Bachelorprojekt 2014/2015

Transkript

1 Opgaveløsere Katrine Lau Poulsen Trine Moss Mia Arielle Larsen Klasse/gruppe nummer SA112A Modul Modul 14 Opgavetype Bachelorprojekt Antal tegn Vejleder Anette Bjerregaard Nielsen cand.cur., Adjunkt Afleveringsdato: Bachelorprojekt 2014/ Hvordan oplever patienten med hyperemesis gravidarum det korte møde med sygeplejersken på et svangreambulatorium, og hvad er betydningsfuldt for patienten i dette møde? VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus Hedeager Aarhus N

2 Resumé Sundhedsvæsenet er under udvikling og antallet af ambulante besøg er stigende. Et uddannelsesforløb på et svangreambulatorium har givet interesse for sygepleje til patienter med tilstanden hyperemesis gravidarum. Bachelorprojektet er en kvalitativ interviewundersøgelse med fire patienter i behandling for hyperemesis gravidarum på et svangreambulatorium. Det er erfaret, at tiden er begrænset i ambulant regi, hvilket gør det relevant at undersøge patientperspektivet i forhold til, hvordan patienten oplever det korte møde med sygeplejersken, og hvad der er betydningsfuldt for patienten i dette møde. Tre overordnede temaer gør sig gældende i bachelorprojektets fund herunder at blive mødt med forståelse, sygeplejens rammer og sygeplejerskens egenskaber. Til at analysere og diskutere fundene anvendes fire videnskabelige artikler og dele af Kari Martinsens omsorgsfilosofi.

3 Abstract The Danish health care system is under development and the number of outpatients visits are increasing. The interest for nursing of patients with hyperemesis gravidarum arose from a training programme at a Pregnancy Clinic. This bachelor is a qualitative study containing four interviews with patients under treatment for hyperemesis gravidarum at a Pregnancy Clinic. In outpatient settings the time is limited, which makes it relevant to research the patients perspective in relation to how the patients experience the brief meeting with the nurse and what is important for a patient during this meeting. Findings were summarized into three general themes including to be understood, nursing framework and the qualities of the nurse. The findings were analyzed and discussed using four scientific articles and parts of Kari Martinsens philosophy of care.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Baggrund Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metode Systematisk litteratursøgning Den systematiske litteratursøgnings resultater Præsentation af videnskabelige artikler Kvalitativ forskningsmetode Videnskabsteoretisk tilgang Udvælgelse af informanter Etiske overvejelser Design og tematisering af interviewundersøgelsen Praktisk gennemførelse Transskribering Teoretisk referenceramme Analyse metode Analyse og diskussion Informanternes oplevelse af at blive mødt med forståelse At blive mødt og taget alvorligt At blive medinddraget i egen tilstand og behandling Delkonklusion Informanternes oplevelse af sygeplejens rammer At opleve nærvær At møde den samme sygeplejerske og vide hvem der kan kontaktes At opleve rummet Delkonklusion Informanterne opleves af sygeplejerskens egenskaber At sygeplejersken er en kvinde med en specialiseret faglig viden Delkonklusion Diskussion af metode... 29

5 5.1 Intern Validitet Ekstern Validitet Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsfortegnelse... 41

6 1.0 Indledning Dette bachelorprojekt (projekt) beskæftiger sig med patienter med tilstanden hyperemesis gravidarum (hyperemesis) i ambulant regi set ud fra et sygeplejefagligt perspektiv. Projektet er en kvalitativ undersøgelse, hvor undersøgelsesformen er semistrukturerede interviews med fire patienter i behandling for hyperemesis. Interessen for ambulant sygepleje opstod i forbindelse med kliniske uddannelsesforløb på tre forskellige ambulatorier med forskellige specialer og patientgrupper, hvoraf ét uddannelsesforløb foregik på et svangreambulatorium. Interessen blev forstærket af et nationalt, kvalitativt litteraturstudie (Bundgaard et al. 2011), som peger på, at sundhedsvæsenets organisatoriske rammer for tid og rum har ændret sig væsentligt de seneste år. Dette ses ved færre behandlinger på sengeafsnit og flere behandlinger i ambulant regi. Det påpeges yderligere, at det øgede antal behandlinger i ambulant regi har indflydelse på behovet for sygepleje og spørgsmålet stilles, om sygeplejen i ambulant regi grundlæggende kan forstås, som værende den samme som på sengeafsnit blot med kortere tid til rådighed. Desuden pointeres det, at der er begrænset videnskabelig forskning omhandlende, hvad der er i fokus i patientperspektivet i ambulant regi (ibid. s ). (Mia, Katrine og Trine) 1.1 Baggrund Ifølge sundhedsstyrelsen er det, at være gravid og få et barn, en af de mest omvæltende begivenheder kvinder og deres partner kommer ud for i livet både fysiologisk, psykologisk og socialt. Kvindens muligheder for støtte og omsorg under graviditeten påvirker i høj grad graviditetsforløbet (Sundhedsstyrelsen 2013 s ). I graviditetens fjerde til syvende uge rammes 70 til 85 procent af alle gravide i varierende grad af emesis gravidarum. Hyperemesis rammer 0,5 til 2 procent af alle gravide i Danmark, og 0,1 til 1 procent af gravide har behov for behandling af tilstanden (Bergholt et al. 2014). Prognosen er i langt de fleste tilfælde god, men hvis behandlingen af hyperemesis ikke lykkes, kan det i værste tilfælde blive nødvendigt at udføre abortus provokatus (Ottesen 2001 s ). Hyperemesis er kendetegnet ved svær emesis og hyppige og kraftige opkastninger i en sådan grad, at kvindens almentilstand er påvirket og medfører vægttab i første halvdel af graviditeten. Opkastningerne kan forårsage ernæringsforstyrrelser, hvilket kan give organskader eksempelvis af hepar og renes (Dessau et al s ). Behandlingen af hyperemesis foregår ofte i ambulant regi og afhænger af sværhedsgraden og kan bestå af små hyppige måltider, antiemetisk behandling, parenteral ernæring og intravenøs væsketerapi (Wilken-Jensen, Bødker & Møller Side 1 af 68

7 2014 s ) (Region Midtjylland 2012). At vente barn ses af mange som en lykkelig begivenhed, men når fysiologiske komplikationer bliver dominerende i forløbet, kan det komplicere den psykologiske og sociale forberedelse til den kommende forældrerolle (Sundhedsstyrelsen 2013 s ). De fysiologiske komplikationer sammenholdt med de psykologiske og sociale aspekter gør det relevant at foretage en undersøgelse af, hvordan denne patientgruppe oplever sygeplejen på et svangreambulatorium trods den lave prævalens af hyperemesis. Strukturreformen i år 2007 medførte væsentlige omlægninger i sundhedsvæsenet, her i blandt at så meget behandling som muligt skal omlægges til ambulant regi frem for indlæggelser på sengeafsnit (Danske Regioner 2007 s.3) (Danske Regioner 2008 s.2-3). Ifølge Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er den gennemsnitlige indlæggelsestid faldet fra 4,4 dage i 2008 til 3,7 dage i 2012, hvilket vil sige et fald på 0,7 dage på fire år (Danske Regioner 2013 s.7). Antallet af ambulante besøg på somatiske sygehuse er derimod steget fra 6,1 millioner i år 2008 til 7,3 millioner i år 2012, hvilket svarer til en stigning på 19,7 procent (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2013 s.4). En undersøgelse foretaget i år 2007 af Organisation for Economic Co-operation and Development viser, at de danske sygehuse er blandt de mest effektive i verden. Herunder er en af årsagerne, at den ambulante behandling er af høj kvalitet. Derudover ligger Danmark i toppen blandt lande med den højeste andel af ambulant behandling (Danske Regioner 2008 s.2). For at sikre kvaliteten i de offentlige finansierede sundhedsydelser koordinerer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (IKAS 2014c). En af visionerne i DDKM er at skabe sammenhæng i patientforløbet og fremme gode patientforløb således, at patienterne oplever en forbedring af kvaliteten. DDKM bygger blandt andet på landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser (IKAS 2014a). Patienttilfredshedsundersøgelser anvendes til at vurdere kvaliteten af sygehusvæsenet for at imødekomme patienters ønsker og behov (Bundgaard, Nielsen & Sørensen 2011 s.24). I Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) måles patienters tilfredshed af deres undersøgelses- og behandlingsforløb. I en spørgeskemaundersøgelse fra år 2013 deltog indlagte- og ambulante patienter, hvoraf 96 procent af de ambulante patienter var tilfredse med deres behandlingsforløb. Ud fra fundene fra undersøgelsen er det muligt at forbedre arbejdsgange og udvikle kvaliteten på danske sygehuse (Regionerne og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013 s.4-8). I forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperiode er formålet med Side 2 af 68

8 sundhedsvæsenets indsats, at mor, partner og barn får så godt et forløb som muligt. Indsatsen skal styrke og hjælpe kvinden og hendes partner under graviditetsforløbet og skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende. Hensigten er, at perioden opleves som sammenhængende med mulighed for tryghed og naturlig udvikling. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen skal sikre en medinddragelse af den gravide og kvalitet i sundhedsvæsenets indsats. Derudover skal den sikre, at der efter behov er mulighed for, at den gravide tilbydes differentierede ydelser, eksempelvis i form af behandling på et svangreambulatorium (Sundhedsstyrelsen 2013 s.16-17). Sygepleje i ambulant regi er kendetegnet ved begrænset tid til hver enkelt patient (Berg, Hertz 2007 s.44). Tidsperspektivet varierer dog i de forskellige korttidsafsnit fra enkelte korte besøg til årelange forløb (Bundgaard et al s.19). I ambulant regi kan sygeplejersker opleve, at det grundet den begrænsede tid til den enkelte patient og de mange praktisk-instrumentelle sygeplejeopgaver kan være problematisk at lære patienten at kende og derved yde en tilstrækkelig individualiseret og holistisk sygepleje (ibid. s.19,16). Et internationalt kvalitativt studie (Mcilfatrick et al. 2006) finder frem til, at sygeplejersker oplever, at de ikke har tid til at lære patienten at kende, og derved ikke kan udføre en tilstrækkelig holistisk sygepleje (ibid. s ). Ligeledes er et fund fra et andet internationalt kvalitativt studie (Foy, Timmins 2004), at en af sygeplejerskernes største barrierer i forhold til relationen mellem sygeplejersken og patienten i ambulant regi er tidsbegrænsningen i mødet (ibid.37-38). (Mia, Katrine og Trine) 1.2 Afgrænsning Det er i strukturreformen bestemt at behandlinger i sundhedsvæsenet skal omlægges til ambulant regi, hvor det er relevant. Det viser sig, at der mangler undersøgelse af især patienternes oplevelser af sygeplejen i ambulant regi. Med afsæt i projektets baggrund og egne erfaringer er det fundet relevant at sætte fokus på patientperspektivet i projektet. I forhold til patientperspektivet er det væsentligt at søge viden om, hvad patienten med hyperemesis oplever under behandlingsforløbet, og hvad der opleves som værende betydningsfuldt for patienten i ambulant regi. Det findes derfor relevant at foretage en kvalitativ undersøgelse omhandlende patienter med hyperemesis subjektive oplevelser af sygeplejen i det ambulante regi. (Mia, Katrine og Trine) Side 3 af 68

9 1.3 Problemformulering Hvordan oplever patienten med hyperemesis gravidarum det korte møde med sygeplejersken på et svangreambulatorium, og hvad er betydningsfuldt for patienten i dette møde? (Mia, Katrine og Trine) 2.0 Begrebsafklaring I projektet anvendes begrebet det korte møde, som refererer til mødet mellem sygeplejerske og patient på et svangreambulatorium. I ambulant regi er kontakten mellem patient og sundhedssystemet kortvarig og kan variere fra ti minutters forløb til længerevarende forløb (Bundgaard et al s.19). På et svangreambulatorium spænder patientens møde med sygeplejersken fra cirka tyve minutter til flere timer afhængig af behandling. (Mia) 3.0 Metode For at skabe transparens i projektet foretages der i følgende afsnit en redegørelse for valg af metode til besvarelse af problemformuleringen. Den systematiske litteratursøgning beskrives uddybende og derefter præsenteres de udvalgte videnskabelige artikler, der anvendes i analyse og diskussion. Herefter beskrives valg af projektets forskningsmetode samt videnskabsteoretisk tilgang. Projektets udvælgelse af informanter, tematisering, etiske overvejelser, design og tematisering af interviewguide, praktisk gennemførsel samt transskribering af projektets interviews beskrives derefter kort. Afsluttende beskrives projektets valgte teoretiske referenceramme samt valg af analysemetode. (Katrine) 3.1 Systematisk litteratursøgning Først blev der ud fra en fritekstsøgning foretaget en indledende søgning med henblik på at inspirere til problemstillingen. Ved en bevidst tilfældig søgning (Hørmann 2013 s.36-37) blev der søgt bredt på databaser så som CINAHL Plus (CINAHL), PubMed og SweMed, dsr.dk, bibliotek.dk, klinisksygepleje.dk og ugeskriftet.dk. Tilmed blev der søgt bredt på søgemaskinen google.com. Søgetermerne anvendt i databaserne og søgemaskinen præsenteres i tabel 1 Side 4 af 68

10 Tabel 1 Indledende søgetermer korttidsafsnit, ambulante patienter, ambulant sygepleje, patientforløb, korttidssygepleje og patientperspektiver og short-term, nursing, clinic, nurse-patientrelation og ambulatory care Den indledende søgning viste, at der var omfattende forskningslitteratur indenfor sygepleje på det ambulante område og gav videre inspiration til projektets problemstilling og problemformulering. Dernæst blev der foretaget en systematisk litteratursøgning for at søge svar til problemformuleringen samt at sikre overblikket i litteratursøgningen. Den systematiske litteratursøgning blev foretaget ved hjælp af bloksøgning og kædesøgning i databaserne CINAHL, PubMed og SweMed. Det blev valgt at søge videnskabelige artikler i databasen CINAHL, da hovedparten af tidsskrifterne er indenfor sygepleje og beslægtede emner samt at databasen indeholder adskillige kvalitative videnskabelige artikler omkring patientoplevelser og patienterfaringer. Størstedelen af de videnskabelige artikler, der er at finde på CINAHL, er peer-reviewed (Hørmann 2013 s.42). Ligeledes blev det valgt at søge i PubMed, da databasen indeholder de nyeste videnskabelige artikler inden for blandt andet medicin og sygepleje. Det er i denne database et krav, at artiklerne er peerreviewed, og at der er angivet etiske og moralske retningslinjer for forfatterne (ibid. s.41). Endvidere blev der yderligere foretaget en systematisk litteratursøgning i den skandinaviske database for det sundhedsvidenskabelige område, SweMed, da denne database indeholder artikler fra skandinaviske lægeforenings- og sygeplejetidsskrifter (ibid. s.43). (Mia) Samlet set blev disse databaser valgt, da databasernes forskellige indhold supplerer hinanden samt at databaserne indeholder videnskabelige artikler inden for det sundhedsvidenskabelige område (ibid. s.40). På baggrund af problemformuleringen og den indledende litteratursøgning blev søgetermerne afgrænset. Søgetermerne præsenteres i tabel 2 Side 5 af 68

11 Tabel 2 Søgetermer short-term, ambulatory care nursing, ambulatory care, nurse-patient-relations, quality of health care, patient attitudes, significant factors, patient experience, patient perspectives, nursing Følgende inklusions- og eksklusionskriterier blev opstillet på baggrund af problemformuleringen. Kriterierne præsenteres i tabel 3 Tabel 3 Inklusionskriterier Sprog på dansk, svensk, norsk eller engelsk Studier omhandlende patientperspektivet Studier omhandlende ambulant sygepleje Eksklusionskriterier Publiceringsår ældre end år 2000 Studier der udelukkende omhandler sygeplejerskens perspektiv Ved bloksøgningen blev søgetermerne opdelt og kombineret med de boolske operatorer AND og OR. Den boolske operator OR blev anvendt i hver blok for at udvide søgningen. For igen at indsnævre søgningen blev den boolske operator AND anvendt mellem de forskellige blokke (Buus et al s.5). Hvor det var relevant blev funktionen related citations i CINAHL anvendt på de videnskabelige artikler, der fremkom ved bloksøgningen. Bloksøgningens kombinationer med de boolske operatorer præsenteres i tabel 4 Side 6 af 68

12 Tabel 4 BLOK 1 BLOK 2 Short-term OR Ambulatory care nursing OR Ambulatory care AND Nurse-patient-relations OR Quality of health care OR Patient attitudes OR Significant factors OR Patient experience OR Patient perspectives AND BLOK 3 BLOK 4 Nursing AND Pregnan* OR Hyperemesis gravidarum (Katrine) Den systematiske litteratursøgnings resultater Ved bloksøgningen i CINAHL blev der fundet én videnskabelig artikel (Bilag 1) Denne videnskabelige artikel blev ekskluderet, da den ikke levede op til inklusionskriterierne. Herefter blev der foretaget en ny bloksøgning med limits i overensstemmelse med projektets inklusionskriterier. I denne søgning blev blok fire udeladt, da denne begrænsede søgningen uhensigtsmæssigt. Denne søgning resulterede i 108 videnskabelige artikler (bilag 1). Grundet den uhensigtsmæssige begrænsning med blok fire i CINAHL blev der truffet et valg om at foretage en bloksøgning med limits og uden blok fire i PubMed. Dette resulterede i 591 videnskabelige artikler (bilag 1). Grundet de mange resultater blev Side 7 af 68

13 der foretaget en ny søgning, medtaget blok fire. Herved fremkom 36 videnskabelige artikler (bilag 1). Ved bloksøgning med limits i SweMed blev der fundet en videnskabelig artikel, der blev ekskluderet grundet inklusionskriterierne (bilag 1). Der blev af den årsag foretaget en ny bloksøgning, hvor blok fire blev udeladt. Dette resulterede i 121 videnskabelige artikler (bilag 1). Samlet set gav søgningerne i de tre udvalgte databaser 261 videnskabelige artikler. I figur 1 præsenteres udvælgelsesprocessen af de videnskabelige artikler. Figur 1 Ved en struktureret bloksøgning, fremkom i alt 261 videnskabelige artikler i de tre databaser. Ud fra titlerne blev 40 videnskabelige artikler tilvalg til gennemlæsning af abstrakter. 21 videnskabelige artikler blev valgt til nærmere gennemlæsning. 4 videnskabelige artikler blev inkluderet, da de levede op til inklusionskriterierne. 17 videnskabelige artikler blev ekskluderet, da de ikke stemte over ens med inklusionskriterierne. I udvælgelsesprocessen af søgeresultaterne blev de videnskabelige artikler i første omgang ekskluderet på baggrund af titler uden relevans for projektets problemformulering. Hvor titler blev fundet relevante blev abstrakterne gennemlæst. De videnskabelige artikler, der ved gennemlæsning af abstrakterne ikke levede op til inklusionskriterierne og projektets problemformulering, blev ekskluderet. Herefter blev 21 videnskabelige artikler gennemlæst, hvoraf 17 videnskabelige artikler blev ekskluderet på baggrund af, at de udelukkende omhandlede sygeplejerskens Side 8 af 68

14 perspektiv eller ikke bidrog til besvarelse af projektets problemformulering. Fire videnskabelige artikler blev inkluderet, da de levede op til projektets inklusionskriterier. De videnskabelige artikler blev vurderet ved hjælp af vurdering af kvalitative videnskabelige artikler fra VIA's interne studieværktøjer (Bilag 2). Hovedparten af de valgte videnskabelige artikler blev fundet ved bloksøgningen i CINAHL her i blandt et nationalt kvalitativt studie (Bundgaard et al. 2012), som referencenummer 2 ud af 108 (Bilag 1). Der blev ved hjælp af funktionen cited references i CINAHL foretaget en kædesøgning på et kvalitativt studie (Bundgaard et al. 2012), og herved fremkom et internationalt kvalitativt studie (Allan 2002), som referencenummer 1 ud af 43 (Bilag 1). De udvalgte videnskabelige artikler blev valgt som empirisk baggrund for projektet, men kunne ikke svare fyldestgørende på problemformuleringen. Det var derfor ikke muligt at foretage et litteraturstudie. (Trine) Præsentation af videnskabelige artikler Nursing the clinic, being there and hovering: ways of caring in a British fertility unit. Af H.T. Allan. Et engelsk kvalitativt studie publiceret i Journal of Advanced Nursing i Studiet undersøger forståelsen af omsorg på en engelsk fertilitetsklinik (Allan 2002). What to know and how to get to know? A fieldwork study outlining the understanding of knowing the patient in facilities for short-term stay. Af K. Bundgaard, et al. Et dansk kvalitativt studie publiceret i Journal of Advanced Nursing i Studiet undersøger betydningen af, hvad knowing the patient indebærer på et endoskopisk ambulatorium i Danmark (Bundgaard et al. 2012). Continuity of Care in Ambulatory Surgery Critical Pathways: The Patients Perceptions. Af M. Renholm, et al. Et finsk kvalitativt studie publiceret i MEDSURG Nursing i Studiet undersøger ambulante kirurgiske patienters opfattelse af vigtige faktorer i det ambulante forløb samt diskuterer, hvordan critical pathways bør udvikles for at forbedre kvaliteten af sygepleje (Renholm et al. 2009). The Experience of Care at Nurse-Led Rheumatology Clinics Af S. Bala et al. Et svensk kvalitativt studie, publiceret i Wiley Online Libery i Studiet undersøger hvordan patienter med rheumatoid arthritis oplever sygeplejen på Reumatologiske ambulatorier i Sverige (Bala et al. 2012). (Trine) Side 9 af 68

15 3.2 Kvalitativ forskningsmetode Projektets problemformulering søger at afdække patienters oplevelse af, hvordan de oplever det korte møde med sygeplejersken på et svangreambulatorium, og hvad der er betydningsfuldt for patienterne i dette møde. Det er derfor fundet relevant at anvende den kvalitative forskningsmetode, da denne metode søger at nå frem til forståelse gennem et fortolkende perspektiv (Thisted 2010 s. 82). De oftest anvendte forskningsteknikker i den kvalitative forskningsmetode er det kvalitative forskningsinterview og litteraturstudie (ibid. s.60-64). Som nævnt i den systematiske litteratursøgnings resultater, var det ikke muligt at foretage et litteraturstudie, og det er fundet relevant at anvende det kvalitative interview som undersøgelsesform. Ved at anvende det kvalitative interview som undersøgelsesform i projektet har det været muligt at få en indsigt i informanternes oplevelser og opnå en forståelse af deres livsverden (ibid. s ). Den kvalitative metode søger ikke generaliserbar viden, men søger at fremstille forskellige nuancer ved de personer og forhold, der undersøges. Ved at anvende den kvalitative metode i projektet (ibid. s ). (Mia) 3.3 Videnskabsteoretisk tilgang I projektet er der anvendt en humanvidenskabelig tilgang. Fænomenologien og hermeneutikken er de væsentligste retninger inden for den humanvidenskabelige tradition (Thisted 2010 s.48-51). I det følgende beskrives, hvordan disse tilgange anvendes i projektet. I fænomenologien betragtes den tyske filosof Edmund Husserl (Husserl) som grundlægger. Husserl er optaget af at beskrive fænomenerne, som de viser sig i erfaringen for subjektets umiddelbare bevidsthed (ibid. s.55). I projektets design og tematisering af interviewguide anlægges en fænomenologisk tilgang, da vores forforståelse sættes i parentes for at nå til en præcis beskrivelse af fænomener, som de præsenterer sig (Birkler 2005 s ). Under udførelsen af interviewene blev der til dels anlagt en fænomenologisk tilgang. En fænomenologisk tilgang ses ligeledes i analysens meningskondensering, da det er en nødvendighed for at åbne op for nye fænomener (Kvale, Brinkmann 2009 s ). (Trine) I projektets analyse og diskussion anvendes overvejende en hermeneutisk tilgang, da der søges besvarelse af problemformuleringen gennem fortolkning og forståelse af informantens livsverden og de fænomener, der undersøges (Thisted 2010 s.48-51). Side 10 af 68

16 Den tyske hermeneutiske filosof Hans-Georg Gadamers (Gadamer) hævder, at forforståelse altid er tilstede og er en nødvendig betingelse for forståelse (Birkler 2005 s. 96). I den hermeneutiske cirkel, udviklet af Gadamer, er grundtanken, at der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse. For at kunne forstå helheden må delene forstås og for at forstå delene, må helheden kunne ses. Det er væsentligt at klarlægge, hvad vores forståelseshorisont indeholder, førend projektets undersøgelse udføres for senere at kunne udvide vores forståelseshorisont og revurdere vores forforståelse (Gadamer 1997 s.18-19). Vores forforståelse bygger blandt andet på den viden, vi har fra sygeplejerskeuddannelsens teoretiske forløb samt fra teoretiske antagelser og fra den systematiske litteratursøgning, som ligger til baggrund for tematisering af interviewguiden. Vi har endvidere forskellige forforståelser fra kliniske uddannelsesforløb på forskellige ambulatorier. Samlet set er vores forforståelse, at patienter med hyperemesis oplever, at sygeplejerskerne har travlt, og at tiden opleves begrænset i det korte møde. Trods den begrænsede tid, forestiller vi os, at sygeplejerskerne formår at skabe gode relationer til patienterne, hvori sygeplejerskerne formår at se patienternes mest presserende behov i den enkelte situation. Fra en af projektets studerendes uddannelsesforløb på et svangreambulatorium, ved vi, at der under sygeplejen ofte er flere patienter på samme stue. Vi forestiller os, at dette for nogle patienter kan opleves som hæmmende i forhold til valg af samtaleemner med sygeplejersken. Den ovenstående forforståelse gør det muligt for læseren at forholde sig kritisk til undersøgelsesprocessen og analysens fund (Thisted 2010 s.60-64). Under udførelsen af interviewene og analysen blev vores forforståelse sat i spil i mødet med informanternes forståelseshorisont og vores forståelse forudsatte, at vi satte os ind i informanternes forståelseshorisont. Ifølge Gadamer resulterer dette i en ny horisont en såkaldt horisontsammensmeltning (Gadamer 1997 s.18-19). I horisontsammensmeltningen opstod vores efterforståelse, som var den erkendelse vi opnåede ved undersøgelsen og i perspektiveringen til større og bredere sammenhænge (Thisted 2010 s.62-63). (Katrine) 3.4 Udvælgelse af informanter Informanterne blev strategisk udvalgt efter, om de havde potentiale til at svare på problemformuleringen. Antallet af informanter er valgt ud fra den tid og de ressourcer, der har været til rådighed for projektet (Kvale, Brinkmann 2009 s ). Der blev til projektet udvalgt fire informanter af afdelingssygeplejersken på svangreambulatoriet. I tabel 5 præsenteres inklusions- og eksklusionskriterierne for Side 11 af 68

17 udvælgelse af informanter til projektet. Tabel 5 Inklusionskriterier Gravide Forstår og taler flydende dansk I et forløb på Svangreambulatoriet Minimum haft to konsultationer på sygeplejeprogrammet Eksklusionskriterier Lider af kritisk sygdom Fuldt af Sårbar Team Fuldt af Familieambulatoriet (Katrine) 3.5 Etiske overvejelser Ved indsamling af empiriske data til bachelorprojekter er det en forudsætning at følge de gældende juridiske retningslinjer opstillet af VIA University College, Campus N (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk 2013). Afdelingssygeplejersken på svangreambulatoriet blev skriftligt anmodet om tilladelse til at iværksætte en dataindsamling i form af interviews til brug i projektet. Ved anmodningen blev der vedlagt informationsmateriale til mulige informanter, der blandt andet indeholdt en beskrivelse af projektets formål og foreløbige problemformulering, en præcisering af at deltagelse er frivillig samt en beskrivelse af, hvordan fortrolighed og anonymitet opretholdes før, under og efter projektet (Bilag 3) (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk 2013 s. 2). Ved selve interviewene blev de fire udvalgte informanter ved en 'briefing' endnu engang informeret om projektets formål, og om at deltagelsen var frivillig og til enhver tid kunne trækkes tilbage. Informanterne underskrev i forbindelse med interviewet en samtykkeerklæring (Bilag 4). Gennem projektet er informanternes identitet blevet sløret for at opretholde anonymiseringen (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk 2013 s. 3). Dette er eksempelvis gjort ved at sløre informationer, der kan føres tilbage til informanterne eller sygeplejerskerne på svangreambulatoriet. (Mia) 3.6 Design og tematisering af interviewundersøgelsen Interviewguiden blev udarbejdet med inspiration fra Kvale og Brinkmanns afsnit om tematisering og design af en interviewundersøgelse (Kvale, Brinkmann 2009 s ). Der blev til at begynde med foretaget en tematisering, der dannede grundlag for planlægningen af selve interviewet. Tematiseringen indebar en teoretisk afklaring Side 12 af 68

18 af emnet og formuleringen af forskningsspørgsmål (ibid. s.122,125,127). I projektet blev der arbejdet deduktivt og teoristyret ved at interviewguidens temaer blev identificeret ud fra de fire videnskabelige artikler. Der blev i alt identificeret fem temaer, der kunne underbygge projektets problemformulering. I tabel 6 præsenteres interviewguidens temaer. Tabel 6 Interviewguidens temaer Relation Individualiseret sygepleje Kontinuitet Tid og rum Information Der blev udarbejdet to interviewguides, hvor af den ene indeholdt forskningsspørgsmål og den anden indeholdt interviewspørgsmål. I følge Kvale og Brinkmann undersøges forskningsspørgsmålet via flere interviewspørgsmål, som på denne måde giver en mere nuanceret og varieret information (Kvale, Brinkmann 2009 s ). Forskningsspørgsmålene blev formuleret ud fra de identificerede temaer fra de fire videnskabelige artikler. Herefter blev forskningsspørgsmålene formuleret til interviewspørgsmål i dagligsprog for derved at generere spontane og rige beskrivelser fra informanterne (Bilag 5). (Mia) Det semistrukturerede interview blev valgt som undersøgelsesform, da intentionen med interviewet var at skabe en åben dialog samt at det gav mulighed for at berøre de på forhånd fastlagte temaer og interviewspørgsmål. Samtidig gav det intervieweren mulighed for at være udforskende i sine spørgsmål. Spørgsmålene blev stillet som åbne spørgsmål for at åbne op for informantens oplevelse af det korte møde og oplevelse af, hvad der var betydningsfuldt for patienten i dette møde. Denne form for interview giver intervieweren mulighed for at tage de initiativer, der bedst kan frembringe en dybdegående viden om problemstillingen idet der under interviewet kan ændres i spørgsmålenes rækkefølge eller føjes nye til, hvis dette skønnes hensigtsmæssigt (Thisted 2010 s.184). Før udførelsen af interviewene blev interviewguiden pilottestet af udenforstående neutrale parter. Formålet med dette var at afprøve, om spørgsmålene blev forstået og opfattet som antaget samt udvikle spørgsmålene (Sivert, Chaiklin 2010 s.51-52). Side 13 af 68

19 Under selve interviewene blev spørgsmålene, og dermed samtalen, fleksibelt justeret undervejs både for at udvikle interviewkundskaben og for at opnå det rigest mulige udbytte af empirisk data (Kvale, Brinkmann 2009 s ). (Trine) 3.7 Praktisk gennemførelse For at skabe trygge rammer for informanterne blev de adspurgt, hvor de ønskede interviewene foretaget. Tre af informanterne ønskede at blive interviewet i forbindelse med en sygeplejekonsultation på svangreambulatoriet og en ønskede at blive interviewet hjemme. Interviewene blev foretaget af den samme studerende, da dette gav mulighed for at udvikle interviewkundskaberne undervejs i processen. Ligeledes var observatøren den samme under alle interviewene. Observatøren havde det overordnede overblik i interviewene, nedskrev informantens non-verbale udtryk og stillede supplerende spørgsmål i slutningen af interviewene. Interviewene blev optaget på diktafon, da det gav intervieweren frihed til at koncentrere sig om informantens udsagn og tonefald samt gav mulighed for den mest nøjagtige gengivelse af interviewene til transskriberingen (Kvale, Brinkmann 2009 s.201). (Trine) 3.8 Transskribering Transskriberingerne af interviewene blev foretaget af den samme studerende for at skabe ensartethed i konstruktionen og højne reliabiliteten i transskriberingen (Kvale, Brinkmann 2009 s ). Der blev foretaget et valg om at transskribere ordret og med medtagelse af eksempelvis pauser og følelsesudtryk. Dette for at give en så korrekt genfortolkning af informanternes udsagn som muligt (ibid. s ) og for at kunne medtage psykologiske fortolkninger som eksempelvis oplevelser af følelser (ibid. s ). Dog blev der i visse tilfælde truffet valg om at lave om på ordstilling i interviewene af etiske overvejelser (ibid. s. 210). Interviewene blev lyttet igennem ad flere omgange for at sikre, at vigtige data ikke blev overhørt samt for at være tro mod informanten. I transskriberingsprocessen blev interviewene opbevaret fortroligt og de blev slettet umiddelbart efter transskriberingen for at beskytte informanternes fortrolighed (ibid. s. 209). (Mia) 3.9 Teoretisk referenceramme Som projektets teoretiske referenceramme er dele af den norske sygeplejerske og professor Kari Martinsens (Martinsen) fænomenologiske omsorgsfilosofi valgt til at Side 14 af 68

20 undersøge og diskutere projektets problemformulering. Martinsen er en anerkendt sygeplejeteoretiker i Norge og Danmark, og hendes værker diskuterer sygepleje som fag og praksis. Martinsen stiller sig eksempelvis kritisk overfor, hvordan sundhedsvæsenet kan yde den rette omsorg for de, der har behov for sygepleje, når den er så tæt allieret med en videnskab, som kan gøre patienten til en genstand (Alvsvåg 2011 s ). Martinsens filosofier går både på historisk empirisk forskning og rene metafysiske fænomenologiske beskrivelser af sygeplejens praksis. I Martinsens forfatterskab har hun lagt vægt på fænomenerne omsorg og moralsk praksis i sine analyser af sygeplejen og der lægges i omsorgsfilosofien stor vægt på betydningen af tillid i relationen mellem patient og sygeplejerske (ibid. s ). Martinsen er i sin fænomenologiske omsorgsfilosofi, blandt andet inspireret af den danske teolog og filosof Knud Ejler Løgstrup (Petersen 2013 s.1) og hendes filosofi er placeret højt på sygeplejeteoriernes abstraktionsniveauer. (Trine) 3.10 Analyse metode Projektets analysemetode blev inspireret af Kvale og Brinkmanns Interviewanalyser med fokus på mening (Kvale, Brinkmann 2009 s ). For at organisere transskriberingerne, koncentrere meningsindholdet og udarbejde den implicitte mening i informanternes udsagn blev Amedeo Giorgis meningskondensering anvendt som analytisk værktøj, som den fremstilles af Kvale og Brinkmann (ibid. s ). Meningskondenseringen indebærer, at meningerne i informanternes udsagn formuleres kortere. Analysen omfatter fem trin (ibid. s. 228). Projektets analyse blev inspireret af de fire første trin. Det femte trin er fravalgt, da det ikke blev fundet anvendeligt at knytte de væsentligste temaer i interviewet sammen som helhed i deskriptive udsagn. Ved første trin blev der skabt en fornemmelse af interviewenes helhed ved at gennemlæse transskriberingerne. Ved andet trin blev de naturlige meningsenheder bestemt, som de blev udtrykt af informanterne (Bilag 6). Ved tredje trin blev det tema, der dominerede en naturlig meningsenhed, omformuleret så enkelt som muligt. Dette blev gjort ud fra informanternes synspunkt, som det blev opfattet. Temaerne anvendes i projektet, som overordnede temaer i analysen. Temaerne er præsenteret i tabel 7 Side 15 af 68

21 Tabel 7 Overordnet temaer i analysen Informanternes oplevelse af at blive mødt med forståelse, Informanternes oplevelse af sygeplejens rammer Informanternes oplevelse sygeplejerskens egenskaber Ved fjerde trin blev der stillet spørgsmål til meningsenhederne ud fra problemformuleringen. Ud fra de temaer, der fremkom ved analysens fjerde trin, blev det vurderet, at der var behov for yderligere systematisering og struktur. Der blev af denne grund også valgt at anvende undertemaer i projektets analyse. Undertemaerne præsenteres i tabel 8 Tabel 8 Under temaer i analysen At blive mødt og taget alvorligt. At blive medinddraget i egen tilstand og behandling At opleve nærvær At møde den samme sygeplejerske og vide hvem der kan kontaktes. At opleve rummet og at sygeplejersken er en kvinde med specialiseret faglig viden. I analysen anvendes den britiske filosof Stephen Toulmins, Toulmins argumentationsmodel som argumentationsteknik. Toulmins argumentationsmodel indeholder tre argumentationselementer, påstand, belæg og hjemmel. Argumentationen kan yderligere udvides med elementerne gendrivelse, rygdækning og styrkemarkører (Lindahl, Juhl 2011 s.12-16) (Rienecker et al s ). (Katrine) 4.0 Analyse og diskussion I det følgende afsnit foretages en analyse og diskussion af de fire interviews. Analysen opdeles i tre overordnede temaer med tilhørende undertemaer. Hvor det bliver fundet relevant, analyseres og diskuteres temaerne ud fra udvalgte dele af Martinsens omsorgsfilosofi, de fire videnskabelige artikler, Sundhedsloven, De Sygeplejeetiske Retningslinjer, Sundhedsstyrelsen, DDKM og Danske Regioner. Hvert tema afsluttes af en delkonklusion. (Mia) Side 16 af 68

22 4.1 Informanternes oplevelse af at blive mødt med forståelse At blive mødt og taget alvorligt Martinsen beskriver, at mennesker normalt møder hinanden med tillid, da tilliden er fundamental og ikke skal begrundes. Denne tillid er ifølge Martinsen, som udgangspunkt altid præget af en gensidig forbeholdenhed (Martinsen 2006 s ). Tillid kan nedbrydes både gennem individuelle og strukturelle forhold, og svigt er grundlag for mistillid. Ifølge Martinsen kan svigt opstå ved, at den ene part stiller sig som ligegyldig tilskuer til den anden, og derved kan tillidsforholdet blive nedbrudt. Mødes en anden person med mistillid, skyldes det særlige omstændigheder og skal begrundes (ibid. s. 152). Ydermere beskriver hun, at når der udvises tillid, udleverer man sig selv med en sårbarhed i forventningen om at blive imødekommet (ibid ). Det tyder på, at det for flere af informanterne opleves, som værende betydningsfuldt at blive imødekommet med forståelse i relationen til sygeplejersken i det korte møde. Flere informanter udtrykker eksempelvis følgende, om første møde med sygeplejersken på svangreambulatoriet Jeg troede ikke, jeg ville få noget hjælp, da jeg først kom herind, for jeg havde kvalme alle ni måneder sidste gang. Men sygeplejerskerne var meget søde, og de hjalp mig faktisk. (...) Øh, jeg var helt på spanden. Såh, det var en lettelse (...) Fordi man havde brug for noget støtte og hjælp (...) Fordi det jo er ikke alle steder folk (egen læge og pårørende red.) forstår, hvordan man har det, og det er også svært at forklare, hvor voldsom den kvalme kan være. Side 17 af 68 Men det betød sindssygt meget for mig, at få den der forståelse (...), for den havde jeg svært ved at få andre steder (...) dem jeg snakkede med, følte jeg ikke forstod, hvordan jeg egentlig havde det. Det var rigtig rart at komme derud, for de vidste 100 procent, hvordan jeg havde det, og havde jeg brug for at gå ud og kaste op, mens vi snakkede, var der fuld forståelse for det. En informant beskriver følgende om en oplevelse med egen læge (...) de (egen læge red.) tænker bare, du skal spise lidt, du skal drikke lidt, så slemt er det ikke. Det går jo over igen. Og så nemt er det jo ikke helt. Ellers var jeg jo her ikke (...). I de ovenstående udsagn kan det vurderes, at informanterne tidligere har oplevet, at deres tilstand ikke er blevet forstået eller taget alvorligt af pårørende og egen læge. Det kan tyde på, at deres udleverethed her ikke er imødekommet, og at dette svigt muligvis har grundlagt en mistillid. Det kan tolkes, at egen læge har stillet sig som en ligegyldig tilskuer til en informant,

23 hvilket ifølge Martinsen kan resultere i, at tillidsforholdet kan nedbrydes. En informant udtrykker, at hun ikke troede, hun kunne få hjælp til sin tilstand. Det kan her tolkes, at hun tidligere har oplevet, at det ikke har været en mulighed at få hjælp, og det kan derfor tyde på, at hun i den givne situation har mødt sygeplejersken med en mistillid, om sygeplejersken reelt kan afhjælpe hendes tilstand. Informanten oplevede, at sygeplejersken hjalp hende imod hendes forventninger. Herved kan det tolkes, at mistilliden er vendt til en forbeholden tillid. Det skal dog påpeges, at der kan være andre årsager til, at informanten ikke havde en oplevelse af, at det var muligt at få hjælp til sin tilstand. Fælles for informanterne kan det vurderes, at det opleves som værende betydningsfuldt at blive imødekommet med forståelse og taget alvorligt af sygeplejersken i det korte møde. Dette kan understøttes af et kvalitativt internationalt studie (Bala et al. 2012), hvis fund viser, at de adspurgte patienter oplever det som værende betydningsfuldt at blive imødekommet af sygeplejersken, at blive mødt med interesse, og at deres behov tages alvorligt. Endvidere viser studiet, at det for patienterne er af stor betydning at opleve, at sygeplejerskerne oprigtigt har viljen til at hjælpe (ibid. s. 206). (Katrine) At blive medinddraget i egen tilstand og behandling Ifølge Martinsen skal sygeplejersken handle ud fra Det Faglige Skøn og udvise Svag Paternalisme i tilgangen til patienten for at kunne opbygge et tillidsfuldt forhold mellem sygeplejersken og patienten. Martinsen påpeger at Det Faglige Skøn altid er situationsbundet og anvendes af sygeplejersken til vurdering af handlingsalternativer til det bedste for den enkelte patient. Det er gennem Det Faglige Skøn, at sensitiviteten i relationen bevares og at sygeplejersken evner at udføre en forsvarlig individualiseret sygepleje uden ureflekteret at være styret af regler (Martinsen 2006 s.160, 170). Det Faglige Skøn afhænger ligeledes af sygeplejerskens evne til at sanse og tage imod indtryk fra patienten (Martinsen 1993 s. 151). Svag Paternalisme forudsætter, at der i relationen mellem sygeplejerske og patient findes en autoritetsstruktur, hvor sygeplejersken har en faglig viden, som patienten ikke har. Patientens autonomi respekteres, og hun skal inddrages i beslutningsprocesser. Sygeplejerske og patient er altså ligeværdige i relationen, men ikke ligestillede (Martinsen 2006 s ). Det kan tyde på, at flere af informanterne giver udtryk for, at de i det korte møde med sygeplejersken oplever det som værende betydningsfuldt at blive medinddraget i Side 18 af 68

24 egen behandling. Eksempelvis udtrykker en informant følgende om at sygeplejersken tager hende med på råd omkring hendes behandling Side 19 af 68 Altså de tager mig med på råd (...) Og det, som jeg har brug for, gør de for mig. Og de hjælper mig meget. Bare for at jeg skal få det bedre. En anden informant udtrykker yderligere følgende om betydningen af at hendes faglige baggrund som SOSU-assistent bliver inddraget i behandlingen på svangreambulatoriet (...) For hvis hun snakkede med mig, som en, der ikke anede noget som helst om det, ville jeg jo føle mig som en idiot. Ej, men det er jo naturligt, at hun... at hun tager mig der, hvor jeg er (...). En tredje udtrykker følgende om, at sygeplejersken i det korte møde tager udgangspunkt i hendes behov i den givne situation (...) har du prøvet det og det her, nej det har jeg ikke, godt så prøver vi det, og hvis ikke det virker, så finder vi noget andet. Jeg følte ikke, at jeg fik peget en hat på, du skal spise broccoli, du skal spise mandler (...) Men det var rart, den der følelse af, at jeg ikke gjorde noget forkert. For det havde jeg virkelig haft forinden (...) og så spurgte hun meget ind til, hvad der havde virket. Det betyder også rigtig meget, at det var fuldstændig efter, hvad jeg havde behov for. Og det var så den vej vi gik det betød meget. Disse udsagn kan vurderes som eksempler på, hvor sygeplejersken udviser Svag Paternalisme i tilgangen til patienterne. Dette kan tolkes ud fra informanternes udsagn om, at sygeplejersken anvender Det Faglige Skøn, hvor hun sanser informanternes behov og derved vurderer, hvordan hun skal imødekomme informanterne i de givne situationer. Hun tager her udgangspunkt i informanternes autonomi, og hvad de selv har erfaret i forhold til behandlingen for derved at finde eventuelle handlingsalternativer. Det kan tyde på, at sygeplejersken altså har formået at skabe et tillidsforhold mellem hende og informanten, hvor de er ligeværdige i relationen. En informant udtrykker, at hun oplever det helt naturligt, at sygeplejersken tager udgangspunkt i hendes faglige baggrund i forhold til kommunikationen om behandlingen, og det tyder derfor på at informanten oplever at blive medinddraget i behandlingen. Et nationalt kvalitativt studie (Bundgaard et al. 2012) understøtter yderligere, at det gavner relationen at patienten bliver medinddraget i beslutningsprocessen. Et af studiets fund er, at individualiseret sygepleje forudsætter, at sygeplejersken kender til og arbejder efter patientens behov for at kunne udføre en individualiseret sygepleje (ibid. s. 2281). Patienterne i studiet udtrykker, at de oplever det som vigtigt, at sygeplejerskerne kan individualisere informationen efter, hvad de individuelt har

25 behov for at vide i deres behandling. Patienterne oplever yderligere, at hvis sygeplejerskerne ikke evner dette, påvirker det relationen og kommunikationen på en uhensigtsmæssig måde i deres behandling (ibid. s ). Nogle informanter giver udtryk for, at sygeplejersken ikke formår at tilpasse informationen om deres tilstand og behandling efter deres individuelle behov. Eksempelvis udtrykker en informant følgende omkring informationen (...) jeg følte ikke, der var nogen fremgang, da jeg snakkede med hende (sygeplejersken red.) (...) Jeg havde ikke behov for at vide, at det (den fysiske tilstand red.) sagtens kunne blive ved til uge 16 på det tidspunkt, eller at det sagtens kunne komme tilbage ( ) I og med at informanten i ovenstående udsagn oplever, at sygeplejersken har en bedrevidenhed i forhold til informantens behov for viden, kan det tolkes, at informanten fratages mulighederne for selv at deltage i beslutningsprocessen, og informantens autonomi ikke respekteres. Dette kan ifølge Martinsen ses som en paternalistisk tilgang til patienten, hvor sygeplejersken ikke evner at anvende Det Faglige Skøn, da det er sygeplejerskens faglige skøn, der er afgørende for, hvilken information der er gavnlig for patienten i den enkelte situation (Martinsen 2006 s ). Ifølge en sygeplejeetisk retningslinje skal sygeplejersken sikre, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information skal være tilpasset patientens ønsker og behov samt patientens livssituation (Sygeplejeetisk Råd 2014). Endvidere skal den gravide, ifølge sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen, tilbydes information efter hendes behov og forudsætninger (Sundhedsstyrelsen 2013 s ). Det kan her diskuteres, om sygeplejersken har formået at inddrage den sygeplejeetiske retningslinje og Sundhedsstyrelsens anbefaling i situationen. Det kan tolkes, at informanten oplever, at sygeplejersken ikke har formået at møde hende, hvor hun er, og tage hensyn til hendes tilstand for at individualisere information efter hendes behov for viden på det givne tidspunkt. Ligeledes kan det tyde på, at informanten i den givne situation oplever, at relationen og kommunikationen påvirkes uhensigtsmæssigt ved, at sygeplejersken ikke tager hensyn til og udgangspunkt i hendes behov for information omkring det normale fremtidige forløb på ambulatoriet. Et andet eksempel på, at informationen ikke er tilpasset informantens individuelle behov, ses i følgende udsagn, hvor en informant beskriver, hvordan sygeplejersken dataindsamler ved hjælp af en tjekliste Side 20 af 68

26 De har jo sådan et skema, som de udfylder. Med nogle åndssvage spørgsmål. Hvor man skal sætte procenter på, hvor meget man drikker og så videre. Det har virkelig været svært for mig at svare på (...) men det har selvfølgelig en eller anden betydning i forhold til deres arbejde. Det ved jeg jo ikke. Det kan tolkes, at informanten ikke kan se mening i sygeplejerskens spørgsmål og dermed ikke oplever at blive medinddraget i egen behandling. I situationen kan det diskuteres, om sygeplejersken enten ikke evner at anvende Det Faglige Skøn og dermed ikke sanser at patienten mangler forståelse for proceduren, eller at sygeplejersken grundet begrænset tid i det korte møde, forholder sig ureflekteret til fagets procedurer. (Mia) Delkonklusion Der danner sig et billede af, at informanterne oplever at blive imødekommet med forståelse i det korte møde med sygeplejersken på svangreambulatoriet, hvilket opleves som værende betydningsfuldt, da flere informanter tidligere har oplevet, at deres tilstand ikke er blevet forstået og taget alvorligt af pårørende og egen læge. Ligeledes kan det konkluderes, at det af flere informanter opleves som værende betydningsfuldt, at deres autonomi bliver respekteret ved at de medinddrages i egen behandling, samt at denne medinddragelse har positiv indflydelse på relationen mellem informant og sygeplejerske. Det udledes, at informanterne i nogle situationer oplever, at de ikke bliver medinddraget i deres tilstand og behandling ved at informationen ikke tilpasses deres behov. (Mia) 4.2 Informanternes oplevelse af sygeplejens rammer At opleve nærvær Ifølge Martinsen er sygeplejersken i sit arbejde styret af den objektive tid, som er urets tid. Den objektive tid er en tid, som mennesket ikke kan påvirke, men påvirkes af. Den objektive tid dominerer sundhedsvæsenet og idealet er, at opgaverne udføres hurtigt og effektivt (Martinsen 2012 s , ). Når sygeplejerske og patient mødes i den tid, som Martinsen kalder plejens tid, må sygeplejersken kunne fastholde tiden i det nuværende øjeblik i plejen og skabe en opstand mod den objektive tid, således at sygeplejersken formår at være nærværende og bevæge sig ind i patientens rum (ibid ). Martinsen fremhæver, at sygeplejersken skal lære sig kunsten at være langsom i det korte møde, hvilket vil sige, at der gives tid til samtale med patienten, selvom den objektive tid ikke er lang (Martinsen 2006 s.45-54). Side 21 af 68

27 Det tyder på, at flere af informanterne oplever, at sygeplejersken udviser god tid i det korte møde på svangreambulatoriet. Dette ses eksempelvis i følgende udsagn omhandlende informanternes oplevelse af sygeplejerskens tid Jeg føler, at de har god tid. Det indtryk har jeg i hvert fald (...) det ville jo være knap så godt, hvis hun allerede var på vej ud af døren, inden vi havde snakket sammen. Så det tænker jeg, er meget vigtigt, at man har fornemmelsen af, at der er nogen der lytter og giver sig tid. Jeg synes ikke, der var nogen, som virkede som om, de havde travlt øhm. De tog sig altid tid til at snakke med en ( ) mindede altid en om, at man endelig kunne hive i snoren efter dem. I forhold til ovenstående udsagn giver informanterne udtryk for, at de oplever, at sygeplejersken giver sig god tid i deres møde, uafhængigt af om sygeplejersken reelt har god tid i det korte møde eller ikke. Det kan tolkes, at det er betydningsfuldt for en informant, at sygeplejersken udviser god tid, trods at hun ikke er fysisk tilstede på stuen i behandlingen. Dette ses i, at sygeplejersken påpeger, at hun endelig skal benytte klokkesnoren, hvis behovet for hjælp opstår. Det kan vurderes, at det, trods det korte møde, er lykkes sygeplejersken på svangreambulatoriet at skabe en opstand mod den objektive tid, således at informanterne oplever sygeplejersken som nærværende i det korte møde. Det kan tyde på, at informanterne oplever, som Martinsen fremhæver, at det lykkes sygeplejerskerne at være langsomme i det korte møde. Et nationalt kvalitativt studie (Bundgaard et al. 2012) stiller spørgsmålstegn ved, om det overhovedet er muligt for sygeplejerskerne at udføre individualiseret sygepleje efter patienternes individuelle behov i ambulant regi, hvor begrænset tid og rum kan tale imod dette (ibid.s.2281). Et af studiets fund viser, at det for patienterne er betydningsfuldt, at sygeplejerskerne tager sig tid til at lytte og forklare procedurerne i behandlingen på en forståelig måde, og patienterne oplever herved, at sygeplejerskerne formår at være nærværende (ibid. 2284). Det kan tyde på, at hvis sygeplejersken ikke formår at udvise god tid i det korte møde, kan dette påvirke nærværet i relationen mellem sygeplejersken og informanten. Dette ses i følgende udsagn, hvor en informant beskriver en situation, omhandlende informantens oplevelse af travlhed på svangreambulatoriet (...) Jeg følte bare, at jeg var sådan en bold, der blev kastet videre. Og der var ikke rigtig nogen, der lige havde tid, og så var det bare en anden, der måtte gøre det (...) Ej nu skal jeg lige, og så skal jeg lige. Og jeg tænkte, jamen jeg ligger bare her (Griner) (...) der følte jeg, at jeg bare sådan var der øhh og bare blev overlappet af vagtskifte (...). Og så Side 22 af 68

28 føler man sig lidt til besvær. Fordi man bare ligger. undskyld. Men jeg er her også. I ovenstående udsagn kan det tolkes, at den objektive tid er dominerende i plejens tid, da informanten oplever, at sygeplejersken er underlagt tidspresset på svangreambulatoriet og ikke formår at være nærværende i relationen. Årsagen til at informanten ikke oplever, at sygeplejersken er nærværende i relationen, kan skyldes, at de sygeplejefaglige interventioner udføres hurtigt og effektivt. I denne situation kan det tyde på, at patienten oplever, at det ikke lykkedes for sygeplejersken at være langsom i det korte møde, hvilket resulterer i, at informanten føler sig til besvær og overladt til sig. Dette kan understøttes af et nationalt kvalitativt studie (Bundgaard et al. 2012), der fremhæver, at hvis sygeplejerskerne på ambulatoriet udviser mangel på tid i behandlingen, kan dette i høj grad påvirke relationen mellem hende og patienterne på en uhensigtsmæssig måde, således at patienterne mister lysten til at interagere med sygeplejersken (ibid. s. 2284). (Trine) At møde den samme sygeplejerske og vide hvem der kan kontaktes Ifølge Sundhedsloven skal patienter, der modtages til ambulant behandling, tilbydes en eller flere kontaktpersoner, når behandlingsforløbet sammenlagt strækker sig over mere end to dage, og kontaktpersonen skal være en del af patientens behandling (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2014). Endvidere findes der i DDKM, en akkrediteringsstandard omhandlende, at der skal udpeges en kontaktperson til patienten for at sikre sammenhæng i deres ambulante forløb (IKAS 2014b). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse beskriver, at kontaktpersonens funktion er at skabe kvalitet og tryghed for patienter og dennes pårørende. Kontaktpersonen kan yderligere være med til at informere og sikre kontinuitet i patientforløbet, således at patienten ikke føler sig glemt (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014). Det tyder på, at flere informanter oplever det som værende betydningsfuldt at blive informeret om, hvem de kan kontakte på svangreambulatoriet, og hvor de kan henvende sig uden for ambulatoriets åbningstider. En informant udtrykker følgende om en bestemt situation omhandlende muligheden for at kunne kontakte en sygeplejerske i løbet af weekenden (...) Jeg havde det så dårligt, og jeg tudede da jeg kom derud, og jeg tænkte, at jeg falder fra hinanden, hvor sygeplejersken så gav mig et telefonnummer, jeg kunne ringe til i weekenden, hvis det gik helt galt, Side 23 af 68

29 og jeg tror bare det, at jeg fik telefonnummeret, gjorde, at weekenden var meget nemmere at komme igennem. En anden informant udtrykker følgende om betydningen af hurtigt at kunne få en tid, da hun havde behov for det Ja, jeg har ringet og sagt til dem, at jeg havde kvalme og var træt igen og ikke kunne drikke og havde mange opkastninger, så de gav mig en tid og sagde, at jeg skulle komme. Det var virkelig rart!. Ud fra de ovenstående udsagn vurderes det, at informanterne oplever det som betydningsfuldt at blive tildelt en kontaktperson på svangreambulatoriet. Trods det at en af informanterne udtrykker, at hun ikke nødvendigvis har behov for eller gør brug af muligheden for at kontakte svangreambulatoriet, opleves det som en væsentlig tryghed for hende. Det kan endvidere tyde på, at en anden informant oplever en kontinuitet og tryghed i at have muligheden for at kunne kontakte en sygeplejerske og få en ny tid efter behov, hvilket ses som værende betydningsfuldt for hende i det korte møde med sygeplejersken. To internationale kvalitative studier (Bala et al. 2012) (Renholm et al. 2009) kan yderligere understøtte, at det er betydningsfuldt for patienterne at få tildelt en kontaktperson, som de har mulighed for at kontakte hjemmefra efter det ambulante besøg, hvis behovet opstår. Studierne påpeger yderligere, at det er vigtigt for oplevelsen af kontinuitet at tale med og møde den samme sygeplejerske i det korte møde (Bala et al s. 208) (Renholm et al s ). At det i studierne har betydning for patienterne at møde den samme sygeplejerske i det korte møde, stemmer overens med flere af informanternes udsagn. Eksempelvis udtrykker informanterne følgende om at møde den samme sygeplejerske i forløbet Jeg synes, det havde været rart, hvis det havde været den samme (sygeplejerske red.), der havde fulgt en til dørs hmm.. Det var helt vildt rart, også når man kom tilbage, så kunne hun sige, nu ser du meget bedre ud, nu kan vi se, at der sker noget. Ellers følte man hver gang, at man skulle fortælle historien én gang til (...) det er ikke altid man orker at skulle forklare så meget. (...) Men øh, hvis der er en (sygeplejerske red.), der har den røde tråd, så er det absolut rart. Fordi, ja hvis der kom en anden én hver eneste gang, så var det jo lidt træls. Det kan tolkes, at det for informanterne kan være hensigtsmæssigt at møde den samme sygeplejerske, da dette kan have en betydning i forhold til at give en rød tråd i Side 24 af 68

30 forløbet og dermed i det korte møde med sygeplejersken. Det kan ligeledes tyde på, at informanterne giver udtryk for, at hvis de mødte den samme sygeplejerske i forløbet, ville sygeplejersken have haft mulighed for at anvende Det Faglige Skøn og dermed kunne sanse informanternes fremgang eller tilbagegang i tilstanden (Martinsen 2006 s. 160, 170) (Martinsen 1993 s. 151) og opnå en indsigt, som ikke kan læses ud fra dokumentationssystemer. Det kan vurderes, at det for en informant skaber kvalitet ikke unødigt at skulle forklare sig i situationer, hvor det fysiske og psykiske overskud ikke er til det. Der kan rejses den indvending at kontinuitet i form af at møde den samme sygeplejerske i det korte møde ikke nødvendigvis opleves som værende betydningsfuldt for alle informanterne. Flere informanter udtrykker følgende om betydningen af at have forskellige sygeplejersker i det korte møde Men altså, lige præcis i det her forløb, er det ikke altafgørende, at det er den samme (sygeplejerske red.) hver gang fordi de følger jo listerne (dokumentationssystem red.) og hvad jeg ellers har oplevet. Det er også rart, så ved de nogen gange noget forskelligt og har et fif eller et andet godt råd. Så det er fint at der kommer en anden. At have den samme sygeplejerske det har ingen betydning. Fordi de alle sammen gør det samme. Bare de kan hjælpe mig. I disse tilfælde kan det vurderes, at det for informanterne ikke er betydningsfuldt at møde den samme sygeplejerske. En informant giver udtryk for, at det skyldes, at sygeplejerskerne handler ud fra det samme sygeplejefaglige udgangspunkt og derfor kan give den oplevelse af tryghed og kontinuitet, som informanten efterspørger i forløbet. Ligeledes giver en af informanterne udtryk for, at det er betydningsfuldt at møde flere forskellige sygeplejersker, da informanterne derfor kan få gavn af sygeplejerskens forskellige individuelle kompetencer i sygeplejen. (Katrine) At opleve rummet Ifølge Martinsen har Det Faglige Skøn at gøre med, at sygeplejersken opnår kundskab i at se den sygeplejeaktivitet hun står i i forhold til patienten og den situation og det rum, de befinder sig i (Martinsen 2001 s.30). Martinsen påpeger, at rummet kan have mange betydninger herunder sygeplejeplejerskens evne til at give patienten rum omkring sig (ibid.s.30-31). Martinsen taler også om det fysiske rum, hvori der findes et socialt rum, hvor sygeplejerske og patient mødes og hvori det er muligt for de, der befinder sig i det, at få afstand og rum til at opleve tiden på forskellige måder. I rummene har sygeplejersken mulighed for at kunne udtrykke og Side 25 af 68

31 tydeliggøre det indtryk, hun får af patienten. Martinsen påpeger, at en forening af disse rum betyder, at sygeplejen lykkes (Martinsen 2012 s ). Det tyder på, at nogle informanter oplever rammerne for deres behandling, som værende af betydning. En informant udtrykker følgende, om at blive taget hånd om i det korte møde med sygeplejersken (...) det var så dejligt, at man fik en rigtig god stoleseng at ligge i, og de kom med tæpper og om jeg vil have noget at drikke og spise (...) jeg ville ønske, på det tidspunkt, at jeg måtte tage den seng med hjem. Og de der små isterninger i mit saftevand. Så det var helt vildt positivt. Jeg havde ingen problemer med at ligge derude i tre-fire timer. Ud fra informantens udsagn kan det tolkes, at det er betydningsfuldt, at sygeplejersken formår at skabe et fysisk rum, hvori det er muligt for sygeplejersken og informanten socialt at mødes, og hvor sygeplejersken giver informanten rum til at være patient. Det kan tolkes, at det fysiske rum har givet informanten rum til at opleve tiden i det korte møde positivt i og med, at hun ingen problemer har med at ligge på stuen i tre-fire timer. Det kan tyde på, at informanten oplever det som betydningsfuldt, at sygeplejersken formår at forene de forskellige rum og dermed at sygeplejen i den givne situation lykkes. Et eksempel på en situation, hvor de forskellige rum ikke er blevet forenet, ses i følgende informants udsagn om, at der var andre patienter på stuen samtidig med hende Det synes jeg ikke om, for man sidder og snakker om forstoppelse og alle mulige ting, og det har jeg ikke lyst til at dele med nogen. Så det syntes jeg ikke var rart. Bestemt ikke!. Ud fra ovenstående udsagn kan det vurderes, at informanten i den givne situation oplever, at sygeplejersken ikke formår at anvende Det Faglige Skøn og dermed at forene de forskellige rum. Dette kan skyldes, at sygeplejersken har manglende kendskab til patientens behov. Det vurderes, at det sociale rum er dominerende, da rummet mellem sygeplejerske og informant skal deles med en anden patient. Dette påvirker informantens mulighed for at være patient og at tale frit til sygeplejersken, og det er derfor ikke muligt for sygeplejersken at tydeliggøre det indtryk, hun danner sig af patienten. Det kan derfor tolkes, at sygeplejen i den givne situation ikke lykkes. Ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer skal sygeplejersken i udøvelsen af god etisk praksis udvise omhu for det sårbare liv. Det vil sige, at den enkelte patient sikres Side 26 af 68

32 beskyttelse og omsorg (Sygeplejeetisk Råd 2014). Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om sygeplejersken i ovenstående situation medtænker denne retningslinje, når hun vurderer, at flere patienter kan dele stuen. Det kan dog diskuteres, om sygeplejersken i det hele taget har haft andre handlemuligheder givet de begrænsninger, der sat for rammerne i det korte møde. Der kan rejses den indvending, at flere informanter oplever, at de forskellige rum er blevet forenet trods det, at der er andre patienter på stuen samtidig. I følgende udsagn ses eksempler på, hvor informanter har delt stue med andre patienter i det korte møde Der er tit andre (på stuen red.) på samme tid som mig. Det gør ikke noget, fordi at jeg ved, at de også er her med det samme som mig. De kommer her for at få hjælp og få væske. (...) Jeg tænkte lige første gang, skal jeg ligge sammen med en anden? Men det var egentlig ikke noget problem. For vi endte med at ligge og snakke. Og det var helt vildt rart at ligge og snakke med en anden, som havde det ligeså skidt som en selv. Det kan tyde på, at sygeplejen lykkes i ovenstående situationer, da sygeplejersken har kendskab til patienten og anvender Det Faglige Skøn til at vurdere, at det i de givne situationer ikke påvirker informantens valg af samtaleemner, at informanten deler stue med en anden patient. Informanterne udtrykker i forhold til dette, at det ikke har betydning for dem, da patienterne kommer på svangreambulatoriet med den samme tilstand. I det sidste udsagn ses yderligere, at informanten oplever det som værende positivt at dele stuen med en anden patient, da det er betydningsfuldt at kunne relatere til en anden i samme situation. (Trine) Delkonklusion Der danner sig et billede af at informanterne oplever det som værende betydningsfuldt, at sygeplejersken formår at udvise tid og dermed nærvær i det korte møde med dem. I flere tilfælde oplever informanterne, at det lykkes sygeplejersken at være langsom i det korte møde. I de tilfælde, hvor sygeplejersken ikke formår at udvise god tid i det korte møde, oplever informanten, at hun ikke formår at udvise nærvær i relationen. Der tegner sig endvidere et billede af, at det har stor betydning for informanterne at være blevet tildelt en kontaktperson, som giver dem mulighed for at kontakte sygeplejersken ved behov. Dette er for informanterne med til at give en oplevelse af tryghed og kontinuitet i det korte møde med sygeplejersken. For en informant opleves det hensigtsmæssigt at møde den samme sygeplejerske i forløbet, da det giver en Side 27 af 68

33 rød tråd i forløbet. For nogle informanter opleves det ikke som værende betydningsfuldt at møde den samme sygeplejerske, da de oplever, at sygeplejerskerne handler ud fra det samme sygeplejefaglige udgangspunkt med inddragelse af individuelle kompetencer, og dermed oplever informanterne den tryghed og kontinuitet, som de efterspørger i forløbet. For nogle informanter kan det at dele stue med andre patienter have en betydning for valg af samtaleemner, hvilket derfor påvirker sygeplejerskens muligheder for at kende informanten og hendes individuelle behov. For nogle informanter kan det at dele stue med andre patienter derimod være en positiv oplevelse, da informanterne herved oplever at kunne relatere til andre patienter i samme situation. (Katrine) 4.3 Informanterne opleves af sygeplejerskens egenskaber At sygeplejersken er en kvinde med en specialiseret faglig viden Ifølge Martinsen er sygeplejersken ud fra Det Faglige Skøn i stand til at kunne vurdere patientens behov for individualiseret sygepleje ved at anvende hendes erfaring fra området. Sygeplejersken skal for at kunne anvende Det Faglige Skøn ligeledes være opdateret inden for fagets regler, procedurer og faktaviden (Martinsen 2006 s. 160). Den sygeplejeetiske retningslinje omhandlende at sygeplejersken skal vedkende sig det faglige og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger, samt anvende Det Fagligt Skøn, tage kritisk stilling og udvise mod og omtanke (Sygeplejeetisk Råd 2014) understøtter Martinsens omsorgsfilosofi. Det kan tyde på, at flere informanter oplever det som værende betydningsfuldt, at sygeplejersken udviser erfaring, en specialiseret faglig viden samt at hun, som kvinde, har indsigt i, hvad informanterne gennemgår under en graviditet. Eksempelvis udtrykker flere informanter følgende (...) Jeg kan mærke, de ved jo virkelig, hvad de snakker om her. Sidste gang var der rigtig mange sygeplejersker som sagde, de selv havde haft rigtig meget kvalme i deres graviditet. Så ved de jo, hvad de snakker om. Der er nogle der har forstand på den her graviditetskvalme. Der er nogle, der ved meget mere om det (end lægen red.) (...) min egen læge er en mand på måske 45 år. Jeg tror ikke, han aner hvad graviditetskvalme er, når man har det på det niveau, hvor man virkelig ikke kan noget mere og er dehydreret og orker ingenting, bortset fra at ligge i sengen, og her har de set det tusinde gange før, så det er noget helt andet. Side 28 af 68

34 Det kan vurderes, at det er væsentligt for en informant, at sygeplejersken udviser en stor erfaring og en specialiseret faglig viden omkring hyperemesis. Dette kan tolkes som værende betydningsfuldt for informanten, da hun ikke har haft den opfattelse, at egen læge har haft tilsvarende viden på området. Det kan endvidere tyde på, at informantens tiltro til sygeplejersken styrkes af, at sygeplejersken er en kvinde med egne erfaringer med graviditet. Det kan tolkes, at det har betydning for informanten, at sygeplejersken deler sine egne personlige erfaringer og samtidig formår at være professionel i relationen. Dette understøttes af et internationalt kvalitativt studie (Allan 2002) der viser, at det for patienterne i studiet er væsentligt, at sygeplejersken er en kvinde med enten egne erfaringer med graviditet eller erfaringer i forhold til det at være kvinde (ibid. s. 88) I et andet internationalt kvalitativt studie (Bala et al. 2012) udtrykker patienterne, at de oplever, at det er betydningsfuldt, at sygeplejersken har en specialiseret og opdateret faglig viden (ibid. s ). (Mia) Delkonklusion Der danner sig et billede af, at informanterne oplever det som værende betydningsfuldt, at sygeplejersken har en specialiseret faglig viden og udviser erfaring omkring hyperemesis. Der kan yderligere udledes, at informanterne oplever det som betydningsfuldt, at sygeplejersken er en kvinde med egne erfaringer om graviditet og erfaringer relateret til det at være kvinde. (Trine) 5.0 Diskussion af metode I det følgende præsenteres en kritisk refleksion og diskussion af projektets metode herunder styrker og svagheder ved projektets interne og eksterne validitet. (Katrine) 5.1 Intern Validitet Den interne validitet omhandler, hvorvidt det undersøgte stemmer overens med det problemformuleringen søger svar på samt om dette blev gjort på en troværdig måde (Lindahl, Juhl 2011 s.85-86). Den kvalitative forskningsmetode blev fundet relevant at anvende i projektet, da det søges at finde frem til patientens livsverden ved at undersøge patientens oplevelse af det korte møde med sygeplejersken, og hvad der er betydningsfuldt i dette møde. Den kvantitative metode, der søger efter en Side 29 af 68

35 årsagsforklaring mellem fænomenerne og en neutral beskrivelse af, hvordan tingene opleves objektivt, ville derfor ikke være relevant for projektet (Thisted 2010 s.27-30). Forforståelsen blev forsøgt sat i parentes i interviewene og i analysens meningskondensering, hvilket er med til at styrke den interne validitet. Det kan være en svaghed for den interne validitet, at projektets interviewer har haft et klinisk uddannelsesforløb på svangreambulatoriet, og det kan derfor diskuteres, om det har haft indflydelse på formuleringen af opfølgende interviewspørgsmål ved at det muligvis ikke er lykkedes at sætte forforståelsen i parentes. Det kan diskuteres, om det af denne årsag havde været hensigtsmæssigt, at en anden studerende fra projektet udførte interviewene. Som tidligere nævnt blev der anvendt semistrukturerede interviews til indsamling af data til besvarelse af problemformuleringen, da det gav mulighed for at være udforskende overfor nye temaer, der måtte opstå undervejs og at undersøge de fastlagte temaer, hvilket styrker den interne validitet. Det semistrukturerede interview som undersøgelsesform gav informanterne mulighed for at tale frit om deres livsverden, hvilket ses som en styrke i forhold til analysens fund og dermed styrkes den interne validitet. Det blev i nogle tilfælde dog erfaret, at det semistrukturerede interview som undersøgelsesform var en svaghed for analysens fund og dermed en svaghed for den interne validitet, da informanterne her beskrev situationer, som ikke var relevante i forhold til besvarelse af projektets problemformulering. I transskriberingen af interviewene blev det ligeledes vurderet, at der ikke i alle tilfælde blev spurgt ind til de oplevelser, der syntes at have betydning for informanterne, hvilket kan være en svaghed for den interne validitet. Hvis projektets interviewer havde haft større erfaring i interviewudførelse, havde det muligvis givet flere relevante udsagn fra informanternes livsverden. Ifølge Kvale og Brinkmann er det desuden intervieweren, der har ansvaret for at markere over for informanten, at et emne er udtømt. På den måde kunne lange og irrelevante udsagn være undgået ved høfligt at afbryde informanten (Kvale, Brinkmann 2009 s ). Det kan være en svaghed for den interne validitet, at det for nogle af informanterne blev oplevet vanskeligt at forstå betydningen af interviewspørgsmålene. Dette selvom de undervejs i interviewene blev forsøgt omformuleret. I disse tilfælde kan det diskuteres, om det ustrukturerede interview havde været en styrke at anvende, da denne undersøgelsesform har en mere uformel struktur, hvor der ikke er fastlagte spørgsmål, og intervieweren stiller uddybende spørgsmål eller kommenterer på udsagnene i forhold til temaer, som er relevante for problemstillingen (Thisted 2010 s.184). I denne undersøgelsesform ville der dog være stor risiko for at miste overblik i forhold til temaer og derved få for Side 30 af 68

36 mange irrelevante udsagn grundet uerfarenhed. (Trine) Ifølge Kvale og Brinkmann kan der udføres nye interviews, indtil mætningspunktet er nået, hvor nye interview ikke tilføjer meget nyt til viden og forståelse, der allerede er opnået (Kvale, Brinkmann 2009 s ). Eftersom der opstod nye mønstre i de udførte interviews i projektet, er mætningspunktet ikke nået. Det havde været en fordel at interviewe flere informanter og derved komme nærmere et mætningspunkt, men på baggrund af rammerne for projektet var dette ikke en mulighed. For at opnå en grundigere analyse og sikre en kvalificeret indsigt i informanternes livsverden kunne en metodetriangulering bestående af projektets undersøgelsesform, suppleret med observationsstudier af det korte møde mellem sygeplejerske og patient, med fordel have været anvendt. Grundet projektets begrænsninger i tid og omfang har dette ikke været en mulighed. For at skabe stringens i projektet og højne den interne validitet er projektets fremgangsmåde i interviewguide og analysemetode inspireret af Kvale og Brinkmanns afsnit om Tematisering og design af en interviewundersøgelse (ibid. s ) og Analysemetoder med fokus på mening (ibid. s ). I projektets analyse og diskussion er det valgt at anvende Martinsens primære tekster, hvilket er en styrke for den interne validitet. Der er til dels anvendt sekundærlitteratur i projektets afsnit om videnskabsteoretisk tilgang, hvilket kan ses som en svaghed for den interne validitet. Det kan diskuteres, hvor overførbare projekts fund er, da fundene er opstået fra patienters subjektive oplevelser angående dette enkeltstående problemfelt. Derudover er der som nævnt ikke opnået et mætningspunkt i forhold til interviews. Det kan diskuteres, om projektets fund er overførbare til andre ambulatorier, da projektet belyser væsentlige perspektiver, der kan gøre sig gældende på andre ambulatorier. Det skal dog medtænkes at projektets patientgruppe udelukkende består af kvinder i den fødedygtige alder, og det kan derfor være relevant at diskutere, om fundene primært er overførbare til ambulant regi med en patientgruppe bestående kvinder. (Mia) 5.2 Ekstern Validitet Det vurderes, at projektet har en ekstern gyldighed, da analysens fund stemmer overens med de fire videnskabelige artikler (Lindahl, Juhl 2011 s.83-84), dette på trods af, at ingen af studierne i de videnskabelige artikler blev udført på et svangreambulatorium og patientgrupperne derfor var forskellig fra projektets Side 31 af 68

37 informanter. Der er opmærksomhed på, at projektets tematisering samt projektets analyse og diskussion kan være påvirket af de fire videnskabelige artiklers validitet. Hertil kan nævnes, at der i et nationalt, kvalitativt studie (Bundgaard et al. 2012) påpeges, at studiets fund kan være påvirket af, at intervieweren har sin daglige gang på ambulatoriet, hvor undersøgelsen er foretaget. I et internationalt, kvalitativt studie (Renholm et al. 2009) diskuteres det, hvorvidt studiet er overførbart til andre sammenlignelige kontekster i andre lande, da sundhedssystemerne kan være forskellige. Det er valgt udelukkende at anvende Martinsens omsorgsfilosofi i projektet for at opnå en mere dybdegående analyse med dele af Martinsens filosofi som teoretisk referenceramme, hvilket kan være en styrke for fundene i analysen. Det kan dog diskuteres, om analysen af den grund kan blive for ensidig ved denne begrænsning. I og med at Martinsens fænomenologiske omsorgsfilosofi er højt placeret på sygeplejeteoriernes abstraktionsniveauer, kan der være en uklarhed i divergensen mellem omsorgsfilosofien og den praktiserede virkelighed (Rydahl-Hansen 2007 s ). Denne divergens ses dog ikke som en svaghed i forhold til analysens fund, da det er patientens oplevelse, der ønskes undersøgt og ikke en konkret handlingsanvisning for sygeplejersken i sygeplejen. (Katrine) 6.0 Konklusion I det følgende konkluderes på projektets problemformulering, som var Hvordan oplever patienten med hyperemesis gravidarum det korte møde med sygeplejersken på et svangreambulatorium, og hvad er betydningsfuldt for patienten i dette møde? Gennem projektets afsnit analyse og diskussion tegnes der et billede af, at patienterne oplever, at de i det korte møde med sygeplejersken bliver mødt med forståelse og hjælp til deres hyperemesis, hvilket er betydningsfuldt for patienten. Nogle patienter oplever at blive medinddraget i egen behandling af hyperemesis, hvilket er betydningsfuldt for patienterne i det korte møde med sygeplejersken. Patienterne oplever at medinddragelsen har en positiv indflydelse på relationen til sygeplejersken. Andre patienter oplever, at sygeplejersken ikke tilpasser informationen efter deres individuelle behov og derved ikke formår at medinddrage Side 32 af 68

38 patienten i egen behandling. (Trine) Flere patienter oplever, at sygeplejersken udviser god tid og dermed nærvær i det korte møde med sygeplejersken, hvilket opleves som værende betydningsfuldt for patienterne. Nogle patienter oplever, at sygeplejersken formår at udvise god tid i det korte møde, hvilket har den betydning, at patienterne oplever, at sygeplejersken ikke formår at udvise nærvær i relationen. Patienterne har en oplevelse af, at de har mulighed for ved behov at kontakte en sygeplejerske i ambulatoriets åbningstid og ved hvem de kan kontakte efter ambulatoriets åbningstid. Dette er betydningsfuldt for patienterne, da det giver en oplevelse af tryghed og kontinuitet. Endvidere oplever en patient, at det er betydningsfuldt at møde den samme sygeplejerske da dette kan have en betydning i forhold til at det give en rød tråd i forløbet. For andre patienter opleves det ikke nødvendigvis som værende betydningsfuldt at møde den samme sygeplejerske, da de alligevel oplever den tryghed og kontinuitet, de efterspørger. De oplever, at sygeplejerskerne handler ud fra det samme sygeplejefaglige udgangspunkt og inddrager deres individuelle kompetencer i sygeplejen til patienterne. (Mia) Patienterne oplever, at de i nogle tilfælde skal dele stue med andre patienter under deres behandling af hyperemesis. For flere informanter er det betydningsfuldt at dele stue med andre, da de i disse tilfælde kan relatere til andre patienter i samme situation. Dog opleves det af nogle, at det, at dele stue med andre patienter, har betydning for valg af samtaleemner i det korte møde med sygeplejersken. I det korte møde med sygeplejersken oplever patienterne, at sygeplejersken har en specialiseret faglig viden og udviser erfaring omkring hyperemesis, hvilket er betydningsfuldt for patienten. Det har derudover betydning for patienterne, at sygeplejersken er en kvinde med egne erfaringer relateret til det at være kvinde. (Katrine) Side 33 af 68

39 7.0 Perspektivering Sundhedsvæsenet er under udvikling mod en øget standardisering af patientforløb og er i stigende grad konverteret til ambulant aktivitet. Denne udvikling medfører en reduktion i sygeplejerskens faglige autonomi, da sygeplejen fremover i større grad vil blive baseret på fastlagte procedurer, standarder og retningslinjer og i mindre grad sygeplejerskens individuelle faglige skøn (Vinge 2010 s. 9-14). Dette projekt bidrager med en kvalitativ undersøgelse, der giver viden om, hvordan patienten med hyperemesis på et svangreambulatorium oplever det korte møde med sygeplejersken samt hvad, der er betydningsfuldt for patienten i dette møde. For at kunne optimere og udvikle sygeplejen, er det væsentligt at undersøge fundene fra projektet yderligere fra sygeplejerskens perspektiv på et svangreambulatorium. Her kunne der være tale om et andet kvalitativt studie med interviews med sygeplejersker eller observationsstudier fra en dagligdag på et svangreambulatorium. Dette er relevant i forhold til at vurdere, hvilke konkrete handlinger der eventuelt kan implementeres i praksis på området. (Mia) I projektet tegnes der et billede af patientens oplevelse af, at sygeplejersken både formår at udvise god tid i det korte møde, og at hun ikke formår at udvise god tid. I forhold til dette kan det være relevant at undersøge, hvordan sygeplejersken oplever tiden i det korte møde med patienten, og hvordan hun i sygeplejen formår at udvise langsomhed i det korte møde. Hvis dette undersøges ud fra sygeplejerskens perspektiv, kan det eventuelt medvirke til udvikling af sygeplejen og dermed forbedre patientoplevelsen. Et andet fund i undersøgelsen viser, at det, at dele stue med andre patienter, for nogle patienter opleves som hæmmende for valg af samtaleemner i det korte møde med sygeplejersken. I forhold til dette kan det være relevant at undersøge, om der er mulighed for mere privathed på stuen på svangreambulatoriet ved eventuelt at afskærme eller finde et helt andet rum. Her er der dog opmærksomhed på de organisatoriske og økonomiske rammer for sygepleje i ambulant regi, som skal medtænkes i denne problemstilling. (Trine) Projektets undersøgelse viser, at patienterne i det korte møde med sygeplejersken oplever det som værende betydningsfuldt, at hun har en specialiseret faglig viden og udviser erfaring omkring hyperemesis. Det er væsentligt at overveje, om der på svangreambulatoriet kan være behov for subspecialiseret uddannelse til fremtidige nyansatte og eventuelt uerfarne sygeplejersker på obstetrik- og gynækologiområdet. Side 34 af 68

40 Denne overvejelse stemmer overens med rapporten fra Dansk Sundhedsinstitut, hvor det nævnes, at der i fremtiden i sundhedsvæsenet vil blive stillet øgede krav til sygeplejerskens faglige kompetencer inden for et mere subspecialiseret område end tidligere (ibid. s. 12). (Katrine) Side 35 af 68

41 8.0 Referenceliste Allan, H.T. 2002, "Nursing the clinic, being there and hovering: ways of caring in a British fertility unit", Journal of advanced nursing, vol. 38, no. 1, pp (7 sider) Alvsvåg, H. 2011, "Kari Martinsen: Omsorgsfilosofi" in Sygeplejeteoretikere -Bidrag og betydning i moderne sygepleje, eds. A.M. Tomey & R.A. Alligood, 1. udgave, 1. oplag edn, Munksgaard Danmark, København, pp (24 sider) Bala, S., Samuelson, K., Hagell, P., Svensson, B., Fridlund, B. & Hesselgard, K. 2012, "The Experience of Care at Nurse-Led Rheumatology Clinics", Musculoskeletal Care, vol. 10, no. 4, pp (9 sider) Berg, K.S. & Hertz, P.G. 2007, "Sådan etableres en ambulant sygeplejeklinik", Sygeplejersken, vol. 4, pp (3 sider) Bergholt, T., Møller, R.N., Hansen, L.B. & Pinborg, A. 2014, last update, Hyperemesis gravidarum [Homepage of Sundhed.dk], [Online]. Available: [2014, ]. (10 sider) Birkler, J. 2005, Videnskabsteori: En grundbog, 2. udgave, 9. oplag 2013 edn, Munksgaard Danmark, Kbh. pp (23 sider) Bundgaard, K., Nielsen, K.B. & Sørensen, E.E. 2011, "Kort og godt? Om korttidsafsnit og korttidssygepleje", Klinisk Sygepleje, vol. 25, no. 3, pp (11 sider) Bundgaard, K., Nielsen, K.B., Delmar, C. & Sørensen, E.E. 2012, "What to know and how to get to know? A fieldwork study outlining the understanding of knowing the patient in facilities for short-term stay", Journal of advanced nursing, vol. 68, no. 10, pp (8 sider) Buus, N., Kristiansen, H.M., Tingleff, B.E. & Rossen, B.C. 2008, "Litteratursøgning i praksis", Sygeplejersken, vol. 10, pp (7 sider) Side 36 af 68

42 Danske Regioner 2013, Øget fokus på gode resultater på sygehusene, Danske Regioner - Ministeriet For Sundhed og Forebyggelse, København. pp.5-10 (5 sider) Danske Regioner 2008, Strategi for fremtidens ambulante behandling, Danske Regioner, København.(16 sider) Danske Regioner 2007, Kvalitet i regionerne - Danske regioner mener: - En samlet strategi for ambulant behandling, Danske Regioner, København. (12 sider) Dessau, D., Bowall, H., Lenstrup, C. & Taxbøl, D. 2004, "Sygdomme og komplikationer i svangerskabet" in Obstetrik og gynækologi, eds. J. Hertz & B. Scharff-Smith, 2. udgave 2004 edn, Dansk Sygeplejeråd. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, København, pp (13 sider) Foy, C.R. & Timmins, F. 2004, "Improving communication in day surgery settings", Nursing Standard, vol. 19, no. 7, pp (5 sider) Gadamer, H.G. 1997, Sanning och metod i urval, Daidalos, Göteborg. pp (56 sider) Glasdam, S. 2013, Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område -indblik i videnskabelige metoder, 1. udgave, 3. oplag 2013 edn, Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag, Kbh. (261 sider) Hørmann, E. 2013, "Litteratursøgning" in Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder, ed. S. Glasdam, 1. udgave, 3. oplag 2013 edn, Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag, Kbh., pp IKAS 2014a, last update, Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM [Homepage of Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS], [Online]. Available: [2014, ]. (1 side) IKAS 2014b, last update, Sundhedsfaglig kontaktperson [Homepage of Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS], [Online]. Available: Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Generelle- Side 37 af 68

43 patientforløbsstandarder/koordinering-og-kontinuitet aspx [2014, ]. (1 side) IKAS 2014c, last update, Virksomhedsgrundlag [Homepage of Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS], [Online]. Available: [2014, ]. ( 1 side) Kvale, S. & Brinkmann, S. 2009, Interview: introduktion til et håndværk, 2. udgave, 6. oplag 2014 edn, Hans Reitzels Forlag, Kbh. (376 sider) Lindahl, M. & Juhl, C. 2011, Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse, 2. udgave, 3. oplag edn, Munksgaard Danmark, København. (217 sider) Martinsen, K. 2012, Løgstrup og sygeplejen, 1. udgave, 1. oplag 2012 edn, Løgstrup biblioteket Gyldendal, København. pp ( 25 sider) Martinsen, K. 2006, Samtalen skønnet og evidensen, 1. udgave, 4. oplag 2010 edn, Gads Forlag, København. pp ( 27 sider)pp (33 sider) Martinsen, K. 2001, Øjet og kaldet, 1.udgave, 3. oplag, 2006 edn, Munksgaard Danmark, København. pp (38 sider) Martinsen, K. 1993, Fra Marx til Løgstrup - Om etik og sanselighed i sygeplejen, 1.udgave, 6. oplag, 2005 edn, Munksgaard Danmark, København. pp (23 sider) Mcilfatrick, S., Sullivan, K. & McKenna, H. 2006, "Nursing the clinic vs. nursing the patient: nurses' experience of a day hospital chemotherapy service", Journal of Clinical Nursing, vol. 15, no. 9, pp (8 sider) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014, last update, Kontaktpersonsordningen på sygehuse [Homepage of Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse], [Online]. Available: [2014, ]. (2 sider) Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2014, Sundhedsloven 90a og 90b - kontaktpersoner, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, København. (1 side) Side 38 af 68

44 Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2013, Tal på sundhed, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, København. pp.1-5 (5 sider) Ottesen, B. 2001, "Svangerskabsrelaterede gener/sygdomme hos moderen" in Obstetrik, eds. J.F. Larsen, K. Skajaa & J.G. Westergaard, 2. udgave, 5. oplag 2009 edn, Munksgaard Danmark, København, pp (7 sider) Petersen, K.A. 2013, "Kari Martinsen og dansk sygepleje, filosofi, forskning og videnskab", Klinisk Sygepleje, vol. 27, no. 2, pp (3 sider) Region Midtjylland 2012, last update, Svangreambulatoriet [Homepage of Region Midtjylland], [Online]. Available: [2014, ]. (1 side) Regionerne og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013, LUP - Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientundersøgelser, Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Regionerne og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Frederiksberg. (49 sider) Renholm, M., Suominen, T., Turtiainen, A. & Leino-Kilpi, H. 2009, "Continuity of care in ambulatory surgery critical pathways: the patients' perceptions", MEDSURG Nursing, vol. 18, no. 3, pp (4 sider) Rienecker, L. & Stray Jørgensen, P. 2012, Den gode opgave : håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 4. udgave, 2. oplag 2014 edn, Samfundslitteratur, Frederiksberg. pp (20 sider) Rydahl-Hansen, S. 2007, "Sygeplejeteoriers logiske abstraktionsniveauer, udsagnskraft og betydning i professionsbacheloruddannelsen", Tidsskrift for sygeplejeforskning, vol. 23, no. 1, pp ( 5 sider) Sivert, A. & Chaiklin, S. 2010, "Betydning af sygeplejeteori i faglige undersøgelser: belyst i et spørgsmål-metode-konklusion-perspektiv" in Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling, eds. B.B. Jørgensen & V.Ø. Steenfeldt, 1.udgave, 1. oplag edn, Gads Forlag, København, pp ( 21 sider) Side 39 af 68

45 Sundhedsstyrelsen 2013, Anbefalinger for Svangreomsorgen, Center for Forebyggelse Sundhedsstyrelsen, København. pp ( 9 sider), pp ( 7 sider) Sygeplejeetisk Råd 2014, De Sygeplejeetiske Retningslinjer, Dansk Sygepleje råd, 2. udgave. ( 12 sider) Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk 2013, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter, Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk. pp.1-6 ( 6 sider) Thisted, J. 2010, Forskningsmetode i praksis: Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udgave, 4. oplag, 2013 edn, Munksgaard Danmark, Kbh. pp (18 sider), pp (16 sider), pp (23 sider), pp (25 sider) Vinge, S. 2010, Fremtidens plejeopgaver i sygehusvæsnet, Dansk Sundhedsinstitut, København. pp.1-64 (64 sider) Wilken-Jensen, C., Bødker, B. & Møller, M. 2014, "Svangerskabsrelaterede gener" in Obstetrik: en grundbog, eds. N. Uldbjerg, P. Damm & J. Stener Jørgensen, 1. udgave, 1. oplag 2014 edn, Munksgaard, Kbh., pp (11 sider) (i alt: 1529 sider) Side 40 af 68

46 9.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1 Søgehistorie Bilag 2 Vurdering af videnskabelige artikler Bilag 3 Information om deltagelse i opgaver og projekter på sygeplejerskeuddannelsen Bilag 4 Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter på sygeplejerskeuddannelsen Bilag 5 Interviewguide Bilag 6 - Meningskondensering Side 41 af 68

47 Bilag 1 søgehistorie Side 42 af 68

48 Side 43 af 68

49 Side 44 af 68