Anbefalinger for genoplivning 2010: avanceret genoplivning

Transkript

1 Genoplivning Anbefalinger for genoplivning 2010: avanceret genoplivning Af Niels Henrik Vinther Krarup, Mogens Zarling og Bo Løfgren Månedsskriftet har tidligere bragt en opdatering om principper for basal genoplivning. Denne artikel giver som fortsættelse en opdatering om moderne avanceret genoplivning. Biografi Niels Henrik Vinther Krarup er læge og ansat ved Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Mogens Zarling er speciallæge i almen medicin, praktiserende læge og ambulancelæge i Fredericia. Bo Løfgren er læge og ph.d. og er ansat ved Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Niels Henrik Vinther Krarups adresse Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. nhkrarup@gmail.com 664 I Danmark er overlevelsen efter hjertestop uden for hospital 6,5% efter 30 dage (1). Europæisk Råd for Genoplivning ( har i oktober 2010 publiceret reviderede retningslinjer for genoplivning (2, 3). Dansk Råd for Genoplivning ( følger de europæiske anbefalinger (2). Overlevelseskæden kondenserer de handlinger, der øger chancen for overlevelse, dvs. tidlig erkendelse af kritisk sygdom og hurtig alarmering, tidlig basal genoplivning, tidlig defibrillering og avanceret behandling på hospital (Figur 1). Behandling af hjertestop opdeles i basal og avanceret genoplivning. Basal genoplivning omfatter opretholdelse af frie luftveje med simple håndgreb, kunstigt åndedræt samt hjertemassage. Defibrillering med brug af automatisk ekstern defibrillator (AED) omtales traditionelt i tilknytning til basal genoplivning. En artikel omhandlende basal genoplivning er for nylig publiceret i Månedsskrift for almen praksis (4). Avanceret genoplivning indbefatter bl.a. avanceret luftvejshåndtering (f.eks. intubation), manuel defibrillering, indgift af medicin samt terapeutisk hypotermi. Overgangen fra basal til avanceret genoplivning er arbitrær, da kvalitetshjertemassage også er en afgørende del af den avancerede behandling. Avanceret genoplivning spænder således over anden, tredje og fjerde led i overlevelseskæden (Figur 1) (2). Dele af den

2 Figur 1 / Overlevelseskæden. avancerede genoplivning kan kun gennemføres på hospital, men et antal interventioner kan og bør påbegyndes/fuldføres præhospitalt (Boks 1). Formålet med denne artikel er at beskrive avanceret genoplivning efter de nyeste anbefalinger med særlig fokus på ændringer med betydning for den praktiserende læge. De vigtigste ændringer for avanceret genoplivning fremgår af Boks 2. Ætiologi Den primære underliggende årsag til hjertestop uden for hospital er koronaraterosklerose, enten som kronisk kransåreforkalkning, akut myokardieinfarkt eller en kombination af disse. Akut myokardieinfarkt med debutsymptomer i form af brystsmerter er forbundet med en risiko for hjertestop på 21-33%. Andre betydende årsager til hjertestop uden for hospital er kardiomyopati og hjerteklapsygdom. De hyppigste nonkardielle ætiologier er lungesygdom (ca. 4%) og traume (ca. 3%). Lungeemboli udgør 0,2%. Boks 1 / Eksempler på avanceret behandling, der kan påbegyndes præhospitalt. Trakeal intubation Manuel defibrillering Intravenøs adgang/intraossøs adgang medicin og væskeindgift Opsporing og behandling af reversible rsib årsager Terapeutisk hypotermi Boks 2 ge æ i ne Betydningen af kvalitetshjertemassage tsh as med færrest mulige afbrydelser understre- ges, i.e. hjertemassage med minimale ma afbrydelser i relation til intubation, hjerteryt- meanalyse, aly defibrillering, medicinindgift n mv. Fortsat hjertemassage ag under opladning af manuel defibrillator Hjertestop betinget af stødbar hjerterytme: adrenalin 1 mg og amiodaron 300 mg administreres intravenøst umiddelbart efter 3. stød Administration af atropin ved hjertestop anbefales ikke længere Kan der ikke opnås intravenøs adgang, anbefales intraossøs adgang anlagt Trakeal administration af medicin er obsolet 665

3 Genoplivning Boks 3 / Hjertestopdiagnosen. ose Diagnosen beror på bevidstløshed d og ikke-normal vejrtrækning. Pulspalpation er upålidelig og ikke påkrævet som led i at stille diagnosen hjertestop. Diagnosen bør stilles på maksimalt 10 sekunder. Diagnosen er klinisk. Patofysiologi Hjertestop er associeret med stødbare eller ikke-stødbare hjerterytmer. De stødbare hjerterytmer udgøres af ventrikelflimren (VF) og pulsløs ventrikulær takykardi (pvt), mens de ikke-stødbare udgøres af asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Definitiv behandling af de stødbare rytmer er defibrillering. Hjertestop med stødbar rytme er forbundet med den bedste prognose. Hjertestop kan være associeret med en stødbar eller en ikke-stødbar hjerterytme alene eller en kombination af disse. Hjerterytmen ved hjertestop vil uden behandling altid degenerere til asystoli. Den først monitorerede hjerterytme ved hjertestop uden for hospital er i ca. 25% af tilfældene VF/pVT. Ved hjertestop, hvor den initiale rytme er asystoli eller PEA, vil VF/pVT ligeledes optræde i forløbet hos ca. 25%. Hjertestop er uanset den associerede hjerterytme en klinisk diagnose (Boks 3). Månedsskrift for almen praksis august Avanceret genoplivning af voksne Algoritmen for avanceret genoplivning fremgår af Figur 2. Der er solid dokumentation for øget overlevelse efter hjertestop ved hurtig opstart af kvalitetshjertemassage, dvs. hjertemassage med korrekt trykdybde og frekvens med så få afbrydelser som muligt samt tidlig defibrillering ved hjertestop betinget af stødbar rytme. Ved klinisk hjertestop påbegyndes derfor hurtigst muligt basal genoplivning (4) med fokus på færrest og kortest mulige afbrydelser i hjertemassage. Dernæst tilvejebringes AED eller manuel defibrillator, hvorved det kan afgøres, om der foreligger en stødbar (venstre side af algoritmen, Figur 2) eller en ikke-stødbar rytme (højre side af algoritmen, Figur 2). Forefindes der en manuel defibrillator, kan det ydermere fastslås, hvilken af de fire ovennævnte hjerterytmer der er tale om. Den primære forskel på behandlingen af stødbare og ikke-stødbare rytmer er defibrillering. Øvrige interventioner i form af kvalitetshjertemassage med færrest mulige afbrydelser, luftvejshåndtering, etablering af intravenøs (i.v.)-adgang, farmakologisk behandling mv. er vidtgående identiske. Stødbar rytme (VF/pVT) Diagnosticeres VF/pVT, følges algoritmens venstre side (Figur 2). Defibrillering skal udføres hurtigst muligt (se nedenfor). Umiddelbart efter stødafgivelse og uden fornyet rytmeanalyse genoptages hjertemassage. Hjertemassage udføres som tidligere beskrevet (4) i forholdet 30

4 Figur 2 / Algoritmen for avanceret genoplivning af voksne. Copyright European Resuscitation Council /0020. Bevidstløs? Ikke normal vejrtrækning? HLR 30:2 Tilslut defibrillator/monitor Minimer afbrydelser Tilkald hjertestopholdet Vurdér rytmen Stødbar VF/pulsløs VT Ikke-stødbar PEA/asystoli 1 Stød Spontan cirkulation Fortsæt straks HLR i 2 min Minimer afbrydelser Fortsæt avanceret behandling Vurder ABCDE Kontrolleret oxygenering og ventilation 12-aflednings-ekg Behandl udløsende årsag Temperaturkontrol/ terapeutisk hypotermi Fortsæt straks HLR i 2 min Minimer afbrydelser Samtidig med HLR Sikr kvalitets-hlr: frekvens, dybde, recoil Planlæg handlinger inden afbrydelser i HLR Giv ilt Overvej avanceret luftvej og kapnografi Hjertemassage uden afbrydelser, når avanceret luftvej er etableret Vaskulær adgang (intravenøs/intraossøs) Giv adrenalin hvert min. Korrigér reversible årsager Reversible årsager Hypoksi Hypovolæmi Hypo-/hyperkaliæmi/metabolisk Hypotermi Trombose Tamponade - hjerte Toksiner Trykpneumothorax tryk til to indblæsninger (eller i fald patienten er intuberet 100 tryk til 10 indblæsninger). Først efter to minutter foretages fornyet hjerterytmeanalyse, og ved fortsat VF/pVT gøres på ny defibrillering, hvorefter hjertemassage igen straks genoptages. Således fortsættes behandlingen af stødbare rytmer i sekvenser af to minutter. Adrenalin og amiodaron administreres som nedenfor anført. Prækordialt slag er forbundet med yderst ringe sandsynlighed for konvertering af en stødbar rytme. Vælger man at behandle med prækordialt slag, skal dette afgives inden for de første sekunder af VF/pVT. Prækordialt slag må ikke forsinke tilkaldelse af hjælp eller fremskaffelse af en defibrillator. Prækordialt slag er kun indiceret ved tilstedeværelse af flere behandlere, og hvor hjertestop er bevidnet, monitoreret, og en defibrillator ikke er umiddelbart tilgængelig. I praksis vil prækordialt 667

5 Genoplivning slag derfor kun være relevant i intensivt afsnit eller på kardiologisk afdeling. Ikke-stødbar rytme (asystoli/pea) Diagnosticeres asystoli/pea, følges algoritmens højre side (Figur 2). Der behandles ligeledes i cykler af to minutter med kun kortvarig afbrydelse af hjertemassage til rytmevurdering. Til forskel fra algoritmen for behandling af de stødbare rytmer indgives 1 mg adrenalin i.v. hurtigst muligt, efter at diagnosen er stillet. Uagtet om der behandles i henhold til venstre eller højre side af algortimen, skal der i behandlingsforløbet kun gøres forsøg på pulspalpation, ifald der i forbindelse med hjerterytmeanalyse ved afslutning af en tominutterscyklus konstateres en potentielt pulsbærende rytme, dvs. VT og alle rytmer associeret med PEA (f.eks. sinusrytme, atrieflimren, atrieflagren, atrioventrikulært blok, nodalrytme, m.fl.). Konstateres ved hjerterytmeanalyse skift fra en stødbar til en ikkestødbar rytme eller vice versa, skiftes til den relevante side af algoritmen. Observeres det midtvejs i en tominutterscyklus under behandling af en ikke-stødbar rytme, at denne nu er skiftet til VF eller pvt, afventes med afgivelse af stød til cyklus er færdiggjort. Dette minimerer pauserne i hjertemassage. Månedsskrift for almen praksis august Defibrillering Defibrillering kan udføres med AED eller manuel defibrillator. Defibrillering med AED omtales traditionelt under basal genoplivning, og fremgangsmåden herfor er beskrevet tidligere (4). Uagtet om der anvendes manuel defibrillator eller AED, skal defibrillering foretages hurtigst muligt og bør være forsøgt inden for fem minutter ved hjertestop uden for hospital. Det anbefales at bruge selvklæbende stødelektroder (frem for manuelle padler), og såfremt der er flere behandlere, gives hjertemassage under påsætning af stødelektroderne samt under opladning af manuel defibrillator. Maske eller næsekateter med ilt bør fjernes mindst en meter fra patienten forud for defibrillering. Før afgivelse af stød kontrolleres det, at hverken behandlere eller omkringstående er i direkte eller indirekte kontakt med patienten. Umiddelbart efter defibrillering genoptages hjertemassage, således at manuel defibrillering skal udføres med maksimalt fem sekunders afbrydelse i hjertemassage. Manuelle defibrillatorer forefindes i to former, monofasiske og bifasiske. Betegnelserne refererer til strømmens bevægemønster mellem stødelektroderne, henholdsvis unidirektionel og bidirektionel. Monofasiske defibrillatorer er mindre effektive end bifasiske og fremstilles ikke mere, men flere er fortsat i drift (nederst i Tabel 1). Medicin Farmakologisk behandling ved hjertestop fremgår af Tabel 1. Den videnskabelige dokumentation for farmakologisk behandling af

6 Tabel 1 / Medicin og defibrillering ved avanceret genoplivning af voksne. Farmakon Indikation Dosering Bemærkning Adrenalin VF/pVT/PEA/Asystoli 1 mg i.v./i.o. VF/pVT: første gang umiddelbart efter tredje stød. PEA/asystoli: første gang så hurtigt som muligt. Uanset rytme gentages dosis efterfølgende hvert 3-5 min. Amiodaron Stødrefraktær VF/pVT 300 mg i.v./i.o. Første gang umiddelbart efter tredje stød; ved persisterende VF/pVT kan der suppleres med 150 mg Alteplase Magnesium Calcium Natriumbikarbonatar Defibrillering VF/pVT Lungeemboli AMI (hvor PCI ikke er muligt) VT/SVT relateret til hypomagnesiæmi; torsades de pointes; digoxinforgiftning PEA relateret til hyperka- liæmi, hypokalcæmi og overdosis af calciumanta- gonister Hjertestop relateret til hy- perkaliæmi eller forgiftning med tricycliske antidepres- siva Se 2 g i.v./i.o. (4 ml (8 mmol) af 2 mmol/ml magnesiumsul- fat) 50% magnesiumsulfat) 10 ml (0,5 mmol/ml) calci- umchlorid 50 mmol (50 ml 8,4%) Første stød: bifasisk energi: J monofasisk energi: 360 J Forudgående eller igangværnde hjertemassage er IKKE en kontraindikation mod fibrinolyse; initieres fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst ophøre efter minutter Indgives over 1-2 minutter; kan evt. gentages efter min. Indgives i.f.m. hjertestop som bolus; hos patienter med spontant kredsløb skal calcium indgives langsomt Bør IKKE gives alene på indikationen arteriel eller blandet venøs acidose Efterfølgende stød: bifasisk energi: J monofasisk energi: 360 J Brug af selvklæbende stødelektroder anbefales Ordliste: AMI = akut myokardieinfarkt; i.v. = intravenøs; i.o. = intraossøs; PCI: perkutan koronar-intervention; PEA = pulsløs elektrisk aktivitet; VF = ventrikelflimren; pvt = pulsløs ventrikulær takykardi; SVT = supraventrikulær takykardi; hjertestop er yderst sparsom. Indgift af medicin må følgelig ikke forsinke defibrillering eller føre til afbrydelser i hjertemassage. Den foretrukne administrationsvej er i.v., men kan i.v.-adgang ikke etableres i løbet af to minutter, skal anlæggelse af intraossøs (i.o.)-adgang overvejes. Trakeal administration af farmaka er obsolet. Tilsvarende er intrakardiel og sublingval injektion ikke anbefalet. Atropin er ikke længere indiceret til behandling af hjertestop. Nedenfor omtales en række farmaka, mens der i øvrigt henvises til Tabel 1. Adrenalin Adrenalin anvendes til behandling af alle hjertestop uanset genese og altid i dosis af 1 mg i.v. (alternativt i.o.). Adrenalin er et potent sympato- 669

7 Genoplivning mimetikum. Foreligger der stødbar hjerterytme, indgives adrenalin umiddelbart efter tredje stød og gentages hvert minut. Forefindes der ikke-stødbar hjerterytme, indgives adrenalin, så snart diagnosen hjertestop er stillet, og gentages hvert minut. Amiodaron Amiodaron er et membranstabiliserende antiarytmikum, der anvendes til behandling af stødrefraktær VF/pVT. Det indgives i en dosis af 300 mg i.v. (alternativt i.o.) umiddelbart efter tredje stød og efter ovennævnte adrenalinindgift. Der kan evt. senere i forløbet suppleres med yderligere 150 mg. Fibrinolytika Hjertestop på baggrund af mistænkt eller verificeret lungeemboli bør overvejes behandlet med fibrinolyse. Hjertemassage er ikke en kontraindikation mod fibrinolyse. Iværksættes fibrinolyse, bør forsøg på genoplivning tidligst indstilles efter minutter. Månedsskrift for almen praksis august Luftvejshåndtering og ventilation Patienten med hjertestop har sekundært til bevidsthedstab hyppigt obstruktion af luftveje, hvorfor der hurtigst muligt skal skabes frie luftveje (4). Der foreligger ikke videnskabelig dokumentation for, at avanceret luftvejshåndtering i form af trakealintubation øger overlevelsen efter hjertestop eller på anden vis er simpel luftvejshåndtering overlegen. Intubation må således ikke forsinke hjertemassage eller defibrillering. Intubation bør kun udføres af særligt erfarent personale og med mindst mulig afbrydelse i hjertemassage (maksimalt 10 sekunder). Ifald intubation ikke er gennemførlig, ventileres med maske og pose, subsidiært mund til-mund eller mund til-næse (4). Under forsøg på genoplivning skal der, når det er muligt, gives ilttilskud i høj koncentration. Når den arterielle iltmætning kan måles (via pulsoximetri eller arteriekanyle), skal ilttilskuddet titreres således, at der opnås en mætning på %. Pålidelig måling af den arterielle iltmætning vil i praksis oftest først være mulig efter genvundet spontant kredsløb, hvorfor ilttilskud i højest mulige koncentration må fastholdes under genoplivning. Reversible årsager de fire H er og de fire T er Opsporing og behandling af reversible årsager er afgørende for udkommet. Ved hjertestop betinget af PEA eller asystoli er overlevelse lidet sandsynlig, såfremt en reversibel årsag ikke identificeres eller behandles. Mnemoteknisk opdeles de årsager, for hvilke specifik behandling findes, i de fire H er og de fire T er. Ikke alle reversible årsager lader sig med lethed diagnosticere klinisk, og brugen af ultralyd/ekkokardiografi til identifikation af hjertetamponade, lungeemboli, aortadissektion, hypovolæmi mv. vinder frem, også præhospitalt.

8 De fire H er De fire H er udgøres af hypoksi, hypovolæmi, hyper/hypokaliæmi (og andre metaboliske forstyrrelser) samt hypotermi. Hypoksi behandles ved at tilføre 100% ilt under genoplivning, sikre at der er frie luftveje/korrekt placeret endotrakeal tube, auskultatorisk bilateralt luftskifte samt symmetriske bevægelser af thorax under ventilation. Hypovolæmi er oftest betinget af blødning, f.eks. traumatisk betinget, gastrointestinal blødning eller rumperet aortaaneurisme. Der skal hurtigst muligt etableres i.v.-adgang, subsidiært i.o.-adgang og gøres volumensubstitution som bro til kirurgisk behandling. Hjertestop betinget af hypovolæmi viser sig oftest som PEA. Andre mulige årsager til hypovolæmi er sepsis og anafylaktisk shock. Hyper/hypokaliæmi (og andre metaboliske forstyrrelser) forbundet med hjertestop behandles som hos patienter uden hjertestop. Blodprøvetagning (venøs og/eller arteriel) er nødvendig for endelig diagnostik, men ekg kan ved eksempelvis kaliumforstyrrelser være indikativ. Hypoterme personer med hjertestop skal, før behandlingen eventuelt indstilles, under igangværende genoplivning opvarmes, til de er normoterme. De fire T er De fire T er udgøres af trombose (koronar/pulmonal), trykpneumothorax, tamponade (hjerte) samt toksicitet. Trombose (pulmonal) som udløsende årsag til hjertestop bør som ovenfor anført overvejes behandlet med umiddelbar indgift af fibrinolytikum. Behandling med fibrinolyse kan påbegyndes præhospitalt. Behandling af koronar trombose omtales nedenfor. Trykpneumothorax er som hypovolæmi og tamponade typisk associeret med PEA. Udløsende årsag er hyppigt traumatisk, men kan også ses som komplikation til anlæggelse af centralt venekateter. Diagnosen er klinisk, og initial behandling består af nåletorakocentese (dvs. stort Venflon i IC2 i midtklavikulærlinjen) med efterfølgende kirurgisk drænanlæggelse. Tamponade (hjerte) lader sig i hjertestopsituationen kun vanskeligt diagnosticere, idet de typiske tegn som takykardi, hypotension og distenderede halsvener sløres af hjertestoppet i sig selv. Den tiltagende brug af ultralyd, også i det præhospitale miljø, faciliterer diagnosen. Behandlingen er perikardiocentese, hvilket også lader sig udføre præhospitalt. Toksicitet kan uden anamnestiske oplysninger kun vanskeligt erkendes. Såfremt de er forhånden og indicerede, skal kendte antidoter selvsagt anvendes, men ofte består behandlingen i blot at følge algoritmen for avanceret behandling af hjertestop. 671

9 Figur 3 / Algoritmen for avanceret genoplivning af børn. Copyright European Resuscitation Council /0020. Ikke normal vejrtrækning? HLR (5 indblæsninger derefter 15:2) Minimer afbrydelser Tilslut defibrillator/monitor Tilkald hjertestopholdet (Hvis alene: 1 min. HLR først) Vurdér rytmen Stødbar VF/pulsløs VT Ikke-stødbar PEA/asystoli 1 Stød 4J/kg Spontan cirkulation Fortsæt straks HLR i 2 minutter Minimer afbrydelser Fortsæt avanceret behandling Vurder ABCDE Kontrolleret oxygenering og ventilation 12-aflednings-ekg Yderligere undersøgelser Temperaturkontrol Terapeutisk hypotermi Fortsæt straks HLR i 2 minutter Minimer afbrydelser Samtidig med HLR Sikr kvalitets-hlr: frekvens, dybde, recoil Planlæg handlinger inden afbrydelser i HLR Giv ilt Vaskulær adgang (intravenøs/intraossøs) Giv adrenalin hvert min. Overvej avanceret luftvej og kapnografi Hjertemassage uden afbrydelser, når avanceret luftvej er etableret Korrigér reversible årsager Reversible årsager Hypoksi Hypovolæmi Hypo-/hyperkaliæmi/metabolisk Hypotermi Trykpneumothorax Toksiner Tamponade - hjerte Tromboli Månedsskrift for almen praksis august Periarrest arytmi Periarrest arytmi dækker over hjerterytmeforstyrrelser hos den kritisk syge patient, forud for at hjertestop indtræder eller i perioden umiddelbart efter succesfuld genoplivning. Identifikation og behandling af disse rytmeforstyrrelser kan forebygge, at hjertestop indtræder eller indtræder på ny. Den initale behandling følger ABCDE-principperne (5) inklusive administration af ilt, anlæggelse af i.v.-adgang og etablering af monitorering (dvs. pulsoximetri, ekg og blodtryk). Med henblik på at bestemme patientens hjerterytme gøres 12-aflednings-ekg hurtigst muligt. Dette kan iværksættes præhospitalt, evt. ved tilkald af ambulance/lægebil, og ekg kan konfereres med kardiolog. Om muligt identificeres og korrigeres elektrolytforstyrrelser (dvs. K +, Mg 2+, Ca 2+ ).

10 Tabel 2 / Medicin og defibrillering ved avanceret genoplivning af børn. Farmakon Indikation Dosering Adrenalin VF/pVT/PEA/Asystoli 10 μg/kg (maks. 1 mg/dosis) Amiodaron Atropin Glukose Isoton krystalloid Stødrefraktær VF/pVT og takykardi Bradykardi r pga. øget va- gustonus s eller forgiftning med cholinerge medika- mina Bemærkning 5 mg/kg Ved takykardi: Indgift over min 20 μg/kg (min. 100 μg; max. 3 mg) Hypoglykæmi 5 ml/kg (10 % glukose) Undgå hypo- og hyperglykæmi efter genvundet spontan kredsløb Kredsløbssvigt, hypovolæmi 20 ml/kg Også indiceret, selvom BT er normalt Defibrillering VF/pVT 4 J/kg Bifasisk energi anbefales, men monofasisk er acceptabelt Brug af selvklæbende stødelektroder anbefales Den akutte behandling tager udgangspunkt i, hvorvidt patienten er hæmodynamisk stabil eller ustabil (dvs. er i shock, er eller har været synkoperet eller har tegn til myokardieiskæmi eller hjertesvigt). Hos den hæmodynamisk ustabile patient er elektrisk terapi oftest den foretrukne behandling, mens medicinsk behandling, hvor effekten er længere tid om at indtræde, kan benyttes til den stabile patient. Behandling af periarrest bradyarytmi omfatter atropin i refrakte doser a 0,5 mg (maks. 3 mg), transkutan pacing og isoprenalin. Vedvarende bradyarytmi behandles med transvenøs pacing. Periarrest takyarytmi behandles med synkroniseret DC-konvertering hos den hæmodynamisk ustabile patient, mens medicinsk behandling (f.eks. amiodaron) kan iværksættes hos den hæmodynamisk stabile patient. Avanceret genoplivning af børn Algoritmen for avanceret genoplivning af børn fremgår af Figur 3. Avanceret genoplivning af børn indbefatter bl.a. avanceret luftvejshåndtering, rytmevurdering, manuel defibrillering, medicinindgift, opsporing og behandling af reversible årsager. Ved klinisk hjertestop påbegyndes hurtigst muligt basal genoplivning (4) med fokus på færrest og kortest mulige afbrydelser i hjertemassage. Avanceret genoplivning af børn indebærer ventilation med 100% ilt og eventuelt intubation. Manuel defibrillator eller AED fremskaffes hurtigst muligt for at vurdere og behandle stødbare hjerterytmer. Såfremt i.v.-adgang ikke umiddelbart kan etableres, overvejes tidlig anlæggelse af i.o.-adgang. Såfremt i.v.-adgang ikke er etableret inden for et minut, anlægges i.o.-adgang. Energimængde ved defibrillering, medicin og væske doseres efter vægt (Tabel 2). Kvalitets- 673

11 Genoplivning hjertemassage skal opretholdes. Reversible årsager (4 H er og 4 T er), hvoraf hypoksi og hypovolæmi er de hyppigste hos børn, skal identificeres og behandles. Behandling efter genvundet spontant kredsløb Genvundet spontant kredsløb er kun at betragte som første skridt i behandlingen af patienten med hjertestop (Boks 4). Behandling efter genoprettelse af spontant kredsløb har afgørende betydning for patientens endelige udkomme. Efterbehandling påbegyndes på stedet i form af ABCDE-vurdering (5), men vil efter denne umiddelbare stabilisering oftest kræve indlæggelse på intensiv eller kardiologisk afdeling. Hypo-/hyperkapni, hyperglykæmi, hyperoksiæmi og krampetilfælde er relateret til dårligt udkomme. Hypokapni medfører cerebral vasokonstriktion og dermed reduceret blodtilførsel til hjernen. Hvor ventilatorisk støtte er påkrævet, tilstræbes derfor normokapni. Glykæmisk kontrol søges opnået gennem opretholdelse af blodglukose under 10 mmol/l. Hyperoksiæmi efter genvundet spontant kredsløb formodes at være forbundet med et dårligere udkomme sammenlignet med normoksiæmi og hypoksiæmi. Blodets iltmætning anbefales derfor monitoreret (pulsoximetri og/eller arteriel blodgasanalyse) og ilttilskud titreret, så der opnås en mætning på 94-98%. Krampetilstande øger den cerebrale metabolisme betydeligt og skal behandles aggressivt. Månedsskrift for almen praksis august 2011 Terapeutisk hypotermi Terapeutisk hypotermi udgør en hjørnesten i behandlingen efter hjertestop. Såvel dyreeksperimentelle som humane studier indikerer, at let hypotermi efter hjertestop har neuroprotektiv effekt. Terapeutisk hypotermi er associeret med et number needed to treat (NNT) på 4 for favorabelt cerebralt udkomme og et NNT på 7 relateret til mortalitet. Patienter, der forbliver bevidstløse efter genvundet spontant kredsløb, anbefales kølet til C i timer. Der findes et stort antal forskellige teknikker og remedier til påbegyndelse og vedligeholdelse af terapeutisk hypotermi. Hyppigt anvendes en kombination af intern og ekstern køling. Infusion af 4 C isotont natriumklorid i.v. samt placering af ispakninger ved hoved, hals, i armhuler og i lysken er en mulig måde at initiere terapeutisk hypotermi præhospitalt. Behandlingen skal antageligt påbegyndes hurtigst muligt, men synes også at have effekt trods forsinket initiering. Boks 4 / Nøgleinterventioner i behandlingen efter genvundet spontant kredsløb. ABCDE Opsporing og behandling af reversible årsager Terapeutisk hypotermi Koronararteriografi/perkutan koronar-interventionnterv 674

12 Koronarsygdom Som anført ovenfor er den hyppigste årsag til hjertestop uden for hospital akut og/eller kronisk koronarsygdom. Det er veldokumenteret, at patienter med ST-elevations-myokardieinfarkt hurtigst muligt skal transporteres til et invasivt kardiologisk center med henblik på akut koronararteriografi/perkutan koronar-intervention (KAG/PCI). Brystsmerter og ekg-forandringer er imidlertid svage prædiktorer for koronarokklusion, hvorfor akut KAG/PCI bør overvejes hos alle patienter, der har hjertestop, og hvor der er mistanke om koronarætiologi. Ifald patienten ikke kan stabiliseres til transport, skal fibrinolyse overvejes. Prognostisering Neurologisk undersøgelse, herunder vurdering af pupilforhold (f.eks. lysstive pupiller), i forsøg på prognosticering under igangværende genoplivning er ikke mulig, og bør ikke medføre, at behandlingen indstilles. Efter minimum 24 timer kan undersøgelse ved brug af somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP) prædiktere dårligt udkomme hos patienter, som ikke er behandlet med terapeutisk hypotermi. Hos patienter behandlet med terapeutisk hypotermi bør beslutning om behandlingsniveau baseres på flere prognostiske parametre. Konklusion Hjertestop uden for hospital har en dårlig prognose. Kvalitetshjertemassage og tidlig defibrillering udgør den bedst dokumenterede behandling efter hjertestop. Reversible årsager (4 H er og 4 T er) skal opspores og behandles. Opnås spontan cirkulation, skal man overveje, om der er indikation for akut KAG/PCI samt terapeutisk hypotermi. Taksigelse Figur 2 og Figur 4 gengives med tilladelse fra Europæisk Råd for Genoplivning. Økonomiske interessekonflikter: Bo Løfgren er parthaver i et firma der udbyder kurser i og foredrag om genoplivning. Har også modtaget rejselegat fra Meditronic/PhysioControl. Litteratur 1. Dansk Hjertestopregister. Årsrapport (30. nov 2010). 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2010;81: International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e1-e Løfgren B, Zarling M, Krarup NHV. Basal genoplivning. Månedsskr Alm Praks 2011;89: Thim T, Krarup NH, Grove EL et al. ABCDE systematisk tilgang til patienter med kritisk sygdom. Ugeskr Læger 2010;172: