Dokumentationsdatabasenotat

Transkript

1 Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende ældre Version Dec 2007 Milnersvej Hillerød Tel Fax

2

3 Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende ældre Version Pia Knudsen og Charlotte Rossing December 2007

4 Version Pharmakon, december 2007 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Dette notat om ældre er udarbejdet med baggrund i de data, som allerede ligger på området i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med notatet er at redegøre for status for dokumentationsdatabasens evidens om emnet ældre, og det indeholder en gennemgang af undersøgelserne, der er fundet i dokumentationsdatabasen med samlende konklusioner og perspektivering. Dokumentationsdatabasen i Apotekspraksis har til formål at sikre, at sundhedssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, der er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Derudover rummer databasen litteratur fra tværgående temarapporter af apoteksrelevante emner. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser om lægemiddelanvendelse og effekten af apotekspraksis. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: distribution og receptekspedition patientinformation om receptmedicin opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) egenomsorg sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer patientsikkerhed og medicineringsfejl compliance og concordance opportunistiske screeninger i primærsundhedssektor. Evidensrapport 1-10 omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter om undersøgelser i det omfang, redaktionen er bekendt med rapporterne. Pr. oktober 2008 består databasen af 584 datablade. Af tværgående temarapporter er der udarbejdet én undersøgelse inden for emnet medicingennemgang. Databasen er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. Databasen findes i en søgbar, elektronisk version på hvor alle har adgang til at søge. Her findes både rapporterne og de enkelte datablade. Rapporterne kan også findes på apotekerforeningen.dk. Faglige redaktører: Pia Knudsen, Charlotte Rossing og Luise Bastholm Kristoffersen Dokumentationsdatabasenotat vedrørende ældre Version 1.1 december 2007 Pharmakon 1

6 2

7 Indholdsfortegnelse Forord... 1 Indholdsfortegnelse... 3 Tabeloversigt... 4 Bilagsoversigt... 4 Indledning... 5 Baggrund... 5 Formål... 6 Søgning og inklusion af evidens... 6 Validitet... 7 Læsevejledning... 7 Samlet konklusion - baseret på de to stærkeste evidensniveauer... 9 Ældre i hjemmet... 9 Ældre på plejehjem Ældre i sektorovergange Samlet konklusion - baseret på danske undersøgelser med svagere evidens Ældre i hjemmet Ældre på plejehjem Ældre på plejehjem og i hjemmeplejen Ældre i sektorovergange Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Afgrænsning Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Undersøgelsesdesign Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag Systematisk litteratursøgningen efter review i Pubmed Geografisk spredning Forsøgsdesign Kortlægning af evidens Effekten af interventioner relation til behandlingen af ældre Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af ældre Compliance i relation til behandlingen af ældre Danske undersøgelser på ældreområdet med svagere evidens Oversigt over inkluderede datablade Oversigt over danske datablade med svagere evidens Datablade

8 Tabeloversigt Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Tabel 2: Resultat af søgning Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser Tabel 5: Effekten af interventioner opgjort efter de miljøer, de ældre er tilknyttet Tabel 6: Oversigt over de inkluderede undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad Tabel 7: Oversigt over de ekskluderede undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad Bilagsoversigt Bilag Bilag Bilag

9 Indledning Baggrund Gennem de seneste år er den ældre del af den danske befolkning steget, og i 2006 udgjorde gruppe 60 + år 21,4 %. I dag er den gennemsnitlige levetid 80 år for kvinder og næsten 76 år for mænd 1. Knap 60 % af det danske medicinforbrug anvendes af personer over 60 år. De ældres medicinforbrug er stigende, både talt i kroner og defineret i døgndoser. Fra 2004 til 2006 steg de ældres forbrug i døgndoser med 16 %, mens deres forbrug i kroner steg med 8 %. De ældre anvendte i 2006 gennemsnitligt tre definerede døgndoser pr. dag 2. I 2001 anvendte de ældre gennemsnitligt mellem 5 og 8 forskellige lægemiddelstoffer om året. Over 2/3 af alle ældre medicinbrugere havde i løbet af et kalenderår mindst en gang været udsat for polyfarmaci, altså anvendt tre eller flere lægemiddelstoffer inden for en måned, og andelen af medicinbrugere, som anvendte flere end 10 forskellige lægemiddelstoffer pr. år, var steget 3. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger generelt med alderen og øget antal lægemidler. Op imod 80 % af indlæggelserne er alvorlige. Brug af uhensigtsmæssige præparater, bivirkninger, non-compliance, interaktioner samt over- og underdoseringer er oftest årsager til de lægemiddelrelaterede problemer 4. En dansk undersøgelse, som undersøgte compliance blandt ældre i eget hjem, dokumenterer, at 22 % af de ældre ikke har alle de ordinerede lægemidler; 71 % afviger fra de ordinerede doser, og 66 % afviger fra de lægeordinerede intervaller, lægemidlerne skal tages i 5. En dansk apoteksundersøgelse dokumenterer, at 41,3 % af ældre polyfarmacipatienter rapporterer, at de oplever bivirkninger 6. Medicineringsfejl findes overalt i sundhedssystemet, og risikoen for medicineringsfejl stiger ligeledes med alderen 7. I en undersøgelse af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl på hospital, ambulatorier og patienters hjem blev det fundet, at 48,6 % af dødsfaldene var i aldersgruppen over 60 år, og 20 % var i aldersgruppen år 8. Der er ligeledes dokumentation for, at ældre på plejehjem og i hjemmepleje oplever mange medicineringsfejl. Ved plejehjemseftersyn i 2006 er der fundet fejl i medicinhåndteringen i 63 % af tilsynsbesøgene 9. En undersøgelse om medicineringsfejl i hjemmeplejen viste, at ældre patienter var involveret i 24 % af hændelserne 6. Ældre flyttes ofte mellem primær- og sekundærsektor, og der er evidens for, at der sker medicineringsfejl i denne overgang 4,7. En undersøgelse fandt, at der gennemsnitligt var 2 fejl, hver gang en ældre patient blev overflyttet mellem primær- og sekundærsektor 10. Ældre mennesker er en voksende gruppe i det danske samfund, med et stort og ofte kompliceret lægemiddelforbrug, og dermed med øget risiko for problemer. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger generelt med alderen og øget antal lægemidler, og det er dokumenteret, at lægemiddelrelaterede indlæggelser har indlæggelsestid og udgifter 1 Danmarks Statistik. Danmark i tal Lægemiddelstatistikdata (LSD). Udtrukket Ikke offentlig statistik. 3 Lægemiddelstyrelsen. Ældres brug af lægemider. Notat af 12. februar dre_notat.pdf. Citeret d Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Herborg H: Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version Barat I, Andersen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly: What doctors believe and patients actually do. British Journal of Clinical Pharmacology 2001;51: Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T et al. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service, Pharmakon Knudsen P, Søndergaard B, Herborg H, Rossing C, Tomsen D. Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Pharmakon. Version Phillips J, Beam S, Brinker A et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Sundhedsstyrelsen. Plejehjemstilsynet Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å et al. Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm World Sci. 2005;27:

10 over det normale 4. En korrekt lægemiddelbehandling er af stor vigtighed, da lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl både har store menneskelige og økonomiske konsekvenser. Formål Formålet med dette notat er at give et overblik over evidensen omkring interventioner over for ældre ud fra Dokumentationsdatabasen i apotekspraksis. Evidensen er baseret på de to stærkeste evidensniveauer af fire niveauer, nemlig randomiserede kontrollerede undersøgelser/metaanalyser (kvalitetskategori A) samt kontrollerede undersøgelser uden randomisering evt. med anvendelse af historisk kontrol/ oversigtsartikler (kvalitetskategori B). Der er i dansk regi lavet en del undersøgelser på ældreområdet, men disse lå ofte uden for det inkluderede evidensområde. Der er derfor i notatet inkluderet et supplerende afsnit, som beskriver status for danske undersøgelser på ældreområdet med evidensniveau C (undersøgelser uden kontrolgruppe/før- og efterundersøgelser/store beskrivende undersøgelser baseret på databaser) og evidensniveau D (beskrivende undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser). Søgning og inklusion af evidens Dokumentationsdatabasen består på nuværende tidspunkt af ti evidensrapporter og en temarapport. De første seks evidensrapporter indeholder evidens inden for de seks GPP (good pharmacy practice) områder og omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål), effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går bredere ud end apotekssektoren. Den sidste rapport beskriver evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektor, herunder apotekspraksis. Temarapporten omhandler emnet medicingennemgang. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for, hvilke typer af undersøgelser er inkluderet i de respektive rapporter samt databladenes opbygning, og har derfor også haft betydning for den evidensen, der er indeholdt i dette notat. Der er foretaget en litteratursøgning i dokumentationsdatabasen på søgeordene: Ældre, Gammel, Gamle, Plejehjem*, Hjemmepleje*, Old*, Elder*, Nursing home*, Long-term care*/longterm care*. På grund af den store mængde litteratur, som fremkom ved søgningen, var det nødvendigt at foretage nogle afgrænsninger. Helt overordnet er der kun inkluderet undersøgelser fra de to stærkeste evidensniveauer randomiserede, kontrollerede undersøgelser/metaanalyser samt kontrollerede undersøgelser. Relevante undersøgelser, som omhandler emnet, men er uden kontrolgrupper og undersøgelser af mere deskriptiv karakter, er refereret i baggrundsafsnittet. Endvidere er der inkluderet et supplerende afsnit, som beskriver status for danske undersøgelser på ældreområdet med svagere evidens. For at styrke validitet blev der endvidere udført en Pubmed-søgning for review og oversigtsartikler for ældre. En uddybende beskrivelse findes i afgrænsningsafsnittet samt i afsnittet om resultater af litteratursøgningen. Som det fremgår af søgningen i dokumentationsdatabasen er der ikke sat en aldersgrænse på, men der er taget udgangspunkt i termerne ældre og gammel. Som det fremgår af Bilag 2, har de fleste undersøgelser defineret ældre som 65+ år. På grund af søgestrategien kan det ikke udelukkes, at der i plejehjems- og hjemmeplejeundersøgelserne kan forekomme patienter i en anden aldersgruppe. 4 Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Herborg H: Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version

11 Nogle undersøgelser har involveret alle aldersgrupper. Af den type undersøgelser er det kun de, hvor man specifikt har kunnet relatere resultaterne til ældregruppen, som er blevet inkluderet. Undersøgelser, der er medtaget i dette notat, er publiceret i perioden Validitet Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål: At apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dette betyder endvidere, at dokumentationen ikke er opbygget lige så systematisk som i en videnskabelig søgemaskine. Overordnet er det centralt i en sammenholdning af resultater at være sig bevidst om evidensrapporternes forskellige karakter samt afgrænsningen foretaget i udarbejdelsen af notatet og inddrage dette i resultatbehandling og -præsentation. Læsevejledning Notatet begynder med den samlede konklusion samt perspektiveringen. Derefter følger et afgrænsningsafsnit samt resultatet af litteratursøgningen. Endelig følger en mere detaljeret gennemgang af litteraturen med kortlægning af den fundne evidens. Der afsluttes med datablade samt bilag med oversigtstabeller. Både i kortlægningsafsnittet og i den samlede konklusion er de økonomiske resultater omregnet til den nuværende valuta. Kortlægningen af evidensen er opgjort efter effektmål. I den samlede konklusion er den fundne evidens opgjort i forhold til de forskellige miljøer, de ældre er knyttet til (hjem, plejehjem og sektorovergang). Der er i den forbindelse opstillet en skematisk oversigt over de miljøer, de ældre er knyttet til, interventionerne og effekten af disse (Bilag 1). Der er i dansk regi lavet en del undersøgelser på ældreområdet, men disse lå ofte uden for det inkluderede evidensområde. Der er derfor i notatet inkluderet supplerende afsnit, som beskriver status for danske undersøgelser på ældreområdet med svagere evidens. Dette er ligeledes begrundelsen for, at den samlede konklusion er opdelt dels i den stærke evidens, dels i de danske undersøgelser med svagere evidensniveau. De læsere, som er mest interesseret i de konkrete resultater, henvises til den samlede konklusion og perspektivering. De læsere, som er interesseret i detaljerede resultater, henvises til kortlægningsafsnittet i sin helhed. Endvidere henviser vi for mere dybdegående gennemlæsning af undersøgelserne til de respektive evidensrapporter og temarapporten. Databladene er nummereret efter deres placering i Evidensrapporterne Databladene, som refererer til temarapporten om medicingennemgang, er nummereret 20.x. Databladene på de inkluderede undersøgelser af stærk evidens er vedlagt sidst i notatet. 7

12 8

13 Samlet konklusion - baseret på de to stærkeste evidensniveauer Den stærke evidens blev fundet i rapporterne 2, 3, 6, 7 og 9. Flest undersøgelser stammer fra Evidensrapport 3 Farmaceutisk omsorg og Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Det har vist sig, at evidensen på ældreområdet ikke fremstår entydigt, men overordnet retter evidensen sig mod emnerne: lægemiddelrelaterede problemer, farmaceutisk omsorg og medicingennemgang hos ældre. De til tider modsatrettede resultater kan skyldes, at gruppen af ældre er varierende med hensyn til helbred, medicineringsgrad, og hvilken setting de indgår i. Der blev inkluderet 31 undersøgelser. Heraf er 20 randomiserede, kontrollerede undersøgelser/metaanalyser (kategori A) og 11 kontrollerede undersøgelser uden randomisering/ oversigtartikler (kategori B). Ældre i hjemmet Opsummering 17 undersøgelser beskæftiger sig med ældre i hjemmet (2.4, 3.2, 3.7, 3.17, 3.23, 3.24, 3.46, 3.55, 3.66, 3.97, 6.15, 6.24, 6.37, 7.25, 9.27, O.07, O.11). Resultaterne peger på, at de ældre er tilfredse med interventionerne, og at der er en tendens til, at kontakten til andet sundhedsvæsen falder efter interventionerne. Tydeligst dokumenteres, at apoteket kan identificere lægemiddelrelaterede problemer hos ældre i hjemmet. Tre undersøgelser viser forbedrede lægemiddelrelaterede problemer efter apotekets tiltag. Interventionens helbredsmæssige effekt Otte undersøgelser dokumenterer effekten af apotekets interventioner på de ældres helbred. Seks undersøgelser dokumenterer en tendens til fald i kontakten til sundhedsvæsenet efter apotekets interventioner. To undersøgelser finder, at interventioner i form af identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette signifikant reducerer indlæggelsesfrekvensen (3.17, 3.23). En undersøgelse dokumenterer ligeledes et fald i indlæggelser, men en svag stigende kontakt til lægepraksis (3.2). I undersøgelse 3.24, hvor interventionen er individuel rådgivning, dokumenteres et svagt fald i indlæggelser. To undersøgelser finder et ikke signifikant fald. Interventionerne er her identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.7, 3.55). To undersøgelser finder, at antallet af lægebesøg sænkes (3.17, 3.23). Tre undersøgelser dokumenterer positiv effekt af intervention på symptombehandlingen. Interventionen består af identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette(3.7, 3.23, 3.55). En undersøgelse finder, at identifikation af lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning af den ældre i samarbejde med lægen, ikke har nogen effekt på oplevet symptom (3.46). Tre undersøgelser dokumenterer en negativ effekt på livskvaliteten ved identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.7, 3.17, 3.55). To undersøgelser baseret på interventioner med udgangspunkt i den ældres lægemiddelprofil, finder ingen forskel på livskvalitet mellem kontrol- og interventionsgruppen (3.2, 3.97). Efter medicingennemgang finder en undersøgelse et fald i den gennemsnitlige helbredsstatus i interventions- og kontrolgrupperne (6.37). En anden, at interventionsgruppens helbredsstatus er signifikant forbedret over tid (3.23). 9

14 Undersøgelse 3.66 dokumenterer en reduktion af totalt kolesterol blandt hjemmeboende ældre i colestipolterapi. Interventionen er individuel undervisning. Interventionens sundhedsøkonomiske effekt Syv undersøgelser dokumenterer den sundhedsøkonomiske effekt. Tre undersøgelser finder ingen forskel (3.2, 3.7, 6.37), og en finder næsten signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgrupperne (3.55) efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette. En undersøgelse finder, at en nettobesparelse pr. interventionspatient er DDK (DKK i 2006). Det samlede besparelsespotentiale på landsplan bliver estimeret til DKK 328 mio. (DKK 360 mio. i 2006). Interventionen er også her identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.23). En undersøgelse finder en ligeledes gennemsnitlig besparelse på GBP 4,72 (DKK 69 i 2006) pr. patient i interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceutlønning var GBP 7 (DKK 103 i 2006) pr. konsultation. Interventionen består i medicingennemgang (6.24). En undersøgelse, hvor interventionen er rådgivning i hjemmet viser, at udgifterne til receptordinationer stiger med 12 % ved interventionen (3.24). En undersøgelse finder, at identifikation af lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning af den ældre i samarbejde med lægen ikke giver en sundhedsøkonomisk forskel mellem kontrol- og interventionsgruppe (3.46). Interventionens effekt på kunde-/patienttilfredshed Fem undersøgelser finder positiv effekt på tilfredshed efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.7, 3.17, 3.23, 3.55) og individuel rådgivning (2.4). En undersøgelse finder ingen forskel i tilfredshed 12 måneder efter udarbejdelse af lægemiddelprofil mellem kontrol- og interventionsgruppe (3.97). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Syv undersøgelser dokumenterer interventionernes effekt på de ældres viden om medicinen. En undersøgelse finder lavere viden (3.17), og to finder ingen forskel i viden mellem interventions- og kontrolgruppe (3.7, 3.46) efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette. Tre undersøgelser dokumenterer forbedret viden efter individuel rådgivning (2.4) og efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.23, 3.55). En undersøgelse finder ingen signifikant forandring i patienters forståelse af deres diæt efter individuel rådgivning af ældre i colestipolterapi (3.66). Tre undersøgelser dokumenterer en positiv holdning til deres lægemidler efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.17, 2.23) og individuel rådgivning (2.4). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse Otte undersøgelser dokumenterer interventionens effekt på lægemiddelanvendelse, og resultaterne er modstridende. To undersøgelser finder ingen ændringer (3.7, 3.97), og en finder, at det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler falder i interventionsgruppen (3.23) efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette. Fire undersøgelser finder en stigning i forbruget efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.55, 3.66, 6.24) og individuel rådgivning (3.24). 10

15 En undersøgelse finder, at identifikation af lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning af den ældre i samarbejde med lægen har en effekt på seponering af lægemidler (3.46). To undersøgelser finder ingen forskel mellem kontrol- og interventionsgruppe efter medicingennemgang (6.37) og patientuddannelse (3.17). Lægemiddelrelaterede problemer Syv undersøgelser dokumenterer lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre i hjemmet. I en undersøgelse er de hyppigst selvrapporterede problemer besvær med at åbne emballage (30,4 %) og aktuelle bivirkninger (29,4 %) (7.25). To undersøgelser dokumenterer, at bivirkninger er et problem i 31 %-48,3 % af tilfældene (3.17, 7.25). I en undersøgelse med medicingennemgang bliver der i gennemsnit fundet 2,5 lægemiddelrelaterede problemer pr. patient (6.37). Tre undersøgelser finder en forbedring af de lægemiddelrelaterede problemer efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.2, 3.23, 3.55). Compliance Ni undersøgelser dokumenterer compliance blandt ældre i hjemmet. En undersøgelse finder, at 71 % ældre afviger fra de ordinerede doser, og 66 % fra den ordinerede indtagelsesfrekvens (9.27). Tre undersøgelser finder øget compliance efter interventionerne, individuel rådgivning (2.4) og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette (3.7, 3.55). En undersøgelse finder ingen forskel mellem grupperne (3.17), og to ingen ændring (3.23, 3.46) efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og opfølgning på dette. En litteraturgennemgang finder, at polyfarmaci og dårlige læge-patientforhold (inkl. brug af flere behandlere) er determinanter for non-compliance blandt ældre, når sociodemografiske faktorer udelukkes (O.11). Af remindersystemer til afhjælpning af complianceproblemer synes telefonopkald at være det mest effektive. Generelt er der en tendens til, at flerdimensionelle, individuelle interventioner har størst effekt blandt ældre (O.07). Interventionens effekt på procesmål Seks undersøgelser dokumenterer procesmålene for behandling af ældre i hjemmet. Implementeringsgraden blandt lægerne er spredt (3.7, 3.46, 3.97, 6.15, 6.37) Undersøgelse 3.55 peger på manglende tid, andre prioriteringer, problemer med dataindsamling og sværheden med at rekruttere ældre som årsager til manglende implementering. Ældre på plejehjem Opsummering Otte undersøgelser beskæftiger sig med ældre på plejehjem (6.1, 6.6, 6.18, 6.38, 6.39, 6.40, 6.44, 7.55). 11

16 Resultaterne dokumenterer, at apotekets interventioner har positiv sundhedsøkonomisk effekt, og at der er tendens til fald i lægemiddelforbruget efter interventionerne. Resultaterne viser endvidere, at der er lægemiddelrelaterede problemer hos ældre på plejehjem, og at mange er forebyggelige. Interventionens helbredsmæssige effekt Tre undersøgelser beskæftiger sig med de helbredsmæssige effekter. I en undersøgelse, hvor interventionen er identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og vurdering af behandlingen, bliver19 % af ændringerne i behandlingerne vurderet til at have en gavnlig effekt hos beboerne. 47 % bliver vurderet til ikke at medføre nogen observerbar ændring, og 8 % bliver vurderet til at have negativ effekt for beboeren (6.38). I to undersøgelser består interventionen i medicingennemgang. Resultaterne af disse er ikke entydige. Den ene dokumenterer, at interventionen ikke resulterer i signifikant ændring i dødelighed, sygelighed og hospitalisering (6.39). Den anden finder signifikant flere dødsfald i kontrolgruppen end i interventionsgruppen (6.40). Interventionens sundhedsøkonomiske effekt Fire undersøgelser dokumenterer positive sundhedsøkonomiske effekter ved apotekets interventioner. I tre af undersøgelserne består interventionen i medicingennemgang. Der bliver dokumenteret en reduktion i udgifter på interventionsplejehjemmene (6.40). En undersøgelse finder, at lægemiddelforbrug falder svarende til en årlig besparelse på AUD 64 (DKK 441 i 2006) pr. beboer (6.39), en anden, at faldet i lægemiddelomkostninger alene udgør GBP 9,70/beboer (DKK 145/beboer i 2006) (6.44). I en undersøgelse består interventionen i, at plejehjemslæge, afdelingsleder, farmaceut og overlæge foretager kontorstuegang og gennemgår patienternes journaler, og at medicinprofilen bliver vurderet. Undersøgelsen dokumenterer, at en halvårlige besparelse på lægemiddelomkostninger i interventionsgruppen (n=57) er DKK ,50 (DKK ,48 i 2006) (6.1). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse Fem undersøgelser dokumenterer interventionernes effekt på de ældres lægemiddelanvendelse. Fire undersøgelser finder evidens for fald i lægemiddelforbruget efter intervention. I en undersøgelse består interventionen i, at plejehjemslæge, afdelingsleder, farmaceut og overlæge foretager kontorstuegang og gennemgår patienternes journaler, og at medicinprofilen bliver vurderet. Dette resulterer i, at det samlede medicinforbrug falder med DKK 20,4 (10,1 %) i interventionsgruppen (n=57) (6.1). I to af undersøgelserne er interventionen medicingennemgang. I den ene undersøgelse falder medicinforbruget 14,8 % for beboerne på interventionsplejehjemmene (6.39). I den anden oplever beboerne på både kontrol- og interventionsplejehjemmene et fald i gennemsnitlige antal ordinerede lægemidler (6.40). I en undersøgelse bliver de ældres sovemedicin vurderet, og plejehjemspersonalet efterfølgende informeret. Her resulterer interventionen i, at færre ældre får sovemedicin, og færre anvender mere end et præparat (6.6). Andelen af beboere, som anvender høje doser af sovemedicin, stiger signifikant på interventionsplejehjemmene fra 38,3 % til 60,0 %, efter at de ældres sovemedicin bliver vurderet, og plejehjemspersonalet bliver informeret af en farmaceut (6.6). En plejehjemsundersøgelse dokumenterer, at der sker signifikant flere ændringer i behandlingen, når medicingennemgangen er foretaget af læge og farmaceut i forhold til farmaceut alene (6.18). 12

17 Lægemiddelrelaterede problemer Fire undersøgelser identificerer lægemiddelrelaterede problemer. En undersøgelse finder, at hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser er 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet er forebyggelige (7.55). Af de 815 identificerede hændelser bliver 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse er 137 (61 %) forebyggelige (7.55). De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er valg af præparat (43 %) og usikker klinisk indikation (34 %) (6.38). Behandling uden indikation 32,6 % og sikker eller effektiv anvendelse af lægemidlet (29,5 %) (6.40). De forebyggelige fejl forekommer hyppigst i ordination og monitorering (7.55). En undersøgelse finder ingen signifikant ændring i antallet af registrerede bivirkninger efter medicingennemgang (6.39). Identificerede risikolægemidler: antikoagulerende lægemidler, antipsykotiske lægemidler, antibiotika, antiepileptika (7.55). Interventionens effekt på procesmål Implementeringsgrad fra lægens side spredte sig fra 39 % (6.39) til 91,6 % (6.40). Ældre i sektorovergange Opsummering Fem undersøgelser beskæftiger sig med ældre i sektorovergange (6.12, 7.2, 7.3, 7.44, 7.50). Resultaterne dokumenterer, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser stiger med alderen. Interventionens helbredsmæssige effekt En undersøgelse dokumenterer ingen forskel mellem kontrol- og interventionsgruppe efter interventionen, som består i en hospitalsfarmaceuts medicingennemgang ved udskrivelse og hjemmebesøg af apoteksfarmaceut. Der bliver målt på: dødsfald, genindlæggelser, kontakt til ambulatorium og læge, samt livskvalitet (6.12). Interventionens effekt på kunde- /patienttilfredshed En undersøgelse dokumenterer ingen forskel i tilfredshed mellem kontrol- og interventionsgruppe efter interventionen, som består i en hospitalsfarmaceuts medicingennemgang, opfulgt af apoteksfarmaceut og praktiserende læge (6.12). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis En undersøgelse dokumenterer ingen forskel i viden og compliance mellem kontrolog interventionsgruppe efter interventionen, som består i en hospitalsfarmaceuts medicingennemgang ved udskrivelse og hjemmebesøg af apoteksfarmaceut. Endvidere kontakt til praktiserende læge (6.12). Lægemiddelrelaterede problemer Fire undersøgelser beskæftiger sig med forekomst af bivirkningsrelaterede skadestuehenvendelser, indlæggelser og risikofaktorer (7.2, 7.3, 7.44, 7.50). En metaanalyse finder, at der er signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (68 studier, hvoraf 17 omhandler ældre) (7.3). Ved anvendelse af selekteret monitorering af ældre ligger forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser på median 1,8 % (25 under- 13

18 søgelser) (7.44). Sandsynligheden for lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser stiger med alder og det at være kvinde (4 undersøgelser ud af 12 i oversigtsartikel) (7.2). Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser på ambulatorium er at være kvinde og have en alder på 80 år eller mere, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse (7.50). En metaanalyse finder, at de hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer, som forårsager bivirkningsrelateret indlæggelse, er non-compliance (12 undersøgelser) og polyfarmaci (15 undersøgelser) (7.3). Undersøgelse 6.40 og 6.44 er fra det samme projekt og 7.25 udspringer ligeledes fra samme projekt. O.0x-undersøgelserne findes i Evidensrapport 9 Compliance og concordance. 14

19 Samlet konklusion - baseret på danske undersøgelser med svagere evidens Evidens blev fundet i rapporterne 2, 6, 7, 8, 10 og 20. Flest datablade stammer fra Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer, Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl og Temarapporten 20 om medicingennemgang. Dette betyder, at evidensen primært retter sig mod emnerne: lægemiddelrelaterede problemer, medicineringsfejl og medicingennemgang hos ældre. Der blev fundet 22 danske undersøgelser. 16 fra søgningen i dokumentationsdatabasen og seks fra håndsøgningen i temarapporten om medicingennemgang. Af de 22 undersøgelser er tre undersøgelser uden kontrolgruppe/før- og efterundersøgelser/store beskrivende undersøgelser baseret på databaser (kategori C) og 19 beskrivende undersøgelser/observationsundersøgelser/kvalitative undersøgelser (kategori D). Ældre i hjemmet Opsummering Otte undersøgelser beskæftiger sig med ældre i hjemmet (1.23, 6.2, 6.5, 7.61, 8.21, 20.1, 20.3, 20.4). Det dokumenteres, at apoteket kan identificere lægemiddelrelaterede problemer hos ældre i hjemmet. Procesmålene viser, at der er etableret samarbejde med hjemmepleje og praktiserende læger, men med varierende intensitet. Der er barrierer for samarbejdet primært i form af manglende tid og processens kompleksitet. Interventioners sundhedsøkonomiske effekt En undersøgelse, som undersøger effekten af medicingennemgang på apoteket af kunder identificeret af lægen, viser, at hver kunde i gennemsnit sparer DKK 478,97 på årsbasis til lægemiddeludgifter (20.1). En anden undersøgelse, hvor målet er at sikre den mest hensigtsmæssige ordination samt udvikle et rationel farmakoterapeutisk koncept til generelt håndtering af dosispakning, finder, at ved gennemgang og vurdering af doseringskort bliver omkostningerne til medicin alene reduceret med ca. 25 %, men samlet var omkostningerne næsten på samme niveau ca. DKK 40 pr. dag inkl. forskellige gebyrer (20.4). Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed En undersøgelse finder, at hjemmeplejen sparer tid ved apotekets dosisdispensering. Det giver luft i hverdagen og sparer udgifter (1.23). En undersøgelse om effekten af medicingennemgang viser, at for 64 % af patienterne giver interventionen en større tilfredshed, især om forbedret viden om medicinen (20.1). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis En undersøgelse om effekten af medicingennemgang viser, at for 32 % af patienterne giver interventionen en større viden om deres medicin (20.1). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Tre undersøgelser dokumenterer lægemiddelrelatede problemer hos ældre i hjemmet. Tre undersøgelser identificerer typer af lægemiddelrelaterede problemer og finder, at bivirkninger er et problem i 14,9 % - 22,8 % af tilfældene (6.2, 7.61, 20.3). To undersøgelser finder, at forkert præparatvalg ses i omkring 16 % af tilfældene af lægemiddelrelaterede problemer (6.2, 20.3). To undersøgelser dokumenterer, at usikkerhed/utryghed ved præparat og usikkerhed ved substitution er til stede i 15

20 12 % - 16,1 % af tilfældene af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer (6.2, 7.61). Compliance og Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten er til stede i 14,9 % - 17,5 % af de lægemiddelrelaterede problemer (7.61, 20,3). En undersøgelse identificerer i gennemsnit 2 potentielle problemer pr. patient (20.3). En anden undersøgelse finder, at 16,2 % af kunderne har over tre lægemiddelrelaterede problemer (7.61). I en undersøgelse af 179 ældre kunder på apoteket bliver i alt 255 lægemiddelrelaterede problemer identificeret. Overordnet kan 62,8 % af problemerne løses efter en samtale med en farmaceut (7.61). I samme undersøgelse bliver i alt 255 lægemiddelrelaterede problemer identificeret, hvoraf 41 relaterer til usikkerhed ved substitution (7.61). To undersøgelser dokumenterer, at den hyppigste intervention fra farmaceutens side er information/rådgivning og henvisning til lægen (6.2, 20.3). En undersøgelse finder, at medicin til smerter og astma tegner sig for næsten halvdelen af problemerne (45 %). Medicin til hjerte-kar-lidelser udgør 14 %, og medicin mod infektioner udgør 8 % af problemerne (6.2). Medicineringsfejl På to tilfældige dage identificerer en hjemmesygeplejerske under arbejde 14 forskellige uregelmæssigheder. Disse er: planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl (8.21). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse I en undersøgelse, som omhandler gennemgang af doseringskort ved dosisdispensering, bliver der foretaget svarende til 2,2 interventioner i gennemsnit pr. person. Hyppigste interventioner her var seponering (20.4). Risikofaktorer En undersøgelse i hjemmeplejen identificerer flest problemer blandt +65 år (62 %) og kvinder (73 %) (6.2). Interventionens effekt på procesmål Seks undersøgelser ser på procesmålene i relation til behandling af ældre i hjemmet (1.23, 6.2, 6.5, 20.1, 20.3, 20.4). Seks undersøgelser ser på apotekets samarbejde med hjemmepleje (1.23, 6.2, 6.5, 20.4) og læge (20.1, 20.4, 20.3). Samarbejde mellem apotek og hjemmepleje kan udmønte sig i indirekte besparelse i sygeplejetid (1.23). Men der er behov for en justering af praksis. Dette udmønter sig i ni konkrete aftaler og anbefalinger fra en undersøgelse (6.2). En undersøgelse dokumenterer, at 2/3 af apotekerne har sporadisk kontakt med hjemmeplejen oftest hjemmesygeplejersken. 13 % har fast formaliseret kontakt til hjemmesygeplejersken. 26 % har ingen kontakt til administrative ledere, og 25 % har ingen kontakt til hjemmehjælpere. 54 % af apotekerne har daglige/ugentlige henvendelse fra hjemmeplejen, som omfatter andet end afhentning af medicin. Apoteket peger på, at en barriere for samarbejdet primært er apotekets manglende tid (6.5). I en undersøgelse, som omhandler gennemgang af doseringskort ved dosisdispensering af læge og farmaceut i fællesskab, bliver samarbejdet styrket, og apoteket og hjemmeplejen er i regelmæssig kontakt; men processen er bøvlet og tidskrævende (20.4). En undersøgelse dokumenterer, at lægen efter medicingennemgang verificerer 89 % af de foreslåede interventioner (20.1). I en medicingennemgangsundersøgelse på fem apoteker bliver der ikke indledt systematisk samarbejde med patienternes praktiserende læger, som der ellers bliver lagt op til i manualen. I samme undersøgelse udtrykker farmaceuterne et behov for træning i kommunikation med praktiserende læger (20.3). 16

21 En undersøgelse dokumenterer, at en medicingennemgang på apoteker varierer fra 26 minutter til 53 minutter med et gennemsnit på ca. 42 minutter, hvilket er et større tidsforbrug end forventet (20.3). Ældre på plejehjem Opsummering Seks undersøgelser beskæftiger sig med ældre på plejehjem (7.36, 8.20, 8.26, 8.29, 8.38, 20.6). Tydeligst dokumenteres, at der er medicineringsfejl hos ældre på plejehjem. En samarbejdsundersøgelse omkring medicingennemgang på plejehjem viser, at samarbejdet og respekten omkring medicinering styrkes, men at der er barriere i form af manglende ressourcer samt problemer faggrupperne imellem. Interventioners sundhedsøkonomiske effekt En undersøgelse med medicingennemgang af i alt 144 medicinprofiler for ældre på plejehjem viser, at omkostning pr. medicingennemgang er ca. DKK 400; men besparelsen er ikke undersøgt, og omkostningseffekt kan ikke vurderes på datamaterialet (20.6). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis En undersøgelse med medicingennemgang viser, at tiltag i form af kvalitetssikring og medicinfaglig undervisning blandt personalet giver øget viden og respekt omkring medicinhåndteringen (20.6). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Hos syv beboere på plejehjemmet identificerer farmaceuten i alt 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Sygeplejersken udpeger yderligere 5 problemer. Hyppigst er uhensigtsmæssigt præparatvalg (7.36). Medicineringsfejl Fire undersøgelser beskæftiger sig med medicineringsfejl blandt ældre på plejehjem. Tre embedslægerapporter identificerer utilsigtede hændelser og medicineringsfejl på plejehjem (8.20, 8.26, 8.38). En undersøgelse dokumenterer 952 uoverensstemmelser ud af ordinerede præparater (17,6 %). 8 % af præparaterne på plejehjemmets medicinliste er ikke til stede på lægens medicinliste, imens lægerne har 5 % præparater noteret på deres lister, som ikke findes på plejehjemmets liste (8.20). To rapporter finder mangler i medicinhåndteringen ved 37,3 % - 42 % af alle tilsynsbesøgene (8.26, 8.38 ). Ved ca. 2 % af besøgene bliver manglerne vurderet som værende alvorlige (8.38). Blandt medicinlister fra 126 personer på 35 plejehjem i 15 kommuner i Vestsjællands Amt er der for 10 % forskel mellem lægens og plejehjemmenes registrering af dosis eller doseringsform. For 37 beboere (29 %) er der fuld overensstemmelse mellem præparaterne, som lægen har registreret, og dem, der bliver givet på plejehjemmet (8.29). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse Hos de 7 beboere på plejehjemmet med i alt 34 mulige problemer bliver der foreslået at intervenere over for 17 (7.36). Interventionens effekt på procesmål En samarbejdsmodelundersøgelse mellem plejehjem, apotek og læge styrker samarbejde mellem plejehjemmene og apoteket. Begrænsningerne ligger i, at indsatsen kræver yderligere ressourcer. Apotekernes motivation til projektet skaber endvidere mistillid. Desuden er frafaldet for forslag i processen fra apotek til læge uhensigtsmæssigt stort. Apotekerne oplever, at de i 43 % af tilfældene ikke modtager respons fra lægen. Plejehjem og praktiserende læge vurderer endvidere, at de fundne 17

22 forslag ikke er af afgørende betydning for sundhedstilstanden (20.6). Ældre på plejehjem og i hjemmeplejen Opsummering Fire undersøgelser beskæftiger sig med ældre på plejehjem og i hjemmeplejen (7.63, 10.2, 20.2, 20.5). Der dokumenteres lægemiddelrelaterede problemer hos ældre på plejehjem/hjemmeplejen ved medicingennemgang, og apotek og læger samarbejder i det efterfølgende tiltag. Procesmålene viser, at der er etableret samarbejde med plejepersonale, apotek og læger, og at holdningen generelt er positiv lægerne dog med forbehold. I en undersøgelse giver farmaceuter udtryk for utilstrækkelige erfarne på det kliniske område og usikkerhed omkring egen viden i diskussionen med den praktiserende læge. Interventioners helbredsmæssige effekt I en ernæringsmæssig screeningsundersøgelse bliver ældre i ernæringsrisikogruppe eller i dårlig ernæringstilstand tilbudt superkost. Dette bliver vurderet til at have tilfredsstillende resultater på de ældres vægt (10.2). Interventioners sundhedsøkonomiske effekt I en undersøgelse med medicingennemgang af polyfarmacipatienter bliver det vurderet, at der ikke økonomisk sker nogen ændring for de 28 patienter, idet den totale merudgift er på DKK 0,64 /døgn (20.5). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Tre undersøgelser dokumenterer viden, dels blandt ældre (20.5), dels blandt sundhedspersonale (7.63, 20.2). En undersøgelse konkluderer, at medicingennemgang viser en bedring i de ældres viden og tilfredshed med medicineringen (20.5). To undersøgelser dokumenterer, at personalet er tilfreds med oplevelsen (7.63, 20,5). En undersøgelse omhandlende medicingennemgang hos brugere af antipsykotika sammenfatter, at der i pleje- og lægepraksis tilsyneladende er for lidt viden om og fokus på årsager til udvikling af adfærdsforstyrrelser eller psykotiske symptomer, samt medicinpræparater, der kan udløse konfuse tilstande hos patienter (7.63). I en undersøgelse giver flere farmaceuter udtryk for, at de ikke føler sig sikre nok på deres egen viden i diskussionen med den praktiserende læge. Desuden føler de sig af og til ikke tilstrækkelig erfarne på det kliniske område (20.2). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Tre undersøgelser identificerer lægemiddelrelaterede problemer. To undersøgelser finder, at der er problemer med uhensigtsmæssig anvendelse i 12,5 % - 17,8 % af tilfældene, og med interaktioner i 11,5 % - 12,5 % af tilfældene (20.2, 20.5). En undersøgelse omhandlende medicingennemgang hos brugere af antipsykotika bliver følgende bivirkninger identificeret: ekstrapyramidale, sløvhed, fald, immobilitet. Irrationel farmakoterapi bliver identificeret hos mere end 5 % af de ældre (7.63). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse To undersøgelser dokumenterer tiltag i lægemiddelanvendelsen efter medicingennemgang. I begge undersøgelser er et af de store tiltag seponering af lægemidler 18

23 (7.63, 20.5). Interventionens effekt på procesmål Tre undersøgelser dokumenterer procesmål i relation til behandlingen af ældre. To undersøgelser dokumenterer lægens accept af apotekets forslag til intervention efter medicingennemgang. I en undersøgelse bliver 117 ud af 157 potentielle lægemiddelrelaterede problemer diskuteret med personalet, og 33 bliver efterfølgende diskuteret med lægen, heraf bliver 26 accepteret (20.2). Efter medicingennemgang polyfarmacipatienter bliver der blandt de 28 patienter foreslået i alt 55 interventioner, hvoraf 36 bliver accepteret (20.5). I en undersøgelse med medicingennemgang blandt 28 polyfarmacipatienter har farmaceuten kontakt med 11 læger. Seks patienter bliver henvist til praktiserende læge, da der er problemer, der kræver en konsultation (20.5). To undersøgelser dokumenterer sundhedspersonalets holdninger til samarbejde om medicingennemgang. I den ene undersøgelse er de plejeansvarlige og gerontopsykiatrien også positivt indstillet. De deltagende apoteker virker alle tilfredse med projektet. Hos de læger, som projektteamet kommer i kontakt med, er holdningen generelt positiv med et kraftigt men (7.63). I den anden undersøgelse synes sygeplejersken, at samarbejdet med farmaceuten har været godt. Otte af de involverede læger synes, at der er behov, og tre ser ikke et behov (20.5). Ældre i sektorovergange Opsummering Resultater af apotekets interventioner i sektorovergange er få. Tydeligst dokumenteres, at ældre er i stor risiko for lægemiddelrelaterede problemer. Fire undersøgelser beskæftiger sig med ældre i sektorovergangen (2.15, 7.15, 7.16, 7.17). Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed 82 % af 94 ældre er tilfredse med udformningen af medicinoversigten, som bliver udleveret ved udskrivningen fra en medicinsk afdeling (2.15). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis En undersøgelse peger på en positiv effekt efter medicingennemgang. En undersøgelse dokumenterer, at 1/3 af de ældre føler mere tryghed og sikkerhed ved deres medicinanvendelsen efter udformningen af medicinoversigten. 13 % har vist oversigten til familien, fordi det gør dem trygge at vide, at familien ved besked om medicinen (2.15). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer For i alt 82 % af de 94 ældre udskrevet fra en medicinsk afdeling er der uoverensstemmelser mellem medicinoversigten og den medicin, de ældre oplyser, at de anvender (2.15). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse En undersøgelse viser, at 6 % har fået ændret administrationen af deres medicin som følge af udformning af medicinoversigt (2.15). Risikofaktorer Tre undersøgelser viser, at patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling er signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år) (7.15). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser på hjerteafdeling er signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år) (7.16), og patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser på gastroenterologisk afdeling er ældre end øvrige patienter (ikke signifikant) (7.17). 20.x undersøgelserne relaterer til den tværfaglige undersøgelse om medicingennemgang. 19

24 20

25 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Resultaterne viser ikke et klart billede af evidensen for effekten af apotekets indsatser på ældreområder, og resultaterne er generelt modstridende. De modstridende effektmål gør, at der ikke kan konkluderes entydigt på effekten af apotekets interventioner, men i stedet kan der påpeges en række tendenser. Som tidligere nævnt er ældre en uhomogen gruppe, idet gruppen rummer mange forskellige sygdomme og helbredsniveauer, og denne spændvidde kan være en mulig årsag til den modsatrettede evidens. En tendens skiller sig ud både blandt undersøgelseskerne med de stærkeste evidensniveauer og de danske undersøgelser med svagere evidensniveau, og det er, at denne gruppe oplever lægemiddelrelaterede problemer, som apoteksinterventioner med succes kan intervenere over for. Resultaterne dokumenterer, at de ældre, både i hjemmet og på plejehjemmet, har lægemiddelrelaterede problemer, og at konsekvenserne er alvorlige, idet bivirkningsrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser stiger med alderen. Undersøgelser viser, at op imod 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser er alvorlige. Brug af uhensigtsmæssige præparater, bivirkninger, non-compliance, interaktioner samt over og underdoseringer er oftest årsager til de lægemiddelrelaterede problemer. Klinisk farmaci udbudt af apotekerne kan være en mulig vej til at identificere og arbejde med disse problemer for de ældre. En undersøgelse blandt ældre i hjemmet viste complianceproblemer blandt ældre, idet 71 % afveg fra de ordinerede doser, og 66 % fra den ordinerede hyppighed for indtagelse af lægemidlet. Blandt de danske undersøgelser med svagere evidens dokumenterer en undersøgelse, at der ved medicingennemgang i gennemsnit blev identificeret to potentielle problemer pr. patient. En anden finder, at 16,2 % af de ældre havde over tre lægemiddelrelaterede problemer. Samme undersøgelse finder, at overordnet kunne 62,8 % af problemerne løses efter en farmaceutsamtale. En apoteksintervention over for lægemiddelrelatede problemer blandt ældre i hjemmet ved en farmaceutisk identifikation af problemerne og en opfølgning kunne løse eller eventuelt forebygge lægemiddelrelaterede problemer. Et andet tiltag af stor relevans er at etablere og udbygge samarbejdet mellem apotek og den praktiserende læge samt plejepersonale i hjemmeplejen og på plejehjemmene. Dels kunne apoteket tilbyde at gennemgå den ældres medicin i et samarbejde med de andre sundhedsfaglige. Dels har apoteker kompetence inden for lægemiddelområdet og kvalitetssikring af medicinhåndtering. Med iværksættelsen af de lovpligtige tilsyn af plejehjem fra 2002 og standardiseringerne af disse 11 vil det være oplagt, at apoteket underviser personalet i kvalitetssikring 12, og dette er allerede blevet gjort med succes 13. Det er vigtigt, at der arbejdes med samarbejdsmodellen, da resultaterne, ud over tilfredshed og styrkelse af samarbejdet, også viser en del barrierer, idet apoteket for nogen er en ny samarbejdspartner, og relationen skal således oparbejdes. Et nyt område på vej frem er patienternes overgang mellem primær- og sekundærsektor, hvor det dokumenteres, at der sker mange fejl 4, 7. En undersøgelse har vurderet, at der gennemsnitligt sker 2 fejl hver gang, en ældre patient bliver overflyttet mellem primær- og 11 : citeret Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem og i hjemmeplejen. Danmarks Apotekerforening og Pharmakon Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem.. Pharmakon, juli Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Herborg H. Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version

26 sekundærsektoren 7. Et samarbejde mellem sektorerne, med apoteket som en aktiv spiller, ville have stort potentiale i forebyggelsen af lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Sektorovergangen rummer begrebet seamless care, som drejer sig om at muliggøre en kontinuert farmaceutisk omsorg for patienten gennem spektrummet af behandlere. En del af dette er medication reconciliation, som drejer sig om at sikre omhyggelig indsamling og formidlingen af patientens behandling 14,15 områder, hvor apoteket med sine kompetencer også ville være en vigtig medspiller. 7 Kundsen P, Søndergaard B, Herborg H, Rossing C, Tomsen D. Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Pharmakon. Version Nickerson A, MacKinnon NJ, Roberts N et al. Drug-therapy problems, inconsistencies and omissions identified during a medication reconciliation and seamless care service. Healthcare Quarterly 2005; 8: Hepler CD. Forword. In Seamless Care. Canadian Pharmacist Association, p

27 Afgrænsning Dette notat omhandler ældre. Alle undersøgelser, der ikke direkte omhandler dette tema, er ekskluderet. På grund af den store mængde litteratur, som fremkom ved søgningen, blev det valgt kun at inkludere undersøgelser fra de to stærkeste evidensniveauer: randomiserede kontrollerede undersøgelser/metaanalyser (kvalitetskategori A) samt kontrollerede undersøgelser/ oversigtartikler (kvalitetskategori B). Undersøgelser uden kontrolgrupper og undersøgelser af deskriptiv karakter (kvalitetskategori C og D) er ikke inkluderet i denne rapport. Størstedelen af disse undersøgelser befinder sig i Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Eventuelle relevante undersøgelser i kvalitetskategori C eller D vil blive refereret i baggrundsafsnittet. Endvidere er der inkluderet et supplerende afsnit, som beskriver status for danske undersøgelser på ældreområdet med svagere evidens. Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Evidensrapporter Der er udarbejdet 10 evidensrapporter. De første seks evidensrapporter er baseret på interventionsstudier inden for de seks GPP-områder. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går, til forskel fra de seks første rapporter, bredere ud end apotekssektoren. Den sidste evidensrapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Rapporternes forskellige indgange har haft betydning for, hvilke typer af undersøgelser er inkluderet, og dermed hvordan databladene er opbygget. En sammenskrivning af evidensen er derfor systematiseret på følgende måde: I de første seks rapporter er følgende syv temaområder beskrevet: Endelige resultatmål: helbredsmæssige effekter sundhedsøkonomiske effekter effekter på kunde-/patienttilfredshed. Intermediære resultatmål: effekter på viden, adfærd og praksis (KAP) effekter på lægemiddelrelaterede problemer effekter på lægemiddelanvendelsen. Dokumentation af indsatsen (procesmål): dokumentation af ydelser og interventioner. I Evidensrapport 7 beskrives forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. I Evidensrapport 8 beskrives undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl samt eventuelle årsager til fejlenes opståen og konsekvenserne af fejlene i hele sundhedssektoren. Denne rapports undersøgelser er primært af deskriptiv karakter og er derfor ikke medtaget i resultaterne, men i stedet beskrevet i baggrundsafsnittet. I Evidensrapport 9 beskrives forekomst af problemer med non-compliance, faktorer, der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Fokus i Evidensrapport 10 er lagt på opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Evidensrapporterne omfatter originalundersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller relevante danske tidsskrifter. Endvidere er der medtaget danske og nordiske rapporter. Hvor det har været muligt, er metaanalyser og oversigtsartikler 23

28 inkluderet. For Evidensrapport 10 er der desuden inkluderet sundhedsøkonomiske moduleringer (Tabel 1). Evidensrapport Placering Artikeltype Undersøgelsestyper 1-6 Apotek Originalarbejder Interventionsstudier Interventionsstudier inden for de seks GPP-områder. 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9 Compliance og concordance 10 Opportunistiske screeninger Apotek Plejehjem Lægepraksis Sygehuse (primært lægemiddelrelaterede indlæggelse) Apotek Plejehjem/hjemmepleje Lægepraksis Sygehuse (med relevans for primærsektoren) Apotek Lægepraksis Sygehuse Sundheds-/plejecentre Primærsektor, herunder apotekspraksis Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Metaanalyser Oversigtsartikler Originalartikler Rapporter Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Originalarbejder Oversigtsartikler Rapporter Sundhedsøkonomiske moduleringer Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser Interventionsstudier Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser Medicinsk teknologivurdering Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Overordnet har undersøgelserne på tværs af evidensrapporterne inkluderet undersøgelser fra Danmark, Europa og øvrige engelsktalende lande. Tværfaglige apoteksrelevante emner Sideløbende med udviklingen af dette ældrenotat gennemførtes en tværgående analyse af udelukkende danske medicingennemgangsprojekter. Analysen omfatter alle, for os kendte, medicingennemgangsundersøgelser. For yderligere oplysninger henvises til rapporten. Undersøgelsesdesign Ved inklusionen af artikler i dokumentationsdatabasen er kvaliteten af undersøgelserne, når det har været muligt, blevet vurderet ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, oversigtsartikler Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-/efterundersøgelser) Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Denne kvalitetsvurdering er derfor ikke foretaget for dette notat. 24

29 Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag Litteratur knyttet til evidensrapporter I marts 2007 blev der foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase på søgeordene: Ældre Gammel Gamle Plejehjem* Hjemmepleje* Old* Elder* Nursing home* Long-term care*/longterm care* Ved søgningen i dokumentationsdatabasen kom der samlet 156 hits (Tabel 2). Søgeord Ældre Gammel Gamle Plejehjem* Hjemmepleje* Old* Elder* Nursing home* Long-term care*/ Longterm care* Tabel 2: Resultat af søgning Søgested Dato Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Dokumentationsdatabase Antal hits Alle datablade er gennemgået og sorteret for dubletter, hvilket gav en total på 102 datablade. 83 af disse datablade blev i første omgang fundet relevante og inkluderedes, men på grund af denne store mængde litteratur var det nødvendigt at afgrænse undersøgelserne til de to stærkeste evidensniveauer randomiserede kontrollerede undersøgelser/metaanalyser samt kontrollerede undersøgelser/oversigtsartikler. Undersøgelser uden kontrolgrupper og undersøgelser af mere deskriptiv karakter, som omhandler emnet, blev ekskluderet, men er refereret i baggrundsafsnittet. Med de endelige inklusionskriterier blev 31 undersøgelser fundet relevante for temaet. En kort beskrivelse af de inkluderede undersøgelser kan ses i Bilag undersøgelser blev ekskluderet på grund af for svagt evidensniveau; disse kan ses i Bilag 3. For yderligere reference af de ekskluderede undersøgelser henvises til dokumentationsdatabasen. Af Tabel 3 nedenfor ses, at den identificerede evidens om emneområdet ældre blev fundet i rapporterne 2, 3, 6, 7 og 9. Flest datablade stammer fra Evidensrapporterne 3 og 6, hvorfor størstedel af interventioner er i form af Farmaceutisk omsorg (Evidensrapport 3) og Samarbejde med sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug (Evidensrapport 6)

30 Evidensrapport Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Evidensrapport 2 Patientinformation om receptmedicin Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (Farmaceutisk Omsorg) Evidensrapport 4 Egenomsorg Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Antal hits ved søgning i databasen Status for søgning i databasen 12 hits 0 datablade inkluderes 12 datablade ekskluderes 4 hits 1 datablad inkluderes 3 datablade ekskluderes 20 hits 9 datablade inkluderes 11 datablade ekskluderes 2 hits 0 datablade inkluderes 2 datablade ekskluderes 4 hits 0 datablade inkluderes 4 datablade ekskluderes 21 hits 11 datablade inkluderes 10 datablade ekskluderes 27 hits 6 datablade inkluderes 21 datablade ekskluderes 8 hits 0 datablade inkluderes 8 datablade ekskluderes Inkluderede datablade (Evidensniveau A og B) Evidensrapport 9 5 hits (3 håndsøgt) 4 datablade inkluderes Compliance og concordance 1 datablad ekskluderes Evidensrapport 10 1 hit 0 datablade inkluderes O.07 O.11 26

31 Evidensrapport Antal hits ved søgning i databasen Status for søgning i databasen Inkluderede datablade (Evidensniveau A og B) Opportunistiske screeninger i primærsundhedssektor 1 datablad ekskluderes TOTAL 102 hits ved søgning i databasen 31 datablade inkluderet og 52 datablade ekskluderet 31 datablade inkluderet Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter Undersøgelse 6.40 og 6.44 er et fællesprojekt og 7.25 udspringer ligeledes fra samme projekt. Litteratur knyttet til tværfaglige apoteksrelevante emner Sideløbende med udviklingen af dette ældrenotat blev der gennemført en tværgående analyse af danske medicingennemgangsprojekter. Ved håndsøgning blev relevante artikler inkluderet. Dette resulterede i seks danske undersøgelser. En på evidensniveau C og fem på evidensniveau D. Disse er ligeledes at finde i Bilag 3. Systematisk litteratursøgningen efter review i Pubmed Dokumentationsdatabasens opbygning og -drift har været funderet i formålet. Dette har betydet, at den ikke er opbygget lige så systematisk som en videnskabelig søgemaskine. Såfremt dokumentationsdatabasens bidrag ikke valideres over for en videnskabelig søgemaskine, vil denne evidensrapport være baseret på en mindre systematik og dermed svagere evidens end de foregående rapporter. Evidensrapport 8, som ikke inkluderer sygdomsspecifikke studier (og derfor ikke identificerer undersøgelser på sygdomsniveau), er et eksempel på denne problematik. Derfor blev der endvidere udført en Pubmed-søgning for review og oversigtsartikler om ældre i august Søgningen blev foretaget på søgeordene: Old*, Elder*, Nursing home*, Longterm care*/longterm care* kombineret med pharmacy. Med en afgrænsning på: review, metaanalysis, 65+ years, published in the last 5 years, English. Denne supplerende søgning blev foretaget for at styrke validitet af dokumentationsdatabase-notatet. Der blev ikke fundet yderligere evidens ved denne søgning. Geografisk spredning Den stærke evidens om ældre omfatter 31 artikler; heraf er 18 europæiske og fem amerikanske undersøgelser. Seks er oversigtsartikler eller metaanalyser, som omfatter verden. Tabel 4 viser undersøgelsernes geografiske fordeling. Geografisk fordeling Antal Verden (oversigtartikler/metaanalyser) 6 Danmark 5 England 5 Canada 3 Sverige 3 USA 3 Australien 1 Norge 1 Skotland 1 Irland 1 Holland 1 Europa 1 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser 27

32 Forsøgsdesign Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode, den har eksisteret, hvilket har haft betydning for, hvilke typer af undersøgelser er inkluderet i de respektive rapporter. I de tidligere rapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at finde dokumentation for effekten af interventionerne. Dette har betydet, at den type undersøgelser, der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. Evidensrapport 7 beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Evidensrapport 8 beskriver forekomsten af medicineringsfejl også for hele sundhedssektoren - dog med hovedvægten på undersøgelser, der har relevans for primærsektoren. Her er der primært tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser. I Evidensrapport 9 stod man over for en massiv mængde af litteratur. På baggrund af denne status over litteraturen, blev det besluttet, at nærværende evidensrapport primært skulle indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af større oversigtsartikler og review kun suppleret af originalartikler og rapporter. Evidensrapporten belyser forekomsten af complianceproblemer og kontrollerede interventionsstudier over for non-compliance. I Evidensrapport 10 søges evidens for opportunistiske screeninger. De undersøgelser, der er inkluderet, har indeholdt data vedrørende forekomst af sygdomstilfælde, økonomiske betragtninger samt kvaliteten af screeningen. Undersøgelserne har derfor ikke i samme grad været kontrollerede, men har i stedet givet beskrivende data. De 31 inkluderede undersøgelser, der redegør for status for dokumentationsdatabasens stærkeste evidens om emnet ældre, bygger på 20 randomiserede kontrollerede undersøgelser/metaanalyser (kategori A) og 11 kontrollerede undersøgelser uden randomisering/oversigtsartikler (kategori B). Størstedelen af de inkluderede publikationer er således evidenskategori A. For uddybelse se Bilag 2. Af undersøgelser på evidensniveau D eller C var der i alt 11 før-/efterundersøgelser uden kontrolgruppe/beskrivende undersøgelser baseret på databaser (kategori C), og 47 var beskrivende/kvalitative undersøgelser (kategori D). For uddybelse se Bilag 3. 28

33 Kortlægning af evidens Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode, den har eksisteret. Udgangspunktet var at finde evidens inden for de 6 GPP-områder, hvilket afspejles i de første 6 evidensrapporter. Efterfølgende er kommet 4 rapporter, der har et bredere perspektiv. De afspejler tiltag inden for primær- og sekundærsundhedssektor og ikke kun i apotekssektoren. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for, hvilke typer af undersøgelser er inkluderet i de respektive rapporter og databladenes opbygning. Som en konsekvens er evidensen inddelt i en samlet kortlægning af resultater for resultatmålene i Evidensrapport 1-6. Efterfulgt af separate kortlægninger af resultater for Evidensrapport 7 og 9. Effekten af interventioner relation til behandlingen af ældre. 17 undersøgelser dokumenterer effekten af apotekets intervention i relation til behandlingen af ældre. Dokumentationen er udelukkende baseret på undersøgelser fra Evidensrapport 3 om Farmaceutisk omsorg (9 undersøgelser) og Evidensrapport 6 om Rådgivning til sundhedsprofessionelle (8 undersøgelser). Interventioners helbredsmæssige effekt Symptomkontrol: Tre undersøgelser dokumenterer effekten af apotekets interventioner på ældres symptomer. I undersøgelse 3.7 bliver der foretaget strukturerede farmaceutiske omsorgsprogrammer baseret på lægemiddelrelaterede problemer i 7 lande (1.290 interventionspatienter og kontrolpatienter). Interventionspatienterne vurderer, at de bedre kontrollerer deres symptomer efter deltagelse i undersøgelsen. Tilsvarende resultater bliver fundet i undersøgelse Her bliver der interveneret over for lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service, som består af medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering. 254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter deltager. Ved nulpunkt har kontrolgruppen signifikant lavere symptombelastning end interventionsgruppen. I interventionsgruppen falder symptombelastningen signifikant for 5 af de 9 undersøgte symptomgrupper. I kontrolgruppen ses et fald for 2 symptomgrupper (3.23). Også i undersøgelse 3.55 er et signifikant antal interventionspatienter enige i, at de er blevet bedre til at kontrollere deres symptomer (6 måneder: 87,8 %; 12 måneder: 85,1 %; 18 måneder: 83,1 %). Her består interventionen blandt 110 ældre (81 kontrol) i individuel vurdering af lægemiddelrelaterede problemer og efterfølgende monitoreringsplan, medicinskabseftersyn og undervisning (3.55). En undersøgelse på et sundhedscenter finder ingen forskel i oplevede symptomer mellem interventions- og kontrolgrupperne (3.46). Kontakt til sundhedsvæsenet Otte undersøgelser dokumenterer effekten af apotekernes interventioner på kontakten til sundhedsvæsenet, og dokumentationen er ikke entydig. Otte undersøgelser ser specifikt på interventionernes effekt på hospitalsindlæggelser (3.2, 3.7, 3.17, 3.23, 3.24, 3.55, 6.12, 6.24). To undersøgelser finder ikke et signifikant fald i antallet af indlæggelser (3.55; 3.7). I undersøgelse 3.55 består interventionen blandt 110 ældre (81 kontrol) i individuel vurdering af lægemiddelrelaterede problemer og efterfølgende monitoreringsplan, medicinskabseftersyn og undervisning. Ved start er antal forudgående (18 måneder før) indlæggelser hos interventions- og kontrolgrupperne ens. Ved afslutningen er antallet af indlæggelser faldet hos interventionsgruppen. Dog er faldet ikke statistisk signifikant, p>0,05. I undersøgelser 3.7 indgår data fra 4 lande i analysen, og interventionen består i udvikling af et farmaceutisk omsorgsprogram, som inkluderer monitorering og patientuddannelse. Ved inklusion rapporterer 41,7 % af interventionspatienterne og 41,3 % af kontrolpatienterne, at de har haft en eller flere indlæggelser. I løbet af undersøgelsen er der færre indlæggelser i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (35,6 % vs. 40,4 %). Forskellen er ikke signifikant. I Danmark bliver der fundet signifikant forskel på gruppernes indlæggelsesfrekvens i løbet af undersøgelsen (31,3 % vs. 42,3 %) (p=0,04). 29

34 Fire undersøgelser finder fald i indlæggelse efter intervention (3.23, 3.24, 3.2, 3.17). Undersøgelse 3.23 finder en forskel på indlæggelsesfrekvensen mellem de 254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter. Interventionen består af medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering. Indlæggelser er målt for 18 måneder inden projektstart og i 18 måneder, mens undersøgelsen finder sted. Det gennemsnitlige antal indlæggelsesdage falder i interventionsgruppen fra 4,9 til 4,0 dage og stiger i kontrolgruppen fra 4,3 til 5,1 dage. Der er ingen forskel på indlæggelseslængden blandt indlagte patienter, hverken mellem grupperne eller over tid. Der er signifikant forskel på indlæggelsesfrekvensen mellem de to grupper under projektet (p=0,004). Interventionsgruppen havde lavest indlæggelsesfrekvens (3.23). I undersøgelse 3.24 får hjemmeboende ældre (intervention = 592 og kontrol = 499) hjemmebesøg af en rådgivende farmaceut. I det sidste ½ år af projektet er der en stigning på 5 % i antal indlæggelser for kontrolgruppen og et fald på 1 % i interventionsgruppen. Undersøgelse 3.2 arbejder med en farmaceutisk omsorgsplan baseret på den ældres lægemiddelprofil. 168 interventions- og 164 kontrolpatienter deltog. Der er et fald på 74 % i akutte indlæggelser i interventionsgruppen mod et fald på 27 % i kontrolgruppen. Antallet af hændelser er dog for småt til, at forskellen kan testes. Undersøgelse 3.17 gennemfører et farmaceutisk omsorgsprogram, og hospitalsindlæggelser falder signifikant fra 0,73 indlæggelser til 0,62 indlæggelser i det andet år. Der bliver i undersøgelser 6.12 set på genindlæggelsesfrekvensen. Interventionen består i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt 362 ældre deltager i undersøgelsen. Der er ingen forskel på genindlæggelsesfrekvensen ved 3 måneder (39 % hhv. 39,2 %) og 6 måneder (27,9 % hhv. 28,4 %). I undersøgelse 6.24 gennemgår en farmaceut den ældres behandling i en konsultation med den ældre. Fire lægepraksis indgår. Undersøgelsen finder ingen forskel på andelen af patienter, som er indlagt 1 gang (13 % i interventionsgruppen og 10 % i kontrolgruppen). Der er ikke forskel på andelen af patienter indlagt mere end 1 gang (6 % i interventionsgruppen og 7 % i kontrolgruppen). Fem undersøgelser dokumenterer effekten af apotekerne interventioner på kontakten til praktiserende læge (3.2, 3.17, 3.23, 6.12, 6.24). To undersøgelser finder ingen ændring i lægemiddelbesøg. I undersøgelse 6.24 gennemgår en farmaceut den ældres behandling i en konsultation med den ældre. Fire lægepraksis indgår. Der er ingen forskel på antallet af kontakter til praktiserende læge (median 6 i begge grupper). I undersøgelse 6.12 består interventionen i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt 362 ældre deltager i undersøgelsen. Der er ingen forskel på kontakten til praktiserende læge ved 3 måneder (76 % hhv. 77,7 %) og 6 måneder (71 % hhv. 70,7 %). To undersøgelser dokumenterer signifikant faldt i lægebesøg efter intervention. I undersøgelse 3.17 er interventionen et farmaceutisk omsorgsprogram. Kontakter til praktiserende læge falder signifikant fra 5,82 kontakter i året inden undersøgelsen til 4,58 i det andet år. Kontakter til speciallæge falder signifikant fra 4,76 besøg til 4,09 besøg i det andet år. I undersøgelse 3.23 består interventionen i medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering blandt 254 interventions- og 269 kontrolpatienter. Antallet af lægekontakter falder i interventionsgruppen og stiger i kontrolgruppen. Ændringen mellem grupperne er signifikant (p=0,045). Undersøgelse 3.2 arbejder med en farmaceutisk omsorgsplan baseret på den ældres lægemiddelprofil. 168 interventions- og 164 kontrolpatienter deltager. Der er ingen forskel på grupperne vedrørende kontakter til hospitalsklinik, sociale ydelser og kontakter til hjemmesygeplejerske, hverken ved start eller efter 3 måneder. Der er en svag stigning i kontakter til praksissygeplejerske og praktiserende læge i interventionsgruppen. To undersøgelser dokumenterer, at der efter intervention ingen effekt er på kontakten til ambulatorier (6.12, 6.24). 30

35 I undersøgelse 6.12 består interventionen i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt deltager 362 ældre i undersøgelsen. Der bliver ikke fundet forskel på kontakten til ambulatorium ved 3 måneder (45,7 % hhv. 47,7 %) og 6 måneder (28,5 % hhv. 26,5 %) (6.12). I undersøgelse 6.24 gennemgår en farmaceut den ældres behandling i en konsultation med den ældre. Fire lægepraksis indgår. Her er der ingen forskel på antallet af ambulante kontakter (median 1 i begge grupper). Livskvalitet Seks undersøgelser dokumenterer, at apotekets interventioner har ringe effekt på de ældres livskvalitet (3.2, 3.7, 3.17, 3.55, 3.97, 6.12). Tre undersøgelser finder en forringelse af livskvaliteten hos interventionsgruppen. I undersøgelse 3.55 bliver der foretaget en vurdering af den ældres lægemiddelrelaterede problemer, og dette bliver fulgt op en monitoreringsplan. I alt deltager 191 patienter (110 interventions- og 81 kontrolpatienter). Ved undersøgelsens start har interventionspatienter bedre livskvalitet end kontrolgruppen i alle domæner i SF-36, men i løbet af undersøgelsesperioden ses en forringelse hos interventionspatienter, mens der hos kontrolgruppen ses en forbedring i nogle af domænerne ( Fysisk aktivitet og Vitalitet ). I undersøgelse 3.17 er interventionen et farmaceutisk omsorgsprogram. For domænerne Fysisk funktion og Mental sundhed ses en signifikant forringelse i både interventionsgruppen og kontrolgruppen fra start til 24 måneder. For de øvrige domæner ses ligeledes en forringelse i begge grupper. Undersøgelse 3.7 finder modsvarende resultater. I undersøgelsen indgår data fra 4 lande. I alt interventions- og 1.64 kontrolpatienter deltager, og interventionen består i udvikling af et farmaceutisk omsorgsprogram, som inkluderer monitorering og patientuddannelse. Den generelle tendens er, at livskvaliteten falder over tid i både interventionsog kontrolgrupperne. Der er ingen signifikant forskel på faldet mellem grupperne for nogen af evalueringstidspunkterne. Analysen af de enkelte lande viser følgende: I Danmark bliver der fundet en signifikant forbedring i generelt helbred og psykisk betingede begrænsninger i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. I Nordirland bliver det modsatte resultat fundet: Interventionspatienternes livskvalitet falder signifikant mere end kontrolgruppens for domænerne: Fysisk funktion, Fysiske begrænsninger og Energi/vitalitet. Tre undersøgelser dokumenterer, at interventionen ingen effekt har (3.2, 3.97, 6.12). Undersøgelse 6.12 finder ingen forskel på livskvalitet (skala fra 1-5) ved 3 måneder (2,4 hhv. 2,4) og 6 måneder (2,5 hhv. 2,4). Interventionen består her i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet på i alt 362 ældre. Undersøgelse 3.2 arbejder med en farmaceutisk omsorgsplan baseret på den ældres lægemiddelprofil. Her deltager 168 interventions- og 164 kontrolpatienter. Der bliver ikke fundet signifikant forskel på helbredsrelateret livskvalitet i interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved start eller efter 3 måneder. I undersøgelse 3.97 består interventionen i en udarbejdelse af en lægemiddelprofil ved hjælp af medicinliste, laboratorietest, journaler og eventuelle notater efterfulgt af rekommandationer til læge samt undervisning af patient. 208 patienter deltager. Efter multivariationsanalyser kan der ikke påvises forskel i ændringer af SF-36 scores mellem de to grupper efter 12 måneder (p=0,99). Dødsfald: Tre undersøgelser ser på effekten af apotekets interventioner i forhold til dødsfald. Resultaterne er modsvarende. I undersøgelse 6.12 består interventionen i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt 362 ældre deltager i undersøgelsen. Der er ingen forskel på andelen af dødsfald ved 3 måneder (6,1 % hhv. 2,8 %) og 6 måneder (16,1 % hhv.12,6 %). I undersøgelse 6.39 bliver der gennemført vurdering af behandling, herunder identifikation af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjemmet. 905 plejehjemsbeboere indgår i interventionen, og beboere er i kontrolgruppen. Der bliver over de 12 måneder, studiet varer, ikke fundet signifikant ændring i dødelighed, sygelighed og hospitalisering. Undersøgelse 6.40 ser på effekten af en farmaceutisk medicingennemgang for 330 beboere på plejehjem, og konkluderer, at interventionen kun ændrer minimalt på beboernes sygelighed og dødelighed. Undersøgelsen 31

36 finder, at der i interventionsperioden ses 14 dødsfald på kontrolplejehjemmene mod 4 dødsfald på interventionsplejehjemmene. Forskellen er signifikant (p=0,0028). Helbredsstatus: Tre undersøgelser dokumenterer effekten af apotekets interventioner i forhold til helbredsstatus. I undersøgelse 3.23 består interventionen i medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering blandt 254 interventions- og 269 kontrolpatienter. Interventionsgruppen viser stigning i helbredsstatus for samtlige domæner efter 6 måneder (2 er signifikant). Efter 12 måneder er der stadig en forbedring (1 signifikant) og efter 18 måneder er der uændret eller forbedret helbredsstatus i forhold til nulpunktsevalueringen. I kontrolgruppen bliver der fundet et signifikant fald i helbredsstatus for 5 ud af 8 domæner ved 18 måneder. Forskellen i ændringen i helbredsstatus mellem grupperne over tid viser, at interventionsgruppens helbredsstatus er signifikant forbedret i forhold til kontrolgruppen for domænerne Alment helbred og Psykisk begrænsning fra nulpunkt til 18 måneders evalueringen. Modsat finder undersøgelse 6.37, et fald i den gennemsnitlige score for helbredsstatus (SF-36) (= forbedret helbredsstatus) er set i begge grupper og på alle domæner af SF-36, undtagen for fysisk funktion i kontrolgruppen, hvor ændringen ikke er signifikant. 458 kontrol- og 431 interventionspatienter deltager, og interventionen består i medicingennemgang med den ældre og skriftlige anbefalinger til/samtale med lægen. Undersøgelser 6.38 dokumenterer, at behandlingsændringer for 395 plejehjemsbeboere i 19 % af tilfældene bliver vurderet til at have en gavnlig effekt på den kliniske status hos beboeren, 47 % bliver vurderet til ikke at have medført nogen observerbar ændring, mens 8 % bliver vurderet til at have negativ effekt for beboeren. Interventioners sundhedsøkonomiske effekt Elleve undersøgelser fra ni projekter dokumenterer omkostninger på baggrund af apotekets interventioner (3.2, 3.7, 3.23, 3.24, 3.46, 6.1, 6.24, 6.37, 6.39, 6.40, 6.44). Seks undersøgelser fra fem projekter dokumenterer et fald i omkostninger på baggrund af apotekets interventioner (3.23, 6.1, 6.24, 6.39, 6.40, 6.44). Undersøgelse 6.40/6.44, 6.1 og 6.39 er foregået på plejehjem. I undersøgelse 6.40 og 6.44 modtager 330 plejehjemsbeboere medicingennemgang. Dette resulterer i et signifikant fald i de totale omkostninger til ydelser fra primær- og sekundærsundhedssektor på GBP 183,45/ beboer (DKK 2.739/beboer i 2006) (p=0,028). Fald i lægemiddelomkostninger alene udgør GBP 9,70/beboer (DKK 145/beboer i 2006), svarende til en årlig besparelse på GBP (DKK i 2006) for et plejehjem med 25 beboere, hvis besparelserne kan bibeholdes hen over året. Der er ikke gennemført statistisk test for økonomidata. I undersøgelse 6.1 bliver der foretaget en gennemgang og kvalitetssikring af medicinforbruget på et københavnsk plejehjem. 152 beboere bliver randomiserede. Undersøgelsen finder, at udgifterne til medicin i interventionsgruppen falder fra DKK 893,90 (DKK 1.058,91 i 2006) pr. beboer til DKK 815,30 (DKK 965,80 i 2006) pr. beboer efter 6 måneder. Udgifterne i kontrolgruppen falder fra DKK 525,74 til DKK 525,71 (DKK 622,79 til 622,76 i 2006). Den halvårlige besparelse på lægemiddelomkostninger i interventionsgruppen (n=57) er DKK ,50 (DKK ,48 i 2006). svarende til DKK 252 (DKK 298,52 i 2006) pr. beboer. Besparelsen i kontrolgruppen er DKK 5,48 (DKK 6,49 i 2006) pr. beboer. Undersøgelse 6.39 involverer 52 plejehjem. 905 beboere fra interventionsplejehjem og beboere fra kontrolplejehjem. Interventionen består i medicingennemgang. Undersøgelsen dokumenterer et fald i lægemiddelforbrug svarede til en årlig besparelse på AUD 64 (DKK 441 i 2006) pr. beboer. Omkostninger til intervention er beregnet til AUD 48 (DKK 331 i 2006) i alt en årlig besparelse på AUD 16 (DKK 110 i 2006) pr. beboer. Med plejehjemsbeboere i Australien svarer dette til en årlig besparelse på AUD 1,2 mio. (DKK 5.3 mio. i 2006 baseret på, at der i 2006 var plejehjemsbeboere i DK 11 ). I undersøgelse 6.24 gennemgår en farmaceut den ældres behandling i en konsultation med den ældre. Fire lægepraksisser indgår. Lægemiddeludgifterne stiger fra GBP 29,27 (DKK (citeret d ) 32

37 i 2006) til GBP 31,07 (DKK 456 i 2006) i interventionsgruppen og fra GBP 28,23 (DKK 414 i 2006) til GBP 34,85 (DKK 512 i 2006) i kontrolgruppen pr. patient for en 28 dages behandling. Forskellen i ændringen er signifikant (p=0,0001). Den gennemsnitlige besparelse i lægemiddeludgifterne er GBP 4,72 (DKK 69 i 2006) pr. patient i interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceutlønning er GBP 7 (DKK 103 i 2006) pr. konsultation. I undersøgelse 3.23 består interventionen i medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering (Apotekets Ældre Service) blandt 254 interventions- og 269 kontrolpatienter. Resultaterne viser, at de samlede omkostninger pr. patient i interventionsgruppen (programudgifter, interventionsudgifter, lægemiddelomkostninger, udgifter til sundhedsvæsen) er DKK (DKK i 2006). Udgifterne i kontrolgruppen er DKK (DKK i 2006). Omkostningseffektiviteten ligger mellem DKK -498 og DKK -548 (DKK -546 og -601 i 2006), hvilket betyder, at det er mellem DKK 498 og DKK 548 (DKK 546 og DKK 601 i 2006) billigere at opnå en ekstra enhed livskvalitet i interventionsgruppen. Omkostningseffektbrøken er -0,35, hvilket betyder, at de investerede penge bliver betalt 3 gange tilbage. Nettobesparelsen pr. interventionspatient er DKK (DKK i 2006) Det samlede besparelsespotentiale på landsplan bliver estimeret til DKK 328 mio. (DKK 360 mio. i 2006) (3.23). Fire undersøgelser finder ingen forskel i udgifter mellem interventions- og kontrolgrupperne (3.2, 3.7, 6.37). I undersøgelser 3.7 bliver der foretaget strukturerede farmaceutiske omsorgprogrammer baseret på lægemiddelrelaterede problemer i 7 lande (1.290 interventionspatienter og kontrolpatienter). Udgifter til lægemidler og hospitalsindlæggelser udgør den største andel af udgifter i alle lande. Der bliver ikke fundet signifikante forskelle på udgifter i interventionsog kontrolgrupperne i nogen af landene. Udgifterne i interventionsgruppen er dog lavere end i kontrolgruppen. Daglige udgifter til lægemidler er ligeledes ens i grupperne (CAD 5.01 (DKK 36 i 2006) v. CAD 4.82 (DKK 34 i 2006), p=0,72) for de totale udgifter i undersøgelse kontrol- og 431 interventionspatienter deltager, og interventionen består i medicingennemgang med den ældre og skriftlige anbefalinger til/samtale med lægen. Undersøgelse 3.2 finder heller ingen signifikant forskel på den gennemsnitlige udgift til medicin i interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved start eller efter 3 måneder. Undersøgelsen arbejder med en farmaceutisk omsorgsplan baseret på den ældres lægemiddelprofil. Her deltager 168 interventions- og 164 kontrolpatienter. En undersøgelse finder, at identifikation af lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning af den ældre i samarbejde med lægen, ikke giver en sundhedsøkonomisk forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen (3.46). En undersøgelse dokumenterer en stigning i udgifter for interventionsgruppen. I undersøgelse 3.24 stiger udgifterne til receptordinerede lægemidler 4 % i kontrolgruppen fra DKK til DKK (DKK til DKK i 2006). Udgifterne i interventionsgruppen stiger med 12 % fra DKK til DKK (DKK til DKK i 2006). Forskellen er signifikant. Bruttoudgiften pr. ordineret pakning stiger 5 % i kontrolgruppen mod 1 % i interventionsgruppen. I kontrolgruppen er der sket et skift fra store pakninger til mindre og dyrere pakninger. I undersøgelsen får hjemmeboende ældre (intervention = 592 og kontrol = 499) hjemmebesøg af en rådgivende farmaceut. Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed Syv undersøgelser dokumenterer effekten af farmaceutiske interventioner på patient- og kundetilfredsheden (2.4, 3.7, 3.17, 3.23, 3.55, 3.97, 6.12). Fem undersøgelser dokumenterer en positiv effekt (2.4, 3.7, 3.17, 3.23, 3.55). Undersøgelse 2.4 foregår på 9 svenske apoteker, og interventionen er individuel rådgivning. Undersøgelsen dokumenterer, at kundernes tilfredshed med apotekets information stiger. Efter forsøget vil 49 % (17) af kunderne tale med apotekspersonalet om deres lægemidler, mod 26 % (9) før. I kontrolgruppen vil 12 % (5) overveje at spørge apotekspersonalet til råds 33

38 (mod 17,1 %, dvs. 7 før forsøget). 75 % af kunderne er tilfredse med at få samtalen i skranken. Lige så mange mener, det vil være på sin plads at have et hjørne på apoteket, hvor man i ro og mag kan diskutere medicinen. I undersøgelse 3.55 er alle patienter, både interventions- og kontrolpatienter, tilfredse med apoteksservicen. Interventionen består i en vurdering af lægemiddelrelaterede problemer og efterfølgende monitoreringsplan for den enkelte ældre kunde. Da patienterne i interventionsgruppen bliver spurgt om deres mening om interventionsservicen, svarer ca. 80 %, at den service, de får, er bedre end den, de fik tidligere (6 måneder: 81,5 %, 12 måneder: 80,0 %, 18 måneder: 84,7 %). Ved afslutning af studiet er 68,1 % af patienterne enige i, at de nu let kan henvende sig til en farmaceut med spørgsmål om deres medicin. 88,0 % og 73,5 % af interventionspatienterne synes, at de har fået gode råd om medicin og deres respektive tilstande. 2/3 af interventionspatienterne synes, at de nu som følge af projektet har fået et bedre forhold til deres apotek. I undersøgelse 3.7 er den generelle tilfredshed høj i begge grupper allerede fra start. Der er ingen forskel på grupperne ved nogen af evalueringerne. Generel tilfredshed stiger signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 6 måneder og 12 måneder. Ved nulpunkt vurderer 66,2 % af interventionspatienterne og 68,2 % af kontrolpatienterne, at servicen på apoteket er Meget god. Andelen stiger i interventionsgruppen til 73,8 % og falder i kontrolgruppen til 64,6 % ved 18 måneder (ikke signifikant). Ændringen i interventionsgruppen er signifikant (p=0,018). Interventionen består i identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og efterfølgende monitoreringsplan samt patientuddannelse på apoteket interventions- og kontrolpatienter deltager. I undersøgelse 3.17 bliver der set på effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram. Ved 6- måneders evalueringen er 67,1 % af interventionspatienterne positive over for den nye service. Dette stiger til 87,0 % ved 24-måneders evalueringen. Ved 6 måneder siger 90 % af patienterne, at de kommunikerer godt med farmaceuten dette stiger til 100 % ved 24 måneder. En øget andel af patienter siger, at det er svært at få kontakt til farmaceuten, når de har behov for det (6 % ved 6 måneder, 18 % ved 24 måneder). Andelen af patienter, som vil kontakte farmaceuten, hvis de har spørgsmål om deres medicin, stiger fra 70 % ved 6 måneder til 84 % ved 24 måneder. I undersøgelse 3.23 består interventionen i medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering (Apotekets Ældre Service) blandt 254 interventions- og 269 kontrolpatienter. Evalueringen af de ældres tilfredshed viser, at tilfredsheden med diskretionen på apoteket stiger signifikant i både interventions- og kontrolgrupperne. Interventionsgruppens tilfredshed med kommunikationen med apotekspersonalet stiger signifikant. Der findes ingen effekt af programmet på de ældres vurdering af apotekets tilgængelighed, trofasthed til apoteket og apotekspersonalets travlhed. Tilfredsheden med personalets fremtræden og den leverede service stiger signifikant i begge grupper. Det samme gør den generelle tilfredshed med apotekets service. Ved afslutning af undersøgelsen giver 65 % af interventionspatienternes udtryk for, at de synes, den nye rådgivning er en forbedring i forhold til tidligere. To undersøgelser kan ikke dokumentere forskel i tilfredshed mellem grupperne. I undersøgelse 6.12 består interventionen i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt 362 ældre deltager i undersøgelsen. Der bliver ikke påvist forskel på tilfredshed (skala 1-4) ved 3 måneder (3,3 hhv. 3,3) og 6 måneder (3,4 hhv. 3,2) (6.12). Undersøgelse 3.97 kan heller ikke dokumentere signifikant forskel mellem de to grupper efter 12 måneder. Her består interventionen i en udarbejdelse af en lægemiddelprofil ved hjælp af medicinliste, laboratorietest, journaler og eventuelle notater efterfulgt af rekommandationer til læge samt undervisning af patient. 208 patienter deltager. Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis I alt 8 undersøgelser dokumenterer effekt på viden, adfærd og praksis efter farmaceutisk intervention (2.4, 3.7, 3.17, 3.23, 3.46, 3.55, 3.66, 6.12). 34

39 Viden Syv undersøgelser dokumenterer effekt på viden efter farmaceutisk intervention (2.4, 3.7, 3.17, 3.23, 3.46, 3.55, 6.12), og dokumentationen er ikke entydig. Tre undersøgelser dokumenterer en positiv effekt (2.4, 3.23, 3.46). For disse undersøgelser gælder desuden, at også kontrolgruppen stiger signifikant eller ligger højt i vidensniveau. I undersøgelse 3.23 består interventionen i medicingennemgang, rådgivning og selvmonitorering (Apotekets Ældre Service) blandt 254 interventions- og 269 kontrolpatienter. Undersøgelsen dokumenterer, at de ældres viden om deres medicin stiger signifikant i begge grupper. Undersøgelse 2.4 foregår på 9 svenske apoteker, og interventionen er individuel rådgivning. Viden om, hvordan man skal bruge sin medicin, stiger med 3,6 % i forsøgsgruppen (77,1 % (27) efter mod 73,5 % (25) før). I kontrolgruppen stiger tallet med 2,3 % fra 70,9 % (29) til 73,2 % (30). I undersøgelse 3.46 bliver et farmaceutisk omsorgsprogram gennemført på 69 ældre i interventionsgruppen og 66 i kontrolgruppen. Ved start i interventionsgruppen kender patienten til brugen af receptpligtig medicin i 368 ud af 402 lægemidler (92 % ). Dette stiger til 93 % efter 6 måneder. I kontrolgruppen er de tilsvarende tal 92 % ved start og 90 % ved 6 måneder. Der er ingen forskel på grupperne (p=0397). Sammenlignes interventions- og kontrolgrupperne viser tre undersøgelser ingen eller meget lille forskel. Undersøgelse 6.12 finder en signifikant forskel på viden (skala 0-1) ved 3 måneder (0,69 hhv. 0,62). Der er ingen forskel ved 6 måneder (0,69 hhv. 0,68). Interventionen består i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt 362 ældre deltager i undersøgelsen. Undersøgelse 3.7 finder ingen forskel mellem interventions- og kontrolgrupperne. Interventionen består i udvikling af et farmaceutisk omsorgsprogram, som inkluderer monitorering og patientuddannelse, og data fra 7 lande indgår. I alt interventions- og kontrolpatienter deltager. Undersøgelse 3.55 finder, at der sammenlignet med startscoren gennem perioden er en lille forbedring i scoren på viden i begge grupper. Ikke signifikant p>0,05. Interventionerne består i en vurdering af lægemiddelrelaterede problemer og efterfølgende monitoreringsplan for den enkelte ældre kunde. En undersøgelse dokumenterer en lavere viden efter endt intervention. I undersøgelse 3.17 bliver der set på effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram over 24 måneders. Undersøgelsen dokumenterer, at ændringen i middelværdien for totalscoren for viden fra start til slut er signifikant negativ. Adfærd (Compliance) De samme syv undersøgelser dokumenterer effekt på compliance efter farmaceutisk intervention (2.4, 3.7, 3.17, 3.23, 3.46, 3.55, 6.12), og her er dokumentationen heller ikke entydig. Tre undersøgelser finder, at farmaceutiske interventioner øger de ældres compliance. To viser signifikant øgning. Undersøgelse 2.4 dokumenterer, at der efter interventionen er 14 % (5), der glemmer at tage deres medicin, mod 20 % (7) før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gør noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget, mod 94,5 % (33) før forsøget (blandt andet ved hjælp af doseringsæsker). For kontrolpatienterne er der ingen forskel på dette før-efter (7,3 %, n=3). Interventionen består i individuel rådgivning. For undersøgelse 3.55 består interventionen i medicingennemgang, en vurdering af lægemiddelrelaterede problemer efterfulgt af en monitoreringsplan og uddannelse. Her viser resultaterne, at et signifikant højt antal interventionspatienter sammenlignet med kontrolgruppen er kompliante med deres medicin fra nulpunkt til 12 og 18 måneder (p<0,05). Undersøgelse 3.7 dokumenterer også, at andelen af kompliante patienter stiger signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 18 måneder (p=0,028). Interventionen består her i farmaceutisk identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer og patientuddannelse. I undersøgelsen deltager 7 lande og i alt interventions- og kontrolpatienter. Tre undersøgelse finder, at der ikke er forskel på compliance mellem interventions- og kontrolgrupperne. Undersøgelse 3.17 finder, at der ved evalueringen efter 24 måneder ingen 35

40 forskel er på grupperne. 22,3 % af interventionspatienterne og 11,9 % af kontrolpatienterne svarede, at de sommetider anvender mere eller mindre medicin end anbefalet. 20,0 % af interventionspatienterne og 20,6 % af kontrolpatienterne siger, at de somme tider glemmer at tage en dosis. Interventionen består i patientuddannelse, identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og forslag til ændring hos den ældres læge. I undersøgelse 3.23 bliver der heller ikke fundet nogen ændring i gruppernes bevidste og ubevidste non-compliance. Her består interventionen i medicingennemgang efterfulgt af patientuddannelse og rådgivning blandt i alt 523 ældre. I undersøgelse 6.12 består interventionen i en farmaceutisk udskrivelsesplan og efterfølgende followup i hjemmet. I alt 362 ældre deltager i undersøgelsen. Der er ingen forskel på overholdelsen af behandlingen (skala 0-1) ved 3 måneder (0,3 hhv. 0,28) og 6 måneder (0,3 hhv. 0,3). En undersøgelse dokumenterer, at graden af compliance falder i interventionsgruppen fra 95 % ved start (baseret på 252 lægemidler) til 86,7 % ved 6 måneder (baseret på 309 lægemidler). I kontrolgruppen falder compliancegraden fra 95,5 % (baseret på 230 lægemidler) til 85,1 % (baseret på 280 lægemidler). Der er ingen forskel på grupperne (p=0,895). Interventionen er et farmaceutisk omsorgsprogram gennemført på 69 ældre i interventionsgruppen og 66 i kontrolgruppen (3.46). Holdning: Tre undersøgelser dokumenterer, hvordan apotekets interventioner påvirker ældres holdninger positivt (2.4, 3.17, 3.23). I undersøgelse 2.4 består interventionen i individuel rådgivning blandt 35 interventions- og 41 kontrolpatienter. Efter informationen bliver kunderne mere positivt stemt for at bruge lægemidler og bedømmer lægemidlers betydning for sundheden højere. 34,3 % (12) af patienterne har før forsøget en positiv indstilling til at bruge lægemidler, og dette tal er steget til 45,7 % (16) efter forsøget. I kontrolgruppen falder tallet i stedet fra 39 % (16) til 31,7 % (13). To undersøgelser omhandler de ældres holdninger til farmaceuten, og her påvirker interventionen holdningen i en positiv retning. I undersøgelse 3.17 består interventionen i identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og efterfølgende løsningsforslag samt patientuddannelse. Der bliver her fundet en signifikant forskel på gruppernes præferencer for at tale med en farmaceut hhv. en farmakonom (ved 24 måneder er færre interventionspatienter ligeglade med, hvilken personalegruppe de snakker med). Der er signifikant flere interventionspatienter, som synes, at det er lettere at tale med farmaceuten om deres sygdom end i kontrolgruppen. Der er signifikant færre interventionspatienter, som siger, at farmaceuten ikke ved noget om deres sygdom. Der er ingen forskel på gruppernes holdning til farmaceutens rolle og lægens rolle (3.17). Undersøgelse 3.23 finder ligeledes, at der er en positiv ændring i interventionspatienternes holdning til farmaceutens viden om de ældres helbredsproblemer og farmaceutens rolle i forbindelse med rådgivning om medicin og helbred. Holdningen til apotekspersonalets kompetence inden for viden om helbredsproblemer ændres i positiv retning i begge grupper. Der bliver fundet en signifikant øget tendens til at diskutere lægemiddelrelaterede og helbredsrelaterede problemer i begge grupper dog mest i interventionsgruppen. Interventionen består her i medicingennemgang, herunder identifikation af lægemiddelrelaterede problemer samt patientuddannelse og rådgivning (3.23). I undersøgelse 3.66 indgår 40 ældre hjemmeboende i colestipolterapi i et formaliseret omsorgprogram. I denne undersøgelse ses ikke ændringer i patienternes accept af colestipol (smag, konsistens m.m.). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Fem undersøgelser dokumenterer effekten af apotekets intervention på de ældres lægemiddelrelaterede problemer (3.2, 3.23, 3.55, 6.37, 6.38). I undersøgelse 6.37 bliver antallet af lægemiddelrelaterede problemer opgjort ved en medicingennemgang. Mindst et lægemiddelrelateret problem bliver identificeret hos alle 36

41 interventionspatienter. I gennemsnit har hver patient 2,5 lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen involverer 458 kontrol- og 431 interventionspatienter. Tre undersøgelser dokumenterer, at interventionerne reducerer de lægemiddelrelaterede problemer (3.2, 3.23, 3.55). Undersøgelse 3.55 dokumenterer, at interventionspatienterne, i løbet af de sidste 6 måneder af undersøgelsen, rapporterer at have signifikant færre problemer med deres medicin i forhold til kontrolgruppen (p<0,05). For undersøgelse 3.55 består interventionen i medicingennemgang, en vurdering af lægemiddelrelaterede problemer efterfulgt af en monitoreringsplan og uddannelse. Undersøgelse 3.2 dokumenterer, at der efter 3 måneder er signifikant flere pharmaceutical care issues (PCI) løst i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Antallet af løste PCI er 998 i interventionsgruppen (82,7 %) mod 569 (41,2 %) i kontrolgruppen. Efter 3 måneder har 52 patienter (31 %) i interventionsgruppen fået løst alle deres PCI mod 1 person (0,6 %) i kontrolgruppen. Interventionen består i farmaceutisk udarbejdelse af lægemiddelprofiler i lægepraksis, efterfulgt af en farmaceutisk omsorgsplan. 168 interventions- og 164 kontrolpatienter indgår i undersøgelsen. Undersøgelse 3.23 identificerer lægemiddelrelaterede problemer ved medicingennemgang og foretager efterfølgende patientrådgivning og -uddannelse. Her viser resultaterne, at det gennemsnitlige antal patientrapporterede problemer falder i interventionsgruppen (fra 1,36 til 0,94) og stiger signifikant i kontrolgruppen (fra 1,04 til 1,16) (3.23). Undersøgelse 6.38 beskriver typer og frekvenser af lægemiddelrelaterede problemer diskuteret på temamøder på 15 svenske plejehjem. I alt 819 lægemiddelrelaterede problemer bliver identificeret på de 15 interventionsplejehjem. Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem, der bliver diskuteret, er valg af præparat (348 tilfælde svarende til 43 %). Størstedelen (77 %) af disse diskussioner omhandler skift fra et præparat til et andet, som er på rekommandationslisten. Det næsthyppigste lægemiddelrelaterede problem, der bliver diskuteret, er usikker klinisk indikation (276 tilfælde svarende til 34 %). 1/3 af disse omhandler lægemidler, der er ordineret til brug efter behov, men sjældent bliver anvendt ifølge medicinoversigten. I 737 af de 819 (90 %) lægemiddelrelaterede problemer opnår man konsensus om at gennemføre en ændring i beboerens behandling. Den hyppigste ændring er seponering af et lægemiddel (368 tilfælde svarende til 45 %). I 20 % af tilfældene er lægemidlet ændret til et andet. Af de 819 gennemførte ændringer i behandlingen bliver 532 evalueret. Efter en måned er 404 ændringer svarende til 76 % stadig aktuelle, mens 11 % er ophørt og vendt tilbage til tidligere behandling. 69 af ændringerne (13 %) er vanskelige at evaluere, da ændringen delvis er fastholdt, eller den gamle ordination fx ændret til anden dosering. 26 % af ændringerne er for komplicerede at evaluere (6.38). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse 16 undersøgelser dokumenterer farmaceutiske interventioners effekt på lægemiddelanvendelsen (3.7, 3.17, 3.23, 3.24, 3.55, 3.46, 3.66, 3.97, 6.1, 6.6, 6.15, 6.18, 6.24, 6.37, 6.39, 6.40). 12 viser en eller anden form for ændring i forbruget (3.7, 3.23, 3.24, 3.46, 3.55, 6.1, 6.6, 6.15, 6.18, 6.24, 6.39, 6.40). Tre undersøgelser omhandler overordnede ændringer i medicineringen. I undersøgelse 3.23 falder det gennemsnitlige antal ændringer i receptordineret medicin i interventionsgruppen og stiger i kontrolgruppen efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer på apoteket. Forskellen er signifikant fra nulpunkt til 12 og 18 måneder. De hyppigste ændringer i begge grupper er påbegyndelse af nyt præparat (30-40 %), ændring af dosering (20-25 %) og seponering af præparat (30-35 %). Interventionen i undersøgelse 3.23 består i medicingennemgang samt patientrådgivning og -uddannelse blandt i alt 523 ældre. I undersøgelse 6.15 viser resultaterne, at der i interventionsgruppen bliver foretaget 23 ændringer i medicineringen mod 21 ændringer i kontrolgruppen (p>0,05). Interventionen her består i medicingennemgang efterfulgt af diskussion af rekommandation med lægen. 160 ældre deltager i undersøgelsen. I undersøgelse 6.18 bliver der foretaget medicingennemgang på 2 plejehjem. På plejehjem A foretager læge og farmaceut sammen medicingennemgangen (43 ældre), og på plejehjem B foretager en farmaceut gennemgang (44 ældre). På 37

42 plejehjem A bliver der foretaget ændringer i behandlingen hos 24 patienter (83 %). På plejehjem B bliver der foretaget ændringer hos 8 patienter (32 %). Forskellen er signifikant (p<0,001). En undersøgelse finder, at identifikation af lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning af den ældre i samarbejde med lægen har en effekt på seponering af lægemidler (3.46). Fem undersøgelser viser ligeledes et fald i ordinationen af lægemidler efter intervention. I undersøgelse 6.40 bliver der foretaget medicingennemgang på 14 engelske plejehjem, og i alt 330 beboere modtager interventionen. Det gennemsnitlige antal lægemidler ordineret til beboerne er 4,91 lægemidler (variation 0-17). Beboere i både kontrol- og interventionsgruppen oplever et fald i gennemsnitlige antal ordinerede lægemidler. Korreleret for baseline-forskelle ses større ændring hos interventionsgruppen, men ændringen er ikke signifikant (6.40). Interventionen i undersøgelse 3.23 består i medicingennemgang samt patientrådgivning og -uddannelse blandt i alt 523 ældre. Det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler falder i interventionsgruppen (fra 6,9 til 6,6) og er uændret i kontrolgruppen (6,6). Antal daglige doseringer falder signifikant i interventionsgruppen (fra 2,6 til 2,4). I kontrolgruppen er der signifikant færre brugere af paracetamol og signifikant flere brugere af inhalerede steroider. Der bliver fundet flere hensigtsmæssige, men ikkesignifikante ændringer i de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer (3.23). Forbruget falder ligeledes i undersøgelse 6.1. Interventionen består her af gennemgang af i alt 152 patienters journaler og medicinprofiler på 6 afdelinger på et dansk plejehjem. 86 % af patienterne i interventionsgruppen får foretaget ændringer i medicineringen mod 51 % i kontrolgruppen. Det samlede medicinforbrug falder med 20,4 DKK (10,1 %) i interventionsgruppen mod en stigning på 12,0 DKK (7,4 %) i kontrolgruppen (p<0,05). Forbruget af H2-antagonister falder signifikant i interventionsgruppen. Ændringerne i NSAID og hjertemedicin viser signifikans på 0,10-niveau. 5 beboere påbegynder behandling med SSRI for major depression. Der bliver påvist 1 tilfælde af forhøjet S-digoxin. Hos 4 patienter bliver der påvist en interaktion (NSAID/loop-diuretika, hvor NSAID bliver seponeret). I undersøgelse 6.6 bliver ordinationen og administrationen af sovemedicin på 5 plejehjem diskuteret, og der er farmaceutisk information. Anvendelsen af benzodiazepiner falder signifikant fra 81 % til 40 % på interventionsplejehjemmene. Anvendelsen af langtidsvirkende benzodiazepiner falder fra 62 % til 22 %. Der er ingen forskel mellem interventionsplejehjemmene og kontrolplejehjemmene ved start (6.6). I undersøgelse 6.39 deltager 395 beboere fra 33 plejehjem. Interventionen består i medicingennemgang. Der ses et fald på 14,8 % i lægemiddelforbrug for beboerne på interventionsplejehjemmene sammenlignet med kontrolplejehjemmene. Forbruget af benzodiazepiner, NSAID, laksantia, H2-receptorantagonister og antacida er signifikant reduceret på interventionsplejehjemmene, mens forbruget af diuretika og digoxin er uændret. Forbruget af paracetamol i håndkøb, anbefalet af plejehjemmet til ubehandlede smerter, stiger i interventionsperioden, ligesom pærejuice (mild laksativ effekt) viser sig at være effektiv for mange beboere (6.39). Fem undersøgelser viser en stigning i ordinationen af lægemidler efter intervention. I undersøgelse 3.55 får kontrolpatienterne ved start signifikant mere receptpligtig medicin end interventionspatienterne. Analyser indikerer, at interventionspatienter (i forhold til start) tager signifikant mere receptpligtig medicin efter 6, 12 og 18 måneder, mens kontrolgruppens forbrug forbliver konstant. Interventionen består i medicingennemgang efterfulgt af monitoreringsplan og undervisning af i alt 191 ældre apotekskunder. 60,8 % (n=124) af farmaceuternes interventioner giver positive resultater som for eksempel ændringer i lægemiddelterapi (påbegyndt medicin, seponeret medicin, dosisændring, ændret medicin, n=60), evnen til at kunne åbne medicinemballagen eller hensigtsmæssig medicinadministration (n=22), forbedret viden/forståelse (n=18). I undersøgelse 6.6 bliver der rådgivet og diskuteret om ordinationen og administrationen af sovemedicin på 5 plejehjem. Her viser resultater, at andelen af beboere, som anvender høje doser af sovemedicin, stiger signifikant på interventionsplejehjemmene fra 38,3 % til 60,0 %. Undersøgelse 3.24 finder, at efter individuel rådgivning i hjemmet stiger antallet af solgte pakninger i interventionsgruppen fra stk. til stk., en stigning på 11 %. I kontrolgruppen falder antallet af pakninger fra til (fald på 3 %). Undersøgelsen består af

43 interventionspatienter og 499 kontrolpatienter. I undersøgelse 6.24 består interventionen i medicingennemgang i lægepraksis. Interventionsgruppen består af 608 ældre og kontrolgruppen af 580. Det gennemsnitlige antal ændringer pr. patient er 2,2 i interventionsgruppen og 1,9 i kontrolgruppen i løbet af interventionen (p=0,02). Det er flere patienter i kontrolgruppen, som påbegynder en ny behandling ellers er der ingen klare forskelle i arten af ændringer. Det gennemsnitlige antal lægemidler stiger fra 4,8 til 5,0 i interventionsgruppen og fra 4,6 til 5,0 i kontrolgruppen. Forskellen i ændringen er signifikant (p=0,01). I undersøgelse 3.66 indgår 40 ældre hjemmeboende i colestipolterapi i et formaliseret omsorgsprogram. Denne undersøgelse finder, at colestipoldoserne er større i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen i uge 8, 26 og 52 (p<0,05). Flere patienter i interventionsgruppen fortsætter behandlingen, selv om procentandelen falder i begge grupper (fra 80 % til 65 % i interventionsgruppen, og fra 70 % til 40 % i kontrolgruppen) (p<0,05). To undersøgelser viser ingen ændring af lægemiddelanvendelse efter interventioner. Undersøgelse 3.97 kan ikke påvise ændringer i antallet af anvendte lægemidler efter udarbejdelse af lægemiddelprofiler i lægepraksis med efterfølgende samtaler med i alt 208 ældre. For undersøgelse 3.7 kan der ikke findes ændringer i antallet af receptordinerede lægemidler og håndkøbslægemidler. Interventionen består i identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og patientuddannelse på apoteket. Undersøgelsen foregår i syv lande og involverer i alt interventions- og kontrolpatienter. To undersøgelser finder ingen forskel mellem kontrol - og interventionsgruppe. En ene undersøgelse består af medicingennemgang i lægepraksis (6.37). Efter 5 måneder er det gennemsnitlige antal daglige doser af receptpligtige og håndkøbslægemidler ens i interventionsgruppen og kontrolgruppen (12,4 v. 12,2, p = 0,50). Antallet af lægemidler indtaget pr. dag er også ens for de to grupper (8,0 v. 7,9, p=0,87). For undersøgelse 3.17 er der fra start til slut ingen signifikant forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen på antallet af patientdage, hvor der er blevet indtaget benzodiazepin. Der er ingen signifikant forskel på antallet af patienter, som stopper med brugen af benzodiazepin i henholdsvis interventionsgruppe og kontrolgruppe fra start til slut. Her er interventionen patientuddannelse på apoteket samt forslag til ændring til patientens læge. Interventionens effekt på procesmål De mange procesmål giver god evidens for, at apoteket i de forskellige miljøer, de ældre er knyttet til, kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for ældre samt henvise til læger og andre sundhedsprofessionelle. I alt 12 undersøgelser omhandler medicingennemgang (3.2, 3.7, 3.23, 3.46, 3.55, 6.1, 6.15, 6.18, 6.24, 6.37, 6.39, 6.40, 6.44). 13 undersøgelser omhandler lægemiddelrelaterede problemer (3.7, 3.17, 3.23, 3.46, 3.55, 6.37, 6.38, 7.3, 7.2, 7.25, 7.44, 7.50, 7.55). Otte undersøgelser omhandler apotekets rådgivning og/eller undervisning (2.4, 3.17, 3.23, 3.24, 3.46, 3.55, 3.66, 3.97). En undersøgelse omhandler hospitalsfarmaceutens gennemgang af patientens medicin ved udskrivning fra hospital. Fire undersøgelser omhandler compliance (9.05, 9.27, O.07, O.11). Ofte kombineres interventionerne i de enkelte undersøgelser. I alt elleve undersøgelser viser evidens for, at apoteket kan foretage medicingennemgange i de forskellige miljøer, de ældre er tilknyttet. Fire undersøgelser dokumenterer, at apoteker kan foretage medicingennemgange på plejehjem (6.1, 6.18, 6.39, 6.40). Implementeringsgrad fra lægens side spreder sig fra 39 % (6.39) til 91,6 % (6.40). Tre undersøgelser dokumenterer, at apoteker kan foretage medicingennemgange på apoteket (3.7, 3.23, 3.55). 50 % af lægerne er imødekommende over for apoteket anbefalinger om ændringer (3.7). De to andre undersøgelser beskæftiger sig mere med implementeringen. Undersøgelser 3.23 viser en varierende implementeringsgrad, og undersøgelse 3.55 peger på: manglende tid, andre prioriteringer, problemer med dataindsamling, og sværhed ved at rekruttere ældre som årsager til manglende implementering. Tre undersøgelser dokumenterer, at apoteker kan foretage medicingennemgange i hjemmet (3.46, 3.97, 6.15). Implementeringsgrad fra lægens side er spredt. 66 % af lægerne indikerer, at mindst en ændring vil blive foretaget i patientslægemiddelbehandling (3.46). I forhold til uhensigtsmæssige ordinationer er der et 39

44 signifikant fald på 24 % i interventionsgruppen (3.97). I undersøgelse 6.15 bliver 31 % af apotekets ændringsforslag umiddelbart accepteret af lægerne. I en undersøgelse (6.37) bliver medicingennemgangen gennemført i lægepraksis. Efter 5 måneder er 46,3 % af farmaceutens rekommandationer implementeret fuldt ud. To undersøgelser dokumenter, at apoteket på baggrund af et kort spørgeskema kan foretage en målrettet rådgivning (2.4, 3.24). En undersøgelse dokumenterer, at hospitalsfarmaceuter kan udarbejde udskrivningsplaner samt foretage hjemmebesøg efter udskrivning (6.12). Seksten undersøgelser dokumenterer et direkte farmaceutisk samarbejde med læger og andet sundhedspersonale (3.2, 3.17, 3.24, 3.46, 3.97, 6.1, 6.6, 6.12, 6.15, 6.18, 6.24, 6.37, 6.38, 6,39, 6.40, 6.44). Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af ældre Ni undersøgelser dokumenterer lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandling af ældre. Seks af undersøgelserne er fra Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler og bivirkningsrelaterede indlæggelser. To undersøgelser dokumenterer bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt ældre. I en metaanalyse med i alt 68 inkluderede undersøgelser omhandler 17 af undersøgelserne ældre (65 år+). Der bliver fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 16,6 % + 0,8 %. Der er signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Ved inddeling i ældre og øvrige bliver det fundet, at 87,9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kan have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24 % blandt øvrige (7.3). De hyppigst lægemiddelrelaterede problemer, som metaanalysen peger på som årsag til de bivirkningsrelaterede indlæggelse er: non-compliance: 12 undersøgelser polyfarmaci: 15 undersøgelser underdosering: 5 undersøgelser overdosering: 3 undersøgelser lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser (7.3). Undersøgelse 7.44 er en oversigtsartikel fra 1997 baseret på 25 undersøgelser. Ved anvendelse af selekteret monitorering af ældre ligger forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser på median 1,8 % (IQ 0,9 % - 2,9 %). Risikolægemidler og lægemiddelrelaterede problemer uden for hospitalssektoren Tre undersøgelser omhandler lægemiddelrelaterede problemer blandt hjemmeboende ældre (3.17, 3.55, 7.25). Undersøgelse 3.55 er baseret på et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre i hjemmet. Interventionsgruppen består af 110 ældre og kontrolgruppen af 81 ældre. Over halvdelen af de identificerede problemer er forbundet med compliance (56,4 %). 40,9 % af disse problemerne skyldes manglende information/viden, og 17,4 % skyldes manglende evne til at administrere deres medicin. Resten af de lægemiddelrelaterede problemer er ubehandlet indikation, unødvendig medicin, forkert eller utilstrækkelig dosis, bivirkninger, udløbet medicin, livsstilsproblemer og andet (3.55). Interventionen i undersøgelse 3.17 er ligeledes et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre, som køber deres lægemidler på apoteket. Her er effekten kun undersøgt deskriptivt ved 24- måneders evalueringen. 35,5 % af interventionspatienterne, og 40,8 % af kontrolpatienterne rapporterer, at de ikke har lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer er bivirkninger (31 %), problemer med at læse doseringsetiketten (22 %) og at huske at tage medicinen (20 %) (3.17). I undersøgelse 7.25 får 523 ældre over 65 år identificeret lægemiddelrelaterede problemer ved kontakt til apoteket Apotekets Ældre Service. Blandt interventionspatienterne bliver der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 40

45 143 ældre. Følgende problemer bliver identificeret (% af ældre, som rapporterer pågældende problem): problemer med bivirkninger: 48,3 % problemer med lægemidlets virkning: 35,0 % problemer med symptomer: 30,8 % besvær med praktisk anvendelse: 17,5 % besvær med at anvende lægemidlet iflg. instruktioner: 17,5 % bange for bivirkninger: 16,1 % bange for lægemidlets virkning: 9,8 % utilfreds med behandlingen: 9,8 % utilfreds med lægemidlets virkning: 7,7 % bange for at holde op med et lægemiddel: 7,0 % bange for at begynde et nyt lægemiddel: 7,0 % (7.25). To undersøgelser har fokus på lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Undersøgelse 6.40 ser på effekten af farmaceutisk medicingennemgang for beboere på 14 plejehjem. De lægemiddelrelaterede problemer er fordelt på følgende: behandling uden indikation: 32,6 % mere sikker eller effektiv anvendelse af lægemidlet: 29,5 % mere sikkert eller effektivt lægemiddel tilgængeligt: 8,4 % gennemgang af behandlingen på individuelle lægemidler: 8,4 % økonomi: 6,5 % ubehandlet indikation: 5,4 % gennemgang af hele behandlingen: 5,0 % bivirkninger/adverse drug reaction: 1,9 % kontraindikationer: 1,1 % terapeutiske dubletter: 0,77 % lægemiddelinteraktioner: 0,4 %. I 54 % af tilfældene er ordinationen af neuroleptika uhensigtsmæssig i forhold til gældende guidelines (6.40). Undersøgelser 7.55 er et case-kontrolstudium på to plejehjem, hvor utilsigtede lægemiddelhændelser bliver identificeret og vurderet. Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser er 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet er forebyggelige. Af de 815 hændelser bliver 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse er 137 (61 %) forebyggelige. 590 bliver vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse er 201 (34 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekommer hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og monitoreringen (n=271, 80 %). Den hyppigste fejl blandt de 198 ordinationer er: 96 med forkert dosis (48 %) 76 med forkert valg af lægemiddel (38 %) 23 med kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt de 271 monitoreringsfejl var: 197 mangelfulde monitoreringer (73 %) 180 forsømmelser i at agere på monitorering (66 %) (7.55). Risikofaktorer Fire undersøgelser dokumenterer risikofaktorer, som relaterer sig til utilsigtede hændelser hos ældre (7.2, 7.44, 7.50, 7.55). Undersøgelse 7.2 er en oversigtsartikel fra 2002 baseret på 12 undersøgelser omkring skadestuehenvendelser som en konsekvens af lægemiddelrelaterede problemer: Undersøgelse 4: 62 % er kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse stiger med stigende alder. Undersøgelse 6: 64 % er kvinder. I 8 % af henvendelserne er personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65 % er kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9 % af henvendelserne er hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7 % er kvinder. Gennemsnitsalderen er 78,6 + 8,4 år (7.2). 41

46 Undersøgelse 7.55 er et case-kontrolstudium på to plejehjem, hvor utilsigtede lægemiddelhændelser bliver identificeret og vurderet. Her bliver det fundet, at alder, køn og Charlson Comorbidity Indeks score ikke signifikant associeres med utilsigtede lægemiddelhændelser i multivariabel analyse. Sammenlignet med beboere, som tager 1-5 lægemidler, er risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser for beboere, som tager 6-8 lægemidler 1,4 gang højere. For beboere, som tager 9-11 lægemidler, er risikoen 1,7 gange, og for beboere, som tager mere end 12 lægemidler, er risikoen 2,1 gange (7.55). I undersøgelse 7.50 bliver der, blandt ældre over 65 år, som modtager sundhedsfremmende tjenester på ambulant basis, registreret utilsigtede hændelser. Undersøgelsen dokumenterer, at uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser er: at være kvinde og have en alder på 80 år eller mere, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser er: at være ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse (7.50). Undersøgelse 7.44 dokumenterer forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Den dokumenterer, at den højeste forekomst bliver fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar-afdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % (IQ 5,8 % -12,8 %) (7.44). Risikolægemidler Tre undersøgelser i tre forskellige ældremiljøer har dokumenteret risikolægemidler i relation til utilsigtede hændelser blandt ældre (7.25, 7.50, 7.55). Undersøgelse 7.50 er et casekontrolstudium blandt ambulante ældre over 65 år. Der er utilsigtede lægemiddelhændelser hos patienter. 383 utilsigtede lægemiddelhændelser er forebyggelige. For følgende lægemidler er der en øget risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: antidepressiva (Odds ratio = 1,5) antikoagulantia (Odds ratio = 1,8) antiinfektiøse lægemidler (Odds ratio = 1,6) diuretika (Odds ratio = 1,3) hormoner (Odds ratio = 1,5) kardiovaskulære lægemidler (Odds ratio = 1,4) kortikosteroider (Odds ratio = 1,5). For følgende lægemidler er der en øget risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser: lægemidler mod kramper (Odds ratio = 6,0) antikoagulantia (Odds ratio = 3,0) diuretika (Odds ratio = 2,0) non-opioide analgetika (Odds ratio = 2,0) er risikolægemidler, der uafhængigt medvirker til forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser (7.50). I undersøgelse 7.25 får 523 ældre over 65 år identificeret lægemiddelrelaterede problemer ved kontakt til apotekets Apotekets Ældre Service. Undersøgelsen finder, at følgende lægemiddelgrupper er hyppigste årsag til bivirkninger (i % af alle bivirkninger): analgetika: 10,2 % kortikosteroider til systemisk anvendelse: 9,5 % ACE-hæmmere: 8,1 % hjerteglycosider: 7,8 % NSAID: 7,4 % betablokkere: 7,1 % antibiotika: 6,4 % diuretika: 6,0 % astmamidler: 6,0 % (7.25). 42

47 Undersøgelser 7.55 er et case-kontrolstudium på to plejehjem, hvor utilsigtede lægemiddelhændelser bliver identificeret og vurderet. For flere af lægemiddelkategorierne har brugerne større risiko for lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Risikoen er blandt andet: 3,1 blandt brugere af antikoagulerende lægemidler 2,4 blandt brugere af antipsykotiske lægemidler 1,9 blandt brugere af antibiotika 1,6 blandt brugerne af antiepileptika (7.55). Compliance i relation til behandlingen af ældre Fire undersøgelser dokumenterer compliance i relation til behandling af ældre. Forekomst af non-compliance med lægemiddelbehandling Undersøgelse 9.27 er en tværsnitsundersøgelse af data indsamlet blandt en tilfældigt udvalgt gruppe på 348 personer på 75 år, fundet blandt ældre, der bor i eget hjem i Århus Kommune. Sammenligning af patientens forbrug med lægens ordinationer viser, at: 22 % af de ældre ikke har alle de ordinerede lægemidler 71 % afviger fra de ordinerede doser 66 % afviger fra det ordinerede regi 24 % af patienterne tager nu og da en ekstra dosis eller springer en dosis over. Der er flest afvigelser fra foreskrevet i form af lavere dosis og frekvensmæssige færre indtagelser. Dosis- og regiafvigelsen er signifikant for lægemidler til muskler, led og knogler, lægemidler til centralnervesystemet og lægemidler til respirationsorganer (9.27). Faktorer med indflydelser på compliance Tre undersøgelser dokumenterer faktorer, som har indflydelse på compliance hos ældre medicinbrugere (9.05, 9.27, O.11). Undersøgelse O.11 er en litteraturgennemgang for compliance blandt ældre i ældrebolig. Den evidens, der er tilgængelig, tyder på, at polyfarmaci og dårlige læge-patientforhold (inkl. brug af flere behandlere) er determinanter for non-compliance blandt ældre, når sociodemografiske faktorer udelukkes. Der er kun lille konsensus i forhold til determinanter for non-compliance. Undersøgelse 9.27 er en tværsnitsundersøgelse af data indsamlet blandt en tilfældigt udvalgt gruppe på 348 hjemmeboende ældre på 75 år. Det bliver dokumenteret, at: variationer i dosis er dobbelt så store blandt ældre, der bor alene i forhold til ældre, der bor sammen med nogen. variationer i de lægemidler, patienten konkret indtager, og det, der optræder på ordinerede lægers liste, er 2,5 gange større, hvis der er mere end en ordinerende læge. mistanke om demens forhøjer risikoen for, at der sker variationer i regimet med en faktor 9. Brug af compliancehjælpemidler (doseringsæsker og medicinoversigt) sænker variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerende lægers liste, med en faktor 3,8. Brugere af 3 receptpligtige lægemidler eller derover er associeret med 1,2-2,5 højere risiko for non-compliance, alt efter hvilke compliancemål bliver anvendt (variation i lægemiddel, dosisvariation, variation i indtagelsesfrekvens eller selvvurderet compliance). Køn, skoleuddannelse, sandsynlighed for depression, antallet af håndkøbslægemidler og alkoholforbrug er i denne undersøgelse ikke fundet at have nogen korrelation med noncompliance (9.27). Undersøgelse 9.05 er en WHO-oversigtsartikel af den kendte litteratur om compliance inden for astmabehandling. Gennemgangen finder, at faktorer, der har vist sig at have negativ effekt på ældres compliance er: hukommelsesproblemer 43

48 polyfarmaci mangel på transport problemer i den nære familie (9.05). Interventioner Oversigtsartiklen indeholder 14 studier med 23 interventioner, som er kategoriseret som flerdimensionelle eller enkelte, individualiserede eller generelle. Forskellene mellem kontrolog interventionsgruppe i compliance til lægemiddelbehandling er til interventionens fordel i mindre end halvdelen af studierne. Remindersystemer, der baserer sig på telefonopkald, er de mest effektive interventioner, når man kigger på forskellen i effekt mellem kontrol- og interventionsgruppe. Generelt er tendensen, at flerdimensionelle, individuelle interventioner har størst effekt blandt ældre (O.07). Danske undersøgelser på ældreområdet med svagere evidens 58 undersøgelser er på evidensniveau D eller C. 22 af disse er danske undersøgelser. 16 stammer fra søgningen i dokumentationsdatabasen, og seks fra håndsøgningen i temarapporten om medicingennemgang. Evidensniveauerne fordeler sig med tre på C-niveau og 19 på D-niveau. Interventioners helbredsmæssige effekt Ved ernæringsmæssig screeningsundersøgelse af ældre på plejehjem eller hjemme bliver ældre i ernæringsrisikogruppe eller i dårlig ernæringstilstand tilbudt superkost. Ved kontrolmåling (n=22) har de ældre, der har modtaget superkost haft en vægtøgning fra 57,4 kg til 58,6 kg hvilket bliver tolket som tilfredsstillende (10.2). Interventioners sundhedsøkonomiske effekt Fire danske undersøgelser dokumenterer sundhedsøkonomiske effekter i relation til behandling af ældre. En undersøgelse med medicingennemgang af i alt 144 medicinprofiler for ældre på plejehjem viser, at omkostningerne til medicingennemgange er opgjort til: omkostning pr medicingennemgang = ca. DKK 400 omkostninger i alt til medicingennemgange = DKK omkostninger til 18 timers undervisning = DKK omkostninger til kvalitetssikring = DKK direkte omkostninger i alt = DKK Besparelsen er ikke undersøgt, og omkostningseffekten kan ikke vurderes på datamaterialet (20.6). To undersøgelser har fokus på ældre i hjemmet. En undersøgelse, som ser på effekten af medicingennemgang på apoteket af kunder identificeret af lægen, viser, at interventionen totalt set giver en samlet besparelse på DKK Dette betyder, at hver kunde i gennemsnit sparer DKK 478,97 på årsbasis til lægemiddeludgifter (20.1). En anden undersøgelse, hvor målet er at sikre den mest hensigtsmæssige ordination samt at udvikle et rationel farmakoterapeutisk koncept til generelt håndtering af dosispakning, finder, at der ved gennemgang og vurdering af doseringskort bliver omkostningerne til medicin alene reduceret med ca. 25 %, men samlet er omkostningerne næsten på samme niveau ca. DKK 40 pr. dag inklusivt forskellige gebyrer (20.4). I en undersøgelse med medicingennemgang i hjemmepleje og på plejehjem af polyfarmacipatienter, bliver det vurderet, at der ikke økonomisk sker nogen ændring for de 28 patienter, idet den totale merudgift er på DKK 0,64/døgn (20.5). Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed En undersøgelse evaluerer på det tiltag, at apoteket har overtaget dosisdispenseringen fra hjemmesygeplejerskerne. Det bliver fundet, at hjemmeplejen sparer tid ved apotekets dosisdispensering. Det giver luft i hverdagen og sparer udgifter. De ældre bliver nu besøgt efter behov (1.23). 44

49 82 % af 94 ældre er tilfredse med udformningen af medicinoversigten, som bliver udleveret ved udskrivningen fra en medicinsk afdeling (2.15). En undersøgelse, som gennemgår effekten af medicingennemgang på apoteket af kunder identificeret af lægen, viser, at for 64 % af patienterne giver interventionen en større tilfredshed, især om forbedret viden om medicinen (20.1). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis 1/3 af de ældre føler mere tryghed og sikkerhed ved deres medicinanvendelsen efter udformningen af medicinoversigten (2.15). I en undersøgelse, hvis formål er at få erfaringer med at gennemføre medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen, bliver det konkluderet, at tiltaget viser en bedring i de ældres viden og tilfredshed med medicineringen (20.5). En undersøgelse, som ser på effekten af medicingennemgang på apoteket af kunder identificeret af lægen, viser, at for 32 % af patienterne giver interventionen en større viden om deres medicin (20.1) 86 % af de 94 ældre, der ved forsøgets slutning bliver adspurgt, anvender medicinoversigten i mere end et halvt år. 10 (13 %) har vist oversigten til familien, fordi det gør dem trygge at vide, at familien ved besked om medicinen. 19 (25 %) siger, at de har vist oversigten i forbindelse med indlæggelse eller ambulant behandling på hospitalet (2.15). En undersøgelse med medicingennemgang af i alt 144 medicinprofiler for ældre på plejehjem viser, at tiltag i form af kvalitetssikring og medicinfaglig undervisning blandt personalet resulterer i større viden og respekt omkring medicinhåndteringen (20.6). En undersøgelse omhandlende medicingennemgang hos brugere af antipsykotika på plejehjem og i hjemmeplejen sammenfatter, at der i pleje- og lægepraksis tilsyneladende er for lidt viden om og fokus på årsager til udvikling af adfærdsforstyrrelser eller psykotiske symptomer, samt medicinpræparater, der kan udløse konfuse tilstande hos patienter (7.63). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Der bliver i alt registreret 143 lægemiddelrelaterede problemer 76 af farmaceuten og 67 af hjemmesygeplejersken i den daglige praksis. Der bliver identificeret flest problemer blandt + 65 år (62 %) og kvinder (73 %). Medicin til smerter og astma tegner sig for næsten halvdelen af problemerne (45 %). Medicin til hjerte-kar-lidelser udgør 14 %, og medicin mod infektioner udgør 8 % af problemerne. De hyppigst registrerede problemer omhandler: bivirkninger (20 %) forkert præparatvalg (16 %) usikkerhed/utryghed ved præparatet (12 %) tekniske problemer (11 %) suboptimal dosering (10 %). Hyppigst intervention er fra farmaceutens side information/rådgivning (43 %) og henvisning til lægen (17 %). Sygeplejersken giver information/rådgivning i 22 % af tilfældene og retter henvendelse til læge i 21 % af tilfældene (6.2). Hos de 7 beboere på plejehjemmet har farmaceuten identificeret i alt 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Ved mødet med sygeplejersken bliver der udpeget yderligere 5 problemer. Af disse 34 mulige problemer bliver der foreslået at intervenere over for 17. Arten af disse problemer er: uhensigtsmæssigt præparatvalg (4) (23,5 %) subterapeutisk dosering (2) (11,8 %) uhensigtsmæssig anvendelse (3) (17,5 %) overdosering (2) (11,8 %) bivirkninger (2) (11,8 %) medicinering uden klar indikation (2) (11,8 %) andet (2) (11,8 %) (7.36). 45

50 Hos 53 beboere på plejehjem og hjemmepleje bliver der identificeret 157 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer omhandler: uhensigtsmæssig anvendelse (17,8 %) uhensigtsmæssigt præparatvalg (17,3 %) andet (14,6 %) interaktioner (11,5 %) ubehandlet indikation (10,8 %) (20.2). Blandt 37 medicingennemgange på apoteker identificerer farmaceuten i alt 74 potentielle problemer, i gennemsnit to problemer pr. patient. De hyppigste problemer omhandler: uhensigtsmæssigt præparatvalg (16,2 %) complianceproblemer (14,9 %) bivirkninger (14,9 %) ubehandlede indikationer (12,2 %) praktisk anvendelse (10,8 %) interaktioner (10,8 %). De hyppigste interventioner er: faglig rådgivning om bivirkninger, interaktioner og virkning samt henvisning til lægen (20.3). I en undersøgelse om medicingennemgang i hjemmepleje og på plejehjem af polyfarmacipatienter bliver der blandt de 28 patienter fundet 56 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste er: medicinering uden begrundet indikation (13) (23,2 %) uhensigtsmæssig dosering (17) (30,4 %) uhensigtsmæssig anvendelse hos patient (7) (12,5 %) interaktioner (7) (12,5 %) (20.5). I en undersøgelse af 179 ældre kunder på apoteket bliver i alt 255 lægemiddelrelaterede problemer identificeret. De hyppigste er: bivirkninger (58) (22,8 %) uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (45) (17,5 %) usikkerhed ved substitution (41) (16,1 %) uhensigtsmæssigt præparatvalg (32) (12,6 %) underdosering (31) (12,2 %) ubehandlet indikation (19) (7,5 %) overdosering (13) (5,1 %). 16,2 % af kunderne har over tre lægemiddelrelaterede problemer. Overordnet kan 62,8 % af problemerne løses efter samtale med en farmaceut (7.61). I en undersøgelse af 179 ældre kunder på apoteket er der gennemsnitligt 2 substitutioner pr. kunde. I relation til dette bliver følgende hyppigste utilsigtede hændelser identificeret: oplevet ændring i effekt (20,8 %) oplevet ændring i bivirkninger (16,3 %). Apoteket rådgiver apotekets kunden om at: bede apoteket om at fravælge substitution (26,8 %) bede lægen om at fravælge substitution (22,3 %) bede apoteket om at tilføje substitutionsetiket på pakning/skrive kendt navn på etiket (19,0 %) bede apoteket om at intensivere informationen (14,5 %) (7.61). For i alt 82 % af de 94 ældre udskrevet fra en medicinsk afdeling er der uoverensstemmelser mellem medicinoversigten og de mediciner, de ældre oplyser, at de anvender (2.15). En undersøgelse omhandlende medicingennemgang hos brugere af antipsykotika på plejehjem og i hjemmeplejen bliver følgende bivirkninger identificeret: ekstrapyramidale, 46

51 sløvhed, fald, immobilitet. Irrationel farmakoterapi bliver identificeret hos mere end 5 % (7.63). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse For 4 % af deltagerne bliver medicinbehandlingen ændret som følge af udformning af medicinoversigt, og 6 % har fået ændret administrationen af deres medicin (2.15). I en undersøgelse omhandlende medicingennemgang hos brugere af antipsykotika på plejehjem og i hjemmeplejen bliver antipsykotisk medicin seponeret hos 18 (33 %) i projektperioden. I projektets slutperiode viser en optælling på de deltagende plejehjem, at antallet af antipsykotikabrugere samlet set er faldet fra 17 til 15 % (7.63). I en undersøgelse, som omhandler gennemgang og vurdering af doseringskort ved dosisdispensering af læge og farmaceut i fællesskab, bliver 55 personers doseringskort vurderet, og 124 interventioner foretaget svarende til 2,2 interventioner i gennemsnit pr. person. De hyppigste interventioner er: seponering (29) dosisøgning (19) dosisreduktion (15) nye ordinationer (12). 1/3 af de gennemførte interventioner er af praktisk art (20.4). Efter medicingennemgang af polyfarmacipatienter i hjemmepleje og på plejehjem bliver der blandt de 28 patienter foreslået i alt 55 interventioner, som består i: nyordination med erstatning (8) nyordination uden erstatning (2) seponering (17) dosisændring (19) ændring i anvendelse (9) (20.5). Interventionens effekt på procesmål Ved at apoteket har overtaget dosisdispenseringen fra hjemmesygeplejerskerne bliver det beregnet, at hjemmeplejen gennemsnitligt sparer 15 minutter pr. uge pr. bruger, som er i ordningen. Den indirekte besparelse i sygeplejetid bliver beregnet til 9 timer og 17 minutter pr. uge for de 160 brugere (1.23). Der bliver identificeret 20 emneområder, hvor det bliver vurderet, at der er behov for en justering af praksis. Dette udmønter sig i ni konkrete aftaler og anbefalinger. Farmaceuternes tidsforbrug varierer mellem 2 og 40 minutter (median = 8 minutter). Hjemmesygeplejersken anvender mellem 10 minutter og 2 timer (median = 19 minutter) (6.2). 2/3 af apotekerne har sporadisk kontakt med hjemmeplejen oftest hjemmesygeplejersken. 13 % har fast formaliseret kontakt til hjemmesygeplejersken. 26 % har ingen kontakt til administrative ledere, og 25 % har ingen kontakt til hjemmehjælpere. 54 % af apotekerne har daglige/ugentlige henvendelser fra hjemmeplejen, som omfatter andet end afhentning af medicin. 98 % af apotekerne angiver, at de har henvendelser om praktiske problemer om medicin til borgerne, 58 % har henvendelser om specifikke præparater til borgerne, og 70 % har henvendelser generelt om lægemidler, tilskud mv., 9 % af apotekerne har haft henvendelse om undervisning af farmakologiske emner, og 13 % har haft henvendelser om praktisk lægemiddelanvendelse (6.5). På landsplan er der kun 16 apoteker (6 %), som foretager dosispakninger til 265 borgere (undersøgelsen er fra 1994) (6.5). En samarbejdsmodelundersøgelse med medicingennemgang af i alt 144 medicinprofiler for ældre på plejehjem viser, at samarbejdsmodellen mellem plejehjem, apotek og læge har resulteret i styrket samarbejde mellem plejehjemmene og apoteket. At apoteket efter tiltaget 47

52 i højere grad fremstår som en sundhedsfaglig aktør, og at plejehjem og repræsentanter fra praktiserende læger vurderer apotekernes forslag som relevante. Begrænsningerne ligger i, at indsatsen kræver yderligere ressourcer. Apotekernes motivation til projektet skaber mistillid. Endvidere er frafaldet for forslag i processen fra apotek til læge uhensigtsmæssigt stort. Apotekerne oplever, at de i 43 % af tilfældene ikke modtager respons fra lægen. Plejehjem og praktiserende læge vurderer endvidere, at de fundne forslag ikke er af afgørende betydning for sundhedstilstanden. Der fremkommer 487 forslag til de 144 medicinprofiler, hvoraf 172 bliver verificeret af den praktiserende læge (20.6). En undersøgelse, som undersøger effekten af medicingennemgang på apoteket, dokumenterer, at farmaceuterne foreslår mindst en intervention for 92 % af de 77 patienter, og at lægen verificerer 89 % af de foreslåede interventioner (20.1). I en undersøgelse, hvis formål er at få erfaringer med at gennemføre medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen, bliver der identificeret 157 potentielle lægemiddelrelaterede problemer fordelt på 53 beboere. 117 bliver diskuteret med personalet, og 33 bliver efterfølgende diskuteret med lægen, heraf bliver 26 accepteret (20.2). Den anvendte tid til medicingennemgangen på apoteker varierer fra 26 minutter til 53 minutter med et gennemsnit på ca. 42 minutter, hvilket er et større tidsforbrug end forventet. På ingen af de fem apoteker bliver der indledt systematisk samarbejde med patienternes praktiserende læger, som der ellers bliver lagt op til i manualen (20.3). I en undersøgelse, som omhandler gennemgang og vurdering af doseringskort ved dosisdispensering af læge og farmaceut i fællesskab, bliver samarbejdet mellem almen praksis og apotek styrket, og apoteket og hjemmeplejen er i regelmæssig kontakt, men processen er bøvlet og tidskrævende (20.4). I en undersøgelse med medicingennemgang blandt 28 polyfarmacipatienter i hjemmeplejen eller plejehjem har farmaceuten kontakt med 11 læger i den forbindelse. Efter identifikation af lægemiddelrelaterede problemer bliver seks patienter henvist til deres praktiserende læge, da der er problemer, der kræver en konsultation (20.5). Efter medicingennemgang i hjemmepleje og på plejehjem af polyfarmacipatienter bliver der blandt de 28 patienter foreslået i alt 55 interventioner, hvoraf 36 bliver accepteret (20.5). I en undersøgelse med medicingennemgang blandt 28 polyfarmacipatienter i hjemmeplejen eller plejehjem vurderer sygeplejersken, at tidsforbruget til journalgennemgang på ca. 1 time har været passende (20.5). De vigtigste begrundelser for apotekets samarbejde med hjemmeplejen er: at give medicinbrugerne større gavn/færre gener af deres medicin (80 % af apotekerne) at give god kundepleje til hjemmeplejepersonalet (74 %) at få lejlighed til at anvende apotekets faglige viden (28 %). De vigtigste barrierer for samarbejdet er: apotekets manglende tid (65 %) apotekets manglende finansiering (44 %) hjemmeplejens manglende interesse (29 %) (6.5). En undersøgelse, hvis formål er at få erfaringer med at gennemføre medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen, finder, at flere farmaceuter giver udtryk for, at de ikke føler sig sikre nok på deres egen viden i diskussionen med den praktiserende læge. Desuden føler de sig af og til ikke tilstrækkelig erfarne på det kliniske område (20.2). Samme tema kommer frem i en undersøgelse om medicingennemgang på apoteket. Her udtrykker farmaceuterne et behov for træning i kommunikation med praktiserende læger (20.3). 48

53 En undersøgelse afdækker, løser og forebygger lægemiddelrelaterede problemer blandt brugere af antipsykotika gennem medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen. De plejeansvarlige giver udtryk for længe at have efterspurgt en regelmæssig medicingennemgang, så de foreslåede medicinændringer og seponeringsforslag bliver positivt modtaget. Gerontopsykiatrien er også positivt indstillet. De deltagende apoteker virker alle tilfredse med projektet og er meget interesseret i muligheden for at bidrage til bedre medicinering af de ældre. Hos de læger, som projektteamet kommer i kontakt med, er holdningen generelt positiv med et kraftigt men (7.63). En undersøgelse med medicingennemgang i hjemmepleje og på plejehjem af polyfarmacipatienter dokumenterer, at patienterne generelt er positive over for tiltaget og er meget interesseret og lyttende. Sygeplejersken synes, at samarbejdet med farmaceuten har været godt. De otte involverede læger synes, at der er behov for farmaceutisk gennemgang, og tre ser ikke et behov (20.5). Risikofaktorer Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling er signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år) (7.15). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser på en hjerteafdeling er signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år) (7.16). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling er ældre end øvrige patienter (ikke signifikant) (7.17). Medicineringsfejl Ved plejehjemstilsyn i 2003 bliver der indrapporteret i alt 865 stikprøver (beboere). I 82 % af tilfældene er der fuld overensstemmelse mellem plejehjemmets og lægernes medicinliste. Halvdelen af alle beboerne er berørt af uoverensstemmelser. Der bliver registreret 952 uoverensstemmelser ud af ordinerede præparater (17,6 %). For 5 % af de ordinerede præparater er der uoverensstemmelse med hensyn til indholdsstof, men ikke mellem dosis og/eller administrationsform. 8 % af præparaterne på plejehjemmets medicinliste er ikke tilstede på lægens medicinliste, imens lægerne har 5 % præparater noteret på deres lister, som ikke findes på plejehjemmets liste (8.20). Af i alt afrapporteringer fra plejehjemstilsyn i 2003 bliver der fundet mangler i medicinhåndteringen ved 37,3 % af alle tilsynsbesøgene (8.26). Ved plejehjemstilsyn i 2004 bliver der indrapporteret i alt tilsyn. Der bliver fundet mangler og fejl ved medicinhåndteringen ved 42 % af tilsynsbesøgene. Ved ca. 2 % af besøgene bliver manglerne vurderet som værende alvorlige (8.38). Der bliver udtaget medicinlister fra 126 personer på 35 plejehjem i 15 kommuner i Vestsjællands Amt. I alt er der ordineret 634 receptpligtige lægemidler. For 450 præparater (70 %) er der fuld overensstemmelse mellem lægens optegnelser og plejehjemmets medicinlister. Der bliver på plejehjemmet givet 14 % præparater, som lægen ikke har registreret, og for 10 % er der forskel mellem lægens og plejehjemmenes registrering af dosis eller doseringsform. For 37 beboere (29 %) er der fuld overensstemmelse mellem de præparater, som lægen har registreret, og dem, der bliver givet på plejehjemmet (8.29). På to tilfældige dage bliver der af en hjemmesygeplejerske under arbejde opgjort 14 forskellige uregelmæssigheder, der kan føre til større eller mindre fejl i medicingivningen. Disse er: planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl (8.21). 49

54 50

55 Oversigt over inkluderede datablade 2005: 7.55 Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C The Incidents of Adverse Drug Events in two Large Academic Longterm Care Facilities The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Side : 7.50 Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, Auger JC, Garber LA, Cadoret C, Fish LS, Garber LD, Kelleher M, Bates DW Risk Factors for Adverse Drug Events among Older Adults in the Ambulatory Setting JAGS 2004;52: (USA) O.11 Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB Measurement, Correlates, and Health Outcomes of Medication Adherence among Seniors The Annals of Pharmacotherapy 2004;38: (Review - Evidensrapport 9) Side 130 Side : 3.55 Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G Community Pharmacy-based Provision of Pharmaceutical Care to Older Patients Pharm World Sci 2003;25(5): (Nordirland) 6.37 Sellor J, Kaczorowski J. Sellors C, Dolovich L, Woodward C, Willan A et al A Randomized Controlled Trial of a Pharmacist Consultation Program for Family Physicians and their Elderly Patients. CMAJ 2003;169(1):17-22 (Canada) 9.05 Ansvarshavende forfattere: Bender B, Boulet LP, Chaustre I, Rand C, Weinstein A Adherence to Long-term Therapies With support of WHO-NMH/MNC/Chronic Respiratory Diseases Unit World Health Organization 2003, kapitel VII (Asthma): (Review) O.07 van Eijken M, Tsang S, Wensing M, de Smet PAGM, Grol R Interventions to Improve Medication Compliance in Older Patients Living in the Community A Systematic Review of the Literature Drugs & Aging 2003;20(3): (Review - Evidensrapport 9) Side 83 Side 105 Side 136 Side

56 2002: 7.2 Patel P, Zed PJ Drug-Related Visits to the Emergency Department: How Big Is the Problem? Pharmacotherapy 2002;22: (USA) 7.3 Beijer HJM, de Blaey CJ Hospitalisations Caused by Adverse Drug Reactions (ADR): A Metaanalysis of Observational Studies Pharm World Sci 2002;24:46-54 (Metaanalyse) 7.25 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Et forsøgsprojekt på danske apoteker Pharmakon 2002 (Danmark) Side 118 Side 123 Side : 3.2 Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PRS, Downie G, Seymour DG Pharmacist-led Medication Review in Patients over 65: A Randomized, Controlled Trial in Primary Care Age and Ageing 2001;30: (Skotland) 3.7 Bernsten C, Björkman I, Caramona M et al Improving the Well-Being of Elderly Patients via Community Pharmacybased Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries Drugs & Aging 2001;18:63-77 (Europa) 3.23 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport. Pharmakon, Hillerød, Grymonpre RE, Williamson DA, Montgomery PR Impact of a Pharmaceutical Care Model for Non-institutionlised Elderly: Results of a Randomised, Controlled Trial Int J Pharm Pract 2001;9: (Canada) 6.6 Eide E, Schjøt Assessing the Effects of an Intervention by a Pharmacist on Prescribing and Administration of Hypnotics in Nursing Homes J. Pharm World Sci 2001;23: (Norge) Side 65 Side 67 Side 73 Side 80 Side 94 52

57 6.12 Nazareth I, Burton A, Shulman S, Smith P, Haines A, Timberall H A Pharmacy Discharge Plan for Hospitalized Elderly Patients a Randomized Controlled Trial Age and Aging 2001;30:33-40 (England) 6.24 Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ Randomised Controlled Trial of Clinical Medication Review by a Pharmacist of Elderly Patients Receiving Repeat Prescriptions in General Practice BMJ 2001;323:1-5 (England) 6.39 Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP et al Outcomes of a Randomized Controlled Trial of a Clinical Pharmacy Intervention in 52 Nursing Homes J Clin Pharmacol 2001;51: (Australien) 9.27 Barat I, Andreasen F, Damsgaard, EMS Drug Therapy in the Elderly: What Doctors Believe and Patients Actually Do British Journal of Clinical Pharmacology 2001;51: (Danmark) Side 96 Side 103 Side 111 Side : 6.40 Furniss L, Burns A, Craig SKL, Scobie S Cooke J, Faragher B Effect of a Pharmacist s Medication Review in Nursing Homes British Journal of Psychiatry 2000;176:563-7 (England) 6.44 Burns A, Furniss L, Cooke J, Lloyd Craig SK, Scobie S Pharmacist Medication Review in Nursing Homes: A Cost Analysis International Journal of Geriatric Psychopharmacology 2000;2: (England) Side 113 Side : 3.17 J.W.F. van Mil Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy Theory, Research and Practice. Holland: Groningen, S : 6.1 Navrbjerg PK, Zederkof S Rationel Farmakoterapi på Plejehjem Månedsskr Prakt Lægegern 1998;76: (Danmark). Side 70 Side 92 53

58 6.38 Schmidt IK, Claesson CB, Westerholm B, Nilsson LG Physician and Staff Assessments of Drug Interventions and Outcomes in Swedish Nursing Homes Ann Pharmacother 1998;32:27-32 (Sverige) Side : 2.4 Rydberg Å, Lofter C, Arrhenius L, Sjöblom M 4+ Ett Nytt Sätt att Möta Kunderne Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(5);32-33 (samt uddybende rapporter fra maj 1992) (Sverige) 3.24 Christensen LB En Medicinundersøgelse i Brønderslev Månedsskr Prakt Lægegern 1997;75: (Danmark) 3.66 Konzem SL, Gray DR, Kashyap ML Effect of Pharmaceutical Care on Optimum Colestipol Treatment in Elderly Hypercholesterolemic veterans Pharmacotherapy 1997;17(3): (USA) 7.44 Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): (review) Side 59 Side 77 Side 87 Side : 3.97 Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, Cowper PA, Landsman PB, Cohen HJ, Feussner JR A Randomized, Controlled Trial of a Clinical Pharmacist Intervention to Improve Inappropriate Prescribing in Elderly Outpatients With Polypharmacy The Am J Med 1996;100: (USA) Side : 6.15 Rees JK, Livingstone DJ, Livingstone CR, Clarke CD A Community Clinical Pharmacy Service for Elderly People in Residential Homes. Pharm J 1995;255:54-56 (England) 6.18 Lööf G, Lööf R, Rignér K, Svensson A Läkemedelsrevision på Ålderdomshem med Dosexpedition Samarbete mellan Apotekare och Läkere Svensk Farmacevtisk Tidsskrift 1995;99:42-45 (Sverige) Side 99 Side

59 1993: 2.15 Kallesen E, Lyon G Huskeliste Medicin og Ældre på Østerbro Farmaci 1993: , samt Evalueringsrapporten Medicin og Ældre på Østerbro, Institut for Samfundsfarmaci (DFH) 1993 (Danmark) Side 62 Oversigt over danske datablade med svagere evidens Disse datablade indgår ikke i ældrenotatet. De vil være søgbare i dokumentations-databasen for interesserede læsere. 2007: 20.5 Kristoffersen IMS Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et Udviklingsprojekt Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, : 7.61 Århus Amts Apotekerforening Medicingennemgang - Få Styr på Medicinen med Hovedvægt på Substitutionsproblematikken Århus Amts Apotekerforening Hillerød og Slangerup Kommune Kortlægning af Lægemiddelrelaterede Problemer hos Ældre + 65-årige Brugere af Antipsykotika på Plejehjem og i Hjemmeplejen i Allerød, Forebyggelsesrådet Frederiksborg Amt. December Ringkøbing Amt, Medicinenheden DOPAK Rapporten Dosispakning af Medicin. Kvaliteten i ældres og kronisk syge patienters medicinering øges ved et bedre samarbejde mellem læger, farmaceuter og hjemmesygeplejersker Almen praksis i Holstebro og Struer Holstebro Svane Apotek og Struer Apotek, Rambøll Managements Apotekerforeningen Midtvejsevaluering af Medicinhåndteringsprojekt på Plejehjem i Lyngby-Taarbæk Kommune Rambøll Managements, september : 8.38 Plejehjemstilsyn 2004 Sundhedsstyrelsen og embedslægerne Pultz K, Salout M. Medicingennemgang på Plejehjem og i Hjemmeplejen. Afprøvet på 5 plejehjem 55

60 Pharmakon, Maj Pultz K, Salout M Ydelsen Medicingennemgang for Ældre. Afprøvet på 5 apoteker Pharmakon, oktober : 8.20 Plejehjemsbeboeres Medicinering en Sammenligning af Plejehjemmenes og de Praktiserende Lægers Medicinlister Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet d. 17. april Plejehjemstilsyn 2003 Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet. København d. 14. april Medicingennemgang for Polyfarmacipatienter i Aalborg et Pilotprojekt Kvalitetsudviklingsudvalget i Nordjyllands Amt : 7.36 Pultz K, Søndergaard B, Herborg H Evalueringsrapport. Farmaceutisk Rådgivning til Plejehjem Pharmakon, juli Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt Usikkerhed om Medicin på Plejehjem Tilsyn og kvalitet. Oktober Færgeman K Resultater fra en Screeningsundersøgelse Diætisten 2003;66: : 8.21 Susanne Meldgaard Fatale fejl Sygeplejersken 2002;43: : 6.2 Møller L Kvalitetsudvikling af Lægemiddelanvendelsen i et Lokalområde Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Købehavns Universitet, : 1.23 Bøgh L i samarbejde med Forskningskonsulentfunktionen Dosisdispensering på Øresunds Apotek 56

61 Intern evaluering og kvalitetsstyringssystem Danmarks Apotekerforenings Kursusejendom, september : 6.5 Larsen BO Hjemmepleje og Medicin. En kvalitativ analyse om medicin og medicinering hos hjemmeplejepersonale og en kvantitativ analyse af apotekernes samarbejde med hjemmeplejen Danmarks Farmaceutiske Højskole, : 2.15 Kallesen E, Lyon G Huskeliste Medicin og Ældre på Østerbro Farmaci 1993: , samt Evalueringsrapporten Medicin og ældre på Østerbro, Institut for Samfundsfarmaci (DFH) : 7.17 Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs Scand J Gastroenterol 1991;26: : 7.15 Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N Drug-related Hospital Admissions: The Role of Definitions and Intensity of Data Collection, and the Possibility of Prevention Journal of Internal Medicine 1990;228: Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N Drug-related Admissions to a Cardiology Department: Frequency and Avoidability Journal of Internal Medicine 1990;228:

62 58

63 Datablade ID nummer 2.4 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori 4+ ett nytt sätt att möta kunderne. Rydberg Å, Lofter C, Arrhenius L, Sjöblom M. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(5);32-33 (samt uddybende rapporter fra maj 1992) (Sverige). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering Formål At optimere lægemiddelanvendelsen blandt patienter der bruger 4 eller flere forskellige lægemidler, at forbedre apotekets service til disse samt at bruge personalets viden på en bedre måde. Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Tilfredshed: Med apotekets information Viden: Om lægemiddelbrug Holdning: Til lægemiddelanvendelse Adfærd: Compliance Før- efterundersøgelse med en kontrolgruppe af 76 polyfarmacipatienters holdning, compliance, tilfredshed og viden efter individuel information om lægemidler, jf. 4+ modellen. Forsøget foregik på 9 svenske by- og landapoteker i perioden 1. april maj Markedsføring primært i skranken. Kunderne opfyldte inklusionskriterierne, når de brugte 4 el. flere lægemidler, størstedelen af den anvendte medicin var hjerte-kar medicin, astmamedicin eller medicin mod smerter, selv hentede deres medicin, talte svensk, brugte Lanacrist/Digoxin og ikke brugte doseringsæsker. Målet var, at hvert apotek skulle indsamle 20 kunder: 10 til forsøgsgruppen og 10 til kontrolgruppen. Som dataindsamlingsmetode til at måle compliance/ adfærdsændring anvendtes MEMS (Medication Event Monitoring System). Efter en afklarende samtale med farmaceuten ved hjælp af en Brief Medication Questionnaire, BMQ, blev kunderne delt i 2 forsøgs- (med/uden MEMS) og 2 kontrolgrupper (med/uden MEMS). Patienterne blev interviewet over telefonen to gange: Første gang efter et almindeligt apoteksbesøg. Anden gang efter et apoteksbesøg, hvor personalet gav individuel rådgivning ifølge 4+ modellen til forsøgskunderne, men ikke til kontrollerne. Telefoninterviewet foregik senest 14 dage efter apoteksbesøgene. Individuel rådgivning. 4+ rådgivningen på apoteket foregik ved, at kunderne fik individuel rådgivning i skranken ved det andet apoteksbesøg. Som basis for den individuelle rådgivning anvendte farmaceuterne patienternes svar på spørgsmål om deres eventuelle problemer med lægemidlerne (Brief Medication Questionnaire, BMQ). 4+ samtalen ved det andet apoteksbesøg tog minutter og bestod af information til patienterne vedrørende problemer med bivirkninger, emballage, indtagelse af medicin samt med at huske at tage sin medicin. Ikke undersøgt. 59

64 Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Ikke undersøgt. Kundernes tilfredshed med apotekets information steg: Efter forsøget ville 49% (17) af 4+ kunderne tale med apotekspersonalet om deres lægemidler, mod 26% (9) før. I kontrolgruppen ville 12% (5) overveje at spørge apotekspersonalet til råds (mod 17,1%, dvs. 7 før 4+ forsøget). 75 % af 4+ kunderne var tilfredse med at få 4+ samtalen i skranken. Lige så mange mener, det ville være på sin plads at have et hjørne på apoteket, hvor man i ro og mag kunne diskutere medicinen. Holdning: Efter 4+ informationen blev 4+ kunderne mere positivt stemt for at bruge lægemidler og bedømte lægemidlers betydning for sundheden højere. 34,3 % (12) af patienterne havde før forsøget en positiv indstilling til at bruge lægemidler, og dette tal var steget til 45,7 % (16) efter forsøget. I kontrolgruppen faldt tallet i stedet fra 39 % (16) til 31,7 % (13). Der skete samtidig en stigning fra 28,6 % (10) til 37,1 % i den del af kunderne, der angav, at de var med til at bestemme, hvilken medicin, de skulle have (hos lægen). Adfærd (Compliance): Efter interventionen var der 14 % (5), der glemte at tage deres medicin, mod 20 % (7) før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gør noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget, mod 94,5 % (33) før forsøget (blandt andet ved hjælp af doseringsæsker). For kontrolpatienterne var der ingen forskel på dette før-efter (7,3 %, n=3). Viden: Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg med 3,6 % i forsøgsgruppen (77,1 % (27) efter mod 73,5 % (25) før). I kontrolgruppen steg tallet med 2,3 % fra 70,9 % (29) til 73,2 % (30). lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 76 (35 forsøgs- og 41 kontrol) patienter blev interviewet over telefonen både før og efter forsøget. De fleste var over 70 år. 80 % af 4+ kunderne mente efter forsøget, at de havde fået information om lægemidlernes effekt, bivirkninger og hjælpemidler. Før forsøget var det 50 %. Efter forsøget øgedes andelen af kunder, der ville have information om lægemidlet af apotekspersonalet til hver anden kunde, hvor det før 4+ informationen var hver fjerde. 4+ oplevedes meget positivt af både kunder og personale. Alle var tilfredse eller meget tilfredse med de samtaler om lægemidler og lægemiddelbrug, som foregik inden for rammerne af 4+ forsøget. Kontrolleret før-efter undersøgelse af ældre apotekskunders holdning, viden, tilfredshed samt compliance efter 60

65 patientinformation. Patienterne var opdelt i forsøgs- og kontrolgrupper, hvor kun førstnævnte fik information ifølge 4+ modellen. Det var apoteket selv, der fordelte patienterne i kontrol- og forsøgsgrupper. Resultaterne baserer sig på 76 patienter (35 forsøgs- og 41 kontrol) fordelt på fire grupper (2 kontrol og 2 forsøgsgrupper). I databehandlingen arbejdes der dog kun med 1 kontrol- og 1 forsøgsgruppe. Datamaterialets begrænsede størrelse betyder, at der ikke er lavet analyser, der kunne vise en eventuel signifikant forskel på resultaterne fra kontrol og forsøgskunder på holdning, viden, tilfredshed og compliance. Resultaterne på tilfredshed viser dog en klar forskel mellem 4+ gruppen og kontrolgruppen, idet dobbelt så mange 4+ kunder efter forsøget vil bruge apotekspersonalet ved spørgsmål om lægemidler (49 % mod 26 % før). Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg med 3,6 % i forsøgsgruppen. I kontrolgruppen steg viden om dette med 2,3 %. Flere steder er der ved første samtale stor forskel på resultatet hos kontrolkunderne hhv. forsøgskunderne: På spørgsmålet om compliance/adfærd vedrørende om man glemmer at bruge sin medicin anfører kun 7,3 % (3) i kontrolgruppen, at de glemmer at tage medicinen, og tallet er uforandret efter forsøget. Modsat angav 20 % (7) af 4+ kunderne, at de glemte at tage deres medicin. Der er i undersøgelsen ikke målt effekt på økonomi, konkrete lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt trivsel og symptomer. Perspektivering / anvendelse Interessant undersøgelse, hvor apoteket får en tættere relation til en gruppe ældre patienter med polyfarmaci. Sidegevinsten er, at personalets tilfredshed i undersøgelsen stiger, på grund af at deres viden og kompetence bliver udnyttet. I Danmark har flere apoteker afprøvet en lignende ydelse over for ældre, der havde risiko for at udvikle polyfarmaci. Resultaterne fremgår af rapporten Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. 61

66 ID nummer 2.15 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Huskeliste medicin og ældre på Østerbro. Kallesen E, Lyon G. Farmaci 1993: , samt Evalueringsrapporten Medicin og ældre på Østerbro, Institut for Samfundsfarmaci (DFH) 1993 (Danmark). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At bedre de ældres lægemiddelanvendelse gennem anvendelse af en medicinoversigt som samtidig kunne fremme samarbejdet og kommunikationen mellem sundhedspersonalet i primær og sekundær sundhedssektor. Tilfredshed: Med oversigten Holdning: Tryghed og sikkerhed Adfærd: Brug af medicinoversigt Lægemiddelforbrug: Ændring i medicinering, uoverensstemmelse mellem medicinoversigt og faktisk lægemiddelforbrug. Et praktiker-forsker udviklingsprojekt om indførelse af en ny praksis, medicinoversigten, i den primære og sekundære sundhedssektor. Undersøgelsen forløb over 2 år, , som et led i apotekernes samarbejde med andre sundhedsprofessioner om at nå WHO s mål: Sundhed for alle år Data fra 94 patienter blev indsamlet via interview og registrering. I en 3 måneders periode udleverede en medicinsk afdeling på Rigshospitalet ved udskrivning af ældre patienter (>65 år) en medicinoversigt i stedet for den sædvanlige medicinseddel. Samtidig blev de ældre opfordret til at gå på apoteket for at få oversigten opdateret. De ældre brugte i gennemsnit 5,9 lægemidler pr. person. Medicinoversigten blev fremstillet af Medicinoversigtsgruppen, som bestod af 2 farmaceuter, 1 praktiserende læge, 1 hospitalslæge, 1 hospitalssygeplejerske, 1 hjemmesygeplejerske og en forsker fra Danmarks Farmaceutiske Højskole. En anden gruppe, Medicinvejledningsgruppen, har udarbejdet breve og instrukser vedrørende medicinoversigten til alt involveret sundhedspersonale. Markedsføringsgruppen fremstillede brochurer og foldere om medicinoversigten, blandt andet til patienterne. De praktiserende lægers sekretærer blev inviteret til møde, og der blev holdt møde for hjemmehjælperne. På apoteket blev alle ældre, der fik ekspederet recepter, kontaktet. Fem apoteker deltog i projektet, men kun 4 gennemførte. I alt 67 læger på Østerbro havde patienter med en medicinoversigt. Der blev, i samarbejde med DataPharm, udviklet et edb-program, hvor det er muligt at udskrive statistikker og medicinoversigter. Data omkring de enkelte medicinkort blev ajourført en gang om måneden. Efter forsøget blev 94 ældre over 75 år interviewet af praktikere fra projektgruppen for at evaluere ordningen. Af de 94 blev 82 interviewet i eget hjem, og 12 blev interviewet via telefonen. De ældres behov for mere information om deres medicin var inden forsøget kortlagt fra en undersøgelse i

67 Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed holdning, viden og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Individuel rådgivning (Medicinoversigt). Farmaceuten på apoteket udfyldte medicinoversigten sammen med kunden med angivelse af dato for udlevering af medicinen, præparatnavn, styrke, virkning, og hvornår medicinen skulle tages. Både recept- og håndkøbsmedicin (specialiteter) blev skrevet på. Projektdeltageren blev markeret i apotekets receptursystem, der blev taget en kopi af kortet til opbevaring på apoteket, og lægen blev informeret om, at patienten havde fået en medicinoversigt. Apoteket opfordrede de ældre til at tage kortet med ved alle henvendelser til sundhedspersonalet. Efter forsøget blev de ældre over 75 år interviewet i eget hjem eller via telefonen af praktikere fra projektgruppen. Interviewene varede 45 minutter. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 82 % (78) var tilfredse med udformningen af medicinoversigten. Holdning: 1/3 af de ældre følte, efter undersøgelsen, mere tryghed og sikkerhed ved deres medicinanvendelse (fremgår af artikel, men ikke af rapport). Adfærd: Ved forsøgets afslutning havde 86 % af de 94 ældre, der blev spurgt, anvendt medicinoversigten i mere end et halvt år. 10 (13 %) havde vist oversigten til familien, fordi det gjorde dem trygge at vide, at familien vidste besked om medicinen. 19 (25 %) sagde, at de havde vist oversigten i forbindelse med indlæggelse eller ambulant behandling på hospitalet. Ikke undersøgt. For 4 % af deltagerne blev medicinbehandlingen ændret som følge af medicinoversigten, og 6 % har fået ændret administrationen af deres medicin. For i alt 57 (82 %) af de 94 ældre var der uoverensstemmelser mellem medicinoversigten og den medicin, de ældre oplyste, at de anvendte. Uoverensstemmelserne drejede sig om antallet af lægemidler, ændret dosis og ændret indikation. På apotekerne blev i alt 222 ældre registreret som brugere af medicinoversigt i perioden fra maj 1991 til september I alt blev der foretaget 94 interviews af de ældre, af ca. 45 minutters varighed; 82 i hjemmene og 12 pr. telefon. ¼ (24) af alle de deltagende ældre havde problemer med deres medicin. Da de ældre til sidst blev spurgt, om de stadig havde oversigte, svarede 79 (92 %), ja og 7 (8 %) svarede nej. Der var 8 ubesvarede. Der er udviklet en medicinoversigt, der fungerede godt for motiverede ældre. Medicinoversigten er et godt udgangspunkt for de ældre i deres samtale med sundhedspersonalet og for ændringer af deres medicinering. Medicinoversigten skal holdes 63

68 ajour for at have værdi. Samtlige faggrupper mente, at en medicinoversigt ville forbedre servicen over for de ældre og giver et mere rationelt lægemiddelforbrug. Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Et prospektivt udviklingsprojekt på 222 ældre over 65 år i en Københavnsk bydel. Forsøget er udført uden kontrolgruppe. Resultaterne viser, at en medicinoversigt kan hjælpe ældre til at føle sig mere trygge ved deres medicin (33 %), og at der også i mindre grad blev ændret i lægemiddelbehandlingen (4 %), når lægemidlerne fremgår af en oversigt. For i alt 57 (82 %) af de 94 ældre var der uoverensstemmelser mellem medicinoversigten og den medicin, de ældre oplyste, at de anvendte. Uoverensstemmelserne drejede sig om antallet af lægemidler, ændret dosis og ændret indikation. Forskellene skyldtes, ifølge forfatterne, at nogle af de ældre ikke tog oversigten med på apoteket, ikke var interesserede eller at apoteket ikke havde tid til at ajourføre oversigten, selv om den ældre havde oversigten med på apoteket. 13 % savnede oplysninger om bivirkninger, begrundelse for seponering, personlige data om helbred/sygdom, tydeliggørelse af forskellen mellem medicin til daglig brug og til brug efter behov, på medicinoversigten. En dansk undersøgelse, hvor der har været arbejdet med udvikling på private apoteker i Danmark. Forsøget med den udviklingsorienterede evaluering betød, at praktikerne og forskere nærmede sig hinanden. Samarbejdet med lægerne forløb ikke tilfredsstillende i undersøgelsen, men til gengæld fik apotekerne et godt samarbejde med hjemmesygeplejerskerne, der var meget positive over for det nye tiltag. Fordelen ved den udviklingsorienterede evaluering er, at praktikerne og forskerne har nærmet sig hinanden. 64

69 ID nummer 3.2 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Pharmacist-led medication review in patients over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PRS, Downie G, Seymour DG. Age and Ageing 2001;30: (Skotland). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At undersøge effekten af medicingennemgang på løsning af lægemiddelrelaterede problemer, omkostninger, brugen af sundhedsydelser og helbredsrelateret livskvalitet. Omkostninger til lægemidler, forbrug af sundhedsydelser, helbredsrelateret livskvalitet (SF-36), antal pharmaceutical care issues (PCI). Metode Randomiseret, kontrolleret effektundersøgelse med deltagelse af 6 tilfældigt udvalgte lægepraksiser, samt 168 interventionspatienter og 164 kontrolpatienter. Inklusionskriterierne var: Alder over 65 år, anvendelse af mindst 4 receptpligtige lægemidler og mindst 2 kroniske sygdomme. Efter accept af deltagelse blev patienterne stratificeret på baggrund af antal lægemidler, antal hjertekarlægemidler og anvendelse af NSAID, hvorefter de blev allokeret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Alle patienter blev interviewet i eget hjem (medicinbrug og -anvendelse, brug af sundhedsvæsenets ressourcer) og udfyldte SF-36. Omkostninger for 1 måneds medicin blev estimeret ud fra patientens oplysninger. Interviewet blev gentaget efter 3 måneder. Kontrolpatienterne blev ligeledes interviewet, men der blev ikke udarbejdet en pharmaceutcial care -plan. Intervention helbred og trivsel Klinisk trænede farmaceuter udarbejdede en detaljeret lægemiddelprofil ud fra computeroplysninger. For alle interventionspatienter blev der udarbejdet en pharmaceutical care -plan, hvor potentielle og aktuelle PCI blev identificeret, ønskede mål blev fastlagt sammen med en plan for, hvordan problemerne kunne løses. Løsning af PCI blev dokumenteret på planen. Pharmaceutical care -planens identificerede problemer samt farmaceutens forslag til løsning blev gennemgået af lægen, og dennes accept/manglende accept blev tilkendegivet, hvorefter farmaceuten iværksatte planen. Interventionen blev fulgt op efter 3 måneder. Forbrug af sundhedsydelser: Der var ingen forskel på grupperne vedr. kontakter til hospitalsklinik, sociale ydelser og kontakter til hjemmesygeplejerske, hverken ved start eller efter 3 måneder. Der var en svag stigning i kontakter til praksissygeplejerske og praktiserende læge i interventionsgruppen. Der var et fald på 74 % i akutte indlæggelser i interventionsgruppen mod et fald på 27 % i kontrolgruppen. Antallet af hændelser var dog for småt til at forskellen kunne testes. 65

70 Helbredsrelateret livskvalitet: Der var ingen signifikant forskel på helbredsrelateret livskvalitet i interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved start eller efter 3 måneder. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering /anvendelse Der var ingen signifikant forskel på den gennemsnitlige udgift til medicin i interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved start eller efter 3 måneder. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der blev initialt identificeret 1206 PCI i interventionsgruppen og 1380 i kontrolgruppen. Kontrolgruppen havde signifikant flere PCI end interventionsgruppen ved det indledende interview. Af interventionsgruppens PCI krævede 843 yderligere handling. De praktiserende læger var enige i 1155 af PCI (95,8 %) og i 1053 løsningsforslag (87,3 %). Efter 3 måneder var signifikant flere PCI løst i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Antallet af løste PCI var 998 i interventionsgruppen (82,7 %) mod 569 (41,2 %) i kontrolgruppen. Efter 3 måneder havde 52 patienter (31 %) i interventionsgruppen fået løst alle deres PCI mod 1 person (0,6 %) i kontrolgruppen. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Den farmaceut-ledede service med medicingennemgang har kapaciteten til at identificere og løse PCI og har en vis effekt på forbruget af sundhedsydelser. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til ældre. Undersøgelsen viser en svag stigning i kontakten til praktiserende læge og sygeplejerske samt et fald i akutte hospitalsindlæggelser. Der findes ingen forskel på helbredsrelateret livskvalitet og udgifter til medicin. Antallet af lægemiddelrelaterede problemer falder og lægerne er enig i farmaceuternes vurdering af lægemiddelrelaterede problemer og deres rekommandationer af løsninger. Det kan være en svaghed for undersøgelsen, at de involverede læger havde både interventions- og kontrolpatienter. Der kan have været en afsmittende effekt på kontrolpatienterne, således at deres mulige PCI er blevet løst af lægerne selv. Den beskrivende del af undersøgelsen viser, at der blev fundet en positiv korrelation mellem antallet af lægemidler og antallet af kroniske sygdomme. Der blev ikke fundet nogen korrelation mellem antallet af lægemidler og alder. Antallet af PCI viste en positiv korrelation med antallet af lægemidler og antallet af kroniske sygdomme. En opgørelse af frekvensen af PCI viste, at der var flest PCI ved brug af hjerte-karmedicin, specielt vanddrivende medicin (26,1%). Undersøgelsen viser, at farmaceuterne var i stand til at løse PCI, som var relateret til manglende viden hos patienterne, problemer omkring dosering, ordination og monitorering af bivirkninger. 66

71 ID nummer 3.7 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg Titel og reference Improving the Well-Being of Elderly Patients via Community Pharmacy-based Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries. Bernsten C, Björkman I, Caramona M et al. Drugs & Aging 2001;18:63-77 (Europa). Kategori A. Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel At undersøge effekten af et struktureret farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på forskellige helbredsmæssige og økonomiske resultatmål. Formålet var ligeledes at evaluere deltagernes vurdering af servicen (patienter, farmaceuter og læger). Helbredsrelateret livskvalitet (SF-36), gener og symptomkontrol, indlæggelse på hospital, patienttilfredshed, økonomi, viden, compliance, lægekontakter, antal ændringer i lægemiddelbehandlingen, lægernes accept af farmaceuternes rekommandationer, farmaceut- og lægetilfredshed. Randomiseret, kontrolleret, longitunal, klinisk undersøgelse med gentagne målinger over 18 måneder (nulpunktsmåling, 6, 12 og 18 måneder). 7 lande deltog i undersøgelsen: Danmark, Tyskland, Holland, Nordirland, Portugal, Irland, Sverige. I alt deltog 104 interventionsapoteker og 86 kontrolapoteker samt 1290 interventionspatienter og 1164 kontrolpatienter. Ældre over 65 år, der anvendte mere end 4 receptordinerede lægemidler, deltog i undersøgelsen. Livskvalitet blev målt med SF-36; øvrige effektmål blev indsamlet via spørgeskema og interview. Farmaceuterne identificerede og løste lægemiddelrelaterede problemer via en struktureret proces. Der blev udarbejdet individuelle interventions- og monitoreringsplaner. Interventionerne kunne omhandle følgende: Patientuddannelse om medicin og sygdom, vurdering og forbedring af compliance samt rationalisering og simplificering af lægemiddelbehandlingen. Livskvalitet: Den generelle tendens var, at livskvaliteten faldt over tid i både interventions- og kontrolgruppen. Der var ingen signifikant forskel på faldet mellem grupperne for nogen af evalueringstidspunkterne. Analyse af de enkelte lande viste følgende: I Danmark blev der fundet en signifikant forbedring i generelt helbred og psykisk betingede begrænsninger i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. I Nordirland blev det modsatte resultat fundet: Interventionspatienternes livskvalitet faldt signifikant mere end kontrolgruppen for domænerne: Fysisk funktion, Fysiske begrænsninger og Energi/vitalitet. Hospitalsindlæggelser: Data fra 4 lande indgår i analysen. Ved inklusion rapporterede 41,7 % af interventionspatienterne og 41,3 % af kontrolpatienterne, at de havde haft en eller flere indlæggelser. I 67

72 løbet af undersøgelsen var der færre indlæggelser i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (35,6 % vs. 40,4 %). Forskellen var ikke signifikant. I Danmark blev der fundet signifikant forskel på gruppernes indlæggelsesfrekvens i løbet af undersøgelsen (31,3 % vs. 42,3 %) (p=0,04). Symptomkontrol: Interventionspatienterne vurderede, at de kontrollerede deres symptomer bedre efter deltagelse i undersøgelsen. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens Udgifter til lægemidler og hospitalsindlæggelser udgjorde den største andel af udgifter i alle lande. Der blev ikke fundet signifikante forskelle på udgifter i interventions- og kontrolgruppen i nogen af landene. Udgifterne i interventionsgruppen var dog lavere end i kontrolgruppen. Tilfredshed blev vurderet ud fra: Vurdering af service, generel tilfredshed og holdning til farmaceutisk omsorg (kun interventionspatienter). Rating: Ved nulpunkt vurderede 66,2 % af interventionspatienterne og 68,2 % af kontrolpatienterne, at servicen på apoteket var Meget god. Andelen steg i interventionsgruppen til 73,8 % og faldt i kontrolgruppen til 64,6 % ved 18 måneder (ikke signifikant). Ændringen i interventionsgruppen var signifikant (p=0,018). Generel tilfredshed: Den generelle tilfredshed var høj i begge grupper allerede fra start. Der var ingen forskel på grupperne ved nogen af evalueringerne. Generel tilfredshed steg signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 6 måneder og 12 måneder. Farmaceutisk omsorg: Omkring 75 % af patienterne syntes, at farmaceutisk omsorg var bedre end tidligere service (6 måneder: 74,9 %, 12 måneder: 81,3 %, 18 måneder: 77,0 %). Viden: Der var ingen forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. Compliance: En lige stor andel af patienter i interventions- og kontrolgruppen blev vurderet til at være kompliante ved hver af evalueringerne. Andelen af kompliante patienter steg signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 18 måneder (p=0,028). Ikke undersøgt. Der blev ikke fundet ændringer i antallet af receptordinerede lægemidler og håndkøbslægemidler. Der var signifikant flere ændringer i lægemiddelbehandlingen i interventionsgruppen ved nulpunkt og ved 6 måneders evalueringen end i kontrolgruppen. 90 % af farmaceuterne vurderede, at de praktiserende læger havde imødekommet deres anbefalinger til ændringer i lægemiddelbehandlingen. 50 % af lægerne svarede bekræftende på samme spørgsmål. 80 % af farmaceuterne havde en positiv holdning til farmaceutisk omsorg. Tilsvarende var 52 % af lægerne positive, 46 % var neutrale og 2 % negative. De positive effekter af programmet ser ud til at være opnået via de 68

73 konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/anven delse sociale og psykosociale aspekter af programmet, såsom øget støtte fra farmaceuten og forbedret farmaceut-patient forhold, og ikke via de biomedicinske mekanismer i programmet. Forfatterne stiller følgende rekommandationer op for fremtidig forskning inden for området: vær bedre til at identificere behovspatienter, modificere og simplificere effektmålingsinstrumenterne, brug også kvalitative evalueringsmetoder, forbedre samarbejdet med de praktiserende læger. Undersøgelsen omhandler effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre gennemført i 7 europæiske lande. Der er tale om et meget omfattende studie med mange deltagende apoteker og patienter. Resultaterne fra de poolede data viser ikke den store effekt på de undersøgte resultatmål, ud over tilfredshed. Resultaterne fra de enkelte lande viser flere signifikante resultater af programmet, men også modstridende resultater. Landenes forskellige sundhedsvæsen og implementeringsgraden af programmet har sandsynligvis en afgørende indflydelse på den opnåede effekt. Undersøgelsen viser værdien af at afprøve den samme model i forskellige lande. 69

74 ID nummer 3.17 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Results of Pharmaceutical Care in the Elderly, the OMA study. I bogen: J.W.F. van Mil: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice. Groningen, Side (Holland). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på udvalgte effektmål og procesmål. Helbredsrelateret livskvalitet, tilfredshed, holdning til farmaceutens og lægens rolle, viden om sygdom og behandling, lægemiddelanvendelse, compliance, anvendelse af sundhedsydelser. Metode Undersøgelsen omfattede 1 interventionsgruppe og 2 kontrolgrupper (Intern og ekstern kontrolgruppe. Den interne kontrolgruppe bestod af patienter, som deltog i et andet studie se datablad 3.18). Hvis der ikke blev fundet nogen forskel mellem intern og ekstern kontrolgruppe, blev grupperne slået sammen i databehandlingen. Effektmålene blev evalueret ved start og efter 6, 12, 18 (kun lægemiddelanvendelse) og 24 måneder. Undersøgelsen forløb fra starten af 1995 til udløb af interventionsapoteker, 15 eksterne kontrolapoteker og 10 interne kontrolapoteker deltog i undersøgelsen. Der blev inkluderet 423 patienter i interventionsgruppen, 231 patienter i den eksterne kontrolgruppe og 185 patienter i den interne kontrolgruppe. Efter 6 måneder var der 672 patienter i undersøgelsen, ved 12 måneder 560 patienter og ved 24 måneder var der 416 patienter tilbage, heraf 196 interventionspatienter. Patienterne blev udvalgt på baggrund af deres indkøb af medicin. Inklusionskriterierne var: Alder over 65 år og brug af mindst 4 receptpligtige lægemidler. Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af SF-36. Tilfredshed blev målt ved brug af et spørgeskema (kun interventionsgruppen). Holdning til farmaceutens og lægens rolle blev indsamlet ved brug af spørgeskema. Oplysninger om lægemiddelanvendelse (forbrug af benzodiazepiner og diuretika) blev indsamlet 6 måneder før studiet og under hele projektforløbet fra apotekernes computere. Oplysninger om forbrug af sundhedsvæsenets ydelser blev indsamlet ved brug af spørgeskema for 1 år inden interventionen og i de 2 år, undersøgelsen forløb (kun interventionspatienter). Patienternes viden om hjerte-karsygdomme blev vurderet ved brug af et spørgeskema med 33 spørgsmål (kun interventionspatienter). Compliance blev vurderet ved brug af 2 indirekte mål ( Undlader du nogensinde en dosis? og brug af Drug Use Profile ). Intervention Interventionen forløb over 24 måneder. Der var en formel samtale med farmaceuten hver 6. måned. Endvidere blev alle kontakter mellem patient og farmaceut brugt til vurdering og uddannelse. 70

75 Interventionspatienterne blev undervist i deres lægemidlers virkning. Compliance blev vurderet ved hver samtale med farmaceuten. Farmaceuten vurderede lægemiddelanvendelsen og identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Ved behov rekommanderede farmaceuten ændringer i lægemiddelbehandlingen til patientens læge. Farmaceuterne fokuserede specielt på at nedsætte forbruget af benzodiazepiner. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Livskvalitet: For domænerne Fysisk funktion og Mental sundhed sås en signifikant forringelse i både interventionsgruppen og kontrolgruppen fra start til 24 måneder. For de øvrige domæner sås ligeledes en forringelse i begge grupper. Forbrug af sundhedsydelser: Kontakter til praktiserende læge faldt signifikant fra 5,82 kontakter i året inden undersøgelsen til 4,58 i det andet år. Kontakter til speciallæge faldt signifikant fra 4,76 besøg til 4,09 besøg i det andet år. Hospitalsindlæggelser faldt signifikant fra 0,73 indlæggelser til 0,62 indlæggelser i det andet år. Ikke undersøgt. Ved 6-måneders evalueringen var 67,1 % af interventionspatienterne positive over for den nye service. Dette steg til 87,0 % ved 24-måneders evalueringen. Ved 6 måneder sagde 90 % af patienterne, at de kommunikerede godt med farmaceuten dette steg til 100 % ved 24 måneder. En øget andel af patienter sagde, at det var svært at få kontakt til farmaceuten, når de havde behov for det (6 % ved 6 måneder, 18 % ved 24 måneder). Andelen af patienter, som ville kontakte farmaceuten, hvis de havde spørgsmål om deres medicin, steg fra 70 % ved 6 måneder til 84 % ved 24 måneder. Viden: Ændringen i middelværdien for totalscoren for viden fra start til slut var signifikant negativ. Der var altså lavere viden ved slut. Holdning: Der var signifikant forskel på gruppernes præferencer for at tale med en farmaceut hhv. en farmakonom (ved 24 måneder var færre interventionspatienter ligeglade med, hvilken personalegruppe de snakkede med). Der var signifikant flere interventionspatienter, som syntes, at det var lettere at tale med farmaceuten om deres sygdom end i kontrolgruppen. Der var signifikant færre interventionspatienter, som sagde, at farmaceuten ikke vidste noget om deres sygdom. Der var ingen forskel på gruppernes holdning til farmaceutens rolle og lægens rolle. Compliance: Ved evalueringen efter 24 måneder sagde 22,3 % af interventionspatienterne og 11,9 % af kontrolpatienterne, at de sommetider anvendte mere eller mindre medicin end anbefalet. 20,0 % af interventionspatienterne og 20,6 % af kontrolpatienterne sagde, at de somme tider glemte at tage en dosis. Der var ingen forskel på grupperne. Diuretika: 33 interventionspatienter og 33 kontrolpatienter indgår i dataopgørelsen. Complianceraten ( % defineres som compliance) i interventionsgruppen steg fra 102,6 % ved start til 128,2 % ved 24 måneder. Ændringen var signifikant. Complianceraten i kontrolgruppen steg fra 89,6 % ved start til 71

76 99,2 % ved slut. Ændringen var ikke signifikant. lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering /anvendelse Effekten er kun undersøgt deskriptivt ved 24-måneders evalueringen. 35,5 % af interventionspatienterne og 40,8 % af kontrolpatienterne rapporterede, at de ikke havde lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var bivirkninger (31 %), problemer med at læse doseringsetiketten (22 %) og at huske at tage medicinen (20 %). Effekten af programmet på lægemiddelanvendelsen blev defineret som patienternes compliance med benzodiazepin. Der var fra start til slut ingen signifikant forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen på antallet af patientdage, hvor der var blevet indtaget benzodiazepin. Der var ingen signifikant forskel på antallet af patienter, som stoppede med brugen af benzodiazepin i hhv. interventionsgruppe og kontrolgruppe fra start til slut. Ikke undersøgt. Patienternes tilfredshed med interventionen var stor. Der var ingen effekt på helbredsrelateret livskvalitet og viden. Der var intet klart billede af effekten på compliance. Undersøgelsen omhandler ældre, der anvender mindst 4 receptpligtige lægemidler. Undersøgelsen viser ingen effekt på de undersøgte effektmål, bort set fra øget tilfredshed og lavere forbrug af sundhedsydelser. Selv om undersøgelsen inddrager en kontrolgruppe, er mange af analyserne udelukkende baseret på før-efterdata i interventionsgruppen. Undersøgelsen inkluderer 2 kontrolgrupper med det formål at eliminere afsmittende effekt mellem patienterne på det enkelte apotek. Der ses dog ingen forskel på de 2 kontrolgrupper, hvorfor disse slås sammen i databehandlingen. Undersøgelsen havde et meget stort frafald af apoteker og patienter, og forfatteren bemærker mange steder, at den gennemførte dokumentation fra apotekernes side er mangelfuld, og at datakvaliteten er svingende. Undersøgelsen viser, trods uddannelse af farmaceuterne og meget ambitiøst design og gennemførelse, ingen overbevisende effekt. Undersøgelsen indeholder ingen procesevaluering og dokumentation af, om farmaceuterne rent faktisk har leveret ydelsen: Farmaceutisk omsorg til ældre. En sådan evaluering kunne muligvis havde givet nogle forklaringer på den manglende effekt af interventionen. Hvis interventionen kun er blevet svagt implementeret, er det ikke forventeligt, at der fremkommer store effekter. 72

77 ID nummer 3.23 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Rapport. Pharmakon, Hillerød, A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre, samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil, og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Antal indlæggelsesdage, indlæggelseslængde, indlæggelsesfrekvens. Antal behandlingskrævende sygdomme. Helbredsstatus (SF-36). Patientoplevede symptomer. Problemer med medicinen. Omkostningseffektivitet. Tilfredshed med rådgivning. Viden om medicin. Holdning til apotekets/lægens rolle. Antal kontakter til sundhedsvæsenet. Ændringer i medicineringen. Ændringer i lægemiddelforbrugsindikatorer. Metode Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Helbredsstatus blev målt ved brug af SF-36. Øvrige data blev indsamlet ved brug af spørgeskemaer og patientregistreringer (forbrug af sundhedsydelser). Intervention De ældre havde en samtale med farmaceuten på apoteket en gang i kvartalet. Patienterne modtog en struktureret rådgivningsog kvalitetssikringsprogram, der indeholdt følgende delydelser: 1. Teknisk medicingennemgang. Medicinen blev gennemgået med henblik på dels kassation af udløbet medicin og medicin, der ikke burde bruges mere, og dels vejledning af den ældre i hvordan medicinen praktisk kunne anvendes og håndteres 2. Vurdering af medicineringen. Formålet var at forbedre den ældres forståelse for og anvendelse af medicinen. Under samtalen blev eventuelle lægemiddelrelaterede problemer afdækket 3. Selvmonitorering i hjemmet ved anvendelse af dagbog 4. Medicinoversigt. Den ældre fik løbende en opdateret oversigt over al medicin Medicinoversigten var en hjælp til den ældre selv, men også et kommunikationsmiddel til andre sundhedsprofessioner 5. Individuel patientrådgivning og uddannelse om problemer med lægemiddelanvendelsen 6. Medicinskabseftersyn i hjemmet. helbred og trivsel Indlæggelser: Indlæggelser er målt for 18 måneder inden projektstart og 18 73

78 måneder mens undersøgelsen fandt sted. Det gennemsnitlige antal indlæggelsesdage faldt i interventionsgruppen fra 4,9 til 4,0 dage og steg i kontrolgruppen fra 4,3 til 5,1 dage. Der var ingen forskel på indlæggelseslængden blandt indlagte patienter, hverken mellem grupperne eller over tid. Der var signifikant forskel på indlæggelsesfrekvensen mellem de to grupper under projektet (p=0,004). Interventionsgruppen havde lavest indlæggelsesfrekvens. Antal behandlingskrævende sygdomme: Faldt signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til hver af de 3 effektevalueringer. Helbredsstatus: Interventionsgruppen viste stigning i helbredsstatus for samtlige domæner efter 6 måneder (2 var signifikant). Efter 12 måneder var der stadig en forbedring (1 signifikant)og efter 18 måneder var der uændret eller forbedret helbredsstatus i forhold til nulpunktsevalueringen. I kontrolgruppen blev der fundet et signifikant fald i helbredsstatus for 5 ud af 8 domæner ved 18 måneder. Forskellen i ændringen i helbredsstatus mellem grupperne over tid viste, at interventionsgruppens helbredsstatus var signifikant forbedret i forhold til kontrolgruppen for domænerne alment helbred og psykisk begrænsning fra nulpunkt til 18 måneders evalueringen. Symptomer: Ved nulpunkt havde kontrolgruppen signifikant lavere symptombelastning end interventionsgruppen. I interventionsgruppen faldt symptombelastningen signifikant for 5 af de 9 undersøgte symptomgrupper. I kontrolgruppen sås et fald for 2 symptomgrupper. Forbrug af sundhedsydelser: Antallet af lægekontakter faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen. Ændringen mellem grupperne var signifikant (p=0,045). Økonomisk analyse tilfredshed De samlede omkostninger per patient i interventionsgruppen (programudgifter, interventionsudgifter, lægemiddelomkostninger, udgifter til sundhedsvæsen) var kr. Udgifterne i kontrolgruppen var DKK. Omkostningseffektiviteten lå mellem 498 DKK og -548 DKK, hvilket betyder, at det var mellem 498 DKK og 548 DKK billigere at opnå en ekstra enhed livskvalitet i interventionsgruppen. Omkostningseffektbrøken var -0,35, hvilket betyder at de investerede penge blev betalt 3 gange tilbage. Nettobesparelsen per interventionspatient var DKK Det samlede besparelsespotentiale på landplan blev estimeret til 328 mio. DKK. Evalueringen af de ældres tilfredshed viste, at tilfredsheden med diskretionen på apoteket steg signifikant i både interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppens tilfredshed med kommunikationen med apotekspersonalet steg signifikant. Der fandtes ingen effekt af programmet på de ældres vurdering af apotekets tilgængelighed, trofasthed til apoteket og apotekspersonalets travlhed. Tilfredsheden med personalets fremtræden og den leverede service steg signifikant i begge grupper. Det samme gjorde den generelle tilfredshed med apotekets service. Ved afslutning af undersøgelsen gav 65% af interventionspatienternes udtryk for, at de syntes den nye 74

79 rådgivning var en forbedring i forhold til tidligere. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer Viden: De ældres viden om deres medicin steg signifikant i begge grupper. Holdning: Der var en positiv ændring i interventionspatienternes holdning til farmaceutens viden om de ældres helbredsproblemer og farmaceutens rolle i forbindelse med rådgivning om medicin og helbred. Holdningen til apotekspersonalets kompetence inden for viden om helbredsproblemer ændredes i positiv retning i begge grupper. Der blev fundet en signifikant øget tendens til at diskutere lægemiddelrelaterede og helbredsrelaterede problemer i begge grupper dog mest i interventionsgruppen. Compliance: Der blev ikke fundet nogen ændring i gruppernes bevidste og ubevidste non-compliance. Det gennemsnitlige antal patientrapporterede problemer faldt i interventionsgruppen (fra 1,36 til 0,94) og steg signifikant i kontrolgruppen (fra 1,04 til 1,16) lægemiddelanvendelsen Det gennemsnitlige antal ændringer i receptordineret medicin faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen. Forskellen var signifikant fra nulpunkt til 12 og 18 måneder. Det hyppigste ændringer i begge grupper var opbegyndelse af nyt præparat (30-40%), ændring af dosering (20-25%) og seponering af præparat (30-35%). Det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler faldt i interventionsgruppen (fra 6,9 til 6,6)og var uændret i kontrolgruppen (6,6). Antal daglige doseringer faldt signifikant i interventionsgruppen (fra 2,6 til 2,4). I kontrolgruppen var der signifikant færre brugere af paracetamol og signifikant flere brugere af inhalerede steroider. Der blev fundet flere hensigtsmæssige, men ikke-signifikante ændringer i de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer. procesmål Forfatterens konklusion Evalueringen viser varierende implementeringsgrad på de forskellige apoteker. Implementeringsgraden sted fra 73 midt i perioden til 80 sent i perioden. Dokumentation af ydelsen var bedst implementeret. Der blev i alt gennemført 991 farmaceutsamtaler og 10 farmakonomsamtaler. Den gennemsnitlige varighed af samtalerne var 39 minutter. Hver patient havde i gennemsnit 4,6 samtaler med en farmaceut. Der blev gennemført 122 medicinskabseftersyn, svarende til at 48% af interventionspatienterne benyttede sig af denne ydelse. Der blev i alt identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 interventionspatienter. Der er opnået meget positive resultater på de endelige effektmål. Interventionsgruppen har signifikant færre behandlingskrævende sygdomme end kontrolgruppen, der er en signifikant faldende indlæggelsesfrekvens, der er opnået en signifikant forbedret helbredsstatus, de ældre har signifikant færre problemer med medicinen og deres tilfredshed er øget Der er opnået positive resultater af de intermediære resultatmål i varierende grad. De intermediære resultatmål viser signifikant øget viden i begge grupper, ingen indflydelse på compliance, ændret holdning til apotekets rolle og færre kontakter til 75

80 praktiserende læge. Der ses begrænset virkning på de ældres lægemiddelforbrug Deltagerevalueringen viser, at den største effekt af programmet er opnået på de ældre forståelse for medicinen, forbedret overblik over lægemiddelbehandlingen og forbedret forståelse for helbredstilstanden. De ældre vurderer, at deres viden om medicin er øget, at viden om helbred og sygdom er øget, og at deres evne til at løse medicin- og helbredsproblemer i hverdagen er forbedret. Et flertal af de ældre bryder sig ikke om, at flere personer er blandet ind i behandlingen og de giver udtryk for, at ansvaret for behandlingen bliver uklar, når flere personer bliver indblandet Det gennemførte program er omkostningseffektivt, der bliver opnået større effekt på livskvaliteten for færre penge. De investerede penge bliver betalt 3 gange tilbage. Besparelsen fremkommer primært på grund af færre lægekontakter, færre indlæggelsesdage og færre udgifter til medicin. Besparelsespotentialet på landsplan er estimeret 328 mio. DKK. Betalingsviljen blandt de ældre er meget lav. Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til ældre. Undersøgelsen er en del af den fælleseuropæiske undersøgelse (3.7). Undersøgelsen viser positive resultater på indlæggelsesfrekvensen, helbredsrelateret livskvalitet, symptombelastning, færre lægemiddelrelaterede problemer og øget tilfredshed. Der blev fundet positive resultater på de intermediære resultatmål og programmet var omkostningseffektivt med et store besparelsespotentiale. Kontrolgruppen havde fra starten højere livskvalitet, lavere symptombelastning og færre lægemiddelrelaterede problemer end interventionsgruppen. Dette kunne tyde på, at patienternes motivation for at deltage i undersøgelsen har været forskellige. Det sandsynliggøres dog, at de opnåede positive effekter er en reel effekt af programmet og ikke betinget af en forskel mellem grupperne ved inklusion. Undersøgelsen viser visse implementeringsmæssige og kvalitetsmæssige problemer. Nogle patienter havde meget komplicerede lægemiddelbehandlinger, som var under specialistbehandling, mens andre patienter ikke havde nævneværdige problemer trods anvendelse af mindst 4 receptpligtige lægemidler. Farmaceuterne var dog i stand til at påpege potentielle kvalitetsmæssige problemer i lægemiddelbehandlingen, selv om der ikke altid blev interveneret overfor disse. De ældre gav udtryk for en vis modstand mod, at flere personer blev involveret i vurdering af lægemiddelbehandlingen. Undersøgelsen viser dog så mange positive resultater, at må konkluderes at programmet har virket. Ydelsen vil muligvis have endnu større effekt overfor polyfarmaci patienter generelt og ikke kun ældre. 76

81 ID nummer 3.24 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel En medicinundersøgelse i Brønderslev. Christensen LB. Månedsskr Prakt Lægegern 1997;75: (Danmark). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om en forbedret lægemiddelrådgivning til hjemmeboende +65-årige havde effekt. At finde indikatorer for identifikation af patienter med størst behov for rådgivning. Helbred og trivsel: Sygehusindlæggelser, Bivirkningsgener, Mental og fysisk funktionsevne, Trivsel Økonomi: Medicinudgifter Adfærd: Efterlevelse af råd Lægemiddelanvendelse: Antal solgte pakninger Procesmål: Antal og art af råd 1730 hjemmeboende ældre over 65 år blev allokeret til hhv. interventionsgruppe (n=592) og kontrolgruppe (n=499) ved lodtrækning. Patienter, der accepterede at deltage i undersøgelsen, udfyldte et spørgeskema med 36 spørgsmål (19 spørgsmål om bivirkningsgener, 17 spørgsmål om mental og fysisk funktionsevne og trivsel), og der blev rekvireret ekspeditionslister fra apotekerne over den enkeltes køb af receptordineret medicin de foregående 3 måneder. Spørgeskemasvar og medicinprofilen dannede baggrund for en samtale med patienten i eget hjem. Medicinprofil og spørgeskema blev gentaget efter 6-9 måneder. Der blev indhentet oplysninger om samtlige 1730 patienters indlæggelser i 6 måneder forud for undersøgelsen og de sidste 6 måneder af undersøgelsen. Ændringer i medicinudgifter er vurderet ud fra indkøbt receptpligtig medicin 3 måneder før undersøgelsen og 3 måneder efter undersøgelsens ophør. Ændringer i medicinforbruget er vurderet ud fra antal solgte pakninger i de 2 perioder. Patienterne i interventionsgruppen fik hjemmebesøg af en farmaceut. Der blev givet generel rådgivning (opbevaring af medicin, gammel medicin, indtagelsesmåde) og speciel rådgivning på baggrund af spørgeskemasvar og medicinkøb samt aktuel medicinprofil og samtale. Ved behov blev samtalen fulgt op med et nyt besøg eller telefonkontakt. De ældre blev ved behov anbefalet at søge læge. Sygehusindlæggelser: Antallet af indlæggelser per 1000 personer var 198 i kontrolgruppen og 221 i interventionsgruppen i perioden før projektet. Antallet i det sidste ½ år af projektet var 247 indlæggelser per 1000 i kontrolgruppen og 211 i interventionsgruppen (svarende til en stigning på 5% i kontrolgruppen og et fald på 1% i interventionsgruppen). Bivirkningsgener: Der blev ikke fundet signifikante ændringer på nogle af enkeltspørgsmålene. I interventionsgruppen var besvarelsen efter 6-9 måneder bedre for 17 spørgsmål og dårligere for 2 77

82 spørgsmål. I kontrolgruppen var besvarelsen bedre for 6 spørgsmål, uændret for 2 spørgsmål og dårligere for 11 spørgsmål. Samme tendens sås endnu klarere ved 4 spørgsmål af livskvalitetskarakter (resultaterne er ikke præsenteret). Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Udgifterne til receptordinerede lægemidler steg 4 % i kontrolgruppen fra kr. til kr. Udgifterne i interventionsgruppen steg med 12 % fra kr. til kr. Forskellen var signifikant. Bruttoudgiften per ordineret pakning steg 5 % i kontrolgruppen mod 1 % i interventionsgruppen. I kontrolgruppen var der sket et skift fra store pakninger til mindre og dyrere pakninger. Ikke undersøgt. Farmaceuten gav i alt 642 råd til 355 ældre i interventionsgruppen. 243 af de ældre fulgte rådene (68 %). Ikke undersøgt. Antallet af solgte pakninger i interventionsgruppen steg fra stk. til stk., en stigning på 11 %. I kontrolgruppen faldt antallet af pakninger fra til (fald på 3 %). Farmaceuten gav i alt 642 råd til 355 ældre i interventionsgruppen. 108 af rådene handlede om, at den ældre skulle øge sit væskeindtag. I 22 tilfælde uden lægemiddelanvendelse, hvor patienten led af svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, dyspepsi eller synsforstyrrelser, blev det anbefalet at søge læge. I 89 tilfælde blev patienten anbefalet at gå til læge og få checket S-K, BT, ekg m.m. 12 tilfælde omhandlede relative eller absolutte kontraindikationer, og der var 9 tilfælde af betydelige interaktioner. I 30 tilfælde blev spraybehandling til astma korrigeret. I 88 cases fremlagde farmaceuten det lægemiddelrelaterede problem for lægen efter patientens samtykke. At en opsøgende rådgivning, eventuelt kombineret med helbredssamtaler ved hjemmeplejen og i samarbejde med de praktiserende læger, vil have en ubetinget positiv effekt på patienternes sundhedstilstand. Det øjeblikkelige økonomiske udbytte var negativt, hvilket dog skal sammenholdes med mindre antal sygehusindlæggelser. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse blandt 1091 ældre. De 592 ældre i interventionsgruppen fik besøg i hjemmet af en farmaceut, som gennemførte en farmaceutsamtale. Resultaterne viser, at indlæggelsesfrekvensen i interventionsgruppen faldt med 1 %, mens den steg med 5 % i kontrolgruppen. Medicinudgifterne steg med 12 % i interventionsgruppen mod 4 % i kontrolgruppen. Udgifter i forbindelse med interventionen er ikke medregnet. Der blev givet 642 råd og anbefalinger til 355 personer, hvoraf de 243 (68 %) fulgte rådene. Der er en tendens til færre gener og bedre trivsel i interventionsgruppen. Disse resultater er dog ikke præsenteret i artiklen, hvilket er en svaghed. 78

83 Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at der er et stort informationsbehov hos ældre polyfarmacipatienter. De ældre har endvidere mange helbredsrelaterede gener, hvoraf nogle kan være relateret til deres lægemiddelanvendelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har oplysninger om indlæggelsesfrekvens. Resultaterne antyder, at en del af indlæggelserne er medicinrelaterede, og at disse kan forebygges ved hjælp af en farmaceutsamtale og samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle. 79

84 ID nummer 3.46 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Impact of a pharmaceutical care model for noninstitutionlised elderly: results of a randomised, controlled trial. Grymonpre RE, Williamson DA, Montgomery PR. Int J Pharm Pract 2001;9: (Canada). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At måle effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på bestemte procesmål. Helbred og trivsel: Antal symptomer Økonomi: Lægemiddelomkostninger Viden og adfærd: Viden om medicin, compliance Lægemiddelrelaterede problemer: Antal lægemiddelrelaterede problemer og læsning af problemer Lægemiddelforbrug: Antal lægemidler Procesmål: Lægernes acceptrate af rekommandationer Randomiseret, kontrolleret undersøgelse af farmaceutisk omsorgsprogram til ældre. Undersøgelsen er gennemført i perioden 17. maj 1993 til 27. april 1995 på en tværfaglig sundhedsklinik for ældre, der ikke er på institution. Evaluering er indlagt ved baseline og efter 6 måneder. 135 patienter deltog i undersøgelsen fordelt med 69 patienter i interventionsgruppen og 66 patienter i kontrolgruppen. Inklusionskriterier var: alder >65 år, hjemmeboende, >2 receptpligtig eller håndkøbsmedicin. Patienter med livstruende problemer blev ekskluderet fra undersøgelsen. En uvildig interviewer gennemførte en home medication history (HMH) for alle patienter i deres hjem. Efterfølgende blev patienterne randomiseret til intervention og kontrolgruppe. Efter 6 måneder blev endnu en HMH gennemført. HMH for interventionspatienter blev gennemgået af en farmaceut mhp identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. HMH for kontrolgruppen blev gennemgået af en anden farmaceut, som henviste patienterne til deres farmaceut, hvis lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret. Antal symptomer og hyppighed blev målt ved brug af et instrument med 22 symptomer. De årlige lægemiddelomkostninger blev kalkuleret ud fra prisen på doseringsetiketten. Lægemiddelomkostninger 1 år før og 1 år efter interventionen blev indsamlet fra det regionale lægemiddelregister. Oplysninger om viden om medicin og compliance (0-100) blev indsamlet i HMH. En farmaceut og en sygeplejerske vurderede (uafhængigt) om de lægemiddelrelaterede problemer var blevet løst for interventionspatienterne. Lægernes acceptrate af interventionsfarmaceutens rekommandationer blev indsamlet via spørgeskema. Interventionsfarmaceuten gennemgik HMH for interventionspatienterne og identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuten diskuterede løsningsforslag med en geriatriker inden rekommandationer blev sendt skriftlig til patientens læge. Rådgivning til interventionspatienter foregik 80

85 enten i hjemmet eller i et konsultationsrum. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Symptomer: Det gennemsnitlige antal symptomer oplevet inde for den seneste måned steg i interventionsgruppen fra 7,2 symptomer til 7,9 og faldt fra 7,5 til 7,2 i kontrolgruppen. Der var ingen forskel på grupperne (p=0,089). Den gennemsnitlige årlige udgift til medicin faldt i interventionsgruppen fra USD 881 til USD 809. Udgifterne i kontrolgruppen faldt fra USD 944 til USD 874. Der var ingen forskel på grupperne (p=0,971). Ikke undersøgt. Viden: Ved start i interventionsgruppen kendte patienten til brugen af receptpligtig medicin i 368 ud af 402 lægemidler (92 % ). Dette steg til 93 % efter 6 måneder. I kontrolgruppen var de tilsvarende tal 92 % ved start og 90 % ved 6 måneder. Der var ingen forskel på grupperne (p=0397). Compliance: Graden af compliance faldt i interventionsgruppen fra 95 % ved start (baseret på 252 lægemidler) til 86,7 % ved 6 måneder (baseret på 309 lægemidler). I kontrolgruppen faldt compliancegraden fra 95,5 % (baseret på 230 lægemidler) til 85,1 % (baseret på 280 lægemidler). Der var ingen forskel på grupperne (p=0,895). 66 interventionspatienter havde mindst 1 lægemiddelrelateret problem ved start. Der blev i alt identificeret 952 problemer. Gennemsnit var 14,4 +4,6 potentielle og aktuelle problemer. Efter 6 måneder var det muligt at følge op på 56 patienter for hvem 230 af 794 problemer var blevet løst helt eller delvist (29 % ). Det gennemsnitlige antal lægemidler var uændret i interventionsgruppen i året før og efter interventionen (gennemsnit 5,9 lægemidler per patient). Blandt kontrolgruppen steg forbruget fra 6,5 til 6,7. Der var ikke forskel på grupperne (p=0,670). Ved 6 måneder var signifikant flere receptpligtige lægemidler blevet seponeret i interventionsgruppen (gennemsnit 3,3 lægemidler) end i kontrolgruppen (gennemsnit 2,3 lægemidler). (P=0,04). Hamstring faldt signifikant i begge grupper fra start til 6 måneder. Fra 3,0 lægemidler på lager i interventionsgruppen til 1,8. I kontrolgruppen faldt antallet af ophobede lægemidler fra 2,7 til 2,0 lægemidler. 135 patienter fik gennemført MHM. 57 læger modtog et spørgeskema om deres acceptrate af farmaceutens rekommandationer for 66 patienter. Spørgeskema blev besvaret for 35 patienter (53 %). I 33 af disse tilfælde var (94 %) læger enige i mindst en af farmaceutens rekommandationer. 29 læger (83 %) vurderede, at servicen var meget værdifuld, og 23 (66 %) indikerede, at mindst 1 ændring ville blive foretaget i patientens lægemiddelbehandling. Den afprøvede farmaceutiske omsorgsmodel viste ingen signifikant effekt på ældre patienters brug af medicin (antal 81

86 receptpligtige lægemidler), compliance, viden om formål med lægemidlet, lægemiddeludgifter og antallet af rapporterede symptomer. Samarbejdet mellem læge, patient og farmaceut skal forbedres, før den fulde effekt af farmaceutisk omsorg kan realiseres. Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram for ældre hjemmeboende på forskellige proces og resultatmål. Undersøgelsen viser ingen signifikant effekt på de undersøgte mål, hvilket formodentlig grunder i, at samarbejde mellem læge, patient og farmaceut ikke er etableret. Undersøgelsens styrke er design og metodeafsnit som er meget gennemarbejdet. Andre undersøgelser har vist effekt af lignende farmaceutiske omsorgsprogrammer. Måske skal inklusionskriterierne særligt ramme højrisikopatienter for lægemiddelrelaterede problemer, for at signifikante resultater kan opnås. Det er interessant, at undersøgelsen ikke på nogle af de undersøgte mål viser signifikant forskel mellem kontrol og interventionsgruppe, hvilket virker helt utroligt. Undersøgelsen viser tydeligt, hvor vigtigt et etableret samarbejde om patientens lægemiddelbehandling er. 82

87 ID nummer 3.55 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patients. Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Pharm World Sci 2003;25(5): (Nordirland). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At måle resultaterne fra et struktureret farmaceutisk omsorgsprogram leveret fra apoteksfarmaceuter til ældre patienter. Helbredsrelateret livskvalitet (SF-36), gener og symptomkontrol, indlæggelse på hospital, lægekontakter, antal ændringer i lægemiddelbehandlingen, lægernes accept af farmaceuternes rekommandationer, farmaceut- og lægetilfredshed. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med gentagne målinger over 18 måneder. Patienterne blev udvalgt på baggrund af deres indkøb af medicin. Inklusionskriterierne var: selvhjulpne patienter over 65 år, der fik 4 eller flere receptpligtige lægemidler. Patienterne blev identificeret via apotekernes edb-system og blev derefter kontaktet af farmaceuten. De rekrutterede patienter gav deres skriftlige samtykke til forsøget. Interventionsfarmaceuterne fik en omfattende manual til uddannelse og referencekilde i projektet. De fik en dags undervisning i farmaceutisk omsorg og implementering. Kontrolgruppen fik ½ dags træning i metode og dataindsamling. For interventionsfarmaceuterne blev der yderligere afholdt 4 træningsmøder af en specialistgruppe bestående af en geriater, en klinisk farmakolog og projektfacilitatorer. Identificerede lægemiddelrelaterede problemer, intervention, monitoreringsplan, patientundervisning og implementering af complianceforbedrende strategier blev dokumenteret. Effektmålene blev evalueret ved start og efter 6, 12 og 18 måneder. Livskvalitet (SF-36), tilfredshed og meninger om farmaceuternes rolle blev målt ved start og slut. Interventionsfarmaceuterne lavede en individuel vurdering af patienternes aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Der blev lavet en monitoreringsplan for den enkelte, omfattende fx undervisning, strategier til forbedring af compliance. Farmaceuten besøgte patienten i hjemmet for at gennemføre et medicinskabseftersyn og identificere problemer. Livskvalitet Ved start havde interventionspatienter bedre livskvalitet end kontrolgruppen i alle domæner i SF-36. I løbet af undersøgelsesperioden sås en forringelse hos interventionspatienter, mens der hos kontrolgruppen sås en forbedring i nogle af domænerne ( fysisk aktivitet og vitalitet ). Hospitalsindlæggelser Ved start var antal forudgående (18 måneder før) indlæggelser 83

88 hos interventions- og kontrolgruppen ens. Ved afslutningen var antallet af indlæggelser faldet hos interventionsgruppen. Dog var faldet ikke statistisk signifikant P>0,05. Symptomkontrol Et signifikant antal interventionspatienter var enige i, at de er blevet bedre til at kontrollere deres symptomer (6 måneder 87,8 %, 12 måneder 85,1 %, 18 måneder 83,1 %). Økonomisk analyse tilfredshed De samlede omkostninger (programudgifter, interventionsudgifter, lægemiddelomkostninger, udgifter til sundhedsvæsen) per patient hos interventionsgruppen var GBP 307,49 mindre end hos kontrolgruppen i de første 6 måneder af undersøgelsen. Forskellen i økonomiske besparelser hos de to grupper var beskeden i resten af undersøgelsesperioden. Selvom kontrolgruppen havde mindre udgifter i undersøgelsesperioden i forhold til før, var forskellen ikke signifikant P>0,05. I 6 måneder før projektets start havde interventionspatienterne mindre lægemiddelomkostninger end kontrolgruppen (ikke signifikant P>0,05). I løbet af undersøgelsesperioden havde interventionspatienterne mindre udgifter til receptpligtig medicin end kontrolgruppen. Forskellen i de første 12 måneder var næsten signifikant (0-6 måneder P=0,07, 7-12 måneder P=0,06). Alle patienter, både interventions- og kontrolpatienter var tilfredse med apoteksservicen. Da patienterne i interventionsgruppen blev spurgt om deres mening om interventionsservicen, svarede ca. 80 %, at den service, de fik, var bedre end den, de fik tidligere (6 måneder 81,5 %, 12 måneder 80,0 %, 18 måneder 84,7 %). Ved afslutning af studiet var 68,1 % af patienterne enige i, at de nu let kunne henvende sig til en farmaceut med spørgsmål om deres medicin. 88,0 % og 73,5 % af interventionspatienterne syntes, at de havde fået gode råd om medicin og deres respektive tilstande. 2/3 af interventionspatienterne syntes, at de nu, som følge af projektet, havde fået et bedre forhold til deres apotek. viden, holdning og adfærd Viden Sammenlignet med startscoren var der gennem perioden en lille forbedring i scoren på viden i begge grupper. Ikke signifikant P>0,05. Compliance Analyser fra evalueringer viser, at et signifikant højt antal interventionspatienter sammenlignet med kontrolgruppen var compliante med deres medicin fra nulpunkt til 12 og 18 måneder (P<0,05). lægemiddelrelaterede problemer Evalueringen af de ældres problemer med medicin viste, at der ikke var signifikant forskel mellem kontrol- og interventionspatienterne i første 12 måneder af undersøgelsen. I løbet af de sidste 6 måneder af undersøgelsen rapporterede interventionspatienterne at have signifikant færre problemer med deres medicin i forhold til kontrolgruppen (P<0,05). 84

89 Over halvdelen af de identificerede problemer var forbundet med compliance (56,4 %). 40,9 % af disse problemerne skyldtes manglende information/viden, og 17,4 % skyldtes manglende evne til at administrere deres medicin. Resten af de lægemiddelrelaterede problemer var ubehandlet indikation, unødvendig medicin, forkert eller utilstrækkelig dosis, bivirkninger, udløbet medicin, livsstilsproblemer og andet. lægemiddelforbrug Ved start fik kontrolpatienterne signifikant mere receptpligtig medicin end interventionspatienterne. Analyser indikerede, at interventionspatienter (i forhold til start) tog signifikant mere receptpligtig medicin ved 6, 12 og 18 måneder, mens kontrolgruppens forbrug forblev konstant. 60,8 % (n=124) af farmaceuternes interventioner gav positive resultater som for eksempel ændringer i lægemiddelterapi (påbegyndt medicin, seponeret medicin, dosisændring, ændret medicin, n=60), evnen til at kunne åbne medicinemballagen eller hensigtsmæssig medicinadministration (n=22), forbedret viden/forståelse (n=18). procesmål Undersøgelsen gennemførtes på 10 apoteker (5 interventionsapoteker og 5 kontrolapoteker). Kun halvdelen af apotekerne fuldførte projektet (3 intervention, 2 kontrol) af disse årsager: manglende tid til dataindsamling og implementering af studiet, andre prioriteringer, patienterne havde vanskeligheder med skemaerne, at de ældre ikke selv hentede deres medicin og endelig, at det var svært at rekruttere patienter. Der blev i alt inkluderet 191 patienter (110 intervention og 81 kontrol). Ved afslutning af undersøgelsen var der 75 tilbage i interventionsgruppen og 35 i kontrolgruppen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Farmaceutisk omsorgsprogram til ældre hjemmeboende patienter resulterede i en markant forbedring i compliance og økonomiske besparelser. Fremtidige studier om farmaceutisk omsorg kan med fordel anvende en mere fokuseret tilgang til dataindsamling og resultatmåling. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse over 18 måneder. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til ældre. Undersøgelsen viser positive resultater på compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Den økonomiske analyse viser, at farmaceuter gennem deres indsats (polyfarmaci patienter) har kunnet reducere medicinudgifter i samfundet. Undersøgelsen har en begrænset virkning på livskvalitet, viden og hospitalsindlæggelser. På trods af undersøgelsens begrænsede virkning på nogle områder er patienterne meget tilfredse med den modtagne service, og de synes, de har opnået et bedre forhold til apoteket. I denne undersøgelse var der stor fokus på opnåelse af resultater som bevismateriale og mindre opmærksomhed på selve processen og proceskontrol. Ambitiøse studier som denne kræver et grundigere design, planlægning, implementering og håndtering. Anvendelse af bedre projektstyring fra start er en ting, som skal overvejes, så man kan undgå et stort frafald af apoteker. Undersøgelsen viser, at farmaceuterne er i stand til at give farmaceutisk omsorg, som giver gode resultater for såvel patient 85

90 86 som samfund. Forfatterne har haft vanskeligheder med at opnå resultater på alle målene. Det leder hen til anbefalinger til en ny implementeringspraksis og forskningsmodel, som kan munde ud i bedre resultater. Et program som dette vil desuden kræve dialog med lokale læger med henblik på at opnå en høj implementeringsgrad.

91 ID nummer 3.66 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Effect of Pharmaceutical Care on Optimum Colestipol Treatment in Elderly Hypercholesterolemic veterans. Konzem SL, Gray DR, Kashyap ML. Pharmacotherapy 1997;17(3): (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om en formaliseret farmaceutisk omsorgsplan kan forøge ældre hjemmeboende patienters accept og compliance af colestipol terapi samt forbedre kolesteroltallene. Helbred og trivsel: Reduktion i totalkolesterol, LDL og LDL/HDL. Ændring i afføringsvaner. Viden, holdning og adfærd: Compliance og accept af colestipol. Forståelse for diæt. Ændring i motionsvaner. Lægemiddelforbrug: Colestipol dosis. Fastholdelse af colestipol behandling. Forebyggelse af bivirkninger med andre lægemidler. 40 ældre hjemmeboende, fortrinsvis hvide patienter i colestipol behandling blev randomiseret til hhv. en interventionsgruppe (20) og en kontrolgruppe (20). 3 patienter i interventionsgruppen udgik før uge 8. Lægemiddel- og laboratoriedata blev indsamlet for begge grupper over en 52 ugers periode. Patienterne i interventionsgruppen fik administreret deres terapi af både en farmaceut og en læge. Farmaceuterne var blevet trænet i undervisning og i titrering af colestipol dosering, og anvendte et farmaceutisk omsorgsprogram. Patienterne i kontrolgruppen havde ikke kontakt til en farmaceut, men modtog indkaldelser til laboratorietests i uge 8, 26 og 52. Baseline data var ens i de 2 grupper, bortset fra større forbrug af beta-blokkere og et højere triglycerid niveau i kontrolgruppen. Den farmaceutiske omsorgsplan bestod af 1 times individuel undervisning, hvori indgik en video, der understregede det vigtige i et lavt kolesteroltal. Et interaktivt computerprogram blev brugt til undervisning i doseringsændringer, korrekt indtagelse, forebyggelse af mulige bivirkninger, diæt og motion. Opfølgende telefonsamtaler fandt sted efter 2, 4 og 6 uger. Et besøg hos farmaceuten i uge 8 blev brugt til gennemgang af lipidprofilen og til evaluering af patienternes behandlingsaccept. Data vedrørende compliance mht. diæt, motionsfrekvens, colestipol accept, afføringsproblemer, bivirkninger samt brug af loppefrø og/eller osmotisk diuretikum blev indsamlet ved baseline i uge 2, 4, 6, 8, 26 og 52 (1-5 point skala). Compliance mht. colestipol anvendelsen blev udført i uge 8. Reduktion af total kolesterol, LDL og LDL/HDL: Faldet i total kolesterol, LDL og LDL/HDL var hhv. 12,5 %, 16 % og 24,4 % i interventionsgruppen mod 7,3 %, 9,4 % og 12,2 % i kontrolgruppen. Procentandelen af patienter, der opnåede deres LDL-mål i uge 52 var 29,4 % i interventionsgruppen mod 5,0 % i kontrolgruppen (p < 0,05). Patienterne havde ikke observeret ændringer i afføringsvaner. 87

92 Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Compliance mht. colestipol: 6 patienter kunne ikke indgå i compliance-vurderingen. Denne var 89 % for de øvrige 14 patienter. Der var ikke signifikant forbedring af patienternes forståelse for diæt med lavt fedt- og kolesterolindhold. Men patienterne rapporterede om højere motionsfrekvens både i uge 26 og i uge 52 (p < 0,05). Der sås ikke ændringer i patienternes accept af colestipol (smag, konsistens m.m.) Ikke undersøgt. Colestipol dosis: Doserne var større i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen i uge 8, 26 og 52 (p < 0,05). Fastholdelse af colestipol behandling: Flere patienter i interventionsgruppen fortsatte behandlingen, selv om procentandelen faldt i begge grupper (fra 80 % til 65 % i interventionsgruppen, og fra 70 % til 40 % i kontrolgruppen), p < 0,05. Forebyggelse af bivirkninger: I uge 52 tog 12 patienter fortsat loppefrø i interventionsgruppen, og kun 7 patienter havde lejlighedsvis taget osmotisk diuretikum. Ikke undersøgt. Resultaterne viser, at et samarbejde mellem læge og farmaceut fastholder flere patienter i colestipol behandling, dosis er højere (optimal), og patienterne får reduceret deres LDL-niveau. Farmaceuternes uddannelsesmæssige tilgang til patienterne ses som en medvirkende faktor hertil, men også forebyggelsestiltagene og dosistitrering har været vigtige for resultatet. Undersøgelsen viser, at et samarbejde mellem farmaceuter og læger giver bedre compliance og dermed bedre resultater for ældre hjemmeboende patienter mht. reduktion i LDL og LDL/HDL, end hvis patienterne alene modtog lægelig behandling. Selv om behandling med colestipol er obsolet i DK, og selv om patientantallet er lille, kan ideen med interaktive patientuddannelsesprogrammer overføres til danske ikke-indlagte patienter. 88

93 ID nummer 3.97 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention A Randomized, Controlled Trial of a Clinical Pharmacist Intervention to Improve Inappropriate Prescribing in Elderly Outpatients With Polypharmacy. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, Cowper PA, Landsman PB, Cohen HJ, Feussner JR. The American Journal of Medicine 1996;100: (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At evaluere effekten af en intervention udført af en klinisk farmaceut over for ældre hjemmeboende patienter med polyfarmaci. Helbred og trivsel: Bivirkningsforekomster og livskvalitet. Tilfredshed. Viden, holdning og adfærd: Lægernes modtagelighed over for rekommandationer. Compliance og lægemiddelkendskab. Lægemiddelforbrug: Ændringer. Procesmål: Patienter med uhensigtsmæssig ordination. 208 patienter > 65 år med polyfarmaci (> 5 præparater og ikke p.n. medicin) blev randomiseret til hhv. en interventionsgruppe (105) og en kontrolgruppe (103). 9 sygehuslæger og 14 praktiserende læger deltog i undersøgelsen. Til vurdering af, om medicineringen var hensigtsmæssig, anvendtes MAI (Medication Appropriateness Index Criteria and Relative Weights), et valideret vurderingsskema. Rekommandationer udarbejdet af den kliniske farmaceut blev givet til lægerne. Farmaceutisk omsorg blev givet i form af opfølgninger på rekommandationerne, undervisning i god compliance og i lægemiddelrelaterede problemer. Kontrolgruppen modtog ikke farmaceutisk omsorg, og de rekommandationer, der var udarbejdet til disse patienter, blev ikke videregivet til lægerne, før studiet var afsluttet. Til evaluering af patienttilfredshed benyttedes et af patienterne udfyldt 4-punkts spørgeskema (1-5 point): 1 spørgsmål gående på generel tilfredshed med lægens omsorg, 3 spørgsmål vedrørende farmaceutrelateret tilfredshed (instruktioner, forklaring på bivirkninger samt antal og art af deres lægemidler). Der blev foretaget opfølgning efter hhv. 3 og 12 måneder. Baselinedata var ens for de 2 grupper bortset fra, at flere i kontrolgruppen var gift, tog flere lægemidler og havde et større antal ordinationer, hvor den kliniske farmaceut havde foreslået nye rekommandationer. Analysen tager dog højde for disse forskelle. En klinisk farmaceut udarbejdede lægemiddelprofiler for patienter i begge grupper ved hjælp af medicinlister, laboratorietests, journaler og noter fra eventuelle indlæggelser. I interventionsgruppen blev aktuel medicinering samt identifikation af lægemiddelproblemer identificeret i samtaler med patienterne og andre omsorgspersoner. Til vurdering af hensigtsmæssig ordination benyttede den kliniske farmaceut MAI-vurderingsskemaet, der er bygget op omkring 9 kriterier, 89

94 som hver især rummer specifikke instruktioner for hensigtsmæssig ordination. På denne baggrund udarbejdede den kliniske farmaceut rekommandationer, der blev præsenteret for lægerne både i en kort skriftlig form og mundtligt. Den kliniske farmaceut fulgte umiddelbart efter hvert lægebesøg op på lægemiddelskift m.m. og underviste patienterne i god compliance og i de for dem aktuelle lægemiddelproblemer. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Bivirkningsforekomst: Færre i interventionsgruppen oplevede bivirkninger: 30,2 % mod 40,0 % i kontrolgruppen (p = 0,19). Hawthorne effekt er vurderet som usandsynlig. Helbredsrelateret livskvalitet: Efter multivariationsanalyser kunne der ikke påvises forskel i ændringer af SF-36 scores mellem de to grupper efter 12 måneder (p = 0,99). Ikke undersøgt. Patienttilfredshed: Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper efter 12 måneder. Lægernes modtagelighed over for rekommandationer: Både sygehuslæger og læger i primærsektoren var meget tilfredse med den kliniske farmaceuts interventioner (95,2 % mente, at rådene var til hjælp, og 85,7 % gav udtryk for, at de havde fået informationer, de ikke før havde haft kendskab til). Compliance og lægemiddelkendskab: Undersøgelsen kunne ikke påvise ændringer. Ikke undersøgt. Antal lægemidler: Undersøgelsen kunne ikke påvise ændringer. Uhensigtsmæssig ordination: Der var et signifikant større fald i interventionsgruppen, 24 % mod 6 % i kontrolgruppen efter 3 måneder (p = 0,0006). Faldet blev vedligeholdt og var efter 12 måneder hhv. 28 % og 5 % (p = 0,0002). Undersøgelsen viser, at farmaceutisk omsorg ydet af en klinisk farmaceut kan bidrage til at forbedre og vedligeholde hensigtsmæssige ordinationer til hjemmeboende ældre med polyfarmaci, uden at der sker et fald i livskvaliteten. Undersøgelsen viser, at kliniske farmaceuter i samarbejde med såvel sygehuslæger som praktiserende læger kan reducere uhensigtsmæssige ordinationer hos ældre hjemmeboende polyfarmacipatienter, uden at det går ud over livskvaliteten. Der var færre, dog ikke statistisk signifikante, der oplevede bivirkninger i interventionsgruppen. Perspektivering/ anvendelse Det er interessant at se de gode resultater mht. reduktion af uhensigtsmæssige ordinationer, uanset om den kliniske farmaceut har arbejdet sammen med sygehuslæger eller praktiserende læger. At rekommandationerne har været både mundtlige og bevidst korte skriftlige skal antagelig ses som en 90

95 styrke. Ud over helbreds- og lægemiddelrelaterede problemer repræsenterer polyfarmacipatienter en økonomisk tung gruppe, både på individplan og samfundsøkonomisk. Det vil være oplagt at kopiere dele af undersøgelsen i samarbejde med almen praksis i Danmark. 91

96 ID nummer 6.1 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Rationel farmakoterapi på plejehjem. Navrbjerg PK, Zederkof S. Månedsskr Prakt Lægegern 1998;76: (Danmark). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At foretage en gennemgang og kvalitetssikring af medicinforbruget på et københavnsk plejehjem. Økonomi: Lægemiddelomkostninger. Lægemiddelforbrug: Forbrug af lægemidler. Procesmål: Tidsforbrug til intervention. Prospektiv randomiseret undersøgelse på 6 afdelinger på et plejehjem. Lægemiddelforbrug og omkostninger blev opgjort ved start og efter 6 måneder. Undersøgelsen blev gennemført fra marts til september beboere blev randomiseret til hhv. interventionsgruppe og kontrolgruppe. Evalueringen omhandler data fra 57 beboere i interventionsgruppen og 51 beboere i kontrolgruppen. Patienternes alder varierede fra 68 til 98 år. 81 % var kvinder. Patienternes lægemiddelforbrug blev vurderet ud fra doseringskort og blev opgjort som DDD. Omkostninger blev udregnet på baggrund af apotekets udsalgspris (AUP) pr. DDD. Interventionsholdet der bestod af plejehjemslæge, afdelingsleder, rådgivende farmaceut og geriatrisk overlæge foretog kontorstuegang på de 3 interventionsafdelinger og gennemgik beboernes journaler. Før interventionen blev gennemført, blev der udarbejdet retningslinjer for, hvilke terapeutiske lægemiddelgrupper der havde størst interesse samt kriterier for rationel farmakoterapi. Der blev udarbejdet retningslinjer for 9 præparatgrupper. Medicinprofilerne blev revurderet med hensyn til præparatvalg, dosering og indikation. Laboratorieprøver, interaktioner, generisk substitution, håndkøbsmedicin og plejeproblemer blev inddraget i den samlede vurdering. Ændringer i lægemiddelbehandlingen blev umiddelbart effektueret, da alle beslutningsdygtige pater var til stede. Ikke undersøgt. Udgifterne til medicin i interventionsgruppen faldt fra 893,90 kr. per beboer til 815,30 kr. per beboer efter 6 måneder. Udgifterne i kontrolgruppen faldt fra 525,74 kr. til 525,71 kr. Den halvårlige besparelse på lægemiddelomkostninger i interventionsgruppen (n=57) var ,50 kr. svarende til 252 kr. pr. beboer. Besparelsen i kontrolgruppen var 5,48 kr. pr. beboer. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 92

97 lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Ikke undersøgt. 86 % af patienterne i interventionsgruppen fik foretaget ændringer i medicineringen mod 51 % i kontrolgruppen. Det samlede medicinforbrug faldt med 20,4 DDD (10,1 %) i interventionsgruppen mod en stigning på 12,0 DDD (7,4 %) i kontrolgruppen (p<0,05). Forbruget af H2-antagonister faldt signifikant i interventionsgruppen. Ændringerne i NSAID og hjertemedicin viste signifikans på 0,10-niveau. 5 beboere påbegyndte behandling med SSRI for major depression. Der blev påvist 1 tilfælde af forhøjet S-digoxin. Hos 4 patienter blev der påvist en interaktion (NSAID/loopdiuratika, hvor NSAID blev seponeret). procesmål Tidsforbruget til medicingennemgangen var gennemsnitligt 10 minutter pr. beboer. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Med en relativt simpel interventionsmetode lykkedes det at rationalisere medicinforbruget på et plejehjem over for en kontrolgruppe. Hvis man forestiller sig, at interventionen var foretaget på samtlige plejehjemsbeboere i Danmark, ville den samlede halvårlige besparelse i medicinudgifter være 9 millioner kroner. Undersøgelsen viste et signifikant fald i forbruget af DDD i interventionsgruppen. Den halvårlige besparelse til medicin var 252 kroner pr. patient i interventionsgruppen. Forbruget af DDD var meget højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen ved start af undersøgelsen. Forbruget mellem de to grupper blev udlignet efter 6 måneder, hvorimod udligningen ikke slog igennem på omkostningerne. En af årsagerne kunne være, at SSRI-forbruget i kontrolgruppen blev halveret. Det er en svaghed for undersøgelsen, at der ikke er kommenteret på den store forskel på forbruget af lægemidler ved start af undersøgelsen. Det kunne tyde på, af beboerne på de forskellige afdelinger har en forskellig sygdomsprofil. Omkostningerne til selve interventionen er ikke medregnet i projektet. Det ville endvidere have været interessant, hvis patienternes helbredstilstand var blevet vurderet. Undersøgelsen viser, at det er muligt med en forholdsvis simpel og ikke særlig tidskrævende intervention, der foregår i et samarbejde mellem læge, sygeplejerske og farmaceut, at påvirke lægemiddelforbruget og omkostninger til medicin. Forfatterne påpeger, at der er mange barrierer, der skal overvindes, hvis en sådan samarbejdsmodel skal kunne benyttes i en større sammenhæng. En alvorlig hindring er, at plejehjemsbeboere i dag har tilknyttet deres egen læge, hvilket gør det vanskeligt at koordinere og kvalitetssikre faste procedurer i lægemiddelterapien. 93

98 ID nummer 6.6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Assessing the effects of an intervention by a pharmacist on prescribing and administration of hypnotics in nursing homes. Eide E, Schjøt J. Pharm World Sci 2001;23: (Norge). B: Kontrolleret undersøgelse. Formål At evaluere ordination og administration af sovemedicin på 5 plejehjem efter at en farmaceut havde givet information om rationel anvendelse af sovemedicin til personalet. Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Lægemiddelforbrug: Type af sovemedicin, dosis, tidspunkt for administration, anvendelse efter skema eller efter behov. Før-efter undersøgelse over forbruget af sovemedicin på plejehjem efter informationsmøder med en farmaceut. 5 plejehjem deltog i interventionsgruppen og 2 plejehjem fungerede som kontrolgruppe. Der er tale om en 5-års opfølgningsundersøgelse. Én hospitalsfarmaceut indsamlede oplysninger om forbrug og administration beboernes medicincardex. Undersøgelsen blev gennemført i foråret patienter deltog i undersøgelsen i 1995, 187 patienter deltog i undersøgelsen i 2000, og 79 patienter deltog fra kontrolplejehjemmene i 2000-undersøgelsen. Resultaterne af den førte undersøgelse i 1995 var blevet diskuteret ved et møde med læger, personale og ledelse på de 5 plejehjem. Anvendelsen af sovemedicin var ligeledes blevet diskuteret på møder med individuelle læger og sygeplejersker i de mellemliggende 5 år. Farmaceuten besøgte regelmæssigt plejehjemmet, hvor informationen kunne gentages. Farmaceuten anvendte både skriftlig og mundtlig information. Kontrolplejehjemmene modtog ligeledes regelmæssige besøg af farmaceuten, men fik ingen information om rationel anvendelse af sovemedicin. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Andelen af beboere, som anvendte sovemedicin, var 23,4 % i 1995, og 24,1% i Andelen af brugere på kontrolplejehjemmene var til gengæld 44,3 %. Andelen, som anvendte mere end 1 sovepræparat, steg fra 1,5 % til 3,7 % på interventionsplejehjemmene, men var 10,1 % på 94

99 kontrolplejehjemmene. Andelen af beboere, som fik deres sovemedicin før kl. 21, faldt signifikant på interventionsplejehjemmene fra 40,4 % til 13,3% fra 1995 til Andelen på kontrolplejehjemmene var 62,9 %. Alle de nævnte forskelle mellem interventionsplejehjem og kontrolplejehjem var signifikante. Andelen af beboere, som anvendte høje doser af sovemedicin, steg signifikant på interventionsplejehjemmene fra 38,3 % til 60,0 %. Anvendelsen af benzodiazepiner faldt signifikant fra 81 % til 40 % på interventionsplejehjemmene. Anvendelsen af langtidsvirkende benzodiazepiner faldt fra 62 % til 22 %, og anvendelsen af korttidsvirkende præparater steg signifikant fra 9 % til 53 %. Der var ingen forskel mellem interventionsplejehjemmene og kontrolplejehjemmene i procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Ikke undersøgt. Interventionen, der var baseret på information om rationel anvendelse af sovemedicin til ældre, viste forbedret ordination og administration af sovemedicin på de deltagende plejehjem. Den kontrollerede undersøgelse over udviklingen i forbruget af sovemedicin på plejehjem efter møder og diskussion med en farmaceut, viser at mundtlig og skriftlig information fra farmaceuten til plejehjemmets personale om rationel anvendelse af sovemedicin medvirker til en mere hensigtsmæssig administration af sovemedicin og et fald i anvendelse af langtidsvirkende benzodiazepiner. I forhold til kontrolplejehjemmene er der færre patienter, som anvender sovemedicin, og færre som anvender mere end 1 præparat. Medicinen indtages ligeledes på et mere hensigtsmæssigt tidspunkt. Anvendelsen af de forskellige præparattyper er ens på interventionsplejehjemmene og kontrolplejehjemmene. Dette viser, at plejehjemmets personale modtager information om rationel anvendelse af sovemedicin fra andre kilder end farmaceuten fx medicinalindustrien og videnskabelige og offentlige instanser i form af guidelines. Selv om den nævnte intervention er gennemført af en farmaceut ansat på sygehusapotek, er undersøgelsen medtaget i rapporten. Dette skyldes, at det vurderes, at det organisatorisk lige så godt kunne have været en farmaceut ansat på apotek, som havde denne funktion. Det er tilfældet i mange andre lande fx England, Australien og USA. 95

100 ID nummer 6.12 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference A pharmacy discharge plan for hospitalized elderly patients a randomized controlled trial. Nazareth I, Burton A, Shulman S, Smith P, Haines A, Timberall H. Age and Aging 2001;30:33-40 (England). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At undersøge effektiviteten af en farmaceutisk udskrivelsesplan for ældre hospitaliserede patienter. Helbred og trivsel: Genindlæggelser. Antal dødsfald. Kontakt til ambulatorium og praktiserende læge. Antal indlæggelsesdage. Patienternes helbredsstatus (well-being). Tilfredshed: Tilfredshed med ydelsen. Viden og adfærd: Viden om medicin og compliance. Procesmål: Antal udskrivelsesplaner, interventiner, besøg og tidsforbrug Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. 5 hospitalsfarmaceuter og 29 apoteksfarmaceuter deltog i undersøgelsen. 362 ældre patienter over 75 år, der anvendte mere end 4 receptpligtige lægemidler ved udskrivelse fra hospital blev randomiseret til hhv. interventionsgruppe (n=181) og kontrolgruppe (n=181). Patienterne blev inkluderet i perioden juni 1995 til marts Hver patient blev fulgt i 6 måneder. Gennemsnitsalder = 84 år. Interventionsgruppen fik foretaget medicingennemgang ved udskrivelsen og modtog hjemmebesøg af en apoteksfarmaceut. I kontrolgruppen blev udsendelsesbrevet sendt til den praktiserende læge. Hospitalsdata blev indsamlet for en periode på 3 måneder før undersøgelsen og ved 3 og 6 måneder. Kontakter til praktiserende læge blev indhentet via registreringsskema til lægen. Patienterne blev screenet for demens ved brug af skemaet MMSE. Ikke-demente patienter blev interviewet ved start og efter 3 og 6 måneder. Ved hvert interview blev der anvendt 3 spørgeskemaer: General well-being spørgeskema (livskvalitet), Tilfredshedsskema (7 spørgsmål) og Prescribed medicine interview (viden og compliance). Hospitalsfarmaceuten gennemgik ved udskrivelsen patientens medicin (rationalisering, evne til at håndtere medicinen, information). Udskrivelsesplanen blev sendt til apoteksfarmaceut og praktiserende læge dage efter udskrivelsen besøgte apoteksfarmaceuten den ældre i eget hjem. Farmaceuten checkede for uoverensstemmelser mellem udskrivelsesplanen og den medicin, som den ældre rent faktisk indtog. Farmaceuten vurderede den ældres forståelse for behandlingen og compliance. Der blev interveneret ved behov. Der blev endvidere givet information om virkning og anvendelse af lægemidlerne. Der blev foretaget flere besøg, hvis den ældre ønskede det. Alle vurderinger og interventioner blev dokumenteret og sendt til hospitalsfarmaceuten. Der blev udarbejdet en ny plan, hvis den ældre blev indlagt i løbet af undersøgelsesperioden. 96

101 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Dødsfald: Der var ingen forskel på andelen af dødsfald ved 3 måneder (6,1 % hhv. 2,8 %) og 6 måneder (16,1 %) og (12,6 %). Hospitalsindlæggelser: Der var ingen forskel på genindlæggelsesfrekvensen ved 3 måneder (39 % hhv. 39,2 %) og 6 måneder (27,9 % hhv. 28,4 %). Kontakt til out-patient klinik: Der var ingen forskel på kontakten til ambulatorium ved 3 måneder (45,7 % hhv. 47,7 %) og 6 måneder (28,5 % hhv. 26,5 %). Kontakt til praktiserende læge: Der var ingen forskel på kontakten til praktiserende læge ved 3 måneder (76 % hhv. 77,7 %) og 6 måneder (71 % hhv. 70, %). Livskvalitet: Der var ingen forskel på livskvalitet (skala fra 1-5) ved 3 måneder (2,4 hhv. 2,4) og 6 måneder (2,5 hhv. 2,4). Ikke undersøgt. Der var ingen forskel på tilfredshed (skala 1-4) ved 3 måneder (3,3 hhv. 3,3) og 6 måneder (3,4 hhv. 3,2). Viden: Der var signifikant forskel på viden (skala 0-1) ved 3 måneder (0,69 hhv. 0,62). Der var ingen forskel ved 6 måneder (0,69 hhv. 0,68). Compliance: Der var ingen forskel på overholdelsen af behandlingen (skala 0-1) ved 3 måneder (0,3 hhv. 0,28) og 6 måneder (0,3 hhv. 0,3). Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Hospitalsfarmaceuterne udarbejdede 189 udskrivelsesplaner til 145 patienter. 118 personer (81 %) modtog kun 1 udskrivelsesplan. Hospitalsfarmaceuterne anvendte i gennemsnit 5½ time til udarbejdelse af udskrivelsesplanen. Hospitalsfarmaceuterne gennemførte 272 interventioner hos 145 patienter. De hyppigste interventioner var: skift til ikkebørnesikret emballage (42 %), labels med stor skrift (31 %) og medication reminder systems (15 %). Apoteksfarmaceuterne besøgte 129 patienter (81 % af alle). Der blev foretaget 254 besøg. Det gennemsnitlige tidsforbrug til det første besøg var 38 minutter. Der blev fortaget 277 interventioner hos 129 patienter. De hyppigste interventioner var: information (37 %), kassation af gammelt medicin (21 %) og praktisk vejledning (15 %). Der blev ikke fundet nogen evidens for, at samarbejdet omkring udskrivelsesbreve til ældre mellem hospital og apotek havde nogen indflydelse på de undersøgte resultatmål. Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse omhandlende effekten af en udskrivelsesplan fra hospital og opfølgende hjemmebesøg af en apoteksfarmaceut viser, at der ikke er nogen effekt på de undersøgte resultatmål af et øget samarbejde mellem 97

102 hospital og apotek omkring udskrivelse af ældre patienter. Det er en styrke ved undersøgelsen, at den er gennemført i et randomiseret, kontrolleret design, og at der er anvendt validerede spørgeskemaer til effektmåling. Undersøgelsen lider af det problem, at evalueringen har været for ambitiøs i forhold til interventionens power (se under perspektivering). Resultaterne viser vigtigheden af både at undersøge resultatmål og procesmål, da de undersøgte procesmål kan medvirke til en forklaring på de manglende resultater. Perspektivering/ anvendelse Det er en meget interessant undersøgelse, da den er den eneste af slagsen, som undersøger effekten af samarbejde mellem primær og sekundær sektoren, i forbindelse med udskrivelse af ældre patienter, på de endelige resultatmål (død, indlæggelser, livskvalitet og tilfredshed). Undersøgelsens resultater kunne tyde på, at samarbejdet ikke var en tilstrækkelig stærk intervention til at kunne gøre en forskel. Når der ses på de interventioner, som er foretaget (skift til emballage som er lettere at åbne, stor skrift på labels, information og praktisk vejledning), er det måske ikke så overraskende et resultat. Der er ikke fortaget ændringer i selve den medicinske behandling (præparatskift, dosisjustering, seponering), hvorfor det vel ikke er overraskende, at der ikke sker et fald i dødsfald, hospitalsindlæggelser og livskvalitet. 98

103 ID nummer 6.15 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddel relaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål A community clinical pharmacy service for elderly people in residential homes. Rees JK, Livingstone DJ, Livingstone CR, Clarke CD. Pharm J 1995;255:54-56 (England). B: Kontrolleret undersøgelse. At undersøge potentielle fordele ved klinisk farmaceutisk service til ældre i beskyttede boliger. Lægemiddelforbrug: Antal ændringer i medicineringen. Procesmål: Type af interventioner. Klinisk relevans af rekommandationer. Lægeaccept af rekommandationer. Kontrolleret undersøgelse med deltagelse af 160 ældre over 75 år, der anvendte 1 eller flere receptpligtige lægemidler og som boede i 9 forskellige beskyttede boliger. Efter indsamling af oplysninger og køn, alder, antal lægemidler og typen af lægemiddel blev de ældre matchet til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Der blev indsamlet oplysninger om ændringer i lægemiddelbehandlingen i begge grupper. Et panel bestående af 2 læger (geriatriker og praktiserende læge) og 2 farmaceuter (hospitalsfarmaceut og underviser i apotekspraksis) vurderede den kliniske signifikans af ændringerne på en skala fra -5 (livstruende) til +5 (livsreddende). Interventionsgruppens medicin blev gennemgået af en farmaceut. Bivirkninger, interaktioner, varighed og hensigtsmæssigheden af behandlingen, behov for laboratorietests og monitorering blev vurderet. Ofte blev informationerne om lægemiddelbehandling hentet fra lægen, da der var utilstrækkelige oplysninger om dette hos personalet. Farmaceutens rekommandationer blev diskuteret med lægen. De beskyttede boliger blev besøgt efter 1 måned for at vurdere, om rekommandationerne var blevet implementeret. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. I interventionsgruppen blev der foretaget 23 ændringer i medicineringen mod 21 ændringer i kontrolgruppen (p>0,05). I alt blev der foreslået 35 interventioner i løbet af undersøgelsen. 11 forslag (31 %) blev umiddelbart accepteret af lægerne, og 10 forslag (28 %) blev afvist. I 9 tilfælde (26 %) ville lægerne selv vurdere patienternes samlede behandling. 1 måned efter 99

104 diskussionerne var 54 % af de accepterede interventioner blevet implementeret. I alt blev kun 17 % af farmaceuternes rekommandationer implementeret. Medianværdien for ekspertpanelets scoring af den kliniske signifikans af farmaceutens forslag var ud af de 10 rekommandationer, som blev afvist af lægerne, blev vurderet relevante af mindst 3 af paneldeltagerne. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen antyder, at der er et potentiale for farmaceuter til at yde en bredere klinisk service til ældre, men at det kræver et tættere samarbejde mellem læge og farmaceut, samt at der stilles yderligere ressourcer til rådighed, hvis den udvidede rolle skal realiseres. Den kontrollerede undersøgelser viser, at der ikke er forskel på antallet af ændringer i lægemiddelbehandlingen i de to grupper. Der er en meget lav implementeringsgrad af farmaceuternes rekommandationer (17 %) og et skuffende samarbejde mellem læge og farmaceut. Et ekspertpanel vurderer, at farmaceuternes rekommandationer er klinisk relevante og i mange tilfælde livsreddende. Undersøgelsen viser, at samarbejdsprocessen mellem farmaceut og læge er meget vigtig, for at ændringer i lægemiddelbehandlingen kan gennemføres. Samarbejdet med lægerne var meget skuffende, trods deres accept for deltagelse blev indhentet inden undersøgelsen. Det var svært at få fat i lægen, og ofte havde han ikke kendskab til patienterne og deres behandling. Det vil kræve et tættere samarbejde mellem læge og farmaceut, hvis rekommandationerne skal implementeres til glæde for patienterne. Lægerne gav udtryk for, at de ikke havde tid til at gennemgå patienternes medicin, trods det at de var enige i, at medicingennemgang har en værdi. Det er problematisk, at de foreslåede ændringer i lægemiddelbehandlingen ikke bliver implementeret, trods det at rekommandationerne bliver vurderet til at være klinisk signifikante. 100

105 ID nummer 6.18 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Läkemedelsrevision på ålderdomshem med dosexpedition samarbete mellan apotekare och läkere. Lööf G, Lööf R, Rignér K, Svensson A. Svensk Farmacevtisk Tidsskrift 1995;99:42-45 (Sverige). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål B: Kontrolleret undersøgelse. At undersøge om samarbejde mellem læge og apotek er en god måde til at identificere lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre. Lægemiddelforbrug: Antal ændringer i lægemiddelbehandlingen. Procesmål: Antal lægemiddelrelaterede problemer. Kontrolleret undersøgelse med medicingennemgang (medicinrevision) hos ældre på 2 plejehjem. De ældre skulle anvende mindst 5 lægemidler. På det ene plejehjem (A) deltog 43 patienter, på det andet plejehjem (B) deltog 44 patienter. På plejehjem A, hvor patienterne havde hver deres læge, gennemgik farmaceuten og lægen sammen patienternes journaler og doseringsskema. Alle medicineringsproblemer blev registreret, og forslag til ændringer i medicinering blev diskuteret. Efterfølgende besøgte lægen den ældre og tog stilling til, om ændringerne skulle implementeres. På plejehjem B, hvor der var en mere fast lægekontakt, gennemgik farmaceuten patientjournalerne og doseringsskemaerne alene, hvorefter identificerede problemer og forsalg til ændringer i medicineringen blev registreret. Herefter mødtes lægen og farmaceuten og gennemgik forslagene. Lægen tog stilling til de foreslåede ændringer efter at have besøgt patienten. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. På plejehjem A blev der foretaget ændringer i behandlingen hos 24 patienter (83 %). På plejehjem B blev der foretaget ændringer hos 8 patienter (32 %). Forskellen var signifikant (p<0,001). På plejehjem A blev der identificeret lægemiddelrelaterede problemer hos 29 patienter (67 %). På plejehjem B blev der identificeret problemer hos 25 patienter (57 %). Forskellen var ikke signifikant. 101

106 Gennemgangen af medicineringen og forslag til ændringer tog i gennemsnit 20 minutter pr. patient. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at medicingennemgang i et samarbejde mellem læge og farmaceut kan medvirke til at identificere medicineringsproblemer hos ældre på plejehjem, som får deres medicin dosisdispenseret. Kontrolleret undersøgelse over effekten af to forskellige måder, at gennemføre medicingennemgang hos plejehjemsbeboere, der får dosisdispenseret deres medicin. Gennemgangen skete i et samarbejde mellem læge og farmaceut. Undersøgelsen er gennemført i Sverige. Der deltog hhv. 43 og 44 beboere fra 2 plejehjem. Undersøgelsen viser, at medicingennemgang i et samarbejde mellem læge og farmaceut kan medvirke til at identificere lægemiddelrelaterede problemer hos ældre. Antallet af ældre med medicineringsproblemer var hhv. 67 % og 57 %. På plejehjemmet med mange forskellige læger tilknyttet blev 83 % af de foreslåede ændringer implementeret. På det andet plejehjem med fast lægetilknytning blev 32 % af ændringerne implementeret. Undersøgelsen dokumenterer udelukkende antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Der er ikke målt på effekterne for den enkelte patient og på de økonomiske konsekvenser. Det er interessant, at undersøgelsen afprøver 2 forskellige interventioner, og at lægetilknytningen på de to plejehjem er forskellig. Undersøgelsen viser, at der bliver implementeret flere ændringer på det plejehjem, hvor der er en løsere tilknytning af læger og mange forskellige ændringer. Forfatterne forklarer selv denne forskel med, at den faste læge har et større kendskab til den enkelte patient, og at der tidligere er blevet foretaget ændringer i behandlingen. Muligvis er kvaliteten af lægemiddelbehandlingen bedre på dette plejehjem allerede fra starten. Undersøgelsen viser, at medicinrevision i forbindelse med påbegyndelse af dosisdispensering ikke er tilstrækkelig. Der findes medicineringsproblemer hos en stor del af patienterne. Forfatterne foreslår derfor også, at der foretages en medicingennemgang mindst 1 gang om året. 102

107 ID nummer 6.24 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. BMJ 2001;323:1-5 (England). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At undersøge om farmaceuter effektivt kan gennemgå ældre patienters behandling i en konsultation med patienten. Helbred og trivsel: Antal kontakter til sundhedsvæsenet Økonomi: Lægemiddelomkostninger. Udgifter til programmet. Lægemiddelforbrug: Antal ændringer i flergangsrecepter i løbet af 1 år. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med deltagelse af 4 lægepraksis. Alle patienter over 65 år, som havde mindst 1 flergangsrecept, fik tilbud om at deltage i undersøgelsen. Undersøgelsen forløb over 1 år fra juni 1999 til juni Patienter, der sagde ja til at deltage i undersøgelsen, blev randomiseret til henholdsvis interventionsgruppe (n=608) og kontrolgruppe (n=580). Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Farmaceuten inviterede patienten til at deltage i en konsultation ved den næste aftale med lægen. Hvis der ikke var en aftale med lægen, bestemte patienten selv, hvornår konsultationen skulle gennemføres. Immobile patienter blev besøgt i hjemmet. Ved konsultationen diskuterede farmaceuten hver enkelt lidelse og symptomer. Der blev foretaget en medicingennemgang. I hver praksis blev det på forhånd aftalt, hvilke interventioner farmaceuten selv kunne foretage. Der var ingen forskel på antallet af kontakter til praktiserende læge (median 6 i begge grupper). Der var ingen forskel på antallet af ambulante kontakter (median 1 i begge grupper). Der var ingen forskel på andelen af patienter, som var indlagt 1 gang (13 % i interventionsgruppen og 10 % i kontrolgruppen). Der var ikke forskel på andelen af patienter indlagt mere end 1 gang (6 % i interventionsgruppen og 7 % i kontrolgruppen). Lægemiddeludgifterne steg fra GBP 29,27 til GBP 31,07 i interventionsgruppen og steg fra GBP 28,23 til GBP 34,85 i kontrolgruppen pr.patient for en 28 dages behandling. Forskellen i ændringen var signifikant (p=0,0001). Den gennemsnitlige besparelse i lægemiddeludgifterne var GBP 4,72 pr. patient i interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceutlønning var GBP 7 pr.konsultation. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 103

108 lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ikke undersøgt. Det gennemsnitlige antal ændringer per patient var 2,2 i interventionsgruppen og 1,9 i kontrolgruppen i løbet af interventionen (p=0,02). Det var flere patienter i kontrolgruppen, som påbegyndte en ny behandling ellers var der ingen klare forskelle i arten af ændringer. Det gennemsnitlige antal lægemidler steg fra 4,8 til 5,0 i interventionsgruppen og steg fra 4,6 til 5,0 i kontrolgruppen. Forskellen i ændringen var signifikant (p=0,01). Ikke undersøgt. Undersøgelsen viser, at en trænet klinisk farmaceut kan gennemføre medicingennemgang/farmaceutsamtale med ældre patienter i en lægepraksis. Farmaceutens gennemgang resulterede i flere lægemiddelændringer end normal praksis og en reduktion i lægemiddeludgifterne. Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse med deltagelse af 4 lægepraksis og 1188 ældre patienter viste, at der blev foretaget flere ændringer i interventionspatienternes lægemiddelbehandling end i kontrolpatienternes. Interventionen resulterede i besparelser på lægemiddeludgifterne, og der forekom ikke flere kontakter til øvrige sundhedsprofessionelle. Dette kunne have indikeret en forringelse af lægemiddelbehandlingens kvalitet. Evidensen for de fundne resultater er gode dette baseret på undersøgelsens design og antal patienter, samt undersøgelsens varighed. Undersøgelsen viser, i lighed med andre undersøgelser, at farmaceuten har en vigtig rolle i lægepraksis ved gennemgang af patienternes medicinering. Der blev foretaget flere ændringer i lægemiddelbehandlingen, men samtidig blev der påvist besparelser i lægemiddeludgifterne. Det er interessant, at undersøgelsen har vurderet de mulige negative konsekvenser af farmaceutens interventioner på patienternes helbred ved at måle på kontaktmønstret i det øvrige sundhedsvæsen. I undersøgelsen var det en trænet klinisk farmaceut, der gennemførte interventionen, hvorfor de rette kompetencer er væsentlige for opnåelse af lignende resultater. 104

109 ID nummer 6.37 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention A randomized controlled trial of a pharmacist consultation program for family physicians and their elderly patients. Sellor J, Kaczorowski J. Sellors C, Dolovich L, Woodward C, Willan A et al. CMAJ 2003;169(1):17-22 (Canada). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om medicingennemgang udført af specialtrænede farmaceuter kan reducere antallet af daglige medicinenheder hos ældre patienter såvel som brug af og udgifter i sundhedsvæsenet. helbred og trivsel: SF-36. Økonomiske effekter: sparede direkte omkostninger til hospitalsindlæggelser, kontakt til sundhedsvæsenet. lægemiddelforbrug: ændring i lægemiddelforbrug Procesmål: identifikation, løsning og forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer. Randomiseret kontrolleret undersøgelse med kontrolgruppe over 5 måneder. 889 patienter deltog i undersøgelsen af effekt af medicingennemgang udført af farmaceuter med 458 patienter i kontrolgruppen og 431 i interventionsgruppen. 24 farmaceuter fordelt i 16 byer samt 48 almen praktiserende læger i farmaceuternes distrikt. Medicingennemgangen er udført af apoteksfarmaceuter, men i lægepraksis. Randomisering af læger og patienter er fortaget blindet. Inklusionskriterier for undersøgelsen: patienter > 65 år, > 5 lægemidler, haft konsultation hos lægen inden for de seneste 12 måneder, ingen kognitiv svækkelse og skal kunne forstå engelsk. Eksklusionskriterier for patienten var: planlagt operation, venteliste til plejehjem eller terminalpatienter. Farmaceuten gennemførte i samarbejde med lægerne interventionen. Forskningssygeplejersker interviewede både patienter i kontrol og interventionsgruppen mht. lægemiddelanvendelse både receptpligtigt og håndkøbsmedicin. Antallet af daglige lægemiddeldoser og udgifter til daglig medicinering blev bestemt ved undersøgelsens start og slut. Informationer om brug af sundhedsvæsenet blev indhentet fra patienternes medicinkort, og oplysninger om betaling for sundhedsvæsenets ydelser blev indhentet. Alle lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser blev opgjort i undersøgelsen. Patienterne udfyldte ved start og slut SF- 36 (5 måneder). 1 og 3 måneder efter mødet med lægen gennemførte farmaceuten et semistruktureret telefoninterview med patienterne med henblik på at monitorere dennes medicinering. Farmaceuterne gennemførte medicingennemgang ansigt til ansigt med patienten og gav efterfølgende skriftlige anbefalinger til lægen med det formål at løse identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Efterfølgende diskuterede farmaceuten interventionerne med lægen og lavede en skriftlig opsamling på hvilke interventioner, der skulle implementeres og hvornår. Efter 3 måneder mødtes farmaceuten og lægen igen for at diskutere, hvor i processen implementering af interventionen var. 105

110 5 måneder efter første samtale med lægen mødtes de igen for at vurdere hvilke interventioner, der var blevet implementeret. Farmaceuten havde i alt kontakt med patienten tre gange i forløbet. helbred og trivsel Et fald i den gennemsnitlige score for helbredsstatus (SF-36) (= forbedret helbredsstatus) var set i begge grupper og på alle domæner af SF-36, undtagen for fysisk funktion i kontrolgruppen, hvor ændringen ikke var signifikant. Økonomisk analyse Daglige udgifter til lægemidler var ens i grupperne (CAD 5.01 v. CAD 4,82, p=0,72) for de totale udgifter. tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Efter 5 måneder var det gennemsnitlige antal af daglige doser af receptpligtige og håndkøbslægemidler ens i interventionsgruppen og kontrolgruppen 12,4 v. 12,2, p=0,50). Antallet af lægemidler indtaget per dag var også ens i de to grupper (8,0 v. 7,9, p=0,87). Mindst 1 lægemiddelrelateret problem blev identificeret hos alle interventionspatienter. I gennemsnit havde hver patient 2,5 lægemiddelrelaterede problemer. Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var forekomst af tilstand eller symptom, som ikke var behandlet med det krævede lægemiddel. Efter 1. møde med farmaceuten havde lægen intentioner om at implementere 837 ud af 1093 (76,6 %) af farmaceutens rekommandationer. Efter 5 måneder var 46,3 % implementeret fuldt ud, og 9,3 % delvist. Interventionen viser ikke signifikant effekt på patientresultater. Lægerne er imødekommende over for farmaceuternes forslag til løsning af lægemiddelrelaterede problemer og ser samarbejde mellem læger og farmaceuter som praktisk gennemførligt. Randomiseret og kontrolleret undersøgelse med 889 patienter fordelt på 458 i kontrolgruppen, og 431 i interventionsgruppen. 24 farmaceuter og 48 almen praktiserende læger deltog. Farmaceuterne ydede medicingennemgang og samtaler med lægerne i primær praksis. Undersøgelsen viste ingen forskel mellem det gennemsnitlige antal af daglige doser, antallet af lægemidler indtaget dagligt eller udgifter til lægemidler i de to grupper. Den gennemsnitlige score i SF-36 aftog i begge grupper og på alle domæner i SF-36 undtagen fysisk funktion i kontrolgruppen, hvor ændringen ikke var signifikant. Efter 5 måneder var 46,3 % af farmaceuternes rekommandationer implementeret. Der fandtes ingen signifikant effekt på patientresultater som helbredsstatus, udgifter til lægemidler, antal af daglige lægemidler, ved interventionen. Der er tale om en stor patientgruppe og et fornuftigt metodedesign. 106

111 Perspektivering / anvendelse Det kan undre, hvorfor undersøgelsen ikke viser signifikante ændringer, som tidligere undersøgelse har gjort. Undersøgelsesperioden er dog meget kort og kan være årsag til, at effekten af interventionen ikke slår igennem. Endvidere er der forskel på lægernes acceptrate og implementeringsgraden af farmaceuternes rekommandationer. Undersøgelsen viser dog, at brug af en farmaceut i almen praksis er en arbejdsform, som lader sig gennemføre i praksis. 107

112 ID nummer 6.38 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Physician and Staff Assessments of Drug Interventions and outcomes in Swedish Nursing Homes. Schmidt IK, Claesson CB, Westerholm B, Nilsson LG. Ann Pharmacother 1998;32:27-32 (Sverige). A: Kontrolleret randomiseret undersøgelse At beskrive typen og frekvensen af lægemiddelrelaterede problemer diskuteret på regelmæssige teammøder på 15 svenske plejehjem og rapportere lægers og personalets holdninger til disse interventioner samt evaluere resultatmål for beboeren. helbred og trivsel: vurdering af klinisk status lægemiddelrelaterede problemer: antal og art og gennemførte ændringer. Kontrolleret randomiseret undersøgelse af værdien af regelmæssige teammøder om medicinering af beboere på plejehjem. 33 plejehjem deltog fordelt på 18 kontrol og 15 interventionsplejehjem. I alt deltog 395 beboere. Diskussionsmøder blev gennemført i en teamgruppe en gang om måneden i gennem 1 år. Teamgruppen bestod af en almen praktiserende læge, en farmaceut, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere. Den kliniske effekt af ændring i en beboers behandling blev vurderet af personalet 1 måned efter, ændringen var gennemført. Farmaceuten har gennemgået specialuddannelse i gerontologi /geriatri samt brug af lægemidler hos ældre. Farmaceuten refererede til guidelines udført af SMPA (Swedish Medical Product Agency). Farmaceuten dokumenterede data, identificerede lægemiddelrelaterede problemer samt hvilken handling, der var gennemført. Farmaceuten indsamlede data for de beboere, hvis behandling blev ændret, for at vurdere den kliniske effekt deraf. I 19 % af tilfældene førte en ændring i behandlingen til bedre klinisk status hos beboeren. I 47 % af tilfældene kunne personalet ikke observere nogen forskel for beboeren efter ændring i behandlingen. Ændringen blev derfor regnet for at have været hensigtsmæssig. 19 % af ændringerne blev vurderet til at have en gavnlig effekt for beboeren, 47 % blev vurderet til ikke at have medført nogen observerbar ændring, mens 8 % blev vurderet til at have negativ effekt for beboeren. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt 108

113 lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I alt 819 lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret på de 15 interventionsplejehjem. Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var valg af præparat (348 tilfælde svarende til 43 %). Størstedelen (77 %) af disse diskussioner omhandlede skift fra et præparat til et andet, som var på rekommandationslisten fra SMPA. Det næsthyppigste lægemiddelrelaterede problem, der blev diskuteret var usikker klinisk indikation (276 tilfælde svarende til 34 %). 1/3-del af disse omhandlede lægemidler, der var ordineret til brug efter behov, men sjældent blev anvendt ifølge medicinoversigten. I 737 af de 819 (90 %) lægemiddelrelaterede problemer opnåede man konsensus om at gennemføre en ændring i beboerens behandling. Den hyppigste ændring var seponering af et lægemiddel (368 tilfælde svarende til 45 %). I 20 % af tilfældene var lægemidlet ændret til et andet. Af de 819 gennemførte ændringer i behandlingen blev 532 evalueret. Efter en måned var 404 ændringer svarende til 76 % stadig aktuelle, mens 11 % af ophørt og vendt tilbage til tidligere behandling. 69 af ændringerne (13 %) var vanskelige at evaluere, da ændringen delvis var fastholdt eller den gamle ordination fx ændret til anden dosering. 26 % af ændringerne var for komplicerede at evaluere. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Regulære interventioner samlet af et multidisciplinært team deriblandt en farmaceut kan effektivt forbedre ordinationspraksis, øge personalets viden omkring uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling af ældre og resultere i forbedret kvalitet i plejehjemsbeboernes pleje. Kontrolleret randomiseret undersøgelse af effekten af teammøder på plejehjem, hvor medicinering af beboerne diskuteres. Undersøgelsen viser, at diskussion af beboernes medicinering identificerer mange (819) lægemiddelrelaterede problemer blandt 395 beboere. Usikker indikation og problematiske valg af lægemiddel var de hyppigst diskuterede lægemiddelrelaterede problemer. I 19 % af situationerne gav en ændring i lægemiddelterapien en forbedring af beboerens kliniske status. I 47 % af situationerne rapporterede personalet ingen observerede ændringer efter et terapiskift, hvilket sås som at skiftet var hensigtsmæssigt. Evalueringen af resultatmål for beboeren er i denne undersøgelse baseret på subjektiv vurdering fra personalet på plejehjemmene. Disse ved, hvilke ændringer der er foretaget, hvilket kan influere på deres vurdering af beboerens kliniske tilstand. Vurdering burde om muligt være gennemført af konsulenter eller være understøttet af vurdering af kliniske parametre eller beboerens vurdering. Evalueringen af interventionsbeboernes kliniske tilstand er ikke stillet overfor en eventuel ændring over tid hos kontrolbeboerne. Der er kun set på, at der som udgangspunkt ikke var nogen forskel mellem de to grupper. 109

114 Perspektivering /anvendelse Undersøgelsen tager fat på nogle af de problemstillinger, der findes om samarbejde omkring plejehjemsbeboeres medicinering. Farmaceuterne, som deltog i undersøgelsen, havde modtaget speciel efteruddannelse, hvorfor effekten ikke umiddelbart kan generaliseres. Interessant bliver det at se, om denne samarbejdsform også vil vinde indpas i dansk plejehjemsregi. 110

115 ID nummer 6.39 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP et al. J Clin Pharmacol 2001;51: (Australien). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At evaluere om et 1-årigt forløb med klinisk farmaci til plejehjem med udvikling af professionelt samarbejde, uddannelse af sygeplejersker og medicingennemgang kunne ændre lægemiddelanvendelsen, dødeligheden og sygeligheden blandt beboerne. helbred og trivsel: dødelighed, antal hospitalsindlæggelser og sygelighed. Økonomi: Lægemiddelomkostninger og omkostninger til interventionsprogrammet. lægemiddelrelaterede problemer: Antal bivirkninger Lægemiddelforbrug: Mængde og typer af anvendt medicin. Procesmål: Antal af farmaceutens forslag til ændringer i medicineringen, der blev gennemført. En randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af klinisk farmaci til plejehjemsbeboere. Undersøgelsen involverede i alt 52 plejehjem fordelt i matchende klynger på 4 (1 interventions- (IP) og 3 kontrolplejehjem (KP)). Inklusionskriterierne for plejehjemmene: 1) mindst 20 beboere 2) inden for 3 timers kørsel fra forsøgscentret i Brisbane 3) blev forsynet med medicin via the Australian government medication subsidy scheme 4) informeret samtykke fra plejehjemmets ledelse 5) en central opgørelse over beboernes sygehusindlæggelser, bivirkninger og dødsfald. I undersøgelsen indgik 905 beboere på 13 interventionsplejehjem og 2325 beboere på 39 kontrolplejehjem. Interventionsperioden på 12 måneder omfattede nye arbejdsopgaver for farmaceuter: opbygning af samarbejdsrelationer, uddannelse af sygeplejerskerne på interventionsplejehjemmene og medicingennemgang af beboernes medicin. Inden interventionen blev der søgt data om dødelighed og hospitalisering inden for det sidste år og bivirkningshyppighed inden for det sidste kvartal. Intervention De kliniske farmaceuter foretog medicingennemgang af 500 beboeres medicinering med fokus på bivirkninger, vanedannende lægemidler, mulig seponering af en eller flere lægemiddelgrupper, bedre anvendelse af specifikke lægemiddelgrupper og vurdering af virkning/bivirkninger. 159 af journalerne blev udtaget efterfølgende og fulgt op for at se, om farmaceutens ændringsforslag havde ført til ændringer i ordinationen. helbred og trivsel Der var ingen signifikant ændring i dødelighed, sygelighed og hospitalisering. 111

116 Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Faldet i lægemiddelforbrug svarede til en årlig besparelse på AUD 64 per beboer. Omkostninger til intervention var beregnet til AUD 48 i alt en årlig besparelse på i alt AUD 16 per beboer. Med plejehjemsbeboere i Australien svarer dette til en årlig besparelse på AUD 1,2 mio. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der var ingen signifikant ændring i antallet af registrerede bivirkninger. Der sås et fald på 14,8 % i lægemiddelforbrug for beboerne på interventionsplejehjemmene sammenlignet med kontrolplejehjemmene. Forbruget af benzodiazepiner, NSAID, laksantia, H2- receptorantagonister og antacida var signifikant reduceret på interventionsplejehjemmene, mens forbruget af diuretika og digoxin var uændret. Forbruget af paracetamol i håndkøb, anbefalet af plejehjemmet til ubehandlede smerter, steg i interventionsperioden, ligesom pærejuice (mild laksativ effekt) viste sig at være effektivt for mange beboere. 39 % af farmaceuternes forslag til ændringer i medicineringen blev gennemført efter medicingennemgangen. Interventionen ændrede plejehjemsbeboernes lægemiddelforbrug og nedsatte udgifterne hertil. Den fortsatte afvigelse i både lægemiddelanvendelse og overlevelse efter den etårige interventionsperiode antyder, at en længere interventionsperiode og et større studie muligvis ville kunne give signifikante ændringer. En randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af klinisk farmaci til plejehjemsbeboere. Undersøgelsen involverede 52 plejehjem med 3230 beboere i alt. Undersøgelsen kunne påvise et fald i lægemiddelforbrug, men ikke i dødelighed, sygelighed og antal af bivirkninger. Der sås en årlig besparelse på i alt AUD 16 per beboer. 39 % af farmaceutens forslag til ændringer i medicineringen efter medicingennemgangen blev gennemført. Udviklingen i interventionsperioden går mod lavere dødelighed, sygelighed og færre bivirkninger, men dette 12-måneders studie kunne ikke påvise signifikante ændringer. Den australske regering har pga. studiet dog efterfølgende igangsat et program med medicingennemgang på alle plejehjem i Australien. Apotekerne i Danmark har nu manualer til at udøve klinisk farmaci til plejehjem og hjemmepleje. Disse er ikke baseret på, at farmaceuterne skal have en efteruddannelse i klinisk farmaci. Direkte kontakt mellem farmaceut og praktiserende læge kan muligvis give en større accept af farmaceutens ændringsforslag. 112

117 ID nummer 6.40 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Effect of a pharmacist s medication review in nursing homes. Furniss L, Burns A, Craig SKL, Scobie S Cooke J, Faragher B. British Journal of Psychiatry 2000;176:563-7 (England). A: Kontrolleret randomiseret undersøgelse At undersøge effekten af en farmaceutisk medicingennemgang for beboere på plejehjem. helbred og trivsel: Mental og fysisk tilstand Økonomisk analyse: udgifter per beboer. lægemiddelforbrug: Antal ordinerede lægemidler Procesmål: Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer, lægernes acceptrate. Kontrolleret randomiseret undersøgelse af værdien af en farmaceutisk medicingennemgang for beboere på plejehjem. 14 plejehjem deltog i undersøgelsen og blev parret to og to til i alt 7 hold. Hvert hold bestod af et kontrol og et interventionsplejehjem, hvor beboerne havde forskellige læger. Undersøgelsen bestod af først en 4 måneders observationsperiode og derefter en 4 måneders interventionsperiode. 330 beboere modtog interventionen. Ved baseline, ved interventionens start (efter 4 måneder) og slut efter 8 måneder blev følgende test gennemført for hver beboer: Mini-Mental State Examination, Geriatric Depression Scale, Brief Assessment Schedule Depression Cards, Crichton-Royal Behaviour Rating Scale. Resultaterne er opgjort som beboere over og under testens skæringsscore. Endvidere blev opgjort hvilke typer af lægemidler samt antal lægemidler, hver beboer anvendte. Der blev opgjort følgende: brugen af primær og sekundære plejeydelser, antallet af ulykker samt dødsfald. Farmaceuten indsamlede data om beboerens medicinering fra det nationale register og fik af plejepersonalet en kort gennemgang af beboerens medicinhistorik samt nuværende problemer identificeret af personalet. Farmaceuten gennemgik beboernes medicinering, og efter 3 uger besøgte farmaceuten plejehjemmet for at se, hvorvidt ændringen havde givet problemer samt for at se graden af implementering af ændringen. Farmaceuten så på, hvorvidt ordinationen af neuroleptika fulgte gældende guidelines. I interventionsperioden sås 14 dødsfald på kontrolplejehjemmene mod 4 dødsfald på interventionsplejehjemmene. Forskellen var signifikant (p=0,0028). Antallet af ulykker og fald var ikke forskellig mellem de to grupper. Antallet af beboere, der scorede under 23 point i Mini-Mental State Examination, ændrede sig ikke signifikant over undersøgelsesperioden, ligesom der ingen signifikante ændringer sås i depressionstest. Den gennemsnitlige score i Crichton-Royal Behaviour Rating Scale steg i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Forskellen blev signifikant ved måling efter 8 måneder. Ændringen kan dog ikke tilskrives interventionen, da 113

118 forbedringen sås inden intervention. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug For hvert plejehjem er opgjort udgifter per beboer. Sammenligning mellem intervention og kontrolplejehjem viser en reduktion af udgifter på interventionsplejehjemmene. Der er ikke gennemført statistisk test for økonomidata. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Det gennemsnitlige antal lægemidler ordineret til beboerne var 4,91 lægemidler (variation 0-17). Beboere i både kontrol- og interventionsgruppen oplevede et fald i gennemsnitlige antal ordinerede lægemidler. Korreleret for baselineforskelle sås større ændring hos interventionsgruppen, men ændringen var ikke signifikant. procesmål I alt foretog farmaceuten 261 rekommandationer af hvilke 239 (91,6 %) blev implementeret af beboerens læge. Rekommandationerne resulterede i 144 aktuelle ændringer i beboerens behandling. 30 beboere fik ingen ændring foretaget i deres behandling. Det gennemsnitlige antal af rekommandationer per beboer var 2,46 (variation 0-7). De lægemiddelrelaterede problemer var fordelt på følgende: Behandling uden indikation 32,6 % Mere sikker eller effektiv anvendelse af lægemidlet 29,5 % Mere sikkert eller effektivt lægemiddel tilgængeligt 8,4 % Gennemgang af behandlingen på individuelle lægemidler 8,4 % Økonomi 6,5 % Ubehandlet indikation 5,4 % Gennemgang af hele behandlingen 5,0 % Bivirkninger/adverse drug reaction 1,9 % Kontraindikationer 1,1 % Terapeutiske dubletter 0,77 % Lægemiddelinteraktioner 0,4 % I 54 % af tilfældene var ordinationen af neuroleptika uhensigtsmæssig i forhold til gældende guidelines. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Denne kliniske intervention reducerede antallet af lægemidler ordineret til ældre beboere på plejehjem med minimal effekt på deres morbiditet og mortalitet. Kontrolleret undersøgelse af værdien af en farmaceutisk medicingennemgang for beboere på plejehjem. Undersøgelsen viser, at den kliniske ydelse reducerer antallet af lægemidler ordineret per beboer. Interventionen ændrer kun minimalt på beboernes sygelighed og dødelighed. Undersøgelsen inddrager to test omkring depression, hvor der fx kunne have været inddraget en vurdering af beboerens livskvalitet eller kliniske sygdomsindikationer. 114

119 Perspektivering / anvendelse Det er interessant, at en farmaceutiske medicingennemgang nedsætter antallet af ordinerede lægemidler for den enkelte beboer. Overraskende nok ses meget minimale ændringer/forbedringer for beboerens fysiske og psykiske tilstand. 115

120 ID nummer 6.44 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse Pharmacist medication review in nursing homes: a cost analysis. Burns A, Furniss L, Cooke J, Lloyd Craig SK, Scobie S. International Journal of Geriatric Psychopharmacology 2000;2: (England). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse At evaluere den økonomiske effekt af farmaceutisk medicingennemgang på forbrug af ydelser fra den primære og sekundære sundhedssektor for beboere på plejehjem sammenlignet med en kontrolgruppe. Se også Økonomi: at fastslå udgifter til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor. Se 6.40 for beskrivelse af metode. 14 plejehjem deltog i undersøgelsen og blev parret 2 og 2 til i alt 7 hold, som bestod af et kontrol- og et interventionsplejehjem. Undersøgelsen bestod af en 4 måneders observationsperiode og derefter en 4 måneders interventionsperiode. En farmaceut, en plejehjemsleder, en gerontopsykiater og en alment praktiserende læge gennemførte en enkeltstående medicingennemgang hos 330 beboere på interventionsplejehjemmene. Direkte omkostninger forbundet til forbrug af ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor blev målt. Indirekte omkostninger er ikke taget i betragtning, da personerne i projektet ikke er arbejdende. Data om ordineret medicin blev indsamlet for alle deltagende beboere. En protokol for indsamling af data blev udviklet og anvendt for at sikre, at dataindsamlingen foregik ens på alle plejehjem. Ved afslutningen af observationsperioden og igen efter interventionsperioden blev der indsamlet data om forbrug af ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor for hver 4-måneders periode under anvendelse af et standardskema. For hvert plejehjem blev omkostningerne beregnet på personniveau. Farmaceuten indsamlede data om beboerens medicinering fra det nationale register og fik af plejepersonalet en kort gennemgang af beboerens medicinhistorik samt nuværende problemer identificeret af personalet. Farmaceuten gennemgik beboernes medicinering, og efter 3 uger besøgte farmaceuten plejehjemmet for at se, hvorvidt ændringen havde givet problemer samt for at se graden af implementering af ændringen. Ikke undersøgt i denne artikel Beboerne, som fik medicingennemgang, havde et signifikant fald i totale omkostninger til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor på GBP 183,45/beboer (p=0,028). Fald i lægemiddelomkostninger alene udgjorde GBP 9,70/beboer, svarende til en årlig besparelse på GBP for et plejehjem med 25 beboere, hvis besparelserne kan bibeholdes hen over året. 116

121 tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Den farmaceutiske medicingennemgang resulterede i en signifikant reduktion i lægemiddelomkostninger på GBP 9,70 per beboer og i totale omkostninger på GBP 183,45 per beboer i den anden 4-måneders periode. Udgifter til hospitalisering var den største post på totale omkostninger, men selv om disse omkostninger blev fjernet, var der alligevel en besparelse i den gruppe, der havde modtaget medicingennemgang. En enkeltstående medicingennemgang for plejehjemsbeboere udført af en farmaceut åbner mulighed for betydelige besparelser for sundhedssektoren. Kontrolleret randomiseret undersøgelse af den økonomiske effekt af farmaceutisk medicingennemgang på forbrug af ydelser fra den primære og sekundære sundhedssektor for beboere på plejehjem. Beboerne, som fik medicingennemgang, havde et signifikant fald i totale omkostninger til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor på GBP 183,45/beboer (p=0,028). På medicinforbruget spares GBP 9,70/beboer. Forfatterne påpeger, at det vil være ønskeligt med mere forskning for at påvise, hvor længe besparelserne kan bibeholdes, og hvor ofte medicingennemgang bør gennemføres. Det er interessant, at selv en enkel udgave af farmaceutisk medicingennemgang nedsætter omkostningerne til ydelser fra sundhedssektoren signifikant, også når der tages hensyn til farmaceutens tidsforbrug til ydelsen. 117

122 ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline ( ), Embase ( ) og PubMed ( ) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238-sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende noncompliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs 118

123 hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelsesparamet re Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske konsekvenser. Undersøgelse 1: 293 (2,9 %) af patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86 %) af patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9 %) af patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: (1,7 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ personer. Undersøgelse 7: lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/ personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6 %) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22 % af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3 %) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1 %) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1 %) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4 % havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9 %) af patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6 %) indlagt på hospital. 52 % af skadestuehenvendelserne og 55 % af indlæggelserne var forebyggelige. Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5 %), noncompliance (28,3 %), bivirkninger (27,6 %), forgiftning (7,8 %) og interaktioner (0,3 %). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100 %) Undersøgelse 3: Non-compliance (58 %), uhensigtsmæssig ordination (32 %) og bivirkninger (10 %). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43 %), allergi (19 %) og for lav dosis (12,8 %). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54 %), suboptimal terapi (14 %), manglende indikation (14 %), bivirkninger (11 %). Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9 %). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64 %), terapisvigt (31 %), 119

124 interaktioner (4 %), alkohol-interaktioner (2 %). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8 %), overdosering (16 %), subterapeutisk dosis (13,8 %), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6 %). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45 %), non-compliance (28 %), læge non-compliance (13 %), overdosering (11 %) og interaktioner (3 %). Risiko lægemidler Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2 %), antiepileptika (17,1 %), antibiotika (12,6 %), medicin til respirationsorganer (8,9 %) og smertestillende (8,9 %). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7 %), smertestillende (11,0 %), centralnervesystem (9,3 %). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6 %), smertestillende (23,6 %), hjerte-kar-midler (18,5 %). Undersøgelse 5: Hjerte-kar-midler (22 %), sympatomimetika (20 %), hormoner (18 %), smertestillende (16 %) og antiepileptika (11 %). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4 %), hormoner (7,8 %) og CNSaktive midler (6,9 %). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5 %), hormoner (18,8 %) og smertestillende (9,1 %). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1 %), amoxicillin og phenobarbital (3,8 %). Undersøgelse 11: Hjerte-kar-midler (18,3 %), smertestillende (18,3 %), antibiotika (11,2 %), astmamidler (9,9 %). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46 %), utilstrækkelig ordination og monitorering (44 %), manglende patientuddannelse (8 %) og dispenseringsfejl (2 %). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69 % var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62 % var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64 % var kvinder. 8 % af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65 % kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9 % af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9 %), kvalme og opkastning (7,5 %), mavesmerter (6,2 %) og svimmelhed (4,8 %). 120

125 Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Referencer Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- USD 241 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 per skadestuehenvendelse og USD per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikkeforebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6 % af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5 % og 69,4 % af patienterne. 30,6 % havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29 % havde god viden om potentielle interaktioner. Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28 % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70 % forebyggelige, og 28 % resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNSlægemidler og Hjerte-kar-midler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, non-compliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94: Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50: Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53: Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department visits at an HMO medical center. Am J Hosp-Syst Pharm 1996;53: Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drug-related problems in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1997;54: Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency 121

126 122 departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55: Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital outpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35: Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38: Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription non-compliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999; Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medication-related visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33: Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and noncompliance. Postgrad Med J 2001:77:

127 ID nummer 7.3 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). Metaanalyse. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ud fra tilgængelige data fra litteraturen. Metode Litteratursøgning i Medline i april 2000 og april Søgekriterier: hospitalisation, hospital admission, drug-related problems, adverse drug reactions. Der blev identificeret 306 artikler. Eksklusionskriterier: elicit drug use, drug abuse, alcohol abuse, drug-related problems during hospitalisation. Der blev identificeret 159 artikler, hvoraf 38 artikler indeholdt oplysning om bivirkningsrelaterede indlæggelser og det totale antal indlæggelser. Efter søgning i Cochrane og gennemgang af referencer blev det endelige antal artikler i metaanalysen 68 studier publiceret i 64 artikler. Alle undersøgelserne er observationsstudier. Artiklen anvender WHO definitionen på bivirkninger. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder Økonomi. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I de 68 undersøgelser blev der i alt identificeret bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser, svarende til at 4,9 % +- 0,1 % af alle indlæggelser er pga. bivirkninger. Der er meget stor spredning på forekomsten i de enkelte undersøgelser (indlæggelsesrate fra 0,2 % til 41,3 %), altså stor heterogenitet. Indlæggelsesrate blandt ikke-ældre (51 undersøgelser): Australien (10 undersøgelser): 2,4 % - 33 % Danmark (4 undersøgelser): 7,9 % - 11,5 % Frankrig (3 undersøgelser): 2,5 % - 9,4 % Israel (3 undersøgelser): 2,9 % - 7,5 % Italien (2 undersøgelser): 5,0 % - 6,4 % Spanien (3 undersøgelser): 3,9 % - 7,2 % USA (19 undersøgelser): 0,2 % (ud af indlæggelser) - 29,3 % (ud af 41 indlæggelser) Øvrige undersøgelser (7 lande): 2,5 % - 18,7 % Samlet blev der fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 4,1 % + 0,1 % Indlæggelsesrate blandt ældre (65 år +) i alt (17 undersøgelser): Australien (5 undersøgelser): 15,0 % - 31,0 % Canada (2 undersøgelser): 27,0 % - 41,3 % Holland (2 undersøgelser): 13,3 % - 23,6 % England (2 undersøgelser): 10,5 % - 14,2 % USA (6 undersøgelser): 6,6 % - 28,3 % Samlet blev det fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser 123

128 ud af indlæggelser = 16,6 % + 0,8 %. Der var signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Store undersøgelser viser lavere indlæggelsesfrekvens end små studier. Den signifikante forskel mellem ældre og øvrige blev bibeholdt i en analyse, hvor resultaterne for små og mellemstore undersøgelser (N<2000 indlæggelser) blev testet (p=0,005). Undersøgelsen viser også, at der ikke findes store undersøgelser omhandlende ældres indlæggelse pga. bivirkninger. Det største ældrestudie omhandler indlæggelser, hvorimod det største studie omhandlende andre omfatter indlæggelser. 12 undersøgelser undersøgte, om indlæggelserne kunne forebygges. Det blev vurderet, at 407 indlæggelser ud af bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget, svarende til 28,9 % + 0,02 %. Ved inddeling i ældre og øvrige, blev det fundet, at 87,9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24 % blandt øvrige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Non-compliance: 12 undersøgelser Polyfarmaci: 15 undersøgelser Underdosering: 5 undersøgelser Overdosering: 3 undersøgelser Lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser De hyppigst nævnte lægemidler som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Hjerte-kar-midler: 38 undersøgelser NSAID og smertestillende: 30 undersøgelser CNS-virkende midler: 23 undersøgelser Antibiotika: 23 undersøgelser Antidiabetika: 12 undersøgelser Cytostatika: 8 undersøgelser Diuretika: 20 undersøgelser Antikoagulantika: 19 undersøgelser Kortikosteroider: 6 undersøgelser Alder (se ovenfor) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Ikke undersøgt Forfatterne anvender de internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. euro og 430 mio. euro. 124

129 Psykosociale konsekvenser Ikke undersøgt Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er et signifikant og dyrt sundhedsproblem. For det første fordi mange ældres indlæggelser er unødvendige, og fordi mange penge ser ud til at være spildt. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelserne er meget heterogene: store undersøgelser viser lav forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, mens små undersøgelser viser stor forekomst. Undersøgelserne viser, at ældre har 4 gange så høj risiko for at blive indlagt pga. bivirkninger (16,6 % mod 4,1 % blandt øvrige). Blandt ældre kunne op mod 88 % af indlæggelserne have været forebygget mod 24 % blandt øvrige. Der er tale om en meget interessant metaanalyse, som viser store forskelle blandt lande og aldersgrupper. Endvidere er undersøgelsens størrelse betydende for, hvor stor forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, der identificeres. Dette gælder for alle lande. Forfatterne kan ikke give nogen begrundelse for denne sammenhæng. 125

130 ID nummer 7.25 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Pharmakon 2002 (Danmark). Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Den deskriptive analyse havde til formål at vurdere, om de deltagende ældre havde et behov for farmaceutisk omsorg. Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Data om lægemiddelrelaterede problemer blev indsamlet via spørgeskemaer. For interventionspatienterne blev lægemiddelrelaterede problemer endvidere identificeret af farmaceuterne via interview gennem hele forløbet. Undersøgelsen er endvidere beskrevet i datablad Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: bivirkninger. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler, der giver bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 126 ældre (41,3 %) rapporterede, at de havde oplevet bivirkninger. I alt blev der identificeret 283 bivirkninger. Blandt de 523 ældre blev følgende problemer rapporteret: Besvær med at åbne emballagen: 30,4 % Aktuelle bivirkninger: 29,4 % Besvær med at få medicinen ud af emballagen: 16,5 % Besvær med at læse etiketten: 15,1 % Ubehagelig smag: 13,6 % Besvær med at læse indlægssedlen: 10,5 % Besvær med at synke medicinen: 9,4 % Forvirring omkring, hvornår medicinen skal tages: 3,0 % Blandt interventionspatienterne blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 ældre. Følgende problemer blev identificeret ( % af ældre, som rapporterer pågældende problem). Problemer med bivirkninger: 48,3 % Problemer med lægemidlets virkning: 35,0 % Problemer med symptomer: 30,8 % Besvær med praktisk anvendelse: 17,5 % Besvær med at anvende lægemidlet iflg. instruktioner: 17,5 % Bange for bivirkninger: 16,1 % Bange for lægemidlets virkning: 9,8 % 126

131 Utilfreds med behandlingen: 9,8 % Utilfreds med lægemidlets virkning: 7,7 % Bange for at holde op med et lægemiddel: 7,0 % Bange for at begynde et nyt lægemiddel: 7,0 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Følgende lægemiddelgrupper var hyppigst årsag til bivirkninger (i % af alle bivirkninger): Analgetika: 10,2 % Kortikosteroider til systemisk anvendelse: 9,5 % ACE-hæmmere: 8,1 % Hjerteglycosider: 7,8 % NSAID: 7,4 % Betablokkere: 7,1 % Antibiotika: 6,4 % Diuretika: 6,0 % Astmamidler: 6,0 % Ikke undersøgt Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusioner Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt De ældre oplever mange problemer i forbindelse med lægemiddelhåndteringen og anvendelsen. Der er både tale om tekniske problemer og utilstrækkelig virkning af lægemidlerne. Beskrivende undersøgelse over 523 ældres lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 41 % af de ældre oplevede bivirkninger, 30 % havde besvær med at åbne emballagen, og 16 % havde besvær med at få medicinen ud af emballagen. I alt blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 personer. De hyppigste problemer var problemer med bivirkninger, problemer med lægemidlets virkning og problemer med symptomer. De lægemidler, som hyppigst gav bivirkninger, var analgetika, kortikosteroider og ACEhæmmere. Den kontrollerede del af undersøgelsen (se datablad 3.23) viser, at det er muligt via det gennemførte farmaceutiske omsorgsprogram at reducere antallet af lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen. 127

132 ID nummer 7.44 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): Oversigtsartikel Via et litteraturstudie at udarbejde et validt estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser som et surrogatmål for alvorlige bivirkninger med stor indflydelse på sundhedsudgifterne. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden Følgende søgeord blev anvendt: drug, drugrelated, adverse event, adverse drug reaction. Der blev identificeret 25 undersøgelser. 90 % var gennemført i USA i perioden Undersøgelserne blev opdelt i homogene grupper efter: undersøgelsespopulation, monitoreringsprocedure (fx spontant indrapportering) og setting (skadestue, alle patienter, medicinske patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikofaktorer: diagnose og setting Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser lå mellem 0,1 % - 16,8 %. Medianen var 4,1 % (interkvartilafstand IQ: 2,5 % - 5,9 %). Undersøgelser, der anvendte spontan indrapportering, fandt en forekomst på: median 1,6 % (IQ 0,3 % -2,9 %). Anvendelse af selekteret monitorering af risikogrupper (fx ældre) viste en forekomst på: median 1,8 % (IQ 0,9 % -2,9 %). Undersøgelser, der anvendte aktiv overvågning af alle patienter, fandt en forekomst på: median 5,7 % (IQ 4,1 % -5,9 %). Aktiv overvågning: 142 patienter blev screenet og førte til identifikation af 4,1 bivirkning per måned (forhold = 35:1). Selekteret monitorering: patienter blev screenet per måned, hvilket førte til identifikation af 13,9 bivirkninger (forhold = 120:1). Spontan rapportering: patienter blev indlagt, heraf var 251 indlæggelser bivirkningsrelaterede (forhold = 110:1). Det bedste estimat, byggende på 12 undersøgelser, er, at 4,2-6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger (median 5,8 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Ikke undersøgt Ikke undersøgt Den højeste forekomst blev fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar-afdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % (IQ 5,8 %-12,8 %). Forekomsten var højest blandt indlagte medicinske patienter (median 128

133 Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser 5,8 %) og lavest blandt henvendelser til skadestue (0,1 %). Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Forfatterens konklusion Bivirkninger er en hyppig årsag til indlæggelser. Da hospitalsbehandling er meget dyr, er det nødvendigt med en aktiv indsats for at forebygge bivirkninger og dermed indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Et litteraturstudie med 25 undersøgelser viste, at det bedste estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ligger mellem 4,2 % -6,0 % (median 5,8 %). Undersøgelsen viser, at den fundne forekomst afhænger af hvilken metode til indberetning, der er anvendt. Spontan rapportering giver den laveste forekomst, mens aktiv overvågning af alle patienter giver den højeste forekomst. Forekomsten afhænger endvidere af, hvor undersøgelsen er gennemført (hvilket patientunderlag der er tale om). Forekomsten er højest blandt patienter på hjerte-kar-afdelinger og lavest blandt patienter, der henvender sig til skadestue. 129

134 ID nummer 7.50 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametr e Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older adults in the Ambulatory Setting Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, Auger JC, Garber LA, Cadoret C, Fish LS, Garber LD, Kelleher M, Bates DW. JAGS 2004;52: (USA) Prospektiv casekontrol studie. At samle information om faktorer på patient-niveau, der er forbundet med risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen er gennemført i en multi-speciale praksis i New England, USA, i perioden fra 1. juli 1999 til 30. juni Alle personer over 65 år, der i undersøgelsesperioden modtog sundhedsfremmende services på ambulant basis, blev inkluderet i studiet (N= patientår). Brugere af langvarige omsorgsfaciliteter blev ekskluderet. Mulige utilsigtede lægemiddelhændelser hos de ambulante patienter, blev registreret ved hjælp af oplysninger fra personale, udskrivelsesbreve, skadestuejournaler og computeradvarsler. Ambulante sygejournaler blev, af trænede kliniske farmaceuter, udvalgt til gennemgang. De kliniske farmaceuter præsenterede mulige utilsigtede lægemiddelhændelser for par (to og to) af de undersøgende læger, valgt blandt artiklens forfattere. Disse tog, uafhængigt af hinanden, stilling til om der var tale om utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægerne vurderede den tidsmæssige faktor mellem eksponering til lægemidlet og hændelsen, ligesom det vurderedes om problemet skyldtes en kendt effekt af lægemidlet. For hver utilsigtet lægemiddelhændelse tog hver læge ligeledes stilling til, om hændelsen var forebyggelig. Forebyggelige lægemiddelhændelser blev defineret som fejl.cases inkluderede alle med en eller flere utilsigtede lægemiddelhændelser i løbet af undersøgelsesperioden. I tilfælde af flere hændelser, blev kun den første inkluderet i undersøgelsen. Data vedr. risikofaktorer blev indsamlet fra datoen for den første hændelse. Til hver patient med en utilsigtet lægemiddelhændelse blev der tilfældigt valgt en kontrol, som var 65 år eller derover og havde haft et ambulant besøg med medicinudlevering inden for den sidste måned inden casens utilsigtede lægemiddelhændelse. Alle individer, der endnu ikke havde haft en utilsigtet lægemiddelhændelse ved hændelsens dato, var kvalificeret som kontrol. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed. Risikofaktorer: Alder, køn, comorbiditet og antal lægemidler i patientens fastanvendelse. I undersøgelsesperioden, var der utilsigtede lægemiddelhændelser hos patienter. 383 utilsigtede lægemiddelhændelser var forebyggelige. Ikke beskrevet 130

135 lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler For følgende lægemidler var der en øget risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: antidepressiva (Odds ratio=1.5), antikoagulantia (Odds ratio=1.8), antiinfektiøse lægemidler (Odds ratio=1.6), diuretika (Odds ratio=1.3), hormoner (Odds ratio=1.5), kardiovaskulære lægemidler (Odds ratio=1.4) og kortikosteroider (Odds ratio=1.5). For følgende lægemidler var der en øget risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemidler mod krampe (Odds ratio=6.0), antikoagulantia (Odds ratio=3.0), diuretika (Odds ratio=2.0) og non-opioide analgetika (Odds ratio=2.0) var risiko lægemidler, der uafhængigt medvirkede til forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være kvinde og have en alder på 80 år eller ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke beskrevet For at reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser, burde forebyggende tiltag rettes mod ældre med flere sygdomme eller flere skemalagte lægemidler. Ligeledes burde tiltag rettes mod patienter i behandling med non-opioide analgetika, antikoagulantia, diuretika og anfaldsmedicin. Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer ambulante patienter der er 65 år eller derover. Undersøgelsen viser, at 29,5 % af tilfældene af utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forebygget. Faktorer som alder, antallet af sygdomme, antallet af lægemidler i fast anvendelse og kønnet spiller en rolle. Lægemidler i kategorierne non-opioide analgetika (primært NSAID og paracetamol), antikoagulantia, antidepressiva, antiinfektiøse lægemidler, diuretika, kardiovaskulære lægemidler, hormoner, kortikosteroider og anfaldsmedicin bliver vurderet til at være dem, der i særlig grad resulterer i uafhængige utilsigtede lægemiddelhændelser. 131

136 ID nummer 7.55 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Prospektiv case-control på plejehjem (long-term care facility) At vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtids omsorg. Undersøgelsen blev foretaget på to store plejehjem (long-term care facilities) med sammenlagt senge. Undersøgelsen blev gennemført over 8 måneder (december 2000 juli 2001) på det ene plejehjem og over 9 måneder (december 2000 august 2001) på det andet plejehjem. Mulige lægemiddelrelaterede hændelser blev fundet ved gennemsyn af medicinoptegnelser. Gennemsynet blev foretaget en gang om måneden af en trænet farmaceut knyttet til det respektive plejehjem. Gennemsynet var desuden også målrettet mod computergenereret signaler så som afvigende laboratorieresultater, lægemiddelkoncentration i serum samt brugen af lægemidler, som bliver anset som anvendelige i behandlingen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Rapporterede utilsigtede hændelser blev ligeledes gennemset for indikationer for lægemiddelrelaterede hændelser. Det primære resultatmål var utilsigtede lægemiddelhændelser defineret som en skade som følge af lægemiddelbrug. Utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forårsaget af medicineringsfejl (fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering) eller af bivirkninger. Der blev identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Disse blev efterfølgende klassificeret uafhængigt af to par af læger i forhold til; Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse Hændelsernes alvor mindre alvorligt (fx udslæt, fald uden brud) alvorligt (fx fald med brud, blødning som kræver transfusion) livstruende (fx blødning med hypotension, nyresvigt) fatalt Om hændelsen var forebyggelig Hændelsernes effekt på patienterne. Ved uoverensstemmelse i klassificeringen mellem lægegrupperne mødtes de vurderende læger, og konsensus blev nået. For hver beboere med en utilsigtet hændelse blev der randomiseret udvalgt en kontrol blandt de andre beboere, som på hændelsestidspunktet ikke havde erfaret en utilsigtet hændelse. Undersøgelsesparametre Potentielle risikofaktorer for case og kontrol blev indhentet. Data inkluderede alder, køn, komorbiditet, og medicinforbrug på dagen for hændelsen. Sygdomsbelastning blev vurderet ved hjælp af Charlson Comorbidity Indeks. Utilsigtede hændelser. Alvor. Påvirkning af patient. Forebyggelighed. Risikofaktorer. 132

137 Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Frekvens af utilsigtede lægemiddelhændelser Sammenlagt blev der identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser af hvilke 815 (78 %) af lægepanelet blev bedømt til at være utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Af de 815 blev 78 % identificeret via den periodiske gennemgang af medicinfortegnelser 20 % identificeret gennem computergenererede signaler 2 % identificeret gennem rapporteret utilsigtede hændelser. Af de 815 hændelser var 338 (42 %) forebyggelige. Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser var 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet var forebyggelige. Af de 815 hændelser blev 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. 590 blev vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 201 (34 %) forebyggelige. Effekten af utilsigtede lægemiddelhændelser Mere end 70 % af de lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser resulterede i symptomer, som varede mere end 1 dag. Af de 815 hændelser resulterede 4 i permanent invaliditet og 2 i død. Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser De mest hyppige typer af utilsigtede lægemiddelhændelser: Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser Neuropsykiatriske hændelser (fx konfushed, hallucinationer, delirium) Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) 119 (24 %) 97 (29 %) Blødninger 159 (20 %) 53 (16 %) Gastrointestinale 140 (17 %) 55 (16 %) problemer Renal/elektrolyse 80 (10 %) 40 (12 %) Metabolisk/endokrint 64 (8 %) 35 (10 %) Dermatologiske 36 (4 %) 4 (1 %) problemer Kardiovaskulære 36 (4 %) 15 (4 %) problemer Ekstrapyramidale 30 (4 %) 7 (2 %) problemer/symptomer Fald uden skade 21 (3 %) 11 (3 %) Fald med skade 21 (3 %) 17 (5 %) Infektion 19 (2 %) 1 (<1 %) Svimmelhed /besvimelse 16 (2 %) 8 (2 %) 133

138 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fejl som relaterer til utilsigtede lægemiddelhændelser De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og monitoreringen (n=271, 80 %). Den mest hyppige fejl blandt de 198 ordinationer var; 96 med forkert dosis (48 %), 76 med forkert valg af lægemiddel (38 %) 23 med kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt de 271 monitoreringsfejl var; 197 mangelfulde monitoreringer (73 %) 180 forsømmelser i at agere på monitorering (66 %). For fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering, associerede 154 (46 %) af de forebyggelige hændelser associerede med fejl i to trin. 18 hændelser (5 %) til fejl i tre af trinnene. Risiko lægemidler De lægemidler, der hyppigst relaterede til utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Lægemiddelklasse Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) Warfarin 121 (15 %) 42 (12 %) Atypiske antipsykotiske 92 (11 %) 42 (12 %) lægemidler Loop diuretika 69 (8 %) 33 (10 %) Opioider 51 (6 %) 26 (8 %) Trombocytfunktionshæmmende 46 (6 %) 23 (7 %) midler ACE hæmmere 45 (6 %) 27 (8 %) Antidepressiva 43 (5 %) 25 (7 %) (Non-SSRI, nontricykliske) Laksativa 43 (5 %) 16 (5 %) Benzodiazepiner 39 (5 %) 30 (9 %) (intermediert virkende) Insulin 37 (5 %) 18 (5 %) For flere af lægemiddelkategorierne have brugerne større risiko for lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Risikoen var blandt andet: 3,1 blandt brugere af antikoagulerende lægemidler 2,4 blandt brugere af antipsykotiske lægemidler 1,9 blandt brugere af antibiotika 1,6 blandt brugere af anti-epileptika Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Alder og køn og Charlson Comorbidity Indeks score associerede ikke signifikant med utilsigtede lægemiddelhændelser i multivariabel analyse. Sammenlignet med beboere, som tog 1-5 lægemidler, var risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser for beboere, som tog 6-8 lægemidler 1,4 gang højere. For beboere, som tog 9-11 lægemidler var risikoen 1,7 gang, og for beboere, som tog mere end 12 lægemidler, var risikoen 2,1 gang. 134

139 Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Resultaterne forstærker behovet for et specielt fokus på ordinations- og monitoreringstrinnet i medicinbehandlingen for at forhindre utilsigtede lægemiddelhændelser i langtids omsorg. Patienter, som tager antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Denne undersøgelse er et prospektivt case-kontrol studie på to plejehjem (long-term care facilities) over en 8 måneders henholdsvis 9 måneders periode. Formålet var at vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtidsomsorg. De mulige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af flere tilgange så som gennemsyn af medicinoptegnelser, computergenererede signaler samt rapporterede utilsigtede hændelser, og de blev efterfølgende klassificeret i forhold til: Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse; alvor; om hændelsen var forebyggelig; påvirkningen af patienten. 815 utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret, og af disse var 338 (42 %) forebyggelige. 225 blev vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen og monitoreringen. Patienter, som tog antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen viser, at de alvorlige og dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser ofte er forebyggelige. Undersøgelsen peger på steder i medicineringsprocessen, hvor der oftest opstår fejl og på grupper af risikolægemidler. En dybere indsigt i dette kunne være af interesse for reduktionen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 135

140 ID nummer 9.05 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Bender B, Boulet LP, Chaustre I, Rand C, Weinstein A med support of WHO-NMH/MNC/ Chronic Respiratory Diseases Unit. World Health Organization 2003, kapitel VII (Asthma): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance inden for astmabehandling. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 69 videnskabelige studier, der omhandler astma og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad, hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af livsstilsændringer, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål I størstedelen af studierne defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Ikke beskrevet Studier fra Australien, Canada, England, USA og Europa har vist, at problemet med non-compliance blandt astmatikere er stort. Konservative estimater indikerer at næsten halvdelen af de lægemiddelbehandlinger, der årligt ekspederes på apotekerne, ikke anvendes som ordineret. Mellem 6-44 % af de ordinerede behandlinger bliver aldrig ekspederet på apoteket (primær non-compliance). Selv når patienten henter medicinen på apoteket, ses der meget dårlig efterlevelse af de ordinerede behandlinger (sekundær noncompliance). Den gennemsnitlige efterlevelse af behandlingen blev i et studie med 19 voksne i anti-inflammatorisk behandling 136

141 (dosering 4 gange om dagen) fundet til at være 47 % af dagene (med en spredning på 4,3 % til 95 %). I et studie blev patienternes compliance målt uden information derom. 60 % af patienterne var fuldt kompliante, 20 % var delvist kompliante (tager 70 % af behandlingen), og endnu 20 % af populationen var fuldstændigt non-kompliante. 6 ud af 11 patienter tog mellem 30 % og 51 % af de ordinerede doser. Børns compliance til anti-inflammatorisk behandling er målt i flere studier. I et studie blev børn i alderen 9-16 år fulgt i 2-6 måneder. Selv om børnene havde symptomer fra deres astma, blev der observeret et underforbrug i 55 % af de dage, børnene blev fulgt. Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance Ikke medtaget i denne oversigt Alvorligheden af astma: Et studie viste, at de børn, der modtager en prednisonkur mod deres astma, ofte er dem, der har demonstreret lav compliance til den inhalerede anti-inflammatoriske behandling. Et studie af voksne astmapatienters compliance-adfærd viste, at der ikke er umiddelbar sammenhæng mellem astmaens alvorlighed (målt som peak respiratorisk flow), de patientoplevede symptomer og patientens compliance til inhaleret corticosteroid behandling. Patientens opfattelser af inhalerede corticosteroider og astma: En række studier har vist, at patienternes bekymringer og misforståelser omkring inhalerede corticosteroider (ICS) er en væsentlig årsag til non-compliance. Forældre og patienter, der er bekymrede for brugen af corticosteroider, er tilbøjelige til at underforbruge eller seponere en langtidsbehandling for at sparre på steroiderne. Et canadisk studie har vist, at op mod 40 % af 600 adspurgte patienter havde misforstået virkningen af ICS behandlingen. 46 % var tilbageholdende med brugen af ICS, og kun 25 % af disse havde talt med deres læge om deres reelle brug af medicin. Behandlingsregimet: For astmabehandling forringes compliance, jo længere behandlingstid, jo flere daglige doser og jo mere komplekst behandlingsregime, der tilbydes patienten. Børn med astma: Ansvaret for den daglige medicinering varierer med barnets alder. Hos førskolebørn er ansvaret hos forældrene, mens der i skolealderen sker en flydende overgang af ansvaret fra forældre til barnet selv. Denne overdragelse af ansvar bør ske efter en vurdering af barnets modenhed og ikke efter alder. Hos teenagere ses det ofte, at der opstår non-compliance, da et oprør over den daglige medicinering er en del af det generelle oprør over for forældrenes indflydelse. 137

142 Ældre med astma: Nogle ældre er generelt mere udsatte for at glemme at tage deres medicin. Desuden er ældre ofte i behandling for flere kroniske sygdomme, hvilket giver anledning til polyfarmaci, som er en dokumenteret kilde til mulig non-compliance. Kulturelle forskelle: Der kan i nogle kulturer være mistro til de ordinerede behandlinger, konkurrerende opfattelser af egnede behandlingsformer samt læg-forestillinger om sygdommen, der kan influere astmaen. Indkomst: Man kan ikke opstille en direkte sammenhæng mellem lave indkomster og non-compliance, men der er mange følgevirkninger af fattigdom, som kan bevirke non-compliance. Disse er svigtende kontakt til sundhedsvæsenet, manglende økonomi til køb af lægemidler, problemer i familien og misbrug af forskellig karakter. Socioøkonomiske faktorer: Frygt for sundhedssystemet, storbyliv, mangel på transport og problemer i den nære familie. Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Sundhedsprofessionelles manglende viden og træning i sygdomshåndtering og/eller utilstrækkelig forståelse af sygdommen, korte konsultationer og manglende viden om negativ påvirkning af compliance-adfærd. Sygdomsspecifikke faktorer: Utilstrækkelig forståelse af sygdommen hos patienten. Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Komplekse behandlingsregimer, langvarig lægemiddelterapi, hyppige doseringer og bivirkninger. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Faktorer relateret til patienten: Misforståelse af instruktioner omkring behandlingen, forældres dårlige forståelse af barnets medicinering, hvis patienten mangler forståelse for sin egen sårbarhed over for sygdommen, hvis patienten mangler informationer om sine daglige doser eller har misforstået centrale ting omkring behandlingen eller sygdommen, hvis patienten har vedholdende misforståelser eller misopfattelser af behandlingens bivirkninger, eller hvis patienten er misbruger. En række interventioner mod non-compliance er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter, hvilke overordnede faktorer, de har interveneret overfor. Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Simple, velorganiserede og klare informationer til patienten om behandlingen. Faktorer der påvirker compliance: Faktorer, der har vist sig at have negativ effekt på compliance, er sårbarhed hos teenagere, som ikke tager deres medicin, konflikter i familien, fornægtelse af symptomernes alvorlighed, 138

143 hukommelsesproblemer hos ældre patienter, polyfarmaci hos ældre patienter, kulturelle forskelle og læg-opfattelser af sygdom og behandling, alternativ behandling, frygt for sundhedssystemet, fattigdom, storbyliv, mangel på transport og problemer i den nære familie. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Uddannelse i rigtig brug af medicin Styring af sygdom og behandling i samarbejde med patienten Multidisciplinær indsats Træning af patienten i selvmonitorering af compliance Mere intensive interventioner med hyppigere og længere kontakter mellem sundhedsprofessionel og patient. Faktorer der påvirker compliance: Sundhedsprofessionelles manglende viden og træning i sygdomshåndtering og/eller utilstrækkelig forståelse af sygdommen har vist sig at have negativ effekt på compliance. Ligeledes virker korte konsultationer og manglende viden om, hvordan compliance-adfærd kan påvirkes, negativt. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sygdommens karakter: Patientuddannelse der starter, når diagnosen stilles og integreres ind i hvert trin af behandlingen. Faktorer der påvirker compliance: Utilstrækkelig forståelse af sygdommen hos patienten har negativ indflydelse på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Simplificering af regime Uddannelse i rigtig brug af medicin Tilpasning af medicineringen til den enkelte Løbende monitorering af behandlingen. Faktorer der påvirker compliance: Komplekse behandlingsregimer, langvarig lægemiddelterapi, hyppige doseringer og bivirkninger har negativ effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Selvmonitoreringsprogrammer der indeholder både uddannelsesmæssige og adfærdsmæssige elementer Huskeredskaber og reminderteknologi Tilskyndelser og bekræftelse Multidimentionelle interventioner der inkluderer rådgivning, uddannelse, mere bekvem omsorg, selvmonitorering, bekræftelse, remindere og andre former for støtte. Faktorer der påvirker compliance: Det har positiv effekt på compliance, hvis patienten selv føler sig sårbar over for sygdommen. Der ses negativ effekt på compliance ved glemsomhed, misforståelse af instruktioner omkring behandlingen, forældres 139

144 dårlige forståelse af barnets medicinering, hvis patienten mangler forståelse for sin egen sårbarhed over for sygdommen, hvis patienten mangler informationer om sine daglige doser eller har misforstået centrale ting omkring behandlingen eller sygdommen, hvis patienten har vedholdende misforståelser eller misopfattelser af behandlingens bivirkninger, eller hvis patienten er misbruger. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke medtaget Non-compliance til astmabehandling har adskillige årsager heriblandt manglende viden og færdigheder hos patienten samt manglende opmærksomhed på problemet eller manglende færdigheder til at imødekomme problemet hos den sundhedsprofessionelle. Patienter må have den basale forståelse af deres sygdom og behandling, hvis man vil forvente bare minimal compliance. En opnåelse af compliance kræver betydelig indsats både hos patienten og den sundhedsprofessionelle. For at gennemføre de nødvendige daglige udfordringer, der er forbundet med astmabehandlingen, skal patienten være velmotiveret og forstå, at deres adfærd vil forbedre deres helbred. Det er usandsynligt, at det at give information til patienten, er tilstrækkeligt til at få patienten til at ændre adfærd. Den sundhedsprofessionelle må forstå de psykosociale principper, der ligger til grund for en selvmanagement samt forstå, at det at motivering af patienter kræver mere end simpel information om den udskrevne recept. Kærnen i dette er, at der er et behov for at formulere behandlingsmål, der kan accepteres af både patienten og den sundhedsprofessionelle i et partnerskab. Det er ikke sandsynligt, at patienten vil udføre det nødvendige arbejde for at nå mål, som de ikke forstår eller ikke anser for nødvendige og vigtige. Når der er fastsat relevante mål for behandlingen, vil de fleste patienter have behov for assistance fra den sundhedsprofessionelle til at vurdere ændringer i deres symptomer, og hvordan deres skrevne planer skal anvendes, så de kan træffe effektive beslutninger om deres daglige selfmanagement-adfærd. Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for astmaområdet. Kapitlet udgør en væsentlig samling og behandling af litteratur på området. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige studier, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er meget taltung og kompakt. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring compliance indenfor astmabehandling. Oversigtsarbejdet viser, at compliance er et stort problem i behandlingen af astma og giver et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe compliance-problemerne, samt hvilke resultater disse interventioner har ført til. 140

145 Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde giver en grundig kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til behandlingen af astma. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienterne, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandling. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 141

146 ID nummer 9.27 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS, British Journal of Clinical Pharmacology 2001;51: (Danmark). A: Randomiseret undersøgelse. At undersøge compliance blandt ældre der bor i eget hjem, at vurdere deres viden om deres egen behandling og at indikere fokusområder for compliance-fremmende interventioner. Compliance-grad, selvopfattet compliance Viden om lægemiddelbehandlingen, årsager til non-compliance. En tværsnitsundersøgelse af data indsamlet blandt en tilfældigt udvalgt gruppe på 348 personer på 75 år, fundet blandt ældre i Århus kommune, Danmark, ved hjælp af register. De anvendte tilsammen forskellige receptpligtige lægemidler. Information om deltagernes samlede lægemiddelforbrug blev indsamlet i forbindelse med et hjemmebesøg af en sygeplejerske eller læge. Besøget tog omkring 2 timer. Deltagernes lægemiddelbeholdning blev undersøgt. De ældre blev bedt om at finde deres lægemidler frem. Det var patientens udsagn og dosis, frekvens og tidspunkt for indtagelse, og ikke instruktionen på lægemidlets etiket, som blev registeret. De ældre beskrev for hvert lægemiddel, om de var kommet til at springe over eller tage en ekstra dosis, og hvor ofte det skete. Det blev registeret, hvem der havde udskrevet lægemidlet, og om den ældre anvendte compliance-hjælpemidler, og om den ældre blev hjulpet af eksempelvis slægtninge. Den ældres viden om lægemidlerne blev ligeledes vurderet. Desuden blev de ældre kognitivt og funktionelt vurderet. Informationer omkring lægemidlerne blev indhentet fra den enkelte deltagers praktiserende læge. Compliance-måling Compliance blev målt som graden af overensstemmelse mellem lægens liste over anvendte lægemidler hos den enkelte og det egentlige forbrug, som den enkelte rapporterede. Compliance blev vurderet på: lægemidlet, dosis og regi. Desuden blev deltagernes selvrapporterede compliance noteret. Compliance-mål En patient regnes for kompliant, hvis der er en afvigelse på 20 % eller der under mellem lægens opfattelse af patientens medicinindtagelse og den aktuelle medicinindtagelse hos patienten. Dette er valgt for at kompensere for eventuelle unøjagtigheder i lægens journalførelse. Ved den selvrapporterede compliance blev man vurderet som 142

147 non-kompliant, hvis der var oversprunget en dosis eller taget en ekstra dosis i forhold til forskrevet for mindst et af lægemidlerne mindst en gang om måneden. Intervention Der er ikke gennemført intervention. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance bliver her defineret som: Patientens brug af det rigtige lægemiddel, i den rigtige dosis, med det rigtige interval. Forekomst af noncompliance Sammenligning af patientens forbrug med lægens ordinationer viser, at 22 % af de ældre ikke har alle de ordinerede lægemidler. 71 % afviger fra de ordinerede doser, og 66 % fra det ordinerede regi. 24 % af patienterne tager nu og da en ekstra dosis eller springer en dosis over. Der er flest afvigelser fra foreskrevet i form af lavere dosis og frekvensmæssige færre indtagelser. Dosis- og regi-afvigelsen var signifikant for lægemidler til muskler, led og knogler, lægemidler til centralnervesystemet og lægemidler til respirationsorganer. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Variationer i dosis er dobbelt så stor blandt ældre, der bor alene, i forhold til ældre der bor sammen med nogen. Variationer i de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerede lægers liste, er 2,5 gange større, hvis der er mere end en ordinerende læge. Mistanke om demens forhøjede risikoen for, at der sker variationer i regimet med en faktor 9. Brug af compliance-hjælpemidler (doseringsæsker og medicinoversigt) sænker variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerede lægers liste, med en faktor 3,8. Brugere af 3 eller derover receptpligtige lægemidler var associeret 143

148 med 1,2-2,5 højere risiko for non-compliance alt efter hvilke compliance-mål, der blev anvendt (variation i lægemiddel, dosisvariation, variation i regimen eller selvvurderet compliance). Køn, skoleuddannelse, sandsynlighed for depression, antallet af håndkøbslægemidler og alkoholforbrug er i denne undersøgelse ikke fundet at have nogen korrelation med non-compliance. Forfatterens konklusion Evalueringen af compliance med en differentieret metode (lægemidlet, dosis og regi) kvantificerer informationerne om befolkningens vaner mht. medicinindtagelse. Afhængig af, om der blev målt på lægemidler, dosisvariationer eller variationer i regimen, blev det fundet non-compliance i % af tilfældene. De største variationer blev fundet blandt symptombehandlinger. Den generelle tendens var, at mængden af medicin blev nedsat. Patienternes viden om deres medicin var dårlig. Forståelig information om lægemidler til de ældre kan måske hæve opmærksomheden omkring fordele og risici af lægemidlerne og kan måske øge compliance. Uanset hvilket compliance-mål, der blev anvendt, viste undersøgelsen, at antallet af lægemidler er en stærk predictor for non-compliance. Brugen af compliance-hjælpemidler kan måske reducere non-compliance. Baseret på fundene i denne undersøgelse anbefaler vi, at hver læge foretager en grundig vurdering af hvert enkelt lægemiddel, men henblik på at reducere det samlede antal lægemidler og antallet af lægemiddelindtagelser pr dag. Der skal udvises speciel opmærksomhed til patienter, der bor alene og personer, der viser tegn på demens. Sammenfatning af evidens Denne undersøgelse er baseret på data indsamlet blandt en randomiseret gruppe på 348 personer fundet blandt ældre ved hjælp af register. Formålet med undersøgelsen var at undersøge compliance blandt ældre, der bor i eget hjem, at vurdere deres viden om deres egen behandling og at indikere fokusområder for compliance-fremmende interventioner. Undersøgelsen giver et godt indblik i, hvor der er non-comliance blandt ældre og hvilke faktorer, der spiller ind. Resultaterne viste, at afhængig af, om der blev målt på lægemidler, dosisvariationer eller variationer i regimen, blev det fundet non-compliance i % af tilfældene. Patienternes viden om deres medicin var dårlig. Forståelig information om lægemidler til de ældre kan måske hæve opmærksomheden omkring fordele og risici af lægemidlerne og kan måske øge compliance. Uanset hvilket compliance-mål, der blev anvendt, viste undersøgelsen, at antallet af lægemidler er en stærk predictor for non-compliance. Brugen af compliance-hjælpemidler kan måske reducere non-compliance. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen giver et godt indblik i, hvor der er non-comliance bland ældre og hvilke faktorer, der spiller ind, og baseret på denne viden ville tiltag til reduktion af non-compliance kunne tages. 144

149 ID nummer O.07 Titel og reference Formål Hovedresultater Interventions to Improve Medication Compliance in Older Patients Living in the Community A Systematic review of the Literature van Eijken M, Tsang S, Wensing M, de Smet PAGM, Grol R. Drugs & Aging 2003;20(3): : At reviewe randomiserede, kontrollerede undersøgelser af interventioner der sigter mod at fremme compliance til lægemiddelbehandlinger blandt ældre mennesker, der bor i eget hjem. Der testes to hypoteser. Multidimentionelle interventioner er mere effektive til at øge compliance end enkeltstående interventioner Interventioner, der er designet individuelt til hver patient, forbedrer compliance mere succesfuldt end generelle interventioner. Oversigtsartiklen indeholder 14 studier med 23 interventioner, som er kategoriseret som multidimentionelle eller enkelte individualiserede eller generelle. Forskellene mellem kontrol- og forsøgsgruppe, i compliance til lægemiddelbehandling, var til interventionens fordel i mindre end halvdelen af studierne. Remindersystemer, der baserer sig på telefonopkald, er de mest effektive interventioner, når man kigger på forskellen i effekt mellem kontrol og forsøgsgruppe. Generelt var tendensen, at multidimentionelle, individuelle interventioner havde størst effekt blandt ældre. 145

150 ID nummer O.11 Titel og reference Measurement, Correlates, and Health Outcomes of Medication Adherence Among Seniors Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB. The Annals of Pharmacotherapy 2004;38: Formål Hovedresultater At give en udførlig gennemgang af litteraturen på måling, korrelationer, samt helbredsmål for compliance af lægemiddelbehandling blandt ældre i ældreboliger Selv om flere metoder er tilgængelige til at måle compliance, er det fortsat vanskeligt at finde nøjagtige mål. Den evidens, der er tilgængelig, tyder på, at polyfarmaci og dårlige lægepatientforhold (inkl. brug af flere behandlere) er determinanter for non-compliance blandt ældre, når sociodemografiske faktorer udelukkes. Der er kun lille konsensus i forhold til determinanter for non-compliance. Relativt få undersøgelser af høj kvalitet har undersøgt sammenhængen mellem compliance og helbredsresultater. De tilgængelige data peger på, at der er noget højere risiko for dårligt helbred ved non-compliance. Men interventioner overfor non-compliance har sjældent demonstreret effektivitet på helbredsrelaterede resultatmål. 146

151 Bilag 1 Tabel 5: Effekten af interventioner opgjort efter de miljøer de ældre er tilknyttet. Ældre tilknyt ning Hjemmet 2.4 (B) 3.7 (A) 3.17 (A) 3.23 (A) Apotekets Intervention Individuel rådgivning Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceutisk omsorgsplan inkl. monitoreringsplan og patientuddannelse Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer, og forslag til ændringer til patientens læge og patientuddannelse. Medicingennemg ang herunder identifikation af lægemiddelrelate rede problemer i hjemmet. helbred og trivsel Ingen effekt på indlæggelse (dog signifikant forskel mellem kontrolog interventionsgruppe for DK) Positiv effekt på symptomer Livskvalitet faldt over tid Signifikant fald i indlæggelser Signifikant fald i lægebesøg Forringet livskvalitet Signifikant forskel i indlæggelsesfrekvensen mellem grupperne - lavest hos Sundhedsøkonomisk effekt Ingen forskel i udgifter mellem grupperne Nettobesparelse pr. interventionspatient var DDK. (DKK i tilfredshed Positiv effekt på patienttilfredshed Positiv effekt på patienttilfredshed Positiv effekt på patienttilfredshed Tilfredshed med diskretionen på apoteket steg signifikant i vidne, holdning og adfærd Positiv effekt på viden Positiv holdning til lægemidler Ingen forskel i viden mellem grupperne Lavere viden efter intervention Positiv holdning til at tale med farmaceut Viden om medicin steg signifikant i begge grupper Lægemiddelrelaterede problemer Patientrapporterede problemer faldt lægemiddelanvendelse Ingen ændringer Ingen forskel i lægemiddelanvendel se mellem grupperne Antal ændringer i receptordinationer faldt i interventionsgruppen og steg signifikant i kontrolgruppen Compliance Øger compliance Øget compliance Ingen forskel i compliance mellem grupperne Ingen ændring i compliance 147

152 148 Ældre tilknyt ning 3.24 (A) 3.55 (A) Apotekets Intervention Individuel patientrådgivning og uddannelse samt selvmonitorering Individuel rådgivning i hjemmet, og evt. anbefaling at søge læge Medicingennemgang. Vurdering af lægemiddelrelaterede problemer. Monitoreringsplan herunder undervisning i hjemmet helbred og trivsel interventionsgruppen Stigende helbredsstatus Symptombelastni ng faldt Antal lægebesøg faldt 1 % fald i sygehus-indlæggelser Ingen signifikant ændring i bivirkningsgener Forringelse af livskvalitet Antallet af indlæggelser faldt Signifikant antal patienter var enige om, at de er blevet bedre til at kontrollere symptomer Sundhedsøkonomisk effekt 2006) Det samlede besparelsespotentiale på landsplan blev estimeret til 328 mio. DKK (DKK 360 mio. i 2006). Udgifter til receptordinationer steg 12 % ved intervention Bruttoudgiften pr. pakke steg 1 % Forskellen mellem grupperne var næsten signifikant. tilfredshed begge grupper Tilfredshed med kommunikationen med apoteksperso nalet steg signifikant 65 % syntes bedre om den nye rådgivning 80 % syntes, at den service de fik var bedre end tidligere 68,1 % mente, at de let kunne henvende sig til en farmaceut 88,0 % og vidne, holdning og adfærd Positiv holdning til farmaceute ns viden og rolle 68 % af de ældre fulgte farmaceutens råd Lidt bedre men ikke signifikant forbedret viden Lægemiddelrelaterede problemer I de sidste 6 måneder rapporterede interventionsgruppen signifikant færre problemer med deres medicin 65,4 % af problemerne var forbundet med compliance lægemiddelanvendelse Det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler faldt i interventionsgruppen Antal solgte pakninger steg 11 % Interventionspatienterne tog signifikant mere receptpligtig medicin. Compliance Et signifikant højere antal interventionspatienter var kompliante med deres medicin

153 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed 73,5 % syntes, at de havde fået gode råd vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer 40,9 % skyldtes manglende viden/information lægemiddelanvendelse Compliance 3.66 (A) 7.25 (A) Individuel undervisning af ældre i colestipol-terapi Medicingennemgang herunder identifikation af lægemiddelrelaterede problemer i hjemmet. Individuel patientrådgivnin g og uddannelse samt selvmonitorering Reduktion i totalt kolesterol 2/3 havde fået et bedre forhold til deres apotek Ikke signifikant forandring i patienterne s forståelse for diæt. Højere motionsfrekvens Ingen ændring i accept af colestipol Blandt 254 intervenmtionspatienter blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer blandt 143 ældre. Heriblandt problemer med bivirkniger (48,3%), virkning (35,0 %), symptomer(30,8%) Større doser i interventionsgruppen. Flere patienter i interventionsgruppen fortsatte behandling, selv om procent-andelen faldt i begge grupper Compliance var 89 % for 14 patienter 149

154 150 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer De 523 ældre rapporterede oftest: besvær med at åbne emballage (30,4 %), aktuelle bivirkninger (29,4 %), besvær med at få medicinen ud af emballage, besvær med at læse etiketten. lægemiddelanvendelse Compliance Følgende lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret: Bivirkninger, problemer med virkning, symptomer, praktisk anvendelse Risikolægemidler :Analgetika, kortikosteorider til systemisk brug, ACEhæmmere, hjerteglykosider, NSAID, betablokkere, antibiotika, diuretika, astmamidler

155 Ældre tilknyt ning 9.27 (A) Apotekets Intervention Compliance blandt ældre i egen bolig helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse Compliance 22 % af de ældre har ikke alle de ordinerede lægemidler 71 % afviger fra de ordinerede doser 66 % afviger fra det ordinerede indtagelsesintervaller. 24 % af patienterne tager nu og da en ekstra dosis eller springer en dosis over. Der er flest afvigelser fra foreskrevet i form af lavere dosis og frekvensmæssig e færre indtagelser. Dosis- og regiafvigelsen var signifikant for lægemidler til muskler, led og knogler, lægemidler til 151

156 152 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer Compliance lægemiddelanvendelse centralnervesystemet og lægemidler til respirationsorganer. O.07 (B) Review over compliance interventioner (14 studier med 23 interventioner) Faktorer, der påvirker compliance: ældre, der bor alene, mere end en ordinerende læge, mistanke om demens, brug af compliancehjælpemidler, 3 eller derover receptpligtige lægemidler. Forskellene mellem grupperne i compliance til lægemiddelbehandling, var til interventionens fordel i mindre end halvdelen af studierne. Ses på forskel mellem grupperne er remindersystemer, der baserer sig på

157 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse Compliance telefonopkald, er de mest effektive interventioner. Lægepraksi s 3.2 (A) 3.97 (A) Farmaceutisk udarbejdelse af lægemiddelprofil ud fra computeroplysninger i lægepraksis, efterfulgt af en pharmaceutical care- plan Lægemiddelprofil. Og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer i lægepraksis. Udarbejdelse af rekommandation, som præsenteres for læge. Patientundervisning Svag stigende kontakt til lægepraksis Fald i indlæggelser Ingen effekt på livskvalitet Færre oplevede bivirkninger Ingen ændring i SF-36 scores mellem de to grupper efter 12 måneder Ingen forskel i udgifter mellem grupperne Ingen forskel mellem de to grupper efter 12 måneder Både sygehuslæge og læger i primærsektor var meget tilfredse med farmaceutens interventioner Der kan ikke Reduktion Der kan ikke påvises ændringer Generelt var tendensen, at multidimensionale, individuelle interventioner havde størst effekt blandt ældre Der kan ikke påvises ændringer 153

158 154 Ældre tilknyt ning 6.24 (A) Apotekets Intervention helbred og trivsel Ingen forskel på antallet af kontakter til praktiserende læge, ambulant kontakt, eller andel af patienter, som var indlagt 1 eller mere end 1 gang Sundhedsøkonomisk effekt vidne, holdning og adfærd påvises ændringer i lægemiddelkendskab Medicingennemgang Lægemiddeludgifterne steg fra GBP til GBP (DKK 430 til 456 i 2006) interventionsgruppen og steg fra GBP til GBP (DKK 414 til 512 i 2006) i kontrolgruppen per patient for en 28 dages behandling. Forskellen i ændringen var signifikant tilfredshed Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse Det gennemsnitlige antal ændringer per patient var 2,2 i interventionsgruppe n mod 1,9 i kontrolgruppen. Det gennemsnitlige antal lægemidler steg fra 4,8 til 5,0 for interventionsgruppen og fra 4,6 til 5,0 i kontrolgruppen. Forskel i ændringer var signifikant. Compliance Den gennemsnitlige besparelse i lægemiddeludgifterne var GBP 4.72 (DKK 69 i 2006) per patient i interventionsgruppen. Omkostningern e til farmaceutlønning var

159 Ældre tilknyt ning Hjemmeplejen / beskyt -tede boliger 6.37 (A) 6.15 (B) Apotekets Intervention Farmaceutisk medicingennemgang. Efterfølgende skriftlig tilbagemelding til læge for at identificere lægemiddelrelaterede problemer. Telefoninterview med patient med henblik på monitorering Medicingennemgang. Rekommandationer blev diskuteret med læge helbred og trivsel Et fald i den gennemsnitlige score for helbredsstatus (SF-36) var set i begge grupper Sundhedsøkonomisk effekt GBP 7 (DKK 103 i 2006) per konsultation. Daglige udgifter til lægemidler var ens i grupperne (CAD 5.01 v. CAD 4.82, p=0,72) (DKK 36 v. 34 i 2006) tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse Gennemsnitligt antal af daglige doser og antallet af lægemidler indtaget per dag var ens for de to grupper Der blev foreslået 35 intervention, hvoraf 31 % umiddelbart blev accepteret af lægerne i 26 % ville lægerne selv vurdere patienternes behandling Compliance O.11 (B) Der blev foretager 23 ændringer i medicineringen i interventionsgruppe n mod 21 i kontrolgruppen Litteraturgennemgang over compliance Polyfarmaci og dårlige lægepatientforhold 155

160 156 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention blandt ældre i ældrebolig helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse Compliance (inkl. brug af flere behandlere) er determinanter for noncompliance blandt ældre, når sociodemografiske faktorer udelukkes. Plejehjem 6.1 (A) Plejehjemslæge, afdelingsleder, farmaceut og overlæge foretog kontorstuegang og gennemgik patienternes journaler og medicinprofilen blev vurderet Udgifterne til medicin i interventionsgruppen faldt fra 893,90 kr. per beboer (DKK 1.058,91 i 2006) til 815,30 kr. per beboer (DKK 965,80 i 2006) efter 6 måneder. Udgifterne i kontrolgruppen faldt fra 525,74 kr. (DKK 622,79 i 2006) til 525,71 kr (DKK 622,76 i 2006). 86 % af patienterne i interventionsgruppe n fik foretaget ændringer i medicineringen mod 51 % i kontrolgruppen. Det samlede medicinforbrug faldt med 20,4 DDD (10,1 %) i interventionsgruppen Der er kun lille konsensus i forhold til determinanter for noncompliance.

161 Ældre tilknyt ning 6.6 (B) Apotekets Intervention Anvendelse af sovemedicin blev diskuteret. Farmaceut informerede skriftligt og mundtligt plejehjemspersonalet helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt Den halvårlige besparelse på lægemiddelomkostninger i interventionsgruppen (n-=- 57) var ,50 kr. (DKK ,48 i 2006) svarende til 252 kr. per beboer (DKK 298,52 i 2006). Besparelsen i kontrolgruppen var 5,48 kr. per beboer (DKK 6,49 i 2006). tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse I forhold til kontrolplejehjemme ne er der færre patienter, som anvender sovemedicin, og færre, som anvender mere end et præparat. Medicinen indtages på mere hensigtsmæssige tidspunkter Compliance Andelen af beboere, som anvendte høje doser af sovemedicin, steg signifikant på 157

162 158 Ældre tilknyt ning 6.18 (B) Apotekets Intervention A: læge og farmaceut gennemgik journal B farmaceut gennemgik journal og doseringsskema alene helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse interventionsplejehjemmene fra 38,3 % til 60,0 %. På plejehjem A blev der foretaget ændringer i behandlingen hos 24 patienter (83 %) På plejehjem B blev der foretaget ændringer i behandlingen hos 8 patienter (32 %) Compliance 6.38 (A) Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer, samt vurdering af handling 19 % af ændringerne i behandlingerne havde en gavnlig effekt hos beboerne, 47 % blev vurderet til ikke at have medført nogen observerbar ændring, og 8 % blev vurderet til at have negativ effekt for beboeren I alt 819 lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret Hyppigst var valg af præparat 43 % og usikker klinisk indikation (34 %) 77 % af diskussionerne omhandlede skift i præparat Forskellen er signifikant I 90 % af tilfældene blev der opnået konsensus

163 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer omkring ændring i behandling lægemiddelanvendelse Compliance 6.39 (A) Ingen signifikant ændring i dødelighed, sygelighed og hospitalisering Medicingennemgang Lægemiddelforbrug faldt - svarede til en årlig besparelse på AUD 64 (DKK 441 i 2006) per beboer. Hyppigste ændring var seponering af et lægemiddel (45 %) Ingen signifikant ændring i antallet af registrerede bivirkninger Fald på 14,8 % i lægemiddelforbruge t for beboere på interventionsplejehjem Omkostninger til intervention var beregnet til AUD 48 (DKK 331 i 2006) en årlig besparelse på i alt AUD 16 (DKK 110 i 2006) per beboer. Med plejehjemsbeboere i Australien svarer dette til en årlig besparelse på AUD 1,2 mio (DKK (citeret d ) 159

164 160 Ældre tilknyt ning 6.40 (A) 6.44 (A) Apotekets Intervention lægemiddelanvendelse Medicingennemgang Medicingennemgang helbred og trivsel 14 dødsfald på kontrolplejehjemmene mod 4 på interventionsplejehjemmene (signifikant). Ingen forskel i ulykker og fald Sundhedsøkonomisk effekt i Baseret på at der i 2006 var plejehjemsbebo ere i DK 1 ). Reduktion i udgifter på interventionsplejehjemmene Signifikant fald i totale omkostninger til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor på GBP 183,45/beboer (DKK 2.739/- beboer i 2006 )(p-=-0,028). tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer Beboerne på både kontrol- og interventionsplejehjemmene oplevede et fald i gennemsnitlige antal ordinerede lægemidler Compliance Fald i lægemiddelomkostninger alene udgjorde GBP 9,70/beboer (DKK 145/beboer i 2006), svarende til en årlig besparelse på

165 Ældre tilknyt ning 7.55 (B) Apotekets Intervention Vurdering af utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer (case-kontrol) helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt GBP (DKK i 2006) for et plejehjem med 25 beboere, hvis besparelserne kan bibeholdes hen over året. Der er ikke gennemført statistisk test for økonomidata. tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser var 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet var forebyggelige. lægemiddelanvendelse Compliance Af de 815 hændelser blev 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. 161

166 162 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse Compliance 590 blev vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 201 (34 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen, monitoreringen Hyppige fejl blandt ordinationer var: forkert dosis (48 %), forkert valg af lægemiddel (38 %), kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt monitoreringsfejl var: mangelfulde monitoreringer (73 %), forsømmelser i at agere på monitorering (66 %)

167 Ældre tilknyt ning Hospitalsindlæg gelse/ Skade stuehenvendel se/ 6.12 (A) 7.2 (B) Apotekets Intervention Sektor overgang Hospitalsfarmaceut gennemgik ved udskrivelse patientens medicin. Sendt til praktiserende læge og apoteksfarmaceut. Apoteksfarmace ut vurderer og informerer om medicineringen Forekomst lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (oversigtsartikel - 12 artikler) helbred og trivsel Ingen forskel på andel af dødsfald Ingen forskel på genindlæggelsesfrekvens, kontakt til ambulatorium eller kontakt til praktiserende læge Ingen for på livskvalitet Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed Ingen forskel i tilfredshed vidne, holdning og adfærd Signifikant forskel på viden ved 3 måneder, men ingen forskel ved 6 måneder Lægemiddelrelaterede problemer Oftest risikolægemidler: antikoagulerende -lægemidler, antipsykotiske lægemidler, antibiotika, antiepileptika Sandsynligheden for utilsigtede hændelser stiger med alderen og være kvinde (4 undersøgelser). lægemiddelanvendelse Compliance Ingen forskel Ambulatorium 7.3 (A) Forekomst af bivirknings- Der blev i alt fundet

168 164 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention relaterede indlæggelser (metaanalyse 68 studier, hvoraf 17 omhandler ældre) helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelanvendelse bivirkningsrelaterede indlæggelser svarende til 16,6 % + 0,8 % Der er signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelate rede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige Compliance 7.44 (B) Forekomst af bivirkningsrelate ret indlæggelser (oversigtsartikel 25 undersøgelser) De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer, som forårsager indlæggelse var: Non-compliance: (12 undersøgelser) og Polyfarmaci: (15 undersøgelser) Ved anvendelse af selekteret monitorering af ældre lå forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser på: median 1,8 %

169 Ældre tilknyt ning 7.50 (B) Apotekets Intervention Faktorer forbundet med risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser på ambulatorium (case-kontrol) helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer Højeste forekomst blev fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-karafdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % Der blev identificeret utilsigtede lægemiddelhændelser. Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser var at være kvinde og have en alder på 80 år eller ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. lægemiddelanvendelse Compliance Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhæn- 165

170 166 Ældre tilknyt ning Apotekets Intervention helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer delser var: at være ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse lægemiddelanvendelse Compliance Lægemidler, der øger risiko for utilsigtet lægemiddelhændelser: antidepressiva, antikoagulantia, antiinfektiøse lægemidler, diuretika, hormoner, kardiovaskulære lægemidler, kortikosteroider Lægemidler, der øger risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemidler mod krampe, antikoagulantia, diuretika, non-opioide analgetika Sundhedscenter 3.46 (A) Gennemgang af home medication Ingen forskel på oplevet symptom mellem grupperne Ingen forskel mellem grupperne Ingen forskel på viden om 66 interventionspatienter havde mindst 1 Signifikant flere receptpligtige lægemidler blev Der var ingen forskel mellem gruppernes

171 Ældre tilknyt ning Ikke oplyst 9.05 (B) Apotekets Intervention history og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer i hjemmet. Rådgivning i hjemmet eller konsultationsru m. + samarbejde med læge Compliance inden for astma (oversigtsartikel 69 studier) helbred og trivsel Sundhedsøkonomisk effekt tilfredshed vidne, holdning og adfærd medicin mellem grupperne Lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelrelate ret problem ved start. 29 % af problemerne var helt eller delvist løst efter 6 måneder Undersøgelse 6.40 og 6.44 er fra det samme projekt og 7.25 udspringer ligeledes fra samme projekt. (A): Randomiserede, kontrollerede undersøgelser/metaanalyser, (B): Kontrollerede undersøgelser uden randomisering evt. med anvendelse af historisk kontrol / oversigtsartikler. O-undersøgelserne findes i Evidensrapport 9 Compliance og concordance lægemiddelanvendelse seponeret i interventionsgruppe n Compliance compliancegrad Faktorer med negativ effekt på ældre astmapatienters compliance: Hukommelsesproblemer, polyfarmaci, mangel på transport, problemer i den nære familie 167

172 168 Bilag 2 Tabel 6: Oversigt over de inkluderede undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad. Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelses-sted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve 3.2 Farmaceutisk udarbejdelse af lægemiddelprofil ud fra computeroplysninger i lægepraksis efterfulgt af en pharmaceutical care- plan Lægemiddelprofil via lægepraksis. Mindst 4 receptpligtige lægemidler Mindst 2 kroniske sygdomme > 65 år A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser / metaanalyse 3.7 Farmaceutisk identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i form af et farmaceutisk omsorgprogram, som bl.a. inkluderer monitoreringsplan og patientuddannelse 3.17 Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer, og forslag til ændringer til patientens læge og 3.23 Dansk 3.24 Dansk patientuddannelse. Medicingennemgang, herunder identifikation af lægemiddelrelaterede problemer Individuel patientrådgivning og uddannelse og selvmonitorering Interview i eget hjem Apotek Mere end 4 receptordinerede lægemidler Apotek Mindst 4 receptpligtige lægemidler Apotek. Mindst 5 receptpligtige lægemidler Medicingennemgang i hjemmet. - > 65 år - > 65 år - > 65 år Individuel rådgivning. Evt. anbefales at søge læge Hjemmet - - > 65 år 3.46 Gennemgang af home medication history og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer i hjemmet. Rådgivning i hjemmet eller konsultationsrum. + samarbejde med læge Undersøgelsen gennemført på en tværfaglig sundhedsklinik Home medication history i hjemmet > 2 receptpligtige lægemidler eller håndkøb - >= 65 år Rådgivning i hjemmet eller konsultationsrum 3.55 Medicingennemgang. Identificeret via apotek Mindst 4 - > 65 år Vurdering af lægemiddelrelaterede problemer. og interventionen blev receptpligtige Monitoreringsplan herunder undervisning i hjemmet gennemført i hjemmet lægemidler 3.66 Individuel undervisning af ældre i colestipol-terapi Hjemmet - I colestipolterapi Ældre

173 Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelses-sted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve 3.97 Lægemiddelprofil. Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. Udarbejdelse af rekommandation, som præsenteres for læge. Patientundervisning Lægemiddelprofil blev udarbejdet via lægepraksis. > 5 præparater og ikke p.n. medicin - >65 år 6.1 Dansk Plejehjemslæge, afdelingsleder, farmaceut og overlæge foretog kontorstuegang og gennemgik patienternes journaler, og medicinprofilen blev vurderet 6.12 Hospitalsfarmaceut gennemgik ved udskrivelse patientens medicin. Sendt il praktiserende læge og apoteksfarmaceut. Plejehjem år Udskrivelse fra hospital Apotekesfarmaceut besøgte den ældre i eget hjem Apoteksfarmaceut vurderer og informerer om medicineringen Medicingennemgang. Lægepraksis (immobile patienter i hjemmet) 6.37 Farmaceutisk medicingennemgang. Efterfølgende skriftlig tilbagemelding til læge for at identificere lægemiddelrelaterede problemer 6.38 Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer, samt vurdering af handling Lægepraksis Mere end 4 receptpligtige lægemidler - > 75 år - - > 65 år > 5 lægemidler - > 65 år Telefoninterview med patient med henblik på monitorering Plejehjem Medicingennemgang Plejehjem Medicingennemgang Plejehjem Medicingennemgang Plejehjem B. Kontrollerede undersøgelser uden 7.3 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser (metaanalyse) 7.25 Dansk 9.27 Dansk Apotekets ældre services effekt på lægemiddelrelaterede problemer Indlæggelse på hospital Apotek - - Ældre Compliance bland ældre i egen bolig Hjemmet - 75 år 2.4 Individuel rådgivning Apoteket Mindst 4 lægemidler - De fleste var > 70 år 6.6 Anvendelse af sovemedicin blev diskuteret. Farmaceut informerede skriftligt og mundtligt personalet Plejehjem

174 170 Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelses-sted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve randomisering, 6.15 Medicingennemgang. Rekommandationer blev Beskyttede boliger > 75 år evt. med diskuteret med læge anvendelse af 6.18 A: Læge og farmaceut gennemgik journal Plejehjem Mindst 5 lægemidler Ældre historisk kontrolgruppe/ B: Farmaceut gennemgik journal og doseringsskema alene oversigtsartikler 7.2 Forekomst lægemiddelrelaterede Skadestuehenvendelser skadestuehenvendelser (oversigtsartikel) 7.44 Forekomst af bivirkningsrelateret indlæggelser Indlæggelse på (oversigtsartikel) hospital 7.50 Faktorer forbundet med risiko for utilsigtede Ambulatorium - - > 65 år lægemiddelhændelser 7.55 Vurdering af utilsigtede lægemiddelhændelser og Plejehjem risikofaktorer 9.05 Compliance inden for astma (oversigtsartikel) - - Astma - O.07 Review over compliance interventioner Hjemmet - - Ældre O.11 Litteraturgennemgang over compliance blandt ældre i ældrebolig O-undersøgelserne findes i Evidensrapport 9 Compliance og concordance Ældrebolig - - Ældre

175 Bilag 3 Tabel 7: Oversigt over de ekskluderede undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad. Tabellen indeholder undersøgelserne på evidensniveau C og D. Det vil sige de 52 undersøgelser, som blev ekskluderet i søgningen samt de seks danske undersøgelser af medicingennemgang blandt ældre. De danske undersøgelser, som er anvendt i afsnittene Danske undersøgelse af ældre med svagere evidens er indikeret med (DK). Disse danske referencer er beskrevet i Oversigt over inkluderede danske datablade med svagere evidens. For yderligere reference henvises til dokumentationsdatabasen Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelsessted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve 1.9 Apoteket overtager pakningen af medicinen Plejehjem (DK) Individuel rådgivning (medicinoversigt) Apoteket i samarbejde med læge/sundhedpersonale Gennemsnit antal lægemidler: 5,9 lægemidler pr. person - > 65 år C. Undersøgelser uden kontrolgruppe/ før- og efterundersøgelser/ store beskrivende undersøgelser baseret på databaser 3.6 Medicingennemgang og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer Tilknyttet hospital Apotek Mere end 3 lægemidler - Median-alderen var 80 år 3.28 Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer, compliance og viden 3.32 Individuel rådgivning og patientuddannelse, evt. lægekontakt. Hjemmet Mindst 4 lægemidler - (hjemmepleje) Apoteket - Diabetes (Type 1 og 2) > 75 år > 55 år 3.33 Medicingennemgang og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. Udarbejdelse af pharmaceutical care plan. I samarbejde med læge 3.78 Kvalitetsanalyse af ordinationer. Distancemedicingennemgang med analyse af lægemiddelrelaterede problemer 7.33 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer / uddannelsesmateriale til læger og patient 8.1 Forekomst af indrapporterede dødelige medicineringsfejl på hospital, ambulatorier og patientens hjem Hjemmet med baggrund i læges medicinprofil. Mindst 4 receptpligtige lægemidler > 65 år Plejehjem - - Ældre Hospital / almen praksis Hospital/ ambulatorier/ patientens hjem - - < 65 år

176 172 Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelsessted 7.63 (DK) Medicingennemgang og identifikation af Hjemmepleje og lægemiddelrelatede problemer blandt ældre brugere af plejehjem antipsykotika D. Beskrivende undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve Gennemsnitligt år antal lægemidler: Hjemmeplejen: 8,9 Plejehjem: 8, (DK) Evaluering af medicingennemgang Hjemmepleje og plejehjem 1.11 Apoteket overtager dosispakningen Hjemmepleje Gennemgang af kasseret medicin Plejehjem var mindre end 75 år, 48 var mellem år, 57var mere end 85 år Brugen af medicinprofiler i forbindelse med farmaceutens kliniske vurdering af recepter under ekspeditionen. Apotek (DK) Apoteket overtager dosispakningen Hjemmepleje Apotekspersonale foretager medicinbestilling og Plejehjem dosering 3.8 Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og løsninger Apoteker Fast brug af 3 eller flere receptordinerede - > 65 år 3.29 Medicingennemgang og vurdering af compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Evt. kontakt til læge Medicingennemgang og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. Møde med læge 3.40 Medicingennemgang. Patientuddannelse og uddannelse af hjemmesygeplejerske. Lægemiddelrelaterede problemer rapporteres til læge. 6.2 (DK) Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer efterfølgende vurderet på tværfagligt auditmøde. 6.5 (DK) Kortlægning af samarbejde mellem apotek og hjemmepleje Hjemmet (hjemmeboende patienter) lægemidler Mere end 3 lægemidler Hjemmet Mere end 3 lægemidler Hjemmepleje Mere end 10 lægemidler - > 65 år - > 65 år - Hjerteinsuff. - Nyreinsuff- - Dårlig kontrolleret smerte - Fald i hjemmet Hjemmeplejen Hjemmepleje / apotek

177 Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelsessted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve 6.7 Gennemgang af recepter. Rekommandationer sendes Plejehjem til læge Uoverensstemmelser i medicinprofil Indlæggelse på - - Ældre hospital 6.14 Læge og farmaceut gennemgik medicinadministrationskort. Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer Plejehjem Interview af farmaceut i lægepraksis. Lægepraksis - - > 65 år medicingennemgang 7.6 Forekomst af lægemiddelrelateret sygelighed Kontakt til - - Ældre hospitalssystemet 7.9 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser Hospitalsindlæggelser Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer Plejehjem (DK) Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser og Hospitals vurdering af forebyggelighed. indlæggelser 7.16 (DK) Forekomst af lægemiddelrelaterer indlæggelser Hospital - Hjerteafdeling (DK) Lægemiddelrelaterede indlæggelser Hospital - Gastroenterologisk - afdeling 7.19 Vurdering af risikofaktorer for utilsigtede Hospital - - > 70 år lægemiddelhændelser 7.20 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Plejehjem Sammenhæng mellem fald hos kvinder og Via læge år lægemiddelanvendelse 7.34 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser Hospitals- - - > 65 år indlæggelser 7.35 Risikofaktorer i forbindelse med forekomsten af Plejehjem utilsigtede lægemiddelhændelser 7.36 (DK) Afdækning af sundhedsydelser herunder Plejehjem medicingennemgang 7.37 Outcome af lægemiddelterapi Plejehjem Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser Hospitals- - - Ældre indlæggelser 7.59 Forekomst af farmaceutiske omsorgsproblemer Hjemmeboende ældre Mindst 4 lægemidler kronisk - > 75 år 173

178 174 Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelsessted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve 7.61 (DK) Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer Via apoteket Mindst 4 ordinerede år lægemidler 8.20 (DK) Uoverensstemmelser mellem patientjournal og Plejehjem medicinfortegnelse 8.21 (DK) Forekomst af medicineringsfejl Hjemmeplejen (DK) Mangler i medicinhåndteringen Plejehjem (DK) Uoverensstemmelser mellem læges og plejehjems Plejehjem medicinering 8.36 Uoverensstemmelser i de medicinske papirer ved Hospital / overførsel fra hospital til plejehjem plejehjem 8.38 (DK) Mangler i medicinhåndtering Plejehjem Forekomst af medicineringsfejl ved overførsel af Overgang mellem - - > 65 år patienter mellem primær og sekundær sektor primær / sekundær sektor 8.45 Forekomst af indrapporterede medicineringsfejl Hjemmeplejen begået i hjemmeplejemiljø 8.47 Uoverensstemmelser mellem patients medicinering før og efter indlæggelse Overgang mellem primær/ sekundær sektor 8.48 Forekomst af medicineringsfejl Hospital Mindst 4 forskellige receptpligtige lægemidler før indlæggelser 10.2 (DK) Superkost Eget hjem / plejehjem Alle fik madudbringning 20.1(DK) Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer gennem medicingennemgang + dokumentation af fællesindsats mellem læge og apotek 20.3 (DK) Afprøvning af ydelsen medicingennemgang for ældre til identifikation af lægemiddelrelaterede problemer Apoteket Apoteket + 6 lægemidler dagligt I akut behandling med 5 eller flere lægemidler (selvadministrerende) - - > 65 år Gennemsnitsalder: Hjem = 80 år Plejehjem = 83 år år år

179 Kategori Datablad Emne for datablad / interventioner Gennemførelsessted Antal lægemidler Sygdomme Alder på stikprøve 20.4 (DK) Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og Apotek eller Langvarig og stabil år sikring af hensigtsmæssig ordination med udgangspunkt i dosispakning hjemmepleje behandling med tre eller flere receptpligtige lægemidler 20.5 (DK) Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer via medicingennemgang Plejehjem/ hjemmepleje Fem eller flere lægemidler - Gennemsnitsalder: 79 år 20.6 (DK) Evaluering af samarbejdsprojekt om medicinhåndtering Plejehjem Mindst 5 lægemidler x: Undersøgelserne relaterer til den tværfaglige undersøgelse om medicingennemgang 175