Sygeplejerskens formidling af NIDCAP s plejeprincipper. Opgaveløsere Anne Lau Jørgensen Maria Gjettermann Hviid Nana Christensen

Transkript

1 Opgaveløsere Anne Lau Jørgensen Maria Gjettermann Hviid Nana Christensen Klasse/gruppe nummer SA12IIB SA12IID Modul Modul 14 Opgavetype Bachelorprojekt Antal tegn Vejleder Christine Damsbo Olivarius cand.cur., Adjunkt Afleveringsdato: Sygeplejerskens formidling af NIDCAP s plejeprincipper VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus Hedeager Aarhus N

2 Resumé Dette projekt omhandler sygeplejerskens formidling af NIDCAP s plejeprincipper, og hvilke pædagogiske overvejelser de har. Formålet er at undersøge, hvordan formidlingen sker til forældre med præmature børn og endvidere hvilke pædagogiske overvejelser, der ligger forud for denne formidling. Metoden er kvalitativ og inspireret af obser-view, hvor det semistrukturerede interview og den deltagende observation er inddraget. Den videnskabsteoretiske tilgang er hermeneutisk. Der blev inkluderet tre sygeplejersker i projektet. Gennem analysen fremkom fem temaer: At danne sig et indtryk af forældrene, muligheder og barrierer for læring, at formidle plejeprincipper, at inddrage forældrene og at bekræfte forældrene. I diskussionen anvendes tre videnskabelige artikler, Hiim og Hippes relationsmodel og Martinsens omsorgsfilosofi. Konklusionen er, at sygeplejerskerne formidler NIDCAP s plejeprincipper afhængig af forældrene. De pædagogiske overvejelser er mange og en løbende proces.

3 Abstract This project is about the convey of the nursing principles of NIDCAP and their pedagogic considerations. The purpose is to investigate how nurses convey to the parents of premature babies and furthermore which pedagogic considerations precede this convey. The method is qualitative and inspired by obser-view, in which semi-structured interviews and the participating observation is included. The scientific theoretical approach is hermeneutic. Three nurses were included in the project. Through the analysis five themes emerged: to get an impression of the parents, possibilities and barriers for learning, to convey nursing principles, to include the parents, and to validate the parents. In the discussion three scientific articles, Hiim and Hippe s model of relations and Martinsen s philosophy of care are applied. The conclusion is that how the nurses convey the NIDCAP nursing principles is dependent on the parents. There are many pedagogic considerations and it is an ongoing process.

4 Indholdsfortegnelse- 1.0 INDLEDNING AFGRÆNSNING PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING METODE LITTERATURSØGNING Søgestrategi Systematisk litteratursøgnings resultater Præsentation af udvalgte videnskabelige artikler KVALITATIV FORSKNINGSMETODE VIDENSKABSTEORETISK TILGANG UDVÆLGELSE AF INFORMANTER ETISKE OVERVEJELSER DESIGN OG TEMATISERING PRAKTISK GENNEMFØRSEL TRANSSKRIBERING AF INTERVIEW TEORETISK REFERENCERAMME Hiim og Hippe - den didaktiske relationsmodel Kari Martinsen omsorgsfilosofi ANALYSESTRATEGI Analyse af interview Analyse af observation PRÆSENTATION AF FUND AT DANNE SIG ET INDTRYK AF FORÆLDRENE MULIGHEDER OG BARRIERER FOR LÆRING AT FORMIDLE PLEJEPRINCIPPER NIDCAP plejeprincipper At sikre forståelse AT INDDRAGE FORÆLDRENE AT BEKRÆFTE FORÆLDRENE SAMMENFATNING AF OBSERVATIONER DISKUSSION AF FUND DISKUSSION AF METODE INTERN VALIDITET EKSTERN VALIDITET KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAGSLISTE...37

5 1.0 Indledning Dette bachelorprojekt beskæftiger sig med redskabet Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Det er et udviklingsstøttende familiecentreret redskab, der hjælper sygeplejersker samt forældre til at tolke præmature børns signaler. Herunder hvordan forældrene bliver de primære omsorgsgivere til barnet ved hjælp af redskabet. Interessen for NIDCAP opstod i forbindelse med et klinisk uddannelsesforløb og blev forstærket af en udvidet litteratursøgning på modul 13. Litteratursøgningen viste, at NIDCAP er veludforsket i barnets og forældrenes perspektiv (Westrup, 2007; Wielenga JM et al., 2006). I modspil til dette findes der begrænset forskning set fra sygeplejerskens synsvinkel. Det interessante ses i, at sygeplejersken har en central rolle i forhold til, om forældrene får mulighed for at blive de primære omsorgsgivere. Det er sygeplejersken, der besidder viden om NIDCAP og dermed har mulighed for at formidle principperne. Projektet vil være en kvalitativ undersøgelse i et sygeplejefagligt perspektiv, da der ønskes en forståelse af, hvordan sygeplejerskerne formidler redskabet. For at kunne opnå dette, vil undersøgelsesformen være inspireret af obser-view, hvorigennem der skabes en fælles refleksion og forståelse af, hvordan sygeplejersken interagerer. 1.1 Baggrund I Danmark stiger antallet af for tidligt fødte, altså præmature børn, hvilket skyldes at flere ekstremt for tidlig fødte børn overlever (Dansk Præmatur Forening, 2007). For 50 år siden var den laveste fødselsvægt gram, og i dag er den gram. Den hovedsagelige årsag til de stigende overlevelsesrater, er en bedre behandling (Bergholt et al., 2014). Et præmaturt barn defineres ved, at barnet er født før uge 37. Til sammenligning bliver et maturt barn, altså et fuldbårent barn, født mellem uge 37 og uge 42 i svangerskabsperioden (Kirkebæk, 1994, pp ). At være præmatur medfører en traumatisk start på livet med adskillelse fra forældrene, smertefuld behandling og akutmiljø. Adskillelsen fra forældrene kan påvirke samspillet og relationen med forældrene. Dertil findes adskillige årsager til vedvarende samspilsproblemer; et præmaturt barns signaler kan være svage og dermed svære at tolke, forældrene kan være usikre i den uvante situation og foruden usikkerheden mangle information om det at være præmatur (Dansk Præmatur Forening, 2007). Det kan derfor udledes, at jo flere præmature der overlever, desto flere forældre vil møde udfordringer i relationen til barnet, hvorfor det er relevant at rette fokus mod at fremme relationen, når litteraturen beskriver vigtigheden af forældrene som de primære omsorgsgivere (Kappel et al., 2014). En revolution indenfor sygepleje til børn har gjort det væsentligt lettere at fremme relationen mellem forældre og barn. 1 af 37

6 Fra begyndelsen af 1960 erne og frem til dagens Danmark er der sket stor forandring inden for sygepleje til børn, hvilket har haft stor indflydelse på især pædiatrien. Forældrene til de præmature børn er gået fra at være udelukket fra afdelingen til nu at være en del af plejen (Printzlau, 2009). Tilmed er der udviklet et redskab, der hjælper forældrene i den uvante situation og fremmer relationen mellem forældre og barn. Her er der tale om det familiecentrerede redskab NIDCAP (Kappel et al., 2014). NIDCAP er udviklet i USA i 1980 erne af psykolog Heidelise Als, Ph.D. (NIDCAP Federation International(a), 2015). NIDCAP er udviklet til at kunne beskrive og fortolke præmature børns adfærd. Formålet er at tage hensyn til barnets individuelle udviklingsmæssige behov, således at stress og overstimulering mindskes. Herved skånes hjernen, som i præmatures tilfælde er umoden (Kleberg and Aagaard, 2013). Anvendelsen af redskabet gør det muligt at give præmature de bedste betingelser for udvikling uden for livmoderen (Kappel et al., 2014). I NIDCAP er der udviklet principper med udgangspunkt i omgivelserne omkring barnet og den direkte pleje af barnet. Principperne er baseret på individuelle observationer af hvert enkelt barn, og overordnet set går principperne ud på at tilpasse stimulering af barnet i alle henseender (Kappel et al., 2014). Plejen tilpasses ud fra, om barnet udviser stressende eller stabile signaler (Aagaard, 2009, pp ). Et eksempel på, hvordan principperne kan følges, ses i vedlagte (Bilag 1). NIDCAP er altså et understøttende miljø for barnet, hvor barnet observeres gentagne gange før, under og efter procedurer. Efterfølgende kan sygeplejersken tolke de signaler, barnet udviser. På den måde kan der tages hensyn til barnets sociale -, følelsesmæssige -, motoriske - og kognitive udvikling, vækst samt psykiske velbefindende (Larsson, 2013). Principperne i familiecentreret sygepleje er integreret i NIDCAP. Familiecentreret sygepleje fokuserer på familien som en samlet enhed afhængig af hinanden og ikke kun på det indlagte barn (Printzlau, 2009). Sygeplejersken er eksperten omkring barnet til at starte med, men gennem vejledning og undervisning vil forældrene under tiden blive eksperterne i stedet, hvori rollen som den primære omsorgsgiver ligger (Kappel et al., 2014; Smith et al., 2002, pp ). NIDCAP principperne gør det altså muligt for forældrene at genkende og forstå barnets signaler, hvorigennem de bliver mere trygge i plejen og samværet med barnet. Den familiecentrerede del af redskabet gør, at det netop er forældrene, der skal passe og pleje barnet, hvilket fremmer tilknytningen (Aagaard, 2009, pp , 69 70; Kappel et al., 2014; Obeidat HM et al., 2009). En vigtig pointe at fremhæve i at hindre adskillelsen og dermed fremme relationen er, at forskning viser en positiv påvirkning på det præmature barn, hvis moderen har kropskontakt med barnet store dele af døgnet. Den positive effekt viser sig ved, at de børn, som bliver kærtegnet, og 2 af 37

7 hvor forældrene er nærværende, kommer hurtigere ud af kuvøsen og tager hurtigere på i vægt (Obeidat HM et al., 2009; Saugstad, 2010, pp ). Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) sikrer kvaliteten i de offentlige finansierede sundhedsydelser ved at koordinere udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). En vision i DDKM er blandt andet at inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis og skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb. En akkrediteringsstandard fokuserer på patientinddragelse, herunder inddragelse af pårørende i patientbehandlingen (IKAS, 2014a, 2014b). Inddragelse i patientbehandlingen spiller en central rolle i forbindelse med NIDCAP, idet forældrene må inddrages for at kunne blive de primære omsorgsgivere. Ydermere er et af sygeplejerskens fire virksomhedsområder, ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer, at formidle sygepleje (Sygeplejeetisk råd, 2014). Her stilles der krav til sygeplejersken om at formidle NIDCAP s plejeprincipper til forældrene, som endvidere er afhængige af sygeplejerskens formidling for at kunne opnå positionen som primære omsorgsgivere, hvilket litteraturen beskriver vigtigheden af. DDKM og de sygeplejeetiske retningslinjer stiller altså i samråd et krav til sygeplejersken om at inddrage, i dette tilfælde, forældrene i plejen via formidling af viden, praksis og erfaring. 1.2 Afgrænsning I takt med at flere præmature overlever, vil der samtidig findes flere forældre i uvante situationer og med relationelle udfordringer til barnet. Principperne i redskabet NIDCAP hjælper forældrene i det uvante og fremmer tilmed relationen mellem forældre og barn. Ved at forældrene bruger det familiecentrerede redskab NIDCAP, kan forældrene genkende og forstå deres barns signaler. Dermed bliver de trygge i situationen og i samværet med barnet. Den familiecentrerede del af redskabet gør forældrene til eksperterne gennem sygeplejerskens vejledning og undervisning, som kan anses som formidling. Desuden sætter DDKM og de sygeplejeetiske retningslinjer krav til sygeplejerskernes inddragelse af og formidling til forældrene, for at gøre dem til eksperterne og derved opnå positionen som de primære omsorgsgivere. Dog stilles ingen krav om, hvordan de skal inddrage og formidle. Derfor findes det relevant at undersøge følgende: 1.3 Problemformulering Hvordan formidler sygeplejersken NIDCAP s plejeprincipper til det præmature barns forældre i en puslesituation, og hvilke pædagogiske overvejelser gør hun sig herom? 3 af 37

8 2.0 Begrebsafklaring I følgende afsnit redegøres for begreberne, der benyttes i projektet. Der vil foreligge en beskrivelse af en specifik mening ud fra et eksakt begreb. I projektet anvendes ordet at formidle, hvilket i opgaven refererer til undervisning af teoretisk viden, praktiske færdigheder og erfaring tilpasset individuelt forældrene, så de lærer bedst muligt og hermed bliver de primære omsorgsgivere. Hilde Hiim og Else Hippe (Hiim og Hippe) har udviklet den didaktiske relationsmodel, hvor der lægges vægt på didaktisk relationstænkning. Modellen indbefatter seks forskellige faktorer; læringsforudsætninger, rammefaktorer, mål, indhold, læreprocessen og vurdering. Didaktisk relationstænkning gør, at elementerne i modellen indgår i en helhed, og derfor er der ikke nogen, der prioriteres før andre. Endvidere lægger Hiim og Hippe vægt på, at hensigten med al undervisning er læring (Hiim and Hippe, 2003, pp ). Det samme gælder i dette projekt. Hensigten med sygeplejerskens formidling er læring hos forældrene, samt sikring af denne læring. Ydermere benyttes begrebet puslesituation, hvilket refererer til den handling, der indebærer alt vedrørende personlig hygiejne hos barnet. Slutteligt bruges begrebet pædagogiske overvejelser. Disse henviser til de overvejelser sygeplejersken gør sig i forbindelse med handlinger, formidling og pædagogiske fremtræden. 3.0 Metode I følgende afsnit beskrives den usystematiske og systematiske litteratursøgning. Efterfølgende vil søgningens resultater præsenteres og vurderes. Der findes en redegørelse for valg af metode til besvarelse af problemformuleringen samt en argumentation og beskrivelse af forskningsmetode og videnskabsteoretiske tilgang. Slutteligt beskrives analysemetoden og den teoretiske referenceramme. 3.1 Litteratursøgning Søgestrategi Søgestrategien er inspireret af Niels Buus artikel Litteratursøgning i praksis - Begreber, Strategier og Modeller (Buus et al., 2008). For at afdække et område findes flere former for tilfældige søgninger, herunder fritekstsøgninger, kædesøgninger og at shoppe rundt på biblioteket (Buus et al., 2008). Til en start er derfor lavet en usystematisk litteratursøgning med henblik på at afdække området. Ved hjælp af fritekstsøgninger er der udarbejdet tilfældige søgninger på søgemaskinen google.com og databserne bibliotek.dk, SweMed+, CINAHL complete 4 af 37

9 og PubMed. De relevante artikler i søgningen inspirerede til, hvilke kontrollerede emneord der kunne være relevante at inddrage i den systematiske bloksøgning. På baggrund af den usystematiske søgning blev der foretaget kædesøgninger, idet referencerne på udvalgt litteratur inspirerede hertil. Efterfølgende blev der lavet en systematisk litteratursøgning. En systematisk litteratursøgning søger mere specifikt (Buus et al., 2008). Søgestrategien bestod i en systematisk bloksøgning, hvor 4 blokke med hver deres hovedområde blev kombineret. Blokkene blev brugt til at bevare overblikket i søgningen og resulterede i en struktureret søgning. En struktureret søgning er nem at dokumentere (Buus et al., 2008). Herved skabes transparens. Se fig. 1. Blok 1 A Blok 2 A Blok 3 A Blok 4 Neonatalafsnit N NIDCAP N Præmature N Forældre D D D Fig. 1 Blokkene blev opdelt og kombineret med de boolske operatorer AND og OR. Ved brug af OR udvides søgningen og giver flere resultater (Buus et al., 2008). OR er brugt internt i blokkene. AND er med til at indsnævre søgningen (Buus et al., 2008). AND er brugt mellem blokkene, da der ønskes én søgeterm fra hver blok i søgningens resultater. Derudover er ét emneord trunkeret(*), som gør, at der søges på ordet med alle dets endelser. Trunkering udvider dermed søgningen (Buus et al., 2008). Søgeordene i blokkene blev oversat til kontrollerede emneord, som henviser til de ord, som hver enkelt reference tildeles af databasen. Dermed sikres, at referencer om det samme emne indekseres ensartet (Buus et al., 2008). I alle artikler blev der fundet flere kontrollerede emneord, hvorfor der med den rette kombination af søgeord blev fundet relevante artikler. De kontrollerede emneord er varierede i forhold til de forskellige databaser og er nøjagtig beskrevet under de enkelte søgninger i søgeprotokollen. Fritekstordet NIDCAP blev inkluderet i alle søgninger, da dette ord ikke kunne oversættes til et emneord. I PubMed blev bloksøgningen ikke foretaget i MeSH databasen, da indekseringen af kontrollerede emneord ikke er opdateret i referencerne i de seneste år. Emneordene er dog stadig kontrolleret, hvorefter de blev sat i citationstegn for at sikre, at der blev søgt sammenhængende. Dokumentationen for litteratursøgningen fremgår af søgeprotokollen (bilag 2). 5 af 37

10 Den systematiske bloksøgning blev foretaget på SveMed+, CINAHL complete og PubMed for at få den mest anerkendte og fagspecifikke litteratur. SveMed+ er en fælles skandinavisk database for det sundhedsvidenskabelige område (Hørmann, 2011). Denne database blev brugt, da den indeholder artikler fra skandinaviske lægeforenings- og sygeplejetidsskrifter. CINAHL complete blev anvendt grundet dens brede database, der henvender sig til sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle faggrupper. Ydermere stilles der krav til artiklernes kvalitet, og størstedelen af artiklerne er peer-reviewed (Hørmann, 2011). PubMed er den første medicinske database, som henvender sig til medicinske faggrupper. Med en søgning på PubMed er det muligt at få den nyeste viden og et højt fagligt niveau (Hørmann, 2011). Databaserne blev valgt, da det forskellige indhold supplerer hinanden, og alle databaserne indeholder videnskabelige artikler inden for det sundhedsvidenskabelige område. Følgende inklusions- og eksklusionskriterier blev opstillet på baggrund af problemformuleringen. Kriterierne præsenteres i tabel Systematisk litteratursøgnings resultater Ved bloksøgningen i SweMed+ blev alle 4 blokke kombineret. Søgningen resulterede i 6 hits, som alle blev ekskluderet grundet manglende relevans i titlen. Herefter blev der foretaget en ny bloksøgning, hvor blok 4 blev udeladt for at udvide søgningen. Dette resulterede i samme 6 hits som ved forrige søgning. Bloksøgningen med alle 4 blokke resulterede i 121 hits i CINAHL complete, hvoraf 3 artikler efterfølgende blev inkluderet i projektet. I PubMed resulterede bloksøgningen med 4 blokke i 230 hits. For at indsnævre søgningen blev der tilføjet endnu en blok med emneordet nursing*. Endvidere medførte det, at søgningens hits alle havde sygeplejefaglig relevans. Denne resulterede i 151 hits. Ingen artikler fra denne søgning blev inddraget i projektet. De 3 artikler, der blev udvalgt fra søgningen i CINAHL complete, fremkom også i søgningen på PubMed. Resultaterne dokumenteres i bilag 2. Samlet set resulterede søgningerne i de tre udvalgte databaser i 278 videnskabelige artikler. I figur 2 præsenteres udvælgelsesprocessen af de videnskabelige artikler. 6 af 37

11 Ved en struktureret bloksøgning fremkom i alt 278 hits Ud fra titlerne blev 41 artikler valgt til gennemlæsning af abstract. 14 artikler blev fundet relevante ud fra abstractet, og blev valgt til nærmere gennemlæsning, 3 artikler blev inkluderet, da de blev fundet relevante for opgaven 11 artikler blev ekskluderet, da de ikke blev fundet relevante for opagevn Fig. 2 Relevansen blev endvidere vurderet ud fra følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: Der inkluderes udelukkende peer reviewed litteratur Abstract skal være tilgængeligt Artiklerne er skrevet på dansk, norsk, svensk eller engelsk Eksklusionskriterier: Udgivelsesår før år 2000 Alle artikler, der blev fundet relevante for opgaven, blev til sidst vurderet ud fra SIA s eget vurderingsredskab for at sikre kvaliteten. Redskabet er opbygget efter IMRAD strukturen, hvilket gør det let og overskueligt at bruge. Ved at vælge SIA s redskab opnås det faglige niveau, der forventes på uddannelsen. Vurderingsredskabet er udarbejdet på baggrund af VAKS, CAPS og Kirsti Malterud (Malterud) (VIA studienet, 2014) (Bilag 3). 7 af 37

12 3.1.3 Præsentation af udvalgte videnskabelige artikler Parenting in the Neonatal Intensive Care Unit af L.M, Cleveland. Et systematisk litteraturstudie udarbejdet på University Of Texas Health Science Center San Antonio, School of Nursing. Publiceret i JOGNN i Studiet undersøger forældres behov under indlæggelsen på neonatal intensiv afdeling (NICU) (Cleveland LM, 2008). The Parental Experience of Having an Infant in the Newborn Intensive Care Unit af H.M. Obeidat et al. Et systematisk litteraturstudie som er publiceret i The Journal of Perinatal Education i Studiet undersøger effekten af brugen af familiecentreret sygepleje til forældre, der er indlagt på NICU (Obeidat HM et al., 2009). Mothers in the NICU: Outsider to Partner af J.A. Heermann et al. Et kvalitativt studie som er publiceret i Pediatric Nursing i Studiet undersøger mødrenes oplevelse af at være indlagt på NICU med deres præmature barn (Heermann JA et al., 2005). 3.2 Kvalitativ forskningsmetode Målet i projektet er at beskrive og forstå en given sammenhæng i praksis. Problemformuleringen søger en beskrivelse af, hvordan sygeplejersken formidler NIDCAP. Endvidere er formålet at afdække betydnings- og meningssammenhænge omhandlende de involverede personer, hvori der også ønskes forståelse af deres opfattelse og handlinger i en problemsituation. Da det er projektets problemformulering, der bestemmer metoden, appelleres til en kvalitativ eksplorativ og forstående undersøgelse. Målet for den kvalitative forskningsmetode er netop at opnå forståelse af sammenhænge i et givent felt igennem et fortolkende perspektiv (Thisted, 2010, pp ). Derfor er denne metode relevant at benytte. 3.3 Videnskabsteoretisk tilgang I projektet er en humanvidenskabelig tilgang, da kendetegnet ved denne er en fortolkende tilgang til det, der søges viden om. Humanvidenskaben beskæftiger sig med menneskelige ting eller den menneskelige verden (Thisted, 2010, pp ). Projektet ønskes svar på, hvordan sygeplejerskerne formidler, og hvilke pædagogiske overvejelser de gør sig, hvorfor en humanvidenskabelig tilgang findes relevant at benytte. Indenfor humanvidenskaben findes fænomenologien og hermeneutikken. Kernen i hermeneutikken er fortolkningen af verden og det, der undersøges (Thisted, 2010, pp ). Der er valgt en hermeneutisk tilgang, da vores forforståelse sættes i spil. Med forforståelse menes den forståelse, der går forud for selve forståelsen. Den tyske hermeneutiske filosof Hans-Georg Gadamer (Gadamer) hævder, at forforståelse altid er tilstede og er en nødvendig betingelse for forståelse. 8 af 37

13 Gadamer har udviklet den hermeneutiske cirkel, hvor grundtanken er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse. Det vil sige, at delene kun kan forstås, hvis helheden inddrages (Birkler, 2011, pp ). Det væsentlige ved en hermeneutisk tilgang er at klargøre, hvad projektets forforståelse indebærer for endvidere at kunne danne en ny forståelse efter udførelse af undersøgelsen (Gadamer, 2007, pp. 9 44). Den hermeneutiske cirkel danner baggrund for hele projektets proces, idet vores forforståelse i et cirkulært forhold vil føre til ny forståelse. Vores forforståelse er præget af, at vi alle er kvinder i midten af 20 erne, der snart er færdige med sygeplejerskeuddannelsen. Der findes en forforståelse fra tidligere praktikker, hvor to har været på en børneafdeling, og én har været på neurointensiv afdeling. Igennem praktikkerne har vi en forståelse af, hvordan et afsnit fungerer og en forventning om, hvordan andre afsnit fungerer. Derudover er ingen af os forældre. Havde vi et barn, ville vi have en anden indlevelsesevne i forældrenes situation, end den vi formentlig har. Derfor kan vi stille naive spørgsmål til puslesituationen, idet vi ikke forstår de samme implicitte handlinger, som en forældre formodes at gøre. Derimod er der risiko for, at vi forstår sygeplejerskernes handlinger implicit, idet vi har samme faglige baggrund. Erfaring fra det specifikke afsnit danner baggrund for en viden, som danner grundlag for den forforståelse, der findes omkring afsnittet. Vi ved, at forældrene, der findes i afsnittet, kan være i krise, hvilket vi formoder kan have stor betydning for de overvejelser, en sygeplejerske gør sig ved undervisningen af dem. Derudover ved vi, at sygeplejerskerne er introduceret til redskabet NIDCAP, og at redskabet har en positiv effekt hos både barn og forældre. Vi forestiller os, at sygeplejerskerne bruger NIDCAP aktivt i plejen af barnet og samtidig underviser forældrene tilpasset deres og barnets behov, da forældrene bør være de primære omsorgsgivere. Idet forforståelse tilkendegives, giver det læseren mulighed for at være kritisk overfor undersøgelsesprocessen samt analysens fund (Thisted, 2010, pp ). Vi sætter vores forforståelse i spil under både observation og interview, hvor informantens forståelseshorisont også vil være til stede. Det vil sige, at man må acceptere, at der kan være et andet syn på sagen end den, vi selv har. Det er ikke muligt at sætte sig uden for denne, men i stedet skal der tilstræbes at opnå horisontsammensmeltning og dermed en forståelse af den andens handlinger (Jensen and Johnsen, 2000, pp ). I projektet er der valgt en teoristyret tilgang, da projektet er styret af foruddefinerede begreber og viden. Der er indhentet teori og inddraget viden fra modul 13 for at komme dybere ned i emnet. Derudover er Hiim og Hippes relationsmodel brugt til at præcisere problemformuleringen. Ved udarbejdelsen af interviewguide, under observationen samt interviewet er der forsøgt at gøre plads til nye data, hvorfor der er 9 af 37

14 arbejdet hen imod en mere datastyret tilgang. Her er idealet, at nye begreber skal opstå og bruges i analysen. Den indhentede data skal danne grundlag for den teori, der skal kunne svare på problemformuleringen (Thisted, 2010, pp ). I diskussionen vendes igen tilbage til en mere teoristyret tilgang. 3.4 Udvælgelse af informanter Når der skal udvælges informanter til et projekt, er det centrale spørgsmål: Hvor mange har vi brug for?. I en kvalitativ undersøgelse er der ikke regler om udvalgets størrelse. Dette er afhængig af projektets formål, og hvad der vil virke troværdigt (Buus et al., 2009; Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). Desuden spiller kvaliteten af datamaterialet og de analytiske kompetencer en større rolle end udvalgets størrelse. I en strategisk kriterium udvælgelse ønskes at sige noget generelt om en bestemt population (Buus et al., 2009). Derfor er dette valgt, idet ønsket er at sige noget generaliserbart i den afgrænsede population. Informanterne udvælges ud fra opstillede kriterier, som er udarbejdet systematisk ud fra at finde det typiske ved et fænomen. Kriterierne er endvidere forskerselekteret, da det er undersøgeren, der har valgt, hvilke informanter der kunne bruges jævnfør de opstillede kriterier. Der er valgt tre informanter, hvilket er afvejet i forhold til projektets størrelse og tilgængelige ressourcer. Informanterne er valgt ud fra følgende inklusionskriterier: - Tre sygeplejersker, som plejer et præmaturt barn født mellem uge 32 og 37 i svangerskabsperioden. - At forældrene til det præmature barn er at finde i afsnittet. - At barnet er indlagt på afsnittet inden for de seneste syv dage. 3.5 Etiske overvejelser En forudsætning for at kunne indhente empiri er at følge de juridiske retningslinjer jævnfør VIA University College, Aarhus N (Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling, 2013). Forud for indsamlingen blev der udarbejdet en anmodning til afdelingssygeplejersken på afsnittet. Anmodningen søgte tilladelse til at iværksætte en dataindsamling. Endvidere blev der udarbejdet et skriftligt informationsmateriale til de mulige informanter og forældre, som blev udleveret dagene op til dataindsamlingen. På denne måde havde begge parter nogle dage til at læse materialet igennem. Informationsmateriale samt informeret samtykke blev vedhæftet anmodningen. I det skriftlige informationsmateriale fandtes en udførlig beskrivelse af formålet med projektet, en foreløbig problemformulering, information om at deltagelsen var frivillig, og hvordan der blev opretholdt anonymitet og fortrolighed i 10 af 37

15 projektet (Bilag 4). På dagene hvor dataindsamlingen blev gennemført, blev informanterne endnu engang informeret om formålet med projektet og deres frivillige deltagelse. Inden start underskrev informanterne og de tilstedeværende forældre en samtykkeerklæring. I henhold til persondataloven skal projekter, som indeholder personoplysninger, sløres, så informanterne ikke kan identificeres (Bjerrum, 2005, pp ; Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). Igennem hele projektet findes ingen personoplysninger eller personfølsomme data, hvilket gør, at anonymiseringen opretholdes. 3.6 Design og tematisering Dette projekt er inspireret af dataindsamlingsmetoden obser-view, som er en velegnet metode til at generere data, når der i projektet bruges en kvalitativ tilgang. Ordet obser-view er sprogligt en sammentrækning af observation og interview. Ved brug af obser-view opnås et inter-subjektivt perspektiv. Med det menes, at det både er observatørens og informantens oplevelse af situationen, der er i spil (Kragelund, 2011). Inspirationen af obser-view foretrækkes i projektet, da der ønskes en fælles refleksion og en forståelse af, hvorfor sygeplejerskerne gør, som de gør. I metoden obser-view udarbejdes der ikke en interviewguide. Temaer og spørgsmål udspringer i stedet af observationen (Kragelund, 2011). Opgaveløserne i dette projekt er novicer 1 i brugen af forskningsmetoder, hvilket kan gøre det svært at holde struktur på spørgsmålene, hvis de blot udspringer af observationen. Derfor inddrages delelementer fra andre metoder; deltagende observation og semistruktureret interview, for at sikre, at det indsamlede data svarer på problemformuleringen. Deltagende observation er en metode, der kan bruges til at styrke forståelsen af et fænomen eller et miljø. Fordelen ved at anvende deltagende observation er at få indsigt i opfattelser, følelser og adfærd hos de mennesker, der observeres. I deltagende observation kan undersøgeren med fordel tage feltnoter, som derefter kan bruges til inspiration under interviewet (Malterud, 2011, pp ). Netop dette delelement benyttes i projektet, da det findes relevant at tage feltnoter, som observatøren kan støtte sig op af i det efterfølgende interview, fordi vedkommende er novice. Dermed kan det hjælpe observatøren til at huske på, hvad vedkommende observerede og hjælpe til at stille spørgsmål, som udspringer af observationen, som netop er formålet med obser-view. Når der observeres, er det sjældent, at observatøren kan indgå i miljøet uden at forstyrre sammenhængen (Malterud, 2011, 1 Novice forstås ud fra Patricia Benners (Benner) kompetenceudviklingsteori, hvor den nyuddannede sygeplejerske er afhængig af procedurer og regler, fordi hun ingen erfaring har at trække på. Benner betegner den nyuddannede som novice (Hougaard, 1997). 11 af 37

16 pp ). Graden af hvor meget, der deltages i situationen, skelner Hammersley og Atkinson. De beskriver et barometer, som har to yderpunkter; fuldstændig observatør og fuldstændig deltager. Disse beskriver ved navn, hvor meget og hvor lidt observatøren deltager. Derudover findes to mellemliggende punkter; deltagende observatør og observerende deltager (Hammersley and Atkinson, 2004, pp ). Idet observatørerne er novicer medtænkes det, at det bliver en udfordring at holde overblik over at observere og deltage på samme tid. Derfor tilstræbes at deltage i graden mellemliggende fuldstændig observatør og deltagende observatør. Derved kan observatøren være til stede og indgå i elementer af situationen og samtidig stå i baggrunden og observere. Det semistrukturerede interview er præget af åbenhed, hvilket vil sige, at der godt kan ske forandringer i rækkefølgen af spørgsmål, fordi intervieweren kan forfølge specifikke svar og historier, informanten kommer med (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). Delelementet, der indtrækkes fra det semistrukturerede interview, er udarbejdelsen af en meget løs interviewguide med få overordnede spørgsmål. Herved kan intervieweren stadigvæk spørge ind til det observerede på grund af den åbne struktur i det semistrukturerede interview og samtidig holde en struktur, som sikrer svar, der har relevans for problemformuleringen. Der blev udarbejdet to interviewguides. I den første blev der identificeret fire temaer til at underbygge problemformuleringen, hvorefter der blev lavet forskningsspørgsmål. Idet forskningsspørgsmålene er meget bredde, blev der på baggrund af disse udarbejdet endnu en interviewguide, som indeholdt interviewspørgsmål (Bilag 5). 3.7 Praktisk gennemførsel Alle tre obser-views foregik på afsnittet. De tre observationer blev foretaget af tre forskellige studerende, som hver observerede én sygeplejerske. Under observationen af puslesituationen stod den studerende i baggrunden og tog noter til det observerede. Interviewene blev foretaget af den samme studerende, som havde observeret og blev foretaget umiddelbart efter. I forsøg på at skabe uformelle rammer blev sygeplejerskerne tilbudt vand og slik. Uformelle rammer generer mere gyldig viden end formelle (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). Under alle interviews optrådte en observatør. Observatøren havde til opgave at holde det overordnende overblik. For at give intervieweren frihed til at koncentrere sig om emner og dynamik under interviewet blev alle tre interviews optaget på diktafon. Desuden er en forudsætning for at kunne transskribere interviewene, at de bliver optaget (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). 12 af 37

17 3.8 Transskribering af interview Transskribering af interviews strukturerer interviewene, så de egner sig til nærmere analyse (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). Hvert enkelt interview blev transskriberet af den studerende, der havde foretaget interviewet. Herved læres meget om egen interviewstil idet intervieweren vil kunne huske sociale og emotionelle aspekter, og derved påbegyndes meningsanalysen allerede. For at kunne sammenligne interviews, skal der opstilles nogle kriterier, så transskriberingen sker ens, særligt når der transskriberes af forskellige (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ). Derfor blev der i projektet opstillet skriftlige instruktioner for at sikre ensartethed. I instruktionerne blev der valgt at transskribere ordret med pauser og følelsesudtryk. Interviewene blev aflyttet flere gange for at sikre, at vigtige data ikke blev overhørt. Både interviews og transskriberinger blev opbevaret fortroligt. Efter bearbejdning blev interviewene slettet, og transskriberingerne blev makuleret. Identiteten af informanterne blev sløret, så vedkommende ikke kunne genkendes. 3.9 Teoretisk referenceramme Hiim og Hippe - den didaktiske relationsmodel Med henvisning til begrebsafklaringen i projektet uddybes den didaktiske relationsmodel, idet den endvidere benyttes som den teoretiske referenceramme i projektet. Hiim og Hippe er begge norske pædagoger. De har sammen udviklet den didaktiske relationsmodel. Formålet med modellen er, at den, der lærer fra sig, får gjort sig pædagogiske overvejelser om teori og praksis i forhold til, hvad der er væsentligt i en læringsproces (Kissow and Pallesen, 2004, pp ). Den didaktiske relationsmodel findes relevant at diskutere empirien i projektet med, da den belyser pædagogiske overvejelser, som er en del af det, problemformuleringen søger svar på. Hiim og Hippe lægger vægt på, at al undervisning skal føre til læring. Modellens opstilling gør, at indholdet skal ses som en helhed. Det betyder, at de forskellige elementer i modellen har indflydelse på hinanden. Sker en ændring i det ene element, vil det have indflydelse på de andre elementer. Herved skabes en helhed omkring den læring, der planlægges (Kissow and Pallesen, 2004, pp ). De seks elementer er: Læringsforudsætningerne er nogle, der ændres i takt med udviklingen af undervisningsforløbet. Her overvejes, hvilke forudsætninger deltageren har, er essentielle for, at deltageren kan være deltagende i læringen. Rammefaktorer er de fysiske rammer og forhold, der begrænser eller gør læringen mulig. Her ses blandt andet på love, regler, lokaler, udstyr mv. 13 af 37

18 Målet er med til at kunne fastlægge hensigten med undervisningen. Det kan være svært at måle, om målet er nået, men Hiim og Hippe mener på trods af dette, at det er vigtigt at sætte mål for læring. Indholdet er det læringsprocessen skal indeholde for at opnå det ønskede mål. Læreprocessen beskriver, hvordan selve læringen skal foregå, og hvem der tilrettelægger forløbet. Vurdering/evalueringen foregår både af selve undervisningsprocessen og af det, der er lært i undervisningsforløbet. Her vurderes om målet er nået (Hiim and Hippe, 2007) Kari Martinsen omsorgsfilosofi I diskussionen vil elementer fra Kari Martinsens (Martinsen) omsorgsfilosofi inddrages. Martinsen er norsk sygeplejeforsker og inspireret af den danske filosof og teolog Knud Ejler Christian Løgstrup (Løgstrup). Løgstrup skriver generelt om mennesker, hvorimod Martinsen skriver om sine teorier i en sygeplejefaglig kontekst (Overgaard, 1997). Dette findes relevant for projektet for at opnå sygeplejefaglig klinisk relevans. Martinsens omsorgsfilosofi koncentrerer sig om mødet mellem to mennesker hvor det faglige skøn, sanserne og tilliden mellem patient og sygeplejerske i den konkrete situation er bærende. Hun lægger stor vægt på betydningen af tillid i relationen og mener, at sygepleje er omsorg, fordi sygepleje altid foregår i en relation. Martinsen mener, at der er to væsentlige forudsætninger for at opbygge et tillidsfuldt forhold i sygeplejerske-patient sammenhæng. Den ene er autoritetsstruktur i relationen, og det andet er svag paternalisme (Kirkevold, 2010, pp ; Martinsen, 2006, pp ; Overgaard, 1997) Analysestrategi Analyse af interview Projektets analysemetode er inspireret af Malteruds kapitel Analyse af kvalitative data og Kvale og Brinkmanns kapitel Interviewanalyser med fokus på mening (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ; Malterud, 2011, pp ). Kvale og Brinkmann og Malterud bruges i kombination. Kvale og Brinkmann som overblikskilde og Malterud til en dybere proces. Både Kvale og Brinkmann og Malterud er inspirerede af Amedeo Giorgis fænomenologiske analyse, som egner sig til analyse af fænomener, hvor nye beskrivelser og begreber udvikles (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ; Malterud, 2011, pp ). I en meningskondensering bevares meningen i citatet, mens det formuleres kortere. Kvale og Brinkmann beskriver, at en analyse af et interview omfatter fem trin (Kvale 14 af 37

19 and Brinkmann, 2009, pp ). Disse fem trin vil blive brugt i analysen for at give et overblik. Ved første trin gennemlæses alle tre interviews for at blive kendt med materialet og dermed opnå en fornemmelse af helheden. Ved andet trin blev meningsenheder fundet, som de var udtrykt af informanten. Ved tredje trin blev meningsenhederne omformuleret, jævnfør det der naturligt dominerede dem, så de blev så enkle som muligt. Kodeprocessen foregik ved at udklippe meningsenhederne fra råmaterialet og derefter kode efter mening. Meningsenhederne blev kodet til tretten grupper, som efterfølgende blev kondenseret til fem. Der blev vurderet et yderligere behov for systematisering for at overskueliggøre grupperne, hvorfor der fremkom to sub-grupper: - At danne sig et indtryk af forældrene - Muligheder og barrierer for læring - At formidle plejeprincipper. - NIDCAP plejeprincipper - At sikre forståelse - At inddrage forældrene - At bekræfte forældrene Ved fjerde trin blev der stillet spørgsmål til grupperne for at sikre, at de giver svar på problemformuleringen. Til alle grupper blev der stillet samme spørgsmål; hvordan svarer givne gruppe på problemformuleringen? Ved femte og sidste trin blev de væsentlige meningsenheder knyttet sammen i artefakter. Derefter blev transskriberingerne gennemlæst igen for at sikre, at artefakterne var tro mod det originale materiale Analyse af observation Alle observationer strakte sig over ca. 30 minutter og tog udgangspunkt i en puslesituation, hvor forældrene til det præmature barn var til stede. Hensigten med observationen var at se sygeplejerskens handlinger for efterfølgende at kunne stille specifikke og uddybende spørgsmål i det interview, der udsprang heraf. Malterud beskriver, at det kan være en fordel at sammenskrive kvalitative studier, hvor fundene genfortælles for at få en sammenfattet fortælling (Malterud, 2011, p. 167). I observationerne ses en relevant og anden dimension, der ikke er kommet med i interviewene, derfor blev disse sammenskrevet til en samlet tekst, hvor ligheder og forskelle blev beskrevet. Denne vil blive brugt i diskussionen til at understøtte fundene i interviewene. 15 af 37

20 4.0 Præsentation af fund I følgende afsnit præsenteres fund fra den indsamlede empiri. 4.1 At danne sig et indtryk af forældrene I interviewene ses et gennemgående fænomen af at danne sig et indtryk af forældrene. En sygeplejerske gik op i at fornemme, hvor meget mor er med. En anden sygeplejerske så på hvad det er for nogle forældre og hvilke personer er de. Det peger på, at sygeplejerskerne herigennem danner sig et indtryk af, hvad det er for nogle forældre, de arbejder sammen med. En sygeplejerske udtaler: Jeg vurderer, hvordan forældrene er. Det er en føling af det andet menneske man møder og en indlevningsevne i deres situation Det tyder på, at sygeplejersken prøver at sætte sig i deres sted for at prøve og forstå situationen fra deres synspunkt. Ud fra ovenstående bærer det præg af, at sygeplejerskerne bruger deres personlige vurdering i mødet med forældrene. En sygeplejerske vil gerne vide om forældrene i forvejen har børn og derfor allerede er et stykke ad vejen. En anden sygeplejerske udtaler således: Efter 3 minutter har jeg dannet mig et overblik over forældrene, hvor er de, hvor meget kan de rumme og hvad er de klar til Sygeplejersken er her klar over, hvad hun skal bruge de første minutter på inde ved forældrene for at skabe et overblik. Sygeplejerskerne danner sig et indtryk af, hvordan forældrene har det med barnet, én kigger på hvordan forældrene har det i situationen under en pusling, imens en anden sygeplejerske udtaler, at hun ser på hvordan forældrenes tilknytning til barnet er. Endvidere beskriver sygeplejerskerne, hvordan de vurderer deres tiltræden i plejen. To sygeplejersker udtrykker det således: Jeg ser på hvordan forældrene håndterer børnene og der ud fra vurderer jeg hvad de har behov for Man er nødt til at fornemme hvor meget forældrene selv gør, hvor meget de har brug for vejledning før, under eller efter puslingen Fælles for udtalelser i denne gruppe er, at der lægges et stort arbejde i at vurdere, fornemme, føle og se på, hvordan forældrene har det. På den måde er det muligt for sygeplejerskerne at tilpasse plejen individuelt, hvilket der synes at lægges en dyd i. 16 af 37

21 4.2 Muligheder og barrierer for læring I forhold til de faktorer der kan påvirke sygeplejerskens formidling til forældrene, viste fundene, at det var individuelt, hvad sygeplejersken lagde vægt på med henblik på muligheder og barrierer i læringsøjemed. Det kom til udtryk i fundene, at én sygeplejerske fokuserer på forældrenes fortrolighed i hendes arbejde: Jeg gør mig altid overvejelser når jeg går ind til nybagte forældre (...) den første kontakt og relation til forældrene er vigtigt for at opnå deres fortrolighed En anden sygeplejerske lægger vægt på trygheden for forældrene og beskriver sine tanker på følgende måde. Jeg bliver nødt til at skabe et rum for mor, hvor der er plads til forstyrrelser, men i det rum hun er i, skal hun føle sig tryg Ovenstående citater bærer præg af, at sygeplejerskerne ser forskellige muligheder for læring hos forældrene, og ud fra citaterne kan det tyde på, at de finder det essentielt for processen. Derudover er sygeplejerskerne også bevidste om, hvilke faktorer der kan påvirke formidlingen negativt, således at forældrene kan have svært ved at lære. Nogle sygeplejersker siger at det som vi ser som værende fuldstændigt ufarligt, kan være en forhindring for dem ( ) og ( ) det er enormt grænseoverskridende bare at røre ved deres børn. Fundene viser tydeligt, at sygeplejerskerne er bevidste om, at der findes en del barrierer for læring hos forældrene. En tredje sygeplejerske siger: Det kan godt virke overvældende for forældrene at børnene ligger med elektroder og saturationsmåler Det tyder ydermere på, at sygeplejerskerne knyttede en selvbevidsthed til denne proces, hvilket kommer til udtryk følgende overvejelser: Det er vigtigt at være bevidst om, at det tager tid for forældrene at lære I puslesituationen gav jeg ikke alt for meget information, da det kan virke overvældende og man kan ikke huske det alligevel Disse muligheder og barrierer spiller altså en væsentlig rolle i sygeplejerskens arbejde og formidling. Det viser sig, at det er individuelt, hvad de forskellige sygeplejersker vægter. Fælles er dog, at de er bevidste om mulighederne og barrierer 17 af 37

22 i den forbindelse. Gennemgående for fundene er, at mulighederne og barriererne er individuelle, hvilket sygeplejerskerne synes at tage højde for. 4.3 At formidle plejeprincipper NIDCAP plejeprincipper I interviewene blev det forsøgt at indfange, hvordan sygeplejerskerne formidler plejeprincipperne i NIDCAP. Fundene viste, at de tre sygeplejersker havde hver deres individuelle måde at formidle på dog med mange ligheder. To sygeplejersker udtaler: Jeg fortæller dem, hvad deres barn har brug for, hvordan de skal håndtere det og hvilke signaler de skal holde øje med Jeg forsøger så vidt muligt at lære forældrene signalerne i NIDCAP, hvad man gør og hvad man observerer I disse citater udtrykker sygeplejerskerne deres direkte interventioner i forhold til at formidle plejeprincipperne til forældrene, hvilket de vælger at gøre ved at informere og fortælle. En anden måde at formidle på ses i fundene, da en sygeplejerske siger: Jeg guider dem til hvad de skal gøre og vejleder ( ). En anden udtrykker sig således: Forældrene skal guides til, hvordan man kan støtte barnet bedst muligt Her ses guidning som den primære intervention fra sygeplejerskens side. I fundene ses en uenighed fra sygeplejerskernes side omkring dét at gøre opmærksom på brugen af NIDCAP eller ej. Den ene sygeplejersker fortæller at hun (...) bruger NIDCAP, men uden at italesætte det for forældrene (...). En anden sygeplejerske ser det ikke som en nødvendighed: Mor behøver ikke at forstå at det er NIDCAP jeg bruger, men hun skal forstå de principper der er omkring at passe et præmaturt barn Den tredje sygeplejerske siger i modspil til de andre at (...) når man er bevidst om at det er NIDCAP man bruger, er det vigtigt at fortælle forældrene det. Samlet set viste fundene mange ligheder i måden at formidle plejeprincipperne på, men samtidig satte sygeplejerskerne deres individuelle præg, som ses i fundene som forskelle. Essensen synes at være, at forældrene bliver dem, der primært passer og plejer deres barn, uanset om sygeplejersken vælger at fortælle, at det er NIDCAP, hun bruger som redskab eller ej. 18 af 37

23 4.3.2 At sikre forståelse I begrebsafklaringen forklares, hvordan alt undervisning er med henblik på læring. Af denne årsag forsøges at indfange via interviewene, hvordan sygeplejersken sikrer sig, at forældrene opnår nye kompetencer. To sygeplejersker udtrykker deres handlinger således: Jeg sikrer mig ved at næste gang vi udfører opgaven sammen, guider jeg igen og snakker efterfølgende situationen igennem Jeg kigger på, om det jeg lige har fortalt dem, er det de også gør Relateret til de ovenstående citater ses konkrete interventioner, som udføres for at sikre sig, at forældrene har en forståelse. En sygeplejerske udtrykker desuden sin overvejelse i forbindelse med sine muligheder for at sikre sig forståelse hos forældrene: Jeg kan aldrig vide mig sikker på, om de kan huske det til næste gang ( ) Generelt virker det til, at sygeplejerskerne har sikring af forståelse med i deres overvejelser, men det ikke en intervention, som kan ses. Alle tre sygeplejersker udtrykker, at de ofte sikrer sig løbende i processen, og derfor er det implicit i deres sygepleje. 4.4 At inddrage forældrene I interviewene giver alle sygeplejerskerne udtryk for, at det er vigtigt at inddrage forældrene så meget, det kan lade sig gøre. Sygeplejerskerne arbejder ud fra, at få forældrene så meget på banen som det overhovedet er muligt. De er meget opmærksomme på, at forældrene selv skal have lov, hvorfor en stor del af deres arbejde går ud på at få forældrene med i plejen af deres eget barn. Især ved første pusling er der stor fokus på at inddrage forældrene. To af sygeplejerskerne udtaler: Første gang forældrene skal gøre det, står jeg ved fodenden og lader dem selv få lov. Jeg forsøger så vidt muligt at holde fingrene væk, så forældrene får lov, det er trods alt deres barn 19 af 37

24 Det kan tyde på, at begge sygeplejersker er påpasselige med ikke at tage arbejdsopgaver fra forældrene og prøver derfor, så vidt det er muligt, at holde sig på afstand. Sygeplejerskerne giver udtryk for, at det ikke alle forældre, der er klar til at pusle første gang. En sygeplejerske fortæller: Når forældrene er klar, bliver de inddraget i puslingen og jeg står på sidelinjen og guider dem En anden sygeplejerske udtrykker sig således: Ved næste pusling kan man spørge om de har mod på at tage fat ( ), så får man dem lige så stille med, man skal også presse dem en lille smule på den gode måde Ud fra ovenstående citater kan det tyde på, at sygeplejerskerne tilpasser deres sygepleje, så forældrene kan inddrages, når de er klar til det. En af sygeplejerskerne inddrager forældrene på en anden måde og udtaler: Jeg fortæller, hvad jeg har set og forældrene kan komme med deres observationer og hvad de tænker omkring det her bleskift. Hvad var godt, hvad var skidt? Der ses dermed forskel i måden at inddrage forældrene på. Relateret til de første citater udledes det, at sygeplejerskerne inddrager forældrene via guidning og information. Hvorimod sygeplejersken, som inddrager forældrene i det sidste citat, også medtænker forældrenes tanker. 4.5 At bekræfte forældrene Fund fra interviewene viste, at sygeplejerskerne i deres formidling af plejeprincipperne lægger vægt på, at forældrene skal vide, at det, de gør, er godt. To sygeplejersker udtaler i interviewet: Han føler sig usikker og derfor bekræfter jeg ham i puslesituationen Der tænkte jeg, at mor skulle have mere opbakning og noget mere det kan du godt Ovenstående citater bærer præg af, at sygeplejerskerne hyppigt roser og anerkender forældrene i, at de godt kan varetage situationen, selvom den kan være uvant og helt ny. Det er ikke kun under selve puslesituationen, at sygeplejerskerne bekræfter forældrene. En sygeplejerske udtaler: 20 af 37

25 Jeg tænker meget over, at snakke med forældrene bagefter om, hvad de gjorde godt og rose dem Generelt viser fundene, at bekræftelse er noget sygeplejerskerne generelt gør hyppigt brug af. 4.6 Sammenfatning af observationer Alle tre sygeplejersker small-talker med forældrene i starten, inden selve puslingen går i gang. To forældre havde ikke puslet deres børn før (ikke-pusle forældre), den sidste forældre havde prøvet at pusle to gange før (pusle-forældre). De to sygeplejersker, som er tilkoblet ikke-pusle forældrene, bruger tid på at spørge ind til, om forældrene har puslet, hvordan forældrene har det, og om de har mod på at prøve. Begge forældre indvilliger i at prøve at pusle deres barn. Fælles for sygeplejerskerne, som er til stede ved ikke-pusle forældrene, er, at de inden start fortæller, hvordan barnet kan reagere under puslesituationen. Begge disse sygeplejersker lader forældrene få børnene i hænderne og står selv givetvis på sidelinjen og ved fodenden af sengen, mens forældrene står på puslepladsen. Herefter går puslingen i gang, og begge sygeplejersker guider forældrene igennem det ved at stå på sidelinjen med fuld fokus på barn og forældre og fortæller dem step by step, hvad deres næste træk for barnets bedste bør være. Under puslingen fortæller begge sygeplejersker om børnenes nuværende adfærd, og hvad der kan ligge til grund for, hvorfor de reagerer, som de gør. Derudover giver begge sygeplejersker gode råd til, hvad forældrene i disse situationer kan gøre. Den ene sygeplejerske til ikke-pusle forældrene gør meget ud af, at de råd, hun kommer med, ikke nødvendigvis er dem, alle andre sygeplejersker ville komme med. Men at det her har hun god erfaring med, og at forældrene også selv kan få deres erfaring med deres barn. Hun pointerer hermed, at der ikke er noget rigtigt eller forkert. En ikkepusle far spørger sygeplejersken under puslesituationen, om det han gør, er godt nok. Efterfølgende virker det til, at sygeplejersken er opmærksom på at rose faderen og bekræfte ham i, at han er god i konkrete situationer. En sygeplejerske til ikkepusle forældre viser på et tidspunkt ved at imitere, at hun bærer et barn, hvordan det kan være godt at bære barnet helt tæt ind til kroppen for endvidere at forklare, at det giver barnet tryghed at ligge hud mod hud. På begge stuer med ikke-pusle forældrene, var der plads til to børn og hermed to familier. Trods dette var kun forældrene til det observerede barn til stede på begge stuer. På den ene af disse stuer fandtes et roligt miljø. Den anden stue var derimod præget af forstyrrelser. Her 21 af 37

26 gik rengøringspersonale rundt på stuen under puslesituationen, og sygeplejersken, der hjalp med at pusle, blev forstyrret to gange af kollegaer og en gang af rengøringspersonalet. Derudover gik døren til stuen op og i mange gange, hvor der kom folk ind og ud. Sygeplejersken blev stående ved kuvøsen og vendte sig ikke væk fra moderen på noget tidspunkt. Fælles for disse puslinger var mængden af information både før, under og efter puslingen. Derudover hvordan de stod på sidelinjen og guidede og slutteligt deres rolig bevægelser omkring både forældre og barn og brugen af et roligt toneleje. Til forskel fra ovenstående situationer virkede det til, at sygeplejersken ved pusleforældrene havde travlt. På denne stue var der også plads til to børn, men her var det andet barns forældre til stede og havde brug for sygeplejerskens hjælp. Sygeplejersken spurgte pusle-moderen, om hun vil pusle med henvisning til, at moderen nyligt var opereret og derfor led under smerter. Moderen indvilligede. Der ses til forskel fra de andre puslinger ingen information inden puslingen her. Moderen gik i gang med at pusle, hvor sygeplejersken pendulerede mellem de to forældrepar. Sygeplejersken gav information under puslingen omkring, hvad moderen skulle lægge mærke til af signaler hos barnet, og hvordan moderen selv kunne reagere på de signaler. Endnu en forskel ses i denne pusling fra de to andre, idet moderen her havde en del spørgsmål. Sygeplejersken forsøgte at svare, men pendulerede som tidligere nævnt mellem de respektive forældre på stuen. Miljøet på denne stue var markant hektisk i forhold til de andre stuer. 5.0 Diskussion af fund I følgende afsnit diskuteres fund med Hiim og Hippes relationsmodel og Martinsens omsorgsfilosofi. Derudover vil tre videnskabelige artikler blive inddraget. Et af elementerne i Hiim og Hippes relationsmodel er læringsforudsætninger. De definerer læringsforudsætninger som værende de psykiske, fysiske, sociale og faglige muligheder og begrænsninger, eleven har på forskellige områder i forhold til den aktuelle undervisning (Hiim and Hippe, 2007, pp ). Sygeplejerskerne giver udtryk for at tænke meget på, hvad forældrene har med i bagagen fra tidligere og på, hvad de kan, hvorfor læringsforudsætningerne i relationsmodellen synes at være relevant at inddrage. Idet sygeplejerskerne danner sig et indtryk af forældrene, udtrykker de, at de vurderer, hvad de kan rumme, hvor de er, og hvor meget de er med. Hiim og Hippes relationsmodel herunder læringsforudsætninger kan i en vis udstrækning anvendes her. Sygeplejerskerne synes at tillægge de psykiske forudsætninger den største betydning for læringsprocessen. Det formodes, at 22 af 37

27 sygeplejerskerne overvejende tager hensyn til de psykiske forudsætninger, idet konsekvensen af at føde for tidligt ofte medfører en krise- eller stresstilstand (Cleveland LM, 2008; Obeidat HM et al., 2009). Dertil vægter Hiim og Hippe et fokus på de faglige muligheder, eleven allerede har (Hiim and Hippe, 2007, pp ). En sygeplejerske tillægger de faglige muligheder en betydning, da hun søger viden om, forældrene har børn i forvejen. Det antages, at sygeplejersken formoder, at hvis forældrene har børn, så er de bekendt med en pusling. En udfordring i relationsmodellen ses i modellens opfattelse som en helhed. Hvis en mulighed eller en begrænsning er overvejende hos et forældrepar, kunne det tænkes, at nogle sygeplejersker bliver udfordret i at medtænke de andre muligheder og begrænsninger, som fortsat kunne være der, hvis hendes erfaring er begrænset. For at opnå en helhedsopfattelse hævder Martinsen, at sygeplejersken skal kunne anvende det faglige skøn. Det faglige skøn er individuelt og opnås ved at kæde sansning, forståelse, erfaring og viden sammen (Martinsen, 2010, pp ) Erfaringen spiller en stor rolle i det faglige skøn og tilegnes gennem praktisk erfaring og ved hjælp af eksemplarisk læring (Kirkevold, 2010, p. 191; Overgaard, 1997). Det vurderes på baggrund af ovenstående, at der kan argumenteres for, at relationsmodellens mange elementer kan være udfordrende at anvende i praksis, hvis der samtidig findes begrænset erfaring hos den pågældende sygeplejerske. Det, der skønnes og vurderes, vil derfor være afhængig af sygeplejerskens erfaring og kan derfor være individuel fra sygeplejerske til anden. Et andet perspektiv på, hvorfor sygeplejerskerne danner sig et indtryk af forældrene igennem vurderinger, kunne være et forsøg på at forstå forældrenes situation og indgå i en relation. Netop herigennem påstår Martinsen at kunne handle omsorgsfuldt (Kirkevold, 2010, pp ). Endvidere påstår Martinsen, at ved dannelse af en relation har parterne i relationen kendskab til hinanden og tilmed mulighed for at skønne behovet for omsorg hos den anden. Hvis der skønnes et behov, fordres sygeplejersken til at tage vare på det (Martinsen, 2006, pp ). Sygeplejerskerne har altså, ifølge Martinsen, pligt til at skønne, om forældrene har et behov for omsorg, hvilket kan være årsagen til sygeplejerskernes vurderinger og forsøg på indlevelse i forældrenes situation. Martinsen hævder, at denne omsorg ikke kan ydes, medmindre der knyttes et bånd og hermed indgås en relation (Martinsen, 2006, pp ). Især hos én sygeplejerske tillægges relationen en betydning i den første kontakt. En videnskabelig artikel pointerer desuden vigtigheden af at handle omsorgsfuldt over for forældrene, så de bliver i stand til at kunne varetage de plejeopgaver, de ønskes inddraget i (Printzlau, 2009). Sygeplejerskerne antages derfor at danne disse indtryk for at kunne handle 23 af 37

28 omsorgsfuldt via deres relation til forældrene med henblik på at gøre dem til de primære omsorgsgivere. På den anden side kan det diskuteres, om der aldrig kan ydes omsorg, uden at der indgås en relation. I så fald må dybden af relationen være påfaldende forskellig. I hvert fald i betragtningen af hvor mange forskellige sygeplejersker, et sæt forældre møder, idet det er erfaret, at personalestaben på afsnittet er stor, og alle har skiftende vagter. På dette grundlag kunne det forestilles, at forældrene ikke møder alle sygeplejersker med åbent sind og dermed udfordres i at indgå i en relation. Martinsen beskriver nemlig, hvordan man altid skal møde hinanden med et åbent sind i relationen (Overgaard, 1997). Trods dette formår sygeplejerskerne på afsnittet at gøre forældrene til de primære omsorgsgivere, hvorfor de i en eller anden udstrækning, uanset dybden af relationen, har formået at yde den omsorg, der har været behov for. Et andet element i Hiim og Hippes relationsmodel er rammefaktorer. Her medtænkes rammer som muligheder og begrænsninger for elevens læring (Hiim and Hippe, 2007, pp ). Rammerne har en betydning for læring og findes relevant at inddrage, da rammerne i det intensive miljø beskrives som en generel barriere for læring hos forældrene. Sygeplejerskerne nævner gentagne gange i interviewet, hvordan det kan være grænseoverskridende, en hindring og overvældende for forældrene på grund af alt det udstyr, børnene ligger med. Det er formentlig det intensive miljø, der bevirker en trussel og stress hos forældrene, hvilket er et fænomen, der beskrives gentagne gange i videnskabelige studier (Cleveland LM, 2008; Obeidat HM et al., 2009). Endvidere ses ved observationen, at rammerne er forstyrrende, idet den ene puslesituation forstyrres mange gange. Jævnfør Hiim og Hippe hæmmer dette læringen (Hiim and Hippe, 2007, pp ). Det kan diskuteres, hvorfor en sygeplejerske på trods af dette bevidst vælger at skabe et rum med plads til forstyrrelser med konsekvensen heraf. En årsag kan være, at sygeplejersken via hendes daglige arbejde kender til rytmen på afsnittet og dermed ved, at et intensivmiljø er fyldt med forstyrrelser, hvorfor det ikke kan være anderledes (Obeidat HM et al., 2009). I modspil til de barrierer, der findes i et intensivt miljø, ses også muligheder. En sygeplejerske prioriterer, at moderen skal føle sig tryg i det rum, hun befinder sig i. Trygheden skabes ved, at sygeplejersken ikke viger fra moderens side trods de forstyrrelser, der er til stede. Ifølge Hiim og Hippe er betydningen af tryghed essentiel i en læringssituation, idet tryghed medfører modighed og dristighed (Hiim and Hippe, 2007, p. 141). Sygeplejersken formodes at skabe denne tryghed med henblik på at give moderen mod til at udføre puslingen. Sygeplejerskens interaktion med moderen kan endvidere tage udgangspunkt i 24 af 37

29 Martinsens omsorgsfilosofi. Martinsen beskriver, at det centrale og bærende i omsorg er tillid. For at blive denne tillid værdig, skal sygeplejersken tage vare på det, patienten åbner op for og viser villighed til. Sygeplejersken skal finde frem til, hvordan hun støtter patienten bedst muligt (Martinsen, 2006, pp ). Det kan antages, at sygeplejersken ser moderens usikkerhed og utryghed ved situationen. Ved at blive ved moderens side trods forstyrrelser, udviser sygeplejersken tillid, og på den måde bliver hun moderens tillid værdig. Hvis sygeplejersken modsat havde vendt ryggen til, ville hun ifølge Martinsen ikke tage imod moderens udleverthed, og tillidsbåndet ville ikke opnås (Martinsen, 2006, pp ). Hensigten med at skabe tryghed og udvise tillid formodes at være med henblik på, at moderen trods usikkerhed og forstyrrelser ved, at hun kan stole på sygeplejersken og dermed turde udføre puslingen. Det er relevant at diskutere en succesfuld læringsproces, idet målet er at gøre forældrene til de primære omsorgsgivere igennem denne. For at underviseren kan bidrage til en succesfuld læringsproces, skal der ifølge Hiim og Hippe være fokus på medbestemmelse, oplevelsesorientering og sammenhæng mellem teori og praksis. Hiim og Hippe mener, at hvis eleverne, skal udvikle sig til selvstændige og aktive deltagere, skal de have medbestemmelse og deltage aktivt i undervisningen (Hiim and Hippe, 2007, pp. 80, ). Den ene sygeplejerske spørger ind til forældrenes egne refleksioner og observationer omkring barnet, som derigennem giver forældrene medbestemmelse i læringsprocessen, hvor målet må være, at forældrene bliver selvstændige og aktive deltagere. Det er bemærkelsesværdigt, at blot én sygeplejerske i tre interviews nævner at inddrage forældrenes refleksioner og observationer, når det ifølge Hiim og Hippe er essentielt for en succesfuld læringsproces (Hiim and Hippe, 2007, p. 80). Årsagen dertil kunne være sygeplejerskernes viden om, at forældrene ofte er i krise, hvoraf konsekvenserne kan være, at de ikke husker vigtig information samt bliver handlingslammet. Johan Cullberg (Cullberg) har udviklet en kriseteori, som skelner mellem traumatisk- og udviklingskrise. Den traumatiske krise kan opstå, når en persons tryghed trues af en ydre hændelse (Cullberg, 2007, pp ). Idet forældrene har født før tid, trues de af en ydre hændelse, hvilket kan være årsagen til, at de er i krise. Endvidere beskriver Cullberg, hvordan krisen kan inddeles i fire faser, hvor chokfasen ofte er den første den kriseramte rammer. Denne fase varer ofte lige efter hændelsen til døgn efter (Cullberg, 2007, pp ). Et kriseramt og dermed handlingslammet forældrepar kan være årsagen til, at nogle sygeplejersker ikke inddrager forældrenes refleksioner og observationer samt tilpasser mængden af information. Spørgsmålet 25 af 37

30 kan være, om et standpunkt mellem svag paternalisme og paternalisme er at foretrække i nogle tilfælde, hvis begreberne fra Martinsens omsorgsfilosofi anvendes. Er forældrene kriseramte, kunne det formodes, at svag paternalisme kan blive en udfordring for sygeplejerskerne at udøve på trods af anbefalingen i Martinsens omsorgsfilosofi. Her er den svage paternalismes overordnede princip at opretholde autonomi. Martinsen beskriver, hvordan en fagudøver kan begå sig i flere retninger. Den sentimentale vej, hvor fagudøveren vil fokusere på egne følelser og hermed distanceres den egentlig situation. Den paternalistiske vej er i modspil et overgreb, hvor fagudøveren er bedrevidende, og den omsorgstrængende derfor fratages mulighederne for at deltage i processen og sine egne livsmuligheder (Martinsen, 2006, pp ). Udfordringen ses i opretholdelsen af autonomien, hvis sygeplejersken jævnfør Martinsen skal forsøge at gavne den enkelte patient. Helt faktuelt er patienten det præmature barn, men forældrene er en del af dette barn og dermed også patient. At gavne det præmature barn vil være at lade forældrene passe og pleje det, hvilket er en udfordring, hvis de er handlingslammet. I en situation med kriseramte forældre, hvor de skal lære at blive de primære omsorgsgivere, kunne der argumenteres for, at en til dels paternalistisk tilgang kunne anvendes med fordel. For at lade forældrene interagere med barnet men samtidig begrænse mængden af information kunne det forestilles at blive en smule dikteret, hvorfor det samtidig kunne fremstå til dels paternalistisk. En fuldkommen paternalistisk tilgang kan derimod resultere i en magtkamp mellem sygeplejersker og forældre (Heermann JA et al., 2005). I den videnskabelige artikel Mothers in the NICU: Outsider to Partner beskrives, hvordan der på en intensivafsnit findes en del udstyr, hvilket gør, at sygeplejerskerne tager over i plejesituationerne og ikke lader forældrene komme til. Mødrene oplevede, at deres børn blev alle mands eje, og derfor følte de sig ikke som de primære omsorgsgivere. Magtkampene opstår, når sygeplejerskerne ikke giver deres faglighed videre (Heermann JA et al., 2005). I en anden videnskabelig artikel føler forældrene, at de bliver ekskluderet fra plejen af barnet, og at deres barn hører til sygeplejersken (Cleveland LM, 2008). I disse artikler beskrives det tydeligt, hvordan en fuldkommen paternalistisk tilgang kan have en negativ effekt. Derfor må der tilstræbes en individuel tilpasning af graden i brugen af paternalisme afhængig af forældrenes og barnets behov. Endvidere, som tidligere beskrevet, pointerer Hiim og Hippe oplevelsesorientering som en central faktor i den succesfulde læringsproces. Her drager eleverne deres egne erfaringer gennem praksis (Hiim and Hippe, 2007, pp. 80, ). Samtlige sygeplejersker anvender dette i deres formidling af NIDCAP s plejeprincipper. Idet sygeplejerskerne vælger at stå på sidelinjen og guide forældrene igennem puslesituationen, give dem 26 af 37

31 lov og spørge, om de selv vil prøve at pusle, formodes det, at det giver forældrene mulighed for at drage egne erfaringer gennem handling. Foruden Hiim og Hippe er det ifølge DDKM en nødvendighed for sygeplejerskerne at inddrage forældrene i plejen med henvisning til akkrediteringsstandarden om pårørende inddragelse i patientbehandlingen. Så skal afsnittet akkrediteres, er sygeplejerskerne nødt til at inddrage forældrene. Sygeplejerskerne viser flere måder at inddrage forældrene i plejen hos børnene. De fortæller forældrene, hvad deres barn har brug for, hvordan de skal håndtere det og hvilke signaler, de skal holde øje med under puslesituationen. For at kunne handle selvstændigt som forældre må de have denne teoretiske viden, som sygeplejersken besidder. Sammenhæng mellem teori og praksis er foruden medbestemmelse og oplevelsesorientering nødvendigt for en succesfuld læring (Hiim and Hippe, 2007, pp. 80, ). Formidling af den teoretiske viden må antages at være med henblik på at skabe sammenhæng mellem teori og praksis og dernæst også at inddrage forældrene i plejen herigennem. Der skabes tilmed en undren over måden at formidle på, som sker via fortælling, idet forældrene ofte kan være i krise, og konsekvensen af dette kan være, at resultatet og effekten af oplysningen er minimal. På denne baggrund kunne det formodes, at et skriftligt materiale indeholdende principperne bag NIDCAP, signaler og adfærd hos præmature børn kunne have en gavnlig effekt, da forældrene her vil have mulighed for at trække det frem og gennemlæse mange gange. Sygeplejerskerne har forskellige holdninger til, om forældrene skal vide, at det er NIDCAP, der bruges eller ej. Her går sygeplejerskerne formentligt ind og bruger deres faglige skøn til at tilrettelægge deres undervisning. Martinsen mener, at sygeplejersken ved hjælp af sit faglige skøn kan afgøre, om oplysninger er til det bedste for patienten. Hun mener endvidere, at skøn altid er knyttet til en konkret situation (Martinsen, 2006, p. 149). Derfor kan sygeplejerskerne ændre deres holdning til, om de mener, at forældrene skal informeres om brugen af NIDCAP fra den ene situation til en anden. Ifølge Martinsen er sygeplejerskens faglige skøn knyttet til erfaring (Martinsen, 2006, pp ). Det faglige skøn er derfor individuelt, og der kan opstå dilemmaer, hvor den enes faglige skøn ikke stemmer overens med den andens. Det kan diskuteres, hvilken betydning det har for forældrene. Sygeplejerskerne kan altså skønne forskelligt hos det samme forældrepar, hvilket kan komme til at skabe forvirring og mistillid. Martinsen beskriver, at mistillid opstår af mangel på tillid (Martinsen, 2006, pp ). Tilliden kan mistes hos forældrene, hvis sygeplejerskerne modsiger hinanden. En 27 af 37

32 anden situation kunne være, at den ene dag undlades information om brugen af NIDCAP for den følgende dag at informere om redskabet. Som beskrevet i begrebsafklaringen er al undervisning med henblik på læring. Derfor er det vigtigt, at forældrene lærer det, der ønskes formidlet, for at de opnår positionen som de primære omsorgsgivere. Set i relationsmodellens perspektiv er målet for formidlingen, at forældrene bliver de primære omsorgsgivere. Når der er opstillet et mål, kan der efterfølgende vurderes, om målet er nået, hvorved det vil være en målrelateret vurdering (Hiim and Hippe, 2007, pp ). En sygeplejerske beskriver, at hun forsøger at vurdere, om forældrene opnår disse kompetencer ved at se, om forældrene rent praktisk gør det, hun har vejledt dem i. I en observation ses, hvordan sygeplejersken guider en far for efterfølgende at se, hvordan han udfører opgaven. Sygeplejerskerne sikrer altså forståelse hos forældrene ved at se på deres præstationer, som er det centrale for at kunne lave en målrelateret vurdering (Hiim and Hippe, 2007, pp ). Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om forældrene ikke kan opnå en forståelse, selvom at de ikke kan udføre handlingerne? I litteraturen sættes ikke lighedstegn mellem handlingslammet og manglende forståelse. Derfor kan det udledes, at forældrene godt kan have opnået en forståelse af undervisningen, men kan være handlingslammet og dermed ikke udføre proceduren. I denne situation vil det dog blive i en udfordring for sygeplejersken at sikre sig forståelse hos den pågældende forældre, fordi denne forældre kan være handlingslammet. Denne påstand er der desuden en sygeplejerske, der konfirmerer, idet hun fortæller, at hun aldrig kan vide sig sikker på, om forældrene har forstået det. Sygeplejerskerne synes at tillægge bekræftelse af forældrene en stor betydning i deres pædagogiske tilgang. En videnskabelig artikel pointerer vigtigheden af anerkendelse og siger, at det centrale ved at indgå i et partnerskab er, at sygeplejersken skal anerkende forældrene i forældrerollen (Heermann JA et al., 2005). Det formodes, at sygeplejerskerne gennem erfaring har set en effekt af hyppig brug af bekræftelse og anerkendelse og desuden besidder en viden om, at det er essentielt for at kunne indgå i et partnerskab. En anden videnskabelig artikel beskriver, at mødrene har behov for at blive accepteret af sygeplejerskerne. Mødrene er bange for at blive kigget skævt til, hvis de tilkendegiver deres meninger, hvorfor nogle mødre agerer anderledes, end hvad de ellers ville have gjort i frygt for ikke at være gode nok (Cleveland LM, 2008). Dette kan være en anden årsag til, at sygeplejerskerne gør brug af anerkendelse og bekræftelse i deres sygepleje. 28 af 37

33 Anerkendelse er endvidere et begreb, Martinsen beskriver i forbindelse med det faglige skøn. Hun mener, at sygeplejersken skal være villig til at anerkende patienten, hvor denne er (Martinsen, 2010, pp ). Forældrene i projektet er i forældrerollen, hvorfor sygeplejersken skal anerkende dem i denne rolle. Herved formår hun også at gøre dem til de primære omsorgsgivere. 6.0 Diskussion af metode I følgende afsnit diskuteres styrker og svagheder ved den valgte metode i projektet, herunder den interne og eksterne validitet. Afsnittet er inspireret af Kvale og Brinkmanns kapitel Den sociale konstruktion af validitet og Malteruds kapitel Validitet (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ; Malterud, 2011, pp ). 6.1 Intern validitet Den interne validitet fortæller, hvorvidt der er konsensus mellem det undersøgte og problemformuleringen (Lindahl and Juhl, 2010, pp ). At validere er at stille spørgsmål til projektets gyldighed (Malterud, 2011, p. 181). Det, der er tænkt undersøgt i projektet, vurderes at være undersøgt, hvorved den interne validitet styrkes (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ; Malterud, 2011, pp ). Det kan diskuteres, hvilken betydning det har for projektet, at metoden er inspireret af obser-view. Der findes begrænset information om udførligheden af obser-view, idet metoden kun er beskrevet af Linda Kragelund. Det kan derfor være en udfordring at udføre metoden præcist. Dette konstateres at være en svaghed for den interne validitet. Derimod ses en kvalitet ved projektet i inddragelsen af delelementer fra andre velbeskrevet forskningsmetoder for at sikre svar på problemformuleringen. I projektet er der gennemgående benyttet Kvale og Brinkmann og Malteruds kapitler til analyse af data for at skabe stringens, hvilket styrker den interne validitet. Alle informanter i projektet opfylder de opstillede kriterier. Kriterierne er opstillet efter, hvilke børn sygeplejerskerne passede, og ikke efter hvilken sygeplejerske det var. Derfor kan der ikke garanteres en naturlig variation i populationen, hvilket kan have en negativ påvirkning på den interne validitet. En af de tre studerende har, som tidligere nævnt, haft et klinisk uddannelsesforløb på afsnittet. Det kan diskuteres, om dette havde indflydelse på de spørgsmål der skulle udspringe af observationen, idet den studerende muligvis forstår handlinger implicit og derfor ikke opsøger en dybere forståelse. Derfor ses dette som en svaghed for den interne validitet. I projektet er valgt Hiim og Hippes relationsmodel og Martinsens omsorgsfilosofi, som begge indeholder begreber, som egner sig til at forstå det fænomen, der ønskes at lære 29 af 37

34 noget om. Dette styrker validiteten i opgaven. Ressourcerne til dette projekt gjorde det ikke muligt at bearbejde mere end tre obser-views. Datamætning er ikke nået, idet alle tre obser-views gav nye data. For at opnå datamætning, udføres nye interviews, indtil der ikke kommer ny viden og forståelse i interviewene (Kvale and Brinkmann, 2009, pp ; Malterud, 2011, pp ). Når mætningspunktet ikke er nået, må det konstateres at være en svaghed for validiteten. Da et mætningspunkt ikke er opnået, kan undersøgelsens resultater ikke ukritisk overføres til afsnittet. Dog gør det undersøgelsen mere overførbar, at fundene kan få sygeplejerskerne på afsnittet til at reflektere over, hvordan de formidler NIDCAP og hvilke pædagogiske overvejelser, de gør sig. 6.2 Ekstern validitet Malterud hævder, at et studie aldrig vil kunne være universelt gældende, men derfor bør der alligevel findes en stillingtagen til i, hvilken grad overførbarheden findes (Malterud, 2001 pp ). Ekstern validitet siger noget om, hvorvidt undersøgelsens resultater er overførbare til andre populationer (Thisted, 2010, pp ). På baggrund af den manglende datamætning i kombination med, at projektet tager udgangspunkt i en specialenær situation, vil undersøgelsens resultater ikke være overførbare til alle andre populationer. Dette påvirker den eksterne validitet i en negativ retning. Dog kan det være med til at igangsætte refleksioner på afsnit med samme speciale, hvilket ses som en kvalitet for den eksterne kvalitet. 7.0 Konklusion I dette projekt blev der undersøgt, hvordan sygeplejersken formidler NIDCAP s plejeprincipper til forældre, samt hvilke pædagogiske overvejelser sygeplejersken gør sig i den forbindelse. For at kunne besvare problemformuleringen blev metoden obser-view som udgangspunkt anvendt dog med brug af delelementer fra både den deltagende observation og det semistrukturerede interview. Empirien blev analyseret ved kondensering med fokus på mening. Det kan konkluderes, at måden, sygeplejersken formidler NIDCAP s plejeprincipper på, er afhængig af forældrene, hvilket deres pædagogiske overvejelser afspejler. De pædagogiske overvejelser må endvidere siges at være mange og er en løbende proces. Sygeplejerskerne gør sig mange pædagogiske overvejelser i mødet med forældrene. De specifikke overvejelser tager en vurdering af forældrene i deres fysiske, psykiske, sociale og faglige muligheder og begrænsninger. Igennem disse dannes et indtryk for endvidere 30 af 37

35 at kunne tilpasse sygeplejen dertil. Disse må tilføjes at være individuelle og præget af erfaring. Det intensive miljø ser også ud til at spille en central rolle i sygeplejerskernes overvejelser. Her ses udstyret børnene ligger med og rammerne i miljøet som de overvejende udfordringer, hvorfor sygeplejerskerne medtænker dette i deres tilpasning af sygepleje til barnet såvel som til forældrene. Idet forældrene ofte er kriseramte, er konsekvenserne heraf ofte en del af sygeplejerskernes pædagogiske overvejelser i forhold til, hvilke interaktioner de udfører. En konklusion er også, at alle sygeplejerskerne overvejer brugen af ros og anerkendelse i deres pædagogiske tilgang. De ønsker at bakke forældrene op i deres forældrerolle og derigennem gøre dem til de primære omsorgsgivere. Selve formidlingen af NIDCAP principperne må konkluderes at udspringe af sygeplejerskens overvejelser, hvor den teoretiske viden formidles via fortælling, de praktiske færdigheder og erfaring ved guidning. Derudover ser det ud til, at sygeplejerskerne sikrer sig forståelse hos forældrene ved at se på deres præstationer. I nogle tilfælde er det ikke muligt at sikre denne forståelse, fordi forældrene lider af hukommelsestab og bliver handlingslammet i deres krise. Derfor kan det konkluderes, at formidlingen umiddelbart ville gavnes af en kombination af det allerede foregående med et skriftligt materiale for at styrke forældrenes mulighed for at huske og dermed hjælpe dem i rollen som de primære omsorgsgivere. Samlet set kan det konkluderes, at sygeplejerskernes overvejelser er rettet imod både forældre og børn, hvorfor situationen kan synes kompleks. Det komplekse ses i, at sygeplejersken skal gavne begge parter og samtidig sørge for, at forældrene understøtter barnet bedst muligt for at blive de primære omsorgsgivere. Gennem projektet har vores forforståelse dannet baggrund for den nye forståelse, som er opnået. Inden projektets start havde vi en forforståelse af, at sygeplejerskerne medtænkte krise som en faktor i deres sygepleje til forældrene. Gennem projektets bearbejdning er der opnået en forståelse af, hvor stor en rolle krisefaktoren spiller i plejen såvel som overvejelserne hos sygeplejersken. Tilmed er der opnået en forståelse af, hvor kompleks en situation sygeplejersken står i under en puslesituation, idet sygeplejersken har overvejelser omkring både forældre og børn, idet begge parter bliver patienter. Kompleksitet forstås således, at sygeplejersken synes at skulle forholde sygeplejen til begge parter og dertil lykkes hos begge. Derudover kan det konkluderes, at projektet ikke er direkte overførbart til andre populationer. Derimod kan det skabe refleksion på det afsnit, den har været tilknyttet, idet projektet bidrager med ny viden. 31 af 37

36 8.0 Perspektivering To af de studerende i projektet har på modul 13 været i Cape Town på et børnehospitalshjem, hvor mange af børnene var født præmature. Alderen strakte sig fra få måneder til tre år. De børn, der var født præmature, var væsentligt underudviklede taget deres alder i betragtning. Dette førte til undren over, om NIDCAP kunne have afhjulpet denne underudvikling, hvis redskabet var blevet anvendt. Forældrene var ikke en del af plejen, og nogle havde aldrig været der for at se deres barn, hvorfor den familiecentret del af redskabet ville være svært at bruge. I stedet vil plejepersonalet kunne bruge NIDCAP s principper. Det blev observeret, at plejepersonalet hørte høj musik og dansede rundt under spisesituationer. Mange børn havde svært ved at koncentrere sig om at spise, hvilket kan være en konsekvens heraf. Idet vi så den diametrale modsætning af NIDCAP s plejeprincipper og samtidig mange underudviklede børn, kunne det være interessant med afsæt i denne opgave at bekendtgøre disse principper i Cape Town for endvidere undersøge, hvilken effekt det ville have. Den sidste studerende i projektet var på modul 11 og 12 i praktik på neurointensiv afsnit (NIA). Baggrunden på NIA har givet anledning til undren over forskellen på implementeringen af to vellignende neurologiske redskaber på henholdsvis NIA og Nyfødt- og Børneintensiv. På NIA er redskabet basal stimulation velimplementeret i plejen. Målet med basal stimulation er at bevare liv, føle eget liv, opleve tryghed og opbygge tillid, udvikle egen rytme, opdage omverdenen, tage kontakt og kunne mødes, tillægge mening og betydning, udforme eget liv og autonomi og ansvar (Nydahl, 2003). NIDCAP og basal stimulation er sammenlignelige på mange måder og er begge redskaber, der tager hensyn til patienternes neurologiske tilstand (Gsodam and Nydahl, 2002). Basal stimulation blev udviklet i 1975, og NIDCAP blev udviklet i 1980 erne (Handicapcenter Nordøstfyn, 2015; NIDCAP Federation International (b), 2015). Selvom de er udviklet på forholdsvis samme tid, er der stor forskel på, hvor velimplementerede redskaberne er på afdelingerne. Gennem det kliniske forløb på NIA vides, at basal stimulation er en selvfølgelig del af plejen, og alle sygeplejersker på NIA ved, hvad basal stimulation har til formål. Til forskel vides via erfaring på Nyfødt- og Børneintensiv, at NIDCAP ikke er en selvfølge hos alle sygeplejersker, og dermed ved alle heller ikke, hvordan det bruges. Det kunne være interessant at undersøge, hvordan NIA har formået at implementere redskabet så solidt, og endvidere om resultaterne er overførbare til Nyfødt- og Børneintensiv. 32 af 37

37 9.0 Referenceliste Aagaard, H., Preterm mothers: experiences, self-esteem and support: PhD dissertation. Aarhus University, Department of Nursing Science: [eksp.] Medicinerladen, Aarhus. (165 sider) Bergholt, T., Hansen, B.L., Skovby, F., Præmaturitet, for tidlig fødsel - Lægehåndbogen på sundhed.dk [WWW Document]. URL (accessed ). (6 sider) Birkler, J., Videnskabsteori: en grundbog. Munksgaard Danmark, Kbh. S (10 sider) Bjerrum, M., Fra problem til færdig opgave. Akademisk Forlag, Kbh. s (20 sider) Buus, N., Rostgaard, L., Rossen, C.B., Tingleff, E.B., Valg af data til videnskabelige undersøgelser. Sygeplejersken 109. (7 sider) Buus, N., Tingleff, E.B., Rossen, C.B., Kristiansen, H.M., Litteratursøgning i praksis - begreber, strategier og modeller. Sygeplejersken. (8 sider) Cleveland LM, Parenting in the neonatal intensive care unit. JOGNN J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 37, p. doi: /j x (27 sider) Cullberg, J., Krise og udvikling. Hans Reitzel, Kbh. s (15 sider) Dansk Præmatur Forening, Født for tidligt - til praktiserende læger og sundhedsplejersker. (20 sider) Gadamer, H.-G., Sandhed og metode: grundtræk af en filosofisk hermeneutik. Academìca, Århus. s (35 sider) Gsodam, R., Nydahl, P., Alt virkeligt liv ligger i mødet en casestudie i basal stimulation. Klin. Sygepleje 42 ER. (10 sider) Hammersley, M., Atkinson, P., Feltmetodikk: [grunnlaget for feltarbeid og feltforskning]. Ad Notam Gyldendal, Oslo. s (2 sider) Handicapcenter Nordøstfyn, Basal Stimulation [WWW Document]. Reg. Syddanmark. URL (accessed ). (1 side) Heermann JA, Wilson ME, Wilhelm PA, Mothers in the NICU: outsider to partner. Pediatr. Nurs., Continuing education series 31, p. (8 sider) Hiim, H., Hippe, E., Læring gennem oplevelse, forståelse og handling: en studiebog i didaktik. Gyldendal, København. s (303 sider) 33 af 37

38 Hiim, H., Hippe, E., Undervisningsplanlægning for faglærere. Gyldendal, Kbh. s (6 sider) Hørmann, E., Litteratursøgning, in: Glasdam, S. (Ed.), Bachelorprojekter Inden for Det Sundhedsfaglige Område: Indblik I Videnskabelige Metoder. Dansk Sygplejeråd, Kbh. (11 sider) Hougaard, L., Patricia Benner: Sygeplejefortællingens muligheder. Sygeplejersken. (5 sider) IKAS, 2014a. IKAS -Visionen bag DDKM [WWW Document]. URL (accessed ). (1 side) IKAS, 2014b. IKAS - Virksomhedsgrundlag [WWW Document]. URL (accessed ). (1 side) Jensen, T.K., Johnsen, T.J., Sundhedsfremme i teori og praksis: en lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. Philosophia, Århus. s (55 sider) Kappel, S.S., Beck, S.A., Weis, J., Udvikling af forældrekompetencer, in: Sixtus Jensen, C., Eg, M., Herholdt-Lomholdt, S.M. (Eds.), Børn, unge og forældres møde med sundhedsvæsenet. Nyt Nordisk Forlag, København. s (12 sider) Kirkebæk, B., Skrøbelig kontakt: for tidligt fødte børn og deres samspil med omgivelserne. Dansk psykologisk Forlag, Kbh. s (9 sider) Kirkevold, M., Sygeplejeteorier: analyse og evaluering. Munksgaard Danmark, Kbh. s (34 sider) Kissow, A.-M., Pallesen, H., Mennesket i bevægelse. Kbh.; FADL. s (21 sider) Kleberg, A., Aagaard, H., Familjecentrerad utvecklings-stödjande vård enligt NIDCAP, in: Jackson, K., 1947-, Wigert, H., (Eds.), Familjecentrerad Neonatalvård. Studentlitteratur, Lund. s (19 sider) Kragelund L., Obser-views: metode til at generere data og lærerum for undersøger og informant, in: Glasdam, S., Beedholm, K. (Eds.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København. (8 sider) Kvale, S., Brinkmann, S., Interview: introduktion til et håndværk. Hans Reitzel, Kbh. s (342 sider) Larsson, K.B., Anæstesiologi, OD - NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature, ver. 1.2 [WWW Document]. URL (accessed ). (2 sider) Lindahl, M., Juhl, C., f , Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse, 2nd ed. Munksgaard Danmark, Kbh. s (67 sider) 34 af 37

39 Malterud, K., Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. Universitetsforlaget, Oslo. s , , , , (56 sider) Malterud, K., Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. The Lancet 358, doi: /s (01) (6 sider) Martinsen, K., Øjet og kaldet. Munksgaard Danmark, Kbh. s (38 sider) Martinsen, K., Samtalen, skønnet og evidensen. Gad, [Kbh.]. s (31 sider) NIDCAP Federation International(a), NIDCAP, The Gold Standard for Excellence in Newborn Individualized Developmental Care [WWW Document]. URL (accessed ). (1 side) NIDCAP Federation International (b), Nidcap Frequently Asked Questions (FAQ) [WWW Document]. URL (accessed ). (12 sider) Nydahl, P., Basal stimulerende afvaskning af hele kroppen ved hemiplegi. Klin. Sygepleje 41. (10 sider) Obeidat HM, Bond EA, Callister LC, The parental experience of having an infant in the newborn intensive care unit. J. Perinat. Educ. 18, p. (8 sider) Overgaard, A.E., Kari Martinsen: Sanselig sygepleje. Sygeplejersken. (6 sider) Printzlau, M., Familiecentreret sygepleje i pædiatrien. Sygeplejersken 109. (4 sider) Saugstad, O.D., Når barnet er født for tidligt. Munksgaard Danmark, Kbh. s (52 sider) Smith, L., Coleman, V., Bradshaw, M., Family-centred care concept, theory and practice. Palgrave, Basingstoke. s (28 sider) Sygeplejeetisk råd, Sygeplejeetiske Retningslinier [WWW Document]. URL nier.aspx (accessed ). (12 sider) Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. (12 sider) Thisted, J., f. 1952, Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Munksgaard Danmark, Kbh. s. 48,64,79,143, 168,193(104sider) VIA studienet, Vurdering af kvalitative artikler. (3 sider) Westrup, B., Newborn Individualized Developmental Care and Assessment 35 af 37

40 Program (NIDCAP) Family-centered developmentally supportive care. Early Hum. Dev. 83, doi: /j.earlhumdev (7 sider) Wielenga JM, Smit BJ, Unk LKA, How satisfied are parents supported by nurses with the NIDCAP model of care for their preterm infant?...newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program. J. Nurs. Care Qual. 21, p. (8 sider) I alt: sider 36 af 37

41 10.0 Bilagsliste Bilag 1 - Instruks Bilag 2 Søgeprotokol Bilag 3 - Vurdering af videnskabelige artikler Bilag 4 - Juridiske retningslinjer Bilag 5 - Interviewguide 37 af 37

42 Anæstesiologi, OD - NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature, ver /12/ OUH - Anæstesiologi, OD - 2 KERNEYDELSER Sektorer/Ansvarsområder Intensiv BRITA Anæstesiologi, OD Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere: OUH /Anæstesi/OD Læseadgang: Alle Forfatter: fir3di NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature Dokumentansvarlig: OUH /Anæstesi/OD/Afd. led DokumentID / Dokumentnr / Version: 1.2 Niveau: Instruks Godkendt af: JSC ) Formål 1.1) Anvendelsesområde 2) Fremgangsmåde 2.1) Baggrund 2.2) Definitioner 2.3) Fremgangsmåde 2.3.1) Omgivelserne omkring barnet 2.3.2) Direkte pleje af barnet 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet 3.2) Indikatorer 3.3) Udarbejdet af 4) Referencer og litteratur 5) Evidensbasering 1) Formål Sikre at der tages hensyn til barnets udviklingsmæssige behov og at barnet plejes efter udviklingsstøttende principper 1.1) Anvendelsesområde Intensivafsnit BRITA 2) Fremgangsmåde 2.1) Baggrund NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) - Udviklingsstøttende pleje er en plejeform, der er udviklet indenfor neonatal sygepleje i USA. Her har plejeformen været anvendt gennem år. I de senere år er der inden for neonatal sygepleje sket en stor teknologisk udvikling i relation til livreddende pleje og behandling. Den udviklingsstøttende pleje søger at forbedre kvaliteten af plejen til barn og forældre I en periode hvor barnets neurologiske udvikling er mest intensiv og dermed ekstra følsom for forstyrrelser. Udviklingsstøttende pleje, efter principperne i NIDCAP-programmet, er en familiecentreret plejeform, hvor forældrene ses som de vigtigste omsorgsgivere til deres barn. Forældrene skal støttes i denne rolle, så de så snart de magter det, selv deltager og er medbestemmende i barnets pleje. Plejeformen tilgodeser relationen mellem sygeplejerske, barn og forældre. Udviklingsstøttende pleje sigter mod tilpasning af plejen i forhold til det enkelte barns modenhed og udviklingsstadie. Barnet opfattes som en aktiv deltager, der stræber efter at opnå balance. Udviklingsstøttende pleje er en individuelt tilpasset pleje af det enkelte barn byggende på et understøttende miljø, gentagne observationer af det enkelte barn før, under og efter plejeprocedurer, hvor barnets signaler tolkes. Dertil anerkender plejeformen, forældrene som de vigtigste personer for barnet. Udviklingsstøttende pleje giver mulighed for at skabe balance imellem teknologiske sygepleje og individuel familiecentrerede pleje. Side 1 af 5

43 Anæstesiologi, OD - NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature, ver /12/ Forskning har vist, at udviklingsstøttende pleje har en positiv effekt for barnet både på kort og på langt sigt. Fx i form af færre komplikationer efter intensiv neonatal pleje og behandling samt bedre samspil mellem barn og forældre. Retningslinjer for udviklingstilpasset pleje i den intensive neonatalafdeling er udviklet for at støtte sygeplejerskens arbejde med barnet og er tilpasset de danske forhold. Intentionen er, at støtte og træne sygeplejersken til øget bevidsthed om egne handlinger i samspillet med hvert enkelt barn og familie. Retningslinjerne beskriver, hvordan det fysiske miljø omkring barnet, barnets vugge/kuvøse kan tilpasses, samt hvordan samspil med og pleje til barnet kan udføres af forældre og sygeplejerske. Principperne for plejen tager hensyn betydningen af barnets følelsesmæssige udvikling, barnets fysiske velbefindende og vækst samt barnets kognitive, motoriske og sociale udvikling. 2.2) Definitioner Termen plejer refererer til både forældre og sygeplejerske 2.3) Fremgangsmåde 2.3.1) Omgivelserne omkring barnet Indretning af pladsen omkring barnet Alt udstyr skal være placeret, så det er nemt at komme til barnet. Ved sengen bør der være plads til lænestole, så begge forældre har mulighed for, på komfortabel vis at være nær ved barnet ( roomingin ). Forældrene kan gøre barnets plads personlig ved evt. at tage ting med hjemmefra (kuvøse-tæppe, foto, bamser osv.) Der skal være et familiebord til familiens personlige ejendele. Lys Lysintensiteten på stuen skal altid understøtte barnets døgnrytme. Om dagen skal der være normalt dagslys på stuen. Stærkt dagslys lukkes ude med gardiner/persienner. Barnets kuvøse dækkes af et tæppe/sengehimmel, så barnet skærmes fra direkte lys. En flig af kuvøsetæppet slås til side, så det er muligt at observere barnet på alle tidspunkter. Om natten sikres et nattemiljø. Der skal være individuel belysning ved hvert barn, så det er muligt at tænde lys for at observere barnet. Alt lys, der kommer i barnets ansigt skal være indirekte. Lyd Tal altid med blød stemme og gå stille. Brug lydløse sko. Udstyr, kuvøseluger og skabsdøre lukkes og flyttes forsigtigt. Lyd på overvågningsudstyr og telefoner reduceres til laveste acceptable niveau. Stuegang skal foregår et stykke fra barnet. Oprethold et fredfyldt og stille område omkring barnet. Tænk på omgivelserne som et soveværelse for et skrøbeligt barn. Aktivitetsniveau Barnet har gavn af en stille og beroligende atmosfære. Også i akutte situationer er det vigtigt at handle roligt og stille. Alle involverede i barnets pleje og behandling, hjælpes til at føle sig tilpas og velkomne, når de skal ind til barnet. Assister dem ved at hjælpe barnet til at forblive roligt under de nødvendige interventioner og plejehandlinger. Synsindtryk Vælg med omtanke de ting, som er i barnets direkte synsfelt. Vurder, om de er beroligende, forstyrrende eller stimulerende. Genkendelse af beroligende ting kan være trøstende. Vent med at give barnet stimulerende legetøj og kontrastfyldte billeder med stærke farver, til barnet er stærkt nok til at glædes ved dem. Forældrenes og sygeplejerskens rolige velkendte ansigter er ofte, hvad barnet sætter størst pris på. Forsøg altid at have et mildt ansigtsudtryk. Hvis en person, som barnet ikke kender, skal i kontakt med barnet, så bliv hos barnet som tryghed. Nye stimuli præsenteres gradvist og kun når barnet er vågent og roligt. Dæmp eller flyt synsstimuli, som animerer barnet, når det bliver døsigt, hyperalert, oprørt eller vender blikket bort. Urolige øjenbevægelser, bortvendt blik og bekymret eller panisk ansigtsudtryk er tegn på, at barnet er overstimuleret. Lugtindtryk Side 2 af 5

44 Anæstesiologi, OD - NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature, ver /12/ Alle stærke og ukendte dufte (parfume, hårspray, nikotin på dit tøj) fjernes fra barnets umiddelbare nærhed. Lugtmiljøet omkring barnet bør være velkendt og beroligende også når barnet holdes i favnen. Familiens velkende kropsdufte er beroligende og trøstende, disse forstærkes når forældrene plejer og holder barnet hud mod hud. Hos barnet bør der være et blødt lille tæppe, silketørklæde eller et blødt stykke stof, som mor eller far har haft tæt på kroppen. Disse bruges som trøst for barnet (hjælp til selvberoligende adfærd). Det er godt at have flere til rådighed, så barnet altid kan få trøst. Kuvøse/vuggeudstyr og tøj Sengeudstyr og tøj må udvælges individuelt, ud fra hvad barnet foretrækker og behøver. Der kan således være behov for vandmadras, ruller til at støtte med, reder, bekvemt tøj som passer barnet, en blød hue, varsom svøbning, små bløde bleer og en blød lang pude at gribe om. Barnets udstyr og overvågning Alt medicinsk udstyr, som er i direkte kontakt med barnets krop, tilpasses, så det bliver så bekvemt for barnet som muligt. Alt respirationsudstyr ordnes og sættes fast på en bekvem måde, så barnet kan få hænderne op til ansigtet. Sørg for, at drop fikseres med små blødt vatterede og sikkert fæstede forbindinger. Anvend bløde, hudvenlige gazeswaps til øjenpleje, bløde forbindinger til prober og små bløde bleer. Hvis barnet er meget lille og huden meget skrøbelig, kan det være nødvendigt at undlade ekg-elektroder for at skåne huden. Satføleren skal flyttes ofte, da barnets sarte hud hurtigt vil få brændemærker. Vær opmærksom på, at afspritning af huden fx i forbindelse med anlæggelse af iv-adgang, kan forårsage skader. Et præmaturt barns hud er sart ved fødslen, og det er en god idé at læse retningslinjen om kuvøseindstillinger og fugtet luft i kuvøsen igennem. Se nedenstående link ) Direkte pleje af barnet Nærme sig barnet Når man nærmer sig barnets kuvøse/vugge, stiller man sig, så man ser barnets ansigt. Barnets ansigtsudtryk fortæller, hvordan barnet har det, hvad enten barnet er uroligt eller tilfreds og rolig. Overvej hvornår der sidst har været kontakt med barnet. Vil barnet genkende dig eller skal du introducere dine hænder og dit ansigt langsomt, så barnet kan forstå, at du nu er hos barnet og vil give det støtte. Lejring Når barnet lejres, skal det altid støttes på en fysiologisk korrekt måde, hvad enten barnet ligger på ryggen, maven eller siden. Dette indebærer: Ekstension og udadrotation i hofte og skulderled bør undgås (dvs ikke frøstilling). Arme og ben lejres bøjede mod midtlinien så barnet har mulighed for selvberoligende adfærd. Rygleje er forbeholdt mature børn, bortset fra korte perioder under pusling. Vær opmærksom på barnets lejring under daglige og specielle procedurer, mellem interventioner eller i vuggen. Ved forflytning eller stillingsændring, støttes barnets arme og ben i en blød, afslappet, bøjet stilling. Plejerens hånd placeres blødt om barnets baghoved, så hovedet hviler forsigtigt i hånden; samtidigt støttes barnets ryg og mave med armene. Hjælp barnets hoved til hvile i midtlinjen med hænderne bøjet op mod ansigtet. Når barnets krop føles rolig i den trygge livmoder af plejerens hænder og arme, kan barnets lejring og/eller løftet forsigtigt foretages. Inden barnet flyttes tilbage til kuvøse/vugge, til vægten eller andet, må stedet være klargjort. Dæk det med et blødt lag og hav et blødt tæppe klar til at tage imod barnet. Barnet lægges langsomt og varsomt ned, sikkert omsluttet. Barnets hoved skal altid ligge lige i forhold til rygraden - og ikke falde ned, fordi det ikke er støttet. Når barnet ligger ned på underlaget, støttes barnet fortsat med hænder og arme. Svøb barnet. Når barnet er faldet til ro, kan hænderne flyttes, en ad gangen. Plejeren sikrer sig, at barnet fortsat er roligt efter endt fysisk støtte. Når som helst barnet begynder at blive aktiv og uroligt, støttes det forsigtigt igen, så barnet kan blive roligt og sove fredeligt. Støtte af barnets balance / stabilitet Når der skal ske noget med barnet, nærmer man sig ved at tale stille til barnet og lægge en hånd roligt Side 3 af 5

45 Anæstesiologi, OD - NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature, ver /12/ om barnets krop. Vær opmærksom på, hvordan barnet reagerer på tilnærmelsen. Hvis barnet er uroligt eller i ubalance, hjælpes det til ro inden plejehandling begyndes. Regulerende støtte, såsom at holde om barnet, lejring med støtte, anvendes. Når barnet er udmattet og har tabt tonus, støttes det på samme måde. Barnet hjælpes til selvberoligende adfærd ved at få noget at sutte på, gribe fat i eller holde om eller støtte sig mod. Bleskift og hudpleje Inden barnet vækkes må alt være klar og alle nødvendige ting til f.eks. bleskift og hudpleje hentet. Rummet skal være varmt. Vær opmærksom på barnets vågenhedsgrad og lejring. Så snart barnet er lejret behageligt flekteret kan proceduren påbegyndes. Plejeren holder forsigtigt om barnet og støtter det. Anvend materiale som er blødt, indbydende og passende i størrelse, konsistens og form. Når barnet vaskes, holdes barnets ankler mod underlaget. Et af barnets ben løftes forsigtigt, mens begge ben holdes bøjede. Undgå at skifte barnets ble i rygleje og løfte barnets ben op fra underlaget i fodleddene, da dette kan medføre pludselig ændring i blodflow et til barnets hjerne. Forældrene vejledes og hjælpes, så de mestre at skifte barnets ble og vaske barnet på en forsigtig og støttende måde. Lysbehandling Når et barn behøver fototerapi og der anvendes øjenbeskyttelse ( briller ), skal UV-lyset slukkes først. Tal med en mild stemme til barnet og læg forsigtigt hænderne om barnet, til barnets kropstonus afslappes. Tag forsigtigt brillerne af barnet og hjælp barnet med at samle sig efter den intensive udsættelse for lys. Begynd nu plejehandlingerne. Efter plejehandlingerne og så snart barnet er hjulpet til ro igen, sætter du forsigtigt brillerne på. Barnet hjælpes igen til ro, og du tænder igen for lyset. Plejeren bliver hos barnet, til det er faldet til ro under lyset. Tidspunkt og rækkefølge af plejehandlinger Når plejehandlinger planlægges, tages der hensyn til barnets sove-vågenheds cyklus, barnets kræfter i forbindelse med madning og stille årvågenheds perioder. Når det er muligt, foregår undersøgelser udført af specialister og konsulenter - såsom øjenlæger, neurologer, røntgen osv. - under hensyntagen til barnets cyklus. Der samarbejdes, så barnet har det bekvemt før, under og efter sådanne interventioner. Støtte i overgangen mellem procedurer Barnet lejres, så det har støtte. Under alle plejehandlinger og procedurer inklusiv anlæggelse af iv - adgang, blodprøvetagning osv. hjælpes barnet til at være roligt. En ekstra sygeplejerske assisterer, hvis det er nødvendigt for at sikre barnet effektiv støtte. Om muligt deltager barnets forældre i at støtte. Barnet støttes også efter procedurer, så barnet kommer tilbage i roligt leje. Ved anstrengende plejehandlinger, kan barnet behøve pause. Barnet skal have mulighed for at holde om noget, sutte, have støtte om kroppen og fodsåler, til barnet er roligt og stabilt igen. Trøst og omsorg Ved tegn på at barnet føler ubehag fx ved fysisk uro og gråd, regeres der straks. Et uroligt eller grædende barn skal altid trøstes. Plejeren er følelsesmæssigt åben for og opmærksom på barnets følelser og for, hvordan barnet oplever plejen og omgivelserne. Barnet og forældrenes tillid til intensiv personalet værdsættes og værnes om. 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet 3.2) Indikatorer Ikke relevant 3.3) Udarbejdet af Sygeplejerskerne Kirstine Bach Larsson, Ida Munk Nielsen, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V, OUH 4) Referencer og litteratur 1. Familiecentrerad utvecklingsstödjande vård enligt NIDCAPâ ved Agneta Kleberg i Omvårdnad av det nyfödda barnet red. Lars Wallin 2. Developmental Care Guidelines for Use in the Newborn Intensive Care Unit (NICU) Side 4 af 5

46 Anæstesiologi, OD - NIDCAP, udviklingsstøttende sygepleje til præmature, ver /12/ Heidelise Als, Ph.D. and Gloria McAnulty, Ph.D. National NIDCAPâ training Center, Harvard Medical School, Children s Hospital, Boston, USA 5) Evidensbasering Nej Bilag: NIDCAP STOPLYS Side 5 af 5

47 Bilag 2 - Søgeprotokol Problemstilling: Undersøgelsens fokus er at udforske, hvordan sygeplejersken formidler NIDCAP s plejeprincipper til det præmature barns forældre i en puslesituation, og hvilke pædagogiske overvejelser hun gør sig her om. Informationskilder: Da problemstillingen er sundhedsfaglig er følgende databaser udvalgt til søgningen : SveMed+, CINAHL complete og PubMed Inklusionskriterier: Den inkluderes udelukkende peer reviewed litteratur Abstract skal være tilgængeligt Artiklerne er skrevet på dansk, norsk, svensk eller engelsk Eksklusionskriterier: Udgivelsesår før år 2000 Søgestrategier: I projektet fortages der to overordnede søgestrategier. Den usystematiske og den systematiske. Den usystematiske Den usystematiske søgning består af fritekstsøgninger på søgemaskinen google.com og databaserne bibliotek.dk, SweMed, Cinahl og PubMed. Formålet er at blive inspireret til den systematiske litteratursøgning og endvidere finde relevante kontrollerede emneord til bloksøgningen. Den systematiske Den systematiske litteratursøgning foretages ved at lave en bloksøgning. Blok 1 AND Blok 2 AND Blok 3 AND Blok 4 Neonatal afsnit NIDCAP Præmature Forældre

48 I alle databaser blev der fortaget en søgning, hvor alle 4 blokke blev kombineret. Dette gøres for at opnå en præcis søgning i forhold til problemstillingen. Bloksøgning i SweMed Søgeord: Blok 1 Neonatal afsnit Intensive care unit neonatal (Mesh) Blok 2 NIDCAP NIDCAP (fritekst) Familie centreret sygepleje (fritekst) Family nursing (Mesh) Professional family relations (Mesh) Blok 3 Præmature Premature (Mesh) Infant (Mesh) Blok 4 - forældre Parent (Mesh) Caregivers (Mesh) Parenting (Mesh) Mesh (kontrolleret emneord) Søgestrategi og fund Alle søgetermerne internt i blokkene kombineres med OR. Først laves en søgning hvor alle 4 blokke kombineres med AND. Dette resultere i 6 hits, hvor 0 findes relevante. Efterfølgende laves en søgning, hvor blok 4 ekskluderes, med henblik på at udvide søgningen og få flere resultater. Dette resulterer i de 6 samme hits som i den første søgning. Ingen artikler fra denne bloksøgning blev valgt.

49 Bloksøgning i Cinahl Søgeord: Blok 1 Neonatal afsnit Intensive care unit, neonatal (CH) Blok 2 NIDCAP NIDCAP (fritekst) Familie centreret sygepleje (CH) Family nursing (CH) Professional family relations CH) Blok 3 Præmature Premature (CH) Infant (CH) Newborn (CH) Blok 4 - forældre Parents (CH) Caregivers (CH) Parenting (CH) CH (kontrollerede emneord)

50 Søgestrategi og fund Alle søgetermerne internt i blokkene kombineres med OR. Først laves en søgning hvor alle 4 blokke kombineres med AND. Dette gav 121 hits, hvoraf 3 blev fundet relevante. Alle 3 artikler blev brugt i projektet. Bloksøgning PubMed Søgeord Blok 1 Neonatal afsnit Intensive care unit neonatal (Mesh) Blok 2 NIDCAP NIDCAP (fritekst) Familie centreret sygepleje (fritekst) Family nursing (Mesh) Professional family relations (Mesh) Blok 3 Præmature Premature (Mesh) Infant (Mesh) Blok 4 - forældre Parent (Mesh) Caregivers (Mesh) Parenting (Mesh)

51 Blok 5 Nursing* (Mesh) Mesh (kontrolleret emneord) Søgestrategi og fund Alle søgetermerne internt i blokkene kombineres med OR. Først laves en søgning hvor alle 4 blokke kombineres med AND. Dette resulterede i 230 hits. Efterfølgende tilføjes endnu en blok (blok 5), med emneordet nursing*. Dette gøres for at sikre den sygeplejefaglige relevans i søgningen, da databasen henvender sig til alle medicinske faggrupper samt at indsnævre søgningen. Denne søgning resultere i 151 hits, hvor ingen artikler blev valgt. De 3 artikler der blev udvalgt fra søgningen i CINAHL complete, fremkom også i søgningen på PubMed.