Den fynske model for diabetesbehandling

Transkript

1 Den fynske model for diabetesbehandling Jan Erik Henriksen Overlæge, Klinisk lektor, PhD Formand for Fyns Diabetes Udvalg Endokrinologisk Afdeling M Odense Universitetshospital

2 Den fynske model - Idégrundlag Patienten skal have ansvaret for behandling af sin diabetes ( self care ) Kompetencerne til at påtage sig ansvaret bibringes gennem undervisning (diabetesskoler) Der skal satses på forebyggelse af diabeteskomplikationer ( ambulant behandling i stedet for indlæggelse ) Der bygges på kvalitetsdatabaser (FDDB), som diabetikeren har adgang til Effektiv screening for sendiabetiske komplikationer hos alle diabetikere i regionen (eks. retinafoto)

3 Tre hovedopgaver for diabetesteamet: 1. At sikre diabetikeren en god livskvalitet i hverdagen 2. At sikre optimal screening for sendiabetiske komplikationer 3. At sikre optimal farmakologisk behandling

4 Midler til at opnå målet Fælles referenceprogrammer Fælles patientforløb Amtsdiabetesudvalg/-koordinator Praksiskoordinator Få ambulatorier Diabetesskoler, retinafotoscreening Samarbejde med kommuner (hjemmesygeplejen) Fri adgang til diætister Fælles diabetes Database (FDDB)

5 Self Care i fremtiden Diabeteskost/motion Blodglukosemåling Insulin/tabletbehandling (algoritmer) Urinalbumin Hjemmeblodtryksmåling Kolesterol Monitorering af behandling IT værktøjer

6 Shared Care på Fyn og Fyns DiabetesDataBase FDDB

7 Shared care Redskaber Diabetesskoler for type 2 patienter omkring hvert ambulatorium, centraliseret for type 1 Undervisningsmateriale med patientforløbsbeskrivelser Diabetesdagbog

8 Shared care redskaber Kurser for praktiserende læger, hjemmesygeplejersker (nøglepersoner i hver kommune), praksissygeplejersker og praktiserende fodterapeuter Database/web-baseret vandrejournal: FDDB

9 Hvad er FDDB? En web-baseret database FDDB indeholder relevante indikatorer som HbA1c, blodtryk, vægt, medicin, urinalbumin, retinafoto, hjertestatus, fodstatus o.l. Automatisk overførsel af laboratoriedata Baserer sig på cpr.nr. og adgangskode hos terapeuten

10 Hvem har adgang til FDDB? Diabetesteamets personale Egen læge Øjenlæge Diabetes patienten selv NIP

11 FDDB overblik: Status

12 FDDB: Søgning på patienter Søge kriterier til identifikation af specifikke patienter f.eks. hypertensive Liste af patienter som opfylder kriterier Ved klik åbnes den enkeltes data

13 Organisationen

14 Diabetes patientforløbsprogrammer, region Fyn Akut indlagt Egen øjenlæge Komplikations screening via egen læge Shared care Second opinion Nyopdaget DM Egen læge Diætist Egen læge Diabetesklinik Diabetes skole Diabetesklinik Kronikker amb. DM1 + komplikationer Komplikations screening Komplikationer: Øjenafd., fodterapuet + sårcenter, fælles amb nefrologi, kardiologisk amb. Nyopdaget diabetes. 1) Ved udtalte symptomer eller tegn på Type 1 diabetes - indlæggelse. Herefter enten udskrivelse til egen læge eller til diabetesklinikken alt efter patient kategori og risikostratificering. 2) Henvisning til diabetesklinikken til behandling eller direkte henvisning til diabetesskole til pædagogik. 3) Efter risikostratificering i diabetesklinikken enten afslutning til egen læge eller overgang til kronikker ambulatorium. Akut indlagte. Efter behandling enten udskrivelse til egen læge eller til diabetesklinikken alt efter patientkategori og risikostratificering. Kronikker forløb.enten forløb hos 1) egen læge med mulighed for second opinion ca hver 3. år eller forløb i shared care, eller forløb i diabetes ambulatorium efter risikostratificering (komplikationer) Komplikationer. Ved veludtalte komplikationer forløb i diabetesklinikken og efter behov tæt kontakt til 1) øjenafdeling 2) fodterapeut, sårcenter, 3) fælles nefrologisk diabetologisk ambulatorium, 4) kardiologisk afdeling

15 Opsporing og primær forebyggelse Almen praksis, sygehusafdeling og kommune Diagnosen stillet Almen praksis / Sygehusafdeling Praksis Faglig rådgivning Tovholder funktion Telefon/mail Diabetescenter Diabetesskole Ny MTV rapport, 2009 DM2 MTV rapport, 2003 Øjenlæge / fundusfoto Statsautoriseret fodterapeut Kommunal KRAM - rehabilitering PhD projekt, OUH Lisbeth Minet, 2010 Fodsårscenter med kar- og ortopædkirurg Nefrolog, kardiolog m.fl.

16 Stratificering af patienter I. Patienter med -Enkel sygdom -God egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med -Kompleks sygdom -God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med -Enkel sygdom -Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med -Kompleks sygdom -Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient kommunal og sygehus koordinator, afhængig af forløbet

17 Diabetesskolen

18

19

20 Konfluent pædagogik guidet egenbeslutning Et godt liv med diabetes er

21 Og hvad har vi så fået ud af det?

22 Den Fynske Model: Øjne Incidens af blindhed i Fyns Amt (2004): 1 pr diabetiker pr. år ved type 1 diabetes 3 pr diabetiker pr. år ved type 2 diabetes Tallene var 10 fold større i 1980!! Majbritt Laursen, unpublished

23 Antal af benamputationer forårsaget af diabetes mellitus Ben amputationer Hundred thousands

24 Mortality estimates stratified by gender and age, Funen County, Females Males H Stovring et al, Lancet

25 Sengedagsforbrug per diabetiker i Fyns Amt Sengedage/år x diabetiker 4,8 5 4,6 4,4 4,2 3,8 4 3,6 3,4 3,2 2,8 3 2, År Diagnosekoder: 10,0-10,9, 11,0-11,9, 13,0-13,9 (hoved- og bidiagnoser) Sengedagsforbrug 1995: Sengedagsforbrug 2005: Antal diabetikere er i samme periode steget 58%

26 Diabetes skal ikke opfattes som en sygdom, men som et handikap man skal lære at leve med. Lykkes det ikke, bliver det en sygdom.