Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor

Transkript

1 Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor Version. Februar Milnersvej Hillerød Tel 8 Fax 8

2 Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor Version. Forfattere: Linda Aagaard Thomsen, Hanne Herborg og Charlotte Rossing

3 Pharmakon, ISBN Milnersvej DK- Hillerød Denmark Tel 8 Fax 8 Version.

4 Forord Denne rapport indeholder en beskrivelse af forskellige modeller for medicingennemgang i Danmark, baseret på modeller der er i drift og modeller som er afprøvet i projekter. Driftsmodeller og projekter er identificeret gennem struktureret litteratur og dokumentsøgning. Rapporten er afgrænset til primær sundhedssektor samt sektorovergange og indeholder ikke modeller for medicingennemgange gennemført alene i sekundær sektor. Rapporten indeholder endvidere interview med 8 nøglepersoner med erfaringen indenfor arbejde med medicingennemgang. Rapporten udkom i sin første version i. Denne version er opdateret med en ny litteratursøgning foretaget i efteråret. Der er tilføjet ny litteratur, men dette har ikke ændret konklusionerne i forhold til den første version af rapporten. Der blev identificeret modeller for medicingennemgang:. opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet rationel ordination og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning. teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger. gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå kvalitetssikret lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus er på patientens samlede behandling og resultatet af denne. patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel resultat som implementering af behandlinger ved fokus på patienternes lægemiddelanvendelse Rapportens første version er blevet gennemlæst og kommenteret af Overlæge Annemarie Hellebæk, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Bente Overgaard Larsen, lægemiddelkonsulent, Region Syddanmark. Rapporten er endvidere publiceret i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen marts. Version.

5 Indholdsfortegnelse Forord... Indholdsfortegnelse... Resumé.... Introduktion Formål og problemstillinger Metode Terminologi Identifikation af referencer Afdækning af praktiske erfaringer med medicingennemgang Dataanalyse Dataekstraktion af referencer Dataekstraktion af interview med nøglepersoner Teoretiske rammer for medicingennemgang..... Rationel ordination..... Rationel farmakoterapi..... Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (pharmaceutical care)..... Compliance og concordance.... Resultater.... Identificerede modeller for medicingennemgang..... Model : Opportunistisk ad hoc- gennemgang af ordination Model : Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil..... Model : Gennemgang af patientens medicinske behandling..... Model : Patientcentreret medicingennemgang.... Ressourceforbrug ved medicingennemgang.... Interviews med nøglepersoner..... Organisation og samarbejde om medicingennemgang..... Målgruppe for medicingennemgang Kompetence Dataadgang Redskaber og dokumentation Fremtid for medicingennemgang Diskussion.... Konklusion Referenceliste... Bilag. Beskrivelse af struktur-, proces, og resultatkarakteristika... 9 Version.

6 Resumé Den stadig stigende anvendelse af lægemidler som følge af mere intensiv sygdomsbehandling, større fokus på forebyggelse og stadigt flere behandlingskrævende ældre og kronisk syge øger risikoen for, at der opstår problemer relateret til lægemiddelbehandlingen i den primære sundhedssektor. Der lægges mange kræfter i implementering af medicingennemgang i primærsektoren i Danmark; men der findes ikke i dag et samlet overblik over de modeller, som har været anvendt, eller en fælles forståelse for disse modellers karakteristika, styrker og svagheder. Der er derfor en risiko for, at eksisterende viden om medicingennemgang ikke udnyttes optimalt. Formål og problemstillinger Formålet med denne rapport er at skabe overblik over medicingennemgangsmodeller anvendt dansk primær sundhedssektor med henblik på at få optimalt udbytte af medicingennemgang som redskab til at sikre kvalitet i medicineringsprocessen. Undersøgelsen sigter mod at besvare følgende problemstillinger: Hvilke modeller har været afprøvet i projektsammenhæng eller driftssammenhæng findes implementeret i driftssammenhæng dansk primær sundhedssektor? Hvordan kan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren karakteriseres med hensyn til formål, struktur- og proceskarakteristika, evidens i forhold til proces og outcome samt økonomi? Hvordan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren vurderes med hensyn til styrker og svagheder på baggrund af denne beskrivelse? Hvilke anbefalinger har nøglepersoner med erfaring i implementering af medicingennemgang i forhold til vellykket brug af medicingennemgang som redskab i dansk primær sundhedssektor? Der afgrænses til at se på medicingennemgang i primærsektoren samt i sektorovergange. Modeller, der beskriver medicinafstemning på sygehus, blev fravalgt, da disse afviger markant fra modeller for medicingennemgang i øvrigt. Metode Danske modeller for medicingennemgang blev identificeret ved hjælp af et litteraturstudie og dokumentsøgning. Målet var at inddrage litteratur, der, bidrog væsentligt til at beskrive danske modeller for medicingennemgang. Litteratur blev identificeret ved søgning i Apotekernes Dokumentationsdatabase, i referencelisten til Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark, Dansk Sundhedsinstituts biblioteksdatabase, søgemaskinen Google samt på Sundhedsstyrelsens, Lægeforeningens, Danmarks Apotekerforenings, Institut for rationel farmakoterapis (IRFs), Pharmakons og regionernes hjemmesider og Endvidere blev otte nøglepersoner med medicingennemgangserfaring fra ansættelse i hhv. regionalt eller kommunalt regi, Danmarks Apotekerforening, IRF, Det Farmaceutiske Fakultet, almen praksis eller sygehus identificeret gennem professionelle netværk. Nøglepersonerne blev bedt om at: ) bidrage med yderligere relevant materiale for at validere identifikationen af relevante referencer ) deltage i et kvalitativt telefoninterview. Telefoninterviewene skulle supplere litteraturgennemgangen med personlige erfaringer med medicingennemgang i regionalt eller kommunalt regi, i almen praksis og/eller i apotekspraksis. Der blev opstillet en teoretisk referenceramme for medicingennemgang, med beskrivelse af Rationel ordination, Rationel Farmakoterapi, Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse og compliance og concordance. Version.

7 Resultater og diskussion Den danske litteratursøgning resulterede i referencer til medicingennemgang i projektforløb, og 9 referencer til medicingennemgang implementeret i praksis. Kvalitativ analyse af de identificerede referencer baseret på det teoretiske grundlag resulterede i, at vi kunne identificere grundmodeller for medicingennemgang i dansk primær sundhedssektor.. Opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet rationel ordination og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning. Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå kvalitetssikret lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus er på patientens samlede behandling og resultatet af denne. Patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel resultat som implementering af behandlinger ved fokus på patienternes lægemiddelanvendelse Interview med nøglepersoner underbyggede fund fra litteraturen. Endvidere blev emnerne organisation og samarbejde om medicingennemgang, målgruppe for medicingennemgang, kompetence, dataadgang, redskaber og dokumentation samt fremtid for medicingennemgang identificeret. Om medicingennemgang model,, og kan samlet konstateres, at de foregår på apotek, i lægepraksis, på plejehjem, i hjemmeplejen, i et sundhedscenter eller på et bosted for handikappede. Det er typisk patienter i specifik risiko for lægemiddelrelaterede problemer, der tilbydes medicingennemgang, og disse er stort set altid polyfarmacipatienter. Samarbejdsmodellerne varierer fra lægen som eneste involverede fagperson til et aktivt samarbejde mellem læge, farmaceut, plejepersonale, pædagogisk personale og patienten om både datainput til den tekniske medicingennemgang, selve medicingennemgangen og beslutning om aktioner. Uanset, hvilken medicingennemgangsmodel der anvendes, baseres arbejdet på en eller anden form for retningsgivende dokument (manual, protokol, tjekliste) med efterfølgende dokumentation og opfølgning. Procesdata viser, at bivirkninger, interaktioner og dosis altid er i fokus ved medicingennemgangen, mens valg af lægemiddel, behandlingsvarighed, behandlingsmål, patientoplevede resultater og patientens brug af medicinen (herunder compliance) vurderes i meget varierende grad. Der er stærkest evidens for model med medicingennemgang som element i en ydelse med fokus på optimering af lægemiddelanvendelse hos såvel patient som sundhedsvæsen. Der er ringe evidens for, at en teknisk medicingennemgang i sig selv har effekt på patient-outcome. Metodisk har udarbejdelsen af nærværende rapport været en udfordring. Mange danske forsøg med medicingennemgang er alene publiceret i rapporter på dansk. Gængse metoder til systematiske litteraturreviews ville derfor ikke kunne indfri dette studies formål, om at beskrive modeller for medicingennemgang implementeret i dansk primær sundhedssektor. Det har derfor været prioriteret, at opsøge og inkludere grå litteratur ved Google søgninger, håndsøgninger og personlige kontakter. Disse metoder garanterer ikke en udtømmende indsamling af danske studier, men en validering via nøglepersoner med kendskab til feltet, gør det sandsynligt at undersøgelsen er rimeligt dækkende. Konklusion Med udgangspunkt i, hvad der i Danmark ses af ydelser, der tilbydes i praksis eller har været udviklet og tilbudt i projektsammenhæng, viser der sig fire forskellige modeller for medicingennemgang i Danmark:. Opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet rationel ordination og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning Version.

8 . Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå kvalitetssikret lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus er på patientens samlede behandling og resultatet af denne.. Patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel resultat som implementering af behandlinger ved fokus på patienternes lægemiddelanvendelse. Modellerne er baseret på forskelligt evidensgrundlag, ligesom systematikken er forskellig for den måde, de gennemføres. Omkostningseffekt blev kun beregnet i få tilfælde. En undersøgelse fra viste en nettobesparelse pr. interventionspatient var.8 kr. Det samlede besparelsespotentiale på landsplan blev estimeret til 8 mio. kr. De danske modeller for medicingennemgang er alle relevante for praksis og bør vælges efter behov og målsætning. Der er stærkest evidens for medicingennemgang anvendt til at sikre implementering af lægemiddelbehandling, mens værdien af den tekniske medicingennemgang er mere tvivlsom. Der er behov for tværfagligt samarbejde om medicingennemgang. Ofte udfører farmaceuter medicingennemgang; men et samarbejde med almen praksis er afgørende for implementering af medicinændringer. Inddragelse af andre faggrupper kan desuden bidrage til ressourceoptimering. Interview med nøglepersoner validerede data fra litteraturundersøgelsen og fremkom endvidere med nogle selvstændige anbefalinger i forhold til implementering af medicingennemgang i primærsektoren Der er blandt de interviewede nøglepersoner et ønske om et kompetenceforløb angående udførelse af medicingennemgang. Den samlede gruppe af patienter som i litteraturen og af nøglepersoner anbefales en medicingennemgang er meget stor, og kræver flere ressourcer end der er tilgængelige. En mere specifik behovs-screening er derfor nødvendig. Version.

9 . Introduktion Den stadig stigende anvendelse af lægemidler som følge af mere intensiv sygdomsbehandling, større fokus på forebyggelse og stadigt flere behandlingskrævende ældre og kronisk syge øger risikoen for, at der opstår problemer relateret til lægemiddelbehandlingen i den primære sundhedssektor. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med alder og øget antal lægemidler. Der er dokumentation for, at - % af alle indlæggelser er lægemiddelrelaterede; - % af disse indlæggelserne er dødelige, og op imod 8 % er alvorlige -. Det vurderes, at omkring halvdelen af de lægemiddelrelaterede indlæggelser kunne forebygges, og ofte skyldes manglende opfølgning på iværksat lægemiddelbehandling, forkert dosering eller complianceproblemer. Mange problemer har vist sig at opstå, fordi sundhedssektoren er en kompleks organisation med mange sektorovergange. En stor udfordring ligger derfor i at opbygge samarbejdsrelationer mellem patienter og sundhedsprofessionelle og i at arbejde systematisk med lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl, så patienter opnår størst muligt udbytte af deres lægemiddelbehandling. Medicingennemgang er et ofte anvendt redskab i interventioner, der har til hensigt at optimere lægemiddelbehandlingen gennem mere proaktiv medicines management. Der er evidens for, at medicingennemgang medvirker til at sikre kvalitet i lægemiddelbehandlingen, forbedrer patientens implementering af behandlingen og giver sundhedsøkonomiske gevinster -. Implementering af medicingennemgang er højt prioriteret sundhedspolitisk, blandt andet i udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient, den kliniske vejledning til almen praksis om den ældre patient og inkorporering af medicingennemgang i DDKM for sygehusene -8. Men medicingennemgang er ikke et entydigt begreb, og der er forskellige opfattelser af formål og indhold. Der eksisterer heller ikke et samlet overblik over anvendte medicingennemgangsmodeller, eller en fælles forståelse for modellernes karakteristika, styrker og svagheder. Det indebærer en risiko for, at eksisterende viden om medicingennemgang ikke udnyttes optimalt.. Formål og problemstillinger Formålet er at skabe overblik over medicingennemgangsmodeller anvendt i den danske primære sundhedssektor, så sundhedsprofessionelle i et kommende samarbejde om medicingennemgang inspireres til at arbejde ud fra en fælles forståelse. Undersøgelsen sigtede mod at besvare følgende problemstillinger: Hvilke modeller har været afprøvet i projektsammenhæng eller er/var implementeret i den danske primære sundhedssektor? Hvordan kan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren karakteriseres med hensyn til formål, struktur- og proceskarakteristika, evidens i forhold til proces og outcome samt økonomi? Hvordan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren vurderes med hensyn til styrker og svagheder på baggrund af denne beskrivelse? Hvilke anbefalinger har nøglepersoner med erfaring i implementering af medicingennemgang i forhold til vellykket brug af medicingennemgang som redskab i dansk primær sundhedssektor? Der blev afgrænset til at se på medicingennemgang i primærsektoren samt i sektorovergange. Modeller, der beskriver medicinafstemning på sygehus, blev fravalgt, da disse afviger markant fra modeller for medicingennemgang i øvrigt. Version. 7

10 . Metode. Terminologi En række begreber for medicingennemgang anvendes i den internationale litteratur: drug eller medication regimen review (DRR/MRR), drug eller medication utilization review (DUR/MUR), comprehensive medication review (CMR), home medication review (HMR), clinical medication review (CMR), eller medication management service (MM service). Ligeledes eksisterer forskellige begreber for de problemer, man har fokus på ved medicingennemgang: medication errors, drug related problems (DRP), medication related problems (MRP), drug therapy problems (DTP), potentially inappropriate pharmacotherapy (PIP). På dansk vil tilsvarende eksisterende begreber være medicineringsfejl og lægemiddelrelaterede problemer, der defineres som en uønsket situation, som patienten oplever, og som skyldes eller mistænkes for at skyldes lægemiddelbehandling, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen 9. Lægemiddelrelaterede problemer inkluderer både medicineringsfejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, som begge er vigtige patientsikkerhedsmæssige mål. Medicingennemgang defineres forskelligt i den internationale litteratur. Fx definerer den engelske publikation Room for review medicingennemgang som: a structured, critical examination of a patient s medicines with the objective of reaching an agreement with the patient about treatment, optimising the impact of medicinesmedicines, minimizing the number of medication-related problems and reducing waste. Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) definerer medicingennemgang som an evaluation of a patient s medicines with the aim of optimizing the outcome of medicine therapy by detecting, solving and preventing drug-related problems. I Region Midtjylland defineres medicingennemgang som et struktureret og kritisk undersøgelse af den samlede medicinering sammen med patienten. I publikationen Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark af Dansk Selskab for Patientsikkerhed defineres medicingennemgang som en gennemgang af patientens medicin med det formål at bidrage til at forebygge, identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer samt at bidrage til en mere rationel farmakoterapi. Der eksisterer ikke en national definition i Danmark. I dette studie opfattes medicingennemgang bredt, og både strukturerede og mere ustrukturerede tiltag, der har til formål at optimere patientens lægemiddelbehandling, medtages. Fra Institut for Rationel Farmakoterapi s side, er der på deres hjemmeside, stillet redskaber til rådighed. Disse omfatter lister med lægemidler, der har et rationaliseringspotentiale, skemaer til medicingennemgang og medicinafstemning, samt artikler vedrørende gennemførelse af medicingennemgang.. Identifikation af referencer Danske modeller for medicingennemgang er identificeret ved hjælp af et litteraturstudie og dokumentsøgning. Målet var at inddrage litteratur, der, bidrog væsentligt til at beskrive danske modeller for medicingennemgang. Litteratur blev identificeret ved søgning i Apotekernes Dokumentationsdatabase, i referencelisten til rapporten Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark, Dansk Sundhedsinstituts biblioteksdatabase, søgemaskinen Google samt på Sundhedsstyrelsens, Lægeforeningens, Danmarks Apotekerforenings, Institut for rationel farmakoterapis (IRFs), Pharmakons og regionernes hjemmesider og med søgeordene medicingennemgang, lægemiddelrelaterede problemer, opfølgende hjemmebesøg og rationel ordination. Søgningen er kvalificeret ved en søgning efter dansk videnskabelig litteratur i juli i PubMed og International Pharmaceutical Abstracts (IPA) med søgeordene drug regimen review, drug utilization/utilisation review, home medicines review, medication management review, medication review, medication therapy management og medicines use review. Version. 8

11 Inklusionskriterierne var: En dansk/engelsk beskrivelse af en afprøvet medicingennemgangsmodel for patienter i den danske primære sundhedssektor eller i overgang fra primær- til sekundær-sundhedssektor med hel eller delvis beskrivelse af struktur- og proceskarakteristika samt evidens fra evalueringer i forhold til proces og effekt, herunder økonomi. Speciale- og masterprojekter blev ekskluderet.. Afdækning af praktiske erfaringer med medicingennemgang Otte nøglepersoner med medicingennemgangserfaring fra ansættelse i hhv. regionalt eller kommunalt regi, Danmarks Apotekerforening, IRF, Det Farmaceutiske Fakultet ved Københavns Universitet, almen praksis eller sygehus blev identificeret gennem professionelle netværk. Nøglepersonerne blev bedt om at: ) bidrage med yderligere relevant materiale for at validere identifikationen af relevante referencer ) deltage i et kvalitativt telefoninterview. Telefoninterviewene skulle supplere litteraturgennemgangen med personlige erfaringer med medicingennemgang i regionalt eller kommunalt regi, i almen praksis og/eller i apotekspraksis. Nøglepersonerne besvarede spørgsmål angående: ) nødvendige kompetencer for at udføre medicingennemgang ) vigtige elementer i en medicingennemgang ) støtteredskaber til medicingennemgang ) organisation og samarbejde omkring medicingennemgang ) forestillinger om fremtidens medicingennemgang.. Dataanalyse.. Dataekstraktion af referencer For hvert medicingennemgangsprojekt blev patientantal, status som afsluttet eller igangværende og vurderet evidensniveau (niveau,,, eller ) noteret. En oversigt over undersøgelsesdesign indenfor de enkelte evidensniveauer er skitseret i tabel. Metaanalyser/systematiske reviews Randomiserede kontrollerede studier Større kohortestudier Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe Undersøgelser med før og efter målinger kohortestudier Kontrolarmen i et randomiseret kontrolleret studie Case-studier Case-kontrolstudier Tabel : Oversigt over undersøgelsesdesign i forhold til evidensniveau. Inspireret af Hakkarainen blev der for alle referencer ekstraheret følgende data: lokation for medicingennemgangen, målgruppe, patienthenvisningskriterier, frekvens for medicingennemgang, udførende fagperson, kommunikation mellem faggrupper, patientinvolvering, datagrundlag, anbefalede redskaber, krav til afrapportering, aktion og opfølgning på medicingennemgangen, omkostninger, identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og patienteffekter... Dataekstraktion af interview med nøglepersoner De gennemførte telefon interviews blev nedskrevet i et referat umiddelbart efter interviewet. Disse blev gennemlæst og tematiseret. Denne tematisering blev vurderet af interne forskere samt blev Version. 9

12 kommenteret af eksterne reviewerer. Illustrative citater blev fremhævet og blev bærende i resultatfremstillingen.. Teoretiske rammer for medicingennemgang De underliggende teoretiske begrebsrammer for de enkelte medicingennemgangsmodeller ligger til grund for analysen og er vigtige at afdække, da de definerer målet og dermed rammerne omkring interventionen. De begrebsrammer, vi har anvendt er: Rationel ordination; Rationel farmakoterapi; Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (pharmaceutical care); Compliance og concordance... Rationel ordination Rationel ordination omhandler valg af det for patienten rigtige lægemiddel, som mest effektivt behandler og afhjælper den pågældende sygdom og/eller sygdomssymptomer og derved mest effektivt kan opfylde det behandlingsmål, som formelt eller uformelt bliver sat op for det individuelle behandlingsforløb. Eller med andre ord: at sikre ordination af den rette dosis af det rette lægemiddel for den rette diagnose til den rette patient til det rette tidspunkt via den rette administrationsvej. Rationel ordination kan ikke klassificeres som en egentlig medicingennemgang. Det er en vigtig ramme for kvalitetssikring af det daglige praksisarbejde, og udgør et sikkerhedsnet der kan fange de medicineringsfejl, som uundgåeligt sker. De interventioner, som baserer sig på rationel ordination, baserer sig ofte på en form for afstemning af et element af ordinationen i forhold til en standard, fx som medicin.dk, interaktionsdatabasen eller regionens basisliste. Det er vigtigt at pointere, at rationel ordination omfatter et eller flere elementer af patientbehandlingen; med fokus på begrundelsen for den enkelte behandlers ordinationer... Rationel farmakoterapi Rationel farmakoterapi har til formål at sikre, at patienten ordineres den lægemiddelbehandling, som giver mulighed for størst mulig effekt med færrest mulige og mindst alvorlige bivirkninger og til lavest mulige behandlingspris 7. Rationel farmakoterapi er overordnet rationel ordination. Begrebsrammen omfatter ikke lægemiddelbehandlingensmedicinadministration og compliance og dækker således ikke implementeringsgrad hos den enkelte patient. Der foregår typisk en form for afstemning af medicineringen i forhold til en standard, som kan være publicerede behandlingsguidelines fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) eller de kliniske selskaber vejledninger, eller vejledninger fra IRF, eller medicin.dk. Både rationel ordination og rationel farmakoterapi har basis i den kliniske farmakologi og den kliniske evidens... Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (pharmaceutical care) Pharmaceutical care eller her betegnet kvalitetssikret lægemiddelanvendelse defineres af Hepler og Strand som ansvarlig tilvejebringelse af lægemiddelbehandling med det formål at opnå bestemte resultater, der forbedrer patientens livskvalitet 9. og beskrives af Cipolle, Strand & Morley som en patientcentreret praksis, hvor den sundhedsprofessionelle påtager sig ansvar for en patients lægemiddelrelaterede behov og holdes ansvarlig for denne forpligtelse 8. Dette sker ved at afdække og afhjælpe de lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser, som måtte opstå under lægemiddelbehandlingen, hvilket forudsætter kontinuert og dokumenteret opfølgning på behandlingen for den enkelte patient. Andre engelske betegnelser er medication management og medication therapy management, og andre danske betegnelser er farmaceutisk omsorg og medicinomsorg. Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse anvender metoder fra rationel farmakoterapi og rationel ordination, men i en patientsikkerhedstankegang 9, hvor fokus er på resultatet for patienten og på patienten i systemet af aktører omkring medicineringen. Der er udviklet forskellige strukturerede programmer omhandlende kvalitetssikret lægemiddelanvendelse, som alle baserer sig på en plan-do-check-act -kvalitetscyklus med fokus på afdækning af og løsning på lægemiddelrelaterede problemer, herunder medicineringsfejl og utilsigtede lægemiddelhændelser. De lægemiddelrelaterede problemer omhandler dimensionerne: adgang til behandling, effektivitet af behandling og sikkerhed. Version.

13 .. Compliance og concordance Compliance og concordance er bergebsrammer for vigtige patient- og behandlerrelaterede faktorer, der medvirker til at sikre implementering af den ordinerede lægemiddelbehandling gennem opbygning af fælles mål for behandlingen i samarbejde med patienten. I engelsk litteratur anvendes ofte tillige begrebet adherence herfor. Compliance omhandler graden af overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling, og har udgangspunkt i efterlevelse. Concordance kan defineres som en proces omfattende medicinordination og medicinbrug, der er baseret på partnerskab. Fokus er lægepatientrelationen, og patienten ses som en aktiv medspiller og beslutningstager. Patientinddragelsen skal sikre, at behandlingen gennemgås i kontekst af patientens sygdoms- og livs situation. Formålet er at sikre implementering af den aftalte behandling gennem opbygning af fælles mål for behandlingen med patienten. For at styrke implementering af behandlingen inddrages ofte støtte til forbedring af patientens egenindsats eller på engelsk self -management, så patientens egne evner til at opnå forbedrede behandlingsresultater fremmes. Compliance og concordance forudsætter kvalitet i ordinationen, da implementering af en uhensigtsmæssig behandling er meningsløs. Der er udviklet og afprøvet flere strukturerede programmer til vurdering og implementering af ordineret lægemiddelbehandling baseret på de beskrevne teorier. Version.

14 . Resultater. Identificerede modeller for medicingennemgang Vi afdækkede beskrivelser af medicingennemgang anvendt i projektforløb 7-9;-;- og 9 beskrivelser af medicingennemgang implementeret i praksis ;-8. Nøglepersonerne bidrog med to referencer. Modellerne spænder fra at fokusere på det enkelte lægemiddel til at adressere patientens samlede lægemiddelanvendelse. Kvalitativ analyse af de identificerede referencer baseret på det teoretiske grundlag resulterede i, at vi kunne identificere grundmodeller for medicingennemgang i dansk primær sundhedssektor. I tabel er de grundmodeller opstillet og beskrevet med hensyn til hvilket formål der er med den givne model og derefter hvilket fokus der er for medicingennemgangen. Dette kan spænde fra at have fokus på det enkelte lægemiddel til at adressere patientens samlede lægemiddelanvendelse. Derefter er anført hvilket datagrundlag, der ligger til grund for at kunne gennemføre medicingennemgangen. For de sidste modeller har det været nødvendigt at danne underkategorier. De sidste rækker i tabellen giver et overblik over, hvilken evidens der er for de enkelte modeller, her er der fokus på antal projekter der er identificeret samt antal eksempler, der er identificeret fra drift. Referencerne er anført for de enkelte modeller implementeret i praksis og afprøvet i projekter. Det er endvidere anført hvilket evidensniveau resultaterne ligger på. Slutteligt er anført, hvor mange patienter der indgår i de enkelte projekter. Version.

15 Karakteristika Model Model Model A og B Model A og B Ustruktureret Struktureret Opportunistisk ad hoc- gennemgang af ordination Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil Gennemgang af patientens medicinske behandling Patientcentreret medicingennemgang Formål Rationel ordination Rationel farmakoterapi Fokus Lægemidlet Enkeltbehandlinger Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse Patientens samlede behandling Implementering af lægemiddelbehandling Datagrundlag / datakilde Recepten Medicinprofil (PEM) Medicinprofil Kliniske data Medicinprofil Kliniske data Patienten Patientens lægemiddelanvendelse Underkategorier - - A: Klinisk medicingennemgang B: Medicinomsorg A: Kort ydelse B: Forløbsydelse med fokus på egenindsats Antal projektmodeller 7 9 A: B: A: 9 B: Antal driftsmodeller 8 A: B: A: B: Antal patienter i projekter, median [range] [8-8] 8 [-] A: B: 8 [-] A: 7 [-9] B: [-] Evidens-niveau ( studier) ( studier) ( studier) A: - B: ( studier) A: (8 studier) B: ( studier) ( studie) Tabel : Karakteristik af modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor.. Model : Opportunistisk ad hoc- gennemgang af ordination. Formålet med den opportunistiske ad hoc- gennemgang er at sikre rationel ordination. I daglig praksis udføres en række ofte ustrukturerede aktiviteter i den primære sundhedssektor eller i sektorovergangen, som skal opfange medicineringsfejl og sikre rationel ordination. Der er fokus på det enkelte lægemiddel, med udgangspunkt i adgang til ordinationsdata eller receptdata, men ikke på patientens samlede medicinske behandling. Seks projekter illustrerer brug af Model -8, og der er mange eksempler på redskaber til anvendelse af Model i praksis, fx Basislisten, Ordiprax, Den nationale rekommandationsliste, medicin.dk, Interaktionsdatabasen, Bedst og Billigst -modellen, samt publikationer fra eller praksisbesøg af de regionale lægemiddelkonsulenter 7-7. Apotekets generelle receptkontrol fanger mange ordinationsfejl, før de når patienten. Tværgående kontakter mellem sundhedsprofessionelle Version.

16 og simple spørgsmål til patienten afklarer tvivlsspørgsmål og bidrager til at sikre korrekt lægemiddelordination, lægemiddelform og dosis. Sygehusets medicinafstemning og følgehjemordninger bidrager bl.a. til optimering af medicineringen i udskrivelsesforløbet ;8;. Rapportering af utilsigtede hændelser bidrager gennem læring til reduktion af medicineringsfejl. Evidensen for effekt af Model på rationel ordination er ofte ikke undersøgt; men de to randomiserede kontrollerede studier over følge-hjem-ordningen og anvendelse af MAI-indekset viste, at følge-hjem-ordninger kan nedbringe antallet af genindlæggelser, blandt andet ved en indsats rettet mod medicinoptimering i udskrivningsforløbet, og at tilbagemelding til almen praksis på kvalitet af enkeltordinationer vurderet ved hjælp af MAI indekset kan mindske forbruget af uhensigtsmæssig medicin ;. Under Model er medtaget aktiviteter til medicinafstemning 8, da de ofte medfører, at der sker en form for ad hoc-medicingennemgang. Medicinafstemningens primære formål er at skaffe overblik over medicineringen ved at afstemme en patients forskellige medicinlister. En medicinafstemning har som sit primære formål at afstemme dokumentation over hvilken medicin patienten får. Dermed er der mere fokus på et overblik over medicinen end en egentlig gennemgang af medicinen... Model : Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil Formålet med Model er rationel farmakoterapi. Modellen er struktureret og kræver adgang til patientens medicinprofil (fx Det Fælles Medicinkort [FMK] eller den Personlige Elektroniske Medicinprofil [PEM])). Fokus er på vurdering af enkeltbehandlinger. Ti projekter anvendte Model -9, og der var tre eksempler på Model implementeret i praksis 7-7. I tilfælde blev medicingennemgangen leveret af farmaceuter, i tilfælde af læger (driftsmodellerne), og i tilfælde i et samarbejde mellem læge og farmaceut. Model er i projektsammenhæng primært afprøvet regionalt (eller i de gamle amter), mens den i praksis ses anvendt i almen praksis. Målgruppen for modellen er først og fremmest polyfarmacipatienter. Tværfagligt samarbejde ses i højere grad i en regionalt forankret Model end i de øvrige modeller. Opfølgning på medicingennemgangen sker altid i projektsammenhæng, men er vagt beskrevet i driftssammenhæng. Lægeordineret medicin evalueres altid, håndkøbsmedicin i mindre end halvdelen af projekterne, og naturlægemidler endnu sjældnere. Ud over en medicinprofil er data fra læge- eller plejejournal ofte til rådighed, selvom formålet kunne opnås uden journaladgang. Model har fokus på rationel farmakoterapi, idet medicinen typisk gennemgås med hensyn til rationelt valg af lægemiddel, dosis, risiko for bivirkninger og interaktioner samt pris. Problemer relateret til compliance, manglende behandling af indikationer/symptomer, behandlingsvarighed og resultat for patienten har mindre fokus. Evidens for effekt af Model på rationel farmakoterapi er på niveau, undersøgelser med før- og eftermålinger. Der evalueres på fund af procesproblemer, forslag til medicinændringer kommunikeret til lægen, og i hvilken grad lægen vælger at implementere foreslåede ændringer. Desuden dokumenteres tidsforbrug til medicingennemgang... Model : Gennemgang af patientens medicinske behandling Formålet med en gennemgang af patientens medicinske behandling er at kvalitetssikre lægemiddelanvendelsen. Modellen er struktureret og kræver, at man ud over adgang til patientens medicinprofil har et vist kendskab til patientens kliniske tilstand. Fokus i denne model er patientens samlede behandling herunder opfølgning på resultatet af behandlingen for patienten. Afhængig af dataadgang underinddeles modellen i en Model A og B. Model A foregår med adgang til patientens lægejournal og betegnes en klinisk medicingennemgang. Model B foregår med adgang til patientens plejejournal og kaldes en medicinomsorg. Version.

17 Der var én reference til anvendelse af Model A i projektsammenhæng, fire referencer til anvendelse af Model B i projektsammenhæng - og to referencer til Model B i drift 78;79. Det var i alle tilfælde apoteksfarmaceuter, der udførte medicingennemgangen. Model B foregik i et samarbejde mellem apotek og kommune. Målgruppen har været beboere på plejehjem eller botilbud. Der ses et aktivt samarbejde mellem farmaceuten og plejepersonalet om medicingennemgangen, mens patientens læge først inddrages, hvis medicingennemgangen giver anledning til spørgsmål eller forslag til medicinændringer. Opfølgning på medicingennemgangen sker altid. Lægeordineret medicin inddrages altid i medicingennemgangen, håndkøbsmedicin og naturlægemidler som oftest, kosttilskud sjældent. Model har fokus på at afdække lægemiddelrelaterede problemer bredt. Medicinen gennemgås som i model med hensyn til rationelt valg af lægemiddel i forhold til indikation, effekt og pris, men også med hensyn til behandlingsvarighed, og om der burde iværksættes yderligere behandling. Problemer relateret til medicinbrug afdækkes, men ikke nødvendigvis med henblik på specifik årsagsvurdering. Evidens for effekt af Model på kvalitetssikring af lægemiddelbehandling ses kun for model B og er på niveau, undersøgelser med før- og eftermålinger. Der evalueres som ved model på identifikation og aktion på procesproblemer, implementering af medicinændringer og tidsforbrug. Desuden evalueres på patienttilfredshed i enkelte undersøgelser... Model : Patientcentreret medicingennemgang Formålet med Model er at vurdere den samlede medicinering og sikre implementering af ordineret lægemiddelbehandling gennem opbygning af fælles mål med patienten. Medicingennemgangen er struktureret og kræver adgang til patientens medicinprofil, et vist kendskab til patientens kliniske tilstand og kendskab til patientens oplevelse af behandlingsresultater. Model underinddeles i en Model A, hvor medicingennemgangen er det helt centrale element, og i en Model B, hvor medicingennemgangen er et element i et længerevarende program med fokus på opbygning af patientens egenindsats vedrørende medicinbrug. Vi afdækkede otte projekter, der anvendte Model A -;; ; syv projekter, der anvendte Model B 7-9;-; ; fire eksempler på Model A i drift ;8-8, og eksempel på Model B i drift 8. Farmaceuten var som oftest udførende på medicingennemgangen i projektsammenhæng; mens det i driftssammenhæng var den praktiserende læge. I tilfælde blev medicingennemgangen leveret af farmaceuter, i 7 tilfælde af læger og i ét tilfælde i samarbejde mellem læge og farmaceut. Medicingennemgangen foregår, hvor patienterne bor eller naturligt kommer, og henvender sig til patienter, for hvem complianceproblemer er hyppige: polyfarmacipatienter, patienter med specifikke sygdomme (astma, type -diabetes, forhøjet blodtryk), patienter med ikke etnisk-dansk baggrund eller ældre i sektorovergang. I Model A får farmaceuten typisk de nødvendige kliniske oplysninger af lægen. I Model B forlader farmaceuten sig typisk på patienten som kilde til kliniske oplysninger, og journaladgang prioriteres derfor ikke så højt. Her inddrages patientens læge først, hvis medicingennemgangen giver anledning til spørgsmål eller ændringsforslag. Opfølgning på medicingennemgangen sker altid. Model inddrager flere typer af medicin end de øvrige modeller. Model har fokus på lægemiddelrelaterede problemer bredt, men også på noncompliance, og på hvordan patienten oplever behandlingens resultater. Specielt Model B arbejder løsningsorienteret med specifikke årsager til noncompliance. Behandlingens pris har mindre fokus end i de øvrige modeller. Version.

18 Evidens for effekt af Model A på implementering af lægemiddelbehandling er på niveau, undersøgelser med før- og eftermålinger, mens evidens for Model B er på niveau, randomiserede kontrollerede undersøgelser. Der evalueres på identifikation og aktion på procesproblemer, implementering af medicinændringer, og på resultatmål som patienttilfredshed, status på kliniske mål og symptomer, helbredsstatus/livskvalitet, compliance, selvoplevet handlekompetence, viden og concordance. Desuden evalueres på økonomiske effektmål som tidsforbrug, medicinomkostninger samt antal indlæggelser og sygedage.. Ressourceforbrug ved medicingennemgang Der var generelt stor variation i økonomisk kompensation og afsat tid til medicingennemgang, og oplysninger er oftest indhentet i projektforløb og ikke i driftsfasen. For Model var der kun beskrevet tidsforbrug i ét projekt om sygeplejefaglig indsats i hjemmeplejen; det gennemsnitlige tidsforbrug var 8 minutter pr. patient 7. For de øvrige modeller var det gennemsnitlige tidsforbrug -9 minutter pr. patient; dog krævede det længerevarende program Model B 8 minutter pr. patient. Sundhedsøkonomiske analyser gennemført på Model B i projekter viste, at denne model resulterede i sundhedsøkonomisk gevinst 9;;.. Interviews med nøglepersoner Synspunkter og erfaringer fra de otte nøglepersoner er opsummeret i det følgende dels som generelle fælles erfaringer og dels som specifikke synspunkter. Ved modsatrettede synspunkter er alle holdninger refereret. Synspunkterne er illustreret med citater med reference til de interviews, de stammer fra... Organisation og samarbejde om medicingennemgang Nøglepersonerne fokuserer meget på tværfaglighed som et positivt bidrag til medicingennemgang: Tværfaglighed giver forskellige kompetencer, så man udfordres og ser en problemstilling fra flere sider. En anden siger: Nogle opgaver er lægefaglige opgaver, mens kompetencer omkring vurdering af lægemiddelbehandling og håndtering ligger naturligt hos farmaceuten. Derfor når man længst ved at supplere hinanden og bringe hinandens kompetencer i spil. Nøglepersonerne mener, at samarbejde på tværs af faggrupper giver det bedste resultat af medicingennemgangen: Samarbejdet skal ske om alle dem, som har fingrene i borgeren. En anden udtrykker, at Nogle opgaver er lægefaglige opgaver, mens kompetencer omkring vurdering af lægemiddelbehandling og håndtering ligger naturligt hos farmaceuten. Derfor når man længst ved at supplere hinanden og bringe hinandens kompetencer i spil. En anden væsentlig faktor til samarbejde, som nævnes er, at det sikrer implementering af medicinændringer: Medicingennemgang foretages i de fleste tilfælde uden om lægen; men så bliver effekten mindre, da lægen så ikke implementerer tilsendte forslag. Det kræver meget arbejde at få et samarbejde op at stå med lægepraksis; men det er nødvendigt for at sikre en effekt. Specifikke samarbejdspartnere omkring en medicingennemgang er ifølge nøglepersonerne patientens læge, praksissygeplejersken, apoteksfarmaceuten (for nogle især ved dosisdispensering), eventuelt hjemmesygeplejersken eller plejehjemssygeplejersken og en sygehusfarmaceut ved sektorovergang. Mulighed for samarbejde med en klinisk farmakolog i regionen fremhæves også. De involverede skal være gode til at samarbejde og gode til at se sammenhænge, da de ellers ser meget lidt. Nøglepersonernes holdning til, hvem der bør lave medicingennemgang, varierer: Faggruppe er ligegyldig, Sygeplejersker kan langt hen af vejen gøre det samme som farmaceuten; men de kan ikke fange lægens fejl på samme måde som en farmaceut kan, Apoteket kan uden adgang til journaldata ikke gennemføre en medicingennemgang tilsvarende lægerne, og Specialuddannede farmaceuter er de bedste til at udføre medicingennemgang. Version.

19 Nøglepersonerne har forskellige holdninger til, hvor en medicingennemgang skal være forankret; det kan være i almen praksis da lægen har ansvar for behandlingen - ellers bliver ændringer alligevel ikke implementeret. Flere pointerer, at selvom medicingennemgangen er forankret i almen praksis, vil mange medicingennemgange blive udliciteret til personer med tid og ekspertise, fx en apoteksfarmaceut: Lægen udliciterer medicingennemgangsopgaven til apoteket, der bliver underleverandør. Andre nøglepersoner argumenterer for, at medicingennemgang forankres kommunalt: Medicingennemgang sker for samfundets skyld og for borgerens; derfor skal den forankres i kommunen, hvor alle borgerne er, eller regionalt Man kunne etablere et center med forskellige medicingennemgangskompetencer og god tilknytning til den praktiske virksomhed. Regionale centre er oplagt, da man her ofte har kliniske farmakologer. Medicingennemgang er en lup hen over håndteringsproblemer, som så kan rettes op. Mere specifikke fordele er optimering af lægemiddelbehandling, rationel farmakoterapi, klarhed over patientens medicin og oprydning i uhensigtsmæssige ordinationer, den bedste og billigste medicin, fokus på patienten, forbedret livskvalitet og tryghed for patienten. De vigtigste barrierer, som nævnes, er fordomme samt kommunikations- og samarbejdsvanskeligheder faggrupperne imellem: Problem at få samlet de kompetente mennesker omkring en medicingennemgang, da de ikke naturligt samarbejder. Desuden nævnes tid og økonomi som vigtige barrierer, samt at fordelene ligger længere ude i fremtiden end barriererne... Målgruppe for medicingennemgang Nøglepersonerne giver mange eksempler på patienter, som bør tilbydes medicingennemgang; men nogle giver også udtryk for, at en bedre screening for relevante patienter er nødvendig, da man i praksis ikke kan nå ud til alle dem, som typisk er i målgruppen: Der er mange patienter, som er polyfarmacipatienter; når vi ikke har ressourcer til dem alle, hvem skal så have tilbuddet? Andre nøglepersoner mener, at medicingennemgang er en rettighed for alle medicinske patienter: I princippet alle patienter, da lægen bør sikre, at lægemiddelbehandlingen følges op. Specifikke patientgrupper, som ifølge nøglepersonerne bør have medicingennemgang, er ældre polyfarmacipatienter, patienter i sektorovergang, patienter i dosisdispensering, patienter, som falder ud på screening efter risikofaktorer, nye plejehjemsbeboere eller borgere i aflastning, og patienter, der anvender inhalationsmidler... Kompetence Nøglepersonerne er generelt enige om, at det er nødvendigt med specifik uddannelse og sparringsmuligheder for at kunne levere en god medicingennemgang. Det er optimalt, at de, der udfører medicingennemgang, befinder sig i et miljø, hvor man kan opkvalificere sig. Medicingennemgang kræver, at man er uddannet til det og har et bagland, hvor man kan få sparring. Specifikke kompetencer, som nøglepersonerne ser som nødvendige, er teoretisk og praktisk faglighed, men også personlige kompetencer vedrørende kommunikation, organisatorisk indsigt og samarbejdsevner: Personlige kompetencer er næsten vigtigere end de faglige. Rent fagligt er der ikke så mange ben i det kræver mere mod og kompromisets kunst. En anden påpeger, at Formålet med medicingennemgangen betinger kompetencerne. De vigtigste fordele ved en medicingennemgang af mere generel karakter er gensidig uddannelse af hinanden faggrupperne imellem, et styrket resultat og samfundsbesparelser... Dataadgang Strukturelt og organisatorisk nævnes adgang til de relevante data som en væsentlig faktor for kvaliteten af medicingennemgangen: Dataadgang er væsentlig for, hvilken medicingennemgangsmodel man kan anvende, og det skal man være bevidst om. Omvendt kræver de forskellige medicingennemgangsmodeller heller ikke samme datagrundlag. En af nøglepersonerne pointerer, at Medicineringsproblemer opstår ofte pga. kommunikationsproblemer og medicinhåndterings- Version. 7

20 processer, som ikke fungerer rigtigt. Her er procesoptimering redskabet til at få implementeret en behandling og journaldata er mindre væsentlige. Erfaringen viser også, at det bedste datagrundlag er svært at finde: Lægens journal er alligevel ikke opdateret plejejournalen er ofte den mest opdaterede. Lægens journal er stærk på de kliniske data; men plejejournalen viser virkeligheden. Med hensyn til, om patientinddragelse bør være et element i medicingennemgangen, siges, at patientinddragelse kan give mere information, men bør afhænge af målgruppens muligheder og ønsker: Man skal respektere, at ældre borgere ofte har valgt at fralægge sig medicinansvaret, og det giver dem tryghed at vide, at fagfolk tager sig af medicinen. Opfølgning på medicingennemgangen ses i alle modeller i projektsammenhæng, men er ikke velbeskrevet i driftsmodeller. Nøglepersonernes kommentarer hertil er: Opfølgning bør være der, ellers er medicingennemgangen ligegyldig... Redskaber og dokumentation Angående anvendelse af redskaber til støtte for medicingennemgangen nævnes, at det er vigtigt, at afstemme forventninger mellem den, der bestiller medicingennemgangen, og den, der leverer den: Medicingennemgang er så utydeligt et begreb, at det ikke er til at vide, hvad der er fokus på. Forventningsafstemning mellem de involverede parter er vigtig, så medicingennemgangen afspejler det, man har besluttet skal være i fokus. Af specifikke redskaber, man anvender, nævnes vejledninger fra Dansk Selskab for Almen Medicin og andre guidelines, kvalitetsmanualer fra Danmarks Apotekerforening, interaktionsdatabasen, medicin.dk, specialeselskabernes vejledninger og rød/gul/grøn-listen fra IRF. Redskaber til behovsafdækning af patienter med hensyn til målgruppe og alarmsignaler nævnes også. Procesdokumentation er naturlig for modeller hvor farmaceuter har været udførende, men ikke for alle faggrupper. Ofte anses dokumentation for uvæsentlig i driftssammenhæng. Nøglepersonerne ser dog dokumentation som absolut væsentlig: (Dokumentation) har ikke interesse i kommunerne eller i lægepraksis; men det er vigtigt med dokumentation for at se, om ændringer implementeres, og om de ændrer noget. En anden siger (det er) svært at lave opfølgning, når det ikke er dokumenteret, hvad der skal følges op på... Fremtid for medicingennemgang Med hensyn til ønsker for medicingennemgang fremadrettet siger nøglepersonerne, at det er godt med flere modeller: Godt med en palet af mulige medicingennemgangsmodeller til forskellige formål, og hvor forskellige udfører medicingennemgang. De pointerer, at der bør være en specialistuddannelse i medicingennemgang: Praktiserende læge skal kunne henvise patienter til medicingennemgang hos specialuddannede farmaceuter. Enkelte ønsker centrale samarbejder med mulighed for sparring, fx centre med tæt tilknytning til almen praksis, sygehus og plejesektor. Andre ønsker, at farmaceuten løsrives fra apoteket og bistår medicingennemgang i almen praksis eller plejesektoren. Medicingennemgang er dyr, og der ses positivt på udlicitering af opgaver som screening efter specifikke alarmsignaler/tekniske problemer til farmakonomer, lægesekretærer eller plejepersonale. Fordelene vil være at få leanet processen og gøre medicingennemgang billigere. Generelt fremhæves, at medicingennemgang skal forankres i en strategi eller i eksisterende kronikerprogrammer. Enkelte fremhæver, at den medicinske patient bør have sit eget kronikerprogram: Kronikernes sygdom behandles i et eller andet regi, men den samlede medicinering er der ingen, der samler op på, så man ved, hvad der foregår. Derfor bør der være kronikerprogram for den medicinske patient på tværs af sygdomme. Generelt er der et ønske om, at medicingennemgang bliver en naturlig ting i praksis: I fremtiden er der et tæt samarbejde mellem alle aktører omkring patienten med fælles datagrundlag, og hvor Version. 8