Dokumentationsdatabasenotat

Transkript

1 Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Version marts 2007 Milnersvej Hillerød Tel Fax

2

3 Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Version Pia Knudsen og Charlotte Rossing Marts 2007

4 Version Pharmakon, marts 2007 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Dette notat om hypertension og hjerte-kar-sygdomme er udarbejdet med baggrund i de data, som allerede ligger på området i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med notatet er, at redegøre for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet hypertension samt hjerte-kar-sygdomme, og det indeholder en gennemgang af undersøgelserne, der er fundet i dokumentationsdatabasen, med samlende konklusioner og perspektivering. Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis har til formål at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance 10. Opportunistiske screeninger Evidensrapport 1-10 omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Pia Knudsen, Charlotte Rossing og Luise Bastholm Kristoffersen Dokumentationsdatabasenotat vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Version 1.1 marts 2007 Pharmakon 1

6 2

7 Indholdsfortegnelse Forord...1 Indholdsfortegnelse...3 Tabeloversigt...4 Indledning...5 Baggrund...5 Formål...5 Søgning og inklusion af evidens...5 Læsevejledning...6 Begrebsafdækning...6 Samlet konklusion...7 Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme...7 Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl...8 Compliance i relation til behandling af hypertension og hjerte-kar-sygdomme...8 Screening for hjerte-kar-sygdomme...9 Returmedicin...9 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Afgrænsning Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Undersøgelsesdesign Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag Systematisk litteratursøgning efter review Geografisk spredning Forsøgsdesign Kortlægning af evidens Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af hypertension og hjertekar-sygdomme Medicineringsfejl i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme Compliance vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Screening for hjerte-kar-sygdomme Uafhentet medicin og retur medicin Hovedresultater Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af hypertension og hjertekar-sygdomme Medicineringsfejl i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme Compliance i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme Screening for hjerte-kar-sygdomme Uafhentet medicin og retur medicin Oversigt over inkluderede datablade Datablade

8 Tabeloversigt Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Tabel 2: Resultat af søgning Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser Tabel 5: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad

9 Indledning Baggrund Hypertension og hjerte-kar-sygdomme udgør en af de store kroniske sygdomsgrupper i Danmark. Mere end danskere har en sygdom i hjertet eller kredsløbet 1. Hver tredje dansker mellem 50 og 60 år har forhøjet blodtryk. For personer over 60 år gælder det knap halvdelen 2. Dette har konsekvenser både på patientniveau og samfundsniveau. Hjerte-kar-sygdomme er ikke bare årsag til mange dødsfald, men har også samfundsøkonomiske konsekvenser. Hvert år betaler EU-landene tilsammen 169 milliarder euro til behandling af europæere med hjerte-kar-sygdom 3. I 2005 var lægemidler til hjerte og kredsløb de mest solgte lægemidler i Danmark målt i DDD, svarende til 396,7 DDD per 1000 indbygger per døgn. Dette svarer til et salg på mio kr danskere går rundt med forhøjet blodtryk uden at vide det. Det er vigtigt at kende sit blodtryk for at undgå hjerte og kredsløbssygdomme og for eventuelt at blive korrekt medicineret 2. En væsentlig udfordring ved hypertension er netop, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har umiddelbar effekt og dermed incitament for at implementere behandlingen. Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Kun halvdelen af de, der forbliver i behandling, tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler 5. En korrekt behandling er af stor vigtighed. Non-compliance med lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer i form af ikke anvendte lægemidler og - vigtigere - manglende behandlingseffekt, som senere kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død 6,7,8. Formål Dette notat har til formål, at redegøre for status af evidensen omkring emnet hypertension samt hjerte-kar-sygdomme i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Søgning og inklusion af evidens Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål: At apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består på nuværende tidspunkt af ti evidensrapporter, som til dels har forskellige afgrænsninger og inklusionskriterier. De første seks evidensrapporter indeholder evidens indenfor de seks GPP områder, og omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går bredere ud end apotekssektoren. Den sidste rapport beskriver evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektor, herunder apotekspraksis. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter samt databladenes opbygning, og har derfor også haft betydning for den evidensen, der er indeholdt i dette notat. Der er foretaget en litteratursøgning i dokumentationsdatabasen på søgeordene: Hypertension*; Blodtryk*; Kardio*; Hjerte-kar*. I søgningen var det nødvendigt at foretage 5

10 nogle afgrænsninger undervejs. Helt overordnet er de undersøgelser, der er sygdomsspecifikke på områderne hypertension og hjerte-kar-sygdomme inkluderet. Undersøgelser med mere generel viden, men som perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. En uddybende beskrivelse findes i afgrænsningsafsnittet samt i afsnittet om resultater af litteratursøgningen. Undersøgelser, der er medtaget i dette notat, er publiceret i perioden Læsevejledning Notatet begynder med den samlede konklusion samt perspektiveringen. Derefter følger et afgrænsningsafsnit samt resultatet af litteratursøgningen. Endelig følger en mere detaljeret gennemgang af litteraturen med kortlægning af den fundne evidens. Der afsluttes med hovedresultaterne. De læsere, som er mest interesseret i et overblik over de fundne resultater henvises til den samlede kon klusion og perspektivering. De læsere, som er interesseret detaljerede gennemgange af de inkluderede undersøgelser, henvises til kortlægningsafsnittet og hovedresultaterne i sin helhed. Desuden er der korte sammenfatninger af den inkluderede litteratur i datablade bagerst i rapporten. Endvidere henviser vi for mere dybdegående gennemlæsning af undersøgelserne til de respektive evidensrapporter. Databladene på de inkluderede undersøgelser er vedlagt sidst i notatet. Begrebsafdækning I dette notat er det valgt, at benytte begreberne hypertension og hjerte-kar-sygdomme for lidelserne samt antihypertensiva og hjerte-kar medicin for lægemidlerne. 1 Citeret d Citeret d European cardiovascular disease statistics edition. Petersen S, PetoV, RaynerM, British Heart Foundation Health Promotion Research Group Department of Public Health, University of Oxford. Leal J, Luengo-Fernandez R, GrayA, Health Economics Research Centre,Department of Public Health, University of Oxford 4 Salg af lægemidler i den primære sundhedssektor fordelt på ATC-hovedgrupper, opgjort i apotekets udsalgspris inkl. recepturgebyr (mio. kr.) og mængde (DDD per 1000 indb. per døgn). Lægemiddelstyrelsen d Thomsen DV, Herborg H. Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Version Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Noncommunicable Diseases and Mental Health Adherence to Long term Therapies Project. Geneva: World Health Organisation, Stason WB. Compliance, Quality of Life and Cost Effectiveness. Current Hypertension Reports 1999;1: Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002;359:

11 Samlet konklusion Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Helbredsmæssig effekt I otte undersøgelser findes der dokumentation for, at apotekets interventioner, i form af farmaceutiske omsorgsprogrammer samt rådgivning og information, har en signifikant positiv effekt på blodtrykket i form af fald i blodtryk eller mere kontrolleret blodtryk (2.23, 3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 6.26, 6.34). Der er modstridende evidens omkring interventioners effekt på livskvaliteten. Fire undersøgelser involverer farmaceutisk omsorgsprogrammer herunder rådgivning. To af undersøgelserne finder en signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med hypertension og risiko for hjerte-kar-sygdomme (3.4, 3.16). To af undersøgelserne finder en ringe effekt på patienternes livskvalitet (3.53, 6.34). En undersøgelse dokumenterer, at apotekets rådgivning om livsstilsændringer, for at forebygge hjerte-kar-sygdom, ikke reducerer BMI-værdien signifikant (5.1). En undersøgelse dokumenterer, at farmakologisk velgennemført behandling af mild til moderat hypertension kan reducere risikoen for slagtilfælde med % og risikoen for AMI med 15 % (9.01). Sundhedsøkonomisk effekt Der er modstridende dokumentation for den sundhedsøkonomiske effekt af farmaceutiske omsorgsprogrammer. To undersøgelser viser øgede udgifter til interventionsgruppens medicin (3.4, 3.22). En af undersøgelserne viser, at de samlede udgifter er lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (3.22). Endelig viser en undersøgelse et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen (3.50). Effekt på kundetilfredshed Tre undersøgelser viser stigende patienttilfredshed ved farmaceutiske omsorgsprogrammer i form af individuel rådgivning og information (2.4, 2.23, 3.4). Effekt på viden, adfærd og praksis To undersøgelser dokumenterer, at effekten af apotekets rådgivning giver en øget viden omkring medicin og sygdom (2.4, 5.1). En undersøgelse dokumenterer, at omkring 40 % af patienter efter screening for hjerte-kar-sygdomme registrerer et opfølgningsbesøg hos lægen som konsekvens af screeningen (5.1). En undersøgelse dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme med interven-tion i form af rådgivning har en indvirkning på livsstil, men at det kræver mere end 5 års opfølgning (10.9). To undersøgelser dokumenterer, at farmaceutisk omsorg herunder information, kan afhjælpe lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter i behandling med antihypertensiva (2.23, 3.34). En undersøgelse dokumenterer, at individuel patientrådgivning kan føre til en mere positiv holdning til medicinanvendelsen (2.4). Tre undersøgelser peger på, at lægemiddelforbruget ændres efter interventioner i form af blodtryksscreening og medicinmonitorering samt hjemmeblodtryksmåling og information (5.25, 6.26, 6.34). 7

12 Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl Det er dokumenteret, at hjerte-kar medicin er en lægemiddelgruppe som ofte er involveret i lægemiddelrelaterede problemer og resulterer i lægemiddelrelaterede indlæggelser herunder bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.3, 7.9, 7.10, 7.11, 7.16, 7.19, 7.29, 7.31, 7.33, 7.38, 7.40, 7.44, 7.46, 7.47, 7.56). I syv undersøgelser, udført på hospitaler, bliver der identificeret medicineringsfejl, som relaterer til medicin inden for lægemidler til hjerte og kredsløb (8.12, 8.32, 8.40, 8.44, 8.46, 8.47, 8.48). En undersøgelse, baseret på indrapportering af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl i en 6 års periode, dokumenterer, at 12,6 % af dødsfaldene er forårsaget af hjerte-kar medicin (8.1). Tre undersøgelser dokumenterer, at andelen af indlæggelser på grund af hjerte-kar medicin er 32,5-43,5 % (7.9, 7.11, 7.19). To undersøgelser dokumenterer, at hjerte-kar medicin er årsagen til bivirkningsrelaterede indlæggelser i 36,6-36,9 % af tilfældene (7.29, 7.31). Fire undersøgelser uden for sygehussektoren dokumenterer, at der ofte er problemer relateret til det at være hjerte-kar patient og at anvende hjerte-kar medicin (7.14, 7.24, 7.55, 7.58). Compliance i relation til behandling af hypertension og hjerte-kar-sygdomme Forekomst af non-compliance samt faktorers indflydelse på compliance I en oversigtsartikel fremlægges dokumentation for, at % (typisk 50 %) af patienter i behandling med antihypertensiva er kompliante. Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Kun halvdelen af dem, der forbliver i behandling, tager mindst 80% af de ordinerede lægemidler (9.01). Studier dokumenterer, at den væsentligste udfordring i behandling af hypertension er, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har umiddelbar effekt og dermed incitament for at implementere behandlingen (9.01). Det er dokumenteret, at sundhedsvæsenet og dets personale kan have en negativ effekt på patienters compliance. Et komplekst behandlingsregime kan ligeledes være problematisk (9.01). Interventioners effekt på compliance I fem undersøgelser er det dokumenteret, at interventioner i form af farmaceutisk omsorg samt information og rådgivning medvirker til at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling (2.18, 2.23, 3.16, 3.44, 3.53). I en undersøgelse vedrørende rådgivning kunne der ikke dokumenteres en effekt på compliance (6.34). En oversigtsartikel, peger på, at der er brug for bedre designede og mere velgennemførte undersøgelser, som kan dokumentere effekten af compliance-fremmende intervention udført af farmaceuter (9.08). En oversigtsartikel dokumenterer, at interventioner baseret på motivationsstrategier er delvist succesfulde i 10 ud af 24 studier med en generel lav øgning af compliance op til et maksimum på 23 % (9.08). 8

13 I en oversigtsartikel konkluderes, at interventioner for at hjælpe patienter til at følge ordineret behandling stadig er påkrævet (9.06) Screening for hjerte-kar-sygdomme De fundne undersøgelser dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primærsektoren og gør en klinisk forskel, samt at risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-kar-sygdomme. Gruppen af patienter med en risikoprofil for at udvikle hjerte-kar-sygdomme kunne halveres over en 5-årig periode (10.1, 10.20). Returmedicin Tre undersøgelser dokumenterer, at hjerte-kar medicin udgør en stor andel af returmedicinen. To af undersøgelserne finder i de respektive undersøgelsesperioder, at 15 %-17% af alt returmedicin på apotekerne er hjerte-kar medicin (1.28, 1.30, 1.31). 9

14 10

15 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Hypertension og hjerte-kar-sygdomme udgør en af de store kroniske sygdomsgrupper i Danmark. De to store udfordringer ved disse sygdomme er, at få identificeret sygdommen og få patienten korrekt medicineret. På begge områder kan apoteket tage en aktiv rolle. Undersøgelserne dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primærsektoren og gør en klinisk forskel, samt at risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-karsygdomme. Apoteket kan altså være aktivt i identifikationen af potentielle patienter med blodtryks- og hjerte-karproblemer. Der er allerede en spirende aktivitet på området i form af blandt andet blodtryksmålinger og kolesterolmålinger. Apotekerne kan have en rolle til identifikation af ririkopatienter, idet de ofte kommer på apoteket i andet ærinde. I relation til patienternes helbred samt deres viden, adfærd og praksis, dokumenterer de fundne undersøgelser en god effekt af apotekets interventioner. Dokumentationen har baggrund i flere forskellige evidensrapporter og derfor flere forskellige apoteksinterventioner. Interventionerne indeholder oftest en kombination af patientrådgivning/-uddannelse, blodtryksmålinger samt monitorering af lægemiddelbehandling. En fremtidig opgave vil være at få præciseret og optimeret interventioner overfor blodtryks- og hjerte-kar-patienter til en permanent klinisk farmaceutisk ydelse på apoteket. I relation til compliance kan apoteket indgå i et forebyggende arbejde. Undersøgelserne finder dokumentation for at farmaceutiske interventioner medvirker til, at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling. Interventionerne består specifikt i individuel rådgivning eller uddannelse, monitorering af behandling, blodtryksmåling og huskeremedier. På dette område er der brug for bedre designede og velgennemførte undersøgelser, som kan dokumentere effekten af compliance-fremmende intervention udført i apotekspraksis. I relation til patientrådgivningen/-uddannelsen er det vigtig, at de apoteksansatte er klædt på til denne formidlingsopgave. Der er fundet evidens for, at hjerte-kar medicin er en lægemiddelgruppe, hvor der sker medicineringsfejl, og som ofte er involveret i lægemiddelrelaterede problemer. Disse fejl og problemer kan have alvorlige konsekvenser for brugerne af lægemidlerne, og her kan apoteket tage en aktiv rolle i forhold til patientsikkerheden. Dels i form af medicingennemgang og dels ved information til kunden. Vigtigheden af at apoteket tænker patientsikkerhed ind i arbejdsgangene, og sikrer korrekt udlevering og indtagelse af læge-midlerne pointeres endnu en gang. Adgang til den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM) vil på mange måder være et redskab, som kan hjælpe apoteket. Dels i arbejdet for at sikre patienten mod lægemiddelrelaterede problemer, herunder fejl og complianceproblemer. Dels i målretningen af apoteket interventioner, således at kunden får en rationel og optimal lægemiddelbehandling. Dette kunne i fremtiden indarbejdes i apotekets arbejdsgang. Ikke identificerede sygdomme og ukorrekt medicinering kan have økonomiske konsekvenser. Der er ikke fundet undersøgelser der til fulde dokumenterer den sundhedsøkonomiske effekt af de farmaceutiske omsorgsprogrammer. Der er derfor behov for flere undersøgelser på området, som dokumenterer den økonomiske effekt af apotekets interventioner overfor hjerte-kar- og hypertensionspatienter. Validitet Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål. Dette betyder, at dokumentationen ikke er opbygget lige så systematisk som i en videnskabelig søgemaskine. 11

16 Overordnet er det centralt i en sammenholdning af resultater, at være sig bevidst om evidensrapporternes forskellige karakter og inddrage dette i resultatbehandling og præsentation. 12

17 Afgrænsning Dette notat omhandler hypertension og hjerte-kar-sygdomme. Alle undersøgelser, der ikke direkte omhandler hypertension eller hjerte-kar-sygdomme, er i første omgang ekskluderet. Dette er valgt, fordi disse undersøgelser ikke bidrager med ny viden i forhold til hypertensionspatienter. I stedet er disse undersøgelser ofte et udtryk for, at blodtryk er et ofte benyttet effektmål i undersøgelser, der omhandler livsstilssygdomme såsom diabetes og forhøjet kolesterol. Undersøgelser som er af mere generel karakter, og som kun perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. Disse tilfælde vil klart fremgå i oversigten over inkluderede undersøgelser (tabel 3) og uddybes yderligere i resultater af litteratursøgningen. Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Der er udarbejdet 10 evidensrapporter. De første seks evidensrapporter er baseret på interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går, til forskel fra de seks første rapporter, bredere ud end apotekssektoren. Den sidste evidensrapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Rapporternes forskellige indgange har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser der er inkluderet og dermed hvordan databladene er opbygget (tabel 1). En sammenskrivning af evidensen er derfor systematiseret på følgende måde: I de første seks rapporter er følgende syv temaområder beskrevet: Endelige resultatmål: * Helbredsmæssige effekter * Sundhedsøkonomiske effekter * Effekter på kunde-/patienttilfredshed Intermediære resultatmål: * Effekter på viden, adfærd og praksis (KAP) * Effekter på lægemiddelrelaterede problemer * Effekter på lægemiddelanvendelsen Dokumentation af indsatsen (procesmål): * Dokumentation af ydelser og interventioner I Evidensrapport 7 beskrives forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer, ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af utilsigtede lægemiddelhændelser, og kun resultater med relevans for emnet hypertension og hjerte-kar-sygdomme er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 8 beskrives undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl samt eventuelle årsager til fejlenes opståen og konsekvenserne af fejlene i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af medicineringsfejl, og kun resultater med relevans for emnet hypertension og hjerte-kar-sygdomme er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 9 beskrives forekomsten af problemer med non-compliance, faktorer der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Undersøgelserne er ofte generelle og kun resultater med relevans for emnet hypertension og hjerte-kar-sygdomme er medtaget i dette notat. 13

18 Evidensrapport 10 beskriver opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Screeningerne er selvsagt sygdomsspecifikke og vil blive præsenteret i forhold til hypertension og hjerte-kar-sygdomme i dette notat. Evidensrapporterne omfatter originalundersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller relevante danske tidsskrifter. Endvidere er der medtaget danske og nordiske rapporter. Hvor det har været muligt er metaanalyser og oversigtsartikler inkluderet. For evidensrapport 10 er der desuden inkluderet Sundhedsøkonomiske moduleringer (tabel 1). Evidensrapport Placering Artikeltype Undersøgelsestyper Evidensrapport 1-6 Apotek Originalarbejder Interventionsstudi er Interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Evidensrapport 9 Compliance og concordance Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger Apotek Plejehjem Lægepraksis Sygehuse (primært lægemiddelrelaterede indlæggelse) Apotek Plejehjem/hjemmepleje Lægepraksis Sygehuse (med relevans for primærsektoren) Apotek Lægepraksis Sygehuse Sundheds/plejecentre Primærsektor, herunder apotekspraksis Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Metaanalyser Oversigtsartikler Originalartikler Rapporter Meta-analyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Originalarbejder Oversigtsartikler Rapporter Sundhedsøkonomiske moduleringer Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser Interventionsstudi er Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser Medicinsk teknologivurdering Overordnet har undersøgelserne på tværs af evidensrapporterne inkluderet undersøgelser fra Danmark, Europa og øvrige engelsktalende lande. Undersøgelsesdesign Ved inklusionen af artikler i dokumentationsdatabasen er kvaliteten af undersøgelserne, når det har været muligt, blevet vurderet ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Denne kvalitetsvurdering er derfor ikke foretaget for dette notat. 14

19 Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag I august 2006 blev der foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase på søgeordene: Hypertension* Blodtryk* Kardio* Hjerte-kar* Ved søgningen kom der samlet 116 hits (tabel 2). Søgeord Søgested Dato Hypertension* Dokumentationsdatabase Blodtryk* Dokumentationsdatabase Kardio* Dokumentationsdatabase Hjerte-kar* Dokumentationsdatabase Tabel 2: Resultat af søgning Antal hits Alle datablade er gennemgået og sorteret for dubletter, hvilket gav en total på 80 datablade. 23 datablade blev efterfølgende fundet relevante og inkluderet. Af tabel 3 ses det, at der indenfor inklusionskriterierne blev fundet evidens omkring emnet hypertension samt hjertekar-sygdomme i rapporterne 2, 3, 5, 6, 9 og 10. Der blev ikke identificeret datablade fra: Evidensrapport 1, Distribution og receptekspedition; Evidensrapport 4, Egenomsorg; Evidensrapport 7, Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer; og Evidensrapport 8, Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Den primære årsag til dette er, at programmerne, der er undersøgt i disse evidensrapporter, er af en mere generel karakter. Redaktionen var bekendt med, at de ekskluderede rapporter indeholder relevant viden, som relaterer sig til hypertension og hjerte-kar-sygdomme, hvorfor der blev foretaget håndsøgning på disse fire evidensrapporter og yderligere 33 undersøgelser blev identificeret, som perifert omhandler emnet, men som er vurderet til at indeholde relevant viden. I alt 56 datablade er inkluderet i notatet. Se tabel 3. Evidensrapport Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Antal hits ved søgning i databasen Status for søgning i databasen 5 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne Status for håndsøgning 4 datablade inkluderes ved håndsøgning Inkluderede datablade Evidensrapport 2 Patientinformation om recept medicin 5 hits 3 datablade inkluderes 2 datablade ekskluderes

20 Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (Farmaceutisk Omsorg) 20 hits 7 datablade inkluderes 13 datablade ekskluderes Evidensrapport 4 Egenomsorg 1 hit 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusions-kriterierne 0 datablade inkluderes ved håndsøgning - Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 13 hits 4 datablade inkluderes 9 datablade ekskluderes Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt Lægemiddelforbrug 5 hits 2 datablade inkluderes 3 datablade ekskluderes Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelatere de problemer 13 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne 21 datablade inkluderes ved håndsøgning Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl 2 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusions-kriterierne 8 datablade inkluderes ved håndsøgning

21 Evidensrapport 9 Compliance og concordance Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor 6 hits 3 datablade inkluderes 3 datablade ekskluderes 10 hits 4 datablade inkluderes 6 datablade ekskluderes TOTAL 80 hits ved søgning i databasen 23 datablade inkluderet og 57 datablade ekskluderet 33 datablade inkluderet ved håndsøgning 56 datablade inkluderet Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter Systematisk litteratursøgning efter review Dokumentationsdatabasens opbygning og drift har været funderet i formålet. Dette har betydet at den ikke er opbygget lige så systematisk som en videnskabelig søgemaskine. Såfremt dokumentationsdatabasens bidrag ikke valideres overfor en videnskabelig søgemaskine, vil dette dokumentationsdatabasenotat være baseret på en mindre systematik og dermed svagere evidens end de foregående evidensrapporter. Evidensrapport 8, som ikke inkluderer sygdomsspecifikke studier, og hvor der som et konsekvens ikke identificeres undersøgelser på sygdomsniveau, er et eksempel på denne problematik. Derfor blev der endvidere udført en Medline-søgning for review og oversigtsartikler for hypertension. Geografisk spredning Evidens om hypertension og hjerte-kar-sygdomme omfatter 56 artikler, heraf er 29 europæiske undersøgelser. Tabel 4 viser undersøgelsernes geografiske fordeling. Geografisk fordeling Antal Danmark: 5 England 6 Frankrig 2 Holland 1 Italien 1 Kroatien 2 Norge 3 Portugal 1 Skotland 2 Sverige 5 Tyskland 1 USA 14 Australien 2 Canada 4 Verden (oversigtsartikler/metaanalyser) 7 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser Forsøgsdesign Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode, den har eksisteret, hvilket har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter. I de tidligere rapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at finde dokumentation for effekten af interventioner. Dette har betydet, at den type undersøgelser, 17

22 der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. Evidensrapport 7 beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Evidensrapport 8 beskriver forekomsten af medicineringsfejl også for hele sundhedssektoren - dog med hovedvægten på undersøgelser, der har relevans for primærsektoren. Her er der primært tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser. I Evidensrapport 9 stod man overfor en massiv mængde af litteratur. På baggrund af denne status over litteraturen, blev det besluttet, at nærværende evidensrapport primært skulle indeholde fagligt bearbejdede beskrivelser af større oversigtsartikler og reviews kun suppleret af originalartikler og rapporter. Evidensrapporten belyser forekomsten af complianceproblemer og kontrollerede interventionsstudier over for non-compliance. I Evidensrapport 10 søges evidens for opportunistiske screeninger. De undersøgelser, der er inkluderet, har indeholdt data vedrørende forekomst af sygdomstilfælde, økonomiske betragtninger samt kvaliteten af screeningen. Undersøgelserne har derfor ikke i samme grad været kontrollerede, men har i stedet givet beskrivende data. De 56 undersøgelser der redegør for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet hypertension samt hjerte-kar-sygdomme, bygger på 15 randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A), 8 kontrollerede undersøgelser uden randomisering (kategori B), 8 før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C) samt 25 beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Oversigtsartikler/metaanalyser er for de deskriptive undersøgelser blevet klassificeret som de stærkeste undersøgelser og blevet kategoriseret som (A) eller (B) afhængig af design. Størstedelen af publikationerne er altså beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Flertallet af disse undersøgelser stammer fra håndsøgningen og er stort set undersøgelser af mere generel viden, men som perifert omhandler emnet. Fra de undersøgelser som blev inkluderet via søgningen i dokumentationsdatabasen er størstedelen interventionsundersøgelser og dermed randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A). Se tabel 5. Kategori Undersøgelse (Datablad) Emne for datablad / interventioner A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser 1.29 Antal dage fra medicin bliver ekspederet til den afhentes 2.23 Intervention: Individuel rådgivning 3.16 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og patientuddannelse 3.53 Intervention: Opfølgning på medicinering og huskeremedier 3.4 Intervention: Blodtrykskontrol og patientuddannelse 3.34 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og patientuddannelse 6.34 Intervention: Individuel rådgivning, blodtryksmåling og dagbog 18

23 B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe C. Undersøgelser under kontrolgruppe og før- og efterundersøgelser 7.3 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.29 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 9.08 Comliance oversigtsartikel: Interventioner: uddannelse, rådgivning og monitorering 9.06 Compliance oversigtsartikel: interventioner: ændring i dosisskema, patientuddannelse, remindertiltag, sygdomshåndteringsprogrammer 9.01 Compliance oversigtsartikel: Forekomst og interventioner rette mod forskellige faktorer Screening: Helbredsundersøgelser og efterfølgende intervention i form af samtale (almen praksis) 10.9 Screening: Intervention i form af rådgivning (individuel og i grupper) Screening: Helbredsundersøgelser og efterfølgende intervention i form af samtale (almen praksis) 2.4 Intervention: Individuel rådgivning 2.18 Intervention: Individuel rådgivning 3.44 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og rådgivning 3.50 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og rådgivning 3.22 Intervention: Patientuddannelse herunder i selvmonitorering 5.1 Intervention: Individuel rådgivning 7.38 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelse på hospital 7.55 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser i langtidsomsorg 5.13 Intervention: Blodtryksmåling 6.26 Intervention: Medicingennemgang og individuel rådgivning 7.2 Forekomst af lægemiddelrelaterede hospitals- og skadestueindlæggelser 19

24 7.33 Intervention: Uddannelse. D. Beskrivende undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer ved hospitalsindlæggelse 7.44 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.58 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser ved hospitalsudskrivning 8.46 Forekomst af fejl i forbindelse med medicinanamneser 10.1 Screening: Intervention i form af individuel rådgivning, grupperådgivning samt offentlige foredrag (health care center) 1.28 Forekomst af medicin som bliver returneret 1.30 Forekomst af medicin som bliver returneret 1.31 Forekomst af medicin som bliver returneret 5.25 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og patientuddannelse 5.30 Intervention: Måling af BMI, blodtryk og kolesterol samt individuel rådgivning 7.6 Forekomst af forebyggelige lægemiddelrelateret sygelighed 7.9 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser ved indlæggelse og lægemiddelrelaterede problemer under ophold på hospital 7.10 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer ved hospitalsindlæggelse 7.11 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser 7.14 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere 7.16 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer ved indlæggelse på hospital 7.19 Forekomst af forebyggelige og ikke-forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser ved hospitalsindlæggelse 7.24 Apotekseksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer 7.31 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser 20

25 7.40 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelse på hospital 7.47 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser på akut medicinsk afdeling 7.56 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på skadestue 8.1 Forekomst af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl 8.12 Forekomst af medicineringsfejl på medicinsk afdeling 8.32 Forekomst af medicineringsfejl på hospital 8.40 Forekomst af medicineringsfejl ved patientoverførelse mellem primær og sekundær pleje 8.44 Forekomst af medicineringsfejl på medicinsk afdeling 8.47 Forekomst af uoverensstemmelser mellem patienters medicinering før og efter indlæggelse, og medicinen ved udskrivelse 8.48 Forekomst af medicineringsfejl på medicinsk afdeling Tabel 5: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad. 21

26 Kortlægning af evidens. Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode den har eksisteret. Udgangspunktet var at finde evidens indenfor de 6 GPP områder, hvilket afspejles i de første 6 evidensrapporter. Efterfølgende er kommet 4 rapporter der har et bredere perspektiv. De afspejler tiltag indenfor primær og sekundær sundhedssektor og ikke kun i apotekssektoren. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser der er inkluderet i de respektive rapporter og databladenes opbygning. Som en konsekvens er evidensen inddelt i en samlet kortlægning af resultater for resultatmålene i evidensrapport 1-6. Efterfulgt af separate kortlægninger af resultater for evidensrapport 7, 8, 9 og 10. Søgningen i dokumentationsdatabasen inkluderede ikke evidensrapport 1, 4, 7 og 8. Det blev vurderet, at rapporterne rummede relevant viden, hvorfor disse rapporter blev håndsøgt for relevant viden som relaterer sig til hypertension og hjerte-kar-sygdomme. Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme. Interventioners helbredsmæssige effekt Blodtryk Undersøgelserne dokumenterer, at interventioner i form af løbende rådgivning og samtaler om lægemiddelbehandling og livsstil samt løbende blodtryksmålinger har en positiv effekt på blodtrykket. Ved afslutningen af et forløb med 3 farmaceutsamtaler og efterfølgende intervention i form af information eller lægekontakt, har signifikant flere interventionspatienter (35,7 %) end kontrolpatienter (17,1 %) opnået et kontrolleret blodtryk (p<0,05). For 22 ud af 28 interventionspatienter (78,6 %) bliver blodtrykket kontrolleret eller forbedret i forhold til 16 ud af 35 (45,7 %) kontrolpatienter (2.23). I en anden undersøgelse får 77,4 % af interventionspatienter et kontrolleret blodtryk efter patientuddannelse, blodtryksmåling og monitorering af behandling, og dette er signifikant flere end i kontrolgruppen (3.34). Seks undersøgelser dokumenterer et signifikant fald i systolisk og for nogle af dem også i diastolisk blodtryk ved intervention (3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 6.26). I den ene af undersøgelserne gjaldt den signifikante reduktion dog kun for patienter i højindkomstgruppen (3.50). En undersøgelse viste signifikant reduktion i blodtrykket ved intervention i form af rådgivning, blodtryksmåling og dagbog (6.34). For undersøgelserne 3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50 og 6.26 bestod apoteksinterventionen i opfølgning på resultater af lægemiddelterapien i form af løbende monitorering af lægemiddelbehandlingen samt blodtrykket og patientuddannelse eller -rådgivning, herunder omkring compliance og livsstilsproblemer. Undersøgelserne 3.44 og 3.50 anvendte både skriftlig og mundtlig information havde udover rådgivning også patientmålt blodtryk. Der var i undersøgelserne generelt et tæt samarbejde med den praktiserende læge Livskvalitet Der er usikkerhed omkring interventioners effekt på livskvaliteten. 2 undersøgelser dokumenterer signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med hypertension og risiko for hjerte-kar sygdom. I begge undersøgelser var apoteksinterventionen løbende monitorering af lægemiddelbehandlingen samt blodtrykket og patientuddannelse (3.4, 3.16). 22

27 Undersøgelse 3.44 finder kun en effekt af apoteksinterventionen hos højindkomstgruppen. For denne gruppen havde programmet en positiv værdi på fysisk aktivitet, selvrapporteret compliance, sundhedsaspekter og informationsgraden. En undersøgelse dokumenterer, at interventionerne ingen signifikant effekt havde på patienternes livskvalitet. Interventionen var rådgivning om antihypertensiv behandling og livsstilsændringer, blodtryksmåling og dagbog (6.34). Undersøgelse 3.53 fandt ligeledes, at intervention i form af opfølgning på medicinering samt huskeremedier havde en ringe effekt på livskvaliteten. Vægt/BMI I undersøgelse 5.1 gav farmaceuter, på basis af indsamlet information, rådgivning om livsstilsændringer for at forebygge hjerte-kar-sygdom. Resultaterne viste, at det samlede vægttab, målt som BMI-værdien, ikke var signifikant mindre. Den største reduktion i BMI skete hos overvægtige med et hvilende diastolisk blodtryk højere end 95 mmhg. En lignende undersøgelse fandt, at der var signifikant forskel på BMI mellem høj-risiko, mellem-risiko og lav-risiko patienter. Patienter med hypertension havde et signifikant højere BMI end de øvrige patienter (6.26). Interventioners sundhedsøkonomiske effekt En undersøgelse dokumenterer, at interventionsgruppen i gennemsnit anvendte 2,8 lægemidler mod 1,5 i kontrolgruppen. Dette, sammenholdt med at interventionsgruppen havde lavere livskvalitet ved start og flere andre sygdomme samt øget sværhedsgrad af sygdom end kontrolgruppen, kan influere på de samlede omkostninger. Medicinudgifterne var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (US$ 317 (DKK i 2005) vs. US$ 212 (DKK i 2005)). Udgifter til kontakter til læge pga. hypertension var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (US$ 823 (DKK i 2005) vs. US$ 336 (DKK i 2005)). Det konkluderes, at de totale omkostninger var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (3.4). (Undersøgelsen er publiceret i 1997). I en anden undersøgelse peges på, at den gennemsnitlige udgift pr. recept var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen for alle sygdomsgrupper. Punktestimatet for den samlede månedlige udgift til behandling var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Besparelsen var signifikant. Den totale, månedlige udgift i interventionsgruppen var US$ 695,92 (DKK i 2005) pr. patient mod US$ 839,87 (DKK i 2005) i kontrolgruppen (en besparelse på US$ 143,95 (DKK i 2005)). Efter kontrol af alder og andre sygdomme blev den månedlige besparelse i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen på US$ 207,17 pr. patient (DKK i 2005). Hvis der samtidig blev kontrolleret for sygdommens sværhedsgrad ved brug af et proxy (antal regninger), blev den månedlige besparelse på US$ 293,39 (DKK i 2005) (p=0,024) (3.22). (Undersøgelsen er publiceret i 1997). En tredje undersøgelse finder et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Samtidig blev der fundet en signifikant øgning af de indirekte omkostninger i interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceuternes interventioner udgjorde i gennemsnit 30,68 CAD per interventionspatient (DKK 215 i 2005). Cost-benefit-ratio en er opgjort som summen af patienternes betalingsvilje og sparede omkostninger fratrukket omkostninger til farmaceutinterventioner og udvikling af software. Rationen blev fundet til 1:9,6 svarende til, at fordelene ved programmet (betalingsvilje + besparelse på direkte omkostninger) var 10 gange højere end udgifterne. Antallet af patienter, som svarede på spørgsmålet om betalingsvilje, var dobbelt så høj før undersøgelsen som efter. Kun 2 ud af 41 interventionspatienter var villige til at betale for programmet, efter at de havde gennemført undersøgelsen. I gennemsnit er interventionspatienterne villige til at betale 0,54 CAD per måned (DKK 4 i 2005) efter interventionsperioden (3.50). (Undersøgelsen er publiceret i 2003). 23

28 Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed I en undersøgelse, hvor kunderne fik individuel rådgivning om problemer med lægemidlerne, steg kundernes tilfredshed med apotekets information: Efter forsøget ville 49 % (17) af interventionskunderne tale med apotekspersonalet om deres lægemidler, mod 26 % (9) før. I kontrolgruppen ville 12 % (5) overveje at spørge apotekspersonalet til råds. 75 % af interventionskunderne var tilfredse med at få samtalen i skranken. Lige så mange mener, det ville være på sin plads at have et hjørne på apoteket, hvor man i ro og mag kunne diskutere medicinen (2.4) I en undersøgelse, sagde 23 % af deltagerne, at apoteket er et passende/bekvemt sted til at tilbyde ydelser så som BMI, blodtryk, totalkolesterol og triglycerider og efterfølgende rådgivning (5.30). For en undersøgelse, hvor interventionen bestod i rådgivning eller henvisning til læge, var tilfredsheden med apotekets service høj fra starten, og der var ingen forskel mellem grupperne. Efter undersøgelsen var interventionspatienterne signifikant mere tilfredse end kontrolpatienterne på 6 ud af 31 tilfredshedsspørgsmål (2.23). En lignende tilfredshed med den farmaceutiske omsorg i form af blodtryksmåling og patientuddannelse blev fundet i en anden undersøgelse (3.4). Ved afslutning af undersøgelsen var interventionsgruppen signifikant mere tilfreds end kontrolgruppen for 4 ud af 13 spørgsmål som relaterede til om: servicen var værdifuld, kvaliteten af informationerne var god, forøget viden, omgivelserne for samtalerne var private. For alle øvrige spørgsmål var interventionsgruppen også mere tilfreds end kontrolgruppen. Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Viden Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg i interventionsgruppen fra 73,5 % til 77,1 %. Interventionen bestod i individuel rådgivning (2.4). Undersøgelse 5.1 fandt, at 50 % efter farmaceutisk rådgivning havde fået en større viden om risikofaktorer for udvikling af blodpropper generelt (5.1). Adfærd (Compliance) Interventioner synes generelt, at medvirke til at patienter bliver mere kompliante. I alt fem undersøgelser finder signifikant evidens for at farmaceutiske interventioner medvirker til at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling (2.18, 2.23, 3.16, 3.44, 3.53). Interventionerne bestod af individuel rådgivning eller uddannelse (2.18, 2.23, 3.16, 3.44) monitorering af behandling (3.16, 3.44, 3.35), blodtryksmåling (3.16) og huskeremedier (3.53). I en undersøgelse af effekten af en patientorienteret information gennemført af apoteksfarmaceuter af patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling, fandt man, at der efter undersøgelsen var signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som efterlevede behandlingen (62,9 % vs. 50,0 %) (2.23). Også det at vedblive i en behandling blev bestyrket ved patientinformation. Signifikant flere patienter på interventionsapotekerne end på kontrolapotekerne vedblev i deres behandling i interventionsperioden. (2.18). Undersøgelse 3.53 påpeger, at compliance var høj både i interventions- og kontrolgruppen for flere af undersøgelserne. Dette gælder for flere undersøgelser. For undersøgelse 3.4 hvor compliance med antihypertensiva ved start af undersøgelsen var: 93 % i interventionsgruppen og 95 % i kontrolgruppen. I undersøgelse 3.16 var complianceraten i begge grupper ved start (87 %), og i undersøgelse 6.34 var den gennemsnitlige compliance med antihypertensiva 89 % i kontrolgruppen og 82 % i interventionsgruppen. I undersøgelse 2.23 overholdt 52,3 % i intervention og 51,0 % i kontrolgruppen deres behandling ved undersøgelsens start. 24

29 I undersøgelse 2.4 var der efter patientinformation 14 % (5), der glemte at tage deres medicin, mod 20 % (7) før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gjorde noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget, mod 94,5 % (33) før forsøget (blandt andet ved hjælp af doseringsæsker). For kontrolpatienterne var der ingen forskel på dette før-efter. En undersøgelse dokumenterer, at der blandt højindkomstgruppen var signifikant flere der angav, at de var kompliante i forhold til deres behandling end blandt kontrolgruppen. Interventionsprogrammet havde en negativ påvirkning på patienterne i lavindkomstgruppen (3.44). En enkelt undersøgelse peger i modsat retning. Undersøgelse 6.34 viste, at apoteksinterventioner, så som farmaceutinitieret hjemmeblodtryksmåling og farmaceutiske udskrivningsplaner, ikke har vist nogen signifikant effekt på compliance. Adfærd (lægekontakt) En undersøgelse viser at 33 (40 %) af de 84, der ved 1. screening for hjerte-kar-risikofaktorer fik anbefalet en 2. screening og samtidig blev henvist til lægen, gik rent faktisk til lægen. Det er ikke angivet, hvor mange af de, der ikke fik anbefalet en 2. screening, der gik til lægen. Interventionen bestod af individuel rådgivning (5.1). Adfærd (livsstil) Ved en apoteksscreening for hjerte-kar-sygdomme med individuel rådgivning skete der fra 1. til 2. screening en signifikant stigning i antallet af personer på fedtfattig diæt; ved 1. screening indtog 113 en kost med begrænset indhold af mættede fedtsyrer, hvorimod 135 gjorde det ved den 2. screening. Der er ikke decideret fulgt op på ændring i motionsvaner i artiklen. Derimod var ændring i rygevaner fra 1. til 2. screening ikke signifikant. Tre, ud af de 39 rygere, der pga. andre risikofaktorer end rygning fik henvisning til 2. screening, var alligevel stoppet med at ryge efter rådgivning fra farmaceuten (5.1). Undersøgelse 6.26 dokumenterer, at der efter screening for risikofaktorer for hjerteinsufficiens var et signifikant fald i antallet af daglige cigaretter i gruppe 1 fra start til 2 år. Af de 110 patienter, som var rygere ved starten, havde 29 stoppet efter 2 år. Screeningen blev opfulgt af medicingennemgang og individuel rådgivning. Praksis I en undersøgelse, hvor kunderne fik individuel rådgivning om problemer med lægemidlerne blev interventionskunderne efter forsøget mere positivt stemt for at bruge lægemidler og bedømte lægemidlers betydning for sundheden højere (fra 34,3 % til 45,7 %). I kontrolgruppen faldt tallet fra 39 % til 31,7 % (2.4). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer 92 ud af 133 (69 %) interventionspatienter som fik information rapporterede ved starten, at de have oplevet 2,74 bivirkninger af deres antihypertensive medicin (variation 1-9). I løbet af undersøgelsen faldt antallet af patienter, der rapporterede bivirkninger til 40 (38,5 %). De rapporterede gennemsnitligt 1,95 bivirkninger (variation 1-6) (2.23). I undersøgelse 3.34 blev der identificeret 34 lægemiddelrelaterede problemer hos de 41 interventionspatienter som fik monitorering af behandling, patientuddannelse og blodtryksmåling. Prævalensen var 59 %. 29 var aktuelle problemer og 5 potentielle. I 5 tilfælde anvendte patienterne et lægemiddel, de ikke havde brug for. 3 af disse var dobbeltmedicineringer. 8 af problemerne omhandlede terapisvigt, og 8 var et resultat af noncompliance. 8 problemer var opstået pga. for høje doseringer. De 5 potentielle lægemiddelrelaterede problemer omhandlede alle risiko for bivirkninger. Ved afslutning af undersøgelsen var 24 ud af 29 aktuelle problemer (83 %) blevet løst, og 2 ud af 5 (40 %) potentielle problemer var blevet forebygget (3.34). 25

30 Interventionens effekt på lægemiddelforbrug Hypertensionsbehandling: I undersøgelse 5.25 blev 121 ud af 351 patienter henvist til lægen på baggrund af blodtryksscreening og 50 andre patienter på baggrund af en risikovurdering. Af førstnævnte fik: 8 øget dosis, 8 uændret medicin, 1 ændring i livsstil, 14 ekstra medicin, 1 ophør med medicineringen, 1 forbedret compliance, 78 ingen ændring, og 18 var uvisse. Af patienterne, der var blevet henvist på baggrund af en risikovurdering, fik: 4 uændret medicin, 4 ændring i livsstil, 2 ekstra medicin, 2 forbedret compliance, 26 ingen ændring, og 12 var uvisse. I en tilsvarende screening fik 26 patienter ændret deres medicinering i løbet af programmet. 16 patienter påbegyndte antihypertensiv behandling, og 10 patienter fik ændret deres medicinering (6.26). I en undersøgelse hvor der dels indgik farmaceutisk information samt hjemmeblodtryksmålinger fik 83,3 % af interventionspatienterne i undersøgelsesperioden ændret i deres lægemiddelbehandling mod 33 % af kontrolpatienterne (6.34). Interventionens effekt på procesmål De mange procesmål giver god evidens for, at apoteket kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets blodtrykspatienter samt henvise til lægen og andre sundhedsprofessionelle. Ni undersøgelser dokumenterer, at apoteket foretager blodtryksmålinger og efterfølgende patientuddannelse (3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 5.13, 5.30, 5.25,6.34). Kun 5.13 har udelukkende blodtryksmåling. Otte undersøgelser dokumenterer, at apoteket over et eller flere patientmøder kan spørge ind til problemer med og spørgsmål til lægemiddelbehandlingen og ud fra dette rådgive og uddanne patienten i behandling og livsstil (2.4, 2.18, 2.23, 3.22, 3.53, 5.1, 6.26, 6.34). Fire undersøgelser viser, at apoteket udleverer flere foldere, brochurer og andre skriftlige materialer til patienterne (2.23, 3.34, 6.26, 6.34). I fire undersøgelser ), henviser apoteket patienter til læge og andre sundhedsprofessionelle, når det vurderes, at det er fagligt relevant (2.23, 3.34, 5.25, 5.1. I tre undersøgelser har apoteket et direkte lægesamarbejde (3.16, 3.22, 5.25). To undersøgelser viser, at apoteket kan undervise patienter i at foretage hjemmeblodtryksmålinger (3.22, 6.34). Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af hypertension og hjertekar-sygdomme Risikolægemidler og lægemiddelrelaterede indlæggelser Flere undersøgelser dokumenterer, at hjerte-kar medicin ofte er årsag til mange lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelserne 7.29, 7.31, 7.33, 7.38, 7.46 og 7.56 er gennemført på flere hospitalsafdelinger, og de viser, at hjerte-kar medicin ofte er årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser. I en metaanalyse, der omhandler 69 undersøgelser, dokumenterer 38 undersøgelser, at hjerte-kar medicin, og 20 undersøgelser at diuretika, er hyppigt forekommende risikolægemidler (7.3). Undersøgelserne 7.9 og 7.19 er gennemført på almen medicinsk afdeling og viser ligeledes sammenfaldende resultater. Resultaterne viser at hjerte-kar medicin er en hyppig årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser. 39,5 % - 43,5 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af hjerte-kar medicin. 26

31 Helt overordnet dokumenterer tre undersøgelser at hjerte-kar medicin er årsagen til indlæggelserne i 32,3-43,5 % af tilfældene (7.9, 7.11, 7.19). Undersøgelserne foretaget specifikt på hjerteafdelinger dokumenterer en høj forekomst af problemer med specielt diuretika og digoxin (7.10, 7.16). Risikolægemidler og bivirkningsrelaterede indlæggelser Både smertestillende, herunder NSAID, og hjerte-kar medicin er at finde i næsten alle undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.29, 7.31, 7.38, 7.40, 7.46, 7.47). En oversigtsartikel fra 1997, baseret på 25 undersøgelser finder, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser er højst blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar afdelinger (4 undersøgelser) (7.44) Helt overordnet peger 2 undersøgelser på, at hjerte-kar medicin er årsagen til bivirkningsrelaterede indlæggelser i 36,6-36,9 % af tilfældene (7.29, 7.31) Risikolægemidler og skadestuehenvendelser En oversigtsartikel fra 2002 med 12 undersøgelser dokumenterer blandt 3 undersøgelser, at hjerte-kar medicin er involveret i % af skadestuehenvendelser (7.2). Risikolægemidler og lægemiddelrelateret sygelighed samt dødsfald En databaseret undersøgelse af ældre, der havde kontakt med hospitalssystemet dokumenterer, at en af de 7 hyppigste indikatorer for forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed var for 5,1 % af hændelserne; indlæggelse på grund af hjerteinsufficiens eller væske retention med en diagnose på hypertension og/eller hjerteinsufficiens. Undersøgelsen fandt ligeledes, at anvendelse af antihypertensiv behandling var en signifikant prædiktor for lægemiddelrelateret sygelighed (7.6). Risikolægemidler og lægemiddelrelaterede problemer udenfor hospitalssektoren Uden for sygehusvæsenet er der også undersøgelser, der viser, at der er ofte problemer relateret til det at være hjerte-kar patient og at anvende hjerte-kar medicin. Undersøgelse 7.58 omhandler utilsigtede hændelser og lægemiddelhændelser, som sker efter udskrivningen til eget hjem fra en medicinsk afdeling. Kardiovaskulær medicin er årsagen til utilsigtede lægemiddelhændelser hos 16 %, og antikoagulerende lægemidler hos 9 %. Undersøgelsen finder, at risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser er 1 % pr recept. I en undersøgelse hvor apoteket indsamler 48 patient-cases for at beskrive patienternes lægemiddelrelaterede problemer bliver det fundet, at 21 % af patienterne har en hjerte-kar sygdom (7.24). To undersøgelser dokumenterer, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Den ene undersøgelse peger på, at blandt de lægemidler der hyppigst relaterer til de utilsigtede lægemiddelhændelser er: warfarin (15 %) og loop diuretika (8 %), og at patienter der er i behandling med antikoagulerende lægemidler har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser (7.55). Den anden undersøgelse identificerer 10 lægemidler som er involveret i 75 % af problemerne: ACE-hæmmere forårsager 12,5 % af de samlede problemer (7.14). Medicineringsfejl i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme Medicineringsfejl og risikolægemidler Undersøgelse 8.1 er baseret på en retrospektiv analyse af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl på hospitaler, ambulatorier og i patienters hjem (FDA rapportering) over en 6 års periode. Den dokumenterer, at 59 dødsfald (12,6 %) er forårsaget af hjerte-kar medicin. Syv hospitalsundersøgelser dokumenterer medicineringsfejl, som relaterer til medicin inden for lægemidler til hjerte og kredsløb (8.12, 8.32, 8.40, 8.44, 8.46, 8.47, 8.48). To af under- 27

32 søgelserne finder andelen af medicineringsfejl, som er forårsaget af disse lægemidler, til at være mellem 8,0 % og 9,2 % (8.12, 8.32). Compliance vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Forekomst af non-compliance En oversigtsartikel fra 2003 dokumenterer, at % af patienter i behandling med antihypertensiva er kompliante. Kompliant bliver i artiklen defineret som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling (9.01) Omfanget af kompliante med antihypertensiva varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance (9.01). Der er dokumentation for, at over halvdelen af patienter i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler (9.01). Faktorer med indflydelser på compliance Der er dokumentation for, at den væsentligste udfordring ved hypertension er at sygdommen i høj grad er asymptomatisk. Patienten har derfor ikke umiddelbar effekt og dermed incitament for at implementere behandlingen (9.01). Udover dette peges der på en række faktorer ved sundhedsvæsenet og dets personale, som kan have en negativ effekt på patientens compliance. Det drejer sig om: mangel på viden og træning hos den sundheds.- professionelle i forhold til håndtering af kroniske sygdomme, fortravlede sundhedsprofessionelle, manglende feedback på patientens implementering af behandlingen, korte konsultationer (9.01). Der er dokumentation for, at et godt forhold mellem patient og behandler har en positiv effekt på compliance (9.01). Komplekse doseringsregimer, behandlingens varighed, lav lægemiddeltolerabilitet og bivirkninger er faktorer, der påvirker compliance (9.01). En kvalitativ undersøgelse gennemført i USA har undersøgt forventningerne til behandlingen af hypertension blandt 93 patienter. I studiet er det dokumenteret, at 31 af patienterne forventer: at de skal spille en aktiv rolle i behandlingen af deres hypertension, at deres læge underviser dem om blodtryksregulerende behandling, og at den farmakologiske behandling mod hypertension vil forhindre hjerneblødninger, hjertestop og nyre-komplikationer. På trods af disse fornuftbundne forventninger er der 38 % af deltagerne, der forventer at blive helbredt for deres hypertension, 38 % forventer ikke, at behandlingen vil blive livslang, og 23 % vil kun tage deres lægemidler, hvis de mærker symptomer på hypertension (K.03) 1. Interventioner I en oversigtsartikel dokumenteres det at; et godt læge-patient-forhold, ikke dømmende attitude og assistance til patienterne og træning af sundhedsprofessionelles kommunikationsevner, sundhedspersonalets deltagelse i patientuddannelsesprogrammer, monitorering af behandlingen samt compliance, simplificering af dosisregime, adfærds- og motivationsinterventioner, huske- og remindersystemer og egenindsats i forhold til sygdom og behandling har vist positiv effekt på compliance adfærd (9.01). Det dokumenteres i en oversigtsartikel på 33 studier (8 hypertensionsstudier), at 19 ud af 39 compliance-fremmende interventioner har signifikant positiv effekt på compliance. Kun 17 rapporterede effekt af behandling. Undersøgelsen konkluderer, at der ikke kan opnås fuldt udbytte af medicinske behandlinger ved de grader af compliance, der er opnået hos 1 I Evidensrapport 9. Compliance og concordance har man valgt i bilag at medtage relevante kvalitative studier indenfor emnet og oversigtsartikler. Undersøgelserne er derfor ikke fundet ved litteratursøgningen. Forfatterne har dog valgt at inddrage undersøgelsen i deres resultater, hvorfor disse er medtaget her. 28

33 patienterne. Innovation for at hjælpe patienter til at følge ordineret behandling er derfor stadig påkrævet (9.06) En oversigtsartikel på 18 studier omkring compliance-fremmende interventioner ved kronisk medicinering, og som blandet andet indeholder en undersøgelse på kongestiv hjertesufficiens og en på hjerte-kar-sygdom, dokumenterer, at 8 ud af de 18 studier viser signifikant effekt på compliance. Undersøgelsen konkluderer, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at identificere en overordnet succesfuld compliance-fremmende intervention, som kan udføres af farmaceuter. Der er behov for bedre designede og mere velgennemførte undersøgelser, som kan dokumentere effektiviteten af interventioner, der er gennemført af apoteksfarmaceuter for at fremme compliance hos kroniske patienter (9.08). En oversigtsartikel, som undersøger effektiviteten af interventioner rettet mod at øge compliance med antihypertensiva, dokumenterer, at interventioner baseret på motivationsstrategier er delvist succesfulde i 10 ud af 24 studier med en generel lav øgning af compliance op til et maksimum på 23 % (9.08). 9 Farmakologisk velgennemført behandling af mild til moderat hypertension kan reducere risikoen for slagtilfælde med % og risikoen for AMI med 15 %. Andre resultater af en velgennemført behandling er: Reduktion af risikoen for hjerteinsufficiens, reduktion af incidensen af demens, bevarelse af en normal nyrefunktion og forebyggelse af blindhed hos diabetikere med hypertension (9.01). Screening for hjerte-kar-sygdomme Der blev identificeret 4 studier, der omhandler screeninger for hjerte-kar-sygdomme. De effektmål, der bliver beskrevet i undersøgelserne, er: forekomst af hjerte-kar-sygdomme og hypertension, antal lægekontakter i forbindelse med screeningerne, ændret adfærd, risikofaktorer blandt de screenede personer, medicin og behandlingsændringer samt patienttilfredshed. Der blev i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme: rygning, BMI>25, kolesterol og hypertension. Evidensen viste, at tilstedeværelsen af flere faktorer medførte øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. Forekomst af problemet En større dansk kontrolleret randomiseret undersøgelse med systematisk generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis dokumenterer, at 11,4 % af deltagerne i undersøgelsen havde et CRS>10 (coronar rank score), hvilket betyder, at de havde forhøjet eller høj risiko for hjerte-kar-sygdomme (10.20) Lægekontakter En undersøgelse har til formål at evaluere erfaringerne fra et frivilligt screenings- og forebyggelsesprogram til at reducere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom personer ud af personer (41 %) har registreret et opfølgningsbesøg hos lægen som konsekvens af screeningen (10.1). Effekt af screening En undersøgelse dokumenterer, at et program for screening og forebyggelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primær sundhedssektor. Prævalente risikofaktorer som dyslipidæmi og hypertension kan blive signifikant reduceret efter interventionen (10.1). En undersøgelse viser, at systematiske generelle helbredsundersøgelser kan identificere den kardiovaskulære risikoscore i en befolkningsgruppe. Efter 5 års opfølgning er det forventede antal personer med forhøjet kardiovaskulær risiko omtrent halveret. Virkningen er mest udtalt blandt personer, som initialt tilhørte risikogrupper for hjerte-kar-sygdomme. Planlagte helbredssamtaler synes ikke i sig selv at øge effekten af helbredsundersøgelser på den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen (10.20). Samme undersøgelse beskrevet i en 29

34 anden artikel dokumenterede, at der var stor interesse for sundhedsfremmende helbredsundersøgelser og samtaler (10.21) Patienttilfredshed En kontrolleret undersøgelse dokumenterer, at rådgivning om livsstil og opfølgende samtaler gennem et år påvirkede tilfredshed med livet eller følelsesmæssige velbefindende negativt hos patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Undersøgelsen konkluderer, at læger skulle være opmærksomme på, at en væsentlig del af de patienter, der opfordres til at ændre livsstil, sætter spørgsmålstegn ved, om det vil forbedre deres helbred, og de bliver utilfredse med deres egen indsats. Derfor blev det konkluderet, at det er nødvendigt med en respektfuld dialog mellem patient og læge (10.9). Uafhentet medicin og retur medicin En norsk undersøgelse dokumenterer, at hjerte-kar medicin udgør en stor andel af returmedicinen (1.30). I en svensk undersøgelse, indsamlede 100 apoteker al returmedicin i en 2 ugers periode. Af de pakninger der indgik i data, viste resultaterne, at 15 % af returmedicinen var hjerte-kar medicin (ATC-kode C) (1.28). I en tilsvarende Australsk undersøgelser, hvor 400 apoteker indsamlede 6556 pakninger, viste resultaterne, at 17,0 % af returmedicinen på apotekerne var hjerte-kar medicin (1.31). I en amerikansk undersøgelse identificerede tre apoteker over en ni måneders periode, uafhentet medicin, og resultaterne viste, at 11,9 % af alt uafhentet medicin er hjerte-kar medicin (1.29) 30

35 Hovedresultater Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Interventioners helbredsmæssige effekt I alt otte undersøgelser viser god evidens for interventioners effekt på blodtrykket. Seks undersøgelser dokumenterer, at interventioner i form af patientrådgivning/- uddannelse, blodtryksmålinger samt monitorering af lægemiddelbehandling resulterer i et signifikant fald i blodtrykket (3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 6.26). En undersøgelse viser signifikant reduktion i blodtrykket ved intervention i form af rådgivning, blodtryksmåling og dagbog (6.34). To undersøgelser dokumenterer, at for 77,4 % -78,6 % af interventionsgruppen blev blodtrykket kontrolleret eller forbedret ved patientrådgivning/-uddannelse, blodtryksmålinger samt monitorering af lægemiddelbehandling (3.34) samt patientinformation og lægekontakt (2.23). Der er modstridig evidens omkring interventioners effekt på livskvaliteten. To undersøgelser finder at blodtrykskontrol, patientuddannelse og monitorering af behandling signifikant forbedrer den generisk livskvalitet hos patienter med hypertension og risiko for hjerte-kar-sygdomme (3.4, 3.16). To undersøgelser finder, at opfølgning på medicinering og huskeremedier (3.53) samt rådgivning, blodtryksmåling og dagbog (6.34) har en ringe effekt på patienternes livskvalitet. I en undersøgelse hvor interventionen er rådgivning om livsstilsændringer for at forebygge hjerte-kar-sygdom, dokumenteres det, at det samlede vægttab, målt som BMI-værdien, ikke er signifikant mindre (5.1). En lignende undersøgelse finder, at patienter med hypertension har et signifikant højere BMI end de øvrige patienter (6.1). Interventionens sundhedsøkonomiske effekt Der er modstridende evidens for farmaceutiske omsorgsprogrammers effekt på økonomien. To undersøgelser viser øgede udgifter til interventionsgruppens medicin (3.4, 3.22). En af undersøgelserne viser desuden, at de samlede udgifter er lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (3.22). En tredje undersøgelse viser et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen (3.50). Interventionens effekt på kunde- /patienttilfredshed Tre undersøgelser dokumenterer evidens for patienternes tilfredshed med apotekets information/service stiger ved farmaceutisk omsorg i form af individuel rådgivning (2.4, 2.23) og blodtrykskontrol og patientuddannelse (3.4). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Blandt patienter, der har fået individuel farmaceutisk rådgivning, viser to undersøgelser, at viden omkring medicin og sygdom øges (2.4, 5.1). I alt fem undersøgelser finder signifikant evidens for at farmaceutiske interventioner medvirker til at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling (2.18, 2.23, 3.16, 3.44, 3.53). Interventionerne består af individuel rådgivning eller uddannelse (2.18, 2.23, 3.16, 3.44) monitorering af behandling (3.16, 3.44, 3.35), blodtryksmåling (3.16) og huskeremedier (3.53). En af disse undersøgelser dokumenterer efter patientorienteret information en medicinefterlevelse på 63 % i interventionsgruppen i forhold til 50 % i kontrolgruppen (2.23). Én undersøgelse som involverer hjemmeblodtryksmåling og farmaceutiske udskrivningsplaner finder ikke nogen signifikant effekt på compliance (6.34). Generelt er compliance høj både i interventions- og kontrolgruppen. I fire undersøgelser er der ved start en compliance på 52 % -93 % for interventionsgruppen (2.23, 3.4, 3.16, 6.34). 31

36 En undersøgelse omhandler screening for hjerte-kar-sygdomme med en intervention i form af rådgivning. Undersøgelsen dokumenterer, at 40 % af de involverede patienter etablerer kontakt med læge (5.1). To undersøgelser dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme med intervention i form af rådgivning (5.1) eller medicingennemgang og rådgivning (6.26) har en indvirkning på livsstil. En undersøgelse viser, at individuel patientrådgivning kan føre til en mere positiv holdning til medicinanvendelsen (2.4). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer To undersøgelser peger på at interventioner kan afhjælpe lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter i behandling med antihypertensiva. En undersøgelse dokumenterer, at patientinformation kan nedsætte patientrapporterede bivirkninger (2.23). En anden undersøgelse dokumenterer, at monitorering af behandling, patientuddannelse og blodtryksmåling kan nedsætte de lægemiddelrelaterede problemer (3.34). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse Tre undersøgelser dokumenterer, at lægemiddelforbruget ændres efter interventioner i form af blodtryksscreening og medicinmonitorering (5.25, 6.26) samt hjemmeblodtryksmåling og information (6.34). Interventionens effekt på procesmål De mange procesmål giver god dokumentation for, at apoteket kan gennemføre en række faglige aktiviteter i form af patientrådgivning og uddannelse overfor apotekets blodtryks- og hjerte-kar-patienter. Der er endvidere dokumentation for at apoteket kan foretage blodtryksmålinger og efterfølgende uddanne patienter samt henvise patienterne til læge og andre sundhedsprofessionelle. Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af hypertension og hjertekar-sygdomme Der er god dokumentation for at hjerte-kar medicin ofte er årsag til mange lægemiddelrelaterede indlæggelser (7.3, 7.9, 7.10, 7.11, 7.16, 7.19, 7.29, 7.31, 7.33, 7.38, 7.46, 7.56) og bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.29, 7.31, 7.38, 7.40, 7.44, 7.46, 7.47). Tre undersøgelser dokumenterer, at andelen af indlæggelser på grund af hjerte-kar medicin er 32,5-43,5 % (7.9, 7.11, 7.19). To undersøgelser finder, at i 36,6-36,9 % af tilfældene er hjerte-kar medicin årsagen til de bivirkningsrelaterede indlæggelserne (7.29, 7.31). En oversigtsartikel med 12 undersøgelser dokumenterer blandt 3 undersøgelser, at hjerte-kar medicin er involveret i % af skadestuehenvendelserne (7.2). En undersøgelse peger på, at anvendelse af antihypertensiva er en signifikant prædiktor for lægemiddelrelateret sygelighed (7.6). I fire undersøgelser uden for sygehussektoren, dokumenteres det, at der ofte er problemer relateret til det at være hjerte-kar patient og at anvende hjerte-kar medicin (7.14, 7.24, 7.55, 7.58). 32

37 Medicineringsfejl i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme En undersøgelse baseret på indrapportering af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl i en 6 års periode på hospital, ambulatorier og patientens hjem dokumenterer, at 12,6 % er forårsaget af hjerte-kar-medicin (8.1). 7 hospitalsundersøgelser (8.12, 8.32, 8.40, 8.44, 8.46, 8.47, (8.48) dokumenterer medicineringsfejl, som relaterer til medicin inden for lægemidler til hjerte og kredsløb. To af undersøgelserne finder andelen af medicineringsfejl, som er forårsaget af disse lægemidler, til at være mellem 8,0 % og 9,2 % (8.12, 8.32). Compliance i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme Forekomst af non-compliance En oversigtsartikel dokumenterer at % (typisk 50 %) af patienter i behandling med antihypertensiva tager 80 % eller derover at sin ordinerede behandling (9.01). Det dokumenteres at omfanget af kompliante med antihypertensiva varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance (9.01). Det dokumenteres, at over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler (9.01). Faktorer med indflydelser på compliance For hypertension er den væsentligste udfordring, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har umiddelbar effekt og dermed incitament for at implementere behandlingen (9.01). Sundhedsvæsenet og personalet kan have en negativ effekt på patienters compliance. En kompleks dosering kan ligeledes være problematisk (9.01). Interventioner En oversigtsartikel, med det formål at undersøge effektiviteten af interventioner rettet mod at øge compliance med antihypertensiva, finder, at interventioner baseret på motivationsstrategier er delvist succesfulde i 10 ud af 24 studier. Motivationsstrategierne resulterer i en generel lav øgning af compliance op til et maksimum på 23 % (9.08). Det dokumenteres, at farmakologisk velgennemført behandling af mild til moderat hypertension kan reducere risikoen for slagtilfælde med % og risikoen for AMI med 15 % (9.01). En oversigtsartikel omhandler compliance-fremmende interventioner ved behandling med receptpligtige lægemidler. Oversigtsartiklen på 33 studier (8 hypertensionsstudier) dokumenterer, at 19 ud af 39 interventioner resulterer i en signifikant stigning i compliance, og kun 17 rapporterer effekt af behandling. Undersøgelsen konkluderer, at innovation for at hjælpe patienter til at følge ordineret behandling stadig er påkrævet (9.06) En oversigtsartikel på 18 studier omkring compliance-fremmende interventioner ved kronisk medicinering, og som blandet andet indeholdte en undersøgelse på kongestiv hjertesufficiens og en på hjerte-kar-sygdom, fandt, at 8 ud af de 18 studier viste 33

38 signifikant effekt på compliance. Undersøgelsen konkluderer, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at identificere en overordnet succesfuld compliancefremmende intervention, som kan udføres af farmaceuter (9.08). Screening for hjerte-kar-sygdomme Der er dokumentation for at screening for hjerte-kar-sygdomme gør en klinisk forskel, og at risikoprofilen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-kar-sygdomme. Forekomst af problemet En undersøgelse om screening for hjerte-karproblemer dokumenterer, at 11,4 % bliver klassificeret som havende middel til høj risiko for at få hjerte-kar-sygdomme (10.20). Risikoprofiler Der bliver i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for hjerte-kar sygdomme: rygning, BMI>25, kolesterol og hypertension. Evidensen viser, at tilstedeværelsen af flere faktorer medfører øget risiko for hjerte-kar-sygdomme (6.26). Lægekontakter En undersøgelse har til formål at evaluere erfaringerne fra et frivilligt screenings- og forebyggelsesprogram til at reducere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom personer ud af personer (41 %) har registreret et opfølgnings-besøg hos lægen som konsekvens af screeningen (10.1) Effekt af screening En undersøgelse dokumenterer, at et program for screening og forebyggelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primær sundheds-sektor (10.1). En undersøgelse dokumenterer, at prævalente risikofaktorer som dyslipidæmi og hypertension kan blive signifikant reduceret efter interventionen (10.1). En undersøgelse finder, at systematiske generelle helbredsundersøgelser kan identificere den kardiovaskulære risikoscore i en befolkningsgruppe. Efter 5 års opfølgning er det forventede antal personer med forhøjet kardiovaskulær risiko omtrent halveret. Virkningen er mest udtalt blandt personer, som initialt tilhører risikogrupper for hjerte-kar-sygdomme (10.20). Der er dokumentation for at planlagte helbredssamtaler ikke i sig selv synes at øge effekten af helbredsundersøgelser på den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen (10.20). Ændret adfærd En undersøgelse dokumenterer, at mål for livsstilsændringer sat af patienterne selv krævede lang followup (mere end 5 år) for at kunne dokumentere en ændring (10.20) Patienttilfredshed I en undersøgelse dokumenteres det, at rådgivning om livsstil og opfølgende samtaler gennem et år påvirkede tilfredshed med livet eller følelsesmæssige velbefindende negativt hos patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Derfor bliver det konkluderet, at det er nødvendigt med en respektfuld dialog mellem patient og læge (10.9). 34

39 Uafhentet medicin og retur medicin En undersøgelse viser, at hjerte-kar medicin udgør en stor andel af returmedicinen (1.30). To undersøgelser, registrerede returmedicin i en periode, og finder specifikt, at 15 % -17 % af returmedicinen er hjerte-kar medicin (1.28, 1.31). En undersøgelse dokumenterer, at af al uafhentet medicin i en ni måneders periode er 11,9 % hjerte-kar medicin (1.29). 35

40 Oversigt over inkluderede datablade 2005: 7.55 Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities The American Journal of Medicine 2005;118: Budnitz DS, Pollock DA, Mendelsohn AB, Weidenbach KN, McDonald AK, Annest JL. Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system Ann Emerg Med 2005;45: Side 143 Side Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. Adverse drug events occurring following hospital discharge J Gen Intern Med 2005;20: Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å, Eriksson T, Höglund P. Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care Pharm World Sci : Vrca V B, Becirevic-Lacan M, Birus M Prescribing medication errors in hospitalised patients: A prospective study Acta. Pharm.2005; 55: Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review JAMC 2005, 30. aug.; 173(5) 8.47 Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min S. Posthospital Medication Discrepancies. Prevalence and Contributing Factors. Arch Intern Med 2005; 165: Cornish P L, Knowles S R, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink D N, Etchells E E. Unintended Medication Discrepancies at the Time of Hospital Admission Arch intern med. 2005; 165: Side 151 Side 165 Side 168 Side 171 Side 174 Side Van Wijk B, Klugel O, Heerdink E, de Boer A. Effectiveness of Interventions by Community Pharmacists to improve Patient Adherence to Chronic Medication: A systematic Review The Annals of Pharmacotherapy 2005;39: Side

41 2004: 7.38 Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients BMJ 2004;329:15-19 Side Winterstein AG, Johns TE, Rosenberg EI, Hatton RC, Gonzalez-Rothi R, Kanjanarat P. Nature and causes of clinically significant medication errors in a tertiary care hospital Am J Health-Syst Pharm 2004;61: Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications The Cochrane Library, Issue 3, Chichester UK, John Wiley & sons, Ltd. (Cochrane review) (udgivet første gang 2002, ikke nye undersøgelser optaget siden 21. januar 2002). Side 162 Side : 1.28 Ekedahl A, Wergeman L, Rydberg T. Unused drugs in Sweden measured by returns to pharmacies. Journal of Social and Administrative Pharmacy. 2003;1: Chabot I, Moisan J, Grégoire J, Milot A. Pharmacist Intervention Program for Control of Hypertension. Ann Pharmacother 2003;37: Côte I, Grégorie JP, Moisan J, Chabot S, Lacroix G. A Pharmacy-Based Health Promotion Programme in Hypertension. Cost- Benefit Analysis. Pharmacoeconomics 2003;21(6): Bouvy ML, Heerdink ER, Urquhart J, Grobbee DE, Hoe AW, Leufkens HGM. Effect of a pharmacist-led intervention on diuretic compliance in heart failure patients: a randomized controlled study. Journal of Cardiac Failure 2003;9(5): Mangum SA, Kraenow KR, Narducci WA. Identifying at-risk patients through community pharmacy-based hypertension end stroke prevention screening projects. JAPhA 2003;43: Side 43 Side 71 Side 74 Side 77 Side 86 37

42 5.30 Hourihan F, Krass I, Chen T. Aust. J. Rural Community Pharmacy: A Feasible Site for a Health Promotion and Screening Service for Cardiovascular Risk Factors. Rural Health. 2003;11: MacKinnon N, Hepler CD. Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire- Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Ann Pharmacother 2003;37: Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The incidence and nature of drug-related admissions to hospital The Pharmaceutical Journal 2003;270: Side 89 Side 105 Side 108 Side Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE)study Qual Saf Health Care 2003;12: Ansvarshavende forfattere: Mendis S og Salas M. Adherence to long-term therapies World Health Organization 2003, kap XIII (Hypertension): Side 116 Side : 3.34 Garcao J, Cabrita J. Evaluation of a Pharmaceutical Care program for Hypertensive Patients in Rural Portugal. J Am Pharm Assoc. 2002;42: Watman GP, Jepson M. Patient Screening by a Community Pharmacists Located in a GP Practice. Journal of Social and Administrative Pharmacy 2002;19: Patel P, Zed PJ. Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Pharmacotherapy 2002;22: Side 68 Side 92 Side 97 38

43 7.3 Beijer HJM, de Blaey CJ Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies Pharm World Sci 2002;24: Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly Clin Drug Invest 2002;22: Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE,Wahlin A, Dahlqvist R. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11: Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study Eur J Clin Pharmacol 2002;58: Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Vedona CD, Bernabei R, Gambassi G. Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) Journal of American Geriatrics Society. 2002;50: Engberg M, Christensen B, Karlsmose B, Lous J, Lauritzen T. Kan systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler forbedre den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen? Ugeskrift for læger 2002:164; Side 102 Side 121 Side 126 Side 128 Side 139 Side : 2.18 Ringer J, Keys P, Wagenknecht LD, Miller DE, Slaughter RL. The Michigan Pharmacists Association Patient Persistency Project. J Managed Care 2001: Phillips J, Beam S, Brinker A, Holquist C, Honig P, Lee LY, Pamer C. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Side 55 Side

44 2000: 1.29 Secnik K, Pathak DS, Cohen JM. Postcard and telephone reminders for unclaimed prescriptions: a comparative evaluation using survival analysis. J Am Pharm Assoc. 2000;40: Blenkinsopp A, Phelan M, Bourne J, Dakhill N. Extended adherence support by community pharmacist for patients with hypertension: a randomised controlled trial. Int J Pharm Pract 2000;8: Mehos BM, Saseen JJ, MacLaughlin EJ. Effect of Pharmacist Intervention and Initiation of Home Blood Pressure Monitoring in Patients with Uncontrolled Hypertension. Pharmacotherapy 2000;20: Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: Side 46 Side 58 Side 95 Side : 7.24 Winther L, Sørensen EW. Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Hellénius ML, Johansson J, de Faire U, Elofsson, Krakua I. Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden Scand J Prim Health Care 1999;17: Side 123 Side : 1.30 Thormodsen M, Fonneløp H, Rytter E, Tørisen HM. Medisinretur som kvalitetsindikator for farmakoterapien hva bliver til overs? Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117: Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E, Mazzotti GJ, Asali ZJ. Evaluation of Hypertensive Patients after Care Provided by Community Pharmacists in a Rural Setting. Pharmacotherapy 1997;17: Side 48 Side 61 40

45 3.22 Munroe WP, Kunz K, Dalmady-Israel C, Potter L, Schonfeld WH. Economic Evaluation of Pharmacist Involvement in Disease Management in a Community Pharmacy Setting. Clinical Therapeutics 1997;19: Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment. Age and Aging 1997;26: Side 66 Side Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): Lauritzen T, Nielsen KDB, Leboeuf-Yde C, Lunde IM. Sundhedsprojekt Ebeltoft: Helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis Ugeskrift for læger 1997;159: Side 137 Side : 3.16 Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. Comprehensive Pharmaceutical Care in the Chain Setting. J Am Pharm Assoc. 1996;NS36: Meland E, Lærum E, Mæland JG. Life style intervention in general practice: Effects on psychological wellbeing and patient satisfaction Quality of Life Research 1996;5: Side 64 Side : 1.31 Longmore RB, Sunderland VB, Sansom LN. Analysis of a Medidump campaign in Australia. Int J Pharm Pract 1995;3: Bates DV, Boyle DL, Vliet MBV, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events J Gen Intern Med 1995;10: Side 50 Side : 7.40 Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. Adverse drug reactions resulting in hospital admission International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32: Side

46 1993: 2.4 Rydberg Å, Lofter C, Arrhenius L, Sjöblom M. 4+ ett nytt sätt att möta kunderne. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(5);32-33 (samt uddybende rapporter fra maj 1992) Side : 5.1 Kendle KE, Bell JH, Maitland JM, Moody MM Heart attack risk factor screening: An evaluation of a procedure suitable for application by community pharmacists. Pharm J 1991:November 30; Side : 5.13 Hampton A, Wilson A, Hussain M. Measuring Blood pressure in an inner city pharmacy: An Attempt at coordination with general practice. Fam Pract 1990;7(1); Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability Journal of Internal Medicine 1990;228: Side 83 Side : 7.10 Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 Side

47 Datablade ID nummer 1.28 Distribution og receptekspedition Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Unused drugs in Sweden measured by returns to pharmacies. Ekedahl A, Wergeman L, Rydberg T. Journal of Social and Administrative Pharmacy. 2003;1:26-31 (Sverige). D: Beskrivende undersøgelse. At undersøge hvor meget og hvilken medicin der bliver returneret til apoteket herunder hvor mange uåbnede produkter, alder på patienter, som leverede medicin tilbage, samt hvorvidt mængden af returmedicin er ændret siden Økonomi: Værdien af returneret medicin Procesmål: Art og mængde af returmedicin. 100 apoteker i Skåne indsamlede al medicin, som blev returneret til apoteket i løbet af 2 uger. Undersøgelsen blev gennemført i uge 38 og 39 i Der blev indsamlet data om afleverende apotek, mængde, restindhold, varenummer, præparat, styrke, pakningsstørrelse og udløbsdato, samt ekspeditionsdato og fødselsår for patienten, hvis doseringsetiketten stadig sad på pakningen. Restindholdet i pakninger blev vurderet ved brug af 5 kategorier fra tom (0%) til ikke-åbnet (100%). Mængden af returneret medicin blev sammenlignet med det gennemsnitlige salg i løbet af 2 uger. Resultaterne blev sammenlignet med resultater fra en undersøgelse gennemført i 1996 i Malmø og Malmøhus. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Al returmedicin blev samlet og specielt mærket, inden det blev sendt tilbage til grossisten. Hvis medicinen blev destrueret lokalt på apoteket, blev data registreret på en speciel formular.. Værdien af den returnerede medicin var Euro, svarende til 2,2% af den gennemsnitlige omsætning i 2 uger. Værdien af ubrudte pakninger var Euro. Effekt på tilfredshed. Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer.. 43

48 Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål pakninger og 128 kg. medicin uden emballage blev indlevet på apotekerne i løbet af 2 uger. 346 pakninger kunne ikke identificeres. 926 inhalatorer blev ved en fejl destrueret, inden data var opgjort. Således indgår data om pakninger. 65% af pakningerne (12.394) indeholdt mindst 2/3 af det oprindelige indhold. 38,2% af pakningerne var ubrudte, og 1,7% (136) pakninger var tomme. Pakningerne indeholdt DDD, svarende til 2,35% af det gennemsnitlige salg i løbet af 2 uger. Ud fra en stikprøve af den medicin, som blev afleveret uden emballage, blev det estimeret, at mængden udgjorde 1,42% af det gennemsnitlige salg. Samlet blev der afleveret DDD svarende til 3,8% af det gennemsnitlige salg. Når der justeres for, at der blev indleveret mindre returmedicin i de 2 uger end gennemsnitligt (82%), svarer mængden af returmedicin til 4,6% af salget. Udløbsdato kunne registreres for 91,5% af pakningerne, og af disse var 51% af medicinen udløbet. Ekspeditionsdatoen fremgik på 57% af pakningerne. Resultaterne viser, at 51% af pakningerne blev returneret inden for 2 år efter køb. 19% af alle returnerede pakninger var hverken åbnet eller udløbet. 19% af medicinen udgjordes af medicin til nervesystemet (ATC-kode N), 18% af medicin til respirationssygdomme (ATC-kode R), 15% var hjerte-kar-medicin (ATC-kode C), og 14% tilhørte medicin til fordøjelsessygdomme (ATC-kode A). De 4 grupper medicin udgjorde ¾ af den samlede mængde. 66% af al returmedicin og 70% af de ubrudte pakninger var udskrevet til personer over 65 år. Mængden af returmedicin i Malmøhus og Malmø var i denne undersøgelse signifikant lavere end i undersøgelsen fra 1996 (2,0% vs. 2,3%). Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Undersøgelsen viser, at mængden af returmedicin på svenske apoteker er forholdsvis lav, svarende til 4,6% af den samlede mængde medicin (målt i DDD). Værdien af returmedicin er 8 mio. Euro per år i denne undersøgelse, svarende til 65 mio. Euro for hele Sverige. Beskrivende undersøgelse gennemført på 100 svenske apoteker i 2 uger i pakninger og 128 kg. medicin uden emballage blev indlevet på apotekerne i løbet af 2 uger. 65% indeholdt mindst 2/3 af det oprindelige indhold, og 38,2% af pakningerne var ubrudte. Samlet blev der afleveret medicin svarende til 4,6% af det gennemsnitlige salg i en 2-ugers periode. Over halvdelen af den afleverede medicin var udløbet, og 51% af pakningerne blev returneret inden for 2 år efter ekspeditionsdatoen. Fire lægemiddelgrupper (N, R, C og A) udgjorde ¾ af den samlede mængde returmedicin. 66% af al returmedicin og 70% af de ubrudte pakninger var udskrevet til personer over 65 år. Mængden 44

49 af returmedicin var signifikant lavere i 1999 i forhold til Det blev estimeret, at værdien af returmedicin per år indleveret i hele Sverige har en værdi af 65 mio. Euro, svarende til 2,2% af den samlede medicinomsætning. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at meget få terapeutiske gruppe udgør en stor del af den returnerede medicin. Endvidere er langt den største del af returmedicinen, inklusiv uåbnede pakninger, udskrevet til ældre over 65 år. Selv om noget af returmedicinen sandsynligvis stammer fra dødsboer (dette er ikke opgjort), er der tale om en meget stor mængde medicin, som aldrig bliver anvendt. 45

50 ID nummer 1.29 Distribution og receptekspedition Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Postcard and telephone reminders for unclaimed prescriptions: a comparative evaluation using survival analysis. Secnik K, Pathak DS, Cohen JM. J Am Pharm Assoc. 2000;40: (USA). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At måle forskellen i antal dage, der går, fra medicin bliver ekspederet til den afhentes af patienten afhængig af om påmindelse til at hente medicinen består af et telefonopkald eller udsendelse af et postkort til enten patient eller læge. Økonomi: Værdi af uafhentet medicin. Procesmål: Antal dage til uafhentet medicin afhentes. Fordeling af uafhentet medicin på lægemiddelgrupper. Undersøgelsen blev gennemført på 3 apoteker i løbet af 9 måneder fra august 1997 maj patienter deltog i undersøgelsen. Den undersøgelsesansvarlige farmaceut besøgte apotekerne 3 gange om ugen og kiggede al uafhentet medicin igennem. Patienter over 18 år, som ikke havde hentet deres medicin i løbet af 3-4 dage, indgik i undersøgelsen. Patienterne blev tilfældigt randomiseret til 5 grupper: 1) telefonpåmindelse til læge; 2) telefonpåmindelse til patient; 3) postkortpåmindelse til læge; 4) postkortpåmindelse til patient; 5) kontrolgruppe. Hver interventionsgruppe bestod af 20 patienter, og kontrolgruppen af 40 patienter. Patienter, som ikke kunne træffes på telefonen efter 4 forsøg, blev ekskluderet fra undersøgelsen. Hvis medicinen ikke var afhentet efter 30 dage, blev den ført tilbage til lager. Der blev indsamlet data om patientens alder, køn og forsikringstype samt oplysninger om medicinens navn, styrke og mængde, om der var tale om en førstegangsrecept eller en flergangsrecept, pris/egenbetaling og ekspeditionsdato. Uafhentet medicin blev mærket med et orange skilt, og apotekspersonalet noterede, hvornår patienten afhentede medicinen på apoteket.. I alt blev der identificeret 159 uafhentede recepter. Totalomkostninger for den uafhentede medicin var USD (median USD 31.25) per patient. Egenbetalingen var USD (median USD10.00) per præparat. Effekt på tilfredshed. 46

51 Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse... 19,5% af de uafhentede recepter omhandlede hormoner, 17,0% var lægemidler til centralnervesystemet, 12,6% var penicillin, og 11,9% var hjerte-kar-medicin. Andelen af patienter, som hentede deres medicin inden for 30 dage, var følgende: 80% af kontrolgruppen, 60% af patientpostkortgruppen, 55% af læge-postkortgruppen, 80% af patienttelefongruppen og 75% af læge-telefongruppen. Gennemsnitlige antal dage fra påmindelse til afhentning af medicin: patient-postkortgruppen = 14,00 dage, læge-postkort gruppen = 16,60 dage, patient-telefongruppen = 8,65 dage og lægetelefongruppen = 9,85 dage. I kontrolgruppen var gennemsnittet 10,45 dage. Forskellen mellem grupperne var ikke-signifikant (p=0,09). Det gennemsnitlige antal dage til afhentning var 15,3 dage for postkort, 9,3 dage for telefonopkald og 10,5 dage i kontrolgruppen. Forskellen mellem postkort og telefon var signifikant (p=0,01). Forskellen mellem postkort og kontrol samt telefon og kontrol var ikke-signifikante (p=0,11 hhv. p=0,20). Sammenlignet med kontrolgruppen medførte påmindelser via postkort og telefon til patient eller læge ikke en kortere tid fra ekspedition til afhentning af medicinen. En positiv effekt af programmet kan være forbedret forhold mellem patient og læge. Arbejdsbyrden og udgifter til et påmindelsessystem for uafhentet medicin skal balanceres mod muligheden for at øge farmaceutpatient og farmaceut-læge forholdet. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse gennemført på 3 apoteker omhandlende effekten af 4 forskellige påmindelsessystemer for uafhentet medicin. 120 patienter deltog i undersøgelsen. Resultaterne viser, at påmindelsessystemerne ikke forkortede antallet af dage, der gik, fra medicinen var ekspederet, til patienten afhentede medicinen. Antallet af dage var kortere for den gruppe, hvor der blev anvendt telefonopkald end i gruppen, hvor der blev anvendt postkort. Det ville havde været interessant, om man i studiet havde undersøgt årsagerne til, at medicin ikke var blevet afhentet. Undersøgelsen viste, at 19,5% af de uafhentede recepter omhandlede hormoner, 17,0% var lægemidler til centralnervesystemet, 12,6% var penicillin, og 11,9% var hjertekar-medicin. Andre undersøgelser har også vist, at hormoner, penicillin og hjerte-kar-medicin udgør en stor del af uafhentet medicin. Det kan undre mere, at så store mængder medicin til centralnervesystemet ikke bliver afhentet. 47

52 ID nummer 1.30 Distribution og receptekspedition Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Medisinretur som kvalitetsindikator for farmakoterapien hva bliver til overs? Thormodsen M, Fonneløp H, Rytter E, Tørisen HM. Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117: (Norge). D: Beskrivende undersøgelse. At undersøge hvilke lægemidler der returneres til apoteket samt at vurdere den medicinsk-faglige kvalitet af farmakoterapien ud fra returmedicinen. Økonomi: Værdi af returneret medicin. Procesmål: Art og mængde af returmedicin. Metode Al returmedicin, som blev indleveret på 14 apoteker i løbet af en 3 måneders periode, indgår i undersøgelsen. Returmedicin fra institutioner indgår ikke. Undersøgelsen blev gennemført i vinteren Der blev indsamlet oplysninger om varenummer, antal hele pakninger og mængde af medicin i åbnede pakninger. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Apotekerne noterede oplysninger om varenummer, antal hele pakninger, mængde af medicin i åbnede pakninger samt pris på et registreringsskema.. Værdien af den returnerede medicin var NKR personer returnerede pakninger. 33,5% af pakningerne var uåbnede, 31,9% indeholdt mere end halvdelen af mængden, og 34,7% indeholdt mindre end halvdelen af den oprindelige mængde. Hjerte-karmidler og lægemidler til respirationsorganerne udgjorde den største mængde returmedicin og udgjorde den største værdi. 48

53 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Indleveret returmedicin på apotekerne kan fungere som en god tilbagemelding om implementeringen af farmakoterapien. Undersøgelsesresultaterne bør egne sig til refleksion i tværfaglige kvalitetsgrupper. Beskrivende undersøgelse, gennemført på 14 apoteker i løbet af 3 måneder viser, at 641 patienter i alt returnerede 4860 lægemiddelpakninger. 1/3 af alle pakninger var uåbnede. Værdien af returmedicinen var NKR. Ubrugte pakninger udgør en medicinsk faglig, økonomisk og miljømæssig udfordring. Undersøgelsen er gennemført på et tilfældigt tidspunkt, hvor der ikke er gjort specielt opmærksom på muligheden for at aflevere returmedicin. Resultaterne viser således det normale niveau for mængden af returmedicin. Andre undersøgelser viser, at mængden af returmedicin kan øges ved at iværksætte egentlige kampagner. Undersøgelsen har ikke undersøgt, hvorfor patienterne returnerer deres ubrugte medicin og vurderer ikke konsekvenserne for farmakoterapien. Der kan være flere grunde til, at medicinen aldrig bliver anvendt fx forekomst af lægemiddelrelaterede problemer eller opstart af ny og bedre terapi. 49

54 ID nummer 1.31 Distribution og receptekspedition Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Analysis of a Medidump campaign in Australia. Longmore RB, Sunderland VB, Sansom LN. Int J Pharm Pract 1995;3: (Australien). D: Beskrivende undersøgelse. At vurdere mængden og arten af returmedicin på et repræsentativt antal apoteker i forbindelse med en kampagne for returmedicin (Medidump). Procesmål: Art og mængde af returmedicin. Kampagnen omhandlede alle australske apoteker og blev gennemført i Returneret medicin fra en tilfældigt udvalgt stikprøve på 400 apoteker blev analyseret (10% af Australiens apoteker). Øvrigt returmedicin blev kasseret. Oplysningerne om returmedicinen blev omkodet til ATC-systemet. De 400 udvalgte apoteker registrerede oplysninger om returmedicinen. Det fremgår ikke, hvilke oplysninger der blev registreret, men der blev anvendt et fortrykt registreringsskema De 400 apoteker indsamlede i alt pakninger. 61,7% af returmedicinen var receptpligtig medicin, 10,9% var håndkøbslægemidler, og 24,7% var andet fx medicin, som ikke kunne identificeres. På 53,4% af alle pakninger manglede der oplysninger om præparatnavn eller patientnavn. 89,3% af pakningerne indeholdt en doseringsanvisning. 15,7% af doseringsetiketterne havde anvisningen Anvendes efter aftale. 42,2% af returmedicinen stammede fra apotek, og 4,7% var udskrevet fra et sygehus. På 17,3% af pakningerne var der oplysninger om udløbsdato. For disse gjaldt, at 57,2% af pakningerne var udløbet. 55,1% af alle pakninger, der indeholdt tabletter og kapsler, blev returneret med mere end 80% af det oprindelige indhold, og 37,8% af pakningerne var uåbnede. 17,0% af returmedicinen tilhørte hjerte-karmidler, 15,7% var lægemidler til centralnervesystemet, og 14,0% var lægemidler til 50

55 respirationssygdomme. 45% af pakningerne indeholdende medicin til hjerte-kar-sygdomme var uåbnede, 47% af antibiotikapakningerne var uåbnede og 38% af returneret medicin til respirationssygdomme var uåbnede. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Af de pakninger kunne oplysningerne om 89,8% analyseres videre. Af disse var 46,7% behandlinger til hjerte-kar-sygdomme, centralnervesygdomme og respirationssygdomme, og 77,7% var tabletter eller kapsler. Disse data viser, at en betydelig mængde receptmedicin aldrig bliver anvendt. Virkningerne af disse resultater, både på økonomien af returmedicin og de potentielle farer ved at have et stort medicinlager i hjemmet, er af stor interesse for apotekerne. Beskrivende undersøgelse gennemført på 400 australske apoteker, som omhandler mængde og art af returmedicin i forbindelse med en kampagne. Resultaterne viser, at i alt pakninger blev returneret til apotekerne. Heraf var 61,7% receptpligtigt medicin, 10,9% var håndkøbslægemidler, og 24,7% var andet. 46,7% af præparaterne var behandlinger til hjerte-karsygdomme, centralnervesygdomme og respirationssygdomme, og 77,7% var tabletter eller kapsler. 55,1% af alle pakninger, der indeholdt tabletter og kapsler, blev returneret med mere end 80% af det oprindelige indhold, og 37,8% af pakningerne var uåbnede. Der er tale om en stor undersøgelse det fremgår dog ikke, over hvor lang tidsperiode kampagnen forløb. Undersøgelsen viser, at ikke anvendt medicin har store økonomiske, terapeutiske og sikkerhedsmæssige konsekvenser. Antallet af præparater, som blev returneret i denne kampagne, var dobbelt så stort som i en tidligere kampagne gennemført i Australien. 51

56 ID nummer 2.4 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori 4+ ett nytt sätt att möta kunderne. Rydberg Å, Lofter C, Arrhenius L, Sjöblom M. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(5);32-33 (samt uddybende rapporter fra maj 1992) (Sverige). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering Formål At optimere lægemiddelanvendelsen blandt patienter der bruger 4 eller flere forskellige lægemidler, at forbedre apotekets service til disse samt at bruge personalets viden på en bedre måde. Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Tilfredshed: Med apotekets information Viden: Om lægemiddelbrug Holdning: Til lægemiddelanvendelse Adfærd: Compliance Før- efterundersøgelse med en kontrolgruppe af 76 polyfarmacipatienters holdning, compliance, tilfredshed og viden efter individuel information om lægemidler, jf. 4+ modellen. Forsøget foregik på 9 svenske by- og landapoteker i perioden 1. april maj Markedsføring primært i skranken. Kunderne opfyldte inklusionskriterierne, når de brugte 4 el. flere lægemidler, størstedelen af den anvendte medicin var hjerte-kar medicin, astmamedicin eller medicin mod smerter, selv hentede deres medicin, talte svensk, brugte Lanacrist/Digoxin og ikke brugte doseringsæsker. Målet var, at hvert apotek skulle indsamle 20 kunder: 10 til forsøgsgruppen og 10 til kontrolgruppen. Som dataindsamlingsmetode til at måle compliance/ adfærdsændring anvendtes MEMS (Medication Event Monitoring System). Efter en afklarende samtale med farmaceuten ved hjælp af en Brief Medication Questionnaire, BMQ, blev kunderne delt i 2 forsøgs- (med/uden MEMS) og 2 kontrolgrupper (med/uden MEMS). Patienterne blev interviewet over telefonen to gange: Første gang efter et almindeligt apoteksbesøg. Anden gang efter et apoteksbesøg, hvor personalet gav individuel rådgivning ifølge 4+ modellen til forsøgskunderne, men ikke til kontrollerne. Telefoninterviewet foregik senest 14 dage efter apoteksbesøgene. Individuel rådgivning. 4+ rådgivningen på apoteket foregik ved, at kunderne fik individuel rådgivning i skranken ved det andet apoteksbesøg. Som basis for den individuelle rådgivning anvendte farmaceuterne patienternes svar på spørgsmål om deres eventuelle problemer med lægemidlerne (Brief Medication Questionnaire, BMQ). 4+ samtalen ved det andet apoteksbesøg tog minutter og bestod af information til patienterne vedrørende problemer med bivirkninger, emballage, indtagelse af medicin samt med at huske at tage sin medicin... 52

57 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Kundernes tilfredshed med apotekets information steg: Efter forsøget ville 49% (17) af 4+ kunderne tale med apotekspersonalet om deres lægemidler, mod 26% (9) før. I kontrolgruppen ville 12% (5) overveje at spørge apotekspersonalet til råds (mod 17,1%, dvs. 7 før 4+ forsøget). 75% af 4+ kunderne var tilfredse med at få 4+ samtalen i skranken. Lige så mange mener, det ville være på sin plads at have et hjørne på apoteket, hvor man i ro og mag kunne diskutere medicinen. Holdning: Efter 4+ informationen blev 4+ kunderne mere positivt stemt for at bruge lægemidler og bedømte lægemidlers betydning for sundheden højere. 34,3% (12) af patienterne havde før forsøget en positiv indstilling til at bruge lægemidler, og dette tal var steget til 45,7% (16) efter forsøget. I kontrolgruppen faldt tallet i stedet fra 39% (16) til 31,7% (13). Der skete samtidig en stigning fra 28,6% (10) til 37,1% i den del af kunderne, der angav, at de var med til at bestemme, hvilken medicin, de skulle have (hos lægen). Adfærd (Compliance): Efter interventionen var der 14% (5), der glemte at tage deres medicin, mod 20% (7) før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gør noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget, mod 94,5% (33) før forsøget (blandt andet ved hjælp af doseringsæsker). For kontrolpatienterne var der ingen forskel på dette før-efter (7,3%, n=3). Viden: Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg med 3,6% i forsøgsgruppen (77,1% (27) efter mod 73,5% (25) før). I kontrolgruppen steg tallet med 2,3% fra 70,9 % (29) til 73,2% (30). Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens.. 76 (35 forsøgs- og 41 kontrol) patienter blev interviewet over telefonen både før og efter forsøget. De fleste var over 70 år. 80% af 4+ kunderne mente efter forsøget, at de havde fået information om lægemidlernes effekt, bivirkninger og hjælpemidler. Før forsøget var det 50%. Efter forsøget øgedes andelen af kunder, der ville have information om lægemidlet af apotekspersonalet til hver anden kunde, hvor det før 4+ informationen var hver fjerde. 4+ oplevedes meget positivt af både kunder og personale. Alle var tilfredse eller meget tilfredse med de samtaler om lægemidler og lægemiddelbrug, som foregik inden for rammerne af 4+ forsøget. Kontrolleret før-efter undersøgelse af ældre apotekskunders holdning, viden, tilfredshed samt compliance efter patientinformation. Patienterne var opdelt i forsøgs- og kontrolgrupper, hvor kun førstnævnte fik information ifølge 4+ modellen. Det var apoteket selv, der fordelte patienterne i kontrol- 53

58 og forsøgsgrupper. Resultaterne baserer sig på 76 patienter (35 forsøgs- og 41 kontrol) fordelt på fire grupper (2 kontrol og 2 forsøgsgrupper). I databehandlingen arbejdes der dog kun med 1 kontrol- og 1 forsøgsgruppe. Datamaterialets begrænsede størrelse betyder, at der ikke er lavet analyser, der kunne vise en eventuel signifikant forskel på resultaterne fra kontrol og forsøgskunder på holdning, viden, tilfredshed og compliance. Resultaterne på tilfredshed viser dog en klar forskel mellem 4+ gruppen og kontrolgruppen, idet dobbelt så mange 4+ kunder efter forsøget vil bruge apotekspersonalet ved spørgsmål om lægemidler (49% mod 26% før). Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg med 3,6% i forsøgsgruppen. I kontrolgruppen steg viden om dette med 2,3%. Flere steder er der ved første samtale stor forskel på resultatet hos kontrolkunderne hhv. forsøgskunderne: På spørgsmålet om compliance/adfærd vedrørende om man glemmer at bruge sin medicin anfører kun 7,3% (3) i kontrolgruppen, at de glemmer at tage medicinen, og tallet er uforandret efter forsøget. Modsat angav 20% (7) af 4+ kunderne, at de glemte at tage deres medicin. Der er i undersøgelsen ikke målt effekt på økonomi, konkrete lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt trivsel og symptomer. Perspektivering / anvendelse Interessant undersøgelse, hvor apoteket får en tættere relation til en gruppe ældre patienter med polyfarmaci. Sidegevinsten er, at personalets tilfredshed i undersøgelsen stiger, på grund af at deres viden og kompetence bliver udnyttet. I Danmark har flere apoteker afprøvet en lignende ydelse over for ældre, der havde risiko for at udvikle polyfarmaci. Resultaterne fremgår af rapporten Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. 54

59 ID nummer 2.18 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention The Michigan Pharmacists Association Patient Persistency Project. Ringer J, Keys P, Wagenknecht LD, Miller DE, Slaughter RL. J Managed Care 2001:50-55 (USA). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering. At bestemme effekten af farmaceuters rådgivning på patienters vedbliven i en given behandling. Adfærd: Vedbliven i behandling (patient persistency). Kontrolleret prospektiv før-efter undersøgelse af effekten af en farmaceutisk rådgivning på i alt 1437 patienters (forsøgsgruppen) evne til at fortsætte en given medicinsk behandling (patient persistency). Undersøgelsen forløb i perioden februar 1996 til maj 1997 på 7 forsøgs- og 5 kontrolapoteker i Michigan, USA. Forsøgsapotekerne blev udvalgt på baggrund af, om de havde det nødvendige elektroniske udstyr til monitorering af patienter. Desuden skulle der være mindst én fuldtidsansat farmaceut på apoteket, apoteket skulle lade sin farmaceutisk omsorg sikre via kontrolbesøg, og de deltagende farmaceuter skulle indvilge i at gøre det nødvendige arbejde før- under og efter forsøget. Monitorerede patientdata (monitored refill rates) blev fremskaffet via apotekets databaser. Forsøgs- og kontroldeltagerne havde enten forhøjet blodryk/hjerteinsufficiens eller forhøjet lipid og var i behandling med enten 1) diuretika/midler mod hjertesvigt el forhøjet blodtryk eller 2) lipid-sænkende lægemidler. Kun patienter, der brugte mindre end 4 lægemidler samtidig, indgik. Efter en 4-måneders identifikationsperiode (februar 1996 til maj 1996), hvor patienternes vedbliven i behandlingen blev målt, blev patienterne fulgt i måneder på både kontrol- og testapoteker. I alt 1437 patienter blev fulgt på forsøgsapoteker, og i alt 1120 blev fulgt på kontrolapoteker. Patienters vedbliven i en given behandling blev defineret som det, at en patient fortsatte en behandling med en given ordineret lægemiddelterapi i mindst 6 måneder. Denne definition tillod præparatskift inden for den terapeutiske gruppe. Patienterne skulle have rådgivning af farmaceuten mindst 3 gange, før data kunne indgå i databehandlingen. Individuel rådgivning. Interventionen bestod i, at farmaceuter rådgav forsøgspatienter mindst tre gange i de måneder, hvor patienterne blev fulgt. Ved den første rådgivning blev en Medication History Form udfyldt. Farmaceuten afdækkede derpå patientens eventuelle problemer eller spørgsmål til behandlingen og gav information om dosering, forebyggelse af allergier, bivirkninger, compliance, glemt dosis, opbevaring og receptfornyelse (refills). Den første rådgivning varede i gennemsnit 14 minutter (6-30 minutter). To uger efter det første besøg fik patienterne et opfølgende telefonopkald for at sikre, at de stadig brugte den pågældende medicin og vidste, hvorfor og hvordan medicinen skulle tages. Undervejs gentog farmaceuten det, han/hun havde sagt på det første møde. Telefonopkaldet varede i gennemsnit 3 minutter (

60 minutter). Den sidste rådgivning fik patienten eller dennes familie/venner, når de kom for at hente medicinen. Formålet med den tredje rådgivning var at sikre, at patienten fortsat fulgte den rette lægemiddelbehandling. Den sidste rådgivning varede i gennemsnit 3 minutter (2-10 minutter). Patienter på kontrolapoteker fik ingen rådgivning, men fik målt deres vedbliven i behandlingen alligevel. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens... Adfærd (vedbliven i behandling): Signifikant flere patienter på forsøgsapotekerne end på kontrolapotekerne vedblev i deres behandling i forsøgsperioden. Vedholdenheden for patienter på kontrolapotekerne steg i forsøgsperioden fra 38% til 49% (n=1120) mod en stigning fra 26% til 45% på forsøgsapotekerne (n=1437). Stigningen på henholdsvis 11% og 19 % er signifikant både for kontrol- og forsøgspatienter (p<0,005). Stigningen på forsøgsapotekerne er samtidig signifikant højere end på kontrolapotekerne (p=0,005). Størst effekt var der på de patienter, der brugte lægemidler mod forhøjet blodtryk og hjertesvigt. Her steg patienters vedbliven i behandlingen fra 27% til 48% (n= 1100) på forsøgsapotekerne mod en stigning fra 39 % til 50% på kontrolapotekerne (n=831). Modsat steg lipid-patienternes vedbliven i behandlingen kun fra 22% til 35% (n=142) mod 32% til 44% (n=108) på kontrolapotekerne. Resultaterne stammer fra de patienter, der modtog alle tre rådgivninger (1557 i alt)... Farmaceuter gav rådgivning tre gange til i alt 1437 forsøgspatienter i løbet af forsøgsperioden. I alt 2557 patienter deltog i undersøgelsen, heraf 1120 kontrolpatienter. De fleste af forsøgspatienterne var i behandling for forhøjet blodtryk/hjertesvigt (1100 ved forsøgets afslutning) mod 142 forsøgspatienter i behandling for forhøjet lipid. Patientrådgivning fra apoteksfarmaceuter har tilsyneladende en positiv indflydelse på patienters vedbliven i en lægemiddelbehandling. Påvirkningen kan resultere i sygdomsrelaterede effekter hos disse patienter. Kontrolleret prospektiv før-efter undersøgelse af effekten af en farmaceutisk rådgivning på patienters evne til at fortsætte en given medicinsk behandling (patient persistency). I alt 2557 patienter (1437 forsøgs- og 1120 kontrol-) deltog i undersøgelsen, der viste, at signifikant flere patienter på forsøgsapotekerne (19%) end på 56

61 kontrolapotekerne (11%) vedblev i deres behandling i forsøgsperioden (p=0,005). Patienterne på kontrolapotekerne havde fra starten en højere vedholdenhed (38%, n=999) end hos patienter på forsøgsapoteker (26%, n=1566). Vedholdenheden for patienter på kontrolapotekerne steg i forsøgsperioden signifikant fra 38% til 49% (n=1120) mod en stigning fra 26% til 45% på forsøgsapotekerne (n=1437). Stigningen på kontrolapoteker kan ifølge forfatterne skyldes den øgede fokus på rådgivning, som forsøget medførte på alle apoteker. Udvælgelsen af apoteker som test- eller kontrolapoteker har ikke kunnet foregår helt randomiseret, idet kun apoteker med et særligt edb-system kunne være test-apoteker. Forsøgs-apotekerne er desuden udvalgt bl.a. på baggrund af høj motivation, hvilket kan have påvirket resultaterne. Det fremgår ikke klart af undersøgelsen, om det er de samme patienter, der måles på før og efter rådgivning. Der er ikke målt effekt på økonomi, tilfredshed, viden, holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer. Perspektivering / anvendelse Farmaceuterne i undersøgelsen har høstet følgende erfaringer: der bør afsættes et område til patientuddannelse og rådgivning på apoteket, sikre forståelsen hos patienten og dennes familie/venner, at patienten bør sidde ned under rådgivningen for bedre at kunne lytte, at man bør være opmærksom på signaler, der tyder på hæmmet forståelse (sprog, økonomi osv.), anbefale patienten selv at kontrollere sit blodtryk hjemme, samt at man bør forbeholde farmaceuternes arbejde til rådgivning og medicingennemgang. Det anbefales desuden at implementere et system, der kan følge op på kroniske patienters medicinforbrug, så deres vedbliven i en behandling kan sikres. 57

62 ID nummer 2.23 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Extended adherence support by community pharmacists for patients with hypertension: a randomised controlled trial. Blenkinsopp A, Phelan M, Bourne J, Dakhill N. Int J Pharm Pract 2000;8: (England). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At undersøge effekten af en patientorienteret intervention gennemført af apoteksfarmaceuter, på patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling. Helbred og trivsel: Blodtrykskontrol. Tilfredshed: Patienternes tilfredshed med apotekets service. Viden, holdning, adfærd: Selvrapporteret overholdelse af behandling. Lægemiddelrelaterede problemer: Bivirkninger. Procesmål: Antal henviste patienter. Tid anvendt til interventionen. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse på 20 apoteker (11 interventions- og 9 kontrolapoteker). Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1997 august Alle apoteker i området (99 apoteker) blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Interesserede apoteker blev allokeret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Hver af de 20 apoteker skulle inkludere 20 patienter, som fik yderligere information om undersøgelsen. Målet var at inkludere patienter i forskellige aldersgrupper, samt patienter med diagnosen hypertension alene og hypertensionspatienter med andre diagnoser. Inklusionskriterierne er ikke oplyst i artiklen. 167 interventions- og 115 kontrolpatienter indvilgede i at deltage i undersøgelsen. 101 interventions- og 79 kontrolpatienter gennemførte undersøgelsen. Oplysninger om patienternes blodtryk blev indsamlet retrospektivt fra patientens læge. Blodtryksmålingen skulle være fortaget senest 9 måneder før undersøgelsens start og senest 4 måneder efter undersøgelsens afslutning. Ukontrolleret blodtryk blev defineret som systolisk BT > 159 mm Hg og/eller diastolisk BT > 89 mm Hg. Selvrapporteret overholdelse af behandlingen blev vurderet ved brug af en modificeret version af Horne s Medication Adherence Report Scale (MARS) bestående af 7 spørgsmål. Compliance blev vurderet af patienten selv i et spørgeskema (før og efter undersøgelsen) og af farmaceuten via interview (kun intervention). Overholdelse blev ligeledes vurderet ved brug af farmaceutens medicinprofil som den gennemsnitlige fornyelses-rate i interventions- og kontrolgruppen. Tilfredshed med ydelsen blev vurderet ved brug af et spørgeskema med 31 spørgsmål, inddelt i 6 domæner. Spørgeskemaet blev udfyldt inden undersøgelsen og efter afslutningen. Intervention Patienter i interventionsgruppen modtog ydelsen 3 gange med ca. 2 måneders mellemrum. Ydelsen kunne gennemføres via telefon. Farmaceuten gennemførte et interview om adherence og kunne dernæst på baggrund af patientens behov - vælge en af følgende interventioner: Give mundtlig information Udlevere skriftlig information 58

63 Kontakte patientens læge Henvise patienten til læge. Patienternes svar og farmaceutens interventioner og tidsforbruget til interventionen blev dokumenteret. 117 interventionspatienter gennemførte 2 eller 3 samtaler. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens Data om blodtryk var tilgængelig for 50 interventions- og 50 kontrolpatienter. 28 interventionspatienter (56%) og 35 kontrolpatienter (70%) havde ukontrolleret blodtryk ved undersøgelsens start. Ved afslutningen havde signifikant flere interventionspatienter (35,7%) end kontrolpatienter (17,1%) opnået et kontrolleret blodtryk (p<0,05). For 22 ud af 28 interventionspatienter (78,6%) blev blodtrykket kontrolleret eller forbedret i forhold til 16 ud af 35 (45,7%) kontrolpatienter.. Tilfredsheden med apotekets service var høj fra starten, og der var ingen forskel mellem grupperne. Efter undersøgelsen var interventionspatienterne signifikant mere tilfredse end kontrolpatienterne på 6 ud af 31 spørgsmål. Data fra 101 interventions- og 79 kontrolpatienter indgår i analysen. Ved start af undersøgelsen var der ikke forskel på antallet af patienter, som overholdt behandlingen i de to grupper (52,3% vs. 51,0%). Efter undersøgelsen var der signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som overholdt behandlingen (62,9% vs. 50,0%, p<0,05). 66,9% af interventionspatienterne overholdt behandlingen ved undersøgelsens start iflg. interviewet med farmaceuten. Dette steg til 77,9% ved afslutningen af undersøgelsen. Selvrapporteret adherence var den samme ved 2. og 3. samtale, hvorfor den største ændring skete fra 1. til 2. kontakt. Data om fornyelse af recepter (prescription collection rate) var tilgængelig for 128 interventions- og 86 kontrolpatienter. Interventionspatienterne afhentede signifikant flere antihypertensive lægemidler end kontrolgruppen (5,38 recepter per 6 måneder vs. 4, ud af 133 interventionspatienter (69%) rapporterede ved starten, at de have oplevet 2,74 bivirkninger af deres antihypertensive medicin (variation 1-9). I løbet af undersøgelsen faldt antallet af patienter, der rapporterede bivirkninger til 40 (38,5%). De rapporterede gennemsnitligt 1,95 bivirkninger (variation 1-6).. 15 patienter (11,3%) af interventionspatienterne blev henvist til læge efter den første samtale. 11 henvisninger omhandlede ændring af medicin, 3 ændringer om antal doseringer og 1 om ændret dosis. Ved den første kontakt anvendte farmaceuten i gennemsnit 11,54 minutter til patientkontakt, 2. samtale varede 8,88 minutter, og 3. samtale 7,74 minutter. Interventionen, der omhandlede guidede spørgsmål, individuel 59

64 konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse rådgivning og information, viste forbedret blodtrykskontrol, øget overholdelse af behandlingen og forøget patienttilfredshed. Interventionen afslørede udækkede informationsbehov i relation til både hypertension og dens behandling. Potentialet for at anvende apoteker som et sted for interventioner, der forbedrer adherence er dokumenteret. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse gennemført på 20 apoteker og 180 patienter, der anvendte antihypertensiv medicin. Interventionen omhandlede systematiske spørgsmål om overholdelse af behandling, individuel rådgivning og information ved 3 samtaler med en farmaceut over 6 måneder. Undersøgelsen viser signifikant forbedring i interventionspatienternes blodtrykskontrol, adherence og tilfredshed. Undersøgelsen er en af de få kontrollerede undersøgelse, som vurderer effekten af individuel rådgivning baseret på patientens behov - på patienternes overholdelse af behandling og helbred. Der er meget stor variation i antallet af patienter, hvorfra man har kunnet opnå data. Dette tyder på, at datakvaliteten ikke er optimal. Reelt er der kun blodtryksdata for 100 patienter, hvorfor det kunne være interessant at videreanalysere på disse patienter i stedet for på et varierende antal patienter alt efter resultatmål. Forfatterne ser det som en styrke ved programmet, at den rådgivning, som blev givet, var baseret på patienternes egne behov, og at der ikke blev anvendt standardiserede materialer som i andre patientuddannelsesprogrammer. Dette kan være en medvirkende årsag til det positive resultat af denne undersøgelse i forhold til andre uddannelsesprogrammer. 60

65 ID nummer 3.4 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Evaluation of Hypertensive Patients after Care Provided by Community Pharmacists in a Rural Setting. Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E, Mazzotti GJ, Asali ZJ. Pharmacotherapy 1997;17: (USA). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At evaluere en model for farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter. Blodtryk, livskvalitet, tilfredshed, compliance, kvalitet af lægemiddelbehandling og omkostninger ved at udføre interventionen. Metode Kontrolleret, randomiseret, enkelt-blindet undersøgelse over 6 måneder. Evaluering ved nulpunkt og 6 måneder. Undersøgelsen blev gennemført på et interventionsapotek, som lå i samme hus som en lægepraksis med 11 læger. Et nærliggende lægepraksis fungerede som kontrol. Der indgik 25 interventions- og 26 kontrolpatienter. Blindingen foregik ved, at patienterne tilfældigt blev udtrukket til at deltage, således at farmaceuterne ikke havde indflydelse på, hvem der deltog. Interventions- og kontrolpatienter blev henvist til apoteket fra hver sin lægepraksis. Inklusionskriterier var: Systolisk blodtryk >140 mmhg eller diastolisk blodtryk >90 mmhg eller aktuel behandling med antihypertensiva. Personer med blodtryk >210/115 mmhg eller med alvorlig, kompliceret sygdom blev ekskluderet. Data for livskvalitet (SF-36) og blodtryk, målt af hhv. læge og apotek, blev indsamlet ved 0 og 6 måneder. Tilfredshed blev målt ved brug af spørgeskema med 13 spørgsmål. Kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev vurderet på en skala fra Meget hensigtsmæssig til Bestemt uacceptabel af et uvildigt ekspertpanel. Forskellige kriterier blev vurderet (hensigtsmæssig behandling, dosis, dosisinterval, monitorering). Compliance blev vurderet som antal doser forbrugt/antal doser ordineret x 100 ud fra computeroplysninger og tablettælling. Omkostningsanalysen omfattede oplysninger om lægemiddelomkostninger, andre behandlingsomkostninger og programudgifter. Intervention Interventionen forløb over 6 måneder. I denne periode fik patienterne i forsøgsgruppen målt deres blodtryk på apoteket hver måned, og resultaterne blev fulgt op i tæt samarbejde med patienternes lægepraksis. Patienterne blev spurgt om evt. bivirkninger, og deres compliance blev vurderet ved brug af tablettælling. Patientens viden om behandlingen og om livsstilsproblemer blev vurderet, og der blev givet patientuddannelse. Problemerne blev dokumenteret ved brug af SOAP (subjektive fund, objektive fund, analyse og plan). Farmaceuterne registrerede den tid, der blev anvendt til samtalen. Kontrolgruppen fik almindelig apoteksservice, men fik målt blodtryk ved start og efter 6 måneder. 61

66 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Kliniske effekter: Der blev fundet en signifikant forbedring i både systolisk og diastolisk blodtryk i interventionsgruppen, mens der ingen signifikante ændringer var for kontrolgruppen. Det gjaldt både værdier målt hos lægen og på apoteket. Ved sammenligning af forsøgs- og kontrolgruppen sås der imidlertid ingen signifikante ændringer i blodtrykket. Livskvalitet: Signifikant bedring i interventionsgruppen for domænerne Fysisk funktion, Fysisk begrænsning og Smerte, mens der ingen ændring var for kontrolgruppen. Forskel mellem grupperne blev ikke testet. Interventionsgruppen anvendte i gennemsnit 2,8 lægemidler mod 1,5 i kontrolgruppen. Dette, sammenholdt med at interventionsgruppen havde lavere livskvalitet ved start og flere andre sygdomme samt øget sværhedsgrad af sygdom end kontrolgruppen, kan influere på de samlede omkostninger. Medicinudgifterne var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (US$ 317 vs. US$ 212). Udgifter til kontakter til læge pga. hypertension var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (US$ 823 vs. US$ 336). De totale omkostninger var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Ved afslutning af undersøgelsen var interventionsgruppen signifikant mere tilfreds end kontrolgruppen for 4 ud af 13 spørgsmål (servicen var værdifuld, kvaliteten af informationerne var god, forøget viden, omgivelserne for samtalerne var private). For alle øvrige spørgsmål var interventionsgruppen også mere tilfreds end kontrolgruppen. Compliance med antihypertensiv var meget høj ved start af undersøgelsen: 93% i interventionsgruppen og 95% i kontrolgruppen. Der er ikke rapporteret data fra 6-måneders evalueringen.. Ekspertpanelet vurderede, at kvaliteten af ordinationerne og doseringerne var acceptable til hensigtsmæssige. Kvaliteten blev vurderet lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen ved start. Kvaliteten blev signifikant forbedret efter farmaceutens monitorering af lægemiddelbehandlingen (behandling, dosering, bivirkninger). Procesmål. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Undersøgelsen viser, at farmaceuter kan deltage i et primary care -team, og at programmet giver signifikante forbedringer i blodtryk, livskvalitet og tilfredshed. Resultaterne tyder på, at farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter har en effekt på blodtryk og fysisk livskvalitet samt 62

67 patienternes tilfredshed. Endvidere blev lægemiddelbehandlingens kvalitet i interventionsgruppen forbedret. Udgifterne i interventionsgruppen var signifikant højere end i kontrolgruppen. Farmaceuternes tætte samarbejde med lægen og adgang til journaldata vurderes at levere et positivt bidrag til resultaterne. Resultaterne er imidlertid ikke signifikante i forhold til en kontrolgruppe, hvilket primært skyldes forskel i grupperne fra start, hvor deltagerne i interventionsgruppen var mere syge end kontrolgruppen. En undersøgelse på et større antal patienter er derfor ønskelig. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen benytter et uvildigt ekspertpanel til at vurdere kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, hvilket er nyt. Resultaterne viser, at farmaceuternes overvågning af behandlingen og deres rekommandationer af ændringer, er med til at forbedre kvaliteten i interventionsgruppen. 63

68 ID nummer 3.16 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Comprehensive Pharmaceutical Care in the Chain Setting. Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. J Am Pharm Assoc 1996;NS36: (USA). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At måle effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram på blodtrykskontrol og livskvalitet hos patienter med forhøjet blodtryk. Blodtryk og puls, helbredsrelateret livskvalitet, compliance, antal rekommandationer til lægen, tid anvendt til interventionen. Metode Kontrolleret, randomiseret undersøgelse over 4 måneder. 2 apoteker i den samme apotekskæde og 53 patienter (27 interventionspatienter og 26 kontrolpatienter) deltog i undersøgelsen. Inklusionskriterierne var: Anvendelse af antihypertensiv medicin og blodtryk >140/90 mmhg. Patienterne blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe efter et indledende screeningsbesøg. Blodtryk og puls blev målt ved hver samtale (kontrolgruppe dog kun 1. og 4. samtale). Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af 2 spørgeskemaer (The Health Status Questionnaire (identisk med SF ekstra spørgsmål) og Hypertension/Lipid form 5.1) ved start og slut. Compliance blev vurderet ved at tælle tabletter. Patienterne var ikke informeret om dette. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Interventionen bestod af monitorering af lægemiddelbehandlingen og patientuddannelse. Hver patient havde 4 samtaler med farmaceuten, med 1 måneds mellemrum. Ved hvert besøg blev der målt puls og målt blodtryk. Der blev indsamlet oplysninger om lægemiddelbehandlingen, og der blev screenet for interaktioner og bivirkninger. Endvidere blev der stillet spørgsmål til compliance og livsstilsproblemer (rygning, kost, motion). Oplysningerne blev brugt til at opstille en care -plan, og eventuelle rekommandationer vedrørende dosisændringer og ændringer af præparater blev diskuteret med lægen, enten via telefon eller fax. Lægen fik efter hver samtale en beskrivelse af forløbet. Patientuddannelsen blev givet ved hver af de 4 samtaler (indikation, anvendelse, bivirkninger, kost, compliance, røg og alkohol). Kontrolpatienter modtog sædvanlig service. Blodtryk blev målt ved 1. og 4. samtale. Kliniske data: Blodtrykket i interventionsgruppen faldt signifikant fra 1. til 4. besøg. Der var ingen ændring i kontrolgruppen. Livskvalitet: Ved afslutningen var interventionsgruppens score for domænet Energi/træthed signifikant højere end i kontrolgruppen. For øvrige domæner var der ingen forskel på grupperne. I interventionsgruppen var der en signifikant forbedring i domænet Energi/træthed fra start til slut. Der blev ikke fundet nogen forskel på grupperne for instrumentet Hypertension/Lipid

69 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug. Compliance: Complianceraten var relativt høj i begge grupper ved start (87%). Complianceraten i interventionsgruppen var ved 2. og 3. besøg signifikant højere end i kontrolgruppen. Der var ingen signifikante ændringer inden for grupperne fra 1. til 4. samtale... Effekt på procesmål I alt blev der givet 19 rekommandationer til lægerne og 27 rekommandationer til patienterne. Lægerne accepterede 10 ud af 19 rekommandationer (53%). 3 rekommandationer blev ikke accepteret. 12 patienter rapporterede, at de havde fulgt farmaceutens rekommandation, 8 patienter at de ikke havde. Farmaceuterne brugte 30,7 minutter til den 1. samtale i interventionsgruppen og 14,6 minutter ved 4. samtale. Tidsforbruget i kontrolgruppen varierede fra 10,1 minutter til 17,2 minutter (receptekspedition + tablettælling + blodtryksmåling). Ved samtale 2 og 3, hvor der ikke var blodtryksmåling, blev der anvendt hhv. 4,2 og 3,9 minutter. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Farmaceuter i apotekskæder kan medvirke til positive effekter på patienternes helbred og livskvalitet, hvis der udvikles farmaceutiske omsorgsprogrammer. Undersøgelsen omhandler evaluering farmaceutisk omsorg til patienter med forhøjet blodtryk. Undersøgelsen viser positive resultater på patienternes blodtryk, livskvalitet og compliance. Undersøgelsen viser endvidere, at farmaceuternes rekommandationer blev taget til efterretning af lægen. En svaghed ved undersøgelsen kan være, at den samme farmaceut har haft kontakt til både interventions- og kontrolpatienter, og at det, at kontrolpatienterne får målt deres blodtryk, er en intervention i sig selv. En interessant ting ved undersøgelsen er, at der også er målt tid på en almindelig ekspedition. Resultaterne viser, at det tager ca minutter ekstra at få målt blodtryk og talt tabletter. Sidst i forløbet blev der ikke brugt mere tid i interventionsgruppen til at gennemføre samtalen med farmaceuten, end der gjorde i kontrolgruppen. 65

70 ID nummer 3.22 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Economic Evaluation of Pharmacist Involvement in Disease Management in Community Pharmacy Setting. Munroe WP, Kunz K, Dalmady-Israel C, Potter L, Schonfeld WH. Clinical Therapeutics 1997;19: (USA). B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At evaluere den økonomiske effekt af et farmaceutisk omsorgsprogram til patienter med hypertension, diabetes, astma og forhøjet kolesterol. Omkostninger til receptpligtige lægemidler, samlede behandlingsomkostninger. Kontrolleret undersøgelse med matchede apoteker således at interventionsapoteker kun havde interventionspatienter. Tre interventionsapoteker og 4 kontrolapoteker samt 188 interventionspatienter og 401 kontrolpatienter med enten hypertension, diabetes, astma eller forhøjet kolesterol medvirkede i undersøgelsen. Alle patienter var forsikrede af Blue Cross/Blue Shield. Undersøgelsen blev gennemført i perioden september 1993 til januar Oplysninger om lægemiddelomkostninger og totale behandlingsomkostninger blev taget fra forsikringsselskabets betalinger. Følgende udgifter indgik: Receptpligtig medicin, lægekontakter, laboratoriebesøg, procedurer, indlæggelser og skadestuehenvendelser. Ændringer i udgifter blev opgjort på månedsbasis. De specielt uddannede farmaceuter gennemførte programmet, der specielt fokuserede på lægemiddelanvendelsesprocessen. Patienterne fik patientuddannelse og lærte selvmonitorering. Deres lægemidler og anvendelse blev vurderet og resultaterne monitoreret. Endvidere blev compliance vurderet, og der blev fokuseret på adfærdsændringer. Samtalerne med farmaceuten blev aftalt efter behov. Hver samtale varede mellem min og fandt sted hver uge. De informationer, som farmaceuten havde samlet ind, blev kommunikeret videre til lægen.. Den gennemsnitlige udgift pr. recept var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen for alle sygdomsgrupper. Den samlede månedlige udgift til medicin var ens i interventionsgruppen og kontrolgruppen, bortset fra i astmagruppen, hvor udgifterne var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Punktestimatet for den samlede månedlige udgift til behandling var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Besparelsen var signifikant. Den totale, månedlige udgift i interventionsgruppen var US$ 695,92 pr. patient mod US$ 839,87 i kontrolgruppen (en besparelse på US$ 143,95). Efter kontrol af alder og andre sygdomme blev den månedlige besparelse i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen på US$ 207,17 pr. patient. Hvis der 66

71 Effekt på tilfredshed. samtidig blev kontrolleret for sygdommens sværhedsgrad ved brug af et proxy (antal regninger), blev den månedlige besparelse på US$ 293,39 (p=0,024). Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelatered e problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse.... Undersøgelsen viser, at det gennemførte program reducerer den månedlige udgift til behandling af hypertension, forhøjet kolesterol, diabetes og astma i sundhedsvæsenet. Undersøgelsen omhandler et farmaceutisk omsorgsprogram til 4 forskellige patientgrupper: patienter med forhøjer kolesterol og blodtryk, diabetikere og astmatikere. Undersøgelsen viser store besparelser i udgifterne til sundhedsvæsenet under deltagelsen i det farmaceutiske omsorgsprogram. Desværre findes der ingen oplysninger om effekter for patienternes helbred og livskvalitet. Det er vigtigt for den samlede bedømmelse af programmet, at der kan laves en sammenligning af udgifter og opnåede effekter, da det er uhensigtsmæssigt, hvis kvaliteten af lægemiddelbehandlingen forringes. Lægemiddeludgifterne til astmapatienterne var signifikant højere i interventionsgruppen. Dette er også vist i andre undersøgelser og skyldes sandsynligvis skift fra billig beta2- agonistbehandling til dyrere steroidbehandling, hvilket dog er klinisk mere optimalt. Undersøgelsens styrke er, at den har haft direkte adgang til hver enkelt patients udgifter. Ofte må disse oplysninger indsamles direkte fra patienten med den usikkerhed, det giver med hensyn til at kunne huske alle kontakter til sundhedsvæsenet. I Danmark kan der skaffes direkte adgang til patienternes lægemiddeludgifter (kan bruges efter tilladelse), mens der ikke er så gode muligheder for at få sundhedsvæsensoplysninger på individer, med mindre disse fås fra den offentlige Sygesikring eller Danmarks Statistik. Der er dog en stor tidsmæssig forsinkelse på disse data. 67

72 ID nummer 3.34 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Evaluation of a Pharmaceutical Care program for Hypertensive Patients in Rural Portugal. Garcao J, Cabrita J. J Am Pharm Assoc. 2002;42: (Portugal). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At evaluere apoteksfarmaceuters mulighed for positivt at influere på resultaterne af antihypertensiv behandling via et farmaceutisk omsorgsprogram, samt at identificere faktorer, som begrænser programmet. Helbred og trivsel: Kontrol af blodtryk. Fald i systolisk/diastolisk blodtryk. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer: Antal identificerede, løste og forebyggede lægemiddelrelaterede problemer. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse gennemført på et apotek af 1 farmaceut. 100 patienter, som havde anvendt antihypertensiv medicin i mere end 6 måneder, blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Undersøgelsen blev gennemført i perioden april 2000 september patienter i interventionsgruppen og 41 patienter i kontrolgruppen gennemførte hele undersøgelsen. Blodtryk blev målt med kviksølvs sphymomanometer som gennemsnittet af 2 målinger, efter 5 minutters siddende hvile. Interventionspatienterne fik målt blodtryk månedligt i 6 måneder. Kontrolpatienterne fik målt blodtryk ved start og efter 6 måneder. Kontrolleret blodtryk blev defineret som systolisk BT under 140 mm Hg og diastolisk BT under 90 mm Hg. Interventionspatienterne fik målt deres blodtryk og havde et interview på apoteket hver måned i et halvt år. Farmaceutens patientjournal indeholdt sociodemografiske oplysninger, kliniske og terapeutiske data, patientadfærd, livsstil og blodtryksmålinger. Disse data blev opdateret månedligt. Der blev udarbejdet en nonfarmakologisk plan for patienten ud fra oplysninger om vægt, motion, føde og andre risikofaktorer. Ved det første interview fik patienten udleveret skriftligt materiale, dels om hypertension generelt dels specifikt materiale fx om fødemidler med stort salt- og kolesterolindhold. Hvis farmaceuten havde forslag til ændringer i lægemiddelterapien på baggrund af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer blev lægen skriftligt orienteret om dette. Rekommandationer til patienterne omhandlede oftest ikke-farmakologiske emner og compliance. 68

73 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Kontrol af blodtryk: Antallet af patienter med ukontrolleret blodtryk i interventionsgruppen faldt signifikant fra 31 patienter til 7 patienter (p<0,0001), svarende til et fald på 77,4%. I kontrolgruppen faldt antallet fra 29 patienter til 26, svarende til et fald på 10,3%. Forskellen var signifikant. Fald i blodtryk: Systolisk BT faldt signifikant i begge grupper. Faldet i interventionsgruppen var signifikant større end i kontrolgruppen (forskel 18,36 mm Hg, p=0,0001). Diastolisk BT faldt signifikant i interventionsgruppen og faldt (ns) i kontrolgruppen. Faldet i interventionsgruppen var signifikant større end i kontrolgruppen (forskel 7,02 mm Hg, p=0,001).... Effekt på lægemiddelrelaterede problemer I alt blev der identificeret 34 lægemiddelrelaterede problemer hos de 41 interventionspatienter. Prævalensen var 59%. 29 var aktuelle problemer og 5 potentielle. I 5 tilfælde anvendte patienterne et lægemiddel, de ikke havde brug for. 3 af disse var dobbeltmedicineringer. 8 af problemerne omhandlede terapisvigt, og 8 var et resultat af non-compliance. 8 problemer var opstået pga. for høje doseringer. De 5 potentielle lægemiddelrelaterede problemer omhandlede alle risiko for bivirkninger. Ved afslutning af undersøgelsen var 24 ud af 29 aktuelle problemer (83%) blevet løst, og 2 ud af 5 (40%) potentielle problemer var blevet forebygget. Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens.. I denne randomiserede, kontrollerede undersøgelse var det farmaceutiske omsorgsprogram centreret om identifikation, løsning og forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer og ikkefarmakologiske tiltag. Resultaterne viser, at farmaceutisk omsorg til hypertensionspatienter kan medvirke til kontrol af patienternes blodtryk og dermed nedbringe risikoen for hjerte-kar sygdomme. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med medvirken af 41 interventions- og 41 kontrolpatienter. Antallet af patienter med ukontrolleret blodtryk faldt signifikant i interventionsgruppen fra 31 til 7 patienter. I kontrolgruppen faldt ukontrolleret bloktryk fra 29 til 26 patienter. Faldet i systolisk BT og diastolisk BT faldt signifikant mere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Antallet af aktuelle lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen faldt fra 29 til 24 problemer (reduktion på 83%). 2 ud af 5 (40%) potentielle problemer blev forebygget. Resultaterne er således overbevisende trods få patienter og en kort forsøgsperiode. En svaghed ved undersøgelsen er, at det var farmaceuten på 69

74 apoteket som randomiserede patienterne til hhv. intervention og kontrol. Dette har betydet, at vedkommende har skullet gennemføre programmet for halvdelen af patienterne med risiko for afsmittende effekt på kontrolpatienterne. Sædvanlig praksis i Portugal omfatter en medicingennemgang og monitorering af bivirkninger. Dette har i nogle tilfælde medvirket til ændring i behandlingen i kontrolgruppen og dermed opnåelse af bedre blodtrykskontrol. Perspektivering / anvendelse Programmet tog ved monitoreringen af blodtryk hensyn til, om patienten havde diabetes. Kontrolmålet på < 130/85 mm Hg blev opnået for 4 ud af 7 diabetespatienter, som ikke var i blodtrykskontrol fra starten af undersøgelsen. Der er ikke blevet målt effekt på livskvalitet, helbredsstatus eller lign. Dette havde været interessant for at kunne vurdere de helbredsmæssige konsekvenser af opnået kontrol af blodtryk og betydningen af at kunne løse lægemiddelrelaterede problemer. 70

75 ID nummer 3.44 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Pharmacist Intervention Program for Control of Hypertension. Chabot I, Moisan J, Grégoire J, Milot A. Ann Pharmacother 2003;37: (Canada). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering. At følge den nuværende praksis for apoteket og undersøge effekten af et interventionsprogram på blodtryk og faktorer, der kan påvirke blodtrykket. Effekt på helbred: ændring i blodtryksværdier Effekt på adfærd: fysisk aktivitet, compliance Procesmål: antal gennemførte BT-målinger. Kontrolleret undersøgelse af effekten af farmaceutiske interventioner på blodtryk hos patienter i antihypertensionsbehandling. Undersøgelsen havde en varighed af 9 måneder. 9 apoteker fordelt på 4 interventions og 5 kontrolapoteker deltog i undersøgelsen. Apotekerne var udvalgt på baggrund af deres anvendte software. Kontrolleret blodtryk blev defineret som systolisk blodtryk BT <140/<90 for patienter <60 år og BT <160/<90 for patienter > 60 år. Farmaceuten fandt potentielle patienter i apotekets database og kontaktede disse per telefon. Inklusionskriterier var: brug af mindst et antihypertensiva over en periode på mindst 30 dage og alder år. Patienterne var ekskluderet fra undersøgelsen, hvis deres antihypertensionsbehandling var ændret i gennem de seneste 3 måneder. Gravide samt patienter med en halsomkreds > 41 cm var ekskluderet. 41 interventionspatienter og 59 kontrolpatienter deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen blev evalueret ved besøg hos patienterne af blindede forskningsassistenter. Der blev gennemført besøg ved baseline (besøg 1, 2, 3) samt efter interventionen (besøg 4, 5, 6). Der var mindst 7 uger mellem de enkelte besøg. Ved besøg 1 og 4 besvarede patienterne desuden et spørgeskema omhandlende de testede variabler. Compliance blev vurderet udfra receptdata og et spørgeskema med fire spørgsmål. Når patienten fik ekspederet sin antihypertensiva på apoteket, målte farmaceuten patientens blodtryk 2 gange. Blodtrykket blev vurderet efter, hvorvidt det var kontrolleret eller ej. Hvis BT var kontrolleret motiverede og roste farmaceuten med henblik på adherence og BT. Hvis BT ikke var kontrolleret, havde farmaceuten forskellige muligheder; kontrollere for interaktioner, henvise til lægen, forslag til ændring i behandling givet til lægen. Farmaceuten forholdte sig endvidere til, hvorvidt patienten var kompliant med sin behandling. Farmaceutens intervention blev givet både mundtligt og skriftligt ud fra computerprogrammets beslutninger på baggrund af data om compliance samt BT-værdier. 71

76 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I højindkomstgruppen sås signifikant reduktion i systolisk blodtryk (-7,8 vs. 0,5 mm Hg; p=0,01). Antallet af patienter med kontrolleret blodtryk steg blandt højindkomstgruppen. Reduktion i diastolisk blodtryk var ikke signifikant. I højindkomstgruppen havde programmet en positiv værdi på fysisk aktivitet, selvrapporteret compliance, sundhedsaspekter og informationsgraden. Blandt lavindkomstgruppen sås ingen fordele af programmet. Blandt højindkomstgruppen angav signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, at de var fysisk aktive i mindst 20 minutter > 3 gange om ugen. Denne forskel var ikke signifikant blandt patienter i lavindkomstgruppen. Blandt højindkomstgruppen angav signifikant flere, at de var kompliante i forhold til deres behandling end blandt kontrolgruppen. Interventionsprogrammet havde en negativ påvirkning på patienterne i lavindkomstgruppen. Farmaceuten gennemførte 205 kontakter og målinger af BT. Det gennemsnitlige antal kontakter med patienten var højere blandt højindkomstgruppen end lavindkomstgruppen. Farmaceuten intervenerede i 25 % af kontakterne i lavindkomstgruppen og i 38 % af kontakterne i højindkomstgruppen. 8 patienter i lavindkomstgruppen over for 3 i højindkomstgruppen modtog ingen intervention. Størstedelen af interventionerne var opmuntring og belønning for god compliance. Kun 2 patienter blev henvist til lægen med henblik på øgning i dosering af antihypertensiva, begge i højindkomstgruppen. Farmaceutintervention kan ændre faktorer, som berører compliance, forbedre compliance og reducere blodtryksværdier hos patienter i antihypertensiv behandling. Værdien af farmaceutisk intervention på blodtryksværdier var afhængig af patientens indkomststatus. Kontrolleret undersøgelse uden randomisering af effekten af et interventionsprogram for patienter i antihypertensiv behandling. Farmaceuten gennemførte 205 kontakter og målinger af BT. I højindkomstgruppen sås signifikant reduktion i systolisk blodtryk (-7,8 vs. 0,5 mm Hg; p=0,01). Antallet af patienter med kontrolleret blodtryk steg blandt højindkomstgruppen. Reduktion i diastolisk blodtryk var ikke signifikant. I højindkomstgruppen havde programmet en positiv værdi på fysisk aktivitet, selvrapporteret compliance og sundhedsaspekter og informationsgraden. Blandt lavindkomstgruppen sås ingen fordele af programmet. De inkluderede patienter er ikke randomiseret, og der ses ved 72

77 baseline forskelle mellem interventions og kontrolgruppe. Patienterne opdeles udelukkende efter indkomst, og der tages i inklusionen ikke hensyn til graden af hypertension eller patientens øvrige diagnoser eller antal af risikofaktorer. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at farmaceutiske intervention over for patienter i antihypertensiv behandling har en effekt. Interessant er det, at programmet kun giver effekt blandt patienter i højindkomstgruppen. Det ville være spændende, hvis man kunne identificere, på hvilken måde indkomsten påvirker helbredet, så programmet kunne udvikles til også at være effektivt over for patienter med lav indkomst. 73

78 ID nummer 3.50 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse A Pharmacy-Based Health Promotion Programme in Hypertension. Cost-Benefit Analysis. Côte I, Grégorie JP, Moisan J, Chabot S, Lacroix G. Pharmacoeconomics 2003;21(6): (Canada). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering At analysere omkostninger og effekter ved et apoteksbaseret forebyggelsesprogram over for patienter i blodtryksbehandling. Programmets formål var at forbedre blodtrykskontrollen gennem aktiviteter, som havde til formål at forbedre kvaliteten af lægens ordinationer samt compliance. Effekt på helbred: blodtrykskontrol Økonomisk analyse: cost-benefit for programmet, direkte og indirekte omkostninger, programomkostninger, betalingsvilje. Kontrolleret undersøgelse uden randomisering som analyserer omkostninger og effekter af et forebyggelsesprogram over for patienter i antihypertensionsbehandling. Undersøgelsen er gennemført i perioden oktober 1998 til december apoteker indgik i undersøgelsen, heraf fungerede 4 som interventionsgruppe, og 5 fungerede som kontrol. 100 patienter mellem 34 og 80 år, der tog antihypertensionsmedicin, blev inkluderet i undersøgelsen. (41 interventionspatienter og 59 kontrolpatienter). Alle patienter fik målt deres blodtryk hjemme ved baseline og efter 9 måneder. Effekt: Gennemsnitlig ændring i blodtryk målt ved 9 måneder over for baseline. Direkte omkostninger: Anvendt farmaceuttid. Anvendt patienttid. Programmeringsomkostninger: Omkostninger til blodtryksmåling. Omkostning til interventioner. Oplysninger om forbruget af sundhedsydelser (direkte omkostninger) blev indsamlet 9 måneder før interventionen og sammenlignet med forbruget under programmet. Patienternes betalingsvilje blev målt før og efter interventionen. Interventionspatienterne var mærket i apotekets edb-system, så farmaceuten ved ekspedition af patientens medicin blev gjort opmærksom på det. Farmaceuten målte patientens blodtryk og noterede det i databasen. På baggrund af blodtryksdata samt oplysninger omkring patientens compliance foreslog maskinen interventionsmuligheder over for patienten. Se endvidere datablad Programmet viste et succesfuldt fald i blodtrykket for en undergruppe af patienterne. Blandt patienter i højindkomstgruppen sås en signifikant gennemsnitlig reduktion på cirka 8 mmhg i systolisk blodtryk (p=0,01). Ændringen var korreleret over for alder og baseline blodtryk. Programmet havde ingen effekt i lavindkomstgruppen. Der var et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Samtidig blev der fundet en signifikant øgning af de indirekte omkostninger i 74

79 interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceuternes interventioner udgjorde i gennemsnit 30,68 CAD per interventionspatient. Cost-benefit-ratio en er opgjort som summen af patienternes betalingsvilje og sparede omkostninger fratrukket omkostninger til farmaceutinterventioner og udvikling af software. Rationen blev fundet til 1:9,6 svarende til, at fordelene ved programmet (betalingsvilje + besparelse på direkte omkostninger) var 10 gange højere end udgifterne. Antallet af patienter, som svarede på spørgsmålet om betalingsvilje, var dobbelt så høj før undersøgelsen som efter. Kun 2 ud af 41 interventionspatienter var villige til at betale for programmet, efter at de havde gennemført undersøgelsen. I gennemsnit er interventionspatienterne villige til at betale 0,54 CAD per måned efter interventionsperioden. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Se datablad 3.44 Effekt på procesmål Se datablad 3.44 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Apoteksbaserede programmer virker lovende for arbejdet med at forbedre blodtrykskontrol blandt de patienter, der er i antihypertensionsbehandling. På trods af, at få patienter viser vilje til at betale for et sådant program, viser resultaterne, at fra et samfundsmæssigt synspunkt overstiger fordelene ved programmet omkostningerne. Disse resultater peger på, at mere forskning på en større population og for en længere undersøgelsesperiode er nødvendig, for at kunne vurdere langtidsvirkningerne på de kliniske og økonomiske resultater af dette program. Den kontrollerede undersøgelse af værdien af et apoteksprogram for patienter i antihypertensionsbehandling viser, at fordelene ved programmet overstiger omkostningerne ca. 10 gange. Undersøgelsen er gennemført over en periode på 9 måneder og på 100 patienter, hvorfor det naturligvis er interessant, om resultaterne kan genfindes i en større population og over en længere periode. Det kunne være relevant at opstille inklusionskriterier, da patienter i antihypertensionsbehandling kan være meget spredte mht. sygdommens alvor, behandlingsperiode, medicinering osv. 75

80 Perspektivering / anvendelse En interessant undersøgelse, som viser, at et apoteksprogram som dette, er mere end bæredygtigt. Programmet vil uden tvivl kræve dialog med lokale læger med henblik på at udvikle et samarbejde og opnå en høj implementeringsgrad. 76

81 ID nummer 3.53 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Effect of a pharmacist-led intervention on diuretic compliance in heart failure patients: a randomized controlled study. Bouvy ML, Heerdink ER, Urquhart J, Grobbee DE, Hoe AW, Leufkens HGM. Journal of Cardiac Failure. 2003;9(5): (Holland). A: Metanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At evaluere effekten af et farmaceutisk interventionsprogram på complianceproblemer hos patienter med hjerteinsufficiens, der er i behandling med diuretika. Compliance, monitorering, genindlæggelser, dødelighed, livskvalitet. En randomiseret, kontrolleret undersøgelse over 6 måneder. Patienter i interventionsgruppen havde månedlige konsultationer på apoteket. Patienter i kontrolgruppen modtog almindelig apoteksservice. Kun patienter i behandling med loop-diuretika blev inkluderet i undersøgelsen. Patienterne var enten tilknyttet et kardiologisk ambulatorium eller var indlagt på et af de deltagende hospitaler. Patienter, som havde svære psykiske lidelser, var demente eller indskrevet til plejehjem, blev ikke inkluderet i undersøgelsen. Kardiologerne informerede deres patienter om undersøgelsen. Efter skriftligt samtykke blev patienterne delt op i interventions- og kontrolgrupper ved hjælp af et computerprogram. Herefter orienteredes deres praktiserende læge og apotek om inklusionen. Farmaceuter blev trænet i at udføre interventionen, som bestod af et struktureret interview af patienter og opfølgning herpå. Efter inklusion blev patienterne interviewet på apotek. Derefter blev patienterne kontaktet af farmaceuterne én gang om måneden i 6 måneder. Patienternes lægemiddelforbrug blev diskuteret ud fra lægemiddelprofilen. Efter interviewet blev der sendt rapport til lægen. Patienter i kontrolgruppen blev hverken interviewet eller månedlig kontaktet Alle patienter, som deltog i undersøgelsen, fik deres loopdiuretikum administreret i et Medication Event Monitoring System (MEMS). MEMS er en medicinbeholder forsynet med en mikrochip i låget, som registrerer tid og dato, når den åbnes. MEMS-beholderen blev leveret fra patientens lokale apotek. Efter opfølgningsperiodens afslutning blev beholderne indsamlet af farmaceuterne og sendt til computerbaseret aflæsning til evalueringen. Hospitalsjournaler blev screenet for at validere patienternes diagnoser og evaluere genindlæggelser og død. Data omkring død, hospitalsindlæggelser og flytning til plejehjem blev samlet via patienternes praktiserende læger. Ved start og efter 6 måneder blev patienterne bedt om at udfylde spørgeskemaer om deres livskvalitet (Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project/World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General 77

82 Practice/Family Physicians [COOP-WONCA] and Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire [MHFQ]) Intervention Effekt på helbred og trivsel Patienterne blev interviewet ud fra deres lægemiddelforbrug. Første interview foregik på apoteket. Patienterne blev spurgt om deres medicin og årsager til non-compliance, såsom bivirkninger eller andre problemer med at få integreret medicinindtagelsen i det daglige liv. Farmaceuterne fulgte op på medicineringen ved at kontakte patienterne en gang om måneden i 6 måneder. Patienterne fik en MEMS til deres medicin (beskrevet ovenfor). Antal hospitalsindlæggelser og dødsfald I perioden døde 26 patienter, og 64 patienter (totalt) blev indlagt på hospital. 25,7 % af interventionspatienterne og 24,4 % fra kontrolgruppen enten døde eller blev indlagt (P>0.05). Sygdomsspecifik livskvalitet Blev forbedret både hos interventions- og kontrolgruppen. Forbedringen hos kontrolgruppen havde tendens til at være højere, men ikke statistisk signifikant. Ikke sygdomsspecifik livskvalitet Blev forbedret hos kontrolgruppen og forværret i ringe grad hos interventionspatienterne. Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelatered e problemer Effekt på lægemiddelforbrug Compliance Der sås signifikant højere compliance hos interventionspatienter i forhold til kontrolgruppen, men compliance var i det hele taget overraskende høj både i interventions- og kontrolgruppen. Effekt på procesmål Der indgik 79 apoteker og 152 patienter (74 interventions- og 78 kontrolpatienter) i undersøgelsen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Denne undersøgelse viste, at et apoteksprogram er i stand til at forbedre compliance hos patienter med hjerteinsufficiens. Der er brug for flere af den slags interventioner til patienter med høj risiko for non-compliance og patienter, der er i behandling med lægemidler som beta-blokkere og ACE-hæmmere. Da patienter i forbindelse med afhentning af medicin normalt er i kontakt med deres apotek, vil det være logisk at inkludere farmaceuterne i flere interventioner som denne i samarbejde med øvrige sundhedsprofessionelle. Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse, omhandlende 79 apoteker og 152 hjertepatienter i behandling med diuretika, viser, at farmaceutsamtaler og monitoreringssystemet (MEMS) har haft en positiv effekt på compliance med diuretika. 78

83 Den positive effekt på compliance kan skyldes, at en del patienter (68 %) samtidig var tilknyttet et kardiologisk ambulatorium. Det kan også skyldes, at patienterne blev mere opmærksomme på, at symptomer mindskedes som følge af korrekt anvendelse af deres diuretikum. Interventioner har ikke haft styrke nok til at kunne vise en effekt på morbiditet og mortalitet. Resultaterne viser desuden, at interventionerne havde en ringe effekt på patienternes livskvalitet. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen belyser, at apoteket kan have en udvidet rolle i lokalsamfundet og kan medvirke til en øget compliance hos udvalgte patientgrupper. Det ville være interessant at inddrage de hollandske erfaringer i dansk apotekspraksis. I undersøgelsen er der ikke foretaget ændringer i selve den medicinske behandling, hvorfor det vel ikke er overraskende, at der ikke sker et fald i dødelighed, hospitalsindlæggelser eller bedring af livskvalitet. Det ville også være interessant at lave en økonomisk analyse af undersøgelsen. 79

84 ID nummer 5.1 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Heart attack risk factor screening: An evaluation of a procedure suitable for application by community pharmacists. Kendle KE, Bell JH, Maitland JM, Moody MM. Pharm J 1991:November 30; (Skotland). B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At evaluere et screeningsprogram for risikofaktorer for blodprop hos raske frivillige, som blev udført af apoteksfarmaceuter. Ændring i livsstil (kost-, motions- og rygevaner) Antal henviste til lægen Vidensændring. Tilfredshed (personligt udbytte af screening) Procesmål: Antal deltagere, der returnerer for en opfølgende 2. screening Metode Intervention Før-efter undersøgelse. Der blev udsendt 621 invitationer til screening for risikofaktorer for blodprop på den samme arbejdsplads (Robert Gordon Institute of Technology). Screeningen bestod af et omfattende Screeningen var gratis for deltagerne og blev udført på arbejdspladsen i arbejdstiden. Deltagerne fik målt vægt og højde, således at BMI kunne beregnes. tjek for risikofaktorer af hjerte-karsygdom. Hertil blev køn og alder registreret samt blodtryk og puls målt. En frisk urin blev målt for glucose, ketonstoffer, protein, blod, bilirubin og urobilirubin ved hjælp af Multustix. Kolesterol blev målt med en Reflotron desktop analyser. Der blev indsamlet viden om deltagernes livsstil (bl.a. kost-, ryge-, alkoholog motionsvaner samt forbrug af p-piller) samt hyppigheden af kontakt til praktiserende læge. Herudover gav forsøgspersonerne information om evt. egen sygdom (diabetes, angina, hyperlipidemi, thyroid dysfunktion, eller hjertekarsygdom i nær familie. Ligeledes blev deltagerne adspurgt om evt. brystsmerter og eventuelle tegn på en sekundær hyperkolesterolami, dvs. hypothyroidisme (energiforladthed eller vægtstigning ledsaget af bradykardi). Deltagere, der havde forhøjede kolesterolværdier eller BMI blev indkaldt til endnu en screening (2. screening) 3-6 måneder senere, mens de, der fik målt normale værdier, blev anbefalet at fortsætte deres sunde livsstil og at få lavet endnu en screening efter 3-5 år. Deltagere med et hvilende diastolisk blodtryk over 95mmHg, et BMI > 30kg/m2 og alarmerende urinværdier blev henvist til deres egen læge. Samtidig blev denne gruppe, hvis de havde et BMI > 25 OG forhøjet kolesterol anbefalet at deltage i den 2. screening. Resultaterne fra begge screeninger blev sendt til deltagernes praktiserende læge. 200 tilfældigt udvalgte af de screenede blev efter forsøget adspurgt om deres viden om risikofaktorer for udvikling af blodprop. Samtidig blev disse spurgt om deres personlige udbytte af screeningen. Farmaceuter rådgav, på basis af den indsamlede information, deltagerne om livsstilsændringer for at forebygge hjerte-karsygdom, henviste til en 2. screening og/eller henviste til lægen for nærmere undersøgelse. 80

85 Samtalen varede 40 min. Det er ikke angivet, om det var farmaceuten, der udførte alle målinger selv. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Ved 2. screening var kolesteroltallet hos de, der tidligere havde fået målt forhøjede værdier, signifikant reducerede: Ved den 1. screening havde 18% (38) kolesterolværdier på under 5.2 mmol/l, 58% (124) værdier mellem 5.2 og 6.5 mmol/l og 25% (53) værdier over 6.5 mmol/l. Ved den 2. screening var fordelingen ændre til: Totalkolesterol under 5.2 mmol/l: 34 % (73) Totalkolesterol mellem mmol/l: 47 % (102) Totalkolesterol større end 6.5 mmol/l: 19 % (40) Derimod var det samlede vægttab, målt som BMI-værdien, ikke signifikant mindre. Den største reduktion i BMI skete hos overvægtige med et hvilende diastolisk blodtryk højere end 95 mmhg (98 %) af 200 adspurgte mente, at de havde haft fordel af, eller var blevet beroliget ved, at få udført screeningen. Adfærd: 33 (40%) af de 84, der ved 1. screening fik anbefalet en 2. screening og samtidig blev henvist til lægen, gik rent faktisk til lægen. Det er ikke angivet, hvor mange af de, der ikke fik anbefalet en 2. screening, der gik til lægen. Af de 33 fik 25 bekræftet farmaceutens råd om livsstilsændringer hos lægen, og 5 fik yderligere råd fra lægen. 18 fik en større undersøgelse via lægen. En påbegyndte medicinsk behandling for hidtil udiagnosticeret hypertension. Denne deltager havde et hvilende diastolisk blodtryk >105mmHg. Fra 1. til 2. screening skete en signifikant stigning i antallet af personer på fedtfattig diæt; ved 1. screening indtog 113 en kost med begrænset indhold af mættede fedtsyrer, hvorimod 135 gjorde det ved den 2. screening. Der er ikke decideret fulgt op på ændring i motionsvaner i artiklen. Derimod var ændring i rygevaner fra 1. til 2. screening ikke signifikant. Tre, ud af de 39 rygere, der pga. andre risikofaktorer end rygning fik henvisning til 2. screening, var alligevel stoppet med at ryge efter rådgivning fra farmaceuten. Viden: 100 (50%) havde fået en større viden om risikofaktorer for udvikling af blodpropper generelt... Screeningsprogrammet blev gennemført på i alt 437 frivillige. I alt 261 deltagere blev anbefalet endnu en screening 3-6 måneder senere pga. højt kolesterol eller BMI. Heraf vendte 215 tilbage for at få lavet den anden screening. Dvs. 46 (18%) udeblev fra den anbefalede anden screening. 106 (24%) af de 437 blev henvist til deres egen læge. 92 af disse brugte ikke deres læge regelmæssigt inden screeningen. 81

86 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Screening og rådgivning ved apoteksfarmaceuter kunne signifikant påvirke risikofaktorer hos tilfældigt udvalgte medarbejdere på samme arbejdsplads. Mængden af risikofaktorer pr deltager faldt signifikant ved den 2. screening. Screeningsprogrammet er velegnet til sundhedsfremme. Deltagergruppen er ikke fuldt repræsentativ for hele befolkningen, idet den hovedsageligt bestod af akademikere og teknikere, der allerede havde en viden om sundhed. Den største gevinst ved dette studie er, at kolesteroltallet falder hos deltagere med høje niveauer. Derimod formåede deltagere med let forhøjede værdier, der fik samme råd om kolesterolværdier og livsstil, ikke at sænke kolesteroltallet. Der var ikke effekt af anbefalingen om rygestop. I starten frygtede man, at en del af medarbejderne ville sige fra, pga. at resultaterne blev sendt til den praktiserende læge. Dette holdt ikke stik: kun få sagde nej til at deltage med denne begrundelse. I det store hele en god og omfattende undersøgelse på et stort antal frivillige som viser, at apoteksfarmaceuter kan deltage i sundhedsfremmende aktiviteter her på en arbejdsplads, hvor personalet fik tilbud om at deltage gratis og i arbejdstiden. Af de 437 frivillige blev 106 henvist til lægen, hvoraf der kun er fult op på de, der samtidig kom tilbage for en 2. screening, i alt 33. Af de 33 fik 25 bekræftet farmaceutens råd om livsstilsændringer hos lægen; 5 fik yderligere rådgivning hos lægen, og 18 fik en lægeundersøgelse. Kolesteroltallet hos medarbejdere med stærkt forhøjet kolesteroltal faldt signifikant. Én deltager endte med en medicinsk behandling for hypertension via lægen. Rådgivning fra farmaceuten kunne ikke signifikant mindske deltagernes samlede BMI eller antallet af rygere. Der sker et betragteligt frafald på 46 (18%) blandt de, der anbefales en 2. screening. Det er ærgerligt, at der sker et frafald på 18% mellem de to screeninger, da man højst sandsynligt i netop denne gruppe ville finde de personer, hvor der virkelig kunne hentes en gevinst. Undersøgelsen er udført på forfatternes egen arbejdsplads, hvilket kan have påvirket lysten til at deltage. Negativt evt. pga. frygt for, at resultaterne ville påvirke den pågældendes fremtid på arbejdspladsen. Det er ikke angivet i artiklen, hvilke forholdsregler der var taget for at undgå dette. Det at screeningen foregik i arbejdstiden og var gratis, kan have påvirket deltagerantallet positivt. Deltagerne ikke kan betragtes som fuldt repræsentative for befolkningen, pga. deres formodede forhåndsviden om sundhed. Selvrapporterede resultater kan have påvirket resultatet. Resultaterne viser, at der kan være et stort behov for en screening for risikofaktorer af hjerte-karsygdom blandt den generelle befolkning og at apoteksfarmaceuter kan medvirke til denne screening og videre henvisning i sundhedssystemet. 82

87 ID nummer 5.13 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Measuring Blood pressure in an inner city pharmacy: An Attempt at coordination with general practice. Hampton A, Wilson A, Hussain M. Fam Pract 1990;7(1);52-55 (England). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge om et apotek kan screene kunder for forhøjet blodtryk, og om apoteket kan identificere personer, der ikke tidligere har fået registreret et forhøjet blodtryk i lægejournaler. Procesmål: Henvisning til lægen der resulterer i, at patienter, der tidligere var uscreenede, nu bliver opmærksomme på et forhøjet blodtryk og bliver registreret i lægens journal. Gratis tjek af blodtryk over en 6 ugers periode blev tilbudt til apotekskunder mellem år på et byapotek i Nottingham. 120 kunder blev inviteret til at deltage. Blodtryk blev målt med et elektronisk sphygmomanometer med printefunktion (Oram HEM 70-CP). Kunder med et diastolisk blodtryk <90 mmhg fik at vide, at det var normalt. Kunder med et diastolisk blodtryk på mmhg fik at vide, at blodtrykket var en smule for højt, men at man ikke kunne konkludere noget endeligt ud fra en enkelt måling. Disse kunder blev bedt om at få prøven gentaget hos deres læge. Endelig var der gruppen med et diastolisk blodtryk >90 mmhg, der ligeledes blev henvist til lægen. Alle tre kundesegmenter fik et brev med til deres praktiserende læge omkring resultatet. Ved sidstnævnte gruppe skrev farmaceuten også direkte til lægen om resultatet. Resultaterne fra blodtryksmålingerne blev sendt til patienternes praktiserende læger. Der blev for både værdier under og over 90 mmhg sammenlignet med lægens protokol. Farmaceuten indsamlede oplysninger om køn, alder, beskæftigelse og årsag til besøg på apoteket, frekvens af lægebesøg samt om de ønskede at deltage i forsøget eller ej. Herefter foretog farmaceuten måling for blodtryk. Tilsyneladende modtog kunderne ikke samtidig rådgivning om forhøjet blodtryk... Effekt på tilfredshed (Lægernes tilfredshed er angivet under Forfatterens konklusion. Kundetilfredshed er ikke angivet). Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer.. 83

88 Effekt på lægemiddelforbruget. Effekt på procesmål 70 (58%) af kunderne accepterede at være med. Heraf blev 30 interviewet, mens de øvrige blot fik målt blodtrykket. De 30 interviewede var allerede faste kunder på apoteket, hvilket betyder, at apoteket ikke fik fat i nye faste kunder. De fleste af de, der ikke ønskede at deltage, afslog, fordi de allerede for nyligt havde fået målt deres BT. 69% af de screenede 70 kunder havde et blodtryk på <90 mmhg. 26% (18) havde et blodtryk på mmhg. Og 6 % (4) havde et blodtryk på 100 mmhg eller derover. Alle med et blodtryk >90 mmhg var 65 år eller derover. Det var muligt at sammenligne med 14 lægers patientjournaler for i alt 40 kunder. I 10 af de 40 tilfælde (25%) optrådte der allerede noter om BT-målinger for den pågældende patient. Der var større tendens til, at patienter med BT >90mmHg havde fået deres BT målt hos lægen. Af de 28 kunder, der havde et BT <90 mmhg var kun 4 til stede i lægernes journaler. Derimod var 6 (50%) af de 12 kunder med et BT >90 mmhg (og hvis læger havde indvilliget i at deltage), ikke allerede kendt ifølge lægejournalen som havende et forhøjet blodtryk. Forfatterens konklusion Farmaceuten kan ifølge denne undersøgelse screene kunder for forhøjet blodtryk. Apoteket har den fordel, at det er muligt at koordinere arbejdet med lægepraksis. Til gengæld var de fleste af de 14 læger, der indvilligede i at blive spurgt, ikke positivt indstillede til forsøget. Disse resultater er derfor ikke i favør for screening for forhøjet blodtryk på et enkelt apotek, med mindre det er en del af et større koordineret program. Der er overlap mellem apotekets og lægens arbejde til daglig, idet 63% af deltagerne rapporterede, at de havde fået målt blodtryk hos lægen inden for de sidste 5 år. Hvis man skal nå ud til hele den uscreenede befolkning, bør der opstilles måleapparatur ved sportsfaciliteter og indkøbscentre. En mindre del af de undersøgte brugte screeningen til at få testet, om deres behandling for forhøjet blodtryk virkede. Dette stemmer iflg. forfatteren overens med andre, større, undersøgelser. Sammenfatning af evidens En farmaceut på byapotek kunne screene kunder for forhøjet blodtryk. Hun fandt, at op mod halvdelen af de, der herved blev henvist til lægen, ikke allerede var registreret som havende et højt blodtryk. 6% (4) af 70 kunder havde et blodtryk på >100 mmhg. Der var stor forskel på, hvor mange patienter med forhøjet blodtryk, lægerne havde anført i deres journaler: En læge havde anført 6 af de 13, hvorimod en anden læge ikke havde nogle af de henviste 11 stående i journalen. Tilsyneladende har det været svært for den enlige farmaceut på apoteket at få tid til at spørge alle de oplagte tilfælde i målgruppen på grund af travlhed på apoteket. Det burde have været muligt at måle på flere end 120 i den givne periode. Dette kan have givet en skævvridning af resultatet, idet man må forvente, at en del flere med forhøjet blodtryk ville være fundet blandt årige. 84

89 Der kan ikke forventes at være strømmet mange flere nye kunder til apoteket i løbet af undersøgelsen, idet de 30, der blev interviewet, allerede var faste kunder. Perspektivering/ anvendelse Mindre undersøgelse der har relevans for forståelsen af de problemer, enkelte apoteker kan have med selv at etablere forsøg med sundhedsfremme på apoteket. Da undersøgelsen er fra 1990, må det forventes, at der på dette område er sket en del, idet befolkningen og sundhedsprofessionelle er blevet mere opmærksomme på blodtrykkets betydning og derfor vil være mere interesserede i hhv. viden på området hhv. et professionssamarbejde. 85

90 ID nummer 5.25 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Titel og reference Kategori Formål Identifying At-Risk Patients Through Community Pharmacy- Based Hypertension and Stroke Prevention Screening Projects. Mangum SA, Kraenow KR, Narducci WA. JAPhA 2003;43:50-55 (USA). D: Beskrivende undersøgelse I. At undersøge apoteksfarmaceuters evner til at identificere samt henvise patienter med forhøjet blodtryk. II. At undersøge apoteksfarmaceuters evner til at identificere samt henvise patienter med øget risiko for udvikling af hjerteanfald baseret på screening og vurdering af risikoprofil. Resultatmål Lægemiddelforbrug: Ændringer i medicinering på baggrund af henvisning. Procesmål: Antal henviste til lægen på baggrund af forhøjet blodtryk samt på baggrund af risikoprofilvurdering for udvikling af hjerteanfald. Metode Blodtryksscreening: Beskrivende undersøgelse. 351 patienter, som kom på apoteket i perioden 15. juli 1996 til 11. februar 1997, blev tilbudt en gratis blodtryksmåling. Undersøgelsen er gennemført på et apotek, og blodtrykket blev målt af henholdsvis farmaceuter og farmaceutstuderende. Farmaceuterne fulgte op på målingerne og talte med patienterne om compliance. Der er ikke beskrevet inklusionskriterier for undersøgelsen. Der er opgjort procesmål. Vurdering af risikoprofil for udvikling af hjerteanfald: Beskrivende undersøgelse fordelt på henholdsvis apoteksregi og plejehjemsregi. Screening var lanceret under sloganet "Tal med din farmaceut". I alt blev 50 patienter screenet og fordelt med 25 patienter hvert sted. Interventionen blev gennemført af en farmaceut med særlig kompetence inden for blodtryk og måling samt en teknisk assistent til elektrokardiogram og fysisk diagnose. Hver patient fik på baggrund af personlige data point og blev vurderet i forhold til AHA risikoprofil, normal, mild, moderat og høj. Der er ikke opstillet inklusionskriterier for undersøgelsen. Intervention Blodtryksscreening: Farmaceuten eller en farmaceutstuderende målte blodtryk på apotekets kunder. Der blev indsamlet data om patient, diagnoser, livsstil, anden medicin samt graden af compliance, hvis patienten var i antihypertensiv behandling. Complianceproblemer blev behandlet. Hvis blodtrykket var forhøjet, blev målingen gentaget efter 2 minutter. Patienterne blev henvist til deres læge efter graden af forhøjet blodtryk. For alle patienter med blodtryk >160/100 kontaktede farmaceuten deres læge, mens de ventede, for at aftale en konsultation. Alle patienter, der blev henvist til lægen, modtog interventionen skriftligt. Alle patienter blev opfordret til at melde tilbage til farmaceuten efter konsultation hos lægen. Ved eventuel opfølgning på apoteket målte farmaceuten igen patientens blodtryk og snakkede compliance. 86

91 Vurdering af risikoprofil for udvikling af hjerteanfald: Farmaceuten målte blodtryk og indsamlede data om medicin, livsstil, diagnoser og personlige data. En teknisk assistent optog elektrokardiogram samt gennemførte fysisk undersøgelse. Hver screening tog i gennemsnit 7 minutter. Farmaceuten forklarede risikoprofilen for patienten og diskuterede muligheder for at reducere risikoen for udviklingen af hjerteanfald. Der blev sendt breve til patienternes læge, hvis risiko var fundet til niveau 1, 2 eller niveau 3 for hypertension og/eller halspulsårelyd ved fysisk undersøgelse. Opfølgning blev foretaget af farmaceuten ved besøg på apoteket og telefonisk kontakt til plejehjemmet. Opfølgningssamtalen inkluderede monitorering for compliance, blodtrykskontrol, ændringer i medicin samt livsstilsændringer. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Efter henvisning til egen læge på baggrund af screeninger forekom følgende ændring i patientens behandling: Hypertension: 8 fik øget dosis, 8 ændret medicin, 1 ændring i livsstil, 14 ekstra medicin, 1 ophør med medicineringen, 1 forbedret compliance, 78 ingen ændring, 18 uvist. Risikoprofil: 4 ændret medicin, 4 ændring i livsstil, 2 ekstra medicin, 2 forbedret compliance, 26 ingen ændring, 12 uvist. De screenede patienter fordelte sig mht. risikoprofil som: normal 4%, mild 26%, moderat 32 % og høj risiko 38%. 121 patienter blev henvist til deres læge på baggrund af blodtryksmåling. For 43 (36%) resulterede henvisningen i ændring i behandling. Blandt de 103 patienter, der ingen diagnose havde, blev 47 (46%) henvist til læge, og 6 (6%) fik diagnosen hypertension og påbegyndte antihypertensiv behandling. Der blev optegnet risikoprofil for 50 patienter, hvoraf 72% havde niveau 1, 2 eller niveau 3 hypertension. Af disse var 24 i behandling for hypertension. Undersøgelsen viser, at apoteksfarmaceuter gennem screeningsprogrammer har en ideel position til at screene patienter med kardiovaskulære og cerebrovaskulære sygdomme og henvise til læge for yderlig vurdering. Undersøgelsen er en beskrivende undersøgelse med 351 patienter til blodtrykskontrol samt 50 patienter til vurdering af risikoprofil. Ved henvisning til læge blev der gennemført ændringer i behandlingen for 36% (43 ud af 121) i hypertensionsdelen og 12% (6 ud af 50) i risikoprofilvurderingen. Der er for undersøgelsen ikke opstillet inklusionskriterier, hvilket 87

92 kan have indflydelse på resultaterne. Der er således ikke på forhånd taget stilling til, hvorvidt patienten kan betegnes som risikopatient eller ej. Der er ikke arbejdet med indikatorer for identifikation af risikopatienter, men screenet bredt. Perspektivering / anvendelse Setting for undersøgelsen er vanskelig at overføre til danske forhold, da apoteket her ikke har tilknyttet klinikker med teknisk personale til fx optagelse af elektrokardiogram. Det kunne være interessant at vurdere den apoteksfarmaceutiske del af undersøgelsen alene. Værdien af screening blandt plejehjemsbeboere kan diskuteres. En langt større gevinst vil formodentlig kunne hentes, hvis screeningen havde mere fokus på at forebygge, inden patienterne havde andre diagnoser, altså en væsentlig yngre målgruppe. 88

93 ID nummer 5.30 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Rural Community Pharmacy: A Feasible Site for a Health Promotion and Screening Service for Cardiovascular Risk Factors. Hourihan F, Krass I, Chen T. Aust. J. Rural Health. 2003;11:28-35 (Australien). D: Beskrivende undersøgelse Ikke angivet (underforstået: At beskrive resultaterne fra undersøgelsen om sundhedsfremme og screening af kardiovaskulære risikofaktorer på apotek). Procesmål: Identifikation af personer med risikofaktorer for kardiovaskulære sygdomme. Ydelsen blev udviklet til apotekerne i fire naboområder i Upper Hunter Valley, New South Wales timers kørsel nordvest for Sydney. Målgruppen var personer over 18 år, der ikke var eller de sidste 6 måneder havde været i behandling for forhøjet kolesterol eller blodtryk, ikke var gravide eller i behandling med immunosupprimerende lægemidler. Personerne fik fastende målt BMI, blodtryk (Omron M4), totalkolesterol og triglycerider (Reflotron). Personer med måleværdier, der var forhøjede ved den første screening men ikke udløste en henvisning til lægen, blev bedt om at komme igen efter 6 uger til en ny screening og vurdering. De personer, der blev henvist med forhøjede værdier, blev ligeledes bedt om at komme igen på apoteket efter 3 måneder. 10 farmaceuter deltog i undersøgelsen og anvendte en standardiseret protokol til sundhedsfremme og screening, inklusiv et spørgeskema om risikofaktorer. Protokollen hjalp farmaceuten til at identificere personer fra målgruppen til screening; til at identificere risikofaktorer for kardiovaskulære sygdomme og diabetes og til at give målrettet rådgivning og henvise de relevante personer. De anvendte risikofaktorer for diabetes er: gestationel diabetes, > 35 år og aboriginal eller fra Torres Strædet; > 50 år og familiær disposition for diabetes (forældre/søskende), sysbt 140 mmhg og/eller diabt 90 mmhg, BMI 30 kg/m 2 ; > 65 år. Ydelsen var gratis i undersøgelsesperioden. Pga. mangel på måleapparatur blev ydelsen først tilbudt på 2 apoteker i Muswellbrook og 2 apoteker i Scone og artiklens resultater er fra denne del af undersøgelsen, der blev udbudt i perioden december 1999 maj Efter afslutningen af undersøgelsen på de fire apoteker foretog farmaceuterne et telefoninterview med det formål at høre de screenede personers holdning og tilfredshed med ydelsen. 89

94 Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Farmaceuterne målte og beregnede BMI, blodtryk, totalkolesterol og triglycerid. Kriterierne for henvisning til lægen var: sysbt > 180 mmhg og eller diabt > 105 mmhg (3 henviste) totalkolesterol > 6,0 mmol/l + andre risikofaktorer (24 henviste) totalkolesterol > 7,0 mmol/l uden andre risikofaktorer (10 henviste) faste-triglycerid > 4,0 mmol/l + andre risikofaktorer (2 henviste) faste-triglycerid > 5,0 mmol/l uden andre risikofaktorer (0 henviste) mindst én risikofaktor for diabetes (41 henviste) Kriterierne for henvisning til opfølgning på apoteket efter 6 uger, var: sysbt mmhg og/eller diabt mmhg (33 henviste) totalkolesterol > 5,0 mmol/l uden behov for lægevisning (76 henviste) faste-triglycerid > 2,0 mmol/l uden behov for lægehenvisning (18 henviste) Farmaceuterne gav rådgivning om livsstil til 80 % af personerne. Mht. fysisk aktivitet lagde farmaceuterne vægt på aktiviteten af de daglige gøremål som rengøring og en gåtur hen til købmanden. 23 % af deltagerne angav i telefoninterviewet, at apoteket er et passende/bekvemt sted til at tilbyde sådanne ydelser.... Effekt på procesmål Der blev screenet 204 personer heraf 81 % på apotekerne, og 19 % var ansatte på lokale skoler. Gennemsnitsalderen var 44 år SD ± 13), og 71 % var kvinder. 22 af de 204 blev ekskluderet af resultaterne, da de ikke kunne oplyse om deres familiære disposition for kardiovaskulære sygdomme. 89 % af de screenede personer havde påvirkelige risikofaktorer for kardiovaskulære sygdomme. 54 % havde BMI > 25 kg/m 2, 54 % havde totalkolesterol > 5,0 mmol/l, 12 % havde faste-triglycerider > 2,0 mmol/l, 18 % havde systolisk blodtryk 140 og/eller diastolisk blodtryk 90 mmhg. 28 % angav, at de ikke tidligere havde fået målt deres kolesteroltal. 24 % havde risikofaktorer for at udvikle type 2 diabetes. 12 % var rygere (ryger mindst en gang om ugen), 3 % drak mere end anbefalingerne (kvinder hhv. mænd: mere end to hhv. fire genstande på 5 eller flere dage om ugen), 57 % var fysisk aktive i 90

95 mindre end 30 minutter (moderat aktivitet) på tre dage om ugen. 14 personer (7 %) havde mere end en livsstilsrisikofaktor. 80 % fik information om livsstil (kost (70 %), fysisk aktivitet (42 %) eller rygestop (8 %)). 5 personer fik nikotinsubstitution. 30 % blev henvist til lægen efter første screening, og 50 % fik et opfølgningsmøde med farmaceuten efter 6 uger for at gentage målingerne og/eller atter gennemgå deres nikotinsubstitutionsterapi. 79 % angav at have familiær disposition for kardiovaskulære sygdomme, hypertension eller forhøjet kolesterol. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ved denne sundhedsfremmende screening udviklet og implementeret på apoteker i landdistrikterne (i New South Wales) kunne farmaceuterne identificere en del af personerne, som var i risiko for at udvikle kardiovaskulære sygdomme. Dette resulterede i tidlig intervention og/eller henvisning til lægen for nærmere vurdering. Med baggrund i viden om, at dødeligheden pga. kardiovaskulære sygdomme i 1996 var 5-10 % højere end i byområder, anbefaler forfatterne derfor en yderligere udbredelse af sådanne ydelser på apotekerne i landdistrikterne. Hvis ydelsen skal indgå i apotekets ydelser, kræver det honorering fra patienter eller privat sygesikring. Farmaceuterne har målt BMI, totalkolesterol, faste-triglycerid og blodtryk og har kunnet identificere risikofaktorer, rådgivet om livsstil og henvist 61 personer (30 %) til lægen. 23 % af de screenede angav efterfølgende, at apoteket var et egnet sted at tilbyde denne type screeningsydelser. Undersøgelsen er lavet på australske landdistrikts-apoteker med befolkningskarakteristika, der ikke kan sammenlignes med danske forhold. En lignende, men honoreret ydelse gennemføres i Danmark i Falck Health Care-regi til enkeltpersoner eller firmamedarbejdere på flere apoteker. I denne sammenhæng måler farmaceuter såvel total-, LDL-, HDL-kolesterol og triglycerid, blodtryk, blodsukker og BMI, beregner personens 10-års risiko for at få en hjertesygdom og rådgiver om livsstil og henviser til lægen. Denne undersøgelse viser også, at folk mener, at apoteket er et bekvemt sted at tilbyde en sådan sundhedsfremme- og screeningsydelse. 91

96 ID nummer 6.26 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Patient Screening by a Community Pharmacists Located in a GP Practice. Watman GP, Jepson M. Journal of Social and Administrative Pharmacy 2002;19: (England). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At evaluere en apoteksfarmaceuts deltagelse i et hjerte-kar screeningsprogram med det formål at øge patienternes helbredsstatus. Helbred og trivsel: Blodtryk, serum total kolesterol, risikoscore, blodsukker, BMI Adfærd: Rygestatus Lægemiddelforbrug: Ændret medicinering. Undersøgelsen blev gennemført i en lægepraksis med 3 læger. Alle patienter i alderen år (3941 patienter) fik tilsendt et introduktionsbrev med et spørgeskema om livsstil til kortlægning af risikofaktorer for hjerteinsufficiens patienter svarede på spørgeskemaet. 560 tilfældigt udtrukne patienter blev inviteret til at deltage i et screeningsprogram. 449 patienter ønskede at deltage. Ved det første interview blev følgende målt: BMI, systolisk og diastolisk BT, serum total kolesterol og blodsukker. Patientens coronar rank score (CRS) blev udregnet, og patienterne blev delt i 3 grupper: Gruppe 1: højrisiko patienter Gruppe 2: middel risiko Gruppe 3: lav risiko. Patienterne blev fulgt i 2 år. Gruppe 1 patienterne konsulterede farmaceuten hver 6. måned, gruppe 2 hver 12. måned, og gruppe 3 så farmaceuten igen efter 2 år. Gruppe 1 og 2 fik foretaget total lipid profil ved deres anden aftale. Ved de opfølgende samtaler blev der målt blodtryk og BMI. 68 patienter i gruppe 1, 138 patienter i gruppe 2 og 192 patienter i gruppe 3 fuldførte undersøgelsen. Alle patienter startede med et 30 minutters interview med farmaceuten, hvor der blev indsamlet oplysninger om sygdom, medicinbrug, familiær historie med hjertesygdom, alkoholforbrug, rygevaner, mad og motion. Under interviewet blev der aktivt givet information om sundhed, diæt og patientuddannelse, og der blev udleveret skriftligt materiale. Ved de opfølgende samtaler blev patientens situation vurderet, og der blev givet information om forebyggelse. Patienternes medicin blev gennemgået, og compliance blev vurderet. 92

97 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Blodtryk: Der var et signifikant fald i systolisk og diastolisk blodtryk i gruppe 1 og gruppe 2 efter 2 år. Ved den første samtale havde 40 patienter et diastolisk blodtryk over 100 mm Hg. 22 af disse var ikke i medicinsk behandling. 13 påbegyndte behandling, og 9 påbegyndte nonfarmakologisk behandling. Af de 18 patienter, som initialt var i medicinsk behandling, fik 11 ændret deres medicinering. Efter 2 år viste disse patienter et gennemsnitligt fald i diastolisk BT på 9,9%. Serum total kolesterol: Der var et signifikant fald i serum total kolesterol hos gruppe 1 patienter (højrisiko) og gruppe 2. Den gennemsnitlige reduktion var 10,9% hos 71 patienter. For 153 patienter i gruppe 2 (middel risiko) var den gennemsnitlige reduktion på 4,6%. Risikoscore (CRS): Der var en signifikant stigning i CRS (= lavere risiko) for patienterne i gruppe 1 og 2. Forbedringen var på 53% i gruppe 1 fra start til 2 år og 13,7% i gruppe 2. Blodsukker: 45 patienter (10%) havde initialt et blodsukker på > 8,0 mmol/l. 10 af disse patienter fik konstateret diabetes 2. BMI: Der var signifikant forskel på BMI i de 3 grupper. Patienter med forhøjet blodtryk havde et signifikant højere BMI end de øvrige patienter... Der var et signifikant fald i antallet af daglige cigaretter i gruppe 1 fra start til 2 år. Af de 110 patienter, som var rygere ved starten, havde 29 stoppet efter 2 år.. 26 patienter fik ændret deres medicinering i løbet af programmet. 16 patienter påbegyndte antihypertensiv behandling, og 10 patienter fik ændret deres medicinering.. Multiple risikofaktorer vil øge risikoen for alvorlige hjerteproblemer. En-til-en undervisning af en farmaceut om risikofaktorer ved hjerte-kar-sygdom gav også muligheden for medicingennemgang, hvor det var nødvendig, og det blev vel modtaget af patienterne. Før-efter undersøgelsen med 449 tilfældigt udvalgte patienter fra en lægepraksis deltog i undersøgelsen, hvor en farmaceut foretog screening af risikofaktorer relateret til hjerte-kar-sygdomme, gav patientuddannelse og fulgte op på patientens tilstand over 2 år. Blodtrykket faldt signifikant for højrisiko-patienter og patienter med middel risiko. Der blev ligeledes fundet signifikant fald i serum total kolesterol og samlede risikoscore. 10 patienter fik konstateret type-2 diabetes. Patienter med forhøjet blodtryk havde et signifikant højere BMI end de øvrige patienter. Der er tale om en stor undersøgelse over lang tid, hvilket er en 93

98 styrke ved undersøgelsen. Den fundne evidens styrkes af, at patienterne på baggrund af risikovurderingen har gennemført en intervention, som er individuelt tilpasset. Undersøgelsen finder overbevisende resultater på blodtryk og forhøjet kolesterol på trods af, at interventionen kun i begrænset omfang ændrede på patienternes medicinering. Interventionen havde fokus på forebyggelse, sundhedsfremme, livsstil, patientuddannelse og monitorering af kliniske parametre. Studiet undersøger kun de kliniske konsekvenser af interventionen. Perspektivering / anvendelse Det er interessant, at undersøgelsen foretager forskellige analyser af sammenhængen mellem de undersøgte risikofaktorer. Således finder undersøgelsen, at der er en signifikant positiv sammenhæng mellem serum total kolesterol og systolisk blodtryk. 94

99 ID nummer 6.34 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Effect of Pharmacist Intervention and Initiation of Home Blood Pressure Monitoring in Patients with Uncontrolled Hypertension. Mehos BM, Saseen JJ, MacLaughlin EJ. Pharmacotherapy 2000;20: (USA). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At evaluere værdien af farmaceutinitieret hjemmeblodtryksmåling og interventionens effekt på kontrol af blodtryk, compliance og livskvalitet hos patienter med ukontrolleret hypertension. Effekt på helbred og trivsel: forbedring af blodtryk, livskvalitet (SF- 36), lægekontakter Effekt på viden, holdning og adfærd: compliance Effekt på lægemiddelforbrug: ændret medicinering. Randomiseret kontrolleret prospektiv undersøgelse med kontrolgruppe gennemført i tilknytning til almen praksis af kliniske farmaceuter tilknyttet praksis. Undersøgelsen blev evalueret ved start og efter 6 måneder (slut). I alt deltog 3 kliniske farmaceuter og 41 patienter. Resultater foreligger for 36 patienter. Inklusionskriterier var: alder over 35 år, nuværende behandling med mindst et antihypertensiva og hypertension niveau 1 eller 2 (systolisk blodtryk mm Hg og/eller diastolisk blodtryk mm Hg). Eksklusionskriterier var: hypertension niveau 3, identificeret sekundær hypertension, arteriel fibrillation, graviditet, allerede hjemmeblodtryksmåling eller misbrug af lægemidler og alkohol. Livskvalitet er vurderet efter SF-36 ved første og sidste møde. Alle patienter både kontrol og intervention modtog ca. 30 minutters rådgivning om antihypertensiv behandling samt livsstilsændringer. Farmaceuten uddelte pjecer om hypertension og risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme. Farmaceuten uddelte og instruerede interventionspatienterne i brug af hjemmeblodtryksapparatet. Hver patient skulle måle blodtryk to gange hver morgen inden mad, kaffe eller lægemidler. Værdierne samt ændringer i lægemiddelbehandling eller glemt medicin blev ført ind i en udleveret dagbog. Den gennemsnitlige absolutte reduktion i systolisk og diastolisk blodtryk var signifikante fra baseline for interventionspatienterne (17,0 mmhg, 10,5 mmhg, P<0,001), men ikke for kontrolpatienter (7,0 mmhg, 3,8 mmhg, p=0,12). Flere interventionspatienter (44 %) end kontrolpatienter (22 %) havde kontrolleret blodtryk under 140/90 ved undersøgelsens opgør. Der sås ingen signifikant ændring i patienternes livskvalitet. Interventionspatienter havde i gennemsnit færre besøg hos egen læge i de 6 måneder end kontrolpatienter. Økonomisk analyse 95

100 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Den gennemsnitlige compliance med antihypertensiva var 89 % i kontrolgruppen og 82 % i interventionsgruppen. Compliance var ikke ændret signifikant. 83,3 % af interventionspatienterne fik i undersøgelsesperioden ændret i deres lægemiddelbehandling mod 33 % af kontrolpatienterne. Hjemmeblodtryksmåling og monitorering i kombination med kliniske farmaceuters interventioner er en effektiv metode til at forbedre blodtrykskontrol for patienter med ukontrolleret hypertension. Randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af hjemmeblodtryksmålinger i kombination med kliniske farmaceuters interventioner. Den gennemsnitlige absolutte reduktion i systolisk og diastolisk blodtryk var signifikante fra baseline for interventionspatienterne (17,0 mmhg, 10,5 mmhg, p<0,001), men ikke for kontrolpatienterne (7,0 mmhg, 3,8 mmhg, p=0,12). Undersøgelsen viser, at signifikant flere interventionspatienter (44 %) opnåede kontrol af deres blodtryk i perioden end kontrolpatienter (22 %). 83,3 % af interventionspatienterne fik i undersøgelsesperioden ændret i deres lægemiddelbehandling mod 33 % af kontrolpatienterne. Der sås ingen signifikant ændring i patienternes livskvalitet eller compliance i undersøgelsen. Undersøgelsens resultater bygger på et meget lille patientantal (36) samt en enkel praksis, hvorfor det kan være vanskeligt at generalisere ud fra denne. Begge grupper starter undersøgelsen med at blive rådgivet omkring hypertension og livsstil. Dette kan have påvirket resultaterne. Patienternes compliance over for deres antihypertensionsbehandling ligger meget højt både for interventions- og kontrolgruppe. Interessant at kontrol af blodtrykket ikke sås at påvirke patienternes livskvalitet, måske skyldes dette, at hypertension sjældent giver symptomer for patienten. 96

101 ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline ( ), Embase ( ) og PubMed ( ) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238-sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende noncompliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende 97

102 lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelses parametre Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelser Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske konsekvenser. Undersøgelse 1: 293 (2,9 %) af patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86 %) af patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9 %) af patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: (1,7 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ personer. Undersøgelse 7: lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/ personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6 %) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22 % af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3 %) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1 %) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1 %) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4 % havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9 %) af patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6 %) indlagt på hospital. 52 % af skadestuehenvendelserne og 55 % af indlæggelserne var forebyggelige. 98

103 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5 %), non-compliance (28,3 %), bivirkninger (27,6 %), forgiftning (7,8 %) og interaktioner (0,3 %). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100 %) Undersøgelse 3: Non-compliance (58 %), uhensigtsmæssig ordination (32 %) og bivirkninger (10 %). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43 %), allergi (19 %) og for lav dosis (12,8 %). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54 %), suboptimal terapi (14 %), manglende indikation (14 %), bivirkninger (11 %). Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9 %). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64 %), terapisvigt (31 %), interaktioner (4 %), alkohol-interaktioner (2 %). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8 %), overdosering (16 %), subterapeutisk dosis (13,8 %), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6 %). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45 %), non-compliance (28 %), læge non-compliance (13 %), overdosering (11 %) og interaktioner (3 %). Risiko lægemidler Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2 %), antiepileptika (17,1 %), antibiotika (12,6 %), medicin til respirationsorganer (8,9 %) og smertestillende (8,9 %). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7 %), smertestillende (11,0 %), centralnervesystem (9,3 %). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6 %), smertestillende (23,6 %), hjerte-kar-midler (18,5 %). Undersøgelse 5: Hjerte-kar-midler (22 %), sympatomimetika (20 %), hormoner (18 %), smertestillende (16 %) og antiepileptika (11 %). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4 %), hormoner (7,8 %) og CNSaktive midler (6,9 %). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5 %), hormoner (18,8 %) og smertestillende (9,1 %). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1 %), amoxicillin og phenobarbital (3,8 %). Undersøgelse 11: Hjerte-kar-midler (18,3 %), smertestillende (18,3 %), antibiotika (11,2 %), astmamidler (9,9 %). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46 %), utilstrækkelig ordination og monitorering (44 %), manglende patientuddannelse (8 %) og dispenseringsfejl (2 %). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69 % var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62 % var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64 % var kvinder. 8 % af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65 % kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9 % af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 99

104 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Referencer Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9 %), kvalme og opkastning (7,5 %), mavesmerter (6,2 %) og svimmelhed (4,8 %). Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- USD 241 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 per skadestuehenvendelse og USD per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikkeforebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6 % af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5 % og 69,4 % af patienterne. 30,6 % havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29 % havde god viden om potentielle interaktioner. Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28 % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70 % forebyggelige, og 28 % resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNS-lægemidler og Hjerte-kar-midler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, non-compliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. 1. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94: Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug 100

105 reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50: Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53: Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department visits at an HMO medical center. Am J Hosp- Syst Pharm 1996;53: Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drug-related problems in emergency department patients. Am J Health- Syst Pharm 1997;54: Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55: Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital outpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35: Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38: Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription non-compliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999; Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medicationrelated visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33: Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and non-compliance. Postgrad Med J 2001:77:

106 ID nummer 7.3 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparam etre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). Metaanalyse. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ud fra tilgængelige data fra litteraturen. Litteratursøgning i Medline i april 2000 og april Søgekriterier: hospitalisation, hospital admission, drug-related problems, adverse drug reactions. Der blev identificeret 306 artikler. Eksklusionskriterier: elicit drug use, drug abuse, alcohol abuse, drug-related problems during hospitalisation. Der blev identificeret 159 artikler, hvoraf 38 artikler indeholdt oplysning om bivirkningsrelaterede indlæggelser og det totale antal indlæggelser. Efter søgning i Cochrane og gennemgang af referencer blev det endelige antal artikler i metaanalysen 68 studier publiceret i 64 artikler. Alle undersøgelserne er observationsstudier. Artiklen anvender WHO definitionen på bivirkninger. Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder Økonomi. I de 68 undersøgelser blev der i alt identificeret bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser, svarende til at 4,9 % +- 0,1 % af alle indlæggelser er pga. bivirkninger. Der er meget stor spredning på forekomsten i de enkelte undersøgelser (indlæggelsesrate fra 0,2 % til 41,3 %), altså stor heterogenitet. Indlæggelsesrate blandt ikke-ældre (51 undersøgelser): Australien (10 undersøgelser): 2,4 % - 33 % Danmark (4 undersøgelser): 7,9 % - 11,5 % Frankrig (3 undersøgelser): 2,5 % - 9,4 % Israel (3 undersøgelser): 2,9 % - 7,5 % Italien (2 undersøgelser): 5,0 % - 6,4 % Spanien (3 undersøgelser): 3,9 % - 7,2 % USA (19 undersøgelser): 0,2 % (ud af indlæggelser) - 29,3 % (ud af 41 indlæggelser) Øvrige undersøgelser (7 lande): 2,5 % - 18,7 % Samlet blev der fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 4,1 % + 0,1 % Indlæggelsesrate blandt ældre (65 år +) i alt (17 undersøgelser): Australien (5 undersøgelser): 15,0 % - 31,0 % Canada (2 undersøgelser): 27,0 % - 41,3 % Holland (2 undersøgelser): 13,3 % - 23,6 % England (2 undersøgelser): 10,5 % - 14,2 % USA (6 undersøgelser): 6,6 % - 28,3 % Samlet blev det fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 16,6 % + 0,8 %. 102

107 Der var signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Store undersøgelser viser lavere indlæggelsesfrekvens end små studier. Den signifikante forskel mellem ældre og øvrige blev bibeholdt i en analyse, hvor resultaterne for små og mellemstore undersøgelser (N<2000 indlæggelser) blev testet (p=0,005). Undersøgelsen viser også, at der ikke findes store undersøgelser omhandlende ældres indlæggelse pga. bivirkninger. Det største ældrestudie omhandler indlæggelser, hvorimod det største studie omhandlende andre omfatter indlæggelser. 12 undersøgelser undersøgte, om indlæggelserne kunne forebygges. Det blev vurderet, at 407 indlæggelser ud af bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget, svarende til 28,9 % + 0,02 %. Ved inddeling i ældre og øvrige, blev det fundet, at 87,9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24 % blandt øvrige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Non-compliance: 12 undersøgelser Polyfarmaci: 15 undersøgelser Underdosering: 5 undersøgelser Overdosering: 3 undersøgelser Lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser De hyppigst nævnte lægemidler som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Hjerte-kar-midler: 38 undersøgelser NSAID og smertestillende: 30 undersøgelser CNS-virkende midler: 23 undersøgelser Antibiotika: 23 undersøgelser Antidiabetika: 12 undersøgelser Cytostatika: 8 undersøgelser Diuretika: 20 undersøgelser Antikoagulantika: 19 undersøgelser Kortikosteroider: 6 undersøgelser Alder (se ovenfor) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 103

108 Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Forfatterne anvender de internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. euro og 430 mio. euro. Bivirkningsrelaterede indlæggelser er et signifikant og dyrt sundhedsproblem. For det første fordi mange ældres indlæggelser er unødvendige, og fordi mange penge ser ud til at være spildt. Undersøgelserne er meget heterogene: store undersøgelser viser lav forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, mens små undersøgelser viser stor forekomst. Undersøgelserne viser, at ældre har 4 gange så høj risiko for at blive indlagt pga. bivirkninger (16,6 % mod 4,1 % blandt øvrige). Blandt ældre kunne op mod 88 % af indlæggelserne have været forebygget mod 24 % blandt øvrige. Der er tale om en meget interessant metaanalyse, som viser store forskelle blandt lande og aldersgrupper. Endvidere er undersøgelsens størrelse betydende for, hvor stor forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, der identificeres. Dette gælder for alle lande. Forfatterne kan ikke give nogen begrundelse for denne sammenhæng. 104

109 ID nummer 7.6 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization MacKinnon N, Hepler CD. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). Retrospektiv beskrivende undersøgelse At undersøge forekomsten af forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed blandt ældre og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen er baseret på en retrospektiv gennemgang af en database med oplysninger om patienternes samlede kontakter til sundhedsvæsnet. Data fra perioden 1. januar december 1997 indgår i undersøgelsen. I gennemgangen er anvendt 52 kliniske indikatorer for lægemiddelrelateret sygelighed. De kliniske indikatorer var defineret ved resultatet af behandlingen (lægemiddelrelateret sygelighed) og en beskrivelse af indikatorer for processen (fx lægemiddelforbrug og opfølgning), som ledte til lægemiddelrelateret sygelighed. Patienterne blev identificeret ved at søge efter diagnosekoder, som matchede resultaterne i de 52 indikatorer. Dernæst blev patienternes elektroniske medicinprofil undersøgt for, hvorvidt det forløb, som var defineret i indikatorerne, var til stede (proces). Ud fra litteraturgennemgang blev der identificeret 18 potentielle risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Oplysninger om den enkelte patients risikofaktorer blev indsamlet via Personal Wellness Profile (PWP). Hvorvidt risikofaktorerne var signifikant ift. lægemiddelrelateret sygelighed blev vurderet ved brug af regressionsanalyse ældre, der har kontakt med hospitalssystemet i 1997, indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed Risikolægemidler Risikofaktorer (prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed) patienter havde oplevet et resultat, som det var defineret i en af de 52 kliniske indikatorer. Disse patienters lægemiddelprofil blev gennemgået, og der blev fundet 158 forløb, som matchede de beskrevne forløb (processer). I alt 97 patienter havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed, svarende til en forekomst på 28,8 per patienter (2,9 %). De 7 hyppigste indikatorer for forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed var: 1. Resultat: Sekundær myokardie infarkt = 24 patienter (15,2 % af hændelserne) Proces: Tidligere MI og ingen anvendelse af ASA og/eller betablokker 105

110 2. Resultat: Indlæggelse pga. hyperglykæmi =18 patienter (11,4 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af oral antidiabetika. Hæmoglobin A1c var ikke målt inden for de seneste 6 måneder. 3. Resultat: Indlæggelse pga. hypothyroidæa = 12 patienter (7,6 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af thyroidæa hormoner eller antithyroidæa midler. T4/THS blev ikke målt ved start af behandling og mindst hver 12. måned. 4. Resultat: Indlæggelse pga. hypoglykæmi eller hyperglykæmi = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af insulin. Hæmoglobin Ac1 var ikke målt mindst hver 6. måned. 5. Resultat: Akut nyresvigt eller nyreinsufficiens = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af ACE-hæmmere. Serum kreatinin blev ikke målt ved start af behandlingen og mindst hver 3. måned efterfølgende. 6. Resultat: Maveblødning = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af NSAID i mindst 1 måned. Ingen anvendelse af gastroprotektion. Hæmoglobin blev ikke målt inden for 30 dage efter start af behandling og mindst hver 3. måned efterfølgende. 7. Resultat: Indlæggelse pga. hjerteinsufficiens eller væske retention = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Diagnose på forhøjet blodtryk og/eller hjerteinsufficiens. Anvendelse af NSAID i mindst 3 måneder. 23 af de kliniske indikatorer optrådte slet ikke i undersøgelsen. De nævnte 7 indikatorer var ansvarlig for 46,8 % af alle hændelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Se de hyppigste indikatorer Følgende risikofaktorer var signifikante prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed: Fire eller flere diagnoser (Odds ratio 2,9) Anvendelse af antihypertensiv behandling (OR 2,0) Seks eller flere receptpligtige lægemidler (OR 1,9) Fire eller flere receptudstedere (OR 1,3) Kvindeligt køn (OR 0,5) lavere risiko for at udvikle lægemiddelrelateret sygelighed. 106

111 Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen demonstrerer at anvendelsen af kliniske indikatorer kan anvendes til identifikation af ældre patienter, som har oplevet lægemiddelrelateret sygelighed. Den anvendte risikomodel kan være medvirkende til, at sundhedsvæsenet mere aktivt kan identificere patienter som er i risiko og til at optimere lægemiddelanvendelsen blandt ældre. 2,9 % af de ældre, som indgik i undersøgelsen, havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed. Syv af de undersøgte kliniske indikatorer var årsag til 46,8 % af de utilsigtede hændelser. Den hyppigst forekomne indikator var udvikling af endnu et myokardie infarkt (MI); hvis patienten tidligere havde haft et MI og ikke anvendte ASA og/eller betablokkere. De risikofaktorer, som gav størst risiko for lægemiddelrelateret sygelighed var antallet af diagnoser, antallet af lægemidler, antallet af receptudstedere og anvendelse af antihypertensiv behandling. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, der anvender kliniske indikatorer til at vurdere risikoen for og forekomsten af lægemiddelrelateret sygelighed. Sådanne indikatorer kan sagtens udvikles i primærsektoren og i apoteksregi. Det er et interessant resultat, at der kun fremtræder én lægemiddelgruppe (antihypertensiva) i gruppen af risikofaktorer for udvikling af lægemiddelrelateret sygelighed. De øvrige risikofaktorer omhandler lægemiddelanvendelsesprocessen generelt (antal diagnoser, antal lægemidler, antal udstedere) og løsning af disse problemer kræver øget kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle. 107

112 ID nummer 7.9 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire- Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet. Prospektiv undersøgelse, der forløb over 6 perioder af en uges varighed gennem 1 år på en intern medicinsk afdeling. Der er indsamlet epidemiologiske data, data om lægemiddelforbrug, data om lægemiddelrelaterede problemer for patienter, der var indlagt i de undersøgte perioder. Data blev indsamlet af en farmaceutstuderende. Herefter blev alle rapporter over utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelbehandlingerne sendt til vurdering på Centeret for Lægemiddelovervågning, hvor de blev vurderet af både en farmaceut og en læge med klinisk farmakologi som speciale. Alle personer, der blev indlagt på afdelingen for intern medicin i løbet af undersøgelsesperioden, er inkluderet i studiet. I alt 156 personer indgår i undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i følgende kategorier: Patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser Patienter, der blev indlagt på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse Patienter, der blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed af utilsigtet lægemiddelhændelse Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). I alt blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 15 patienter blev indlagt på grund af utilsigtede lægemiddelhændelser (6,9 %), 13 patienter blev indlagt med utilsigtede lægemiddelhændelser, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen, og 10 patienter oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen. 108

113 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været undgået (58 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 20 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser var terapeutiske fejl (53 %): Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 38 % Fortsat behandling trods bivirkninger: 23 % Lægemiddelinteraktioner: 19 % Doseringsfejl: 15 % Problemer med lægemiddeldistributionssystemet: 4 % Selvmedicinering var skyld i et tilfælde Dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutiske fejl var skyld i et tilfælde. Følgende risikolægemidler blev fundet som årsag til de utilsigtede hændelser: Hjerte-kar-midler (39,5 %) CNS lægemidler (31,6 %) Antibiotika (13,2 %) Cytostatika (7,9 %) Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser, indtog flere lægemidler end patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser. Patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser var ældre end patienter uden (ikke signifikant). Der var ikke forskel på forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser hos mænd og kvinder. Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 26 af de alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold. Lægemiddelrelaterede komplikationer er et stort problem for sundhedssektoren. Selv om der er stor viden om risikofaktorer, forbliver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser stor. Ifølge mange undersøgelser er % af hændelserne forebyggelige. Denne forebyggelige sygelighed bidrager voldsomt til sygehusenes udgifter. Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været forebygget (58 %). Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var terapeutiske fejl (53 %). Der var 109

114 størst risiko for en lægemiddelrelateret indlæggelse blandt patienter, der anvendte mange lægemidler, samt blandt ældre. Der gives ingen anvisninger på, hvordan den store del af lægemiddelrelaterede problemer, der er opstået inden hospitalsindlæggelsen, kunne være undgået. Undersøgelsen udmærker sig specielt ved, at den refererer en væsentlig mængde litteratur på området, og der er medtaget en figur, hvoraf resultaterne af 12 lignende studier fremgår og direkte kan sammenlignes med resultaterne fra denne undersøgelse. 110

115 ID nummer 7.10 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark) Retrospektiv, beskrivende undersøgelse. At undersøge antallet af indlæggelser på en hjerteafdeling betinget af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) og non-compliance. 426 patienter, som blev indlagt på hjerteafdelingen på Odense Universitetshospital i perioden 1. april 1. juni 1986, indgår i undersøgelsen. En læge gennemgik samtlige patienters journaler for tidligere indlæggelser og årsager til disse, anvendt medicin inden for de seneste 2 uger og dosering samt årsag til den aktuelle indlæggelse. Undersøgelsen inkluderede kun bivirkninger, som kunne klassificeres som: definitive, sandsynlige og mulige i forhold til den aktuelle indlæggelse. Oplysning om medicinanvendelse blev indsamlet fra journalen og ved interview med patienten. Non-compliance blev defineret som 50 % afvigelse fra ordineret dosis til aktuelt indtaget dosis. 3-4 dage efter indlæggelsen blev patienter med mulige bivirkninger og non-compliance som primær indlæggelsesårsag interviewet om: tid fra indtagelse af lægemidlet til optræden af symptom; anvendelse af lægemidlet i hverdagen; resultater fra laboratorietests taget på hospitalet. Hjerteafdelingens overlæge foretog herefter en vurdering af patienterne på baggrund af de indsamlede data. Antal og art af ADE: Antal patienter indlagt pga. bivirkninger og non-compliance Risiko lægemidler: Lægemidler som årsag til bivirkninger og noncompliance. 32 kvinder og 17 mænd blev indlagt pga. bivirkninger. Dette svarer til, at 11,5 % af alle patienter og 15,8 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. bivirkninger. 8 kvinder og 8 mænd blev indlagt pga. non-compliance. Dette svarer til, at 3,8 % af alle patienter og 5,2 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. noncompliance. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser (37,5 %). 2 patienter havde misforstået lægens instruktion, og 4 var ude af stand til at tage den korrekte dosis pga. senilitet. Stoppet behandling (mindst 3 dage inden indlæggelsen) var årsag til 10 indlæggelser (62,5 %). 4 af de 10 stoppede behandlinger var pga. bivirkninger, og 4 patienter stoppede behandlingen, fordi de ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. De sidste 2 patienter var udløbet for lægemidlet. Thiazider (hypokaliæmi) var årsagen til 15 ud af 49 indlæggelser pga. bivirkninger (30,6 %). 111

116 Beta-blokkere (bradykardi, hypotension, opkastning, claudicatio, impotens) var årsag til 8 indlæggelser pga. bivirkninger (16,3 %). Calciumantagonister (svimmelhed, hovedpine, opkastning) var årsag til 6 indlæggelser pga. bivirkninger (12,2 %). ACE-hæmmere (kramper, udslæt) var årsag til 3 indlæggelser pga. bivirkninger (6,1 %). Diuretika (3 lungeødemer, 1 perifert ødem) var årsag til 4 ud af 16 indlæggelser pga. non-compliance (25 %). Digoxin (arteriel fibrillation, kardiogent shock) var årsag til 2 indlæggelser pga. non-compliance (12,5 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige indlagte patienter. Kvinder med bivirkninger var signifikant ældre end øvrige kvinder. Mænd indlagt pga. non-compliance var signifikant ældre end øvrige mænd. 25 % af alle kvinder og 7 % af alle mænd indlagt på afdelingen blev indlagt pga. bivirkninger. Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et vigtigt medicinsk og økonomisk problem. De fleste bivirkninger er velkendte og forudsigelige virkninger af lægemidlerne og kunne have været undgået med mere omhyggelig klinisk og laboratoriemæssig monitorering af patienten. De fleste tilfælde af non-compliance kunne have været undgået ved at give bedre information til patienten. Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på Odense Universitetshospital i Undersøgelsen er medtaget, fordi den er den første undersøgelse i Danmark, der beskæftiger sig med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 11,5 % af alle patienter blev indlagt pga. bivirkninger, og 3,8 % af alle patienter blev indlagt pga. noncompliance i løbet af 2 måneder på en hjerteafdeling. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser, og stop af behandling var årsag til 10 indlæggelser, primært pga. bivirkninger, og fordi patienterne ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. Thiazider var årsagen til 30 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Hjerte-kar-midler var i alt årsag til 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Diuretika var årsag til 25 % af indlæggelserne pga. non-compliance. Non-compliance var årsag til 4 meget alvorlige indlæggelser: 3 tilfælde af lungeødem og 1 tilfælde af kardiologisk shock. Risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse var størst hos kvinder, blandt ældre og blandt patienter, der anvendte mange lægemidler. Der er tale om en forholdsvis kort undersøgelse, alligevel giver undersøgelsen værdifuld information om både risikogrupper og risikopatienter samt årsager til indlæggelserne. Det er en styrke ved 112

117 undersøgelsen, at patienterne er blevet interviewet om deres medicinanvendelse i hverdagen og deres compliance. De bivirkninger, som patienterne blev indlagt med, er alle kendte bivirkninger for de pågældende lægemidler. Af de 15 patienter, som blev indlagt pga. hypokaliæmi, var 7 patienter ikke i behandling med kalium sammen med thiazid. Dette lægemiddelrelaterede problem kunne sagtens fanges på apoteket. Langt de fleste årsager til non-compliance skyldtes manglende eller mangelfuld rådgivning af patienten. Undersøgelsen viser, at rådgivning både om bivirkninger og non-compliance er vigtig. 113

118 ID nummer 7.11 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler The incidence and nature of drug-related admissions to hospital Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England). Prospektiv, beskrivende undersøgelse At undersøge art og forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser hos voksne patienter. Undersøgelsen er gennemført på en almen medicinsk afdeling. Alle akutte indlæggelser i løbet af 9 uger (fra søndag morgen til torsdag morgen), startende i juni 1999, indgår i undersøgelsen. En farmaceut deltog om morgenen i stuegangen og anvendte dernæst følgende datakilder til at vurdere, hvorvidt de akutte indlæggelser var lægemiddelrelateret: Journal, personale på afdelingen og i primærsektoren, patienten og hospitalets computersystem. Der blev nedsat et panel bestående af en klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog, som skulle vurdere årsager og alvorlighed af indlæggelsen. En indlæggelse blev klassificeret som lægemiddelrelateret, hvis begge panelmedlemmer vurderede, at indlæggelsen definitivt, sandsynligt eller muligvis skyldtes et lægemiddel. Alvorligheden af indlæggelserne blev vurderet som alvorlig, moderat og mild. I alt blev 840 akutte indlæggelser ud af akutte (60 %) indlæggelser i perioden vurderet. Forekomst og type af lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Klinisk alvorlighed Af de 840 screenede indlæggelser blev 85 indlæggelser (10,1 %) vurderet til at være lægemiddelrelateret. 50 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive, 17 % som sandsynlige og 29 % som mulige. Alvorlighed af indlæggelserne: 12 % af indlæggelserne blev klassificeret som mild, 40 % som moderat og 44 % som alvorlige. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapi-fejl: 11 % af indlæggelserne var pga. non-compliance, 4 % pga. lav dosis, 2 % pga. manglende monitorering og 1 % pga. dosisreduktion. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Heraf var antidepressiva årsag til 20 % af CNS indlæggelserne, og paracetamol var årsag til 15 %. Paracetamol og kombinationer var årsag til 24 % af CNS indlæggelserne. Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Digoxin var årsag til 16 % af disse indlæggelser, diuretika 22 % og ACE-hæmmere til 19 % af indlæggelserne pga. hjerte-kar-medicin. 114

119 NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Der blev ikke fundet signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Der var forskel på det gennemsnitlige antal lægemidler, som blev anvendt af patienter med lægemiddelrelateret indlæggelse (3,9 lægemidler) og øvrige indlagte patienter (3,4 lægemidler). Patientantallet er for lille til at kunne vise statistisk signifikans. Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et signifikant problem i det engelske sundhedsvæsen. Resultaterne styrker ønsket om officielle rekommandationer for sygehusfarmaceuters rolle i forbindelse med reduktion af fejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, og farmaceutens udvidede rolle i medicin management. Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på en almen medicinsk afdeling. I løbet af 9 uger blev 840 akutte indlæggelser (60 % af alle) screenet for lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 85 indlæggelser (10,1 %) blev vurderet til at være lægemiddelrelateret. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapifejl, hvor non-compliance var den hyppigste årsag. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser (antidepressiva årsag til 20 %, paracetamol og kombinationer 24 %). Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 %, og NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en stor og grundig undersøgelse, der viser stor forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser var noncompliance, bivirkninger og overdosering. Dette er alle områder, hvor apoteket har en mulighed for at intervenere. 115

120 ID nummer 7.14 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge). Beskrivende undersøgelse Ved tværfaglig medicingennemgang at identificere de hyppigste klinisk signifikante lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere og at analysere dem i forhold til anvendte lægemidler og type af problem. Undersøgelsen blev gennemført på 33 plejehjem i Bergen (86 % af alle deltog i undersøgelsen). Oplysninger fra beboeres medicinliste indgår i undersøgelsen, der er gennemført i Medicingennemgangen blev gennemført at et team bestående af 3 læger og 1 farmaceut. Alle identificerede problemer blev diskuteret, indtil der var konsensus i gruppen. Beboernes praktiserende læge fik efterfølgende oplysning om problemerne og forslag til ændringer. Der er ikke fulgt op på, om ændringerne blev implementeret. De lægemiddelrelaterede problemer blev kategoriseret efter: Indikation, effektivitet og sikkerhed. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Det gennemsnitlige antal lægemidler per patient var 5,0 (0-19). I parentes er de hyppigst involverede lægemidler nævnt med faldende forekomst. Indikation Behov for yderligere præparat: 13,4 % (ACE-hæmmere, antitrombotika, D-vitamin). Behov for diagnostisk test: 8,3 % (mineral/kalium, antiemetika/jern). Unødvendigt præparat: 6,5 % (antidepressiva, anxiolytika, antihistamin). Effektivitet Uhensigtsmæssigt valg af præparat: 20,1 % (antipsykotika, loop-diuretika, C-vitamin). For lav dosis: 4,8 % (loop-diuretika, ACE-hæmmere, mineral/ cal-cium). 116

121 Sikkerhed For høj dosis: 10,0 % (anxiolytika, hypnotika, systemisk steroid). Risiko for bivirkning: 26,1 % (opioid analgetika, anxiolytika, antidepressiva). Interaktion: 10,9 % (antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika). Risiko lægemidler 10 lægemidler var involveret i 75 % af de identificerede problemer. Nedenstående ses fordelingen blandt disse 10 (=100 %). I parentes er de 3 hyppigste problemer angivet med faldende forekomst. Antipsykotika: 15,0 % (uhensigtsmæssigt præparat, interaktion, risiko for bivirkning). ACE-hæmmere: 12,5 % (behov for yderligere præparat, for lav dosis, interaktion). Anxiolytika: 10,0 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, interaktion). Antidepressiva: 8,8 % (interaktion, risiko for bivirkning, ikke nødvendigt). Loop diuretika: 6,9 % (uhensigtsmæssigt præparat, for lav dosis, for høj dosis). Mineraler: 4,7 % (behov for yderligere test, for lav dosis, interaktion). Hypnotika: 4,6 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, ikke nødvendig). Opioide smertestillende: 4,5 % (risiko for bivirkning, interaktion, for lav dosis). NSAID: 3,9 % (risiko for bivirkning, interaktion). Antihistaminer: 3,6 % (risiko for bivirkning, ikke nødvendig, forkert præparat). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Antallet af identificerede problemer korrelerede positivt med antallet af anvendte lægemidler. Der var ingen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. 117

122 Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret hos (75 %) plejehjemsbeboere. CNS-aktive stoffer var involveret i 38 % af alle problemer. Anvendelse af flere psykoaktive lægemidler var særlig problematisk. Det hyppigste lægemiddelrelaterede problem var risiko for bivirkninger (26 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg til indikationen (20 %) og for lav dosering af det rigtige lægemiddel (13 %). Tre ud af fire plejehjemsbeboere har klinisk relevante lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering En interessant undersøgelse gennemført på et meget stort antal plejehjem i Bergen. Undersøgelsen er gennemført af 3 læger med hjælp af en farmaceut. Den bagvedliggende teori, som anvendes, er pharmaceutical care. 118

123 ID nummer 7.16 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på hospital At gentage undersøgelse af lægemiddelindlæggelser på en hjerteafdeling (se datablad 7.10) ved brug af et mere intensivt dataindsamlingsprogram og at evaluere forebyggelighed og forebyggelse af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 366 indlagte patienter i en 2 måneders periode på hjerteafdelingen på Odense Universitets Hospital indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen blev gennemført i maj-juni De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt (forårsaget af for lav dosis, non-compliance, dosisreduktion/seponering, interaktion og manglende monitorering). 1-3 dage efter indlæggelsen blev patienten interviewet af en læge, hvis journalen ikke gav tilstrækkelige oplysninger til at kunne vurdere, om der var tale om en lægemiddelrelateret indlæggelse. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1. årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelige lægemiddelhændelser. Risikolægemidler. 314 patienter anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter blev det vurderet, at 15 indlæggelser definitivt eller sandsynligt var på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse, og at dette var dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (4,1 %). 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. Hvis yderligere 6 mulige utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderes, bliver frekvensen for lægemiddelrelaterede indlæggelser på 5,7 %. Data fra den tidligere undersøgelse (se datablad 7.10) blev revurderet ved brug af de nye kriterier. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blev fundet til 5,4 % (23 indlæggelser). Der var ikke signifikant forskel på de to undersøgelser. 119

124 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 5 af indlæggelserne (33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer) var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). 3 indlæggelser (20 %) var forårsaget af dosisrelateret terapisvigt af diuretika (hjerteinsufficiens). Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år). Et interventionsprogram med det formål at reducere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser skal primært omhandle noncompliance og udskrivning af diuretika og digoxin, da disse problemer var årsag til de fleste lægemiddelrelaterede problemer. Ingen speciel gruppe af læger kunne tilskrives som ansvarlig for de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Prospektive undersøgelser over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en hjerteafdeling. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser var 5,7 %. 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. 33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). Resultaterne fra denne undersøgelse blev sammenlignet med resultater fundet på samme afdeling 10 år tidligere. Efter justering af den anvendte analysemodel fandtes ingen forskel på resultaterne i de to undersøgelser. Der er således ikke noget, der tyder på, at problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser er aftagende. 120

125 ID nummer 7.19 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig). Prospektiv beskrivende undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forebyggelige og ikke-forebyggelige risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos ældre patienter indlagt på hospital. Alle ældre over 70 år, som blev indlagt på et fransk universitetshospital i perioden november 1997 december 1999, indgik i undersøgelsen. Alle blev indlagt direkte gennem hospitalets skadestue. Data blev indsamlet af 2 læger og 1 farmaceut ved indlæggelse og ved udskrivelse. Endnu 1 læge og 1 farmaceut gennemgik data for fejl og mangler. Data om alle lægemidler, som var blevet anvendt 3 måneder inden indlæggelsen, blev indsamlet. Gener og symptomer blev klassificeret i 10 forskellige grupper. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som alvorlige (direkte årsag til indlæggelse eller livstruende) og moderate (associeret til en anden sygdom og ikke direkte årsag til indlæggelsen). Lægemiddelrelaterede gener og symptomer ved indlæggelse. Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer. Data fra patienter indgik i undersøgelsen. Der blev identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser i form af gener og symptomer hos 429 patienter. 141 (28,2 %) af de lægemiddelrelaterede symptomer var hjerte-kar-symptomer (fx hypotension), 129 (25,8 %) var metaboliske og renale (fx dehydrering og nedsat nyrefunktion), 75 (15,2 %) var neuropsykologiske (fx delirium), og 50 (10 %) var symptomer på diare og opkastning. 41,8 % af de identificerede utilsigtede lægemiddelhændelser var alvorlige, og 11 patienter døde. Fire døde pga. blødning efter antikoagulationsbehandling, 1 døde pga. dehydrering efter brug af diuretika, 2 døde af nyresvigt, 2 døde af lungebetændelse, og 1 døde af kardiogent shock efter brug af antiarytmika. 303 af de 500 utilsigtede hændelser var pga. interaktioner (60,6 %), heraf var 141 forebyggelige (46,5 %). For høj dosering var involveret i 74 hændelser (14,8 %), og alle var forebyggelige. Risiko lægemidler De 500 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af lægemidler i kombination eller alene. Hyppigst var hjerte-kar-midler (43,5 %), heraf var 41,2 % diuretika, 17,7 % ACE-hæmmere og 10,8 % digoxin. 31,3 % af hændelserne var pga. CNS-virkende lægemidler, heraf anxiolytika (44,1 %) og antidepressiva (31,4 %). 121

126 Antibiotika var involveret i 6,6 % af hændelserne, antikoagulantika (4,3 %) og øvrige lægemidler (14,3 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 221 af de utilsigtede hændelser (44,2 %) førte til akut opstået sygdom (oftest dehydrering), og 55 hændelser (11 %) var pga. anden sygdom, som lægen ikke var opmærksom på ved udskrivelse af lægemidlet (hyppigst nedsat nyrefunktion). Undersøgelsen anbefaler, at mange utilsigtede lægemiddelhændelser kan undgås ved at fjerne risikofaktorerne (primært interaktioner og for høj dosis) inden et lægemiddel ordineres og ved at monitorere lægemiddelbehandlingen når akutte sygdomme påstår. 66,7 % af alle utilsigtede lægemiddelhændelser (gener og symptomer) var associeret med hjerte-kar symptomer, metaboliske, renale og psychotropiske symptomer. De hyppigste lægemidler involveret var hjerte-kar-midler (43,7 %) og CNS-virkende lægemidler (31,2 %). En eller flere risikofaktorer (specielt interaktioner og dehydrering) var hyppigere i utilsigtede hændelser, som involverede behandling i mere end 1 måned. 41,3 % af risikofaktorerne var forebyggelige (specielt interaktioner, for høj dosis og anden kronisk sygdom). Det er en spændende undersøgelse med et stort patientunderlag, som vurderer konsekvenserne af lægemiddelanvendelsen i form af utilsigtede gener og symptomer. 41,8 % af de opståede gener og symptomer var alvorlige (direkte årsag til indlæggelsen eller livstruende), og 11 patienter døde. 122

127 ID nummer 7.24 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer. Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At beskrive et apoteks eksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer i forhold til sygdomsgrupper. I perioden december 1995 til august 1997 har personalet på Brønshøj Apotek arbejdet med farmaceutisk omsorg. Under arbejdet med at udvikle og indføre farmaceutisk omsorg på Brønshøj Apotek har apotekspersonalet indsamlet 48 patientcases omhandlende 68 lægemiddelrelaterede problemer. Caseskemaet indeholdt 4 rubrikker: kundetype, problem, mål og problemløsning samt resultat. Skemaet blev introduceret på et morgenmøde på apoteket, og hele personalegruppen blev derefter inddraget i indsamling af cases. I praksis blev kun nye eksempler på ekspeditioner indsamlet. Casesamlingen giver derfor ikke et billede af samtlige udførte ekspeditioner vedrørende farmaceutisk omsorg, men et billede af hvilke typer lægemiddelrelaterede problemer personalet opfangede samt inden for hvilke sygdomsområder, de lægemiddelrelaterede problemer blev opfanget. Medtaget er kundeekspeditioner i kategori C: Tage sig af lægemiddelrelaterede problemer og D: Aktiv løsning af lægemiddelrelaterede problemer ifølge Winther og Sørensen. Der er foretaget en kvalitativ analyse af de indsamlede cases i forhold til sygdom og typen af lægemiddelrelateret problem ifølge Strand. Den samme case kan være nævnt under flere sygdomsområder, da flere forskellige lægemidler og sygdomme optræder i samme case. Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomme/sygdomsgrupper.. De 68 identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordelte sig på kategorier således: Ubehandlet indikation: 11 (16 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 16 (24 %) Underdosering: 10 (15 %) Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden: 15 (22 %) Overdosering: 2 (3 %) Bivirkninger: 8 (12 %) Interaktioner: 5 (7 %) Medicinering uden begrundet indikation: 1 (1 %) Af de kategoriserede lægemiddelrelaterede problemer fordelte disse sig med ¾ på Strand kategorier, der tilhører gruppen mangler ved behandlingen og ¼ på gruppen uønskede virkninger. 123

128 De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordeler sig på følgende sygdomsgrupper: Astma: 14 (21 %) Hjerte-karsygdomme: 14 (21 %) Blærebetændelse: 12 (18 %) Diabetes: 10 (15 %) Andre problemer: 18 (26 %) Arten af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomsgrupperne viste følgende fordeling (Astma, hjerte-karsygdomme, blærebetændelse, diabetes, andre problemer): 1. Ubehandlet indikation ( ) 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg ( ) 3. Underdosering ( ) 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden ( ) 5. Overdosering ( ) 6. Bivirkninger ( ) 7. Interaktioner ( ) 8. Medicinering uden begrundet indikation ( ) I alt omhandlede 10 cases astma, 10 hjerte-karsygdomme, 9 blærebetændelse, 7 diabetes og 12 andre problemer. Risiko lægemidler Risikofaktorer Da der er tale om en kvalitativ undersøgelse, kan det ikke antages, at det er særlige lægemidler i sygdomsgrupperne, som udgør risici for kunden. De lægemidler, der er involveret inden for hver sygdomsgruppe, fordeler sig således: Astma: kortikoidsteroider, beta-2-agonister, hostestillende mikstur og oralt svampemiddel. Hjerte-karsygdomme: vanddrivende midler, betablokkere, hostemedicin, ginseng, kinin, nitrater og kaliumtilskud. Blærebetændelse: Hormonsubstitution lokaltvirkende, Geasalol, sulfamethizol, mecillinam, Sulfotrim og marevan i Diabetes: kombination med sulfamethixol. Tolbutamid, smertestillende i håndkøb, Arcosaløjendråber, acinil og sulfamethizol. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 124

129 Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering I rapporten er for hver sygdomsgruppe omtalt, hvilke problemstillinger hos kunden, som har ført til identifikation og i nogle tilfælde løsning af et lægemiddelrelateret problem. Der er i undersøgelsen ikke indlagt opfølgning på ekspeditionerne, og det er derfor ikke muligt at afgøre, hvorvidt løsningen accepteres/implementeres. Undersøgelsen viser sammen med andre undersøgelser vedrørende lægemiddelrelaterede problemer refereret i rapporten, at lægemiddelbrugerne har en række problemer med deres lægemiddelanvendelse. Der er derfor god grund til, både ud fra et brugerperspektiv og et samfundsøkonomisk perspektiv, at sundhedspersonalet i øget grad beskæftiger sig med at afdække og søge at løse brugernes lægemiddelrelaterede problemer. Kvalitativ undersøgelse af lægemiddelrelaterede problemers relation til sygdomsgrupper, der derfor ikke viser omfanget af lægemiddelrelaterede problemer eller identificerer hvilke problemer eller sygdom, der er mest risikofyldte. Medicinering uden begrundet indikation er kun repræsenteret med en case, hvilket kan tilskrives, at personalet ikke fandt det muligt at diskutere i apotekets skranke fx brug af sovemedicin eller nervemedicin. Ligeledes gør særlige forhold sig gældende for interaktioner. Apoteket har en fast rutine omkring interaktionskontrol i forbindelse med receptekspeditionen, og de fleste interaktioner er derfor rutine, og er ikke blevet nedskrevet som en case. Det enkelte personale pålægges at foretage en vurdering af, hvornår en kundeekspedition præsenterer et nyt lægemiddelrelateret problem, eller hvornår er der tale om en ekspedition, der ligger uden for, hvad apotekets rutine beskriver, at personalet altid skal gøre. Dette sammenholdt med usikkerhed omkring brugen af cases kan have medført underrapportering af lægemiddelrelaterede problemer. 125

130 ID nummer 7.29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital (intern medicin). At undersøge forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført på 6 afdelinger på universitets hospitalet i Umeå i en 36 ugers periode fra september 1997 oktober En sygeplejerske indsamlede oplysninger fra journaler om aktuelle symptomer, aktuelt lægemiddelforbrug, sygdom og resultater af gennemførte prøver. Samme sygeplejerske gennemførte et struktureret interview om forbruget af håndkøbsmedicin, vitaminer og naturlægemidler de seneste 2 uger samt oplysninger om, hvorvidt patienten tidligere havde oplevet lignende symptomer eller havde oplevet lægemiddelrelaterede problemer. Direkte omkostninger til indlæggelsen blev udregnet som indlæggelsesrate, gange omkostninger per dag, gange antallet af indlæggelsesdage. Bivirkninger blev defineret ved anvendelse af WHO s definition. I perioden blev patienter indlagt på de 6 afdelinger. 682 patienter blev randomiseret til at deltage i undersøgelser, hvoraf 681 ønskede at deltage. 451 af disse patienter (66,2 %) blev interviewet. Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelige indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, antal lægemidler. Indlæggelseslængde. Økonomiske konsekvenser. 82 (12 %) af patienterne havde symptomer, som blev vurderet som værende bivirkninger og årsag til indlæggelsen. De 82 patienter oplevede 99 symptomer, som blev vurderet til at være bivirkninger. 90 (90 %) af bivirkningerne var type A bivirkninger (forudsigelige og forebyggelige). 8 ud af de 99 tilfælde blev vurderet som sikre, 17 var sandsynlige, og 74 var mulige bivirkninger. Hos 19 patienter var symptomerne alvorlige, og 4 af disse patienter døde. Se ovenfor. 126

131 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Følgende lægemiddelgrupper var årsag til bivirkninger: Hjerte-kar-midler: 45 (36,3 %) Antikoagulerende midler (ASA og warfarin): 14 (11,3 %) Antidiabetika: 12 (9,7 %) Kortikosteroider: 10 (8,1 %) Psychotropiske: 9 (7,2 %) Antineoplastiske: 7 (5,6 %) Analgetika/NSAID: 6 (4,8 %) Der var ikke forskel på alder i gruppen med bivirkninger og gruppen uden. Kvinder med bivirkninger blev behandlet med signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen på hospital, end kvinder uden bivirkninger. Sammenlagt (mænd og kvinder) blev patienter med bivirkninger behandlet med signifikant flere lægemidler. Mænd og kvinder med bivirkninger var i gennemsnit indlagt 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Omkostningerne til de sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser blev estimeret til 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle mulige bivirkninger blev inkluderet, var de totale omkostninger på 12 % af de samlede. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der var indlagt pga. bivirkninger, var Euro Undersøgelsen viser, at op imod 12 % af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger. Langt de fleste bivirkninger var af type A (forudsigelige og forebyggelige). Dette tyder på, at det er muligt at øge lægemiddelsikkerheden, da disse reaktioner i princippet er forudsigelige og forebyggelige. Forebyggende foranstaltninger, såsom monitorering af lægemiddelterapien og forøget undervisning og rådgivning til de praktiserende læger, vil kunne medvirke til øget lægemiddelsikkerhed. Undersøgelsen er gennemført på 6 afdelinger på et svensk hospital. Op imod 12 % af de indlagt var indlagt pga. bivirkninger, og 4 patienter døde. Hjerte-kar-midler og antikoagulerende lægemidler var hyppigst involveret i bivirkningerne. Omkostningerne til behandling af disse patienter svarede til 3 % af de samlede udgifter. Undersøgelsen viser højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser end andre undersøgelser, og højere end to andre undersøgelser gennemført i Sverige. 127

132 ID nummer 7.31 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At estimere forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der blev foretaget en systematisk screening af alle ikke-planlagte indlæggelser i to områder i Tyskland i perioden 1. oktober marts Alle patienter med diagnoser og symptomer, som kunne være bivirkninger, blev screenet af 2 kliniske farmakologer. Oplysninger om patientens lægemiddelforbrug blev trukket ud fra centrale registre ( sygesikringsdata ). Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler. Økonomiske konsekvenser. I løbet af periode blev 993 patienter indlagt pga. bivirkninger, svarende til 2,4 % af alle medicinske indlæggelser. Den kvartalsvise incidens af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev fundet til 9,4 indlæggelser per indlagte patienter. 17 patienter døde under indlæggelsen svarende til 1,7 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05 % af alle indlæggelser. 44 % af hændelserne blev vurderet til at være livstruende. 79,2 % af alle bivirkninger var type A bivirkninger (dosisafhængige), og 14,7 % var type B bivirkninger (idiosynkratiske/allergiske). Følgende lægemiddelgrupper havde en højeste forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Analgetika og antirheumatika: 267 tilfælde Hjerte-kar-midler: 450 tilfælde Antidiabetika: 151 tilfælde Antitrombotiske lægemidler: 293 tilfælde Systemisk kortikosteroid: 57 tilfælde Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser steg fra 3,8 per patienter i aldersgruppen under 30 år til 19,8 indlæggelser per patienter for patienter over 70 år. Patienter med bivirkninger tog i gennemsnit 5 forskellige lægemidler. 128

133 Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var ,6 dage for patienter med bivirkningsrelaterede indlæggelser mod 10 dage for øvrige patienter. En bivirkningsrelateret indlæggelse kostede i gennemsnit 3700 Euro mod 3157 Euro for en almindelig indlæggelse. Den totale økonomiske byrde for bivirkningsrelaterede indlæggelser i den 30 måneder lange undersøgelsesperiode var 4 mio. Euro. Dette svarer til en årlig omkostning for hele Tyskland på 400 mio. Euro. Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen viser, at 2,4 % af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7 % af indlæggelserne var dødelige, og 44 % af hændelserne var livstruende. Hjerte-kar-midler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 129

134 ID nummer 7.33 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Age and Aging 1997;26: (Skotland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. Interventionsundersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre, som blev indlagt på Taysides hospitaler før (fase 1) og efter (fase 2) implementering af en forebyggelsesstrategi. Metode Første fase af undersøgelsen blev gennemført i perioden marts december 1992 på alle hospitaler i Tayside. Hver afdeling blev vurderet i en 4 ugers periode. Alle indlæggelser var blandt ældre over 65 år. En farmaceut indsamlede data, og patienten udfyldt et spørgeskema om compliance. Alle lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet af et panel med 3 deltagere og blev klassificeret som definitive, mulige eller ikke relevant. Forebyggeligheden blev vurderet som definitive, mulige og ikke forebyggelige. På baggrund af resultaterne fra fase 1, blev 3 forskellige strategier for reduktion af NSAID forbrug implementeret. Skriftligt uddannelsesmateriale til alle praktiserende læger Skriftlig patientinformation blev udleveret fra apotekerne Mundtlig præsentation til yngre læger i området (under uddannelse). Dataindsamlingen i fase 2 startede umiddelbart efter den skriftlige information til læger og patienter. Data blev indsamlet på hospitalerne i 8 måneder. Kun akutte indlæggelser indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler. Fase 1: 1011 indlæggelser, hvoraf 144 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (14,2 %). 54 indlæggelser var definitive og sandsynlige (5,3 %). 20 af disse indlæggelser (37 %) blev vurderet til at være definitivt forebyggelige, 23 (42,6 %) var muligt forebyggelige, og 11 (20,4 %) kunne ikke forebygges. Fase 2: 875 indlæggelser, hvoraf 199 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (23,2 %). 83 indlæggelser var definitive og sandsynlige (9,7 %). 130

135 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fase 1: Der blev identificeret 182 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 144 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Fase 2: Der blev identificeret 274 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 199 indlæggelser. Fase 1 Fase 2 Bivirkninger 76 (41,7 %) 132 (48,2 %) Subterapeutiske doser 19 (10,4 %) 11 (4,0 %) Ikke modtaget lægemidlet 10 (5,5 %) 22 (8,0 %) Ubehandlet indikation 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) Uhensigtsmæssigt præparat 11 (6,0 %) 21 (7,7 %) Overdosering 17 (9,3 %) 37 (13,5 %) Lægemiddelanvendelse uden indikation 23 (12,6 %) 28 (10,2 %) Dobbeltmedicinering 10 (5,5 %) 5 (1,8 %) Interaktioner 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) I fase 1 blev 64 (35,2 %) af de lægemiddelrelaterede problemer vurderet til at være definitivt forebyggelige, 90 (49,4 %) af problemerne var muligt forebyggelige, og 28 (15,4 %) problemer kunne ikke forebygges. Risikolægemidler I fase 1 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 15 indlæggelser (28 %). Dette svarer til 1,4 % af samtlige indlæggelser blandt ældre. 66 % var definitivt forebyggelige, og 26,7 % var muligvis forebyggelige. I fase 2 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 21 indlæggelser (25 %), og 8 indlæggelser var muligvis pga. NSAID. I fase 1 var NSAID årsag til 33 lægemiddelrelaterede problemer (18,1 %). I fase 2 var der 50 problemer med NSAID (18,2 %). I fase 1 var følgende lægemiddelgrupper årsag til flest bivirkninger: NSAID, kortikosteroider, opioide smertestillende midler, antiparkinson midler, diuretika og nitrater. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Der var signifikant flere kvinde med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var signifikant ældre end øvrige (78,0 år vs. 76,2 år) og anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen (4,6 vs. 3,5). Patientgrupperne i fase 1 og fase 2 var sammenlignelige. Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser I de første 4 måneder efter interventionens start sås der et drastisk fald i udskrivelsen af NSAID i Tayside området i forhold til det øvrige Skotland. 131

136 Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer vedbliver med at være et signifikant problem blandt ældre, og NSAID er hovedansvarlig. Den interventionsstrategi, som blev anvendt i denne undersøgelse (information til praktiserende læger, patientinformation, undervisning af yngre læger), viste ingen effekt, så et kontinuerligt program kan være nødvendigt for at reducere anvendelsen af NSAID. Faglig vurdering og perspektivering Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser var hhv. 5,3 % og 9,7 % i de 2 perioder. NSAID var årsag til hhv. 28 % og 25 % af indlæggelserne. 37 % af indlæggelserne kunne have været forebygget. De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, lægemiddel uden indikation og overdosering. NSAID var årsag til flest lægemiddelrelaterede problemer. Der er tale om en meget stor og grundig gennemført undersøgelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har undersøgt forekomsten af både lægemiddelrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer før og efter en intervention. Undersøgelsen viser, at der er meget store problemer forbundet med brugen af NSAID blandt ældre. Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen viser, at 2,4 % af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7 % af indlæggelserne var dødelige, og 44 % af hændelserne var livstruende. Hjerte-kar-midler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 132

137 ID nummer 7.38 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. BMJ 2004;329:15-19 (England). Prospektiv, observationsstudie gennemført på hospital. At vurdere forekomsten og effekten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ved prospektiv analyse af alle indlæggelser på 2 engelske hospitaler. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler i perioden november 2001 og april Det ene hospital var et undervisningshospital (A) med et optageområde på personer, og det andet var distriktssygehus (B) med i optageområdet. På distriktssygehuset blev børn under 16 år og kvinder på gynækologisk afdeling ekskluderet. Alle patienter over 16 år, der blev indlagt i en 6 måneders periode, indgik i undersøgelsen. De fleste patienter blev indlagt via skadestue og akutafdelinger. Patienter med forgiftninger og noncompliante patienter med tilbagefald blev ekskluderet. Hvis der var uklarhed om den medicinske historie, blev patient, pårørende eller egen læge interviewet. Patienter som blev vurderet til at have en indlæggelse, som var bivirkningsrelateret, blev undersøgt af 2 eller 3 personer fra forskergruppen. En forsker gennemgik alle bivirkningsrelaterede indlæggelser for at sikre en korrekt kategorisering. Som kontrol blev 400 tilfældigt udvalgte cases, som var vurderet til ikke at være bivirkningsrelaterede, gennemgået. For alle bivirkningsrelaterede indlæggelser blev der indsamlet oplysninger om lægemidler, bivirkninger, konsekvenser af bivirkningerne og samlede indlæggelsestid. Det blev registreret, om bivirkningen skyldes en interaktion. Forebyggeligheden af bivirkningerne blev klassificeres som definitivt forebyggelig, mulig forebyggelig og ikke forebyggelig. Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder, køn Indlæggelseslængde og omkostninger I løbet af de 6 måneder var der indlæggelser. Antallet af bivirkningsrelaterede indlæggelser var (6,5 %, CI: 6,2-6,9 %). Indlæggelsesraten på hospital A (n=564, 7,1 %) var signifikant højere end på hospital B (n=661, 6,1 %). 8,0 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser var direkte forårsaget af bivirkninger. I 20 % af tilfældene var bivirkninger medvirkende årsag til indlæggelsen. 340 af indlæggelserne blev klassificeret til at være ikkeforebyggelige (28 %). 107 (9 %) var definitivt forebyggelige, og 773 (63 %) var muligt forebyggelige. Sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret, blev undersøgt på 2 måder. Langt de fleste indlæggelser blev vurderet som sandsynlige. Overensstemmelsen mellem de to metoder var 87 % patienter (97,7 %) kom sig efter bivirkningerne, mens

138 patienter døde (2,3 %). Bivirkninger var årsag til dødsfald hos 0,15 % (CI 0,1 %-0,2 %) af alle indlæggelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Interaktioner var årsag til hhv. 88 (15,6 %) og 115 (17,4 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser på de 2 hospitaler. Samlet svarer dette til 16,6 % af alle bivirkninger. 15 dødsfald (54 %) var pga. gastrointestinal blødning. Aspirin alene, eller i kombination med andre lægemidler, var involveret i 17 dødsfald (61 %). Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: NSAID = 363 indlæggelser (29,6 %), heraf aspirin: 218 (18 % af alle). 162 af disse patienter (74 %) anvendte 75 mg dagligt. Diuretika = 334 indlæggelser (27,3 %), heraf furosemid: 128 (10,5 % af alle) Warfarin = 129 (10,5 %) ACE-inhibitorer = 94 (7,7 %) Antidepressiva = 87 (7,1 %) Beta-blokkere = 83 (6,8 %) Opiater = 73 (6,0 %) Digoxin = 36 (2,9 %) Prednisolon = 31 (2,5 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Patienter, der blev indlagt pga. bivirkninger, var signifikant ældre end øvrige patienter (76 år vs. 66 år). Andelen af kvinder var signifikant højere i gruppen med bivirkningsrelaterede indlæggelser (59 % vs. 52 %). Bivirkningsrelaterede indlæggelser udgjorde sengedage (6 mdr.) på hospital A, svarende til 3,5 % af alle sengedage per år. På hospital B var der tale om sengedage (6 mdr.), svarende til 4,4 % af alle sengedage per år. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en stor byrde for det offentlige sundhedsvæsen i form af sygelighed, dødelighed og ekstra udgifter. Selv om mange af de involverede lægemidler har vist deres positive egenskaber, er det nødvendigt med mål, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser og kan forbedre lægemidlets effekt risiko ratio. Undersøgelsen omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt patienter på 2 engelske hospitaler. 6,5 % af indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 28 % af disse indlæggelser blev vurderet til ikke at kunne være forebygget. 28 patienter døde af deres bivirkninger (0,15 % af alle indlæggelser). NSAID, diuretika og warfarin var de hyppigste lægemidler, som var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. 134

139 ID nummer 7.40 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Adverse drug reactions resulting in hospital admission Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32: (Kroatien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser, lægemidler som medfører bivirkninger og at identificere vigtige faktorer af betydning for bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1992 marts 1993 (14 måneder) og omhandlede alle akutte indlæggelser på en almen medicinsk afdeling. På baggrund af case-historier og caserapporter og diagnoser blev relevante patienter udvalgt. Der blev anvendt et spørgeskema til indsamling af data. Bivirkningerne blev klassificeret som definitive, sandsynlige og mulige. Resultatet af den bivirkningsrelaterede indlæggelse blev klassificeret som helbredelse, forbedring, død pga. bivirkning, død af anden grund, overflytning og frivillig udskrivelse. Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler Øvrige helbredsmæssige konsekvenser: indlæggelsestid. Status ved udskrivelse. 130 patienter (2,5 %) ud af patienter blev indlagt pga. en bivirkning. 4 patienter døde pga. deres bivirkning (3,1 %). Hos 15,4 % af patienterne skyldes bivirkningen definitivt en interaktion. Hos 6,2 % var en interaktion en sandsynlig årsag, og hos 2,3 % var der tale om en mulig interaktion som årsag til bivirkningen. NSAID og analgetika var årsag til 64,6 % af alle bivirkninger. Hjerte-kar-midler var årsag til 20,8 % af bivirkningerne. Antibiotika var årsag til 3,8 % af bivirkningerne. Antidiabetika var årsag til 2,3 % af bivirkningerne. Det samme var hormoner. Aspirin var årsag til indlæggelse hos 50 patienter (38,5 %), og NSAID var årsag til indlæggelse hos 30 patienter (23,1 %). Digoxin var årsag til 20 bivirkningsrelaterede indlæggelser (15,4 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Patienter over 65 år, som var indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler end yngre indlagt pga. bivirkninger (77,5 % anvendte 2-9 lægemidler vs. 47,1 % i den yngre gruppe). Antallet af dage, som patienterne var indlagt, varierede fra dage. Gennemsnittet var 11,81 dage (12,27 dage for mænd og 11,36 dage for kvinder ikke-signifikant). 135

140 Patienter yngre end 65 år var indlagt i gennemsnitlig 12,44 dage. Patienter over 65 år var indlagt i 11,72 dage (ikke-signifikant). 50 % af patienterne var udskrevet efter 7 dage. 80 % var udskrevet efter 14 dage. Ved udskrivelse var tilstanden forbedret hos 85 patienter (65,4 %). 38 patienter var kommet sig helt (25,4 %). 3 patienter (2,3 %) blev overflyttet til en anden afdeling pga. deres tilgrundliggende sygdom, og 4 patienter døde af deres tilgrundliggende sygdom. Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Resultaterne viser, at bivirkningsrelaterede indlæggelser udgør en betydelig del af indlæggelserne. Læger må være opmærksomme på, om risikofaktorer høj alder, nedsat nyrefunktion ved polyfarmaci er til stede. Hvis der er den mindste mistanke om en bivirkningsrelateret indlæggelse, er titrering, valg af anden behandling og dosis nødvendig. En udmærket undersøgelse med et stort patientantal. Vurdering af risikofaktorer på baggrund af de indlagtes alder og antal lægemidler virker ikke specielt relevant, da patienterne jo har oplavet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Det ville have været mere relevant at sammenligne med de patienter, som ikke blev indlagt pga. bivirkninger. Det samme gælder for indlæggelseslængden. 136

141 ID nummer 7.44 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): Oversigtsartikel Via et litteraturstudie at udarbejde et validt estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser som et surrogatmål for alvorlige bivirkninger med stor indflydelse på sundhedsudgifterne. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden Følgende søgeord blev anvendt: drug, drug-related, adverse event, adverse drug reaction. Der blev identificeret 25 undersøgelser. 90 % var gennemført i USA i perioden Undersøgelserne blev opdelt i homogene grupper efter: undersøgelsespopulation, monitoreringsprocedure (fx spontant indrapportering) og setting (skadestue, alle patienter, medicinske patienter). Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikofaktorer: diagnose og setting Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser lå mellem 0,1 % - 16,8 %. Medianen var 4,1 % (interkvartilafstand IQ: 2,5 % - 5,9 %). Undersøgelser, der anvendte spontan indrapportering, fandt en forekomst på: median 1,6 % (IQ 0,3 %-2,9 %). Anvendelse af selekteret monitorering af risikogrupper (fx ældre) viste en forekomst på: median 1,8 % (IQ 0,9 %-2,9 %). Undersøgelser, der anvendte aktiv overvågning af alle patienter, fandt en forekomst på: median 5,7 % (IQ 4,1 %-5,9 %). Aktiv overvågning: 142 patienter blev screenet og førte til identifikation af 4,1 bivirkning per måned (forhold = 35:1). Selekteret monitorering: patienter blev screenet per måned, hvilket førte til identifikation af 13,9 bivirkninger (forhold = 120:1). Spontan rapportering: patienter blev indlagt, heraf var 251 indlæggelser bivirkningsrelaterede (forhold = 110:1). Det bedste estimat, byggende på 12 undersøgelser, er, at 4,2-6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger (median 5,8 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 137

142 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Den højeste forekomst blev fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar-afdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % (IQ 5,8 %-12,8 %). Forekomsten var højest blandt indlagte medicinske patienter (median 5,8 %) og lavest blandt henvendelser til skadestue (0,1 %). Bivirkninger er en hyppig årsag til indlæggelser. Da hospitalsbehandling er meget dyr, er det nødvendigt med en aktiv indsats for at forebygge bivirkninger og dermed indlæggelser. Et litteraturstudie med 25 undersøgelser viste, at det bedste estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ligger mellem 4,2 %-6,0 % (median 5,8 %). Undersøgelsen viser, at den fundne forekomst afhænger af hvilken metode til indberetning, der er anvendt. Spontan rapportering giver den laveste forekomst, mens aktiv overvågning af alle patienter giver den højeste forekomst. Forekomsten afhænger endvidere af, hvor undersøgelsen er gennemført (hvilket patientunderlag der er tale om). Forekomsten er højest blandt patienter på hjerte-kar-afdelinger og lavest blandt patienter, der henvender sig til skadestue. 138

143 ID nummer 7.46 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Vedona CD, Bernabei R, Gambassi G. Journal of American Geriatrics Society. 2002;50: (Italien). Prospektiv, multicenter undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt ældre, at beskrive de hyppigste kliniske manifestationer, de hyppigst involverede lægemidler og at identificere uafhængige prædiktorer for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 81 hospitaler i Italien deltog i undersøgelsen. Alle patienter, som blev indlagt, blev fulgt indtil udskrivelse. Der er foretaget indsamling af data i følgende perioder: Maj-juni og septemberdecember 1988, maj-juni 1991, maj-juni og september-oktober 1993, 1995 og Oplysninger om patienter indgår i undersøgelsen. En special trænet læge udfyldte et spørgeskema ved indlæggelsen og derefter dagligt. Spørgeskemaet omhandlede sociodemografiske data, indikatorer for fysisk aktivitet, kognitiv status, lægemidler ved indlæggelse, under indlæggelse og ved udskrivelse. Sandsynligheden for, at en bivirkning var årsag til indlæggelsen, blev klassificeret som definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom. Bivirkningsrelaterede indlæggelser og dødsfald. Alvorlighed. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, comorbiditet, antal lægemidler. Helbredsmæssige konsekvenser: indlæggelseslængde, status ved udskrivelse patienter indgik i undersøgelsen. 964 patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 598 (62 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive og sandsynlige. 36 indlæggelser (4 %) var tvivlsomme. 40 patienter (4,1 %) indlagt pga. bivirkninger døde. 750 bivirkninger (75 %) blev klassificeret som type A bivirkninger, som er farmakologisk kendt og dermed potentielt forebyggelige. 187 (20 %) af de 964 bivirkningsrelaterede indlæggelser blev kodet som værende alvorlige. Der blev i alt identificeret bivirkninger hos patienterne ved indlæggelsen. Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: Diuretika 17,3 % Calcium blokkere 9,2 % Digoxin 8,5 % NSAID 8,4 % ACE-inhibitorer 7,4 % 139

144 ASA 7,3 % De 5 lægemidler, som havde størst risikoprofil, var: Kemoterapi (30 indlæggelser/154 brugere) = 19,5 % NSAID (81/1.556) = 5,2 % Antipsykotika (40/916) = 4,4 % Antibiotika (63/1.627) = 3,9 % Kortikosteroider (40/1.200) = 3,3 % Følgende lægemidler var involveret i de alvorlige bivirkninger (n=187 (20 %)): NSAID 14,4 % ASA 11,8 % Diuretika 9,1 % Digoxin 7,5 % Kemoterapi 7,5 % Antibiotika 7,0 % Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 279 patienter (3,4 %) ud af patienter yngre end 65 år blev indlagt pga. bivirkninger. 421 patienter (3,6 %) ud af patienter i alderen år og 264 (3,1 %) ud af patienter ældre end 80 år blev indlagt pga. bivirkninger. På basis af multivariantanalyse blev det fundet, at kvindeligt køn, alkoholindtagelse og antallet af lægemidler øger risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. For de alvorlige bivirkninger blev der fundet en sammenhæng mellem risiko for indlæggelse og alder, antallet af øvrige sygdomme (comorbiditet) og antallet af lægemidler ved indlæggelsen. Indlæggelsestiden for patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse var signifikant længere end for øvrige patienter (17,0 dage vs. 15,6 dage, p=0,001). 675 (70,0 %) patienter var kommet sig helt over bivirkningerne ved udskrivelsen. Den mest betydende determinant for risiko for bivirkningsrelateret indlæggelse blandt ældre er antallet af lægemidler. Ses udelukkende på alvorlige bivirkninger, er risikoen også relateret til alder og skrøbelighed patienter indgår i undersøgelsen, der er gennemført på 81 hospitaler i perioden patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 40 patienter døde af deres bivirkninger (0,14 % af alle indlæggelser). Diuretika, calcium-blokkere og digoxin var involveret i flest indlæggelser. Kemoterapi, NSAID og antipsykotika havde den højeste risikoprofil. For de alvorlige bivirkninger var NSAID, ASA og diuretika den hyppigste årsag. Der blev fundet en sammenhæng mellem kvindeligt køn, forbruget af alkohol og antal lægemidler og risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. Der er tale om en meget stor undersøgelse, som har kørt i mange år på mange hospitaler. Det er interessant, at man i undersøgelsen har oplysninger om alle patienternes lægemiddelforbrug, som gør det muligt at udregne de enkelte lægemidlers risikoprofil. 140

145 ID nummer 7.47 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: (England). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At undersøge forekomsten af bivirkningsrelateret indlæggelse på en akut medicinsk afdeling. Pilotundersøgelsen blev gennemført på et akutafsnit på 1 hospital. 200 patienter, der blev udvalgt efter tilfældige tal hver dag, blev inkluderet. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, nuværende sygdom, lægemiddelforbrug (inkl. håndkøb) og årsag til indlæggelsen. Den praktiserende læge blev kontaktet om medicinforbrug, hvis det var nødvendigt. Patienter, hvor der var mistanke om en bivirkning, blev kontaktet 5 måneder senere for at vurdere resultatet af deres indlæggelse. En klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog vurderede sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret. Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Bivirkninger var årsag til indlæggelse hos 15 patienter (7,5 %). 2 patienter døde af deres bivirkning (1 % af alle indlæggelser). Der var yderligere 3 tilfælde, hvor bivirkninger kunne være medvirkende til indlæggelsen. 10 indlæggelser (66,7 %) blev klassificeret som sandsynlige, og 3 (20 %) som muligvis forårsaget af bivirkninger. 12 ud af de15 bivirkningsrelaterede indlæggelse var forebyggelige (80,0 %). Følgende lægemidler (n=16) var direkte involveret i indlæggelsen: NSAID og lavdosis ASA 6 (37,5 %) Loop diuretika 3 (18,8 %) Betablokkere 2 (12,5 %) Warfarin 1 Hjerteglykosid 1 Antidepressiva 1 Antipsykotika 1 141

146 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte i gennemsnit 3,9 lægemidler, mod 3,6 lægemidler hos øvrige patienter (ikkesignifikant forskel). Denne undersøgelse antyder, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ikke er mindsket de sidste 10 år. Grundet det stigende antal akutte indlæggelser er det absolutte antal indlæggelser sandsynligvis steget. De lægemidler, som er årsag til de bivirkningsrelaterede indlæggelser, har ikke ændret sig de sidste 20 år. Strategier, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser, savnes akut. 15 ud af 200 patienter blev indlagt pga. bivirkninger (7,5 %), og 2 patienter døde (1 %). NSAID, ASA og loop diuretika var involveret i flest indlæggelser. Der er tale om et lille studie, som dog understøtter tesen om, at problemet ikke er blevet mindre, og at det er gammelkendte lægemidler, som er årsag til problemerne. 142

147 ID nummer 7.55 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Prospektiv case-control på plejehjem (long-term care facility) At vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtids omsorg. Undersøgelsen blev foretaget på to store plejehjem (long-term care facilities) med sammenlagt senge. Undersøgelsen blev gennemført over 8 måneder (december 2000 juli 2001) på det ene plejehjem og over 9 måneder (december 2000 august 2001) på det andet plejehjem. Mulige lægemiddelrelaterede hændelser blev fundet ved gennemsyn af medicinoptegnelser. Gennemsynet blev foretaget en gang om måneden af en trænet farmaceut knyttet til det respektive plejehjem. Gennemsynet var desuden også målrettet mod computergenereret signaler så som afvigende laboratorieresultater, lægemiddelkoncentration i serum samt brugen af lægemidler, som bliver anset som anvendelige i behandlingen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Rapporterede utilsigtede hændelser blev ligeledes gennemset for indikationer for lægemiddelrelaterede hændelser. Det primære resultatmål var utilsigtede lægemiddelhændelser defineret som en skade som følge af lægemiddelbrug. Utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forårsaget af medicineringsfejl (fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering) eller af bivirkninger. Der blev identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Disse blev efterfølgende klassificeret uafhængigt af to par af læger i forhold til; 1. Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse 2. Hændelsernes alvor - mindre alvorligt (fx udslæt, fald uden brud) - alvorligt (fx fald med brud, blødning som kræver transfusion) - livstruende (fx blødning med hypotension, nyresvigt) - fatalt 3. Om hændelsen var forebyggelig 4. Hændelsernes effekt på patienterne. Ved uoverensstemmelse i klassificeringen mellem lægegrupperne mødtes de vurderende læger, og konsensus blev nået. For hver beboere med en utilsigtet hændelse blev der randomiseret udvalgt en kontrol blandt de andre beboere, som på hændelsestidspunktet ikke havde erfaret en utilsigtet hændelse. Potentielle risikofaktorer for case og kontrol blev indhentet. Data inkluderede alder, køn, komorbiditet, og medicinforbrug på dagen for hændelsen. Sygdomsbelastning blev vurderet ved hjælp af Charlson Comorbidity Indeks. 143

148 Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede hændelser. Alvor. Påvirkning af patient. Forebyggelighed. Risikofaktorer. Frekvens af utilsigtede lægemiddelhændelser Sammenlagt blev der identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser af hvilke 815 (78 %) af lægepanelet blev bedømt til at være utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Af de 815 blev 78 % identificeret via den periodiske gennemgang af medicinfortegnelser 20 % identificeret gennem computergenererede signaler 2 % identificeret gennem rapporteret utilsigtede hændelser. Af de 815 hændelser var 338 (42 %) forebyggelige. Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser var 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet var forebyggelige. Af de 815 hændelser blev 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. 590 blev vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 201 (34 %) forebyggelige. Effekten af utilsigtede lægemiddelhændelser Mere end 70 % af de lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser resulterede i symptomer, som varede mere end 1 dag. Af de 815 hændelser resulterede 4 i permanent invaliditet og 2 i død. Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser De mest hyppige typer af utilsigtede lægemiddelhændelser: Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser Neuropsykiatriske hændelser (fx konfushed, hallucinationer, delirium) Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) 119 (24 %) 97 (29 %) Blødninger 159 (20 %) 53 (16 %) Gastrointestinale 140 (17 %) 55 (16 %) problemer Renal/elektrolyse 80 (10 %) 40 (12 %) Metabolisk/endokrint 64 (8 %) 35 (10 %) Dermatologiske 36 (4 %) 4 (1 %) problemer Kardiovaskulære 36 (4 %) 15 (4 %) problemer Ekstrapyramidale 30 (4 %) 7 (2 %) problemer/symptomer Fald uden skade 21 (3 %) 11 (3 %) Fald med skade 21 (3 %) 17 (5 %) Infektion 19 (2 %) 1 (<1 %) Svimmelhed /besvimelse 16 (2 %) 8 (2 %) 144

149 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fejl som relaterer til utilsigtede lægemiddelhændelser De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og monitoreringen (n=271, 80 %). Den mest hyppige fejl blandt de 198 ordinationer var; 96 med forkert dosis (48 %), 76 med forkert valg af lægemiddel (38 %) 23 med kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt de 271 monitoreringsfejl var; 197 mangelfulde monitoreringer (73 %) 180 forsømmelser i at agere på monitorering (66 %). For fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering, associerede 154 (46 %) af de forebyggelige hændelser associerede med fejl i to trin. 18 hændelser (5 %) til fejl i tre af trinnene. Risiko lægemidler De lægemidler, der hyppigst relaterede til utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Lægemiddelklasse Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) Warfarin 121 (15 %) 42 (12 %) Atypiske antipsykotiske 92 (11 %) 42 (12 %) lægemidler Loop diuretika 69 (8 %) 33 (10 %) Opioider 51 (6 %) 26 (8 %) Trombocytfunktionshæmmende 46 (6 %) 23 (7 %) midler ACE hæmmere 45 (6 %) 27 (8 %) Antidepressiva 43 (5 %) 25 (7 %) (Non-SSRI, nontricykliske) Laksativa 43 (5 %) 16 (5 %) Benzodiazepiner 39 (5 %) 30 (9 %) (intermediert virkende) Insulin 37 (5 %) 18 (5 %) For flere af lægemiddelkategorierne have brugerne større risiko for lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Risikoen var blandt andet: 3,1 blandt brugere af antikoagulerende lægemidler 2,4 blandt brugere af antipsykotiske lægemidler 1,9 blandt brugere af antibiotika 1,6 blandt brugere af anti-epileptika Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Alder og køn og Charlson Comorbidity Indeks score associerede ikke signifikant med utilsigtede lægemiddelhændelser i multivariabel analyse. Sammenlignet med beboere, som tog 1-5 lægemidler, var risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser for beboere, som tog 6-8 lægemidler 1,4 gang højere. For beboere, som tog 9-11 lægemidler var risikoen 1,7 gang, og for beboere, som tog mere end 12 lægemidler, var risikoen 2,1 gang. 145

150 Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Resultaterne forstærker behovet for et specielt fokus på ordinations- og monitoreringstrinnet i medicinbehandlingen for at forhindre utilsigtede lægemiddelhændelser i langtids omsorg. Patienter, som tager antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Denne undersøgelse er et prospektivt case-kontrol studie på to plejehjem (long-term care facilities) over en 8 måneders henholdsvis 9 måneders periode. Formålet var at vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtidsomsorg. De mulige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af flere tilgange så som gennemsyn af medicinoptegnelser, computergenererede signaler samt rapporterede utilsigtede hændelser, og de blev efterfølgende klassificeret i forhold til: Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse; alvor; om hændelsen var forebyggelig; påvirkningen af patienten. 815 utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret, og af disse var 338 (42 %) forebyggelige. 225 blev vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen og monitoreringen. Patienter, som tog antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen viser, at de alvorlige og dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser ofte er forebyggelige. Undersøgelsen peger på steder i medicineringsprocessen, hvor der oftest opstår fejl og på grupper af risikolægemidler. En dybere indsigt i dette kunne være af interesse for reduktionen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 146

151 ID nummer 7.56 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system Budnitz DS, Pollock DA, Mendelsohn AB, Weidenbach KN, McDonald AK, Annest JL. Ann Emerg Med 2005;45: (USA) Prospektiv, beskrivende undersøgelse på skadestuer. At demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skade overvågningssystem for aktiv overvågning af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulante patienter behandlet på skadestuer. 64 hospitaler er tilknyttet det nationale elektroniske skade overvågningssystem. Specialister på hvert hospital gennemlæser de kliniske rapporter fra skadestuerne og identificerer førstegangshenvendelser forårsaget af skader og forgiftninger. De noterer patientens demografiske data, diagnose, tilskadekomne kropsdel, hensigt (intent), skadens art, anvendte præparater og en beskrivelse af hændelsen. Disse data indtastes i en database og sendes til National Center for Injury Prevention and Control (CDC s Injury Center) for et yderligere kvalitetsgennemsyn. Fra 9 tilfældigt udvalgte hospitaler, som var tilknyttet det elektroniske skade overvågningssystem, blev der i perioden 17. juli 2002 til 30. september 2002 identificeret ambulante patienter, som henvendte sig for første gang til skadestuer med utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases blev defineret som personer som havde kontaktet skadestuen for skader kædet til lægemiddelbrug i hjemmet eller lægemiddelspecifikke utilsigtede hændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases inkluderede: Allergiske reaktioner Uønsket farmakologisk effekt ved rekommanderet dosis Utilsigtet overdosis Sekundære effekter - chock - fald - sekundære infektioner Denne definition af utilsigtede hændelser ekskluderede: Terapeutisk fejl Lægemiddel inddragelse Lægemiddel misbrug Forsøg på skade på sig selv ved hjælp af lægemidler Lægemiddel administrationsskader under indlæggelse på skadestuen Lægemidler var defineret som: Receptpligtigt medicin 147

152 Vacciner Vitaminer Ernæringssupplementer Alkohol, tobak, ulovlige substanser og kosmetik var ekskluderet. Ambulante patienter blev defineret som personer som administrerede lægemidler uden for hospitaler eller skadestuer. 15 specialister gennemlæste de kliniske rapporter og indsamlede data til casene med specielt fokus på lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen af op til to mistænke lægemidler. De tilsigtede lægemiddelhændelses cases blev derefter gennemlæst af 2 medicinske epidemiologer for at konfirmere, at casene passede med definitioner og for at kategorisere årsager som probable (skade som følge af lægemiddel og ingen anden mulighed identificeret) og possible (muligt link imellem skade og lægemiddel eller hvor andre mulige medvirkende årsager sammen med lægemidlet kunne være årsag). Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede lægemiddelhændelser. Skadetype. Lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen. I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer. Der blev identificeret 598 patienter med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 94 % (n=562) var probable utilsigtede lægemiddelhændelser. Af de 36 possible utilsigtede lægemiddelhændelser dokumenterede lægen alligevel i 15 tilfælde, at behandlingen med det mistænkte lægemiddel skulle afbrydes eller lægemidlet ændres. Herefter blev probable og possible utilsigtede lægemiddelhændelser rapporteret sammen = 598 cases. 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. De hyppigste skader, som relaterede til de 598 patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Skadekategori Total (n=598) Indlæggelse (n=52) Dermatologiske 146 (24,4 %) 3 (5,8 %) effekter Neurologiske 117 (19,6 %) 13 (25,0 %) effekter Hypoglycemia 81 (13,5 %) 11 (21,2 %) Gastrointersitale 76 (12,7 %) 8 (15,4 %) effekter Blødninger 36 (6,0 %) 8 (15,4 %) Andre effekter og uspecifikke symptomer 76 (12,7 %) 6 (11,5 %) 435 (73 %) patienter havde skade i en kategori. 126 (21 %) havde skader i 2 kategorier, og 37 (6 %) havde skader i tre eller flere kategorier. 148

153 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Utilsigtet overdosering var den hyppigste årsag (39,0 %) og var kædet til 73,1 % af indlæggelserne. Dernæst bivirkninger (30,9 %), hvoraf 15,4 % var kædet til indlæggelser. Allergiske reaktioner var den tredjehyppigste årsag (25,9 %), hvor 7,7 % var kædet til indlæggelser. 84 % af hændelserne relaterede til et lægemiddel 8 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for samme terapeutiske kategori 7 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for mere end en terapeutiske kategori. De meste almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: antibiotika antidiabetika kardiovaskulære lægemidler. Den terapeutiske grupper, der som oftest relaterede til indlæggelser, som følge af utilsigtede lægemiddelhændelser, var: kardiovaskulære lægemidler antidiabetika antikoagulerede lægemidler. Lægemidler, som oftest gav bivirkninger, var: psykofarmaka antibiotika smertestillende lægemidler med opioid. Lægemidler, som oftest gav allergiske reaktioner, var: antibiotika nonopioide smertestillende lægemidler kardiovaskulære lægemidler. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion 1/5 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var yngre end 10 år. 2/3 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var kvinder. Patienter på 50 år eller ældre havde størst risiko for indlæggelse. En aktiv overvågning af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser ved brug af det nationale elektroniske skade overvågningssystem (National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Program) er gennemførlig. En fortløbende populationsbaseret skadestueovervågning kan hjælpe i karakteriseringen af byrden af ambulante patienter med 149

154 utilsigtede lægemiddelhændelser, prioriteringen af områder for videre forskning og intervention samt hjælpe i monitoreringen i forebyggelsen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsens formål var at demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skadeovervågningssystem af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulant patienter behandlet på skadestuer. Undersøgelser blev fortaget på 9 tilfældigt udvalgte hospitaler tilknyttet det elektroniske skadeovervågningssystem. I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer, og 598 patienter blev identificeret med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. Utilsigtede overdosering var den hyppigste årsag til (39 %) utilsigtede lægemiddelhændelser og var kædet til 73 % af indlæggelserne. De mest almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: Antibiotika, antidiabetika, kardiovaskulære lægemidler. De hyppigste skader var dermatologiske og neurologiske. Det er svært at vurdere, hvor stor en andel af ambulante patienter med utilsigtede hændelser, som når til skadestuen, og hvor mange der ikke ses som en konsekvens af behandling andet steds eller slet ingen behandling af hændelsen. Størstedelen af lægemidler anvendes uden for sygehussektoren, og som forfatterne peger på, kan en skadestuebaseret overvågning give et billede af de utilsigtede hændelser, der sker hjemme hos patienterne. Omkring validiteten af data kunne det være interessant at undersøge, hvordan skadestuelægerne opdager og vidererapporterer de lægemiddelrelaterede hændelser. 150

155 ID nummer 7.58 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events occurring following hospital discharge Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. J Gen Intern Med 2005;20: (USA) Prospektiv kohorte studie på hospital At beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning. Undersøgelsen forsøger desuden at beskrive de associerede risikofaktorer. Patienter, som, over en 3 måneders periode, løbende blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital i Boston, blev udvalgt. Eksklusionskriterierne var; patienter som ikke blev udskrevet til eget hjem, som ikke talte engelsk, eller som ikke havde telefon. I undersøgelsesperioden blev 677 udskrevet til hjemmet. I alt 96 blev ekskluderet, og 581 blev udvalgt til undersøgelsen. På udskrivningsdagen fik alle udvalgte patienter tilsendt et brev, som beskrev undersøgelsen. Omtrent to uger efter udskrivningen blev de patienter, der ikke aktivt havde frameldt sig, ringet op. Der blev forsøgt at få kontakt til de udvalgte patienter op til 20 gange. Hvis man efter 5 uger ikke havde fået kontakt, blev patienten kategoriseret som ikke-respondent. For hver patient, som havde indvilliget i at deltage, lavede projektgruppen et case-resume. Resumeet tog udgangspunkt i information fra patientens elektroniske journal samt i information fra en telefonundersøgelse med patienten. Der blev gennemført telefoninterview med 400 patienter. Journalen blev undersøgt for indskrivningsdiagnose og behandling. Journalen indeholdt bl.a.: recepterne ved udskrivningen hand-over notater fra indlæggelsen (håndskrevne notater tilføjet til den kliniske rapport af personale, som beskriver patientens problemer), udskrivningsresume. Telefonundersøgelsen, som blev foretaget to uger efter udskrivning, spurgte ind til, om der siden udskrivningen havde været; nogle nye eller forværrede symptomer lægebesøg skadestuebesøg nye hospitalsindlæggelser. Der blev desuden spurgt: om nogen havde talt med patienten om medicinen ved udskrivningen om nogen havde talt med patienten om bivirkninger ved udskrivning om patienten fik en skreven liste om dennes medicin ved udskrivning om patienten oplevede problemer med medicinen på udskrivningstidspunktet. 151

156 Havde patienten oplevet nye eller forværrede symptomer, blev symptomernes alvor, aktion på symptomer, tidspunkt for handling samt løsningen beskrevet. Interviewet varede omtrent 15 minutter pr. patient. Resultatmål En utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE) var et hvilket som helst ugunstigt udfald eller patientskade, som var forårsaget af medicinbrug. En forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse var en ADE, der var forårsaget af medicineringsfejl. En utilsigtet hændelse der kan forbedres, var en ikkeforebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse hvis alvor kunne være reduceret kraftigt, hvis der havde været en hensigtsmæssig respons fra sundhedssystemet. To specialister i medicinske sygdomme fra projektgruppen vurderede uafhængigt case-resumeerne. Ved uenighed blev casen diskuteret, til konsensus var opnået. Hvor dette ikke kunne opnås, trådte en tredje reviewer til. Hvis en hændelse var sket, blev det vurderet, hvorvidt denne sandsynligvis eller definitivt skyldtes patientens medicin. I givet fald blev hændelsen anset for en ADE. Derefter blev det vurderet, om den utilsigtede hændelse var forebyggelig eller ikke-forebyggelig. Specialisterne vurderede den forventede effekt ved behandlingen, om monitoreringen af patienten var hensigtsmæssig, og om der var vigtige kontraindikationer for patientens behandling. Derefter blev det vurderet, om hændelsen var: Signifikant (minimale symptomer eller lav risiko for langvarige konsekvenser for patienten) Seriøs (midlertidig eller permanent invaliditet eller høj risiko for langvarige konsekvenser for patienten) Livstruende (potentiale til at blive fatal) Fatal. Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Forebyggende utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede hændelser der kan forbedres. Risikofaktorer. Alvor. 45 patienter af de 400 havde oplevet en ADE efter udskrivelse, svarende til en forekomst på 11 % eller 1 ADE pr. 100 recepter. 27 % var forebyggelige 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. Alvorligheden af de utilsigtede lægemiddelhændelser: 71 % var signifikant ADE 13 % var seriøs ADE 16 % var livstruende ADE. 152

157 Mest almindelige utilsigtede lægemiddelhændelser var: Lægemiddel Mest almindelige ADE Antibiotika gastrointestinale komplikationer kutane komplikationer Kortikosteroid hyperglycæmia CNS-komplikationer Kardiovaskulær akut nyresvigt for patienter medicin som anvender ACE-hæmmere urin retention for patienter som anvender clonidin hiven efter vejret for patienter som anvender beta-blokkere Analgetika forstoppelse døsighed forårsaget af narkotika Anti-epileptika lægemiddelinteraktioner som forårsagede subterapeutisk plasmaniveau og anfald. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. 83 % af de patienter huskede, at de havde talt med en sundhedsprofessionel om medicinen for udskrivning. 90 % erindrede at havde fået skriftlig information omkring lægemidlerne. 88 % mente ikke, de havde problemer med deres medicin umiddelbart efter udskrivning. 62 % af patienterne erindrede, at de havde talt om bivirkninger. Risiko lægemidler De 400 patienter havde tilsammen på udskrivningstidspunktet fået udskrevet recepter, svarende til 8 pr. patient. De lægemidler, der hyppigst blev udskrevet, var: Lægemiddeltype Antal (n=3.311) Kardiovaskulær medicin 496 Elektrolyt- og vitaminsupplement 422 Gastrointestinale lægemidler 354 Lægemidler til respiratoriske problemer 287 Antibiotika 274 Analgetika Trombocytfunktionshæmmende midler 131 Diuretika 114 Antidepressiva 111 Antilipider ATC klasser var årsag til 87 % af ADE rne. Antibiotika var årsag til ADE hos 31 % af patienterne. Kortikosteroider var årsag hos 16 % af patienterne, kardiovaskulær medicin 16 %, analgetika inklusiv narkotika 11 %, antikoagulerende lægemidler 9 %, og anti-epileptika var årsagen til ADE hos 4 % af patienterne. 153

158 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Risikoen for ADE pr. recept var højest for kortikosteroid (7 %), antikoagulanter (7 %), antibiotika (5 %), analgetika (3 %) og kardiovaskulær medicin (1 %). Antal af lægemidler var signifikant associeret med ADE, og risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler. Erindringer af bivirkninger var signifikant associeret med ADE. Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Af patienterne med ADE krævede 7 % yderligere laboratorietests. 78 % af patienterne oplevede nye symptomer af mindst en dags varighed. 13 % havde ikke-permant invaliditet, og 2 % af patienterne oplevede en permanent invaliditet. 42 % af patienterne med ADE søgte yderligere hjælp i sundhedssystemet som følge af deres ADE. 11 % besøgte lægen, 4 % fik yderligere laboratorietest udover lægebesøget, og 16 % af de 45 patienter blev genindlagt på hospitalet. Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Vi identificerede et signifikant antal af patientoplevet ADE efter udskrivelse fra hospital. Vi identificerede et antal risikofaktorer, som henleder opmærksomheden på interventioner for at forbedre sikkerheden. Disse interventioner inkluderer undervisning omkring medicineringen specielt i forhold til bivirkninger. Forbedret monitorering af lægemiddelterapi efter udskrivningen er også nødvendig. Næste skridt er at teste disse interventioner. Denne patientbaserede prospektive kohorte undersøgelse havde til formål at beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser, der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning, samt at beskrive de associerende risikofaktorer. Information om utilsigtede lægemiddelhændelser er dels fundet gennem patienternes journaler og dels ved samtale med patienterne om deres oplevelse af ADE efter udskrivning. Ud af 400 udvalgte baseres undersøgelsen på 45 patienter (11 %), som over en 3 måneders periode blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital og havde oplevet en ADE efter udskrivelse. 27 % af ADE rne var forebyggelige, og 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. Hændelsernes alvor blev vurderet som signifikant i 71 % af tilfældene, seriøs i 13 % og livstruende i 16 % af tilfældene. Undersøgelsen peger på, at en relativ stor del af ADE kan forhindres eller minimeres i alvor, og en dybere indsigt i disse kunne øge patientsikkerheden. Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. 154

159 Risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler, og undersøgelsen pegede på et antal risikolægemidler, som kunne fremme identificeringen af patienter med potentiale for ADE. Næsten alle patienter havde talt med en sundhedsfaglig om medicinen, men kun 2/3 erindrede advarsler om bivirkninger. Denne gruppe havde den halve risiko for at erfare ADE. Dette taler for vigtigheden af, at sundhedspersonalet taler med patienterne om medicineringen og om bivirkninger. 155

160 ID nummer 8.1 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Undersøgelsesparametre Antal og art af medicineringsfejl Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Phillips J, Beam S, Brinker A, Holquist C, Honig P, Lee LY, Pamer C. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: (USA). Retrospektiv undersøgelse af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl på hospital, ambulatorier og patientens hjem (FDA rapporteringssystem). At undersøge antal, type, årsager, medvirkende faktorer og patientdemografi for dødelige medicineringsfejl. Alle rapporter om dødsfald som følge af medicineringsfejl, som blev indberettet til FDA s Adverse Events Reporting System (AERS) i perioden 1. januar december 1998 indgår i undersøgelsen. Databasen blev søgt for termen: Drug administration, som er det indeksnavn, som anvendes i databasen for medicineringsfejl og på termen dødsfald. Dødsfaldene blev klassificeret som: relateret til medicineringsfejl, sandsynlig relateret til medicineringsfejl og uden relation til medicineringsfejl. Medicineringsfejl. Dødsfald pga. medicineringsfejl. Risikolægemidler. Risikopatienter. Der blev identificeret medicineringsfejl medicineringsfejl (68,2 %) blev klassificeret som alvorlige (dødelige, livstruende, bevirkede indlæggelse, fysisk og psykiske skade på patienten). Af disse medførte 528 fejl, at patienten døde. Efter eksklusion af 59 rapporter (dubletter), resulterede undersøgelsen i identifikation af 469 dødsfald (8,7 %) pga. medicineringsfejl. 207 fejl var relateret til medicineringsfejl, 219 var sandsynlig relateret til medicineringsfejl, og 43 dødsfald var ikke relateret til medicineringsfejl. Blandt de 469 hændelser, der resulterede i dødsfald, blev der identificeret 594 forskellige medicineringsfejl. Overdosering 216 (36,4 %) Underdosering 8 (1,3 %) Ekstra dosis 6 (1,0 %) Forkert dosis (ikke klassificeret) 13 (8,2 %) Forkert lægemiddel 96 (16,2 %) Forkert administrationsvej 57 (9,7 %) Forkert patient 16 (2,7 %) Forkert hastighed 33 (5,6 %) Forkert styrke 34 (5,7 %) Forkert doseringsform 3 (0,5 %) Forkert teknik 11 (1,9 %) Forkert tidspunkt 3 (0,5 %) Monitoreringsfejl 27 (4,5 %) Udløbet medicin 10 (1,7 %) Forkert varighed 15 (2,5 %) Manglende dosis 3 (0,5 %) Non-compliance 9 (1,5 %) 156

161 Andre 34 (5,7 %) Hvor opstår fejlene? 219 dødsfald (46,7 %) fandt sted på hospitalet, 70 dødsfald (14,9 %) skete i patientens eget hjem, og 22 (4,7 %) hos den praktiserende læge. Årsag til medicineringsfejl Menneskelige faktorer (n=380): Forkert handling 174 (29,8 %) Manglende viden 83 (14,2 %) Forkert udregnet dosis 76 (13,0 %) Forkert præparation 34 (5,8 %) Andet 13 (2,2 %) Kommunikationsbrist (n=92): Misforstået ordination 43 (7,4 %) Mundtlig misforståelse 10 (1,7 %) Skriftlig misforståelse 39 (6,7 %) Navnelighed 52 (8,9 %) Etiketteringsfejl 32 (5,9 %) Emballage og design 27 (4,6 %) Systemrelaterede årsager Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser medicineringsfejl (68,2 %) blev klassificeret som alvorlige (dødelige, livstruende, bevirkede indlæggelse, fysisk og psykiske skade på patienten). Af disse medførte 469 (8,7 %) fejl, at patienten døde. Risikopatienter Af de 469 dødsfald kunne flg. relateres til alder: 172 dødsfald (48,6 %) i aldersgruppen over 60 år, 71 dødsfald (20 %) var i aldersgruppen år, og 49 (10 %) af dødsfaldene skete i aldersgruppen under 10 år, heraf 28 dødsfald i aldersgruppen under 2 år. Af den 469 dødsfald kunne 398 relateres til køn: 219 mænd (46,7 %) og 179 kvinder døde (38,2 %). Risikolægemidler Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 126 dødsfald (26,9 %) var forårsaget af CNS-virkende lægemidler (opiater 31, acetaminofen 8). 72 dødsfald (15,4 %) var forårsaget af kemoterapi (cisplatin 12, vincristin 14) og 59 dødsfald (12,6 %) var forårsaget af hjerte-karmidler (lodokain 7). Gennemgangen af rapporter om medicineringsfejl fra gav information om de mest hyppige årsager og medvirkende faktorer, som er involveret i fatale medicineringsfejl. Der er tale om en meget stor undersøgelse over alle indberetninger til FDAs rapporteringssystem om medicineringsfejl i 6 år. Undersøgelsen omhandler karakterisering af de medicineringsfejl, som ligger til grund for dødsfald. Resultaterne viser, at 8,7 % af medicineringsfejlene resulterede i dødsfald. De medicineringsfejl, som oftest resulterede i dødsfald, var forkert dosis (36 %) og forkert lægemiddel (16 %). De hyppigste årsag til medicineringsfejlene er menneskelige faktorer (forkert handling, manglende viden) og kommunikationsbrist. 157

162 % af dødsfaldene skyldes CNS-virkende lægemidler, 15 % er pga. kemoterapi, og 13 % er forårsaget af hjerte-kar-midler. Undersøgelsen viser endvidere, at ældre patienter har den højeste dødelighedsrate som en konsekvens af medicineringsfejl.

163 ID nummer 8.12 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Undersøgelsesparametre Antal og art af medicineringsfejl Relationship between medication errors and adverse drug events Bates DV, Boyle DL, Vliet MBV, Schneider J, Leape L. J Gen Intern Med 1995;10: (USA). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At evaluere hyppigheden af medicineringsfejl ved en multidisciplinær tilgang og at klassificere disse fejl efter type. Desuden at bestemme hvor ofte medicineringsfejl medførte faktiske og potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Alle nye ordinationer til voksne patienter på 3 medicinske afdelinger i perioden oktober - november 1992 (51 dage) blev vurderet for medicineringsfejl. Data om medicineringsfejl og utilsigtede lægemiddelhændelser blev indsamlet på 3 måder: Farmaceuterne indberettede fejl i forbindelse med ekspedition af recepten Sygeplejerskerne gennemgik alle medicinjournaler (chart) Gennemgang af alle ordinationsskemaer fra apoteket (medication sheet). Endvidere kunne sygeplejerskerne anonymt indberette utilsigtede lægemiddelhændelser. I de tilfælde, hvor en medicineringsfejl resulterede i en faktisk eller potentiel utilsigtet lægemiddelhændelse, blev der indsamlet kliniske data fra patientens journal. Følgende data blev indsamlet: dato og tid for hændelsen, det involverede lægemiddels navn og dosis, komplikationer, og hvordan hændelsen blev opdaget. I tilfælde af medicineringsfejl blev det undersøgt, om en kontakt mellem ordinerende læge og farmaceuten havde været nødvendig for at løse problemet. Alle potentielle medicineringsfejl blev evalueret af en læge og kategoriseret som: medicinske fejl overtrædelse af regler ingen fejl. Faktiske og potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev evalueret af to uafhængige personer. Ved uenighed mødtes de og kom til enighed. Medicineringsfejl. Utilsigtede lægemiddelhændelser. I de 51 dage undersøgelsen foregik, var der 379 indlæggelser og dagpatienter. Dette resulterede i medicinske ordinationer på de tre afdelinger. Der blev identificeret 530 medicineringsfejl (5,3 %), svarende til 1,4 fejl per indlæggelse. 280 fejl (53%) omhandlede manglende dosering på recepten. De resterende 250 fejl fordelte sig på følgende måde: N=250 N=

164 Dosisfejl 77 (31 %) (15 %) Frekvensfejl 43 (17 %) (8 %) Administrationsvej 26 (10 %) (5 %) Ulæselige ordinationer 16 (6 %) (3 %) Kendskab til allergi 11 (4 %) (2 %) Forkert lægemiddel eller patient 11 (4 %) (2 %) Andet 66 (26 %) (13 %) Ansvarligt personale Læger 203 (84 %) (38 %) Sygeplejersker 34 (14 %) (6 %) Apotek 7 (3 %) (1 %) Andet 6 (2 %) (1 %) Hvor opstår fejlene? I 82 % af tilfældene blev medicineringsfejlene identificeret ved gennemlæsning af medication sheets. Selvrapporteringen fra apoteket gav 9 %, og sygeplejerskernes selvrapportering samt charts gennemgang gav 9 %. Manglende dosis blev næsten udelukkende fundet via gennemgang af medication sheets. Årsag til medicineringsfejl I 128 af tilfældene var fejlene overtrædelse af reglerne. I de 250 tilfælde af medicineringsfejl, som ikke involverede manglende dosis, kunne 84 % havde været undgået ved at ordinere via computeren. Ordination via computer blev estimeret til at kunne have forebygget 3 af de utilsigtede lægemiddelhændelser, 5 potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser, som ikke blev stoppet og 25 potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser, som blev opdaget. Systemrelaterede fejl. Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Der blev identificeret 25 utilsigtede lægemiddelhændelser. 5 af disse hændelser var relateret til medicineringsfejl og dermed forebyggelige. De involverede medicineringsfejl var: 1 dosisfejl, 1 frekvensfejl, 1 tilfælde hvor efterfølgende terapi ikke var tilstrækkelig, 1 lægemiddel-lægemiddel interaktion, 1 transskriptionsfejl. Af disse var 1 tilfælde livstruende, og de 4 andre var alvorlige. I 3 tilfælde var lægen ansvarlig, og i 2 af tilfældene var sygeplejersken ansvarlig. Der blev identificeret 35 potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. I 27 tilfælde blev fejlen opdaget, før lægemidlet nåede patienten i 93 % af tilfældene af lægen. 11 ud af de 27 tilfælde omhandlede ordination af lægemiddel, som patienten var allergisk overfor. I de resterede 8 tilfælde var det rent held, at det ikke udviklende sig til en utilsigtet lægemiddelhændelse. De 8 tilfælde omhandlede 3 dosisfejl, 1 frekvensfejl; 1 patient fik et lægemiddel tiltænkt en anden person; 1 utilsigtet afbrudt behandling; 1 forsinkelse i behandling; 1 tilfælde hvor lægemidlet ikke blev givet, selvom det var nødvendigt. Risikopatienter. 160

165 Risikolægemidler Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Følgende lægemidler var involveret i de 530 medicineringsfejl: Antibiotika 19 % Elektrolyse koncentrater 10 % Hjerte-kar-lægemidler 8 % Analgetika 7 % Medicineringsfejl er almindelige, selvom relativ få resulterer i utilsigtede lægemiddelhændelser. Mange af disse undgås ved, at lægen ordinerer via computer. Undersøgelsen omhandler forekomsten af medicineringsfejl i løbet af 51 dage på 3 afdelinger og de medfølgende utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen finder, at ordinationer indeholdt 530 medicineringsfejl (5,3 %), svarende til 1,4 fejl per indlæggelse. Klassificeringen af medicineringsfejlene viste, at fejlen i 280 af tilfældene (53 %) var manglende dosis. I de 250 tilfælde af medicineringsfejl, som ikke involverede manglende dosis, kunne 84 % havde været undgået ved at ordinere via computeren. De øvrige fejl var dosisfejl og lægemidler indgivet på et forkert tidspunkt. Medicineringsfejl er almindelige, men relativt få fejl resulterer i utilsigtede lægemiddelhændelser. Der blev identificeret 25 utilsigtede lægemiddelhændelser, hvoraf 5 var relateret til fejl og 35 potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Denne undersøgelse finder en højere forekomst af medicineringsfejl end normalt i denne type undersøgelser. Forfatterne forklarer det med, at de har flere instanser, som finder og rapporterer fejl, samt at de inkluderer manglende dosis ( missing doses ), som viste sig at være den hyppigste fejl. 161

166 ID nummer 8.32 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Nature and causes of clinically significant medication errors in a tertiary care hospital Winterstein AG, Johns TE, Rosenberg EI, Hatton RC, Gonzalez- Rothi R, Kanjanarat P. Am J Health-Syst Pharm 2004;61: (USA). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At beskrive de medicineringsfejl der identificeres via fejlrapportering i forskellige almenmedicin og speciale afdelinger på et større undervisningshospital. Undersøgelsen foregik på et større undervisningshospital over en 12 ugers periode i Undersøgelsen omhandlede medicineringsfejl, som blev prospektivt indsamlet på voksne patienter på medicinsk og kirurgisk, medicinsk hæmatologisk og onkologisk, rygmarvstransplantation og medicinsk og kardiologisk afdeling. Medicineringsfejl blev indrapporteret på skemaer, hvor der var plads til at beskrive hændelsen og konkrete informationer, som var vigtige for analysen. Hændelsesrapporteringerne blev indført i en database. 2 gange i undersøgelsesperioden blev rapporterne samlet og givet til indrapportørerne som feedback på hændelsen. Medicineringsfejl bliver her defineret som en mangel i forhold til at få en planeret handling udført eller brug af forkert plan til at nå målet. Forskerteamet gemmelæste rapporterne og kontaktede indberetteren, hvis der var uklarheder. Dubletter og ufuldstændige rapporter blev ekskluderet fra undersøgelsen. Hvis der var to lægemidler i en rapport, blev kun det lægemiddel, som var tættest knyttet til den potentielt utilsigtede lægemiddelhændelse, indtastet. Alle hændelsesrapporter blev vurderet for: Om hændelsen repræsenterede en medicineringsfejl Om fejlen var klinisk signifikant (en klinisk skade eller mere end 50 % sandsynlighed for skade) Om den utilsigtede hændelse kunne relateres til behandlingsprocessen At tilskrive fejlen en forklaringsårsag. Det samlede forskerteam samledes for at underbygge de foreslåede årsager og de resterende fejlbeskrivelser for til sidst at nå til konsensus. Undersøgelsesparametre Antal og art af medicineringsfejl Medicineringsfejl. Årsager. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Risikolægemidler. Der blev samlet indrapporteret 321 medicineringsfejl over en 12 ugers periode fra omtrent patienter (4 %). De flest rapporter kom fra farmaceuterne. 240 rapporter blev udvalg af de to forskere. 81 rapporter blev frasorteret af flere årsager. 95 (39,6 %) var manifesteret 94 (39,2 %) var ikke manifesteret 51 (21,3 %) blev forhindret, før de forårsagede skade på patienten. 162

167 Hvor opstår fejlene? Årsag til medicineringsfejl De fleste fejl blev initieret under ordinationen (72,5 %). Derefter kom lægemiddeladministrationen (14,6 %), dispensering (6,6 %) og transskriptionen (6,3 %). 75,3 % af ordinationsfejlene blev ikke fanget i dispenseringen eller administrationen og nåede derfor patienten. Apoteket forhindrede 18,4 % af fejlene initieret under ordinationen, og andre 5,7 %, som havde passeret uopdaget gennem de forrige trin, blev forhindret i administrationstrinnet. Årsager til de 240 hændelser: Mangelfuld viden 39,2 % Mangelfuld præstation 30,4 % Laboratorietest blev ikke inddraget 13,3 % Patientens tilstand blev ikke inddraget 5,0 % Manglende monitorering 3,8 % Uhensigtsmæssig medicinadministration 3,3 % Ukorrekt lægemiddelpolitik eller -information 2,5 % Patientens historie blev ikke inddraget 2,5 % De fejl, som relaterede til ordinationen var oftest forårsaget af mangelfuld viden om dosering (38,3 %) efterfulgt af manglende inddragelse af laboratorieresultater (12,6 %) og mangelfuld viden i valget af medicin (10,8 %). 13 ud af 14 transskriptionsfejl relaterede til mangelfuld præstation. Medicineringsfejl, som relaterede til administrationen, var forårsaget af mangelfuld præstation i 74,3 % af tilfældene efterfulgt af uhensigtsmæssig medicinadministration (20,0 %). Systemrelaterede årsager Se ovenfor. Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser De klinisk relevante medicineringsfejl medførte følgende utilsigtede lægemiddelhændelser (n=95): Ukontrolleret infektion 29,5 % Kardiovaskulære problemer 11,6 % Nyresvigt 9,5 % Gastrointestinale problemer 7,4 % Problemer med blodlegemerne 6,3 % Elektrolyt ubalance 5,3 % Respirationsdepression 4,2 % Blødning 4,2 % Ukontrolleret smerte 4,2 % Hyperglykæmi 3,2 % Angst eller akut psykose 2,1 % Blodudtrædning 2,1 % Andet 10,5 % Typer af lægemiddelrelaterede problemer med relation til medicineringsfejlene (n=240): Overdosis 29,2 % Underdosering 19,6 % Manglende terapi 17,9 % Forkert medicin (der findes sikrere og mere effektiv medicin) 10,8 % Unødvendig medicin 10,8 % Interaktion 4,6 % Kontraindikation 3,3 % 163

168 Forkert frekvens eller tid 1,7 % Forkert patient 0,8 % Bivirkninger 0,8 % Forkert administrationsvej 0,4 % Risikopatienter Risikolægemidler Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering. Lægemidler involveret i medicineringsfejlene: Lægemidler mod infektion 41,7 % Lægemidler til CNS 11,3 % Uklassificeret 9,6 % Lægemidler til det kardiovaskulare system 9,2 % Gastrointestinale lægemidler 7,1 % Antinoeplasma lægemidler 5,4 % Hormonpræparater 5,0 % Elektronpræparater og lign. 4,2 % Lægemidler til det automone nervesystem 1,7 % Lægemidler til hud og slimhinde 0,8 % Antihistamin 0,4 % Resultaterne af de indrapporterede medicineringsfejl peger på områder for kvalitetsudvikling. Årsagen til medicineringsfejlene varierede i forhold til, hvor i medicineringsprocessen de opstod og peger på et behov for skræddersyede undersøgelser for at kunne forbedre klinikernes præstationer. Undersøgelsen er gennemført på 5 hospitalsafdelinger og omhandler indberetninger om medicineringsfejl og forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som følge af fejlene. I alt blev der indberettet 321 medicineringsfejl. Gennemgang af 240 rapporter viste, at 51 fejl (21,3 %) blev forhindret, inden fejlen kunne forårsage skade for patienten. De fleste fejl blev initieret under ordinationen (72,5 %) og lægemiddeladministrationen (14,6 %). 75,3 % af ordinationsfejlene blev ikke fanget i dispenseringen eller administrationen og nåede derfor patienten. Apoteket forhindrede 18,4 % af fejlene initieret under ordinationen. Medicineringsfejlene medførte 95 utilsigtede lægemiddelhændelser, hvoraf ukontrolleret infektion og hjerte-kar-problemer var de hyppigste. Studiet indikerer, at man blandt andet ved at forbedre viden om lægemidler samt håndtering af lægemidler vil kunne reducere risikoen for medicineringsfejl. Specielt lægemidler mod infektion. Risikolægemidlerne bør ses i relation til de involverede afdelinger. 164

169 ID nummer 8.40 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å, Eriksson T, Höglund P. Pharm World Sci (2005) 27: (S) Retrospektiv undersøgelse af patientoverførsel mellem primær og sekundær pleje. At evaluere art og frekvens af medicineringsfejl når patienter overføres mellem primær og sekundær pleje. Undersøgelsespopulationen var ældre patienter (>65 år), som bor enten på plejehjem eller i egen bolig med pleje og opsyn af kommunens sygeplejesystem. For at blive inkluderet skulle man have været behandlet på medicinsk afdeling på Landskrona hospital, eller enten medicinsk, neurologisk eller ortopædisk afdeling på Lund universitetshospital i perioden fra 1. september 2000 til 31. december Sygeplejerskerne identificerede de patienter, som havde været behandlet på et af de to hospitaler. Derefter modtog patienterne både skriftlig og verbal information, så de kunne beslutte, om de ville deltage i studiet eller ej. Alle noter om medicinering, som blev brugt ved overførselen, blev indsamlet. Dette inkluderede henvisningsformularer, indlæggelsespapirer, udskrivningspapirer og medicinlister fra både hospitalet og kommunen. Desuden blev receptformularer, som bruges ved medicindispensering, indsamlet Denne undersøgelse anvendte definitionen på medicineringsfejl, som er foreslået af Leape: medicineringsfejl er enhver fejl i processen med at udskrive recept, dispensere eller administrere et lægemiddel. De bestemmer også, om der er bivirkninger eller ej. 2 personer evaluerede separat al information om patienternes medicin og fejl ved denne. Det blev undersøgt, om der var nogle ændringer efter overførsel af patienten, inklusiv om der var fejl i overførselen af informa-tion til medicindispenseringssystemet. Hvis lægemidler blev tilføjet, fjernet eller dosis ændret uden, at det var nævnt i de medicinske noter, blev det vurderet som værende en fejl. I alt 69 patienter blev inkluderet i studiet, heraf var 34 blevet indlagt, mens 35 var blevet udskrevet med et gennemsnitsforbrug på mere end 10 lægemidler. Undersøgelsesparametre Antal og art af fejl medicineringsfejl Procent af medicineringsfejl af samtlige medicineringer, som omfatter fejl i receptskrivning, dispensering, administrering af lægemidlerne samt bivirkningerne af disse. Der var 142 medicineringsfejl ud af 758 medicinoverførsler. Gennemsnitligt var der 2 fejl hver gang en patient blev overflyttet mellem primær og sekundær sektoren. De mest almindelige fejl ved indlæggelse var seponering af 165

170 lægemidlet. De mest almindelige fejl ved udskrivning var, at et lægemiddel fejlagtigt blev tilføjet. Hvor opstår fejlene? Ved overførsel fra primær til sekundær sundhedspleje havde 29 ud af 34 (85 %) patienter haft mindst én medicineringsfejl. Ved overførslen fra sekundær- til primærsektoren var der fejl hos 19 ud af 35 (54 %) patienter. Alt i alt blev der begået fejl i 19 % af overførslerne. Der var lidt flere fejl ved overførselen fra primær til sekundær sundheds-pleje (21 %) i forhold til den modsatte overførsel (17 %). Årsag til medicineringsfejl Systemrelaterede årsager Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Risikopatienter Risikolægemidler Forfatterens konklusion Se ovenstående Når patienterne blev udskrevet fra hospitalet, udgjorde det specifikke medicindispenseringssystem en signifikant risiko for medicineringsfejl (OR=18). 18 ud af 26 patienter, som var i systemet, havde mindst én medicineringsfejl sammenlignet med 9 patienter, som ikke var med i systemet, hvoraf kun 1 havde en medicineringsfejl. direkte Antallet af fejl var størst ved de mest benyttede lægemidler, som tilhørte ATC gruppe N (centralnervesystemet), gruppe C (hjerte og kredsløb) og A (fordøjelsesorganer og stofskifte). Medicineringsfejl er almindelige, når ældre patienter overføres mellem den primære og sekundære sektor. Forbedringer af dokumentation og overførsel af data vedrørende de ældre patienters medicinering kunne reducere disse fejl. Det specifikke medicin-dispenseringssystem, som har været brugt til at øge sikkerheden i medicindispensering, ser ikke ud til at være et godt instrument til at reducere antallet af fejl i overførslen af data om medicinering. Faglig vurdering og perspektivering Formålet med denne undersøgelse var at evaluere art og frekvens af medicineringsfejl, når patienter overføres mellem primær og sekundær pleje. Data er baseret på i alt 69 patienter med 142 medicineringsfejl ud af 758 overførsler af medicin. Undersøgelsen viser, at der sker fejl i overførslen mellem primærog sekundærsektoren samt at dosisdispensering, som har været brugt til at øge sikkerheden i medicindispensering, ikke ser ud til at være et godt instrument til at reducere antal-let af fejl i overførslen af data om medicinering. Undersøgelsen viste, at der gennemsnitligt var 2 fejl hver gang en patient blev overflyttet mellem primær- og sekundær-sektoren. De mest almindelige fejl ved indlæggelse var seponering af 166

171 lægemidlet. En af de mest almindelige fejl ved udskrivning var, at et lægemiddel fejlagtigt blev tilføjet. Samlet blev der begået fejl i 19 % af overførslerne. Forfatterne peger på, at alle patienterne i dette studie enten var fysisk eller psykisk handikappede, og derfor var de dårligere end ældre generelt er. Dette kan gøre graden af fejlmedicinering større end i en anden ældre population. Undersøgelsen viser, at overførslen af data om medicinering er problematisk. Det kunne være interessant yderligere at undersøge årsagerne til, at disse fejlhændelser opstår således, at tiltag for at øge patientsikkerheden kunne iværksættes. 167

172 ID nummer Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Prescribing medication errors in hospitalised patients: A prospective study Vrca V B, Becirevic-Lacan M, Birus M- Acta Pharm.2005; 55: (Kroatien) Prospektiv undersøgelse af medicineringsfejl på hospital At undersøge hyppighed og typer af receptudskrivningsfejl samt at undersøge måder, hvorpå man kan forhindre disse i at nå patienterne. Et prospektivt studie, hvor der i en periode på mere end 25 uger i 2002 blev indsamlet data på medicinske afdelinger på universitetshospitalet i Dubrava i Zagreb journaler fra 1303 patienter i aldersgruppen fra 20 til 78 år blev tilfældigt udvalgt og vurderet i blindet proces af en læge samt en farmaceut, og herefter kontrolleret med hensyn til: dosis- og interval i henhold til de officielle lægemiddeldata dublering af lægemidler i forhold til deres terapeutiske klasse interaktioner og klinisk signifikante interaktioner, som klassificeret af American Hospital Formulary Service (AHFS) Medicineringsfejl er her defineret som: enhver begivenhed, som skal forebygges, og som er årsag til, eller leder til forkert medicinbrug eller skader på patienten, imens medicinen er under kontrol af enten sundhedsprofessionelle eller patient og forbruger. Undersøgelsesparametre Antal og art af medicineringsfejl Antal og art af medicineringsfejl i journaler På baggrund af 4951 ordinationer blev følgende registreret: Antal begivenheder Hyppighed (%) Forkert dosis Ukorrekt dosis interval Dobbelt udskrivning Potentielle lægemiddelinteraktioner i alt Klinisk signifikante lægemiddel-interaktioner Medicineringsfejl i alt Klinisk signifikante Fejl i 29 % af lægemidlerne med forkert dosis skyldtes overdosering og 71 % skyldtes underdosering. Ca. 50 % af disse fejl var ved antibiotika, heraf var de fleste underdoserede. I mere end 14 % af tilfældene med ukorrekt dosis interval var intervallet ikke noteret. Ved udskrivning af lægemidler fra samme terapeutiske gruppe (dublering) blev der observeret 69 tilfælde eller 1,4 % af alle ud- 168

173 skrivninger. Tilsammen blev der observeret 356 potentielle lægemiddelinteraktioner, svarende til 7,2 % af alle medicineringsfejlene. Kun 8 interaktioner blev vurderet som værende klinisk signifikante. Hyppigheden af medicineringsfejl i hele stikprøven inklusiv potentielle lægemiddelinteraktioner var 14,7 %, svarende til en fejl pr. 6-7 recept. Hvor opstår fejlene? Årsag til medicineringsfejl Systemrelaterede fejl Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelse r Risikopatienter Risikolægemidler 7 af de 8, som blev defineret som klinisk signifikante lægemiddelinteraktioner var på alvorsniveau 2, mens den sidste var på niveau 3. Sandsynligheden for medicineringsfejl stiger med alderen. Den største andel af medicineringsfejl var for lægemidler i gruppe C (hjerte og kredsløb) samt i gruppe J (infektionssygdomme). Disse var dog også blandt de grupper, hvor der blev ordineret flest præparater i studieperioden. Det lægemiddel, som flest gange blev ordineret samtidigt var calcium kanalblokkere (nifedipine og verapamil). Der blev desuden observeret ordination af behandling med flere NSAID. Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Forskellen mellem incidensen for de teoretisk mulige og de klinisk signifikante lægemiddelinteraktioner er ret stor (7,2 % vs. 0,2 %). Dette kan være årsag til unødvendige overinter-ventioner. Det er derfor nødvendigt at være kritisk, når man evaluerer data om lægemiddelinteraktioner. Brug af relevante databaser, som giver mulighed for hurtig screening, kan i daglig praksis hjælpe kliniske farmaceuter. Fundet i dette studie peger på et behov for en systematisk kontrol af ordineret behandling, hvilket kan sikres ved at indføre dosisdispenseringssystemer på hospitaler. Udover at indhente informationer fra tidligere fejltagelser, er det vigtigt at inddrage de potentielle risici for fremtidige fejl. For at muliggøre en systematisk dataindsamling og sprede informa-tion om medicineringsfejl og for at forebygge og reducere disse i fremtiden, bør et rapporteringssystem for medicineringsfejl etableres, både på hospitalet og på nationale niveauer i Kroatien. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge hyppighed og typer af receptudskrivningsfejl samt at undersøge måder, hvorpå man kan forhindre disse i at nå patienterne. Data blev prospektivt indsamlet fra 4951 ordinationer over 25 uger, og blev tilfældigt udvalgt og vurderet i en blindet proces. Der blev identificeret 727 medicineringsfejl (14,4 %), hvoraf 379 (7,7 %) var klinisk signifikante: Hyppigheden af medicineringsfejl i hele stikprøven inklusiv potentielle lægemiddelinteraktioner var 14,7 %, svarende til en fejl pr recept. 169

174 Undersøgelsen identificerer områder, hvor der er størst problemer med patientsikkerheden, og forfatterne peger selv på et behov for en systematisk kontrol af ordineret behandling, hvilket kan sikres ved at indføre dosisdispenseringssystemer på hospitaler. Der blev i alt fundet 356 (7,2 %) potentielle lægemiddelinteraktioner, hvoraf 8 var signifikante. 7 af de 8, som blev defineret som klinisk signifikante lægemiddelinteraktioner var på alvorsniveau 2, mens den sidste var på niveau 3. Det står ikke helt klart, hvordan denne alvor er scoret. Forfatterne peger selv på den store forskel mellem incidensen for de teoretisk mulige og de klinisk signifikante lægemiddel-interaktioner, og nævner vigtigheden i brugen af relevante databaser, som giver mulighed for hurtig screening, som kan hjælpe den kliniske farmaceut i den daglige praksis. 170

175 ID nummer 8.46 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, et al. JAMC 2005, 30. aug.; 173(5) Retrospektiv litteraturundersøgelse gennemført på hospital Oversigtsartikel med det formål at beskrive publicerede undersøgelser om fejl i form af art, omfang og alvor, der er opstået i forbindelse med medicinanamneser ved hospitalsindlæggelser. Metode herunder Der blev foretaget en bred søgning i MEDLINE, EMBASE og CINAHL setting og involveret efter engelsksprogede artikler publiceret mellem 1966 og april personale 2005, samt bibliografier, som blev fundet i forbindelse med søgningerne. To forskere identificerede relevante artikler i henhold til opstillede inklusionskriterier: 1) Patienterne skulle være voksne 2) Minimum 30 patienter i undersøgelsen 3) Undersøgelsen skulle sammenligne lægeoptagne oplysninger om patientens medicinering (journal, indlæggelses-henvisning eller medicinadministrations liste) med den faktiske medicinering af patienten (patient interview, gennemgang af lægens indlæggelsespapir eller indlæggelses-medicineringsliste, gennemgang af medicineringsliste samt kontakt til farmaceut eller læge tilknyttet patienten, når denne ikke var indlagt). 4) Originalartikel Artiklerne blev efterfølgende screenet igen af to uafhængige læsere. Alle inkluderede undersøgelser blev afslutningsvis gennemgået uafhængigt af tre forskellige forskere. Artiklerne blev analyseret og gradueret alt efter deres videnskabelige styrke, som følger: A) Prospektive undersøgelser med fortløbende inklusion af minimum 100 patienter. B) Prospektive undersøgelser med fortløbende inklusion af mindre end 100 patienter. C) Alle andre undersøgelsestyper Medicineringsfejl blev defineret som uoverensstemmelser mellem medicineringsanamnesen (foretaget af en læge på indlæggelsestidspunktet) og den faktiske medicinering. Uoverensstemmelser omhandlende håndkøbs-præparater, allergier eller tidligere uønskede medicinvirkninger blev også inkluderet. Undersøgelsesparametre Alvor af uoverensstemmelser i medicineringen Antallet af patienter med 1 eller flere uoverensstemmelser i medicinering 171

176 Antal og art af medicineringsfejl 22 undersøgelser opfyldte de opstillede inklusionskriterier. 5 undersøgelser opfyldte undersøgelseskriterierne for gruppe A, 2 opfyldte kriterierne for B og 15 opfyldte kriterierne for C. I 5 undersøgelser blev der eksplicit skelnet mellem tilsigtede og utilsigtede uoverensstemmelser, da ændringer i medicinering ved indlæggelse godt kan have et terapeutisk formål. Patienternes faktiske medicinering blev afdækket meget forskelligt i de enkelte undersøgelser. I de fleste studier blev medicineringen afdækket ved farmaceutinterviews, data fra patientens apotek eller praktiserende læge og for nogle af undersøgelsernes vedkommende en kombination af disse. I 8 af undersøgelserne var indholdet af farmaceutinterviewene ikke nærmere beskrevet, i 3 undersøgelser brugte man struktu-rerede interviews. De resterende undersøgelser indhentede oplysninger om patienternes faktiske medicinering fra flere kilder. Fejlhyppighed: Undersøgelserne viste, at 10 % - 67 % af patienterne oplevede minimum 1 uoverensstemmelse i medicineringen. Hvis håndkøbspræparater blev inkluderet, var resultatet 27 % - 83 %. Hvis information om medicinallergi og tidligere uønskede reaktioner på medicin blev inkluderet, var resultatet, at 34 % -95 % oplevede minimum 1 uoverensstemmelse i deres medi-cinering i forbindelse med indlæggelse. Der var stor forskel på hvilke typer af fejl, der blev registreret i undersøgelserne. Således inkluderede nogle undersøgelser kun reduktion i antallet af ordinationer (omission errors), mens andre inkluderede hyppigheds- og doseringsfejl samt fejl-ordinationer (comission errors). Fejltyper: 1 eller flere reduktioner i ordinationer: 10 % - 61 % af patienterne 1 eller flere fejlordinationer: 13 % - 22 % af patienterne Enten 1 reduktion i ordinationer eller 1 fejlordination: 60 % - 67 % af patienterne 3 undersøgelser fandt, at reduktion i antallet af ordinationer stod for 42 % - 59 % af alle uoverensstemmelser i medicine-ringen. Hyppigheds- og doseringsfejl stod for 30 % - 42 %. Hvor opstår fejlene? Årsag til medicineringsfejl Systemrelaterede årsager I sektorovergangen mellem primærsektoren og hospitalet. Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelrelaterede 6 undersøgelser beskrev alvoren af de utilsigtede hændelser. Graden af alvor (klinisk relevans) blev i de fleste undersøgelser afgjort ved konsensus i et ekspertpanel bestående af læger, farmaceuter eller begge dele. Tre undersøgelser inkluderede både uoverensstemmelser i receptpligtig- og håndkøbsmedicin. En undersøgelse fandt, at 41 % af uoverensstemmelserne 172

177 havde klinisk relevans En anden undersøgelse fandt, at 3% af patienterne fik en reduktion i den livsvigtige ordination, og at 24% af patienterne ville have haft det signifikant bedre, hvis ingen ordinationer (omission) var blevet udeladt. En tredje undersøgelse fandt, at 22 % af uoverensstemmelserne var potentielt skadelige, hvis ordinationen var fortsat under hele indlæggelsen. 59 % af dem var potentielt skadelige, hvis ordinationen fortsatte efter udskrivelsen fra hospitalet. Kun 1 undersøgelse afdækkede alvoren som værende isoleret og fandt, at 39 % af uoverensstemmelserne potentielt kunne resultere i et moderat eller alvorligt ubehag for patienten eller forværring af dennes tilstand. Risikopatienter Risikolægemidler Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Uoverensstemmelser i medicineringen forekom hyppigst i forbindelse med følgende lægemidler: Lægemidler til hjerte-/kredsløbslidelser (fx nitrater, digoxin, betablokkere) Sedativer (fx benzodiazepiner) Smertestillende midler (fx NSAID og opioider) Fejl i forbindelse med medicinanamnese ved indlæggelser er almindelige, og har potentielt klinisk relevans. Forbedret efteruddannelse af læger, tilgængelige apoteksdatabaser og tættere samarbejde mellem patient, læge og farmaceut kan reducere hyppigheden af sådanne fejl. Oversigtsartiklen omhandler 22 undersøgelser om uoverensstemmelser i medicinering ved hospitalsindlæggelser i form af: art, omfang og mulige konsekvenser. Undersøgelserne viser, at uoverensstemmelser er almindelige og potentielt skadelige. Det er vanskeligt at sammenligne undersøgelserne, da de anvender forskellige undersøgelsesparametre, definitioner og metoder til afdækning af patienternes faktiske medicinering. Forfatterne peger selv på en del relevante ulemper ved deres undersøgelsesdesign: 1) Publikations-bias kan have gjort at undersøgelser, hvor der er blevet fundet få medicineringsuoverensstemmelser, ikke er kommet med i analysen. 2) Klassifikationssystemet til at vurdere undersøgelsernes videnskabelige styrke er arbitrært. 3) Undersøgelserne havde så forskellige metoder og resultater, at en decideret metaanalyse var umulig. 4) Nogle studier skelnede ikke mellem bevidst og ubevidst skabte uoverensstemmelser i medicinering, hvilket kan have ført til overvurdering af omfanget. 5) Oversigtsartiklen giver et godt billede af forekomsten af uoverensstemmelser i medicinering i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Årsager og løsninger er dog ikke beskrevet, hvilket ellers ville have tilført undersøgelsen et relevant perspektiv. 173

178 ID nummer 8.47 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Posthospital Medication Discrepancies. Prevalence and Contributing Factors. Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min S. Arch Intern Med 2005; 165: (USA) Prospektiv undersøgelse gennemført i forbindelse med indlæggelse fra hjem og i forbindelse med udskrivning fra hospital til hjem. Formålet med studiet var 1) at undersøge forekomst og medvirkende faktorer associeret med uoverensstemmelser mellem patienters medicinering før og efter indlæggelse og den medicin, der rent faktisk bliver taget efter udskrivning; samt 2) at identificere potentielle risikofaktorer for uoverensstemmelser i medicinering og deres association med genindlæggelser. Undersøgelsen inkluderede 375 patienter over 65 år, der var blevet indlagt på et bestemt hospital/plejehjem (skilled nursing facility) i Colorado. Inklusionskriterierne var udover alderskriteriet: at patienterne skulle være brugere af det sundhedssystem, som undersøgelsen foregik i, at indlæggelsen skulle være non-elektiv (dvs. ikke planlagt) at de skulle være indlagt med en af de følgende 9 diagnoser: hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungesygdom, forkalkning af kranspulsårerne, diabetes, slagtilfælde, medicinske og kirurgiske ryglidelser (primært spinalstenose), hoftefraktur, åreforkalkning og hjertearytmi. Patienten fik 4 spørgsmål (alder, dato, adresse og telefonnummer). Grunden til dette var at udelukke patienter med evt. svækkede åndsevner. Patienterne blev spurgt om medicinering i deres hjem i en periode fra 24 til 72 timer efter udskrivelse fra hospital eller plejehjem. Der blev spurgt ind til hvilken medicin de tog, og deres selvrapporterede medicinforbrug blev derefter sammen-lignet med hvilken medicin, de fik før indlæggelsen og hvilken medicin, de fik efter indlæggelsen. Patientens plejepersonale blev opfordret til at deltage. Eventuelle uoverensstemmelser blev registreret. Vurderingen gjaldt både recept- og håndkøbsmedicin (sidstnævnte med særlig fokus på smertestillende midler, vitaminer og kalk-tilskud). Vurderingen blev foretaget af en sygeplejerske, der havde adgang til oplysninger om patientens medicinering før indlæggelsen via en elektronisk medicinprofil og ved udskriv-ning via udskrivningspapirerne. Undersøgelsesparametre Forfatterne bruger begrebet uoverensstemmelser frem for begrebet fejl, idet de erkender, at personalet på sygehuset sjældent har tilstrækkelig eller fuldstændig information om patientens medicinering fra før indlæggelsen. Art og omfang af uoverensstemmelser. Patient- og medicingrupper hyppigst forbundet med uoverensstemmelser. Uoverensstemmelser, der kan tilskrives hhv. patient- og systemrelaterede faktorer. Association med genindlæggelser. 174

179 Antal og art af medicineringsfejl Af 375 patienter i undersøgelsen oplevede 53 (14,1 %) 1 eller flere uoverensstemmelser i deres medicinering. 62 % af dem havde 1 uoverensstemmelse 25 % havde 2 uoverensstemmelser 8 % havde 3 uoverensstemmelser 5 % havde 4 eller flere uoverensstemmelser. I alt blev der registreret 124 uoverensstemmelser. Patienter, der oplevede uoverensstemmelser, var i behandling med signifikant flere præparater end de der ikke oplevede uoverensstemmelser. Hvor opstår fejlene? Undersøgelsen beskæftiger sig specifikt med uoverensstemmelser imellem medicinering i forbindelse med indlæggelse fra hjem og i forbindelse med udskrivning fra hospital til hjem. Årsag til medicineringsfejl Faktor Frekvens / (%) Patientrelaterede 63 (50.8 %) Indløste ikke recept (did not fill 6 (4.8 %) prescription?) Finansielle barrierer 7 (5.6 %) Bevidst non-compliance 6 (4.8 %) Ubevidst non-compliance 42 (33.9 %) Systemrelaterede fejl Faktor Frekvens / (%) Systemrelaterede 61 (49,2 %) Udskrevet trods kendte 3 (2,4 %) allergier (prescribed with known allergies?) Uoverensstemmelser i information fra forskellige kilder Forvirring omkring mærke- og generisk navn Instruktion ved udskrivelse var ufuldstændig, upræcis eller ulæselig Dobbeltudskrivning (duplikation altså det samme præparat udskrevet flere gange?) 18 (14,5%) 3 (2,4 %) 20 (16,1 %) 10 (8,1 %) Forkert mærkning 4 (3,2 %) Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Risikopatienter Forekomsten af genindlæggelser inden for 30 dage var større (14,3 %) hos patienter, hvor der blev fundet uoverensstem-melser i deres medicinering end hos patienter, hvor der ikke blev fundet uoverensstemmelser i medicineringen (6,1 %). Antal lægemidler var ikke associeret med genindlæggelser. Der blev fundet en signifikant sammenhæng mellem to faktorer og risikoen for uoverensstemmelser: antal lægemidler (OR 1.13; 95 % 175

180 konfidens interval) og hjertesvigt (OR 2.10, 95 % konfidens interval, ) Risikolægemidler Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 5 medicingrupper var årsag til 50 % af alle uoverensstem-melserne: blodfortyndende (13 %), vanddrivende (10 %), ACE-hæmmere (10 %), kolesterolsænkende (10 %) og proton pumpe hæmmerne (7 %). En betydelig del af de ældre patienter oplevede uoverensstemmelser i medicineringen i overgangen mellem hospital og udskrivelse til hjemmet. Både patient- og systemrelaterede løsninger er nødvendige for at sikre sikker medicinering i denne følsomme situation. Undersøgelsen har afdækket art og omfang af uoverensstem-melser i medicinering efter udskrivelse fra hospital eller korterevarende plejehjemsophold til hjemmet. 375 patienter blev spurgt om, hvilken medicin de tog, hvilket blev sammenlignet med medicineringen før indlæggelse og ved udskrivning. I 53 (14.1 %) af tilfældene fandt man uoverensstemmelser i medicineringen. Der var en ligelig fordeling mellem systemiske og patientrelaterede faktorer, som var en forklaring på uoverensstemmelser i medicineringen. Ubevidst non-compliance var den hyppigst forekommende patient-relaterede forklarende faktor (33.9 %), og problemer med instruktioner om medici-neringen omkring udskrivningstidspunktet var de hyppigste (16,1 %) systemrelaterede forklarende faktorer. Dette peger på både patient- og systemrelaterede løsninger for at sikre patientsikkerheden. Uoverensstemmelser i medicineringen gav en signifikant forøget risiko for genindlæggelse inden for en periode på 30 dage. Undersøgelsen afdækker mulige forklaringer på uoverensstemmelser i medicinering omkring sektorovergange, og peger på, at selv om uoverensstemmelserne er potentielt helbredstruende, kan de forebygges. Beskrivelsen af sundhedsvæsenet, som undersøgelsen er foregået i er mangelfuld. Baseret på årsagsanalysen, synes resultaterne, at være relevante i dansk kontekst. 176

181 ID nummer 8.48 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Unintended Medication Discrepancies at the Time of Hospital Admission Cornish P L, Knowles S R, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink D N, Etchells E E. Arch intern med. 2005; 165: (Canada) Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge medicineringsfejl hos patienter, som er indlagt på medicinske afdelinger, og som benytter mindst 4 forskellige receptpligtige lægemidler. Undersøgelsen blev udført på et universitetshospital, som hører under universitetet i Toronto. Gennem 3 måneder i 2003 blev alle patienter, som var indlagt på den medicinske afdeling identificeret. Alle journaler blev screenet, og patienter blev inkluderet, hvis der blev rapporteret om, at de brugte mindst 4 receptpligtige lægemidler før indlæggelse. Patienter blev ekskluderet, hvis: de ikke kunne kommunikere eller havde en ansvarlig person, som kunne svare for dem; de var blevet overflyttet fra plejehjem eller andet langtids-behandlingshjem; de blev udskrevet inden for 24 timer inden interviews kunne udføres. Desuden blev patienter i isolation ekskluderet. En person fra undersøgelsesteamet, bestående af farmaceuter, farmaceut-studerende og medicinstuderende, gennemgik hver enkelt journal for at fastlægge den medicinhistorie, som henholdsvis lægen og sygeplejersken havde optaget ved indlæggelse. Desuden blev medicinordrer og demografisk information gennemgået. En grundig lægemiddelhistorie af det regulære medicinforbrug blev desuden fastlagt ved hjælp af: interviews med patient eller omsorgsperson, undersøgelse af receptflasker (prescription vials), opfølgning med et lokalt apotek eller gennemgang af en medicinliste fra det lokale apotek. Medicinske uoverensstemmelser blev identificeret. Medicinsk uoverensstemmelse blev defineret som: enhver forskel mellem den gennemgåede historie over medicinforbrug og medicinordre ved indlæggelse. Dette inkluderede blandt andet udeladelse eller tilføjelse af et lægemiddel, substitution af et middel inden for samme farmakologiske klasse, ændring i dosis, frekvens eller administrationsvej. Alle uoverensstemmelser blev diskuteret med det medicinske personale, som stod for indlæggelsen. Personalet blev herefter spurgt, om den identificerede uoverensstemmelse var en bevidst ændring. Alle uoverensstemmelser blev klassificeret i 3 klasser i forholdt til deres potentiale om at gøre skade. 177

182 Klasse 1 Det er usandsynligt, at det vil give patienten ubehag eller klinisk forværring. Klasse 2: Det har potentiale til at give patienten et moderat ubehag eller en klinisk forværring. Klasse 3: Har potentiale til at give patienten et alvorligt ubehag eller en klinisk forværring. Disse klassificeringer blev udført af uafhængige hospitalslæger. Undersøgelsesparametre Antal og art af medicineringsfejl Antal og art af uoverensstemmelser ved indlæggelse. Alvor. Effekt af udvalgte variables på antal og art af uoverensstemmelser. 523 indlæggelser blev screenet. 151 patienter levede op til inklusionskriterierne, og 81 (53,6 %) patienter havde mindst én uoverensstemmelse. I alt blev der fundet 140 uoverensstemmelser hos disse 81 patienter, svarende til en rate på 0,93 pr. patient. Den hyppigst forekommende uoverensstemmelse var udeladelse af et lægemiddel, som patienten normalt brugte regelmæssigt. Type af antal klasse 1 klasse 2 klasse 3 Udeladelse af lægemiddel (67,7) 18 (27,7) 3 (4,6) Forkert/ændret dosis (62,9) 13 (37,1) 0 Forkert/ændret frekvens (62,5) 8 (33,3) 1 (4,2) Forkert lægemiddel 16 5 (31,3) 7 (43,8) 4 (25,0) I alt (61,4) 46 (32,9) 8 (5,7) Hvor opstår fejlene? Årsag til medicineringsfejl Systemrelaterede fejl Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Risikopatienter Ved indlæggelse på hospital. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem uoverensstemmelserne og de øvrige variabler som indlæggelsestidspunkt (nat/weekend-indlæggelse eller under spidsbelastninger) og den rapporterede brug af over 8 slags medicin før indlæggelse. Alle resultater var ikke-signifikante. 61,4 % af uoverensstemmelser blev vurderet som værende ikke skadelige for patienten. 32,9 % af uoverensstemmelserne blev vurderet til at have potentiale til at forårsage moderat gene eller klinisk forringelse hos patienten. 5,7 % af uoverensstemmelserne blev vurderet til at forårsage alvorlig gene eller klinisk forringelse hos patienten. 178

183 Risikolægemidler Forfatterens konklusion De fleste uoverensstemmelser skete ved kardiovaskulære lægemidler og lægemidler til det centrale nervesystem. 53,6 % af de ældre patienter, som indtager mindst 4 forskellige lægemidler, havde ikke-intentionelle lægemiddeluoverensstemmelser. Mere end en tredjedel af disse havde potentiale til at gøre moderat til alvorlig skade. For at forbedre patient-behandlingen og minimere de potentielle omkostninger af bivirkninger, som kunne være undgået, bør sundhedsvæsenet udforske metoder til at forbedre og sikre en præcis lægemiddelhistorie ved indlæggelsen. Faglig vurdering og perspektivering Formålet med denne undersøgelse var at undersøge medicineringsfejl hos patienter indlagt på medicinske afdelinger, som benytter mindst 4 forskellige receptpligtige lægemidler. Journaler med den medicinhistorie, som henholdsvis lægen og sygeplejersken havde optaget ved indlæggelse samt lægemiddelhistorie af det regulære medicinforbrug blev systematisk gennemgået for 151 patienter med henblik på at identificere uoverensstemmelser. 81 (53,6 %) patienter havde mindst én uoverensstemmelse. Mere end en tredjedel af disse havde potentiale til at forårsage moderat til alvorlig skade. Data peger på, at optegnelsen af patienters medicinhistorie ved indlæggelser ikke er optimal, og kræver optimering. Undersøgelsen fandt ikke årsager til uoverensstemmelserne, og yderligere undersøgelser med fokus på årsager ville være fordelagtige. Forfatterne peger selv på, at sundhedsvæsenet bør udforske metoder til forbedring og sikring af en præcis medicinhistorie ved indlæggelsen. 179

184 ID nummer 9.01 Implementering af lægemiddelbehandlinger - Compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Mendis S og Salas M. World Health Organization 2003, kap XIII (Hypertension): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance inden for hypertensionsbehandling. At beskrive prevalens af compliance-problemer, compliancepåvirkning på blodtrykskontrol og kardiovaskulære resultater, compliance til ikke-farmakologisk behandling, faktorer der bidrager til compliance samt interventioner, der forbedrer compliance. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 60 videnskabelige studier, der omhandler hypertension og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad, hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af livsstilsændringer, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål I den største del af de studier, der indgår, defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Farmakologisk behandling af mild til moderat hypertension kan reducere risikoen for slagtilfælde med % og risikoen for AMI med 15 %. Andre resultater af en velgennemført behandling er: Reduktion af risikoen for hjerte-insufficiens, reduktion af incidensen af demens, bevarelse af en normal nyrefunktion og forebyggelse af blindhed hos diabetikere med forhøjet blodtryk. 180

185 Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandli ng % af de patienter, der er i behandling med antihypertensiva, kan betegnes som kompliante. Mere end halvdelen af de patienter, der sættes i behandling med antihypertensiva, dropper ud af behandlingen inden for det første år efter, at diagnosen er stillet. Og af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler. Estimater på det omfang, hvormed patienter er kompliante med deres antihypertensiva, varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance. Forekomst af noncompliance med non-farmakologiske behandlingsråd Effekten af ikke-farmakologisk behandling på hypertension er vist i flere studier. De undersøgte interventioner er: reduktion i saltindtagelsen, vægtreduktion, moderation af alkoholindtagelse og øget fysisk aktivitet. I små velmonitorerede grupper af patienter, der har modtaget rådgivning om reduktion af saltindtaget, er det vist, at de fleste patienter er i stand til at følge anvisningerne. Der er kun begrænsede informationer om de øvrige livsstilsmål. De problemstillinger, der gør sig gældende med hensyn til, om folk kan følge en farmakologisk behandling, anses også for gældende for den ikke-farmakologiske behandling af et forhøjet blodtryk. Området savner generelt dokumentation, og mere forskning efterlyses. Faktorer der bidrager til noncompliance De to væsentligste faktorer i forhold til non-compliance inden for hypertensionsområdet er, at sygdommen er asymptomatisk, og at der er tale om en livslang tilstand. Herudover peges der på en række faktorer, der kan have indflydelse på hypertensionspatienters compliance. Demografiske faktorer så som alder og uddannelsesniveau Patientens forståelse og opfattelse af sygdommen hypertension Den sundhedsprofessionelles måde at gribe behandlingen an på Forholdet mellem patient og sundhedsprofessionel Sundhedssystemets struktur Komplekse behandlingsregimer inden for hypertensionsområdet. Aspekter af selve lægemiddelbehandlingen er velbelyst. Faktorer som tolerance over for den valgte behandling, lægemiddelregimets kompleksitet, lægemidlernes pris og behandlingens varighed har alle vist at påvirke compliance. Doseringsfrekvensen, det samlede antal lægemidler og skift i antihypertensiva er alle faktorer, der bidrager til lægemiddelregimets kompleksitet. Regimets kompleksitet har vist sig at være udslagsgivende i forhold til compliance i flere studier. Færre daglige doser, monoterapi og færre ændringer i den samlede medicinering er alle faktorer, der har vist sig gavnlig på hypotonikeres 181

186 compliance. Et nyere studie har vist, at compliance øges, når der behandles med nyere klasser af antihypertensiva såsom angiotensin II antagonister, ACE-hæmmere og calcium kanal blokkere frem for fx thiazider og beta-blokkere. Årsagen til dette angives at være en større tolerabilitet af de nyere lægemidler. Mere forskning på området er krævet. Socioøkonomiske faktorer: Dårlig socioøkonomisk status: analfabetisme, arbejdsløshed, begrænset lægemiddelforsyning og høje lægemiddelpriser. Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Mangel på viden og træning af sundhedsprofessionelle inden for Diseases Management, dårlige forhold mellem sundhedsprofessionelle og patienter, utilstrækkelig tid til konsultationer, mangel på incentives og feedback på præstation hos patienten. Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Forsøgene har vist, at komplekse behandlingsregimer, varigheden af behandlingen, lav lægemiddeltolerabilitet og bivirkninger har en negativ effekt på compliance. Faktorer relateret til patienten: Utilstrækkelig viden og færdigheder i forhold til egenindsats over for sygdom, symptomer og behandling, manglende viden om udgifter og fordele ved behandlingen samt manglende accept af monitorering er alle faktorer, der har negativ effekt på compliance. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne På trods af, at der findes solid dokumentation for, at god compliance med en antihypertensionsbehandling giver reducerede risici for komplikationer, kan der i dag ikke anbefales nogen specifik intervention over for non-kompliante hypotonikere. En række interventioner mod non-compliance er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter hvilke overordnede faktorer, de har interveneret overfor. Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Familiens parathed til at hjælpe, sundhedsforsikringer, uafbrudt forsyning af lægemidler, finansiering af lægemiddelforbrug der kan opretholdes over tid, overkommelige priser og pålidelige forsyningssystemer. Resultaterne af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er dårlig socioøkonomisk status: analfabetisme, arbejdsløshed, begrænset lægemiddelforsyning og høje lægemiddelpriser. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Træning af sundhedsprofessionelle i uddannelse af patienter i brugen af lægemidler Godt læge-patient forhold Fortløbende monitorering og revurdering af behandlingen; monitorering af compliance Ikke-dømmende attitude og assistance til patienterne; tilgængelighed til information 182

187 Rationelt valg af lægemidler Træning af sundhedsprofessionelles kommunikations-evner Udvikling af lægemidler med bedre sikkerhedsprofiler Deltagelse i patientuddannelsesprogrammer Udvikling af instrumenter til at måle compliance hos patienterne. Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er mangel på viden og træning af sundhedsprofessionelle inden for Diseases Management, dårlige forhold mellem sundhedsprofessionelle og patienter, utilstrækkelig tid til konsultationer, mangel på incentives og feedback på præstation hos patienten. Faktorer, der påvirker compliance i positiv retning, er et godt forhold mellem læge og patient. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sygdommens karakter: Patientuddannelse i brug af medicin Resultater af interventionerne: Det påvirker compliance i positiv retning, når patientens forståelse og opfattelse af hypertension forbedres. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Simplificering af det samlede regime Resultater af interventionerne: Forsøgene har vist, at komplekse behandlingsregimer, varigheden af behandlingen, lav lægemiddeltolerabilitet og bivirkninger har en negativ effekt på compliance. Monoterapi med simple doseringsregimer, mindre frekvente doseringer, færre ændringer i patientens samlede medicinering samt medicinering med angiotensin II antagonister, ACH hæmmere og calcium kanal blokkere har en positiv effekt på patienters compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Adfærds- og motivationsinterventioner Godt læge-patient-forhold Egenindsats i forhold til sygdom og behandling Egenindsats i forhold til bivirkninger Huske- og remindersystemer. Resultater af interventionerne: Utilstrækkelig viden og færdigheder i forhold til egenindsats over for sygdom, symptomer og behandling, manglende viden om udgifter og fordele ved behandlingen samt manglende accept af monitorering er alle faktorer, der har negativ effekt på compliance. Forståelse for helbredsrisikoen forbundet med sygdommen, aktiv deltagelse i monitoreringen og aktiv deltagelse i håndteringen af sygdom og behandling har vist at have positiv effekt på compliance. 183

188 Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af noncompliance Forfatterens konklusion Økonomiske aspekter af non-compliance inden for hypertension er kort omtalt i et kapitel for sig. Patienter har behov for rådgivning, støtte og information fra sundhedsprofessionelle for at være i stand til at forstå vigtigheden af, at blodtrykket forbliver under kontrol i løbet af dagen, for at anvende deres lægemidler rationelt, for at lære hvordan man håndterer en glemt tablet, og hvordan man identificerer bivirkninger, og hvordan der skal interveneres over for dem. At dette ansvar deles med en sundhedsprofessionel er essentielt patienten skal ikke mestre dette kompleks alene. Der er et stort behov for mere forskning på området, for at der kan opnås en bedre forståelse af de nævnte determinanter og finde interventioner, der kan sikre effektive løsninger af problemet. Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for hypertensionsområdet. Kapitlet udgør den største og nyeste samling og behandling af litteratur på området. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige undersøgelser, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er kompakt. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring compliance til en livslang lægemiddelbehandling, som behandlingen med antihypertensiva er. Derudover gives der et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe complianceproblemer samt hvilke resultater, disse interventioner har ført til. Dette oversigtsarbejde giver en kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til hypertension. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienter med hypertension, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandlingen. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 184

189 ID nummer 9.06 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Metode Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. The Cochrane Library, Issue 3, Chichester UK, John Wiley & sons, Ltd. (Cochrane review) (udgivet første gang 2002, ikke nye undersøgelser optaget siden 21. januar 2002). A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance-fremmende interventioner ved behandling med receptpligtige lægemidler. Computersøgning af baserne: MEDLINE, CINAHL, the Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), PsychInfo og Sociofile; bibliografier i artikler om compliance, artikler i reviewernes personlige samling og kontakter til forfattere af originalarbejder og oversigtsartikler om emnet. Der er søgt frem til august Studier er medtaget, hvis der er tale om et solidt kontrolleret forsøg (RCT) af en intervention, der kan fremme compliance med et receptpligtigt lægemiddel og som indeholder målinger af både compliance og effekten af lægemiddelbehandlingen med mindst 80 % opfølgning i hver gruppe i studiet og for langtidsbehandlinger med mindst 6 måneders opfølgning i studier med positive fund. Studierne er gennemgået af mindst to reviewere. Der blev fundet 33 studier, der levede op til inklusionskriterierne. Materialet er ikke stærkt nok til at kunne danne baggrund for en meta-analyse. Compliance-måling Der er stor variation i de målemetoder, der er anvendt i de enkelte undersøgelser, der indgår i oversigtsarbejdet. Compliance-mål I den største del af de studier, der indgår, defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Teori til forståelse af compliance Compliance defineres som den grad, hvormed patienter følger de instruktioner, de er givet i forhold til en receptpligtig behandling. Der sættes lighedstegn mellem begreberne compliance, adherence og concordance. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier, der indgår i oversigtsarbejdet. 185

190 Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Forekomst af noncompliance med non-farmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til noncompliance Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Lige under halvdelen af de testede interventioner (19 ud af 39) i de 33 studier fandt signifikante stigninger i compliance, og kun 17 rapporterede forbedret effekt af behandlingen. Studierne, der indgår, dækker følgende sygdomsområder: Hypertension (8), skizofreni eller akut psykose (8), astma og/eller KOL (5), gigt (1), epilepsi (1), hyperlipidemi (1), depression (2), HIV (2), diabetes (2), div. korte behandlinger (3). Interventionerne, der er undersøgt, er: Ændring af doseringsskema. Et studie har vist signifikant forbedring i både compliance og behandlingsresultat ved at skifte patienten fra en 4 x daglig dosering af niacin til en 2 x daglig dosering med et controlled-release præparat. I et studie af hypertensionsbehandling blev dosering 1 x daglig undersøgt over for en dosering 2 x daglig. Der sås en forbedret compliance, men ingen effekt på behandlingsresultatet. Interventioner med patientuddannelse som primært fokus, herunder patientuddannelse ved specialist, konsultationer med specialtrænede sygeplejersker, individualiseret rådgivning om sygdommen og justeringer i medicineringen, så den passer i patientens hverdagsliv, psykologsamtaler med fokus på patientuddannelse, gruppeundervisning med sygeplejerske samt informationssedler til patienten. Ikke alle interventioner, der har haft uddannelse som sit primære fokus, har været succesfulde i at fremme compliance og behandlingseffekt. Informationssedler til patienten havde ingen effekt på compliance eller behandlingsresultatet. Et uddannelsesprogram med fokus på Compliance-terapi til patienter med psykose viste bedre social funktion og større indsigt i behandlingen for de, der havde deltaget i uddannelsesprogrammet, men ingen signifikant effekt på compliance. Et uddannelsesprogram blandt HIV-smittede med fokus på at forbedre patienternes viden og vaner i medicinhåndteringen og øge den individuelle selvoplevede handlekompetence viste signifikant effekt på både compliance og viralkoncentration. Et andet studie blandt HIV-patienter viste positive 186

191 resultater ved en kombination af uddannelse til patienten og justeringer i medicineringen, så den passer til patientens hverdagsliv. Simpel rådgivning om fordelene ved at være kompliant til en behandling har i tre studier vist sig at være uden signifikant effekt på compliance. Et studie har sammenlignet gruppeundervisning (4 x 2 timer) med en informations-brochure blandt patienter med gigt. Medicinkort og specielle lægemiddelbeholdere med indbygget reminderteknologi er afprøvet i et studie blandt patienter i behandling for H.Pylori. Der var ingen signifikant forskel mellem forsøgsog kontrolgruppe mht. compliance og eradikation af H.Pylori (det skal dog bemærkes, at compliance i udgangspunktet var høj i begge grupper). Automatiserede telefonopringninger og egenomsorgsopkald fra en sygeplejerske. To studier af telefonbaserede interventioner har vist en positiv effekt på compliance og kliniske målinger ved henholdsvis diabetes og hypertensionspatienter. Telefonopringninger er endvidere brugt som delelement i flere studier med komplekst sammensatte interventioner. Familieorienteret sygdomshåndteringsprogrammer. Patienter i interventionsgruppen viste signifikant højere compliance, mindre byrde for familien og højere generel funktion ved 6 og 12 måneder. Studiet er dog svagt, da evaluator selv var involveret i studiets gennemførsel. Et studie blandt diabetikere, der sammenlignede den gældende terapi (bl.a. standard diabetes terapi, blod glukosemonitorering, diabetes, egenomsorgstræning, forskreven diæt og årlig evaluering af komplikationer) med et program, der involverede patientuddannelse og familieterapi. Resultaterne viste bedre compliance ved familieterapi, men ingen ændringer i diabetes-kontrol. Uddannelsesprogrammet viste ingen signifikante forskelle hverken på compliance eller behandlingseffekt. Komplekst sammensatte interventioner med flere af de ovennævnte interventionstyper kombineret til et compliance-fremmende program. Flere af de omtalte studier er komplekst sammensatte interventioner. Der er ikke entydige resultater, der kan bekræfte, hvordan et komplekst program skal sammensættes for at have en effekt på compliance. Ofte er det en svaghed ved de sammensatte interventioner, at man ikke kender bidraget fra hvert delelement, der kombineres. De steder, hvor bidraget kendes, er dette omtalt under den enkelte interventionstype. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af noncompliance Forfatterens konklusion Ikke medtaget Der kan ikke opnås fuldt udbytte af medicinske behandlinger ved de grader af compliance, der i dag kan opnås hos patienterne. De metoder, der i dag findes til at forbedre compliance hos kronisk syge patienter, er meget komplekse og ikke særligt effektive. Innovation for at hjælpe patienter til at følge ordinerede behandlinger er forsat påkrævet. 187

192 Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en væsentlig samling og vurdering af den kendte litteratur, der omhandler compliancefremmende interventioner for lægeordinerede behandlinger. Studierne, der indgår i dette review, er generelt små, med så få deltagere, at den statistiske styrke af det enkelte studie bliver svag. De store forskelle i studiernes interventionstype, sygdomsområde, compliance-målinger og målinger af behandlingseffekt gør det vanskeligt at lave deciderede sammenligninger af de enkelte interventioners effekt på compliance generelt og umuliggør en decideret meta-analyse. I reviewet står der, at compliance, concordance og adherence er synonymer. Dette er ikke tilfældet i en teoretisk forstand, men det giver god mening at sidestille disse, når man vil se på effekten af interventioner, der sigter mod en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. Oversigtsartiklen er dog væsentlig, idet det udgør en solid samling og vurdering af kontrollerede undersøgelser, der er gennemført på compliance-området frem til Perspektivering/ anvendelse Forfatterne peger på, at der bør skabes en bedre forståelse for compliance og compliance-interventioner for at få det fulde udbytte af den medicinske behandling. De anser ligeledes, at resultatet af dette vil have en større effekt på sundheden, end selve behandlingen ville kunne have. Studierne er generelt små, og der bør, når en intervention med effekt er fundet, testes i større regi for at dokumentere kliniske effekter inklusiv bivirkninger. 188

193 ID nummer 9.08 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Metode Effectiveness of Interventions by Community Pharmacists to improve Patient Adherence to Chronic Medication: A systematic Review Van Wijk B, Klugel O, Heerdink E, de Boer A. The Annals of Pharmacotherapy 2005;39: A: Oversigtsartikel At gennemføre en systematisk litteraturgennemgang af interventioner gennemført af apoteksfarmaceuter for at forbedre patienters compliance til kroniske medicineringer. Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til november 2003) samt en gennemgang af alle engelsk- og tysksprogede referencer på udvalgte artikler for at identificere yderligere materiale. Søgeord: compliance, adherence, persistence, discontinuation, pharmacist and intervention. Randomiseret, ikke-randomiseret, prospektive, retrospektive, kontrollerede og ikke-kontrollerede studier blev vurderet. Forskellige publikationer på samme studie blev anset som et studie. En sygdom blev anset som kronisk, hvis varigheden var > 3 måneder. Interventionen skulle foregå i et apotekssetting og gennemføres af en apoteksfarmaceut. Der blev fundet 162 artikler, hvoraf 18 opfyldte alle inklusionskriterierne (12 randomiserede kontrollerede undersøgelser og 6 non-crossover enkeltgruppe undersøgelser). To reviewere vurderede uafhængigt artiklerne. Fra alle relevante studier blev der foretaget udtræk af: design, land, sygdom, patientantal, alder og køn hos patienter, interventionstype, varigheden mellem followup, metode til måling af compliance og compliance-mål samt data vedrørende kvaliteten af de relevante studier. Interventioner 4 interventioner fokuserede på hypertension, 5 på kronisk medicinering generelt, 2 på diabetes, 3 på astma eller KOL, 2 på hyperlipidemi, 1 på kongestiv hjerteinsufficiens og 1 på hjerte-karsygdom. 8 af studierne viste signifikante resultater på compliance, i 5 af disse var interventionen en kombination af uddannelse, monitorering og rådgivning. Teori til forståelse af compliance Compliance-måling og mål Der skelnes ikke mellem eventuelle forskelligheder i undersøgelsernes tilgrundliggende teori til forståelse af compliance. Compliance-måling I de fleste tilfælde (9 studier) blev compliance målt enten ved hjælp af egenrapportering fra patienterne eller tablettælling. 189

194 I 8 studier blev apotekets ekspeditionsdata anvendt i vurderingen af compliance-graden (oftest i kombination med tablettælling eller selvrapporterede data fra patienten). MEMS (Medication Event Monitoring System) blev anvendt i et af studierne. I de fleste studier er de compliance-rater, der er opgivet ved baseline, betydelig højere end de compliance-rater, der er rapporteret for den generelle befolkning. Compliance-mål Ikke angivet Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af non-compliance Effekt på compliance-adfærd Ikke medtaget 8 ud af de 18 vurderede studier viste en signifikant effekt på compliance (5 randomiserede kontrollerede undersøgelser). Rådgivning, monitorering og patientuddannelse ved ugentlige eller månedlige aftaler viste nogen effekt på compliance. Dog er der studier, hvor de samme interventionstyper har vist sig ikke at være effektive i forhold til compliance. Andre 8 studier viste ingen effekt på compliance. 7 af disse studier er randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Ikke medtaget Ikke medtaget Økonomiske effekter Ikke medtaget Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke medtaget Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at identificere en overordnet succesfuld compliance-fremmende intervention, som kan udføres af farmaceuter. Der er brug for bedre designede og mere velgennemførte studier, der dokumenterer effektiviteten af interventioner, der gennemføres af apoteksfarmaceuter for at fremme patienters compliance til kroniske medicineringer. Denne oversigtsartikel er baseret på 18 studier, hvoraf 12 var kontrollerede randomiserede undersøgelser. Resultaterne bidrager med et præcist billede af de undersøgelser, der er foretaget af apoteksfarmaceuters compliance-fremmende interventioner og bidrager dermed med et overblik, som er væsentligt i forhold til nye studier af compliance-fremmende interventioner i apotekssektoren. Artiklen indeholder en grundig kvalitetsvurdering af de studier, der indgår. Afsnittet er solidt i sine vurderinger og anbefalinger og er derfor nyttigt i forhold til de hensyn, der skal tages, når nye compliance-studier inden for sektoren skal designes. 190

195 Perspektivering/ anvendelse Oversigtsartiklen over compliance-fremmende interventioner, der er gennemført af apoteksfarmaceuter, danner et godt fundament, der bør anvendes i forhold til fremtidige studier af compliance inden for apotekssektoren. Ligeledes er artiklens litteraturliste (med 51 referencer) et godt udgangspunkt, når man vil danne sig et overblik over apoteksfarmaceuters arbejde med compliance og compliancefremmende interventioner. Som også forfatterne peger på, er der brug for bedre designede og mere velgennemførte studier, der dokumenterer effektiviteten af interventioner, der gennemføres af apoteksfarmaceuter for at fremme patienters compliance til kroniske medicineringer. 191

196 ID nummer 10.1 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparam etre Metode Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden Hellénius ML, Johansson J, de Faire U, Elofsson, Krakua I. Scand J Prim Health Care 1999;17: (Sverige). C: Før-efter-interventionsundersøgelse. Risikofaktorer for hjertekar-sygdom. At beskrive erfaringerne fra de første 4 år med et frivilligt screenings- og forebyggelsesprogram til at reducere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. Hjerte-kar-sygdomme. Forekomst af problemer Opfølgningsrate Kliniske effekter: risikofaktorer. Voksne under 60 år, som besøgte det lokale Health Care center, blev inviteret til at deltage i programmet. Sollentuna havde ved undersøgelsens start ca indbyggere. Den første screening blev gennemført ved udfyldelse af et spørgeskema om forekomsten af risikofaktorer. Dernæst gennemgik deltagerne en fysisk undersøgelse (vægt, højde, blodtryk, S- kolesterol og S-triglycerid). Følgende risikokriterier blev anvendt: BMI>25, rygning, BT>90 mm Hg, S-kolesterol > 5,2 mmol/l og S-triglycerid >2,3 mmol/l. Intervention Deltagere Programmet fokuserede på livsstilsændringer så som diæt, motion, rygestop og stresshåndtering. Der blev givet individuel rådgivning og grupperådgivning samt offentlige foredrag. I perioden deltog personer i alderen år i den opportunistiske screening, svarende til 15 % af mændene og 20 % af kvinderne, som i perioden besøgte Health Care centeret. I løbet af 1993 blev en tilfældigt udvalgt gruppe, bestående af 422 mænd og kvinder i alderen år, via brev inviteret til at deltage i programmet. Formålet var at sammenligne den tilfældigt udvalgte gruppe med gruppen fra den opportunistiske screening. 249 (59 %) deltog. Forekomst af problemer Ændret adfærd Opportunistisk Inviterede (n=4.655) (n=249) Mænd Kvinder Mænd Kvinder Rygere 28 % 30 % 31 % 26 % BMI>25 57 % 38 % 53 % 34 % BT>90 mmhg 25 % 17 % 11 % 11 % S-kolesterol 25 % 19 % 19 % 13 % S-triglycerid 19 % 7 % 15 % 2 % Der var for få data om effekten på rygevaner. 192

197 Lægekontakt personer ud af de oprindelige personer (41 %) havde registreret et follow-up-besøg. Opfølgningsraten i forhold til de initiale kliniske parametre var: Follow-up-rate S-kolesterol < 5,2 mmol/l 6 % 5,2-6,49 mmol/l 27 % 6,5-7,79 mmol/l 68 % < 7,8 mmol/l 79 % Diastolisk blodtryk < 90 mm Hg 11 % mmhg 41 % mmhg 53 % < 105 mmhg 78 % Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Forekomst af risikofaktorer ved opfølgning (gennemsnitlige antal dage til opfølgning 466 dage) hos personer med risikofaktorer ved inklusion: Baseline Opfølgning BMI Mænd (n=104) 27,8 28,2 Kvinder (n=98) 28,3 27,0 Diastolisk BT Mænd (n=175) * Kvinder (n=192) * S-kolesterol Mænd (n=246) 7,31 6,79 * Kvinder (n=327) 7,28 6,58 * S-triglycerid Mænd (n=153) 3,46 2,62 * Kvinder (n=100) 3,20 1,85 * * p<0,001 Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Et program for screening og forebyggelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primær sundhedssektor. Prævalente risikofaktorer som dyslipidæmi og forhøjet blodtryk kan blive signifikant reduceret efter interventionen. 193

198 Faglig vurdering og perspektivering Det er en OK populationsstørrelse og et meget naturtro design. Det vil sige, at det samlet vil bidrage med valide data. Det er dog et program, der startede langt tilbage (1988) og derfor er resultaterne måske forældede. 194

199 ID nummer 10.9 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Life style intervention in general practice: Effects on psychological well-being and patient satisfaction Meland E, Lærum E, Mæland JG. Quality of Life Research 1996;5: (Norge). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse 1) At undersøge, om en opportunistisk screening for risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom (CHD) hos mandlige patienter i almen praksis havde betydning for den generelle patientoplevede livstilfredshed, hvis patienten kategoriseredes som højrisikopatient sammenlignet med andre screenede mænd 2) At sammenligne psykologisk trivsel og patienttilfredshed ved patientorienteret og egenhændigt/selvudført intervention (PCSD) med konventionel behandling (CC) og 3) At evaluere patienttilfredshed og psykologisk trivsel hos patienter med høj risiko for kardiovaskulær sygdom (CHD) gennem et 1-års interventionsforløb. Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. Livskvalitet Almen praktiserende læger med deltidsbeskæftigelse som undervisere på Universitetet i Bergen blev inviteret til at deltage i denne multicenterundersøgelse til evaluering af risikoen for kardiovaskulær sygdom og intervention. I alt 28 læger fra 22 lægehuse deltog i screeningen og det efterfølgende års intervention i perioden Lægehusene blev randomiserede til enten PCSD eller CC. Mandlige patienter mellem 30 og 59 år, der kom i praksis af forskellige årsager, blev tilbudt en opportunistisk screening for risikofaktorer for CHD. Eksklusionskriterier for deltagelse var nedsat nyrefunktion (S-kreatinin > 150 mmol/l), hjerte-insufficiens (> NYHA klasse II) eller anden invaliderende lidelse. Patienter med alvorlig hypertension blev inkluderet, hvis blodtrykket havde været acceptabelt i mindst en måned. En vurderingsmetode kaldet Infarction score baseret på norske epidemiologiske undersøgelser blev anvendt til at bestemme patienter med høj risiko. Patienterne besvarede et 16-punkts spørgeskema om risikofaktorer for CHD og den generelle patientoplevede livskvalitet (OSwL). Til sidstnævnte anvendtes en 7- punkts-skala fra meget tilfreds med livet lige nu til meget utilfreds. Patienter med en risikoscore i øverste kvintil blev tilbudt at deltage i et 1-års opfølgningsforløb. Efter en inklusionssamtale med lægen fik patienterne endnu et spørgeskema (inkl. the General Health Questionnaire (GHQ, 20 items version) og OSwL-spørgsmål)) til udfyldelse hjemme. Alle blev inviteret til rådgivning om livsstil hver 3. måned. 195

200 150 af de screenede patienter, der ikke blev inviteret til opfølgning, blev bedt om at udfylde samme spørgeskema. Spørgeskemaet blev gentaget efter de 12 måneders intervention suppleret med spørgsmål om patienternes tilfredshed med lægens og deres egen sundhedsfremmende indsats. Deltagere 468 mænd i alderen år blev screenet. Mænd i øverste kvintil mht. risikofaktorer blev tilbudt deltagelse i interventionsundersøgelsen. 127 mænd blev allokeret til enten PCSD (69) eller CC (58), og 110 (58/52) gennemførte den endelige samtale efter 12 måneder. 5 patienter, der var udgået af undersøgelsen, besvarede 12- måneders spørgeskemaet. Analyserne blev således baseret på data fra 115 patienter. Intervention Forekomst af problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Lægerne i CC-gruppen gav råd om sundhedsadfærd, som de plejede, og uddelte materiale om kolesterol, vægttab, salt-reduktion, fysisk aktivitet og rygestop. Lægerne i PCSD-gruppen deltog i en 2-timers undervisning suppleret med videodemonstration for at forbedre deres evne til at afdække patienternes egen sundhedsfremmende indsats, at give positiv feedback og at rådgive om livsstilsændringer efter at hver patient selv havde valgt indsatsområde (kolesterolreduktion, vægttab, saltreduceret diæt, fysisk aktivitet, rygestop eller stresshåndtering). Støttematerialet til PCSD-lægerne var baseret på principper om kognitive adfærdsforandringer. PCSD-lægerne skulle udelukkende fungere som vejledere og fuldt respektere patienternes egne valg. Ikke beskrevet Effekt på tilfredshed Patienternes OSwL var ikke associeret med variable som alder, uddannelse eller CHD. Rygere var signifikant mindre tilfredse med livet end ikke-rygere (p = 0,003), men andre risikofaktorer som blodtryk, kolesteroltal og familiær tilbøjelighed til CHD var ikke associeret med forskelle i OSwL. Såvel højrisikopatienterne som CC gruppen rapporterede en større utilfredshed med livet ved inklusionssamtalen end ved screeningen, men der var ikke signifikant forskel mellem de to grupper (p = 0,9). Der blev ikke fundet en signifikant forskel i OSwL mellem PCSD gruppen og CC gruppen. Tilfredsheden med lægens indsats var signifikant bedre i CCgruppen end i PCSD-gruppen (p = 0,02). Patienternes tilfredshed med egen sundhedsfremmende indsats var derimod mere udtalt i PCSD-gruppen end i CC-gruppen (p = 0,01). 196

201 60 patienter var tilfredse med deres egen sundheds-fremmende indsats. Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 61 af de 115 patienter (53 %) rapporterede, at de følte ubehag ved at blive mindet om deres risiko for CHD. Det havde ingen negativ effekt på patienternes tilfredshed med livet, at de blev kategoriseret som værende i høj risiko for CHD. Rådgivning om livsstil og opfølgende samtaler gennem et år påvirkede heller ikke deres livskvalitet eller deres følelses-mæssige velbefindende negativt. Denne intervention, med formålet at øge patientens medansvar og selvbestemmelse, gav færre patienter, der var tilfredse med lægens indsats, men større tilfredshed med deres egen sundhedsfremmende indsats. Læger skal være opmærksomme på, at en væsentlig del af de patienter, der opfordres til at ændre livsstil, sætter spørgsmålstegn ved, om det vil forbedre deres helbred, og de bliver utilfredse med deres egen indsats. Derfor er det nødvendigt med en dialog med gensidig respekt med hver patient. Interessant, at holdningen til behandleren svækkes, men at tilfredsheden over for egen indsats forbedres. Denne viden kan have betydning for motivationen for at gennemføre sundheds-fremmende tiltag, hvor de sundhedsprofessionelle er tilbage-holdende af frygt for at skræmme patienterne væk. Pointen er at bedre patientens egen indsats og når tilfredsheden hermed forbedres, kan det betyde et bedre resultat af indsatsen. 197

202 ID nummer Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Deltagere Kan systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler forbedre den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen? Engberg M, Christensen B, Karlsmose B, Lous J, Lauritzen T. Ugeskrift for læger 2002:164; (Danmark). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis forbedrer den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen. Hjerte-kar-sygdomme Kardiovaskulær risikoprofil 2 (Cardiovascular risk score - CRS) BMI Blodtryk S-kolesterol Kulilte i udåndingsluft Tobaksforbrug En randomiseret og kontrolleret befolkningsundersøgelse med 5 års opfølgning. I alt tilfældigt udvalgte mænd og kvinder i alderen år, der var tilmeldt almen praksis i Ebeltoft kommune, blev inviteret til at deltage. I alt (75,4 %) accepterede deltagelse og blev randomiseret til: 1) kontrolgruppe; 2) interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse; 3) interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse samt en efterfølgende 45 minutters helbredssamtale med egen praktiserende læge personer deltog. Deltagerne fordeler sig som følger: Kontrol Helbredsundersøgelse Helbredsundersøgelse + helbredssamtale Antal deltagere N=501 N=502 N= 504 Gennemsnitlig 40,4 (5,8) 40,4 (5,6) 40,6 (5,7) alder Procentdel mænd 48,3 48,6 49,0 Procent 81,7 82,3 83,8 samlevende Procent rygere 51,4 51,4 53,9 Gennemsnitlig BMI 24,4 (4,0) 24,1 (3,6) 24,6 (4,2) 2 Estimeret ud fra spørgeskema, domæner er: køn, antal familiemedlemmer med iskæmiske hjertesygdomme tidligere end 55 år, rygerstatus, BMI, systolisk og diastolisk blodtryk og total serum kolesterol. 198

203 Intervention Forekomst af problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt 1) Kontrolgruppe 2) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema 5 års opfølgende helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgelse 5 års opfølgende helbredsundersøgelse 3) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse samt efterfølgende helbredssamtale Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgelse Helbredssamtale 5 års opfølgende helbredsundersøgelse 103 (11,4 %) deltagere havde et CRS>10, hvilket betød, at de havde forhøjet eller høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. CRS score samt andre hjerterelaterede mål ved 5 års opfølgning Alle deltagere CRS BMI Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Serum kolesterol Rygere CRS BMI Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Serum kolesterol Overvægtige (BMI> 27,5) CRS BMI Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Serum kolesterol *) p<0,01 efter 5 år **) p<0,05 efter 5 år Kontrolgruppe Gennemsnit (SD) N=369 62,5 (3,5) 26,5 (4,4) 132,6 (19,9) 81,0 (11,7) 5,7 (1,1) N=181 7,5 (3,6) 26,2 (4,5) 132,8 (19,8) 80,9 (11,6) 5,7 (1,0) N=58 9,3 (3,3) 33,6 (3,9) 147,0 (22,3) 89,8 (12,3) 6,2 (1,1) Interventionsgrupper Gennemsnit (SD) N=724 5,69 (3,1)* 25,9 (4,1)** 130,9 (18,2) 79,8 (10,5) 5,5 (1,0)** N=345 6,79 (3,1)** 25,4 (4,0) 128,4 (17,4)* 78,3 (10,2)* 5,6 (1,1) N=111 7,5 (3,0)* 32,2 (3,6)** 139,0 (20,1)** 84,4 (10,7)* 5,8 (1,0)** Prævalens af deltagere med CRS ved opfølgning efter 5 år opgjort ved Relativ Risiko (RR). Alle deltagere CRS (>10) BMI (>27.5) Systolisk blodtryk (>140 mmhg) Diastolisk blodtryk (>90 mmhg) Serum kolesterol > 6mmol/L) Kontrol % N=369 18,7 35,0 30,9 21,1 39,0 Interventions % N=724 10,1* 30,8 27,1 16,2** 31,4** Intervention/kontrol RR (95 % CI) 0,54 (0,40-0,73) 0,88 (0,74-1,05) 0,88 (0,72-1,06) 0,77 (0,59-0,99) 0,80 (0,68-0,95) Rygere CRS (>10) BMI (>27,5) N=181 28,7 33,7 N=724 16,5* 29,3 0,58 (0,41-0,80) 0,87 (0,67-1,13) 199

204 Systolisk blodtryk (>140 mmhg) Diastolisk blodtryk (>90 mmhg) Serum kolesterol > 6mmol/L) 51,5 22,1 40,3 23,2** 12,5* 32,5 0,74 (0,55-0,98) 0,56 (0,28-0,83) 0,81 (0,64-1,02) Overvægtige (BMI> 27,5) CRS (>10) BMI (>27,5) Systolisk blodtryk (>140 mmhg) Diastolisk blodtryk (>90 mmhg) Serum kolesterol > 6mmol/L) *) p<0,01 efter 5 år **) p<0,05 efter 5 år N=58 46,6 100,0 63,8 46,6 58,6 N=111 21,6* 91,6** 36,9* 26,1* 41,4** 0,46 (0,30-0,73) 0,92 (0,87-0,97) 0,58 (0,42-0,79) 0,56 (0,37-0,85) 0,71 (0,52-0,96) Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Systematiske generelle helbredsundersøgelser nedsætter den kardiovaskulære risikoscore i en befolkningsgruppe. Efter 5 års opfølgning er det forventede antal personer med forhøjet kardiovaskulær risiko omtrent halveret. Virkningen er mest udtalt blandt personer, som initialt tilhørte risikogrupper for hjerte-karsygdomme. Planlagte helbredssamtaler synes ikke i sig selv at øge effekten af helbredsundersøgelser på den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen. Godt beskrevet metode god artikel og godt studie. 200

205 ID nummer Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Sundhedsprojekt Ebeltoft: Helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis Lauritzen T, Nielsen KDB, Leboeuf-Yde C, Lunde IM. Ugeskrift for læger 1997;159: (Danmark). A: Randomiseret undersøgelse At beskrive interessen for deltagelse, den initiale helbredstilstand, de givne råd som følge af helbreds-undersøgelsen, de helbredsmål deltagerne efterfølgende satte sig, samt antal henvisninger til andre behandlere. Generelt helbredstjek Alder Køn Højde Vægt Beskæftigelse Civilstand Holdning til helbred Tobaksforbrug Alkohol- og medicinforbrug Fysisk aktivitet. Der blev udarbejdet lister på i alt personer i Ebeltoft kommune, der var tilknyttet de deltagende praktiserende læger. Patienterne var i alderen Af disse blev en stikprøve tilfældigt udtrukket på individer. De potentielle deltagere fik tilsendt et invitationsspørgeskema, som de blev bedt om at returnere, hvis de ønskede at deltage i undersøgelsen. De, der ikke returnerede spørgeskemaet efter en rykker, blev betragtet som ikke interesseret i at deltage i undersøgelsen. De, der deltog, blev opdelt i 3 grupper: 1) Kontrolgruppe 2) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema 5 års opfølgende helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgels e 5 års opfølgende helbredsundersøgels e 3) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse samt efterfølgende helbredssamtale Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgels e Helbredssamtale 5 års opfølgende helbredsundersøgels e Deltagere (68,5 %) deltog i undersøgelsen, heraf 465 i kontrol-gruppen, 449 i gruppen med helbredsundersøgelse, og 456 i gruppen med helbredsundersøgelse samt helbredssamtale. Gennemsnitsalderen var 40 år, i undersøgelsespopulationen var der færre mænd (47,7 % sammenlignet med målgruppen i Ebeltoft (51,3 %) og i Danmark generelt (51,2 %). Der var forholdsvis færre 201

206 arbejdsløse i undersøgelsespopulationen set i forhold til målgruppen i Ebeltoft. En sammenligning af de 3 grupper blev foretaget mht. alder, køn, BMI, rygning, alkoholforbrug, medicinforbrug, fysisk aktivitet i fritid og på jobbet. Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem grupperne. Intervention Jf. skema under metode. Forekomst af problemer Risikofaktor Rådgivet % af 905 deltagere der modtog et Myocardieinfakt Stop rygning, forbedre diæt, øget motion, reducere vægt, behandle hypertension helbredsrelateret råd 11,4 (9,3-13,4) EKG forandringer Kontakt læge 1,0 (0,3-1,6) Forhøjet kolesterol Forbedre diæt 9,7 (7,8-11,7) Forhøjet blodtryk Have blodtryk under 9,6 (7,7-11,5) kontrol Nedsat lungefunktion Stop rygning 3,9 (2,6-5,1) Nedsat leverfunktion Overvej nedsat 12,6 (10,6-14,8) alkoholindtag Forhøjet creatinin niveau Kontakt læge 1,0 (0,3-1,6) Forhøjet blodsukker/ Kontakt læge for udredning 2,0 (1,1-2,9) positiv urinstick af diabetes Forhøjet urinsyresalt Forbedre diæt 3,1 (2,0-4,2) Reducer alkoholindtag Positiv urinstick for Kontakt læge 3,1 (2,0-4,2) albumin Forhøjet BMI Forbedre diæt 16,1 (13,7-18,5) Øget motion Forhøjet CO i udåndingsluft Rygere Ikke rygere Stop rygning Kontakt læge 36,8 (33,7-39,9) 1,3 (0,6-1,9) Ringe fysisk udholdenhed Øget motion 29,7 (26,7-32,7) Dårligt syn Kontakt optiker/øjenlæge 11,9 (9,8-14,0) Dårlig hørelse Have øre undersøgt for 18,6 (16,3-21,4) ørevoks Undgå lyd Positiv HIV Kontakt læge 0 (0-1,4) Ændret adfærd 64 % af de 456, der fik råd, bestemte sig for at foretage en livsstilsændring Lægekontakt % af 456 deltagere der satte mål Forbedre livsstil relateret til: Fysisk aktivitet 35,1 (30,7-39,5) Vægt 29,6 (25,4-33,8) Rygning 20,4 (16,7-24,1) Diæt 18,2 (14,7-21,7) Arbejde 10,5 (7,7-13,3) Fritid 7,0 (4,7-9,4) Alkohol 6,8 (4,5-9,1) Familie 3,9 (2,2-5,7) Følelsesmæssige omstændigheder 3,7 (2,0-5,5) Medicin 1,5 (0,4-2,7) Andet 7,5 (5,0-9,9) 2,4 % (N=11) af de, der fik helbredstest og samtale, fik en henvisning til en specialist. Det drejede sig om øre-næse-halslæge, psykiater eller psykolog. 202

207 Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Der er stor interesse i at deltage i sundhedsfremmende helbredsundersøgelser og samtaler. Tre ud af fire, som fik foretaget en helbredsundersøgelse, fik helbredsrelateret rådgivning. To ud af tre, som var til helbredssamtale, opstillede mindst et mål for en sundere livsstil. Opfølgning over lang tid er nødvendig for at vurdere ønskelige såvel som ikke-ønskelige effekter. Meget mærkeligt, at det ikke er de samme deltagerantal, som i 10.21, idet det er det samme studie blot refereret af 2 forskellige. Lidt blødere dataopgørelser og mere generelle, dette er i virkeligheden opgørelsen af baggrundsdata. 203