggrund af en videnskabelig anbefaling, endnu. På den anden side kan der argumenteres for implementering af programmet i praksis, fordi interventionen i stor grad er baseret på det evidensbaserede Myklebust-program, og pga. programmets begrænsede krav til udstyr, tid og kompetence. Udover det vurderer vi vores intervention til at 35

37 være klinisk relevant, for både de der er i risikozonen for ACL-skade og for den gængse unge håndboldaktive pige, der er svært udsat (Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013). Interventionen er hovedsageligt udarbejdet til implementering i håndboldklubber, og ikke på klinikker og træningscentre. Der findes mange træningsprogrammer og øvelser mhp. at forebygge ACL-skader. Fordelen ved vores intervention er den strukturerede opbygning, der er nem at følge for trænere uden fysioterapeutisk baggrund. Før DJT og vores intervention kan anbefales til klubberne, er der behov for yderligere forskning på området, hvilket vi kommer tilbage til i vores perspektivering. 36

38 7. Konklusion Formålet med dette bachelorprojekt var at undersøge om en Myklebust-inspireret intervention, kunne reducere årige håndboldpigers valgusdeviation i DJT. Af resultaterne fremgår det, at der er tendenser til forbedring hos interventionsgruppen kontra kontrolgruppen, som dog ikke er signifikante. Vi kan derfor ikke konkludere, at vores hypotese er sand. Selvom der ikke er signifikant forskel på de to gruppers ændring, mener vi at tendenserne til forbedring hos interventionsgruppen er klinisk relevant Mangel på blinding, randomisering af forsøgsdeltagerne, og de usikre omstændigheder omkring deltagernes rotation ved landing under testen, er hovedfaktorerne der er med til at svække studiets styrke. En interessant overvejelse kunne være, om et studie med et stærkere design og en større undersøgelsespopulation, vil vise en tydeligere forskel på de gruppers ændring. Efter sortering af data, hvor interventionsgruppen med en baselinescore > 180 sammenlignes med kontrolgruppen, ses der dog en signifikant forskel. At sortere data på denne måde var ikke vores oprindelige plan, og har derfor ikke en direkte betydning for vores konklusion, men er stadig et forhold der kan tages med i betragtningen. 37

39 8. Perspektivering Som afrunding på projektet, vil vi i dette afsnit angive forslag til, hvordan vi kunne fortsætte vores studie, og hvilke tiltag vi vil foreslå der bliver lavet i fremtiden, for at styrke interventionen, DJT og databearbejdningen På kort sigt Et umiddelbart tiltag på kort sigt vil være at fortsætte med programmet en gang om ugen, lige som proceduren i det originale Myklebust-programmet, og på den måde bibeholde niveauet (Myklebust et al., 2003). Interventionsgruppen vil samtidig re-testes efter tre og ni måneder, for at kontrollere programmets effekt over længere tid. Videre vil det og være oplagt at holde oversigt over eventulle fremtidige knæ og ACL-skader, både i interventions- og kontrolgruppen. På kort sigt vil det også være interessant at gå tilbage og ændre vores målemetode til at måle på hhv. knæ- og ankelafstand, lige som Barber-Westin et al. (2010) og Noyes et al. (2005), og derefter se hvilke resultater denne målemetode giver ift. resultaterne i vores studie På lang sigt Vores tanke er, at få DJT og interventionen ud i håndboldklubberne, således at testen kan bruges til at identificere personer, der ligger i risikozonen for ACL-skade, og sætte ind med forebyggende træning til disse. Desuden vil testen kunne bruges som et forbedringsmål i klubberne, hvilket vi tænker vil øge villigheden til at udføre interventionen. En eventuel reducering i antallet af ACL-skader, vil ikke bare være til gavn for håndboldklubber og spillere, men også medføre en samfundsøkonomisk besparelse. Før dette tiltag kan realiseres, er der behov for yderligere udarbejdelse af lignende studier, hvor designet bliver optimeret, således at randomisering af forsøgspersonerne og blinding af testerne indgår. Desuden vil vi anbefale, at disse studier skal indeholde en større undersøgelsespopulation, hvor man evt. subklassificerer deltagerne, for at finde en relevant undersøgelsespopulation med en ensartet baseline. På længere sigt vil vi ligeledes opfordre til udarbejdelse af klare ensrettede retningslinjer for testudførelse ved DJT og for hvordan man 38

40 skal bearbejde data. Dette er både for at styrke DJT forskningsmæssigt, men er også vigtigt for at gøre testen, så let anvendelig som mulig. Endvidere vil vi foreslå, at der bliver udarbejdet et realiabilitetsstudie, mhp. intertester- og intratester-reliabilitet, ved Ubersensemålemetoden. 39

41 Bilag 1 Myklebust-programmet Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Floor exercises Wobble board exercises Mat exercises Running and planting. Two players standing twolegged Two players standing on Partner running backwards on the board throwing one leg on the mat throwing and giving feedback on the to each other. to each other quality of the movement. Change position after 20 s. Jumping exercise Squats on two legs, then on Jump shot from a box (30- Right leg à right leg one leg 40 cm high) with two-foot à left leg à left leg landing with flexion in hip à finishing with twofoot and knees landing with flexion in both hips and knees Running and planting (as in Two players throwing to Step down from box with week 1), now doing a full each other, one foot on the one-leg landing with plant and cut movement board flexion in hip and knees with the ball, focusing on knee position. Two and two players One foot on the board, Two players both standing together two-leg jump bounding the ball with their on balance mats trying to forward and backwards, eyes shut push partner out of balance, 180 turn and the same first on two-legs, then on movement backwards; one leg partner tries to push the player out of control but still focusing on landing technique Expanding the movement Two players, both standing The players jump on a mat from week 3 to a full plant on balance boards trying to catching the ball, then take and cut, then a jump shot push partner out of balance, a 180 turn on the mat with two-legged landing first on two legs, then on one leg 40

42 Bilag 2 Søgematrix Problem Intervention Effektmål Anterior cruciate Prevention Drop-jump ligament/injuries [MeSH] Anterior cruciate Preventive Drop-jump test ligament injury Anterior cruciate ligament injuries Neuromuscular training Drop-jump screening test ACL-injury Neuromuscular Vertical drop-jump exercise ACL-injuries Drop vertical jump Resultater Resultater 26 (hvoraf 8 blev frasorteret) Resultater 18 artikler 41

43 Bilag 3 Informationsbrev og skr. samtykke (interventionsgr.) Samtykke om min datters deltagelse i bachelorprojekt omhandlende test og forebyggelse af forrestkorsbåndsskader Vi vil spørge dig, om din datter må deltage i et bachelorprojekt, som har fokus på forebyggelse af skader på forreste korsbånd. Det vil for din datter indebærer en test og en retest, hvor der mellem de to tests vil blive arbejdet med forebyggende træning. Bachelorprojektet er den afsluttende eksamensopgave på vores fysioterapeutuddannelse. Hvis du tillader, at din datter deltager, så vil vi kontakte din datter, informere hende mundtligt og skriftligt om projektet og spørge, om hun har lyst til at deltage. En skade på det forreste korsbånd er alvorlig og relativt hyppig hos unge kvindelige håndboldspillere. Både forskere og diverse landes håndboldforbund har stor fokus på at komme til at forebygge denne form for skader. Den forebyggende træningen vil bestå af et program af 15 minutters varighed, som vil være en integreret del i den fysiske håndboldtræning i januar, februar og marts For at se om træningen hjælper, vil vi teste og re-teste hver enkelt pige i december 2013 og marts/april Vi bruger den såkaldte Drop-jump-test, hvis formål netop er at undersøge risici for forreste korsbåndskade. Testen vil tage ca. 5 minutter per person og vil blive gennemført i løbet af træningen, hvor en efter en bliver taget til siden. Drop-jump-testen går ud på, at testpersonen skal droppe ned fra en bænk og sætte af så højt som muligt op i luften og lande igen. Testpersonerne skal være iklædt indendørssko, shorts (som ikke må være hvide) og t- shirt. For at kunne sammenligne de individuelle testresultater fra december med marts/aprilresultaterne, filmer vi alle tests. Testen vil blive filmet forfra, og testpersonerne vil blive anonymiseret i bearbejdningen af resultaterne. Hele undersøgelsen vil blive udformet som et offentligt bachelorprojekt, og eventuelt efterfølgende også anvendt til en faglig artikel. Deltagelse i undersøgelsen er helt frivilligt, og du og din datter kan på ethvert tidspunkt trække jeres tilsagn om hendes deltagelse tilbage. Det har absolut ingen konsekvenser for din datters træning, om hun deltager i projektet eller ej. Skulle I have eventuelle spørgsmål, er I altid velkommen til at kontakte os eller vores vejleder på projektet. Med venlig hilsen Sebastian Kriegel Pedersen og Ole Kristian Thjømøe Bachelorstuderende ved uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi Professionshøjskolen Metropol, Sigurdsgade 26, 2000 Kbh. N [email protected] [email protected] Nils Erik Sjøberg Bachelorvejleder Professionshøjskolen Metropol, Sigurdsgade 26, 2000 Kbh. N 42

44 Jeg bekræfter hermed, at jeg indvilliger i at min datter, efter hendes egen accept, deltager i overnævnte undersøgelse. Jeg er indforstået med at deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og at jeg kan trække mit tilsagn om min datters deltagelse tilbage når som helst. Dato: Underskrift: Datters navn: 43

45 Bilag 4 - Informationsbrev og skr. samtykke (kontrolgr.) Samtykke om min datters deltagelse i bachelorprojekt omhandlende test og forebyggelse af forrestkorsbåndsskader Vi vil spørge dig, om din datter, efter egen accept, må deltage i en test som har fokus på forebyggelse af forreste korsbåndskade. Testen vil blive gennemført i december, og i marts/april. Den er en del af et bachelorprojekt, som afslutter vores uddannelse som professionsbachelor i fysioterapi. En skade på det forreste korsbånd er alvorlig og relativt hyppig hos unge kvindelige håndboldspillere. Det er en skade der er kommet mere og mere fokus på at forebygge fra både forskere og diverse landes håndboldforbund. Vi bruger den såkaldte Drop-jump-test, hvis formål netop er at undersøge risici for forreste korsbåndskade. Testen vil tage ca. 5 minutter per person og vil blive gennemført i løbet af træningen, hvor en efter en bliver taget til siden. Drop-jump-testen går ud på, at testpersonen skal droppe ned fra en bænk og sætte af så højt som muligt op i luften og lande igen. Testpersonerne skal være iklædt indendørssko, shorts (som ikke må være hvide) og t-shirt. For at kunne sammenligne de individuelle testresultater fra december med marts/aprilresultaterne, filmer vi alle tests. Testen vil blive filmet forfra, og testpersonerne vil blive anonymiseret i bearbejdningen af resultaterne. Hele undersøgelsen vil blive udformet som et offentligt bachelorprojekt, og eventuelt efterfølgende også anvendt til en faglig artikel. Deltagelse i undersøgelsen er helt frivilligt, og du og din datter kan på ethvert tidspunkt trække jeres tilsagn om hendes deltagelse tilbage. Det har absolut ingen konsekvenser for din datters træning, om hun deltager i projektet eller ej. Skulle I have eventuelle spørgsmål, er I altid velkommen til at kontakte os eller vores vejleder på projektet. Med venlig hilsen Sebastian Kriegel Pedersen og Ole Kristian Thjømøe Bachelorstuderende ved uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi Professionshøjskolen Metropol, Sigurdsgade 26, 2000 Kbh. N [email protected] [email protected] Nils Erik Sjøberg Bachelorvejleder Professionshøjskolen Metropol, Sigurdsgade 26, 2000 Kbh. N [email protected] 44

46 Jeg bekræfter hermed, at jeg indvilliger i at min datter, efter hendes egen accept, deltager i overnævnte undersøgelse. Jeg er indforstået med at deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og at jeg kan trække mit tilsagn om min datters deltagelse tilbage når som helst. Dato: Underskrift: Datters navn: 45

47 Bilag 5 Demografiske data for interventionsgruppen Demografiske data for interventionsgruppen Forsøgspersonnr. Alder (år) Vægt (kg) Højde (cm) 1 13, , , , , ,5 6 13, , , ,5 9 13, , , ,5-174, , , , , , , , , Gennemsnit 13, , ,225 46

48 Bilag 6 Demografiske data for kontrolgruppen Demografiske data for kontrolgruppen Forsøgspersonnr. Alder (år) Vægt (kg) Højde (kg) 1 13, , , , , , , , , , , , , Gennemsnit 13, , ,125 47

49 Referenceliste Ardern, C. L., Webster, K. E., Taylor, N. F. & Feller, J. A. (2011). Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta analysis of the state of play. British Journal of Sports Medicine, 45(7), Baratta, R., Solomonow, M., Zhou, B. H., Letson, D., Chuinard, R., & D Ambrosia. (1988). Muscular coactivation : The role of the antagonist musculature in maintaining knee stability. American Journal of Sports Medicine, 16(113), Barber-Westin, S. D., Smith, S. T., Campbell, T., & Noyes, F. R. (2010). The Drop-Jump Video Screening Test: Retention of Improvement in Neuromuscular Control in Female Volleyball Players. Journal of Strength and Conditioning Research, 24(11), Birkler, J. (2005). Videnskabsteori: En grundbog (1. udg.). København: Munksgaard Danmark. Boden, B. P., Dean, G. S., Feagin, J. A., & Garret, W. E. (2000). Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics, 23(6), Boden, B. P., Sheenan, F. T., Torg, J. S., & Hewett, T. E. (2010). Non-contact ACL Injuries: Mechanisms and Risk Factors. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 18(9), Bredsgaard, K., Bisgaard, M. T. & Jensen, F. L. (2013). Bevægelsesanalyse-app er et validt måleredskab til vurdering af Drop-Jump-testen. Lokaliseret d. 20. november 2013 på: Pris-2013/ Buhl, A. (2001). Kvinder og korsbåndskader - den øgende risiko og mulige årsager. Dansk Sportsmedicin, 5(3)

50 Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register (2013). Årsrapport Lokaliseret d. 24. Mars 2014 på: Den Nationale Videnskabsetiske Komité (2011). Vejledning. Lokaliseret d. 30. april 2014 på: Den Nationale Videnskabsetiske Komité (2013). Bekendtgørelse om information og samtykke til deltagelse i sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter samt om anmeldelse af og tilsyn med sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Lokaliseret d. 30 april 2014 på: Ekegren, C. L., Miller, W. C., Celebrini, R. G., Eng, J. J., & Macintyre, D. L. (2009). Reliability and Validity of Observational Risk Screening in Evaluating Dynamic Knee Valgus. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(9), Fleming, C., Renstrom, P. A., Beynnon, B. D., Engstrom, B., Peura, G. D., Badger, G. J., & Johnson, R. J. (2001). The effect of weightbearing and external loading on anterior cruciate ligament strain. Journal of Biomechanics, 34(2), Ford, K. R., Myer, G. D., & Hewett, T. E. (2003). Valgus knee motion during landing in high school female and male basketball players. Medicine & Science in Sports & Exercise, 35(10), Gagnier, J. J., Morgenstern, H., & Chess, L. (2013): Interventions Designed to Prevent Anterior Cruciate Ligament Injuries in Adolescents and Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 41(8), Glasdam, S. (2013). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder. Danmark: Nyt Nordisk Forlag. 49

51 Grindstaff, T. L., Hammill, R. R., Tuzson, A. E., & Hertel, J. (2006). Neuromuscular Control Training Programs and Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury Rates in Female Athletes: A Numbers-Needed-to-Treat Analysis. Journal of Athletic Training, 41(4), Hewett, T. E., Lindenfeld, T. N., Riccobene, J. V., & Noyes, F. R. (1999). The Effect of Neuromuscular Training on the Incidence of Knee Injury in Female Athletes: A Prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 27(6), Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R., Heidt, R. S., Colosimo, A. J., McLean, S. G., Succop, P. (2005). Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes: A Prospective Study. The American Journal of Sports Medicine, 33(4), Johansson, H., Sjölander, P., & Sojka, P. (1991). A sensory role for the cruciate ligaments. Clinical Ortopaedics and Related Research, 268, Jones, C. D. S., & Grimshaw, P. N. (2011). The Biomechanics of the Anterior Cruciate Ligament and Its Reconstruction. I: Klika, V., Theoretical Biomechanics ( ). Kroatien: InTech Kanamori, A., Woo, S. L-Y., Ma, C. B., Zeminski, J., Rudy, T. W., Li, Guoan., & Livesay, G. A. (2000). The Forces in the Anterior Cruciate Ligament and Knee Kinematics During a Simulated Pivot Shift Test: A Human Cadaveric Study Using Robotic Technology. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 16(6), Kernozek, T. W., Torry, M. R., van Hoof, H., Cowley, H., & Tanner, S. (2005) Gender differences in frontal and sagittal plane biomechanics during drop landings. Medicine & Science in Sports & Exercise, 37(6), Koga, H., Nakamae, A., Shima, Y., Iwasa, J., Myklebust, G., Engebretsen, L., 50

52 Krosshaug, T. (2010). Mechanisms for Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries: Knee Joint Kinematics in 10 Injury Situations From Female Handball and Basketball. The American Journal of Sports Medicine, 38(11), Krosshaug, T., Nakamae, A., Boden, B., Engebretsen, L., Smith, G., Slauterbeck, J., Bahr, R. (2007). Estimating 3D joint kinematics from video sequences of running and cutting maneuvers - assessing the accuracy of simple visual inspection. Gait & Posture, 26(3), Levine, J. W., Kiapour, A. M., Quatman, C. E., Wordeman, S. C., Goel, V. K., Hewett, T. E., & Demetropoulos, C. K. (2013). Clinically Relevant Injury Patterns After an Anterior Cruciate Ligament Injury Provide Insight Into Injury Mechanisms. American Journal of Sports Medicine, 42(2), Lephart, S. M., Pincivero, D. M., Giraldo, J. L., & Fu, F. H. (1997). The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. American Journal of Sports Medicine, 25(1), Lindahl, M. & Juhl, C. (2010). Den sundhedsvidenskabelige opgave: Vejledning og værktøjskasse (2. udg.). København: Munksgaard Danmark Lund, H. (1999) (elektronisk version 2003, 20 oktober). Litteratursøgning. Lokaliseret d. 20. april på: filer/metodeartikler/1999/litteratursoegning_1999.pdf Lund, H. & Røgind, H. (2004). Statistik i ord (1. udg.). København: Munksgaard Danmark McLean, S. G., Walker, K., Ford, K. R., Myer, G. D., Hewett, T. E., & van den Bogert, A. J. (2005). Evaluation of a two dimensional analysis method as a screening and evaluation tool for anterior cruciate ligament injury. British Journal of Sports medicine, 39(6),

53 McNair, P. J., Marshall, R. N., & Matheson, J. A. (1990). Important features associated with acute anterior cruciate ligament injury. The New Zealand Medical Journal, 103(901), Mizner, R. L., Chmielewski, T. L., Toepke, J. J., & Tofte, K. B. (2012). Comparison of 2- Dimensional Measurement Technique for Predicting Knee Angle and Moment During a Drop Vertical Jump. Clinical Journal of Sports Medicine, 22(3), Myer, G. D., Sugimoto, D., Thomas, S., & Hewett, T. E. (2013): The Influence of Age on the Effectiveness of Neuromuscular Training to Reduce Anterior Cruciate Ligament Injury in Female Athletes: A Meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 41(1), Myklebust, G., Engebretsen, L., Brækken, I. H., Skjølberg, A., Olsen, O-E., & Bahr, R. (2003): Prevention of Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Team Handball Players: A Prospective Intervention Study Over Three Seasons. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(2) Myklebust, G., & Risberg, M. A. (2002). Forreste korsbåndskader: rehabilitering med hovedvægt på neuromuskulær træning. Dansk Sportsmedicin, 6(2), Nilstad, A., Andersen, T., Kristianslund, E., Bahr, R., Myklebust, G., Steffen, K., & Krosshaug, T. (2014). Physiotherapists Can Identify Female Football Players With High Knee Valgus Angles During Vertical Drop Jumps Using Real-Time Observational Screening. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 44(5), Noyes, F. R., Barber-Westin, S. D., Fleckstein, C., Walsh, C., & West, J. (2005). The Drop Jump Screening Test: Difference in Lower Limb Control By Gender and Effect of Neuromuscular Training in Female Athletes. The American Journal of Sports Medicine, 33(2),

54 Olsen, O-E., Myklebust, G., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2004). Injury Mechanism for Anterior Cruciate Ligament Injuries in Team Handball: A systematic video analysis. The American Journal of Sports Medicine, 32(4), Quatman, C. E., Ford, K., Myer, G. D., Paterno, M. V., & Hewett, T. E. (2008). The Effects of Gender and Maturational Status on Generalized Joint Laxity in Young Athletes. Journal of Science and Medicine in Sport, 11(3), Rendtorff, J. D. (2003). Videnskabsetik (1. udg.). Roskilde Universitetsforlag Renstrøm, P., Ljungqvist, A., Arendt, E., Beynnon, B., Fukubayashi, T., Garrett, W., Engebretsen, L. (2008). Non-contact ACL injuries in female atheletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British Journal of Sports Medicine, 42(6), Rheinlænder, P., & Krogsgaard, M. R. (2009). Knæ. I: Krogsgaard, M. R., Rheinlænder, P., & Larsen, A. E., Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter (1. udg., ). København: Munksgaard Danmark. Sneppen, O.,, Bünger, C., Hvid, I., & Søballe, K. (2010). Ortopædisk Kirurgi (7. udg.). København: FADL s Forlag. Stensrud, S., Myklebust, G., Kristianslund, E., Bahr, R., & Krosshaug, T. (2011). Correlation between two-dimensional video analysis and subjective assessment in evaluating knee control among elite female team handball players. British Journal of Sports Medicine, 45(7), Sugimoto, D., Myer, G. D., Bush, H. M., Klugman, M. F., Medina McKeon, J. M., & Hewett, T. E. (2012). Compliance With Neuromuscular Training and Anterior Cruciate Ligament Injury Risk Reduction in Female Athletes: A Meta-Analysis. Journal of Athletic Training, 47(6),

55 Thisted, T. (2010). Forskningsmetode i Praksis: Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik (1. udg.). København: Munksgaard Danmark Thurén, T. (2008). Videnskabsteori for begyndere (2. udg.). Danmark: Rosinante. World Medical Association (2013). WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Lokaliseret d. 30 april 2014 på: Yoo, J. H., Lim, B. O., Ha M., Lee, S. W., Oh, S. J., Lee, Y. S & Kim, J. G. (2010). A metaanalysis of the effect of neuromuscular training on the prevention of the anterior cruciate ligament injury in female athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 18, Youkeun, K., Kreinbrink, J. L., Wojtys, E. M., & Ashton-Miller, J. A. (2012). Effect of Axial Tibial Torque Direction on ACL Relative Strain and Strain Rate in an In Vitro Simulated Pivot Landing. Journal of Orthopaedic Research, 30(4), Øiestad, B. E., Engebretsen, L., Storheim, K., & Risberg, M. A. (2009). Knee Osteoarthritis After Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review. The American Journal of Sports Medicine, 37(7),