Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for kronisk sygdom

Transkript

1 Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for kronisk sygdom

2 Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for kronikere Klares af primærsektoren Planlagt, sømløst forløb mellem Læge (tovholder) Laver stratificering og plan Henviser til ydelser fra kommune og sygehus Kommune SOFT - uddannelsestilbud Koordinator for sårbare Sygehus/Specialist Ambulantbehandlings tilbud Rådgivning af praksis Koordinator for komplekse Patient Selvmonitorering Selvbehandling

3 Visionen Patienten indkaldes af lægen Lægen udreder og laver plan Lægen opretter KP og henviser til ambulant og SOFT ydelser Patient adgang til fælles kronikerdata Lægen følger og monitorerer patienten Intensiverer hvis behov Aflyser hvis behov Patienten forbliver rask!

4 Forudsat Kommuner og sygehuse har en række konkrete sundheds- og forebyggelses ydelser som lægen kan henvise til. Der er etableret en kronikerkontakt der teknisk og organisatorisk kan fungere som én indgang til kommunens hhv. sygehusets ydelser. Der er etableret en central Kroniker Platform hvor borgeren og de øvrige parter har adgang til de fælles kronikerdata. Den centrale platform er integreret med fødesystemerne således at opdatering kan ske direkte fra eget system.

5 Organisering af indsatsen -alle deler samme data Sygehus Læge Råd Diagnose Plan Behandling Besøg Ambulant Besøg Patient Egen monito rering Fælles Kronikerdata Opsporing Henvisning Rehabilitering Kommune Opsporing Plan Opfølgning Evt. intensivering

6 Fælles Kroniker Data (KD) - en fælles referenceramme for patient, læge, kommune og sygehus

7 Fælles Kronikerdata (KD) Omfatter de mest relevante patientdata der benyttes i SSTs forløbsprogrammer Udgør et fælles (min) dataindhold i regionernes (og KL og andres) Kroniker Portaler Kan i stort omfang opdateres automatisk fra eksisterende centrale datakilder (og med eksisterende MC standarder). Benyttes til Integration med fødesystemer Udveksling mellem Kroniker Portaler Udstiller kronikerdata (abonnement)

8 Kroniker Data - en fælles referenceramme for patient, læge, kommune og sygehus 1. Stamdata med patientens og egen lægens navn og adresse 2. Egne Data om borgerens egne oplevelser med sygdommen 3. Lægens udredning med diagnose, sygehistorie, stratificering og henvisninger til SOFT 4. Aktuel medicinering fra LMS 5. Relevante labsvar fra sygehuse og praksis 6. Relevante noter fra sygehus, kommune og læge 7. Individuel kalender der indeholder patientens individuelle plan for kommende lægebesøg og forebyggelses- og behandlingsindsatser 8. Booking af konkrete behandlings- og patient kursusdeltagelse. 9. Monitorering fra lægen og hjemmet af Vægt, HbA1c, BT, Spiometri, Kolesterol og MRC 10.Patientens Mål for egen udvikling det næste år

9 Fælles Kroniker Data Grafisk Visning

10 Automatisk opdatering 1. Borger og egen læge - CPR 2. Lægens udredning MC Henvisning 3. Relevante diagnoser LPR 4. Aktuel Medicin FMK 5. Relevante labsvar Labportal 6. Min Dagbog Borgeren 7. Relevante SKL noter MC korresp 8. Kalender - MC bookingsvar og nøgleord i andre MC breve 9. Booking Ny standard 10. Hjemme Monitorering Indhold er Labsvar 11. Udstilles som WS samlet og delt.

11 Kroniker IT -alle deler samme data Sygehus Læge Kontakt person AMB ydelser Besøg Besøg Patient Booking? Notater Monito rering Kronikerportal Henvisning Kommune NS Opdater Kontakt person SOFT ydelser Henvisning 6 faser: Udred-Diag-Ydelser-Opfølg-Monitorer-Årsbesøg

12 Hvad nu? Kroniker data ver0 30/ Valideres i RSI kroniker projekter Og i ABT hjemme monitorerings projekter i 2012 Og udbredes i MedCom 8++

13 End

14 Fælles Kronikerdata

15 Fælles Kronikerdata

16 Fælles Kroniker Data - en fælles referenceramme for patient, læge, kommune og sygehus RSD RH Web Services

17 Kroniker Data - en fælles referenceramme for patient, læge, kommune og sygehus 1. Stamdata med patientens og egen lægens navn og adresse 2. Egne Data om borgerens egne oplevelser med sygdommen 3. Lægens udredning med diagnose, sygehistorie, stratificering og henvisninger til SOFT 4. Kommune- og sygehuskontakter 5. Aktuel medicinering fra LMS 6. Relevante labsvar fra sygehuse og praksis 7. Relevante diagnoser fra sygehuse og praksis 8. Relevante noter fra sygehus, kommune og læge 9. Patientens forløbsplan der indeholder patientens individuelle plan for kommende lægebesøg og forebyggelses- og behandlingsindsatser 10.Booking af konkrete behandlings- og patient kursusdeltagelse. 11.Monitorering fra lægen og hjemmet af Vægt, HbA1c, BT, Spiometri, Kolesterol og MRC 12.Patientens Mål for egen udvikling det næste år