Landsregistret Karbase. The Danish Vascular Registry.

Transkript

1 Landsregistret Karbase The Danish Vascular Registry Årsrapport 2009 Hele landet Endelig version 3.0, oktober 2011

2 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 2 Indholdsfortegnelse Medlemmer og repræsentanter for Karbase i 2009:... 3 Introduktion... 4 Revisionspåtegning juni Antal karkirurgiske operationer... 7 Primære indgreb Alle primære indgreb i Sårkomplikationer Øvrige komplikationer Sammenligning af afdelingerne Definition af de fem gamle indikatorer Rumperet aorta-aneurisme, mortalitet , ujusterede data Rumperet aorta-aneurisme, mortalitet 2009, ujusterede data Elektivt aortaaneurisme, mortalitet , ujusterede data Elektivt aortaaneurisme, mortalitet 2009, ujusterede data Kombineret 30 dages mortalitet / stroke for carotiskirurgi Kombineret 30 dages mortalitet / stroke for carotiskirurgi Sårkomplikationer efter operation med perifer bypass Sårkomplikationer efter operation med perifer bypass Sårinfektioner efter operation med perifer bypass Sårinfektioner efter operation med perifer bypass Standardrapporter fra analyseportalen Patientkomplethed Patientkomplethed Indikator 1: 30 dages mortalitet for rumperet aortaaneurisme Indikator 2: 30 dages mortalitet for elektivt aortaaneurisme Indikator 3: 30 dages mortalitet/stroke for Carotis TEA Indikator 4: Sårkomplikationer efter infrainguinal bypass Datakvalitet Sammenligningsdiagram Indikator 5: Sårinfektioner efter infrainguinal bypass Datakvalitet Sammenligningsdiagram Audits Audit 1 Mortaliteten ved rumperede aortaaneurismer 2009 på Gentofte Audit 2+3 lav sårkomplikationsrate på Odense, hhv. høj rate på Aalborg Audit Odense Audit 4 sammenligning af data fra statusrapporter med egne beregninger... 29

3 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 3 Medlemmer og repræsentanter for Karbase i 2009: Rigshospitalet: Overlæge Franz Von Jessen Gentofte: Overlæge Leif Panduro Jensen (Formand) Overlæge Claus Seidelin Slagelse: Overlæge Bo Gottschalksen Odense: Overlæge Thomas Balezantis Aabenraa: Overlæge Ebbe Dag Christensen Kolding/Esbjerg: Overlæge Yvonne Sørensen Ledende overlæge Jørn Jepsen Århus: Overlæge Jesper Laustsen (sekretær) Viborg: Overlæge ph.d. Mads Lumholt Overlæge Torben Vestersgaard-Andersen Aalborg: Overlæge Allan Kornmaaler Hansen (kasserer) Dansk Karkirurgisk Selskab Overlæge dr. med. Katja Vogt (bestyrelsesmedlem) Kompetencecenter Øst Overlæge Søren Vingtoft Region Hovedstaden Specialkonsulent Dorte Bagger ISSN xxxx (indsættes senere) oktober 2011, version 3.0 Karbase årsrapport 2009, endelig version (Final annual report 2009 from The Danish Vascular Registry)

4 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 4 Introduktion Hermed foreligger den endelige version af Karbase årsrapport Dette er den 14. rapport udgivet fra Karbase, den første blev publiceret i Rapporten er blevet svært forsinket af flere grunde: Først fordi landspatientregistret ramt af nedbrud i starten af 2010, der i praksis gjorde det umuligt at få valide data i Analyseportalen i Kompetencecenter Øst før oktober Dernæst fordi, vi ikke fik færdiggjort vore standardrapporter som håbet i sommeren 2010, det blev først i Da vi kunne se at det ikke kunne lade sig gøre at færdiggøre en anvendelig årsrapport i tide i forhold til kravene fra Danske Regioner, valgte vi så i stedet at udgive en foreløbig rapport i maj 2010, med mindre opdateringer i en ny version august 2010 (version 1.3). Selvom data ikke var komplette, og indikatorer manglende, kunne rapporten alligevel danne grundlag for diskussioner imellem afdelingerne, og beslutning om audits. Nu har vi så endeligt fået indikatorrapporterne på plads, og der er pålidelig samkøring med landspatientregistret. Selvom det er noget sent, har vi derfor besluttet at udgive en ny version af årsrapporten 2009, der hermed foreligger. Rapporten kommer for sent, til at danne basis for egentlig kvalitetsforbedrende tiltag, den diskussion overlader vi til 2010-rapporten, der udgives samtidig med denne. Men rapporten kan danne basis for vurdering af kontinuiteten i de gamle indikatorer, og samtidig bruges til præsentation af flere af de nye indikatorer. Dertil bruges den til validering af indikatorerne, idet der både er foretaget gamle beregninger, og nye i standardrapporterne, og de skulle helst ikke afvige for meget fra hinanden, selvom datagrundlaget ikke er helt identisk. Denne rapport indeholder derfor heller ikke mange fortolkninger, udover på datakvalitet, for kliniske henvises til 2010 rapporten. Tilblivelsen af rapporten har ikke helt gennemgået de samme faser som tidligere. Normalt har der været udsendt fejllister til afdelingerne, men disse er nu erstattet af muligheden for selv at trække fejl og mangellister i Analyseportalen, noget der så har været vanskeligt i løbet af Igen har vi valgt at lave den grundige validering af data i 2010 rapporten, men 2009-rapporten er dog rimeligt retvisende. Denne årsrapport blev lavet i sin første version til præsentation på det ordinære repræsentantskabsmøde d. 7/ Den tidligere rapport blev godkendt maj 2010, med igangsættelse af flere audits, hvor resultatet af disse er medtaget i det omfang de er blevet færdige, og inkorporeret i en version 2 i starten af 2011, hvor vi endeligt kunne få indikatordata fra analyseportalen. Rapporten i version 2 blev sendt til revision i maj 2011, og vi modtog revisionsbemærkninger 14. juni Bemærkningerne kan ses i det følgende afsnit. Vi har i videst muligt omfang fulgt bemærkningerne, eller kommet med forklaring når det ikke har kunnet ladet sig gøre. Vi forventer derfor at denne version 3 kan opnå endelig godkendelse. Oktober 2011 Leif Panduro Jensen (lpj@dadlnet.dk) Formand

5 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 5 Revisionspåtegning juni 2011 Version 2 af rapporten blev sendt til revision i KCØ i maj 2011, hvorefter vi modtog nedenstående brev, her gengivet med blå tekst. Vores svar indsat i brevet, markeret indenfor parenteser med rød tekst. Vedr. revisionspåtegning af Landsregistret Karbase 14. juni 2011 KCØ har gennemgået ovenstående udkast til årsrapport iht. de gældende basiskrav for årsrapporter 1, der er opstillet af Danske Regioner, som i korthed er følgende: (jf. notat vedr. revisionspåtegning som kan findes på a) Der skal i særligt kapitel afrapporteres på de indikatorer, som databasen har valgt til at beskrive kvaliteten indenfor specialet b) Alle indikatorer skal offentliggøres på afdelings-/enhedsspecifikt niveau. c) I årsrapporten skal præsentationen af data være ledsaget af kommentarer, der forklarer og formidler resultaterne. Rapporten skal indeholde et samlende afsnit med konklusion og anbefalinger med konkrete forslag til, hvordan behandlingskvaliteten kan forbedres. d) Der skal være statistisk og epidemiologisk dækning for de angivne konklusioner og anbefalinger e) Rapporten skal indeholde et afsnit med dataindsamling og metode, hvor der redegøres for datagrundlag, datakvalitet, dækningsgrad og de anvendte statistiske metoder. Generelt Årsrapporten for 2009 fra Landsregistret Karbase må betragtes som en overgangsrapport, idet databasen fremover vil benytte en anden beregningsmetode for indikatorresultaterne end hidtil. Rapporten er kort og fokuserer på de valgte indikatorer. Det er meget positivt, at indikatorresultaterne hurtigt følges op af audits på områder, hvor resultaterne afviger fra det forventede eller ønskede. Fremadrettet vil det være en stor hjælp for læseren, hvis tabeller og figurer nummereres (er tilføjet denne version). Desuden bør fremtidige rapporter indeholde en beskrivelse af databasens formål, samt beskrivelse af ikke-indikatorrelaterede baggrundsvariable (Enig. Vil blive tilføjet i årsrapport 2010). Som minimum bør fordelingen af alder og køn beskrives, men også en beskrivelse af komorbiditet og livsstilsfaktorer (f.eks. rygning og alkoholindtag) vil være relevant (enig, en kommenteret komplet databeskrivelse vil blive medtaget som bilag i 2010 rapporten). I starten af rapporten bør der være et sammenfattende konklusions- og anbefalingsafsnit (Vil blive lavet i 2010 rapporten da 2009 efterhånden kun har historisk interesse). Ad a) Dette krav er opfyldt. Ad b) Dette krav er opfyldt. Ad c) Enkelte figurer/tabeller er ikke kommenteret (der er nu kommentarer til alle tabeller og figurer, men igen vil vi bestræbe os på at forbedre kommenteringen i 2010 rapporten snarere end en historisk 2009 rapport), ligesom der heller ikke er et samlet konklusions- og anbefalingsafsnit (se kommentaren tidligere. Vi har dog indsat alle audits i det relevante afsnit, samt en kortfattet auditgennemgang til 1 Der kan i øvrigt henvises til på side 12 og 13, hvor de formelle basiskrav til årsrapporterne er uddybet.

6 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 6 slut i rapporten). Hver enkelt tabel og figur bør ledsages af en kommentar (se ovenfor, er sket). De vigtigste konklusioner for 2009 bør samles og fremhæves i et selvstændigt afsnit (se tidligere kommentarer). Fremadrettede anbefalinger udover de allerede iværksatte og beskrevne audits virker dog meningsløst i denne rapport, hvis 2010-rapporten er lige om hjørnet. Ad d) Dette krav er opfyldt. Ad e) Rapporten indeholder ikke et egentligt afsnit med dataindsamling og metode (se tidligere kommentarer). Datakompletheden for indikator 1-3 er ikke beskrevet, mens datakompletheden for indikator 4 og 5 er beskrevet som procenter i søjlediagrammer. En beskrivelse af datakompletheden for indikator 1-3 bør tilføjes (disse 3 indikatorer er rent LPR-baserede, hvorfor kompletheden principielt er 100%. Dette er tilføjet i teksten, ligesom antal patienter per afdeling i 2009 er tilføjet i en tabel, så styrken af indikatorværdien bedre kan vurderes. Det anbefales desuden, at datakompletheden fremadrettet beskrives i absolutte tal for alle indikatorer (Det gør vi i rapporten). Specifikke kommentarer S. 6-7: Nederste linie i tabellerne (Sum): Hvorfor stemmer summen for 2009 i tabellen s. 6 ikke overens med summen for alle afdelinger i tabellen s. 7? (der var fejl i tabellen s. 7, er nu rettet, tak for at finde det). S. 12: Det fremgår ikke af overskriften, at beskrivelse/definition af de 5 indikatorer findes i dette afsnit. Dette kunne med fordel fremhæves i overskriften, således at man også kan finde det i indholdsfortegnelsen (indsat, og beskrivelsen er udvidet lidt). Figurer s : En angivelse af antal patienter (n), der ligger til grund for beregningerne ville være en fordel, da resultaterne bedre kan vurderes, når man kender de absolutte tal, der indgår i beregningerne. Alternativt bør der være en henvisning til tabellen på s. 7, hvor antallet af patienter, der ligger til grund for de afdelingsspecifikke beregninger for 2009 fremgår (der er indsat en henvisning til tabellen i beskrivelsen af indikatorerne, omtalt i forrige punkt. Da disse indikatorer er dubletter af de nu automatisk beregnede indikatorer, er der ingen grund til at forfine præsentationer. Det nye indikatorsæt er fuldt medtaget i årsrapport 2010). S. 15: I øverste figur ligger standarden på ca. 7%, mens den i nederste figur ligger på under 5%. Hvorfor er der denne forskel? Desuden bør den nederste figur ledsages af en kommentar (Der var tale om en akse-fejl, den er nu rettet. Litteraturreferencer vil blive introduceret i 2010 rapporten. Der er nu også en vurdering af den nederste figur). Dette var vores umiddelbare kommentarer. Den endelige kortfattede revisionspåtegning vil blive udarbejdet, når vi modtager den færdige udgave af årsrapporten. Helle Hare-Bruun Klinisk epidemiolog, KCØ Søren Vingtoft Overlæge, Enhed for Klinisk Kvalitet, KCØ

7 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 7 Antal karkirurgiske operationer Primære indgreb Denne tabel viser alle primære indgreb i årene 1996 til 2009, fordelt på relevante karkirurgiske operationstyper, men opdelingen er ændret en smule fra tidligere. Med primære indgreb forstås indgreb af selvstændig betydning, dvs. mindre sårrevisioner, fistellukninger osv. er udeladt, hvis de er foregået under samme indlæggelse. En patient kan sagtens have mere end ét primært indgreb under samme indlæggelse, selv under samme bedøvelse. Hvis man fx opererer patienten med en bypass på begge ben i samme bedøvelse, vil der være 2 selvstændige indgreb i Karbase, én bypass på højre ben og én bypass på venstre ben. Denne måde at gøre det op på skyldes at det primære formål med Karbase er kvalitetsudvikling, og der kan opstå komplikationer på det ene ben, der ikke optræder på det andet. Kun ved at adskille registreringerne kan man således følge resultat og komplikationer for hver bypass. Erfaringsmæssigt vil der være % flere indgreb i Karbase end i Landspatientregistret (LPR) og i DRGsammenhæng, idet man i LPR og DRG kun har én operation som den tællende, de øvrige opfattes som sekundære indgreb. I tabellen optræder 2 rækker med betegnelsen Kerneoperationer og Kernebehandlinger. Begrebet kerne står for de karkirurgiske hovedindgreb, der udføres som egentlige karkirurgiske operationer og procedurer. Andre nært slægtede operationer og procedurer er så ikke talt med under dette begreb, se hvad der medtages og hvad ikke i listen nedenfor. Definition af karkirurgiske kerne-behandling/operation er: Medtages Alle arterielle og venøse rekonstruktioner, inkl.: Åben kirurgi (TEA, bypass, revisioner mv.) Endovaskulære proteseindsættelser Embolektomi og trombektomi Trombolyse, både arteriel og venøs Enkelte andre sjældnere operationer Operation for Thoracic Outlet Syndrom Endovaskulære procedurer medtages i Kernebehandlinger men ikke i Kerneoperationer Medtages ikke: Revisioner / trombektomi af rekonstruktioner under samme indlæggelse Varicer Dialysefistler, inkl. revisioner af disse Mindre operationer fx for blødning, kodet med KPWxyy Amputationer Biopsier, fx af a. Temporalis Kateteranlæggelse i centrale vener Forskellen på Kernebehandling og Kerneoperation ses ovenfor, i den første medtages alle PTAbehandlinger, mens de ikke medtages i den anden. Efter denne tabel optræder flere tabeller med aktiviteten opgjort pr. afdeling for De viser kun primære indgreb, defineret som i tabellen nævnt ovenfor. Patienter, der ikke har fået udført en procedure med operation eller kateter er ikke medtaget i denne rapport.

8 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 8 Primære indgreb Primære indgreb I alt Carotis TEA Supraaortikal op. iøvrigt Visceral op Nyrearterie Mesenterialarterie Aorto/iliaca-perifer bypass Abdominalt aortaaneurisme Åben operation Rumperet Akut Elektivt Øvrige (mykotisk mv.) Endovaskulær operation Aneurismer iøvrigt Aorta-iliaca TEA TEA iøvrigt Fem-fem cross-over bypass Infrainguinal bypass Fem-pop bypass over knæ Protese in situ Øvrig Fem-pop bypass under knæ Protese in situ Øvrig Fem-krural bypass Protese in situ Øvrig Andre arterielle bypass Embolektomi / Trombektomi Af grafter Af genuine kar Arteriel trombolysebehandling PTA Aorta-iliaca Femoro-kruralt Grafter Øvrig Øvrige arterielle operationer Kerneoperationer i alt Kernebehandlinger i alt Dialysefistler inkl. revisioner Venekirurgi Varice Trombektomi / trombolyse Øvrig Reoperation Øvrige operationer Sum: Tabel 1. Varicer omfatter også registreringer i Klinisk Venebase fra de karkirurgiske afdelinger, så man her har en samlet oversigt. Se i øvrigt kommentarer på foregående side.

9 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 9 Alle primære indgreb i 2009 Primære indgreb Alle afdelinger 2009 Alle Rigshospitalet Tabel 2. Varicer omfatter også registreringer fra de karkirurgske afdelinger i Klinisk Venedatabase, så man her har en samlet oversigt. Se i øvrigt kommentarer på side 7. Gentofte Carotis TEA Supraaortikal op. iøvrigt Visceral op Nyrearterie Mesenterialarterie Aorto/iliaca-perifer bypass Abdominalt aortaaneurisme Åben operation Rumperet Akut Elektivt Øvrige (mykotisk mv.) Endovaskulær operation Aneurismer iøvrigt Aorta-iliaca TEA TEA iøvrigt Fem-fem cross-over bypass Infrainguinal bypass Fem-pop bypass over knæ Protese in situ Øvrig Fem-pop bypass under knæ Protese in situ Øvrig Fem-krural bypass Protese in situ Øvrig Andre arterielle bypass Embolektomi / Trombektomi Af grafter Af genuine kar Arteriel trombolysebehandling PTA Aorta-iliaca Femoro-kruralt Grafter Øvrig Øvrige arterielle operationer Kerneoperationer i alt Kernebehandlinger i alt Dialysefistler inkl. revisioner Venekirurgi Varice Trombektomi / trombolyse Øvrig Reoperation Øvrige operationer Sum: Slagelse Odense Aabenraa Kolding / Esbjerg Skejby Viborg Aalborg

10 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 10 Sårkomplikationer 2009 Tabellen på den næste side viser komplikationer relateret til det kirurgiske sår, fordelt på de karkirurgiske hovedtyper. Sårkomplikationer er hyppige i karkirurgi, især fordi operationerne ofte udføres i væv, der er påvirket af nedsat kredsløb, samtidig med at mange af patienterne er tobaksmisbrugere. Det er også medvirkende at der ofte opereres i lysken, hvor risikoen for problemer er særlig stor. Sårkomplikationerne opdeles i forskellige type: Sårkomplikationer: Denne gruppe består af blodansamlinger, lymfesiven, lymfeansamling eller vævsdød (nekrose) i arret, men ikke infektioner, der opgøres for sig selv. Risikoen for sårinfektion er dog altid meget større hvis der er andre komplikationer i arret, hvorfor der er et vist overlap mellem denne gruppe og gruppen af sårinfektioner. Der ses ganske mange sårkomplikationer efter perifer bypass-kirurgi (femoro-popliteal bypass, femoro-krural bypass). Karbase har gennemført en audit af sårkomplikationer, i forbindelse med en generel audit på datakomplethed og reproducerbarhed i På trods af meget robuste definitioner for de enkelte variable under sårkomplikationer, sås stor forskel i kodepraksis, såvel internt på afdelingerne som mellem dem. Dette medfører overregistrering og stor spredning afdelingerne i mellem. Alligevel er niveauet samlet set for højt, og vi starter derfor nu en faglig auditering mhp. at lægge en handleplan og sætte nogle mål for reduktion. Sårinfektioner: I tabellen er opgjort det totale antal sårinfektioner, uanset om de er dybe eller overfladiske. Definitionen på en sårinfektion er, at den har haft behandlingsmæssig konsekvens, fx pussiven fra defekt i arret eller behov for kirurgisk revision. Denne stramme definition er valgt, da der ved rødme og varme af et ar kan være svært at differentiere mellem infektion og almindelig reaktion på sårheling. Man kan regne med at ca. ¼ af sårinfektionerne er dybe og ca. ¾ er overfladiske. Overfladiske sårinfektioner er oftest af mindre betydning, de heler hurtigt på en beskeden indsats, mens dybe infektioner kan være meget alvorlige, og vanskelige at behandle. Både sårkomplikationer og sårinfektioner præsenteres senere i sammenligningsdiagrammer, for patienter opereret med perifer bypass.

11 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side Sårkomplikationer Sårinfektioner Alle afdelinger Alle Carotis TEA , ,4 Supraaortikal op. iøvrigt , ,0 Visceral op , ,0 Nyrearterie 3 0 0, ,0 Mesenterialarterie 7 0 0, ,0 Aorto/iliaca-perifer bypass , ,9 Abdominalt aortaaneurisme , ,1 Åben operation , ,5 Rumperet , ,5 Akut , ,0 Elektivt , ,3 Øvrige (mykotisk mv.) , ,0 Endovaskulær operation , ,0 Aneurismer iøvrigt , ,1 Aorta-iliaca TEA , ,9 TEA iøvrigt , ,8 Fem-fem cross-over bypass , ,5 Infrainguinal bypass , ,1 Fem-pop bypass over knæ , ,7 Protese , ,0 in situ , ,0 Øvrig , ,0 Fem-pop bypass under knæ , ,9 Protese , ,7 in situ , ,4 Øvrig , ,9 Fem-krural bypass , ,2 Protese , ,3 in situ , ,6 Øvrig , ,5 Andre arterielle bypass , ,2 Embolektomi / Trombektomi , ,2 Af grafter , ,7 Af genuine kar , ,0 Arteriel trombolysebehandling , ,0 PTA , ,3 Aorta-iliaca , ,3 Femoro-kruralt , ,2 Grafter , ,6 Øvrig , ,0 Øvrige arterielle operationer , ,1 Kerneoperationer i alt , ,3 Kernebehandlinger i alt , ,6 Dialysefistler inkl. revisioner , ,0 Venekirurgi , ,0 Varice 8 0 0, ,0 Trombektomi / trombolyse , ,0 Øvrig , ,0 Reoperation , ,0 Øvrige operationer , ,4 Sum: , ,3 Kompl Tabel 3: Sårkomplikationer efter karkirurgisk behandling. Se i øvrigt kommentarer på foregående side. Procent Alle Infektion Procent

12 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 12 Øvrige komplikationer 2009 I tabellen på næste side er opført andre komplikationer, fordelt på 3 grupper: Kirurgiske komplikationer: Disse består af forskellige større komplikationer til den udførte kirurgi, fx blødning, tarmslyng (ileus), påvirket kredsløb til et tarmstykke, blodpropper til benene, nerveskade eller brist af sammensyningen af operationsarret (fascieruptur). Disse komplikationer har som hovedregel større betydning, med forlænget sygeleje og risiko for at der tilstøder andre komplikationer. Almene komplikationer: Disse består af både moderat og alvorlig påvirkning af vitale organer: Lunger, nyrer og hjerte. Herudover indeholder gruppen forlænget ophold på intensiv afdeling i det hele taget, samt postoperativ apopleksi, blodprop i benenes vener og multiorgansvigt. 30 dages mortalitet: I denne kolonne er optalt hvor mange patienter, der er døde inden for 30 dage. Denne grænse er valgt, da den dels ligger tæt på operationstidspunktet, og dødsfaldet derfor ofte har relation til operationen, og dels fordi der er international enighed om at sammenligne dødelighed ved denne grænse. Karkirurgiske patienter har svær åreforkalkning, og er derfor også mere udsat for tidlig død end den øvrige befolkning. I årene efter karkirurgi ses en overdødelighed på 2-3 gange. Dette forhold afspejler sig naturligvis også i den tidlige fase. Nogle af de karkirurgiske operationsforløb er med meget høj dødelighed, op til ca. 50 %, men det er for sygdomme, der ubehandlet ville have 100 % dødelighed indenfor timer til dage. Andre er meget milde sygdomme, fx claudicatio intermittens, hvor dødsfald i relation til operation er og bør være sjældent. Mange af operationerne på pulsårerne ligger et sted midt i mellem, patienterne er meget syge, og ville enten dø eller blive amputeret uden behandling, hvorfor en vis dødelighed er uundgåelig. Der arbejdes konstant på at nedbringe dødeligheden ved al form for karkirurgisk behandling til et absolut minimum, ved udvikling af nyere mere skånsomme metoder, bedre medicinsk for- og efterbehandling osv.

13 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 13 Øvrige komplikationer 2009 Kirurgiske komplikationer Almene komplikationer 30 dages mortalitet Alle afdelinger Alle Tabel 4: Øvrige komplikationer efter karkirurgisk behandling. Kompl Carotis TEA , , ,9 Supraaortikal op. iøvrigt , , ,1 Visceral op , , ,7 Nyrearterie , , ,0 Mesenterialarterie , , ,5 Aorto/iliaca-perifer bypass , , ,3 Abdominalt aortaaneurisme , , ,4 Åben operation , , ,2 Rumperet , , ,7 Akut , , ,1 Elektivt , , ,5 Øvrige (mykotisk mv.) , , ,2 Endovaskulær operation , , ,5 Aneurismer iøvrigt , , ,1 Aorta-iliaca TEA , , ,8 TEA iøvrigt , , ,5 Fem-fem cross-over bypass , , ,4 Infrainguinal bypass , , ,9 Fem-pop bypass over knæ , , ,2 Protese , , ,9 in situ , , ,0 Øvrig , , ,1 Fem-pop bypass under knæ , , ,6 Protese , , ,3 in situ , , ,6 Øvrig , , ,0 Fem-krural bypass , , ,5 Protese , , ,4 in situ , , ,3 Øvrig , , ,3 Andre arterielle bypass , , ,3 Embolektomi / Trombektomi , , ,7 Af grafter , , ,0 Af genuine kar , , ,0 Arteriel trombolysebehandling , , ,2 PTA , , ,9 Aorta-iliaca , , ,6 Femoro-kruralt , , ,4 Grafter , , ,3 Øvrig , , ,0 Øvrige arterielle operationer , , ,2 Kerneoperationer i alt , , ,9 Kernebehandlinger i alt , , ,5 Dialysefistler inkl. revisioner , , ,5 Venekirurgi , , ,0 Varice 8 0 0, , ,0 Trombektomi / trombolyse , , ,0 Øvrig , , ,0 Reoperation , , ,2 Øvrige operationer , , ,9 Sum: , , ,4 Procent Alle Kompl Procent Alle Mors Procent

14 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 14 Sammenligning af afdelingerne Definition af de fem gamle indikatorer I figurerne på de følgende sider er der lavet sammenligning mellem afdelingerne på udvalgte områder, nemlig: elektive operationer for abdominalt aortaaneurisme eaaa o Indikator: Død indenfor 30 dage efter operationen Akut operation for rumperet aortaaneurisme raaa o Indikator: Død indenfor 30 dage efter operationen Fjernelse af åreforkalkning i halspulsåren Carotis TEA. o Indikator: Død indenfor 30 dage efter operationen eller stroke under indlæggelsen Sårkomplikationer efter operation med perifer bypass (infrainguinal bypass) o Indikator: Sårkomplikation (randnekrose, behandlingskrævende blodansamling, lymfeansamling eller lymfesiven) under indlæggelsen Sårinfektion efter operation med perifer bypass o Indikator: Samlet infektionsfrekvens under indlæggelsen (ca. ¾ er overfladiske, ¼ dybe) Patientgrundlaget for disse indikatorer kan ses af tabellen s. 9. Disse 5 indikatorer har vi præsenteret i en del år, og de indgår også i det indikatorsæt, der præsenteres senere. Når de alligevel også præsenteres her, på et lidt anderledes datasæt og anden grafisk fremstilling end senere, er det for at give mulighed for sammenligning med tidligere årsrapporter, og fordi vi stadig er i en fase hvor det nye indikatorsæt valideres og dermed giver en vis usikkerhed på resultatet. Datasættet i den gamle beregning er taget fra Karbase registreringerne suppleret med mortaliteten fra CPR-registret, og afviger dermed fra de senere indikatorer, der alene er baseret på Landspatientregistret. Hvis der derfor er manglende registreringer på en afdeling vil patienterne ikke indgå i denne gamle fremstilling, mens der tilsvarende vil være mangler i indikatorerne fra Landspatientregistret hvis patienten er oprettet i Karbase, men ikke korrekt registreret i Landspatientregistret. Oplysninger om død er som sagt hentet fra CPR-registret, og vil derfor være registreret helt præcis for alle danske statsborgere. For Carotis TEA er der også hentet data om postoperativ apopleksi fra Karbases udskrivningsskema, så hvis dette var manglende, er registreringen ekskluderet fra analysen. For de 2 sidste indikatorer er data ekskluderet, hvis der har været manglende oplysninger. At det netop er de første 3 områder, der er udvalgt, skyldes at de tilhører kerneområder indenfor karkirurgi og at indikatoren er nem at få oplyst, ligesom selve indgrebene netop udføres for at forhindre død (og for Carotis TEA, stroke) af grundsygdommen. Det er også velbeskrevne områder i litteraturen, således at der har kunnet sættes kvalitetsmål på indikatoren. De 2 sidste er udvalgt fordi det er vigtige kvalitetsparametre. Optællingerne er lavet for en femårs periode, da et enkelt år giver for stor statistisk usikkerhed på resultatet, med risiko for fejlfortolkning. Variationerne har næsten altid kunne forklares ved tilfældigheder og normal variation. Ét-års resultaterne er dog stadig anvendelige som early warning til afdelingerne, hvorfor de også er medtaget. Sådanne sammenligninger er med store fortolkningsproblemer, selv når det handler om noget så kontant som om patienterne overlever 30 dage efter operationen eller ej. For det første vil der ved sammenligning altid være én afdeling, der ligger med lavest dødelighed og én afdeling, der ligger højest, uden at der behøver være forskel på kvaliteten, men bare på grund af tilfældigheder (såkaldt stokastisk variation). Selv ved større udsving fra gennemsnittet eller normen, kan det være vanskeligt at tolke. Hvis man har meget lavere dødelighed end ventet kan forklaringen være at man faktisk er

15 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 15 gode til behandlingen, men det kan også være fordi man i hverdagen sorterer de mest syge fra, og ikke tilbyder dem behandling selvom de måske trænger mindst lige så meget. Omvendt, hvis man har særlig høj dødelighed, kan forklaringen her være at man er dårligere til behandlingen, men det kan også være at man tilbyder behandling til alle, også de meget syge, med større risiko. Man kan derfor ikke tolke tabellerne med de rå data direkte. Ved større afvigelser bør altid foretages audit, hvor man leder efter forklaringer, noget Karbase har gennemført ved flere lejligheder. Det var selvfølgelig ønskeligt, om man kunne korrigere tallene for hvor syge patienterne var inden operationen, disse variabler registreres allerede i Karbase. Vi har i årsrapporten for 2004 forsøgt dette, og fulgt lidt op i 2007, med en første usikker modelberegning. At lave denne korrektion er statistisk meget svær, kræver specialindsigt og meget avancerede analyser. Det er vort håb at vi i de kommende år kan arbejde videre med at få foretaget denne korrektion, via samarbejde med statistikere og epidemiologer.

16 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 16 Rumperet aorta-aneurisme, mortalitet , ujusterede data Figur 1 Figur 1 og 2 viser den ujusterede mortalitet (markeret med kort gul vandret streg) for de 7 afdelinger, der hhv. udførte operationen i perioden og i Ubehandlet har denne sygdom en dødelighed på 100 %. Den blå lodrette streg viser den statistiske usikkerhed på mortaliteten. Den grønne vandrette streg repræsenterer landsgennemsnittet, og den røde vandrette streg viser den nordiske standard, afdelingerne bør holde sig under (60 %). Alle må siges at have acceptable resultater, der ligger inden for den statistiske variation, og ikke uventet bliver variationen mindre ved 5 års opgørelse fremfor kun et år. Rumperet aorta-aneurisme, mortalitet 2009, ujusterede data Figur 2 AUDIT 1 Gentofte havde tidligere en konstant lav mortalitet for rumperede aortaaneurismer, men har de seneste 2 år ligger over gennemsnittet. Gentofte er derfor blevet bedt om at lave en audit: Er der sket nogle ændringer på afdelingen, eller med patienterne, der kan forklare resultatet? Hvis der påvises tilgrundliggende problemer skal der udarbejdes en handleplan. Se resultatet af den udførte audit bagerst i denne rapport

17 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 17 Elektivt aortaaneurisme, mortalitet , ujusterede data Figur 3 Over en 5 års periode ses ikke de store variationer i mortaliteten mellem afdelingerne, tydende på at den samme høje kvalitet ydes overalt. Denne opgørelse er kun af åbne operationer, og den stigende hyppighed af endovaskulære proteseindsættelser kan tænkes at øve indflydelse på resultatet fremover. Elektivt aortaaneurisme, mortalitet 2009, ujusterede data Figur 4 Gentofte og RH ses med særlig høj mortalitet, dog ikke statistisk signifikant. Een audit bør overvejes på Rigshospitalet, Gentofte er ophørt med behandlingen.

18 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 18 Kombineret 30 dages mortalitet / stroke for carotiskirurgi Figur 5 For at leve op til de internationale studier, der har vist god effekt af carotiskirurgi som profylakse mod nye større apopleksier, bør man have en kombineret død- og apopleksi-rate på maksimalt 6-7 %. Det ses at gennemsnittet i perioden ligger langt under dette niveau, og variationen mellem afdelingerne ligger indenfor acceptable grænser. Igen tyder det på at alle afdelinger leverer høj kvalitet, også ved international sammenligning. Den samme konklusion må drages for 2009 resultaterne i figur 6, selvom de færre patienter ved alene et års resultater giver større statistisk usikkerhed. Denne indikator vil blive beskrevet i større detaljer i 2010 rapporten, hvor indikatorsættet til den tid vil indeholde supplerende oplysninger om ventetid, der kan bruges til at kvalificere resultaterne yderligere. Kombineret 30 dages mortalitet / stroke for carotiskirurgi 2009 Figur 6

19 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 19 Sårkomplikationer efter operation med perifer bypass Figur 7 Sårkomplikationer efter perifer bypass udgør et hyppigt problem. Årsagen er ofte en kombination af dårlig helingsevne pga. den tidligere dårlige blodforsyning, men kirurgisk teknik spiller formentlig også ind. Vi har derfor valgt at sætte fokus på dette problem og vil, så snart standardrapporten er valideret, begynde at opsætte kvalitetsmål og ledsagende monitorering. Efter validering af registreringspraksis sidste år ses at RH har skiftet resultater i 2009 (figur 8). Sårkomplikationer efter operation med perifer bypass 2009 Figur 8 AUDIT 2+3 På baggrund af den store spredning i resultater mellem afdelingerne blev det besluttet at der skulle udføres audit af de 2 afdelinger med hhv. højeste (Aalborg) og laveste (Odense) frekvens af sårkomplikationer. De spørgsmål, der søges besvaret i første omgang, er: Er registreringen i Karbase troværdig? Dette afklares gennem en journalaudit, der sammenlignes med det indtastede i Karbase. Er der sket nogle ændringer på afdelingerne eller med patienterne, der kan forklare resultatet? Evt. kan de to afdelinger inddrages gensidigt i validering af de udførte audits. Herefter udfærdiges handleplaner og mål for de berørte afdelinger, og fælles kvalitetsmål for alle afdelinger, en reduktion fra 25% til 15% i Se den udførte audit bagerst

20 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 20 Sårinfektioner efter operation med perifer bypass Figur 9 Sårinfektioner har traditionelt haft stor opmærksom i alle former for kirurgi. Sårinfektioner er da også behæftet med alvorlige konsekvenser for de ramte. Desværre er den uhyre svær at registrere, der er vide grænser for fortolkninger i dagligdagen. Vi har derfor valgt at bruge indikatoren, men med meget snævre kriterier for registrering, nemlig at infektionen har ført til kirurgiske konsekvenser (sårspaltning spontant/kirurgisk). Vi vil i de kommende år vurdere egnetheden af indikatoren. De afvigende resultater for RH blev allerede udsat for en audit sidste år, der viste, at en væsentlig faktor var anderledes kodepraksis noget, der så er korrigeret i 2009, som det fremgår nedenfor (figur 10). Sårinfektioner efter operation med perifer bypass 2009 Figur 10

21 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 21 Standardrapporter fra analyseportalen En høj dækningsgrad og valide data er ekstremt vigtigt for en klinisk database, uden dette bliver enhver indikatormåling usikker eller ligefrem meningsløs. I Karbase har vi altid forsøgt efter bedste evne at leve op til de krav man kan stille, bl.a. med: Præcise velforklarede data, med undersøgelse af reproducerbarheden ved flere lejligheder Validering af data under indtastning Udsendelse af problemlister før hver årsrapport, til korrektion af mistænkte fejl i data Lokal undersøgelse af komplethed med forskellige metoder Til denne liste kan vi nu tilføje muligheden for at samkøre Karbase med landspatientregistret (LPR). Derved kan vi både undersøge patientkompletheden, altså hvor mange af patienterne i LPR der kan genfindes i Karbase, og undersøge aspekter af datavaliditeten, fx operationskoder og datoer. I sidste ende, vil det forhåbentligt også føre til at vi kan hente flere data fra LPR, istedet for at indtaste dem i Karbase. I den nuværende version af LPR-samkøringen gælder det alene data, der indgår i de nuværende 5 indikatorer. Helt overordnet undersøges for manglende patienter i Karbase, og dernæst rapporteres de 5 indikatorer sammen med data for komplethed og validitet for de underliggende data. Validiteten er vurderet ud fra følgende termer: Mangler: Pt. i LPR, men ikke i Karbase Fejl: Uoverensstemmelse på sideangivelse i KMS og LPR Uoverensstemmelse på procedure kode i KMS og LPR Uoverensstemmelse på operationsdato i KMS og LPR Patienter hvor dødsdatoen er før operationsdatoen De første tre indikatorer er baserede alene på LPR-data, og har derfor 100% komplethed i fht. denne datakilde. For de sidste er komplikationsdata hentet fra Karbase, og der kan derfor forekomme manglende data. Indikatorerne fremstilles på en anderledes måde i disse statusrapporter, end tidligere i denne rapport. Forklarende tekst er sat ved indikator 1. AUDIT 4 Vi har gennemført den første auditering af data, ved at sammenligne resultaterne for de 5 indikatorer i statusrapporten med de manuelt udregnede, præsenteret tidligere. Der ses ikke større afvigelser. Vi vil være opmærksomme på problemstillingen i 2010 årsrapporten.

22 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 22 Patientkomplethed Nedenfor vises den afdelingsvise patientkomplethed for det samlede antal patienter, der indgår i indikatorerne. Data præsenteres både i grafisk og i tabelform. Afdeling Mangler I Karbase Komplethed % Rigshospitalet ,9 Gentofte ,5 Slagelse ,1 Odense ,7 Kolding ,1 Aabenraa ,5 Skejby ,7 Viborg ,9 Aalborg ,7 Alle ,2 Tabel 5 Figur 11 Patientkomplethed 2009 Afdeling Mangler I Karbase Indgår Rigshospitalet ,2 Gentofte ,0 Slagelse ,2 Odense ,3 Kolding ,6 Aabenraa ,0 Skejby ,6 Viborg ,2 Aalborg ,0 Alle ,4 Tabel 6 Figur 12 Der ses at patientkompletheden er fremragende, over 99%, vurderet fra 2001 til Udviklingen vurderes nedenfor. Forklaring til figur 13 på næste side. Figur 13

23 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 23 Indikator 1: 30 dages mortalitet for rumperet aortaaneurisme Antal RAAA 2009 Rigshospitalet 47 Gentofte 23 Odense 30 Kolding 26 Skejby 24 Viborg 17 Aalborg 22 Tabel7 Figur 14 For hver afdeling præsenteres resultatet for 2009 med blå markering, og tilhørende statistiske 95% sikkerhedsgrænse med vandret blå streg. Gennemsnittet for 2009 er markeret med den lodrette blå streg. På samme måde præsenteres resultat og gennemsnit for 2008 (rød) og (grøn). Der er derved muligt at se tendenser, dels landsdækkende gennem de 3 lodrette linier, og for hver afdeling gennem markeringerne. Tabel 7 oplyser patientunderlaget for 2009-tallene. Da indikatoren er baseret på data fra Landspatientregistret er kompletheden 100 %. For en mere detaljeret diskussion af denne indikator, se årsrapport I figur 14 ses at mortaliteten for rumperet aortaaneurisme har været faldende til et niveau under 40% i både 2008 og Figur 15 og tabel 8 viser tilsvarende beregninger for elektive aneurismer, hvor mortaliteten er stabilt lav. Indikator 2: 30 dages mortalitet for elektivt aortaaneurisme Antal EAAA 2009 Rigshospitalet 43 Gentofte 42 Slagelse 24 Odense 43 Kolding 36 Skejby 54 Viborg 57 Aalborg 27 Tabel8 Figur 15

24 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 24 Indikator 3: 30 dages mortalitet/stroke for Carotis TEA Antal CEA 2009 Rigshospitalet 71 Gentofte 57 Odense 113 Skejby 80 Viborg 74 Aalborg 70 Tabel9 Figur 16 Også denne indikator er alene baseret på data fra Landspatientregistret, og har dermed 100% komplethed. Frekvensen af stroke er beregnet ved at søge efter indlæggelser med en stroke-diagnose indenfor 30 dage efter operationen, uanset hvor denne indlæggelse har fundet sted. Tendensen er faldende mortalitet/stroke-rate. Se årsrapport 2010 for en mere detaljeret diskussion af dette forhold, da der er lavet udvidet databearbejdning i denne rapport, og også inddraget den vigtige parameter ventetid til behandling.

25 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 25 Indikator 4: Sårkomplikationer efter infrainguinal bypass Datakvalitet 2009 Figur 17 Der ses store variationer i fejl og mangler mellem afdelingerne, hvilket vil blive addresseret i 2010 rapporten. Sammenligningsdiagram Figur 18 Der er tilsynladende stigende tendens til sårkomplikationer. Se årsrapport 2010 for diskussion.

26 Indikator 5: Sårinfektioner efter infrainguinal bypass Datakvalitet 2009 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 26 Figur 19. Igen ses større variationer mellem afdelingerne, se årsrapport 2010 for diskussion. Sammenligningsdiagram figur 20. Der ses at især Rigshospitalet har flyttet sig meget i Dette skyldes først og fremmest at en audit afslørede forkert kodepraksis, der siden er rettet op på. Figuren viser den samlede infektionsfrekvens, hvoraf ca. 25% er dybe infektioner og 75 % er overfladiske. Dvs. at frekvensen af dybe/protese-infektioner er under 1 %, hvilket lever op til internationale standarder.

27 Audits Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 27 Audit 1 Mortaliteten ved rumperede aortaaneurismer 2009 på Gentofte Alle med rumperet aortaaneurisme blev gennemgået i journalaudit, med forud definerede fokuserede spørgsmål i regneark: Patient Navn Alder Død 0 30 dage Præshokeret ved ankomsten Svært kronisk syg Speciallæge som kirurg Suprarenal tang blodtab hjerte-stop præ / peroperativt BT < 80 syst. > 10 min Andre patientrelaterede komplicerende faktorer ITA dage Abdominal VAC Reoperation for blødning Inotropi dage Intubation dage Aspirationspneumoni Over-hydreret liter Renalt svigt (fordoblet creatinin / anuri / ATIN /dialyse) Kardiale problemer Andet per- /post-operativt Bemærkninger 10patientjournaler ved død < 30 dage blev udtaget til detaljeret journalaudit, udført af 2 af afdelingens overlæger. Følgende forhold blev fundet, der kunne være medvirkende faktorer, ofte flere hos samme patient: Overhydering Det er tilrådeligt at holde den postoperative vægtstigning på 2,5 kg, og helst ikke over 4 kg. Der var 3 af de døde patienter, der havde kg vægtstigning postoperativt. Abdominal compartment Der var svær postoperativ organpåvirkning hos flere patienter, uden at en eneste fik spaltet abdominalcikatricen og anlagt VAC. Manglende blødningskontrol 3 patienter havde tegn på postoperativ blødning uden at det ledte til reoperation og forsøg på hæmostase. Mors in tabula hyppigere 3 patienter døde på operationslejet under proceduren. I karbase generelt er mors in tabula ansvarlig for 20 % af 30-dages dødeligheden. Aspirationspneumoni Af de 10 patienter fik 5 aspirationspneumoni på intensiv afdeling, trods implementering af Ventilator Associeret Pneumoni (VAP) fra Operation Life.

28 Karbase årsrapport 2009 version 3.0 Side 28 Svær præoperativ sygdom, hvor operationsindikation kunne være overvejet Én patient havde aktiv cancersygdom, 2 havde retroperitoneal fibrose, og 3 havde meget lavt blodtryk gennem længere tid inden operationen, heraf én med hjertestop. Ofte er oplysninger om kronisk sygdom ikke mulig at få inden operationen, og kan derfor ikke indgå i beslutningsgrundlaget. Konklusion Der blev fundet flere forhold, der kunne gøres fokuseret indsats imod. Fra er operation for rumperet aortaaneurisme stoppet på Gentofte Hospital, hvorfor yderligere opfølgning ikke er indiceret. Overlæge Claus Seidelin & overlæge Leif Panduro Jensen Audit 2+3 lav sårkomplikationsrate på Odense, hhv. høj rate på Aalborg Der er lavet audit på Odense Universitetshospital, mens vi stadig afventer audit på Aalborg: Audit Odense Problemstilling I den foreløbige karbase-årsrapport for 2009 er de postoperative sårkomplikationer (hæmatom, lymfesiven/ lymfocele, randnekrose, andre) opgjort afdelingsvist. Her falder OUH (komplikationsrate ca 5%) markant lavere ud end landsgennemsnittet (komplikationsrate ca 22%), og sammenligner man med tidligere års resultater for OUH (2008 ca 11%, for hele perioden ca 19%) er der også tale om et væsentligt fald i registrerede sårkomplikationer. Baggrund Indrapportering af data foregår på OUH ved at der (fortsat) udfyldes et papirskema af den enkelte involverede læge/ kirurg. Derefter bliver skemaerne gennemgået, korrigeret og kompletteret af karbaseansvarlig læge for til sidst at blive indtastet af en lægesekretær. Denne organisation har vi valgt for at sikre bedst mulig datakomplethed og validitet. Opgaven med korrekturlæsning af skemaerne er i starten af 2009 overgået fra en overlæge (BWO) til en anden (TBA), efter behørig instruks og supervision. I samme periode er vi også overgået til EPJ, så vi ikke længere har den fysiske papirjournal til rådighed, til brug for korrekturlæsningen. Dette gør arbejdet med indhentning og validering af data meget tidkrævende og omstændeligt, men er selvfølgelig ikke umuligt. Der kan altså både være tale om en menneskelig (vurderingsmæssig) og en mere praktisk/ organisatorisk fejlkilde. Metode For om muligt at afklare ovenstående spørgsmål, blev der gennemført audit ved at den samme læge, der foretog korrekturlæsning i de foregående år, gennemgik samtlige postoperative journalnotater for patienter opereret med infraligamentær bypass i 2009 på OUH og noterede evt. komplikationer beskrevet i journalnotaterne. Der skulle, jvnf. tidligere registreringspraksis, være tale om komplikationer som behandlingskrævende hæmatom, dvs medførende enten reoperation eller blodtransfusion, betydende lymfesiven, dvs. sivning fra operationscicatricerne (bypass-relaterede og ikke stammende fra evt. fasciotomi-ciatricer eller lignende), eller lymfocele, betydende randnekrose med regulært substanstab og/eller anden sårkomplikation, f.x. sårruptur. Resultater I alt 105 journaler blev gennemlæst, vedr. 63 femoro-popliteale bypass-operationer og 42 femorocrurale bypass-operationer.